Manejo nutricional de pacientes com Síndrome do Intestino Curto

Artigo de Revisão
Rev Bras Nutr Clin 2007;22(2):174-80
Manejo nutricional de pacientes
com Síndrome do Intestino Curto
Nutritional management in Short Bowel Syndrome
Abordaje nutricional en pacientes con Síndrome del Intestino Corto
Michele Drehmer 1
Elza Daniel de Mello 2
Cláudia Hallal Alves Gazal 3
Mariur Gomes Beghetto 4
Carla Silveira 5
Unitermos
Síndrome do intestino curto;
terapia nutricional; nutrição parenteral
Key words
Short bowel syndrome; nutrition therapy;
parenteral nutrition
Unitérminos
Síndrome del intestino corto;
terapia nutricional; nutrición parenteral
Endereço para correspondência:
Michele Drehmer
Rua Carlos Von Koseritz, 471 – apto. 3
CEP 90540-031 – Porto Alegre/RS
E-mail: migdrehmer@ig.com.br;
migdrehmer@gmail.com
Submissão
27 de maio de 2007
Aceito para publicação
28 de maio de 2007
1
Nutricionista pela Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (UFRGS) e mestranda do programa
de pós-graduação em Epidemiologia da UFRGS
2
Doutora em Pediatria da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(FAMED/UFRGS), especialista em Gastroenterologia
Pediátrica, Nutrologia e em Nutrição Parenteral
e Enteral, médica coordenadora da Comissão
de Suporte Nutricional (CSN) do Hospital de Clínicas
de Porto Alegre (HCPA) e chefe do Serviço
de Nutrologia do HCPA e professora adjunta do
Departamento de Pediatria da FAMED/UFRGS
3
Mestre em Pediatria da FAMED/UFRGS e médica
da CSN, do Serviço de Nutrologia e da Unidade de
Terapia Intensiva Pediátrica do HCPA
4
Mestre em Ciências Médicas - Endocrinologia, Metabolismo
e Nutrição da FAMED/UFRGS e enfermeira
da CSN e do Serviço de Nutrologia do HCPA
5
Nutricionista da CSN e do Serviço de Nutrologia do
HCPA
Resumo
A Síndrome do Intestino Curto (SIC) caracteriza-se por diarréia, perda de proteína, de gordura
e de peso, resultando em um estado crônico de má absorção. O tratamento nutricional influencia
na sobrevida desses pacientes, já que a desnutrição é um dos fatores determinantes
da má evolução clínica. O manejo dietético é dividido em três fases. Na fase aguda, o objetivo
terapêutico é reposição hidroeletrolítica. A nutrição parenteral total é indicada e deve ser
iniciada precocemente. A fase de adaptação ocorre com a exposição gradual aos nutrientes
no intestino. Há transição entre terapia nutricional por via venosa e realimentação via oral. Na
fase de manutenção, o tratamento dietético deve ser permanente e individualizado. Deve-se
aumentar a freqüência e diminuir o volume das refeições, aumentando-se suplementação para
adequado aporte calórico. A não-dependência de terapia nutricional é considerada somente
quando o paciente é capaz de manter normal ou perto do normal seu estado nutricional.
Abstract
The Short Bowel Syndrome (SBS) is caracterized by diarrea, protein, fat and weigth reduction,
resulting in chronic state of malabsortion. The nutritional management influence survival,
since malnutrition is a determinant factor of bad clinical evolution. It is constituted of three
stages. In acute stage, hidroeletrolitic reposition is the main objective. The parenteral nutrition
is indicated and must be started readly. The adaptation stage is caracterized by gradual
intestinal nutrient exposure, and there is the transition of parenteral nutrition to oral feeding.
In maintenance stage, the dietetic management must be permanent and individualized. Meals
must be more frequentely, in smaller volumes, with suplemented caloric support. Withdrawl
of nutritional support must be only considered when pacient is able to mantain nutritional
status normal or near it.
Resumen
Síndrome del Intestino Corto (SIC) se caracteriza por diarrea, pérdida de proteína, grasa y
peso, resultando en estado crónico de mala absorción. Tratamiento nutricional influye en la
sobrevida de pacientes, pues la desnutrición es uno de los factores determinantes de la mala
evolución clínica. Manejo dietético se divide en tres fases. En la aguda, el objetivo terapéutico
es reposición hidroelectrolítica. La nutrición parenteral total se indica y se debe iniciar precozmente.
