Farmakologiczne leczenie osteoporozy

Poznań, 02.09.2013 

Farmakologiczne leczenie osteoporozy 

praca specjalizacyjna z zakresu farmacji aptecznej 

mgr farm. Alicja Kozłowska 

opiekun specjalizacji: mgr farm. Sławomir Gis

Spis treści 


WYKAZ NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANYCH SKRÓTÓW .................................................. 3 

I. WSTĘP ........................................................................................................................... 4 

1. Definicja osteoporozy ................................................................................................ 4 

2. Etiopatogeneza ........................................................................................................... 5 

3. Profilaktyka ................................................................................................................ 7 

4. Diagnostyka ............................................................................................................... 9 

4.1. Wywiad i badanie przedmiotowe ........................................................................ 9 

4.2. Zdjęcie rentgenowskie ......................................................................................... 9 

4.3. Badanie densytometryczne ................................................................................ 10 

4.4. Biochemiczne markery obrotu kostnego ........................................................... 11 

4.5. Ocena 10-letniego ryzyka złamań ..................................................................... 12 

II. LECZENIE FARMAKOLOGICZNE .......................................................................... 14 

1. Leki antyresorpcyjne ................................................................................................ 14 

1.1. Bisfosfoniany ..................................................................................................... 15 

1.1.1. Bisfosfoniany bezazotowe ......................................................................... 18 

1.1.2. Bisfosfoniany azotowe (aminobisfosfoniany)............................................ 18 

1.2. Selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM) ............................. 22 

1.3. Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) ............................................................... 25 

1.4. Kalcytonina (CT)............................................................................................... 25 

1.5. Denosumab ........................................................................................................ 27 

2. Leki anaboliczne ...................................................................................................... 31 

2.1. Stront ................................................................................................................. 31 

2.2. Analogi parathormonu (PTH)............................................................................ 34 

3. Inne substancje zwiększające BMD ........................................................................ 37 

3.1. Wapń i witamina D ............................................................................................ 37 

3.2. Tybolon .............................................................................................................. 40 

3.3. Diuretyki tiazydowe .......................................................................................... 41 

3.4. Testosteron ........................................................................................................ 41 

3.5. Sterydy anaboliczne ........................................................................................... 42 

3.6. Kompleks osseinowo-hydroksyapatytowy ........................................................ 42 

4. Terapia skojarzona i sekwencyjna ........................................................................... 43 

5. Nowe opcje terapeutyczne osteoporozy .................................................................. 43 

6. Preparaty zarejestrowane na polskim rynku [42] .................................................... 45 

III. PODSUMOWANIE ..................................................................................................... 52 

BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................. 54 

2


WYKAZ NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANYCH SKRÓTÓW 

WHO - World Health Organization, Światowa Organizacja Zdrowia 

BMI - body mass index, wskaźnik masy ciała 

hGH - human growth hormone, ludzki hormon wzrostu 

IGF - insulin-like growth factor, insulinopodobny czynnik wzrostowy 

DEXA - dual energy x-ray absorptiometry, dwuwiązkowa absorpcjometria rentgenowska 

BMD - bone mineral density, gęstość mineralna kości 

FRAX - fracture risk assessment tool, narzędzie diagnostyczne 10-letniej oceny ryzyka 

złamań 

BS - bisfosfoniany 

FDA - Food and Drug Administration 

SERM - selective estrogen receptor modulators, selektywne modulatory receptora 

estrogenowego 

HTZ - hormonalna terapia zastępcza 

CT - kalcytonina 

PTH - parathormon 

OPG - osteoprotegeryna 

RANK - receptor activator of nuclear factor NF-κB, receptor aktywujący jądrowy czynnik 

NF-κB 

RANKL - receptor activator of nuclear factor NF-κB ligand, ligand RANK 

TNFR - tumor necrosis factor receptor, receptory czynników martwicy nowotworów 

TNF - tumor necrosis factor, czynniki martwicy nowotworów 

RS - ranelinian strontu 

BMP - bone morphogenetic proteins, białka morfogenetyczne kości 

FGF - fibroblast growth factor, czynnik wzrostu fibroblastów 

AKG - kwas alfa-ketoglutarowy 

NaF - fluorek sodu 

3


I. WSTĘP 

1. Definicja osteoporozy 

Osteoporoza to choroba szkieletu charakteryzująca się rosnącym ryzykiem złamań 

kości w następstwie obniżania się jej odporności mechanicznej. Odporność mechaniczna 

kości zależy od jej gęstości mineralnej i jakości tkanki kostnej [1]. Chorobę cechuje 

stopniowa utrata masy kostnej, niepowodująca dolegliwości bólowych, a tym samym nie 

wzbudzająca niepokoju pacjenta [2]. 

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization) 

osteoporoza, obok schorzeń układu krążenia i chorób nowotworowych, stanowi jeden z 

najistotniejszych problemów zdrowotnych starzejących się społeczeństw [1, 3]. 

Klinicznie osteoporoza objawia się złamaniami kości. Złamanie osteoporotyczne to 

złamanie, które powstaje na skutek działania siły o niskiej energii w wyniku upadku z 

wysokości własnej lub niższej. Złamania osteoporotyczne dotyczą, według częstości 

występowania: 

trzonów kręgowych 

dalszych odcinków kości przedramienia 

bliższego końca kości udowej (złamania szyjki kości udowej, złamania przez- i 

międzykrętarzowe kości udowej) 

bliższego końca kości ramiennej 

żeber 

miednicy 

bliższego końca kości piszczelowej 

Złamania te często stanowią przyczynę trwałego inwalidztwa, a także śmiertelności 

[1, 4]. Zmuszają chorych do rezygnacji z funkcji zawodowych, społecznych, rodzinnych; 

w skrajnych przypadkach konieczna jest stała opieka pielęgniarska. Najgroźniejszym 

przypadkiem, spośród wymienionych, jest złamanie szyjki kości udowej. W Unii 

Europejskiej wskaźnik śmiertelności w następstwie złamania kości udowej wynosi 

15 - 30%; większość tych zgonów ma miejsce w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po 

wystąpieniu złamania. W Polsce, w wyniku tego złamania, umiera przedwcześnie 20% 

pacjentów [1, 2]. Podsumowując, poza konsekwencjami zdrowotnymi, złamania 

osteoporotyczne generują znaczne koszty opieki i leczenia [5]. 

4


2. Etiopatogeneza 

Na ryzyko złamań osteoporotycznych wpływa szereg czynników wewnątrz- i 

zewnątrzustrojowych. Wśród czynników ryzyka rozwoju osteoporozy wyróżnia się [1, 6]: 

a) czynniki demograficzne i genetyczne: 

zaawansowany wiek, powyżej 65 roku życia 

rasa biała lub żółta 

szczupła budowa i niska masa ciała, mała wartość wskaźnika masy ciała 

(BMI – body mass index) 

osteoporoza u matki (dokonane złamanie szyjki kości udowej u matki, to 

udokumentowany, niezależny czynnik ryzyka takiego samego złamania u 

córki) 

długa oś szyjki kości udowej 

uprzednio przebyte złamanie po niewielkim urazie (np. upadek z wysokości 

własnej) po 40 roku życia 

przedwczesna menopauza – przed 45 rokiem życia 

nieródka 

późna pierwsza miesiączka lub długotrwały jej brak 

b) czynniki żywieniowe i środowiskowe: 

niedożywienie 

niska podaż wapnia i witaminy D 3 w diecie 

zmniejszona ekspozycja na światło słoneczne, niezbędne do syntezy 

witaminy D 3 

długotrwałe żywienie pozajelitowe 

palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu i kawy 

siedzący tryb życia oraz długotrwałe unieruchomienie 

c) wtórną utratę masy kostnej w wyniku: 

zaburzeń hormonalnych takich jak: akromegalia, cukrzyca, endometrioza, 

hiperprolaktynemia, hipogonadyzm, nadczynność przytarczyc i tarczycy, 

jadłowstręt psychiczny, zespół i choroba Cushinga 

chorób przewodu pokarmowego jak: zespoły upośledzonego wchłaniania, 

dysfunkcje wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki i jelit 

5


chorób szpiku kostnego jak: białaczki, hemochromatoza, hemofilia, 

mastocytoza, chłoniaki 

innych przyczyn jak: wrodzona łamliwość kości, transplantacja narządów, 

reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekłe choroby neurologiczne, 

przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekła niewydolność nerek 

d) przyjmowane leki: 

glikokortykosteroidy 

leki przeciwkrzepliwe – heparyna i doustne antykoagulanty 

agoniści gonadoliberyny 

leki osłaniające żołądek zawierające glin 

hormony tarczycy w nadmiarze 

leki przeciwpadaczkowe 

chemioterapia 

W kości odbywają się procesy metaboliczne – modelacja i remodelacja. W wieku 

dziecięcym i okresie dojrzewania przeważa modelacja kości, powodująca osiągnięcie 

odpowiedniej wielkości, kształtu i masy szkieletu. U osób dorosłych przeważa remodelacja 

kostna, mająca na celu naprawę mikrouszkodzeń, przebudowę kości, utrzymanie właściwej 

masy szkieletu, a także biorąca udział w zachowaniu homeostazy wapniowo-fosforanowej 

w organizmie. W młodej zdrowej kości utrzymywana jest równowaga pomiędzy 

kościotworzeniem a resorpcją, co powoduje stałą masę kostną. Innymi słowy mamy do 

czynienia ze stanem równowagi pomiędzy aktywnością osteoklastów (komórek kości 

odpowiedzialnych za jej resorpcję) i osteoblastów (komórek kościotwórczych). Zaburzenia 

tej równowagi są spowodowane wyżej wymienionymi czynnikami ryzyka rozwoju 

osteoporozy. Zwiększenie liczby oraz aktywności osteoklastów i/lub zmniejszenie liczby 

oraz aktywności osteoblastów powoduje ubytek masy kostnej, ścieńczenie kości i jej 

większą podatność na złamania [7]. 

Spośród wspomnianych przyczyn rozwoju osteoporozy najpowszechniejszy, a więc 

najistotniejszy społecznie problem, stanowi wiek. Grupy osób najbardziej narażone na 

osteoporozę to kobiety w okresie menopauzy i osoby starsze po 70 roku życia. Kluczową 

rolę w stabilizacji masy kostnej i obrotu kostnego odgrywają estrogeny. Dramatyczny 

wzrost tempa ubytku masy kostnej obserwujemy więc u kobiet po menopauzie (zarówno 

fizjologicznej, jak i chirurgicznej oraz we wszystkich stanach przebiegających z 

przewlekłym hypoestrogenizmem). Oczywistym staje się zatem, że kilka-kilkanaście lat po 

6


menopauzie praktycznie każda kobieta ma osteoporozę zaawansowaną w stopniu 

zagrażającym wystąpieniem złamań [1, 8]. 

Tradycyjnie osteoporoza jest traktowana jako choroba kobiet po menopauzie, 

jednak utrata masy kostnej to także nieodłączny element starzenia się mężczyzn. 

Osteoporoza częściej występuje u kobiet. W okresie wczesnej starości stosunek kobiet do 

mężczyzn wynosi 5:1. W późniejszym okresie częstość jej występowania u mężczyzn 

wyraźnie wzrasta i powyżej 75 roku życia stosunek ten wynosi już tylko 2:1 [8]. Podobnie 

jak estrogeny u kobiet, tak androgeny u mężczyzn, odgrywają niezwykle istotną rolę w 

homeostazie tkanki kostnej. Androgeny między innymi: stymulują wydzielanie hormonu 

wzrostu (GH) i mają działanie synergistyczne z osią GH – insulinopodobny czynnik 

wzrostowy 1 (IGF-1); bezpośrednio pobudzają proliferację, różnicowanie i funkcję 

osteoblastów; hamują rekrutację osteoklastów; wpływają na interakcje pomiędzy 

osteoblastami i osteoklastami; regulują gospodarkę wapniową. Kiedy w wyniku starzenia 

się stężenia hormonów płciowych obniżą się poniżej połowy wartości stwierdzanej u 

młodych mężczyzn, rozpoczyna się utrata masy kostnej i spadek wytrzymałości kości – tak 

jak u kobiet. W odróżnieniu od kobiet, u których menopauza ma charakter skokowy, 

obniżanie się testosteronu u starzejących się mężczyzn wykazuje charakter liniowy, co 

powoduje, że nie doświadczają oni gwałtownego przyspieszenia ubytku masy kostnej. W 

konsekwencji częstość złamań osteoporotycznych, wzrastająca wykładniczo wraz z 

wiekiem, wykazuje u mężczyzn opóźnienie o około 5-7 lat w porównaniu z kobietami [9]. 

Osteoporoza jest przewlekłą, wyniszczającą i postępującą chorobą, której częstość 

występowania wzrasta wraz z wiekiem. Dodatkowe niebezpieczeństwo polega na tym, że 

w wielu przypadkach pierwszym jej objawem jest złamanie osteoporotyczne. W związku z 

wydłużaniem się życia i zwiększaniem się odsetka ludzi starych w populacji, problem 

osteoporozy będzie ciągle narastał [6, 8]. 

3. Profilaktyka 

Wielkość masy kostnej u osób dorosłych i w kolejnych latach życia zależy od 

szczytowej masy kostnej osiągniętej w okresie dojrzewania i jej późniejszej stopniowej 

utraty. Im wcześniej rozpocznie się postępowanie mające na celu osiągnięcie większej 

masy kostnej, tym to działanie będzie skuteczniejsze. Szczególne znaczenie ma więc 

profilaktyka, zmierzająca do osiągnięcia możliwie największej szczytowej masy kostnej u 

osób młodych oraz ograniczenia jej późniejszej utraty [6]. 

W dzieciństwie, okresie dojrzewania i trzeciej dekadzie życia synteza nowej kości 

przewyższa jej resorpcję, by około 30 roku życia osiągnąć szczytową masę kostną. 

7


Po 40 - 45 roku życia ilość kości resorbowanej zaczyna powoli przewyższać 

nowosyntetyzowaną. Sumowanie się ubytków w kolejnych cyklach remodelingowych 

powoduje stopniowy spadek całkowitej masy kostnej. Taki ilościowy (nie jakościowy) 

proces zmniejszania się masy kostnej opisuje istotę procesu osteoporotycznego. Kliniczne 

ujawnienie się choroby zależy od osiągniętej szczytowej masy kostnej oraz szybkości 

ubytku [1]. 

Wielkość szczytowej masy kostnej zależy od właściwej diety (odpowiednia podaż 

wapnia i witaminy D) oraz aktywności fizycznej. Szczególną uwagę zwraca się na 

unikanie siedzącego trybu życia i stymulujące wzrost masy kostnej ćwiczenia z oporem. 

Powyższe zalecenia żywieniowe i aktywność ruchowa dotyczą nie tylko młodzieży, ale i 

osób w późniejszym wieku [6]. 

Zalecana podaż wapnia u osób dorosłych to 1000 - 1200 (1500) mg dziennie. 

Najbogatszym źródłem wapnia jest mleko z niską zawartością tłuszczu lub w ogóle 

odtłuszczone. Zalecana dzienna dawka witaminy D u dorosłych to 400 – 800 j.m. Dużą jej 

ilość zawierają wątroba, ryby i żółtka jajek. Głównym źródłem wapnia i witaminy D 

powinny być spożywane produkty żywnościowe. W przypadku niemożności dostarczenia 

ich z dietą w rekomendowanych ilościach, poleca się suplementację w postaci preparatów 

farmakologicznych [6, 10]. 

Kolejną kwestią jest dostateczna ekspozycja skóry na promieniowanie UV, 

związana ze skórną syntezą witaminy D. W Polsce optymalne warunki do tej ekspozycji 

występują od maja do września. Czas przebywania na słońcu konieczny do odpowiedniej 

syntezy witaminy D wynosi 20 minut dziennie, bez stosowania filtrów ochronnych. 

Wystarczająca jest ekspozycja twarzy, rąk i przedramion czyli 15% powierzchni ciała. 

Okres od października do kwietnia wiąże się w naszych warunkach z niedostateczną 

syntezą skórną. Alternatywą może być naświetlanie lampą UVB [11]. 

Innym sposobem zapobiegania osteoporozie jest zaprzestanie palenia papierosów, 

ograniczenie picia kawy oraz alkoholu. Palenie papierosów utrudnia wchłanianie wapnia z 

przewodu pokarmowego i przyspiesza metabolizm endogennych estrogenów, które jak 

wiadomo pełnią istotną rolę w utrzymaniu masy kostnej u kobiet [6, 10]. 

W przypadku osób starszych nie można zapomnieć o redukcji czynników 

zwiększających ryzyko upadków. Należy dbać o dobre oświetlenie, usuwać 

nieprzymocowane dywaniki, przewody itp. Konieczna jest korekcja wad wzroku i słuchu. 

W miarę możliwości, trzeba ograniczać stosowanie leków zwiększających ryzyko upadku 

np. leków nasennych, przeciwdepresyjnych lub wywołujących spadek ciśnienia krwi [1, 6]. 

8


4. Diagnostyka 

Procedury diagnostyczne zmierzają do rozpoznania osteoporozy, ustalenia terapii, a 

w przypadku niektórych badań – także do oceny skuteczności prowadzonego leczenia. 

