Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Onafhankelijk
Verbindend
Verbreden
Expeditie naar een nieuwe strategische positi0nering
Onderzoeksraad Voor Veiligheid
Marly Coenders
Aart Garssen
Clive ter Heege
Rob Janssen
Tanja Koekebakker
Master of Public Administration (MPA)

Eindrapport toepassingsfase MPA
Een adviesopdracht voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid
in het kader van de opleiding tot Master of Public Administration
aan de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur
Opdrachtgevers vanuit de Onderzoeksraad:
mr. Tj. Joustra, voorzitter
prof. dr. ing. F.J.H. Mertens, raadslid
Begeleider: prof. dr. P. ’t Hart
Auteurs:
Marly Coenders
Aart Garssen
Clive ter Heege
Rob Janssen
Tanja Koekebakker
Mei 2012

Onafhankelijk
Verbindend
Verbreden
Expeditie naar een nieuwe strategische positionering
Onderzoeksraad Voor Veiligheid
Marly Coenders
Aart Garssen
Clive ter Heege
Rob Janssen
Tanja Koekebakker

Inhoudsopgave
Voorwoord 4
Managementsamenvatting 6
1 Zeegezichten 11
1.1 Veiligheid als motief 11
1.2 De Onderzoeksraad voor Veiligheid 12
1.3 Aanleiding adviesopdracht 13
1.4 Onderzoeksvragen en aanpak 13
1.5 Leeswijzer 15
2 Sextant 17
2.1 Strategische heroriëntatie 17
2.2 The Strategic Triangle 18
2.3 SWOT-analyse en confrontatiematrix 21
2.4 Bepalen strategische opties en keuzen 22
3 Navigeren 25
3.1 Historische context 25
3.2 Verbreding werkterreinen in perspectief 27
3.3 Breedte en diepte in traditionele en toekomstige terreinen 28
3.4 Zes typen actoren 29
3.5 Een empirische analyse en confrontatie 30
3.6 Strategisch selecteren, samenwerken en beïnvloeden 32
3.7 Elkaar in positie brengen en houden 33
4 Bestemmingshavens 35
4.1 Inleiding 35
4.2 Aanwezige selectiecriteria 36
4.3 Kansen en bedreigingen, handelingsperspectieven 40
4.4 Conclusies en aanbevelingen 44
2 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

5 Konvooi, samen optrekken 47
5.1 Inleiding 47
5.2 Samenwerking en onafhankelijkheid, een ingewikkelde relatie 48
5.3 Samenwerkingsmogelijkheden 51
5.4 Conclusies en aanbevelingen 55
6 Passagieren 57
6.1 Inleiding 57
6.2 Elementen van beïnvloeding 58
6.3 Spanningen en dilemma’s 67
6.4 Conclusies en aanbevelingen 68
7 Scheepsjournaal 71
7.1 Inleiding 71
7.2 Conclusies 71
7.3 Adviezen 74
8 Plunjebaal 77
Bijlagen: 80
i. Visie, missie en strategie Onderzoeksraad 80
ii. Opdracht toepassingsfase MPA 2010-2012 82
iii. Lijst van geïnterviewden 84
iv. Basis vragenlijst 86
v. Voorbeeld uitwerking interviews 89
Literatuur 92
Inhoudsopgave
3

Voorwoord
Het artikel hiernaast uit het Parool 1 van 27 februari 2009 is relatief kort, maar op
tal van terreinen uitermate veelzeggend. Op het eerste gezicht gaat het over de
Onderzoeksraad voor Veiligheid, die bij zijn onderzoek naar het ongeval met het
vliegtuig van Turkish Airlines vlakbij Schiphol de zwarte dozen heeft meegenomen
en die, om bepaalde redenen, niet aan het Openbaar Ministerie wil verstrekken.
Er staat echter zoveel meer. Een kleine rondleiding door de tekst: niet de Onderzoeksraad,
maar “Van Vollenhoven” wil de zwarte dozen niet afgeven. De voorzitter
van de Raad wordt duidelijk beschouwd als het boegbeeld ervan en mogelijk zelfs
ermee vereenzelvigd. Justitie is “verbijsterd”. Het doorgaans zo machtige Openbaar
Ministerie lijkt te zijn afgetroefd door een relatief nieuwe organisatie met eveneens
vergaande wettelijke bevoegdheden op voor een deel dezelfde terreinen. Er is
duidelijk sprake van frictie en van een discussie over principes. Het gaat over de
’onafhankelijke positie’ van de Onderzoeksraad, die in de beleving van de voorzitter
ondermijnd kan worden door mee te werken aan een strafrechtelijk onderzoek.
Het gaat over macht en onmacht, over samenwerken met andere organisaties en
over rollen, taken, verantwoordelijkheden en onderlinge relaties.
Dit is de turbulente, soms controversiële, maar vooral uitermate boeiende wereld
van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Een wereld die de afgelopen maanden ook
een beetje onze wereld is geworden. Wij mochten in die wereld onderzoek doen
naar de strategische positionering van de Onderzoeksraad in het licht van zijn ambitie
om het aantal werkterreinen waarop de Raad actief is verder uit te breiden.
De uitkomsten van ons onderzoek verwoorden wij in dit rapport. Wat ons betreft
is hier geen sprake van een eindresultaat. Wel als het gaat over onze opdracht,
niet wat betreft het proces bij de Raad zelf. In een aantal gevallen laten wij beslissingen
en keuzes over aan de Raad en ook de feitelijke implementatie van de gekozen
positionering zal door de Raad zelf ter hand moeten worden genomen. Dit
laat onverlet dat wat ons betreft een aantal concrete adviezen direct zijn te implementeren.
Wij zien dan ook uit naar de presentatie van ons rapport op 8 juni aanstaande
bij de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur. De volgende stap in de
expeditie is een presentatie op een heidag bij de Onderzoeksraad.
Wij willen iedereen die heeft meegewerkt aan de totstandkoming van ons rapport
graag bedanken voor hun inzet en constructieve bijdrage. Het verrichten van de
lite ratuurstudie maar vooral het interviewen van een groot aantal inspirerende
1
http://www.parool.nl/parool/nl/4/AMSTERDAM/article/detail/187861/2009/02/27/Van-Vollenhovenwil-zwarte-dozen-niet-afgeven.dhtml
4
Onafhankelijk Verbindend Verbreden

sleutel figuren in het strategische krachtenveld rondom de Onderzoeksraad, inclusief
de pionier van de Raad, Professor Pieter van Vollenhoven, was voor ons een
onvergetelijke ervaring.
Uiteraard zijn wij ook veel dank verschuldigd aan onze opdrachtgever, onze
begeleider Professor Paul ’t Hart en aan onze werkgevers die ons in de gelegenheid
hebben gesteld de opleiding te volgen. Maar vooral ook aan onze families, die
ons veel steun hebben gegeven en die wij de afgelopen tijd schromelijk te weinig
aandacht hebben kunnen geven.
Marly Coenders • Aart Garssen • Clive ter Heege • Rob Janssen • Tanja Koekebakker
Van Vollenhoven wil zwarte dozen niet
afgeven
27-02-09 12:21 uur
Volgens de Raad van mr. Pieter van Vollenhoven mag justitie de zwarte doos alleen uitlezen
als zij hem eerder te pakken heeft gekregen. Foto ANP Marcel Antonisse
AMSTERDAM - mr. Pieter van Volenhoven weigert de zwarte dozen van het
gecrashte vliegtuig aan justitie voor te leggen. De onderzoeksraad vindt dat
meewerken aan een strafrechtelijk onderzoek de onafhankelijke positie van
de raad ondermijnt.
De zwarte dozen worden op dit moment in Parijs onderzocht bij een
zusterorganisatie van de onderzoeksraad. Van Vollenhoven hoopt de resultaten
begin volgende week te krijgen.
Justitie reageert verbijsterd. “Om een goed beeld te krijgen, hebben wij zo veel
mogelijk gegevens nodig,” zegt officier van justitie M. Vos.
Volgens de Raad mag justitie de zwarte doos echter alleen uitlezen als zij hem
eerder te pakken heeft gekregen. “En zelfs dan mag zij die informatie niet
gebruiken voor haar onderzoek.” (HET PAROOL)
Voorwoord
5

Managementsamenvatting
Onafhankelijk Verbindend Verbreden. De titel van ons onderzoeksrapport geeft uitdrukking
aan de nieuwe fase van ontwikkeling van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
De heer Van Vollenhoven heeft na een epische strijd van tweeëntwintig jaar
de Raad zelf neergezet. “Een prestatie van formaat!”, is wat vele stakeholders in de
wereld van de Onderzoeksraad als eerste melden. De Onderzoeksraad staat! Waarom
dan een opdracht aan de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur, om een
nader onderzoek te verrichten naar de strategische positie van de Raad in het geheel
van organisaties en instellingen dat verantwoordelijkheid draagt in het veiligheidsdomein?
De Raad heeft de pioniersfase inmiddels achter zich gelaten en recent
een voorzitterswissel ondergaan. Steeds meer kwesties worden maatschappelijk
onder het begrip ‘veiligheid’ geschaard en de Raad wil zelf een verdere uitbreiding
van de terreinen waarop hij actief is. Kortom ingrediënten te over om te
onderzoeken wat dit betekent voor de strategische positie van de Onderzoeksraad.
Dit rapport beschrijft de vele ingrediënten die een rol spelen in de expeditie van
de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar een nieuwe strategische positionering.
Om de Onderzoeksraad in het zich verbredende krachtenveld in beeld te brengen
is gebruik gemaakt van het model van de Strategic Triangle van Mark Moore. Moore
heeft in zijn studie “Creating Public Value. Strategic Management in Government” de
inmiddels wereldwijd gebruikte strategische driehoek ontwikkeld. Kenmerkend
voor dit model is de wederzijdse beïnvloeding van de delen (‘bollen’) van deze
driehoek: operating capacity, authorizing environment en public value. We hebben het
model gebruikt om de ontwikkeling van de Onderzoeksraad uitgaande van het
verbreden en verdiepen van werkterreinen in beeld te brengen. De Onderzoeksraad
is dus door ons beschouwd vanuit zijn operating capacity, authorizing environment
en public value. Op verzoek van de opdrachtgever, de heer Joustra, hebben
wij met een blik van buiten naar binnen naar de Onderzoeksraad gekeken.
Naast een literatuurstudie zijn in interviews vele stakeholders bevraagd naar de
sterke en minder sterke kanten van de Onderzoeksraad en naar de kansen en bedreigingen
die het pad van de Onderzoeksraad naar hun mening hebben gekruist
of nog zullen kruisen. Onafhankelijkheid, kwaliteit, transparantie, doorlooptijden,
verantwoorden of leren, kosten en baten zijn voorbeelden van de boeiende ingrediënten
die wij tijdens onze expeditie tegen kwamen. Op sommige thema’s onderkenden
wij een hoge mate van consensus tussen eerdere onderzoeken en de meningen
van de geïnterviewden. Op andere thema’s waren juist grote verschillen
van opvatting merkbaar.
6
Onafhankelijk Verbindend Verbreden

De nieuwe strategische positionering van de Onderzoeksraad voor Veiligheid kenmerkt
zich volgens ons door drie strategische thema’s, die alle belangrijke ingrediënten
lijken te verbinden. Binnen, tussen en rondom de drie ‘bollen’ van Moore
herkennen wij strategisch selecteren, strategisch samenwerken en strategisch beïnvloeden
als de rode lijn voor een nieuwe positionering die eraan kan bijdragen
dat de Onderzoeksraad met een uitbreiding van het werkterrein, ook in het verbredende
krachtenveld blijft staan!
Uitbreiding van werkterreinen vraagt om een strategische verkenning en daaraan
verbonden een transparante selectie van zaken. Waar besteedt de Raad wel of
geen aandacht aan? Een Onderzoeksraad die niet alleen zaken goed doet, maar
vooral ook de goede zaken doet. Het bredere werkterrein, dat gelijk op gaat met
een verdieping die zoveel specialistische kennis vraagt dat een te krampachtig
streven naar onafhankelijkheid, wat structurele strategische samenwerking met
anderen in de weg staat, niet langer functioneel is. Zaken goed doen vraagt om
strategische samenwerking, waarbij de Onderzoeksraad zijn onafhankelijkheid
behoudt door onder andere de regie te blijven houden en transparant te zijn.
De kwaliteit van de onderzoeken van de Raad kan op deze wijze in stand blijven,
ook na verdere verbreding van de werkterreinen. Kwaliteit die tot uitdrukking
komt in gedegen rapporten met prima aanbevelingen, die uitgaan van redelijke
scenario’s en die niet de indruk wekken dat 100% veiligheid een mogelijkheid is.
Aanbevelingen die ook actiever door de Onderzoeksraad ‘aan de man’ worden gebracht,
waar draagvlak voor is en waarvan de implementatie door de Raad wordt
gemonitord, gestimuleerd en gecommuniceerd. Het te waarderen streven van de
heer Joustra om uiteindelijk te gaan voor een situatie waarin een Onderzoeksraad
voor Veiligheid niet langer nodig is, lijkt nog ver weg. Ten aanzien van de beïnvloeding
van allen die een rol spelen in het veiligheidscomplex kan de Raad verdere
stappen zetten, die leiden tot een wijze van beïnvloeding die meer aansluit
bij de diversiteit aan actoren die in dit complex een rol vervullen. Bovendien past
het de Onderzoeksraad om hierbij gepast gebruik te maken van middelen die de
nieuwe media brengen.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid krijgt van ons een aantal adviezen. Deels zijn
die direct te implementeren, deels vergen deze nadere besluitvorming en/of onderzoek.
Dit allerlaatste deel van de expeditie zal de Raad zelf moeten oppakken.
Managementsamenvatting
7

De aanbevelingen moeten bijdragen aan een Onderzoeksraad die onafhankelijk,
verbindend en verbredend in staat is de goede zaken goed te doen. Onafhankelijk,
niet krampachtig, maar in verbinding met de vele relevante actoren, zoals een
echte netwerksamenleving dat vraagt. Verkennend en daardoor de goede zaken
selecterend in een wereld waarin alles veiligheid lijkt te zijn. Selecterend en daardoor
actief met zaken die ertoe doen en waar de Onderzoeksraad meerwaarde
heeft. Verbindend vanuit een strategische visie waarin het uiteindelijk gaat om
veiligheid, met een spannende balans tussen verbinding en onafhankelijkheid en
tussen verantwoorden en leren. De adviezen aan het eind van het rapport laten de
kernthema’s zien die de Raad onderweg ten dienste staan: strategisch selecteren,
strategisch samenwerken en strategisch beïnvloeden.
Strategisch selecteren:
• Formuleer een transparant en voorspelbaar nieuw profiel voor de
Onderzoeksraad.
• Voer een heroriëntatie uit op de huidige beschikbare selectiecriteria.
• Probeer een vermindering te bereiken van wettelijk verplichte onderzoeken.
• Pas het ambitieniveau van ‘Stand van het land’ aan tot een veiligheidsscan per
sector.
• Bezie de mogelijkheden van selectie door:
• de keuze voor bepaalde types onderzoek;
• keuze voor een bepaalde rol van de Raad;
• de aanwezigheid van voorwaarden om te leren van onderzoek;
• afbakening van het type voorvallen binnen sectoren.
Strategisch samenwerken:
• Onderzoek de mogelijkheden om de uitvoering van klassieke taken internationaal
te poolen.
• Maak meer gebruik van commissies bij het uitvoeren van wettelijk verplichte
onderzoeken waarvan naar verwachting niet zal worden geleerd.
• Onderzoek de samenwerkingsmogelijkheden met kennisinstituten, sectoren en
inspecties.
• Verken de mogelijkheden om stageplaatsen in te richten, te komen tot uitwisselingsprogramma’s
en het vormen van een pool van ‘reservisten’.
8
Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Strategisch beïnvloeden:
• Ontwikkel een expliciete communicatie- en beïnvloedingsstrategie, toegespitst
op verschillende groepen stakeholders. Een onderdeel daarvan zou kunnen
vormen de mogelijkheden te onderzoeken om de relatie met de Tweede Kamer
uit te bouwen.
• Laat nader onderzoek verrichten naar de inzet van nieuwe media, als onderdeel
van een communicatie- en beïnvloedingsstrategie.
• Blijf de gerichtheid op het leerdoel benadrukken en houd hier rekening mee in
de communicatiestrategie en de beïnvloeding.
• Ontwikkel de Raad van een organisatie die in de beeldvorming vooral gekenmerkt
wordt door één boegbeeld naar een organisatie die ook een instituut
vormt.
• Zet de inspanningen voort om de doorlooptijden van de onderzoeken te verkorten
en tracht te zorgen voor een kortere reactietijd op aanbevelingen.
• Onderzoek de mogelijkheden van een actievere opvolging van aanbevelingen,
op een zowel voor de betrokken sector als voor het publiek toegankelijke wijze.
• Onderzoek de mogelijkheden tot vergroten van de transparantie.
• Benadruk dat er incidenten zijn waar we veel van kunnen leren, maar dat een
100% veilige samenleving niet bestaat.
• Werk aan het gevoel van veiligheid door enerzijds nuance en redelijkheid en
anderzijds eigen verantwoordelijkheid van de burger meer ruimte te geven in
de rapportage en communicatie rond ongevallen en rapporten.
Managementsamenvatting
9

1 Zeegezichten
“Verbaasd dat in een geordend land als Nederland toch zoveel zaken misgaan”, verwijzend
naar ChemiePack en “er vallen meer doden door medische fouten dan in het verkeer”. Hij 2
wil daar meer mee doen, daarbij gesteund door een recent onderzoek gehouden onder
burgers. Hij is Tjibbe Joustra van de Onderzoeksraad voor Veiligheid en is nu precies
een jaar voorzitter van de Raad.
1.1 veiligheid als motief
In de Nederlandse samenleving wordt zeer veel waarde gehecht aan ‘veiligheid’. Veiligheid
is één van de hoofdthema’s van de politiek geworden. Boutellier 3 stelt dat dit
“allesdoordringende motief van veiligheid” op gespannen voet staat met “een drang naar
vitaliteit en een uitbundig vieren van liberale vrijheid”.
In een adviesaanvraag 4 aan de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR),
stelt het kabinet: “Veiligheid is een onderwerp dat nadrukkelijk in de maatschappelijke belangstelling
staat en naar verwachting zal blijven staan”. Gevraagd om specifiek aandacht
te besteden aan fysieke veiligheid en in het bijzonder hoe de eigen verantwoordelijkheid
van de samenleving kan worden versterkt, concludeert de WRR dat de huidige
omgang met risico’s en de verdeling van verantwoordelijkheden op het gebied van
fysieke veiligheid onvoldoende toekomstbestendig is. De WRR 5 pleit voor een nieuw
paradigma als het gaat om risicobenadering. Niet de omgang met bekende risico’s,
maar de omgang met onzekerheden komt centraal te staan. Het leidende normatieve
beginsel voor dit paradigma van de nieuwe risicobenadering is het ‘voorzorgbeginsel’.
Dit is de aanduiding voor het besef dat onzekerheden serieus genomen dienen te worden
en dat de omgang met onzekerheden dus expliciet moet worden georganiseerd.
Men zou ook kunnen zeggen dat onveiligheid niet wordt getolereerd. Van Eeten 6 stelt:
“Nergens is de tolerantie voor onmacht zo gering als op het gebied van veiligheid. De burger zou
eisen dat hij tegen alle vormen van ellende wordt beschermd. Ongelukken leiden dan ook vaak
tot luide kritiek op de overheid”.
Gevolg van het belang van veiligheid is dat velen zich bezig houden met de vraag hoe
we kunnen omgaan met de risico’s die onze samenleving voortbrengt. Boutellier stelt
dat “De veiligheidsbehoefte opkomt ter bezwering van de ervaren risico’s”. 7 De risicomaat-
2
NRC-Handelsblad (8 februari 2012), “Na ChemiePack de gezondheidszorg”.
3
Boutellier, H. (2004), de Veiligheidsutopie, in: Veiligheid: studies over inhoud, organisatie en
maatregelen, Muller, E. (red.), pag. 125-131.
4
Adviesaanvraag 16 december 2004.
5
WRR (2008), Onzekere veiligheid; verantwoordelijkheden rond fysieke veiligheid.
6
Eeten, van, Michel (2010), Techniek van de onmacht, pag. 13.
7
Boutellier, H. (2004), de Veiligheidsutopie, in: Veiligheid: studies over inhoud, organisatie en
maatregelen, Muller, E. (red.), pag. 125-131.
Zeegezichten
11

schappij is in de woorden van Boutellier een “catastrofale maatschappij”, waarvan de
politiek wordt gebaseerd op de mogelijkheid van een ramp. Naarmate de bedreiging
groeit, zal een interventionistisch optreden toenemen.
1.2 de onderzoeksraad voor veiligheid
Risico’s van de hedendaagse samenleving kunnen ontaarden in incidenten en ongevallen.
In het verleden werden die veelal onderzocht door ad hoc ingestelde commissies
en later door meer permanente (deel)raden. Met de oprichting van één geïntegreerde
Onderzoeksraad voor Veiligheid is uitvoering gegeven aan de wens om het
versnipperde ongevallenonderzoek in Nederland te bundelen in één raad.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid is bij Wet 8 ingesteld in 2004 en onder voorzitterschap
van de heer Van Vollenhoven geïnstalleerd op 7 februari 2005. De Raad heeft
inmiddels zijn plek verworven in de Nederlandse samenleving. De rapporten worden
in veel geledingen van de samenleving gewaardeerd om hun kwaliteit en onafhankelijkheid.
Het rapport over de Schipholbrand is wat dat betreft één van de rapporten die
de Onderzoeksraad bij ‘vriend en vijand’ op de kaart heeft gezet.
De Raad is een zelfstandig bestuursorgaan en is niet hiërarchisch ondergeschikt aan
de Minister. 9 In artikel 3 van de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid staat helder
omschreven wat de taak van de Raad is.
“De raad heeft, met het uitsluitende doel toekomstige voorvallen te voorkomen of de gevolgen
daarvan te beperken, tot taak te onderzoeken en vast te stellen wat de oorzaken of vermoedelijke
oorzaken van individuele of categorieën voorvallen en van de omvang van hun gevolgen
zijn en daaraan zo nodig aanbevelingen te verbinden.”
De Onderzoeksraad stelt ter afronding van zijn onderzoek een rapport op. 10 Het rapport
bevat in ieder geval, voor zover het onderzoek zich daartoe uitstrekt, een analyse
van de toedracht van het voorval en het omgaan met de gevolgen alsmede de gegevens
waarop deze analyse berust, de vaststelling van de oorzaken of de vermoedelijke
oorzaken van het voorval en de omvang van zijn gevolgen en indien daartoe aanleiding
bestaat, de constatering van structurele veiligheidstekorten en daaraan verbonden
aanbevelingen.
De in artikel 3 genoemde taakstelling van de Onderzoeksraad wordt nog meer expliciet
gemaakt in artikel 61, waarin staat omschreven dat een conclusie of aanbeveling
niet behelst het vermoeden van schuld aan of aansprakelijkheid wegens een voorval.
De Onderzoeksraad is inmiddels een veel besproken en zelfs niet meer weg te denken
actor in het Nederlandse veiligheidscomplex. 11 In 2008 heeft een eerste evaluatie
8
Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid van 2 december 2004, Staatsblad 2004, 677.
9
Tweede Kamer der Staten-Generaal, 28634 (R1727), nr. 3, pag. 8.
10
Art. 55 Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid.
11
Terpstra, J.B. (2010), Het veiligheidscomplex: ontwikkelingen, strategieën en verantwoordelijkheden in de
veiligheidszorg.
12 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

plaatsgevonden door een Commissie onder leiding van mevrouw Sint. In het jaar 2011
heeft de Onderzoeksraad een voorzitterswissel ondergaan en dat moment markeerde
de overgang van een pioniersfase naar een ‘andere fase’. Tegelijkertijd ondergaat de
Raad een uitbreiding van werkterreinen. Waar de Raad ooit zijn oorsprong had in de
transportsector wordt nu ook onderzoek gedaan in een veelheid van andere sectoren.
Ook de medische en digitale wereld kunnen niet meer aan de aandacht van de Raad
ontsnappen. Kortom, het onderzoeken waard.
1.3 aanleiding adviesopdracht
Problemen met de digitale beveiliging tussen overheid en burgers onderzoeken, met
als trefwoord DigiNotar, is zo’n voorbeeld van een recente uitbreiding van werkterreinen.
Volgens onze opdrachtgever ondergaat de Raad een verdere uitbreiding (openbare
orde) en de indruk bestaat dat wanneer een netelige kwestie onder het begrip ‘veiligheid’
te plaatsen is de Raad expliciet gevraagd wordt onderzoek te doen. De waarde
die wordt gehecht aan de Onderzoeksraad voor Veiligheid en zijn werkzaamheden
wordt mede bepaald door de waarde die wordt toegedicht aan ‘veiligheid’. De Onderzoeksraad
voor Veiligheid heeft immers de opdracht om te zoeken naar structurele
veiligheidstekorten.
Dat het onderzoeksterrein van de Onderzoeksraad hiermee wel erg groot is geworden
is een belangrijke achtergrond van de opdracht door de heer Joustra (voorzitter) en de
heer Mertens ( lid) van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Deze ontwikkeling roept de
vraag op hoe de Onderzoeksraad zich verhoudt tot andere organisaties in het veiligheidscomplex,
zoals bijvoorbeeld toezichthouders, opsporingsinstanties en adviesraden.
De veronderstelling is dat de Raad door deze taakverbreding meer en meer te
maken zal krijgen met incidentgerichtheid aan de kant van politiek en media. De Raad
heeft aangegeven behoefte te hebben aan een nadere analyse van zijn strategische
positie in het geheel van (overheids)instanties die verantwoordelijkheden dragen in
het veiligheidsdomein.
Daarom heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid aan de Nederlandse School voor
Openbaar Bestuur gevraagd hiernaar onderzoek te doen.
1.4 onderzoeksvragen en aanpak
Door de opdrachtgever is op basis van de gewenste strategische analyse de volgende
centrale onderzoeksvraag geformuleerd: 12
“Wat betekent een uitbreiding van de onderwerpen – en daarmee de verbreding van het krachtenveld
– voor de strategische positie van de OVV, nu en in de toekomst en hoe moet deze strategische
positie tot uitdrukking komen in de selectie van de onderwerpen, de methoden van
onderzoek en de aard van de aanbevelingen?”
12
Zie voor de volledige adviesopdracht bijlage ii.
Zeegezichten
13

De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft deze vervolgens uitgewerkt in een aantal
aspecten die mogelijk de aandacht vragen. Daarbij stond het ons vrij een eigen richting
te kiezen. Naar aanleiding van diverse oriënterende gesprekken en bestudering
van relevante literatuur, hebben wij in samenspraak met de opdrachtgever de volgende
onderzoeksvraag en deelvragen geformuleerd;
“Wat betekent een uitbreiding van de werkterreinen - en daarmee de verbreding van het
krachtenveld - voor de strategische positionering van de Onderzoeksraad voor Veiligheid?”
Deze centrale onderzoeksvraag is door ons vertaald in de volgende deelvragen:
1. Wat behelst de ‘strategische positionering’ van een organisatie als de Onderzoeksraad?
2. Welke kansen en bedreigingen en welke relevante interne en externe ontwikkelingen tekenen
zich af?
3. Wat betekenen deze ontwikkelingen voor de maatschappelijke meerwaarde van de Onderzoeksraad?
4. Wat betekenen deze ontwikkelingen voor de interne organisatie van de Onderzoeksraad in
relatie tot derden?
5. Wat betekenen deze ontwikkelingen voor de Onderzoeksraad in relatie tot het krachtenveld?
6. Welke conclusies en aanbevelingen kunnen worden getrokken voor de strategische positionering?
Het advies in dit rapport is gebaseerd op literatuurstudie en interviews met belangrijke
actoren uit de omgeving van de Onderzoeksraad. We hebben literatuur bestudeerd ter
voorbereiding op ons onderzoek, om ons onderzoek aan te scherpen en om contextuele
informatie te vergaren. Verder zijn er meer dan veertig personen geïnterviewd (zie
bijlage iii voor de lijst met geïnterviewden). Deze bestonden initieel uit oriënterende
interviews om onze focus aan te scherpen en vervolgens uit verdiepende interviews
met diverse stakeholders. De interviewvragen waren semigestructureerd en bevatten
naast open vragen ook enkele stellingen (zie bijlage iv). De selectie van stakeholders
is tot stand gekomen met gebruikmaking van het model van de strategic triangle van
Mark Moore (zie hoofdstuk 2) en een NSOB-module van Jaap Boonstra en Mark van
Twist. 13 Zowel de resultaten van de interviews als van de literatuurstudie zijn interpretatief
geanalyseerd. De uitkomsten van ons onderzoek zullen wij presenteren tijdens
een heidag van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
13
Boonstra, Jaap en Mark van Twist (10 februari 2012), Reflectiemodule Ondernemen, innoveren,
vernieuwen, presentatie NSOB.
14 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