La fase de adaptación ocurre con exposición gradual a los nutrientes en el intestino.
Hay transición entre terapia nutricional por vía venosa y realimentación vía oral. En fase de
mantenimiento, el tratamiento dietético debe ser permanente e individualizado. Se debe aumentar
la frecuencia y disminuir el volumen de las comidas, aumentándose suplemento para
adecuado aporte calórico. Se considera la no-dependencia de terapia nutricional solamente
cuando el paciente es capaz de mantener normal o cerca de ello su estado nutricional.

Manejo nutricional de pacientes com Síndrome do Intestino Curto
Introdução
A Síndrome do Intestino Curto (SIC) é uma complicação
decorrente de condições congênitas ou adquiridas caracterizada
por diarréia, perda de proteína, de gordura e de
peso 1. Crianças que nascem com atresia intestinal (jejunal
ou ileal), constituem as formas congênitas. As causas adquiridas
por adultos e crianças envolvem, principalmente, as
ressecções cirúrgicas de intestino, de maciça enterectomia,
de atresias intestinais e de aganglionose extensa 2 . Em crianças,
a SIC não-congênita surge devido à ressecção intestinal
devido à enterocolite necrosante, atresia intestinal, gastroquise
ou onfalocele 7 . A SIC acomete indivíduos com menos
de 200 cm de intestino delgado funcionante em adultos 2 e/ou
quando há uma ressecção de intestino delgado maior que 70
a 75% 3 . Ressecções da região ileocecal e do cólon aumentam
a gravidade da doença 4 . Esta síndrome também pode ser
definida como uma condição funcional, na qual a extensão
do intestino envolvido (por exemplo, na doença de Crohn)
resulta em um estado crônico de má absorção 5 .
A verdadeira incidência de SIC varia conforme a localização:
12,7 indivíduos por milhão de habitantes por ano na
Europa, 120 indivíduos por milhão por ano nos EUA, e 4,8 pacientes
pediátricos com SIC por milhão de habitantes por ano
no Canadá 5 . A mortalidade da SIC está estimada entre 10 a
50% 6 . No nosso meio não há dados sobre incidência da SIC.
Ressecções ou alterações funcionais de grande área do intestino
levam a uma drástica perda de área absortiva e, conseqüentemente,
má absorção de macro e micronutrientes, água
e eletrólitos 8 . A reduzida área de absorção determina vários
graus de má absorção, além da perda da imunidade gastrintestinal
e da habilidade para secretar peptídeos regulatórios
gastrintestinais e hormônios tróficos 7 . O sinal mais freqüentemente
evidenciado imediatamente após uma extensa ressecção
intestinal é diarréia profusa, exacerbada por ingestão
por via oral. Ocorrem, também, problemas a curto e em longo
prazo com a má absorção, levando a distúrbios do balanço de
fluídos, perda de peso, anemia e deficiências vitamínicas 11 .
A gravidade da desnutrição e das complicações metabólicas
dependerá da doença de base, da idade do paciente (quando
ocorrer a ressecção), da porção de intestino delgado ressecada
e da integridade funcional do intestino delgado remanescente,
além do tempo decorrente da ressecção, da ressecção da válvula
ileocecal e da presença de outras doenças sistêmicas 9 .
O adequado tratamento nutricional pode influenciar
na sobrevida de pacientes com SIC, já que a desnutrição secundária
a estas situações clínicas é um dos fatores determinantes
da má evolução clínica, com aumento da morbi-mortalidade
9 . O aporte de nutrientes e as vias de administração
devem estar de acordo com as diferentes fases de adaptação
do paciente. É necessário que seja desenvolvido protocolo de
manejo nutricional da SIC. O objetivo deste artigo foi revisar
e descrever os principais itens que devem fazer parte do manejo
nutricional de pacientes com SIC.
Conseqüências metabólicas
das ressecções intestinais
As conseqüências metabólicas e os sinais e sintomas relacionados
dos pacientes com SIC dependerão da área e da
quantidade de intestino ressecado, além da presença e extensão
de doença no intestino remanescente. Ressecção de
duodeno está associada com má absorção de cálcio, magnésio,
fósforo, ferro e ácido fólico, resultando em anemia e osteopenia.
