Enfermedad mujer prevención
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<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>:<br />
<strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Coordinadora General<br />
Dra. Martha Sánchez Zambrano<br />
Editores<br />
Dra. Martha Sánchez Zambrano<br />
Dr. Jesús E. Isea Pérez<br />
Dra. Rita Pizzi La Veglia<br />
Dra. Mariella Bajares de Lilue<br />
Dr. Franklin Ablan Candia<br />
Dr. Nohel Castro Blanchard
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>:<br />
<strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Coordinadora General<br />
Dra. Martha Sánchez Zambrano<br />
Editores<br />
Dra. Martha Sánchez Zambrano<br />
Dr. Jesús E. Isea Pérez<br />
Dra. Rita Pizzi La Veglia<br />
Dra. Mariella Bajares de Lilue<br />
Dr. Franklin Ablan Candia<br />
Dr. Nohel Castro Blanchard<br />
Cortesía de:<br />
Bayer, S.A. Av. Tamanaco, Urb. El Rosal, Torre Bayer, Chacao.<br />
Caracas, Venezuela. R.I.F.: J-00030445-9<br />
No esta permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su<br />
tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por<br />
cualquier medio, ya se electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro<br />
u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los editores.<br />
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>:<br />
<strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Coordinadora General<br />
Dra. Martha Sánchez Zambrano<br />
Editores<br />
Dra. Martha Sánchez Zambrano<br />
Dr. Jesús E. Isea Pérez<br />
Dra. Rita Pizzi La Veglia<br />
Dra. Mariella Bajares de Lilue<br />
Dr. Franklin Ablan Candia<br />
Dr. Nohel Castro Blanchard<br />
Editorial<br />
2 MINDS PRODUCTION, C.A.<br />
Depósito Legal: If25220106101585<br />
ISBN: 978-980-12-4480-6<br />
Diseño: Smart Marketing, C.A. - R.I.F.: J-31081621-2<br />
Imprime: Gráfica Astur-Venezolana, C.A. - R.I.F.: J-00218652-6<br />
Impreso en Caracas, Venezuela<br />
2 da. edición, 3.000 ejemplares, noviembre, 2011
Autores (orden alfabético)<br />
Dr. Franklin Ablan Candia<br />
Médico Endocrinólogo. Consultante Honorario y Docente del Posgrado<br />
del Servicio de Endocrinología Hospital Vargas de Caracas. Miembro<br />
Titular de la S.V.E.M. Coordinador de Investigación del “ Estudio<br />
Multicéntrico Nacional de Prevalencia de Control de Diabetes”.<br />
Dr. Julio Acosta Martínez<br />
Médico Cardiólogo, Policlínica Metropolitana, Caracas. Presidente<br />
del Colegio Venezolano de Endotelio, Miembro del Comité Ejecutivo<br />
del International Task Force for Prevention of CV Diseases, Capítulo<br />
Latinoamericano.<br />
Dra. Norka Antepara Amador<br />
Magister Scientiarum en Cardiología. Especialista en Rehabilitación<br />
Cardíaca. Miembro titular de la Sociedad Venezolana de Cardiología<br />
(Junta directiva actual), Sociedad Venezolana de Hipertensión y Latin<br />
American Society of Hypertension.<br />
Dr. J. Ildefonzo Arocha Rodulfo<br />
Médico Cardiólogo, Doctor en Medicina, miembro de la directiva de la<br />
Fundación Venezolana de Cardiología Preventiva y Presidente anterior<br />
de la Asociación Venezolana de Aterosclerosis.<br />
Dra. Lina Badimón<br />
Médico Cardiólogo. Directora del Centro de Investigación Cardiovascular,<br />
CSIC-ICCC, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España.<br />
Presidente anterior de la Sociedad Española de Aterosclerosis, de la<br />
Sociedad Europea de Investigación Clínica y del Grupo de Trabajo en<br />
Trombosis de la Sociedad Europea de Cardiología.<br />
Dra. Mariella Bajares de Lilue<br />
Magister Scientiarum en Ginecología. - Profesora Titular de la Facultad<br />
de Medicina. Universidad Central de Venezuela. - Coordinadora de la<br />
Sección de Menopausia de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de<br />
Venezuela. - Adjunto del Departamento de Ginecobstetricia del Centro<br />
Medico Docente La Trinidad.<br />
Dra. Norma Barreno<br />
Medico Psiquiatra, Jefe de la Unidad de Psiquiatría de Enlace del<br />
Hospital “Dr. Domingo Luciani”. Colaboradora docente del postgrado<br />
de Psiquiatría del Hospital “Dr. Jesús Mata de Gregorio” y del postgrado<br />
de Medicina Interna del Hospital “Dr. Domingo Luciani”.<br />
Dra. Mélida Bermúdez<br />
Farmacéutico. MsC Fisiología Universidad de Chile. Profesora Titular<br />
de Farmacología y Jefe del Laboratorio Clínico “Clinifar” de la Escuela<br />
de Medicina “JM Vargas”. Facultad de Medicina, UCV, Caracas.<br />
Dra. Egleé Castillo<br />
Médico Internista y Cardiólogo. Presidenta de la Fundación Venezolana<br />
de Insuficiencia Cardíaca.<br />
Dr. Nohel Castro Blanchard<br />
Médico Cardiólogo. Master of Science (Universidad de Toronto -<br />
Canadá). Cardiólogo (Universidad de Sao Paulo - Brasil). Intensivista<br />
(Hospital de Clínicas Caracas - Venezuela). Jefe de la Unidad de<br />
Cuidados Coronarios - Hospital “Dr. Domingo Luciani” - Caracas -<br />
Venezuela.<br />
Dr. Mario De Bastos<br />
Neurólogo. Presidente Sociedad Venezolana Neurología 1990-1992.<br />
Coordinador Unidad Cerebrovascular. Servicio Neurología Hospital<br />
Universitario de Caracas. Coordinador Grupo de Trabajo en <strong>Enfermedad</strong><br />
Cerebrovascular de la Sociedad Venezolana Neurología.<br />
Dra. Norma Díaz de Miguez<br />
Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Jefe de departamento<br />
de ginecología y Obstetricia Clínica Sanatrix, Caracas.<br />
Dr. Luis Díaz<br />
Médico Cardiólogo, egresado del Instituto Nacional de Cardiología de<br />
México. Miembro del Consejo Mexicano de Cardiología. Cardiólogo<br />
clínico del Centro Clínico Santa Rosa, Cumaná, Estado Sucre.<br />
Dra. Maritza Durán<br />
Médico Internista. Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad<br />
Venezolana de Medicina Interna y de la Fundación Venezolana de<br />
Cardiología Preventiva. Clínica El Ávila, Caracas.<br />
Dr. Freddy Febres<br />
Especialista en Medicina Interna y Endocrinología. Ex jefe del servicio<br />
de Endocrinología, Maternidad Concepción Palacios. Director del
Instituto de Prevención Cardiometabólica (IPCAM), Caracas.<br />
Dra. Josefina Feijóo Iglesias<br />
Médico Cardiólogo, ecocardiografista, directora del Laboratorio de<br />
Ecocardiografía del Hospital “Dr. Domingo Luciani” y de la Asociación<br />
Civil Unidad Cardiológica Latino Americana (UCLA).<br />
Dr. Abdel Fuenmayor Arocha<br />
Médico Cardiólogo. Jefe de la Sección de Electrofisiología y Arritmias,<br />
Instituto de Investigaciones Cardiovasculares “Dr. Abdel M. Fuenmayor<br />
P” de la Universidad de los Andes y el Hospital Universitario de Los<br />
Andes, Mérida. . Investigador Nivel III del SPI.<br />
Dra. Marisol Fernández<br />
Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Doctor en Medicina,<br />
Profesor Asociado del Departamento de Obstetricia y Ginecología,<br />
Universidad del Zulia.<br />
Dr. Carlos Galán<br />
Médico Internista y Cardiólogo. Especialista en Cardiologia<br />
intervencionista y Tomografia cardíaca.<br />
Dr. José Ramón Gómez Mancebo<br />
Cardiólogo. Profesor de la cátedra de cardiología de la facultad de<br />
medicina de a Universidad Central de Venezuela. Vicepresidente de<br />
la Fundación Venezolana de Cardiología Preventiva. Miembro de la<br />
Asociación latinoamericana de hipertensión arterial (LASH).<br />
Dr. Ricardo Granero<br />
Maestría, Universidad de Toronto y Fellow Post-Doctoral, Departamento<br />
de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, U. de Miami; ex-becario<br />
Fundación Fogarty y PPI Nivel 2. Consultor para OPS, CDC (EUA) y<br />
OMS. Presidente de AMNET www.amnet.info y miembro permanente<br />
del Comité de Arbitraje de Trabajos de los Congresos Mundial y Europeo<br />
de Cardiología.<br />
Dr. Jesús E. Isea Pérez<br />
MSc en Cardiología. Universidad Central de Venezuela. The Armando<br />
Planchart Fellow in Clinical Science. Green College, Universidad<br />
de Oxford, Reino Unido. Especialista Clínico en Hipertensión<br />
Arterial. Universidad de Guadalajara y Sociedad Latinoamericana de<br />
Hipertensión. Presidente de la Fundación Venezolana de Cardiología<br />
Preventiva.<br />
Dra. Lilian Lafont<br />
Médica Psiquiatra, jefe de la Unidad de Psiquiatria de Enlace del<br />
Domingo Luciani (2008). Psicoterapeuta cognitivo-conductual. Docente<br />
ad honoren del postgrado de psiquiatria del Hospital Jesus Mata de<br />
Gregorio y postgrado de Medicina Interna del Domingo Luciani,<br />
Caracas.<br />
Dr. Roberto López Nouel<br />
Medico Cardiólogo Clinico de Adultos. Postgrado Universidad de<br />
Oxford, Inglaterra. Miembro Titular de la SVC y Exsecretario General de<br />
la SVC. Jefe del Departamento de Medicina del Centro Médico Docente<br />
la Trinidad (CMDLT), Director de Medicina Comunitaria del CMDLT.<br />
Dr. Jesús López Rivera<br />
Médico Internista - Especialista en Hipertensión Arterial. Especialista<br />
II Adjunto al Servicio de Cardiología MPPS. Coordinador y fundador<br />
del Post Grado¨Especialista en Hipertensión Arterial Clínica¨. Hospital<br />
Universitario José María Vargas, San Cristóbal - Táchira - MPPS.<br />
Vicepresidente de la Sociedad Venezolana de Hipertensión (SVH).<br />
Secretario General de la Sociedad Latino Americana de Hipertensión<br />
(LASH).<br />
Dr. Rafael Lugo Castillo<br />
Médico Internista y Cardiólogo.<br />
Lic. Diana Luna Basso<br />
Profesor Titular (J) de la Facultad de Medicina (UCV). Nutricionista<br />
Clínico Cardiovascular. Postgrado en Área Clínica y Proyectos<br />
Sociales. Asesora Nacional e Internacional en Proyectos de Seguridad<br />
Alimentaria.<br />
Dra. Livia Machado<br />
Pediatra – Puericultor. Especialista en nutrición infantil. Miembro d la<br />
FVCP y de la comisión científica de la SUPP. Profesor del Post grado<br />
UCV Pediatría Hospital Domingo Luciani.<br />
Dra. María Inés Marulanda<br />
Médico Internista. FACP/FACC. Miembro de la Junta Directiva de la<br />
Sociedad Venezolana de Medicina Interna. Profesor Postgrado Medicina<br />
Interna de la Universidad de Carabobo.<br />
Dr. Iván Mendoza Mujica<br />
Médico Cardiólogo, especialista en electrofisiología, Presidente de
la Sociedad Venezolana de Cardiología 1987 – 1991, Miembro de la<br />
American Federation for Clinical Research, USA; Gobernador de la<br />
International Society of Holter Monitoring. Miembro Fundador de la<br />
Sociedad Venezolana de Farmacología Clínica y Terapéutica. Miembro<br />
de la Academia de Ciencias de Nueva York. Vicepresidente de la<br />
Sociedad Interamericana de Cardiología. Fellow American College of<br />
Cardiology.<br />
Dr. Carlos Mendoza<br />
Médico Internista y Cardiólogo. Master en Gerencia. Felow Clinica<br />
Mayo Rochester Minnesota. Instructor de ACLS del American Heart<br />
Association. Coordinador del Programa Emerge Venezuela.<br />
Dr. Juan Marques<br />
Médico Cardiólogo, especialista en electrofisiología. Sección de<br />
Cardiología Experimental, Instituto de Medicina Tropical, Universidad<br />
Central de Venezuela.<br />
Dr. Eduardo Morales Briceño<br />
Médico Cardiólogo, Expresidente de la Sociedad Venezolana de<br />
Cardiología y de la Fundación Interamericana del Corazón. Miembro<br />
del Consejo de la Federación Mundial del Corazó.<br />
Dra. Dora Millar<br />
Médico Endocrinólogo. Profesor Asistente de la Cátedra de Histología y<br />
Embriología normal de la Escuela de Medicina Jose María Vargas de la<br />
UCV. Médico Adjunto y Coordinador del Post grado de Endocrinología y<br />
Metabolismo del Hospital Domingo Luciani.<br />
Dra. Teresa Padro<br />
Doctora en Ciencias Biológicas, Universidad de Barcelona (España).<br />
Cátedra de Investigación Cardiovascular, (UAB-HSCSP-Fundación<br />
Jesús Serra), Barcelona, España.<br />
Dra. Omidres Pérez de Carvelli<br />
Médico Especialista en Medicina Interna, Endocrinología y Metabolismo.<br />
Miembro titular de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna (SVMI)<br />
y Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo (SVEM).<br />
Miembro del American Collage of Physicians (ACP), Federación Nacional<br />
de Unidades de diabetes (Fenadiabetes) y Asociación Latinoamericana<br />
de Diabetes (ALAD). Directora y adjunto de la Unidad Endocrino<br />
Metabólica de Oriente (UNEMOR) en Cumaná, Estado Sucre.<br />
Dr. José Domingo Rodríguez<br />
Médico Internista y Cardiólogo.<br />
Dr. Luis G. Rodríguez Plaza<br />
Médico Cardiólogo. Fellow en cardiología del Hammersith Hospital de la<br />
Royal Postgraduate Medical School, Londres. Director de la Unidad de<br />
Rehabilitación Cardiaca de la Policlínica Metropolitana.<br />
Dr. Eduardo Romero Vecchione<br />
Médico Farmacólogo. PhD Farmacología básica y clínica, Universidad de<br />
Oxford, Inglaterra. Profesor Titular de Farmacología UCV. Investigador<br />
del Laboratorio de Estudios Cardiovasculares, Escuela de Medicina “JM<br />
Vargas”. Facultad de Medicina, UCV. Caracas.<br />
Dra. Rita Pizzi La Veglia<br />
Médico especialista en Ginecología, Obstetricia y Reproducción Humana.<br />
Fellow en endocrinología de la reproducción del Massachussets<br />
General Hospital. Coordinadora del Curso Universitario de Ampliación<br />
en Endocrinología Ginecológica, Facultad de Medicina, Universidad<br />
Central de Venezuela.<br />
Dr. Giuseppe Pompini<br />
Médico Cardiólogo. Presidente del Capítulo de <strong>Enfermedad</strong><br />
Tromboembólica Venosa de la Sociedad Venezolana de Cardiología.<br />
Dr. Carlos I. Ponte Negreti<br />
FLASH, MSVH. Médico Internista y Cardiólogo UCV. Especialista<br />
en Hipertensión Arterial, Universidad de Guadalajara. Profesor del<br />
Postgrado de Cardiología Hospital Dr. Domingo Luciani IVSS. Secretario<br />
de la Fundación Venezolana de Cardiología Preventiva.<br />
Dra. Virginia Salazar Matos<br />
Médico Internista, Adjunto y Coordinador Docente del Postgrado<br />
Universitario del Departamento de Medicina Interna del Hospital<br />
Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Caracas. Fellow en Patología Médica del<br />
Embarazo. Maternidad Concepción Palacios. Caracas. Miembro de<br />
la Sociedad Venezolana, Latinoamericana de Medicina Interna y del<br />
Colegio Americano de Médicos (ACP).<br />
Dra. Martha Sánchez Zambrano<br />
Médico Internista y Cardiólogo. Fellow en Rehabilitación Cardíaca.<br />
Policlínica Metropolitana. Caracas. Presidenta Capitulo <strong>Enfermedad</strong><br />
Cardiovascular en la Mujer, Sociedad Venezolana de Cardiología.
Contenido<br />
Coordinadora del Capítulo de Prevención Cardiovascular en la Mujer<br />
de la Fundación Venezolana de Cardiología Preventiva<br />
Dr. Félix O. Sánchez P.<br />
Médico Internista y Cardiólogo. Profesor de la Universidad Nacional<br />
Experimental “Francisco de Miranda” (UNEFM), Extensión Paraguaná.<br />
Clínica Medica VI.<br />
Dr. Iván Soltero<br />
Médico Cardiólogo, especialista en Lipidología. Fundador y Secretario<br />
General de la Asociación Venezolana de Aterosclerosis.<br />
Dr. Luis Sosa<br />
Médico Internista. Coordinador docente del postgrado de Medicina<br />
Interna, Hospital “Dr. Ricardo Baquero G.”, MTSVMI.<br />
Dra. Claudia Suárez<br />
Médico Patólogo, especialista en el área cardiovascular.<br />
Dr. José Vásquez F.<br />
Médico, especialista en Neurología, Universidad Central de Venezuela.<br />
PhD Fisiología Universidad de Bristol, Inglaterra. Profesor Titular<br />
de Fisiopatología e Investigador del Laboratorio de Estudios<br />
Cardiovasculares, Escuela de Medicina “JM Vargas”. Facultad de<br />
Medicina, UCV, Caracas.<br />
Dra. Ada Vedilei<br />
Medico Familiar, Directora Ejecutiva Adjunta de la Federación<br />
Panamericana de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Medicina<br />
(FEPAFEM). Secretaria de Relaciones Publicas de la Federación<br />
Nacional de Unidades de Diabetes (FENADIABETES). Pastpresidente<br />
de la Sociedad Venezolana de Medicina Familiar (SOVEMEFA).<br />
Dra. Gemma Vilahur<br />
Licenciada en Veterinaria, Fellow del Cardiovascular Research<br />
Laboratory - Mount Sinai School Medicine, Nueva York. Centro de<br />
Investigación Biomédica en Red de la Fisiopatología de la Obesidad<br />
y Nutrición (CIBEROBN), Instituto de Salud Carlos III, Barcelona,<br />
España.<br />
Prólogo<br />
Dra. Martha Sánchez Zambrano.<br />
Contenido<br />
Capítulo I<br />
Endocrinología y metabolismo del desarrollo femenino...............17<br />
Dr. Freddy Febres, Dra. Norma Díaz.<br />
Capítulo II<br />
Epidemiología de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong>........25<br />
Dra. Martha Sánchez Z., Dr. Ricardo Granero, Dr. Giuseppe Pompini Cugno<br />
Capítulo III<br />
Endotelio y patología cardiovascular en la <strong>mujer</strong>..........................33<br />
Dra. Lina Badimón, Dra. Gemma Vilahur, Dra. Teresa Padro<br />
Capítulo IV<br />
Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong>........43<br />
• Disfunción endotelial e inflamación en la génesis de la<br />
aterosclerosis. Dr. Julio Acosta Martínez.<br />
• Lípidos y endotelio en la génesis de la aterosclerosis.<br />
Dr. Iván Soltero, Dra. Claudia Suárez.<br />
Capítulo V<br />
Riesgo cardiovascular global en la <strong>mujer</strong>.......................................59<br />
• Factores de riesgo. Dr. Roberto López Nouel, Dr. Félix Sánchez.<br />
• Riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: estrategias para su estimación.<br />
Dr Luis Sosa.<br />
XI
Contenido<br />
Contenido<br />
Capítulo VI<br />
Riesgo cardiometabólico en la <strong>mujer</strong>..............................................73<br />
• Epidemiología de la hipertensión arterial. Dr. Jesús López Rivera.<br />
• La diabetes mellitus como factor de riesgo de enfermedad<br />
cardiovascular. Dra. Omidres Pérez.<br />
• Obesidad. Dr. Rafael Lugo.<br />
• El Síndrome metabólico.<br />
Dr. Franklin Ablan Candia, Dr. J. Ildefonzo Arocha Rodulfo<br />
Capítulo VII<br />
Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la<br />
<strong>mujer</strong>.................................................................................................107<br />
• Evaluación clínica. Dra. Marinés Marulanda.<br />
• Aspectos particulares del electrocardiograma en la <strong>mujer</strong>.<br />
Dr. Abdel Fuenmayor Arocha.<br />
• Utilidad de la exploración no invasiva en la <strong>mujer</strong>.<br />
Dra. Josefina Feijóo I.<br />
Capítulo VIII<br />
Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong>..133<br />
• <strong>Enfermedad</strong> arterial coronaria.<br />
Dr. Nohel Castro Blanchard, Dr. Carlos Mendoza.<br />
• La insuficiencia cardiaca : epidemiología, factores de riesgo y<br />
<strong>prevención</strong>. Dra. Egleé Castillo.<br />
• Insuficiencia cardíaca: aspectos terapéuticos.<br />
Dr. José Domingo Rodríguez.<br />
• Arritmias. Dr. Juan Marques. Dr. Iván Mendoza.<br />
• Fibrilación auricular. Dr. Juan Marques, Dr. Iván Mendoza.<br />
• La enfermedad vascular cerebral . Dr. Mario De Bastos.<br />
Capítulo IX<br />
Prevención en circunstancias especiales de la <strong>mujer</strong> ................201<br />
• Prevención cardiovascular durante el embarazo.<br />
Dra. Virginia Salazar.<br />
• Prevención cardiovascular en niñas y adolescentes.<br />
Dra. Livia Machado<br />
Capítulo X<br />
Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong>.....223<br />
• Anticonceptivos orales y factores de riesgo cardiovascular.<br />
Dra. Marisol Fernández, Dra. Rita Pizzi, Dra Mariella Bajares de Lilue.<br />
• Riesgo cardiovascular en la perimenopausia y menopausia.<br />
Dr. José Ramón Gómez Mancebo.<br />
• Terapia de reemplazo hormonal y enfermedad cardiovascular.<br />
Dra. Mariella Bajares de Lilue, Dra. Rita Pizzi.<br />
• Trastornos psiquiátricos y su repercusión cardiovascular.<br />
Dra. Lilian Lafont, Dra. Norma Barreno.<br />
Capítulo XI<br />
Intervenciones no farmacológicas en <strong>prevención</strong><br />
cardiovascular..................................................................................263<br />
• Aspectos nutricionales y recomendaciones de alimentación.<br />
Lic. Diana Luna.<br />
• Actividad física y rehabilitación cardíaca.<br />
Dra. Norka Antepara, Dr. Luis G. Rodríguez Plaza.<br />
• Tabaquismo y enfermedad cardiovascular.<br />
Dr. Eduardo Morales Briceño.<br />
Capítulo XII<br />
Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardio<br />
vascular.............................................................................................295<br />
• Diferencias de género en la cinética, metabolismo y excreción<br />
de medicamentos con acción cardiovascular.<br />
Dr. Eduardo Romero Vecchione, Dr. José Vásquez, Dra. Mélida Bermúdez.<br />
• Tratamiento farmacológico de la obesidad. Dra. Ada Vedilei.<br />
• Farmacoterapia de la enfermedad hipertensiva. Dr. Luis Díaz.<br />
• Terapéutica farmacológica de la dislipidemias. Dr. Jesús E. Isea Pérez.<br />
• Terapéutica de las disglucemias. Dra. Dora Millar.<br />
• Estrategias en la cesación tabáquica. Dr. Carlos I. Ponte Negreti.<br />
• Antiagregantes plaquetarios en <strong>prevención</strong> primaria.<br />
Dra. Maritza Durán.<br />
• Revascularización percutánea. Dr. Carlos Galán.<br />
XII<br />
XIII
Prólogo<br />
El hombre como modelo para el estudio en las diferentes áreas de las<br />
ciencias médicas, ha permitido que la <strong>mujer</strong> sea una expectadora en el<br />
progreso médico, a la espera de la aplicación de los resultados obtenidos<br />
en el proceso de las investigaciones científicas, factores como su propia<br />
naturaleza por los cuales pasa a lo largo de la vida, embarazo, lactancia,<br />
menopausia, como los más preponderantes, pueden contribuir a que<br />
esto suceda, de la mano con el trato sin equidad en las relaciones<br />
sociales, políticas, educación.<br />
A esta realidad no escapa la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong>,<br />
que ha dado una alarma mundial, por el problema de salud pública<br />
que significa el no reconocer como entidad de primera línea en la<br />
morbimortalidad en la <strong>mujer</strong>, incluso superando al cáncer y otras<br />
patologías. En 1991, la Dra. Bernardine Healy* acuñó el término de<br />
Síndrome de Yentl para definir a la situación de “invisibilidad médica”<br />
de las <strong>mujer</strong>es en el estudio de las enfermedades cardiovasculares,<br />
asociadas mayoritariamente al sexo masculino. Se ha impuesto incluso<br />
el término de presentación “atípica”, al no poder extrapolar los síntomas<br />
descritos en el hombre.<br />
La <strong>mujer</strong>, incorporada a los cambios de la humanidad, participa<br />
activamente de la cotidianidad, sumergiéndose más profundamente<br />
en los factores de riesgo cardiovascular, cambios nutricionales,<br />
sedentarismo, tabaquismo, estrés, favorecen el desarrollo de la<br />
enfermedad, aunados a los cambios hormonales por los cuales<br />
transita, en un momento protegiéndola para luego dejarla expuesta y<br />
vulnerable.<br />
Es necesario el conocimiento y la práctica clínica de médicos generales y<br />
especialistas, las diferencias entre <strong>mujer</strong>es y hombres de la enfermedad<br />
cardiovascular, que al extrapolar resultados puede conducir a errores<br />
en los estándares propuestos de <strong>prevención</strong> primaria, diagnóstico y<br />
tratamiento.<br />
El estudio de la <strong>mujer</strong> como ente biológico con características propias,<br />
nos acercará a una mejor práctica clínica. Este ha sido el propósito de<br />
un grupo de médicos de diferentes especialidades, altamente motivados<br />
a marcar un hito en la medicina en Venezuela, preparando un material<br />
inédito, para orientar la medicina en la <strong>mujer</strong>.<br />
Dra. Martha Sánchez Zambrano<br />
Coordinadora General<br />
* Healy B. The Yentl syndrome. N Engl J Med 1991;325:274-276.<br />
XV
Capítulo I<br />
Endocrinología y metabolismo del desarrollo femenino<br />
Capítulo I<br />
Endocrinología y metabolismo del<br />
desarrollo femenino<br />
Dr. Freddy Febres, Dra. Norma Díaz.<br />
Introducción<br />
En el presente capítulo se describen las modificaciones fisiológicas que<br />
se suceden durante las diferentes etapas de desarrollo de la función<br />
gonadal en la <strong>mujer</strong>, lo que permitirá familiarizarnos con los cambios<br />
endocrinológicos y metabólicos que suceden a lo largo de su vida y<br />
que pudieran condicionar o aumentar las probabilidades de presentar<br />
eventos cardiovasculares.<br />
Niñez y pubertad<br />
a) Etapa postnatal e infancia. En el recién nacido al desaparecer la<br />
influencia de las hormonas placentarias y la retroalimentación que<br />
estas producen, se observa un incremento transitorio moderado de<br />
gonadotropinas y estradiol que cae antes de los siete días, luego<br />
puede volver a aumentar durante varios meses y desciende antes del<br />
año. En la niñez, la frecuencia de pulsos de hormona reguladora de<br />
gonadotropinas (GnRH) es más elevada (140-200 pulsos/minuto), que<br />
en la madurez reproductiva (60-90 pulsos/minuto). Hasta la pubertad se<br />
mantiene un estado de reposo fisiológico del eje Hipotálamo-Hipófisis-<br />
Gónada; el cual obedece fundamentalmente a una disminución de la<br />
amplitud de los pulsos de GnRH producido por el generador de pulsos<br />
hipotalámico. El ovario en esta etapa de la vida aumenta lentamente de<br />
tamaño hasta la pubertad, pudiendo encontrarse folículos preantrales y<br />
antrales en ellos 1,2 .<br />
La adrenarquia ocurre alrededor de los seis a ocho años de edad<br />
y precede a la gonarquia en aproximadamente dos años 3 . Se<br />
caracteriza histológicamente por un aumento en el grosor de la zona<br />
reticular de la corteza suprarrenal y bioquímicamente por el aumento<br />
de las vías enzimáticas que llevan a la formación de andrógenos<br />
(dehidroepiandrosterona [DHEA], sulfato de dehidroepiandrosterona<br />
[DHEA-S] y androstenediona). Clínicamente se manifiesta por un<br />
cambio en el olor del sudor, que adquiere las características propias del<br />
adulto, y menos habitualmente por la aparición de vello púbico y axilar.<br />
El mecanismo de producción de la adrenarquia no se conoce 3 .<br />
b) Pubertad. La pubertad es el proceso de maduración sexual del<br />
17
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento Capítulo I Endocrinología y metabolismo del desarrollo femenino<br />
ser humano y se acompaña de un conjunto de cambios morfológicos<br />
y fisiológicos estimulados por hormonas, que ocurren durante la<br />
adolescencia, en la cual se completa el crecimiento, se desarrollan<br />
los caracteres sexuales secundarios y se adquiere la capacidad de<br />
reproducirse. La pubertad en niñas es evaluada según los parámetros<br />
de Tanner por: crecimiento y desarrollo mamario (GM), crecimiento del<br />
vello pubiano (VP) y desarrollo de genitales externos (G) 4 .<br />
La edad en la cual se inicia la pubertad es variable. Rangos<br />
convencionales para la aparición de caracteres sexuales secundarios<br />
han sido establecidos para las niñas entre los 8 y los 13 años y para los<br />
niños entre los 9,5 y los 14 años. En las niñas el signo más temprano de<br />
pubertad es la telarquia, seguida pocos meses después por presencia<br />
de vello púbico (pubarquia) y de vello axilar. La menarquia ocurre<br />
aproximadamente entre 2 a 2,5 años después de iniciada la telarquia. El<br />
desarrollo de la glándula mamaria y su transformación está influenciado<br />
por las hormonas ováricas (estrógenos, progesterona), mientras el<br />
crecimiento del vello púbico y axilar está principalmente estimulado por<br />
los andrógenos ováricos y suprarrenales. El crecimiento acelerado de<br />
la pubertad es complejo y en este participa el incremento de la hormona<br />
de crecimiento (GH) y del factor de crecimiento insulínico (IGF-1), los<br />
esteroides gonadales estimulan tanto la GH como el IGF-1, favoreciendo<br />
el desarrollo del cartílago y el hueso 4 .<br />
La pubertad se caracteriza por un aumento en la amplitud de los pulsos<br />
de LH, indicador indirecto del aumento de la amplitud de los pulsos<br />
de GnRH a nivel del hipotálamo. El bloqueo del generador de pulsos<br />
durante la infancia se debe al predominio de un sistema neuronal<br />
inhibitorio relacionado a neuronas “GABAergicas” con producción<br />
del neurotransmisor ácido gamma amino-butírico (GABA). La leptina<br />
es importante en el inicio de la pubertad actuando como un factor<br />
permisivo 4 .<br />
Figura 1. Cambios endocrinológicos en las diferentes<br />
fases del Ciclo menstrual normal<br />
Ciclo menstrual<br />
El ciclo menstrual normal como lo podemos ver en la Figura 1, puede<br />
ser dividido en tres estadios 5 : la fase folicular, en donde una cohorte<br />
de folículos es reclutada para luego seleccionarse el folículo dominante<br />
que va a ovular; fase ovulatoria, cuando después del incremento de la<br />
LH hipofisiaria se rompe el folículo pre-ovulatorio y se libera al oocito;<br />
y la fase lútea, caracterizada por el desarrollo y formación del cuerpo<br />
lúteo a expensas del folículo pos-ovulatorio, responsable de la secreción<br />
de progesterona y estradiol en la segunda mitad del ciclo menstrual,<br />
destinado a preparar el endometrio para la implantación del blastocisto<br />
y mantenimiento del embarazo.<br />
18 19
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento Capítulo I Endocrinología y metabolismo del desarrollo femenino<br />
Endocrinología del embarazo<br />
La placenta, como órgano productor de esteroide es una glándula<br />
endocrina incompleta, pues no sintetiza suficiente colesterol a partir<br />
de acetato, y depende del aporte proveniente principalmente de la<br />
circulación materna 6-8 .<br />
La progesterona es la hormona esencial del embarazo en los mamíferos,<br />
su función más importante es la preparación del endometrio para la<br />
implantación y el mantenimiento del embarazo; su disminución o<br />
antagonismo provoca la perdida de la gestación.<br />
Al principio del embarazo la gonadotropina coriónica (HCG) producida<br />
por el blastocisto recién implantado mantiene y estimula la producción<br />
la progesterona por el cuerpo lúteo hasta la sexta a novena semana<br />
de gestación; después de un período de transición, la placenta asume<br />
el control de su producción, con un aumento progresivo, llegando a<br />
término a niveles de 100 a 200 ng/ml.<br />
La placenta posee una capacidad de aromatización importante, utiliza<br />
como precursores andrógenos circulantes provenientes especialmente<br />
del feto y de la madre (Figura 2), siendo el principal el DHEA-S producido<br />
en las glándulas suprarrenales del feto. Durante el embarazo el principal<br />
estrógeno producido no es el estradiol sino el estriol; su concentración<br />
aumenta a lo largo de la gestación y varía desde aproximadamente<br />
2 mg diarios en la semana 26 hasta 35 ó 45 mg diarios al final del<br />
embarazo.<br />
Esteroidogénesis placentaria<br />
La placenta por su actividad esteroidogénica impide el ingreso de<br />
corticoides maternos a la circulación fetal, convirtiendo rápidamente<br />
el cortisol a cortisona, gracias a la actividad de la 11β-hidroxiesteroide<br />
deshidrogenasa, que es estimulada por el estrógeno placentario 8,9 .<br />
La placenta utiliza HDL-Colesterol materno y secreta a la circulación<br />
materna altas cantidades de progesterona. Recibe de la suprarrenal fetal<br />
DHEA-S y secreta altas concentraciones de estrógenos, principalmente<br />
estriol. La placenta desde el punto de vista endocrino es un importante<br />
sitio de producción de hormonas peptidicas y proteínas 10 , las cuales<br />
ejercen una regulación paracrina, autocrina o endocrina sobre el feto,<br />
la madre o ambos.<br />
Menopausia<br />
Fisiológicamente, la menopausia resulta de una depleción funcional<br />
del aparato folicular del ovario, quedando solo el intersticio ovárico<br />
con actividad hormonal reducida. Clínicamente, la menopausia es<br />
definida como el cese de la función ovárica diagnosticada por una<br />
amenorrea de, por lo menos, un año con niveles asociados de hormona<br />
folículoestimulante (FSH por sus siglas en inglés) mayores de 20 UI/ml,<br />
un estradiol circulante menor de 30 pg/ml y caída de niveles de inhibina<br />
B 11 .<br />
La edad promedio de la menopausia en una muestra de 2373 <strong>mujer</strong>es<br />
en Venezuela fue de 48,7 años 12 .<br />
La disminución de la reserva folicular ovárica, corresponde tanto al<br />
número como a la calidad de los ovocitos que se encuentran en el<br />
ovario. Ello explica la mayor frecuencia de ciclos anovulatorios y por<br />
ende mayor infertilidad en las <strong>mujer</strong>es cercanas a los 40 años. La tasa<br />
de disminución del número de folículos se acelera en torno a los 37<br />
años (entre 12 y 14 años antes de la menopausia) cuando, según se<br />
desprende de numerosos estudios, quedan sólo alrededor de 25.000<br />
folículos 13,14 .<br />
Como consecuencia de estos marcados cambios en el ovario durante<br />
la perimenopausia, se presenta una desinhibición progresiva del eje<br />
hipotálamo-hipofisíario del control de las hormonas ováricas que<br />
se traduce en un incremento de las gonadotropinas hipofisiarias ,<br />
particularmente de la FSH, como consecuencia de la disminución de la<br />
20 21
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento Capítulo I Endocrinología y metabolismo del desarrollo femenino<br />
retroalimentación negativa ejercida por la disminución de los niveles de<br />
inhibina; posteriormente se inicia la elevación de la hormona luteínica<br />
(LH) 11 .<br />
Los niveles de estradiol circulante descienden abruptamente, hasta<br />
valores inferiores a 30 pg /ml, y la mayor parte del mismo proviene<br />
de la aromatización periférica de la testosterona en el tejido adiposo.<br />
Los andrógenos de origen ovárico también disminuyen durante la<br />
menopausia11 (Tabla 1).<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
8.<br />
9.<br />
10.<br />
11.<br />
12.<br />
13.<br />
14.<br />
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22 23
Capítulo II<br />
Epidemiología de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Capítulo II<br />
Epidemiología de la enfermedad<br />
cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Dra. Martha Sánchez Z., Dr. Ricardo Granero,<br />
Dr. Giuseppe Pompini Cugno<br />
Introducción<br />
En la población estadounidense se ha estimado que el 36,9% (81<br />
millones) de los adultos tienen uno o más tipos de enfermedades<br />
cardiovasculares (ECV), siendo que la distribución de la prevalencia<br />
de acuerdo al género es mayor en las <strong>mujer</strong>es que en los hombres (42<br />
millones versus 39 millones, respectivamente) 1 .<br />
Sobre la base del estudio original de Framingham y la cohorte de datos<br />
que se derivaron desde 1980 a 2003, se obtuvieron los siguientes<br />
resultados 1,2 :<br />
• El promedio de las tasas anuales de los primeros eventos<br />
cardiovasculares se incrementa de 3 por cada 1.000 hombres en el<br />
grupo de 35 a 44 años de edad a 74 por cada 1.000 hombres en el<br />
grupo etáreo de 85 a 94 años. Para las <strong>mujer</strong>es, las tasas comparables<br />
se producen 10 años más tarde en la vida. La diferencia se reduce con<br />
la edad avanzada.<br />
• Antes de 75 años de edad, hay una mayor proporción de eventos<br />
de ECV por enfermedad arterial coronaria en los hombres que en las<br />
<strong>mujer</strong>es, mientras que la situación inversa ocurre con la enfermedad<br />
vascular cerebral, particularmente el ictus isquémico.<br />
El análisis de los datos del estudio de Framingham, entre participantes<br />
libres de ECV a los 50 años de edad, mostró que el riesgo de por vida<br />
para desarrollar ECV fue de 51,7% para los hombres y de 39,2% para<br />
las <strong>mujer</strong>es con una mediana de supervivencia general de 30 años para<br />
los hombres y 36 años para las <strong>mujer</strong>es 3 .<br />
Es bien conocido que las ECV son la primera causa de muerte en el<br />
mundo y las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS)<br />
señalan que fueron respondables del fallecimiento de 17,1 millones de<br />
personas en el año 2004, representando el 29% de la mortalidad total<br />
(Figura 1). De estas muertes, 7,2 millones fueron debido a EAC y 5,7<br />
millones a eventos vasculares cerebrales 4 . El 82% de las ECV ocurre<br />
en países de ingresos bajos y medianos, con una distribución similar<br />
entre hombres y <strong>mujer</strong>es 1 . En proyecciones de la OMS, para el año<br />
2030, casi 23,6 millones de personas morirán por estas afecciones 1 .<br />
25
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento Capítulo II Epidemiología de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Figura 1. Distribución de las causas de muerte, a nivel mundial,<br />
según género en el año 2004.<br />
Las enfermedades del corazón son la primera causa de muerte en la<br />
mayoría de las entidades federales que conforman el país, siendo los<br />
estados Trujillo, Táchira y Zulia, donde el porcentaje es mayor (25%,<br />
23,9% y 22,8%, respectivamente).<br />
Las ECV constituyen las causas más frecuentes de muerte en la <strong>mujer</strong><br />
en los países desarrollados: en Europa es responsable de cerca el<br />
49% de todas las muertes y del 30% de las muertes antes de los 65<br />
años, el ACV es una causa relativamente más frecuente en <strong>mujer</strong>es<br />
que en hombres (18 y 11%, respectivamente) frente apenas el 3% de<br />
las muertes por cáncer de mama 5,6,7 . En los Estados Unidos, más de<br />
medio millón de <strong>mujer</strong>es mueren anualmente por ECV, supera a las<br />
5 siguientes causas de mortalidad en forma conjunta, esto se traduce<br />
aproximadamente en un deceso cada minuto, siendo la EAC la principal<br />
causa de ellas 1 .<br />
En el reporte de la Organización Panamericana de la Salud (OPS),<br />
Salud en la Américas del año 2007, para las 8 subregiones de este<br />
continente, las enfermedades isquémicas del corazón y la ECV, se<br />
encuentran dentro de las 4 principales causas de muerte, para ambos<br />
géneros 8 .<br />
Epidemiología de la enfermedad cardiovascular<br />
en Venezuela<br />
Según la información registrada en los anuarios del Ministerio del Poder<br />
Popular para la Salud y Desarrollo Social (MSDS) de Venezuela 9 ,<br />
para el año 2005 la tasa de mortalidad por enfermedades del corazón<br />
para hombres y <strong>mujer</strong>es fue de 105,1 por 100.000 habitantes y 78,0<br />
por 100.000 habitantes respectivamente, siendo la primera causa de<br />
muerte para ambos géneros (Figura 2).<br />
La mortalidad en la población venezolana para 2007, tiene cifras<br />
similares, siendo el infarto agudo del miocardio (IAM) la principal causa<br />
específica de muerte con 12,87%9.<br />
En estos datos hay varias consideraciones a tener en cuenta:<br />
a. Aún cuando, en números absolutos, la mortalidad por enfermedades<br />
del corazón es mayor en hombres que en <strong>mujer</strong>es, porcentualmente<br />
es superior en estas últimas (19,03 % vs. 22,14%, respectivamente).<br />
Igual ocurre con las enfermedades cerebrovasculares (6,10% vs.<br />
10,21 %, respectivamente). La sumatoria de ambas entidades es de<br />
25,13% en hombres y 32,35% de muertes en las <strong>mujer</strong>es, lo cual<br />
representa un tercio de las ocurridas en la población femenina.<br />
b. El IAM es la principal causa de muerte tanto en hombres como en<br />
<strong>mujer</strong>es (12,91% y 12,86%, respectivamente), situación que no<br />
se ha modificado en los últimos 10 años (Anuarios 1997-2007).<br />
La mortalidad por esta causas aumenta con la edad, ocupando el<br />