4.1. Wywiad i badanie przedmiotowe 

Same w sobie nie są wystarczające do rozpoznania osteoporozy do chwili, gdy 

kości stają się tak słabe, że występuje złamanie przy niewielkim urazie [8]. 

a) wywiad 

Jest pomocny w uzyskaniu informacji o czynnikach ryzyka osteoporozy i złamań u 

danego pacjenta. Zasadnicze znaczenie mają dane o: wieku, wadze (BMI), złamaniach 

kości w rodzinie, używkach, nałogach, aktywności fizycznej, niepełnosprawności 

ruchowej, skłonności do upadków, diecie – spożyciu wapnia i białka, współistniejących 

lub przebytych chorobach przewlekłych, przyjmowanych lekach (mających wpływ na 

metabolizm kości), pierwszej i ostatniej miesiączce, standardzie życia. 

b) badanie przedmiotowe 

Jest to stwierdzenie objawów, które występują w zaawansowanej osteoporozie 

jawnej klinicznie (ponieważ do chwili złamania czy nadłamania trzonów kręgowych 

osteoporoza nie daje objawów). Do objawów tych należą: zgarbiona sylwetka, bolesne 

plecy, łuki żebrowe ocierające o kolce talerzy biodrowych, osłabienie mięśni 

pośladkowych i brzucha z uwypukleniem brzucha, jodełkowate ułożenie fałdów skórnych 

piersiowych i lędźwiowych, ograniczenie czynnych i biernych ruchów przeprostu i zgięcia 

do boków w odcinku piersiowym, lędźwiowym oraz ruchów skrętnych w odcinku 

szyjnym, ograniczenie ruchów klatki piersiowej z ograniczeniem przestrzeni życiowej. 

Wymienione zmiany są następstwem złamań lub nadłamań trzonów kręgowych, które 

można również udokumentować badaniem radiologicznym. 

4.2. Zdjęcie rentgenowskie 

Obraz radiologiczny nie służy do diagnostyki samej osteoporozy, lecz jest 

przydatny w diagnostyce złamań osteoporotycznych. Badanie radiologiczne stanowi 

podstawę rozpoznania złamania szkieletu obwodowego oraz kompresyjnego złamania 

kręgu, które jest niepodważalnym dowodem istnienia osteoporozy. Zdjęcie rtg to zwykle 

jedno z pierwszych badań wykonywanych u osób z dolegliwościami bólowymi ze strony 

9


układu kostnego. Diagnozowane radiologicznie złamania osteoporotyczne występują 

najczęściej w odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa. Rzadziej wykonuje się 

radiogramy miednicy, stawów biodrowych, dalszych nasad kości promieniowych i 

bliższych odcinków kości ramieniowych. Rozpoznanie złamania kręgosłupa ma duże 

znaczenie rokownicze i jest niedoceniane. 

Zdjęcie rtg pozwala również stwierdzić ścieńczenie warstwy korowej i/lub 

rozrzedzenie struktury kości. Jednak dopiero 30 – 60% ubytek masy kostnej powoduje 

zauważalne na radiogramach rozrzedzenie jej struktury. 

Klasyczne zdjęcie rentgenowskie jest najstarszą i wciąż jeszcze wykorzystywaną 

metodą diagnostyczną. Jego zalety to niskie koszty i ogólna dostępność. Wadą jest 

wykrywanie osteoporozy w stopniu zaawansowania grożącym złamaniami patologicznymi 

lub już istniejących złamań [8, 12]. 

4.3. Badanie densytometryczne 

Jest to najpopularniejsza wykorzystywana obecnie metoda nieinwazyjnego 

oznaczania masy kostnej, która swoją czułością i swoistością znacznie przewyższa 

klasyczny radiogram. Dwuwiązkowa absorpcjometria rentgenowska (DEXA – dual energy 

x-ray absorptiometry) opiera się na zjawisku pochłaniania wiązki promieniowania 

jonizującego przechodzącego przez tkankę kostną (prawo Lambert’a – Beera). Daje 

możliwość pomiaru całego kośćca lub określonych miejsc zainteresowania – głównie 

kręgosłupa, przedramienia, kości udowej. Metoda jest obarczona błędem dokładności 

wynoszącym ok. 1% w odniesieniu do badań kręgosłupa i 2 - 3% dla szyjki kości udowej i 

krętarza większego. Dawka promieniowania, jaką otrzymuje pacjent w czasie badania, jest 

niewielka rzędu 1 – 3 mrem, czyli mniejsza niż dzienna dawka promieniowania 

naturalnego środowiska [12]. 

Uzyskaną wartość pomiaru BMD (bone mineral density, gęstość mineralna kości), 

porównuje się do wartości referencyjnej, jaką jest szczytowa masa kostna młodych 

zdrowych kobiet w wieku 20 – 29 lat. Wynik wyrażony jest w wielokrotności odchylenia 

standardowego (SD)-T-score. Ujemna wartość wskaźnika T jest tym większa, im jesteśmy 

starsi. Używany również wskaźnik Z-score wyraża porównanie uzyskanej u pacjenta 

wartości BMD do średniej wartości BMD osób w tym samym wieku. Z-score ≤ -1,0 w 

każdym wieku oznacza niższą od normy wieku masę kostną. Powyższą diagnostykę 

zaproponowała WHO w 1994 roku [8, 13]. 

10


Kryteria densytometryczne rozpoznania osteoporozy (rozpoznanie: wartość 

wskaźnika T lub Z) [8]: 

norma -0,9 ÷ 1,0 

osteopenia -2,4 ÷ -1,0 

osteoporoza ≤ -2,5 

ciężka osteoporoza ≤ -2,5 i jedno lub więcej złamań 

Podstawowym miejscem pomiaru BMD jest szyjka kości udowej (wg zaleceń 

WHO 1994). Można też stosować pomiar w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, ale u osób 

młodszych tj. do 60 roku życia. Wadą pomiarów w kręgosłupie są pojawiające się z 

wiekiem zmiany zwyrodnieniowe, które poprzez generowanie osteofitów podnoszą 

wartość pomiaru BMD. Takie same kryteria diagnostyczne należy stosować u mężczyzn 

[8]. 

Pomiar BMD jest przydatny nie tylko w rozpoznaniu, lecz także w monitorowaniu 

leczenia osteoporozy i ocenie postępu choroby. Celem monitorowania leczenia jest 

kontrola przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjenta oraz ocena skuteczności 

prowadzonej terapii. W ocenie skuteczności leczenia osteoporozy lub postępu choroby 

przydatny jest pomiar BMD przeprowadzany nie częściej niż co 12 miesięcy (1 – 2 lata) 

[1, 6]. 

W 2008 roku WHO uznała, że samo oznaczanie pomiaru BMD z T-score nie 

wystarcza do rozpoznania osteoporozy. Wykazano bowiem, że do 75% złamań 

osteoporotycznych dochodzi u osób z prawidłową masą kostną. Unaocznia to konieczność 

wprowadzenia innej metody określania ryzyka złamań i odwrót od powszechnego 

stosowania kryteriów diagnostycznych WHO z 1994 roku (T-score -2,5) jako celu 

diagnostycznego i wskazania do leczenia [3, 8]. 

4.4. Biochemiczne markery obrotu kostnego 

Informacja zawarta w takich parametrach jak gęstość czy całkowita zawartość 

mineralna kości ma charakter statyczny i nie odzwierciedla dynamicznych procesów, jakie 

zachodzą podczas przebudowy kości. Nie pozwala to przewidywać dalszego rozwoju 

choroby. Ocena stężenia biochemicznych markerów obrotu kostnego umożliwia 

procentowe wyliczenie ubytku tkanki kostnej przez oddzielną ocenę procesów 

stymulujących tworzenie i degradację kości. Markery pozwalają przewidzieć ryzyko 

złamań osteoporotycznych, określić skuteczność prowadzonej terapii lub jej brak (dzięki 

czemu można odpowiednio wcześnie modyfikować leczenie) oraz ocenić współpracę z 

11


pacjentem. Dzięki tej metodzie można zmniejszyć koszty leczenia. Niestety w polskich 

warunkach jest to ciągle metoda mało dostępna i zbyt droga [13]. 

a) biochemiczne markery nasilenia tworzenia masy kostnej: 

we krwi: fosfataza zasadowa całkowita i frakcja kostna, osteokalcyna, 

propeptydy prokolagenu typu I (PICP – końca karboksylowego, PINP – 

końca aminowego) 

w moczu: hydroksyprolina niedializująca [6] 

b) biochemiczne markery nasilenia resorpcji masy kostnej: 

we krwi: fosfataza kwaśna winianooporna, C i N terminalne usieciowane 

telopeptydy kolagenu typu I (CT x – końca karboksylowego i NT x – końca 

aminowego), hydroksyprolina całkowita 

w moczu: kalciuria, glikozydy hydroksylizyny, pirydynolina, 

dezoksypirydynolina, hydroksyprolina całkowita [6] 

4.5. Ocena 10-letniego ryzyka złamań 

Obserwacja, że posługiwanie się w kwalifikacji do terapii jedynie wynikiem 

badania densytometrycznego, pomija bardzo liczną grupę pacjentów wymagających 

leczenia oraz że u osób z prawidłowym T-score także dochodzi do typowych złamań 

osteoporotycznych, skłoniła WHO do wprowadzenia na przełomie lat 2008/2009 nowego 

algorytmu diagnostycznego – FRAX [9, 14]. 

Jest to ocena 10-letniego ryzyka złamań za pomocą narzędzia FRAX (fracture risk 

assessment tool) opracowanego przez ekspertów WHO. Metoda ta integruje wyniki badań 

diagnostycznych (densytometria, ocena bezobjawowych złamań kręgów, ocena 

metabolizmu kostnego za pomocą markerów obrotu kostnego) oraz wybranych czynników 

ryzyka złamań. Uwzględnia ona: wskaźnik BMD lub BMI, płeć, wiek, przebyte złamania 

osteoporotyczne, przebyte złamania osteoporotyczne biodra u rodziców, przewlekłe 

stosowanie glikokortykosteroidów, obecność reumatoidalnego zapalenia stawów, palenie 

tytoniu, nadużywanie alkoholu, obecność chorób będących przyczyną osteoporozy 

wtórnej. Pomiar BMD przeprowadza się w szyjce kości udowej i to miejsce przyjęto jako 

standardowe miejsce złamania, dla którego oblicza się ryzyko (ponieważ złamanie 

bliższego końca kości udowej jest najcięższym powikłaniem osteoporozy w aspekcie 

klinicznym i ekonomicznym). Należy pamiętać, iż ocena 10-letniego ryzyka możliwa jest 

wyłącznie u osób nieleczonych. 

12


Do obliczenia ryzyka służy algorytm w formie elektronicznego kalkulatora. 

Uproszczoną wersję obliczeń stanowią tabele (FRAX-BMD, FRAX-BMI) uwzględniające 

liczbę czynników ryzyka, wiek, płeć oraz BMD (T-score), a przy jego braku BMI. 

Kalkulator i tabele są dostępne na stronie www.shef.ac.uk/FRAX. Wobec braku wersji 

polskiej postuluje się użycie kalkulatora dla kraju o podobnej epidemiologii osteoporozy. 

W przypadku Polski można stosować wersję dla Kanady lub Anglii – ze świadomością ich 

ograniczonej przydatności dla polskiej populacji. 

Osobom ze średnim 10-letnim ryzykiem złamania (10 – 20%) zaleca się zmianę 

stylu życia: aktywność fizyczną, zapobieganie upadkom, odpowiednią dietę, rezygnację z 

nałogów, kontrolę terapii glikokortykosteroidami i stałe monitorowanie ryzyka złamań. 

Natomiast duże ryzyko złamania (>20%) jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia 

farmakologicznego [3, 8, 9, 14]. 

13


II. 

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE 

Zasadniczym celem leczenia osteoporozy jest zmniejszenie ryzyka złamań, a nie 

„leczenie” wartości BMD i wskaźnika T uzyskanego w badaniu densytometrycznym. 

Terapia powinna być dostosowana do konkretnego pacjenta i rozpoczęta dopiero po 

wykluczeniu innych stanów charakteryzujących się utratą masy kostnej, takich jak: 

choroby układu wewnątrzwydzielniczego, niepożądane działania leków, unieruchomienie, 

schorzenia układu pokarmowego lub dróg żółciowych, dysfunkcje nerek i nowotwory [6]. 

Przy doborze leku należy kierować się [3, 6]: 

bezpieczeństwem pacjenta (brać pod uwagę wiek, płeć, ogólny stan zdrowia, 

choroby współtowarzyszące) 

skutecznością przeciwzłamaniową 

zaawansowaniem osteoporozy 

ryzykiem wystąpienia objawów ubocznych, nietolerancji leczenia 

akceptacją terapii przez pacjenta (postać, droga podania i koszt leku) 

Cel terapeutyczny, jakim jest zapobieganie złamaniom, można realizować, 

wpływając na podstawowe procesy zachodzące w przebudowie tkanki kostnej: resorpcję 

i/lub tworzenie kości. Stąd leki dzielimy na antyresorpcyjne i anaboliczne [15]: 

a) leki antyresorpcyjne – ich skuteczność przeciwzłamaniowa jest konsekwencją 

zmian w cyklu remodelingu kości, w wyniku którego resorpcja jest wolniejsza od 

jej tworzenia. Powoduje to niewielkie działanie anaboliczne związane z 

wytwarzaniem i mineralizacją kości przez osteoblasty, których aktywność nie jest 

hamowana przez te leki. Oznacza to, że leki antyresorpcyjne zapobiegają dalszej 

degradacji kości, nie powodują wzrostu grubości beleczek kostnych i liczby 

połączeń między nimi, nie pogrubiają części korowej przez przyrosty okostnowe i 

śródkorowe. 

b) leki anaboliczne – stymulują głównie tworzenie nowej kości (wskutek 

pobudzającego działania na osteoblasty), a w mniejszym stopniu jej resorpcję. 

Wpływają one korzystnie na makro- i mikroarchitekturę tkanki kostnej, co w 

ostatecznym efekcie przejawia się zmniejszeniem skłonności do złamań. 

1. Leki antyresorpcyjne 

Zalecając leczenie antyresorpcyjne trzeba mieć świadomość, że jest ono skuteczne 

wyłącznie przy niskiej masie kostnej, T-score poniżej -2,0. Przed jego rozpoczęciem 

14


należy sprawdzić BMD metodą DEXA w szyjce kości udowej. Niezależnie od 

przyjmowanego leku antyresorpcyjnego, leczenie powinno być stosowane łącznie z 

wapniem i witaminą D [8]. 

1.1. Bisfosfoniany 

Bisfosfoniany (BS) są grupą leków znaną od 40 lat i najpowszechniej stosowaną w 

leczeniu osteoporozy na świecie. O sukcesie tej grupy zadecydowały między innymi: 

udokumentowany wpływ na redukcję ryzyka złamań kręgowych i pozakręgowych, 

względnie prosty schemat podawania, minimalne ryzyko działań niepożądanych przy 

prawidłowym przyjmowaniu oraz stosunkowo niskie koszty terapii. Efekt leczniczy polega 

na selektywnym hamowaniu osteoklastycznej resorpcji tkanki kostnej [3, 12]. 

Pod względem budowy chemicznej BS są syntetycznymi analogami pirofosfonianu 

(naturalnego regulatora procesów mineralizacji kości), w których centralny atom tlenu 

został zastąpiony atomem węgla. Następnie do atomu węgla zostały przyłączone dwa 

dodatkowe łańcuchy boczne R1 i R2. Łańcuch R1 to zwykle grupa hydroksylowa (-OH). 

W zależności od łańcucha R2 bisfosfoniany dzielimy na dwie podstawowe grupy [2]: 

a) bisfosfoniany proste – bez azotu w łańcuchu bocznym R2 (klodronian, etidronian, 

tiludronian) 

b) bisfosfoniany azotowe (aminobisfosfoniany) – zawierające azot w łańcuchu 

bocznym (alendronian, risedronian, ibandronian, pamidronian, zoledronian) 

Rysunek 1. Wzory chemiczne pirofosfonianu i bisfosfonianu [2]. 

Mechanizm działania różni się dla BS prostych i złożonych. BS proste, o krótkim 

łańcuchu bocznym tworzą z adenozyną fałszywe „drugie przekaźniki”. W odróżnieniu od 

prawidłowych cząsteczek ATP (adenozynotrójfosforan) czy 3’5’c-AMP (cykliczny 

adenozynomonofosforan), adenozynobisfosfoniany nie są związkami 

wysokoenergetycznymi. Dochodzi do destrukcji biochemii osteoklastów, a w 

15


konsekwencji do ich apoptozy. Przewlekłe leczenia BS prostymi prowadzi do znacznej 

redukcji, a nawet całkowitej eliminacji czynnych osteoklastów i zahamowania resorpcji 

kostnej. Powiązanie czynnościowe w obrębie jednostki remodelowania kości powoduje 

jednoczesne zahamowanie aktywności kościotwórczej i procesów mineralizacji osteoidu. 

W konsekwencji powstaje „zamrożona”, adynamiczna kość z obszarami 

osteomalacyjnymi, pogarsza się odporność biomechaniczna kości i zwiększa zagrożenie 

złamaniami. Mechanizm molekularnego działania BS prostych uniemożliwia więc ciągłe 

podawanie tych leków i wymusza konieczność cyklicznego schematu terapii w leczeniu 

osteoporozy. Kryteria czasowe leczenia cyklicznego wyznaczone są przez tempo 

remodelingu kostnego [16]. 