A má absorção de gordura e, conseqüentemente, de
vitaminas lipossolúveis, e, em especial, de vitamina D, irão
contribuir para a deficiência de cálcio. Ressecções de intestino
proximal causarão deficiências de produção de hormônios
gastrintestinais como gastrina, colecistoquinina e secretina.
A retirada do duodeno também pode causar disfunção de secreções
biliares e pancreáticas, exacerbando a má absorção 5 .
A maior parte dos carboidratos, proteínas e vitaminas
hidrossolúveis é absorvida no jejuno 5 . Entretanto, a perda de
jejuno isoladamente pode, ao longo do tempo, ser compensada
pelo intestino remanescente devido a capacidade de adaptação
funcional do íleo 10 .
No íleo, inicia-se a absorção de sais biliares e fator intrínseco.
A perda de porções de íleo acima de 100 cm, em adultos, aumenta
a perda de fluídos. Já a má absorção de sais biliares leva à sua
máxima síntese hepática, diminuindo o pool de ácidos biliares 5 .
Essa não absorção de ácidos biliares no cólon causa diarréia profusa
4 . Com a falta da solubilização micelar de gorduras, ocorre a
necessidade de suplementação de vitaminas lipossolúveis. Além
disso, o íleo também sintetiza hormônios gastrintestinais como
enteroglucagon e peptídeo YY, importantes para o controle da
motilidade intestinal. A ressecção ileal é menos tolerada do que
a ressecção jejunal, pois o íleo é o local com grande capacidade
absortiva, além de sorver sais biliares e vitamina B12, sendo esta
uma função não compensada pelo jejuno.
A presença da válvula ileocecal é também importante
fator relacionado às complicações. Ela diminui o tempo de
trânsito intestinal, promovendo uma prolongada exposição
dos nutrientes na mucosa intestinal 1 e previne o refluxo de
bactérias colônicas para o intestino delgado 5 .
O cólon assume importância na digestão de carboidratos
em pacientes com SIC. Os carboidratos, em grande parte,
são fermentados por bactérias colônicas, formando ácidos
graxos de cadeia curta que, quando absorvidos, fornecem calorias
adicionais ao indivíduo. Além disso, ao serem absorvidos,
estes ácidos graxos estimulam a retenção de sódio e água,
contribuindo para a redução do volume fecal. O cólon, em
razão de sua grande capacidade de absorver água, tem a capacidade
de absorver triglicerídeos de cadeia média (TCM), que
são hidrossolúveis, favorecendo a maior absorção de energia 10 .
175

Drehmer M, Mello ED, Gazal CHA, Beghetto MG, Silveira C
Já ressecções extensas de cólon podem levar o paciente a uma
pronunciada desidratação e desequilíbrio eletrolítico devido à
perda da capacidade de absorver água e eletrólitos 5 .
Manejo nutricional
Indivíduos que são acometidos por uma extensa ressecção
intestinal formam um grupo de pacientes em risco nutricional,
sendo necessário um manejo nutricional específico 14 . O tratamento
da SIC inclui adequada reposição hídrica, alimentação
parenteral, reposição de vitaminas e farmacoterapia 1 .
A primeira indicação para uso de nutrição parenteral prolongada
em seres humanos foi para indivíduo com SIC e, no Brasil,
a primeira experiência com nutrição parenteral total (NPT)
domiciliar foi devido a esta síndrome 21 . A NPT melhorou o prognóstico
dos pacientes com SIC e é o fator mais importante responsável
pela chance de sobrevida em longo prazo destes pacientes
3 . A NPT é necessária nos estágios iniciais da doença e deve ser
iniciada precocemente no manejo pós-operatório de pacientes
com SIC, com o objetivo de alcançar balanço nitrogenado positivo
e prevenir perda de peso grave 18 . Podem surgir complicações
associadas com o uso prolongado de NPT, que incluem doença
hepatobiliar, supercrescimento bacteriano no intestino atrofiado,
infecção do cateter, sepse, desbalanço hidroeletrolítico,
distúrbios ácido-básicos, hiper e hipoglicemia, hiperamonemia,
hipertrigliceridemia, doença óssea e hipercalciúria. Sabe-se que a
exposição do trato gastrintestinal aos nutrientes, o quanto mais
cedo possível, é o melhor tratamento para disfunções hepatobiliares
associadas com o uso prolongado de NPT 12 . Além disso,
os pacientes devem ser constantemente monitorados quanto às
deficiências de macro e micronutrientes.