primer lugar a partir del los 45 años en el hombre y de 65 años en<br />
las <strong>mujer</strong>es 10 .<br />
c. El IAM es casi tres veces más frecuente que cualquiera de los tres<br />
principales tipos de cáncer en la <strong>mujer</strong> (Figura 3).<br />
26 27
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento Capítulo II Epidemiología de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
d. La diabetes mellitus es la cuarta causa de muerte en la <strong>mujer</strong><br />
(8,35%), mientras que en el hombre ocupa el sexto lugar (6,17%).<br />
La tendencia de la mortalidad por causas cardiovasculares en Estados<br />
Unidos, desde 1980 ha descendido en forma constante en hombres,<br />
no así en <strong>mujer</strong>es que inició su descenso más recientemente 11 . La<br />
mortalidad en Latinoamérica por EAC, para el lapso 1970-2000<br />
disminuyó en Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica y Puerto Rico y<br />
aumentó en Ecuador, México y Venezuela 8 .<br />
Epidemiología de los factores de riesgo<br />
Se ha demostrado que la prevalencia e incidencia de la ECV en<br />
hombres y <strong>mujer</strong>es aumenta con la edad, presentándose 10 años más<br />
tarde en la <strong>mujer</strong> 12 . La prevalencia de factores de riesgo permanece alta<br />
en hombres y <strong>mujer</strong>es, con algunas diferencias entre ellos 13 .<br />
El estudio INTERHEART realizado en 52 países para determinar el<br />
impacto de los factores mayores de riesgo cardiovascular (tabaquismo,<br />
aumento de la relación ApoB/Apo A1, antecedentes de HTA, diabetes<br />
mellitus, obesidad abdominal, factores psicológicos, consumo de frutas<br />
y vegetales, consumo de alcohol y actividad física) demostró una<br />
relación estrecha de mayor riesgo de IAM en ambos sexos, en todas<br />
las edades y en todas las regiones; más aún, la sumatoria de obesidad<br />
abdominal, HTA, diabetes, tabaquismo y alteración de los lípidos explicó<br />
prácticamente el 90% de las afecciones cardiovasculares 14 .<br />
Latinoamérica se encuentra en una transición epidemiológica, donde<br />
al lado de condiciones clínicas infecciosas ya superadas en los países<br />
más desarrollados se ha implantado el estilo de vida propio de ellos, lo<br />
cual predice un incremento de la prevalencia de ECV y diabetes. En el<br />
análisis de los datos de los países latinoamericanos participantes en el<br />
estudio INTERHEART (Argentina, Brasil, Colombia, Chile, Guatemala y<br />
México) se reveló que en el caso de la <strong>mujer</strong> fueron más significativos: la<br />
relación cintura-cadera anormal, la relación ApoB/ApoA1, la presencia<br />
de diabetes e HTA; mientras que en el hombre solamente el estrés<br />
permanente mostró una asociación más poderosa que en la <strong>mujer</strong>. Los<br />
demás factores (tabaquismo, depresión, ejercicio, consumo de frutas y<br />
vegetales) tuvieron una relación similar en ambos sexos 15 .<br />
En el estudio transversal y epidemiológico Cardiovascular Risk Factor<br />
Multiple Evaluation in Latin America (CARMELA) basado en la población<br />
se determinó la prevalencia de factores de riesgo CV en 7 países<br />
de Latinoamérica (Venezuela, Colombia, Argentina, México, Perú,<br />
Ecuador y Chile), con una muestra de 11.550 adultos (61,4% <strong>mujer</strong>es),<br />
edad entre 25 y 64 años. Los factores de riesgo más prevalentes en<br />
Venezuela fueron en los hombres: tabaquismo (32,2%), HTA (27,5%)<br />
y síndrome metabólico (26.3%) y en las <strong>mujer</strong>es: síndrome metabólico<br />
(25,6%), obesidad (23,5%) e HTA (22,9%) 16 .<br />
Diversas situaciones bien documentadas han revelado que existe una<br />
diferencia, tanto en las pacientes como en los médicos, en cuanto a la<br />
percepción de la enfermedad cardiovascular, su riesgo y la atención<br />
recibida, como se resume a continuación:<br />
1. Percepción de la enfermedad por las <strong>mujer</strong>es: en entrevista<br />
telefónica realizada en Estados Unidos, en el 2003, a 1024 <strong>mujer</strong>es,<br />
el 46 % respondió conocer como primera causa de muerte a la<br />
ECV, lo cual representa un incremento en el 50% en relación a<br />
los obtenidos en 1997. Sin embargo, apenas un 38% refirió haber<br />
recibido información por parte de su médico sobre las ECV 17 .<br />
2. Inclusión de la <strong>mujer</strong> en estudios clínicos: La subrepresentación<br />
de la <strong>mujer</strong> en estudios clínicos relacionados a las ECV ha sido<br />
un tema largamente discutido y en la actualidad hay una mayor<br />
participación de ellas. Sin embargo, la extrapolación de resultados<br />
obtenidos en estudios predominantemente realizados en población<br />
masculina, sigue siendo la norma y tiene sus implicaciones en la<br />
práctica clínica 18 .<br />
3. Percepción del riesgo CV en la <strong>mujer</strong> por los médicos: En un<br />
estudio realizado en 500 médicos (generales, internista, obstetras<br />
y cardiólogos) se evidenció una menor percepción del riesgo en la<br />
<strong>mujer</strong> 19 .<br />
Es importante el conocimiento y una mayor aplicación de las guías<br />
de <strong>prevención</strong> de ECV, ya que la expectativa de vida ha aumentado<br />
particularmente en la <strong>mujer</strong> así como también se ha observado un<br />
incremento en la proporción de <strong>mujer</strong>es con ECV 13,20 .<br />
28 29
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento Capítulo II Epidemiología de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Conclusiones<br />
Las ECV son la principal causa de mortalidad, con alta prevalencia<br />
e incidencia en la <strong>mujer</strong>, lo que constituye un problema de salud,<br />
sobrepasando con creces al cáncer de mama y cuello uterino. En<br />
consecuencia, la <strong>prevención</strong> oportuna y desde la temprana edad con<br />
control y/o erradicación de los factores de riesgo ha de ser una conducta<br />
obligada en la atención médica.<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
8.<br />
9.<br />
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30 31
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo III<br />
Endotelio y patología cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
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Capítulo III<br />
Endotelio y patología cardiovascular en<br />
la <strong>mujer</strong><br />
Dra. Lina Badimon, Dra. Gemma Vilahur, Dra. Teresa Padro.<br />
Introducción<br />
La aterosclerosis es una enfermedad sistémica del árbol arterial que<br />
comienza en la infancia y progresa a lo largo de la vida de forma<br />
asintomática hasta que se manifiesta clínicamente. En la población<br />
actual, la patología cardiovascular es la principal causa de mortalidad y<br />
morbilidad, tanto en hombres como en <strong>mujer</strong>es. Sin embargo, el tipo de<br />
manifestación clínica, su grado de severidad y prevalencia presentan<br />
marcadas diferencias entre ambos sexos 1-3 . La utilización de técnicas<br />
angiográficas y ultrasonografía intravascular ha puesto en evidencia<br />
que en la <strong>mujer</strong>, aún presentando un mayor número de factores de<br />
riesgo cardiovascular, hay una menor incidencia y extensión de placas<br />
ateroscleróticas a nivel de arterias coronarias y de la prevalencia de<br />
enfermedad coronaria obstructiva que en el hombre 4,5 . Por el contrario,<br />
la <strong>mujer</strong> tiende a presentar mayor número de resultados adversos y<br />
peor pronóstico tras sufrir un infarto agudo de miocardio y someterse a<br />
cirugía de derivación arterial coronaria 6,7 .<br />
Las diferencias entre hombres y <strong>mujer</strong>es en la respuesta funcional del<br />
endotelio, el tipo de lesión aterosclerótica y la capacidad de remodelado<br />
(dilatación compensatoria) vascular se han sugerido como algunas<br />
de las causas que podrían explicar las discrepancias en relación al<br />
desarrollo y manifestación de la patología cardiovascular 8 . Dos estudios<br />
recientes, realizados en sujetos sin evidencia clínica de enfermedad<br />
cardiovascular, muestran una mayor dilatación mediada por flujo,<br />
dependiente del endotelio, en la <strong>mujer</strong> que en el hombre, presentando<br />
este último, segmentos más largos de arteria coronaria con disfunción<br />
endotelial 5,9 .<br />
Hormonas esteroideas y patología cardiovascular<br />
La mayor frecuencia de patología cardiovascular en el hombre y la<br />
<strong>mujer</strong> post-menopáusica en comparación con la <strong>mujer</strong> antes de llegar<br />
a la menopausia, ha sugerido un efecto protector de las hormonas<br />
femeninas sobre el sistema cardiovascular. En este contexto, los<br />
primeros estudios clínicos de observación mostraron que <strong>mujer</strong>es que<br />
recibían terapia de estrógenos después de la menopausia, natural o<br />
quirúrgica, tenían menor incidencia de enfermedad cardiovascular 10,11 .<br />
32<br />
33
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento Capítulo III Endotelio y patología cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Sin embargo, los resultados de ensayos clínicos como el Women’s<br />
Health Initiative Study (WHI) o el Heart and Estrogen/Progestin<br />
Replacement Study (HERS) no corroboraron los efectos beneficiosos de<br />
terapias hormonales sustitutivas en <strong>mujer</strong>es postmenopáusicas, ni en la<br />
<strong>prevención</strong> primaria (WHI) 12 , ni en la <strong>prevención</strong> secundaria (HERS) 13<br />
de la enfermedad cardiovascular. De hecho, ambos estudios clínicos<br />
(WHI y HERS) mostraron un aumento de eventos cardiovasculares<br />
en el grupo que recibía terapia hormonal. Sin embargo, un re-análisis<br />
posterior de los resultados del estudio WHI, en base a diferentes grupos<br />
de edad, mostró que los efectos beneficiosos de la terapia hormonal se<br />
observan únicamente en la población de <strong>mujer</strong>es que presentan una<br />
menopausia reciente 14 . Este efecto positivo se corroboró cuando se<br />
midió la calcificación intracoronaria en <strong>mujer</strong>es entre 50 y 59 años de<br />
edad 15 .<br />
Hasta ahora, la mayoría de estudios que relacionan las hormonas<br />
esteroideas y la patología cardiovascular se centran en los efectos<br />
del estrógeno y sus receptores alfa y beta (ERα y ERβ), mientras que<br />
hormonas como la progesterona o la tetosterona y sus receptores han<br />
recibido mucha menos atención.<br />
Receptores del estrógeno<br />
Se ha sugerido que la falta de respuesta a estrógenos en <strong>mujer</strong>es de<br />
edad avanzadas podría ser consecuencia de una menor respuesta<br />
de los receptores ERα y ERβ a nivel vascular, efecto que podría venir<br />
condicionado tanto por una disminución en la expresión de estos<br />
receptores como por una pérdida en la afinidad de ellos por el estrógeno.<br />
La expresión de ERβ está aumentada en la pared vascular de <strong>mujer</strong>es<br />
con enfermedad cardiovascular, mientras el receptor ERα predomina<br />
en sujetos control, lo que sugiere que utilizar, de forma selectiva uno de<br />
los subtipos ER como objetivo terapéutico podría tener un efecto en el<br />
estado de salud cardiovascular en la <strong>mujer</strong> 16 . Actualmente se conocen<br />
diversos polimorfismos genéticos de los ER, así como formas truncadas<br />
de ERα y ERβ a las que se les ha atribuido diferente actividad funcional<br />
y se han asociado a la enfermedad cardiovascular.<br />
El estrógeno induce diferentes efectos, que se han descrito como<br />
genómicos y no-genómicos, sobre la pared vascular. Así, el estrógeno<br />
difunde a través de la membrana plasmática de las células vasculares<br />
endoteliales y musculares lisas y se une directamente a los receptores<br />
nucleares ERα y ERβ, los cuales actúan como factores de trascripción<br />
y modulan la expresión de diversos genes diana al interaccionar<br />
directamente con el ADN a través de elementos específicos de respuesta<br />
a estrógenos (efectos genómicos). Evidencias recientes sugieren que la<br />
actividad trascripcional de los receptores de estrógenos puede estar<br />
regulada también por mecanismos de señalización intracelular (efectos<br />
no genómicos), desencadenados al unirse los estrógenos a receptores<br />
localizados a nivel de la membrana plasmática, lo cual ocurre como<br />
consecuencia de unión a lípidos como el ácido palmítico y ácido mirístico,<br />
así como su interacción con proteínas de la membrana (caveolina-1) 17 .<br />
Cada vez un mayor número de evidencias sugieren que los efectos<br />
beneficiosos de los estrógenos sobre el sistema cardiovascular se<br />
deben, en gran parte, a su acción sobre diferentes dianas moleculares<br />
y a través de vías moleculares mediadas por el endotelio vascular.<br />
Así, <strong>mujer</strong>es premenopáusicas a las que se les ha efectuado una<br />
ooforectomía bilateral con la consecuente supresión en la producción<br />
de estrógenos ováricos presentan una pérdida de la función endotelial<br />
en un intervalo de tiempo inferior al año 18 . En un estudio publicado<br />
recientemente en el que se compara la dilatación mediada por el flujo<br />
de la arteria branquial en una población de <strong>mujer</strong>es entre 50 y 53 años,<br />
en estado premenopáusico o con una menopausia no superior a 3 años,<br />
se pone en evidencia el efecto beneficioso de los estrógenos sobre la<br />
función endotelial 19 .<br />
Disfunción endotelial y aterosclerosis<br />
El endotelio vascular es un verdadero órgano multifactorial, cuya correcta<br />
función es indispensable para controlar el tono vascular y mantener<br />
la homeostasis de la pared vascular (Figura 1). Las alteraciones del<br />
endotelio se consideran como un proceso causal en el desarrollo de<br />
lesiones ateroscleróticas, y contribuyen de forma relevante en la<br />
progresión de las placas y sus complicaciones aterotrombóticas. De<br />
hecho, la disfunción endotelial se ha sugerido como un biomarcador de<br />
riesgo cardiovascular, tanto en sujetos aparentemente sanos como en<br />
pacientes con enfermedad arterial cororonaria 20 .<br />
La hipótesis más extendida hoy día, describe a la arteriosclerosis como<br />
una enfermedad inflamatoria crónica desencadenada por factores, tanto<br />
locales (hemodinámicos) como sistémicos (Ej. hipercolesterolemia,<br />
hipertensión, infecciones virales, inmunocomplejos, etc). Como<br />
consecuencia se induce una disfunción endotelial, que conlleva a un<br />
aumento en la permeabilidad de la capa endotelial y a una elevada<br />
adhesión de leucocitos que transmigran al espacio subendotelial, donde<br />
se diferencian en macrófagos, captan una cantidad elevada de moléculas<br />
de colesterol y ésteres de colesterol provenientes de lipoproteínas de<br />
baja densidad (LDL) y se transforman en células espumosas, uno de los<br />
constituyentes celulares característicos en la lesión aterosclerótica 21 .<br />
34 35
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento Capítulo III Endotelio y patología cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Figura 2. Mecanismos moleculares desencadenados por el<br />
estrógeno en la producción de óxido nítrico (ON) en la<br />
célula endotelial.<br />
Los estrógenos se unen a receptores citosólicos y nucleares, activan la MAPK (proteina cinasa<br />
activada por mitógenos) y estimulan la transcripción de genes y expresión de mRNA eNOS (sintasa<br />
del oxido nítrico endotelial). La unión del estrogeno a receptores de la membrana celular lleva a una<br />
mayor actividad de eNOS y en consecuencia a un aumento en la biodisponibilidad de ON, debido a un<br />
aumento en los niveles de Ca +2 citoplasmáticos, la activación de las vías de la MAPK, del el ERK y de<br />
la PI3k-Akt y un disminución en radicales O 2-<br />
.<br />
L-Arg: L-arginina; L-Citr: L-citrulina;, ER=receptor de estrógenos; HSP90: proteína de choque térmico<br />
90; NAPDH: nicotinamida adenina dinucleótido fosfato oxidasa;PI3:fosfatidil-inositol 3;<br />
Efecto de los estrógenos sobre el endotelio<br />
vascular<br />
Gran parte de las propiedades antiaterogénicas y antitrombóticas del<br />
endotelio vascular están mediadas a través de su capacidad de producir<br />
y liberar sustancias como el óxido nítrico (ON), molécula inhibidora<br />
de la agregación plaquetaria, con elevada actividad vasodilatadora y<br />
una importante función anti-inflamatoria. El ON previene la expresión<br />
de moléculas proinflamatorias como el factor NF-kB, y de moléculas<br />
de adhesión (ICAM-1, VCAM1-), así como la adhesión e infiltración de<br />
leucocitos (12) 22 .<br />
La producción de ON es superior en la <strong>mujer</strong> premenopáusica que en<br />
el hombre23. La regulación de ON por los estrógenos se ha asociado<br />
tanto a efectos genómicos como no genómicos de los receptores de<br />
estrógenos que conllevan a un aumento de expresión y de actividad de<br />
la sintasa endotelial del óxido nítrico (eNOS por sus siglas en inglés)<br />
(Figura 2).<br />
La unión del estradiol-17β (E 2<br />
) a los receptores de la membrana celular<br />
inducen un aumento en la concentración de Ca 2 + intracelular y de<br />
actividad de eNOS. El estradiol-17β facilita, además, la interacción de<br />
la proteína chaperona HSP90 con la eNOS, reduciendo la concentración<br />
de Ca 2 + que se requiere para su activación 24 . El estradiol-17β induce,<br />
también, la fosforilación/activación de eNOS al aumentar la actividad<br />
de las vías de la MAPK (mitógeno proteína cinasa activada) y del<br />
fosfatidil-inositol 3 (PI3)-cinasa-Akt 25 . En este contexto, el tratamiento<br />
con raloxifeno (fármaco estrógenico no esteroideo) induce una mejora<br />
de la función vascular pulmonar en ratas con hipertensión espontánea<br />
debido a un aumento del ON basal y una reducción del tono vascular 26 .<br />
La dimetilarginina asimétrica (ADMA), forma metilada endógena de la<br />
amino-L-arginina inhibe la actividad de la eNOS y reduce en consecuencia<br />
la síntesis de ON. En <strong>mujer</strong>es, con enfermedad coronaria, los niveles<br />
plasmáticos de estradiol se correlacionan inversamente con los niveles<br />
plasmáticos de ADMA 27 y recientemente, Monsalve y colaboradores 28<br />
han demostrado que el estradiol inhibe la secreción de ADMA en la<br />
célula endotelial debido a que induce un aumento en la expresión del<br />
enzima dimetilarginina dimetilaminohidrolasa (DDAH), responsable de<br />
su hidrólisis a L-citrulina y dimetilamina.<br />
36 37
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento Capítulo III Endotelio y patología cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
A los estrógenos se les ha atribuido, además, una actividad antioxidante<br />
que conllevaría una mayor biodisponibilidad del ON. El estradiol-<br />
17β inhibe la expresión de la enzima NADPH oxidasa (nicotinamida<br />
adenina dinucleótido fosfato oxidasa) ERK, lo que limita la generación<br />
de radicales superóxido (O2-) y peroxinitritos (ONOO-) y favorece la<br />
biodisponibilidad del ON 29 . En ratas ooforectomizadas, el tratamiento<br />
con estradiol-17β previene el aumento de presión arterial, asociado a<br />
un incremento de lipoperoxidos y radicales libres vasculares 30 .<br />
Estudios en ratones, deficientes en el receptor ERβ, corroboran que<br />
el efecto de los estrógenos sobre la expresión y actividad de eNOS<br />
está mediada específicamente por el receptor ERα 31 . Así, los agonistas<br />
selectivos de ERα mejoran la función endotelial en vasos sanguíneos<br />
de ratas hipertensas ooforectomizadas. Actualmente se conocen<br />
distintos isoformas del receptor ERα, los cuales han sugerido ser<br />
responsables de diferencias en la respuesta aguda (no trascripcional)<br />
a los estrógenos 32 .<br />
Además del efecto sobre la activación de la eNOS, el estradiol-17β induce<br />
cambios en la síntesis, secreción y bioactividad de diferentes factores<br />
de relajación vascular dependientes del endotelio. El tratamiento con E 2<br />
induce la expresión de ciclooxigenasa-2 y estimula la secreción de PGI2<br />
en células endoteliales humanas 33 . Las divergencias entre sexos en la<br />
relajación vascular como respuesta a la indometacina se ha relacionado<br />
con diferencias en ciclooxigenasas 34 .<br />
Efecto de los estrógenos en la adhesión<br />
leucocitaria al endotelio vascular<br />
Un proceso relevante durante el desarrollo de las lesiones<br />
ateroscleróticas es la infiltración de monocitos circulantes al espacio<br />
intravascular. El aumento en la expresión y secreción de compuestos<br />
quimiotácticos solubles (proteína-1 quimioatrayente del monocito<br />
[MCP-1], interleucina-8) 35 y de moléculas de adhesión como integrinas y<br />
selectinas (ICAM-1, VCAM-1, E-selectina) 36,37 que quedan expuestas en<br />
la superficie de las células endoteliales activadas, favorece la adhesión,<br />
rodado, y transmigración de leucocitos (monocitos,células T), al espacio<br />
subendotelial. Estudios en modelos animales sugieren diferencias entre<br />
ambos sexos en la respuesta inflamatoria del endotelio vascular. De<br />
hecho, evidencias recientes apoyan la hipótesis de que los estrógenos<br />
pueden alterar la respuesta de los leucocitos a diversos estímulos,<br />
entre los que se incluye hipercolesterolemia e isquemia/reperfusión 38,39 .<br />
Un estudio realizado en hombres y <strong>mujer</strong>es postmenopáusicas con<br />
enfermedad coronaria aguda, a los que se les iba a realizar un cateterismo<br />
coronario, mostró niveles elevados de moléculas de adhesión (VCAM,<br />
ICAM, e-selectina) en comparación con <strong>mujer</strong>es postmenopáusicas<br />
que recibían tratamiento hormonal. Así, un posible mecanismo por el<br />
cual el estrógeno puede ejercer un efecto cardioprotector es limitando<br />
la respuesta inflamatoria al daño vascular, al modular la expresión de<br />
moléculas de adhesión en el endotelio vascular.<br />
Conclusión<br />
Las evidencias disponibles actualmente nos indican que hombres<br />
y <strong>mujer</strong>es se encuentran sometidos a similares factores de riesgo<br />
cardiovascular pero con efectos diferentes, especialmente en <strong>mujer</strong>es<br />
premenopáusicas y hombres de su misma edad. Estudios experimentales<br />
y clínicos sugieren un efecto beneficioso de los estrógenos sobre<br />
el endotelio vascular, tanto a nivel celular como molecular. El efecto<br />
de los estrógenos se refleja en una respuesta aguda que conlleva<br />
especialmente al aumento en la disponibilidad del ON vascular y otra<br />
genómica que se traduce en cambios en la trascripción de diferentes<br />
genes como elementos de respuesta a estrógenos. La variedad de<br />
isoformas funcionales para los receptores de estrógenos, así como las<br />
diversidad de respuestas y mecanismos moleculares que desencadenan<br />
como consecuencia de la unión a su ligando, sugieren nuevas dianas<br />
y aproximaciones terapéuticas en el tratamiento hormonal en <strong>mujer</strong>es<br />
postmenopáusicas.<br />
Agradecimientos<br />
Este artículo ha sido posible gracias a la financiación de CIBERobn<br />
CB06/03, SAF 2006-10091, Fundación Lilly, FIS-PI071070, REDINSCOR<br />
RD06/0003/0015 y la “Fundación de Investigación Cardiovascular. GV<br />
es contratada Ramón y Cajal (MICIN).<br />
38 39
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento Capítulo III Endotelio y patología cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
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<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo IV<br />
Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
27.<br />
28.<br />
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Capítulo IV<br />
Fisiopatología de la<br />
enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
• Disfunción endotelial e inflamación en la génesis de la<br />
aterosclerosis. Dr. Julio Acosta Martínez<br />
• Lípidos y endotelio en la génesis de la aterosclerosis.<br />
Dr. Iván Soltero, Dra. Claudia Suárez<br />
Disfunción endotelial e inflamación en la<br />
génesis de la aterosclerosis.<br />
Dr. Julio Acosta Martínez<br />
El endotelio vascular arterial posee funciones protectoras tales como:<br />
mantenimiento del tono vascular dilatado, antioxidación, antiadhesión,<br />
antiagregación, permeabilidad selectiva, control de la proliferación<br />
celular, antitrombosis y antitrombolisis. Las condiciones aterogénicas<br />
modifican tempranamente la función protectora del endotelio arterial sano,<br />
hacia un fenotipo oxidante, inflamatorio, proliferativo y protrombótico.<br />
Un mediador químico fundamental en la función endotelial normal es<br />
el factor relajante derivado del endotelio, identificado como la muy<br />
pequeña, evanescente y altamente reactiva molécula de óxido nítrico<br />
(ON), producida a partir del aminoácido L-arginina por acción de una<br />
enzima constitutiva endotelial, la sintasa del ON (SON) en presencia de<br />
sus cofactores, la tetrahidrobiopterina (4H) y el ión calcio (Ca ++ ) 1 . El ON<br />
tiene una vida media muy breve (pocos segundos), pero también puede<br />
generar radicales libres que la hacen una especie reactiva de oxígeno<br />
(ERO) con propiedades oxidantes y capaz de reaccionar con otras<br />
ERO en su ambiente, como el anión superóxido (O 2-<br />
), lo cual resulta<br />
en la inhabilitación química del ON, y por tanto, de sus propiedades<br />
protectoras. De allí la importancia de conocer el origen y destino de<br />
las ERO y su participación en la etiopatogenia de la enfermedad<br />
aterotrombótica.<br />
Oxidación<br />
En condiciones normales, las ERO cumplen la función fisiológica de<br />
balancear los efectos del ON, también ejercen actividad de defensa<br />
bacteriostática. En las situaciones patológicas como en la hipertensión<br />
arterial, diabetes, obesidad, dislipidemias y consumo de tabaco,<br />
se produce una síntesis excesiva de las ERO con consecuencias<br />
deletéreas para la pared arterial, tales como la inhabilitación biológica<br />
42<br />
43
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento Capítulo IV Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
del ON, producción de sustancias vasoconstrictoras y trombóticas,<br />
proliferación anormal tisular y eventualmente citotoxicidad con necrosis<br />
y apoptosis celulares 2 .<br />
Conviene recordar las siguientes definiciones 3-5 :<br />
• Estado REDOX: se refiere a la condición fisiopatológica de<br />
oxidación/reducción.<br />
• Estrés oxidativo: Condición patológica con predominio de las<br />
ERO a consecuencia de una mayor producción, deficiencia de<br />
los sistemas antioxidantes o combinación de ambas causas.<br />
• Generación de ATP: Proceso generador de energía celular que a<br />
partir de combustibles celulares y pasos de oxidación/reducción<br />
transfiere agentes reductores electrones a la molécula de<br />
oxigeno, produciendo mínimas cantidades de ERO.<br />
• Antioxidante: sustancia con capacidad de captar fácilmente<br />
partículas en desequilibrio: son la superoxido dismutasa (SOD),<br />
catalasa y glutatión.<br />
• Consecuencia del estrés oxidativo: Alteraciones deletéreas en la<br />
expresión de genes, estructuras y funciones proteicas.<br />
• ERO: molécula en estado de desequilibrio por la existencia de<br />
partículas (electrones) no balanceadas. Las especies reactivas<br />
de oxígeno fundamentales en la fisiología y fisiopatología<br />
humana son:<br />
Anión superóxido O 2<br />
-<br />
Peróxido de Hidrógeno H 2<br />
O 2<br />
-<br />
Peroxinitrito NOOH -<br />
Radical hidroxilo OH -<br />
Oxido nítrico ON -<br />
• Genes sensibles al estrés oxidativo: responden a las ERO con<br />
cambios, inhibición o incremento de su actividad reguladora.<br />
• Nicotinamida difosfato oxidasa (NADPHox): complejo enzimático<br />
ligado a la membrana celular, que se activa en respuesta al estrés<br />
mecánico (estiramiento, roce laminar, flujo oscilante) o químico<br />
(Angiotensina II, productos finales de la glicación avanzada,<br />
ambiente de alta glucosa, factores de crecimiento y otras<br />
citoquinas). Consta de un grupo regulador y uno transferidor de<br />
electrones, cuya actividad genera anión superóxido. La enzima<br />
está presente en células endoteliales, músculo liso vascular,<br />
neutrófilos, fibroblastos.<br />
• Sistema xantino-oxidasa: es un sistema enzimático ligado a<br />
la membrana que genera superóxido extracelular y peróxido,<br />
metaboliza a la hipoxantina, xantina y NADH para producir ERO;<br />
responde al balance, y participa en el daño celular producido por<br />
la isquemia/ reperfusión.<br />
• Sintasa del ON (SON): en condiciones normales produce ON<br />
a partir de L-arginina catalizada por 4H y Ca ++ . En condiciones<br />
patológicas ( falta de L-arginina o 4H) se desacopla y genera<br />
anión superóxido<br />
• Fuentes de generación de ERO en el macrófago: En la cadena<br />
mitocondrial de transferencia de electrones y en el sistema de la<br />
mieloperoxidasa.<br />
Estrés oxidativo y aterosclerosis coronaria<br />
La disfunción endotelial precede, inicia y mantiene al proceso<br />
aterogénico, su crecimiento y sus complicaciones. Las condiciones de<br />
riesgo reducen la función protectora normal del endotelio, principalmente<br />
mediante la disminución de la actividad biológica del ON a través de<br />
su inhabilitación química ejercida por el anión superóxido generado<br />
en cantidades superiores a lo normal: estrés oxidativo, por actividad<br />
excesiva del sistema NADPH endógeno, en respuesta a estrés químico<br />
o mecánico sufrido por la pared arterial, particularmente las células<br />
endoteliales 4,5 .<br />
Las consecuencias son la perdida de las funciones propias del oxido<br />
nítrico y adicionalmente, la expresión de nuevas moléculas patológicas<br />
pro-inflamatorias: molécula de adhesión vasculo-celular (VCAM-1) e<br />
intercelular (ICAM-1) que facilitan la adhesión de células inflamatorias<br />
al endotelio vascular disfuncional y apoptótico, seguido de su migración<br />
al espacio subendotelial, donde el proceso aterogénico es mantenido<br />
por la interacción sucesiva entre ellas, la célula endotelial, célula<br />
muscular lisa vascular, los fibroblastos, en un ambiente saturado de<br />
LDL-oxidada.<br />
Una de las consecuencias del aumento de las ERO es la modificación de<br />
las partículas de LDL-C por oxidación de la molécula de fosfatidilcolina<br />
en la LDL, lo cual transforma radicalmente sus propiedades estructurales<br />
y funcionales: aumenta su penetración al endotelio, adhesividad y<br />
fagocitosis por parte del macrófago a través del estímulo para la<br />
producción de receptores no saturables, que conducen a la formación de<br />
células espumosas 6 . Esta, llena de LDL-ox genera grandes cantidades<br />
de proteasa digestivas (mieloperoxidasas y metaloproteinasas) que<br />
fluyen a la matriz extracelular y estimulan aun más la síntesis de ERO.<br />
Las proteasas adelgazan la cápsula que cubre el lado luminal de la<br />
placa ateromatosa haciéndolas sumamente frágiles para las fuerzas<br />
mecánicas que actúan sobre ella: tensión, roce, flexión, provocando<br />
la erosión de la superficie o la ruptura propiamente de la cápsula y la<br />
exposición de los contenidos protrombóticos de la placa: colágeno de la<br />
cápsula y factor tisular de los macrófagos, células espumosas y células<br />
del músculo liso vascular (CMLV).<br />
La consecuencia será la oclusión trombótica aguda de la luz vascular<br />
seguida de isquemia y necrosis tisular o el crecimiento progresivo de la<br />
44 45
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento Capítulo IV Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
placa de trombos no oclusivos, sucesivos, organizados, que reducen<br />
severamente el área de la luz vascular. En el territorio arterial coronario<br />
ocurrirá en el primer caso, muerte súbita o un infarto del miocardio, y<br />
en el segundo, el síndrome de angor péctoris, arritmias cardíacas, o<br />
insuficiencia cardíaca.<br />
La angiotensina II estimula a su receptor tipo 1 de la membrana endotelial<br />
y mediante pasos citoplasmáticos intermedios estimula al sistema<br />
NADPH para producir grandes cantidades de O 2<br />
-<br />
y las consecuencias<br />
del estrés oxidativo: la reducción del estado de vasodilatación normal,<br />
oxidación de la LDL y, fundamentalmente el estímulo de factores de<br />
trascripción sensibles a la oxidación como el factor nuclear kapa B<br />
(FNkB) que regula la síntesis nuclear de citoquinas proinflamatorias<br />
responsables del estado de inflamación de la pared vascular 7 .<br />
Las placas ateromatosas pueden seguir un curso biológico estable que<br />
no genera síndromes clínicos ni condiciones potencialmente letales o<br />
incapacitantes. En cifras aproximadas, un 80% de la población adulta<br />
tiene placas ateroscleróticas, la mitad de ellos no presentará síntomas<br />
o síndromes isquémicos, de allí la importancia de conocer los factores<br />
que generan mayor estabilidad en la placa aterosclerótica.<br />
La oclusión trombótica aguda total de la luz vascular en el sitio de una<br />
placa o su crecimiento acelerado por capas trombóticas sucesivas<br />
organizadas que reducen el lumen, subyacen en la generación de los<br />
síndromes isquémicos. El contenido de la placa es trombogénico: el<br />
colágeno de la cápsula o el factor tisular en el interior del componente<br />
celular, son potentes iniciadores del trombo cuando entran en contacto<br />
con la sangre y su sistema de coagulación.<br />
La salud de la capa endotelial luminal que cubre a la cápsula de la<br />
placa para evitar su erosión y la exposición del colágeno, así como<br />
la resistencia de la cápsula para prevenir su ruptura con exposición<br />
del factor tisular, constituyen los mecanismos de seguridad de la placa<br />
misma. Los otros son los mecanismos antitrombóticos y trombolíticos<br />
efectivos (ON, prostaglandinas, plasminógeno) y la <strong>prevención</strong> de<br />
los factores mecánicos que disparan la ruptura o erosión de la placa<br />
(tensión capsular, presión arterial, alto roce, flexión cíclica excesiva) 8 .<br />
De lo expresado, se desprende dos derivaciones clínicas de índole<br />
practica: una es la posibilidad de reconocer a los pacientes expuestos al<br />
estrés oxidativo y/o a la inflamación subclínica, y la otra, la <strong>prevención</strong><br />
terapéutica o la corrección de ambos, el estrés oxidativo y la inflamación<br />
vascular.<br />
Marcadores de oxidación e inflamación vascular<br />
subclínica<br />
Los radicales libres son sustancias muy reactivas difíciles de medir. El<br />
estrés oxidativo puede evaluarse mediante la medición de moléculas<br />
estables generadas por la interacción entre las ERO y lípidos y<br />
proteínas:<br />
• Manolilaldehido: Producto de la peroxidacion lipídica, se mide<br />
por métodos fluoroscópicos.<br />
• Isoprostanos: Producto oxidativo del acido araquidónico,<br />
resultado de la reacción de ERO con fosfolípidos de la membrana<br />
celular por efecto de fosfolipasas; son liberados a la circulación<br />
y eliminados por la orina, donde se miden por espectrometría<br />
de masa.<br />
• Nitrotirosina: Producto de la oxidación de proteínas, puede<br />
medirse en plasma y orina por cromatografía liquida de alta<br />
resolución.<br />
También puede determinarse la capacidad antioxidante del plasma<br />
mediante la prueba de atrapamiento total de ERO.<br />
La evaluación de la capacidad vasodilatadora dependiente del endotelio,<br />
mediada por el ON (prueba de la hiperemia reactiva), ofrece un método<br />
fácil de conocer las funciones protectoras del endotelio vascular y su<br />
alteración por las condiciones patológicas que inducen estrés oxidativo<br />
e inhabilitación biológica del ON. Se obtiene por ultrasonido un promedio<br />
de diámetros de la arteria braquial antes de interrumpir por 5 minutos el<br />
flujo de sangre con un brazalete inflado hasta presiones supra sistólicas,<br />
para después compararlo con medidas obtenidas en el minuto posterior<br />
al estímulo del roce causado por el flujo sanguíneo restaurado sobre la<br />
superficie luminal del endotelio 9,10 . La respuesta de función endotelial<br />
normal es un incremento del 8% o mayor en el diámetro post-isquemia<br />
en comparación con el basal; una respuesta inferior se interpreta como<br />
disfunción endotelial, una vez descartada enfermedad del músculo liso<br />
vascular.<br />
Una parte de la respuesta del sistema inmunológico a los procesos<br />
inflamatorios consiste en la liberación de sustancias mediadoras,<br />
participantes, o simplemente consecuencia de la inflamación, ejemplo:<br />
VCAM-1, ICAM-1, proteína C reactiva ultrasensible (PCRus), fibrinógeno,<br />
e-selectina, proteína-1 quimioatrayente de monocitos (MCP-1 por sus<br />
siglas en inglés), ligando soluble del CD40 (CD40Ls), o un incremento<br />
en los componentes celulares del plasma 11 .<br />
Los pacientes que desarrollan síndromes coronarios agudos muestran<br />
previamente valores de glóbulos blancos y/o fibrinógeno en los límites<br />
superiores de lo normal. Desde el punto de vista clínico, la selección<br />
práctica de un marcador biológico de inflamación debe representar un<br />
valor agregado a los factores de riesgo tradicionales. Tal ocurre con<br />
la determinación de los valores plasmáticos de la PCRus que permite<br />
determinaciones en el rango de miligramos por litro (mg/L), cuyos<br />
valores normales, en ausencia de inflamación vascular subclínica son<br />
inferiores a 1 mg/L, y se considera de riesgo medio entre 1 y 3, y riesgo<br />
46 47
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento Capítulo IV Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
alto para enfermedad coronaria los situados entre 3 y 10, por encima<br />
de lo cual se atribuye a otras condiciones patológicas 12 . Así como existe<br />
consenso acerca de la utilidad de la PCRus para la evaluación del<br />
riesgo, no lo existe en cuanto a su empleo como un objetivo terapéutico<br />
o para cuantificar efectos terapéuticos.<br />
Las imágenes están aportando información valiosa, todavía difícil de<br />
aplicar en la práctica clínica acerca de la composición tisular, tales<br />
como: “histología virtual” con ultrasonido intravascular, termometría,<br />
determinación del pH tisular coronario, resonancia magnética nuclear<br />
y tomografía computarizada de alta velocidad, procedimientos actuales<br />
en vías de desarrollo, en cuanto se refiere a la determinación del grado<br />
e inflamación parietal vascular 13 .<br />
En resumen, los resultados favorables de reducción de morbi-mortalidad<br />
cardiovascular, sobrepasan lo esperado de la modificación específica<br />
de los factores de riesgo respectivos para lo cual se han indicado el<br />
correspondiente fármaco; un exceso de beneficio que ha sido atribuido<br />
a los efectos pleiotrópicos antioxidantes y anti-inflamatorios, entre<br />
otros, implicados en los mecanismos de acción de los medicamentos<br />
empleados.<br />
Modificación terapéutica de la oxidación<br />
y la inflamación vascular<br />
Aceptando al estrés oxidativo y a la inflamación como elementos<br />
fundamentales en la génesis del proceso aterotrombótico, es lógico<br />
establecer la conveniencia de su corrección como una medida de<br />
terapia preventiva y curativa de la enfermedad, aspecto al cual ha<br />
sido dirigido una enorme cantidad de investigaciones epidemiológicas,<br />
básicas, clínicas y farmacológicas con resultados contradictorios en<br />