1.5 leeswijzer
In ons onderzoek en de schriftelijke weergave daarvan in dit rapport besteden wij achtereenvolgens
aandacht aan de volgende zaken. Wij zijn gestart met een verkenning in
de literatuur en de beschikbare documentatie van de Onderzoeksraad. Een weerslag
hiervan vindt u in hoofdstuk 2, een instrument voor positionering. Naast de literatuurverkenning
is in overleg met de opdrachtgever gefocust op een blik van “buiten naar
binnen” en is veel tijd besteed aan oriënterende en verdiepende interviews in het
krachtenveld rond de Raad. De historische context en de ontwikkeling rond de verbreding
en verdieping van werkterreinen wordt beschreven in hoofdstuk 3. De tijdens de
literatuurstudie en interviews opgedane ervaringen zijn in meerdere gesprekken gedeeld
met de opdrachtgevers, wat heeft geleid tot een rubricering van de onderzoeksresultaten
rond drie dominante thema’s. Deze drie thema’s, strategisch selecteren,
samenwerken en beïnvloeden, komen achtereenvolgens ruim aan bod in de hoofdstukken
4, 5 en 6. In hoofdstuk 7 verbinden we de resultaten van deze drie thema’s
in een aantal conclusies en adviezen. We sluiten af met een reflectie in hoofdstuk 8.
Zeegezichten
15

16 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

2 Sextant
De onderzoeksvraag naar de strategische positionering van de Onderzoeksraad voor
Veiligheid heeft veel weg van een wicked problem. Volgens Roel in ’t Veld 14 typeert dit
begrip een vraagstuk waarbij een tweedimensionale dissensus bestaat: zowel over de
te honoreren waarden als over de te gebruiken kennis. Gelet op de overgang van een
pioniersfase naar een ‘andere’ fase gaat het bij de positionering van de Onderzoeksraad
over een wenselijke verandering, terwijl de richting nog moeilijk onder woorden
is te brengen.
Bij een wicked problem is het niet goed mogelijk onderzoek en vormgeving gescheiden
te houden. Anders gezegd, een nieuwe positionering is niet volledig analyseerbaar en
oplosbaar, omdat na iedere stap die je zet het weer andere kanten van zichzelf laat
zien. Volgens De Wit en Meyer 15 is een eersteklas strateeg geen treinmachinist, maar
een reiziger die voortdurend op ontdekkingstocht is. Bekende theorieën en recepten
geven houvast, maar de kans is groot dat het proces anders verloopt dan gepland. De
ontdekkingsreiziger heeft meer behoefte aan een hulpmiddel waarmee hij zijn stappen
kan beoordelen en de richting kan bepalen. In dit hoofdstuk worden daarom een
aantal begrippen nader toegelicht, om uiteindelijk af te sluiten met een pragmatisch
instrument om te helpen navigeren.
2.1 strategische heroriëntatie
Volgens Keuning en Eppink 16 is kenmerkend voor een pioniersorganisatie dat die
wordt geleid door de oprichter. De organisatie is als het ware de verpersoonlijking van
de pionier. Planning op de langere termijn ontbreekt meestal, problemen worden door
improvisatie opgelost en de pionier speelt daarbij zelf een belangrijke rol. Ook in het
benaderen van de omgeving vormt het persoonlijke contact van de pionier een belangrijk
element. Natuurlijk gaat de vergelijking met een pioniersorganisatie slechts
ten dele op. Elementen die herkenbaar zijn bij de Onderzoeksraad, hebben vooral te
maken met de sterke betrokkenheid van de grondlegger bij de organisatie en het ontbreken
van een expliciet geformuleerde toekomststrategie.
Gezien het gezag en de positie die de Onderzoeksraad de afgelopen jaren heeft verworven,
was de taxatie van de commissie Sint dat de pioniersfase zijn einde zou
moeten naderen. Op de oude voet doorgaan zal betekenen dat binnen afzienbare tijd
sprake is van een “overrijpe pioniersorganisatie”, aldus de commissie Sint. Maar als
sprake is van aanpassingsvermogen en zelfbewustzijn, zal de organisatie anticiperend
de bakens gaan verzetten. Duidelijk en kernachtig een oproep tot een strategische
14
in ’t Veld, prof. Dr. R.J. (2010), Kennis democratie; opkomend stormtij, blz. 69.
15
De Wit, Bob en Ron Meyer (2010), Strategy synthesis: Resolving strategy paradoxes to create competitive
advantage.
16
Keuning, dr. D. en dr. D.J. Eppink (2012), Management & Organisatie Theorieboek.
Sextant
17

heroriëntatie voor de Onderzoeksraad. De commissie Sint benoemt beleidsformulering,
criteria voor onderzoeken, prioriteitstelling, structureren van de relaties met derden
en afstemming en taakverdeling met anderen als onderwerpen om ook de volgende
levensfase met vertrouwen tegemoet te kunnen zien. 17 Onderwerpen die niet geheel
toevallig onderdeel zijn van onze onderzoeksopdracht.
2.2 the strategic triangle
Deze aspecten van heroriëntatie en vooral de samenhang hier tussen kunnen inzichtelijk
gemaakt worden met “The Strategic Triangle” van Mark Moore. Hij heeft in zijn
studie “Creating Public Value. Strategic Management in Government” de inmiddels wereldwijd
gebruikte strategische driehoek ontwikkeld. Moore betoogt dat managers in de
publieke sector moeten handelen op basis van een theorie van public value oftewel
publieke waarde. Hij heeft, uitgaande van het concept van corporate strategy uit de private
sector, een praktische methode ontwikkeld hoe deze publieke waarde in specifieke
omstandigheden onderscheiden kan worden. 18 De kracht van de strategic triangle
is dat hierdoor inhoud, politiek en bestuur en management met elkaar worden verbonden
en elkaar beïnvloeden.
Anders gezegd gaat het erom het doel van de organisatie te waarderen: wat is de public
value van de organisatie? Wij vertalen dit in: wat zijn missie en visie? Wat is het publiek
doel? Deze maatschappelijke meerwaarde legitimeert het bestaansrecht van een
organisatie. Om de vergelijking te maken met het bedrijfsleven: een bedrijf overleeft
omdat het een toegevoegde waarde heeft. Deze waarde wordt uitgedrukt in de winst
en de waarde voor de aandeelhouders. Als een bedrijf geen winst oplevert, geen waarde
voor de aandeelhouders, gaat het uiteindelijk failliet. Hetzelfde geldt voor publieke
organisaties. Als er getwijfeld wordt aan of onvrede is over de opbrengst van een overheidsorganisatie
kan dit uiteindelijk leiden tot het opheffen ervan.
Ten tweede, en dit valt onder het politieke domein, gaat het om het verwerven van
legitimiteit, mandaat en steun voor de organisatie. Dit is breder dan wat vaak onder
politiek verstaan wordt, namelijk de politieke arena in Nederland, waarin politieke
partijen zich bewegen. Het gaat namelijk ook om belangrijke stakeholders zoals financiers.
Stakeholders variëren per organisatie, per ontwikkelingsfase van de organisatie
én in de tijd. Moore onderscheidt onder andere de volgende actoren: politieke superieuren,
wetgevers, toezichthouders en de media. 19 Samengevat noemt hij dit de authorizing
environment. Wij zullen in dit onderzoek deze Engelse term gebruiken, omdat
deze in het wetenschappelijk spraakgebruik ingeburgerd is. Waarom is deze omgeving
zo belangrijk? Moore onderscheidt vier redenen:
17
Begeleidingscommissie Sint (14 augustus 2008), brief over aanbevelingen naar aanleiding van de
Evaluatie van de Onderzoeksraad voor veiligheid.
18
Moore, Mark H. (1995), Creating Public Value. Strategic Management in Government, pag. 22-23.
19
Moore, Mark H. (1995), Creating Public Value. Strategic Management in Government, pag. 118-126.
18 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

• Routinematige verantwoording. De meest voorkomende vorm van verantwoording,
die nodig is om te zorgen dat er een continue stroom van geld en autoriteit naar de
organisatie blijft gaan.
• Autoriseren van verandering en innovatie. Om de publieke waarde van de organisatie
te veranderen of te zorgen voor andere majeure veranderingen is toestemming
of goedkeuring nodig, al dan niet expliciet.
• Zorgen voor coördinatie tussen verschillende organisaties. Soms zijn andere organisaties
of partijen nodig om de doelen, de publieke waarde(n), van de organisatie
te verwezenlijken. Een stakeholder is een belangrijke stakeholder in de authorizing
environment, wanneer hij bij kan dragen aan het zorgen voor of vergroten van het
draagvlak.
• Zorgen voor gedecentraliseerde coproductie. Deze doet zich voor als een bijdrage
nodig is van organisaties en private personen die zijn versnipperd op een decentraal
niveau. Moore geeft het voorbeeld van de directeur van een gezondheidsinstituut
die een nationaal vaccinatieprogramma wil oprichten ter voorkoming van
een epidemie. De epidemie is er nog niet, en komt er hopelijk ook niet – als het
vaccinatieprogramma doorgaat! De directeur moet er wel miljoenen Amerikanen
van overtuigen zich te laten inenten – met alle risico’s van dien – tegen een epidemie
die er nog niet is! 20
Tenslotte, het derde domein heeft betrekking op de capaciteiten die een organisatie in
huis heeft om zijn doel te bereiken. De operating capacity, dat wil zeggen, menskracht,
financiële en andere middelen. 21 De wijze waarop de resources van de organisatie worden
ingezet voor de gewenste resultaten en effecten. Een organisatie kan zich niet
onttrekken aan de verantwoordelijkheid om maatschappelijke meerwaarde te creëren.
In plaats van gevangen te zitten tussen middelen en opdracht (operating capacity &
authorizing environment) kun je ook kijken naar wat de samenleving nodig heeft. Vanuit
maatschappelijke meerwaarde kijken van buiten naar binnen, nodigt uit tot een ondernemende
grondhouding.
Als één van de domeinen verandert heeft dit consequenties voor de andere twee domeinen
en vice versa. Als bijvoorbeeld het doel, de missie en visie van de organisatie
veranderen zal dit gevolgen hebben voor het type medewerkers dat de organisatie
nodig heeft. En voor de huidige stakeholders die de organisatie steunen en legitimeren.
Wellicht dienen er zelfs nieuwe stakeholders gevonden te worden en gaan oude
verloren. Niet alleen de samenhang tussen de domeinen, maar ook de ontwikkelingen
in de tijd spelen een rol.
20
Moore, Mark H. (1995), Creating Public Value. Strategic Management in Government, pag. 115-117.
21
Moore, Mark H. (1995), Creating Public Value. Strategic Management in Government, pag. 22-23.
Sextant
19

Schematisch weergegeven ziet het er als volgt uit. Moore noemt dit de strategische
driehoek.
Strategisch
positioneren
Authorizing
environment
Ontwikkeling in de tijd
Operating
capacity
Public
value
Authorizing
environment
Operating
capacity
Public
value
The Strategic Triangle
Mark Moore, Harvard
20 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Zoals hiervoor aangegeven gebruiken we de Strategic Triangle van Moore om gegeven
de verbreding van de Onderzoeksraad de positionering in de tijd te plaatsen. Als één
van de drie variabelen verandert zal dat (moeten) doorwerken naar de andere twee.
Zo zal een verandering in de missie en de koers van de organisatie (de verbreding van
terreinen) leiden tot nieuwe eisen ten aanzien van de organisatie en de werknemers.
En andersom zal de aanwezige operating capacity heel bepalend zijn voor wat er op
strategisch niveau op een bepaald moment nodig dan wel mogelijk is. Als het beleid,
het maatschappelijk klimaat of de economische omstandigheden veranderen, zal dat
ook gevolgen hebben voor het (strategisch) sturen en managen van maatschappelijke
prestaties (het public value management). Het model van Moore maakt heel duidelijk dat
alleen het veranderen van de strategische koers niet voldoende is om ‘mee te bewegen’
met veranderende omstandigheden, maar dat het noodzakelijk is om tegelijkertijd
op zoek te gaan naar passende nieuwe vormen van legitimering en bronnen van
steun, en een aanpassing van de operating capacity. Het model van Moore laat ook zien
dat sturingsvragen, legitimiteitsvragen en organisatievragen sterk met elkaar samenhangen
en ook in onderling verband moeten worden bezien bij het managen van
maatschappelijke ondernemingen.
De informatie die wij met gebruikmaking van Moore en aansluitend met de interviews
in kaart hebben gebracht verwerken we tot een vorm van SWOT-analyse. Deze analyse
geeft antwoord op vragen als ‘Waar is de Onderzoeksraad goed en minder goed in?’ en
‘Wat zijn eventuele kansen en bedreigingen in de omgeving van de Raad?’ Dit overzicht
levert de input voor inzichten in de (nieuwe) strategische positionering.
2.3 swot-analyse en confrontatiematrix
De SWOT-analyse 22 is een breed toegepaste manier om kansen en bedreigingen voor
en sterkten en zwakten (minder sterke kanten) van een organisatie in beeld te brengen.
Vaak blijft het bij het benoemen van deze vier elementen en houdt men het bij
vier lijstjes (zie onderstaande figuur). Dit is echter nog geen SWOT-analyse, maar
slechts het verzamelen van data. Een SWOT-analyse wordt uitgevoerd door de sterke
en minder sterke kanten (Strengths en Weaknesses) in een confrontatiematrix samen
te brengen met de kansen en bedreigingen (Opportunities en Threats).
SWOT analyse
Belangrijkste sterke
Belangrijkste minder
Belangrijkste
Belangrijkste
kanten
sterke kanten
kansen
bedreigingen
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
22
Westerkamp, Kees (2003), Een marketingplan in twaalf stappen, in: Specifiek, pag. 8-9 en op
www.managamentmodellensite.nl.
Sextant
21

Kansen en bedreigingen komen van buiten. Het zijn positieve en negatieve ontwikkelingen
voor een organisatie. Onder bepaalde condities wellicht beïnvloedbaar, maar
nooit beheersbaar. Uit een interne analyse kunnen de sterke en minder sterke kanten
worden afgeleid. In de confrontatiematrix worden deze twee in verband gebracht met
de kansen en bedreigingen. Een kans kan worden geneutraliseerd door een bedreiging
of een bedreiging nog eens versterkt door een zwakte. En vice versa kan een sterkte
gebruikt worden om op een kans of bedreiging in te spelen en een minder sterke kant
zodanig te versterken om op een kans in te spelen of een bedreiging het hoofd te bieden.
Deze stap heeft als doel het in kaart brengen van de interne en externe omgeving van
de organisatie. Er wordt zowel gekeken naar positieve als negatieve ontwikkelingen.
Om tot aanbevelingen te komen concretiseren we deze analyse door het vervaardigen
van een confrontatiematrix. Hierin worden de sterke kanten en de minder sterke kanten
én de kansen en bedreigingen uit de SWOT-analyse met elkaar in relatie gebracht.
Er wordt vooral van buiten naar binnen gekeken. Met andere woorden: wat is het effect
van de kansen en bedreigingen op datgene waarin de Onderzoeksraad goed en
minder goed is. Deze confrontatie geeft duidelijkheid over de volgende vragen:
• Hoe kan een sterkte gebruikt worden om op een kans in te spelen?
• Hoe kan een sterkte gebruikt worden om een bedreiging af te wenden?
• Hoe kan een zwakte zodanig versterkt worden om op een kans in te spelen?
• Hoe kan een zwakte zodanig versterkt worden om een bedreiging het hoofd te
bieden?
2.4 bepalen strategische opties en keuzen
De confrontatiematrix geeft ons inzicht in hoe de Onderzoeksraad zich zou kunnen
positioneren nu en naar de toekomst. Er volgen een aantal wat ons betreft belangrijke
thema’s, die focus verdienen. Belangrijk blijft dat de thema’s voor positionering – met
een blik van buiten naar binnen – een uitkomst zijn van onze waarnemingen, gedachten
en gevoelens op basis van literatuuronderzoek en interviews met allerlei stakeholders.
Aan de door de Raad te kiezen positionering liggen uiteindelijk nog tal van
bestuurlijke en managementkeuzes ten grondslag. Hoe in die positionering te navigeren
en te focussen werken we nader uit in hoofdstuk 3.
22 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Sextant
23

24 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

3 Navigeren
Het vorige hoofdstuk schetst dat een excellente strateeg geen machinist is, maar veel
meer een ontdekkingsreiziger die onderweg blijft ondernemen, experimenteren en
daarin reflexief is. Het door ons gekozen model toepassen helpt de strategische ontdekkingsreiziger
om richting te geven aan het strategieproces en tevens te focussen.
Wij doen dit met aandacht voor de historische context van de Onderzoeksraad voor
Veiligheid en de verbreding en verdieping van werkterreinen. Hierbij is een beperkte
internationale verkenning gedaan naar de wijze waarop elders onafhankelijk onderzoek
wordt verricht naar ongevallen. Aansluitend hebben we zes typen actoren, kijkend
van buiten naar binnen, bevraagd op de werking van de Raad. De uitwerking
hiervan levert een empirische analyse en confrontatie op. Met gebruikmaking van
onze eigen kennis, inzichten en ervaringen hebben we dit vertaald naar een focus voor
de strategische positionering. Creativiteit en intuïtie spelen hierbij een rol, maar de
drie thema’s zijn eerst en vooral een uitwerking naar navigeren en focussen.
3.1 historische context
Oktober 1909 werd op basis van de Schepenwet de Raad voor de Scheepvaart geïnstalleerd.
Deze verrichtte onderzoeken naar ongelukken met scheepvaart en had tevens
een tuchtrechtelijke functie. In 1931 volgde de Commissie Binnenvaart, in 1935 de
Raad voor de Luchtvaart en in 1956 de Spoorwegongevallenraad. In de werkwijze is
opvallend dat een voorlopig onderzoek doorgaans werd verricht door aan de ministeries
verbonden inspecties en dat de gegevens voor een second opinion naar deze Raden
gingen. Die beslisten dan of aanvullend onderzoek nodig was.
Wat betreft luchtvaartongevallen werd deze werkwijze begin jaren negentig verlaten.
Er werd in de Luchtvaartongevallenwet vastgelegd dat het gehele onderzoek naar de
oorzaken van ongevallen en incidenten onder de verantwoordelijkheid van de Raad
voor de Luchtvaart diende te geschieden. De Raad voor de Luchtvaart is van groot belang
geweest voor de toekomst van de latere Raad voor de Transportveiligheid en de
Onderzoeksraad voor Veiligheid, vooral voor de filosofie om te leren.
In 1999 kwam er een einde aan het sectorgewijze onderzoeken van ongevallen. De
Raad voor de Transportveiligheid werd opgericht en kreeg tot taak voor alle sectoren
van het transport onderzoek te doen naar de oorzaken van ongevallen. Bij die oprichting
werden de Commissie Binnenvaart, de Raad voor de Luchtvaart en de Spoorwegongevallenraad
opgeheven. Hiermee werd de genoemde ontwikkeling in de Luchtvaartongevallenwet
doorgezet. Het volledige onderzoek werd onder verantwoordelijkheid
van de Raad geplaatst. Een integraal onafhankelijk onderzoek en rapportage van begin
tot eind.
Navigeren
25

Ook op andere terreinen werd al geruime tijd onderzoek naar de oorzaak van ongevallen
verricht. Afgezien van ad hoc ingestelde onafhankelijke commissies zoals de Commissie
Oosting voor de vuurwerkramp te Enschede en de Commissie Alders voor de
cafébrand te Volendam, gebeurde dit tot dusver slechts door onder ministerieel gezag
staande inspecties. Voorbeelden zijn de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding
en de Inspectie voor de Politie. Beide hebben tot taak daarvoor in aanmerking
komende voorvallen te onderzoeken om daaruit lering te trekken.
Ook voor deze sectoren groeide in de jaren negentig het inzicht dat een onafhankelijke
instantie een nuttige functie zou vervullen. Na advies van het College Bevordering
Veiligheidseffectstudies onder voorzitterschap van de heer Van Vollenhoven heeft de
toenmalige Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties een studie in
gang gezet naar de relevante aspecten van onafhankelijk onderzoek, die buiten de
terreinen van de Raad voor de Transportveiligheid en de beoogde Ongevallenraad Defensie
vallen. Waar KPMG nog adviseerde het onderzoek naar transportongevallen,
ongevallen bij defensie en overige ongevallen te laten onderzoeken door drie verschillende
organen, adviseerde eerdergenoemd College dat één raad te prefereren zou zijn
boven drie afzonderlijke organen.
De Tweede Kamer deelde dit voorstel en koos daarmee een andere lijn dan het toenmalige
kabinet. De Tweede Kamer 23 was van mening dat één Onderzoeksraad efficiënter
zou zijn. Het kabinet wilde de motie van de Kamer aanvankelijk niet uitvoeren.
Tenslotte bestond de Raad voor de Transportveiligheid al en stond de Ongevallenraad
Defensie klaar om van start te gaan. De cafébrand in Volendam bracht daar verandering
in. Geadviseerd werd om toch één raad voor onafhankelijk ongevallenonderzoek
in te stellen. Het kabinet heeft de motie vervolgens onverkort overgenomen. De Onderzoeksraad
voor Veiligheid is een feit!
De Onderzoeksraad voor Veiligheid wordt bevoegd een breed terrein te bestrijken en
voorvallen te onderzoeken in alle denkbare sectoren, zoals:
• voorvallen in de industrie, waaronder bedrijfs- en winningsindustrie (inclusief
off-shore) en kernongevallen;
• natuurrampen, waaronder wateroverlast, extreme weersomstandigheden en aardbevingen;
• voorvallen betreffende milieu en gezondheid, waaronder verontreinigingen van de
voedselketen, ongevallen in de privésfeer, epidemieën en verontreiniging van het
natuurlijk milieu;
• explosies, grote branden en instortingen.
23
Kamerstukken II 2001-2002, 27 400 VII, nrs 33 en 34.
26 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

3.2 verbreding werkterreinen in perspectief
Deze historie geeft ons inzicht in de achtergronden van de Raad en geeft context aan
de voorgestane verbreding van werkterreinen en de mogelijke effecten voor haar positionering.
Hoe is dat elders?
In veel landen is het bij het sectorgewijs onderzoeken van ongevallen gebleven. Binnen
de Europese Unie zijn er ook verschillende agentschappen actief die zich richten
op specifieke sectoren. 24 Het betreft onder andere de European Aviation Safety Agency
(EASA), de European Railway Agency (ERA) en de European Maritime Safety Agency
(EMSA). Verder vervult in Europees verband de European Transport Safety Council
(ETSC) een rol in het bevorderen van de veiligheid op vervoersgebied. In internationaal
perspectief vervult de International Transportation Safety Association (ITSA) een vergelijkbare
rol. Deze organisatie is in 1994 opgericht door Nederland, Zweden, Canada
en de Verenigde Staten. Later zijn landen als Nieuw-Zeeland, Australië, Zuid-Korea,
Japan, Taiwan, Russische Federatie, Engeland, Noorwegen, Finland en India toegetreden
tot de ITSA.
De onderzoeksraden in andere landen hebben een beperkter takenpakket, zijn specifiek
gericht op transportveiligheid en kennen weinig tot geen andere onderzoeksvelden.
Zweden, Finland en Nederland zijn de enige drie landen ter wereld die een
onafhankelijke onderzoeksraad hebben die actief is in alle sectoren van ongevallen.
De site van de Finse Onderzoeksraad beschrijft het heel duidelijk: “In Finland the Safety
Investigation Authority investigates all major accidents regardless of their nature as well as all
aviation, maritime and rail accidents and their incidents.” 25
In Nederland is de ontwikkeling de laatste jaren nog verder gegaan. De Onderzoeksraad
verricht inmiddels ook onderzoeken naar hartchirurgie en digitale veiligheid.
Momenteel wordt gesproken over het uitbreiden naar openbare orde en daarmee uiteindelijk
een alles overkoepelende Onderzoeksraad voor Veiligheid. Alles benoemen
als veiligheid is een ontwikkeling die niet te stoppen lijkt.
24
Onderzoeksraad voor Veiligheid (2011), Jaarverslag 2010 Onderzoeksraad voor Veiligheid, pag. 36.
25
http://www.turvallisuustutkinta.fi/
Navigeren
27

3.3 breedte en diepte in traditionele en toekomstige
terreinen
In ons rapport beschouwen wij de breedte van sectoren als het geheel van verschillende
sectoren (en/of terreinen) waarbinnen de Raad onderzoek doet. Volgens de site
van de Raad onderscheiden zij op dit moment de volgende sectoren: Binnenvaart, Zeescheepvaart,
Water, Wegverkeer, Railverkeer, Luchtvaart, Industrie, Buisleidingen en
netwerken, Bouw en dienstverlening, Crisisbeheersing en hulpverlening, Defensie en
Gezondheid 26 . De breedte van de werkterreinen bepaalt dus in belangrijke mate de
diversiteit. Binnen de diverse terreinen is ook een toegenomen diepte te constateren.
Hiermede bedoelen wij dat binnen de verschillende sectoren de complexiteit en de
aanwezige specialismen steeds groter worden. Onderstaande figuur visualiseert dat.
Breedte van de sectoren
Water
Lucht Rail Gezondheid
Digitale
Veiligheid
regie regie regie regie regie
methodologie
methodologie
methodologie
methodologie
methodologie
Diepte
systeem systeem systeem systeem systeem
specialist specialist specialist specialist specialist
diepte
diepte
diepte
diepte
diepte
specialist
specialist
specialist
specialist
specialist
Deze figuur laat niet alleen de verschillende diepten zien van de verschillende terreinen,
maar toont ook de verschillende onderzoekskwaliteiten die nodig zijn voor kwalitatief
goed onderzoek. Het verrichten van complexe onderzoeken vraagt doorgaans inzet
van verschillende specialismen en kwaliteiten. De Onderzoeksraad zet regelmatig
externe deskundigen in bij onderzoeken. Dat vraagt om regie. Het verrichten van
onderzoek in algemene zin vraagt daarnaast altijd methodologische kwaliteiten.
Deze kwaliteiten zijn integraal noodzakelijk voor alle onderzoeken. De volgende verdiepingsstap
vraagt specifieke kennis van die terreinen of sectoren. De complexiteit
van de terreinen vraagt dus algemene kennis van het onderhavige systeem, maar
zeker ook van de daarbinnen werkende specialismen en in toenemende mate vormen
van dieptespecialismen.
26
http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/sectoren/
28 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Echt eenvoudige incidenten bestaan eigenlijk niet meer. Bij het analyseren van incidenten
word je al snel geconfronteerd met de behoefte aan (zeer) specialistische kennis
die noodzakelijk is voor de analyse van de oorzaken. Dat is zichtbaar binnen eigenlijk
zowel alle bestaande als ook de nieuwe sectoren. De voorgestane verbreding gaat
dus gelijk op met een in algemene zin toenemende verdieping. De verbreding kan niet
zonder eveneens te verdiepen.
We kunnen vaststellen dat er nadrukkelijk sprake is van een uitbreiding van sectoren.
In ons onderzoek beschouwen we deze als een gegeven. De verdieping zit hier dus
onlosmakelijk aan verbonden. De gevolgen die het op velerlei gebied heeft trachten
wij te duiden in dit rapport.
3.4 zes typen actoren
Met als uitgangspunt om van buiten naar binnen te kijken en met gebruikmaking van
het model van Moore hebben we zes typen actoren ofwel de meest relevante stakeholders
geïdentificeerd. Onderstaande figuur geeft aan welke dat zijn.
Politiek
Openbaar
bestuur
Concullega's
OvV
Media
Wetenschappers
Benchmark
organisaties
Passend bij een type actor hebben we een selectie vanuit onze basis vragenlijst voorgelegd.
Algemene vragen over eerste beelden, rollen, imago van de raad, sterke kanten
en minder sterke kanten, kansen en bedreigingen, belangrijke stakeholders en grenzen
aan werkterreinen en ook enkele stellingen zijn aan een ieder voorgelegd. In het
totaal zijn meer dan veertig interviews afgenomen.
Op deze wijze hebben we per type actor een beeld van buiten naar binnen gekregen
over de positieve en minder positieve kijk van deze actoren op de Onderzoeksraad
voor Veiligheid. Dat geeft als in essentie het volgende beeld.
Navigeren
29