A dependência de NPT varia com a quantidade e presença
de doença no intestino remanescente, além da presença de cólon
intacto ou não. Recente revisão mostrou que em adultos,
se houver de 80-150 cm de comprimento de intestino delgado
saudável com ou sem cólon, o tempo de uso de NPT varia de
um a seis meses. Já com 40-70 cm de intestino delgado saudável
remanescente e cólon intacto, a duração da NPT varia de seis a
12 meses. Já se o intestino remanescente for menor que 60 cm,
sem a presença de cólon, o uso de NPT deve ser permanente 13 .
Em relação aos custos, a NPT é muito onerosa. Um gasto
diário com NPT foi avaliado, nos anos 90, em U$ 1.000 por dia.
Estes gastos são inviáveis para a maioria da população mundial,
principalmente para os países em desenvolvimento. Uma alternativa
para diminuir os gastos é proporcionar um suporte nutricional
parenteral domiciliar. Já há comprovação de que este
tratamento traz indiscutíveis benefícios, permitindo a redução
do período de internação hospitalar e tornando possível a adaptação
funcional do intestino remanescente e a manutenção do
estado nutricional com a via oral exclusiva. No entanto, para
que este tratamento seja eficiente, é necessário que a família tenha
infra-estrutura econômica e aderência ao tratamento e que
haja suporte por equipe multidisciplinar treinada, por protocolos
que garantam o manejo nutricional correto e por centros de
saúde com infra-estrutura adequada 17,20,21 .
O manejo da SIC é, tradicionalmente, dividido em três
fases: fase aguda, fase de adaptação do intestino residual e
fase de manutenção 3,15 .
Fase aguda
A fase aguda da doença começa logo após a ressecção intestinal,
geralmente dura menos de quatro semanas e termina
após estabilização hidroleletrolítica e hemodinâmica do paciente
4,2 . Ocorre uma diminuição da absorção de quase todos
nutrientes, incluindo água, eletrólitos, proteínas, carboidratos,
gorduras, vitaminas e elementos traço 3 . O principal objetivo
terapêutico é a reposição hidroeletrolítica, cuidando dos níveis
séricos de potássio, cálcio, fósforo e magnésio, evitando o desequilíbrio
ácido-básico, a desidratação e a hipotensão.
A NPT é indicada e deve ser iniciada precocemente para
os pacientes previamente desnutridos ou não, com o objetivo
de repor e evitar a perda das reservas orgânicas, uma vez superada
a fase de desequilíbrio hemodinâmico 10,4 . A evolução
do estado nutricional deve ser avaliada clinicamente, incluindo
mensurações antropométricas e análises laboratoriais 12 . O
volume administrado deve conter quantidade de fluído ideal
para manter hidratação, reposição eletrolítica adequada,
assim como, emulsões de lipídios, incluindo ácidos graxos
essenciais, soluções de proteínas e glicídios, vitaminas e elementos
traços, de acordo com as necessidades dos pacientes.
Para adultos, o aporte energético deve ser de 30 kcal/kg/dia e
1 a 1,5 g de proteína/kg/dia, calculando-se por seu peso corporal
ideal e tendo-se em média 20 a 30% das calorias totais
oriundas de lipídios, aumentando-se as recomendações gradualmente
(Tabela 1). Para crianças, o cálculo das calorias deve
considerar idade, peso ideal e crescimento da criança. A recomendação
de proteínas para crianças varia de 2 a 3,5 g/kg/dia.
O tempo de uso de NPT irá variar conforme a área e quantidade
de intestino delgado ressecado (Figura 1).
A alimentação enteral deve ser iniciada neste período,
mas para ser tolerada, o trânsito deve estar relativamente lento
para permitir a absorção do alimento 3 .
Fase de adaptação
A fase de adaptação dura de um a dois anos, ocorrendo o
máximo de estimulação para adaptação intestinal, alcançado
por meio da exposição gradual aos nutrientes no intestino 4 . Há
a transição entre a terapia nutricional por via venosa e a realimentação
via oral (Figura 2). A nutrição enteral é aconselhada
na fase de transição, visando a manter um peso corporal estável
e prevenir flutuações do balanço hidroeletrolítico. A NPT deve
ser diminuída gradualmente, enquanto aumenta-se a nutrição
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Manejo nutricional de pacientes com Síndrome do Intestino Curto
por via enteral. Finalmente, as vilosidades intestinais, atrofiadas
pelo uso prolongado de NPT, são estimuladas pelos nutrientes
no lúmen, promovendo uma hiperplasia e multiplicação dos enterócitos,
aumentando a capacidade absortiva intestinal 3 .