BS złożone, o długim łańcuchu bocznym zawierającym azot (aminobisfosfoniany), 

mają odmienny mechanizm działania molekularnego. W osteoklastach zaburzają kaskadę 

kwasu mewalonowego poprzez hamowanie aktywności syntazy farnezylowej. Prowadzi to 

do zahamowania powstawania lipidów izoprenoidowych: farnezylowych i 

geranylogeranylowych, niezbędnych w procesie posttranslacyjnej prenylacji białek. 

Dochodzi do uszkodzenia cytoszkieletu i systemu sygnalizacji wewnątrzkomórkowej 

osteoklasta, a w konsekwencji do zahamowania aktywności metabolicznej dojrzałych 

osteoklastów. Efektem klinicznym działania aminobisfosfonianów jest zahamowanie 

resorpcji kości. Zahamowanie aktywności resorpcyjnej osteoklastów przez BS azotowe nie 

jest więc wynikiem nasilenia apoptozy i redukcji liczby czynnych osteoklastów, lecz 

wyrazem wewnątrzkomórkowego hamowania ich aktywności metabolicznej. Stąd 

przewlekłe podawanie aminobisfosfonianów nie prowadzi do znaczącego zahamowania 

aktywności kościotwórczej osteoblastów, nie powoduje zaburzeń mineralizacji i 

powstawania ognisk osteomalacyjnych. Umożliwia to stałe stosowanie 

aminobisfosfonianów w przewlekłej terapii osteoporozy bez konieczności przerw w 

podawaniu leku [16]. 

Podsumowując, rodniki związane z atomem węgla (łańcuchy boczne) w BS 

określają aktywność, sposób działania a tym samym skuteczność terapeutyczną 

poszczególnych leków [15]. 

Wspólną cechą BS jest duże powinowactwo do kości i bardzo długa aktywność w 

tkance kostnej; raz wbudowane pozostają w kości przez wiele lat. Wszystkie BS są 

substancjami źle wchłaniającymi się z przewodu pokarmowego (1 – 3% podanej dawki), 

nie ulegają metabolizmowi i są wydalane w stanie niezmienionym z moczem i kałem. 

Wchłanianie BS dodatkowo obniża przyjmowanie ich razem z pokarmem, zwłaszcza 

bogatym w wapń lub inne dwuwartościowe kationy prowadzące do chelatacji w 

16


przewodzie pokarmowym. BS wykazują miejscowe działanie drażniące na górny odcinek 

przewodu pokarmowego, szczególnie przełyku. Z tych też powodów BS muszą być 

przyjmowane na czczo, popijane czystą, odwapnioną przegotowaną wodą. Po ich zażyciu 

pacjent nie może przyjmować żadnych pokarmów i leków od 30 minut do 1 godziny. 

Konieczne jest także utrzymanie wyprostowanej pozycji (siedzącej lub stojącej) przez 30 

minut po zażyciu tabletki. By uniknąć działania drażniącego przełyk, tabletek nie należy 

rozgryzać, ssać ani żuć, lecz połknąć je w całości [8, 15, 17]. 

Przeciwwskazania do stosowania BS obejmują: przepuklinę roztworu 

przełykowego przepony, refleksowe zapalenie przełyku, czynną chorobę wrzodową 

żołądka lub dwunastnicy, niemożność utrzymania wyprostowanej pozycji przez 30 minut, 

niewydolność nerek, hipokalcemię [3, 15]. 

Najczęściej spotykane działania niepożądane BS podawanych doustnie to 

zaburzenia żołądkowo-jelitowe (bóle brzucha, nudności, niestrawność, zaparcia, biegunki), 

rzadko wywołują zapalenie przełyku. Natomiast BS podawane dożylnie mogą wywołać 

krótkotrwałą reakcję ostrej fazy z gorączką, bólem mięśni i kości, które zmniejszają się lub 

ustępują po podaniu kolejnych dawek. W przypadku osób przyjmujących dożylnie duże 

dawki pamidronianu lub kwasu zoledronowego (w leczeniu nowotworów złośliwych), 

występują przypadki martwicy szczęki i żuchwy. Powikłanie to u pacjentów z osteoporozą 

leczonych BS podawanymi doustnie i dożylnie jest niezwykle rzadkie (1 na 100 000 

przypadków) [2, 8]. 

Uciążliwość przyjmowania doustnych BS i działania niepożądane ze strony 

przewodu pokarmowego powodują częste niestosowanie się pacjentów do zaleceń i 

zaprzestanie przyjmowania leku. Dlatego terapie ciągłe zastępuje się dawkami cyklicznymi 

(raz w tygodniu, raz w miesiącu), co poprawia długoterminową akceptację leczenia [8, 17]. 

Objawom niepożądanym ze strony przewodu pokarmowego można zapobiegać, 

podając blokery pompy protonowej i melatoninę. Postępowanie takie ma zapobiec 

potencjalnemu uszkodzeniu śluzówki żołądka [2]. Dożylne podanie BS zaleca się osobom 

z przeciwwskazaniami do leczenia doustnego, a także tym, u których przestrzeganie zasad 

terapii jest trudne lub niemożliwe (np. osoby starsze z zaburzeniami mentalnymi) [8]. 

Zasadniczym przełomem w terapii za pomocą BS było wprowadzenie 

aminobisfosfonianów, które cechuje 1000 – 10 000 większa aktywność biologiczna w 

stosunku do etidronianu [17]. 

17


1.1.1. Bisfosfoniany bezazotowe 

a) Etidronian (ET) 

Był pierwszym i najprostszym zsyntetyzowanym BS bezazotowym, stosowanym w 

leczeniu osteoporozy już w latach osiemdziesiątych (I generacja BS). Wykazuje on 

działanie hamujące kościotworzenie, ale zmniejsza także mineralizację tkanki kostnej, 

zwłaszcza przy długotrwałym podawaniu (jest to związane ze wspomnianym już wcześniej 

mechanizmem działania BS bezazotowych). Stąd terapii nie należy stosować dłużej niż 

2 lata i prowadzić ją w sposób cykliczny (400 mg/d przez 2 tygodnie, następnie 76 dni 

przerwy, podczas której podaje się wapń i witaminę D). Etidronian redukuje złamania 

trzonów kręgowych, natomiast nie wpływa na redukcję złamań pozakręgowych [15]. 

Ograniczona skuteczność przeciwzłamaniowa etidronianu, potencjalne zagrożenie 

„zamrożeniem” kości, a jednocześnie wprowadzenie do leczenia znacznie 

skuteczniejszych i bezpieczniejszych aminobisfosfonianów spowodowały, że 

amerykańskie FDA (Food and Drug Administration) wycofało leczenie osteoporozy ze 

wskazań rejestracyjnych tego leku [16]. 

1.1.2. Bisfosfoniany azotowe (aminobisfosfoniany) 

a) Alendronian (AL) 

Jest aminobisfosfonianem pozbawionym niekorzystnego działania na mineralizację 

kości oraz obecnie najpopularniejszym lekiem w osteoporozie. Stosowanie alendronianu 

ponad 9 lat nie zagraża adynamią kości, a efekt przeciwzłamaniowy u osób leczonych 

przewlekle po 8 – 9 latach pozostaje taki sam, jak w latach 1 – 3 terapii. 

Stosowany raz w tygodniu w dawce 70 mg wykazuje taki sam wzrost masy kostnej 

i hamowanie obrotu kostnego, jak dawka 10 mg podawana codziennie. Takie dawkowanie 

redukuje objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (6 dni przerwy umożliwia 

pełną regenerację śluzówki żołądka) i znosi uciążliwość codziennego przyjmowania leku 

na czczo. Znacznie poprawia to długoterminową akceptację leczenia przez pacjenta. Stąd 

dawka 70 mg raz w tygodniu jest obecnie powszechnie stosowana na całym świecie [15, 

17]. 

Długotrwałe leczenie znacząco zwiększa gęstość kości kręgosłupa, szyjki kości 

udowej, krętarzy – miejsc najczęstszych złamań. Jednoczesne przyjmowanie z kwasem 

acetylosalicylowym zwiększa ryzyko wystąpienia dolegliwości żołądkowych. Oprócz 

typowych dla BS działań niepożądanych alendronian bardzo rzadko wywołuje bóle głowy, 

18


a sporadycznie wysypkę i rumień. W celu zapobieżenia zmniejszeniu stężenia wapnia 

podczas stosowania alendronianu, wieczorem podaje się preparat wapniowy. 

Nie zaleca się podawania leku osobom z zaawansowaną niewydolnością nerek 

(klirens kreatyniny mniejszy niż 35 ml/min). U pacjentów w podeszłym wieku i chorych z 

łagodną lub umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 35 – 60 ml/min) nie 

jest konieczna zmiana dawkowania. 

Przedawkowanie leku może prowadzić do hipokalcemii i hipofosfatemii, wywołać 

zapalenie przełyku, żołądka i owrzodzenie. Jako antidotum stosuje się mleko i środki 

zobojętniające kwas solny. Nie wolno wywoływać wymiotów (podrażnienie przełyku) a 

pacjent przez cały czas powinien pozostawać w pozycji pionowej [18]. 

W Polsce alendronian jest zarejestrowany do profilaktyki i leczenia osteoporozy 

pierwotnej i posterydowej u kobiet i mężczyzn [8]. 

b) Risedronian (RS) 

Aminobisfosfonian III generacji z rodnikiem pierścieniowym pozbawiony 

niekorzystnego działania na mineralizację kości. Silne działanie antyresorpcyjne zbliżone 

jest do alendronianu i podobnie jak on stosowany jest doustnie. Dotychczasowe 

obserwacje wykazują, że efekt przeciwzłamaniowy risedronianu utrzymuje się co najmniej 

7 lat. 

Dawka 35 mg podawana raz w tygodniu wykazuje podobną reakcję ze strony 

BMD, markerów tworzenia i resorpcji kości, profil bezpieczeństwa i skuteczność 

przeciwzłamaniową, jak dawka 5 mg/d. Jednocześnie zwiększa się komfort przyjmowania 

leku i współpraca pacjenta, stąd zaleca się dawkę 35 mg raz w tygodniu [8, 10, 15]. 

Lek jest stosowany w postaci soli sodowej. Prawie nie odkłada się w tkankach 

miękkich. Płeć i wiek chorych nie wpływają na dystrybucję risedronianu. Nie należy go 

podawać pacjentom z niewydolnością nerek, u których klirens kreatyniny jest mniejszy niż 

30 ml/min [18]. 

W Polsce risedronian jest zarejestrowany do profilaktyki i leczenia osteoporozy 

pomenopauzalnej i posterydowej u kobiet i mężczyzn [8]. 

c) Ibandronian (IB) 

BS III generacji stosowany w formie doustnej lub dożylnej. Siłę działania 

antyresorpcyjnego zawdzięcza obecności trzeciorzędowej grupy azotowej przy łańcuchu 

R2 oraz grupie hydroksylowej przy łańcuchu R1. Jego potencjał antyresorpcyjny jest 

10 – 100-krotnie silniejszy od alendronianu. 

19


Stwierdzono, że ibandronian podawany raz w miesiącu (150 mg) jest co najmniej 

tak efektywny, jak jego postać codzienna (2,5 mg). Zakres tolerancji jest większy przy 

rzadziej stosowanej terapii, więc zaleca się dawkę 150 mg raz w miesiącu [5]. 

W przypadku nietolerancji lub przeciwwskazań do terapii doustnej, lek można 

podawać dożylnie (3 mg raz na 3 miesiące). Przy podaniu dożylnym mogą wystąpić tzw. 

objawy ostrej fazy (objawy grypopodobne). Zalicza się do nich: bóle mięśni, kości i 

stawów, gorączkę, dreszcze, zmęczenie. Pojawiają się one zwykle tylko po pierwszej 

dawce leku, mają najczęściej łagodne natężenie i ustępują samoistnie. Należy jednak 

poinformować pacjenta o możliwości ich wystąpienia, tak by chory nie zraził się do terapii 

[18, 19]. 

Dawka doustna raz w miesiącu oraz dożylna raz na trzy miesiące wykazały nawet 

wyższy wzrost BMD i redukcję markerów obrotu kostnego niż dawka codzienna. 

Stwierdzono również brak różnicy w częstości złamań bliższego końca kości udowej i 

znacznie niższą częstość złamań kręgowych w grupie pacjentek leczonych IB raz w 

miesiącu w porównaniu z alendronianem podawanym raz w tygodniu [19]. 

W Polsce IB zarejestrowano do leczenia osteoporozy pomenopauzalnej w dawce 

150 mg/m-c doustnie lub 3 mg/3 m-ce dożylnie [8]. 

d) Zoledronian 

Jest specjalnym bisfosfonianem, którego dawka terapeutyczna może być podawana 

dożylnie i to raz w roku. Redukuje częstość złamań kręgów i innych kości, a jeśli został 

zastosowany krótko po pierwszym złamaniu bliższego odcinka kości udowej – zmniejsza 

ryzyko nowych złamań i związanych z nimi zgonów [15, 17]. 

Kwas zoledronowy to bardzo silny BS, który zmniejsza ryzyko nowych złamań u 

chorych leczonych operacyjnie po złamaniu kości udowej. W tej grupie pacjentów 

obserwuje się zmniejszenie ryzyka zgonu po powtarzalnym corocznym leczeniu dożylnym. 

Lek jest interesującą opcją terapii dla pacjentów z osteoporozą i wcześniejszymi 

złamaniami kości udowej. 

Kwas zoledronowy podaje się dożylnie w 15 minutowym wlewie jeden raz w roku 

w dawce 5 mg. Leczenie poleca się szczególnie osobom, które doznając niewielkiego 

urazu złamały wcześniej kość udową i były leczone operacyjnie oraz z bardzo niską 

gęstością mineralną kości i innymi czynnikami ryzyka nowych złamań (kobiety i 

mężczyźni po 70 roku życia). Infuzję wykonuje się w 90 dni po leczeniu operacyjnym 

złamania kości udowej [20]. 

20


Po podaniu dożylnym mogą wystąpić objawy ostrej fazy (grypopodobne): 

gorączka, bóle stawów, mięśni, kości, uczucie zmęczenia a także mdłości, dolegliwości 

gastryczne, wzmożone pragnienie. Czasem występuje zespół splątania, bradykardia, 

rzadko zapalenie spojówek i wysypki. Każdorazowo przed podaniem leku należy 

sprawdzić czynność nerek. Przy jednoczesnym stosowaniu antybiotyków z grupy 

aminoglikozydów zmniejszone stężenie wapnia we krwi może się utrzymać dłużej [18]. 

Istotne jest również, że nie zaobserwowano znamiennej statystycznie różnicy w 

gojeniu się lub opóźnionym zrastaniu kości po złamaniu obwodowym w grupie pacjentów 

leczonych zoledronianem [20]. 

W Polsce kwas zoledronowy zyskał rejestrację do leczenia osteoporozy pierwotnej 

i posterydowej u kobiet i mężczyzn [8]. 

Etidronian 

Alendronian 

Ibandronian 

Risedronian 

Zoledronian 

Rysunek 2. Budowa chemiczna bisfosfonianów [21]. 

21


1.2. Selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM) 

Wybiórcze modulatory receptora estrogenowego (SERM – selective estrogen 

receptor modulators) to leki niesteroidowe łączące się z receptorem estrogenowym, 

działające agonistycznie lub antagonistycznie, zależnie od tkanki. Koncepcja SERM 

pojawiła się wtedy, gdy zaobserwowano, że tamoksyfen, antagonista receptora 

estrogenowego w tkance sutka, jest częściowym agonistą w kościach, zmniejszającym 

tempo utraty masy kostnej u kobiet po menopauzie. Raloksyfen jest jedynym dostępnym 

SERM do stosowania w zapobieganiu i leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej, choć kilka 

innych leków znajduje się w fazie prób klinicznych. Raloksyfen zmniejsza ryzyko złamań 

kręgów. Ma udowodnioną skuteczność przeciwzłamaniową i działanie zmniejszające 

zagrożenie chorobą nowotworową piersi. Dlatego stał się następcą hormonalnej terapii 

zastępczej [8, 15, 22]. 

SERM mają korzystny wpływ na szkielet, profil lipidowy i wykazują działanie 

ochronne przed niektórymi nowotworami estrogenozależnymi. Nie powodują jednocześnie 

efektów niepożądanych typowych dla estrogenów. Obecnie w użyciu są dwie główne 

chemiczne klasy SERM: pochodne trifenyloetylenowe (tamoksyfen, toremifen) stosowane 

w leczeniu nowotworów piersi oraz pochodne benzotiofenowe (raloksyfen) wskazane w 

prewencji i leczeniu osteoporozy. Wszystkie wywierają pozytywny efekt na profil 

lipidowy osocza, ale ich podawanie wiąże się z występowaniem zakrzepicy żylnej, 

zatorowości oraz objawów naczynioruchowych [23]. 

Raloksyfen 

Ospemifen 

22


Arzoksyfen 

Lasofoksyfen 

Bazedoksyfen 

Rysunek 3. Budowa chemiczna SERM [24]. 

