POTVRDA O ŽIVOTU I Z J A V A
POTVRDA O ŽIVOTU I Z J A V A
POTVRDA O ŽIVOTU I Z J A V A
- No tags were found...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>POTVRDA</strong> O <strong>ŽIVOTU</strong><br />
Gospodin/gospođa __________________________________ rođen(a) dana __________________<br />
sa stanom u _______________________________________ bračno stanje ___________________<br />
lično je dokazao/la svoje postojanje i identitet<br />
dokumentom (lična karta, pasoš) _________________ / broj dokumenta ___________<br />
Ovim se potvrđuje život i boravak.<br />
LBO (broj rješenja Fonda PIO R. Srpske) _________________ ; JMBG: ___________________ ;<br />
________________________________<br />
Mjesto, datum<br />
______________________________<br />
Pečat i potpis službenog lica<br />
I Z J A V A<br />
Odgovorno izjavljujem, pod krivičnom i materijalnom odgovornošću, da ću na sva pitanja odgovoriti<br />
istinito *) :<br />
1. nisam zaposlen-a<br />
zaposlen-a sam (navesti period): _____________________<br />
2. nisam se ponovo oženio/udala<br />
ponovo sam se oženio/udao – navesti datum: ____________<br />
3. dijete redovno pohađa školu<br />
dijete prekinulo/završilo redovno školovanje dana _________________<br />
Primam na znanje da preplaćeni iznosi, koji nastanu zbog neistinitih podataka ili prećutkivanja<br />
mjerodavnih činjenica, moraju da se vrate.<br />
_______________________________<br />
Mjesto, datum<br />
_____________________________<br />
Potpis davaoca izjave<br />
*) Odgovarajuće označiti sa X O k r e n i
Uputa za popunjavanje<br />
- Tačku 1 popunjavaju korsnici starosne, invalidske i porodične penzije.<br />
- Tačku 2 popunjavaju korisnici porodične penzije, udovice ili udovci.<br />
- Tačku 3 popunjavaju korisnici porodične penzije – djeca koja su navršila 15. godinu života<br />
- Podatak o LBO (broj rješenja Fonda PIO R. Srpske) i podatak o JMBG je potrebno<br />
obavezno upisati.<br />
NAPOMENA<br />
Potvrdu o životu korisnik penzije obavezan je dostaviti Fondu PIO RS u skladu sa čl. 183. stavom 2.<br />
Zakona o penzijskom i invalidskom osiguranju (’’Službeni glasnik Republike Srpske’’ broj: 106/05,<br />
20/07, 33/08 i 1/09) na kraju kalendarske godine, u protivnom će biti obustavljena isplata iste. Isplata<br />
penzije nastaviće se počev od prvog u mjesecu po prijemu potvrde o životu, bez prava na isplatu<br />
obustavljenih penzija u skladu sa čl. 180. stavom 2. Zakona.<br />
Potvrdu o životu korisnik penzije ovjerava kod nadležne službe (nosilac penzijskog osiguranja,<br />
opštinski ured, notar, sud, konzularno predstavništvo Bosne i Hercegovine), a izjavu svojeručno<br />
potpisuje i u originalu dostavlja na adresu Fonda za penzijsko i invalidsko osiguranje Republike<br />
Srpske:<br />
FOND PIO REPUBLIKE SRPSKE<br />
Bijeljina, Njegoševa 28 a, 76300 Bijeljina<br />
Republika Srpska – Bosna i Hercegovina
Change language