algunos aspectos y consistentes en otras.<br />
Las observaciones epidemiológicas anunciaron menor prevalencia de<br />
enfermedad aterotrombótica en grupos humanos con alto consumo<br />
de vitaminas antioxidantes, lo cual fue apuntalado por abundante<br />
información científica acerca del rol protagónico de la oxidación en la<br />
génesis de la enfermedad. Ello condujo a la planificación de estudios<br />
de intervención terapéutica farmacológica para demostrar reducción de<br />
morbi-mortalidad mediante la administración de vitamina E, que fallaron<br />
en mostrar un cambio en los objetivos primarios establecidos en los<br />
estudios 14 . Estas conclusiones han recibido crítica en el sentido de una<br />
intervención tardía y de corta duración para la modificación de una<br />
patología que comienza muy temprano en la vida y tiene un desarrollo<br />
de décadas.<br />
La modificación terapéutica favorable de la disfunción endotelial<br />
demuestra una sostenida evolución clínica positiva en proporción<br />
con la mejoría de la función endotelial. Las determinaciones de<br />
PCRus en intervenciones no farmacológicas – dieta y ejercicio- y con<br />
fármacos como: estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de<br />
la angiotensina, antagonistas de receptores tipo 1 de angiotensina<br />
II, ácidos grasos omega 3, glitazonas, derivados del ácido fíbrico, y<br />
otras, han sido consistentemente demostradoras de la reducción de la<br />
respuesta inflamatoria subclínica medida por este método 15 .<br />
48 49
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento Capítulo IV Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
1.<br />
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5.<br />
6.<br />
7.<br />
8.<br />
9.<br />
10.<br />
11.<br />
12.<br />
13.<br />
14.<br />
15.<br />
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Lípidos y endotelio en la génesis<br />
de la aterosclerosis.<br />
Dr. Iván Soltero, Dra. Claudia Suárez<br />
Introducción<br />
Desde hace muchas décadas se conoce la resistencia a la aterosclerosis<br />
subclínica y manifiesta que presenta la <strong>mujer</strong> cuando se compara<br />
con el hombre, al menos antes de la menopausia. Diversos estudios<br />
epidemiológicos longitudinales, comparativos, analíticos, se han<br />
encargado de comprobarlo, siendo el más importante de ellos el de<br />
Framingham que ya se encuentra en su segunda etapa (Offspring) 1-3 y<br />
que ha producido muchos índices de cálculos de riesgo cardiovascular<br />
para los dos sexos. Las tablas de referencias son muy claras en relación<br />
a las diferencias porcentuales genéricas cuando se combinan distintas<br />
variables o factores de riesgo, para determinar las probabilidades de<br />
presentar eventos cardiovasculares.<br />
En este artículo nos proponemos explorar la fisiopatología de la<br />
aterosclerosis en la <strong>mujer</strong> de una manera breve, y si hay una o más<br />
posibles respuestas al hecho de la menor susceptibilidad del sexo<br />
femenino a ella antes de la menopausia. Algunas preguntas surgen al<br />
respecto: ¿Es que, acaso, el endotelio se comporta de forma diferente<br />
dependiendo del sexo? ¿Hay factores de protección? ¿Las hormonas<br />
inciden definitivamente en la disminución del fenómeno aterosclerótico?<br />
¿Las lipoproteínas, particularmente, son actoras de primer orden en la<br />
conformación o no de la patología en forma más o menos agresiva?.<br />
Hallazgos de anatomía patológica.<br />
Factores clásicos y emergentes de riesgo<br />
Si bien la aterosclerosis tiene un comienzo temprano en la vida en los<br />
dos sexos, apartando la obvia carga genética, las manifestaciones de<br />
la enfermedad no son muy relevantes, al menos en los primeros años.<br />
En niños menores de un año, es posible observar estrías lipídicas en<br />
desarrollo y en algunos casos aislados, placas de novo 3 . Las estrías<br />
tienen como componentes principales a las colonias de macrófagos<br />
que toman asiento en la capa endotelial. Su aparición temprana puede<br />
obedecer a diversas causas no únicamente alimenticias, sino a la<br />
disposición del mismo endotelio o a factores lipídicos. Por estudios de<br />
anatomía patológica, conocemos que las estrías lipídicas se conforman<br />
en los dos géneros, pero con más persistencia, en el femenino hasta<br />
los 20 años, aproximadamente. Después, comienza a producirse una<br />
50 51
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento Capítulo IV Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
importante diferenciación. La distribución de estas estrías varía según<br />
el lecho arterial: en las <strong>mujer</strong>es predominan en las coronarias y en los<br />
hombres en la aorta abdominal 4,5 .<br />
Igual sucede con las placas ateromatosas. Las localizaciones estudiadas<br />
son varias, pero a manera de ejemplo, la afectación carotidea es más<br />
prevalente en hombres. Por otro lado, el lecho de las mismas placas<br />
en la aorta femenina, es más usual en la aorta abdominal y en las<br />
coronarias. Hay una mayor incidencia en <strong>mujer</strong>es que en hombres de<br />
accidente cerebrovascular combinados con aterosclerosis abdominal.<br />
Es remarcable que las lesiones tempranas son predominantes en el sexo<br />
femenino 6 . Si bien en el estudio de Framingham estableció factores de<br />
riesgos cardiovasculares para los dos sexos, las tablas originadas por<br />
ese estudio, a la luz de los avances modernos, no llenan completamente<br />
las exigencias. En el estudio INTERHEART se valoraron varios factores<br />
de riesgo tanto en <strong>mujer</strong>es como en hombres 8 y se demostró que la<br />
hipertensión (HTA), la diabetes, la menor actividad física y el consumo<br />
de alcohol se asociaron firmemente con infartos del miocardio en<br />
<strong>mujer</strong>es más que en hombres. Por su parte, las anormalidades lipídicas,<br />
cigarrillo, obesidad abdominal, dieta aterogénica y estrés fueron<br />
similares al comparar los dos sexos.<br />
Estas diferencias son muy importantes al incorporar estos factores en<br />
sumatoria. La utilización del índice apo B/ apo A, no muy usado, fue<br />
primordial a la hora de establecer riesgos lipídicos 9 . De hecho siendo<br />
el INTERHEART una investigación realizada en 52 países de los 5<br />
continentes, demostró que a nivel mundial, las <strong>mujer</strong>es presentan un<br />
primer evento aterosclerótico coronario en un rango 9 años más tardío<br />
que en los hombres. Esto antes de que ellas alcancen la menopausia,<br />
donde las estadísticas tienden a equipararse.<br />
Dentro de la amalgama de factores contribuyentes a la aterosclerosis,<br />
surge en este contexto, el síndrome metabólico (SMet), actualmente<br />
bastante alejado de la concepción esquemática inicial de Reaven 10,11 . El<br />
SMet se muestra como una entidad capaz de influenciar el desarrollo<br />
de la aterosclerosis como consecuencia de una interacción de variables.<br />
Su discusión escapa a esta revisión, pero es necesario acotar que, en<br />
el sexo femenino, el SMet tiene una alta asociación con la proteína C<br />
reactiva, aunque no exista resistencia a la insulina (RI), lo cual habla de<br />
su carácter inflamatorio 12 .<br />
La influencia directa de otros factores, aparte de la HTA y los lípidos, ya<br />
incluidos en el SMet, el hábito tabáquico, el sedentarismo, el estrés y el<br />
alcohol, afectan negativamente la salud del endotelio.<br />
Por ejemplo, los mecanismos para que el tabaquismo ayude a la<br />
aterosclerosis son los mismos en los dos sexos por su acción endotelial,<br />
sólo que pareciera ser que la protección dada por el óxido nítrico (ON)<br />
es mayor en las <strong>mujer</strong>es, debido al estatus hormonal estrogénico 6 .<br />
Diferencias de géneros en la conformación<br />
de la arteria y del endotelio<br />
Si bien el árbol arterial es igual en los dos sexos, los estudios con<br />
ultrasonido de alta resolución han revelado que las capas íntima y<br />
media de las arterias de los niños tienen mayor volumen que las de las<br />
niñas 13 . Este hallazgo ayudaría a explicar el comienzo más temprano de<br />
la aterosclerosis en el hombre que en la <strong>mujer</strong>.<br />
En el endotelio normal, las células endoteliales regulan la mecánica<br />
vascular a través de varios agentes: la prostaciclina, la endotelina,<br />
el ON, el tromboxano A2, las especies reactivas de oxígeno (ROS)<br />
como el hidroxilo (OH - ), los factores de crecimiento, las moléculas de<br />
adhesión y los factores que intervienen en la coagulación 6 . La HTA, las<br />
hiperlipidemias y otros factores como la menopausia y sus componentes,<br />
pueden alterar el normal desempeño del endotelio y hacerlo disfuncional<br />
y proclive a que el proceso aterosclerótico se dispare o se acelere 11 .<br />
En el caso de la menopausia, esta disfunción está íntimamente ligada<br />
a receptores hormonales, tanto estrogénicos como androgénicos, los<br />
cuales también se subexpresan 14 .<br />
Recientemente se han llevado a cabo experimentos en ratas obesas,<br />
investigando la estructura de las mitocondrias en machos y hembras.<br />
Las mitocondrias funcionales son capaces de neutralizar los ROS 15,16 .<br />
Si por alguna disfunción mitocondrial aumentan los radicales libres,<br />
se produce estrés oxidativo. Se ha determinado, en diversos tejidos de<br />
animales hembras, que las mitocondrias son más grandes con crestas<br />
mayores, lo que pudiera hacerlas más resistentes a la disfunción y<br />
combatir más efectivamente el estrés oxidativo 11 .<br />
Caracterización del perfil lipídico<br />
Desde el nacimiento, las fracciones lipídicas difieren entre los dos<br />
sexos. Las recién nacidas presentan niveles de triglicéridos menores<br />
y mayores de HDL-C que los varones. A los cinco días del nacimiento<br />
las HDL-C en las recién nacidas sobrepasan en un 15 % a los niveles<br />
de los recién nacidos 17,18 ( Tabla 1). Estas diferencias se mantendrán,<br />
al menos hasta la menopausia. Existen oscilaciones dependiendo del<br />
ciclo menstrual, pero los niveles de LDL-C de la <strong>mujer</strong> siempre son más<br />
bajos en los hombres. Después de la menopausia, la LDL-C aumenta<br />
y la HDL-C desciende 19 .<br />
Es interesante señalar que los isoprenoides juegan un papel<br />
relevante en la cascada de la síntesis del colesterol, a partir de la<br />
hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (HMG CoA). El escualeno, uno<br />
de los isoprenoides, es importante en la protección aterosclerótica pero<br />
52 53
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento Capítulo IV Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
efectiva en la defensa endotelial, porque impulsa la endotelización e<br />
inhibe la proliferación de células musculares lisas.<br />
En resumen, los estrógenos tienden a ejercer un efecto ateroprotector<br />
en las <strong>mujer</strong>es y tienen una bioactividad reducida en las menopáusicas.<br />
Esto conduce a: un aumento de la calcificación arterial, de las<br />
moléculas de adhesión (VCAM1- ICAM-1) y a la disminución de la<br />
vasodilatación 21 . Se asume que los estrógenos confieren protección<br />
contra la aterosclerosis en todos los lechos arteriales (enfermedad<br />
arterial periférica).<br />
A pesar de lo ya descrito, algunos autores sugieren que las hormonas<br />
sexuales no están asociadas con la presencia de calcio coronario, ni<br />
con el engrosamiento carotideo salvo en las postmenopáusicas con<br />
bajos niveles de testosterona 22 .<br />
en ratas machos, aunque no evita la esteatosis hepática. Si bien en las<br />
ratas hembras las lesiones ateroscleróticas permanecen estables, no<br />
se produce esteatosis ni los triglicéridos se relacionan con el aumento<br />
de peso del hígado 20 .<br />
Los lípidos son regulados, en parte, por factores hormonales<br />
(específicamente, estradiol [E2], la progesterona y la testosterona), por<br />
sus efectos en el metabolismo hepático. En general, las hiperlipidemias<br />
son menos prevalentes en las <strong>mujer</strong>es y por lo tanto aunque la acción<br />
del colesterol como tal y de las lipoproteínas es igual en el lecho<br />
vascular, la presencia de AT es menor en las <strong>mujer</strong>es que en hombres,<br />
ya sea por presentar menos hiperlipidemias o por factores genéticos y<br />
/o hormonales todavía no bien definidos 14 .<br />
Hormonas y receptores<br />
Existen diferencias biológicas relacionadas con la enfermedad<br />
aterosclerótica, no sólo entre hombres y <strong>mujer</strong>es, sino también entre<br />
<strong>mujer</strong>es premenopáusicas y menopáusicas, probablemente por razones<br />
hormonales.<br />
Los receptores estrogénicos (RE) y de otras hormonas, como la<br />
progesterona y la testosterona, se enlazan a sus respectivos ligandos<br />
transmitiendo señales al ADN. En el caso de los estrógenos, estos<br />
promueven una mayor producción de ON a través de la estimulación de<br />
la sintasa del ON 14 . Parece ser que el estradiol alfa es la hormona más<br />
La fisiopatología subyacente en la enfermedad aterosclerótica y<br />
cardiovascular, difiere ampliamente entre las <strong>mujer</strong>es pre y post<br />
menopáusicas.<br />
Las placas de <strong>mujer</strong>es jóvenes tienden a mostrar más denudación y<br />
porosidad y tienen más células musculares lisas y proaterogénicas 6 .<br />
Las placas de la <strong>mujer</strong> menopáusica son ricas en calcio con un mayor<br />
componente inflamatorio como de metalomieloproteinasas (MMP).<br />
Por otro lado, las <strong>mujer</strong>es premenopáusicas son más resistentes a la<br />
oxidación. Al ser más abundante el HDL-C, posiblemente, tienen un<br />
efecto antioxidante mayor en general, a través del paroxonasa y de<br />
la Apo A1, sobre la LDL-C 23 . Además, parece ser que la producción<br />
de ON, siempre es mayor, contribuyendo quizá a esto, los menores<br />
niveles de homocisteina que presentan las <strong>mujer</strong>es 6 .<br />
La aterotrombosis, probadamente, varía con la edad en las <strong>mujer</strong>es. En<br />
las jóvenes hay un estado de mayor hipercoagulabilidad, de reactividad<br />
plaquetaria y de espasmo coronario. Parece ser que el factor genético<br />
juega un papel muy importante en esta situación 6 .<br />
Como colofón, no debe olvidarse nunca la presencia de la diabetes<br />
en la <strong>mujer</strong> y su relación con la aterosclerosis. Las <strong>mujer</strong>es diabéticas<br />
tienen niveles más elevados de LDL densa y pequeña que los<br />
hombres. La diabetes disminuye el efecto protector de los estrógenos,<br />
aumentando el riesgo de IM, claudicación y ACV, en <strong>mujer</strong>es pre y<br />
postmenopáusicas 24 .<br />
Conclusión<br />
Es necesario recalcar que se está lejos de determinar el o los factores<br />
que promueven una protección cardiovascular más prominente en la<br />
<strong>mujer</strong> que en el hombre. La variable hormonal se consideró por mucho<br />
tiempo, determinante y aunque evidentemente es muy importante,<br />
54 55
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento Capítulo IV Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
dista bastante de explicarlo todo. Basta con revisar lo que sucede en la<br />
terapia de reemplazo hormonal, y sus consecuencias, demostradas en<br />
diversos estudios epidemiológicos controlados 25 .<br />
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56 57
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo V Riesgo cardiovascular global en la <strong>mujer</strong><br />
Capítulo V<br />
Riesgo cardiovascular global<br />
en la <strong>mujer</strong><br />
• Factores de riesgo. Dr. Roberto López Nouel, Dr. Félix Sánchez.<br />
• Riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: estrategias para su<br />
estimación. Dr. Luis Sosa.<br />
Factores de riesgo cardiovascular<br />
en la <strong>mujer</strong><br />
Dr. Roberto López Nouel, Dr. Félix Sánchez Padilla.<br />
Introducción<br />
La historia natural de las enfermedades cardiovasculares es un<br />
continuo y define un ciclo iniciado por la presencia de una constelación<br />
de factores de riesgo en personas asintomáticas y que al transcurrir el<br />
tiempo producen alteraciones funcionales y estructurales del corazón<br />
y vasos sanguíneos. En el caso del corazón, la ulterior remodelación<br />
de su anatomía se traduce en deterioro progresivo de su función y<br />
por ende, insuficiencia cardiaca, condición asociada a un sustancial<br />
aumento de morbilidad y mortalidad 1 .<br />
En este contexto, servir al paciente, significa prevenir que la enfermedad<br />
cardiovascular ocurra (<strong>prevención</strong> primaria) o tratar la enfermedad ya<br />
manifiesta y su progresión (<strong>prevención</strong> secundaria). Actualmente las<br />
<strong>mujer</strong>es se ven afectadas en proporciones alarmantes, cuatro millones<br />
de ellas mueren al año por enfermedad coronaria y el 80% de estas<br />
muertes ocurren en países en vía de desarrollo 2 .<br />
Definición de factor de riesgo<br />
Riesgo es la probabilidad de que un hecho suceda o no en el futuro y<br />
probabilidad es un término estadístico que designa la frecuencia relativa<br />
con que un suceso ocurre. Riesgo cardiovascular puede ser definido<br />
como una característica biológica o un hábito de vida que aumenta<br />
la probabilidad (riesgo) de padecer una enfermedad cardiovascular<br />
(mortal o no) en aquellos individuos que lo presentan 3 . El estudio de<br />
Framingham permitió identificar y definir los factores de riesgo como<br />
precursores de distintas manifestaciones clínicas de enfermedad<br />
cardiovascular, tal y como se conciben actualmente. Cómo y durante<br />
cuánto tiempo es necesario exponerse a estos riesgos para que la<br />
58 59
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo V Riesgo cardiovascular global en la <strong>mujer</strong><br />
enfermedad se manifieste no está definitivamente establecido y la<br />
presencia de estos factores de riesgo no asegura que se desarrollará la<br />
enfermedad, tampoco su ausencia garantiza una protección total contra<br />
ella. Sin embargo, la exposición prolongada a un factor de riesgo en un<br />
contexto ambiental y genético favorecedor, aumenta sustancialmente la<br />
posibilidad de presentar la enfermedad.<br />
Actualmente las enfermedades cardiovasculares son la causa más<br />
importante de morbilidad y mortalidad en el mundo tanto en hombres<br />
como en <strong>mujer</strong>es 2 y por tanto, como primer objetivo, deben tratar de<br />
prevenirse.<br />
Diferencias en género<br />
en la enfermedad cardiovascular<br />
La presentación de la enfermedad cardiovascular (ECV) es diferente en<br />
hombres y <strong>mujer</strong>es, aunque los factores de riesgo (FR) sean similares<br />
en ambos, el impacto del FR individual y el resultado de su intervención<br />
difieren dramáticamente entre ellos, especial énfasis debe hacerse en<br />
condiciones de riesgo únicas en la <strong>mujer</strong> 4 , como en la adolescencia,<br />
embarazo y en la menopausia.<br />
Los factores de riesgo pueden ser definidos como modificables y no<br />
modificables, como se muestra en la tabla 1.<br />
Tabla 1. Factores de riesgo modificables y no modificables clásicos.<br />
Modificables<br />
Hipertensión Arterial Sistémica<br />
No modificables<br />
Edad<br />
Edad y género<br />
La ECV en la <strong>mujer</strong> se manifiesta alrededor de 10 años más tarde<br />
en relación al hombre 5 . Uno de los mecanismos de la diferencia de<br />
género entre hombres y <strong>mujer</strong>es en la incidencia de la enfermedad<br />
cardiovascular podría ser explicado por el efecto cardioprotector de los<br />
estrógenos endógenos. Los bajos niveles de estrógenos plasmáticos<br />
pueden explicar los cambios desfavorables en el perfil lipídico y en el<br />
metabolismo de los carbohidratos que ocurren durante la transición<br />
perimenopáusica y en la menopausia temprana, cambios similares<br />
se observan en <strong>mujer</strong>es con falla ovárica prematura (menopausia en<br />
<strong>mujer</strong>es menores de 40 años) 6 .<br />
Hipertensión arterial (HTA)<br />
La HTA es la enfermedad crónica más prevalente del adulto, a los 60<br />
años alrededor del 80% de las <strong>mujer</strong>es tiene niveles elevados de TA 6 .<br />
En las <strong>mujer</strong>es, la HTA se desarrolla más frecuentemente en la etapa<br />
postmenopáusica. Según el meta-análisis colaborativo, los hombres<br />
hasta la quinta década de la vida tienen niveles de presión arterial<br />
sistólica mayor que las <strong>mujer</strong>es; entre los 60 y 69 años, tales valores<br />
tienden a equipararse con tendencia a ser superiores en las <strong>mujer</strong>es<br />
que en los hombres con el paso de los años 7 .<br />
Diversos mecanismos a nivel molecular se han propuesto como factores<br />
del incremento de la TA en la menopausia, entre ellos el estrés oxidativo,<br />
niveles de endotelina, actividad del sistema nervioso simpático y el<br />
incremento de la actividad de renina plasmática 8 .<br />
Colesterol y dislipidemia<br />
Dislipidemia (CT, LDL-C, HDL-C bajo)<br />
Obesidad<br />
Intolerancia a la glucosa y/o Diabetes<br />
mellitus 2<br />
Tabaquismo<br />
Inactividad física<br />
Componentes del síndrome metabólico<br />
Género<br />
Historia familiar (herencia)<br />
Se ha demostrado que las concentraciones de lípidos y lipoproteínas<br />
varían según la función ovárica. Las <strong>mujer</strong>es con menopausia natural<br />
u ooforectomizadas, tienen significativamente concentraciones más<br />
elevadas de colesterol total (CT) y LDL-C en relación con aquellas<br />
que se encuentran menstruando o histerectomizadas con ovarios<br />
funcionales 9 .<br />
Colesterol total. Antes de los 20 años, la concentración del colesterol<br />
es similar en ambos sexos pero luego aumenta progresivamente,<br />
ocurriendo de manera más lenta en las <strong>mujer</strong>es que en los hombres,<br />
lo que se observa hasta la sexta década; posteriormente los niveles<br />
séricos aumentan más en las <strong>mujer</strong>es, Esto es atribuido al aumento<br />
de la LDL-C en la <strong>mujer</strong> post menopáusica y a su diferencia<br />
persistente con el HDL-C 10 .<br />
Aunque los niveles de CT, HDL-C y LDL-C han demostrado tener<br />
60 61
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo V Riesgo cardiovascular global en la <strong>mujer</strong><br />
valor pronóstico independiente de EAC en los hombres, es menos<br />
conocido en las <strong>mujer</strong>es el efecto de las concentraciones lipídicas<br />
sobre la misma 11 .<br />
HDL-C. Los niveles HDL-C se mantienen similares en ambos sexos<br />
hasta la pubertad, observándose un ligero aumento durante la etapa<br />
adulta de las <strong>mujer</strong>es, al llegar a la menopausia, los niveles de<br />
HDL-C disminuyen, mientras que en los hombres con similar edad<br />
se mantienen estables. Por lo tanto, la <strong>mujer</strong> menopáusica tiene<br />
significativamente niveles inferiores de HDL-C, independientemente<br />
de otras características biológicas, esto puede colocar a la <strong>mujer</strong><br />
postmenopáusica en mayor riesgo de EAC 12 .<br />
LDL-C. Los niveles de LDL-C son mayores en las <strong>mujer</strong>es que<br />
en los hombres las primeras décadas de la vida, posteriormente,<br />
alrededor de los 50 años 8 , estos niveles aumentan, mientras que<br />
en los hombres permanecen estables. El estudio de Framingham<br />
ha mostrado que las postmenopáusicas tienen niveles plasmáticos<br />
mayores de LDL y apoB que las premenopáusicas, lo que orienta a<br />
una acción hormonal en el metabolismo del LDL 13 .<br />
Lipoproteína A [Lp(a)]. Es una lipoproteína sintetizada por el hígado,<br />
y se ha determinado su potencial aterogénico y protrombótico.<br />
Según el estudio Framingham, sus niveles séricos aumentados<br />
son un fuerte pronosticador de IM en las <strong>mujer</strong>es 14 . En general, los<br />
niveles de Lp(a) son mayores en las <strong>mujer</strong>es que en los hombres<br />
en todas las etapas de la vida, y se ha documentado como un<br />
marcador de riesgo significativo durante la menopausia, sobre todo<br />
cuando se asocia con niveles altos de CT y bajos de HDL-C 15 .<br />
VLDL-C y triglicéridos. Durante la postmenopausia, los precursores<br />
de VLDL-C son más pobres en colesterol y más ricos en TG, por lo<br />
tanto son más aterogénicos. Los TG elevados son un importante<br />
factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, siendo<br />
mayor su impacto cuando se asocia con la elevación de LDL-C. Esto<br />
puede explicar el poder predictivo de los triglicéridos para EAC en<br />
<strong>mujer</strong>es postmenopáusicas 16 .<br />
0besidad<br />
Las hormonas sexuales tienen un importante rol en la distribución de la<br />
grasa corporal, por lo cual es frecuente en <strong>mujer</strong>es premenopáusicas<br />
la localización ginecoide o glúteo femoral, mientras que en <strong>mujer</strong>es<br />
postmenopáusicas es central o androide. Este puede ser un<br />
mecanismo por el cual la menopausia tiene una influencia importante<br />
en alterar potencial aterogénico del perfil lipídico. En la actualidad, los<br />
investigadores se han enfocado sobre el papel de la menopausia en el<br />
desarrollo de una serie de anormalidades metabólicas que incluyen,<br />
la obesidad central y la resistencia a la insulina. Varios estudios<br />
demuestran que durante este periodo se observa un incremento en la<br />
acumulación del tejido adiposo a nivel abdominal y visceral, así mismo<br />
otros muestran que existe una disminución significativa de la obesidad<br />
central en <strong>mujer</strong>es post-menopáusicas que reciben terapia hormonal de<br />
reemplazo en relación con el grupo control que no la recibe 17 .<br />
Diabetes<br />
La diabetes es un factor de riesgo mayor en las <strong>mujer</strong>es postmenopáusicas<br />
que en las premenopáusicas, ya que en las primeras no existe el factor<br />
protector hormonal de los estrógenos y es un potente pronosticador de<br />
RCV e incrementa la posibilidad de presentar enfermedad coronaria de<br />
3 a 7 veces en comparación con 2 a 3 veces en el hombre. En asociación<br />
con hipertensión, obesidad y dislipidemia el riesgo es sustancialmente<br />
mayor. Se ha demostrado que la diabetes tipo 2 es la forma más<br />
frecuente de diabetes en <strong>mujer</strong>es ancianas, con una prevalencia del<br />
9% en <strong>mujer</strong>es > 65 años y un 25% en <strong>mujer</strong>es > 85 años 18 .<br />
Tabaquismo<br />
Un 23% de las <strong>mujer</strong>es adultas norteamericanas premenopáusicas<br />
actualmente tiene hábito tabáquico. Datos de estudios de observación<br />
evidencian la asociación independiente entre el riesgo del cigarrillo y<br />
eventos coronarios fatal y no fatal 19 . Esta asociación tiene más poder en<br />
la <strong>mujer</strong> que en el hombre. Fumar cigarrillo duplica el riesgo de eventos<br />
coronarios en la <strong>mujer</strong>, con un riesgo relativo de 2,4 para la <strong>mujer</strong><br />
comparado con un 1,43 para el hombre 20 . La cesación tabáquica en la<br />
<strong>mujer</strong> está asociada con reducción del riesgo de muerte por infarto del<br />
miocardio (IM) de alrededor del 65%. En el Nurses’ Health Study, con<br />
una cesación de 2 años, el riesgo de mortalidad cardiovascular decreció<br />
en un 24% independientemente del tiempo de exposición al cigarrillo y<br />
la edad de inicio 21 . También existe un incremento del riesgo de ECV (IM<br />
fatal y no fatal, angina y muerte súbita en la <strong>mujer</strong> joven) y el número<br />
de cigarrillos/día. El uso de anticonceptivos orales también amplifica el<br />
riesgo por tabaquismo 22 .<br />
Inactividad Física<br />
La falta de actividad física es uno de los factores de riesgo mas<br />
prevalentes e independientes de ECV en la <strong>mujer</strong>. Alrededor de un 25%<br />
de las <strong>mujer</strong>es jóvenes no realiza actividad física pudiendo llegar este<br />
porcentaje a un 50% en las de mayor edad. Datos epidemiológicos revelan<br />
62 63
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo V Riesgo cardiovascular global en la <strong>mujer</strong><br />
una asociación positiva entre el ejercicio frecuente y la disminución<br />
del riesgo de eventos coronarios en la <strong>mujer</strong> adulta, existiendo una<br />
relación inversamente proporcional entre el grado de actividad física y<br />
la mortalidad por todas las causa en la <strong>mujer</strong> postmenopáusica. En el<br />
Nurses’ Health Study se demostró que una caminata vigorosa estuvo<br />
asociada con una reducción sustancial de eventos coronarios en la<br />
<strong>mujer</strong> 23 .<br />
Niveles de homocisteína<br />
Proteína C reactiva ultrasensible (PCRus)<br />
Es un marcador de riesgo independiente para el desarrollo de<br />
ECV, pudiendo incrementarse hasta 2 veces el mismo en la <strong>mujer</strong><br />
posmenopáusica 25 . El efecto de la terapia hormonal con estrógenos y<br />
progestágenos sobre la PCRus es controversial; algunos reportan un<br />
incremento 26 , mientras otros no lo evidencian 25 .<br />
Referencias Bibliográficas<br />
Niveles elevados de homocisteína se han asociado con un<br />
incremento en el riesgo de EAC. Se ha demostrado que en la <strong>mujer</strong><br />
premenopáusica existen niveles más bajos comparados con los de las<br />
postmenopáusicas 24 .<br />
Apolipoproteína E (ApoE)<br />
Algunos estudios han indicado que el polimorfismo de ApoE puede<br />
ser una variable de predicción específica por sexo de enfermedad<br />
cardiovascular. Datos del estudio Framingham sugieren un incremento<br />
de ECV en hombres con el alelo (E4) 51% vs un 48% en las <strong>mujer</strong>es<br />
portadoras de esta mutación, sin embargo, los mecanismos de la<br />
asociación entre la mutación y el incremento del riesgo no están<br />
completamente claros 8 .<br />
Fibrinógeno<br />
El incremento de los niveles plasmáticos de fibrinógeno ha sido asociado<br />
con un aumento de riesgo de infarto del miocardio e ictus, a pesar de<br />
que el riesgo es similar tanto para hombres como para <strong>mujer</strong>es con<br />
niveles de fibrinógeno elevados hay algunas pequeñas diferencias en<br />
relación al sexo: el fibrinógeno plasmático aumenta con la menopausia,<br />
el embarazo y el uso de anticonceptivos orales 8 .<br />
Inhibidor-1 del activador del plasminógeno (PAI-I)<br />
1.<br />
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El incremento del PAI-I ha sido asociado con la ECV, con un aumento<br />
dos veces mayor del riesgo de IM, tanto en hombres como <strong>mujer</strong>es.<br />
Algunos reportes mencionan el incremento de estos niveles en la <strong>mujer</strong><br />
posmenopáusica que no recibe terapia hormonal.<br />
11.<br />
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<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo V Riesgo cardiovascular global en la <strong>mujer</strong><br />
14.<br />
15.<br />
16.<br />
17.<br />
18.<br />
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Riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong>:<br />
estrategias para su estimación<br />
Dr. Luis Sosa<br />
Introducción<br />
Existen varias formas de calcular el riesgo cardiovascular (CV)<br />
global en la población general, utilizando algoritmos que incluyen los<br />
factores de riesgo cardiovascular tradicionales tales como: colesterol,<br />
tabaquismo, hipertensión, diabetes, etc. 1,2 . La mayoría de estas escalas<br />
son aplicables a hombres y <strong>mujer</strong>es, algunas por separado, otras han<br />
sido desarrolladas en poblaciones de <strong>mujer</strong>es solamente 3 .<br />
Las escalas más frecuentemente utilizadas son:<br />
A. Escala de cálculo de riesgo cardiovascular de Framingham<br />
Perfil de esta escala: Calcula el riesgo de sufrir un infarto del miocardio<br />
(IM) o de morir debido a enfermedad arterial coronaria (EAC) dentro de<br />
los próximos 10 años. El riesgo es determinado por factores tales como<br />
la edad, el colesterol total, colesterol-HDL, la hipertensión arterial (HTA)<br />
tratada o no y el tabaquismo (Tabla 1). Está diseñada para personas<br />
sin EAC y no se debe utilizar en pacientes diabéticos ya que ésta es<br />
considerada como un equivalente de EAC.<br />
Procedimiento para el cálculo:<br />
Se necesitan:<br />
• Edad y sexo<br />
• Los valores de colesterol total y colesterol HDL, se sugiere<br />
utilizar un promedio, cómo mínimo, de dos mediciones de estos<br />
parámetros, sin embargo la mayoría de las veces la calculamos<br />
con una sola cifra.<br />
• El valor de la presión arterial sistólica, obtenida al momento de la<br />
evaluación, independientemente si la persona se encuentra o no<br />
recibiendo tratamiento antihipertensivo, la escala contempla un<br />
puntaje superior para los tratados y se necesita un promedio de<br />
varias mediciones como lo estipula el Séptimo Comité (JNC7).<br />
• Habito tabáquico (consumo de cigarrillos)<br />
La suma y/o resta del puntaje total proporcionado por la presencia<br />
de cada uno de estos parámetros permitirá calcular el riesgo en 10<br />
años de padecer un IM y/o muerte de causa coronaria, expresado en<br />
porcentaje.<br />
Interpretación del resultado. Si la sumatoria es 20 puntos (ver tabla1)<br />
el riesgo es del 11%, lo que significa que aproximadamente 11 <strong>mujer</strong>es<br />
de cada 100 con idéntico perfil desarrollarán EAC o tendrán un evento<br />
coronario dentro de 10 años.<br />
Observaciones y ventajas de este método:<br />
66 67
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo V Riesgo cardiovascular global en la <strong>mujer</strong><br />
De este método se puede obtener, tres grandes grupos a saber:<br />
• bajo riesgo (menor de 10%)<br />
• riesgo intermedio (10-20%)<br />
• riesgo elevado (mas de 20%)<br />
Sin embargo, las <strong>mujer</strong>es con 10 a 20 % de riesgo pueden padecer un<br />
evento coronario en ausencia de algunos factores de riesgo. Todas<br />
las <strong>mujer</strong>es en el estudio de cohorte de Framingham son blancas y<br />
no se incluyó población latinoamericana, ni afroamericana. Aunque<br />
hay estudios recientes que han validado dicha escala en ciertas subpoblaciones,<br />
aunque enfocados en la determinación del riesgo de EAC<br />
y no de otros eventos cardiovasculares.<br />
El período de estimación es de 10 años solamente; sin embargo, es la<br />
escala más validada, por un sin número de publicaciones científicas que<br />
la sustentan y el seguimiento estricto de su cohorte. Además ha sido<br />
empleada por otros estudios extensos distintos a su cohorte original.<br />
Tiene la ventaja de ser muy sencilla como herramienta en practica<br />
clínica, no necesita de calculador digital, ni ecuaciones complicadas y<br />
por último, es recomendada por el panel de expertos (ATP III) como<br />
una buena aproximación predictiva de riesgo, independiente del tipo de<br />
población.<br />
B. Guías de la American Heart Association (AHA) para <strong>prevención</strong><br />
cardiovascular en la <strong>mujer</strong> 4 . Esta guía está basada en la evidencia<br />
proveniente de diversas investigaciones orientadas a la <strong>prevención</strong><br />
cardiovascular en la <strong>mujer</strong> y fueron publicadas en el año 2007.<br />
Perfil de esta escala<br />
Clasifica a la <strong>mujer</strong> en tres grandes categorías o status de riesgo<br />
cardiovascular: alto, promedio y óptimo (Tabla 2) según la presencia<br />
de factores clásicos o según la presencia de EAC o sus equivalentes;<br />
así mismo utiliza el algoritmo de Framingham como complemento a los<br />
criterios clínicos encontrados en el interrogatorio.<br />
Tiene mucha similitud a la estimación de riesgo propuesta por el Tercer<br />
Panel del Tratamiento del Adulto (ATP III por sus siglas en inglés), sin<br />
embargo incluye otras variables como la inactividad física, enfermedad<br />
subclínica expresada por la presencia de calcificación en las arterias<br />
coronarias en el estudio imagenológico correspondiente.<br />
Comentarios sobre esta escala de riesgo<br />
Es sencilla, aplicable a <strong>prevención</strong> primaria y secundaria, incluye la<br />
puntuación del algoritmo de Framingham en su cálculo, puede dar la<br />
orientación de nivel óptimo para tratar el colesterol sérico ya que uno<br />
de los motivos para el cálculo de riesgo de estas tablas predictivas es<br />
precisamente la intervención terapéutica a fin de reducir dicho riesgo<br />
y quizás el colesterol total es el más impactante como factor aislado,<br />
colaborador en la reducción de riego global. Considera además los<br />
factores de riesgo clásicos más importantes descritos en la literatura<br />
con buen nivel de evidencia como el síndrome metabólico.<br />
C. Escala de riesgo de Reynolds (Reynolds Risk Score)<br />
Perfil de la escala<br />
Es un algoritmo desarrollado para aumentar la capacidad de predicción<br />
de riesgo cardiovascular global en <strong>mujer</strong>es.<br />
Utilizó los datos de la cohorte del Women’s Health Study (WHS), donde<br />
se evaluaron 35 factores de riesgo dentro de los cuales se escogieron los<br />
más significativos en 24.558 <strong>mujer</strong>es sanas, las cuales fueron seguidas<br />
por 10,2 años, para el desarrollo de un evento cardíaco, accidente<br />
cerebrovascular (ACV), angioplastia, cirugía de bypass aorto-coronario,<br />
o muerte de origen cardíaco, a diferencia del escore de Framingham<br />
68 69
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo V Riesgo cardiovascular global en la <strong>mujer</strong><br />
que calcula sólo el riesgo de padecer un ataque cardiaco o muerte por<br />
causa coronaria.<br />
Lo novedoso es que incluye niveles de proteína C reactiva ultrasensible<br />
(PCRus), marcador sérico inflamatorio vascular, y los antecedentes<br />
de historia familiar de IM antes de los 60 años en padre o madre.<br />
De este modo se logró reclasificar entre 40% a 50% de los pacientes<br />
categorizados por la escala del ATP III como de riesgo intermedio<br />
cambiándolos hacia grupos de alto o de bajo riesgo.<br />
Procedimiento para el cálculo<br />
Elementos utilizados:<br />
Edad: Expresada en años.<br />
Colesterol total: Expresado en mg/dL, al menos en dos<br />
mediciones obtenidas en una toma de muestra de sangre<br />
estándar, simultáneamente de la misma muestra se puede<br />
obtener la PCRus.<br />
HDL colesterol: Expresado en mg/dL, de una muestra estándar,<br />
en dos mediciones. Puede ser de la muestra anterior.<br />
Presión arterial sistólica: Expresado en mmHg en la última toma<br />
de presión arterial.<br />
Proteína C reactiva ultrasensible: Se recomienda tomar el valor<br />
mas bajo de, al menos, dos mediciones obtenidas de una muestra<br />
estándar de sangre. Los valores se expresan en miligramos por<br />
litro y van habitualmente desde 0,01 a 10 mg/L. Valores muy<br />
elevados hacen sospechar inflamación por otra causa distinta a<br />
la cardiovascular.<br />
Tabáquicos: Fumar cigarrillo al menos en el último mes o fumador<br />
habitual. Expresado en si o no.<br />
Historia familiar de enfermedad cardiaca: si el padre o la madre<br />
sufrió ataque cardíaco o accidente cerebrovascular antes de los<br />
60 años, expresado en si o no.<br />
En caso de ser diabético se utiliza la hemoglobina glucosilada.<br />
*Una vez introducidos estos puntos, existe un calculador electrónico<br />
de riesgo a 10 años, bastante sencillo. Disponible en esta dirección<br />
