INSCHRIJFFORMULIER A – B – C
INSCHRIJFFORMULIER ZWEM ABC KD - bv SPORT
INSCHRIJFFORMULIER ZWEM ABC KD - bv SPORT
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>INSCHRIJFFORMULIER</strong> A <strong>–</strong> B <strong>–</strong> C<br />
(omcirkelen)<br />
Persoonlijke gegevens<br />
Naam kind<br />
Geboortedatum<br />
Adres<br />
Postcode<br />
Telefoonnummer<br />
Email adres<br />
Woonplaats<br />
GSM<br />
M / V<br />
Kalverdijkje<br />
In te vullen<br />
door medewerker<br />
bv SPORT<br />
Datum ontvangst:<br />
Aangenomen door:<br />
Ingevoerd in kassa<br />
systeem: JA/NEE<br />
Plaatsing:<br />
Extra informatie<br />
Bijzonderheden: Hieronder kunt u vertrouwelijke informatie over uw kind kwijt, welke voor de Instructeurs van belang (kan)<br />
zijn. Deze gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld.<br />
Heeft uw kind eerder zwemles gehad?<br />
ja nee<br />
Zo ja, hoelang? …………………..<br />
Heeft uw kind bijzonderheden t.a.v. de gezondheid?<br />
ja nee<br />
(auditief (horen), visueel (zien), allergieen, epilepsie, e.d.)<br />
Zijn er gedrags- of omgangsproblemen?<br />
ja nee<br />
(ADHD of PDD-NOS)<br />
Zijn er andere zaken die ook van belang kunnen zijn? ja nee<br />
Bent u in het bezit van een zwempas? ja nee<br />
Hier kunt u de bovenstaande punten toelichten. Indien u behoefte heeft om eventueel punten<br />
persoonlijk te overleggen, dan kunt u bij de kassa een afspraak maken.<br />
Nb. Zodra wij dit formulier<br />
ondertekend retour<br />
hebben ontvangen, gaan<br />
wij uw kind inschrijven.<br />
Als wij uw kind kunnen<br />
plaatsen op uw voorkeur,<br />
ontvangt u van ons<br />
ongeveer 2 weken voor<br />
aanvang van de lessen<br />
een bevestiging. Ook<br />
ontvangt u dan overige<br />
informatie omtrent<br />
startdatum<br />
Voorkeursopgave<br />
U kunt kiezen uit onderstaande tijdstippen: 1 keer per week 1 uur<br />
Woensdag<br />
1 e Voorkeur:<br />
2 e Voorkeur:<br />
Vrijdag<br />
• 13:30 uur • 13:30 uur<br />
• 14:30 uur • 14:30 uur<br />
• 16:00 uur • 16:00 uur<br />
• 17:00 uur
Voor informatie over de B en C lessen kunt u contact opnemen met telefoonnummer 058-2673345.<br />
Kosten<br />
Machtiging<br />
• Het inschrijfgeld voor de zwemlessen bedraagt € 12,- welke via een éénmalige incasso wordt<br />
geïncasseerd. Dit inschrijfgeld is inclusief borg voor een persoonlijke pas. Het inschrijfgeld is tevens<br />
uw bewijs van inschrijving t.b.v. de zwemlessen. Via de persoonlijke pas kunt u op uw zwemtijd in en<br />
uit het zwembad komen. Wanneer u stopt met de lessen of na het behalen van het diploma (‘s) kunt<br />
u de pas weer inleveren en krijgt u, mits de pas onbeschadigd is, € 5,- borg retour.<br />
• De kosten voor het diplomazwemmen bedragen € 15,00 per diploma. Hierbij zijn inbegrepen een<br />
ijsje, een presentje van bv SPORT, naamsvermelding met foto op de website van bv SPORT en de<br />
televisieschermen van de zwembaden (mits u dit aangekruist heeft op het diplomabriefje) en<br />
uiteraard ontvang(t)(en) uw kind(eren) een mooi diploma en een vignet.<br />
• Het abonnement voor de zwemlessen is in 2012 € 36,75 per maand. De betaling vind plaats via<br />
automatische incasso.<br />
• Tevens kan uw kind tijdens de gehele lesperiode gratis recreatief zwemmen op de lespas.<br />
(prijswijzigingen voorbehouden)<br />
Naam Bankrekeninghouder<br />
Woonplaats<br />
Bankrekeningnummer<br />
Ondertekening<br />
Ondergetekende geeft toestemming om éénmalig € 12,00 af te schrijven. De afschrijving is tevens een<br />
bevestiging van inschrijving.<br />
Ondergetekende machtigt tot wederopzegging bv SPORT het abonnement maandelijks te incasseren van het<br />
bovenvermelde bankrekeningnummer. Incassant bv SPORT, rekeningnummer 053.05.07.188. Incasso<br />
contractnummer 5150.02.93. Bij onjuiste afschrijving geldt een terugboekingtermijn van 30 dagen.<br />
Op de maandag voorafgaand aan de eerste zwemles starten wij de automatische incasso, indien de zwemles op<br />
maandag plaatsvindt, start de incasso op deze dag.<br />
Middels het aangaan van deze overeenkomst conformeert u zich aan het naleven van de door bv SPORT<br />
gehanteerde regels op de locatie.<br />
Datum:…………………………………………………<br />
Plaats:…………………………………………………<br />
Handtekening aanvrager:…………………………
Change language