Um importante passo nesta fase é maximizar a exposição
do intestino aos nutrientes para que possam estimular a
absorção intestinal, sendo que toda atenção deve ser voltada
à alimentação enteral 13 . Ainda, deve-se adequar a dieta para
que esta atenda suficientemente às necessidades protéico-calóricas
do paciente, sem promover diarréia 10 .
A adaptação intestinal total ocorre quando o paciente
está apto a descontinuar o uso de NPT. Apesar de a NPT ser
usada como a principal fonte de calorias e nutrientes, a alimentação
enteral deve ser iniciada o quanto antes 3 .
A nutrição enteral promove manutenção da flora intestinal
e da imunidade, diminuindo a incidência de translocação bacteriana.
Ela deve ser iniciada assim que o balanço hidroeletrolítico
estiver estabilizado, que retornarem os ruídos gastrintestinais e
que o volume de diarréia for menor que 2 litros por dia.
Na transição da NPT para nutrição enteral, a escolha das
fórmulas mais adequadas ainda é motivo de controvérsia. Inicialmente,
o uso de fórmulas elementares, que continham monoglicerideos,
amino ácidos livres e triglicerídeos de cadeia média
(TCM), era baseado em estudos que mostravam maior eficiência
de sua absorção nos primeiros 100 cm de jejuno, favorecendo
a adaptação destes pacientes. Contudo, essas dietas não são
palatáveis, são hiperosmolares, podendo aumentar a diarréia. Já
dietas poliméricas, além de serem bem menos onerosas do que
as elementares, podem ser ingeridas facilmente por via oral e são
menos hiperosmolares. Além disso, estudos mostram que as fórmulas
poliméricas estimulam mais a mucosa intestinal que as
elementares favorecendo a adaptação intestinal.
Nos adultos, proteínas complexas são freqüentemente
oferecidas para estimular a adaptação intestinal. Entretanto,
com crianças, começa-se primeiro com dietas elementares ou
semi-elementares, contendo aminoácidos livres ou pequenos
peptídeos ao invés de proteínas intactas. Porém, segundo
Ksiazyk 16 , tanto a permeabilidade intestinal e o ganho de
peso quanto o balanço nitrogenado foram os mesmos, usando-se
proteínas hidrolisadas e não-hidrolisadas em crianças.
Já outros estudos mostram que crianças com SIC são mais
sensíveis à proteína do leite de vaca e à proteína da soja, devendo
ser evitadas. Em lactentes, o uso de leite materno deve
ser encorajado no início da alimentação por via enteral. Ele
deve ser oferecido inicialmente por sonda, através de bomba
de infusão continua, pois, além de promover altos níveis de
imunoglobulinas, nucleotídeos e leucócitos para auxiliar na
imunidade do lactente com SIC, resulta em menor tempo de
uso de NPT 12 .
Por essas razões, a tendência atual é prescrever dietas
poliméricas, somente administrando dietas elementares para
pacientes que não toleram as fórmulas poliméricas. Ainda não
se conseguiu mostrar diferença nos diferentes tipos de dietas
Tabela 1 - Recomendações nutricionais com uso de NPT por longo
período na SIC.