electrónica: http://www.reynoldsriskscore.org.<br />
Interpretación: Riesgo de padecer un evento tipo IM, ACV isquémico,<br />
revascularización coronaria o muerte cardiovascular en porcentaje.<br />
Interpretación: por ejemplo: Si la puntuación es: 15%, serán 15<br />
individuos de cada 100 de ese grupo, quienes presentaran un evento<br />
en los próximos 10 años.<br />
Observaciones<br />
Un solo estudio valida este escore (WHS), pero su la población<br />
predominantemente fue caucásica, requiere estimación de la PCRus,<br />
requiere calculador digital, aunque es fácil como herramienta, sin<br />
embargo es de <strong>mujer</strong>es solamente, reclasificó personas que eran<br />
catalogadas como de riesgo intermedio y que realmente se comportaron<br />
como de riesgo inferior (bajo) o superior (elevado) en la practica 5 .<br />
Conclusiones<br />
Las investigaciones realizadas en los últimos años han modificado<br />
radicalmente el punto de vista de la <strong>prevención</strong> cardiovascular en la<br />
<strong>mujer</strong>, ya que su abordaje ha variado de la posición contemplativa<br />
(esperando que aparezcan los síntomas) a un enfoque más temprano<br />
e incorporado dentro de la concepción del riesgo cardiovascular global.<br />
La magnitud del riesgo cardiovascular de la <strong>mujer</strong>, al igual que en el<br />
70 71
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la <strong>mujer</strong><br />
hombre, depende, no solamente de la alteración de un parámetro sino<br />
también de la presencia de otros factores de riesgo, razón por la cual<br />
se requiere de un manejo multifactorial integral dentro del concepto de<br />
riesgo cardiovascular global.<br />
Referencias Bibliográficas<br />
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Capítulo VI<br />
Riesgo cardiometabólico en la <strong>mujer</strong><br />
• Epidemiología de la hipertensión arterial.<br />
Dr. Jesús López Rivera.<br />
• La diabetes mellitus como factor de riesgo de enfermedad<br />
cardiovascular. Dra. Omidres Pérez.<br />
• Obesidad. Dr. Rafael Lugo.<br />
• El Síndrome metabólico.<br />
Dr. Franklin Ablan Candia, Dr. J. Ildefonzo Arocha Rodulfo.<br />
Epidemiología de la hipertensión arterial<br />
Dr. Jesús López<br />
En el mundo la enfermedad cardiovascular y dentro de éste grupo la<br />
enfermedad coronaria, constituye la principal causa de mortalidad tanto<br />
en hombres como en <strong>mujer</strong>es; un tercio de la mortalidad femenina es<br />
secundario a ello 1 . De hecho, en EE.UU. más <strong>mujer</strong>es que hombres<br />
mueren por enfermedad cardiovascular cada año, circunstancia,<br />
lamentablemente, una realidad no advertida por muchos médicos 2,3 .<br />
La mayoría de las <strong>mujer</strong>es no perciben la enfermedad cardiovascular<br />
como un riesgo importante para su salud. En Venezuela 15 <strong>mujer</strong>es<br />
fallecen diariamente por enfermedad cardiovascular, mientras que sólo<br />
3,5 de ellas mueren por cáncer 4 .<br />
Por otro lado, los accidentes cerebro vasculares (ACV) son una de las<br />
primeras causas de mortalidad tanto en hombres como en <strong>mujer</strong>es<br />
y, aunque su incidencia es ligeramente superior en los pacientes<br />
masculinos, la rata de mortalidad es mayor en <strong>mujer</strong>es 5,6 . El ACV<br />
representa también la primera causa de discapacidad y la segunda<br />
causa de demencia con un enorme impacto sobre el paciente y su grupo<br />
familiar, las diferencias de género han sido sugeridas, en especial en el<br />
manejo clínico y estudios realizados 7 . Ambos grupos de enfermedades,<br />
la coronaria y la cerebrovascular, se encuentran directamente<br />
relacionadas con la hipertensión arterial (HTA).<br />
La HTA sistémica debido a su alta prevalencia y omnipresencia en<br />
todo el globo representa una de las pandemias de nuestro tiempo. Se<br />
estima, por ejemplo, que uno de cada tres adultos (29%) en los Estados<br />
Unidos es hipertenso 8 , lo que representa en términos absolutos la<br />
impresionante cifra estimada de 74.500.00 personas, según datos de la<br />
encuesta NHANES. A esto debe añadírsele que hasta un 28% adicional<br />
de adultos en ese país son considerados como prehipertensos.<br />
La prevalencia de HTA se considera similar para ambos sexos; sin<br />
embargo, si se incluye también la influencia de la edad en la distribución<br />
de esta variable se observa disparidad en la prevalencia de hombres<br />
73
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la <strong>mujer</strong><br />
y <strong>mujer</strong>es: El estudio NHANES ha mostrado que un porcentaje mayor<br />
de hombres en comparación con las <strong>mujer</strong>es, tiene HTA hasta los<br />
45 años de edad; desde esa edad y hasta los 64, los porcentajes de<br />
incidencia de ambos sexos son similares. A partir de los 65 años, un<br />
porcentaje mayor de <strong>mujer</strong>es es hipertensa 9 . Esto ocurre porque la<br />
edad en la cual los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular<br />
se hacen evidentes difiere con el género: más <strong>mujer</strong>es que hombres<br />
desarrollan HTA cuando envejecen; incluso, el tipo de HTA varia con la<br />
interacción de la edad y el sexo, o con otras condiciones patológicas:<br />
en las <strong>mujer</strong>es ancianas la hipertensión sistólica aislada es la forma<br />
más común de HTA 10,11 . Por otro lado, es 2 a 3 veces más frecuente<br />
en <strong>mujer</strong>es que toman anticonceptivos orales, especialmente si son<br />
obesas, en comparación con aquellas <strong>mujer</strong>es que no los reciben 12 .<br />
La prevalencia de HTA varía también con la etnia: las cifras en<br />
afrodescendientes son mayores que en latinos, blancos o asiáticos 13 .<br />
Esta situación de prevalencia es similar en otras partes del mundo. En<br />
China, con una población de 1,3 billones de individuos aproximadamente,<br />
la prevalencia estandarizada para hiperlipidemia en <strong>mujer</strong>es con edades<br />
comprendidas entre 35 y 75 años fue de 53% frente al 25% para la<br />
HTA 14 .<br />
El estudio CARMELA, investigación poblacional, de observación y<br />
de cohorte con diseño estadístico homogéneo para la comunidad<br />
latinoamericana, mostró que la prevalencia de HTA en Venezuela fue del<br />
24,5%; siendo del 22,9% en las <strong>mujer</strong>es y del 27,5% en los hombres.<br />
Sin embargo, en el grupo etario comprendido entre los 55 y 64 años,<br />
el 54,7% ocurrió en hombres y el 59,9% en <strong>mujer</strong>es, mostrando una<br />
variación de prevalencia etaria con un punto de cruce en la década de<br />
los 50 años 15 .<br />
Una investigación realizada en el barrio Guzmán, parroquia de la<br />
ciudad de San Cristóbal, con diseño poblacional, de observación y de<br />
cohorte, en una muestra de personas entre los 18 y los 90 años, mostró<br />
una prevalencia de 32% de HTA (33% en los hombres y 29% en las<br />
<strong>mujer</strong>es); mientras que en el grupo comprendido entre los 60 y los 90<br />
años, la prevalencia en <strong>mujer</strong>es alcanzó el 76% 16 .<br />
La HTA es un poderoso marcador de riesgo cardiovascular, con una<br />
relación lineal y continua entre los niveles de presión arterial y el riesgo:<br />
partiendo de niveles de 115 mmHg para la presión sistólica, y de 75<br />
mmHg para la diastólica, y entre las edades de 40 y 80 años, por cada<br />
incremento de 20 mmHg en la presión arterial sistólica y de 10 mmHg<br />
en la presión arterial diastólica, se duplica el riesgo cardiovascular para<br />
mortalidad por accidente cerebrovascular (ACV), enfermedad arterial<br />
coronaria, insuficiencia cardiaca y otras enfermedades cardiovasculares 17 .<br />
El uso de anticonceptivos orales, incluyendo aquellos con dosis de<br />
etinilestradiol menores a 35 microgramos, se asoció con un incremento<br />
del riesgo de hipertensión arterial y de ACV isquémico, en especial<br />
en pacientes fumadoras. Un estudio británico en 5880 <strong>mujer</strong>es que<br />
necesitaron tomar anticonceptivos orales por un año, mostró un<br />
aumento del doble en la incidencia de ACV 18 . El estudio Women´s Health<br />
Initiative (WHI), que agrupó a <strong>mujer</strong>es sin enfermedad cardiovascular<br />
conocida, demostró que la terapia hormonal de reemplazo combinada<br />
de estrógenos mas progestágneos no protegieron, ni redujeron, el<br />
riesgo cardiovascular; es más, lo incrementaron en aquellas <strong>mujer</strong>es<br />
de edad avanzada. Los estrógenos conjugados sin progestágenos<br />
tampoco protegieron; sin embargo, en <strong>mujer</strong>es perimenopáusicas<br />
en edades comprendidas entre 50 y 59 años, se presentó una<br />
tendencia estadísticamente no significativa a la disminución del riesgo<br />
cardiovascular. A pesar de lo anterior, en ambos grupos no se observó<br />
un incremento en la incidencia de la HTA 19 .<br />
El comportamiento del monitoreo ambulatorio no invasivo de la presión<br />
arterial (MAPA) en las <strong>mujer</strong>es y el impacto a órganos blanco, como la<br />
hipertrofia ventricular izquierda (HVI) han mostrado que las pacientes<br />
hipertensas non- dippers, con carga sistólica diurna y variabilidad<br />
sistólica diurna elevada, desarrollaron HVI en el 100% frente al 87%<br />
observado en sus pares masculinos; lo cual puede significar que a<br />
pesar de la existencia de fenotipos iguales el impacto o daño al órgano<br />
blanco, el género puede tener una influencia relevante 20 .<br />
El riesgo de HTA con el embarazo está incrementado en las <strong>mujer</strong>es que<br />
son primigestas precoces, primigestas añosas, con embarazo gemelar,<br />
con polihidramnios, con antecedentes de hipertensión y embarazo en<br />
madre y hermana, con resistencia a la insulina, obesidad e hipertensión<br />
antes del embarazo 11 , y su identificación oportuna permite una reducción<br />
del riesgo de preeclampsia, eclampsia y síndrome HELLP.<br />
La evaluación estrecha individual y poblacional debería ser realizada,<br />
con la finalidad de reducir el riesgo cardiovascular, en especial para la<br />
<strong>prevención</strong> primaria; igualmente, se requieren estudios en la población<br />
femenina que identifiquen con mayor exactitud la naturaleza del riesgo<br />
al cual están sometidas por ser portadoras de HTA.<br />
1.<br />
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La <strong>mujer</strong>, a lo largo de su vida, se expone de forma fisiológica a<br />
situaciones especiales que favorecen la aparición de diabetes: el<br />
embarazo y la menopausia. A su vez, la diabetes es la comorbilidad más<br />
frecuente tanto en la edad reproductiva como en la posmenopausia,<br />
más aún si se asocia con el diagnóstico previo de síndrome de ovario<br />
poliquistico o síndrome metabólico 1 . Estas razones nos obligan a estar<br />
muy alerta en la <strong>mujer</strong>, desde tempranas edades.<br />
El embarazo, condición exclusiva de la <strong>mujer</strong>, se relaciona con la<br />
producción de hormonas con potencial hiperglucemiante (estrógeno,<br />
progesterona, lactógeno placentario humano, prolactina, hormona<br />
de crecimiento entre otras) que pueden favorecer la aparición de<br />
diabetes durante el embarazo 2 . La diabetes gestacional está definida<br />
como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que inicia o es<br />
reconocida por vez primera durante el embarazo 3 . La prevalencia de<br />
esta entidad varía ampliamente, ubicándose entre 1 a 16% según la<br />
población estudiada y el criterio diagnóstico utilizado, y 2,6 a 70% de<br />
ellas desarrollan diabetes posteriormente, porcentaje que varía según<br />
la duración del seguimiento 4 .<br />
Mujeres con alto riesgo para diabetes<br />
La probabilidad de presentar diabetes, tanto gestacional como previa al<br />
embarazo que no haya sido detectada, es mayor en aquellas <strong>mujer</strong>es<br />
con cualquiera de las siguientes características:<br />
• Obesidad severa.<br />
• Historia previa de diabetes gestacional o de infantes grandes<br />
para la edad gestacional.<br />
• Presencia de glucosuria.<br />
• Diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico.<br />
• Fuerte historia familiar de diabetes tipo 2.<br />
Mujeres con bajo riesgo para diabetes<br />
Se consideran <strong>mujer</strong>es de bajo riesgo y por tanto no ameritan descarte<br />
de esta entidad aquellas que presenten todas las características<br />
76 77
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la <strong>mujer</strong><br />
siguientes:<br />
• Edad, mayor de 25 años.<br />
• Peso ideal antes del embarazo.<br />
• Miembro de un grupo étnico con baja prevalencia de diabetes.<br />
• Ausencia de antecedentes de diabetes en familiares de primer<br />
grado.<br />
• No presentar antecedentes de pobres resultados obstétricos 3 .<br />
Las <strong>mujer</strong>es con bajo riesgo de diabetes gestacional, así como a<br />
aquellas a las que no se les encontró diabetes en las etapas tempranas<br />
del embarazo, deben someterse a la prueba de descarte de diabetes<br />
gestacional entre las semanas 24 a 28 de gestación 3 .<br />
Según la opinión del panel de consenso de la Asociación Internacional<br />
de Diabetes y el Grupo de Estudio del Embarazo, debe realizarse la<br />
identificación de diabetes preexistente y diferenciarla de diabetes<br />
gestacional, estando la segunda limitada a los casos que se presentan<br />
durante el embarazo. A tal fin debe realizarse:<br />
• Determinación de la glucemia en ayunas, hemoglobina<br />
glucosilada (HbA1c) y glucemia en cualquier momento del día<br />
en las embarazadas durante la primera consulta al inicio de la<br />
gestación.<br />
• Si la glucemia en ayunas se encuentra mayor o igual a 126<br />
mg/dL, HbA1c mayor o igual a 6,5% (usando el método<br />
estandarizado según los estudios del DCCT/UKPDS) o glucemia<br />
en cualquier momento del día mayor o igual a 200 mg/dL, se<br />
considera diabetes preexistente, ameritando el seguimiento y<br />
control propio de este caso.<br />
• Si los resultados no comprueban diabetes preexistente, puede<br />
suceder que:<br />
* Los valores de glucemia en ayunas se encuentran entre 92 y<br />
125 mg/dL, lo cual es compatible con diabetes gestacional;<br />
* Si es menor a 92 mg/dL, se realizará el test para diabetes<br />
gestacional durante las semanas 24 a 28 del embarazo,<br />
mediante una prueba de tolerancia oral a la glucosa con<br />
una carga de 75 gramos, y realizando determinación de los<br />
valores de glucemia en los tiempos basal, 1 y 2 horas. Se<br />
considerara diabetes gestacional si uno o más de los valores<br />
de esta prueba supera las cifras definidas en la tabla 1 5 .<br />
Tratamiento de la diabetes gestacional<br />
Hoy día solo están aprobados para tratamiento de diabetes durante<br />
el embarazo bien sea preexistente como diabetes gestacional, el uso<br />
de insulinas humanas, lispro y aspart como análogos ultrarrápidos<br />
aprobados, pero existen numerosos estudios que garantizan la<br />
seguridad de metformina y glibenclamida durante la gestación. No hay<br />
reportes de seguridad con respecto al uso de análogos de insulina de<br />
acción prolongada durante el embarazo, aunque con el uso de glargina<br />
no se han descrito efectos teratogénicos y no atraviesa la barrera<br />
placentaria.<br />
Pronóstico de la diabetes gestacional<br />
La diabetes gestacional acompaña en un 12 a 20% de preclampsia 6 , y<br />
cede en la mayoría de los casos luego del parto, pero existe un riesgo<br />
de recurrencia en los embarazos siguientes hasta en el 45% de los<br />
casos, con mayor probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2 a futuro<br />
de hasta 70% de las involucradas en los 5 años siguientes de la<br />
aparición del cuadro de diabetes gestacional 7 , en especial si la paciente<br />
presentó el diagnóstico de diabetes gestacional en etapas tempranas<br />
del embarazo, glucemia en ayunas durante el embarazo mayor o<br />
igual a 126 mg/dL, obesidad antes, durante o después del embarazo,<br />
antecedentes familiares de diabetes tipo 2, edad gestacional precoz,<br />
historia previa de diabetes gestacional, no dar de lactar los primeros<br />
tres meses del posparto 8-10 .<br />
Las <strong>mujer</strong>es con diabetes previa al embarazo así como las que<br />
presentan diabetes gestacional, tienen un aumento del riesgo de<br />
complicaciones en el embarazo y el parto, y mayor incidencia de<br />
malformaciones congénitas en el producto de la concepción, además<br />
de ser la diabetes gestacional un fuerte indicador de riesgo de diabetes<br />
a futuro, no solo para la madre sino también para el feto. En general,<br />
el riesgo de presentar sobrepeso, síndrome metabólico y diabetes a<br />
futuro es mayor si diabetes deriva de la rama ascendente materna en<br />
comparación con la rama paterna, así como si se ha estado expuesto a<br />
la hiperglucemia durante el período fetal 11,12 .<br />
La aparición de esta patología metabólica en poblaciones cada vez<br />
más jóvenes, incluyendo <strong>mujer</strong>es en edad reproductiva es un punto<br />
interesante a considerar, ya que su aparición antes o durante el embarazo<br />
no sólo aumenta el riesgo de acelerar las complicaciones crónicas<br />
de la diabetes en la madre durante ese período, sino que el producto<br />
de la concepción presenta aumento significativo de malformaciones<br />
fetales, trastornos metabólicos, y mayor riesgo de diabetes y síndrome<br />
78 79
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la <strong>mujer</strong><br />
metabólico a futuro 13,14 , lo cual es la cuna de una generación de relevo<br />
potencialmente enferma por su programación genética in útero.<br />
Preparación preconcepcional en las pacientes<br />
En diabetes previa al embarazo es importante educar a la paciente para<br />
realizar planificación familiar, y lograr los niveles de control metabólico<br />
preconcepcional, no sólo pensando en glucemia y HbA1c, sino además<br />
considerando la evaluación previa y control de microangiopatias<br />
(retinopatía, neuropatía autonómica y gastrointestinal, nefropatía),<br />
función tiroidea, presión arterial, lípidos, enfermedad cardiovascular,<br />
complemento con ácido fólico y adherencia a los planes de alimentación<br />
y ejercicio, bajo un nivel acorde de educación diabetológica previamente<br />
ajustados a cada caso 15 . El siguiente esquema (Tabla 2) sirve para orientar<br />
el abordaje de la paciente embarazada con diabetes preconcepcional,<br />
al momento de la gestación 16 .<br />
Menopausia y Diabetes<br />
La menopausia, donde el declive de las hormonas sexuales femeninas<br />
con mayor relación proporcional de los efectos andrógenicos y<br />
consecuente insulinorresistencia y elevación de ácidos grasos libres en<br />
la <strong>mujer</strong>, favorece el incremento del riesgo cardiovascular, igualando o<br />
incluso superando al hombre, con elevación importante de la prevalencia<br />
no sólo de diabetes, síndrome metabólico, obesidad, depresión y<br />
sedentarismo, sino también de hipertensión y dislipidemia 17 .<br />
La menopausia incrementa el índice de masa corporal (IMC),<br />
aumentando el porcentaje de masa corporal, favoreciendo el acúmulo<br />
de grasa a nivel abdominal (aumento del diámetro de la cintura), y<br />
disminuyendo la masa magra corporal, lo cual en conjunto, incrementa<br />
el riesgo cardiovascular en la posmenopausia. Afortunadamente se ha<br />
demostrado que todos estos aspectos indeseados de este período de la<br />
vida suele ser mitigado por la actividad física regular 18 .<br />
Es conocido el hecho que, en las pacientes menopáusicas con diabetes,<br />
se puede presentar confusión entre los síntomas vasomotores y los<br />
episodios de hipoglucemia, lo cual favorece el aumento de la ingesta y<br />
ganancia de peso en este grupo. A su vez, la disminución de la lubricación<br />
vaginal y la líbido se presentan en la paciente con vasculopatía y<br />
neuropatía, la cual se intensifica durante la menopausia 18 .<br />
Morbilidad asociada<br />
En <strong>mujer</strong>es con síndrome de ovario poliquístico (SOP), así como en<br />
aquellas con diabetes en la premenopausia, la hiperandrogenemia se<br />
exacerba en la menopausia, lo cual favorece a la hiperinsulinemia, y a<br />
la hiperglucemia consecuente 18 .<br />
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular<br />
La diabetes por sí misma es considerada una enfermedad metabólica<br />
con compromiso significativo de la esfera cardiovascular, siendo esta<br />
complicación más frecuente y letal en las <strong>mujer</strong>es con diabetes que<br />
en los hombres en igual condición, con menor tasa de supervivencia<br />
y menor calidad de vida. Si comparamos los efectos de la diabetes<br />
tipo 2 y su connotación en relación a la enfermedad cardiovascular<br />
por géneros, la <strong>mujer</strong> diabética tiene hasta un 50% mayor riesgo de<br />
enfermedad cardiovascular fatal e infarto del miocardio no fatal en<br />
comparación con los hombres 7 .<br />
Comparada con sus pares sin diabetes, la <strong>mujer</strong> de edad media (45 a<br />
80 81
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la <strong>mujer</strong><br />
64 años) con diabetes presenta:<br />
• Tres a siete veces mayor incidencia de enfermedad coronaria 7 .<br />
• En general, desarrollan más signos de insuficiencia cardíaca.<br />
• Ante un síndrome coronario agudo presentan menos síntomas<br />
típicos con mayor riesgo de infarto del miocardio con onda<br />
Q y elevación del segmento ST, mayor mortalidad durante<br />
la hospitalización por esa causa debido a falla renal aguda y<br />
asistolia, así como mayor incidencia de desenlace fatal los<br />
primeros 30 días posterior al evento 19 .<br />
Las <strong>mujer</strong>es de edad avanzada (65 años y más) con diabetes tienen<br />
mayor riesgo de presentar enfermedad cardiovascular, enfermedad<br />
cerebrovascular, trastornos renales y ceguera comparada con sus<br />
iguales sin diabetes 7 .<br />
Además, la diabetes aumenta hasta 4 veces la morbimortalidad y<br />
disminuye la expectativa de vida en las <strong>mujer</strong>es que la padecen si son<br />
comparadas con sus iguales en edad y género sin diabetes 7 . EL riesgo<br />
de muerte es el doble en las <strong>mujer</strong>es con diabetes comparadas con sus<br />
pares sin diabetes y en las mayores de 65 años, es incluso un factor de<br />
riesgo independiente de mortalidad por todas las causas, en especial<br />
en aquellas que presentan mayor nivel de hiperglucemia 20 .<br />
Por su parte, el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular es<br />
50% mayor en <strong>mujer</strong>es con respecto a hombres con diabetes, y a su<br />
vez existe una tendencia al tratamiento menos intensivo de los factores<br />
de riesgo en las <strong>mujer</strong>es.<br />
Es bien conocida la relación de complicaciones microvasculares y<br />
enfermedad cardiovascular. En diabetes tipo 1 existe mayor riesgo de<br />
complicaciones microvasculares en <strong>mujer</strong>es comparado con hombres<br />
en igual condición 11 .<br />
La diabetes es una enfermedad de mayor riesgo de complicaciones<br />
cardiovasculares fatales en la <strong>mujer</strong>, en especial durante periodos<br />
fisiológicos como la gestación y la menopausia 21,22 , lo que hace crucial el<br />
diagnóstico oportuno usando cualquiera de los siguientes parámetros:<br />
• HbA1c mayor o igual a 6,5%.<br />
• Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL (7,0<br />
mmol/L).<br />
• Glucemia 2 horas posterior a test de carga glucosada oral mayor<br />
o igual a 200 mg/dL (11,1 mmol/L).<br />
• Pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o en estado<br />
hiperglucémico agudo con glucemia plasmática a cualquier hora<br />
del día mayor o igual a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) 3 .<br />
Es de vital importancia la evaluación cardiometabólica global en la<br />
<strong>mujer</strong>, ofreciendo <strong>prevención</strong> efectiva a este grupo a fin de limitar la<br />
incidencia de diabetes y disminuir sus riesgos asociados a lo largo de<br />
su vida.<br />
Abordaje clínico de la paciente perimenopausica<br />
El abordaje clínico debe ir dirigido a despistar la presencia de factores<br />
de riesgo de enfermedades cardiometabólicas desde la premenopausia,<br />
por lo que se aconseja que en cada visita médica se indague sobre las<br />
medidas nutricionales, hábitos, ejercicio y control de estrés:<br />
• En general, debe hacerse especial énfasis en la ingesta de<br />
vegetales a diario y la actividad física, estimulando que realice<br />
al menos 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado por<br />
semana,<br />
• insistir en la moderación de la ingesta alcohólica y la abolición<br />
del hábito tabáquico.<br />
• Indagar sobre los fármacos que usa, evaluando el potencial<br />
diabetogénico de estos (esteroides, tiazidas a dosis alta,<br />
betabloqueantes no selectivos, entre otros).<br />
• Determinación de la presión arterial, la cintura abdominal e<br />
índice de masa corporal y solicitar perfil lipídico al menos cada<br />
6 meses.<br />
• Despistaje de hígado graso, hipertensión arterial y diabetes en<br />
especial a aquellas mayores de 45, a través de determinaciones<br />
de transaminasas, ecografía abdominal, glucemia en ayunas,<br />
HbA1c y/o determinación de glucemia 2 horas pos carga<br />
glucosada oral según el caso.<br />
Seguimiento de la paciente con diabetes<br />
Si la paciente ya presenta diabetes, es de vital importancia cumplir<br />
con los aspectos antes mencionados con respecto al estilo de vida,<br />
incluyendo de forma activa el automonitoreo ambulatorio de glucemia<br />
capilar y la educación diabetológica, así como los controles previstos<br />
de glucemia, HbA1c, perfil lipídico, al menos, cada 3 a 4 meses, con<br />
estricto registro y seguimiento de las cifras de presión arterial en cada<br />
consulta y en condiciones ideales, realizándose monitoreo ambulatorio<br />
de presión arterial por 24 horas. Todo esto sin olvidar la evaluación<br />
ginecológica correspondiente acorde a su edad.<br />
82 83
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la <strong>mujer</strong><br />
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84 85
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la <strong>mujer</strong><br />
Obesidad<br />
Dr. Rafael Lugo Castillo<br />
Introducción<br />
La obesidad juega un importante papel en el deterioro de salud de las<br />
<strong>mujer</strong>es, afectando negativamente su calidad de vida y reduciendo<br />
significativamente su expectativa de vida. En EEUU, la mitad de las<br />
<strong>mujer</strong>es tienen sobrepeso y un tercio de las mismas son obesas 1 . En<br />
Venezuela la expectativa de vida para la <strong>mujer</strong> es de 76,65 años y se<br />
espera que muchas de ellas superen los 65 años durante la segunda<br />
década de este milenio 2 .<br />
En este problema la <strong>mujer</strong> resulta particularmente vulnerable debido<br />
a que el riesgo de sufrir sobrepeso u obesidad a lo largo de su vida<br />
está favorecido por razones de tipo hormonal y genético, aumento<br />
progresivo de peso en los embarazos y su ganancia con la menopausia.<br />
De tal forma que existe una tendencia en la <strong>mujer</strong> para el incremento de<br />
peso a todo lo largo de su vida a diferencia del hombre y esto transcurre<br />
de manera intangible. De hecho, una publicación del Grupo de Trabajo<br />
Internacional sobre Obesidad estimó que el porcentaje de <strong>mujer</strong>es<br />
obesas en América Latina es superior al de los hombres 3 .<br />
Prevalencia de la obesidad en las <strong>mujer</strong>es<br />
En EEUU, las <strong>mujer</strong>es entre 20 y 74 años tienen 62% de sobrepeso y<br />
34 % de obesidad 1 . En el estudio MONICA europeo se evidenció 22 %<br />
de obesidad en la <strong>mujer</strong> 4 . La prevalencia de obesidad en la población<br />
adulta española entre 25 y 64 años, se estimó en un 15,5%, con una<br />
prevalencia más elevada en <strong>mujer</strong>es (17,5%) que en hombres (13,2%),<br />
especialmente a partir de los 35 años 5 . La Organización Panamericana<br />
de la Salud reportó en el año 2003 un estudio de 6 países (no incluido<br />
Venezuela) con una prevalencia global de 15% 6 . En nuestro país no<br />
hay información al respecto ni sobre otros indicadores relacionados a<br />
la obesidad 7 .<br />
Condicionantes de la ganancia de peso<br />
en la <strong>mujer</strong><br />
Apartando las diferencias fisiológicas que serán expuestas más adelante,<br />
diversas situaciones, por razones no bien conocidas, conllevan a que<br />
en la <strong>mujer</strong> ocurra un aumento de peso mayor que en el hombre:<br />
a. Estatus socioeconómico. Existe una relación inversa entre el<br />
86 87
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la <strong>mujer</strong><br />
nivel de clase social y la obesidad, siendo así más frecuente<br />
entre las personas con menor poder adquisitivo, posiblemente<br />
como respuesta a la alimentación rica en carbohidratos y grasas<br />
y con cantidad reducida de proteínas situación que favorece la<br />
aparición de obesidad.<br />
b. Edad. Como se demuestra en las tabla 3, proveniente de la<br />
encuesta del National Health and Nutrition Examination Survey<br />
(NHANES) realizada en EE.UU., las <strong>mujer</strong>es muestran una mayor<br />
ganancia de peso a medida que avanzan en edad 8 . Sin embargo,<br />
los resultados de la última encuesta del 2008 demostraron una<br />
tendencia al estancamiento aunque la prevalencia de la obesidad<br />
sigue siendo más elevada en la <strong>mujer</strong> que en el hombre (35,5%<br />
versus 32,2%, respectivamente) 9 .<br />
c. Etnia. En la encuesta NHANES, las <strong>mujer</strong>es afrodescendientes<br />
e hispánicas presentaron las tasas más elevadas de sobrepeso<br />
(78%) y de obesidad (50,3%) en relación a su contraparte de<br />
origen caucásico 9 .<br />
A nivel fisiopatológico, existen ciertas diferencias que contribuyen a<br />
explicar la mayor tendencia a la obesidad en las <strong>mujer</strong>es en comparación<br />
a los hombres, como:<br />
a. Las <strong>mujer</strong>es tienen un mayor porcentaje de grasa corporal que<br />
los hombres, y hay indicadores que la oxidación basal de grasa<br />
es menor en ellas, lo que favorece la mayor acumulación de<br />
grasa 10 .<br />
b. La serotonina contribuye a la regulación de la cantidad de ingesta<br />
de alimentos y a la conducta de la alimentación. Así como el IMC<br />
se incrementa la síntesis de serotonina disminuye, lo que indica<br />
saciedad a menor cantidad de alimentos. Este descenso en los<br />
hombres se observa cuando ya presentan sobrepeso, mientras<br />
que en las <strong>mujer</strong>es el descenso de la serotonina ocurre cuando<br />
ya su IMC es mayor de 30, es decir cuando ya son obesas 11 .<br />
c. El factor alfa de necrosis tumoral (TNFα) se expresa en los<br />
adipocitos y este hecho parece estar directamente relacionado<br />
con la insulina-resistencia. Una variante del gen del TNFα está<br />
relacionada a la obesidad en la <strong>mujer</strong> pero no en el hombre 12 .<br />
d. La leptina es una adipocitoquina reguladora del apetito y de la<br />
utilización de la energía. Se considera que está directamente<br />
implicada en el control del peso corporal, pero sus niveles<br />
sanguíneos son mayores en las <strong>mujer</strong>es que en su contraparte<br />
masculina en el mismo grado de IMC. Esta podría ser la razón<br />
por la cual las <strong>mujer</strong>es son más propensas al sobrepeso.<br />
La testosterona parece tener papel en la regulación de la<br />
concentración de leptina y por eso los hombres presentan<br />
niveles más bajos 13,14 .<br />
e. El ejercicio aparentemente reduce la leptina en las <strong>mujer</strong>es, pero<br />
no en los hombres 15 .<br />
f. Cuando se disminuye de peso, los hombres tienden a perder<br />
grasa abdominal o grasa visceral mientras que las <strong>mujer</strong>es lo<br />
hacen a partir de la grasa subcutánea o periférica. Por esta<br />
razón, la mejoría del perfil lipídico, en particular el descenso de<br />
triglicéridos y elevación del HDL-C, es mayor en hombres que en<br />
<strong>mujer</strong>es en reducciones similares absolutas de peso 16 .<br />
g. La prevalencia de pacientes obesos que intentan perder peso es<br />
del 28,8% en hombres y del 43,6% en <strong>mujer</strong>es, y el mantener la<br />
pérdida alcanzada es de 35,1% en hombres y 34,4% en <strong>mujer</strong>es.<br />
Entre aquellos que intentan perder peso, sólo 21,5% de los<br />
hombres y 19,4% de las <strong>mujer</strong>es reportan utilizar la combinación<br />
recomendada de reducir la ingesta de calorías de la dieta y<br />
ejercitarse por lo menos 150 minutos a la semana 17 .<br />
Obesidad como factor de riesgo cardiovascular<br />
en la <strong>mujer</strong><br />
La obesidad está relacionada a numerosas condiciones que contribuyen<br />
a incrementar el riesgo de morbimortalidad cardiovascular y disminuir la<br />
expectativa de vida (Tabla 4) 18,19 .<br />
Esta situación se origina como el resultado de la adaptación del<br />
organismo a la masa aumentada de tejido adiposo.<br />
La obesidad ocasiona cambios hemodinámicos, en la estructura<br />
cardíaca, que puede llegar a la cardiomiopatía por infiltración de grasa<br />
entre las fibras cardíacas (adipositas cordis) 18 .<br />
La obesidad en la <strong>mujer</strong>es también representa un mayor riesgo para<br />
una serie de de patologías de tipo venoso como la insuficiencia venosa<br />
crónica, la trombosis venosa superficial y profunda y el tromboembolismo<br />
pulmonar.<br />
Adicionalmente observamos riesgo aumentado para disfunción<br />
88 89
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la <strong>mujer</strong><br />
endotelial, HTA, apnea obstructiva del sueño, hipertensión pulmonar,<br />
ACV, enfermedad arterial coronaria (EAC), insuficiencia cardiaca y<br />
arritmias, cuya explicación individual y pormenorizada se escapa al<br />
objetivo de este artículo.<br />
En resumen, de acuerdo a los resultados del estudio Framingham<br />
respecto a la obesidad, las <strong>mujer</strong>es obesas presentan más riesgo CV<br />
que sus contrapartes masculinos y por lo tanto deberán recibir atención<br />
especial por los especialistas responsables (internistas, cardiólogos,<br />
endocrinólogos, cirujanos bariátricos, etc) con la finalidad de prevenir las<br />
posibles complicaciones relacionadas en la esfera cardiometabólica 20 .<br />
directamente relacionadas al aumento excesivo de peso durante el<br />
embarazo. En contraste, la dieta rica en vegetales, la actividad física<br />
y el estilo de vida activo se relacionaron a bajo riesgo de desarrollar<br />
sobrepeso u obesidad en el embarazo 21 .<br />
Independientemente del peso al inicio de la gestación, aquellas<br />
<strong>mujer</strong>es que presentan aumento significativo de peso tienen más riesgo<br />
de cesáreas, prueba no exitosa de trabajo de parto en embarazos<br />
posteriores, desarrollar pre-eclampsia y mantener el peso ganado<br />
durante el embarazo a largo plazo. Los recién nacidos de madres<br />
que ganaron peso excesivamente durante sus embarazos son más<br />
propensos a nacer pre-término, ser macrosómicos al momento del<br />
parto (> 4 kilos) y sufrir de sobrepeso u obesidad en la edad escolar, la<br />
adolescencia o la vida adulta 21 .<br />
Entre los múltiples beneficios de la lactancia materna se ha podido<br />
determinar que confiere una disminución significativa en el riesgo de<br />
obesidad en la vida futura del niño como lo fue reportado en el estudio<br />
de Framingham de tercera generación que incluyó 962 pacientes con<br />
edad promedio de 41 años y 54% de <strong>mujer</strong>es y 26 % de reporte de<br />
lactancia materna de, por lo menos, un mes de duración. Comparados<br />
con pacientes que no recibieron lactancia materna, aquellos que si la<br />
tuvieron mostraron un menor IMC (26,1 vs 26,9), mejor nivel de HDL-C<br />
(56,6 vs 53,7 mg/dL). No se encontró diferencia en ambos grupos<br />
respecto a otras variables como colesterol total, triglicéridos, glucemia<br />
en ayunas, presión arterial sistólica o diastólica 22 .<br />
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En esta época de obesidad epidémica, la ganancia excesiva de peso<br />
durante el embarazo constituye un importante factor de predicción<br />
de obesidad materna, desarrollo de obesidad en la vida futura y de<br />
complicaciones obstétricas.<br />
Algunos estudios socio-demográficos reportan como factores de riesgo<br />
para ganancia excesiva de peso durante el embarazo: nuliparidad, IMC<br />
elevado antes del embarazo, bajo nivel socioeconómico y embarazo<br />
precoz. El proyecto VIVA evaluó la influencia de la dieta y la actividad<br />
física en la salud de madres y bebes. Pudo demostrase que la ingesta<br />
de energía total, el consumo de lácteos y las comidas fritas están<br />
5.<br />
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<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la <strong>mujer</strong><br />
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El síndrome metabólico<br />
Dr. Franklin Ablan Candia, Dr. J. Ildefonzo Arocha Rodulfo<br />
Introducción<br />
El síndrome metabólico (SMet) comprende una constelación de<br />
múltiples factores de riesgo cardiovascular con predominio de aquellos<br />
que tienen origen metabólico y que hoy en día se ha transformado en<br />
una seria amenaza para la salud pública mundial debido a la elevada<br />
incidencia en la mayoría de los países. Además de la dislipidemia,<br />
hipertensión y alteraciones del metabolismo glucídico, condiciones<br />
típicamente asociadas con este síndrome, también se acompaña de un<br />
estado proinflamatorio y protrombótico (Figura 1).<br />
Las personas que presentan estas características tienen el doble de<br />
riesgo de presentar enfermedad cardiovascular y aumenta 5 veces<br />
la posibilidad de presentar diabetes. En esencia, el problema es la<br />
resultante del desarrollo de obesidad y hábitos de vida sedentaria 1 .<br />
El riesgo cardiovascular es mayor en la <strong>mujer</strong> que en el hombre. La<br />
primera manifestación de SMet puede suceder en el embarazo y se<br />
presenta como diabetes gestacional o pre-eclampsia; también es común<br />
en las <strong>mujer</strong>es con síndrome de ovario poliquístico (SOP).<br />
En la menopausia se ha sugerido que su prevalencia se incrementa<br />
debido a la deficiencia de estrógenos, así como de otros factores de<br />
92 93
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la <strong>mujer</strong><br />
riesgo más prevalentes en ese período del desarrollo 2 .<br />
Esta amenaza también está presente en las adolescentes en una<br />
proporción que varía entre 4,2% y 38,7% de acuerdo al criterio<br />
diagnóstico de SMet utilizado, siendo la elevación en los triglicéridos el<br />
componente más frecuentemente observado 3 .<br />
Criterios diagnósticos<br />
Diversos estudios han informado de un riesgo similar para mortalidad<br />
cardiovascular y total asociado a las definiciones de Síndrome<br />
metabólico por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 4 , Federación<br />
Internacional de Diabetes (IDF por sus siglas en inglés) 5 , el Tercer Panel<br />
de Tratamiento del Adulto del Programa de Educación Nacional del<br />
Colesterol de EE.UU. (ATP III por sus siglas en inglés) 6 , aunque ellas<br />
tengan una sensibilidad y tasa de falsos positivos diferentes 7,8 .<br />