Naam Sterkte (intern) Zwakte (intern) Kans (extern) Bedreiging
(extern)
Politiek
- kwaliteit
- onafhankelijk
- gezaghebbend
- old boys netwerk - OVV disciplineert
- onderzoek op
metaniveau
- koester wat je hebt
(consolidatie)
- van rampen kan
je leren, vorige
voorkomen,…. maar
nieuwe niet!
- regelreflex is niet de
oplossing
Benchmarkorganisaties
- degelijk en
Onafhankelijk
onderzoek
- specialisme op
transport
- persoonlijke
Identificatie met
Vollenhoven
- doorlooptijd
- niet overal
specialist in zijn
- OVV op metaniveau
- nabijheid is nodig
om dingen voor
elkaar te krijgen
- OVV ” instantie van
last resort “
- persoonlijke
identificatie
met Pieter van
Vollenhoven
- realiteitsbesef bij
adviezen
- wettelijke
verplichting
onderzoeken
nuanceren?
Wetenschap
- de OVV is een begrip
- je ontleent gezag
aan methodologisch
en inhoudelijk juiste
rapportages
- onmogelijk overal
verstand van
te hebben en te
(onder) houden
- realiteitszin
- meer verbinding
met wetenschap
- er is inter-toezicht
nodig, kans voor de
OVV
- afrekencultuur
- leren en
verantwoorden
vragen ander
onderzoek (gaan
niet samen)
- ‘nuchter’ is
verdwenen
Media
- kwaliteit rapporten
- relatie met media
goed, afhankelijk,
betrouwbaar en
gedegen onderzoek
- onzichtbaar buiten
de rapporteur om
- doorlooptijd
onderzoeken
- gebruik (nieuwe)
media voor, tijdens
en na onderzoek
- media rol in
monitoren
- verlies
onafhankelijkheid
- kwaliteit goed,
rendement te laag
- teveel onderzoeken,
gevaar voor
kwaliteit
Concullega’s
- goed in feiten boven
water
- super deskundig bij
tramsport veiligheid
- internationaal
voorop
- gevaar van
uitbreiding is
gebrek/twijfel aan
deskundigheid
- doorlooptijden
dramatisch
- OVV als netwerk
- relaxed met
onafhankelijkheid
- redelijkheid
- goede zaken goed,
dan houd je gezag
- meer veiligheid kan
niet oneindig
- onvoldoende
kwaliteit bij nieuwe
terreinen
- naming en shaming,
hindert leren
Openbaar
bestuur
- kwaliteit rapporten
- technische
rapporten van de
OVV zijn de beste
blijf bij je kwaliteit
- dilemma: alle
kennis in huis vs
klein en compact
blijven
- aanbevelingen
moeten realistisch
zijn (scenario,
kosten/baten)
- doorlooptijden
onvoldoende
- opvolging
aanbevelingen
- samenwerking
bevordert kennisuitwisseling
en dus
deskundigheid
- schoenmaker hou je
bij je leest
- 100% veiligheid
bestaat niet
- blijf acteren vanuit
kennis, anders niet
- nuchterheid is
gewenst
- verkramping door
schuldvraag
- risicoregelreflex
In de bijlage is voor twee actoren de volledige uitwerking opgenomen. De uitwerking
van de overige actoren wordt gelet op de omvang separaat aan de Raad ter beschikking
gesteld.
3.5 een empirische analyse en confrontatie
De interviews en de literatuurstudie hebben tal van kwalitatieve gegevens opgeleverd.
Bij elkaar geeft dit een beeld over alle typen actoren heen over de sterke en minder
sterke kanten van de Onderzoeksraad en ook de kansen en bedreigingen voor de Raad.
Samengevat en niet limitatief is dat als volgt in beeld te brengen.
30 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Binnen
Positief
Onafhankelijk
Imago
Kwaliteit
Verbreding
Veiligheid leeft
Technische
innovatie &
kennisdeling
s
o OvV w
t
Krampachtige
onafhankelijkheid
Capaciteit bureau
Doorlooptijden
Naming &
shaming
Alles is veiligheid
Complexiteit
ongevallen
Negatief
Buiten
Het tegenover elkaar zetten van de sterke en minder sterke aspecten en de kansen en
bedreigingen uit de analyse is een volgende stap. Uitgangspunt is ook hier vooral van
buiten naar binnen te kijken. Met andere woorden, wat is het effect van kansen en
bedreigingen nu en in de toekomst op datgene waar de Onderzoeksraad goed en minder
goed in is. Je zou kunnen zeggen hoe is een sterkte te gebruiken om op een kans of
bedreiging in te spelen en hoe is een minder sterke kant zodanig te versterken om op
een kans in te spelen of een bedreiging het hoofd te bieden.
• Sterk versus
Kansen
Onafhankelijk
Imago
Kwaliteit
Krampachtige
onafhankelijkheid
Capaciteit bureau
Doorlooptijden
• Minder
Sterk versus
Kansen
Verbreding
Veiligheid leeft
Technische
innovatie &
kennisdeling
Verbreden
en verdiepen
Strategisch
samenwerken
Verbreding
Veiligheid leeft
Technische
innovatie &
kennisdeling
Onafhankelijk
Imago
Kwaliteit
Strategisch
selecteren
Strategisch
beïnvloeden
Krampachtige
onafhankelijkheid
Capaciteit bureau
Doorlooptijden
• Sterk versus
Bedreigingen
Naming &
shaming
Alles is veiligheid
Complexiteit
ongevallen
Naming &
shaming
Alles is veiligheid
Complexiteit
ongevallen
• Minder
Sterk versus
Bedreigingen
Navigeren
31

De hiervoor visueel weergegeven confrontatie (zoals beschreven in hoofdstuk 2) geeft
ons inzicht in hoe de Onderzoeksraad zich zou kunnen positioneren nu en naar de
toekomst. Het tegen over elkaar zetten maakt duidelijk dat de strategische positionering
van de Onderzoeksraad verbonden is met de vraag naar een uitbreiding van de
onderwerpen. Vanuit de sterke kanten als onafhankelijk, imago en kwaliteit van de
Onderzoeksraad en de vraag naar verbreding, meer veiligheid en innovatie en kennisdeling,
ligt het voor de hand dat de Raad instapt op deze uitbreiding van werkterreinen.
“Op een item als DigiNotar kun je ook geen nee zeggen, als het je wordt gevraagd”. 27
Dit hoort bij het vertrouwen dat de Raad heeft, maar is daarmee ook onlosmakelijk
verbonden met meer diepgang. Zeker gelet op de steeds verder gaande (technische)
specialisering binnen de diverse werkterreinen, zijn de ‘basis op orde’ houden en
kwaliteit leveren een conditio sine qua non om gezaghebbend te blijven. De gewenste
verbreding en verdieping is daarmee een gegeven, waarbij het denkbaar is per domein
(klassiek of nieuw) daar gedifferentieerd op te acteren. Blijft dat deze thema’s voor
positionering - met een blik van buiten naar binnen - een uitkomst zijn van onze
waarnemingen, gedachten en eigen intuïtie.
3.6 strategisch selecteren, samenwerken en beïnvloeden
De gulzigheid om te onderzoeken is groot en elke demarcatie om in die gewenste verbreding
en verdieping te kunnen navigeren en focussen is goed. Keerzijde van de
kracht van de Raad in combinatie met de toenemende veiligheidsvraag, complexiteit
van ongevallen en de vraag de vinger op de zere plek te leggen, is jezelf overeten en
niet meer toekomen aan die andere categorie onderzoeken die de Raad als taak heeft,
namelijk antwoord geven op wat we van gebeurtenissen kunnen leren. Door selectiviteit
en domeinafbakening kun je met je sterkte de bedreigingen neutraliseren, ofwel
strategisch selecteren is wat ons betreft het sleutelwoord. In hoofdstuk 4 werken we
dit nader uit.
Anderzijds is inspelen op deze verbreding een risico voor de doorlooptijden van de
onderzoeken en bestaat het gevaar om als antwoord hierop vooral ‘uit het jasje’ te
willen groeien. Het antwoord hierop is wat ons betreft strategische samenwerking
en allianties aangaan. Hiermee zijn de minder sterke kanten op te heffen om van de
kansen te profiteren. Welke mogelijkheden we daartoe zien en wat dit betekent voor
de onafhankelijkheid van de Raad en of hier minder krampachtig mee omgegaan kan
worden werken we verder uit in hoofdstuk 5.
Blijft over de inzet vanuit de Onderzoeksraad aanwenden en versterken om een tegenhanger
te zijn tegen dat institutioneel uitdijende landschap en die zich versterkende
vraag naar naming and shaming zonder te willen leren van de voorvallen. Zeker met de
toenemende complexiteit van ongevallen en de managementaandacht voor doorlooptijden.
Het sleutelwoord is wat ons betreft strategisch beïnvloeden, vooral naar de omgeving
en het krachtenveld. In hoofdstuk 6 werken we nader uit waarop de Onderzoeksraad
kan versterken om deze bedreigingen het hoofd te bieden.
27
Interview met een respondent uit de categorie openbaar bestuur.
32 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

34 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

4 Bestemmingshavens
4.1 inleiding
Strategisch
Selecteren
Strategisch selecteren komt vanuit ons onderzoek als dominant
thema naar voren, zo beschreven wij al in hoofdstuk 3.
Strategische selectie en met name de uitkomsten hiervan zijn bepalend
voor de maatschappelijke meerwaarde die de Onderzoeksraad kan leveren op
het gebied van veiligheid in onze samenleving. De onderzoeken die de Onderzoeksraad
verricht bepalen immers ‘het gezicht’ van de Raad. Om met Moore te spreken:
de keuzes die de Raad maakt in de onderzoeken die zij doen, de wijze waarop men
aan strategische selectie doet, is bepalend voor de aard en omvang van de public value
van de Onderzoeksraad. Naar de theorie van Moore zal de wijziging van strategische
selectie, welke van invloed is op de public value, tevens van invloed zijn op de operating
capacity, en op de authorizing environment. Beide komen aan bod in respectievelijk
hoofdstuk 5 en hoofdstuk 6.
In hoofdstuk 1 constateerden wij dat de legitimiteit van de Onderzoeksraad voor Veiligheid
mede bepaald wordt door de waarde die wordt toegedicht aan ‘veiligheid’. Uit de
literatuur, die in hoofdstuk 1 wordt aangehaald, blijkt dat in de Nederlandse samenleving
zeer veel waarde wordt gehecht aan veiligheid. Veiligheid is één van de hoofdthema’s
van de politiek. Ook diverse geïnterviewden herkennen dit beeld. Aangegeven
wordt dat de Nederlandse samenleving erg individualistisch is geworden. Burgers
tolereren veel minder de bemoeienis van de overheid. Aan de andere kant zijn de verwachtingen
op het gebied van veiligheid van diezelfde burger jegens de overheid zeer
groot. Aan de overheid wordt een grote verantwoordelijkheid toegedicht als het gaat
om de zorg voor veiligheid. Onveiligheid wordt niet getolereerd. De overheid probeert
om de eigen verantwoordelijkheid van burgers een grotere plaats te geven. Toch stellen
wij, mede op basis van wat wij hebben kunnen afleiden uit het empirisch onderzoek,
dat het thema veiligheid zo dominant is dat de werkzaamheden alsmede de
uitbreiding van werkterreinen van de Raad op een groot draagvlak in de Nederlandse
samenleving kunnen rekenen. Dit komt ook naar voren uit een zeer recent naamsbekendheidonderzoek
van de Onderzoeksraad, verder beschreven in hoofdstuk 6. 28
Uitbreiding van werkterreinen maakt het maken van keuzes nog belangrijker. Criteria
die de basis vormen voor deze keuzes zijn cruciaal, omdat deze een kader bieden voor
de noodzakelijke inzet van de kwantitatieve en kwalitatieve capaciteit. Zij zijn een
instrument waarmee de Raad kan navigeren. Tevens geven deze criteria weer wie en
wat de Raad wil zijn. Zij leveren zo een bijdrage aan de legitimiteit alsmede de public
value van de Onderzoeksraad.
Chantal de Bruijne / Shutterstock.com
28
Intomart GfK bv (2012), Onderzoek Naamsbekendheid Onderzoeksraad voor veiligheid.
Bestemmingshavens
35

Een belangrijk thema voor de positionering van de Onderzoeksraad is op welke wijze
de selectie van onderzoeken plaats vindt. Op basis waarvan wordt de ene gebeurtenis
wel onderzocht en de andere gebeurtenis niet? Om dit te duiden gaan wij achtereenvolgens
in op de aanwezige selectiecriteria en kansen en bedreigingen ten aanzien
van deze wijze van selecteren. Tot slot trekken wij enkele conclusies en doen wij verschillende
aanbevelingen.
4.2 aanwezige selectiecriteria
Wettelijke kaders
Een deel van de selectie van te onderzoeken gebeurtenissen wordt door de wettelijke
kaders bepaald. Zo stelt de Rijkswet dat bij algemene maatregel van (rijks)bestuur
wordt bepaald ten aanzien van welke voorvallen de Raad verplicht is een onderzoek in
te stellen. Het Rijksbesluit Onderzoeksraad voor Veiligheid 29 werkt dit nader uit en
onderkent een aantal werkterreinen waarop onafhankelijk onderzoek door de Raad op
grond van internationale verplichtingen altijd dient te worden uitgevoerd. Dat geldt
vooral voor de luchtvaart, maar ook op het gebied van scheepvaart, railverkeer en ongevallen
waarbij gevaarlijke stoffen zijn vrijgekomen. Bij Wet wordt, kort gezegd, het
onderzoeken van incidenten op het gebied van openbare ordeverstoring, politieoptreden
en krijgshandelingen echter uitgesloten. 30 Voor het overige laat de Wet de Raad in
hoge mate vrij zelf te bepalen of hij tot onderzoek overgaat. De vrijheid van de Raad
om geheel zelfstandig te kunnen bepalen of een gebeurtenis wel of niet wordt onderzocht,
wordt in de Memorie van Toelichting bij de Rijkswet benoemd als één van de
waarborgen voor de onafhankelijke positie van de Onderzoeksraad.
Eigen criteria van de Raad
Bovenstaande wettelijk gearrangeerde onafhankelijkheid staat een eigen raamwerk
voor de selectie van te onderzoeken gebeurtenissen niet in de weg. Een gedegen visie
op selectie in relatie tot de doelstellingen (missie, visie op public value) van de Onderzoeksraad
is van belang voor een doeltreffende en doelmatige taakuitvoering en daarmee
voor het draagvlak voor de Raad.
Die gedegen visie op selectie start met een visie op wie de Onderzoeksraad wil zijn en
een hieruit voortvloeiende missie. In de visie en missie van de Onderzoeksraad zijn de
volgende aanknopingspunten terug te vinden: 31
• Het is van essentieel belang dat uit het gebeurde lering kan worden getrokken.
• Achterliggende oorzaken van het voorval moeten worden achterhaald.
• Het onderzoek naar deze achterliggende oorzaken is minder op zijn plaats bij strafrechtelijke
of civiele procedures. Diepgaand en afzonderlijk veiligheidsonderzoek is
daarom noodzakelijk en belegd bij de Onderzoekraad voor Veiligheid.
• Voorvallen die hebben geleid, of hadden kunnen leiden, tot ernstige schade, letsel
of dodelijke slachtoffers, dan wel van de omvang van de gevolgen van dergelijke
voorvallen onderzoeken met het uitsluitende doel toekomstige voorvallen te voorkomen
of te beperken.
29
Rijksbesluit Onderzoeksraad voor veiligheid, 10 december 2004.
30
Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid, artikel 2.
31
Onderzoeksraad voor Veiligheid (2011), Jaarverslag 2010.
36 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

• De Onderzoeksraad wil met zijn onderzoek de samenleving het vertrouwen geven
dat de onderste steen boven is gekomen. Aldus draagt het onderzoek ook bij aan
het wegnemen van de maatschappelijke onrust als gevolg van het voorval.
Het wettelijk kader en de visie en missie van de Raad maken het werkterrein van de
Raad in de basis zo breed dat keuzes noodzakelijk zijn. De Raad beseft dit ook: ”het
bepalen van de onderzoeksagenda vindt in eerste instantie plaats op basis van een inhoudelijk
afwegingskader.” 32
Dit inhoudelijk afwegingskader bevat op dit moment diverse criteria: 33
• Er dient sprake te zijn van een (recent) zeer ernstig voorval. 34
• Aanwezige maatschappelijke verontrusting en verontrusting bij de Raad zelf. Binnen
dit criterium gaat het om situaties waarin een derde partij de controle over en
de beheersing van voor individuelen geldende veiligheidsrisico’s in handen heeft.
• Voorval gebonden, interessante en speciale maatschappelijke vraagstukken; die
onderwerpen die de veiligheid in Nederland bepalen.
• Nieuwe aandachtsgebieden of fenomenen; onderwerpen waar aandacht voor zou
moeten zijn. Een instrument dat wordt ingezet om hier zicht op te krijgen is bijvoorbeeld
het dit jaar gehouden imago-onderzoek. 35 Eén van de doelen van dit onderzoek
was om te weten te komen welk beeld burgers bij de Onderzoeksraad hebben
en welke verwachtingen er leven. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat de
drie belangrijkste thema’s waar de Onderzoeksraad voor Veiligheid zich volgens de
onderzochten vooral op zou moeten richten zijn: ‘Gezondheid van mens en dier’,
‘Luchtvaart’ en ‘Wegverkeer’.
• Het helpen beslechten of afronden van een ingewikkelde problematiek (met speciale
aandacht voor slachtoffers en nabestaanden).
• De specifieke bevoegdheden van de Onderzoeksraad zijn van duidelijke toegevoegde
waarde. De Raad neemt geen werk over van anderen.
De Commissie Sint in haar evaluatie: “er valt geen duidelijke lijn te ontdekken in de algehele
prioriteitstelling van de OvV. Het gaat daarbij vooral om de keuze door de OvV voor het al
dan niet doen van onderzoek en de verhouding tot andere organisaties die onderzoek voor
hun rekening kunnen nemen (vaak de inspecties maar ook ad hoc onderzoekscommissies).
Wij beschouwen dit als een risico voor de OvV omdat hiermee discussie kan ontstaan over de
toegevoegde waarde van de OvV. … Het uitblijven van duidelijkheid in de onderlinge relaties
leidt al snel tot dubbel werk en onderlinge ‘concurrentie’ ”.
• De kennis en expertise (inhoudelijk, methodologisch) zijn beschikbaar om dit onderzoek
uit te voeren.
32
Onderzoeksraad voor Veiligheid (2011), Visie op de komende 5 jaar.
33
Onderzoeksraad voor Veiligheid (2011), Jaarverslag 2010; Onderzoeksraad voor Veiligheid (2011),
Visie op de komende 5 jaar; Cornelisse, Louis (27 april 2012), “We gaan niet over de schuldvraag”, in:
Binnenlands Bestuur, pag. 20-23.
34
Een voorval wordt in de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid (art 1 lid f) gedefinieerd als
gebeurtenis die de dood of letsel van een persoon dan wel schade aan een zaak of het milieu
veroorzaakt, alsmede een gebeurtenis die gevaar voor een dergelijk gevolg in het leven heeft
geroepen. In art 2 worden openbare orde en krijgshandelingen uitgezonderd.
35
Intomart GfK bv (2012), Onderzoek Naamsbekendheid Onderzoeksraad voor veiligheid.
Bestemmingshavens
37

• Het moet gaan om structurele veiligheidstekorten. Dit houdt in dat er wordt vermoed
dat het onderzoek een bredere werking heeft dan alleen dat ene voorval. Dit
is echter lastig om vooraf in te kunnen schatten, meestal is eerst een verkennend
onderzoek nodig.
• Intuïtie: de heer Joustra 36 is gecharmeerd van de wijze waarop de Supreme Court
in de Verenigde Staten selecteert. Onderzoeken worden op basis van voorkeur en
interesse van de Raad geselecteerd.
Funties van onderzoekscommissie
Zoals gezegd zouden, om strategisch te kunnen selecteren, selectiecriteria moeten
voortvloeien uit een visie op wie de Raad wil zijn en welke maatschappelijke meerwaarde
hij zou willen hebben in de Nederlandse samenleving. Een onderzoekscommissie
kan verschillende functies hebben:
• Waarheidsvinding.
Er kan onderscheid gemaakt worden tussen wetenschappelijke waarheidsvinding
en politieke waarheidsvinding. Waarheidsvinding houdt zich bezig met reconstructie
van feiten. “De waarheid en de feiten zijn vanuit wetenschappelijk oogpunt lastige
begrippen.” 37 Politieke waarheidsvinding gaat over normen.
• Verantwoording afleggen.
“Verantwoording afleggen is een essentieel onderdeel van een democratisch gelegitimeerd
bestuur. ... Macht vereist tegenmacht en dient in de sceptische traditie van gerede twijfel
aan autoriteiten met een gezagsclaim kritisch gevolgd te worden, ook buiten het parlement.”
Rosanvallon onderscheidt daartoe 3 vormen van democratische controle buiten het
parlement: door waakzaamheid, denunciatie en evaluatie. “De werkzaamheden van
onderzoekscommissies kunnen worden gezien als evaluatie.” Dit is “een meer geïnstitutionaliseerde
vorm van controle die niet alleen iets aankaart maar ook oproept tot verbeteren:
fouten moeten aan het licht komen om ervan te leren.” 38
• Leren.
Een onderzoek dat gericht is op leren staat in het teken staat van het lessen trekken
voor toekomstig handelen. 39 Het onderzoek wil een diagnose stellen en aanbevelingen
doen. Doel is de samenleving te laten leren van het incident. Dit betekent
dat wordt verwacht dat aanbevelingen worden overgenomen en opvolging krijgen.
• Symbolische functie.
Publieke verantwoording naar de slachtoffers, reinigende en legitimerende werking
door het in de openbaarheid bespreken van problemen en verbetermogelijkheden. 40
Uit de criteria die de Onderzoeksraad hanteert maken wij op dat de Raad met name de
lerende en symbolische functie nastreeft. Dit komt ons inziens goed terug in de visie
en missie die de Raad heeft geformuleerd.
36
Gesprek met dhr. Joustra en mevr. Visser op 2 mei 2012.
37
Bollen, M. (2010), Tunnelvisie als bedrijfsrisico, pag. 44.
38
WRR (2010), Het gezicht van de publieke Zaak: Openbaar bestuur onder Ogen, redactie: Huub van Dijstelbloem,
Paul den Hoed, Jan Willem Holtslag, Steven Schouten, Amsterdam: Amsterdam University
Press, pag. 32.
39
Enthoven, Guido (2011), Hoe vertellen we het de Kamer?, pag. 320.
40
Enthoven, Guido (2011), Hoe vertellen we het de Kamer?, pag. 321.
38 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Het gebruik van meta-beeldanalyses
De Commissie Sint doet in haar meermaals aangehaalde rapport een aanbeveling welke
betrekking heeft op het gebruik van meta-beeldanalyses bij het selecteren van onderzoeksonderwerpen.
41
“Niettemin plaatst de commissie kritische kanttekeningen bij de manier waarop de keuzes
van de Raad voor te onderzoeken onderwerpen tot stand komt en bij het ontbreken van een
referentiekader (van risicobeleidanalyses tot selectie van onderwerpen en structurele veiligheidstekorten)
voor het selecteren van die onderzoeken. De commissie heeft een vergelijking
getrokken tussen de brede taakstelling van de Raad en de ruime taak van een organisatie als
het Openbaar Ministerie. Deze laatste organisatie is er zelf toe overgegaan om criteria te ontwikkelen
teneinde binnen die ruime taakstelling te kunnen prioriteren en wel aan de hand
van meta beeldanalyses (dreiging- en criminaliteit). Met deze normering kan het OM uitleggen
welke terreinen wel en welke niet worden aangepakt. De commissie adviseert om de Raad op
een vergelijkbare manier meta beeldanalyses op hun taakvelden (structurele veiligheidstekorten)
te laten maken op grond waarvan in een meerjaren plan keuzes worden gemaakt over
de terreinen die wel of geen aandacht krijgen. Zo wordt ook duidelijk wat de toegevoegde
waarde is van het onderzoek door de OvV. ”
De Raad zegt hier recent over: “Jaarlijks wil de Raad op basis van alle interne kennis en in
gesprek met de samenleving komen tot een beeld van de veiligheid in Nederland (“Stand
van het land”). Op basis van dit beeld stelt de Raad de aandachtsgebieden voor de komende
periode vast.”
Een dergelijke meta-beeldanalyse heeft nog niet plaatsgevonden.
Meerjarenvisie
De werkzaamheden van de Raad komen voor een belangrijk deel voort uit incidenten
welke de Raad volgens de wet verplicht is te onderzoeken. Dit neemt circa 40% van
de capaciteit in beslag. 42 Kenmerk hiervan is dat deze niet te plannen zijn. Om de
(strategische) doelstellingen, zeker met betrekking tot uitbreiding van werkterreinen,
te behalen is het noodzakelijk een deel van de beschikbare capaciteit beschikbaar te
houden voor onderzoeken waaraan de Raad zelf prioriteit wil geven. Een meerjarenvisie,
uitgewerkt in een meerjarenplanning, is daarbij noodzakelijk. De Commissie Sint
nam dit op in een aanbeveling, die door de Raad van harte werd overgenomen: “de
ontwikkeling van de meerjarenvisie van de Raad staat momenteel hoog op de agenda van de
Raad, zodat aan dit advies uitvoering zal worden gegeven.” 43 Een meerjarenplanning voor
de Raad is desondanks nog niet aanwezig.
41
Brief van de begeleidingscommissie aan de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties,
d.d. 14 augustus 2008.
42
Gesprek met dhr. Joustra en mevr. Visser op 2 mei 2012.
43
Brief van de Onderzoeksraad voor Veiligheid aan de Minister van Binnenlandse Zaken en
Koninkrijksrelaties, d.d. 6 november 2008.
Bestemmingshavens
39

Andere mogelijkheden voor selectie
In de eerder genoemde evaluatie door de Commissie Sint worden nog meer keuzemogelijkheden
gegeven, welke een perspectief zouden kunnen bieden op het nader definiëren
van de selectiecriteria:
• Keuze voor bepaald type onderzoek, bijvoorbeeld alleen grootschalige onderzoeken
naar nieuwe problemen met een grote maatschappelijke impact (en vooralsnog
uiteraard verplichte onderzoeken).
• Keuze voor een bepaalde rol van de Raad. In aansluiting op de rol en verantwoordelijkheden
van andere onderzoeksorganisaties, zoals de inspecties. Dit zou een
nadere invulling kunnen zijn van het door de Raad zelf geformuleerde criterium
‘meerwaarde’.
• Aanwezigheid van voorwaarden om te leren van onderzoek. Er zijn sectoren waar
het lerend vermogen nog niet zo ver is ontwikkeld als in andere sectoren. Volgens
één van onze geïnterviewden is de Gezondheidszorg hier een voorbeeld van, aangezien
onder andere de meldingsbereid er laag is en er weinig collegiale feedback
plaatsvindt. De effectiviteit van de Raad zal in dergelijke sectoren lastiger tot stand
zijn te brengen en vraagt meer tijd of een andere aanpak.
• Afbakenen van het type voorvallen binnen sectoren. Opnieuw een voorbeeld uit de
gezondheidszorg. Volgens één van onze geïnterviewden is op het gebied van technische
veiligheid in de zorg nog een wereld te winnen. De Raad heeft bewezen dat
onderzoeken naar technische veiligheid tot haar kerncompetenties behoren. Het
zou dan niet uit hoeven te maken in welke sector dit plaats vindt. De Raad zou dus
het type onderzoek op kunnen pakken waar hij goed in is en zich terughoudender
op kunnen stellen ten aanzien van andere type voorvallen, bijvoorbeeld medisch
inhoudelijke veiligheid.
4.3. kansen en bedreigingen, handelingsperspectieven
In deze paragraaf werken wij twee verschillende manieren uit die de Raad zouden
kunnen helpen bij het formuleren van selectiecriteria teneinde tot een helder profiel
of een brand te komen. De eerste manier gaat uit van het in beeld brengen van kansen
en bedreigingen ten aanzien van het gebruik van de huidige selectiecriteria. De tweede
manier gaat uit van competing values, welke zouden kunnen worden gebruikt om
handelingsperspectieven te formuleren.
In de vorige paragraaf beschreven we welke selectiecriteria de Onderzoeksraad voorhanden
heeft om tot keuzes voor onderzoeken te komen. Ons empirische onderzoek
levert ons een aantal in het oog springende kansen en bedreigingen op. Door deze in
beeld te brengen proberen wij de Raad handvatten mee te geven voor het aanscherpen
van de selectiecriteria.
Breed scala aan criteria
Kans: Het hanteren van een breed scala aan criteria laat de Raad veel vrijheid in haar
keuzes. Daarnaast zou kunnen worden opgemerkt dat dit de onafhankelijkheid van de
Raad nog eens benadrukt.
Bedreiging: de criteria zijn zo breed dat de Raad op basis van deze beschikbare criteria
eigenlijk alles kan onderzoeken. Ook in het meermaals aangehaalde rapport van de
40 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Commissie Sint komt dit aan de orde: “Er wordt een spanning gesignaleerd tussen selectie
van onderzoeken op basis van veiligheidsrisico enerzijds of terreindekkendheid van de OvV
anderzijds. Daarbij wordt met terreindekkendheid gedoeld op de wens om op alle terreinen
waar de OvV onderzoek mag doen, dat ook in de beginfase van de organisatie echt te willen te
doen.” 44 De gehanteerde criteria zouden onvoldoende houvast kunnen bieden om op
een doelmatige, effectieve en voorspelbare wijze met de capaciteit om te kunnen gaan
gezien de uitbreiding van werkterrein. Daarnaast zou de Raad beter kunnen laten zien
waar zij van ‘zijn’ (brand). Dit wordt nog belangrijker bij uitbreiding van het werkterrein.
Kwaliteit
Kans: de Raad wordt geroemd om zijn kwalitatief goede rapporten. Uitbreiding van het
werkterrein biedt de Raad de kans om deze kwaliteit voort te zetten c.q. uit te bouwen
en zo een meerwaarde te kunnen leveren in die nieuwe werkterreinen.
Bedreiging: de Raad wordt geroemd om zijn kwalitatief goede rapporten.
Uitbreiding van werkterrein kan een risico met zich meebrengen, omdat
“wie alles doet,
deze nieuwe werkterreinen ook nieuwe kennis vragen.
Dit leidt tot een hoog afbreukrisico, omdat de
doet niets ”
(concullega)
kwaliteit van de rapporten onder druk kan komen te
“uitbreiding prima,
staan. De kwaliteit van de rapporten is één van de belangrijkste
pijlers onder het werk van de Raad. De Onder-
maar alleen als er
voldoende kennis is”
zoeksraad moet bewuste keuzes maken, nee kunnen en durven
(politiek)
zeggen en ook voldoende rust kunnen nemen. Voorbeelden die
genoemd worden door geïnterviewden zijn het terrein gezondheidszorg
en het onderzoek DigiNotar.
Meerwaarde
Kans: Door verschillende geïnterviewden wordt aangegeven dat er zeker ruimte is
voor de Raad in het hele systeem van checks and balances, doch slechts als de Raad een
aanvulling zou kunnen zijn op de bestaande actoren. De Raad zou zijn profiel kunnen
aanscherpen, waardoor zijn meerwaarde nog meer tot uiting zou komen. Een aanbeveling
van de commissie Sint zou daarbij gebruikt kunnen worden: “Het geven van een
impuls door de OvV aan bijvoorbeeld het denken over de eigen verantwoordelijkheid van de burger
door middel van een bijdrage aan het publiek debat wordt daarom positief gewaardeerd.” 45
Bedreiging: de Raad moet opletten zijn meerwaarde te behouden in relatie tot de andere
actoren in het veiligheidsdomein. Een unique selling point is van wezenlijk belang.
Intuïtie
Kans: Het criterium intuïtie geeft de Raad speelruimte en vrijheid met betrekking tot
de selectie van onderzoeken. Het geeft ruimte aan professional
judgement binnen de Onderzoeksraad. Ook benadrukt het de
“omgevingsgevoeligheid
onafhankelijkheid van de Raad.
is heel belangrijk, zaken
Bedreiging: dit criterium maakt het werk van de Onderzoeksraad
komen boven drijven”
weinig voorspelbaar. Voorspelbaarheid zou kunnen bijdragen aan
(benchmarkorganisatie) het goede imago van de Raad en de relatie met de stakeholders.
44
Lysias Consulting Group (2008), Rapportage evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid, pag. 39.
45
Lysias Consulting Group (2008), Rapportage evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid, pag. 51.
Bestemmingshavens
41