Pierwszym SERM stosowanym w praktyce był tamoksyfen. Działa on korzystnie na 

tkankę kostną, lecz siła tego oddziaływania jest stosunkowo niewielka. Dość wcześnie 

zaobserwowano związek między jego stosowaniem, a rozrostem endometrium (ryzyko 

rozwoju raka endometrium). W związku z tym nie jest stosowany w celu zapobiegania i 

leczenia osteoporozy [23]. 

a) Raloksyfen 

Charakteryzuje się mniejszą skutecznością w zapobieganiu osteoporozy, w 

porównaniu do estrogenów i BS, lecz jego zaletą jest większa współpraca pacjentów niż w 

przypadku BS. 

Do zalet leku należą: obniżenie ryzyka inwazyjnego raka piersi i zmniejszenie o 

połowę ryzyka rozwoju raka endometrium. Nie powoduje on także wzrostu ryzyka zdarzeń 

wieńcowych oraz wpływa korzystnie na gospodarkę lipidową. Powyższe zalety są 

związane z mechanizmem działania: raloksyfen kompetycyjnie blokuje wpływ estrogenów 

23


na gruczoł piersiowy i endometrium, a jednocześnie wykazuje działanie estrogenopodobne 

na kości i metabolizm lipidów. 

Wadą są poważne działania niepożądane: wzrost ryzyka zdarzeń zakrzepowozatorowych 

(zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej) oraz inne jak: występowanie uderzeń 

gorąca, suchości pochwy i skurczów łydek. Jest słabszym antyresorbentem niż hormonalna 

terapia zastępcza, nasila objawy wypadowe i nie chroni przed złamaniami innymi niż 

kręgów. 

Stosuje się go u kobiet po menopauzie (bez objawów wypadowych) z niewielkim 

spadkiem BMD i ryzykiem złamań (szczególnie pozakręgowych), hiperlipidemią, 

ryzykiem rozwoju raka piersi lub endometrium [1, 22, 23]. 

Lek podaje się doustnie w dawce 60 mg/d. Przyjmuje się go raz dziennie, 

niezależnie od pory dnia ani posiłku [15, 22]. 

Przeciwwskazaniem do stosowania jest: choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica 

żył głębokich, zatorowość płucna, zakrzep żył siatkówki), niewydolność wątroby (w tym 

zastój żółci), znaczna niewydolność nerek, nowotwór sutka lub błony śluzowej macicy, 

krwawienie z dróg rodnych o nie ustalonej przyczynie. Nie zaleca się łącznego stosowania 

raloksyfenu i estrogenów podawanych ogólnie. Nie powinno się go stosować również 

podczas długotrwałego unieruchomienia [6, 18]. 

Podczas terapii należy kontrolować aktywność enzymów wątrobowych, a jeśli się 

zwiększa, również stężenie bilirubiny w surowicy. Przy jednoczesnym podawaniu 

doustnego leku przeciwzakrzepowego należy często monitorować czas protrombinowy 

(zmiana jego wartości może wystąpić dopiero po kilku tygodniach łącznego stosowania 

obu leków) [18]. 

W Polsce raloksyfen zarejestrowany jest do leczenia osteoporozy pomenopauzalnej 

w dawce 60 mg/d [22]. 

b) nowe SERM 

Trwają próby wprowadzania nowych leków z grupy SERM. Należą do nich: 

Ospemifen 

Lasofoksyfen 

Bazedoksyfen 

Arzoksyfen 

Nowe SERM mają być pozbawione wad charakterystycznych dla raloksyfenu. 

Wymienione leki przechodzą próby kliniczne (różne fazy badań klinicznych w zależności 

24


od leku). Na obecnym etapie badań wszystkie wykazują korzystne działanie w 

osteoporozie oraz mają dodatkowe pozytywne efekty pozakostne [14, 23, 24]. 

1.3. Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) 

Estrogeny zwalniają przyspieszony obrót kostny związany z menopauzą i 

zapobiegają utracie masy kostnej we wszystkich miejscach szkieletu, niezależnie od wieku 

i czasu trwania leczenia. Przedłużają one czas przeżycia osteoblastów, przyspieszają 

apoptozę osteoklastów, zwalniają tempo przebudowy kości oraz regulują homeostazę 

wapniową ustroju (oddziaływają na receptory wapniowe w ścianie jelita, wpływają na 

aktywność 1,25 cholekalcyferolu, parathormonu i kalcytoniny) [6, 8, 12]. 

Estrogeny zmniejszają ryzyko złamań kręgów i innych kości (w tym bliższego 

odcinka kości udowej). Po odstawieniu leczenia estrogenami procesy resorpcji nasilają się 

równie szybko jak po menopauzie, ale wpływ ochronny przed złamaniami może się 

utrzymywać jeszcze przez kilka lat. HTZ nie eliminuje więc całkowicie ryzyka 

osteoporozy, a jedynie odracza ten proces o kilka – kilkanaście lat [1, 15, 25]. 

Długoterminowe stosowanie HTZ wiąże się z poważnymi działaniami 

niepożądanymi, do których należą: wzrost ryzyka choroby wieńcowej, raka sutka i 

endometrium, choroby zakrzepowo-zatorowej, udaru mózgu. Odległe w czasie ryzyko 

stosowania HTZ przeważa nad korzyściami. 

W większości krajów zaleca się stosowanie HTZ wyłącznie w celu zwalczania 

objawów menopauzy, w możliwie najmniejszych dawkach i jak najkrócej. Dlatego 

aktualnie nie zaleca się już stosowania HTZ w prewencji i leczeniu osteoporozy [8, 15, 17]. 

1.4. Kalcytonina (CT) 

Jest hormonem o działaniu antagonistycznym w stosunku do parathormonu i jest 

uważana za endogenny inhibitor resorpcji kości. Kalcytonina to 32-aminokwasowy peptyd, 

który w warunkach fizjologicznych jest wydzielany przez okołopęcherzykowe komórki C 

tarczycy w odpowiedzi na zwiększenie stężenia wapnia zjonizowanego we krwi [12]. 

Obniżenie poziomu wapnia pod wpływem CT jest efektem hamowania aktywności 

resorpcyjnej osteoklastów. Ponadto CT skraca długość życia i zmniejsza liczbę 

osteoklastów (powoduje zwolnienie szybkości powstawania osteoklastów z makrofagów i 

preosteoklastów). Jednocześnie CT nasila czynność osteoblastów i stymuluje syntezę 

białka wiążącego wapń w kości. Ogólnie poprzez wymienione mechanizmy działania 

zmniejsza uwalnianie wapnia z kości i hamuje ich resorpcję. Wykazuje także działanie 

25


przeciwbólowe, w wyniku nasilania biosyntezy β-endorfiny i innych, mniej wyjaśnionych 

interakcji z układem opioidowym [3, 12, 26]. 

CT zmniejsza częstość złamań trzonów kręgów, natomiast nie wykazuje wpływu na 

ryzyko złamań obwodowych. W ostatnich latach obserwowano spadek zainteresowania 

tym lekiem, głównie z powodu braku jej skuteczności w zakresie redukcji ryzyka złamań 

szyjki kości udowej. Działanie przeciwbólowe CT wykorzystywano w leczeniu osób z 

przewlekłymi zespołami bólowymi w przebiegu osteoporozy oraz po objawowych 

(bólowych) złamaniach kręgów [1, 3, 8, 12, 15, 22]. 

Niestety najnowsze doniesienia wskazują na występowanie nowotworów 

złośliwych w związku ze stosowaniem CT. Opierając się na badaniach klinicznych, 

Europejska Agencja Leków oceniła korzyści i ryzyko związane z długotrwałym 

stosowaniem CT. Ze względu na częstsze występowanie nowotworów złośliwych uznano, 

iż CT nie powinna być stosowana w przewlekłym leczeniu osteoporozy, gdyż ryzyko 

związane z długotrwałym jej przyjmowaniem przewyższa korzyści wynikające z leczenia 

w tym wskazaniu. W związku z tym wprowadzono ograniczenia w jej stosowaniu, a postać 

donosową wycofano [27]. 

CT łososiowa była jednym z pierwszych leków z powodzeniem stosowanych w 

terapii osteoporozy (z początku używano CT wieprzowej, która jest bardziej immunogenna 

niż łososiowa). Następnie zastosowano CT łososiową, która jest 100-krotnie silniejsza od 

wieprzowej, a 10-krotnie silniejsza od ludzkiej (silniej hamuje resorpcję kości). Aktywność 

CT określa się w jednostkach międzynarodowych. Należy ją przechowywać w 

temperaturze 2 – 8 °C [8, 12, 18, 26]. 

CT łososiową podaje się podskórnie lub domięśniowo. Do niedawna istniała też 

postać donosowa. Spośród przebadanych dawek: 100, 200 i 400 IU, dawki 100 i 400 IU 

nie wykazywały skuteczności w redukcji złamań. Tylko podawanie 200 IU/d CT 

zmniejszało częstość złamań trzonów kręgów [1, 15, 18]. 

Tolerancja leku jest bardzo dobra. Objawy uboczne po podaniu parenteralnym to: 

zaczerwienienie skóry w miejscu wstrzyknięcia, nudności i wymioty, bóle brzucha, 

podwyższona temperatura ciała, odczyny alergiczne. CT w leczeniu osteoporozy można 

było zastosować u pacjentów z chorobami nerek i wątroby oraz z zaburzeniami 

żołądkowo-jelitowymi (nie tolerujących bisfosfonianów) [10, 15, 18]. Terapię CT zalecano 

też osobom, które nie mogły stosować innego leczenia zmniejszającego resorpcję 

kości [6]. Próbowano także zmodyfikować drogę podania CT i opracowano nawet formę 

doustną [14]. 

26


W świetle ostatnich badań klinicznych, o czym wspominano wyżej, CT nie ma już 

zastosowania w długotrwałym leczeniu osteoporozy (wzrost częstości występowania 

nowotworów złośliwych). Z tego też powodu wycofano z obrotu aerozol donosowy (który 

był zarejestrowany jedynie w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej). Jednakże korzyści 

ze stosowania CT nadal przeważają nad ryzykiem podczas krótkotrwałego podawania 

leku. Przypadek taki stanowi zapobieganie nagłej utracie masy kostnej w wyniku nagłego 

unieruchomienia np. u pacjentów ze świeżymi złamaniami w następstwie osteoporozy. Przy 

czym czas leczenia należy ograniczyć do 2 – 4 tygodni [27]. 

Obecnie pozostały na polskim rynku wyłącznie preparaty parenteralne [27]. 

1.5. Denosumab 

a) obrót kostny i rola układu RANK/RANKL/OPG 

W tkance kostnej w warunkach fizjologicznych zachodzą ciągle dwa dynamiczne 

zjawiska – resorpcja i tworzenie tkanki kostnej, nazywane obrotem kostnym. Obrót kostny 

regulowany jest przez parathormon (PTH), witaminę D, kalcytoninę, hormon wzrostu 

(GH), hormony płciowe i cytokiny. Za resorpcję kości odpowiadają osteoklasty (komórki 

kościogubne), natomiast za tworzenie tkanki kostnej osteoblasty (komórki kościotwórcze). 

Równowagę między aktywnością osteoblastów i osteoklastów reguluje układ 

RANK/RANKL/OPG. 

Na prawidłowe dojrzewanie i funkcjonowanie osteoklastów wpływa szlak, w 

którego skład wchodzą: 

osteoprotegeryna (OPG) 

receptor aktywujący jądrowy czynnik NF-κB (RANK – receptor activator of 

nuclear factor NF-κB) 

ligand RANK (RANKL – receptor activator of nuclear factor NF-κB ligand) 

Osteoprotegeryna (OPG, od łacińskiego protegere – chronić, czyli „chroniąca 

kości”) jest białkiem należącym do rodziny receptorów czynników martwicy nowotworów 

(TNFR – tumor necrosis factor receptor) powszechnie występującym w organizmie. Jest 

produkowana przez serce, tętnice, żyły, płuca, nerki, jelita, kości, komórki 

hematopoetyczne i odpornościowe. OPG jest glikoproteiną. 

RANKL, należący do rodziny białek czynników martwicy nowotworów (TNF – 

tumor necrosis factor), nie występuje tak powszechnie jak białko OPG. Jest produkowany 

przez osteoblasty i ich prekursory oraz przez zaktywowane limfocyty T. RANKL jest 

mediatorem w procesie tworzenia dojrzałych osteoklastów, ich różnicowania, prawidłowej 

27


funkcji i przeżycia w kości korowej i beleczkowatej. RANKL działa poprzez receptor 

RANK, znajdujący się na powierzchni osteoklastów. RANKL powoduje, że z prekursorów 

osteoklastów tworzą się i różnicują dojrzałe osteoklasty oraz hamuje ich apoptozę, co 

umożliwia przeżycie dojrzałych osteoklastów. 

Receptor RANK jest zlokalizowany na powierzchni osteoklastów i ich komórek 

prekursorowych. Jest on kluczowym czynnikiem aktywującym dojrzewanie i proliferację 

komórek prekursorowych osteoklastów oraz pobudzającym czynność tych ostatnich. 

RANK należy do rodziny receptora dla TNF. Jego domena wewnątrzkomórkowa nie 

wykazuje jednak homologii z innymi znanymi receptorami rodziny TNF [3, 7, 28, 29, 30, 

31]. 

Działanie układu RANK/RANKL/OPG 

Na powierzchni prekursorów osteoklastów (preosteoklastów) obecny jest receptor 

aktywujący czynnik jądrowy – RANK. Receptor RANK jest białkiem przezbłonowym 

typu I. RANKL jest ligandem RANK, nazywanym też ligandem osteoprotegeryny 

(OPG-L). OPG blokuje wiązanie RANKL-RANK i przerywa przekazywanie sygnału na 

poziomie osteoblast a osteoklast. Efekt działania OPG na kość jest przeciwny do tego, jaki 

wywołuje RANKL. OPG zapobiega utracie tkanki kostnej, a brak OPG powoduje ciężką 

osteoporozę. Podanie OPG zapobiega ubytkowi masy kostnej. Stężenie OPG w surowicy 

uznaje się za niezależny wykładnik masy kostnej i występowania złamań kości. 

Połączenie się receptora z ligandem (RANKL-RANK) w błonie preosteoklastów 

powoduje ich aktywację. W wyniku tego zjawiska dochodzi do pobudzenia dojrzewania 

osteoklastów do form aktywnych, biorących czynny udział w resorpcji kości. W 

warunkach fizjologicznych proces aktywacji RANK jest hamowany przez wspomnianą 

wyżej OPG, która wiąże RANKL. Zmniejsza to pobudzenie receptorów RANK obecnych 

na powierzchni niedojrzałych osteoklastów i dochodzi do obniżenia resorpcji kości. 

Zachowanie proporcji pomiędzy RANKL a OPG warunkuje równowagę procesów 

resorpcji i kościotworzenia [3, 28, 29, 31]. 

Zaburzenie równowagi w układzie RANK/RANKL/OPG jest przyczyną wielu 

chorób układu kostno-stawowego. Są to przede wszystkim schorzenia związane ze 

zwiększonym obrotem kostnym. Farmakologiczna ingerencja w układ 

RANK/RANKL/OPG może zmniejszyć resorpcję kostną i pomóc w leczeniu tych chorób. 

Przykładem substancji działających na ten układ są estrogeny oraz SERM, które stymulują 

produkcję OPG w osteoblastach oraz obniżają ekspresję RANKL. Z kolei 

glikokortykosteroidy zwiększają ekspresję genu kodującego RANKL oraz zmniejszają 

produkcję OPG (osteoporoza posteroidowa) [7, 30]. 

28


Nowotwory 

● Szpiczak mnogi 

● Przerzuty osteolityczne 

● Hiperkalcemia nowotworowa 

Choroby metaboliczne kości 

● Osteoporoza pomenopauzalna 

● Osteoporoza wtórna (w przebiegu nadczynności przytarczyc, indukowana glikokortykoidami) 

● Choroba Pageta sporadyczna (zwiększenie ekspresji RANKL, zwiększona odpowiedź 

osteoklastów na pobudzenie RANK), rodzinna (familial expansile osteolysis/familial Paget disease 

- mutacja aktywująca RANK) i młodzieńcza (juvenile Paget disease - mutacja inaktywująca OPG) 

Reumatoidalne zapalenie stawów 

Choroby zapalne przyzębia 

Miażdżyca 

Tabela 1. Choroby w patogenezie których bierze udział układ RANK/RANKL/OPG [30]. 

b) Denosumab 

Pierwsze próby leczenia za pomocą ingerencji w układ RANK/RANKL/OPG 

przeprowadzano przy użyciu rekombinowanej osteoprotegeryny, która jednak, z uwagi na 

zbyt krótki okres półtrwania, nie weszła w fazę zaawansowanych badań klinicznych. 

Następnie jej miejsce zajęły przeciwciała przeciwko RANKL, które mają identyczne 

działanie (nie pozwalają na wiązanie się RANKL z RANK), lecz znacznie dłuższy okres 

półtrwania w ustroju, co pozwala na podawanie ich w jednej dawce na pół roku. 

Poszukiwania doprowadziły do przeciwciała anty-RANKL pod nazwą – denosumab. 

Denosumab (ludzkie przeciwciało monoklonalne) stanowi funkcjonalnie odpowiednik 

OPG, wykazuje duże powinowactwo do RANKL, a wiążąc się z nim trwale powoduje 

zahamowanie resorpcji kości [3, 30, 31]. 