Tomando como base los datos de la población libre de enfermedad<br />
cardiovascular o de sus equivalentes en el San Antonio Heart Study y<br />
empleando para ello las tres definiciones del Síndrome metabólico (ATP<br />
III, OMS e IDF), se llegó a las siguientes conclusiones 8 :<br />
a. Las tres definiciones tienen una capacidad similar para predecir<br />
la enfermedad cardiovascular y diabetes incidente, aunque<br />
poseen una sensibilidad diferente.<br />
b. Utilizando el ATP III, los varones con Síndrome metabólico y<br />
edad igual o mayor a 45 años tienen un riesgo similar al que<br />
posee los sujetos con dos o más factores de riesgo, es decir, del<br />
10 al 20% de sufrir un evento coronario en un lapso de 10 años.<br />
c. En el caso de las <strong>mujer</strong>es, la situación es similar para aquellas<br />
mayores de 55 años con Síndrome metabólico.<br />
En una reunión conjunta de representantes de la IDF, la Asociación<br />
Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés) y el Instituto<br />
Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre de EE.UU. (NHLBI por sus<br />
siglas en inglés) establecieron que la obesidad abdominal no debería<br />
ser un prerrequisito y que bastaba la presencia de tres de los cinco<br />
factores para dictaminar el diagnóstico (Tabla 5) 9 .<br />
Hasta no disponer de datos más específicos, el punto de corte de la<br />
circunferencia abdominal para Latinoamérica es el correspondiente al<br />
de Asia del Sur (≥ 80 cm en la <strong>mujer</strong> y ≥ 90 cm en el hombre) 5 .<br />
Prevalencia del Síndrome Metabólico<br />
En EE.UU., la tercera encuesta de salud y nutrición (NHANES III por<br />
Third National Health and Nutrition Examination Survey), utilizando el<br />
criterio del ATP III para el diagnóstico de SMet reportó una prevalencia<br />
de 23 a 24%, como promedio, con incrementos sustanciales con la<br />
edad 10 :<br />
• Menos del 10% entre los 20 a 29 años.<br />
• 20% entre 40 y 49 años, y<br />
• 45% entre los 60 y 69 años.<br />
La data procedente de EE.UU. muestra una diferencia entre las etnias,<br />
siendo mayor entre los hispanos, categoría integrada principalmente<br />
por mexico-americanos con los afroamericanos en segundo lugar 10 .<br />
El último reporte de esta encuesta revela un incremento del 34% del<br />
promedio de los adultos con SMet, donde hombres y <strong>mujer</strong>es entre los 40<br />
a 59 años de edad tenían una probabilidad tres veces mayor de cumplir<br />
con los criterios de SMet que el grupo entre 20 a 39 años. Mientras que<br />
la probabilidad fue cuatro veces mayor para los hombres mayores de<br />
60 años, en las <strong>mujer</strong>es fue seis veces mayor en comparación al grupo<br />
de edad más joven 11 .<br />
En los países europeos, los resultados del estudio EUROASPIRE<br />
muestran una prevalencia de 56% y 72% en las <strong>mujer</strong>es encuestadas,<br />
dependiendo del criterio aplicado: el del ATP III o IDF, respectivamente.<br />
Para los hombres, estos valores fueron de 40 y 59%, respectivamente 12 .<br />
Más aún, la prevalencia de la obesidad fue mayor y los niveles de<br />
HDL-C más bajos en las <strong>mujer</strong>es. Igualmente, con el envejecimiento,<br />
los valores de LDL-C y lipoproteína(a) [Lp(a)] llegan a ser más elevados<br />
en la <strong>mujer</strong> que en el hombre 13 .<br />
Además se ha informado que la hiperactividad simpática y el incremento<br />
en la inflamación con el envejecimiento de la <strong>mujer</strong> parecen estar<br />
relacionados con una mayor prevalencia del SMet 14 . Igualmente, la preeclampsia<br />
es un factor adicional de riesgo para la aparición de este<br />
síndrome 15 .<br />
El estudio Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin<br />
94 95
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la <strong>mujer</strong><br />
America (CARMELA), realizado en siete ciudades de este subcontinente<br />
mostró que la prevalencia del SMet de acuerdo a los criterios del ATP III<br />
fue mayor en ciudad de México (27%) y menor en Quito (14%) con 26%<br />
en la muestra venezolana. La prevalencia fue mayor entre las <strong>mujer</strong>es<br />
(22%) que entre los hombres (20%) y en los grupos de mayor edad 16 .<br />
En una investigación realizada en el estado Zulia en 3.108 participantes<br />
mayores de 20 años procedentes de un corte transversal de una muestra<br />
representativa aleatoria de varios distritos de salud, la prevalencia del<br />
SMet y de la dislipidemia, ajustada por edad, fue de 31,2% y 24,1%,<br />
respectivamente, siendo mayor en los hombres que en las <strong>mujer</strong>es 17 .<br />
Dicha prevalencia aumentaba en razón de la edad y con el grado de<br />
obesidad variando entre diferentes grupos raciales dentro del estado:<br />
17,0% en amerindios, 27,2% en negros, 33,3% en blancos, y 37,4% en<br />
mestizos 17 .<br />
En Colombia, Aschner y colaboradores encontraron una prevalencia de<br />
33% del síndrome metabólico utilizando los criterios iniciales del ATP<br />
III 18 ; por su parte, Villegas y colaboradores en Antioquia, encontraron<br />
una prevalencia global del 33,9% y ajustada por edad del 23,6% 19 .<br />
Síndrome metabólico y<br />
síndrome de ovario poliquístico (SOP)<br />
El SOP tiene una prevalencia entre 5 y 10 por ciento de las <strong>mujer</strong>es<br />
en edad reproductiva. Con frecuencia las <strong>mujer</strong>es con SOP son<br />
obesas con lo cual hay grados mayores de resistencia a la insulina<br />
y dislipidemia, aumentando la probabilidad de que se manifieste el<br />
SMet. Es menos claro si las <strong>mujer</strong>es sin obesidad y con SOP están en<br />
riesgo aumentado de desarrollar SMet. En un estudio de 106 <strong>mujer</strong>es<br />
con SOP, la prevalencia de SMet no estuvo incrementado en <strong>mujer</strong>es<br />
menores de 30 años con un índice de masa corporal (IMC) < 25 kg/m 2 ;<br />
sin embargo, las pacientes con IMC >25 kg/m 2 o aquellas mayores de<br />
30 años o ambas, tuvieron una mayor prevalencia de SMet cuando se<br />
compararon con los controles pareados por edad 20 .<br />
Se ha descrito que el SMet y la resistencia a la insulina son más<br />
frecuentes entre aquellas que cursan con hiperandrogenismo, donde la<br />
medición de la circunferencia abdominal combinado a la determinación<br />
del índice de andrógenos libres fueron indicadores de una mayor<br />
probabilidad de SMet 21 .<br />
No sólo las <strong>mujer</strong>es adultas sino también las adolescentes con SOP<br />
están expuestas al milieu metabólico adverso característico de este<br />
síndrome, un hecho, por demás, que pueda cambiar en razón a la<br />
creciente prevalencia de SMet en este grupo de edad 22 . Adicionalmente,<br />
pocos estudios clínicos se han enfocado en la prevalencia del SMet en<br />
adolescentes con SOP; sin embargo, en uno de ellos donde se comparó<br />
a adolescentes obesas con SOP con un grupo control pareado por edad<br />
e IMC, concluyó que en las primeras la obesidad per se, más que el<br />
SOP, era de mayor valor de predicción para SMet y que tal impacto,<br />
fundamentalmente, atribuible a la obesidad abdominal más que a la<br />
obesidad total 23 .<br />
Aún sin los criterios determinantes del SMet, las <strong>mujer</strong>es con SOP<br />
frecuentemente muestran alteraciones en el perfil lipídico similar al de<br />
la dislipidemia mixta (colesterol y LDL-C elevados, HDL-C bajo) junto<br />
con otros marcadores de riesgo cardiovascular como el incremento en<br />
la PCRus, deterioro de la fibrinolisis y mayor estrés oxidativo con lo cual<br />
se amplifica el riesgo cardiovascular potencial de estas pacientes en la<br />
menopausia 22 .<br />
En resumen, las <strong>mujer</strong>es con SOP tienen una mayor prevalencia<br />
de SMet en comparación con sus pares de la misma edad. Los dos<br />
síndromes comprenden dos entidades clínicas distintas, aunque de<br />
alguna forma comparten mecanismos patogenéticos comunes.<br />
Hasta el momento no existe ningún estudio longitudinal que confirme el<br />
incremento en la morbilidad y mortalidad cardiovascular en las <strong>mujer</strong>es<br />
con SOP. A pesar de ello, la presencia temprana de los componentes del<br />
SMet y de otros factores de riesgo cardiovascular como el tabaquismo,<br />
resalta la necesidad de la pesquisa y manejo intensivo en estos casos<br />
para evitar el daño cardiovascular futuro 24 .<br />
Trascendencia de la obesidad abdominal<br />
en las <strong>mujer</strong>es<br />
Desde comienzos del presente siglo, la obesidad abdominal ha sido<br />
centro de atención por su asociación con diversos factores de riesgo<br />
cardiovascular así como de marcadores de deterioro en la función de<br />
otros órganos como es el caso de la microalbuminuria y de su interacción<br />
con el sistema nervioso simpático y el sistema renina angiotensina<br />
aldosterona (Figura 2).<br />
Con la menopausia ocurre una redistribución de la grasa corporal con<br />
mayor depósito en la región abdominal, independientemente de la edad<br />
y de la adiposidad corporal total, junto con una reducción en la masa<br />
muscular (sarcopenia), lo cual contribuye al menoscabo de la capacidad<br />
física 25 .<br />
Al intentar predecir los cambios de la grasa visceral en un grupo de<br />
<strong>mujer</strong>es mediante la antropometría, se encontró que la modificación de<br />
la circunferencia abdominal resultó el mejor parámetro para predecir la<br />
acumulación del tejido adiposo visceral, mientras que la relación cintura<br />
cadera (RCC) se correlacionó menos significativamente con el tejido<br />
adiposo visceral 26 .<br />
En otro estudio de seguimiento de siete años para examinar las<br />
96 97
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la <strong>mujer</strong><br />
cardiopatía de nueva aparición o muerte con un seguimiento variable<br />
entre los dos y 16 años según los estudios. El riesgo elativo global<br />
para eventos cardiovasculares y muerte en los portadores de SMet fue<br />
de 1,78 (IC 95% 1,58 a 2,00) y los eventos cardiovasculares fueron<br />
33% más elevados en las <strong>mujer</strong>es que en los hombres de acuerdo a<br />
siete estudios que suministraron información del análisis de riesgo para<br />
ambos géneros 29 .<br />
Microinflamación y estado protrombótico<br />
en el Síndrome Metabólico<br />
asociaciones entre los cambios en la grasa corporal, la obesidad<br />
abdominal y el índice de la homeostasis de glucosa e insulina en plasma,<br />
el subgrupo de <strong>mujer</strong>es con la mayor ganancia en la obesidad abdominal<br />
mostraron el mayor deterioro en los parámetros de la homeostasis de<br />
glucosa e insulina 27 .<br />
En el estudio de salud de las enfermeras en EE.UU., con 44.636<br />
participantes seguidas durante 16 años, se comprobó que las mediciones<br />
antropométricas de la adiposidad abdominal (circunferencia abdominal<br />
y relación cintura cadera) estaban fuerte y positivamente asociadas<br />
con la mortalidad total, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por<br />
cáncer independientemente del IMC. Aun entre las <strong>mujer</strong>es con peso<br />
normal, una mayor circunferencia abdominal estuvo asociada con una<br />
mortalidad cardiovascular significativamente superior 28 .<br />
Generalmente, la obesidad abdominal está asociada a la<br />
microinflamación, expresada por un incremento en la PCRus y de otras<br />
citoquinas, mientras que, generalmente, el componente inflamatorio<br />
está ausente o mínimo en las pacientes con obesidad general como ha<br />
sido descrito en <strong>mujer</strong>es postmenopáusicas aparentemente sanas pero<br />
con obesidad abdominal 30 .<br />
Un análisis de las 14.719 participantes en el Women’s Health Study<br />
(WHS) examinó la asociación entre la PCRus, el SMet y los eventos<br />
cardiovasculares durante el seguimiento por ocho años con los<br />
siguientes resultados 31 :<br />
• Cerca de una de cada cuatro participantes (24%) cumplía con<br />
los criterios diagnósticos de SMet.<br />
• Hubo una estrecha relación lineal entre el incremento en el nivel<br />
de la PCRus y el número de componentes del síndrome, así<br />
como un aumento significativo en el riesgo relativo de eventos<br />
cardiovasculares (Figura 3).<br />
Diferencia de género en el SMet<br />
En el meta-análisis de Gami y colaboradores que incluyó a 172.573<br />
pacientes de 40 estudios publicados se analizaron los eventos por<br />
98 99
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la <strong>mujer</strong><br />
• Durante el período de observación aquellas con SMet y PCRus<br />
>3mg/L tuvieron un incremento significativo en el riesgo de un<br />
evento cardiovascular en comparación con las portadoras de<br />
SMet y niveles más bajos de PCRus.<br />
Otros estudios han corroborado tales hallazgos, por lo que la presencia<br />
de SMet con PCRus mayor a 3 mg/dL coloca a la <strong>mujer</strong> en una situación<br />
de mayor riesgo de eventos vasculares y metabólicos que aquellas con<br />
PCRus menor de 1 mg/L 32,33 .<br />
La resistencia a la insulina puede afectar directamente las señales<br />
vasculares, afectando la función del endotelio y del músculo liso vascular.<br />
Más allá de este mecanismo, la resistencia a la insulina incrementa la<br />
producción del inhibidor tipo 1 del activador del plasminógeno (PAI-1),<br />
por lo tanto favorece un estado protrombótico, un hecho descrito en<br />
las <strong>mujer</strong>es postmenopáusicas, lo cual probablemente contribuya a la<br />
disfunción fibrinolítica 34,35 .<br />
Implicaciones del Síndrome Metabólico<br />
Numerosas publicaciones han señalado que la presencia de SMet,<br />
además del mayor riesgo cardiovascular y metabólico implícito, se<br />
acompaña de un incremento en la aparición de otras comorbilidades o<br />
daño a órganos blanco, como se resume a continuación:<br />
• Incremento en la frecuencia de enfermedad arterial periférica<br />
(EAP) con mayor incidencia entre aquellas con SMet. Más aun,<br />
por cada criterio adicional presente de SMet ocurrió un aumento<br />
del riesgo de EAP de 21%. Otro aspecto importante fueron los<br />
mayores niveles de PCRus (4 mg/L entre las <strong>mujer</strong>es con SMet<br />
frente a 1,5 mg/dL en las no portadoras de SMet, p
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la <strong>mujer</strong><br />
Las <strong>mujer</strong>es en la perimenopausia deben ser informadas e instruidas<br />
sobre la importancia de un estilo de vida cardiosaludable para no<br />
arrastrar con los años una mayor predisposición a la aparición de esta<br />
condición.<br />
Conclusiones<br />
del SMet, basados fundamentalmente en los cambios del estilo de vida,<br />
y secuencialmente la terapia farmacológica, a temprana edad rinde sus<br />
frutos al garantizar un mejor estatus de salud a la <strong>mujer</strong> en una de las<br />
etapas más hermosas de su vida.<br />
Referencias Bibliográficas<br />
El SMet reviste particularidades muy importantes a tener en cuenta en<br />
relación a su <strong>prevención</strong> y tratamiento, especialmente en la población<br />
femenina, por las siguientes razones:<br />
• Es una condición decisiva en incrementar a más del doble el<br />
riesgo relativo de enfermedad cardiovascular y metabólica, así<br />
como de mortalidad total.<br />
• Su frecuencia aumenta con la edad (desde 4/100 en la<br />
adolescencia hasta 25-30/100 en la <strong>mujer</strong> joven y aún más<br />
después de la menopausia).<br />
• Las <strong>mujer</strong>es, aparentemente son más afectadas, especialmente<br />
después de la menopausia, principalmente por el incremento<br />
en la adiposidad abdominal. Lo cual significa que su <strong>prevención</strong><br />
debe comenzar desde temprana edad.<br />
• Una serie de condiciones que influyen negativamente en la<br />
salud cardiovascular tienen una especial relación con el SMet,<br />
entre ellas la aterosclerosis subclínica, la hipertrofia ventricular<br />
izquierda, la fibrilación auricular, el daño renal, la enfermedad<br />
arterial periférica y el hígado graso no alcohólico.<br />
• Su despistaje es sencillo: basta medir la circunferencia abdominal,<br />
si es mayor a 80 cm posiblemente también existan alteraciones<br />
en los lípidos sanguíneos, glucemia y/o presión arterial.<br />
• Como existe una relación estrecha entre el estilo de vida<br />
(principalmente ingesta calórica y sedentarismo) y la incidencia<br />
de SMet, la modificación favorable irrestricta de los mismos tiene<br />
un impacto altamente positivo sobre su evolución.<br />
De hecho, un análisis proveniente del Estudio de Salud de las Enfermeras<br />
sugirió que 75% de los casos de enfermedad cardiovascular, 82% de<br />
los de enfermedad arterial coronaria (EAC) y 91% de diabetes pudieron<br />
haber sido prevenidos simplemente con el cumplimiento de los hábitos<br />
de vida cardiosaludables: no fumar, realizar una actividad física<br />
regular, mantener el peso ideal, una dieta saludable e ingerir discretas<br />
cantidades de alcohol 46 .<br />
En resumen, el SMet ha emergido como una condición clínica que<br />
acarrea serias consecuencias cardíacas y metabólicas después<br />
de la menopausia, razón por la cual los médicos (sea cual fuere su<br />
especialidad) deben estar alertas para minimizar todos los factores<br />
contribuyentes al riesgo cardiometabólico. La <strong>prevención</strong> y tratamiento<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
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Capítulo VI Riesgo cardiometabólico en la <strong>mujer</strong><br />
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104 105
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la <strong>mujer</strong><br />
Capítulo VII<br />
Evaluación clínica y procedimientos<br />
diagnósticos especiales en la <strong>mujer</strong><br />
• Evaluación clínica. Dra. Marinés Marulanda.<br />
• Aspectos particulares del electrocardiograma en la <strong>mujer</strong>.<br />
Dr. Abdel Fuenmayor Arocha.<br />
• Utilidad de la exploración no invasiva en la <strong>mujer</strong>.<br />
Dra. Josefina Feijóo I.<br />
Evaluación clínica<br />
Dra. María Inés Marulanda<br />
Introducción<br />
La evaluación cardiovascular inicial de toda paciente va dirigida a:<br />
identificar factores de riesgo cardiovascular (FRCV), establecer el<br />
riesgo cardiovascular, determinar la presencia de daño a órganos<br />
blanco, y elaborar un plan de monitoreo y tratamiento individualizado.<br />
Si bien algunos aspectos requieren de la intervención del médico<br />
especialista, su pesquisa o detección, por lo general, no requiere de<br />
exámenes complejos 1,2 .<br />
En la tabla 1 se resumen los objetivos específicos para la detección de<br />
las condiciones o factores de riesgo en la atención primaria.<br />
Tabla 1. Objetivos específicos en la evaluación cardiovascular inicial<br />
• Identificación de los FRCV:<br />
* No modificables: Edad, sexo, antecedentes familiares<br />
* Modificables: Sedentarismo, tabaquismo, obesidad, hipertensión<br />
arterial (HTA), dislipidemia, diabetes mellitus.<br />
• Presencia de enfermedad cardiovascular o equivalente (daño a<br />
órgano blanco).<br />
• Estratificación del riesgo cardiovascular.<br />
Evaluación clínica inicial<br />
• Historia clínica y examen físico:<br />
I. Antecedentes personales:<br />
Pesquisa de FRCV: Dislipidemia, HTA, DM o prediabetes,<br />
106<br />
107
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la <strong>mujer</strong><br />
tabaquismo, hábitos nutricionales: evaluar el consumo de frutas,<br />
verduras vegetales, granos y cereales, actividad física (minutos<br />
por semana), depresión y/o ansiedad.<br />
<strong>Enfermedad</strong> aterosclerótica conocida: infarto del miocardio,<br />
accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica.<br />
<strong>Enfermedad</strong>es tromboembólicas de cualquier tipo.<br />
Condiciones de riesgo especificas de la <strong>mujer</strong>: Desarrollo<br />
de diabetes o HTA relacionada al embarazo (preeclampsia/<br />
eclampsia), ovario poliquístico. Particularmente la histerectomía,<br />
ya que las enfermedades cardiovasculares (ECV) son más<br />
frecuentes en <strong>mujer</strong>es histerectomizadas, y esto parece tener<br />
relación con mayor incidencia de HTA, hipercolesterolemia,<br />
sedentarismo, obesidad e ingesta de grasas saturadas 3 .<br />
Tratamientos implementados para condiciones específicas:<br />
aspirina, diuréticos, inhibidores de la enzima de conversión<br />
de la angiotensina (IECA), antagonistas del receptor AT1 de<br />
angiotensina II (ARA II), bloqueadores de los canales de calcio<br />
(BCC), hipolipemiantes, antihiperglucemiantes o uso de insulina.<br />
Obtención de metas con los tratamientos implementados.<br />
Otros tratamientos: Anticonceptivos orales, terapia de reemplazo<br />
hormonal, etc.<br />
II. Antecedentes familiares: Diabetes mellitus/prediabetes y ECV<br />
prematura (enfermedad coronaria en parentela cercana antes<br />
de los 55 años en los varones y de los 65 años en las <strong>mujer</strong>es).<br />
III. Sintomatología:<br />
Síntomas cardiovasculares: dolor torácico, disnea, palpitaciones,<br />
edema, claudicación intermitente, etc.<br />
Síntomas de climaterio: Thurston y colaboradores 4 evaluaron en<br />
492 <strong>mujer</strong>es menopáusicas la relación entre las oleadas de calor<br />
(“vaporones”) y la presencia de ECV subclínica, encontrando<br />
afectación del endotelio vascular, disminución de la vasodilatación<br />
mediada por flujo y aumento de placas calcificadas en aorta en<br />
aquellas con dicha sintomatología.<br />
IV. Examen físico:<br />
Signos vitales<br />
Presión arteria (PA): Medición adecuada de la PA, de acuerdo<br />
a lo establecido en las pautas internacionales 5,6 .<br />
Frecuencia cardíaca<br />
Medidas antropométricas como: peso, talla, índice de masa<br />
corporal (IMC: Peso en kg divido por la talla en metros al<br />
cuadrado) y circunferencia abdominal.<br />
Fondo de ojo (opcional)<br />
Exploración manual de tiroides<br />
Exploración cardiopulmonar: auscultación cardiaca, determinar<br />
presencia de soplos, palpación y auscultación de vasos del<br />
cuello y periféricos, agregados pulmonares.<br />
Exploración del abdomen: presencia de soplo en aorta<br />
abdominal<br />
• Pruebas de laboratorio: Solicitar en primera instancia un perfil<br />
de laboratorio mínimo y ampliarlo de acuerdo al contexto clínico<br />
de la paciente (Tabla 2). Dependiendo de los valores iniciales,<br />
deberían monitorizarse estos exámenes cada 3 meses cuando las<br />
alteraciones son significativas, y cada seis meses o un año en caso<br />
de valores poco alterados o normales.<br />
• Electrocardiograma (ECG): No hay regla establecida sobre la<br />
frecuencia o tiempo de cuándo realizarlo y queda a consideración<br />
del médico especialista de acuerdo al riesgo cardiovascular de la<br />
paciente.<br />
• Implementación de tratamiento especifico<br />
• Tratamiento no farmacológico: Cumplimiento de hábitos de vida<br />
saludables: control de peso, nutrición balanceada rica en vegetales<br />
y frutas y pobre en grasas saturadas, cesación tabáquica y actividad<br />
física regular y vigorosa.<br />
• Tratamiento farmacológico: Especifico para la condición de riesgo<br />
a tratar.<br />
• Obtención de metas: De acuerdo a las pautas establecidas<br />
actualmente (Tabla 3).<br />
108 109
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la <strong>mujer</strong><br />
Referir a otras especialidades<br />
I. En aquellos casos de obesidad, diabetes y dislipidemia de difícil<br />
control. Las pacientes deben ser referidas al nutricionista para<br />
evaluación y elaboración de un plan nutricional adecuado que<br />
la ayude a lograr las metas en relación al peso, IMC, valores<br />
glucémicos y lipídicos.<br />
II. Si existe evidencia de enfermedad cardiovascular establecida.<br />
Existe una amplia documentación de la carencia de adherencia a las<br />
pautas de <strong>prevención</strong> cardiovascular, aun entre las <strong>mujer</strong>es de alto<br />
riesgo. Además, es importante reconocer que si bien las causas de<br />
las enfermedades cardiovasculares son comunes en todo el mundo,<br />
existen diferencias definidas por las características sociales, culturales<br />
y económicas de cada país.<br />
Algoritmo diagnóstico<br />
Conclusiones<br />
En la práctica clínica la evaluación y pesquisa de los FRCV, permitirán<br />
el adecuado abordaje para la <strong>prevención</strong> de la ECV en la <strong>mujer</strong>, siendo<br />
de vital importancia, la evaluación inicial de diferentes especialidades:<br />
pediatras, ginecólogos, obstetras, médicos de familia, médicos<br />
internistas, otros.<br />
En el algoritmo (figura 1) se resume el abordaje clínico de la paciente<br />
para la <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento de los FRCV de acuerdo<br />
a la categoría de riesgo.<br />
110 111
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la <strong>mujer</strong><br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
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Aspectos particulares del<br />
electrocardiograma en la <strong>mujer</strong><br />
Dr. Abdel J. Fuenmayor A.<br />
Introducción<br />
El electrocardiograma (ECG) es una herramienta de diagnóstico clínico<br />
de gran utilidad por su aplicabilidad, reproducibilidad, bajo costo y por<br />
la cantidad y profundidad de la información que le ofrece al clínico en<br />
la atención y seguimiento de los pacientes con afecciones de la esfera<br />
cardiovascular 1 .<br />
A continuación, hacemos una descripción de lo que consideramos<br />
diferencias significativas en el ECG de la <strong>mujer</strong> cuando es comparado<br />
con el del hombre.<br />
Posición de los electrodos en el registro del ECG. El modo en que se<br />
produce la señal eléctrica que registra el ECG no es diferente entre los<br />
sexos, de hecho, el complejo electrocardiográfico es el resultado de la<br />
despolarización y la repolarización cardíacas que, en esencia, son muy<br />
semejantes para el corazón de ambos sexos. Sin embargo, a la hora de<br />
efectuar el registro del ECG debe tenerse buen cuidado de hacer una<br />
colocación correcta de los electrodos precordiales, en especial en la<br />
<strong>mujer</strong>, por la presencia de las mamas. En la <strong>mujer</strong> joven, la colocación<br />
de V4 no ofrece mayor dificultad por cuanto, usualmente, el quinto<br />
espacio intercostal en la línea medioclavicular coincide con el borde<br />
inferior de la mama en su unión a la pared del tórax, sin embargo, en<br />
<strong>mujer</strong>es obesas y de edad avanzada, es frecuente que esta ubicación<br />
esté oculta debajo de la mama y, en ese caso, deben colocarse los<br />
electrodos desplazando la mama hacia arriba o se colocan encima de<br />
la mama pero en correspondencia con el sitio anatómico (recordar que<br />
para el caso de V4 es el quinto espacio intercostal con la línea medioclavicular)<br />
1 .<br />
La presencia de implantes mamarios contribuye a que, en ocasiones,<br />
disminuya el espacio plano que corresponde a la superficie del esternón<br />
y esto, a su vez, puede determinar contacto entre los cables y/o las<br />
perillas de succión para el registro de las derivaciones precordiales V1 y<br />
V2. En caso de que esto ocurriera, han de rotarse las perillas para evitar<br />
el contacto sin modificar la posición anatómica (cuarto espacio intercostal<br />
con la línea paraesternal derecha e izquierda, respectivamente) del sitio<br />
de registro. En ningún caso debe desplazarse el sitio de registro a otro<br />
espacio intercostal ya que puede generar falsa impresión de voltajes,<br />
de progresión de la onda R o, inclusive, de infarto miocárdico anterior 1 .<br />
La amplitud de las ondas electrocardiográficas. También es conocido<br />
que, en términos generales, el corazón del hombre es más grande que<br />
112 113
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la <strong>mujer</strong><br />
el de la <strong>mujer</strong> 2 . La amplitud de las ondas del ECG (P, Q, R, S, T) es una<br />
función de la suma de las fuerzas eléctricas (vectores) que ocurren a un<br />
mismo tiempo teniendo en cuenta su magnitud y orientación 3 . Siendo el<br />
corazón femenino más pequeño, resulta comprensible que la amplitud<br />
del QRS y de cada una de las ondas por separado sea menores 3 . En<br />
consecuencia, existen diferencias en los criterios de diagnóstico para<br />
hipertrofia ventricular izquierda en la <strong>mujer</strong>; así, por ejemplo, en el<br />
criterio de Cornell se considera hipertrofia cuando la suma de la S en<br />
V3 y la R en AVL es mayor de 2,0 mV para la <strong>mujer</strong> y 2,8 mV para el<br />
hombre.<br />
El eje eléctrico y sus cambios con la edad. Otra característica<br />
electrocardiográfica significativa es la posición espacial del eje eléctrico<br />
del corazón (ÂQRS). En el caso de este parámetro, se sabe que, con<br />
el proceso de envejecimiento, el ÂQRS se va desplazando hacia arriba<br />
y a la izquierda, especialmente en pacientes obesos. La diferencia<br />
determinada por el sexo es que ese desplazamiento del ÂQRS que<br />
acontece con el correr de los años es menos pronunciado en la <strong>mujer</strong> 3 .<br />
La transición del QRS en las derivaciones precordiales. Las<br />
derivaciones precordiales que registran el plano horizontal desde V1 a<br />
V6 comienzan mostrando un complejo QRS que se inicia con una onda<br />
R pequeña y una onda S profunda, de mayor amplitud que la R inicial<br />
(rS). En la medida que se avanza hacia las precordiales izquierdas,<br />
la onda R va ganando amplitud mientras que se reduce la onda S.<br />
La zona de transición en las derivaciones precordiales es el punto de<br />
exploración en el que los complejos positivos y negativos del QRS son<br />
de igual amplitud. En condiciones normales, dicha zona se encuentra<br />
entre los registros de V2 y V4. Una relación R/S en V1 mayor de 1,<br />
en términos generales, es considerada anormal en el adulto. Se ha<br />
reportado que 1,5% de las <strong>mujer</strong>es y 6,4% de los hombres normales<br />
tienen dicha relación en V1 3 . Es decir, el hallazgo de una relación R/S ><br />
1 en la primera precordial, tiene mayor valor predictivo de anormalidad<br />
(zona inactivable posterior, crecimiento ventricular derecho, etc.) en la<br />
<strong>mujer</strong> que en el hombre.<br />
La morfología de la onda T en las derivaciones precordiales. En<br />
condiciones normales, en las derivaciones electrocardiográficas del<br />
plano horizontal (precordiales), el vector de la onda T se dirige hacia<br />
la izquierda y adelante, por lo que la onda T es positiva en todas las<br />
precordiales izquierdas. En las precordiales derechas, sin embargo, se<br />
ha encontrado que hasta un 5% de las <strong>mujer</strong>es normales, muestran una<br />
onda T negativa en V1 sin que ello implique una anomalía del ECG 3 .<br />
La despolarización y repolarización ventricular: El intervalo QT<br />
se mide desde el comienzo del complejo QRS al final de la onda<br />
T y corresponde a la duración del proceso de despolarizaciónrepolarización<br />
ventricular. Este intervalo se modifica según la duración<br />
del ciclo cardíaco precedente y se han planteado múltiples formas de<br />
corregirlo, de las cuales, probablemente la más conocida es la fórmula<br />
de Bazett 3 y al aplicarla obtenemos el intervalo QT corregido (QTc). El<br />
QTc normal difiere entre el hombre y la <strong>mujer</strong> 5 , de hecho, se considera<br />
un valor normal de QTc menor de 0,46 seg para el hombre y menor<br />
de 0,47 para la <strong>mujer</strong>. Esta diferencia no está presente antes de la<br />
pubertad 6 y se ha atribuido al efecto hormonal femenino. De hecho,<br />
en <strong>mujer</strong>es postmenopáusicas con diferentes modalidades de terapia<br />
de reemplazo, se encontró que la terapia aislada con estrógenos<br />
determinaba una prolongación significativa del QTc 7 . Sobre la base de<br />
estas observaciones, se ha planteado la posibilidad que la <strong>mujer</strong> esté<br />
más expuesta a sufrir arritmias como efecto colateral de drogas que<br />
favorecen la prolongación del QT 8 .<br />
Cambios electrocardiográficos durante el embarazo: Durante el<br />
embarazo suele ocurrir un incremento de la frecuencia cardíaca que se<br />
ha estimado hasta de 10 latidos por minuto en relación con la frecuencia<br />
de la paciente antes del estado gravídico. Este aumento puede inducir<br />
disminución de la duración de los intervalos PR, QRS y QT pero no se<br />
encuentran modificaciones significativas en la duración de la onda P.<br />
También es posible la desviación del eje eléctrico hacia la izquierda<br />
por el desplazamiento de la posición cardíaca inducida por el aumento<br />
de volumen abdominal que produce el útero grávido e igualmente<br />
se ha reportado la ocurrencia de extrasístoles supraventriculares y<br />
ventriculares 9 .<br />
En conclusión, a pesar de haber muchas similitudes entre el ECG de<br />
la <strong>mujer</strong> y el del hombre, al comparar las características del ECG de<br />
ambos sexos, se encuentran diferencias en la amplitud de las ondas<br />
electrocardiográficas, los cambios del ÂQRS en función de la edad, la<br />
transición del QRS y la morfología de la onda T en las derivaciones<br />
precordiales, y la duración del intervalo QTc.<br />
Referencias Bibliográficas<br />
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114 115
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la <strong>mujer</strong><br />
7.<br />
8.<br />
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Utilidad de la exploración cardiovascular<br />
no invasiva en la <strong>mujer</strong><br />
Dra. Josefina Feijoo Iglesias.<br />
El estudio de la enfermedad cardiovascular (ECV), en particular la<br />
enfermedad arterial coronaria (EAC) en la <strong>mujer</strong>, no ha sido tan precisa<br />
como en el hombre, debido a una serie de factores que hacen que el<br />
diagnóstico precoz no sea oportuno, como se resume a continuación 1 :<br />
a. La EAC es una enfermedad de aparición más tardía que en el<br />
hombre, aproximadamente 10 años de diferencia.<br />
b. La sintomatología en la <strong>mujer</strong> es mucho más inespecífica que en<br />
el hombre, de hecho las <strong>mujer</strong>es con dolor en el pecho muestran<br />
una menor prevalencia de EAC (50% vs 80% en hombres).<br />
c. Alta prevalencia de dolor torácico no isquémico (enfermedad<br />
microvascular, prolapso de la válvula mitral).<br />
d. Limitada tolerancia al ejercicio debido a la edad avanzada en el<br />
diagnóstico inicial.<br />
e. Respuesta hemodinámica diferente al ejercicio que el hombre:<br />
menor elevación de la fracción de eyección ventricular izquierda,<br />
aumento del gasto cardíaco por incremento en el volumen<br />
diastólico final, liberación inadecuada de catecolaminas.<br />
f. Capacidad funcional (CF) limitada.<br />
g. Influencias hormonales de estrógenos, imitando el efecto<br />
parecido al uso de digitálicos dando falsos positivos.<br />
h. Diferencias anatómicas que afectan a los resultados de las<br />
pruebas de estrés (ventrículos pequeños, coronarias pequeñas),<br />
artefactos de atenuación de las mamas y mayor prevalencia de<br />
enfermedad de un solo vaso.<br />
i. Angina con alteraciones electrocardiográficas sin obstrucción<br />
de las arterias epicárdicas como la angina vasoespástica y el<br />
Síndrome X, mucho más común en <strong>mujer</strong>es posmenopáusicas<br />
que en los hombres, relacionadas con el déficit de estrógenos<br />
y con las alteraciones de la microvasculatura que causan<br />
disfunción endotelial.<br />
La baja prevalencia de la enfermedad en <strong>mujer</strong>es jóvenes unida a los<br />
factores antes mencionados hace que el diagnóstico inicial de EAC no<br />
siempre resulte exitoso. La determinación de la probabilidad pre-test<br />
es fundamental para los resultados post-test cuando se estudia una<br />
población con baja prevalencia de la enfermedad, la revisión de las<br />
<strong>mujer</strong>es de bajo riesgo (por ejemplo, las <strong>mujer</strong>es pre-menopáusicas<br />
con un factor de riesgo y sin angina o síntomas atípicos) se asocia con<br />
una alta tasa de falsos positivos. En las <strong>mujer</strong>es es particularmente<br />
útil establecer la probabilidad pre-test por cualquiera de las índices<br />
conocidos 2,3 antes de decidir cuál es el mejor método diagnóstico a<br />
116 117
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la <strong>mujer</strong><br />
utilizar como veremos a continuación.<br />
a) Prueba de esfuerzo<br />
La prueba de esfuerzo (PE) es un procedimiento con actividad física<br />
programada donde se hace un registro electrocardiográfico y de presión<br />
arterial (PA) antes, durante y posterior al ejercicio, así como de las<br />
manifestaciones clínicas (angina) o limitación funcional. Este método<br />
es ampliamente aceptado como evaluación inicial en el diagnóstico de<br />
EAC estable en el hombre, sin embargo en las <strong>mujer</strong>es se le reconoce<br />
una baja sensibilidad y especificidad debido a que presentan mayores<br />
alteraciones en el electrocardiograma (ECG) durante la prueba dado<br />
por cambios no concluyentes del ST, bajo voltaje, interferencias, etc.;<br />
además de otros factores no dependientes del ECG que dificultan la<br />
interpretación de la misma como: menor tolerancia al ejercicio, baja CF,<br />
alta prevalencia de dolor torácico no isquémico, influencias hormonales,<br />
mayor prevalencia de enfermedad microvascular, etc.<br />
Las guías del American College of Cardiology/American Heart Association<br />
(AHA/ACC) sobre Prueba de Esfuerzo 2 , reportan en la población general<br />
(hombres y <strong>mujer</strong>es) una sensibilidad del 67% y una especificidad del<br />
77%. En el meta análisis de Kwok 4 se investigó la exactitud de las<br />
pruebas de estrés para detección de EAC en 19 estudios evaluados con<br />
3.721 <strong>mujer</strong>es, donde se demostró una sensibilidad y especificidad de<br />
61% y 70%, respectivamente en ellas, en comparación con 72% y 77%<br />
reportados en 1977 hombres, lo que indica que al menos, el resultado<br />
en 30% de ellas son falsos positivos. Es por esto que se recomienda<br />
utilizar puntajes clínicos que mejoren la sensibilidad y especificidad del<br />
método como el índice de Duke 5 que es una puntuación basada en el<br />
tiempo de ejercicio, la desviación del segmento ST y la presencia de<br />
angina, capaz no sólo de facilitar el diagnóstico sino el pronóstico de<br />
la EAC en hombres y <strong>mujer</strong>es. La probabilidad de EAC será baja (≥ 5),<br />
intermedia ( -10 a +4) o alta (< -11) según su puntuación.<br />
El índice de Duke, al combinar diversas variables para la interpretación<br />
de la PE, suministra una información valiosa y con igual rendimiento para<br />
la estratificación del pronóstico en ambos géneros, aunque funciona<br />
mejor en la <strong>mujer</strong> que en el hombre para excluir la EAC, habida cuenta<br />
que la predicción para la <strong>mujer</strong> debe hacerse en el contexto de una<br />
menor probabilidad pre-test 6 .<br />
Los análisis han demostrado que cuando la PE es negativa pero el<br />
índice de Duke es intermedio en <strong>mujer</strong>es, debe complementarse la<br />
información con un estudio de imágenes. La PE tiene un alto valor<br />
predictivo negativo en las <strong>mujer</strong>es con una baja probabilidad pre-test de<br />