Handelingsperspectieven
Uit de aanwezige selectiecriteria van de Onderzoeksraad kunnen een aantal handelingsperspectieven
worden gedestilleerd, die de Raad handvatten zouden kunnen bieden
bij de selectie van onderzoeken. Deze competing values zijn wij tegengekomen in
deskresearch en interviews. We realiseren ons dat er meerdere denkbaar zijn, maar we
beperken ons tot deze, omdat we deze in de praktijk tegen zijn gekomen.
Het zijn manieren om tegen te selecteren onderzoeken aan te kijken. Zij geven een
basis voor de keuze om een onderzoek te starten. Deze handelingsperspectieven geven
ook een beeld van wat de Raad wil zijn en welke public value hij nastreeft. Met andere
woorden, het kan de Raad tevens helpen meer voorspelbaar te worden. Deze handelingsperspectieven
worden hieronder uitgewerkt.
Incidenteel veiligheidstekort
i
ii
Evidence-based
De vakman
spreekt
iii
De burger
spreekt
iv
Intuïtief
Metabeeldanalyses
Topjes
van de
ijsberg
Structureel veiligheidstekort
In bovenstaande figuur zijn competing values aangegeven. Deze criteria of waarden spelen
een rol bij de selectie door de Raad. Bij het gebruik van deze selectiecriteria is geen
sprake van ‘goed’ of ‘fout’. 46 De keuze voor het één heeft per definitie voordelen en
nadelen. De relevante vraag is daarom hoe in de praktijk invulling wordt gegeven aan
de selectie, welke afwegingen daaraan ten grondslag liggen en hoe die afweging in de
praktijk uitpakt. De keuze bepaalt wie de Raad wil zijn en welke public value op dat
moment wordt nagestreefd, afhankelijk van de omstandigheden en positie in het
veiligheidsdomein.
• Incidenteel veiligheidstekort versus Structureel veiligheidstekort. Deze competing
values hebben te maken met in hoeverre er geleerd kan worden van een onderzoek
en in hoeverre dit de selectie bepaalt. Het ‘leren’ zit dan meer aan de onderkant
van de figuur. Aan de bovenkant van de figuur bevindt zich een andere functie van
onderzoek, namelijk de maatschappelijke functie van rust brengen of verwerking.
46
Twist, van, Mark, Martijn van der Steen, Maarten van der Vlist, Roger Demkes (2009),
Toekomstverkenning en organisatieontwikkeling, pag. 16.
42 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

• Evidence-based versus Intuïtief. Hoe ‘hard’ of ‘smart’ zijn de gronden voor onderzoek?
Moet elke basis voor onderzoek geïnstitutionaliseerd zijn, onderbouwd met afgevinkte
checklists? Bij meer evidence-based mis je de professionaliteit van de vakman
en zijn intuïtie en vice versa.
Hoe kan de Onderzoeksraad nu handig maar zeker ook strategisch met deze dilemma’s
of keuzes omgaan? Hoe kan de Raad hierbij als een evenwichtskunstenaar in balans
blijven? De volgende handelingsperspectieven zou de Raad hiervoor kunnen gebruiken:
• De vakman spreekt
In dit handelingsperspectief worden incidenten onderzocht die maatschappelijke
onrust veroorzaken, ondersteund met evidence-based materiaal vanuit de sectoren.
Er is geen aanleiding om ervan uit te gaan dat hier sprake is van een structureel
veiligheidstekort.
• De burger spreekt
In dit handelingsperspectief worden incidenten onderzocht welke grote maatschappelijke
onrust veroorzaken, blijkend uit signalen vanuit de samenleving (media, slachtoffers,
meldingen e.d.), maar waarvan niet duidelijk is dat deze een structureel veiligheidstekort
behelzen. Intuïtie, of zoals wij het liever noemen, professional judgement
(een term die ook gebruikelijk is in de accountantswereld), speelt een grote rol.
• Meta-beeldanalyse
Zoals we in paragraaf 4.2 al beschreven maakt de Onderzoeksraad, ondanks vermelding
in zijn visie op de komende 5 jaar, op dit moment nog geen gebruik van
meta-beeldanalyses. De Raad heeft de ambitie om te gaan werken met een ‘Stand
van het land’. Wij vragen ons af of de Raad dit zou moeten willen. Wij hebben de
indruk dat het niet voor niets is dat de Raad dit na de aanbeveling in het rapport
van de Commissie Sint uit 2008 nog niet heeft opgepakt. Deze wijze van onderzoek
past wellicht iets minder natuurlijk bij de werkwijze en de kwaliteiten van de Raad.
De Raad is immers zeer sterk in het onderzoeken van gebeurtenissen / voorvallen.
Van deze sterke kant zou de Raad, ons inziens, gebruik kunnen blijven maken. Het
maken van meta-beeldanalyses zoals de Raad op dit moment zou willen met de
‘Stand van het land’ levert rapporten op die vanuit de basis van dit soort onderzoeken
voor discussie vatbaar zullen zijn, omdat deze een voorspellend karakter hebben.
De grote waarde van de Onderzoeksraad is nu juist de hoge kwaliteit en de
feitelijkheid van de rapporten. Deze zijn minder voor discussie vatbaar. Het gaan
verrichten van meta-beeldanalyses brengt naar onze mening afbreukrisico’s met
zich mee en zou het gezag van de Raad aan kunnen tasten. Een goed alternatief
voor de meta-beeldanalyse is naar onze mening de veiligheidsscan: op basis van
enerzijds een eigen intuïtieve benadering van de structurele veiligheidstekorten
(‘topjes van de ijsberg’) en anderzijds een door de sector zelf en/of de wetenschap
te verrichten meer evidence-based benadering (op onderdelen) daarvan.
• Topjes van de ijsberg
In dit handelingsperspectief gaat de Raad op zoek naar structurele veiligheidstekorten
op basis van de eigen intuïtie (of professional judgement) door het onderzoeken
van incidenten die later de ‘topjes van ijsberg’ blijken te zijn.
Bestemmingshavens
43

De Raad kan deze handelingsperspectieven als volgt inzetten: 47
• Kiezen: een keuze voor één van de vier kwadranten van de dilemma’s, waarbij de
andere kwadranten meer of minder bewust veronachtzaamd worden.
• Mengen/combineren: een poging om de vier kwadranten van de dilemma’s gelijktijdig
en in min of meer gelijke mate recht te doen. Dus besteed zowel aandacht
aan het ‘leren’ als aan de maatschappelijke functie van rust brengen / verwerken.
Beide functies van onderzoek komen dan aan de orde.
• Volgtijdelijk maken: eerst krijgt de ene kant (één van de kwadranten) van de dilemma’s
aandacht en daarna de andere, waardoor in de tijd bezien beide kanten
aan bod komen.
• Scheiden: de vier kwadranten krijgen parallel aan elkaar aandacht, maar in gescheiden
sporen (per domein / sector), zodat ze niet vermengen.
• Ondergeschikt maken: het ene deel van de dilemma’s wordt ondergeschikt gemaakt
aan het andere. Het ene deel staat in het perspectief van het andere.
• Ontkennen: de dilemma’s worden ontkend, waardoor er schijnbaar ook geen keuze
hoeft te worden gemaakt. Daarmee gaan uiteraard de gevolgen van de dilemma’s
niet vanzelf weg.
• Backstage benutten: op de voorgrond een expliciete keuze voor één van de vier
kwadranten van de dilemma’s, maar op de achtergrond, in het ‘achterhoofd’ en/of
impliciet, ook aandacht voor de andere kwadranten.
4.4 conclusies en aanbevelingen
De Raad heeft geconstateerd dat jaarlijks gemiddeld 40 % van de capaciteit opgaat aan
de onderzoeken welke de Raad volgens de wet verplicht is te onderzoeken. Dit betekent
dat gemiddeld 60 % van de capaciteit flexibel beschikbaar zou kunnen zijn voor
keuze-onderzoeken. De Raad heeft criteria opgesteld op grond waarvan die keuzes
gemaakt kunnen worden. Onze conclusie is dat de Raad op basis van deze criteria
eigenlijk alles kan onderzoeken. Wij hebben de indruk dat deze criteria aan gepast
zouden kunnen worden. In de eerste plaats zou meer houvast geboden kunnen
worden om op een doelmatige, effectieve en voorspelbare wijze met de beschikbare
capaciteit om te kunnen gaan. In de tweede plaats kan het de Raad helpen een meer
helder profiel te formuleren, wat op zijn beurt kan bijdragen aan de voorspelbaarheid
en de relatie met de stakeholders.
Visie-missie
Om de uitbreiding van werkterrein, als organisatie, aan te kunnen moeten keuzes gemaakt
worden welke onderzoeken opgepakt worden en welke niet. Een heroriëntatie
op de criteria vraagt in de eerste plaats om een heroriëntatie op de visie over wie de
Raad wil zijn (public value). Op deze herijkte visie dient de interne organisatie te worden
afgestemd. Beschikbare capaciteit kan immers maar één maal worden ingezet en de
doorlooptijd van onderzoeken moet binnen een redelijke termijn blijven.
Daarnaast is het nodig om een nadere oriëntatie te doen op de vraag welke onderzoe-
47
Twist, van, Mark, Martijn van der Steen, Maarten van der Vlist, Roger Demkes (2009),
Toekomstverkenning en organisatieontwikkeling, pag. 17.
44 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

ken de Onderzoeksraad oppakt in het kader van de (herijkte) missie en visie. Hierbij
kan de Raad gebruik maken van de analyse die wij hebben gedaan in paragraaf 4.3,
waarin wij zijn in gegaan op enkele kansen en bedreigingen en waarin wij verschillende
handelingsperspectieven hebben geformuleerd. Hieruit volgt dat dient te worden
bezien welke kwaliteiten binnen de Onderzoeksraad nodig zijn om deze activiteiten
uit te kunnen voeren.
Verminderen van wettelijk verplichte onderzoeken
In gesprekken die wij met de Onderzoeksraad hebben gehad werd duidelijk dat deze
zich wil zich beraden op vermindering van de wettelijke verplichtingen. Dit vinden wij
een zeer interessante gedachte in relatie tot aanscherping van de criteria. De diverse
inspecties zouden hier hun rol beter op kunnen pakken.
Veiligheidsscan
De Raad zou, met gebruik van zijn al aanwezige kwaliteiten, zijn energie kunnen inzetten
op het ‘scannen’ van sectoren waarvan de Raad signalen (gebeurtenissen, meldingen,
mediaberichten) heeft, dat hier structurele veiligheidstekorten aan de orde
zijn. Een (veiligheids)scan op basis van enerzijds een eigen intuïtieve benadering van
de structurele veiligheidstekorten (‘topjes van de ijsberg’) en anderzijds een door de
sector zelf en/of de wetenschap te verrichten meer evidence-based benadering (op onderdelen)
daarvan. Hiertoe kan per sector een analyse worden opgesteld. Belangrijk
hierbij is om informatie op te halen uit de sector zelf. Dit kan door een aantal expertmeetings
te organiseren. Randvoorwaarde is dat er een veilige omgeving gecreëerd
wordt, waarin de deskundigen als het ware verleid worden open en vrij te praten over
wat zij signaleren in hun sector.
Op basis van de resultaten van dergelijke analyses kan een meerjarenprogramma worden
samengesteld. De kwantitatieve en kwalitatieve capaciteitsbehoefte kan hierop
worden afgestemd.
Andere wijze van selecteren
Een aantal van de in paragraaf 4.2 genoemde keuzemogelijkheden uit de evaluatie
door de Commissie Sint kunnen naar onze mening een perspectief bieden op het nader
definiëren van de selectiecriteria. Ze zijn, voor zover wij hebben kunnen zien, nog
niet opgepakt door de Raad:
• keuze voor bepaald type onderzoek;
• keuze voor een bepaalde rol van de Onderzoeksraad;
• aanwezigheid van voorwaarden om te leren van onderzoek;
• afbakenen van het type voorvallen binnen sectoren.
Voorspelbaarheid en transparantie
De samenleving zou een scherper beeld kunnen krijgen van wie de Raad is en wat de
Raad wil betekenen in de samenleving. Transparantie over wie de Raad wil zijn (profiel)
en over de wijze waarop de Onderzoeksraad zijn onderzoeken selecteert en welke
keuzes hij daarbij maakt, kunnen hier een bijdrage aan leveren. De voorspelbaarheid
die hiermee ontstaat, kan een positief effect hebben op de legitimiteit van de Raad
nu en naar de toekomst. Als kanttekening moet hierbij worden opgemerkt dat meer
transparantie niet altijd als vanzelfsprekend gepaard gaat met positieve effecten.
Bestemmingshavens
45

46 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

5 Konvooi, samen optrekken
5.1 inleiding
Strategisch
Samenwerken
Het verbreden van het werkterrein van de Onderzoeksraad
voor Veiligheid leidt zoals we hebben gezien zowel kwalitatief
als kwantitatief tot capaciteitsvraagstukken. In kwantitatief opzicht
zal – ceteris paribus – het totaal aantal onderzoeken dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid
verricht niet kunnen toenemen. De capaciteit die wordt ingezet voor het uitvoeren
van onderzoeken op nieuwe werkterreinen kan daardoor niet beschikbaar zijn
voor onderzoeken op de klassieke werkterreinen. Dit kan echter spanningen veroorzaken,
aangezien een deel van de ongevallen in de klassieke werkterreinen wettelijk
verplicht onderzocht dienen te worden. 48 In kwalitatief opzicht zal, zeker in het begin,
voor de nieuwe sectoren sprake zijn van een learning curve, wat additionele capaciteit
kost. Naarmate het aantal sectoren waarop de Onderzoeksraad voor Veiligheid actief is
toeneemt, neemt het aantal deskundige onderzoekers per sector af. Dit maakt de Raad
zonder additionele middelen kwetsbaar, bijvoorbeeld in geval van meerdere gelijktijdige
incidenten in dezelfde sector en in geval van uitval van deskundigen. Bovendien
wordt het hierdoor in toenemende mate uitdagend om te kunnen (blijven) voldoen
aan de vraag naar eigen (diepte)specialisatie bij de Raad. Evenzo zal het streven van de
Raad de doorlooptijden van de onderzoeken te reduceren onder druk kunnen komen
te staan. Zoals we in hoofdstuk 3 hebben gezien, raakt dit capaciteitsvraagstuk primair
aan de operating capacity van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, zoals Mark Moore die
in zijn strategic triangle heeft benoemd. De risico’s die eraan zijn verbonden reiken echter
veel verder. Het blijven verrichten van betekenisvol onderzoek zal immers bij de
toename van het aantal werkterreinen zonder aanvullende maatregelen een steeds
grotere uitdaging vormen voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Aan het geschetste kwalitatieve en kwantitatieve capaciteitsvraagstuk kan worden
tegemoet gekomen door additionele middelen vrij te maken ten behoeve van de Onderzoeksraad
voor Veiligheid. Een beperkt aantal van de geïnterviewden nam hierover
een principieel standpunt in: “als de Raad voor zijn werkzaamheden meer middelen nodig
heeft, dan moet de minister daarvoor zorgen.” Deze opvatting lijkt in de huidige economische
situatie, maar ook gezien de omvang van soortgelijke instanties in het buitenland,
minder goed verdedigbaar. 49 Een andere wijze om kwantitatief en kwalitatief te
kunnen beschikken over toereikende onderzoekscapaciteit is het aangaan van strategische
samenwerkingsverbanden met derden. In dit hoofdstuk beschouwen we de
mogelijkheden daarvoor. Daarbij gaan wij eerst in op het spanningsveld tussen samenwerking
en onafhankelijkheid om vervolgens verschillende mogelijke samenwerkingsvormen
te behandelen. We sluiten af met enkele conclusies en aanbevelingen.
48
De Rijkswet onderkent een aantal werkterreinen waarop de Raad op grond van internationale
verplichtingen altijd onderzoek dient uit te voeren. Dat geldt vooral voor de luchtvaart, maar
ook op het gebied van railverkeer en ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen vrij zijn gekomen.
(http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/werkwijze/)
49
Strottman, Olav (2005) , Onderzoeksraad voor Veiligheid. Een studie naar de Onderzoeksraad voor
Veiligheid, pag. 35. De Zweedse onderzoeksraad bestaat uit 17 functies en de Finse uit 12 tegenover
de huidige ca. 70 functies bij de Onderzoeksraad.
Konvooi, samen optrekken
47

5.2 samenwerking en onafhankelijkheid,
een ingewikkelde relatie
De Onderzoeksraad voor Veiligheid laat zich al vanaf zijn oprichting op individuele
basis bijstaan door diverse buitengewone raadsleden en externe deskundigen. Het
aantal buitengewone raadsleden is de afgelopen jaren gereduceerd en op dit moment
beschikt de Raad niet meer over buitengewone raadsleden. Het voornemen bestaat om
weer (maximaal tien) buitengewone raadsleden aan te stellen. 50 Ook is de Onderzoeksraad
voor Veiligheid actief in verschillende internationale fora op het gebied van
veiligheid(sonderzoek). 51 Tevens maken de leden van de Raad incidenteel en veelal
informeel gebruik van hun individuele netwerken.
Wanneer tijdens een onderzoek (zeer) specialistische kennis is vereist die de Raad zelf
niet in huis heeft, schakelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid bovendien op incidentele
basis gespecialiseerde onderzoeks- en adviesorganisaties in, zowel uit Nederland
52 53
als uit het buitenland.
Voorbeelden van inhuur van deskundigheid bij het onderzoek naar de brand in het
cellencomplex op Schiphol in 2005 zijn:
• alle brandproeven vonden plaats onder leiding van de Universiteit van Gent en
deze werden uitgevoerd door Warrington Fire te Gent. Biesboer Expertise B.V. gaf
aanvullend advies;
• het inschakelen van TNO (zowel Defensie en Veiligheid als Bouw en Ondergrond)
en het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding bij verschillende
deelonderzoeken;
• het vragen van advies aan Impact (landelijk kennis & adviescentrum psychosociale
zorg na rampen) bij het deelonderzoek naar opvang en nazorg.
Meer recente voorbeelden van het inschakelen van derden bij het onderzoek naar de
brand bij Chemiepack in Moerdijk in 2011 zijn:
• het onderzoek naar ‘de conditie van onderdelen van een Wilden perslucht membraanpomp’
door het bedrijf Schielab B.V., een bedrijf dat is gespecialiseerd in
advies, research en testen van metaal en ander constructiemateriaal;
• het onderzoek naar ‘ontbrandingsgedrag van een plas xyleen bij gebruik van een
gasbrander en bij lage omgevingstemperatuur’ door het bedrijf Efectis Nederland
B.V., een bedrijf met experts op het gebied van brandveiligheid;
• het onderzoek naar ‘het brandgedrag van een harsachtig product’ door de Sectie
Organische Chemie van de Vrije Universiteit Amsterdam.
50
Interview dhr. Joustra en mevr. Visser d.d. 2 mei 2012.
51
Zoals de European Aviation Safety Agency (EASA), de European Railway Agency (ERA), de European
Maritime Safety Agency (EMSA) en de International Transport Safety Association (ITSA).
52
Onderzoeksraad voor Veiligheid (21 september 2006), Eindrapport van het onderzoek naar de brand in het
detentie- en uitzetcentrum Schiphol-Oost in de nacht van 26 op 27 oktober 2005, bijlage 1, pag. 195-196.
53
Onderzoeksraad voor Veiligheid (5 januari 2011), Rapport Brand bij ChemiePack te Moerdijk, pag. 140.
48 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Structurele inhoudelijke verbindingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid met
derde partijen komen echter slechts sporadisch voor. In vergelijking met de tijdelijke
ad-hoc allianties, hebben meer structurele samenwerkingvormen diverse voordelen.
Zo hoeft er minder capaciteit geïnvesteerd te worden in activiteiten als het zoeken
naar een andere partij, het sluiten van contracten, het communiceren over elkaars
werkwijze en over de wederzijdse verwachtingen etc.. Bovendien kan eenvoudiger
structurele uitwisseling plaatsvinden van kennis en ervaringen. Dit kan het over en
weer leren stimuleren en kan tot een opwaartse spiraal leiden. Tijdens een van onze
eerste gesprekken met de Onderzoeksraad voor Veiligheid 54 hebben wij gesproken
over de mate waarin de Raad structurele verbindingen zoekt met andere partijen.
Daarbij kwam naar voren dat hierover (nog) geen eenduidig standpunt is ingenomen
door de Raad, maar dat met name werd gevreesd dat een structurele samenwerking
een risico zou kunnen vormen voor de onafhankelijkheid.
Uit de gesprekken die wij hebben gevoerd blijkt dat de onafhankelijkheid
van de Raad door de geïnterviewden vrijwel unaniem als bijzon-
“wees onafhankelijk,
wees eigenwijs” der waardevol wordt beschouwd. Een aantal van hen beschouwt de
onafhankelijkheid van de Onderzoeksraad voor Veiligheid als wezenlijk
onderdeel van zijn betrouwbaarheid en geloofwaardigheid of als
(media)
‘het grootste goed’ van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, dat ten
koste van alles moet worden beschermd. Volgens een van de geïnterviewden
is het zelfs de raison d’être van de Raad. 55 Volstrekte onafhankelijkheid van
de Onderzoeksraad voor Veiligheid van een onderzochte gebeurtenis is ook het uitgangspunt
geweest bij het opstellen van de Rijkswet. 56 In een zeer recent naamsbekendheidonderzoek
57 naar de Onderzoeksraad voor Veiligheid wordt het positieve
beeld dat de mensen over de werkzaamheden van de Onderzoeksraad hebben onder
andere toegeschreven aan het belang dat men hecht aan de onafhankelijkheid van de
Raad. Dat (het imago van) onafhankelijkheid voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid
van prominent belang is, onderschrijven wij.
Het spanningsveld dat de Raad ervaart tussen (structurele) samenwerking
en de eigen onafhankelijkheid is dan ook ontegenzeggelijk in onafhankelijkheid”
“de Raad is krampachtig
aanwezig en de prudentie die door de Raad aan de dag wordt gelegd
(openbaar bestuur)
ten aanzien van dit thema is tot op zekere hoogte gerechtvaardigd.
Een positieve eigenschap kan echter ook ‘doorschieten’ en daarmee
niet meer bijdragen aan de effectiviteit of zelfs afbreuk doen daaraan.
Bij de evaluatie van de Onderzoeksraad voor Veiligheid door de Commissie Sint is
een aantal keren gewezen op het te krampachtig vast te willen houden aan de onaf-
54
Gesprek dhr. Mertens en mevr. Visser, 14 februari 2012.
55
Interview met betrokkene uit het openbaar bestuur.
56
In de Memorie van Toelichting bij de Instellingswet staat hierover o.a.: “Voor het vormen van een zuiver
beeld van de feiten van een voorval en het trekken van objectieve conclusies daaruit is het vereist dat een
onderzoeksinstantie zich volstrekt onafhankelijk ten opzichte van het voorval kan opstellen. Zij mag op geen
enkele wijze betrokken zijn bij belangen die bij een voorval in het geding zijn. Het kan daarbij enerzijds gaan
om belangen van de overheid die regelgeving tot stand heeft gebracht die bij het voorval in het geding is, of die
uitvoerende taken vervult die een relatie hebben met het voorval. Het kan daarbij anderzijds gaan om partijen
in de samenleving die enige persoonlijke of zakelijke betrokkenheid bij een voorval hebben. Aan de raad wordt
de vereiste onafhankelijke positie gegeven.”
57
Intomart GfK bv (2012), Naamsbekendheidsonderzoek naar de Onderzoeksraad voor Veiligheid .
Konvooi, samen optrekken
49

hankelijkheid door de Raad. 58 In een aantal gesprekken die wij hebben gevoerd in het
kader van dit onderzoek is dit onderwerp eveneens benoemd.
Dit brengt ons tot de vraag of het mogelijk is structureel samen te werken en gelijktijdig
onafhankelijk te blijven. In een artikel over de betrekkelijke waarde van onafhankelijkheid
schrijft Barendrecht 59 dat onafhankelijkheid moeilijk te realiseren is, onder
andere omdat, om effectief te zijn, relaties dienen te worden aangegaan. Bovendien
heeft onafhankelijkheid een hoge prijs. Hij betoogt in het artikel dat de behoefte aan
maatregelen die grotere onafhankelijkheid van andere belangen creëren kleiner wordt
als beter wordt geëxpliciteerd hoe de eigenlijke taak moet worden verricht. Het komt
erop neer dat onafhankelijkheid ook kan worden gewaarborgd door bewuste transparantie.
De werkmethoden moeten transparant gemaakt worden. In het vorige hoofdstuk
over strategisch selecteren zijn wij ook al ingegaan op de wenselijkheid van
transparantie en ook in het hoofdstuk over strategisch beïnvloeden (hoofdstuk 6) gaan
wij nader in op het onderwerp. Hier volstaan wij met de constatering dat onafhankelijkheid
en structurele samenwerking elkaar niet in weg hoeven te staan als in ieder
geval voldoende openheid wordt betracht ten aanzien van zowel de onderzoeksmethode
en procesgang, alsook ten aanzien van de eisen waaraan samenwerkingspartners
dienen te voldoen, de wijze waarop en de frequentie waarmee dat wordt getoetst
en de selectiecriteria die daarbij gelden. Echte onafhankelijkheid wordt tenslotte bepaald
door de eigen oordeelsvorming door de Raad en dat moet zo blijven.
Transparantie kan als noodzakelijke, maar niet voldoende voorwaarde worden beschouwd
om de onafhankelijkheid van samenwerkingspartners te waarborgen. Het
kan worden aangevuld met andere rule-based of principle-based maatregelen. Volgens
enkele geïnterviewden kan de onafhankelijkheid bij samenwerking bijvoorbeeld worden
gewaarborgd door het maken van goede, bindende afspraken met de samenwerkingspartners.
Daarbij kan worden gedacht aan jaarlijkse schriftelijke onafhankelijkheidsverklaringen
en/of onafhankelijkheidsverklaringen per opdracht. De onderzoekers
die door de Onderzoeksraad voor Veiligheid worden ingeschakeld moeten volgens
een andere geïnterviewde uiteraard neutraal kunnen kijken. Het maakt dan niet veel
uit of het gaat om mensen in eigen dienst of om externe inhuur. Volgens een van
de geïnterviewden 60 geeft de “echte” specialist een waarborg voor neutraliteit. Veel
(onderzoeks)organisaties hanteren bovendien gedragsregels en certificeringen die
de onafhankelijkheid mede moeten aantonen en waarborgen.
58
Op pag. 5 van haar rapport stel de Commissie Sint: “Daarom is het wenselijk dat de OvV minder
krampachtig opereert in de verhouding tot de buitenwereld en meer aandacht besteedt aan het leggen van
een basis voor de succesvolle uitvoering van zijn aanbevelingen.” Op pag. 50 wordt in het kader van het
onderzoek naar de brand in het cellencomplex op Schiphol geschreven: “De indruk van het OM was
dat de Ovv minder krampachtig zou kunnen zijn in het benadrukken van de onafhankelijkheid.”
Bron: Lysias Consulting Group (2008), Rapportage evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid.
59
Barendrecht, J.M. (2003), De betrekkelijke waarde van onafhankelijkheid, in: Nederlands Juristenblad
1541.
60
Interview met een wetenschapper.
50 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