29


Rysunek 4. Mechanizm działania denosumabu [32]. 

Denosumab został dopuszczony do obrotu w 2010 roku. Jest ludzkim 

przeciwciałem monoklonalnym IgG2 wytwarzanym z linii komórkowych ssaków (CHO) 

za pomocą technologii rekombinacji DNA. Jest przeciwciałem skierowanym przeciwko 

oraz wiążącym się z dużym powinowactwem i swoistością z RANKL, zapobiegając 

aktywacji jego receptora RANK na powierzchni prekursorów osteoklastów i osteoklastów. 

Zapobieganie interakcji RANKL-RANK hamuje powstawanie, funkcjonowanie i przeżycie 

osteoklastów, zmniejszając w ten sposób resorpcję warstwy korowej kości i kości 

beleczkowatej. Udokumentowano zmniejszenie ryzyka złamań kręgów, złamań 

pozakręgowych i złamań w odcinku bliższym kości udowej u kobiet z osteoporozą w 

szerokim przedziale wieku [3, 8, 28, 33]. 

Denosumab jest wskazany w leczeniu osteoporozy u kobiet po menopauzie, u 

których występuje zwiększone ryzyko złamań, a także w leczeniu utraty masy kostnej w 

przebiegu ablacji hormonalnej u mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego, u których 

występuje zwiększone ryzyko złamań. Są to wskazania rejestracyjne; inaczej ma się 

kwestia refundacji w Polsce [33, 34]. 

Lek podaje się podskórnie co 6 miesięcy w dawce 60 mg. Dwukrotne wstrzyknięcie 

leku w ciągu roku poprawia stosowanie się chorych do zaleceń. Kolejną zaletą leku jest to, 

że nie wymaga on uwzględnienia wydolności nerek, co umożliwia jego stosowanie u ludzi 

starszych, niejednokrotnie z obniżoną filtracją nerkową, wynikającą z wieku. Można go 

stosować w przypadkach nieskuteczności leczenia BS lub nietolerancji doustnych BS. 

30


Działanie denosumabu jest w pełni odwracalne wkrótce po zaprzestaniu leczenia [3, 8, 28, 

34]. 

Stosowanie denosumabu związane jest z następującymi działaniami 

niepożądanymi: zakażeniami układu moczowego, zakażeniami górnych dróg 

oddechowych, rwą kulszową, zaćmą, zaparciami, wysypką, bólem kończyn, zapaleniem 

tkanki podskórnej w miejscu wstrzyknięcia a niezmiernie rzadko martwicą kości szczęki 

[8, 33]. 

2. Leki anaboliczne 

Znaczna różnorodność leków antyresorpcyjnych kontrastuje ze skromną liczbą 

preparatów stymulujących tworzenie nowej tkanki kostnej. Tymczasem tylko leki o silnym 

działaniu anabolicznym stwarzają szansę na odtworzenie struktury szkieletu i efektywne 

zmniejszenie częstości złamań kośćca u osób z zaawansowaną osteoporozą. Leki 

anaboliczne wykazują skuteczność niezależnie od wyjściowych wartości BMD i 

aktywności metabolizmu kostnego. Stront i parathormon zostały zarejestrowane do 

leczenia osteoporozy. Stosowany od kilkudziesięciu lat fluorek sodu u osób z osteoporozą 

nie zyskał akceptacji ze względu na wątpliwości co do efektywności terapii oraz jej 

bezpieczeństwa [3, 22]. 

Zasadniczym celem leczenia osteoporozy jest zapobieganie złamaniom. Leki 

antyresorpcyjne wykazują ograniczoną przydatność, gdy choroba jest zaawansowana, a 

architektura kości uszkodzona (są przydatne w celu zapobiegania postępowi choroby). 

Redukcja ryzyka złamań w trakcie leczenia antyresorpcyjnego u tych pacjentów jest 

niewystarczająca, by powstrzymać postępujący spadek jakości życia i rosnące zagrożenie 

przedwczesnym zgonem. Przełom dla pacjentów z ciężką osteoporozą stanowi całkowicie 

nowa strategia leczenia – wykorzystująca czynniki stymulujące odbudowę kości. Zdolność 

leków anabolicznych do znaczniejszej poprawy BMD, niż powodują to leki 

antyresorpcyjne sugeruje, że mogą one również w większym stopniu redukować ryzyko 

złamań [35]. 

2.1. Stront 

Stront (Sr) jest pierwiastkiem śladowym, występującym szeroko w 

geosferze i biosferze. Unikalny mechanizm działania strontu na tkankę kostną 

charakteryzuje się jednoczesnym hamowaniem resorpcji kostnej i pobudzaniem 

kościotworzenia. Spośród 26 badanych soli strontu wybrano ranelinian strontu. Ranelinian 

31


strontu jest solą dwustrontową organicznego kwasu ranelinowego 

(5-(bis(karboksymetylo)amino)-2-karboksy-4-cyjano-3-fenooctowego). Ranelinian strontu 

wybrano ze względu na: optymalne właściwości fizykochemiczne (rozpuszczalność, 

stabilność), farmakokinetyczne (biodostępność), wysoką zawartość elementarnego strontu 

w cząsteczce, dobrą tolerancję i bezpieczeństwo [22, 35]. 

Rysunek 5. Budowa chemiczna ranelinianu strontu [34]. 

Ranelinian strontu (RS) ma mieszany mechanizm działania: wykazuje jednocześnie 

działanie przeciwresorpcyjne i anaboliczne poprzez zwiększanie liczby i aktywności 

osteoblastów oraz zmniejszanie różnicowania, dojrzewania i aktywności resorpcyjnej 

osteoklastów. Anaboliczny wpływ na tkankę kostną przejawia się także w pobudzaniu 

syntezy kolagenu i białek niekolagenowych w osteoblastach [8, 12, 17, 22]. 

RS zwiększa replikację i różnicowanie osteoblastów, zmniejsza zdolność 

osteoblastów do indukowania osteoklastogenezy poprzez receptor wapniowy (calciumsensing 

receptor, receptor wykrywający wapń). Ponadto zmniejsza ekspresję RANKL i 

zwiększa ekspresję OPG w osteoblastach, tak więc zmniejsza osteoklastogenezę. Stront, 

tak jak wapń, zachowuje się jak agonista receptora wapniowego (calcium-sensing receptor, 

receptora wykrywającego wapń), zwiększając replikację, różnicowanie i przeżycie 

osteoblastów. RS poprawia mikroarchitekturę kości, zwiększając grubość beleczek 

kostnych, zatem zmniejsza ryzyko złamań [28, 34, 36]. 

32


Rysunek 6. Mechanizm działania ranelinianu strontu (CaSR – calcium-sensing 

receptor, receptor wapniowy) [37]. 

RS wykazuje długotrwałą skuteczność w redukcji złamań kręgów i złamań 

pozakręgowych, udokumentowaną także u kobiet w wieku 80 lat i starszych. Skuteczność 

przeciwzłamaniowa nie zależy od wyjściowych wartości wskaźników obrotu 

metabolicznego kości. Korzyści z leczenia RS odnoszą więc wszyscy chorzy, niezależnie 

od aktywności metabolicznej kości (leki antyresorpcyjne są skuteczne przede wszystkim u 

pacjentów z wysokim obrotem kostnym). Jest jedynym, jak dotąd, lekiem, który wykazał 

skuteczność przeciwzłamaniową u kobiet w podeszłym wieku, po 80 roku życia. RS jest 

skuteczny i bezpieczny w zapobieganiu złamaniom osteoporotycznym wszystkich typów. 

W przeciwieństwie do parathormonu (drugi lek w grupie anabolicznych), terapię RS 

można kontynuować przez wiele lat [35]. Nie badano skuteczności RS u mężczyzn [34]. 

Zalecana dzienna dawka to saszetka zawierająca 2 g RS przyjmowana doustnie. 

Wchłanianie leku jest hamowane przez pokarm, mleko i jego przetwory, dlatego lek należy 

przyjmować pomiędzy posiłkami, najlepiej wieczorem, przynajmniej 2 godziny po posiłku. 

Nie jest konieczne dostosowywanie dawki w zależności od wieku, ani u chorych z lekką i 

umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 30 – 70 ml/min). Natomiast nie 

zaleca się stosowania RS u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 

≤ 30 ml/min) [8, 15]. 

33


Działania niepożądane po RS są raczej łagodne i przemijające. Najczęstsze to 

nudności i biegunka, które zazwyczaj występują na początku leczenia i ustępują po 

3 miesiącach stosowania leku [ 8, 15, 35]. 

Unikalny mechanizm działania, prowadzący w konsekwencji do rozszczepienia 

cyklu remodelingu kostnego i dodatniego bilansu kostnego otwiera zupełnie nowe 

możliwości terapeutyczne w leczeniu osteoporozy, zaś RS tworzy dla siebie zupełnie nową 

klasę leku (dual-action bone agent). Stąd w „Zaleceniach postępowania diagnostycznego i 

leczniczego w osteoporozie” RS stanowi alternatywną do BS rekomendowaną opcję 

terapeutyczną u kobiet po menopauzie, zaś postępowanie z wyboru u kobiet po 80 roku 

życia, u kobiet z BMD odpowiadającą osteopenii i niezależnie od aktywności obrotu 

kostnego [35]. 

RS został zarejestrowany do profilaktyki i leczenia osteoporozy pomenopauzalnej 

kobiet w dawce 2 g/d doustnie [8]. 

2.2. Analogi parathormonu (PTH) 

Parathormon (PTH) jest wydzielany przez cztery gruczoły przytarczyczne, głównie 

jako peptyd 84-aminokwasowy (PTH (1-84)). Endogenny PTH reguluje metabolizm 

wapnia i fosforanów w kościach i nerkach. Sekrecja PTH regulowana jest stężeniem 

wapnia w surowicy, z którym pozostaje w układzie ujemnego sprzężenia zwrotnego. 

Wydzielany w sposób ciągły i w nadmiarze nasila resorpcję kości (jak w pierwotnej 

nadczynności przytarczyc). Podawany cyklicznie, pulsacyjnie, we wstrzyknięciach 

przejawia silne działanie anaboliczne na kość. Oznacza to, że biologiczne skutki działania 

PTH zależą od czasu, w którym jego stężenie przekracza poziom podstawowy. Pulsacyjne 

podawanie PTH przywraca odporność tkanki kostnej na złamania poprzez stymulację 

kościotworzenia na powierzchni kości, pogrubienie warstwy korowej i zwiększenie 

średnicy zachowanych beleczek kostnych oraz prawdopodobnie przez odbudowywanie 

ciągłości beleczek kostnych i połączeń międzybeleczkowych. Tak więc PTH ma 

„podwójny” efekt działania: anaboliczny w przypadku podawania małych dawek 

cyklicznie lub kataboliczny przy dużych dawkach podawanych w sposób ciągły [8, 22, 35, 

38]. 

PTH w leczeniu osteoporozy jest stosowany w dwóch postaciach: 

PTH (1-84) – cała cząsteczka, aminokwasy 1-84 

PTH (1-34) - teryparatyd (fragment N-końcowy (1-34) ludzkiego PTH) 

W związku z ich inną masą cząsteczkową równoważna dawka teryparatydu wynosi 40% 

dawki PTH (1-84) czyli dawki 20 i 40 μg teryparatydu odpowiadają odpowiednio 

34


50 i 100 μg PTH (1-84). Do leczenia osteoporozy w USA jest stosowany tylko teryparatyd, 

w Europie obie formy leku [15, 38]. 

Ciągłe podawanie preparatów PTH 

Nadmierna sekrecja PTH (nadczynność przytarczyc), podobnie jak ciągłe 

podawanie syntetycznych preparatów PTH, nasila obrót metaboliczny kości, prowadząc do 

intensywnej osteoplastycznej resorpcji tkanki kostnej, z uwalnianiem dużych ilości 

zjonizowanego Ca 2+ do płynu zewnątrzkomórkowego. Jednym z mechanizmów 

molekularnych tłumaczących to zjawisko jest wzrost stężenia RANKL i spadek stężenia 

OPG, rozpuszczalnego receptora wiążącego RANKL, a w efekcie hamującego jego wpływ 

na receptor czynnościowy RANK. Powoduje to nasilenie różnicowania i aktywności 

metabolicznej dojrzałych osteoblastów, a w konsekwencji osteoklastycznej resorpcji kości. 

Aktywność kościotwórcza osteoblastów również ulega wówczas wybitnemu wzmożeniu. 

Dlatego w bardzo wczesnym okresie rozwoju choroby, gdy zachowana jest jeszcze 

fizjologiczna pulsacja sekrecji PTH, może skutkować to paradoksalnym wzrostem gęstości 

mineralnej kości w miejscach szkieletu o przewadze kości gąbczastej np. trzony kręgowe 

[35]. 

Cykliczne wstrzyknięcia PTH 

Podawanie egzogennego PTH w formie codziennych wstrzyknięć analogów PTH o 

krótkim czasie biologicznego półtrwania (takich jak PTH (1-34), teryparatyd) , wykazuje 

anaboliczne działanie na kość. Zmiany stężeń RANKL i OPG są tu jedynie przejściowe lub 

nie występują wcale, co skutkuje znacznie mniejszym nasileniem resorpcji. Jednocześnie 

PTH stymuluje różnicowanie i dojrzewanie oraz hamuje apoptozę osteoblastów oraz 

wydłuża ich czas przeżycia i prawdopodobnie pobudza syntezę kolagenu kostnego [35]. 

PTH (1-34), teryparatyd 

Otrzymywany w drodze bioinżynierii N-końcowy fragment 1-34 ludzkiego PTH 

(teryparatyd), podawany w sposób przerywany, okazał się być czynnikiem promującym 

tworzenie nowej kości i przyrost masy kostnej w dużo większym stopniu, niż leki 

antyresorpcyjne. Mechanizm anabolicznego działania teryparatydu obejmuje także 

przejściową fazę przygotowania powierzchni kości wraz z syntezą metaloproteinaz 

macierzy kostnej. Inne działania to modulacja wydzielanych lokalnie czynników 

parakrynnych (transformujący czynnik wzrostu β), enzymów i innych substancji (w tym 

prostaglandyn), uczestniczących w procesach replikacji komórkowej i stymulowania 

kościotworzenia. Nie umniejszając znaczenia tych obserwacji, należy stwierdzić, że 

35


mechanizm molekularny odpowiadający za rzeczywisty efekt anaboliczny PTH pozostaje 

w większości nieznany. 

Podsumowując, teryparatyd promuje tworzenie nowej kości poprzez nasilanie 

aktywności osteoblastów w większym stopniu, niż aktywności osteoklastów. Ponadto, 

nasilając obrót i remodeling kostny oraz zwiększając przestrzeń remodelingową, 

teryparatyd zwiększa apozycję okołokostną i śródkostną. Powoduje to korzystne zmiany 

geometrii kości i zwiększanie jej wymiarów oraz zwiększa liczbę beleczek kostnych i 

połączeń międzybeleczkowych, co w konsekwencji prowadzi do poprawy wytrzymałości 

mechanicznej kości [35]. 

Teryparatyd zmniejsza ryzyko złamań kręgów i pozakręgowych. Stosowanie PTH 

w czasie badań klinicznych nie wiązało się z wystąpieniem poważnych działań 

niepożądanych: bóle głowy, nudności, tachykardia. Przeciwwskazaniem do leczenia PTH 

są: hiperkalcemia, stany przebiegające z nieprawidłowym wzmożonym obrotem kostnym, 

a także niewydolność nerek. W badaniach wykazano rozwój nowotworu kości 

(osteosarcoma) u szczurów, którym przez prawie całe ich życie podawano 

ponadfizjologiczne dawki teryparatydu. Nie odnotowano rozwoju jakichkolwiek zmian 

kostnych u innych traktowanych w taki sposób gatunków zwierząt ani u ludzi. Pomimo 

tego, wobec zaistniałych obaw onkologicznych, lek zarejestrowano do leczenia ciężkiej 

osteoporozy jedynie na czas określony (18 – 24 miesiące w zależności od kraju). Zatem 

bezwzględnym przeciwwskazaniem do podawania teryparatydu jest jakiekolwiek 

obciążenie onkologiczne [8, 15, 35]. 

Zalecane dawki to odpowiednio 20 μg teryparatydu i 100 μg PTH (1-84) dziennie 

w postaci wstrzyknięć podskórnych. Leczenie nie powinno trwać dłużej niż 2 lata (tzn. 

całkowity maksymalny czas leczenia w ciągu całego życia wynosi 2 lata). Po zakończeniu 

(względnie krótkotrwałego) leczenia anabolicznego PTH dochodzi do szybkiego ubytku 

masy kostnej u pacjentów, o ile nie podejmą oni natychmiast leczenia antyresorpcyjnego. 

Wykazano korzystny wpływ kontynuowania terapii alendronianem po zakończeniu 

leczenia PTH. Wydaje się więc, że leczenie antyresorpcyjne, zapobiegające ubytkowi 

masy kostnej, po odstawieniu PTH, powinno być rekomendowane [8, 15, 35]. 

Próbuje się modyfikować drogę podania PTH, by wyeliminować niedogodne 

wstrzyknięcia. Podjęto próbę zastosowania PTH w postaci transdermalnej – plastrów 

klejonych na minimum 30 minut dziennie i uzyskano efekt podobny do podawania 

pozajelitowego [14]. W badaniach klinicznych znajdują się następne analogi PTH: 

PTH (1-31), PTH (1-36) i PTH (1-38) [38]. 