EAC y bajo riesgo en el índice de Duke.<br />
Es de especial importancia los datos de la PE que no dependen del ECG,<br />
como el índice de Duke, la capacidad funcional, la recuperación de la<br />
FC en el primer minuto y la estimación de la competencia cronotrópica,<br />
ya que son variables que tienen un valor adicional relevante en la<br />
interpretación de la prueba en <strong>mujer</strong>es en la predicción de enfermedad<br />
coronaria 7 .<br />
Los lineamientos de la ACC / AHA 2 sugieren la PE en <strong>mujer</strong>es con riesgo<br />
intermedio para EAC que tengan un ECG normal en reposo normal y<br />
una capacidad física óptima.<br />
b) Imágenes<br />
El papel de las imágenes en el diagnóstico de ECV es conocido, los<br />
consensos tradicionales americanos (AHA/ACC) y europeos son precisos<br />
en su indicación, sin embargo en la actualidad debemos familiarizarnos<br />
con un reciente instrumento de evaluación de imágenes denominado<br />
Appropriateness Use Criteria (AUC), propuesto desde el año 2005 8 , para<br />
unificar criterios en cuanto a la indicación de los estudios de imágenes,<br />
basado en el método RAND/UCLA que establece para cada indicación<br />
posible y cada estudio en particular (eco, radionucleídos, TAC, RMN)<br />
hay tres categorías de indicaciones: “A” apropiadas, “I” inapropiadas y<br />
“U” inciertas, cada una con un nivel de concordancia entre los expertos<br />
que va del 1 al 9, como sigue:<br />
• 7 a 9: la prueba es generalmente aceptada y reconocida como<br />
una indicación razonable.<br />
• 4 a 6: hay incertidumbre acerca de la indicación y el escenario<br />
clínico.<br />
• 1 a 3: la prueba generalmente no es aceptada ni reconocida<br />
como una indicación razonable<br />
El orden numérico indica el grado de acuerdo entre los expertos, es<br />
decir, un valor A9 señala que la indicación es aceptada con un acuerdo<br />
absoluto de los expertos implicados de diferentes especialidades.<br />
b.1. Ecocardiografía<br />
El valor de este método para el diagnóstico de EAC es<br />
indiscutible e independiente del género ya que permite la<br />
evaluación anatómica y funcional del corazón y particularmente<br />
la evaluación directa de isquemia inducible a través del estudio<br />
de contractilidad global y segmentaria en adición al estrés<br />
(ejercicio o fármacos). Dentro de la cascada de la isquemia,<br />
la aparición de las alteraciones ecocardiográficas antes de la<br />
electrocardiográficas y clínicas ha dado un puesto relevante a<br />
este método en el diagnóstico de la EAC. Su valor es inigualable<br />
en relación a la disponibilidad, inocuidad y a su costo-beneficio;<br />
si a esto se le suma la dificultad del ECG en la <strong>mujer</strong> para el<br />
diagnóstico y la determinación del riesgo de EAC, el método se<br />
convierte en un herramienta poderosa.<br />
La ecocardiografía de estrés post-esfuerzo (EEP) en cinta sinfín<br />
o bicicleta supina supera la problemática del ECG y aumenta la<br />
sensibilidad y especificidad del método para el diagnóstico de EAC.<br />
Los pacientes con limitación al ejercicio pueden ser sometidos<br />
a ecocardiografía de estrés farmacológico con dobutamina<br />
118 119
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la <strong>mujer</strong><br />
(EED), dipiridamol o adenosina. Pareciera no haber diferencias<br />
significativas entre sexos para el diagnóstico ecocardiográfico<br />
de estrés independientemente del método utilizado. Sin<br />
embargo, en el meta análisis de Kin y Kwok 9 evaluaron más de<br />
80 estudios con respecto a la exactitud de las pruebas de estrés<br />
farmacológico para la EAC. Todos los pacientes incluidos tenían<br />
EAC comprobada por angiografía. De los cinco estudios que<br />
incluyeron evaluaciones específicas por sexo, la sensibilidad y<br />
especificidad global fue de 76 y 86%, respectivamente, para las<br />
<strong>mujer</strong>es y no difirieron significativamente de los correspondientes<br />
valores para los hombres: 78 y 89%.<br />
Múltiples estudios han demostrado que la modalidad<br />
farmacológica tiene mayor sensibilidad y especificidad que la<br />
modalidad post-esfuerzo en <strong>mujer</strong>es sobre todo en enfermedad<br />
de un solo vaso 9 ; es posible que la baja capacidad funcional y la<br />
edad, ya que la aparición de la enfermedad en <strong>mujer</strong>es es más<br />
tardía que en los hombres, tenga un papel importante en estas<br />
observaciones.<br />
Los estudios que incluyen en total cerca de 1000 <strong>mujer</strong>es con<br />
sospecha de EAC han demostrado que la ecocardiografía de<br />
estrés tiene buena precisión diagnóstica para la detección o<br />
exclusión de EAC significativa, con una sensibilidad del 81%<br />
(89% en <strong>mujer</strong>es con enfermedad de múltiples vasos), una<br />
especificidad del 86%, con una precisión diagnóstica del<br />
84% 10 .<br />
La EED ha demostrado un beneficio adicional a la PE sola. En<br />
un reciente reporte en 4.234 <strong>mujer</strong>es, 1 de cada 1000 con PE<br />
negativa y 1 de cada 100 con EED negativa tuvieron muerte<br />
cardiaca a los 5 años de realizada la prueba. En comparación<br />
con 1 a 3 de 100 <strong>mujer</strong>es con enfermedad de múltiples vasos en<br />
la PE o EED que murieron dentro de los 5 años de seguimiento<br />
posterior; es decir, una tasa 10 veces mayor para aquellas con<br />
estudios negativos 11 .<br />
La ecocardiografía de estrés con ejercicio o fármacos es un<br />
método no invasivo eficaz de alta precisión en la detección<br />
de EAC en <strong>mujer</strong>es sintomáticas con probabilidad intermedia<br />
a alta y que tengan un ECG anormal en reposo. La EED se<br />
recomienda para las <strong>mujer</strong>es en las mismas condiciones pero<br />
con ECG anormal o con un ECG normal pero sin condiciones<br />
óptimas para el ejercicio, en este sentido existe acuerdo entre<br />
los lineamientos de la ACC / AHA 2 (2) y los criterios para el uso<br />
apropiado de la ecocardiografía de estrés 12 . Sin embargo estos<br />
últimos recomiendan su indicación también en pacientes con<br />
baja probabilidad pre-test que tengan ECG no interpretable e<br />
imposibilidad de realizar ejercicio (nivel A7 de AUC) y ante<br />
una prueba de esfuerzo no interpretable o dudosa (nivel A8 de<br />
AUC).<br />
b.2. Radiofármacos<br />
Las técnicas de imágenes de perfusión miocárdica con ejercicio<br />
o estrés farmacológico empleando trazadores radioactivos están<br />
indicadas en la evaluación de <strong>mujer</strong>es sintomáticas con un riesgo<br />
moderado a alto de EAC.<br />
El SPECT (Single-Photon Emission Computed Tomography)<br />
es considerada la modalidad de imágenes de estrés más<br />
usada en Estados Unidos para el diagnóstico de EAC que se<br />
basa fundamentalmente en detectar los defectos de perfusión<br />
miocárdica a través de radionucleídos, generalmente talio-201<br />
(Tl 201 ), además puede evaluar los volúmenes ventriculares y<br />
la función global y regional del miocardio. Un meta análisis de<br />
SPECT-ejercicio realizado para detectar obstrucción significativa<br />
de arterias epicárdicas (21 estudios con un total de 4113 <strong>mujer</strong>es)<br />
puso de manifiesto que la exactitud de la imagen de Tl 201 es<br />
mayor en los hombres, con una sensibilidad y especificidad de<br />
85 y 85% respectivamente, en comparación con el 78 y el 64%<br />
de <strong>mujer</strong>es 13 . Sin embargo, en ellas se han presentado ciertas<br />
limitaciones debido a resultados falsos positivos por atenuación<br />
de la imagen por las mamas y porque el tamaño de los ventrículos<br />
es más pequeño y esférico que el de los hombres.<br />
En la actualidad la sustitución de talio por tecnecio (99mTc<br />
sestamibi) ha mejorado la sensibilidad y especificidad de la<br />
prueba en la <strong>mujer</strong> 14 .<br />
El estrés farmacológico con SPECT tiene un lugar importante<br />
como método diagnóstico de EAC, sobre todo en las <strong>mujer</strong>es<br />
obesas. Algunos estudios han informado su utilidad en presencia<br />
de bloqueo avanzado de rama izquierda del Haz de His<br />
(BARIHH) 15 . Los datos combinados de estudios en más de 7500<br />
<strong>mujer</strong>es han demostrado una tasa anual de eventos cardiacos<br />
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la <strong>mujer</strong><br />
<strong>mujer</strong>es diabéticas frente a las no diabéticas con SPECT normal.<br />
En esta cohorte, la mortalidad por EAC en las no diabéticas<br />
con una prueba moderadamente anormal fue del 2,8% en<br />
comparación con 4,1% en las diabéticas. La tasa de mortalidad<br />
anual de EAC es más elevadas para las <strong>mujer</strong>es con graves<br />
anomalías en el SPECT (es decir, el 6,1% y 8,5% para las<br />
<strong>mujer</strong>es no diabéticas comparadas con las diabéticas).<br />
De particular importancia, las <strong>mujer</strong>es diabéticas (especialmente<br />
las que requieren insulina) con isquemia están en el mayor riesgo<br />
para eventos cardíacos, por lo que necesitan un tratamiento<br />
más intensivo y la utilización de angiografía coronaria. En<br />
la última revisión de los Appropriate Use Criteria for Cardiac<br />
Radionuclide 18 la recomendación generalmente aceptada (A9)<br />
para el método, independientemente del género, sigue siendo<br />
que el mismo debe ser indicado a pacientes sintomáticos con<br />
una probabilidad pre-test intermedia o alta para EAC en quienes<br />
el ECG es anormal o no interpretable y/o tiene limitaciones<br />
para realizar ejercicio. Sin embargo, con respecto al consenso<br />
anterior (2005) se acepta la indicación en pacientes con baja<br />
probabilidad pre-test en aquellos con ECG no interpretable o<br />
que no puedan realizar ejercicio (A7).<br />
b.3. Tomografía axial computada (TAC)<br />
Una de las aplicaciones de la TAC (sin contraste) es identificar<br />
y cuantificar la cantidad de calcio depositado en las arterias<br />
coronarias, marcador que está directamente relacionado con<br />
la enfermedad ateroesclerótica. Aunque el calcio no está<br />
presente en una arteria normal, su existencia no es indicativa de<br />
obstrucción y es por esto que su cuantificación es fundamental.<br />
Estudios de cohorte que incluyeron 539 <strong>mujer</strong>es con indicación<br />
clínica de angiografía coronaria informaron que en 220 (41%)<br />
de ellas con coronariografía normal no calcio detectable, lo que<br />
dio un valor predictivo negativo del 100%. En contraste, aquellas<br />
con escore moderado (≥ 100) y alto (≥400) de calcio tenían una<br />
prevalencia mayor de EAC obstructiva 19 . Una de las principales<br />
ventajas de este método es su alto valor predictivo negativo.<br />
Sus limitaciones incluyen: la lenta velocidad de adquisición,<br />
exposición marcada a la radiación y alto grado de variabilidad<br />
interobservador.<br />
La tomografía computada por haz de electrones (Electron<br />
Bean Computer Tomography, EBCT) y por múltiples cortes (por<br />
MultiSlice Computed Tomography, MSCT) que puede variar de<br />
16 a 64 cortes con los equipos en nuestro país, aunque ya se<br />
conoce los que cuentan con 128 y 256 cortes, ha mejorado la<br />
precisión diagnóstica de la EAC y permitido un acercamiento<br />
a la morfología y composición de la placa aterosclerótica. Las<br />
nuevas tecnologías (mayor número de cortes) has aminorado los<br />
efectos adversos ionizantes al disminuir el tiempo de exposición.<br />
La sensibilidad y especificidad para la detección de EAC con<br />
obstrucción de las arterias epicárdicas se ha informado del 90<br />
a 94% y del 75 a 97%, respectivamente, para los estudios con<br />
64 cortes 20 .<br />
Dos estudios han comparado directamente la exactitud<br />
diagnóstica de la técnica de 64 cortes en la <strong>mujer</strong> frente a<br />
los hombres. Pundziute y colaboradores, en 103 pacientes<br />
consecutivos (52 <strong>mujer</strong>es) con EAC conocida o sospechada,<br />
no encontró diferencias significativas entre los géneros en la<br />
sensibilidad y especificidad 21 . La angiografía en comparación<br />
con la angiografía coronaria invasiva, según un estudio por<br />
Meijboom y colaboradores en 402 pacientes sintomáticos que<br />
incluyeron 123 <strong>mujer</strong>es, informaron en <strong>mujer</strong>es, una sensibilidad<br />
y especificidad significativamente menor en ellas (88% y 75%,<br />
respectivamente) frente a los hombres (96% y 90%), también<br />
con un valor predictivo positivo menor (81% en las <strong>mujer</strong>es vs<br />
95% en los hombres) 22 .<br />
Las recomendaciones de la AUC para TAC 23 consideran<br />
aceptable la indicación del método ante la sospecha de EAC<br />
en pacientes sintomáticos, independientemente del sexo; con<br />
probabilidad pre-test intermedia más ECG no interpretable o<br />
incapacidad para realizar ejercicio (A7); también es apropiada<br />
con un nivel máximo de concordancia en pacientes sintomáticos<br />
ante la sospecha de anormalidad de las arterias coronarias (A9)<br />
o en aquellos con un test de inducción de isquemia (estrés) no<br />
interpretable o equivoco para EAC (A8).<br />
El uso del método en <strong>mujer</strong>es está por establecerse, la dificultad<br />
para evaluar el grado de obstrucción debido al menor calibre<br />
de las arterias y la elevada exposición a la radiación debe ser<br />
tomada en consideración. Las nuevas generaciones de TAC de<br />
256 cortes lucen prometedoras para la detección de EAC en<br />
<strong>mujer</strong>es.<br />
b.4. Resonancia nuclear magnética (RMN)<br />
Este método diagnóstico ha presentado gran desarrollo en los<br />
últimos tiempos por su excelente resolución espacial y temporal,<br />
la visualización directa de la arteria coronaria, la evaluación de la<br />
perfusión y metabolismo coronario en reposo y durante el estrés<br />
(similar al SPECT) y la ausencia de irradiación, la convierten en<br />
una técnica a tomar en cuenta en la evaluación de EAC en la<br />
<strong>mujer</strong>. Tiene como desventaja que requiere personal altamente<br />
capacitado y no está disponible de manera rutinaria con facilidad<br />
en nuestro país.<br />
En un estudio prospectivo se evaluaron 136 <strong>mujer</strong>es consecutivas<br />
122 123
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la <strong>mujer</strong><br />
con síntomas sugestivos de EAC y 37 de ellas (27%) tenían<br />
EAC por angiografía. La RMN de estrés con adenosina tuvo<br />
sensibilidad del 84%, especificidad del 88% y exactitud del 87%<br />
para el diagnóstico. La exactitud se redujo cuando el grado de<br />
estenosis coronaria era menor (82% vs 87%, p 97 g).<br />
La angiografía coronaria por RMN es una tecnología que se<br />
encuentra en desarrollo desde el año 1987, sin embargo, la<br />
estimación precisa de la presencia, así como la gravedad de<br />
la estenosis coronaria, especialmente de las arterias pequeñas<br />
y tortuosas, sigue siendo difícil debido a la respiración y el<br />
movimiento del corazón.<br />
Las recomendaciones de la AUC para RMN, consideran<br />
aceptable la RMN con técnicas como el estrés con dobutamina<br />
o vasodilatadores, ante la sospecha de EAC en pacientes<br />
sintomáticos, independientemente del sexo 23 ; con probabilidad<br />
pre-test intermedia más ECG no interpretable o incapacidad<br />
para realizar ejercicio (A7) con las técnicas, o en aquellos con<br />
un resultado angiográfico por TAC no satisfactorio (A8). También<br />
es apropiada en pacientes sintomáticos ante la sospecha de<br />
anormalidad de las arterias coronarias (A8).<br />
c. Evaluación de la microcirculación coronaria<br />
Se ha generalizado el diagnóstico de EAC a través del estudio de<br />
las arterias epicárdicas, sin embargo, hay una cantidad considerable<br />
de pacientes sintomáticos, generalmente <strong>mujer</strong>es, que obligan a<br />
buscar isquemia en territorios no tan fáciles de evaluar como es la<br />
microcirculación, responsable en muchos de los casos de “falsos<br />
negativos” en las pruebas convencionales ya que existe una creciente<br />
evidencia que en las <strong>mujer</strong>es la disfunción microvascular puede ser la<br />
causa de los síntomas.<br />
En el estudio Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE), la<br />
mitad de las <strong>mujer</strong>es con angina de pecho y ausencia de obstrucción<br />
en arterias coronarias epicárdicas tenían disfunción microvascular<br />
coronaria 24 , de allí que métodos adicionales como la exploración de la<br />
disfunción endotelial sean necesarios para la mejor comprensión de la<br />
enfermedad.<br />
En las <strong>mujer</strong>es con angina de pecho en ausencia de obstrucción<br />
epicárdica, la Sociedad Europea de Cardiología recomienda la prueba<br />
con acetilcolina intracoronaria para excluir la disfunción endotelial y el<br />
vasoespasmo, así como para determinar la reserva de flujo coronario<br />
dependiente de endotelio 25 .<br />
d. Dúplex de arterias carótidas y vertebrales<br />
La visualización de la pared arterial en las arterias carótidas a través del<br />
ultrasonido (Duplex) ha demostrado ser un método simple y seguro no<br />
solo para el diagnóstico de enfermedad carotidea sino también para la<br />
estratificación del riesgo cardiovascular como un marcador subrogado<br />
de aterosclerosis. El grosor de la íntima-media (GIM) es reconocido<br />
como un marcador de enfermedad aterosclerótica subclínica y ha<br />
sido extensivamente estudiado como indicador pronostico de la EAC,<br />
de la enfermedad vascular cerebral (EVC) y de la regresión de la<br />
enfermedad aterosclerótica. En la actualidad se cuenta con métodos<br />
semi-automáticos para la medición del GIM que han resuelto uno de los<br />
problemas de la técnica que era la falta de reproducibilidad.<br />
El GIM es una variable continua dependiente de la edad, siendo<br />
ligeramente menor en <strong>mujer</strong>es que en los hombres de la misma edad;<br />
sin embargo existe un aumento progresivo de su valor de acuerdo al<br />
número de factores de riesgo asociados 26 y esta diferencia con los<br />
hombres desaparece con la edad (> 65 años) y en <strong>mujer</strong>es con EAC<br />
establecida.<br />
En el Cardiovascular Health Study, las <strong>mujer</strong>es de más edad en el quintil<br />
más alto de valores de GIM tuvieron 3 veces más probabilidades de<br />
sufrir un evento cardiovascular que las más jóvenes. La relación entre<br />
el GIM y la aparición eventos fue lineal con un incremento del 40% en el<br />
riesgo relativo por cada 0,15-a 0,20 mm de aumento 27 .<br />
No existen diferencias de sexo en cuanto a la indicación de la prueba y<br />
debe ser realizada a todo individuo de riesgo intermedio.<br />
e. Disfunción endotelial (DE)<br />
La DE definida como la incapacidad del vaso arterial de dilatarse ante la<br />
presencia de una injuria vascular y que indica una inadecuada producción<br />
de oxido nítrico es el primer evento que evidencia clínicamente la<br />
alteración de la función de la pared vascular y por lo tanto un detector<br />
temprano de aterosclerosis.<br />
En <strong>mujer</strong>es tiene un papel relevante en el estudio de dolor torácico<br />
sin evidencia de EAC significativa y está indicada precozmente en<br />
la evaluación del riesgo cardiovascular, identificando la enfermedad<br />
subclínica.<br />
f. Índice tobillo-brazo (ITB)<br />
Este índice se deriva de la relación entre la presión arterial sistólica<br />
(PAS) en el tobillo con la del brazo y está considerado como el “estándar<br />
de oro” para el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica (EAP),<br />
siendo un método altamente específico para la comprobación del riesgo<br />
vascular en sujetos asintomáticos.<br />
La data derivada de numerosos y sólidos estudios clínicos sustenta la<br />
estrecha relación entre la EAP y la morbilidad y mortalidad enfermedad<br />
cardio y cerebrovascular, siendo su valor de predicción independiente<br />
después del ajuste de varios factores de riesgo 28 .<br />
124 125
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la <strong>mujer</strong><br />
En un meta análisis colaborativo en 16 estudios de cohortes y la<br />
participación de 24.955 hombres y 23.339 <strong>mujer</strong>es con la finalidad<br />
de determinar si el ITB aporta información adicional sobre el riesgo<br />
de eventos y mortalidad cardiovascular independiente del escore de<br />
Framingham se demostró, tanto en hombres como en <strong>mujer</strong>es, que<br />
la razón de riesgo permanecía elevada después del ajuste por dicho<br />
escore con la conclusión que el ITB puede mejorar la seguridad del<br />
cálculo del riesgo cardiovascular 29 . Más aún un ITB igual o menor de 0,9<br />
resultaba en una duplicación de la morbilidad y mortalidad a lo largo de<br />
las categorías de riesgo determinadas por el escore de Framingham y<br />
la combinación de ambos instrumentos podría reclasificar al 19% de los<br />
hombres y al 36% de las <strong>mujer</strong>es (es decir, una de cada tres) en otras<br />
categorías de mayor riesgo.<br />
La asociación entre EAP e incremento en la mortalidad cardiovascular<br />
es el resultado de la ubicuidad de la enfermedad aterosclerótica y si<br />
ella está presente en la periferia, muy probablemente se encontrará<br />
en otros lechos del árbol vascular. De hecho, en las <strong>mujer</strong>es se ha<br />
demostrado una asociación entre ITB menor de 0,9 y enfermedad<br />
carotidea moderada a severa 30 .<br />
En las <strong>mujer</strong>es en donde la ecocardiografía de estrés no es factible,<br />
debe realizarse SPECT o RMN dependiendo de la experiencia local<br />
con el método.<br />
Algoritmos diagnósticos<br />
En el algoritmo (figura 1) se propone iniciar el procedimiento<br />
diagnóstico en la <strong>mujer</strong> por identificar de sintomatología seguida de la<br />
estratificación del riesgo en leve, intermedio o alto por los diferentes<br />
escore conocidos 31-33 . En la <strong>mujer</strong> asintomática con baja probabilidad<br />
pre-test las imágenes no son recomendadas ya que están asociadas<br />
a una alta tasa de falsos positivos. Cuando el riesgo es intermedio<br />
la utilidad de las imágenes en el diagnóstico de EAC en pacientes<br />
asintomáticas es controversial. Como alternativa se propone realizar<br />
las pruebas para diagnóstico subclínico de la enfermedad como el GIM<br />
y la disfunción endotelial, ya que permitirían identificar a las de mayor<br />
riesgo que requerirían otro estudio para descartar EAC, tales como<br />
la PE convencional o sensibilizada con imágenes (eco post-estrés,<br />
SPECT, RMN), dependiendo de las características basales del ECG o<br />
de la posibilidad de realizar ejercicio.<br />
En pacientes sintomáticas de riesgo intermedio la PE sigue siendo un<br />
método útil debido a su alto valor predictivo negativo y se considera<br />
como imprescindible en la evaluación inicial de la EAC en la <strong>mujer</strong><br />
siempre y cuando las características basales del ECG y la capacidad<br />
funcional permitan su interpretación. De no cumplir estos requisitos o de<br />
resultar la PE no concluyente deben realizarse estudios de imágenes<br />
post-estrés. La ecocardiografía de estrés farmacológico con dobutamina<br />
se ha preferido debido a su alta sensibilidad y especificidad (tabla 1) 33 .<br />
Una vez que la sospecha de EAC es real, la angiografía coronaria es<br />
el método de elección para la comprobación y resolución inmediata de<br />
126 127
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VII Evaluación clínica y procedimientos diagnósticos especiales en la <strong>mujer</strong><br />
la enfermedad. De resultar la angiografía coronaria sin enfermedad<br />
obstructiva o no significativa es imperiosa la realización de las pruebas<br />
de vasorreactividad coronaria para descartar disfunción endotelial o<br />
vasoespasmo antes de concluir el estudio. La RMN también jugaría un<br />
papel crucial en la evaluación de la enfermedad microvascular, al igual<br />
que la reserva de flujo coronario por Doppler.<br />
La angiografía por TAC cardíaco puede ser una herramienta valiosa<br />
para las <strong>mujer</strong>es con resultados de las pruebas estrés no concluyentes<br />
y con riesgo intermedio de EAC.<br />
Las <strong>mujer</strong>es sintomáticas pero de riesgo bajo tendrían una evaluación<br />
parecida a las asintomáticas de alto riesgo, es decir, debe descartarse<br />
enfermedad subclínica para justificar pruebas de inducción de<br />
isquemia.<br />
Las <strong>mujer</strong>es sintomáticas de alto riesgo deberían ir directo a angiografía<br />
coronaria, sin embargo, ante la alta inespecificidad de los síntomas en<br />
ellas, luce razonable realizar previamente pruebas de inducción de<br />
isquemia con imágenes<br />
Conclusiones<br />
La decisión final sobre la mejor técnica diagnóstica para la detección<br />
temprana de EAC dependerá del método disponible y de la confiabilidad<br />
de los resultados del mismo, considerando las diferencias establecidas<br />
de los métodos diagnósticos y la utilidad de acuerdo al contexto clínico<br />
de la paciente.<br />
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130 131
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Capítulo VIII<br />
Particularidades de la<br />
enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
• <strong>Enfermedad</strong> arterial coronaria.<br />
Dr. Nohel Castro Blanchard, Dr. Carlos Mendoza.<br />
• Insuficiencia cardíaca: epidemiología, factores de riesgo y<br />
<strong>prevención</strong>. Dra. Egleé Castillo González.<br />
• Insuficiencia cardíaca: aspectos terapéuticos.<br />
Dr. José Domingo Rodríguez.<br />
• Arritmias. Dr. Juan Marques, Dr. Iván Mendoza.<br />
• Fibrilación auricular. Dr. Juan Marques, Dr. Iván Mendoza.<br />
• La enfermedad vascular cerebral. Dr. Mario De Bastos.<br />
<strong>Enfermedad</strong> arterial coronaria<br />
Dr. Nohel Castro Blanchard, Dr. Carlos Mendoza Bastidas.<br />
Introducción<br />
En Venezuela, las enfermedades del corazón son la primera causa de<br />
muerte; en el 2007 ocurrieron, por esta causa, 25.600 muertes (20,18%<br />
de la mortalidad total). La enfermedad arterial coronaria (EAC) fue<br />
responsable de 19.308 muertes (15,15% del total): 11.808 hombres y<br />
7.500 <strong>mujer</strong>es; específicamente el infarto agudo del miocardio (IAM) fue<br />
reportado, como causa de muerte, en 16.336 casos (12,87% del total):<br />
10.173 (62,3%) hombres y 6.163 (37,8%) <strong>mujer</strong>es 1 .<br />
En Estados Unidos de América (EE.UU.) las enfermedades<br />
cardiovasculares (ECV) fueron responsables de 1 de cada 2,8 muertes<br />
en el 2005; la EAC ocupó el primer lugar, tanto en hombres como en<br />
<strong>mujer</strong>es, siendo responsable de 1 de cada 5 muertes 2 . En el 2003 la tasa<br />
de mortalidad cardiovascular, ajustada por la edad, en los hombres fue<br />
de 307/100.000 y en las <strong>mujer</strong>es 158/100.000 y en Canadá, en 1999,<br />
fue de 288/100.000 en los hombres y 175/100.000 en las <strong>mujer</strong>es 3 .<br />
En cuanto a la mortalidad por enfermedad arterial coronaria (EAC) en<br />
EE.UU., en el 2003, fue de 187/100.000 entre los hombres y 77/100.000<br />
entre las <strong>mujer</strong>es y en Canadá, en 1999, los valores correspondientes<br />
fueron 188 y 97 por 100.000. Esta diferencia por sexo es consistente a<br />
nivel internacional 3 . Sin embargo, las <strong>mujer</strong>es jóvenes con IAM tienen<br />
tasas de mortalidad mayores que los hombres de la misma edad 3 .<br />
En Norteamérica, las ECV son la primera causa de admisión en<br />
los hospitales, tanto en hombres como en <strong>mujer</strong>es, pero estas<br />
132 133
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
últimas permanecen más tiempo en el hospital y tienen mayores<br />
discapacidades 3 .<br />
Estado actual de la EAC en la <strong>mujer</strong><br />
El riesgo de desarrollar EAC, a partir de los 40 años de edad es del 49%<br />
en los hombres y 32% en las <strong>mujer</strong>es. La incidencia anual estimada<br />
de IM es de 610.000 casos nuevos y 325.000 casos recurrentes y<br />
aproximadamente un 16% muere por esta causa 2 . Un análisis de datos<br />
del estudio de Framingham de 1950 a 1999 mostró que las tasas de<br />
mortalidad por EAC disminuyeron en un 59% (64% de disminución<br />
en muerte no súbita y 49% en muerte súbita) y si bien esta tendencia<br />
se apreció tanto en hombres como en <strong>mujer</strong>es 2 , la disminución fue<br />
menor en la <strong>mujer</strong> que en el hombre y ha aumentado en las <strong>mujer</strong>es<br />
jóvenes 3 ; otra diferencia reportada es que, si bien 50% de los hombres<br />
que murieron súbitamente de cardiopatía coronaria no tenían síntomas<br />
previos de esta enfermedad, este hallazgo se encontró en 64% de las<br />
<strong>mujer</strong>es 2 . La tasa de mortalidad posterior a un primer IAM, al año y<br />
a los 5 años, es mayor en la <strong>mujer</strong> que en el hombre, en todos los<br />
grupos etarios, al igual que el porcentaje de IM recurrente, desarrollo de<br />
insuficiencia cardíaca (IC) y de accidente cerebrovascular (ACV) 2 .<br />
En el mundo, las ECV son la primera causa de muerte en la <strong>mujer</strong>,<br />
generando un tercio de todas las muertes 4 .<br />
Fisiopatología de la EAC en la <strong>mujer</strong>:<br />
Una nueva hipótesis<br />
Aunque las <strong>mujer</strong>es tienen menor prevalencia y severidad de EAC y<br />
la función ventricular izquierda está más conservada, paradójicamente<br />
tienen mayores tasas de isquemia miocárdica y mortalidad que los<br />
hombres 5 . Las <strong>mujer</strong>es sintomáticas tienen mayor persistencia de los<br />
síntomas isquémicos requiriendo un mayor número de hospitalizaciones;<br />
además, tienen tasas menores de bienestar general y mayores<br />
limitaciones en el desempeño de las actividades diarias 5 .<br />
Los resultados del estudio Women’s Ischemia Syndrome Evaluation<br />
(WISE) 6 y de otros estudios relacionados permiten proponer a la<br />
reactividad coronaria anormal, la disfunción microvascular 7 y la erosión<br />
de la placa con embolización distal 8,9 como contribuyentes de una<br />
fisiopatología específica de la EAC en la <strong>mujer</strong> 5 .<br />
Alteraciones vasculares, tales como la migraña, el fenómeno de<br />
Raynaud y la arteritis autoinmune son más frecuentes en las <strong>mujer</strong>es<br />
y pudieran depender de las variaciones, a lo largo de la vida, de los<br />
niveles de hormonas reproductivas asociadas a los ciclos ováricos,<br />
embarazo, periparto y menopausia. La reactividad de las pequeñas<br />
arterias intramiocárdicas es mediada por el endotelio y el sistema<br />
nervioso autónomo simpático 5 .<br />
Resultados de autopsias de víctimas de muerte súbita sugieren que<br />
las <strong>mujer</strong>es tienen mayor frecuencia de erosión de placas coronarias y<br />
embolización distal que los hombres 8,9 . La enfermedad microvascular,<br />
evaluada a través del estrechamiento de las arterias retinianas, está<br />
relacionada con eventos cardiovasculares en las <strong>mujer</strong>es, pero no<br />
en los hombres 7 . La disfunción microvascular también pudiera estar<br />
relacionada con diferencias en el remodelado y reparación ante la<br />
agresión/aterosclerosis, entre hombres y <strong>mujer</strong>es. La evaluación de la<br />
pared coronaria con ultrasonido intravascular y de la reactividad arterial,<br />
en pacientes con EAC obstructiva, demuestra que los hombres tienen<br />
mayor carga de ateroma y más disfunción endotelial epicárdica y las<br />
<strong>mujer</strong>es más enfermedad de la microcirculación10. Estas observaciones<br />
pueden explicar las mayores tasas de angina, isquemia y síndromes<br />
coronarios agudos en ausencia de EAC obstructiva en las <strong>mujer</strong>es y<br />
apoyar un proceso fisiopatológico que involucra más a la disfunción<br />
microvascular, en comparación con los hombres 5 .<br />
La disfunción endotelial contribuye a la fisiopatología de la cardiopatía<br />
isquémica en la <strong>mujer</strong>. La dilatación anormal mediada por flujo de la<br />
arteria braquial en una cohorte de 2.264 <strong>mujer</strong>es postmenopáusicas<br />
se asoció con un aumento significativo de 1,3 a 4,4 veces del riesgo de<br />
EAC 11 . La disfunción de la circulación coronaria predice el desarrollo<br />
de eventos isquémicos 5 y la restauración de la función endotelial, en<br />
un estudio de 400 <strong>mujer</strong>es hipertensas postmenopáusicas, se asoció<br />
con un riesgo de eventos isquémicos miocárdicos 7,3 veces menor<br />
que el de las <strong>mujer</strong>es sin mejoría de la función endotelial 11 . De estas<br />
observaciones se concluye que la reactividad coronaria anormal parece<br />
desempeñar un papel importante en la isquemia miocárdica en <strong>mujer</strong>es<br />
sin EAC obstructiva 5 .<br />
Las observaciones anteriores favorecen el planteamiento de una nueva<br />
hipótesis unificadora de la EAC en la <strong>mujer</strong>: la disfunción microvascular<br />
coronaria es más prevalente en <strong>mujer</strong>es que en hombres, como resultado<br />
de un agrupamiento de factores de riesgo, inflamación, remodelado<br />
vascular y alteraciones hormonales. Esta hipótesis explicaría la frecuente<br />
paradoja entre los síntomas atípicos, la evidencia de isquemia y los<br />
resultados adversos observados en las <strong>mujer</strong>es 5 . Además, este modelo<br />
fisiopatológico permite explicar por qué los métodos diagnósticos<br />
actuales para detección de lesiones obstructivas coronarias son menos<br />
efectivos en <strong>mujer</strong>es.<br />
134 135
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Pruebas no invasivas de isquemia miocárdica<br />
en la <strong>mujer</strong><br />
Tradicionalmente, el diagnóstico de EAC en <strong>mujer</strong>es con dolor torácico<br />
ha sido un complejo problema clínico ya que las pruebas no invasivas<br />
tradicionales, principalmente la prueba de esfuerzo, reportan un elevado<br />
número de falsos positivos. El advenimiento de la ecocardiografía de<br />
esfuerzo ha sido de gran ayuda por ser un método de mayor confiabilidad,<br />
ya que permite no sólo detectar los posibles cambios isquémicos en el<br />
ECG sino también las alteraciones en el movimiento de las paredes<br />
ventriculares.<br />
Numerosos estudios han demostrado que la sensibilidad y especificidad<br />
de este método es superior a la prueba de esfuerzo convencional e<br />
incluso más versátil y económico que los métodos que emplean<br />
radiofármacos (talio o tecnecio sestamibi) 13-16 .<br />
Síndrome coronario agudo (SCA) en la <strong>mujer</strong><br />
Se han reportado varias diferencias asociadas al sexo, en pacientes<br />
con SCA, incluyendo los perfiles de factores de riesgo, poder predictivo<br />
de las pruebas de esfuerzo y presentación clínica como se resumen a<br />
continuación3, 18-20 :<br />
a. Las <strong>mujer</strong>es experimentan más síntomas atípicos que los<br />
hombres.<br />
b. La angina inestable es más frecuente inicialmente en la <strong>mujer</strong><br />
(69%) que en el hombre (30%).<br />
c. En comparación con los hombres, las <strong>mujer</strong>es solicitan atención<br />
médica más tardíamente después del comienzo de los síntomas,<br />
el tratamiento inicial se retrasa más y tienen menos probabilidad<br />
de ser admitidas a las unidades de cuidados intensivos.<br />
d. Las <strong>mujer</strong>es, aunque con menor consistencia, tienen tasas<br />
más elevadas de complicaciones intra-hospitalarias y riesgo de<br />
muerte que los hombres.<br />
e. Las características clínicas de la población femenina con SCA<br />
difiere a las mostradas por los hombres en que son de mayor<br />
edad, la prevalencia de diabetes e hipertensión arterial en ellas<br />
es superior y con más frecuencia presentan signos de IC al<br />
ingreso.<br />
f. Los marcadores de necrosis miocárdica se elevan con menos<br />
ocurrencia en las <strong>mujer</strong>es, pero en ellas hay mayor incremento<br />
en la proteína C reactiva y péptido natriurético que en los<br />
hombres.<br />
g. En los pacientes con SCA, la severidad de la EAC en el estudio<br />
angiográfico en las <strong>mujer</strong>es es menor que en los hombres.<br />
h. Las <strong>mujer</strong>es tienen menos probabilidad de recibir intervención<br />
coronaria percutánea (ICP) y cirugía de revascularización<br />
miocárdica.<br />
Pronóstico de la EAC en la <strong>mujer</strong><br />
La evolución de la EAC en la <strong>mujer</strong> tiene rasgos distintivos propios<br />
como ha sido descrito en numerosos estudios clínicos5, 21-26 :<br />
a. En los pacientes con IM con elevación del segmento ST, la<br />
mortalidad intrahospitalaria, a corto y a mediano plazo es mayor<br />
en las <strong>mujer</strong>es que en los hombres. Dichas tasas son aún más<br />
elevadas en las <strong>mujer</strong>es con enfermedad más severa.<br />
b. Aunque la reducción absoluta de la mortalidad en los pacientes<br />
tratados con fibrinolíticos es similar en ambos sexos, hay una<br />
mayor tasa de mortalidad post reperfusión en <strong>mujer</strong>es de todas<br />
las edades.<br />
c. La frecuencia de re-infartos y complicaciones post-procedimientos<br />
es mayor en las <strong>mujer</strong>es que en los hombres.<br />
Un 30% de <strong>mujer</strong>es con dolor torácico, coronariografía normal y<br />
disfunción endotelial desarrollaron EAC obstructiva en los siguientes<br />
10 años 26 . La mortalidad a los 5 años es de 16% en aquellas con EAC<br />
obstructiva de menos del 50%, del 7,9% en <strong>mujer</strong>es sin estenosis<br />
coronaria y del 2,4% en las asintomáticas, después del ajuste para<br />
factores de riesgo cardíaco 27 .<br />
Tratamiento de la EAC en la <strong>mujer</strong><br />
Las guías de manejo de los síndromes coronarios agudos sin elevación<br />
del segmento ST (SCA-SEST) del Colegio Americano de Cardiología<br />
y de la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) establecen que<br />
las <strong>mujer</strong>es obtienen los mismos beneficios del tratamiento médico y<br />
de la ICP que los hombres, aunque las complicaciones asociadas con<br />
el procedimiento percutáneo son más frecuentes en las <strong>mujer</strong>es. La<br />
revascularización quirúrgica también sería favorable. En las de alto<br />
riesgo, la estrategia invasiva, con uso coadyuvante de inhibidores de<br />
la glicoproteína IIb/IIIa, sería beneficiosa 29 . Por el contrario, las guías<br />
de manejo de los síndromes coronarios agudos con elevación del<br />
segmento ST (SCA-CEST) del ACC/AHA no establecen consideraciones<br />
particulares para las <strong>mujer</strong>es 30 .<br />
Estrategia intervencionista en los SCA<br />
En un meta-análisis de 8 estudios de SCA-SEST (3.075 <strong>mujer</strong>es y<br />
7.075 hombres) se demostró que la estrategia intervencionista inicial en<br />
136 137
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
comparación con la conservadora reduce significativamente el riesgo<br />
relativo de muerte, IM o SCA en los hombres (OR: 0,73; IC 95%: 0,55<br />
– 0,98); pero en las <strong>mujer</strong>es el beneficio no fue significativo (OR: 0,81;<br />
IC 95%: 0,65 – 1,01) 31 .<br />
Sin embargo, en ellas la estrategia intervencionista en comparación con<br />
la conservadora se asoció con una reducción del riesgo de muerte, IM<br />
o SCA del 33% (OR: 0,67; IC 95%: 0,50 – 0,88) en las pacientes con<br />
biomarcadores positivos, efecto favorable comparable al observado en<br />