Nutrientes
Proteínas
Lipídios
Glicose
Recomendação
Adultos: 1,0-1,5 g/Kg/dia
Crianças: 2-3 g/kg/dia
Relação calorias não protéicas /g N 2
: ≤ 150:1
% calorias totais: 10-20%
Apresentação: Solução de AA 10% adultos = 10 g/ 700 ml
Solução AA 10% pediátricos = 10 g/ 700 ml
30–40% calorias totais não protéicas
Adultos: 0,5–1,5 g/kg/dia
Crianças: 0,5–3 g/kg.dia
Infusão lenta
Tipos: TCM/TCL
TCL
Apresentação: Solução a 10% = 10 g/ 1000 ml
Solução a 20% = 20 g/ 1000 ml
Adultos: 5-6 mg/g/min
5-6 g/kg/dia
Crianças: início 4-5 mg/kg/min
↑ até 10-12 mg/kg/min
Evitar CH ↑ 60% calorias não protéicas
Apresentação: Glicose 50%, 10% e 5%
NPT: Nutrição parenteral total; SIC: Síndrome do intestino curto; AA: Aminoácido; TCM:
Triglicerídeos de cadeia média; TCL: Triglicerídeos de cadeia longa; CH: Carboidrato
Ressecção intestinal
Intestino delgado
remanescente > 100 cm
Intestino delgado
remanescente < 100 cm
(sem cólon) ou < 50 cm de
jejuno (com cólon intacto)
Ressecção de íleo < 100 cm
Ressecção de íleo
100-200 cm
Ressecção ileal > 200 cm,
se cólon estiver presente
< 60 cm de intestino
remanescente ou < 30 cm de
intestino remanescente (com
válvula ileocecal intacta)
VO, suplementação
parenteral de água e
minerais necessários com
avanço gradual para VO
NPT por tempo
indefinido. Essencial
para sobreviver
VO e terapia farmacológica
Ingestão oral
manejada
Ingestão VO monitorada
constantemente para
adaptação
NPT por tempo indefinido
NPT: Nutrição parenteral total; VO: Via oral
Figura 1 - Terapia nutricional após ressecção intestinal. (Adaptado de SUNDARAM et al., 2002).
177

Drehmer M, Mello ED, Gazal CHA, Beghetto MG, Silveira C
(elementar, semi-elementar e polimérica) em relação à absorção
calórica, ao débito de ostomia e à perda de eletrólitos. Cabe
ressaltar que, se o paciente apresentar grandes perdas de fluidos
gastrintestinais, a alimentação enteral deve ser evitada até
diminuição das perdas 3 . Em relação aos lipídios das fórmulas,
recomenda-se uma mistura de triglicerídeos de cadeia média
(TCM) e triglicerídeos de cadeia longa (TCL). É recomendado
que a administração de dieta enteral deve ser lenta e a que a
concentração aumente conforme tolerância (até 0,67 kcal/ml
em crianças), pois fórmulas muito concentradas podem provocar
diarréia osmótica 3,12,16 . Durante a fase de adaptação, devese
iniciar com alimentação via oral na forma de seis pequenas
refeições sólidas por dia 3 .
Fase de manutenção
A fase de manutenção segue a fase de adaptação. O tratamento
dietético deve ser permanente e individualizado 4 . Neste
período, o intestino chega ao máximo de sua capacidade absortiva.
Ainda, alguns pacientes necessitam de nutrição parenteral, enquanto
outros adaptam-se bem à dieta oral e/ou enteral somente.
Para compensar a má absorção remanescente, que pode chegar a
um terço do que é ingerido, aumenta-se a freqüência e diminui-se
o volume das refeições, aumentando-se também a suplementação
com vitaminas e minerais e com TCM para aumentar aporte calórico,
sendo este também facilmente absorvido 3 .
Se o indivíduo apresenta uma boa adaptação intestinal,
sua dieta não necessita ser restritiva 12 . Entretanto, é importante
que mantenha uma adequada ingestão de calorias, proteínas,
vitamina B12, folato, cálcio, magnésio, ferro, sódio, vitamina C
e potássio. O recomendável é fazer refeições em horários regulares,
progredindo para uma dieta rica em fibras, evitando
alimentos ricos em oxalato e açúcares simples 3 (Tabela 2).
Tabela 2 - Recomendações nutricionais para dieta via oral.
Carboidratos
Proteínas 15-20%
Gorduras 20-25%
Oxalato
Água
Recomendação
60% das calorias totais
Preferir carboidratos complexos ricos em fibras
(se paciente tiver cólon)
Evitar carboidratos simples
Evitar alimentos ricos em oxalato como: chocolate, chás,
Cola-cola, cerveja, Ovomaltine, sucos com bagaço,
limonada, suco de tomate, café instantâneo, manteiga
de amendoim, tofu, feijões, beterraba, cenoura, aipo,
couve, alface, batata frita, alho-poró, amora, uvas,
batata-doce, tangerina, farinha de milho, pipoca,
biscoitos de soja, gérmen de aveia, cereais matinais,
nozes, Pretzels, pimenta, sopa de vegetais
Consumo deve ser elevado
Figura 2 - Fluxograma de manejo nutricional da Síndrome do Intestino Curto.