5.3 samenwerkingsmogelijkheden
In de voorgaande paragrafen hebben wij beredeneerd dat het steeds verder uitbreiden
van het aantal werkterreinen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid leidt tot kwantitatieve
en kwalitatieve capaciteitsvraagstukken, die mogelijk door strategisch met andere
organisaties samen te werken kunnen worden gemitigeerd. Deze samenwerking
hoeft bovendien niet op gespannen voet te staan met de noodzakelijke onafhankelijke
positie van de Onderzoeksraad voor Veiligheid indien wordt voldaan aan een aantal
eisen ten aanzien van transparantie en andere waarborgen.
In deze paragraaf beschrijven wij een aantal samenwerkingsmogelijkheden voor de
Onderzoeksraad voor Veiligheid, die wij kansrijk achten om structureel bij te dragen
aan de realisatie van additionele kennis en capaciteit voor de gewenste verbreding van
de werkterreinen.
Samenwerken door klassieke taken internationaal te poolen
Slechts een zeer beperkt aantal landen in de wereld kent een brede onafhankelijke
onderzoeksraad zoals die in Nederland voor komt. De meeste landen kennen daarentegen,
op grond van Europese en andere internationale regelgeving, onderzoeksinstellingen
voor ongevallen in de meer ‘klassieke’ transportsectoren luchtvaart en spoorwegen.
Afhankelijk van de geografische omstandigheden is ook de scheepvaartsector
veelal vertegenwoordigd.
Voor het onderzoek op basis van de meer klassieke taken is specifieke deskundigheid
nodig waarvan het risico bestaat dat die – als er langere tijd geen ongevallen plaats
vinden in de betreffende sector – onbenut blijft. Ook de opbouw van ervaring ten aanzien
van de specifieke deskundigheid kan hierdoor niet in alle gevallen optimaal
plaatsvinden. De Onderzoeksraad voor Veiligheid speelt hierop deels in door de onderzoekers
zo flexibel en breed mogelijk in te zetten, ook op onderzoeken in andere sectoren.
Bovendien worden periodes met relatief weinig gebeurtenissen benut voor opleidingen
en trainingen.
Wij zien in internationale samenwerking op één of meer klassieke sectoren een mogelijkheid
om de relatief versnipperde deskundigheid (virtueel) te poolen. Hierbij kunnen
afspraken gemaakt worden over inzet van elkaars personeel bij een ongeval in
één van de deelnemende landen. Gezien de nabijheid en de korte reactietijden die
worden gevraagd, lijkt samenwerking met België (of in BENELUX verband) en/of Duitsland
het meest voor de hand te liggen, maar ook andere landen zoals Denemarken of
het Verenigd Koninkrijk zijn opties. Op deze wijze kan naar verwachting niet alleen de
bestaande capaciteit beter worden ingezet, maar kunnen ook synergievoordelen ontstaan,
omdat niet elk land een eigen ‘kritische massa’ aan onderzoekscapaciteit achter
de hand hoeft te houden. Bovendien kan nog meer dan nu het geval is van elkaars
aanpak worden geleerd door gezamenlijk onderzoeken uit te voeren en kennis uit te
wisselen. De (beeldvorming over de) onafhankelijkheid van de Onderzoeksraad voor
Veiligheid lijkt met een dergelijke samenwerking geenszins onder druk komen te
staan, aangezien de buitenlandse deskundigen meedoen in de werkwijze van de
Onderzoeksraad voor Veiligheid en bovendien doorgaans doordat ze uit het buitenland
komen niets met de Nederlandse gebeurtenis van doen zullen hebben.
Konvooi, samen optrekken
51

Samenwerken door het gebruik van commissies
In de Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid wordt de Raad de mogelijkheid geboden
commissies in te stellen en deze de bevoegdheid te geven namens de Raad beslissingen
te nemen. 61 Tijdens onze gesprekken met de Onderzoeksraad werd duidelijk dat deze
momenteel geen gebruik maakt van de mogelijkheden die de Wet op dit vlak biedt. 62
De wetgever speelt hiermee in 63 op de mogelijkheid dat er gebeurtenissen zijn die de Raad
verplicht dient te onderzoeken, maar waarbij naar verwachting geen structurele veiligheidstekorten
een rol hebben gespeeld. In die gevallen zullen dan ook geen lessen geleerd
kunnen worden die herhaling van de gebeurtenis in de toekomst zullen voorkomen.
De achtergrond van deze mogelijkheid wordt in de Memorie van Toelichting als volgt
omschreven:
“Het is niet efficiënt en evenmin zinvol dat de raad in alle gevallen de werkzaamheden die in
beginsel aan de raad toekomen, zelf verricht. Het wetsvoorstel opent met het oog hierop de
mogelijkheid dat de raad een commissie instelt en deze de bevoegdheid verleent namens hem
beslissingen te nemen (artikel 10). Voor een terrein als de burgerluchtvaart waarop jaarlijks
ingevolge internationale verplichtingen die krachtens het onderhavige wetsvoorstel worden
geïmplementeerd, talrijke onderzoeken moeten plaatsvinden die ook niet in alle gevallen tot
vernieuwende inzichten leiden, is het denkbaar dat een commissie wordt ingesteld. De instelling
van commissies zal de slagvaardigheid van de raad vergroten.”
De wetgever onderkent in de Memorie van Toelichting (MvT) dat door het instellen van
commissies de slagvaardigheid van de Raad kan worden vergroot. Dat is dus ook een
methode om, gegeven de huidige bezetting en budget van de Onderzoeksraad voor
Veiligheid, toch tot een verantwoorde uitbreiding van het aantal onderzoeksterreinen
te komen. Bijkomend voordeel is dat de Raad door gebruik te maken van dergelijke
commissies additionele kennis en netwerken aan zich bindt. Om de regie bij dergelijke
onderzoeken bij de Raad te behouden, schrijft de Wet voor dat een lid van de Raad een
ingestelde commissie voorzit.
Samenwerken met kennisinstituten
Kennis is een kritieke succesfactor voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Op verschillende
momenten in en onderdelen van het onderzoeksproces is kennis van
doorslaggevende betekenis. Het gaat om aspecten als:
• algemene kennis van de nationale en internationale maatschappelijke ontwikkelingen;
• kennis van de state of the art onderzoeksmethodologie;
• kennis van ontwikkelingen in het denken over veiligheid in het algemeen;
• kennis van technische ontwikkelingen in de verschillende sectoren waarop de
Onderzoeksraad voor Veiligheid zich richt of in de toekomst gaat richten;
61
Rijkswet voor Onderzoeksraad voor Veiligheid, artikel 10.
62
Interview dhr. Joustra en mevr. Visser d.d. 2 mei 2012.
63
Rijkswet voor Onderzoeksraad voor Veiligheid (2 december 2004), Staatsblad 2004, 677.
52 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

• kennis van trends in de ontwikkeling van veiligheid(s)denken in deze sectoren;
• kennis van gedane aanbevelingen en toezeggingen over de opvolging daarvan etc..
Een deel van deze kennis moet binnen de Onderzoeksraad voor Veiligheid worden ontwikkeld
en beheerd. Andere kennis kan incidenteel worden ingehuurd als dat in het
kader van een specifiek onderzoek noodzakelijk blijkt. Daarnaast is verzamelen en
beheren van kennis nodig op een meer structurele basis die wel relevant is voor het
volgen van belangrijke ontwikkelingen, maar die te complex en/of te omvangrijk is om
binnen de Onderzoeksraad voor Veiligheid te realiseren. In deze laatste gevallen is een
structurele samenwerking met kennisinstituten denkbaar. Hierbij denken wij aan universiteiten,
maar ook aan TNO, RIVM etc.. Kennisdeling op structurele basis met derden
stimuleert bovendien een versterking van het kennisbeheer en leren bij de Onderzoeksraad
voor Veiligheid zelf.
Samenwerken met de sectoren/inspecties
Een bijzondere groep van potentiële samenwerkingpartners wordt gevormd door de
sectoren waarop de Onderzoeksraad voor Veiligheid zich richt en door de inspecties
die daarop toezicht houden. Zowel voor het verkrijgen van relevante informatie, als
voor het stimuleren van de implementatie van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad
voor Veiligheid zou meer dan nu het geval is het pad van de nabijheid kunnen
worden betreden en kan de Onderzoeksraad voor Veiligheid de verschillende afstemmingsprotocollen
op operationeel niveau uitbreiden tot samenwerkingsovereenkomsten
op meer strategisch niveau.
Hier komt de onafhankelijkheidskwestie evident dichterbij dan in de hiervoor genoemde
samenwerkingsvormen. In een complexe netwerksamenleving is echter nauwelijks
te ontkomen aan samenwerking. Het rapport van de Commissie Sint wijst hier
reeds op. 64 Standpunten uit de pioniersfase dat de Raad “boven de partijen staat” 65 of
dat geen overleg met betrokken partijen plaats moet vinden over de aanbevelingen
van de Raad omdat het naar de samenleving het beeld zou kunnen oproepen “van
een Raad die onderhandelt met betrokken partijen om alleen die aanbevelingen te doen die de
partijen zelf haalbaar achten” 66 zijn in een netwerksamenleving mogelijk niet de meest
effectieve wijze om bij te dragen aan meer veiligheid.
Wij zijn van mening dat in de fase waarin de Raad zich thans bevindt het er vooral om
zou moeten gaan hoe samen de veiligheid kan worden verbeterd. De onafhankelijkheid
van de Raad kan daarbij onaangetast blijven, doordat deze ultiem zelf bepaalt wat
hij zal onderzoeken en hoe dat gebeurt. De Raad dient over deze thema’s het primaat
te houden, maar hoeft het zeker niet in splendid isolation uit te voeren. Bovendien achten
wij het wenselijk om in dat verband onderscheid te maken in de bevindingen en
64 “
De manier waarop de OvV deze eigen verantwoordelijkheid invult is sterk technisch-rationeel van aard,
terwijl de praktijk in de moderne netwerksamenleving een meer complex karakter kent” Lysias Consulting
Group (2008), Rapport evaluatie Onderzoeksraad voor Veiligheid, pag. 48.
65
Reactie van de Onderzoeksraad voor Veiligheid op het Rapport Sint , brief gedateerd 6 november
2008, pag. 4.
66
Onderzoeksraad voor Veiligheid (2009), Jaarverslag Onderzoeksraad voor Veiligheid 2008, pag. 5.
Konvooi, samen optrekken
53

conclusies van de onderzoeken die – na de inzageprocedure
– door de Raad worden vastgesteld en de aanbevelingen, waarover
best overleg plaats mag vinden. Hierbij heeft de Raad
uiteraard het laatste woord. De in paragraaf 5.2 genoemde
transparantie kan bijdragen om de onafhankelijkheid van
de Onderzoeksraad voor Veiligheid te waarborgen.
“nabijheid is nodig om
dingen voor elkaar te krijgen”
(benchmark-organisatie)
In de afgelopen periode heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid een aantal eerste
stappen gezet om de samenwerking en afstemming met inspecties te versterken. Zo
vindt bijvoorbeeld periodiek overleg plaats tussen het managementteam van de Onderzoeksraad
voor Veiligheid en die van de Inspectie Veiligheid en Justitie (IV&J). Tevens
is een medewerker van de Raad tijdelijk bij de IV&J tewerk gesteld en omgekeerd.
Deze maatregelen hebben al geleid tot verschillende werk- en procesafspraken, alsmede
tot meer wederzijds begrip. 67 Deze succesvolle aanpak kan naar onze mening
worden verbreed naar de andere inspecties, maar ook naar de sectoren, inclusief de
departementen. Uiteraard zal per betrokken organisatie moeten worden bezien wat de
best passende frequentie en agenda van het overleg kan zijn, ook gezien de beperkte
capaciteit van het managementteam van de Raad.
Samenwerken door stageplaatsen, uitwisselingen en ‘reservisten’
Parallel aan de organisatie(type) gerichte samenwerkingsmogelijkheden die wij hiervoor
hebben geschetst, kan ook door de Onderzoeksraad voor Veiligheid worden gewerkt
aan enkele andersoortige samenwerkingsvormen. Onze gedachten gaan daarbij
primair uit naar het openstellen van stageplaatsen en het uitwisselen van personeel
met kennisinstituten, inspecties, bedrijfsleven en dergelijke. Daarbij zou de mogelijkheid
kunnen worden onderzocht om wettelijk of op basis van individuele afspraken
betrokkenen na vertrek bij de Raad op vrijwillige basis een vorm van reservistenstatus
te geven. Daarmee kan een ‘pool’ van deskundigen worden gecreëerd, waarop de Raad
bij pieken in de vraag naar onderzoekscapaciteit een beroep kan doen. Uiteraard verdient
het praktisch de voorkeur een dergelijke samenwerking te zoeken met medewerkers
die in organisaties gaan werken waar actuele relevante inhoudelijke en / of
methodologische kennis aanwezig dient te zijn. Volgens van Twist 68 kunnen met stages
over en weer onverwachte ontmoetingen worden gecreëerd die zo belangrijk zijn
voor innovatie.
Terug naar de onafhankelijkheid
In het begin van dit hoofdstuk is aangegeven dat samenwerking onder een aantal
voorwaarden geen bedreiging hoeft te vormen voor de onafhankelijkheid van de Onderzoeksraad
voor Veiligheid. De hiervoor beschreven organisatorische samenwerkingsmogelijkheden
kennen elk een eigen (gepercipieerde) hoeveelheid risico voor de
onafhankelijkheid en zullen elk ook andere maatregelen vereisen om de onafhankelijkheid
te borgen. In onderstaand schema is een ‘impressionistische’ weergave van de
risico’s van de verschillende samenwerkingsmogelijkheden tot uitdrukking gebracht.
67
Interview met een ‘concullega’.
68
Matthijsen, Suzan en Ankie Erwich (juli 2010), Als je innoveert, doe dan het onverwachte, in: Reken
maar.
54 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Risico voor (perceptie)
onafhankelijkheid
Internationaal poolen
Commissies
Kennisinstituten
Sectoren/Inspecties
Een hoog risico hoeft daarbij zeker niet te betekenen dat de mogelijkheid terzijde
moet worden geschoven. De samenwerkingsmogelijkheden met het hoogste risico
bieden immers wellicht de grootste mogelijkheden tot synergie. Er zullen echter meer
maatregelen nodig zijn om de onafhankelijkheid van de Onderzoeksraad voor Veiligheid
te waarborgen.
5.4. conclusies en aanbevelingen
De door de Onderzoeksraad voor Veiligheid ingezette verbreding van de werkterreinen
brengt met zich mee dat, bij gelijkblijvende middelen, zonder aanvullende maatregelen
de kwaliteit en doorlooptijd van de producten van de Raad onder druk kunnen
komen te staan.
Het aangaan van strategische structurele samenwerkingsverbanden kan bijdragen aan
het oplossen van deze kwantitatieve en kwalitatieve uitdagingen. De Onderzoeksraad
voor Veiligheid heeft hierover nog geen eenduidig standpunt ingenomen.
De Raad is vooral terughoudend wegens de mogelijke aantasting van (het beeld van)
de onafhankelijkheid van de Onderzoeksraad voor Veiligheid door structurele samenwerking.
De onafhankelijkheid kan echter worden geborgd door zoveel mogelijk transparant
handelen door de Raad alsmede door het implementeren van een aantal aanvullende
rule-based en / of principle-based maatregelen.
Wij onderkennen de volgende kansrijke samenwerkingsmogelijkheden:
• samenwerken door klassieke taken internationaal te poolen;
• samenwerken door het gebruik van commissies;
• samenwerken met kennisinstituten;
• samenwerken met de sectoren/inspecties;
• samenwerken door stageplaatsen, uitwisselen en ‘reservisten’.
Wij bevelen de Onderzoeksraad voor Veiligheid aan om tijdens hun strategische ontdekkingsreis
deze samenwerkingsmogelijkheden in de route op te nemen en deze
nader te verkennen. Wij gaan ervan uit dat tijdens deze verkenningen zal blijken dat
meerdere mogelijkheden voldoende fundament bieden om daarop voort te bouwen.
Konvooi, samen optrekken
55

56 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

6 Passagieren
“Authorizing environment ……is the ability to say YES or NO
or to influence those that can say YES or NO” 69
Strategisch
Beïnvloeden
6.1 inleiding
Beïnvloeden is één van de drie thema’s die in ons onderzoek naar voren kwam als
terrein waaraan de Raad nadrukkelijk aandacht dient te besteden bij uitbreiding van
zijn werkterrein. De Onderzoeksraad heeft al in 2007 vastgesteld dat relatiemanagement
één van zijn leidende organisatieprincipes dient te zijn. 70 Het doel is het actief
opbouwen en onderhouden van contacten met een scala van externe relaties.
De Onderzoeksraad acteert, net als elke andere organisatie, in een bepaalde omgeving,
met voor haar relevante stakeholders. Zoals Moore dit noemt de authorizing environment,
de omgeving waarbinnen de Raad zijn legitimatie, zijn mandaat en zijn steun haalt. De
politieke component is hierin cruciaal, zowel om te achterhalen wat de verwachtingen
van burgers zijn bij monde van hun volksvertegenwoordigers, als vanwege eerdere
politieke afspraken zoals deze gestold zijn in wet- en regelgeving die de Raad direct
of indirect raken. 71 Een voorbeeld van dit laatste vormt de wettelijke uitsluiting van
onderzoeken op het terrein van openbare orde. Volgens een aantal geïnterviewden is
dit te verklaren doordat openbare orde indertijd tot het werkterrein behoorde van hetzelfde
ministerie als dat waaronder de Onderzoeksraad viel. De toenmalige minister
had geen behoefte aan pottenkijkers binnen zijn eigen verantwoordelijkheidsgebied. 72
Tot de authorizing environment behoren niet alleen het politieke domein maar ook, zoals
wij ze in dit onderzoek hanteren, stakeholders zoals concullega’s, wetenschappers,
benchmarkorganisaties, media en openbaar bestuur. Gezamenlijk zijn deze stakeholders
van belang voor het bestaan én voortbestaan van de Onderzoeksraad. Dit vraagt
een vorm van omgang met deze diverse soorten partijen en een vorm van beïnvloeding.
Wij kiezen voor het woord ‘beïnvloeden’, omdat dit volgens ons het beste uitdrukt
dat de Raad, om effectief te zijn en het leren te bevorderen, invloed zal moeten
uitoefenen op zijn omgeving. Deze beïnvloeding “is the ability to say YES or NO or to
influence those that can say YES or NO”. 73
De raad zal zich telkens moeten bezinnen op hoe hij zich tot specifieke groepen stakeholders
wil verhouden om haar gezag en legitimiteit op peil te houden. Zowel uitbreiding
als verdieping van onderzoeksterreinen brengt de Raad per definitie in nieuwe
krachtenvelden met andere spelers, een andere dynamiek en wellicht ook andere
spelregels. Meer spelers betekent meer stakeholders om te beïnvloeden in een door
de Raad gewenste richting.
69
University of Leeds, Centre for Innovation in Health Management, presentatie.
70
Lysias Consulting Group (2008), Rapportage evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid, pag. 27.
71
Moore, Mark H. (1995), Creating Public Value. Strategic management in Government, pag. 106.
72
Interview met betrokkene uit categorie openbaar bestuur.
73
University of Leeds, Centre for Innovation in Health Management, presentatie.
Passagieren
57

Dit hoofdstuk staat allereerst stil bij onze bevindingen, de resultaten van het empirisch
onderzoek. Hierin wordt achtereenvolgens ingegaan op beeldvorming, te beïnvloeden
stakeholders, wat met beïnvloeden wordt beoogd en welke middelen de Raad
tot zijn beschikking heeft om te beïnvloeden. Hierna brengen wij een aantal spanningen
in beeld ten aanzien van het thema beïnvloeden. Afgerond wordt met conclusies
en aanbevelingen.
6.2 elementen van beïnvloeding
Beïnvloeding van waaruit: beeldvorming Onderzoeksraad voor Veiligheid
De beeldvorming over een organisatie is cruciaal voor haar mogelijkheden invloed uit
te oefenen. Het draagt bij aan haar draagvlak onder relevante stakeholders. Het maakt
het gemakkelijker ‘dingen gedaan te krijgen’. Dit geldt eens te meer wanneer een organisatie
haar terreinen wil uitbreiden: positieve beeldvorming geeft (extra) legitimatie
voor uitbreiding.
Uit de evaluatie opgesteld door de commissie Sint in 2008 komt naar voren dat de Onderzoeksraad
door vrijwel alle gesprekspartners wordt gezien als een gezaghebbend
instituut dat zijn positie in de bevordering van het leren over veiligheid in de afgelopen
jaren heeft verworven. Factoren die daaraan een positieve bijdrage hebben geleverd,
zijn de kwaliteit van de rapporten, haar onafhankelijkheid, de samenstelling van
de Raad en het feit dat hij niet intervenieert in het (politieke) besluitvormingsproces
over rapporten.
In januari 2012 heeft Intomarkt GfK bv een onderzoek verricht met als primair doel
inzicht te krijgen in de (naams)bekendheid van de Onderzoeksraad. Daarnaast wilde
de Onderzoeksraad weten welk beeld burgers bij de Onderzoeksraad hadden en welke
verwachtingen er leefden. Uit dit onderzoek is gebleken dat 54 % van de Nederlanders
de Raad kent, met name door berichtgeving in het nieuws en dan in het bijzonder van
onderzoeken naar vliegrampen. De conclusies en aanbevelingen die de Onderzoeksraad
doet naar aanleiding van zijn onderzoeken zijn veel minder bekend. Het beeld
van de Raad is in het algemeen positief, waarbij aspecten als onafhankelijk, betrouwbaar,
grondig en objectief naar voren komen, gekoppeld aan een relatief groot vertrouwen
dat de Raad de onderste steen bovenhaalt. 74 Waarheidsvinding, onafhankelijkheid
en preventieve werking blijken alle drie belangrijke aspecten, waarbij geconcludeerd
wordt dat vervolgonderzoek nodig is om te bepalen of hiertussen nog gedifferentieerd
kan worden.
Vanuit de door ons gehouden interviews blijkt dat de beeldvorming over de Onderzoeksraad
voor een deel gelijkluidend is maar ook opvallende verschillen laat zien
tussen en binnen verschillende typen actoren. Kwaliteit is een voorbeeld waar diversiteit
aan de orde is. Bij de meeste actoren is men zeer lovend over de kwaliteit van de
rapporten. Met name het boven water krijgen van de feiten wordt ruim gewaardeerd.
De wetenschap en concullega’s uiten op onderdelen ook kritiek op de kwaliteit van het
74
Intomart Gfk bv (23 januari 2012), Onderzoek Naamsbekendheid Onderzoeksraad voor veiligheid.
58 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

werk van de Raad. Waar het gaat om de wijze van communiceren geven veel geïnterviewden
aan dat de Raad nog redelijk traditioneel is in het gebruik van verschillende
kanalen om een boodschap te brengen. Veel geïnterviewden geven bovendien aan
dat de Raad een belangrijke rol dient te vervullen in het brengen van redelijkheid en
nuance. De Raad is als geen ander in staat om helder te maken dat een wereld zonder
incidenten een utopie is. Bovendien geven veel actoren, met uitzondering van de media,
aan dat de Raad streeft naar volledige veiligheid. Samengevat wordt het imago van de
Raad bepaald door gewaardeerde kwaliteit en onafhankelijkheid en een wijze van
communiceren die nog redelijk traditioneel is.
Voor elke organisatie, zowel profit als non-profit, is de hoogste leidinggevende cruciaal.
Eén van zijn rollen is die van boegbeeld. 75 De (invulling van de) rol van boegbeeld is
essentieel voor de beïnvloedingsmogelijkheden die een organisatie heeft – of juist het
gebrek eraan. Gevraagd naar waar de geïnterviewden als eerste aan denken bij de Onderzoeksraad
voor Veiligheid, viel in het merendeel van de gevallen de naam van de
vorige voorzitter, de heer Pieter van Vollenhoven. Een geïnterviewde uit het openbaar
bestuur noemde dit: “de Pieter-factor!”. 76
De reacties op zo’n duidelijke boegbeeld-functie waren gemengd: een geïnterviewde
uit de politiek gaf aan dat het goed is dat de voorzitter een nadrukkelijke boegbeeldfunctie
vervult. Een geïnterviewde uit de wetenschappelijke hoek gaf aan het te betreuren
dat alleen het boegbeeld, d.w.z. de voorzitter, naar buiten toe communiceert.
Het zou aan kracht en derhalve aan invloed winnen wanneer anderen, i.c. onderzoeksmanagers,
meer naar buiten zouden treden.
Voor een organisatie levert het zowel een sterkte als een zwakte op wanneer zij vereenzelvigd
wordt met de voorzitter. Positief is onder andere dat het gemakkelijk beklijft in
de publieke beeldvorming, zeker wanneer het een spraakmakende voorzitter is. Als
betrokkene vervolgens investeert in de relatie met de media levert het - op termijn
- een gemakkelijker toegang tot het publiek op. Nadeel is diezelfde vereenzelviging:
het beeld dat van die ene persoon gecreëerd is wordt vereenzelvigd met de gehele organisatie,
haar werkwijze etcetera. In het evaluatieonderzoek van de Commissie Sint
kwam dit punt ook al naar voren. Gesprekspartners gaven aan de communicatie van
de Raad over onderzoeken en rapporten in het algemeen passend te vinden. Echter,
voor betrokkenen was het niet altijd duidelijk of de uitingen van de heer Van Vollenhoven
particuliere opvattingen waren of de mening van de Raad vertegenwoordigden. 77
Een ander nadeel is dat het staat of valt met de beschikbaarheid van die ene persoon.
Bij ziekte levert het een probleem op. Voor een opvolger is het een hele opgave om zijn
eigen stempel op de organisatie te drukken. In de pioniersfase dient de voorzitter een
ondernemer te zijn, die met passie ‘zijn zaak’ op de kaart zet. Die missie is zonder
meer geslaagd te noemen. Diverse respondenten merkten op dat er zonder de heer
Van Vollenhoven geen Raad geweest zou zijn!
75
Mintzberg onderscheidt de taak van de manager in diverse rollen, waarvan het boegbeeld (het beeld
van de organisatie naar buiten toe) er één is. Deze laatste is voor ons onderzoek van belang (Bron:
Mintzberg, Henry (2003), Mintzberg over management. De wereld van onze organisaties, pag. 25).
76
Interview met betrokkene uit categorie openbaar bestuur.
77
Lysias Consulting Group (2008), Rapportage evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid, pag. 49.
Passagieren
59