los hombres. En contraposición, este beneficio fue menos aparente con<br />
la estrategia intervencionista en ausencia de elevación de biomarcadores<br />
(OR: 0,94; IC 95%: 0,61 – 1,44) 31 .<br />
Aunque el provecho obtenido con los stents medicados haya sido<br />
similar en hombres y <strong>mujer</strong>es, estas últimas tuvieron una mayor tasa de<br />
mortalidad general con la ICP para IM con y sin elevación del ST 5 .<br />
Estrategia conservadora en los SCA<br />
La aplicación de la terapia recomendada en las guías después de un<br />
SCA se asocia con eliminación de la brecha adversa de mortalidad en<br />
las <strong>mujer</strong>es 32 . Las guías para el manejo de los SCA-SEST del ACC/AHA<br />
establecen que las <strong>mujer</strong>es obtienen los mismos efectos favorables que<br />
los hombres del tratamiento con: aspirina, clopidogrel, anticoagulantes,<br />
beta-bloqueadores, inhibidores de la enzima de conversión de la<br />
angiotensina (IECA) y estatinas 29 .<br />
Varios estudios clínicos han reportado que los inhibidores de la<br />
glicoproteína IIb/IIIa no tienen efecto favorable sobre las <strong>mujer</strong>es,<br />
excepto que tengan elevación de troponina 33 e inclusive con una mayor<br />
frecuencia de sangrado mayor 34 ; pero las <strong>mujer</strong>es tratadas tenían menor<br />
depuración de creatinina y mayor probabilidad de recibir dosis excesiva<br />
de estos productos.<br />
Tratamiento de la EAC obstructiva en la <strong>mujer</strong><br />
Hay evidencia de tratamiento subóptimo de la <strong>mujer</strong> con EAC obstructiva<br />
comprobada. Resultados del Euro Heart Survey de angina estable<br />
reportan que ellas tienen menos probabilidad de recibir revascularización<br />
coronaria (OR: 0,70; IC 95%: 0,52 a 0,94; p = 0,019) y tratamiento<br />
hipolipemiante a un año de seguimiento (76% versus 81%; p = 0,05) 35 .<br />
Por el contrario, el registro CRUSADE reveló tasas similares de ICP<br />
entre <strong>mujer</strong>es y hombres después de tomar en cuenta la severidad<br />
angiográfica de la EAC (OR: 0,97; IC 95%: 0,91 a 1,03) 19 .<br />
En un estudio basado en datos del registro GRACE se demostró que<br />
en EAC avanzada hubo menor uso de aspirina (95% versus 96%),<br />
beta-bloqueadores (87% versus 89%) y estatinas (75% versus 77%),<br />
en comparación con los hombres (todos los valores de p
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
atípicos de EAC, siendo la manifestación clínica inicial más frecuente la<br />
angina inestable, solicitan atención médica más tardíamente, esperan<br />
más para recibir tratamiento y tienen menos probabilidad de ser admitidas<br />
a las unidades de cuidados intensivos y recibir estrategias de reperfusión<br />
miocárdica, que los hombres. Sin embargo, estas conclusiones son<br />
derivadas principalmente de estudios retrospectivos, de observación<br />
y de corte transversal. Se requieren estudios bien diseñados en los<br />
cuales las <strong>mujer</strong>es estén adecuadamente representadas, para definir<br />
la probable diferenciación en EAC entre hombres y <strong>mujer</strong>es y diseñar<br />
estrategias que permitan mejorar su atención.<br />
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<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Insuficiencia cardiaca: epidemiología,<br />
factores de riesgo y <strong>prevención</strong><br />
Dra. Egleé Castillo González<br />
Introducción<br />
Mujeres y hombres afrontan muchos problemas de salud semejantes,<br />
pero las diferencias son de tal magnitud que la salud de las <strong>mujer</strong>es<br />
merece que se le preste una atención particular. Las <strong>mujer</strong>es suelen<br />
vivir más que los hombres porque tienen ventajas biológicas y de<br />
comportamiento. Pero en algunas circunstancias, sobre todo en partes<br />
de Asia, estas ventajas son anuladas por la discriminación de las<br />
<strong>mujer</strong>es y como consecuencia su esperanza de vida al nacer es igual o<br />
inferior a la de los hombres 1 .<br />
Epidemiología<br />
La Organización Mundial de la Salud no reporta datos sobre estimaciones<br />
de morbimortalidad de la insuficiencia cardiaca (IC) en el mundo 2 . En<br />
Venezuela la mortalidad por insuficiencia cardiaca es del 6.7% (1.708<br />
muertes por año) de las causas de muertes por enfermedades del<br />
corazón, con ocurrencia similar en hombres y <strong>mujer</strong>es 3 . Se estima que<br />
aproximadamente 81 millones de adultos americanos tienen enfermedad<br />
cardiovascular (ECV), de los cuales 5,8 millones tienen insuficiencia<br />
cardiaca (IC), y cerca del 50% son <strong>mujer</strong>es.<br />
La prevalencia de la IC aumenta con la edad en ambos sexos. En<br />
la tabla 1, se evidencia que aún cuando la prevalencia es mayor en<br />
hombres que en <strong>mujer</strong>es, la mortalidad en las <strong>mujer</strong>es es mayor 4 .<br />
La IC es la principal causa de hospitalizaciones en hombres y <strong>mujer</strong>es.<br />
La tasa de hospitalización por IC se ha incrementado significativamente<br />
con un aumento anual estimado de 1.20% en hombres y 1.55% en<br />
<strong>mujer</strong>es 5,6 .<br />
Una vez hecho el diagnostico de Insuficiencia Cardiaca se estima que<br />
en los primeros 5 años morirá 59% de los hombres y 45% del grupo<br />
femenino 6 .<br />
144 145
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Factores de riesgo e insuficiencia cardiaca<br />
Los factores de riesgo para IC son similares en hombres y <strong>mujer</strong>es, pero<br />
el riesgo relativo es diferente para cada uno de ellos, en la perspectiva<br />
de la <strong>mujer</strong>, una reseña de los aspectos relevantes de los principales<br />
factores de riesgo para IC:<br />
a) <strong>Enfermedad</strong> arterial coronaria. Datos del Fragminghan Heart<br />
Study (FHS) han estimado que el riesgo total a lo largo de la vida de<br />
presentar IC fue de 20% para ambos sexos; para todas las edades el<br />
riesgo es mayor en <strong>mujer</strong>es. En hombres, en ausencia de infarto del<br />
miocardio (IM) previo, el riesgo es de 11%; y con IM previo de 20%.<br />
Mientras que en la <strong>mujer</strong> sin IM previo de 17%, y con IM previo de<br />
20%, lo cual establece el mayor riesgo de IM en el hombre y de otros<br />
factores, como la hipertensión arterial sistémica (HA), en la <strong>mujer</strong> 7 . El<br />
riesgo de incidencia de IC aumenta con la edad en pacientes mayores:<br />
a los 40 años de edad la incidencia de IC en pacientes que han sufrido<br />
un IM es de 1 en 9 para hombres y de 1 en 6 para el sexo femenino8;<br />
la razón no está clara pero puede ser debido a la alta incidencia de<br />
comorbilidades 9 .<br />
b) Diabetes mellitus. En el paciente diabético el riesgo de presentar IC<br />
está relacionado con incremento de hemoglobina glucosilada y el índice<br />
de masa corporal (IMC). De acuerdo con el estudio United Kingdom<br />
Prevention Diabetes Study (UKPDS) por cada reducción de 1% en<br />
HbA1c el riesgo de IC disminuye en 14% ; así mismo el incremento en<br />
2,5 unidades en IMC aumenta el riesgo en 12% de presentar IC 10 .<br />
La mortalidad está marcadamente incrementada en el paciente<br />
diabético que desarrolla IC, el estudio type 2 DIABETES, Hypertension,<br />
CArdiovascular Events and Ramipril (DIABHYCAR) muestra 12 veces<br />
mayor riesgo en aquellos diabéticos con IC comparado con los que no<br />
desarrollan IC 11 . Por su parte en el FHS, el riesgo de muerte fue 70%<br />
más elevado en las <strong>mujer</strong>es con diabetes e IC en comparación con<br />
aquellas que sólo padecían IC, aunque en los hombres no se observó<br />
tal diferencia 12 .<br />
La DM también resultó una poderosa variable de predicción de IC en<br />
<strong>mujer</strong>es postmenopáusicas con enfermedad arterial coronaria (EAC).<br />
En el estudio Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS<br />
II), donde se incluyeron solamente <strong>mujer</strong>es con EAC, se demostró que<br />
el riesgo de IC era tres veces mayor en las <strong>mujer</strong>es diabéticas con EAC<br />
que en aquellas que solamente padecían EAC 13 .<br />
c) Obesidad. Aún en ausencia de diabetes, la obesidad esta asociada<br />
con mayor riesgo de IC, tanto en <strong>mujer</strong>es como en hombres. En el FHS,<br />
un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 duplicaba en riesgo de<br />
aparición de IC en ambos géneros. Debido a la elevada prevalencia de<br />
la obesidad y sobrepeso, el porcentaje de riesgo atribuible a la población<br />
para la IC fue del 14% en la <strong>mujer</strong> y 9% para el hombre en el caso del<br />
sobrepeso y del 14% y 11%, respectivamente, con la obesidad 14 . Por<br />
otro lado, la obesidad en el estudio Atherosclerosis Risk in Communities<br />
(ARIC), reveló que la razón de riesgo para IC fue superior en las <strong>mujer</strong>es<br />
afrodescendientes que en las caucásicas 15 .<br />
d) Hipertensión arterial (HTA). Las <strong>mujer</strong>es presentan más<br />
comúnmente HA y enfermedad valvular, y menos comúnmente EAC 16 .<br />
El riesgo durante la vida para presentar IC está fuertemente relacionado<br />
con los niveles de presión arterial (PA): en hombres y <strong>mujer</strong>es con PA ≥<br />
160/90 mmHg el riesgo es doble comparado con aquellos sujetos con<br />
PA < 140/90 mmHg, lo cual establece la relación del riesgo entre la IC<br />
y la HTA 7 . Datos derivados del FHS muestran que en los pacientes<br />
con HTA, comparados con normotensos, la posibilidad de desarrollar IC<br />
en hombres es doble y el triple en las <strong>mujer</strong>es y que la HTA precede la<br />
aparición de la IC en el 59% en <strong>mujer</strong>es y en el 39% de los hombres 17 .<br />
e) Quimioterapia. Otras causas de IC en la <strong>mujer</strong> son las debidas a<br />
cardiotoxicidad por agentes de quimioterapia para el tratamiento del<br />
cáncer de mama, como las antraciclinas: doxorubicina (adriamicina),<br />
el riesgo parece ser dependiente de la dosis, pero el mecanismo es<br />
desconocido 9,16 .<br />
Miocardiopatía periparto<br />
La miocardiopatía periparto (MPP) se manifiesta en el último mes<br />
de embarazo o dentro de los 5 meses postparto, en pacientes sin<br />
enfermedad cardiaca preexistente. Las causas posibles para que se<br />
presente son miocarditis, respuesta inmunológica anormal al embarazo,<br />
predisposición genética, etc. Aproximadamente la mitad de las pacientes<br />
se recuperan en el transcurso de 6 meses 18 .<br />
En el último mes del embarazo, muchas <strong>mujer</strong>es experimentan disnea,<br />
fatiga y edema de una manera similar a la de la IC, lo cual exige una<br />
vigilancia más estrecha para el diagnóstico temprano de esta afección<br />
por medio de la ecocardiografía, ya que la información por este método<br />
es altamente confiable y no representa ningún riesgo para el feto. El<br />
diagnóstico de la MPP se base en los cuatro criterios establecidos por<br />
Demakis y colaboradores 19 :<br />
a. Desarrollo de IC en el último mes del embarazo o dentro de los<br />
primeros cinco meses después del parto.<br />
b. Ausencia de una causa identificable de IC.<br />
c. Ausencia de enfermedad cardíaca reconocible antes del parto.<br />
d. Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo demostrada por<br />
ecocardiografía.<br />
Aunque estos criterios permanecen vigentes, estudios con un mayor<br />
número de pacientes han demostrado que la aparición de síntomas es<br />
146 147
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
más temprano y no está confinado al última mes 20 .<br />
La incidencia reportada varía entre 1 por 100 hasta 1 por 15.000<br />
nacimientos vivos 21 . En los EE.UU. se acepta una incidencia de 1/3000<br />
a 1/4000 nacimientos vivos. Mientras que la mortalidad varía entre 25 a<br />
50%, con la mitad de las muertes ocurriendo en los primeros tres meses<br />
después del parto 21-24 .<br />
El pronóstico depende de la normalización del tamaño y función del<br />
ventrículo izquierdo dentro de los seis meses después del parto 18,25 . Hasta<br />
el 50% de los pacientes con MPP se recupera sin complicaciones.<br />
Aunque la etiología de MPP permanece sin ser aclarada, se han<br />
identificado numerosos factores potenciales de riesgo, como 22,25 :<br />
multiparidad, <strong>mujer</strong> afrodescendiente, edad mayor de 30 años,<br />
embarazos con múltiples fetos, historia de preclampsia, eclampsia<br />
o hipertensión, uso de sustancias ilegales (cocaína), deficiencia de<br />
selenio, terapia tocolítica oral prolongada (>4 semanas) con agonistas<br />
beta-adrenérgicos.<br />
Por otro lado, la miocarditis (como respuesta inmune anormal), las<br />
citoquinas activadas por estrés y un factor genético, posiblemente<br />
jueguen algún papel en la patogénesis de la MPP 22-24,26,27 .<br />
Los síntomas de la afección son similares a los de otras formas de IC<br />
congestiva, pero con una progresión más rápida y con mayor frecuencia<br />
de fenómenos tromboembólicos 28 .<br />
Los principios de la terapia son digoxina, diuréticos del asa, restricción<br />
de sodio y reducción de la postcarga con hidralazina y nitratos. Debido<br />
al alto riesgo de trombosis venosa y arterial, la anticoagulación con<br />
heparina subcutánea es necesaria. Deben evitarse los IECA y ARA II<br />
durante el embarazo por el riesgo de efectos adversos sobre el feto.<br />
El tratamiento efectivo reduce la tasa de mortalidad e incrementa el<br />
número de pacientes que se recuperar satisfactoriamente con buena<br />
función ventricular. El pronóstico es peor en aquellas donde persiste la<br />
miocardiopatía o la sintomatología de IC 27 .<br />
IC con función sistólica preservada (ICFSP)<br />
La presencia de ICFSP es reconocida con mayor frecuencia como un<br />
problema clínico de importancia que en la actualidad representa la<br />
mitad de los pacientes que ingresan por IC 29 . Si bien su riesgo de muerte<br />
intrahospitalaria es similar a la de los pacientes con IC y deterioro de<br />
la función sistólica, la mortalidad a los 60 y 90 días egreso es similar<br />
(9,5% vs 9,8%), al igual que la frecuencia en la rehospitalización 29,2%<br />
vs 29,9%) 29 . En cuanto a la mortalidad a largo plazo, el meta análisis<br />
de Somaratne y colaboradores de 17 estudios prospectivos (24.501<br />
pacientes) con un seguimiento promedio de 47 meses, demostró que<br />
los pacientes con ICFSP tenían una menor mortalidad que aquellos con<br />
compromiso de la función sistólica (32,1% versus 40,6%; OR: 0,51; IC<br />
95% 0,48 a 0,55) 30 .<br />
Una característica peculiar de la ICFSC es su mayor frecuencia en<br />
las <strong>mujer</strong>es, ancianos y en los pacientes hipertensos. Las diferencias<br />
de género en la distensibilidad diastólica, en la rigidez vascular y en<br />
el acoplamiento ventricular/vascular, en la adaptación del músculo<br />
esquelético a la IC y la percepción de los síntomas pueden ser factores<br />
contribuyentes en la mayor prevalencia de la ICFSC en las <strong>mujer</strong>es.<br />
Los mecanismos moleculares para explicar esta diferencia se sustentan<br />
en la diferencias en el manejo del calcio, en el sistema del óxido nítrico<br />
y de los péptidos natriuréticos 31 . Los estrógenos afectan la síntesis y<br />
degradación del colágeno e inhiben el sistema renina angiotensina, lo<br />
cual puede ofrecer una cierta protección en la <strong>mujer</strong> premenopáusica y<br />
su pérdida la hace más vulnerable en la postmenopausia 31 .<br />
A pesar de la evidencia documentada en el progreso del diagnóstico<br />
y tratamiento de la IC con disfunción sistólica en los estudios<br />
epidemiológicos y clínicos, hasta el momento tales estrategias están<br />
ausentes en la ICFSP y tan sólo existe una guía de criterios diagnósticos<br />
emitida por la Sociedad Europea de Cardiología 32 .<br />
Control de los factores de riesgo y<br />
<strong>prevención</strong> de la IC<br />
El estudio ARIC demostró que los adultos con factores de riesgo óptimos<br />
(bajos) tienen menor incidencia de IC, lo cual redobla el esfuerzo para<br />
prevenir el desarrollo de factores de riesgo 33 . Los factores de riesgo<br />
pueden ser prevenidos y tener el potencial de reducir la carga de IC<br />
en la <strong>mujer</strong> con EAC establecida: diabetes, hipertensión arterial,<br />
insuficiencia renal, obesidad y tabaquismo 13 . La actividad física está<br />
asociada con reducción del riesgo de IC en hombres y <strong>mujer</strong>es; tiene<br />
un efecto protector sobre el riesgo de IC; en pacientes con obesidad y<br />
sobrepeso, se observa este beneficio en los niveles de IMC 34 .<br />
Como la expectativa de vida es mayor en las <strong>mujer</strong>es que en los<br />
hombres, la proporción de <strong>mujer</strong>es de edad avanzada con IC será<br />
superior que en los hombres y se espera un incremento en el futuro 5 .<br />
Por cual se requiere mayor participación de la <strong>mujer</strong> en estudios clínicos,<br />
para el mejor manejo y control de la enfermedad. Entre las razones para<br />
explicar la sub-representación femenina en los estudios clínicos de IC<br />
se han mencionado: exclusión de pacientes ancianos, no tienen un nivel<br />
bajo de fracción de eyección requerido para ser incluidas y la presencia<br />
de múltiples condiciones comórbidas asociadas a la IC 35 .<br />
148 149
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Conclusiones<br />
A pesar de la creciente prevalencia de la IC en la <strong>mujer</strong>, éstas son<br />
las grandes olvidadas de los ensayos clínicos sobre el tema, aun<br />
habiéndose comprobado que existen grandes diferencias entre ambos<br />
géneros, tanto en lo que se refiere a factores de riesgo como respecto al<br />
pronóstico de esta enfermedad. Por otro lado, hombres y <strong>mujer</strong>es podrían<br />
responder de forma diferente al tratamiento, lo que cuestionaría si las<br />
actuales pautas médicas son las adecuadas y pondría de manifiesto la<br />
necesidad de llevar a cabo estudios diferenciados por género. Aunque<br />
las <strong>mujer</strong>es suelen sobrevivir más tiempo con la enfermedad que los<br />
varones, lo hacen con una menor calidad de vida.<br />
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150 151
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
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Insuficiencia cardíaca:<br />
aspectos terapéuticos<br />
Dr. José Domingo Rodríguez<br />
Introducción<br />
La <strong>mujer</strong> tiene un perfil de factores de riesgo único y diferente, y la<br />
presentación clínica de los síntomas de insuficiencia cardíaca (IC)<br />
difiere en comparación con el hombre 1,2 , debido a diversos factores,<br />
como: a) el remodelado del ventrículo izquierdo (VI), responsable de<br />
la preponderancia de la disfunción diastólica sobre la sistólica en las<br />
<strong>mujer</strong>es de edad avanzada; b) tanto la hipertensión como la diabetes<br />
son los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de IC<br />
en las <strong>mujer</strong>es, mientras que el infarto del miocardio previo es el de<br />
mayor prevalencia en los hombres 3 y c) las <strong>mujer</strong>es se presentan con<br />
una gama más amplia de síntomas, y tienden a retrasar la búsqueda de<br />
atención médica con mayor frecuencia 4 . Adicionalmente tienen menos<br />
probabilidades de ser ingresadas en un protocolo de investigación, o<br />
de ser tratadas con medicamentos o procedimientos basados en la<br />
evidencia en comparación con los hombres 5,6 .<br />
Al igual que en otros ensayos clínicos controlados relacionados al efecto<br />
de los fármacos (por ejemplo para el tratamiento de la dislipidemia<br />
o de la hipertensión arterial), la mayoría de los participantes han sido<br />
hombres con una escasa representación de <strong>mujer</strong>es. Por consiguiente,<br />
las guías actuales de tratamiento de la IC carecen de evidencias<br />
relativas al sexo femenino y la mayoría de las conclusiones se refieren<br />
casi exclusivamente a la IC con deterioro de la función sistólica y deben<br />
ser interpretadas con cautela debido a que se derivan de estudios<br />
retrospectivos o de análisis posteriores 4 .<br />
Diferencias en la terapéutica de la IC<br />
según el género<br />
Diversas publicaciones han demostrado que el manejo multidisciplinario<br />
de la IC resulta en la reducción de hospitalizaciones y eventos<br />
vasculares, además de mejorar el conocimiento del paciente acerca de<br />
la IC 7,8 . Dichos resultados deberían ser aplicados con mayor amplitud<br />
con la finalidad de obtener beneficios más significativos en el contexto<br />
poblacional.<br />
Si bien la incidencia de IC, ajustada por edad, es mayor en los hombres<br />
que en las <strong>mujer</strong>es, la prevalencia es similar ya que la sobrevida en<br />
ellos es menor 4 . Aunque las diferencias en la mortalidad no tienen una<br />
explicación definitiva, se han esgrimido dos hipótesis para explicarla:<br />
152 153
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
diferencias en la función sistólica (en las <strong>mujer</strong>es es más frecuente<br />
la IC con función sistólica conservada, aunque recientemente se han<br />
reportados dos estudios de observación 9,10 que revelan una mortalidad<br />
similar a la IC con deterioro de la función sistólica) y en la etiología (en<br />
las <strong>mujer</strong>es es menos frecuente la de causa isquémica, aunque este<br />
hecho también ha sido puesto en duda por los resultados del estudio<br />
Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and<br />
morbidity, CHARM) 11 .<br />
Es necesario destacar que existe una importante morbilidad asociada<br />
con la IC y con características distintivas entre ambos sexos, siendo<br />
que las <strong>mujer</strong>es 4,12,13 :<br />
a. Resultan con menor calidad de vida y mayor deterioro de la<br />
capacidad funcional.<br />
b. Estancia hospitalaria más prolongada.<br />
c. Mayor incidencia de depresión (Tabla 1).<br />
Tratamiento farmacológico y<br />
dispositivos implantables<br />
Numerosos ensayos clínicos y en las pautas internacionales se ha<br />
establecido que los tratamientos farmacológicos, incluyendo: inhibidores<br />
de la enzima de conversión de la angiotensina II (IECA), antagonistas<br />
del receptor AT1 de angiotensina II (ARA II), betabloqueadores,<br />
antagonistas de la aldosterona, la combinación dinitrato de isosorbide/<br />
hidralacina, así como los desfibriladores implantables (DCI), con<br />
y sin dispositivos de resincronización cardíaca (DRC), reducen<br />
significativamente la morbilidad y mortalidad en pacientes con IC<br />
y disfunción sistólica del VI 14-18 . Las actuales guías internacionales<br />
recomiendan la administración de estos tratamientos para todos los<br />
pacientes elegibles con IC, independientemente del sexo y la edad 16 ;<br />
pero, a pesar de tales normativas, diversas estudios de observación<br />
demuestran discrepancias en el uso de estas terapias con menor<br />
aplicación en ciertos grupos de pacientes (ancianos, <strong>mujer</strong>es con IC y<br />
minorías étnicas) 19-23 .<br />
Además, en el registro español BADAPIC 24 que analizó 62 unidades<br />
clínicas de IC y 4.720 pacientes entre los años 2000 y 2003, se reveló<br />
que los IECAs, ARA II y betabloqueadores se indicaban menos en las<br />
<strong>mujer</strong>es; e incluso las dosis de enalapril y carvedilol que recibían,<br />
eran menores. Por el contrario, los datos del registro Improve the<br />
Use of Evidence-Based Heart Failure Therapies in the Outpatient<br />
Setting (IMPROVE HF) 25 informaron que el uso de IECAs o ARA II, y<br />
betabloqueadores fue notablemente similar para hombres y <strong>mujer</strong>es,<br />
aunque particularmente las <strong>mujer</strong>es ancianas tenían una probabilidad<br />
significativamente menor de recibir el tratamiento para la IC recomendado<br />
por las guías prácticas.<br />
La discrepancia entre estas y otras numerosas publicaciones sobre<br />
el tema pueden diferir en virtud de dos razones principales: 1) La<br />
información es recogida en pacientes ambulatorios, y 2) La mayor<br />
tendencia en los médicos pertenecientes a hospitales académicos o<br />
participantes en estudios de registro a seguir las guías y pautas de las<br />
sociedades científicas.<br />
IECAs y ARA II<br />
El beneficio de uso de los IECAs en las <strong>mujer</strong>es es controversial<br />
en la literatura. Algunos análisis han sugerido que las <strong>mujer</strong>es con<br />
IC, particularmente con FEVI reducida y asintomáticas, pueden no<br />
demostrar beneficios de sobrevida con estas drogas 26,27 .<br />
Uno de los primeros meta-análisis con inclusión de 30 estudios<br />
realizados con IECAs en pacientes con IC con un total de 1.587<br />
<strong>mujer</strong>es, demostró una tendencia hacia una mejor supervivencia en<br />
aquellos bajo tratamiento con IECA en comparación con aquellos que<br />
no recibían dichos fármacos (13,4% versus 20,1%) y una tendencia<br />
favorable en los puntos finales combinados de supervivencia y estancia<br />
hospitalaria en las <strong>mujer</strong>es bajo tratamiento con estos fármacos (20,2%<br />
versus 29,5%) 28 .<br />
En el meta-análisis de Shekelle y colaboradores 29 se evaluaron 7<br />
de los estudios más importantes en IC, donde se incluyeron 2.898<br />
<strong>mujer</strong>es y 11.674 hombres con una duración que osciló entre 6 meses<br />
a 42 meses. La reducción del riesgo relativo (RR) de mortalidad reveló<br />
valores para los hombres de 0,82 (IC 95%: 0,74 a 0,90) y para las<br />
<strong>mujer</strong>es de 0,92 (IC 95%: 0,81 a 1,04); si se dividían las <strong>mujer</strong>es en<br />
grupos de tratamiento (sintomáticas) o preventivo (asintomáticas), no<br />
hubo relevancia estadística o beneficio con los IECAs (RR=0,90 IC<br />
95% 0,78–1,05 y RR=0,96, IC 95% 0,75 – 1,22, respectivamente). En<br />
conclusión, las <strong>mujer</strong>es con disfunción sistólica del VI, sintomáticas o<br />
no, seguramente no tienen reducción de mortalidad al ser tratadas con<br />
IECAs.<br />
En un análisis predeterminado de subgrupos en las <strong>mujer</strong>es incluidas en<br />
el estudio Heart OutcomesPrevention Evaluation (HOPE) 30 (N=2840),<br />
con alto riesgo pero sin clínica de IC o disfunción sistólica ventricular<br />
154 155
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
izquierda conocida, el tratamiento con ramipril resultó simplemente en<br />
una tendencia a reducir las hospitalizaciones (RR 0,88, IC 95% 0,58–<br />
1,34).<br />
Keyhan y colaboradores en un estudio de observación con una muestra<br />
de 27.837 pacientes con IC, de los cuales 14.693 eran <strong>mujer</strong>es (67%<br />
con IECA), y 13.144 hombres (72% con IECA) demostraron que la<br />
mortalidad al primer año fue de 19,5 % en el grupo tratado con IECAs y<br />
del 30 % en los que no la recibieron. Estos resultados demostraron que<br />
el uso de estos fármacos se asocia con mejoría de la supervivencia de<br />
la IC en ambos sexos, con una disminución de mortalidad del 20 % en<br />
las <strong>mujer</strong>es y 29 % en los hombres 26 .<br />
En resumen, a pesar de las discrepancias en la literatura ya comentadas,<br />
se puede afirmar que los IECAs mejoran la sobrevida en ambos sexos<br />
con IC, pero el efecto parece ser mayor en los hombres.<br />
Los ARA II han demostrado un beneficio similar en comparación con<br />
el placebo 31 y con los IECAs 32 . También hay pruebas que los ARA II<br />
adicionados a IECAs reducen la mortalidad cardiovascular y disminuyen<br />
las hospitalizaciones en pacientes con IC 33 .<br />
Los resultados del estudio de observación de Hudson y colaboradores 34<br />
con casi 20.000 pacientes mayores de 65 años con IC (10.223 <strong>mujer</strong>es<br />
y 9.475 hombres), demostraron que los ARA II se asociaron con<br />
mayor porcentaje de supervivencia en comparación con los IECAs en<br />
las <strong>mujer</strong>es, hipertensas o no. En cambio, en los hombres no hubo<br />
diferencias en la supervivencia entre ambos regímenes de tratamiento.<br />
Las <strong>mujer</strong>es pueden también tener un perfil de seguridad diferente a los<br />
hombres, como se ha evidenciado, por su riesgo más alto, de presentar<br />
tos inducida por IECAs 35 .<br />
Betabloqueadores<br />
La actualización del año 2009 de las guías para el diagnóstico y manejo<br />
de la insuficiencia cardíaca en el adulto 36 se enfocó en la incorporación<br />
de algunos aspectos tales como: mencionar los beneficios de los<br />
betabloqueadores en pacientes con y sin enfermedad coronaria, con y<br />
sin diabetes mellitus, así como en las <strong>mujer</strong>es, y los afrodescendientes,<br />
con la finalidad de mejorar la cobertura terapéutica en estos grupos y<br />
garantizar una mejor sobrevida y calidad de vida.<br />
Numerosas publicaciones respaldan los beneficios y la reducción en la<br />
mortalidad por todas las causas con el uso de los betabloqueadores en<br />
hombres y en <strong>mujer</strong>es con IC y corroborados en el meta-análisis que<br />
incluyó los estudios más importantes 14,17,29 .<br />
En los análisis realizados específicamente en el subgrupo de <strong>mujer</strong>es<br />
participantes, destacaron los siguientes hallazgos:<br />
a. En el estudio Carvedilol Prospective Randomized Cumulative<br />
Survival Study Group (COPERNICUS) 19 , el tratamiento con<br />
carvedilol redujo los puntos finales combinados de muerte o<br />
permanencia hospitalaria en las 469 <strong>mujer</strong>es estudiadas con<br />
FEVI
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Combinación hidralazina/dinitrato de isosorbide<br />
Los estudios iniciales de esta combinación en el tratamiento de la<br />
IC sólo incluían hombres, pero con la publicación del estudio African<br />
American Heart Failure Trial (A-HeFT) donde se incluyeron 420 <strong>mujer</strong>es<br />
que tenían contraindicación para recibir IECAs o ARA II, demostraron<br />
beneficios en la reducción de la mortalidad (HR: 0,33) 42 .<br />
Dispositivos electrónicos implantables<br />
Los pacientes con un paro cardíaco anterior o arritmias ventriculares<br />
sostenidas documentadas tienen un alto riesgo de eventos recurrentes.<br />
La implantación de un Desfibrilador Cardio Implantable (DCI) ha<br />
demostrado reducir la mortalidad en dichos sobrevivientes. Un DCI está<br />
indicado para la <strong>prevención</strong> secundaria de muerte por taquiarritmias<br />
ventriculares en pacientes con buena función clínica y pronóstico, cuya<br />
prolongación de la sobrevida es un objetivo. Los pacientes con IC y<br />
con baja FE que experimentan síncope de origen no precisado, tienen<br />
una alta tasa de muerte súbita y deben considerarse también para la<br />
colocación de un DCI.<br />
Los tratamientos farmacológicos antiarrítmicos como betabloqueadores<br />
y amiodarona son indicados en IC para suprimir los choques recurrentes<br />
con el DCI. Es importante reconocer que el DCI tiene el potencial de<br />
agravar la IC, y se ha asociado con un aumento de hospitalizaciones<br />
por IC, cuando los pacientes no son bien seleccionados 43,44 . Se hace<br />
necesario conducir estudios multicéntricos y con un mayor número<br />
de pacientes y participación del género femenino, para establecer<br />
las diferencias de género, si existiesen, en relación al uso de estos<br />
dispositivos.<br />
Pronóstico<br />
Los métodos más actuales y novedosos para evaluar el pronóstico de<br />
la IC son los siguientes:<br />
a. Péptido natriurético tipo B (BNP). En el estudio PROBE-HF con<br />
pacientes asintomáticos (n=1012) de los cuales 486 eran hombres<br />
(48%,) y 526 <strong>mujer</strong>es (52%) en estadios A ó B de IC (HTA y DM),<br />
el cual se complementaba con EKG y ecocardiograma, se indica<br />
que la evaluación de dichos pacientes con el péptido precursor<br />
cerebral N-terminal (NT-proBNP por sus siglas en inglés) puede<br />
conducir a una determinación muy temprana de la disfunción del<br />
VI 45 . Incluso realizando el seguimiento clásico de esos pacientes<br />
basado en la evaluación clínica, del electrocardiograma y la<br />
ecocardiografía, la concentración de NT-proBNP por debajo del<br />
umbral límite establecido (para el estudio 125 pg/mL) implica<br />
mejores resultados y un enfoque diagnóstico simplificado con<br />
un valor predictivo negativo de 100%.<br />
Hay evidencia que un valor > de 500 pg/mL puede ser un sólido<br />
indicativo de muerte más en <strong>mujer</strong>es con IC que en hombres 46 .<br />
En particular, el valor diagnóstico y pronóstico del péptido<br />
natriurético tipo B ha quedado claramente demostrado en los<br />
años recientes en múltiples análisis y se ha consolidado como<br />
un parámetro de gran ayuda en la clínica médica 47 .<br />
b. T3 libre y su correlación con el BNP. La función tiroidea alterada<br />
en ausencia de enfermedad tiroidea primaria ha sido descrita en<br />
pacientes con IC 48,49 . Esta anomalía consiste en bajos niveles<br />
circulantes de la triyodotironina biológicamente activa (T3),<br />
asociados con los valores normales de la hormona estimulante<br />
del tiroides (TSH) y tiroxina (T4). Este patrón caracteriza el<br />
“síndrome de T3 bajo” que ocurre en aproximadamente el 30%<br />
de los pacientes con IC y se asocia con pobres resultados<br />
clínicos 48,49 .<br />
La evolución de la enfermedad y los resultados dependen<br />
estrictamente del desarreglo del sistema neurohormonal en la<br />
IC, en adición a la extensión de la disfunción o daño miocárdico.<br />
La elevación del péptido natriurético tipo B y la disminución de<br />
la hormona tiroidea activa expresan dos aspectos del deterioro<br />
de este complejo sistema regulador, que están probablemente<br />
vinculados con dos vías diferentes, aunque complementarias<br />
entre sí. La más conocida está estrictamente relacionada con<br />
la sobrecarga hemodinámica y la estimulación simpática y<br />
del sistema renina angiotensina aldosterona. La otra vía está<br />
muy vinculada con los trastornos metabólicos multiorgánicos y<br />
sistémicos, y la activación inmuno-inflamatoria.<br />
Passino y colaboradores en un estudio prospectivo en 442<br />
pacientes con IC sin enfermedad tiroidea demostraron que la<br />
combinación de niveles bajos de T3 libre con elevados de BNP<br />
era un marcador independiente de mayor mortalidad total y<br />
cardiovascular 50 .<br />
La T3 libre no puede considerarse un biomarcador cardiospecífico,<br />
sino más bien un índice de la disfunción de los tejidos periféricos<br />
(incluidos hígado, riñón y los músculos), y su relación con<br />
un pronóstico negativo en los pacientes pudieran reflejar la<br />
condición más avanzada de la enfermedad, e identificar los<br />
pacientes en la etapa pre-caquéctica 51 . Como conocemos, la<br />
disminución de los niveles de T3 libre tiene efectos pertinentes<br />
sobre la función cardiovascular, empeorando la hemodinamia<br />
(debido a la reducción de los efectos inotrópicos positivos y<br />
158 159
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
vasodilatadores de la hormona tiroidea), así como de su acción<br />
trófica sobre el miocardio.<br />
Es sumamente interesante el análisis de la combinación de<br />
estos dos parámetros fácilmente medibles, y su correlación con<br />
la mortalidad por todas las causas, así como con la mortalidad<br />
cardiovascular, ya que con un BNP bajo o alto correlacionado<br />
con una T3 libre baja, se puede esperar una disminución de la<br />
sobrevida 51 .<br />
c. Proteína c reactiva ultrasensible (PCRus). En la angina estable<br />
crónica, los niveles de PCRus también han sido correlacionados<br />
con riesgo de desarrollar IC 53,54 .<br />
El valor pronóstico de la PCRus en la IC fue determinado en<br />
el estudio Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT), donde los<br />
pacientes fueron divididos en dos grupos: mayor o menor que la<br />
mediana (3,23 mg/L) y comparados en relación a la morbilidad<br />
y mortalidad. Los valores más elevados de PCRus estuvieron<br />
asociados con IC más severa e independientemente con mayor<br />
mortalidad y morbilidad 55 .<br />
Un aspecto de interés está relacionado con las diferencias<br />
de género, ya que niveles más altos de PCR en las <strong>mujer</strong>es<br />
han sido descritos en la población general, y algunos autores<br />
sugieren la necesidad de puntos de corte definidos por género<br />
para determinar riesgo cardiovascular.<br />
Entre las particularidades que pueden determinar esa diferencia<br />
en los niveles de PCRus entre ambos sexos, serían la distribución<br />
de grasa corporal (central vs periférica) 56 , y el medio hormonal el<br />
cual también es, obviamente, especifico y distinto 57 .<br />
Conclusiones<br />
La IC ha alcanzado dimensiones epidémicas en muchos países del<br />
mundo con un incremento sustancial y sostenido en la proporción de<br />
<strong>mujer</strong>es, especialmente en aquellas mayores de 65 años. Considerando<br />
que las diferencias basadas en el género, tanto en los factores de riesgo<br />
como el remodelado cardíaco y la acción de las hormonas, hacen<br />
presumir que las terapias establecidas tengan un mismo efecto en<br />
hombres como en <strong>mujer</strong>es. Los resultados de los estudios realizados<br />
no tienen el suficiente poder para demostrar un beneficio del tratamiento<br />
en las <strong>mujer</strong>es por lo que se requiere de una mayor investigación en<br />
esta área.<br />
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Arritmias<br />
Dr. Juan Marques, Dr. Iván Mendoza.<br />
Introducción<br />
La diferencia de sexos en cuanto a la morbimortalidad en general y<br />
más específicamente la cardiovascular ha estado siendo evaluada de<br />
manera importante en los últimos años. Numerosos estudios, tanto<br />
experimentales como clínicos, han evidenciado que existen claras<br />
distinciones en la presentación de las arritmias de acuerdo al sexo del<br />
paciente 1 , lo cual será analizado brevemente en este capítulo.<br />
Estudios experimentales en animales<br />
Las variaciones electrofisiológicas relacionadas con géneros en las<br />
especies de animales de experimentación están listadas en la tabla 1.<br />
164 165
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Estudios en humanos<br />
Desde el año 1920, Bazett llamó la atención sobre las diferencias ECG<br />
evidentes entre los hombres y las <strong>mujer</strong>es, reportando una mayor<br />
frecuencia cardiaca (FC) y duración del intervalo QT en las <strong>mujer</strong>es 17 .<br />
En la tabla 2 se resumen los principales hallazgos diferenciales entre<br />
hombres y <strong>mujer</strong>es en lo que respecta al ECG y Holter.<br />
Arritmias ventriculares y muerte súbita en la <strong>mujer</strong><br />
Por otro lado, las desigualdades entre sexos en cuanto a la incidencia de<br />
varios tipos de arritmias cardiacas son una realidad bien documentada,<br />
si bien las causas subyacentes a esta diversidad siguen siendo en<br />
muchos casos desconocidas 1,18 .<br />
Diferencias en las arritmias supraventriculares<br />
(ASV) en las <strong>mujer</strong>es<br />
Esta clase de arritmia son una causa frecuente de consulta. Si bien su<br />
impacto sobre la mortalidad no es tan importante tienen, en general, un<br />
alto impacto sobre la morbilidad y calidad de vida 17 . La tabla 3 compara<br />
la prevalencia de diferentes ASV en hombres y <strong>mujer</strong>es.<br />
El estudio de Framingham evidenció claras diferencias entre hombres<br />
y <strong>mujer</strong>es en lo que respecta a taquicardia ventricular (TV) y muerte<br />