Ressecção intestinal
- > que 70 a 75% do intestino delgado
- 200 cm de intestino funcionante
Pós-operatório
SIM
Estabilização
hemodinâmica
NÃO
Início imediato de NPT:
- 30 kcal/kg/dia
- 1 a 1,5 g de proteína/kg/dia
Reposição hidroeletrolítica.
Cuidar níveis séricos de K, Ca,
P e Mg
- Balanço hidroeletrolítico
estabilizado
- Retorno de sons intestinais
- Diarréia < 2 l/dia
Início de alimentação via enteral
(até 0,67 kcal/ml em crianças)
Suplementação
parenteral
permanente
VO com ou
sem restrições
Tolerou bem?
NÃO
Descontinuar o uso.
Continuar com NPT
SIM
SIM
NÃO
Adulto: começar com fórmula enteral
polimérica. Elementar se não tolerar.
Criança: iniciar com fórmula
semi-elementar
Evoluir para alimentação via oral
na forma de seis pequenas
refeições sólidas por dia
Déficit de macro
micro-nutrientes
NPT: Nutrição parenteral total; VO: Via oral
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Manejo nutricional de pacientes com Síndrome do Intestino Curto
Figura 3 - Protocolo de Terapia Nutricional na SIC.
Fase aguda (1 a semana ao 3 o mês)
Reposição hídrica
- Determinar débitos
- Reposição agressiva
- Controle de sinais vitais, balanço hídrico e eletrólitos
NPT Precoce (até 3 o PO)
- Iniciar quando hemodinamicamente estável
- Determinar:
• Calorias:
- Crianças de acordo com idade e peso
- Adultos: 20-30 kcal/kg/dia
• Proteínas:
- Crianças: 2-3 g/kg/dia (3,5 g/kg/dia se prematuro)
- Adultos: 1-1,5 g/kg/dia
- Relação calorias não protéicas/g de n ≤ 150:1
• Lipídios:
- Crianças: 0,5-3 g/kg/dia (infusão a 0,04 a 0,15 g/kg/hora)
- Adultos: 0,5-1 g/kg/dia (infusão em, no mínimo, 12 horas)
- 30-40% das calorias da dieta
• Glicose:
- Crianças: 4-5 mg/kg/min até 12 mg/kg/min
- Adultos: até 5 g/kg/dia
- Evitar que corresponda a mais de 60% das calorias da dieta
• Vitaminas: 1-2 vezes a RDA
• Oligoelementos: 1-2 vezes a RDA (considerar Zn e Se)
• Eletrólitos: repor conforme necessidades (acesso paralelo à NP)
Nutrição enteral
- Início gradual quando balanço hidreletrolítico estável
Fase de adaptação
Tipo da dieta (por infusão contínua, em bomba de infusão):
- Adultos:
• Polimérica (1 a escolha)
- Diluída (0,7 kcal/ml) a 25 ml/hora
- Crianças:
• Semi-elementar
- Densidade 0,67 kcal/ml
- ↓ exposição ao leite de vaca
- Aumentar concentração e, depois, volume (não aumentar
se ↑ perda de fezes > 50% volume prévio ou > 40 – 50 ml/dia
ou se ostomias com açúcares redutores positivos).
• Leite materno (1 a escolha)
- Iniciar com pequeno volume e aumento gradual.
Dieta por via oral
- Iniciar com pequena quantidade de líquidos isotônicos e introduzir,
gradualmente, alimentos sólidos (de acordo com a aceitação).
- Adultos: refeições pequenas, por volta de seis vezes ao dia.
- Alto valor protéico e lipídico e baixo valor calórico.
- Determinar:
• Líquidos:
- Reidratação com SRO (OMS)
- Evitar hiperosmolares (sucos, refrigerantes, álcool) e
hiposmolares (água)
• Proteínas:
- Obter balanço protéico positivo
- Glutamina + GH não é recomendado por aumentar líquido
extracelular
• Lipídios:
- Se há cólon residual, restringir gordura (30% das calorias
totais) e considerar uso de TCM e TCL. Se ressecção total de
cólon, não restringir
- Sais biliares não estão indicados.
• Carboidratos:
- Restringir lactose apenas quando há extensa ressecção
de jejuno.
- Evitar amidos.