36


Wprowadzenie analogów PTH do leczenia osteoporozy przynosi szczególną 

korzyść osobom z zaawansowaną chorobą, z wysokim ryzykiem złamań. W Polsce PTH 

zyskał rejestrację do leczenia ciężkiej osteoporozy u osób z osteoporozą zarówno 

pierwotną jak i posterydową u kobiet i mężczyzn [8, 35]. 

3. Inne substancje zwiększające BMD 

Ten rozdział poświęcony jest substancjom, które zwiększają BMD i mogą być 

zastosowane w terapii osteoporozy, lecz nie mają udowodnionej skuteczności 

przeciwzłamaniowej np. tybolon. Lub też są stosowane raczej w profilaktyce osteoporozy 

lub jako leczenie uzupełniające terapię innymi zasadniczymi lekami, niż samodzielne 

leczenie np. wapń i witamina D. 

3.1. Wapń i witamina D 

Suplementacja wapnia i witaminy D (najlepiej łącznie) zmniejsza ryzyko złamań 

osteoporotycznych. Jednak nie wystarcza do optymalnej ochrony przed utratą masy kostnej 

wskutek osteoporozy i złamaniami osteoporotycznymi u osób z osteoporozą, u których 

doszło do złamań. Osoby te są nadal obciążone dużym ryzykiem złamania pomimo 

suplementacji i wymagają dodatkowego leczenia farmakologicznego osteoporozy. 

Uzupełnianie wapnia i witaminy D w tej sytuacji zapewnia odpowiednie zaopatrzenie w 

nie organizmu oraz maksymalną skuteczność terapii lekowej [11]. Dlatego wapń i 

witamina D samodzielnie są stosowane w profilaktyce osteoporozy, natomiast jako 

leczenie uzupełniające, w połączeniu z innymi lekami przeciw osteoporozie [10]. 

Wapń 

Odpowiednia podaż wapnia (Ca) jest konieczna dla prawidłowej mineralizacji 

kośćca oraz powoduje utrzymanie właściwej masy kostnej. Najczęściej zaleca się 

dodatkowe podawanie 1000 – 1200 (1500) mg/d. Należy zawsze dołączyć witaminę D, 

która zwiększa wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego i jego zwrotną reabsorpcję 

w nerkach. Wapń podaje się w postaci preparatów: węglanu, cytrynianu, glukonianu i 

mleczanu. Najczęściej stosuje się Calcium carbonicum i Calcium gluconicum. Różnią się 

one między sobą zawartością wapnia elementarnego. Największa ilość elementarnego Ca 

(ok. 40%) znajduje się w węglanie wapniowym. Po spożyciu reaguje on w żołądku z 

kwasem solnym i zamienia się w chlorek wapnia, który jest najlepiej przyswajalnym 

związkiem Ca. Sam chlorek wapnia ma działanie zakwaszające, co ma niekorzystny 

wpływ na mineralizację kości – dlatego nie stosuje się go w preparatach, tylko zaleca 

37


węglan wapnia. Inne preparaty zawierają mniejsze ilości Ca: mleczan wapnia – 13%, 

glukonian 9% elementarnego Ca. 

Wchłanianie wapnia jest skuteczniejsze w środowisku kwaśnym, dlatego zaleca się 

przyjmować go w trakcie posiłków. 

Działaniem niepożądanym po zastosowaniu Ca, zwłaszcza w postaci węglanu 

wapnia, są zaparcia. Zaparciom można zapobiegać, łącząc węglan wapnia z preparatami 

magnezu lub stosując łagodne środki przeczyszczające. Inne objawy niepożądane to 

suchość błon śluzowych i objawy dyspeptyczne. Bardzo duża podaż Ca może zmniejszać 

absorpcję innych minerałów, szczególnie żelaza. 

Przeciwwskazaniem do stosowania preparatów soli Ca są: aktywna kamica 

nerkowa, hiperkalcemia, hiperkalciuria [3, 6, 10, 11]. 

Witamina D 

Podstawowa rola witaminy D związana jest z regulacją gospodarki wapniowofosforanowej 

i utrzymaniem prawidłowej budowy i funkcji kośćca poprzez bezpośredni 

wpływ na komórki kostne, jak i pośrednio przez jelito, nerki, przytarczyce. 

Witamina D to ważny czynnik zapewniający prawidłowe funkcjonowanie tkanki 

kostnej. Jest hormonem bezpośrednio oddziałującym na różne populacje komórek 

kostnych oraz wywierającym pośredni wpływ na kość poprzez regulację gospodarki 

wapniowej oraz ekspresji PTH. Aktywna postać witaminy D pobudza różnicowanie 

osteoblastów, warunkuje prawidłową mineralizację osteoidu, pobudza powstawanie i 

dojrzewanie osteoklastów, a także reguluje ekspresję wielu genów w osteoblastach i 

osteoklastach. Regulacja ekspresji genów dla białek biorących udział w nabłonkowej 

absorpcji wapnia, powoduje wzrost wchłaniania Ca w przewodzie pokarmowym i jego 

reabsorpcję w nerkach, co zapewnia prawidłowe stężenie Ca w surowicy i odpowiednią 

mineralizację tkanki kostnej. Poprzez hamowanie sekrecji PTH, witamina D zmniejsza 

resorpcję kostną. Dlatego też masa kostna i obrót kostny są zależne od prawidłowego 

zaopatrzenia organizmu w witaminę D. Suplementacja witaminą D może obniżać obrót 

kostny i zwiększać masę kostną [39]. 

Najaktywniejszym naturalnym metabolitem witaminy D jest produkowany w 

nerkach 1,25 (OH) 2 cholekalcyferol (kalcytriol). Prekursorami kalcytriolu są powstający w 

skórze, pod wpływem promieniowania ultrafioletowego, z 7-dehydrocholesterolu, 

cholekalcyferol (kalciol), który jest następnie przekształcony w wątrobie do 

25-OH-cholekalcyferolu (kalcydiolu). Kalcydiol po przedostaniu się do krwioobiegu jest 

transportowany do nerek, gdzie ulega hydroksylacji do kalcytriolu. Najważniejszym 

38


narządem docelowym dla witaminy D jest jelito, gdzie w stężeniach fizjologicznych 

pobudzane jest wchłanianie Ca, między innymi poprzez indukcję syntezy białka wiążącego 

Ca (CBP-calcium binding protein) [10]. 

7-dehydrocholesterol → cholekalcyferol (kalciol) → 25-OH-cholekalcyferol (kalcydiol) 

SKÓRA 

WĄTROBA 

25-OH-cholekalcyferol (kalcydiol) → 1,25-OH-cholekalcyferol (kalcytriol) 

NERKI 

Rysunek 7. Schemat syntezy witaminy D [10]. 

Szczególnie narażone na niedobór witaminy D są osoby [10, 40] : 

nieeksponujące ciała na działanie promieni słonecznych, stale przebywające w domu 

z niewydolnością nerek (zmniejszona synteza witaminy D) 

z niedoborem witaminy D w diecie 

osoby starsze ze zmniejszoną zawartością 7-dehydrocholesterolu w naskórku 

(obniżona synteza skórna) 

otyłe 

z niewydolnością wątroby 

z zespołami złego wchłaniania 

z chorobami genetycznymi 

stosujące leki przeciwdragawkowe 

Jednostką międzynarodową (IU) witaminy D jest 0,025 μg czystego kalcyferolu. 

Witaminę D należy podawać doustnie w dawce 800 – 1000 IU/d w okresie niedostatecznej 

syntezy skórnej (w Polsce od października do kwietnia), osobom unikającym ekspozycji 

skórnych oraz po 65 roku życia ze względu na obniżoną syntezę skórną i udowodnione 

działanie przeciwzłamaniowe i przeciwupadkowe. Zalecane dawki różnią się w zależności 

od źródła i wynoszą: 400 – 800 IU/d lub 800 – 1000 IU/d. Podaż należy dopasować do 

potrzeb konkretnego pacjenta (wiek, ogólny stan zdrowia itd.) [3, 10, 40]. 

W razie niedostatecznej ekspozycji na światło słoneczne lub za małej podaży 

witaminy D w diecie podaje się ją doustnie. Pacjentom niestosującym się do zaleceń lub 

nietolerującym przyjmowania doustnego, można podawać witaminę D parenteralnie. 

U chorych z zaburzonym wchłanianiem w przewodzie pokarmowym witaminę D podaje 

się w dużych dawkach doustnie lub pozajelitowo. U pacjentów z dysfunkcją wątroby lub 

nerek stosuje się aktywne metabolity witaminy D: w razie niedoboru kalcydiolu z przyczyn 

39


wątrobowych – kalcyfediol, a w razie niedoboru kalcytriolu z przyczyn nerkowych – 

alfakalcydiol. Podobnie u pacjentów w podeszłym wieku, ze względu na upośledzoną 

1-α-hydroksylację, należy podawać metabolity witaminy D hydroksylowane w pozycji 1 

(alfakalcydiol). Dawkowanie aktywnych metabolitów witaminy D (np. alfakalcydiol) 

powinno być monitorowane laboratoryjnie. Dawkowanie aktywnych metabolitów 

kontroluje się poprzez określenie stężenia Ca, Mg i kreatyniny we krwi, stężenia Ca w 

moczu dobowym oraz aktywności fosfatazy zasadowej we krwi [3, 6, 11, 18, 40]. 

Witaminę D należy podawać podczas posiłków, gdyż jest ona wtedy lepiej 

wchłaniana. Dawka suplementacyjna witaminy D powinna być większa u ludzi starszych, 

otyłych, zamieszkujących północne regiony świata, w okresie jesienno-zimowym, u osób o 

ciemnym zabarwieniu skóry, używających kremów ochronnych przed UVB oraz 

cierpiących na schorzenia zaburzające metabolizm witaminy D. Aktywne metabolity 

witaminy D nie są wskazane do uzupełniania jej niedoborów u ludzi zdrowych – mają one 

zastosowanie w zaburzeniach hydroksylacji witaminy D wskutek przewlekłej choroby 

wątroby lub nerek [40]. 

Przeciwwskazaniem do stosowania witaminy D są: nadwrażliwość na witaminę D, 

nadmierne stężenie Ca we krwi, nadmierne wydalanie Ca z moczem, kamica wapniowa, 

unieruchomienie pacjenta. W razie przedawkowania występują objawy: jadłowstręt, 

pragnienie, wielomocz, nudności, wymioty, zaparcie, zaburzenia czynności nerek, 

podwyższenie ciśnienia tętniczego, podwyższenie stężenia Ca we krwi i nadmierne jego 

wydalanie z moczem. W przedawkowaniu stosuje się dietę ubogowapniową, podaje 

kalcytoninę, steroidy, płyny, diuretyki a także doustnie kwas wersenowy. Leki dające 

interakcję z witaminą D to: leki przeciwpadaczkowe (osłabiają jej działanie), leki 

tiazydowe (zwiększają możliwość hiperkalcemii). Ostrożnie stosuje się razem z 

glikozydami naparstnicy i lekami przeczyszczającymi [18]. 

3.2. Tybolon 

To syntetyczny związek steroidowy (pochodna 19-nortestosteronu) o działaniu 

estrogennym, progestagennym i słabo androgennym. Tybolon działa bezpośrednio na 

receptory estrogenowe, progesteronowe i androgenowe; a także pośrednio poprzez swoje 

metabolity. Wpływa korzystnie na metabolizm tkanki kostnej. Wchłania się szybko i łatwo 

z przewodu pokarmowego. Jest metabolizowany przez wątrobę, a metabolity są wydalane 

z moczem i kałem [6, 10, 18]. 

Daje interakcje z insuliną i lekami przeciwcukrzycowymi (zwiększa stężenie 

glukozy we krwi, a tym samym zapotrzebowanie na te leki), zwiększa wrażliwość na leki 

40


przeciwzakrzepowe. Leki przyspieszające metabolizm wątrobowy, mogą osłabiać 

działanie tybolonu. 

Przeciwwskazaniem do stosowania tybolonu są: czynna i przebyta choroba 

zakrzepowo-zatorowa, niewydolność wieńcowa, podejrzenie nowotworu narządów 

płciowych lub hormonozależnego, krwawienia z dróg rodnych o nie znanej etiologii, 

choroby wątroby. Ostrożność należy zachować w hipercholesterolemii, zaburzeniach 

metabolizmu węglowodanów i czynności nerek, padaczce i skłonności do migreny. 

Działania niepożądane po tybolonie to: zatrzymanie wody w organizmie, 

mastodynia, obrzęki i zmiany w masie ciała, bóle i zawroty głowy, łojotokowe zapalenia 

skóry, wzmożenie zarostu na twarzy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, krwawienia z macicy 

oraz zmiany wskaźników czynności wątroby. 

Dawkuje się (najczęściej) 2,5 mg/d doustnie, o jednej określonej porze dnia. 

Podczas terapii nie powinno się przebywać długo na słońcu. Należy także przeprowadzać 

badania kontrolne narządów rodnych i sutków oraz monitorować ciśnienie krwi [18]. 

Stosowany w dawce 2,5 mg/d, co najmniej rok po menopauzie, powoduje wzrost 

masy kostnej. Jak dotąd nie udowodniono jednak jego wpływu na częstość złamań kości 

(redukcję ryzyka złamań) [6, 10, 18]. 

3.3. Diuretyki tiazydowe 

Tiazydy hamują, w przeciwieństwie do diuretyków pętlowych, wydalanie Ca z 

moczem. Z tego względu mogą być stosowane w sytuacjach (także w osteoporozie), w 

których wzmożona jest kalciuria [26]. 

Hydrochlorotiazyd w dawce 25 mg/d powoduje zmniejszenie utraty masy kostnej w 

kręgosłupie i nasadzie bliższej kości udowej u kobiet w starszym wieku. Nie wykazano 

jednak zmniejszenia ryzyka złamań kości [6]. 

3.4. Testosteron 

Androgeny także mają korzystny wpływ na tkankę kostną [26]. Testosteron 

zwiększa gęstość mineralną kości u mężczyzn z niskimi stężeniami tego hormonu (wydaje 

się, że korzyść z takiego leczenia odnoszą jedynie mężczyźni, u których wyjściowe 

stężenia testosteronu w surowicy nie przekraczały 200 ng/ml). Nie udokumentowano 

wpływu takiego leczenia na ryzyko złamań [9]. 

41


3.5. Sterydy anaboliczne 

Steroidy anaboliczne są to głównie pochodne androgenów (nortestosteronu, 

metandiolu i in.), ale również estrogenów (nandrolon) o szczególnie silnym działaniu 

anabolicznym, a słabym działaniu androgennym. Jednym z ich działań jest zatrzymywanie 

wody i soli mineralnych w ustroju, co prowadzi do zwiększenia masy m.in. kości. 

Działania niepożądane po steroidach anabolicznych to: maskulinizacja u kobiet, 

zaburzenia czynności wydzielniczej jąder u mężczyzn. Powodują one również, podobnie 

jak androgeny, uszkodzenie wątroby. Należy zachować ostrożność w przypadku chorób 

wątroby, w nadciśnieniu, podejrzeniu chorób gruczołu krokowego. 

Sterydy anaboliczne stosuje się w złamaniach kości, osteoporozie i w czasie 

podawania glikokortykosteroidów w celu zapobiegania osteoporozie [26, 41]. 

3.6. Kompleks osseinowo-hydroksyapatytowy 

Jest to wyciąg z kości młodych cieląt, regulujący procesy przebudowy tkanki 

kostnej. W części osseinowej zawiera: kolagen i białka niekolagenowe (m.in. osteokalcynę 

i czynnik wzrostu kości). Drugim komponentem są mikrokryształy hydroksyapatytu. 

Kompleks poprawia przebieg leczenia po złamaniach kości a u chorych na osteoporozę 

spowalnia utratę masy kostnej. Składniki kompleksu osseinowo-hydroksyapatytowego 

aktywizują osteoblasty i hamują aktywność osteoklastów. Lek charakteryzuje się bardzo 

dobrym wchłanianiem. 

Przeciwwskazania do stosowania to: nadwrażliwość na składniki preparatu, 

hiperkalcemia, hiperkalciuria (również podczas długotrwałego unieruchomienia), kamica 

nerkowa pochodzenia wapniowego lub zwapnienia tkanek, leczenie preparatami wapnia, 

ciężka niewydolność nerek i dializoterapia. Nie zaleca się długotrwałego stosowania u 

pacjentów z chorobami nerek lub dużym ryzykiem wystąpienia kamicy nerkowej 

pochodzenia wapniowego. 

Kompleks osseinowo-hydroksyapatytowy daje interakcję ze związkami żelaza i 

tetracyklinami - mogą one upośledzać jego wchłanianie (należy zachować 4 godziny 

przerwy między przyjmowaniem tych leków). Jednoczesne stosowanie glikozydów 

nasercowych zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca. 

W przypadku długotrwałego stosowania w dużych dawkach mogą wystąpić 

działania niepożądane: hiperkalcemia, hiperkalciuria [41, 42]. 

