JUILLET

ANNEXE 2
Algorithme phénotypique de criblage des souches d’entérobactéries productrices
de carbapénémases au sein des souches non-sensibles aux carbapénèmes :
recommandations (2015) du CASFM/EUCAST
Généralités
souches dans les établissements médicalisés.
Hormis les espèces de la tribu des Proteae, notamment
Proteus mirabilis et Morganella morganii, qui sont
naturellement de sensibilité diminuée à l’imipénème
en raison de protéines liant la pénicilline (PLP) peu
affines, toutes les espèces d’entérobactéries sont
naturellement sensibles à tous les carbapénèmes.
Néanmoins la résistance acquise aux carbapénèmes
chez les entérobactéries a mondialement été décrite.
L’incidence des isolats cliniques d’entérobactéries
ayant acquis des mécanismes de résistance aux
carbapénèmes est faible en France (0,6%) et celle des
isolats résistants par production de carbapénémases
est extrêmement faible (0,08%).1
Deux types de mécanismes acquis ont été identifiés
chez les isolats d’entérobactéries. Il s’agit, (i) d’une
part, d’un défaut d’accumulation de l’antibiotique
(expression modifiée des porines et/ou des pompes
d’efflux) associé à la production de céphalosporinase
(classe C selon la classification d’Ambler) et/ou
de β-lactamases (classe A selon la classification
d’Ambler) à spectre étendu (BLSE), et, (ii) d’autre part,
de la production d’enzymes de type carbapénèmase
qui appartiennent à 3 des 4 classes de β-lactamases
(selon la classification d’Ambler) : classe A (KPC),
classe B (métallo-enzymes VIM, IMP, NDM) et classe
D (OXA-48 et ses variants notamment OXA-181).
Epidémiologie française
Jusqu’à maintenant, les souches non productrices
de carbapénèmase prédominent en France
(moyenne 87% ; écart selon l’espèce : 75-100) au sein
des isolats non sensibles aux carbapénèmes. 1
Quand la résistance est liée à la production d’une
carbapénèmase, il s’agit le plus fréquemment de
carbapénèmases de types OXA-48, NDM et KPC 1,2
(www.invs.sante.fr/). Ces carbapénèmases sont produites
par diverses espèces d’entérobactéries incluant par ordre
décroissant de fréquence : Klebsiella pneumoniae,
Escherichia coli, Enterobacter spp. Serratia
marcescens et Citrobacter freundii 1, 2 . Une étude a
montré que des isolats d’entérobactéries producteurs
de carbapénèmase peuvent être présents dans
des prélèvements cliniques analysés, tant dans les
laboratoires hospitaliers que dans les laboratoires de
biologie médicale dits “de ville”. 1 Enfin, rappelons qu’en
France, une prise en charge drastique (barrières strictes
d’isolement contact) des patients infectés ou colonisés
(portage digestif) par des entérobactéries productrices
de carbapénèmase a été recommandée par le Haut
Conseil de la Santé Publique (http://www.sante.gouv.
fr/fichiers/bo/2014/14-02/ste_20140002_0000_0064.
pdf) afin de tenter de couper court à la diffusion de ces
Propositions pour un algorithme phénotypique
Tous ces faits plaident en faveur de la mise en œuvre
de tests de criblage qui :
1. permettent de repérer toute souche
d’entérobactérie potentiellement productrice de
carbapénèmase dans tout laboratoire.
2. s’intègrent à la routine en utilisant des outils
diagnostiques simples comme l’antibiogramme
par diffusion.
Pour atteindre cet objectif, une étude supportée
financièrement pour l’achat des réactifs par la Société
Française de Microbiologie (SFM) a été menée en 2012
par l’Observatoire National de l’Epidémiologie de la
Résistance Bactérienne aux Antibiotiques (ONERBA)
sur 349 souches consécutives et non redondantes
(222 isolats cliniques et 127 isolats de portage
digestif) non sensibles aux carbapénèmes issues de
80 laboratoires [hospitaliers (CHU, CH, hôpitaux des
instructions des armées) et de laboratoires de ville)
répartis en France métropolitaine et d’Outre-mer. 3
Dans cette étude, tous les isolats ont été soumis à
un test moléculaire (méthode de référence) pour la
détection des gènes codant les carbapénémases les
plus fréquentes (Check-MDR CT103 array, Check-
Points, Wageningen, Pays Bas). Ainsi, 52 isolats
ont été détectés porteurs de gènes codant des
carbapénèmases (39 de type OXA-48, 8 de type KPC
et 5 de type métallo-β-lactamase). Parallèllement, les
349 isolats ont été soumis aux tests phénotypiques
commercialisés au moment de l’étude (2012) :
• antibiogramme standard selon la méthode de
diffusion en gélose (inoculum à 0,5 unité Mac
Farland dilué au 10 ème ) incluant des disques de
β-lactamines classiquement utilisés vis-à-vis des
entérobactéries [ticarcilline + acide clavulanique
(75-10 µg), pipéracilline + tazobactam (75-10 µg),
céfotaxime (30 µg), ceftazidime (30 µg) céfépime
(30 µg), imipénème (10 µg), ertapénème (10 µg),
meropénème (10 µg), doripénème (10 µg) auquel
a été ajouté un disque de témocilline (30 µg) en
4, 5, 6
référence aux études déjà publiées.
• le test Rosco Diagnostica Neo-sensitabs KPV
and MLB confirm kit (Eurobio, Les Ullis, France)
et le Kit metallo-β-lactamase (MLB) test strips
(bioMérieux, Marcy l’Etoile, France) selon les
recommandations du fabricant.
• antibiogramme sur gélose Mueller Hinton
contenant 250 mg/L de cloxacilline (inhibiteur
des céphalosporinases) pour déterminer les
diamètres d’inhibition vis-à-vis des souches
d’entérobactéries du groupe 3 productrices d’une
céphalosporinase d’origine chromosomique.
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