Het versterkt de positie van de Raad als hij zich verbreedt van een organisatie die in
de beeldvorming vooral gekenmerkt wordt door één boegbeeld naar een organisatie
die ook een instituut vormt. Zoals een respondent uit de politiek zei: “het is nu tijd om
van boegbeeld instituut te worden”.
De te beïnvloeden actoren: de stakeholders
De Raad kent in haar authorizing environment uiteenlopende groepen stakeholders.
Idealiter houdt de Raad daar in zijn beïnvloedingsstijl rekening mee en differentieert
hij per doelgroep, per thema en per fase in het proces. Het maakt verschil of hij communiceert
richting breed publiek over een zojuist gestart onderzoek naar een recent
voltrokken ramp, een terugkoppeling geeft aan de Minister of een presentatie verzorgt
voor wetenschappelijk specialisten over een onderzoek op hun vakgebied.
Door verbreding van de werkterreinen wordt het aantal stakeholders groter, het terrein
dus complexer en de kans op interferentie tussen verschillende domeinen groter.
Bij beïnvloeding van de omgeving dient telkenmale opnieuw stil gestaan te worden
welke doelgroep adressant is en wat de mogelijke impact is op andere (belangrijke)
stakeholders.
Wij onderscheiden in dit onderzoek zes groepen actoren. Vier hiervan bleken het
meest direct van invloed te zijn op het bestaansrecht van de Raad. Het zijn de media,
de politiek, het openbaar bestuur en de concullega’s. Deze komen achtereenvolgens
aan bod.
• Media
Van belang is of iets gecommuniceerd moet worden (of niet, natuurlijk) voorafgaand aan
een in te stellen onderzoek door de Raad, tijdens en/of erna. Het vraagt differentiatie
in de te communiceren onderwerpen en wellicht een andere toonzetting en diepgang.
Verder is het van belang dat continu wordt beseft dat wat voor de ene doelgroep positief
uitpakt wellicht een andere negatief beïnvloedt. Een voorbeeld. De manier waarop
na de cellenbrand op Schiphol naar buiten is getreden, en zeker het daaropvolgende
aftreden van 2 ministers, heeft bij het publiek het beeld geschapen c.q. bevestigd van
een daadkrachtig optredende Raad, die durft te zeggen waar het op staat.
Het heeft echter bij bestuurders en professionals geleid tot een zekere terughoudendheid,
omdat men bang is afgerekend te worden en aan de publieke schandpaal te worden
genageld. Dit verhoudt zich slecht tot de lerende functie die de Raad vooropstelt.
Zoals een geïnterviewde uit de wetenschapswereld aangaf: “het is geen keuze, maar een
dilemma, de functie van het oordelen belemmert het leren”. 78
Bij een uitbreiding van terreinen zullen de mediamomenten en andere publieke optredens
toenemen. De voorzitter dient volgens ons het boegbeeld te blijven dat de mediamomenten
voor zijn rekening neemt. Bij gelegenheden als wetenschappelijke symposia
zouden dan, meer dan dit nu al gebeurt, de onderzoeksmanagers en andere leden van
de Raad naar buiten kunnen treden, op grond van hun specifieke expertise.
78
Interview met betrokkene uit categorie wetenschap.
60 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

• Politiek
Binnen de groep te beïnvloeden actoren neemt de politieke arena een bijzondere plek
in. Op de eerste plaats, omdat daar (mede) bepaald wordt wat de maatschappelijke
meerwaarde, de toegevoegde waarde van een institutie is of behoort te zijn. De politieke
arena geeft daarvoor het mandaat. Op de tweede plaats zorgt de politieke arena
voor de middelen, financieel en anderszins. Op de derde plaats vindt verantwoording
plaats aan en in het politieke domein: 79 de Raad is onafhankelijk, maar brengt zijn
jaarverslag uit aan de minister van Veiligheid en Justitie (de Raad staat daar op de
begroting) en de Raad rapporteert welke aanbevelingen hij uitgebracht heeft en wat
de stand van de opvolging is.
Uit de interviews blijkt er weinig sprake van actieve betrokkenheid van de Tweede
Kamer bij de Raad: de geïnterviewde Tweede Kamerleden geven aan niet bekend te
zijn met verzoeken vanuit de Tweede kamer aan de Raad om onderzoek te doen. Verder
vervult de Tweede Kamer geen actieve rol bij het monitoren van het opvolgen van
aanbevelingen. Zonder de activiteiten van de Raad te willen politiseren, komt het ons
voor dat een actievere verhouding van de Onderzoeksraad met de Tweede Kamer de
toegevoegde waarde en dus de invloed van de Raad op een aantal punten kan versterken.
Hierbij kan worden gedacht aan het bespreken van het jaarverslag van de Raad
inclusief de voortgang van implementatie van aanbevelingen van de Raad. Hiermee kan
meer transparantie, begrip en betrokkenheid van de Tweede Kamer worden gecreëerd.
Nog een bestaand middel kan hiervoor worden ingezet: een commissievergadering
waarbij ‘technisch’ informatie gegeven wordt. Dit zou wellicht goed aansluiten bij de
doelgroep, die een voorkeur heeft voor mondelinge informatieverwerving. 80
Bij meerdere respondenten kwam naar voren dat de Raad zijn invloed zou moeten
aanwenden om de volgende boodschap nadrukkelijker voor het voetlicht te brengen:
het doorbreken van de veiligheidsutopie, de gedachte dat bij voldoende inspanning
een 100 % veilige samenleving mogelijk is. Dit is een utopie, 100 % veiligheid is niet
bereikbaar ook omdat er altijd een kosten/baten afweging onderdeel is van besluitvorming
in relatie tot beperkte budgetten. Zoals een respondent uit de politiek aangaf:
“als je 50 politie-agenten extra wilt inzetten voor de controle op wapenvergunningen, kun je
deze niet ergens anders inzetten.” Meerdere respondenten merken op dat juist de Raad
meer de boodschap zou moeten uitdragen dat een volledig
veilige samenleving niet mogelijk is. Hij kan zijn invloed
aanwenden om te zorgen dat er meer nuchterheid en redelijkheid
komt in het denken over veiligheid. Ook dit past
“vreselijke dubbelheid:
volgens ons bij uitstek bij de lerende functie die de Raad
Het is een vreselijk incident….
richting samenleving heeft. In deze boodschap zou ook de
maar het is en blijft een incident”
eigen verantwoordelijkheid van de burger in het domein
(wetenschap)
veiligheid een belangrijke plaats moeten krijgen.
79
Moore, Mark H. (1995), Creating Public Value. Strategic management in Government, pag. 106.
80
Van Enthoven, Guido (2011), “Hoe vertellen we het de Kamer?”, pag.35.
Passagieren
61

• Openbaar bestuur
Het openbaar bestuur bevat een brede categorie van bestuurders en ambtenaren die
door de Raad beïnvloed dienen te worden of die zelf, met meer of minder distantie,
invloed uitoefenen op het bestaansrecht en het functioneren van de Raad.
Een aanbeveling die door meerderen uit deze categorie gedaan wordt aan de Raad is
om een kosten-baten-analyse toe te voegen aan de door hem voorgestelde maatregelen,
zodat de beleidsbepalers weloverwogen kunnen bepalen welke aanbevelingen zij wel
en welke zij niet wensen over te nemen.
• Concullega’s
De concullega’s zijn van belang wanneer het gaat om (wederzijdse) beïnvloeding. Men
zorgt met elkaar voor de normstelling en men heeft ook een disciplinerende invloed op
elkaar, enkel en alleen al door het simpele bestaan. De heer Joustra geeft aan dat de
inspecties door de aanwezigheid van de Onderzoeksraad inmiddels de manier van denken
over hebben genomen om naar achterliggende oorzaken te kijken. Je zou kunnen
zeggen dat de Raad disciplinerend of wellicht inspirerend werkt naar de inspecties. 81
Beïnvloeding waartoe
Hieronder gaan wij in op wat de Raad met beïnvloeding wil bereiken, namelijk dat de
samenleving leert van incidenten ter voorkoming van nieuwe incidenten in de toekomst.
• Leren
Onderzoeken kunnen meerdere doelen dienen. Een onderzoek naar een ramp, crisis of
near mis kan de functie van ter verantwoording roepen vervullen (‘barbertje moet hangen’)
of de functie van leren. Het onderzoeksdoel is daarmee onderdeel van de public
value die een organisatie heeft. De Onderzoeksraad is gericht op de lerende functie en
nadrukkelijk niet op de schuldvraag. Dit staat expliciet vermeld in de instellingswet
en wordt ook door de Raad telkenmale benadrukt. De heer Joustra gaf onlangs in
Binnenlands Bestuur aan dat veel gemeentebesturen denken dat de Raad gaat over
de schuldvraag, terwijl dat juist het Openbaar Ministerie is. “Tussen ons onderzoek en
dat van het OM bestaat een strikte afbakening. Zo kunnen verklaringen die bij ons zijn gedaan,
niet gebruikt worden door het OM. Wij onderzoeken met het oogpunt dat er lering uit getrokken
kan worden.” 82
De Onderzoeksraad richt zich dus expliciet niet op de schuldvraag. In de publieke opinie
komt dit echter niet altijd voor het voetlicht. Een voorbeeld dat door meerdere geïnterviewden
genoemd werd is het onderzoek naar de Schiphol-brand. Verschillende
inhoudelijk deskundige respondenten noemen dit een genuanceerd onderzoek. In de
ogen van het publiek is het een spraakmakend onderzoek, dat schuldigen aanwijst.
Dit beeld is ontstaan en wordt bestendigd, doordat naar aanleiding van dit onderzoek
maar liefst twee ministers zijn afgetreden. De Raad mag dan geen oogmerk hebben
gehad om personen of organen ter verantwoording te roepen, de facto heeft het wel
zo uitgepakt.
81
Interview met de heer Joustra, d.d. 2 mei 2012.
82
Cornelisse, Louis (2012), “We gaan niet over de schuldvraag”, in: Binnenlands Bestuur, pag. 20 -23.
62 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

“blaming en shaming is een
veranderstrategie, ik weet niet of
het een verstandige strategie is”
(wetenschap)
“er is een continue
spanningsveld tussen
verantwoorden en leren”
(openbaar bestuur)
Respondenten uit diverse categorieën wijzen op het belang van het (blijven) benadrukken
van het leereffect van de onderzoeken in tegenstelling tot de schuldvraag.
Tevens wijzen zij erop dat het een illusie is om te denken dat er geen sprake zou zijn
van strategisch gedrag bij onderzochten bij het getuigenis afleggen, enkel omdat een
getuigenis ingebracht bij de Raad alleen bedoeld is voor waarheidsvinding en niet gebruikt
mag worden in een rechterlijke procedure. Het is een noodzakelijke randvoorwaarde,
maar niet een voldoende. Zoals een respondent uit de categorie concullega’s
aangaf: “Er zit natuurlijk wel een extra waarborg in, omdat in het rapport niet geciteerd wordt.
Aan de andere kant zijn sommige passages wel herleidbaar tot personen….. Bovendien mogen
de resultaten wel ingebracht worden in een rechtszaak in de Verenigde Staten.” 83
Respondenten uit alle geledingen zien het als een nadrukkelijke kans voor de Raad
om zich exclusief te blijven focussen op de leer-vraag, juist omdat hij de enige organisatie
is die dat op deze wijze kan. Hiermee verstevigt hij zijn positie van exclusiviteit
en daarmee zijn legitimiteit en zijn public value. Hij zou dit uit moeten blijven dragen
richting zijn stakeholders en nadrukkelijk wegblijven van de schuldvraag. Geïnterviewden
uit de wetenschap en concullega’s benadrukken bovendien dat onderzoek
dat gaat om leren anders van opzet is dan onderzoek dat gaat om verantwoorden.
• Aanbevelingen: bruikbaar of wegwerpartikel?
De bestaansreden van de Raad is het lering trekken uit (bijna)incidenten. De formulering
van aanbevelingen is daartoe een, zo niet, hét instrument. De kwaliteit van de
aanbevelingen, in de vorm van de opvolging ervan door de geadresseerde of de sector,
is een graadmeter voor de effectiviteit van de Raad. Negatief geformuleerd: formulering
van aanbevelingen die consequent niet opgevolgd worden is op de lange termijn
dodelijk voor het bestaansrecht van een organisatie.
Zoals bijvoorbeeld blijkt uit een promotieonderzoek naar de Nationale Ombudsman
moet deze zich pro-actiever gaan opstellen, omdat zijn uitspraken bij de politie vaak
ongelezen blijven liggen, waardoor de politie als geheel te weinig leert van de door de
Nationale Ombudsman gesignaleerde fouten. 84
In de evaluatie van de Onderzoeksraad door de commissie Sint in 2008 wordt melding
gemaakt van de Kennisbank van de Onderzoeksraad. De Kennisbank is onder andere
bedoeld om de opvolging van de aanbevelingen te volgen, zowel om de opvolging te
monitoren als voor de rapportages aan de minister. 85 Uit ons onderzoek bleek dat op-
83
Interview met betrokkene uit categorie concullega.
84
Binnenlands Bestuur (27 mei 2011), Politie trekt zich weinig aan van Nationale Ombudsman
(ongenummerd).
85
Lysias Consulting Group (2008), Rapportage evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid, pag. 30 – 31.
Passagieren
63

volging van aanbevelingen nu nog vooral beperkt blijft tot de input voor de rapportages
aan de minister.
Een aantal respondenten (uit diverse categorieën) merkten op dat de aanbevelingen
te algemeen zijn en dus onduidelijk is wat de geadresseerden ermee moeten doen.
Overheidsorganisaties dienen binnen een half jaar te reageren op de aanbevelingen
van de Raad en bedrijven binnen een jaar. Dit wordt algemeen door de geïnterviewden
als (te) lang ervaren. Dit komt ook al naar voren uit het evaluatieonderzoek van de
Commissie Sint. 86 Een dergelijk lange doorlooptijd betekent automatisch dat het lang
duurt voordat duidelijk is of en zo ja welke aanbevelingen overgenomen worden. Of
juist welke niet, hetgeen van belang kan zijn voor de wetgever of de branche om andere
maatregelen in een sector te nemen. Bovendien bestaat het risico dat het incident weggezakt
is bij het publiek, hetgeen niet bijdraagt aan een positieve beeldvorming over de
effectiviteit van de Raad. Zoals meerdere respondenten aangaven is het zo “mosterd na
de maaltijd”. Diverse geïnterviewden gaven aan dat het op zijn minst opmerkelijk was
dat bij verplichte onderzoeken vaak helemaal geen aanbevelingen worden geformuleerd.
Zij vonden dat daarmee het leereffect van deze onderzoeken gering was.
Verder lijkt er meermalen sprake te zijn van sociaal wenselijke antwoorden, aldus de
Commissie Sint: “Het fenomeen dat zich blijkens de gesprekken voordoet is dat geadresseerden
zich vooral lijken te richten op het uitvoeren van aanbevelingen met als doel om de OVV
tevreden te stellen en niet ‘teveel gedoe’ te krijgen. Dat leidt er volgens betrokkenen toe dat
geadresseerde departementen zich wellicht minder richten op het wegnemen van structurele
veiligheidstekorten en niet echt leren van voorvallen.” 87
De Raad controleert niet ter plekke bij geadresseerden of aanbevelingen daadwerkelijk
opgevolgd zijn in de zin van geïmplementeerd. Volstaan wordt met een “papieren controle”,
die inhoudt dat aan geadresseerden gevraagd wordt of de aanbevelingen opgevolgd
worden. Blijkens de huidige voorzitter is de opvolging van de aanbevelingen
enerzijds aan de minister en anderzijds aan de betrokken democratisch gekozen
volksvertegenwoordigers. Geïnterviewden vanuit de media geven aan hier ook een rol
voor zichzelf te zien.
Diverse door ons geïnterviewden, waaronder met name ook politieke vertegenwoordigers,
zien echter juist een actievere rol weggelegd voor de Onderzoeksraad zelf bij de
opvolging van aanbevelingen. Deze actievere rol is zeer wel denkbaar, juist vanwege
zijn onafhankelijke positie en ter vervolmaking van zijn lerende functie. De opvolging
zou vervolgens voor het publiek toegankelijker gemaakt kunnen worden, bijvoorbeeld
door deze op de website van de raad te plaatsen met een volgsysteem. Het hier weergegeven
Finse volgsysteem zou hier als voorbeeld voor kunnen dienen. 88
86
Om een beeld te schetsen van de opvolging volgen hierbij de cijfers over 2010. In dit jaar hebben de
geadresseerden 18 van de 26 aanbevelingen opgevolgd of aangegeven dat zij voornemens zijn deze
op te volgen. Van de 7 in 2012 uitgevoerde onderzoeken werden in 3 onderzoeken de aanbevelingen
volledig opgevolgd. Echter, in 4 van de 7 onderzoeken werden wel veiligheidsmaatregelen genomen,
maar werden niet alle aanbevelingen uitgevoerd of bleef onduidelijk of ze uitgevoerd waren.
(Bron: Onderzoeksraad voor Veiligheid (2011), Jaarverslag 2010, pag. 29.)
87
Lysias Consulting Group (2008), Rapportage evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid, pag. 51.
88
Accident Investigation Board of Finland (2010), Annual Report 2009.
64 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Identifier Issued Recommendation Status Updated
A2/2004Y/S10.4 31.5.2005 4) in order to fully utilize the nation's health care and evacuation capacities, relevant principles are clarified and the necessary
arrangements are implemented,
T 18.12.2009
A2/2004Y/S10.5 31.5.2005 5) the need for airborne evacuation as such as well as evacuation equipment in domestic and foreign accidents is determined
in cooperation with the Ministry of Transport and Communications,
A2/2004Y/S10.6 31.5.2005 6) the preconditions for psychosocial support needed by the victims and their families as well as the essential means of
livelihood and services are guaranteed at a qualitatively and quantitatively sufficient level. For this purpose national directives
need to be renewed and regularly updated and compliance to them has to be seen to. As regulations are reviewed, it must
especially be seen to that a) structures and methods for providing services ranging from immediate emotional and material
support to care of demanding crisis situations and traumas are developed in order to guarantee proper support and care and
essential economic support, b) long term service and care guidelines are established to support children and the young, c)
issues related to protection of privacy and information transfer are clarified so as to safeguard the continuation of services,
income and medical care, d) current legislation is revised taking into account the responsibilities and tasks of ministries,
provinces, medical districts and municipalities as well as other actors in order to guarantee psychosocial support and services
to the population in a major accident or disaster, e) the tasks and roles of crisis groups in the organizations of municipalities
are reviewed and the preconditions of their activities and their professional skills are safeguarded.
T 18.12.2009
K 18.12.2009
A2/2004Y/S11.1 31.5.2005 The Ministry of Trade and Industry should, in cooperation with the Ministry for Foreign Affairs, take steps to: 1) develop the
tourist industry's security and risk analysis together with travel agencies,
K 18.12.2009
A2/2004Y/S11.2 31.5.2005 2) obligate the tourist industry to communicate to their customers on risks, including natural disaster risks. This communication
must clearly point out the individual's own responsibility for security, the need for insurance and the very principle of
international law that while travelling abroad, the primary responsibility for people's safety lies on the authorities of the country
in question.
A2/2004Y/S12.1 31.5.2005 The Ministry of Transport and Communications should see to it that: 1) the Finnish Broadcasting Company initiates measures
to develop Radio Finland in such way that it can also satisfy the information requirements of those Finns temporarily abroad
especially in crisis situations,
T 18.12.2009
E 18.12.2009
A2/2004Y/S12.2 31.5.2005 2) mobile phone networks could effectively be used for official public information in crisis situations, K 18.12.2009
A2/2004Y/S12.3 31.5.2005 3) a continuously operating natural disaster warning system, which monitors their genesis and effects, be established in
Finland.
K 18.12.2009
B2/2007Y/S1 20.3.2009 -
Status: T = Implemented, K = Not yet Implemented, E = Not to be implemented, - = Unknown
Page 3/6
In de evaluatie van de Onderzoeksraad door de commissie Sint worden ten aanzien
van dit onderwerp diverse aanbevelingen gedaan welke volgens ons nog steeds relevant
zijn:
• vergroot de bruikbaarheid van de aanbevelingen;
• besteed meer aandacht aan de communicatie en wisselwerking, zowel bij de oude
sectoren als met spelers op nieuwe werkterreinen;
• laat de geadresseerden voor publicatie op de aanbevelingen reageren, om zo het
draagvlak voor aanbevelingen positief te vergroten. 89
Onder dit laatste verstaan wij het voorleggen van de concept-aanbevelingen aan de
geadresseerden om te zien of deze hout snijden en niet de plank mis slaan. Het betekent
geenszins dat afbreuk gedaan wordt aan de positie van de Raad: hij blijft volledig
verantwoordelijk voor zijn eigen oordeelsvorming én behoudt het laatste woord over
de aanbevelingen. Integendeel, het kan juist bijdragen aan het versterken van de positie
van de Raad en zijn invloed, omdat de aanbevelingen beter zullen aansluiten bij de
dagelijkse praktijk van de geadresseerden.
“check op naleving
aanbevelingen is een
taak van de OvV”
(politiek)
“aanbevelingen zijn soms zo
algemeen geformuleerd dat niemand
weet wat ermee te doen”
(openbaar bestuur)
89
Lysias Consulting Group (2008), Rapportage evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid, pag. 52.
Passagieren
65

Beïnvloeding: de middelen
Tot slot gaan we in deze paragraaf in op een tweetal additionele middelen die de Raad
verder nog ter beschikking heeft om invloed uit te oefenen: de nieuwe media en transparantie.
Deze middelen kwamen tijdens de interviews ook naar voren.
• Nieuwe media
Wij staan hier stil bij de nieuwe media als beïnvloedingsinstrument. Enerzijds omdat
de Raad in zijn adviesopdracht daar aandacht voor heeft gevraagd en anderzijds omdat
een groot aantal geïnterviewden het belang benadrukt van het inzetten van nieuwe
media bij een verbreding van de werkterreinen. Sociale media zoals bijvoorbeeld Youtube,
Twitter en Facebook, maar ook het reguliere internet kunnen op verschillende
manieren ingezet worden om diverse doelgroepen te bereiken en te beïnvloeden. In
tegenstelling tot de klassieke media die een eenzijdige relatie tussen medium en ontvanger
kennen bieden sociale media de mogelijkheid van een wederzijds informerende
relatie. 90 Een ander voordeel is dat met relatief weinig inspanning en tegen relatief
lage kosten snel een groot publiek bereikt kan worden. En niet alleen dat, de doelgroep
kan er op elk door haar gewenst moment kennis van nemen. Bovendien kan worden
vastgesteld dat het medium in de huidige samenleving niet meer weg te denken is.
De Raad gebruikt al filmpjes op zijn website. Als laatste naar aanleiding van zijn onderzoek
naar de brand in Rivierduinen. Het filmpje bevat onder andere een animatie
van de wijze waarop de brand ontstaan, vergroot en bestreden was.
Een respondent uit de categorie openbaar bestuur gaf aan dat voor de professionals
in haar branche de filmpjes van de website van de Raad belangrijk en leerzaam zijn.
Nagenoeg alle professionals bekijken die om ervan te leren. Overigens worden de laagdrempelige
folders door deze professionals ook als een handig hulpmiddel gezien. De
dikke rapporten daarentegen zijn volgens haar hooguit interessant voor een beperkte
doelgroep.
Ondanks dat de Raad ook al twittert zou het gebruik van nieuwe media uitgebreid
kunnen worden, en niet alleen door te zenden maar ook door te ontvangen. Bijvoorbeeld
door een app of door het publiek op te roepen foto’s in te sturen van onveilige
situaties. Een andere manier is door het inschakelen van de ‘wisdom of the crowd’ door
informatie te halen van deskundigen in een virtuele ‘cloud’. 91
De verschillen zijn groot hoe respondenten de inzet van nieuwe media door de Raad
waarderen en beleven. De vorige voorzitter vindt het geen goed idee dat de Raad twittert.
De huidige voorzitter wil juist graag meer nieuwe media benutten, maar dan
vooral om te zenden en niet zozeer om te ontvangen. De geïnterviewden uit de categorie
‘media’ geven echter zonder uitzondering aan dat het goed zou zijn als de Raad de
nieuwe media meer benut, bijvoorbeeld door meer filmpjes te uploaden en door meer
de mogelijkheid te bieden zaken te downloaden van de website van de Raad.
90
Van Duin, Menno, Pieter Tops, Vina Wijkhuis, Otto Adang, Nicolien Kop, Lessen in crisisbeheersing.
Dilemma’s uit het schietdrama in Alphen aan den Rijn, pag. 142.
91
Surowiecki, J. (2005), The wisdom of crowds.
66 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Er kleven voor- en nadelen aan de inzet van nieuwe media, zowel om te zenden als
om te ontvangen. Als bijvoorbeeld een app ontwikkeld wordt waarmee burgers foto’s
van gevaarlijke situaties in kunnen zenden naar de Raad, zal er een goede backoffice
moeten zijn die in ieder geval communiceert naar alle inzendende burgers of en
zo ja, wat er gebeurt met de inzending. Twitteren kan een nieuwe
doelgroep bereiken, maar vraagt ook een extra
alertheid op wat, wanneer door wie getwitterd
“ga niet twitteren of zo
wordt. Door de snelheid van het medium is een foutje
(gezag en kwaliteit passen niet
snel gemaakt. Het is verder de vraag of twitteren past
bij dit medium)”
bij de statuur van de Onderzoeksraad. De inzet van
nieuwe media zou nader onderzocht kunnen worden,
(openbaar bestuur)
en in ieder geval onderdeel moeten zijn van een strategie.
• Transparantie
Transparantie van een organisatie draagt bij aan haar geloofwaardigheid. Transparantie
in de betekenis van wat zij onderzoekt, waarom, met wie en hoe zij dit doet. Transparantie
draagt op haar beurt bij aan de beïnvloedingsmogelijkheden die een organisatie
heeft op relevante partijen. Het is een onderdeel van haar accountability, haar wijze van
verantwoording afleggen. Het is ook een noodzakelijke voorwaarde voor het ook op de
lange termijn waarborgen van onafhankelijkheid.
De website van de Onderzoeksraad is een prima plaats waar de Raad deze informatie
beter benaderbaar kan maken voor een breed publiek. Up to date houden is hier bij
wel een noodzakelijke voorwaarde.
Uit gesprekken met verschillende leden van de Onderzoeksraad blijkt dat er geen ‘harde’
criteria zijn op grond waarvan bepaald wordt of een bepaald incident onderzocht
wordt of niet. Maatschappelijke onrust is een belangrijk criterium dat kan leiden tot
de start van een onderzoek. Ook indien die onrust ontbreekt, maar er volgens de Raad
sprake is van een structureel veiligheidstekort, kan een onderzoek gestart worden.
Zoals ook in hoofdstuk 4 reeds aangegeven kan transparantie in selectiecriteria bijdragen
aan legitimiteit.
Ook van de monitoring van de aanbevelingen werd door diverse respondenten aangegeven
dat deze transparanter diende te gebeuren. De eerder weergegeven Finse site is
dus ook voor de transparantie een waardevolle mogelijkheid.
6.3 spanningen en dilemma’s
In deze paragraaf worden een aantal spanningen beschreven die zich naar onze mening
voordoen binnen het gebied van beïnvloeding. Deze spanningen vormen soms
zelfs dilemma's, die niet rationeel oplosbaar zijn. Deze spanningen doen zich o.a. voor
in de relatie tot degenen die beïnvloed worden (stakeholders) en met welk doel er getracht
wordt invloed uit te oefenen.
Wij benoemen hier een aantal belangrijke spanningen en dilemma’s, gerelateerd aan
beïnvloeding(smogelijkheden) van de Onderzoeksraad.
Passagieren
67