42


4. Terapia skojarzona i sekwencyjna 

Schematy leczenia osteoporozy obejmują jednoczesne lub sekwencyjne stosowanie 

leków o tym samym (np. dwa inhibitory resorpcji kości) lub różnym mechanizmie 

działania (np. lek antyresorpcyjny z lekiem anabolicznym). Nie spełniła się jednak 

nadzieja na synergistyczny efekt leczenia skojarzonego. 

Większość wyników badań wskazuje, że jednoczesne zastosowanie dwóch 

inhibitorów resorpcji kości hamuje resorpcję kości i zwiększa BMD w większym stopniu 

niż każdy z tych leków stosowany pojedynczo. Nie zbadano, jak dotąd, czy ten efekt ma 

wpływ na ryzyko złamań. Żadne z dotychczas opublikowanych badań nie miało na celu 

wykrycia różnicy w częstości złamań między grupami chorych leczonych w różny sposób 

lub nie miało odpowiedniej mocy statystycznej do wykrycia takiej różnicy [15]. 

Wiadomo natomiast, że połączenie dwóch inhibitorów resorpcji kości nie jest 

zalecane ze względu na indukowanie nadmiernej supresji układu kostnego. Nie poleca się 

także stosowania terapii złożonej z preparatów PTH i BS, ponieważ BS hamują 

anaboliczne działanie PTH. Podawanie leków antyresorpcynych jest rekomendowane po 

zakończeniu leczenia PTH, w celu zachowania uzyskanych korzyści, o czym wspominano 

wcześniej [22]. 

Brak jest wystarczających dowodów na zwiększenie istotnej skuteczności poprzez 

łączenie ww. leków, mogą się natomiast sumować ich działania niepożądane oraz 

niekorzystnie zahamować fizjologiczna, potrzebna przebudowa kości [8]. Ponieważ w 

żadnym z dotychczasowych badań nie udowodniono, aby terapia skojarzona zmniejszała 

ryzyko złamań osteoporotycznych skuteczniej niż monoterapia – nie jest zalecana [22]. 

5. Nowe opcje terapeutyczne osteoporozy 

Nowością w leczeniu farmakologicznym osteoporozy są próby wykorzystania 

białek i genów, które w sposób celowany mogłyby wpływać na metabolizm kostny. 

Spośród wielu czynników ryzyka osteoporozy, czynniki genetyczne najsilniej determinują 

podatność na tę chorobę. Istnieje szansa, że w przyszłości zostaną wybrane leki 

najefektywniejsze, zgodne z genomem pacjenta (medycyna spersonalizowana) [3]. 

Białka morfogenetyczne kości 

Białka morfogenetyczne kości (BMP – bone morphogenetic proteins) i badania nad 

ich rolą w procesie osteogenezy mają duże znaczenie w regeneracji tkanki kostnej w 

43


chirurgii i ortopedii. Pozwalają na sterowanie procesami odbudowy utraconych w wyniku 

procesu chorobowego tkanek i przywrócenie ich fizjologicznych funkcji [3]. 

Inhibitory leptyny 

Leptyna to białko wydzielane głównie przez komórki tłuszczowe (adipocyty) w 

białej tkance tłuszczowej. Odgrywa rolę w regulacji pobierania pokarmu i gospodarki 

energetycznej organizmu. Działa poprzez receptory leptynowe, znajdujące się głównie w 

podwzgórzu. Leptyna naśladuje efekty działania PTH na ludzkie osteoblasty [3, 12]. 

Insulinopodobny czynnik wzrostu 

Insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF – insulin-like growth factor) jest 

zasadniczym czynnikiem wzrostowym wydzielanym pod wpływem ludzkiego hormonu 

wzrostu (hGH – human growth hormone). Niedobory IGF mogą wpływać na zaburzenia 

tworzenia kości i rozwój osteoporozy u starszych osób. W krótkotrwałych badaniach na 

ludziach obserwowano pozytywny wpływ IGF podawanego we wlewach dożylnych na 

zwiększenie gęstości kości u osób po przebytym złamaniu biodra [3]. 

Czynnik wzrostu fibroblastów 

Czynnik wzrostu fibroblastów (FGF – fibroblast growth factor) należy do rodziny 

czynników wzrostu zaangażowanych w procesy angiogenezy, proliferacji i różnicowania 

wielu komórek i tkanek. FGF jest modulatorem wzrostu kości i chrząstki. Jest obecny w 

osteoblastach, stymuluje ich proliferację i wpływa na tworzenie kości. W badaniach na 

zwierzętach wykazano zwiększenie wytrzymałości kości po podawaniu FGF [3]. 

Kwas alfa-ketoglutarowy 

Kwas alfa-ketoglutarowy (AKG), będący metabolitem pośrednim w cyklu Krebsa 

oraz prekursorem dla niektórych aminokwasów jak np. glutamina czy prolina, ma 

potencjalnie korzystny wpływ na metabolizm kostny. Uważa się, że pozytywny wpływ 

AKG na masę kostną może być wynikiem zwiększonej produkcji aminokwasu proliny czy 

też niektórych peptydów regulatorowych jak np. IGF-1 lub/i poprawy regulacji 

homeostazy kostnej pod wpływem czynników neurohormonalnych np. kwas glutaminowy 

[12]. 

Inhibitory katepsyny K (Odanakatyb) 

W badaniach klinicznych jest inhibitor katepsyny – odanakatyb. Katepsyna K, jest 

cysteinową proteazą, występującą w osteoklastach i niszczącą kolagen typu I. Odanakatyb 

selektywnie i odwracalnie hamuje katepsynę K i obniża resorpcję kostną. Po rocznym 

44


leczeniu lekiem podawanym raz w tygodniu, stwierdzono zwiększenie BMD i poprawę 

markerów kostnych [14, 43]. 

6. Preparaty zarejestrowane na polskim rynku [42] 

Alendronian sodu 

Wskazania: leczenie osteoporozy w celu zapobiegania złamaniom, w tym okolicy stawu 

biodrowego i kręgosłupa (złamania kompresyjne trzonów kręgów) u kobiet po menopauzie 

z osteoporozą. Leczenie osteoporozy w celu zapobiegania złamaniom u mężczyzn. 

Leczenie osteoporozy wywołanej stosowaniem glikokortykosteroidów u kobiet w okresie 

pomenopauzalnym, niestosujących terapii estrogenami, a także zapobieganie osteoporozie. 

Refundowane: liczne preparaty doustne w dawkach 70 mg raz w tygodniu lub rzadziej 

10 mg raz dziennie 

Z pełną odpłatnością: preparaty doustne w dawkach 70 mg 1 x /tydz. lub 10 mg/d 

Fosamax 70; 70 mg 4 tabl. 

Ostodronic; 70 mg 4 tabl. 

Ostolek; 10 mg 28 tabl. 

Risedronian sodu 

Wskazania: leczenie osteoporozy pomenopauzalnej w celu zmniejszenia ryzyka złamań 

kręgów. Leczenie rozpoznanej osteoporozy pomenopauzalnej: w celu zmniejszenia ryzyka 

złamań szyjki kości udowej. Leczenie osteoporozy u mężczyzn z dużym ryzykiem złamań. 

Refundowane: jeden preparat refundowany, doustnie, w dawce 35 mg 1 x /tydz. 

Kwas ibandronowy 

Wskazania: p.o. zapobieganie złamaniom patologicznym i powikłaniom kostnym 

wymagającym napromieniania lub leczenia chirurgicznego u chorych na raka piersi z 

przerzutami do kości. p.o., i.v. leczenie osteoporozy u kobiet po menopauzie, ze 

zwiększonym ryzykiem złamań; wykazano zmniejszone ryzyko złamań kręgów; 

skuteczność w zapobieganiu złamaniom szyjki kości udowej nie została potwierdzona. 

45


Z pełną odpłatnością: preparaty w dawkach 150 mg 1 x /m-c doustnie lub 

3 mg 1 x /3 m-ce dożylnie 

Bonviva roztwór do wstrzykiwań 1 mg/ml (3 mg/3 ml) 1 ampułkostrzykawka 3 ml 

Bonviva 150 mg 1 tabl. 

Ibandronat Apotex 150 mg 1 tabl. 

Ibandronat Polpharma 150 mg 1 tabl. 

Ibandronian Actavis roztwór do wstrzykiwań 1 mg/ml (3 mg/ 3 ml) 

1 ampułkostrzykawka 3 ml 

Ibandronic Acid Mylan 150 mg 1 tabl. 

Ossica 150 mg 1 tabl. lub 3 tabl. 

Ibandronic Acid Teva 150 mg 1 tabl. lub 3 tabl. 

Osagrand roztwór do wstrzykiwań 1 mg/ml (3 mg/ 3 ml) 1 amp. 3 ml lub doustnie 

150 mg 1tabl. 

Ostone 150 mg 1 tabl. lub 3 tabl. 

Kwas zoledronowy 

Wskazania: zapobieganie powikłaniom kostnym (np. patologiczne złamania, złamania 

kompresyjne kręgów, napromienianie lub operacje kości albo hiperkalcemia w przebiegu 

choroby nowotworowej) u chorych z zaawansowanymi nowotworami z przerzutami do 

kości. Leczenie hiperkalcemii wywołanej chorobą nowotworową. Leczenie osteoporozy w 

przypadku występowania zwiększonego ryzyka złamań kości u kobiet po menopauzie i 

mężczyzn, w tym u osób z przebytym ostatnio niskoenergetycznym złamaniem szyjki 

kości udowej. Leczenie osteoporozy związanej z długotrwałym stosowaniem 

ogólnoustrojowo glikokortykosteroidów u kobiet po menopauzie i mężczyzn, u których 

występuje zwiększone ryzyko złamań. Leczenie choroby Pageta kości. 

Dawkowanie: w leczeniu osteoporozy 5 mg we wlewie i.v. podawane raz na rok; u chorych 

tych należy zapewnić odpowiednią podaż wapnia i witaminy D; u osób po przebytym 

niskoenergetycznym złamaniu szyjki kości udowej zaleca się podanie leku co najmniej 

2 tyg. po wygojeniu złamania, a pacjentom tym przed pierwszym wlewem należy podać 

p.o. lub i.m. 50 000–125 000 IU witaminy D. 

46


Z pełną odpłatnością: 

Aclasta roztwór do infuzji 0,05 mg/ml (5 mg/100 ml) 100 ml 

Zoledronic acid Actavis koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji 0,8 mg/ml 

(4 mg/5 ml) 1 fiolka 5 ml 

Zometa proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji 4 mg 1 fiolka 

Chlorowodorek raloksyfenu 

Wskazania: leczenie osteoporozy i zapobieganie jej u kobiet w okresie po menopauzie w 

celu zmniejszenia częstości występowania złamań kręgów (nie wykazano zmniejszenia 

częstości występowania złamań szyjki kości udowej). 

Dawkowanie: doustnie w dawce 60 mg 1 x /d 


Evista 60 mg 28 tabl. 

Kalcytonina 

Wskazania: choroba Pageta; hiperkalcemia w przebiegu nowotworu złośliwego; 

zapobieganie utracie masy kostnej w wyniku nagłego unieruchomienia np. po złamaniu 

osteoporotycznym, krótkotrwale, obecnie niezalecana do długotrwałego leczenia 

osteoporozy [27, 42]. 

Drogi podania: podskórnie, domięśniowo, we wlewie, w powolnym wstrzyknięciu 

(dostępne są tylko preparaty parenteralne) 

Refundowane: jeden preparat roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml 5 amp. 1 ml 


Miacalcic roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml 5 amp. 1 ml oraz 50 j.m./ml 5 amp. 1 ml 

Denosumab 

Wskazania: leczenie osteoporozy u kobiet po menopauzie, u których występuje 

zwiększone ryzyko złamań; lek zmniejsza ryzyko złamań kręgów, złamań pozakręgowych 

oraz złamań szyjki kości udowej. Leczenie utraty masy kostnej w przebiegu ablacji 

47


hormonalnej u mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego, u których występuje zwiększone 

ryzyko złamań; lek zmniejsza ryzyko złamań kręgów. Zapobieganie powikłaniom kostnym 

(złamania patologiczne, konieczność napromieniania kości, ucisk rdzenia kręgowego lub 

konieczność wykonywania zabiegów operacyjnych kości) u dorosłych z przerzutami 

guzów litych do kości. 

Dawkowanie: w leczeniu osteoporozy podskórnie co 6 miesięcy w dawce 60 mg w udo, 

brzuch lub tylną część ramienia. Należy zapewnić odpowiednią podaż wapnia 

i witaminy D. 

Przechowywanie: przechowywać w lodówce (2 – 8°C), nie zamrażać. Przechowywać 

ampułkostrzykawkę w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem. Nie 

wstrząsać nadmiernie [44]. 

Refundowane: jeden preparat roztwór do wstrzykiwań 60 mg 1 ampułkostrzykawka z 

automatycznym zabezpieczeniem igły (refundacja dla kobiet z osteoporozą po 65 roku 

życia, spełniających pozostałe warunki określone we wskazaniach do refundacji [33]) 


Xgeva roztwór do wstrzykiwań 120 mg/1,7 ml 1 fiolka 1,7 ml (zastosowanie w 

onkologii klinicznej; zapobieganie powikłaniom kostnym u osób z przerzutami guzów 

litych do kości; 120 mg co 4 tyg. w udo, brzuch lub ramię. Należy zapewnić 

odpowiednią podaż wapnia i witaminy D, o ile nie występuje hiperkalcemia.) 

Ranelinian strontu 

Wskazania: leczenie osteoporozy u kobiet po menopauzie w celu zmniejszenia ryzyka 

złamań kręgów i szyjki kości udowej. Leczenie osteoporozy u dorosłych mężczyzn ze 

zwiększonym ryzykiem złamań. 

Dawkowanie: doustnie wieczorem przed snem, przynajmniej 2 godziny po posiłku; 

zawiesinę należy wypić zaraz po przygotowaniu. Stosuje się 2 g 1 ×/d. U osób z łagodną 

lub umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 30 - 70 ml/min) albo 

upośledzoną czynnością wątroby nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania. Podczas 

leczenia należy zapewnić odpowiednią podaż wapnia i witaminy D. 

48


Protelos granulat do sporządzania zawiesiny p.o. 2 g 28 sasz. 


Teryparatyd 

Wskazania: leczenie osteoporozy u kobiet w okresie pomenopauzalnym i u mężczyzn o 

podwyższonym ryzyku złamań. U kobiet w okresie pomenopauzalnym wykazano znaczące 

zmniejszenie częstości występowania złamań kręgów oraz złamań pozakręgowych (nie 

dotyczy to jednak szyjki kości udowej). Leczenie osteoporozy spowodowanej 

długotrwałym stosowaniem glikokortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym u kobiet 

i mężczyzn, o zwiększonym ryzyku złamań. 

Dawkowanie: podskórnie 20 μg 1 ×/d we wstrzyknięciu w udo lub brzuch. Całkowity 

maksymalny czas leczenia w ciągu całego życia wynosi 24 mies. Jeżeli zawartość Ca i 

witaminy D w diecie nie jest wystarczająca, należy ją odpowiednio uzupełniać. 

Przechowywanie: po otwarciu opakowania przechowywać nie dłużej niż przez 28 dni w 

temperaturze 2–8°C; nie zamrażać. 


Forsteo roztwór do wstrzykiwań 250 μg/ml (20 μg/0,08 ml) 1 wstrzykiwacz 2,4 ml 

(28 dawek) 

Cholekalcyferol (witamina D) 

Wskazania: profilaktyka i leczenie niedoboru witaminy D. Zapobieganie krzywicy, 

osteomalacji i chorobom kości na podłożu metabolicznym (m.in. niedoczynność 

przytarczyc i rzekoma niedoczynność przytarczyc), a także ich leczenie. Tężyczka 

hipokalcemiczna. Profilaktycznie w stanach złego wchłaniania. Leczenie wspomagające w 

osteoporozie. 

Refundowane: krople doustne w dawkach 15 000 lub 20 000 IU/ml opakowania po 10 ml 


Vigantoletten 500 i 1000: 500 IU = 0,0125 mg 30 tabl. oraz 1000 IU = 0,025 mg 30 

tabl. 

49


Kalcyfediol (aktywne metabolity witaminy D) 

Refundowane: jeden preparat w postaci kropli doustnych 150 μg/ml 10 ml 

Alfakalcydol (syntetyczny prekursor czynnego metabolitu witaminy D – kalcytriolu) 

Wskazania: krzywica i osteomalacja niewrażliwa na witaminę D, osteoporoza, 

hipokalcemia (zwłaszcza u osób z chorobami prowadzącymi do upośledzenia 

hydroksylacji witaminy D w nerkach), zaburzenia gospodarki wapniowej u chorych z 

przewlekłą niewydolnością nerek leczonych dializami pozaustrojowymi, osteodystrofia 

pochodzenia nerkowego, niedoczynność przytarczyc, zespół nerczycowy u dzieci po 

długotrwałym leczeniu glikokortykosteroidami. 

Refundowane: jeden preparat w postaci kapsułek miękkich w dawkach: 0,25 i 1 μg w 

opakowaniach po 100 kaps. 

Tybolon 

Wskazania: objawowe leczenie niedoboru estrogenów u kobiet będących przynajmniej rok 

po menopauzie. Zapobieganie osteoporozie u kobiet po menopauzie z grupy dużego ryzyka 

wystąpienia złamań, u których inne leki nie są tolerowane lub są przeciwwskazane. 