• Fibra solúvel:
- Se há cólon funcionante, está indicada.
• Vitaminas:
- Hidrossolúveis: há deficiência apenas nas jejunostomias
altas ou nas duodenostomias
• Suplementar quando há suspeita clínica de deficiência:
Vitamina B1: 100 mg EV
Biotina: 0,3 – 1 mg/dia EV
• Suplementar quando não houver íleo terminal
funcionante:
Vitamina B12: 300 μg SC/mês
• Suplementar nas ressecções de jejuno proximal:
Ácido fólico: 1 mg/dia
• Outros:
Vitamina C: 200 – 500 mg/dia
- Lipossolúveis:
• Se ressecção ileal significativa (quebra da circulação
entero-hepática):
Vitamina D: 1.600 UI DHT/dia
• Se cólon ausente ou uso de antibiótico de amplo espectro:
Vitamina K: 1 mg/dia
• Outros:
Vitamina A: 10.000 – 50.000 UI/dia
Vitamina E: 30 UI/dia
• Oligoelementos:
- Ferro apenas se necessário
- Selênio: 60-100 μg/dia
- Zinco: 25-50 mg 3 vezes ao dia
• Eletrólitos:
- Magnésio:
• Dosar perda em urina 24 horas
• Pode precipitar deficiência de cálcio
• Suplementação via parenteral
- Cálcio:
• Freqüentemente há deficiência no paciente sem NPT.
• 800-1.200 mg/dia VO
- Dificilmente há deficiência de ferro ou fósforo.
• Oxalato: restrição (40 – 50 mg/dia), se há cólon funcionante.
Medicamentos:
- Inibidores da secreção gástrica: ranitidina ou omeprazol (EV ou VO)
estão indicados nos seis primeiros meses
- Agentes antimotilidade – loperamida, sulfato de codeína
- Antibioticoterapia – Metronidazol no controle do supercrescimento
bacteriano
- Octreotide – discutível indicação para diminuir perdas de líquidos e
eletrólitos, se ostomias altas com alto débito
Fase de manutenção
Adaptação completa:
- Considerar suspensão da NPT
- Aumentar ingestão VO e por SNE e reduzir, gradualmente, NPT (dias
alternados, 3 vezes por semana, 2 vezes por semana)
Adaptação parcial:
- Manter NPT.
- Considerar aumento se há perda ≥ 1 kg/semana, diarréia > 600 g/dia
ou anormalidades laboratoriais.
- Avaliar NPT domiciliar
- Monitorar complicações hepáticas e relacionadas ao cateter
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Drehmer M, Mello ED, Gazal CHA, Beghetto MG, Silveira C
Considerações finais
A NPT foi um avanço no manejo nutricional de pacientes
com SIC, principalmente na fase aguda, após estabilização
hemodinâmica. Além disso, a exposição intestinal aos
nutrientes deve ser considerada precocemente.
Atualmente, a sobrevida de pacientes com insuficiência
intestinal após três e cinco anos é de 88 e 78%, respectivamente,
sendo influenciada pela quantidade de intestino remanescente,
idade em que iniciou nutrição parenteral, independência
enteral e doença de base (se houver) 17 .
A não-dependência de terapia nutricional é considerada
somente quando o paciente é capaz de manter normal ou
perto do normal o seu estado nutricional (índice de massa
corporal maior que 18, por exemplo) e seu balanço hidroeletrolítico
sem um suporte nutricional. Além disso, o manejo
nutricional também poderá ser modificado devido à qualidade
de vida que o paciente deseja ter. Alguns pacientes preferem
conviver com sintomas como grande volume de fezes,
fadiga e desidratação crônica para evitar a necessidade de suplementação
parenteral em algumas situações. Outros vêem
na nutrição parenteral uma maneira de escapar da demanda
por constante hiperfagia, grande volume de fezes e desconforto
abdominal 19 .
O manejo nutricional adequado de pacientes com SIC
requer o seguimento de protocolos assistenciais pré-estabelecidos,
além da assistência de equipe mutidisciplinar, incluindo
gastroenterologista, cirurgião, enfermeira especializada, nutricionista
e nutrólogo. Além disso, o atendimento em um complexo
hospitalar é ideal para acompanhar o paciente com esta
condição 8 . Com base nesta revisão, sugerimos um protocolo de
assistência nutricional para pacientes com SIC (Figura 3).
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