Het laveren en balanceren tussen deze spanningen is een voor de Raad continue proces:
• Naming and shaming versus leren. Dit hangt samen met de wijze waarop de Raad
heeft gecommuniceerd over het onderzoek naar de cellenbrand op Schiphol door
middel van een - in de ogen van een aantal geïnterviewden - suggestieve film.
• Samenspel tussen angst voor en gezag van de Raad. Het aftreden van ministers
naar aanleiding van de Schiphol-brand heeft tot meer gezag geleid, zeker in de
ogen van het publiek. Een dergelijke consequentie kan zich echter op termijn tegen
de Raad keren. Gezagsdragers en bestuurders worden immers bang voor de Raad
en zullen minder open praten, hetgeen op zijn beurt het leren niet bevordert.
• Afstand nemen en aansluiten. Strategisch positioneren op de lerende functie gaat
om afstand nemen van het heden. Om echter van invloed te zijn op de agenda’s
van vandaag moet er aansluiting zijn op het heden. Anders kan gemakkelijk het
verwijt volgen van “luchtfietserij”. Kritische reflectie vanuit de kracht van de Onderzoeksraad
is alleen functioneel als deze gehoord en vervolgens ook als ter zake
dienend geaccepteerd wordt. 92
• Korte en lange termijn. Strategisch positioneren gaat meestal over de lange termijn
en wat er in de toekomst aan de orde kan en zal zijn (vooruitblik). De Raad heeft de
focus op ongevallen en dus vooral op de korte termijn en vanuit een terugblik. De
kunst is dan de lange en korte termijn in eigen waarde te bezien, deze met elkaar
te verbinden en vanuit deze visie de omgeving te beïnvloeden.
• Draagvlak verwerven én urgentie opwekken. Het beïnvloeden van de omgeving c.q.
het netwerk helpt om te wijzen op toekomstige uitdagingen of op toekomstige effecten
van de huidige aanpak. Dat betekent een confrontatie ook met zaken die nu
nog niet zichtbaar zijn. Oftewel het agenderen van nieuwe onderwerpen. De kunst
is dan zowel het bereiken van benodigde urgentie voor verandering als het verbinden
van partijen aan een ander perspectief. Per definitie betekent dit het beïnvloeden
van het politieke domein. 93
• Nuance en urgentie als uitersten op een continuüm. Enerzijds heeft de Raad een
belangrijke signalerende functie om mensen bewust te maken van risico’s. Anderzijds
wordt de veiligheid er niet mee gediend door voortdurend over onveiligheid te
spreken. Aandacht voor redelijkheid en nuance kunnen hierbij helpen.
6.4 conclusies en aanbevelingen
De ingezette verbreding van werkterreinen door de Raad heeft impact op zijn beïnvloeding
van belangrijke stakeholders. Het vraagt een kritische blik op wie de invloed
aanwendt op welke groep actoren en vervolgens hoe dit gebeurt. Dit mede om het huidige
breed gedragen positieve beeld over de Raad in de persoon van de voorzitter, de
kwaliteit van de aanbevelingen en haar leerfunctie te behouden.
92
Van Twist, Mark, Martijn van der Steen, Maarten van der Vlist, Roger Demkes (2009),
Toekomstverkenning en organisatieontwikkeling. Ontwerpkeuzes in het scenarioproject RWS 2020, pag. 16.
93
Van Twist, Mark, Martijn van der Steen, Maarten van der Vlist, Roger Demkes (2009),
Toekomstverkenning en organisatieontwikkeling. Ontwerpkeuzes in het scenarioproject RWS 2020, pag. 14.
68 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Wij bevelen de Raad daartoe het volgende aan:
• Ontwikkel een expliciete communicatie- en beïnvloedingsstrategie, toegespitst op
verschillende groepen stakeholders. Een onderdeel daarvan zou kunnen vormen de
mogelijkheden te onderzoeken om de relatie met de Tweede Kamer uit te bouwen.
• Laat nader onderzoek verrichten naar de inzet van nieuwe media, als onderdeel
van een communicatie- en beïnvloedingsstrategie.
• Blijf de gerichtheid op het leerdoel benadrukken en houd hier rekening mee in de
communicatiestrategie en de beïnvloeding.
• Ontwikkel de Raad van een organisatie die in de beeldvorming vooral gekenmerkt
wordt door één boegbeeld naar een organisatie die ook een instituut vormt.
• Zet de inspanningen voort om de doorlooptijden van de onderzoeken te verkorten
en tracht te zorgen voor een kortere reactietijd op aanbevelingen.
• Onderzoek de mogelijkheden van een actievere opvolging van aanbevelingen, op
een zowel voor de betrokken sector als voor het publiek toegankelijke wijze.
• Onderzoek de mogelijkheden tot vergroten van de transparantie.
• Benadruk dat er incidenten zijn waar we veel van kunnen leren, maar dat een 100%
veilige samenleving niet bestaat.
• Werk aan het gevoel van veiligheid door enerzijds nuance en redelijkheid en anderzijds
eigen verantwoordelijkheid van de burger meer ruimte te geven in de rapportage
en communicatie rond ongevallen en rapporten.
Passagieren
69

70 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

7 Scheepsjournaal
7.1 inleiding
Inmiddels hebben wij bijna alle etappes van deze expeditie achter ons gelaten. Wij
slaan ons laatste kamp op en halen de herinneringen op aan de belevenissen die achter
ons liggen. Het doel waarmee wij vertrokken was om antwoord te kunnen geven
op de vraag wat een uitbreiding van de werkterreinen, en daarmee de verbreding van
het krachtenveld, voor de strategische positie van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid
betekent.
Van ‘buiten’ naar ‘binnen’ kijkend hebben wij, onder andere door het interviewen van
meer dan veertig relevante stakeholders in zes verschillende categorieën rondom de
Onderzoeksraad, onderzocht hoe de beeldvorming is ten aanzien van de Raad en waar
kansen en bedreigingen liggen ten aanzien van de verbreding van het werkterrein. De
stakeholders maken deel uit van de authorizing environment van de Onderzoeksraad.
Met het model van de strategic triangle van Mark Moore als instrument hebben wij ons
door een literatuurstudie en interviews genavigeerd. Vervolgens hebben we op basis
van de verkregen inzichten een SWOT-analyse uitgevoerd die heeft geleid tot drie dominante
thema’s voor de strategische positionering van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Het betreft strategisch selecteren, samenwerken en beïnvloeden. In dit hoofdstuk
worden de belangrijkste conclusies die we hebben getrokken tijdens ons verblijf
bij de verschillende thema’s in samenhang bekeken. Op basis van deze conclusies
voorzien wij vervolgens de opdrachtgever van adviezen. In een aantal gevallen zijn de
adviezen direct toepasbaar, in andere gevallen leggen we de Raad een keuzemogelijkheid
voor of bevelen we ze aan nader onderzoek te verrichten over hoe de Raad zich
vanuit het laatste kamp naar zijn nieuwe strategische positie kan begeven.
7.2 conclusies
De centrale onderzoeksvraag waarmee wij van start zijn gegaan luidde:
“Wat betekent een uitbreiding van de werkterreinen - en daarmee de verbreding van het
krachtenveld- voor de strategische positie van de Onderzoeksraad voor Veiligheid?”
De algehele conclusie is dat de verbreding van het werkterrein door de Onderzoeksraad
consequenties heeft voor de public value, authorizing environment en de operating
capacity van de Raad. Deze consequenties laten zich nader uitwerken in de thema’s
strategisch selecteren, samenwerken en beïnvloeden.
De consequenties voor public value maakten wij met name inzichtelijk in hoofdstuk 4,
waarin wij concludeerden dat de Raad op basis van de hem op dit moment ter beschikking
staande selectiecriteria eigenlijk vrijwel alles kan onderzoeken. Strategisch
selecteren, dat wil zeggen het aanpassen van de selectiecriteria in samenhang met
Scheepsjournaal
71

een heroriëntatie op de missie en visie van de Raad, zou bij kunnen dragen aan een
scherper profiel of ‘brand’ van de Onderzoeksraad. Dat kan bijdragen aan de voorspelbaarheid
van de Raad en aan de relatie met de stakeholders. Daarnaast kan het leiden
tot meer houvast om op een doelmatige, effectieve en voorspelbare wijze met de beschikbare
kwantitatieve en kwalitatieve capaciteit om te kunnen gaan. Hiervoor hebben
wij een viertal handelingsperspectieven voor de Raad beschreven te weten:
• de vakman spreekt;
• de burger spreekt;
• de meta-beeldanalyse;
• topjes van de ijsberg.
Ten aanzien van de meta-beeldanalyse hebben wij onze twijfels geuit of deze, de positie
van de Raad in beschouwing nemende, door de Onderzoeksraad zelf plaats zou
moeten vinden. Naar onze mening ligt het meer voor de hand dat de Raad de sectoren
stimuleert zelf tot een dergelijke analyse te komen, voor zover dat nog niet het geval
is. De Raad zou dan kunnen volstaan met een (veiligheids)scan op basis van enerzijds
een eigen intuïtieve benadering van de structurele veiligheidstekorten (topjes van de
ijsberg) en anderzijds een door de sector zelf en/of de wetenschap te verrichten meer
evidence-based benadering (op onderdelen) daarvan. De kracht zit dan vooral in de
combinatie van beide.
Wij concludeerden dat de Raad deze handelingsperspectieven op diverse manieren
situationeel kan inzetten. Kiezen, combineren, volgtijdelijk maken, scheiden, ondergeschikt
maken, ontkennen en backstage benutten zijn de opties die we daarbij presenteerden.
In hoofdstuk 5, zijn wij met name in gegaan op de consequenties van de verbreding
van het werkterrein van de Onderzoeksraad voor Veiligheid voor de operating capacity.
Wij beredeneerden dat de voortschrijdende verbreding met zich mee brengt dat, bij
gelijkblijvende middelen, zonder aanvullende maatregelen de kwaliteit en doorlooptijd
van de producten van de Raad onder druk kunnen komen te staan. Het aangaan
van structurele strategische samenwerkingsverbanden kan bijdragen aan het oplossen
van deze kwantitatieve en kwalitatieve uitdagingen. Wij onderkennen dat dit in een
aantal gevallen risico’s met zich mee kan brengen voor de onafhankelijkheid van de
Raad. Deze kunnen echter naar ons oordeel worden beheerst door zoveel mogelijk
transparant handelen door de Raad, alsmede door het implementeren van een aantal
aanvullende rule-based en/of principle-based maatregelen.
Wij onderkennen een vijftal mogelijke structurele strategische samenwerkingsmogelijkheden
voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Het betreft:
• samenwerken door klassieke taken internationaal te poolen;
• samenwerken door het gebruik van commissies;
• samenwerken met kennisinstituten;
• samenwerken met de sectoren/inspecties;
• samenwerking stageplaatsen, uitwisselen en ‘reservisten’.
72 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

In hoofdstuk 6 gingen we in op de consequenties van de verbreding van de werkterreinen
van de Raad voor de authorizing environment en concentreerden wij ons op het thema
strategisch beïnvloeden. We zien daarbij dat door het verbreden van de werkterreinen
het aantal actoren waarmee de Onderzoeksraad te maken krijgt en de diversiteit
daarvan toeneemt. Er zijn twee redenen waarom het voor de Raad van essentieel belang
is actoren uit de omgeving te beïnvloeden. In de eerste plaats is dat om de public
value van de Raad optimaal te realiseren. De bij een gebeurtenis betrokken partijen
moeten worden beïnvloed om de door de Raad gedane aanbevelingen op te volgen en
om te leren van de gebeurtenis. In de tweede plaats moeten de partijen die steun, legitimiteit
en mandaat verlenen aan de Raad worden beïnvloed om die steun te blijven
continueren.
Over de public value (opvolgen van aanbevelingen en leren) en de wijze waarop de Onderzoeksraad
die tracht te beïnvloeden hebben wij vastgesteld dat verschillende respondenten
aangaven dat de Raad onvoldoende rekening houdt met de kosten en baten
van de gedane aanbevelingen, weinig maatwerk toepast en te passief is ten aanzien
van het monitoren van de implementatie van de gedane aanbevelingen. De Raad
spreekt bovendien niet vooraf met de sector over de (realiseerbaarheid van de) aanbevelingen.
Voor het krijgen en behouden van steun voor het voortbestaan van de Raad is vooral
het beeld dat de verschillende stakeholders hebben van de Raad relevant. Uit zowel
ons onderzoek als eerder onderzoek blijkt dat het beeld van de kwaliteit van de onderzoeken
en rapporten van de Raad bij de meeste respondenten positief is. De onafhankelijkheid
en gedegenheid van de Raad worden eveneens breed gewaardeerd en het
vertrouwen dat de Raad de feiten ‘boven water’ krijgt is groot. Een onderwerp dat geregeld
ter sprake is gekomen zijn de lange doorlooptijden van de onderzoeken. Enkele
respondenten vonden dat langere doorlooptijden bij een gedegen onderzoek horen,
maar de meeste anderen waren daar niet positief over. De wijze van communiceren
door de Raad wordt door sommigen als (te) traditioneel bestempeld. Het beeld van de
voorzitter van de Onderzoeksraad als boegbeeld van de organisatie blijkt meer ambivalent.
In de pioniersfase is een prominent boegbeeld een vereiste voor het voortbestaan
geweest. Diverse respondenten gaven te kennen dat thans meer ‘het instituut’
en minder de voorzitter de aandacht zou moeten krijgen. Anderen vinden juist een
‘gezicht’ van belang. Formele contacten van de Raad met de Tweede Kamer zijn beperkt.
Ook troffen wij aan dat de in de Wet verankerde leerfunctie van de Raad, onder
nadrukkelijke uitsluiting van onderzoek naar de schuldvraag, niet altijd in de beeldvorming
rondom de Raad tot uitdrukking komt.
Scheepsjournaal
73

7.3 adviezen
In ons voorwoord gaven wij al aan dat wat ons betreft hier geen sprake is van een
eindresultaat. De Raad is in ontwikkeling en is op reis naar een volgende fase. Hij
is hierbij op zoek naar de bestemming, de juiste bagage en het hierbij passende reisgezelschap.
Op grond van onze bevindingen hebben we een aantal adviezen voor de
Onderzoeksraad voor Veiligheid, die hun strategische positionering bij uitbreiding
van de werkterreinen zouden kunnen versterken. Sommige daarvan zijn direct te
implementeren, terwijl andere nadere besluitvorming en/of onderzoek vergen. Dit
allerlaatste deel van de expeditie zal de Raad zelf moeten volbrengen.
Wij gaan ervan uit dat onderstaande adviezen, gebaseerd op de door ons geformuleerde
conclusies, hierbij behulpzaam kunnen zijn. Aangezien ze volgens de theorie van Moore
onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn en dus ook wederzijds van invloed zijn op
elkaar doet de Raad er goed aan deze integraal te verkennen.
Strategisch selecteren:
• Formuleer een transparant en voorspelbaar nieuw profiel voor de Onderzoeksraad.
• Voer een heroriëntatie uit op de huidige beschikbare selectiecriteria.
• Probeer een vermindering te bereiken van wettelijk verplichte onderzoeken.
• Pas het ambitieniveau van ‘Stand van het land’ aan tot een veiligheidsscan per
sector.
• Bezie de mogelijkheden van selectie door:
• de keuze voor bepaalde types onderzoek;
• keuze voor een bepaalde rol van de Raad;
• de aanwezigheid van voorwaarden om te leren van onderzoek;
• afbakening van het type voorvallen binnen sectoren.
Strategisch samenwerken:
• Onderzoek de mogelijkheden om de uitvoering van klassieke taken internationaal
te poolen.
• Maak meer gebruik van commissies bij het uitvoeren van wettelijk verplichte onderzoeken
waarvan naar verwachting niet zal worden geleerd.
• Onderzoek de samenwerking met kennisinstituten, sectoren en inspecties.
• Verken de mogelijkheden om stageplaatsen in te richten, te komen tot uitwisselingsprogramma’s
en het vormen van een pool van ‘reservisten’.
74 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Strategisch beïnvloeden:
• Ontwikkel een expliciete communicatie- en beïnvloedingsstrategie, toegespitst op
verschillende groepen stakeholders. Een onderdeel daarvan zou kunnen vormen de
mogelijkheden te onderzoeken om de relatie met de Tweede Kamer uit te bouwen.
• Laat nader onderzoek verrichten naar de inzet van nieuwe media, als onderdeel
van een communicatie- en beïnvloedingsstrategie.
• Blijf de gerichtheid op het leerdoel benadrukken en houd hier rekening mee in de
communicatiestrategie en de beïnvloeding.
• Ontwikkel de Raad van een organisatie die in de beeldvorming vooral gekenmerkt
wordt door één boegbeeld naar een organisatie die ook een instituut vormt.
• Zet de inspanningen voort om de doorlooptijden van de onderzoeken te verkorten
en tracht te zorgen voor een kortere reactietijd op aanbevelingen.
• Onderzoek de mogelijkheden van een actievere opvolging van aanbevelingen, op
een zowel voor de betrokken sector als voor het publiek toegankelijke wijze.
• Onderzoek de mogelijkheden tot vergroten van de transparantie.
• Benadruk dat er incidenten zijn waar we veel van kunnen leren, maar dat een 100%
veilige samenleving niet bestaat.
• Werk aan het gevoel van veiligheid door enerzijds nuance en redelijkheid en anderzijds
eigen verantwoordelijkheid van de burger meer ruimte te geven in de rapportage
en communicatie rond ongevallen en rapporten.
Scheepsjournaal
75

76 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

8 Plunjebaal
Deze expeditie nadert voor ons zijn einde. Maar (nieuwe) expedities gaan verder. Voor
ons, voor de NSOB en voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Onze expeditie begon 2
jaar geleden in september aan de Lange Voorhout in Den Haag. Met 16 fellows onderweg
naar Graduation Day. De expeditie van de NSOB begon met een plunjebaal vol
praktijkervaringen van de verschillende fellows die gedurende de reis ruim werd aangevuld.
Vele theoretische inzichten kwamen in de verschillende etappes van de expeditie
voorbij. De plunjebaal werd zwaarder en zwaarder. Het toegenomen inzicht heeft
ons ook geholpen sommige ballast letterlijk en figuurlijk over boord te gooien. Naast
de ruime theoretische inzichten die werden aangeboden en toegevoegd aan onze
plunjebaal was daar ook de kans om al deze ervaringen te gebruiken in volgende etappes.
De verschillende atelieropdrachten alleen of samen binnen het boeiende landschap
van de overheid gaven ruim de gelegenheid kennis en ervaring bij elkaar te
brengen. Een belangrijke reflexieve periode in de expeditie was de buitenlandse etappe.
Acht tot tien weken echt op jezelf teruggeworpen worden in een vreemde omgeving,
met een vreemde cultuur en een vreemde taal. Het maken van verbinding met
de lokale bevolking was iets wat tijdens een expeditie niet kan en mag ontbreken.
Kijken met een andere bril, vanuit een ander perspectief. Met het voortgaan van de
NSOB expeditie moest een volgende etappe worden afgelegd. Een nieuw team werd
samengesteld. Na de nodige hobbels bij de teamsamenstelling werd een geweldig
team geformeerd met sterk verschillende personen met nog sterker verschillende ervaringen
en competenties. Na een eerste verkenning van de nieuwe etappe wederom
op weg. Tijdens het laatste gedeelte van deze Master of Public Administration was
onze opdrachtgever Tjibbe Joustra. Paul ‘t Hart was vanuit het basiskamp coachend
beschikbaar. Zoals goede opdrachtgevers en coaches betaamt gaven ze richting maar
lieten de route aan ons. Net als de in het eerste gedeelte van dit rapport genoemde
verstandige strateeg, die onderweg steeds op basis van nieuwe indrukken en inzichten
zijn route aanpast.
Voor deze NSOB expeditie voorlopig de laatste etappe. En wat voor één. We stapten
een andere wereld binnen. De wereld van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Veiligheid
is nog steeds een groeiend thema in de samenleving. Dat hebben we overal op
onze reis kunnen zien en ervaren. Vele boeken zijn volgeschreven en het laatste woord
is er beslist nog niet over gesproken. Zolang de mensheid bestaat zal er sprake zijn
van gevoelens van onveiligheid. Waar enerzijds velen geen enkele inmenging van de
overheid accepteren is de verwachting anderzijds dat diezelfde overheid veel moet
doen om de veiligheid van mensen te borgen. Een prachtig dilemma, dat op vele terreinen
speelt waar het gaat om overheidsbemoeienis.
Plunjebaal
77

In dat interessante speelveld acteert ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Wij
mochten met dank aan de heer Joustra, door het werken aan de toepassingsopdracht
van de NSOB, binnen treden in dit boeiende terrein. Net als in elke expeditie een terrein
met prachtige vergezichten, maar ook met valkuilen, doodlopende routes en te
omzeilen obstakels. Soms met bossen zo dicht dat wij de bomen niet meer konden
zien. Dankzij de plunjebaal vol kennis en reflexiviteit vonden wij toch onze weg. De
inkijk in het afwisselende landschap op hoog niveau rondom de Onderzoeksraad was
zeer inspirerend, maar gaf ons ook een enorme tijdsdruk. De deadline voor de eindstreep
kwam zienderogen naderbij.
De afronding van een MPA expeditie in teamverband en niet individueel maakt dat net
als in ons reguliere werk het een proces is wat je samen doormaakt. Met elkaar hebben
we meerdere deadlines laten verstrijken omdat we groot belang hebben toegekend
aan zeer interessante verkenningen en vergezichten. Prachtige bewoners van het
Veiligheidslandschap hebben we mogen ontmoeten. Elke keer werden wij weer positief
verrast door een waardevolle inbreng van de verschillende respondenten.
In de literatuurstudie, de talrijke interviews en uiteindelijk de verwerking van al die
informatie tot een rapport, werd duidelijk dat onze plunjebaal de afgelopen jaren behoorlijk
gevuld is. De combinatie met een drukke baan en onze families die ook aandacht
behoefden, maakte dat we ook op dit thema net als in een echte expeditie veelvuldig
met onszelf werden geconfronteerd.
Ook de confrontaties met meerdere coaches en de begeleidende docenten was betekenisvol.
Toch hebben we regelmatig verzucht: “Hebben we het onszelf niet te moeilijk
gemaakt?”. Waarop na enige tijd wel weer volgde “maar we hebben wel de leukste
opdracht”, en bovendien een prachtige expeditie. De tip van less is more was zeer op
zijn plaats. Dat is bijna gelukt. De rest is vooral betrokkenheid en enthousiasme.
De theorie van Mark Moore heeft ons geïnspireerd. Het idee van public value spreekt
ons aan. Het is natuurlijk een theoretisch model. Onze expeditie heeft ons nog beter
geleerd dat de praktijk niet in een model te vangen is. Het heeft ons denken wel gescherpt.
Het aantal brillen dat we kunnen opzetten is fors uitgebreid. In de huidige
wereld van verantwoorden en dashboards mag de bril van public value hoger op de
agenda. Net als bij de Onderzoeksraad gaat het niet om mooie rapporten, maar om het
daadwerkelijke effect in de samenleving. Wordt het er echt veiliger van?
Wat hebben wij geleerd van deze expeditie? Ten eerste weten we dat hij persoonlijk
verder gaat. Leerzaam was het in elk geval, zowel voor ons als voor de door ons geïnterviewden.
Sommigen gebruikten het interview om dingen kwijt te kunnen over de overheid
die ze altijd al kwijt hadden gewild. Anderen gebruikten het als slijpsteen om hun
eigen mening te toetsen. Het hield ons scherp, maar betekende ook dat de reis er bijna
op zit.
78 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Het werken in onze groep heeft nog meer helder gemaakt waar ieders sterke en te
ontwikkelen kanten liggen. De retraiteweek in een vakantiehuisje in Voorthuizen, met
onverwacht koninklijk bezoek, was voor ons een onvergetelijke ervaring in een mooie
expeditie.
Het voorrecht dat we in de MPA opleiding en ter afronding in deze toepassingsopdracht
vooral ‘van buiten naar binnen’ hebben mogen kijken in de wereld van het
openbaar bestuur heeft bijgedragen aan een verruiming van onze blik op de overheid
in het algemeen en het veiligheidsdomein in het bijzonder.
Een prachtige expeditie, die in september 2010 begon en op 16 juni 2012 zal worden
afgerond.
Een expeditie om nooit te vergeten.
Plunjebaal
79

Bijlage i:
Visie, missie en strategie Onderzoeksraad
Visie
Ingeval van een ongeval of ramp is het van essentieel belang dat uit het gebeurde
lering wordt getrokken. Alleen zo wordt herhaling zo veel als mogelijk voorkomen.
Voor het bereiken van dat leereffect is het nodig de achterliggende oorzaken van het
voorval te achterhalen. In die achterliggende oorzaken zijn immers de (systematische)
bedreigingen voor de veiligheid te vinden. Kennis over bedoelde achterliggende oorzaken
kan dus de veiligheid in de toekomst vergroten. Strafrechtelijke onderzoeken of
civielrechtelijke procedures zijn naar hun aard minder geschikt voor het achterhalen
van de achterliggende oorzaken van een voorval. Om het genoemde leereffect te bereiken
is het daarom noodzakelijk dat een diepgaand en afzonderlijk veiligheidsonderzoek
plaatsvindt. Dit onderzoek is in Nederland opgedragen aan de Onderzoeksraad
voor Veiligheid.
Missie
De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft, met het uitsluitende doel toekomstige voorvallen
te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken, tot de taak te onderzoeken
en vast te stellen wat de oorzaken of vermoedelijke oorzaken zijn van voorvallen die
hebben geleid, of hadden kunnen leiden, tot ernstige schade, letsel of dodelijke slachtoffers,
dan wel van de omvang van de gevolgen van dergelijke voorvallen.
De raad wil met zijn onderzoek de samenleving het vertrouwen geven dat de onderste
steen boven is gekomen. Aldus draagt het onderzoek ook bij aan het wegnemen van
maatschappelijke verontrusting als gevolg van het voorval.
Het onderzoek van de Onderzoeksraad is gericht op het onderkennen van de in de
achterliggende oorzaken van het voorval besloten liggende systematische bedreigingen
voor de veiligheid. De Onderzoeksraad signaleert en identificeert dergelijke structurele
veiligheidstekorten, en formuleert aanbevelingen.
De Onderzoeksraad verricht zijn onderzoek in een strikt onafhankelijke positie ten
opzichte van de bij het voorval betrokken partijen. Een strikte scheiding van eventueel
strafrechtelijk onderzoek en/of civielrechtelijke procedures waarborgt dat het onderzoek
onbelemmerd zijn loop kan hebben.
Strategie
De Onderzoeksraad verricht zijn werkzaamheden op basis van een brede bevoegdheid
tot onderzoek, die alleen de terreinen van openbare-ordeverstoring, politieoptreden en
krijgshandelingen uitsluit. De Raad voert daarnaast een deel van zijn taak uit op basis
van wettelijke onderzoeksverplichtingen, die hun oorsprong vinden in internationale
regelgeving.
80 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Bij het invullen van zijn vrije bevoegdheid tot onderzoek moet de Raad keuzes maken.
Ingeval van een zeer ernstig voorval zal de Raad, conform de maatschappelijke verwachtingen,
steeds onderzoek verrichten. Bij het voor het overige invullen van zijn
vrije onderzoeksruimte ziet de Raad in aanwezige maatschappelijke verontrusting als
gevolg van een voorval een belangrijke legitimatie voor onderzoek. Ook verontrusting
bij de Raad zelf, vanuit zijn specifieke kennis en ervaring, kan een legitimatie voor
onderzoek vormen. Binnen de legitimatie, ingegeven door maatschappelijke verontrusting
of verontrusting bij de Raad zelf, richt de Raad zich met name op situaties
waarin een derde partij de controle over en de beheersing van voor individuen geldende
veiligheidsrisico’s in handen heeft.
De Raad richt zijn onderzoek zodanig in dat hij met betrekking tot het aspect ‘lering
trekken uit het voorval’ een regierol vervult ten opzichte van zijn omgeving. De Raad
streeft daarbij naar optimale afstemming met de rijksinspecties en wil het er waar
nodig en mogelijk toe leiden dat de expertise van (medewerkers van) betrokken inspecties
ten nutte is van zijn onderzoek. De Raad beschouwt het verder als onderdeel
van zijn regierol om, wanneer de veiligheid dat vereist, gedurende zijn onderzoek tussentijds
te waarschuwen door middel van een tussentijdse aanbeveling of een tussentijdse
rapportage.
Bijlage i: Visie, missie en strategie Onderzoeksraad
81

Bijlage ii: Opdracht toepassingsfase MPA 2010-2012
De Onderzoeksraad voor Veiligheid in een nieuwe fase van ontwikkeling
De Onderzoeksraad voor Veiligheid is bij Wet ingesteld in 2004 en kwam in werking in
het begin van 2005. De Raad heeft inmiddels een plek verworven in de Nederlandse
samenleving. De rapporten worden gewaardeerd om hun kwaliteit en onafhankelijkheid.
De Raad is een eigenstandige organisatie en is inmiddels te zien als onderdeel
van het veiligheidscomplex (Terpstra, 2010). In 2008 heeft een eerste evaluatie plaatsgevonden
door een Commissie onder leiding van M. Sint.
In het jaar 2011 heeft de Raad een voorzitterswissel ondergaan en dat moment markeerde
de overgang van een pioniersfase naar een ‘andere’ fase. Welke fase dat zal zijn
is moeilijk in een woord samen te vatten maar zou onderdeel van studie kunnen zijn.
De Raad ondergaat in elk geval een uitbreiding van het werkterrein (openbare orde) en
de indruk bestaat dat wanneer een netelige publieke kwestie onder het begrip ‘veiligheid’
te plaatsen is, de Raad gevraagd wordt onderzoek te doen. Recent bijvoorbeeld
naar de problemen met de beveiliging van de digitale communicatie tussen overheid
en burgers met als trefwoord DigiNotar. Deze voor de Raad op het eerste gezicht positieve
ontwikkeling roept de vraag op hoe de Raad zich verhoudt tot andere organisaties
en instellingen in het veiligheidscomplex, zoals bijvoorbeeld toezichthouders,
opsporingsinstanties, adviesraden. Bovendien zal de Raad door deze taakverbreding
wellicht meer en meer te maken krijgen met incidentgerichtheid aan de kant van de
politiek en de media.
De Raad heeft behoefte aan een nadere analyse van zijn strategische positie in het
geheel van (overheids-) instanties die verantwoordelijkheden dragen in het veiligheidsdomein.
Daarom vraagt de Raad aan de NSOB een dergelijke strategische analyse te maken.
De centrale onderzoeksvraag luidt:
“Wat betekent een uitbreiding van de onderwerpen – en daarmee de verbreding van het
krachtenveld – voor de strategische positie van de OW, nu en in de toekomst en hoe moet deze
strategische positie tot uitdrukking komen in de selectie van de onderwerpen, de methoden van
onderzoek en de aard van de aanbevelingen?”
82 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Hierbij zou in het bijzonder aandacht moeten worden geschonken aan:
• De plaats van de Raad in het veld van actoren dat verantwoordelijkheden draagt in
het veiligheidsdomein.
• De gevolgen van de taakverbreding van de Raad voor de positionering en het imago
van de Raad.
• De ontwikkeling die het taakgebied van de Raad zal doormaken in termen van
trends, veranderingen en kansen en risico’s.
• De consequenties van de taakverdeling voor werkwijze en onderzoeksmethode.
• De risico’s die fenomenen als ‘incidentgerichtheid’ meebrengen voor de Raad.
• De ontwikkeling van en verandering in de verhouding van de Raad met de media,
mede ook door de ontwikkeling van nieuwe media.
De Raad acht het zinvol om in deze analyse ook gebruik te maken van een internationale
vergelijking.
De Raad vraagt de fellows van de NSOB die zaken te adresseren waarvan zij vinden
dat ze voor de Raad van belang zijn. Voor de verdere uitwerking en nadere afspraken
stelt de OVV een gesprek met de opdrachtnemers, alvorens de werkzaamheden te beginnen,
op prijs.
Opdrachtgevers vanuit de OVV:
Contactpersoon :
Begeleider:
mr. Tj. Joustra, voorzitter
prof.dr.ing. F.J.H. Mertens, raadslid
mr. I. Visser, algemeen secretaris van de Raad,
m.visser@onderzoeksraad.nl
prof.dr. P. ‘t Hart
hart@nsob.nl
Bijlage ii: Opdracht toepassingsfase MPA10-12
83