Dawkowanie: p.o. 2,5 mg/d o tej samej porze dnia. Należy stosować najmniejszą skuteczną 

dawkę przez możliwie najkrótszy czas. 


Livial 2,5 mg 28 tabl. 

Ladybon 2,5 mg 28 tabl. 

Testosteron 

Testosteron 

z pełną odpłatnością: Omnadren 250; roztwór do wstrzykiwań 5 amp. 1 ml 

Heptanian testosteronu 

z pełną odpłatnością: Testosteronum prolongatom; roztwór do wstrzyknięć 100 mg/ml 

5 amp. 1 ml 

50


Undecylan testosteronu 

z pełną odpłatnością: Nebido; roztwór do wstrzyknięć i.m. 250 mg/ml (1 g/4 ml) 1 amp. 

4 ml 

z wykazu leków refundowanych: jeden preparat w postaci kapsułek doustnych 40 mg 

60 kaps. 

Steroidy anaboliczne 

Dekanian nandrolonu 

Wskazania: uzupełnianie leczenia swoistego i dietetycznego w stanach chorobowych 

cechujących się ujemnym bilansem azotowym. Leczenie osteoporozy. 


Deca-Durabolin roztwór do wstrzyknięć 50 mg/ml 1 amp. 1 ml 

Kompleks osseinowo-hydroksyapatytowy 

Wskazania: osteoporoza, regulacja równowagi wapniowo-fosforanowej w ciąży i okresie 

karmienia piersią, stany po złamaniach kości. 

Dawkowanie: dorośli, doustnie, w osteoporozie 2–4 tabl. 2 ×/d 


Ossopan 30 tabl. 

Osteogenon 40 tabl. 

51


III. PODSUMOWANIE 

Zasadniczym celem leczenia farmakologicznego osteoporozy jest zmniejszenie 

ryzyka złamań, a nie „leczenie” wartości BMD i wskaźnika T uzyskanego w badaniu 

densytometrycznym. Terapia powinna być dostosowana indywidualnie do pacjenta. 

Powyższy cel terapeutyczny można realizować, wpływając na podstawowe procesy 

zachodzące w przebudowie tkanki kostnej: resorpcję i/lub tworzenie kości. Leki stosowane 

w osteoporozie dzielimy na antyresorpcyjne i anaboliczne. Duża różnorodność leków 

antyresorpcyjnych kontrastuje ze skromną liczbą preparatów promujących tworzenie 

nowej kości (RS, PTH i niestosowany obecnie NaF). Tylko leki o silnym działaniu 

anabolicznym stwarzają szansę na odtworzenie struktury szkieletu i efektywne 

zmniejszenie częstości złamań kośćca u osób z zaawansowaną osteoporozą. 

Istnieje znacznie mniej badań oceniających wyniki leczenia osteoporozy u 

mężczyzn w porównaniu z kobietami. Jedynie pojedyncze leki uzyskały rejestrację do 

leczenia osteoporozy u mężczyzn. Większość preparatów zarejestrowanych do leczenia 

kobiet nie było przedmiotem długotrwałych i kosztownych badań klinicznych, 

wymaganych do takiej rejestracji u mężczyzn. Do tych nielicznych leków należą: 

alendronian, risedronian, teryparatyd. Alendronian jest lekiem o najlepiej 

udokumentowanej skuteczności przeciwzłamaniowej u mężczyzn. Kolejnym 

zarejestrowanym do leczenia osteoporozy u mężczyzn bisfosfonianem jest risedronian – 

efektywnie zwiększający BMD. Teryparatyd został zarejestrowany do leczenia ciężkiej 

osteoporozy u mężczyzn: po złamaniach, z licznymi czynnikami ryzyka lub 

nieskutecznością wcześniejszej terapii. U mężczyzn z niskimi stężeniami androgenów 

stosuje się również testosteron, który co prawda zwiększa BMD, lecz w tym przypadku nie 

udokumentowano wpływu leczenia nim na ryzyko złamań. Podstawą zapobiegania oraz 

uzupełniania każdego postępowania leczniczego u mężczyzn, tak jak u kobiet, jest 

podawanie preparatów Ca i witaminy D [9]. 

Różne grupy leków stosowane w profilaktyce i terapii osteoporozy, umożliwiają 

dopasowanie preparatu do potrzeb konkretnego pacjenta, wynikających np. ze 

współistnienia innych niż tylko osteoporoza schorzeń. Stąd też podsumowując [22]: 

1. Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) może być postępowaniem z wyboru w 

hamowaniu ubytku masy kostnej jedynie u kobiet we wczesnym okresie 

pomenopauzalnym, szczególnie z nasilonymi objawami wypadowymi, z ograniczonym 

okresem ich stosowania - do 60 roku życia, w najmniejszych skutecznych dawkach i 

krótkotrwale. 

52


2. Raloksyfen (SERM) stanowi alternatywę w prewencji osteoporozy u kobiet kilka lub 

kilkanaście lat po menopauzie, bez objawów wypadowych. Ponieważ nie ma górnej 

granicy wieku jego stosowania, lek jest naturalnym następcą HTZ u kobiet po 60 roku 

życia. Raloksyfen zmniejsza nie tylko ryzyko złamań trzonów kręgowych, ale zagrożenie 

rakiem gruczołu piersiowego, a także ogranicza powikłania miażdżycy. 

3. Aminobisfosfoniany wykazują dużą skuteczność w ograniczeniu liczby nowych złamań 

w obrębie zarówno kręgosłupa, jak i szkieletu obwodowego. Stąd zalecane są do leczenia 

osteoporozy u chorych z zaistniałymi złamaniami, osób starszych, u których ryzyko 

złamania szyjki kości udowej wzrasta wraz z wiekiem. 

4. Kalcytonina (CT) wykazuje swoje korzystne działanie przeciwzłamaniowe w obrębie 

trzonów kręgowych u osób z osteoporozą i ujawnionymi już złamaniami, a także działanie 

przeciwbólowe. Powinno być zatem rozważone stosowanie jej u ludzi starszych ze 

złamaniem kości we wczesnym okresie [22]. Obecnie CT nie jest zalecana do długotrwałej 

terapii, a jedynie do zapobiegania nagłej utracie masy kostnej w wyniku nagłego 

unieruchomienia np. u pacjentów ze świeżymi złamaniami w następstwie osteoporozy. 

Przy czym czas leczenia należy ograniczyć do 2 – 4 tygodni [27]. 

5. Denosumab jest wskazany w leczeniu osteoporozy u kobiet po menopauzie, u których 

występuje zwiększone ryzyko złamań; w leczeniu utraty masy kostnej w przebiegu ablacji 

hormonalnej u mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego, u których występuje zwiększone 

ryzyko złamań; po niepowodzeniu terapii bisfosfonianami lub przeciwwskazaniami 

(nietolerancją) do stosowania doustnych BS [33, 34]. 

6. Ranelinian strontu (RS) w przeciwieństwie do bisfosfonianów wykazuje działanie nie 

tylko antyresorpcyjne, ale i kościotwórcze. Ranelinian strontu okazał się skuteczny 

zarówno w osteoporozie bez złamań, jak i ze złamaniami. Dlatego powinien być zalecany 

u chorych starszych z małą gęstością mineralną kości. 

7. Parathormon (PTH) o działaniu anabolicznym powinno się stosować u osób z 

zaawansowaną osteoporozą z licznymi złamaniami. 

Redukcja ryzyka złamań stanowi bezwzględnie najważniejszy cel leczenia 

osteoporozy. Parametr ten powinien decydować w przyszłej kategoryzacji przydatności 

poszczególnych leków w terapii osteoporozy [1]. 

53


BIBLIOGRAFIA 

1. Misiorowski W. Leczenie osteoporozy pomenopauzalnej. Geriatria Polska 2005; 1(4): 

79-88. 

2. Napiórkowska L., Franek E. Skuteczność i bezpieczeństwo bisfosfonianów w leczeniu 

osteoporozy. Medycyna i życie 2010; Vol. 3, 2(8): 40-51. 

3. Sobczuk A., Sobczuk K., Pertyński T. Nowe aspekty leczenia osteoporozy 

pomenopauzalnej. Przegląd Menopauzalny 2011; 6: 480-486. 

4. Górecki A., Marczyński W., Czerwiński E., Chmielewski D. Zasady profilaktyki, 

rozpoznawania i leczenia osteoporotycznych złamań kości. Postępy Nauk 

Medycznych 2008; 6: 360-363. 

5. Sewerynek E. Ibandronian – nowa opcja leczenia osteoporozy. Przegląd 

Menopauzalny 2006; 4: 231-238. 

6. Klimiuk P. A., Kita K., Lewandowski B., Domysławska I., Sulik A., Sierakowski S., 

Zarzycki W., Wołczyński S., Małyszko J. Leczenie osteoporozy. Nowa Medycyna 

2004; 3: 144-150. 

7. Wisłowska M. Układ RANK/RANK Ligand/OPG a leczenie osteoporozy. Problemy 

Lekarskie 2010; 46(1): 59-62. 

8. Marcinowska-Suchowierska E., Czerwiński E., Badurski J., Walicka M., Tałałaj M. 

Osteoporoza – diagnostyka i terapia u osób starszych. Postępy Nauk Medycznych 

2011; 5: 410-423. 

9. Misiorowski W., Rabijewski M., Papierska L. Osteoporoza u mężczyzn. Postępy Nauk 

Medycznych 2008; 6: 407-412. 

10. Skrzypczak J., Kornacki J. Współczesne spojrzenie na terapię osteoporozy. Nowa 

Medycyna 2004; 1: 44-50. 

11. Marcinowska-Suchowierska E., Sawicka A. Wapń i witamina D w prewencji złamań 

osteoporotycznych. Postępy Nauk Medycznych 2012; 3: 273-279. 

12. Filip R. Wpływ leków stosowanych w leczeniu osteoporozy na gęstość mineralną 

tkanki kostnej. Geriatria 2007; 1: 22-29. 

13. Zdziemborska A., Deszczyńska K., Fidecki M. Osteoporoza – Bisfosfoniany – 

Dentysta. Część I. Nowa Stomatologia 2012; 1: 15-18. 

14. Skowrońska-Jóźwiak E. Osteoporoza – aktualności roku 2009. Nowa Klinika 2010; 

Vol. 17, 4: 419-420. 

15. Marcinowska-Suchowierska E., Tałałaj M. Leczenie farmakologiczne osteoporozy. 

Postępy Nauk Medycznych 2009; 5: 376-386. 

54


16. Misiorowski W. Mechanizmy molekularne działania bisfosfonianów a ich skuteczność 

przeciwzłamaniowa. Geriatria Polska 2005; 1: 31-36. 

17. Czerwiński E. Nowe możliwości leczenia farmakologicznego osteoporozy. Ortopedia 

Traumatologia Rehabilitacja 2006; Vol. 8, 4(6): 367-371. 

18. Podlewski J. K., Chwalibogowska-Podlewska A. Leki Współczesnej Terapii. Wydanie 

XVII, Split Trading Sp. z o.o., Warszawa 2005: 17-18, 563, 326, 669, 551, 105, 174, 

619. 

19. Czerwiński E., Osieleniec J. Ibandronian w zapobieganiu złamaniom 

osteoporotycznym. Reumatologia 2009; 47(6): 356-359. 

20. Leszczyński P. Kwas zoledronowy zmniejsza ryzyko występowania nowych 

klinicznych złamań i zmniejsza śmiertelność po osteoporotycznym złamaniu kości 

udowej leczonym operacyjnie. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska 2010; 

75(3): 168-171. 

21. http://journals.prous.com/journals/dof/20042909/html/df290911/images/fig2.gif 

22. Marcinowska-Suchowierska E., Tałałaj M., Czerwińska E., Wąsowski M. Leczenie 

osteoporozy farmakologiczne – zasadność jej stosowania i wyboru leku. Postępy Nauk 

Medycznych 2006; 4: 172-178. 

23. Męczekalski B., Czyżyk A. Selektywne modulatory receptora estrogenowego w terapii 

osteoporozy postmenopauzalnej. Ginekologia Polska 2009; 80: 213-217. 

24. Maximov P. Y., Lee T. M., Jordan V. Craig The Discovery and Development of 

Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) for Clinical Practice. Current 

Clinical Pharmacology 2013; Vol. 8, 2: 135-155. 

25. Papierska L. Nowe strategie leczenia osteoporozy pomenopauzalnej. Endokrynologia 

Polska 2004; 6(55): 797-799. 

26. Kostowski W., Herman Z. S. (red.) Farmakologia. Podstawy farmakoterapii. 

Podręcznik dla studentów medycyny i lekarzy. Wydanie III poprawione i uzupełnione, 

PZWL, Warszawa 2010, Tom 1: 294-297. 

27. www.oia.koszalin.pl/filedownload.php?id_file=111 ; Komunikat do fachowych 

pracowników ochrony zdrowia dotyczący występowania nowotworów złośliwych w 

związku ze stosowaniem kalcytoniny – nowe ograniczenia dotyczące stosowania oraz 

informacje nt. wycofania aerozolu donosowego z obrotu. NOVARTIS, Warszawa, 

09.08.2012, Okręgowa Izba Aptekarska w Koszalinie. 

28. Trouvin A. P., Goëb V. Receptor activator of nuclear factor-κB ligand and 

osteoprotegerin: maintaining the balance to prevent bone loss. Clinical Interventions in 

Aging 2010; 5: 345-354. 

55


29. Resch H. Osteoporosis: New-Generation Drugs. Breast Care 2010; 5: 313-319. 

30. Franek E., Kokot F. Postępy w badaniach nad gospodarką wapniowo-fosforanową – 

część II. Postępy Nauk Medycznych 2007; 5: 175-179. 

31. Borkowski T., Dobruch J. Zapobieganie powikłaniom kostnym (SRE) u chorych na 

opornego na kastrację raka gruczołu krokowego z przerzutami do kości. Przegląd 

Urologiczny 2012; 5(75): 20-25. 

32. http://www.nature.com/clpt/journal/v91/n1/fig_tab/clpt2011268f2.html. 

33. www.aotm.gov.pl, Agencja Oceny Technologii Medycznych, Rada Konsultacyjna, 

Stanowisko Rady Konsultacyjnej nr 34/2011 z dnia 18 kwietnia 2011 r. w zakresie 

zakwalifikowania leku Prolia (denosumabum), wskazanie: osteoporoza u pacjentek 

powyżej 65 roku życia ze stwierdzoną pierwotną osteoporozą pomenopauzalną 

(T score ≤ -2,5 mierzone metodą DXA) ze złamaniem kręgowym lub złamaniem 

szyjki kości udowej, po niepowodzeniu leczenia bisfosfonianami lub 

przeciwwskazaniami (nietolerancją) do stosowania doustnych bisfosfonianów, jako 

świadczenia gwarantowanego. 

34. Cavalli L., Brandi M. L. Targeted approaches in the treatment of osteoporosis: 

differential mechanism of action of denosumab and clinical utility. Therapeutics and 

Clinical Risk Management 2012; 8: 253-266. 

35. Misiorowski W. Postępy w leczeniu osteoporozy: leczenie anaboliczne. Postępy Nauk 

Medycznych 2008; 3: 191-197. 

36. Głogowska-Szeląg J., Kos-Kudła B., Marek B., Kajdaniuk D., Nowak M., Siemińska 

L. Ocena aktywności osteoprotegeryny, insulinopodobnego czynnika wzrostu i 

hormonu wzrostu w powiązaniu z oceną gęstości mineralnej kości (BMD) u kobiet z 

osteoporozą pomenopauzalną poddanych anaboliczno-antyresorpcyjnej farmakoterapii 

ranelinianem strontu. Acta Balneologica 2012; Tom LIV, 1(127): 35-40. 

37. Halbout P. Better bone health for osteoporotic patients: Protelos decreases fracture risk 

and improves bone quality. Medicographia 2010; 32: 408-416. 

38. Pietrogrande L. Update on the efficacy , safety, and adherence to treatment of full 

length parathyroid hormone, PTH (1-84), in the treatment of postmenopausal 

osteoporosis. International Journal of Women’s Health 2009; 1: 193-203. 

39. Walicka M., Czerwińska E., Marcinowska-Suchowierska E. Witamina D – wpływ na 

kość. Postępy Nauk Medycznych 2012; 3: 232-236. 

40. Marcinowska-Suchowierska E., Walicka M., Tałałaj M., Horst-Sikorska W., Ignaszak- 

Szczepaniak M., Sewerynek E. Suplementacja witaminy D u ludzi dorosłych – 

wytyczne. Postępy Nauk Medycznych 2010; 2: 160-166. 

56


41. Danysz A. Kompendium farmakologii i farmakoterapii dla lekarzy, farmaceutów i 

studentów. Wydanie IV poprawione i uzupełnione, Wydawnictwo Medyczne Urban & 

Partner, Wrocław 2002: 752, 767. 

42. http://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst.html?id=1175. 

43. Rachner T. D., Khosla S., Hofbauer L. C. New Horizons in Osteoporosis. Lancet 

2011; 377(9773): 1276-1287. 

44. http://ec.europa.eu/health/documents/communityregister/2010/2010052679008/anx_79008_pl.pdf; 

Aneks I, Charakterystyka produktu 

leczniczego Prolia 60 mg roztwór do wstrzykiwań w ampułkostrzykawce. 

57

Farmakologiczne leczenie osteoporozy

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?