Bijlage iii: Lijst van geïnterviewden
• Dr. O. M.J. Adang, Lector Openbare orde & Gevaarbeheersing Politieacademie
• Prof. Mr. M. Barendrecht, Hoogleraar privaatrecht Universiteit van Tilburg
• A.H. Berg, Zelfstandig adviseur
• Mr. M.J. Bloos, Hoofdofficier van Justitie, Functioneel Parket OM
• Mr. J. A. van den Bos, Inspecteur-Generaal Sociale Zaken en Werkgelegenheid
• L. Branderhorst, MSc, Rijkstrainee, Ministerie van Veiligheid en Justitie
• Prof. dr. A.F.M. Brenninkmeijer, Nationale Ombudsman
• Mr. H.N. Brouwer, Oud-voorzitter College van procureurs-generaal
• Ir. S. Coorens, Afdelingshoofd Kenniscentrum Brandweer Hollands-Midden
• Mr. J. Demmink, Secretaris-Generaal Ministerie van Veiligheid en Justitie
• Dr. M. van Duin, Lector crisisbeheersing NIFV en Politieacademie
• A. Elissen, Lid Tweede Kamer PVV
• Mr. J.G.A. Fetter, Plv. hoofd Inspectie/MT-lid politie, brandweer, GHOR
• Drs. H.G. Geveke, Algemeen directeur integrale veiligheid TNO
• Mr. Th. C. de Graaf, Lid Eerste Kamer D66
• Prof. Dr. I. Helsloot, Hoogleraar Besturen van Veiligheid Radboud Universiteit
Nijmegen
• A. Jorritsma, Burgemeester Almere
• Mr. Tj. Joustra, Voorzitter Onderzoeksraad voor Veiligheid
• S. Kuypers, Nieuwsmanager ANP
• Drs. G.H.O. van Maanen, Secretaris-generaal Ministerie van VWS
• A. Marcouch, Lid Tweede Kamer PvdA
• Prof. Dr. Ing. F.J. H. Mertens, Lid Onderzoeksraad voor Veiligheid
• Prof. Dr. Mr. E. R. Muller, Lid Onderzoeksraad voor Veiligheid, hoogleraar Veiligheid
en Recht Universiteit van Leiden
• Drs. G. van Oosten, Chef verslaggeving GPD
• Dr. mr. M. Oosting, Oud Nationaal Ombudsman, staatsraad Raad van State
• Dr. ir. J.G. Post, Manager Onderzoek Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid
• Dr. A.A.G.M. Raak, Lid Tweede Kamer SP
• Mr. R. de Rijck, Officier van Justitie, Functioneel Parket OM
• Ing. I.M. van Rossum, Medewerker Kenniscentrum Brandweer Hollands-Midden
• Dr. A. Scholtens, Hoofd Onderzoek Crisislab
• Drs. C.J.A.M. Smitshuysen, Programmamanager nationale veiligheid regionaal op
orde, Ministerie van Veiligheid en Justitie
• Mr. B. Steensma MPA, Hoofd Officier van Justitie
• Drs. H. Stijntjes, Coördinerend senior beleidsmedewerker, Ministerie van Veiligheid
en Justitie
• Prof. Dr. Ir. J.B. Terpstra, Hoogleraar Criminologie Radboud Universiteit Nijmegen
• Mr. J. Thunnissen, Inspecteur- generaal Inspectie Leefomgeving en Transport
• Prof. Dr. P. Tops, Lid College van Bestuur Politieacademie en hoogleraar bestuurskunde
Universiteit van Tilburg
• Prof. Dr. M.J.W. van Twist, Hoogleraar Bestuurskunde Erasmus Universiteit Rotterdam
84 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

• Mr. I. Visser, Algemeen Secretaris Onderzoeksraad voor Veiligheid
• Ir. J. van der Vlist, Topadviseur Algemene Bestuursdienst van het Rijk
• Prof. Mr. P. van Vollenhoven, Oud-voorzitter Onderzoeksraad voor Veiligheid
• Drs. H.W.M. Wesseling, associé Berenschot, Algemeen directeur Nicis Institute
• Drs. J.K. van Wijngaarden MPH, Hoofd Inspecteur Publieke en geestelijke gezondheidszorg
• Prof.mr.dr. S. Zouridis, Hoogleraar Bestuurskunde Universiteit van Tilburg
Bijlage iii: Lijst van geïnterviewden
85

Bijlage iv: Basis vragenlijst
Facultatief /per actor een selectie van de vragen
Interviewvragen
Algemeen/Imago/SWOT
1. Wat is het eerste waar u aan denkt als u “Onderzoeksraad voor de Veiligheid”
hoort?
2. Heeft u ooit zelf te maken gehad met de OVV (in welk kader en hoe was dat)?
3. Wat vindt u de sterke kanten van de OVV?
4. Wat vindt u de minder goede kanten van de OVV?
5. Wie zijn volgens u de belangrijkste stakeholders van de OVV?
6. Wat ziet u als de grootste kansen voor de OVV?
7. Wat ziet u als de grootste bedreigingen voor de OVV?
8. Wat is volgens u de belangrijkste rol die de OVV vervult?
9. Hoe zou u de relatie tussen uw organisatie en de OVV betitelen?
Verbreding werkterrein OVV
10. Wat zijn volgens u de grenzen van het werkterrein van de OVV? Wat vindt u van
die grenzen?
11. Verwacht u dat de huidige tendens in de samenleving om steeds meer onderwerpen
te verbinden met veiligheid zich de komende 5 tot 10 jaar zal voortzetten
of verwacht u juist een kentering hierin? Waarom?
12. Weet u of er uitgesproken voorstanders zijn van de taakverbreding van de OVV?
Wie?
13. Weet u of er uitgesproken tegenstanders zijn van de taakverbreding van de OVV?
Wie
14. Wat zijn volgens u de gevolgen van deze uitbreiding voor de OVV?
15. Wat zijn volgens u de aan de verbreding van werkterreinen verbonden kansen
en bedreigingen? Intern? Extern?
16. Wat vindt u van het onderzoek van de OVV naar digitale veiligheid (DigiNotar)
17. Wat vindt u van mogelijke uitbreiding van taken van de OVV naar openbare orde?
18. In een interview geeft dhr. Joustra aan dat hij meer tijd aan de zorg wil besteden?
Wat vindt u hiervan?
19. Wat betekent de taakuitbreiding van de OVV voor de relatie met uw organisatie?
20. Welke kansen en bedreigingen voor de OVV ziet u in deze uitbreiding(en)?
21. Wat is uw mening over de volgende scenario’s voor het werkterrein: (ongewijzigd
beleid, back to the roots, verbreding, verdieping, meer aandacht voor bijnaincidenten,
verbreding én verdieping of juist ‘ontdieping’ (op hoger abstractieniveau
dwarsverbanden signaleren etc.)
22. Als de OVV al selecteert en prioriteert bij het verrichten van onderzoeken, op
welke basis zou dat dan moeten?
86 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Effectiviteit / meerwaarde OVV
23. Voor wie werkt de OVV naar uw mening vooral?
24. Wat vindt u van de kwaliteit van de rapporten die de OVV schrijft?
25. Wat vindt u van de kwaliteit van de aanbevelingen die de OVV doet (relevant,
duidelijk, uitvoerbaar, betaalbaar, proportioneel etc.)?
26. Heeft de OVV ten aanzien van de overige actoren in het veiligheidsdomein een
meerwaarde? Indien ja, welke is dat?
27. Hoe hebben andere relatief autonome publieke onderzoeksinstellingen zich
gepositioneerd (ARK, WRR en Nationale Ombudsman)?
28. Volgt u de implementatie van aanbevelingen?
29. Stimuleert u actief de implementatie van aanbevelingen?
30. Is er (politieke) druk om bevindingen of aanbevelingen aan te passen? Indien ja,
hoe gaat u daar mee om?
31. Is er sprake van inkapseling door het systeem?
32. Op welke wijze communiceert uw organisatie met uw belangrijkste doelgroepen?
33. Hanteert uw organisatie een mediastrategie en zo ja welke?
34. Hoe gaat u om met media? Actief, passief, reactief…
35. Maakt u ook gebruik van de ‘nieuwe media’?
36. Hoe krijgt u de aandacht van de media?
37. Bent u ook ‘achter de schermen’ actief?
38. Welk advies zou u dhr. Joustra willen geven om de effectiviteit of het rendement
van de OVV te verhogen?
39. Hoe kan volgens u het beste geborgd worden dat de effectiviteit van de OVV op
de langere termijn wordt geborgd en dat er wat met de adviezen gebeurt?
40. Wie zou naar uw mening de implementatie van de aanbevelingen moeten volgen?
41. Vindt u dat de OVV een rol moet vervullen in het monitoren van haar eigen aanbevelingen?
Zijn daar risico’s aan verbonden? (inkapseling van de OVV)
42. Moet de OVV alleen feitelijke bevindingen en conclusies presenteren of ook aanbevelingen
doen? Waarom vindt u dat?
Interne organisatie
43. Welke kwaliteiten heeft de OVV nodig om de toekomst met een gerust hart tegemoet
te treden?
44. Bent u bekend met de interne organisatie van de OVV? Hoe staat het met opbouw
kennis, deskundigheid en competenties, verloop etc.?
45. Welk vakmanschap is nodig om conclusies te trekken en welk vakmanschap is
nodig voor het doen van aanbevelingen?
46. Wat vindt U van het model huisarts-specialist? Hoe schat u het specialistische
vakmanschap in van de OVV tov andere organisaties in de onderzoekswereld?
Universiteiten, inspecties, private onderzoeksbureaus?
Bijlage iv: Basis vragenlijst
87

Samenwerking externe partners
47. Hoe ziet u uw de relatie met de OVV? Hoe zou deze moeten zijn?
48. Hoe ziet u de relatie tussen de OVV en de ministeries? Hoe zou deze moeten
zijn?
49. Hoe ziet u de relatie tussen de OVV en de Tweede Kamer? Hoe zou deze moeten
zijn?
50. Hoe ziet u de relatie tussen de OVV en de media? Hoe zou deze moeten zijn?
51. Hoe ziet u de relatie tussen de OVV en inspecties? Hoe zou deze moeten zijn?
52. Hoe ziet u de relatie tussen de OVV en de universiteiten? Hoe zou deze moeten
zijn?
53. Tussen de OVV en COT en IPIT? Hoe zou deze moeten zijn?
54. Ziet u kansen in samenwerking tussen OVV en universiteiten?
55. Heeft uw organisatie structurele samenwerkingsverbanden met externe partners
(welke en hoe wordt de onafhankelijkheid daarbij geborgd?)
56. Wat betekent de uitbreiding van werkterreinen voor de relaties van de OVV met
de belangrijkste partijen in het speelveld?
Afronding
Dank voor uw medewerking. Afsluitend zouden we u nog graag enkele stellingen
willen voorleggen
57. De OVV moet streven naar verbreding van werkterreinen
58. De OVV moet focussen op transportveiligheid
59. Goed dat de Onderzoeksraad DigiNotar heeft onderzocht
60. Goed dat de Onderzoeksraad Hartchirurgie (Radboud) heeft onderzocht
61. De OVV moet zich beperken tot fysieke veiligheid
62. Openbare orde vraagstukken moeten onderdeel worden van het werkterrein van
de OVV
63. De aanbevelingen die de OVV doet zijn realistisch en haalbaar
64. De OVV moet zich beperken tot conclusies (de feiten op tafel) en geen aanbevelingen
doen
65. De OVV heeft voldoende specialistische kennis om aanbevelingen te kunnen
geven
66. Het geven van aanbevelingen door de OVV is strijdig met de gewenste onafhankelijke
positie
67. Een organisatie leert het best als deze publiekelijk ter verantwoording wordt
geroepen
68. De OVV slaagt er goed in dat de samenleving leert van incidenten
88 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Bijlage v: Voorbeeld uitwerking interviews
Er is een groot aantal interviews gehouden met respondenten uit de zes verschillende
groepen actoren: Politiek, Media, Wetenschap, Concullega’s, Benchmarkorganisaties en
Openbaar bestuur. De interviews zijn schriftelijk uitgewerkt en ter accordering aan de
verschillende geïnterviewden voorgelegd. De schat aan informatie uit de meer dan 40
interviews is vervolgens geclusterd per groep actoren. Alle clusters in dit rapport presenteren
voert volgens ons te ver. De gegevens per cluster zullen wel separaat aan de
Raad ter beschikking worden gesteld. De clusters kunnen waardevolle informatie geven
waar de Raad zijn voordeel mee kan doen. Als voorbeeld zijn de clusters van een
tweetal actoren integraal in deze bijlage opgenomen. Het betreft de actoren Openbaar
bestuur en Wetenschap. Het heeft de vorm van een schema met de sterkten, zwakten,
kansen en bedreigingen, gevolgd door een schema met de onderwerpen selecteren,
samenwerken, beïnvloeden en imago.
Actor Sterkte (intern) Zwakte (intern) Kans (extern) Bedreiging (extern)
Openbaar bestuur
1 kwaliteit rapporten
1 aanbevelingen
1 zeg wat beter moet maar
1 blijf acteren vanuit kennis,
(nationaal, lokaal,
overwegend positief
moeten realistisch
blijf weg bij de oplossing
anders niet
ministeries,
2 kwaliteit onderzoek en
zijn, reflectie bij
2 de OVV mag sensitiever
2 nuchterheid is gewenst
burgemeesters)
onafhankelijkheid is goed
Raad intern van
zijn op de bestuurlijke
(redelijkheid)
3 goede taakafbakening met
belang
verantwoordelijk- heid
3 blijf bescheiden
het OM
2 doorlooptijden
3 samenwerking bevordert
4 begrip veiligheid is vorm van
4 beste rapporten van de OVV
is zwaar
kennisuitwisseling en dus
schuivende panelen
zijn technisch georiënteerd,
aandachtspunt
deskundigheid
5 OVV is duur instrument, zet
blijf bij je kwaliteit
3 werk niet vanuit
4 schoenmaker hou je bij
het alleen in als het echt
5 koester wat je hebt
ivoren toren
je leest
nodig is
6 OVV moet het nu doen
4 onvoldoende
5 benut expertise
6 eerst consolidatie dan pas
zonder de Pieter-factor
opvolging
buitengewone raadsleden
uitbreiden
7 Joustra heeft andere stijl en
aanbevelingen
6 kijk meer naar de context
7 verkramping door
gaat eerst in overleg
7 100% veiligheid bestaat
schuldvraag
8 dilemma: alle kennis in huis
niet en straal dat ook uit
8 onafhankelijk is prima maar
willen hebben versus klein
8 OVV werkt disciplinerend
wees niet naïef, schuldvraag
en compact blijven
9 stimuleer peer review en
speelt altijd!
tegenspraak vooraf
9 OVV heeft meegewerkt
10 laat kosten en baten
aan dat alles tegenwoordig
onderdeel advies worden
“veiligheid” is
10 OVV moet het nu doen als
instituut, zonder de Pieter
factor
11 risicoregelreflex
Bijlage v: Voorbeeld uitwerking interviews
89

Actor Selecteren Samenwerken Beïnvloeden Imago
Openbaar bestuur
1 kies waar je van kan leren
1 samenwerking bevordert
1 zeg wat beter moet maar
1 Nederland is kampioen
(nationaal, lokaal,
2. kies onderzoeken met
kennisuitwisseling en
blijf weg bij de oplossing
terugkijken aan het
ministeries,
meerwaarde
dus deskundigheid
2 internationaal kennis
worden
burgemeesters)
3 alleen de grote en ernstige
2 blijf hulptroepen
delen en uitwisselen
2 in die Beschränkung zeigt
incidenten
inschakelen,
3 ontmoeten is uitwisselen
sich der Meister
4 gevaarlijk op een terrein
onafhankelijkheid zit in
4 raad zorgt voor closure
3 Pieter heeft OVV op de
te bewegen waar je geen /
het oordeel
5 hoor en wederhoor op
kaart gezet
minder kennis van hebt.
3 werk niet vanuit ivoren
feiten en conclusies….
4 de raison d’être van de
5 de stand van het land, ter
toren
niet op aanbevelingen!
OVV is onafhankelijkheid
ondersteuning selectie, aan
4 voorkom kramp
6 benut expertise
5 zonder Pieter was de OVV
de wetenschap laten
5 werk samen en stem af,
buitengewone
er niet geweest
6 sterke verschillen in
er is nog veel te doen in
raadsleden
6 als je over alles gaat word
meningen over uitbreiden
de zorg (gesloten cultuur
7 ga niet twitteren of
je een karikatuur
terreinen (gezondheid,
zonder meldingsbereid-
zo (gezag en kwaliteit
7 Pieter was ambtelijk
openbare orde, digitaal)
heid)
passen niet bij dit
lastig, maar vanuit
7 beperken tot fysieke
6 begin in nieuwe
medium)
burgerperspectief goed
veiligheid
terreinen niet met
8 raad / inspecties zorgen
8 de kracht van Van
8 hulp van panel van
moeilijkste klussen
samen voor checks and
Vollenhoven was dat deze
deskundigen bij selectie is
7 OVV hoeft niet alles zelf
balances
er met gestrekt been in
een optie
in huis te hebben
9 boegbeeldrol van de OVV
kon gaan en ook oprecht
9 criteria zijn onbekend
8 kernexpertise in eigen
is heel belangrijk
boos kon worden vanuit
die gebruikt worden voor
huis en de rest inhuren
10 acceptatie bij
zijn betrokkenheid bij
selectie
9 inhuren kan, maar je
ambtenaren versus
veiligheid
10 blijf weg bij strafrecht
moet als OVV wel je
acceptatie bij burgers
9 Moerdijk is dood
eigen objectieve oordeel
11 laat kosten en baten
geëvalueerd
hebben en kunnen
meewegen
10 shaming helpt niet voor
beargumenteren
leren
90 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Naam Sterkte (intern) Zwakte (intern) Kans (extern) Bedreiging (extern)
Wetenschap
1 de OVV is een begrip
1 onmogelijk om
1 om te leren moet je
1 afrekencultuur en rol media
(hoogleraren
2 gedegen rapporten
van alle terreinen
juist wegkomen van
2 leren en verantwoorden
universiteiten,
3 goed feitenrelaas
deskundigheid in
incidenten, meer trend-
vragen ander onderzoek
Politieacademie)
4 kwaliteit meestal voldoende
huis te hebben en
onderzoek doen
3 leren vraagt veilige
5 je ontleent je gezag
te (onder)houden
2 meer verbinding met
omgeving
aan methodologisch
2 kosten / baten
wetenschap
4 openbare verhoren niet
en inhoudelijk juiste
analyse meer
3 waarborg hoor, wederhoor
geschikt voor leren
rapportages
ruimte geven in
en procedures
5 pluriformisering
aanbevelingen
4 er is inter-toezicht nodig,
Veiligheidszorg
(realiteitszin)
kans voor de OVV
6 inspecties en OVV … samen
teveel van het goede
7 het woord ‘nuchter’ is
verdwenen
Naam Selecteren Samenwerken Beïnvloeden Imago
Wetenschap
1 geen openbare orde, beperk
1 samenwerking en
1 gevaar van de regelreflex
1 goed dat er een OVV is
(hoogleraren
je tot fysieke veiligheid
onafhankelijkheid
2 benoem dingen die mis
2 ad hoc imago
universiteiten,
2 veilig onderzoek is kans
hoeven niet strijdig
gaan maar blijf redelijk
3 naming en shaming als
Politieacademie)
voor de OVV
te zijn, mits trans-
3 conclusies en
veranderstrategie, mogelijk
3 we plakken de term
parant
aanbevelingen
geen verstandige strategie
veiligheid op ongelofelijk
2 samenwerken /
communicatief goed
4 Pieter heeft de OVV
veel zaken: semantisch
inhuren moet,
scheiden
neergezet
sleepnet
onmogelijk alle
4 kosten/baten meer ruimte
5 geen “barbertje moet
4 afbakening wat OVV doet
kennis zelf te
geven in aanbevelingen
hangen“ instituut worden
erg belangrijk
hebben en te
(realiteitszin)
6 commissie Sint vond niets
(onder) houden
5 voorkom dat het alleen
om de OVV de nek om te
3 dé specialist
nog over naming gaat
draaien, ze waren goed
is waarborg
7 OVV is Pieter
neutraliteit
8 het moloch-syndroom: beter
4 samenwerking en
is groot te worden door klein
allianties prima
te blijven
Bijlage v: Voorbeeld uitwerking interviews
91

Literatuur
Accident Investigation Board of Finland (2010), Annual Report 2009, Helsingfors: Accident
Investigation Board of Finland
Barendrecht, J.M. (2003), De betrekkelijke waarde van onafhankelijkheid, in: Nederlands
Juristenblad, 1541
Binnenlands Bestuur (2011), “Politie trekt zich weinig aan van Nationale Ombudsman”,
27 mei 2011
Bollen, Maarten, (2010), Tunnelvisie als bedrijfsrisico, 1.e druk, Alphen aan den Rijn:
Kluwer
Boonstra, J. en Mark van Twist (10 februari 2012), Reflectiemodule Ondernemen, innoveren,
vernieuwen, presentatie voor NSOB
Boutellier, H. (2004), de Veiligheidsutopie, in: Veiligheid: studies over inhoud, organisatie
en maatregelen, Erwin Muller (red.), Alphen aan den Rijn: Kluwer
Cornelisse, Louis (2012), “We gaan niet over schuldvraag”, in: Binnenlands Bestuur, 27
april 2012, pag. 20 – 23
De Wit, Bob en Ron Meyer (2010), Strategy synthesis: Resolving strategy paradoxes to create
competitive advantage, 3.e druk, Cengage learning
Duin, van, M.J (1992), Van rampen leren: Een vergelijkend onderzoek naar de lessen uit spoorwegongevallen,
hotelbranden en industriële ongelukken, Den Haag: Haagse Drukkerij en
Uitgeversmaatschappij
Duin, van, Menno, Pieter Tops, Vina Wijkhuis, Otto Adang, Nicolien Kop (2012), Lessen in
crisisbeheersing. Dilemma’s uit het schietdrama in Alphen aan den Rijn, Den Haag: Boom
Lemma Uitgevers
Eeten, van, Michel (2010), Techniek van de onmacht; Fatalisme in politiek en technologie,
Den Haag: Nederlandse School voor Openbaar Bestuur
Enthoven, Guido (2011), Hoe vertellen we het de Kamer?, Delft: Eburon
Het Parool (27 februari 2009), Van Vollenhoven wil zwarte dozen niet afgeven, Amsterdam:
het Parool
Intomart GfK bv (23 januari 2012), Onderzoek Naamsbekendheid Onderzoeksraad voor
veiligheid, Hilversum: Intomart Gfk bv
92 Onafhankelijk Verbindend Verbreden

Keuning, D., dr. en dr. D.J. Eppink (2012), Management & Organisatie Theorieboek,
10.e druk, Noordhoff Uitgevers B.V.
Lysias Consulting Group (2008), Rapportage evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid,
31 juli 2008, Den Haag: Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties,
redactie: M. Benard, H. van der Meer, C. Sengers, W. van Seggelen, M. Sturm
Matthijsen, Suzan en Ankie Erwich (juli 2010), Als je innoveert, doe dan het onverwachte,
in: Reken maar. Personeelsblad Algemene Rekenkamer, nr. 57, Den Haag
Mintzberg, Henry (2003), Mintzberg over management. De wereld van onze organisaties,
12.e druk, Amsterdam/Antwerpen: Uitgeverij Business Contact
Moore, Mark H. (1995), Creating Public Value. Strategic management in Government,
Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press
Muller, E.R. (red.) (2004), Veiligheid: studies over inhoud, organisatie en maatregelen,
Alphen aan den Rijn: Kluwer
NRC-Handelsblad (8 februari 2012), “Na ChemiePack de gezondheidszorg”, in: NRC-
Handelsblad
Onderzoeksraad voor Veiligheid (21 september 2006), Eindrapport van het onderzoek naar
de brand in het detentie- en uitzetcentrum Schiphol-Oost in de nacht van 26 op 27 oktober 2005,
Den Haag: Onderzoeksraad voor Veiligheid
Onderzoeksraad voor Veiligheid (5 januari 2011), Rapport Brand bij ChemiePack te Moerdijk,
Den Haag: Onderzoeksraad voor Veiligheid
Onderzoeksraad voor Veiligheid (2011), Visie op de komende 5 jaar, Den Haag: Onderzoeksraad
voor Veiligheid
Onderzoeksraad voor Veiligheid (2009), Jaarverslag 2008, Den Haag: Onderzoeksraad
voor Veiligheid
Onderzoeksraad voor Veiligheid (2011), Jaarverslag 2010, Den Haag: Onderzoeksraad
voor Veiligheid
Strottman, Olav (2005), Onderzoeksraad voor Veiligheid. Een studie naar de Onderzoeksraad
voor Veiligheid, Rotterdam: Erasmus Universiteit
Surowiecki, J. (2005), The wisdom of crowds, Little: Brown Book Group
Terpstra, J.B. (2010), Het veiligheidscomplex: ontwikkelingen, strategieën en verantwoordelijkheden
in de veiligheidszorg, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers
Literatuur
93

Twist, van, Mark en Martijn van der Steen, Maarten van der Vlist, Roger Demkes (2009),
Toekomstverkenning en organisatieontwikkeling: Ontwerpkeuzes in het scenarioproject RWS
2020, Den Haag: Nederlandse School voor Openbaar Bestuur
University of Leeds, Centre for Innovation in Health Management, presentatie (ongedateerd)
Veld, in ‘t, Roel (2010), Kennisdemocratie: opkomend stormtij, Den Haag: Sdu Uitgevers bv
Westerkamp, Kees (december 2003), Een marketingplan in twaalf stappen, in: Specifiek,
bijlage (ongenummerd)
Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (2008), Onzekere veiligheid: verantwoordelijkheden
rond fysieke veiligheid, Amsterdam: Amsterdam University Press
Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (22 juni 2010), Het gezicht van de publieke
Zaak: Openbaar bestuur onder Ogen, Amsterdam: Amsterdam University Press, redactie
Huub Dijstelbloem, Paul den Hoed, Jan Willem Holtslag, Steven Schouten
Openbare stukken
Begeleidingscommissie Sint (14 augustus 2008), brief over aanbevelingen naar aanleiding
van de Evaluatie van de Onderzoeksraad voor veiligheid, kenmerk 2008-0000317454
Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (30 juni 2009), brief aan de
Eerste en Tweede Kamer der Staten-Generaal, brief over evaluatie Onderzoeksraad
voor veiligheid en reactie daarop van de raad, kenmerk 2009-0000316082
Onderzoeksraad voor Veiligheid, brief met reactie op Evaluatie van de Onderzoeksraad
voor Veiligheid, 6 november 2008
Tweede Kamer der Staten-Generaal, 27400 VII, nrs. 33 en 34, Kamerstukken II 2011-2002
Tweede Kamer der Staten-Generaal, 28634 (R1727), nr.3, MvT TK 2002-2003
Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid, 2 december 2004, Staatsblad 2004, 677
Rijksbesluit Onderzoeksraad voor Veiligheid, 10 december 2004, geldend op 31 januari
2012
Internet
www.binnenlandsbestuur.nl
www.managementmodellensite.nl
www.onderzoeksraad.nl
www.parool.nl
www.turvallisuustutkinta.fi
94 Onafhankelijk Verbindend Verbreden