súbita (MS) 32 . En el seguimiento de 2873 <strong>mujer</strong>es y 2336 hombres por<br />
un período de 38 años se demostró lo siguiente:<br />
• El 76% de las muertes cardiovasculares correspondió a MS,<br />
siendo la frecuencia similar en hombres y <strong>mujer</strong>es.<br />
• El riesgo de MS aumenta con la edad, aunque el riesgo es el<br />
doble en los hombres versus las <strong>mujer</strong>es de similar rango<br />
etáreo.<br />
• El 44% de las MS en hombres ocurrieron en ausencia de<br />
antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV) comparado<br />
con el 63% de las <strong>mujer</strong>es. Esta situación es especialmente<br />
importante antes de los 65 años, donde el 90% de los casos de<br />
MS ocurrieron en personas sin antecedentes de ECV.<br />
• Cuando se comparan hombres y <strong>mujer</strong>es con enfermedad<br />
arterial coronaria (EAC), el riesgo de morir súbitamente fue 50%<br />
menor en la <strong>mujer</strong>.<br />
• En ambos sexos la presencia de infarto del miocardio (IM) duplica<br />
el riesgo cuando se compara con angina de pecho.<br />
En el estudio Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT)<br />
con 17.703 sujetos incluidos no se describe el porcentaje de <strong>mujer</strong>es;<br />
sin embargo, en el seguimiento promedio de 180 días de pacientes con<br />
IM, insuficiencia cardíaca (IC) y disfunción ventricular izquierda, un 67%<br />
de las MS ocurrieron en hombres y un 33% en <strong>mujer</strong>es 33 .<br />
166 167
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Albert y colaboradores 34 en una revisión retrospectiva de pacientes<br />
referidos para estudio electrofisiológico por ser sobrevivientes de MS,<br />
encontró que el 80% de los hombres presentaban cardiopatía isquémica<br />
como sustrato en comparación al 45% en las <strong>mujer</strong>es.<br />
Cuando analizamos el riesgo de MS en presencia de arritmias<br />
ventriculares encontramos que tres estudios importantes 32,35,36 no<br />
demostraron que las extrasístoles ventriculares aumenten el riesgo de<br />
MS en la <strong>mujer</strong>, lo cual si ocurre en el hombre. En estos estudios se<br />
evidenció, en pacientes post-infarto, una relación entre el número de<br />
extrasístoles ventriculares por hora y episodios de arritmias fatales en<br />
hombres pero no en <strong>mujer</strong>es.<br />
La capacidad de inducción de arritmias ventriculares es mucho más<br />
fácil en hombres que en <strong>mujer</strong>es. En pacientes con cicatriz post-infarto<br />
se pudo inducir arritmias ventriculares en el 95% de los hombres y<br />
solamente en el 72% de las <strong>mujer</strong>es. Si la <strong>mujer</strong> no sufre de EAC esta<br />
cifra se reduce al 19% 37,38 .<br />
Es importante resaltar que Zheng y colaboradores analizando las MS<br />
en Estados Unidos entre 1989 y 1998 demostraron en las <strong>mujer</strong>es entre<br />
35 y 44 años un aumento del 21%, lo que significo ser el subgrupo con<br />
mayor incremento porcentual durante este período 39 .<br />
Situaciones especiales<br />
El género masculino está asociado con mayor mortalidad y riesgo de MS<br />
en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, displasia arritmogénica<br />
del ventrículo derecho y síndrome de Jervell y Lange-Nielsen 40-45 . En<br />
el caso de la miocardiopatía hipertrófica entre los 8 y los 10 años de<br />
edad, la MS tiende a ser superior en niñas que en niños, mientras que<br />
después de los 11 años de edad la mortalidad es mayor en niños 46 . El<br />
riesgo de MS tiene su pico entre los 10 y 11 años para las niñas y entre<br />
los 15 y los 16 años en los niños. La tendencia a la muerte por IC es<br />
mayor en <strong>mujer</strong>es (3/5 relación niños/niñas) 46 . En relación a la torsades<br />
des pointes inducida por medicamentos y eventos cardíacos en algunos<br />
SQTL en especial el LQT2, la incidencia es mayor en las <strong>mujer</strong>es 31,32 .<br />
Efecto del género en el diagnóstico de síndrome<br />
de QT largo (SQTL)<br />
Hofman y colaboradores reportan que el punto de corte óptimo para<br />
diferenciar portadores del SQTL de no portadores es el QTc de 430<br />
mseg (IC 95% 426-440) en hombres y 437 mseg (IC 95% 434-438) en<br />
<strong>mujer</strong>es 47 . En ellas el valor de corte de 437 mseg tiene una sensibilidad<br />
de 70% y especificidad de 90%. Utilizando los valores habituales de<br />
QTc normal de 440 mseg en hombres y 460 mseg para las <strong>mujer</strong>es,<br />
el 47% de los casos portadores de mutaciones (39% de los hombres<br />
y 54% de las <strong>mujer</strong>es) tienen valores de QTc que se encuentran en el<br />
rango “normal”. Es importante notar que en este estudio, el análisis<br />
fue realizado excluyendo los pacientes menores de 15 años de edad,<br />
donde no se encontró diferencias en los valores del QTc<br />
Arritmias durante el embarazo<br />
Durante la gestación se producen algunas alteraciones ECG, tales<br />
como el aumento de la FC en reposo de alrededor de 10 latidos por<br />
minuto, disminución de los intervalos PR, QRS y QT y desviación del<br />
eje a la izquierda 48,49 .<br />
Tawam y colaboradores reportan que existe un riesgo aumentado<br />
5,1 veces de taquicardia paroxística supraventicular (TSV), tanto<br />
su aparición como de su exacerbación, en la <strong>mujer</strong> embarazada en<br />
comparación con el grupo control, el cual fue independiente del tiempo<br />
de embarazo 50 .<br />
Brodsky y colaboradores analizaron las características de las taquicardias<br />
ventriculares (TV) que se iniciaban durante el embarazo. En la mayoría<br />
de los casos no se evidencio alteración estructural cardiaca, tendiendo<br />
la TV a ser desencadenada por el ejercicio 51 .<br />
La causa del incremento de algunas arritmias durante el embarazo<br />
no está clara, habiendo sido señalados factores como cambios<br />
hemodinámicos, hormonales y del tono autonómico 52 .<br />
Natale y colaboradores reportaron que en pacientes embarazadas con<br />
SQTL a quienes se les colocó cardiovertor desfibrilador implantable,<br />
no ocurrió un incremento de riesgo relacionado con las descargas del<br />
sistema 53 .<br />
Es importante recordar que no hay hasta la fecha ningún medicamento<br />
antiarrítmico que disponga de estudios controlados que demuestren que<br />
no existe riesgo para su uso en embarazadas o lactantes, de manera<br />
que de ser posible deberá evitarse el manejo farmacológico al menos<br />
durante el primer trimestre 54 .<br />
Aspectos específicos de la farmacoterapia<br />
antiarrítmica en la <strong>mujer</strong><br />
En general, en los estudios pre-clínicos los datos globales de la población<br />
hay evidencia de que la <strong>mujer</strong> presenta diferencias importantes en<br />
cuanto a la biodisponibilidad, farmacocinética y farmacodinámica de<br />
algunos medicamentos.<br />
168 169
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Es interesante notar que de 300 aplicaciones recibidas por la Food and<br />
Drug Administration (FDA) para la aprobación de nuevos medicamentos<br />
entre 1995 y el año 2000, sólo 163 incluyeron análisis de acuerdo<br />
al género, a pesar de que 11 de estas nuevas moléculas mostraron<br />
variaciones en la farmacocinética entre hombres y <strong>mujer</strong>es 55 , las cuales<br />
pueden ser responsables de las divergencias en los niveles plasmáticos<br />
con cambios en la relación riesgo-beneficio del medicamento.<br />
El origen de estas discrepancias puede estar en 56 :<br />
1. Menor volumen de distribución en la <strong>mujer</strong>, debido por:<br />
a. Índice de masa corporal (IMC) más pequeña<br />
b. Menor tamaño de los órganos en la <strong>mujer</strong><br />
2. Mayor proporción de grasa corporal lo que origina en el caso<br />
de los medicamentos lipofílicos un volumen de distribución<br />
superior.<br />
3. Fluctuación en el porcentaje de agua en los tejidos de acuerdo al<br />
ciclo menstrual, debido a que las concentraciones elevadas de<br />
estradiol originan retención de sodio y agua.<br />
4. Menor tasa de filtración glomerular y de depuración de<br />
creatinina<br />
5. Diferencias en las enzimas metabolizadoras de drogas:<br />
a. Menor actividad del citocromo P450 y de las isoenzimas<br />
CYP1A2 y CYP2D6.<br />
b. Mayor actividad del CYP3A4, el cual es responsable del<br />
metabolismo de primer paso de >50% de los medicamentos<br />
comúnmente usados, incluyendo quinidina, verapamil,<br />
diltiazem y estradiol.<br />
6. No parece haber desigualdades en la expresión de<br />
transportadores hepáticos.<br />
7. Posibles diferencias en la actividad intrínseca y densidad de<br />
canales de potasio en el corazón de la <strong>mujer</strong>.<br />
En el caso específico del sistema cardiovascular hay cambios que<br />
pueden modificar el sustrato anatómico o electrofisiológico donde<br />
actuaran los medicamentos, debido a 56 :<br />
1. Menor masa cardiaca aún corregida por el IMC.<br />
2. Frecuencia cardiaca en reposo, en promedio, 3 a 5 latidos mayor<br />
que en el hombre.<br />
3. Ciclo cardíaco más corto que en el hombre.<br />
4. Fluctuaciones del ciclo cardíaco durante el ciclo menstrual, siendo<br />
más prolongado durante la menstruación. Estas fluctuaciones<br />
desaparecen cuando se bloquea el sistema autonómico.<br />
5. QTc más prolongado con un tiempo de recuperación del nodo<br />
sinusal más corto.<br />
6. Mayor duración del intervalo QT durante la ovulación y la<br />
menstruación.<br />
7. La diferencia del tiempo del QT en la pubertad puede ser<br />
eliminada, mediante orquidectomía en los hombres o tratamiento<br />
con testosterona en las <strong>mujer</strong>es.<br />
Efectos proarrítmicos<br />
Las alteraciones en los patrones farmacocinéticos y farmacodinámicos<br />
de los medicamentos junto con las características específicas de la<br />
electrofisiología en la <strong>mujer</strong> parecen favorecer la aparición de eventos<br />
pro-arrítmicos.<br />
El SQTL adquirido tiene una incidencia mayor en las <strong>mujer</strong>es que en los<br />
hombres. Cuando se analizan los casos de torsades de pointes inducidos<br />
por medicamentos, en las <strong>mujer</strong>es ocurre el 70% de los originados<br />
por antiarrítmicos y el 67,2% de los causados por medicamentos noantiarrítmicos<br />
57-60 . En la base de datos de la FDA, el 67% de los casos<br />
de arritmia inducidos por eritromicina corresponden a <strong>mujer</strong>es 57 .<br />
Es importante resaltar que la mayoría de los grandes estudios con<br />
medicamentos antiarrítmicos no presentan proporciones similares de<br />
hombres y <strong>mujer</strong>es y en muchas ocasiones no reportan los análisis<br />
específicos para cada género. Por ejemplo, el estudio Cardiac<br />
Arrhythmia Supression Trial (CAST) incluyó 19% de <strong>mujer</strong>es y no realizó<br />
análisis específico de género 59 . En el caso del Congestive Heart Failure<br />
Survival trial of anthyarrythmic therapy (CHF Stat) con amiodarona en<br />
pacientes con IC incluyó un 1% de <strong>mujer</strong>es 61 . En otros estudios como<br />
el European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (EMIAT) y el Canadian<br />
Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial (CAMIAT) solo<br />
participaron apenas 16 y 18% de <strong>mujer</strong>es, respectivamente y no se<br />
realizó un análisis específico por género 62,63 .<br />
Sin embargo, en otros se han incluido dichos análisis como en el Grupo<br />
de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina<br />
(GESICA) que analizó los efectos de bajas dosis de amiodarona en<br />
pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (fracción de eyección menor<br />
o igual a 35%) con arritmias sintomáticas. Aún cuando apenas el 19% de<br />
los casos fueron <strong>mujer</strong>es, el análisis no mostró diferencias significativas<br />
en sobrevida y tasas de hospitalización entre ambos géneros 64 . El<br />
estudio Multicenter UnSustained Tachycardia Trial (MUSTT) comparó<br />
la implantación de desfibriladores cardiovertores versus tratamiento<br />
antiarrítmico, no encontrando diferencias relacionadas con el genero en<br />
el resultado de muerte por arritmias, paro cardíaco y mortalidad total, si<br />
bien solo el 14% de los pacientes fueron <strong>mujer</strong>es 65 .<br />
Un análisis de más de 3000 pacientes en tratamiento con d,l-sotalol<br />
para el tratamiento de arritmias auricular o ventriculares, mostró que<br />
la torsades de pointes ocurría en el 4,1% de las <strong>mujer</strong>es versus en<br />
1% de los hombres 66 . Esta diferencia fue independiente de la dosis y<br />
del QT basal67. El estudio Survival with Oral D-sotalol (SWORD) que<br />
170 171
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
analizaba la efectividad del d-sotalol en pacientes con infarto previo, fue<br />
suspendido tempranamente debido a una alta mortalidad en el grupo<br />
tratado con d-sotalol 68 . El sexo femenino fue un factor de riesgo primario<br />
en este estudio 68 .<br />
El estudio Danish Investigation of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide<br />
(DAIMOND) mostró también que el sexo femenino fue un factor de<br />
riesgo importante para el desarrollo de torsades de pointes con un odds<br />
ratio de 3,2 69 .<br />
Un medicamento a tener en cuenta es la digoxina, con el cual se ha<br />
observado un aumento de la mortalidad cardiovascular en <strong>mujer</strong>es 70 .<br />
Sin embargo este dato puede estar relacionado con una mayor<br />
concentración sérica alcanzada en sangre, de manera que los valores<br />
normales no serían dañinos, pero si los valores de digoxemia por<br />
encima de 1,2 ng/ml 70 .<br />
En general, podemos concluir que si bien la data disponible muestra<br />
una mayor tendencia al efecto proarrítmico en las <strong>mujer</strong>es, el impacto<br />
en el pronóstico, al menos, en algunos estudios no está claro 56 , por<br />
lo cual es clave que el futuro diseño de estudios incluya porcentajes<br />
similares de hombres y <strong>mujer</strong>es con el fin de poder realizar análisis<br />
adecuados genero-específicos.<br />
Marcapasos en la <strong>mujer</strong><br />
Brunner y colaboradores analizaron 6505 pacientes a los que se realizó<br />
colocación de marcapaso definitivo, con un promedio de seguimiento<br />
de 101,9 meses 71 . De este grupo 3087 fueron <strong>mujer</strong>es (47,3%), siendo<br />
la edad al momento del implante mayor en este grupo (73,2 +/- 11,3<br />
versus 71 +/- 12,4 años, en los hombres, p
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
1.<br />
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Fibrilación auricular<br />
Dr. Juan Marques, Dr. Iván Mendoza.<br />
Introducción<br />
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia de mayor incidencia con un<br />
gran impacto en la morbimortalidad cardiovascular 1-5 . De los estudios<br />
poblacionales, los de mayor dimensión por su diseño son el de<br />
Framingham 6,7 , el de Rotterdam 8 y el Cardiovascular Health Study 9 . A<br />
diferencia de los otros, en este último la población es de mayor edad.<br />
La comparación de los datos del estudio Framingham con los del<br />
Rotterdam (Tabla 1), con una distribución etárea similar y representando<br />
dos continentes diferentes, nos permite apreciar que, en ambos, la<br />
incidencia de la FA aumenta con la edad, siendo mayor en el hombre<br />
que en la <strong>mujer</strong> para cualquier edad. En el estudio de Rotterdam, el<br />
riesgo de sufrir FA a lo largo de su vida para un hombre de 55 años fue<br />
de, aproximadamente, 24,8% y de 22,9% para la <strong>mujer</strong> de la misma<br />
edad 8 , mientras que en el estudio de Framingham, el riesgo para un<br />
hombre de 40 años fue de 26% y 23 % para las <strong>mujer</strong>es 10 . De acuerdo<br />
al estudio de Framingham, los hombres tienen un riesgo 1,5 veces<br />
mayor de desarrollar FA que las <strong>mujer</strong>es 11 . Por cada década de la vida<br />
el odds ratio de sufrir FA fue similar en hombres y <strong>mujer</strong>es (2,1 hombres<br />
vs 2,2 en <strong>mujer</strong>es) 1 .<br />
Cuando se analiza la prevalencia de la FA en la población general, esta<br />
se ubica en 4/1000 habitantes 8,10 .<br />
El impacto en morbimortalidad no es solamente para la FA crónica. En<br />
el estudio de Friberg donde se analizó la repercusión de la FA sobre<br />
la mortalidad, el 51% de los pacientes incluidos en el grupo de FA<br />
paroxística fueron <strong>mujer</strong>es; un 48% en el grupo de FA permanente; y<br />
sólo un 31% en el grupo de FA persistente. El estudio concluye que<br />
la FA paroxística confiere un incremento significativo de la mortalidad<br />
cuando se compara con la población general, siendo este aumento de<br />
mortalidad limitado a una mayor mortalidad cardiovascular 12 . El odds<br />
178 179
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
ratio para el grupo de FA paroxística fue de 1,6 para cualquier causa de<br />
mortalidad; 2,4 para muerte por infarto del miocardio y 2,6 para muerte<br />
por insuficiencia cardiaca 12 .<br />
Características clínicas de la FA en la <strong>mujer</strong><br />
Diversos estudios han permitido revelar ciertas diferencias de esta<br />
arritmia entre los géneros, entre las que se cuentan:<br />
• Las <strong>mujer</strong>es tienden a presentar episodios de FA de mayor<br />
duración, con una respuesta ventricular más rápida y una mayor<br />
incidencia de complicaciones cardioembólicas 13,14 .<br />
• En el hombre, la FA se asocia 5,4 veces más con cardiopatía<br />
isquémica; mientras que en la <strong>mujer</strong> se asocia más con<br />
valvulopatías e insuficiencia cardíaca 11,13 .<br />
• Después de la cirugía cardiovascular, la incidencia de FA también<br />
es mayor en los hombres 13 .<br />
• Las <strong>mujer</strong>es con FA tienen una sobrevida menor (odds ratio de<br />
1,9 versus 1,5 en los hombres luego del análisis multivariado) 11 .<br />
• La probabilidad de muerte es mayor en las <strong>mujer</strong>es en el primer<br />
año posterior a la manifestación inicial de la FA, estabilizándose<br />
después en tasas de 1,6 a 4,2% al año 11,15 .<br />
• La FA incrementa 5 veces el riesgo de un accidente cerebrovascular<br />
(ACV) 16 . En <strong>mujer</strong>es, el 21 % de estos eventos se consideran<br />
directamente relacionados con la FA en comparación con sólo<br />
un 11% en hombres 17 .<br />
Consumo de alcohol y FA en la <strong>mujer</strong><br />
Su consumo moderado ha demostrado un impacto positivo en la<br />
mortalidad cardiovascular 18,22 . Por otro lado, la ingesta aguda excesiva<br />
ha mostrado un aumento en el riesgo de FA, ACV e infarto del<br />
miocardio 23-27 .<br />
Por otro lado, el consumo crónico excesivo de alcohol aumenta el riesgo<br />
de cardiomiopatía alcohólica 28,29 .<br />
En el Cardiovascular Health Study no se encontró relación entre el<br />
consumo de alcohol y la FA en población anciana, aún cuando no se<br />
realizó análisis género-específico 30 .<br />
Conen y colaboradores 31 mostraron, en un subanálísis del Women´s<br />
Health Study, donde se incluyeron 39.876 <strong>mujer</strong>es sanas de edad<br />
media, que el consumo de menos de dos medidas de alcohol diario no<br />
estaba asociado con un aumento de la incidencia de la FA. Una mayor<br />
ingesta se asoció con un aumento leve, pero significativo, en el riesgo<br />
de FA (HR 1,49) 31 . Estos resultados coinciden con los ya reportados en<br />
hombres 25,32,33 .<br />
Obesidad y FA<br />
Tsang y colaboradores publicaron un estudio sobre la relación de la<br />
obesidad con la progresión de la FA paroxística a FA permanente 34 .<br />
Participaron 3248 pacientes (46% <strong>mujer</strong>es) con edad promedio 71<br />
+/- 15 años con un seguimiento promedio de 5,1 años. El índice de<br />
masa corporal (IMC) así como el tamaño de la aurícula izquierda<br />
fueron factores independientes de predicción de la progresión de la FA<br />
paroxística a permanente. En el análisis multivariado, un IMC mayor o<br />
igual a 30 kg/m 2 se asoció con un incremento de riesgo de 1,5 (p
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
las <strong>mujer</strong>es tienen un valor del escore de CHADS mayor que el<br />
de los hombres 50 . Estudios de observación han demostrado una<br />
mayor incidencia de ACV en <strong>mujer</strong>es que en hombres. En el ensayo<br />
AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation (ATRIA) que<br />
incluyó a 15.000 pacientes con FA, el riesgo de ACV, luego del ajuste<br />
multivariado, en <strong>mujer</strong>es sin recibir anticoagulantes fue de 1,6 versus<br />
en los hombres, con una tasa interanual de embolismo de 3,5 % versus<br />
1,8% en los hombres 51 . La warfarina se asoció con una disminución<br />
significativa de tromboembolismo tanto para hombres como para<br />
<strong>mujer</strong>es (0,5 y 0,4 RR respectivamente). Por otro lado el riesgo de<br />
hemorragia fue también similar 1,0 % versus 1,1%), lo cual evidencia<br />
una relación riesgo-beneficio similar en ambos sexos 51 .<br />
En la tabla 2 se comparan los resultados de varios estudios significativos<br />
en cuanto al riesgo relativo de tromboembolismo en <strong>mujer</strong>es que<br />
no toman anticoagulantes 51,52-54 . A pesar de este riesgo aumentado<br />
y el beneficio de esta terapia, menos <strong>mujer</strong>es que hombres reciben<br />
tratamiento con anticoagulantes 55-57 .<br />
Ablación de FA<br />
En los años recientes la ablación de la FA ha pasado a ser una opción<br />
terapéutica 58 y en la tabla 3 se comparan diferentes estudios con esta<br />
modalidad, indicando el porcentaje de <strong>mujer</strong>es incluidas en cada<br />
uno 59,63 . En los primeros hubo un porcentaje reducido de <strong>mujer</strong>es por lo<br />
cual no se pueden hacer análisis entre géneros.<br />
Vale la pena comentar con detalle la publicación de Forleo y<br />
colaboradores 63 quienes analizaron una población de 221 pacientes<br />
(150 hombres y 71 <strong>mujer</strong>es) sometidos a ablación por FA refractaria a<br />
medicamentos con los siguientes resultados:<br />
a. Las <strong>mujer</strong>es referidas para este procedimiento, en comparación<br />
con los hombres, presentaron un mayor perfil de riesgo, dado<br />
por la edad (61,6 vs 56,9 años), presencia de hipertensión<br />
(52,1% vs 30,7%), de enfermedad valvular (15,5 vs 5,3%), o<br />
de enfermedad estructural cardíaca (32,4 vs 23,3 %), mayor<br />
dimensión de la aurícula izquierda (44 vs 40,6 mm) y duración<br />
de la FA (60 vs 47 meses).<br />
b. Las <strong>mujer</strong>es recibían en mayor porcentaje estatinas (21,1 vs<br />
8,7%) e inhibidores de enzima convertidora o antagonistas del<br />
receptor AT1 de angiotensina II (35,2 vs 23,3%).<br />
c. Luego de un seguimiento promedio de 22,5 meses, el 82,7%<br />
de los hombres y el 83,1% de las <strong>mujer</strong>es estaban libres de<br />
arritmia.<br />
En conclusión, a pesar de un riesgo basal mayor en la <strong>mujer</strong>, la evolución<br />
posterior a la ablación fue similar en ambos sexos.<br />
Control de ritmo versus control de frecuencia<br />
en la <strong>mujer</strong><br />
Importantes estudios han demostrado que el control de ritmo y el de<br />
la frecuencia cardíaca son comparables como opciones de tratamiento<br />
para los pacientes con FA 64-67 . Un subanálisis del estudio Rate Control<br />
182 183
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Versus Electrical Cardioversion (RACE) 68 que evaluó las diferencias<br />
entre géneros demostró que en las <strong>mujer</strong>es con FA persistente, la<br />
opción de control de ritmo produce una mayor morbilidad y mortalidad<br />
(riesgo relativo 3,1; p
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
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Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
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188 189
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
La enfermedad vascular cerebral<br />
Dr. Mario De Bastos<br />
Introducción<br />
Las enfermedades vásculocerebrales (EVC) producen más de 5,5<br />
millones de muertes cada año, siendo la tercera causa de muerte en<br />
el mundo y la principal causa de incapacidad en adultos.<br />
La prevalencia y la incidencia ajustada por edad 1 , es mayor en los<br />
hombres, excepto en las edades de 35 a 44 años y en mayores<br />
de 85 años, cuando predomina en las <strong>mujer</strong>es debido al uso de<br />
anticonceptivos, el embarazo 2,3 y a la mayor frecuencia de la hemorragia<br />
subaracnoidea en el primer grupo, y en las ancianas mayores de 85<br />
años por la multiplicidad de condicionantes que favorecen su aparición<br />
y porque la esperanza de vida del hombre es menor. Sin embargo, el<br />
porcentaje de mortalidad según la Organización Mundial de la Salud es<br />
mayor en <strong>mujer</strong>es que en hombres (11% vs 8,4%, respectivamente) 4 .<br />
En Venezuela, la mortalidad para las EVC ajustada por edad y sexo es<br />
de 72/100.000 para las <strong>mujer</strong>es y de 85/100.000 para los hombres entre<br />
35 y 74 años 5 . Su prevalencia varía, según la región del país, entre<br />
2,52 a 17,19 /1.000 habitantes 6 . Para el año 2006, las EVC ocuparon el<br />
cuarto lugar entre las causas de muerte (7,76% de la mortalidad total) 7 ,<br />
lo que permite calcular una morbilidad de 30.000 a 35.000 pacientes<br />
anuales. Al desglosarlo por sexo se aprecia que fallecieron un número<br />
semejante de hombres y <strong>mujer</strong>es, aunque con leve predominio de estas<br />
(4.682 vs 4.709). Sin embargo, representa el 10,03% de la mortalidad<br />
femenina mientras sólo el 6,32 de la masculina, asemejándose a las<br />
cifras internacionales.<br />
Diversas publicaciones informan que las <strong>mujer</strong>es que sufren un ictus<br />
egresan con un mayor grado de discapacidad y tienen mayor mortalidad<br />
que los hombres, quizás debido a que reciben con menos frecuencia las<br />
técnicas diagnósticas y los tratamientos apropiados 8 .<br />
La demencia vascular presenta los mismos factores de riesgo de las<br />
EVC, sin embargo es más frecuente en hombres, a diferencia de la<br />
demencia tipo Alzheimer predomina en las <strong>mujer</strong>es 9 .<br />
Prevención primaria de la EVC<br />
Al igual que en los hombres, la <strong>prevención</strong> primaria de la EVC se<br />
sustenta en los pilares fundamentales que representan el control o la<br />
erradicación de los factores mayores de riesgo cardiovascular como<br />
son la hipertensión arterial (HTA), la dislipidemia y el fumar que son<br />
ampliamente revisados en los capítulos correspondientes de esta guía;<br />
190 191
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
sin embargo se hacen algunas consideraciones al respecto.<br />
HTA: Es importante tener en cuenta lo siguiente:<br />
• Existe una relación lineal y continua del riesgo de un evento<br />
vascular con los valores de presión arterial (sistólica y diastólica)<br />
independiente de la edad 10 .<br />
• Es el principal factor de riesgo para EVC 11 y su prevalencia es<br />
mayor en hombres 1 pero con la edad, tiende a igualarse, ya<br />
que las <strong>mujer</strong>es a partir de los 45 años presentan un mayor<br />
porcentaje de HTA. En las ancianas la hipertensión sistólica es<br />
la forma más común 12 .<br />
• Los pacientes con HTA establecida, tienen una tasa de apoplejía<br />
tres o más veces mayor que los normotensos 13,14 .<br />
• El riesgo de ictus es 2 a 4 veces mayor en la hipertensión sistólica<br />
aislada (HSA) 15 .<br />
• La importancia de la HTA como factor de riesgo viene a confirmarse<br />
con la dramática reducción de los eventos vásculocerebrales<br />
evidenciada en los estudios de tratamiento de HTA con una<br />
reducción de riesgo mayor a la comúnmente observada para los<br />
eventos coronarios 16,17 .<br />
• El tratamiento de la hipertensión sistólica aislada en el anciano<br />
también mostró reducción de apoplejía de hasta 40% en los<br />
mayores de 80 años 18,19 .<br />
• El tratamiento antihipertensivo es efectivo en ambos sexos<br />
como fue mostrado en estudios con amplia representación<br />
femenina 18,20 .<br />
Dislipidemia: Hasta hace pocos años no existían datos que sustentaran<br />
una relación entre colesterol y EVC, contrario a lo ya establecido para<br />
la enfermedad coronaria. Algunos puntos clave a destacar son los<br />
siguientes:<br />
• En las <strong>mujer</strong>es se ha determinado que los niveles totales de<br />
colesterol llegan a su pico entre los 55 y 65 años, casi una<br />
década después de los hombres 21 y en el US Women´s Pooling<br />
Project se evidenció que el riesgo para ictus fatal aumentaba en<br />
un 25% por cada 1 mmol/L de aumento en el colesterol total en<br />
<strong>mujer</strong>es entre 30 a 54 años 22 .<br />
• Niveles bajos de HDL-C son de riesgo para hombres, pero no<br />
hay datos suficientes para <strong>mujer</strong>es quizás debido a las variables<br />
de confusión que modifican los valores de esta fracción 23-25 .<br />
• Por otro lado el tratamiento de la dislipidemia con estatinas ha<br />
mostrado disminución del número de ACV hasta de un 30% al<br />
compararlo con el grupo no tratado, al usarlo en <strong>prevención</strong><br />
secundaria de infarto del miocardio 26,27 .<br />
• Un análisis combinado de 9 estudios evidenció que el tratamiento<br />
con estatinas prevenía 9 ictus por cada 1000 pacientes de alto<br />
riesgo o con cardiopatía isquémica, tratados por 5 años 28 .<br />
Tabaquismo: Al igual que en el hombre, los estudios de observación<br />
publicados han demostrado, en comparación con <strong>mujer</strong>es no fumadoras<br />
y exfumadoras, que en aquellas que continúan fumando existe un<br />
aumento del riesgo para eventos vasculares cerebrales fatales y no<br />
fatales en relación directa con el número de cigarrillos consumidos<br />
diariamente y su duración 29 .<br />
Alcohol: El abuso de alcohol es un factor de riesgo para todo tipo<br />
de ACV 30,31 . Sin embargo tiene un efecto protector en tomadores leves<br />
a moderados 30,32,33 , definidos como los que ingieren un trago para las<br />
<strong>mujer</strong>es y dos o menos para hombres por día 34 .<br />
Un meta análisis de 35 estudios concluyó que, comparados con<br />
abstemios, los bebedores de más de cinco tragos diarios (más de<br />
60 gramos de alcohol) tenían un 69% de aumento del riesgo para<br />
enfermedad cardiovascular; en cambio, menos de un trago diario pero<br />
no abstemio tenía una reducción del RR: 0.80 (95%CI 0,67 a 0,96) así<br />
como los consumidores de 1 a 2 tragos por día RR:0,72 (95% CI 0,57<br />
a 0,91) 35 .<br />
El tipo de alcohol podría influir ya que el Copenhagen City Heart Study<br />
encontró que el consumo de 3 a 5 vasos de vino diarios disminuía el<br />
riesgo de ictus, no evidenciándose este efecto en cerveza o licores 36 .<br />
Actividad física: Datos de varios estudios han demostrado el beneficio<br />
del ejercicio en la <strong>prevención</strong> del ACV en <strong>mujer</strong>es, confirmando lo ya<br />
evidenciado en otros estudios para enfermedades cardiovasculares 11,<br />
37,38<br />
. Los datos apoyan el ejercicio moderado de, al menos, 30 minutos<br />
diarios. Aparentemente, para el ictus los beneficios se obtienen aun con<br />
actividades leves como caminar 11 .<br />
Un estudio reciente utilizando la aptitud cardiorrespiratoria (CRF por<br />
sus siglas en inglés) 39 como un indicador de actividad física previa,<br />
evidenció que <strong>mujer</strong>es en los cuartiles superiores de CRF es decir con<br />
actividad física importante tenían menos ACV y ACV no fatales que las<br />
ubicadas en cuartiles inferiores, pero no había diferencia en cuanto a<br />
la mortalidad.<br />
Terapia de reemplazo hormonal: Se han realizado estudios tanto en<br />
<strong>prevención</strong> primaria como secundaria.<br />
En <strong>prevención</strong> primaria el estudio Women’s Health Initiative (WHI)<br />
en <strong>mujer</strong>es postmenopáusicas 40 fue suspendido prematuramente por<br />
aumento de eventos vasculares, entre ellos 8 ictus por 10.000 tratadas<br />
por año (RR:1,39; IC 95% -1,77)<br />
Un trabajo publicado recientemente 41 en el que se evalúa el riesgo de<br />
ACV asociado a terapia hormonal en jóvenes, menopáusicas recientes<br />
y ancianas, evidenció aumento significativo del riesgo de ACV para<br />
<strong>mujer</strong>es con terapia hormonal, tanto para estrógenos solos (RR: 1,39;<br />
IC 95% 1,18-1,63), como para estrógenos +progesterona (RR: 1.27; IC<br />
95% 1,04-1,6) semejante a los obtenidos en WHI.<br />
El riesgo parece estar relacionado a dosis ya que con 0,3 mg de<br />
192 193
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
estrógenos no aumenta el riesgo mientras con 0,625 y 1,25 el riesgo<br />
se eleva a 1,54 y 1,62 respectivamente. También el riesgo es bajo en<br />
pacientes más jóvenes o con pocos años de tratamiento.<br />
En estudios de <strong>prevención</strong> secundaria se evidenció un aumento en el<br />
riesgo de ACV en los primeros 6 meses en las que recibieron estradiol<br />
(RR: 2,3 IC 95% 1,1 - 5). Además las que tuvieron recurrencia se<br />
recuperaron menos que el grupo control 42 ; mientras que en otro, realizado<br />
en <strong>mujer</strong>es con antecedentes de infarto del miocardio no se evidenció<br />
diferencia en el riesgo de ictus entre usuarias y no usuarias 43 .<br />
Embarazo y puerperio: Las <strong>mujer</strong>es en edad fértil tienen mayor riesgo<br />
para EVC que hombres de igual edad. El embarazo, parto y puerperio<br />
son los períodos durantes los cuales existe mayor riesgo.<br />
Varios estudios demuestran aumento de riesgo por probable trombofilia.<br />
El mayor riesgo parece concentrarse en el puerperio inmediato. Así en<br />
un estudio multicéntrico 44 , se evidenció un riesgo para infarto cerebral de<br />
0,7 (IC 95% 0,3-1,6) en embarazo pero de 8,7 (4,6-16,7) en puerperio<br />
y para hemorragia intracerebral un riesgo relativo de 2,5 en embarazo<br />
(1-6,4) contra 28,3 (13-61,4) en puerperio. Con un riesgo de 8,1 de<br />
ictus isquémico por cada 100.000 embarazos.<br />
Otros estudios 45,46 reportan incidencias de 26 a 46,2 ACV por 100.000<br />
embarazos, siendo el riesgo más alto en pacientes mayores de 35<br />
años, afroamericanas, o con HTA, diabetes, cardiopatía trombofilia,<br />
trombopenia, drepanocitosis, pero también las que presentaban<br />
complicaciones del embarazo como: hemorragia post parto,<br />
preeclampsia, hipertensión o diabetes gestacional 46,47 .<br />
Aterosclerosis de carótida: Del 5 al 10 % de los hombres y <strong>mujer</strong>es<br />
mayores de 65 años presentan aterosclerosis carotidea de más de<br />
50% de estenosis 48,49 lo que conlleva un riesgo anual para ictus de<br />
1 a 3,4% 50,51 . Siendo mayor el riesgo en hombres, cardiópatas o con<br />
progreso de estenosis 52 .<br />
La endarterectomía carotidea, con o sin inserción de stent ha sido<br />
uno de los grandes adelantos en el tratamiento de la obstrucción de<br />
carótida con resultados favorables a corto y largo plazo. Si bien los<br />
primeros resultados señalaban menos beneficios para las <strong>mujer</strong>es, en<br />
los últimos años se ha demostrado que la evolución está determinada<br />
principalmente por la edad y por el tiempo o retardo en realizar el<br />
procedimiento 53,54 .<br />
Aspirina en <strong>prevención</strong> primaria<br />
Aunque el uso de aspirina está plenamente justificado para la<br />
<strong>prevención</strong> secundaria de ictus 55,56 , y para la <strong>prevención</strong> primaria (PP)<br />
de la enfermedad arterial coronaria en pacientes de alto riesgo 57 , sus<br />
beneficios no han sido comprobados en la PP de EVC en los hombres,<br />
aunque los meta análisis y los ensayos clínicos señalan un efecto<br />
protector en la <strong>mujer</strong> 58-60 .<br />
En el meta análisis de Berger y colaboradores se incluyeron seis estudios<br />
con un total de 95.456 participantes (51.342 <strong>mujer</strong>es), el uso de aspirina<br />
estuvo asociado con una reducción significativa en el riesgo de eventos<br />
cardiovasculares en ambos sexos, pero con un comportamiento diferente<br />
en cuanto a los desenlaces. En PP en las <strong>mujer</strong>es, el tratamiento con<br />
aspirina fue efectivo en disminuir los desenlaces combinados gracias al<br />
mayor impacto sobre ACV isquémico sin disminución significativa en el<br />
riesgo de infarto del miocardio, mientras que en los hombres ocurrió lo<br />
contrario 58 .<br />
Más recientemente, el meta análisis colaborativo antitrombótico (ATT por<br />
sus siglas en inglés), a pesar de que obtuvo un reducción significativa<br />
en los desenlaces cardiovasculares, no lo fue así sobre el ACV con un<br />
mayor riesgo de sangrado en los estudios de <strong>prevención</strong> primaria 59 .<br />
Uno de los estudios de mayor influencia en los resultados de estos meta<br />
análisis fue Womens Health Study (WHS) con una participación de casi<br />
40 mil <strong>mujer</strong>es asintomáticas, mayores de 45 años que fueron asignadas<br />
a recibir aspirina 100 mg o placebo en días alternos y seguidas por 10<br />
años 60 . La edad modificó consistentemente el efecto de la aspirina sobre<br />
el riesgo de los eventos cardiovasculares mayores: en el subgrupo de<br />
<strong>mujer</strong>es con edad igual o mayor a 65 años al momento de ingresar al<br />
estudio, el riesgo de eventos cardiovasculares mayores se redujo en<br />
26% frente al grupo placebo (p=0,008) y el de ACV isquémico disminuyó<br />
en 30% (p=0,05). El riesgo de sangrado gastrointestinal, incluyendo los<br />
graves, fue mayor en el grupo que recibía aspirina (p=0,02). Los análisis<br />
de subgrupo revelaron una reducción de riesgo relativo (RRR) de ACV<br />
en las <strong>mujer</strong>es con historia de HTA (RRR 24%, p=0,04), dislipidemia<br />
(RRR 38%, p=0,001), diabetes (RRR 54%, p=0,01) o con un riesgo<br />
cardiovascular a 10 años igual o mayor al 10% (RRR 46%, p=0,04).<br />
Sin lugar a dudas, el escaso número de eventos en el WHS<br />
probablemente explique la carencia de eficacia en la <strong>mujer</strong> joven.<br />
Además, la mayoría de las participantes se encontraban en la categoría<br />
de riesgo bajo: 75% no tenía factores de riesgo o solamente uno de ellos,<br />
y el riesgo calculado a 10 años era muy bajo. En consecuencia, cuando<br />
el evento clínico en cuestión es raro (como ocurre con la enfermedad<br />
cardiovascular en la <strong>mujer</strong> joven), los efectos potencialmente adversos<br />
de la intervención (tratamiento antiplaquetario) probablemente superen<br />
a los beneficios. Por el contrario, en la medida que aumenta la incidencia<br />
de la enfermedad con la edad, la relación riesgo-beneficio se inclina<br />
hacia la protección 61 .<br />
194 195
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo VIII Particularidades de la enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Conclusiones y recomendaciones<br />
• Realizar campañas permanentes de despistaje y educación de<br />
HTA en la población.<br />
• Inicio precoz de tratamiento apropiado de pacientes hipertensos<br />
para <strong>prevención</strong>, que incluya cambios de estilo de vida, dieta y<br />
tratamiento farmacológico en los casos indicados.<br />
• En caso de dislipidemia seguir las recomendaciones establecidas<br />
en el capítulo correspondiente.<br />
• El uso de estatinas en pacientes hipertensos de alto riesgo, así<br />
como en pacientes con isquemia miocárdica, aun con niveles<br />
normales de LDL colesterol.<br />
• Reducir y/o controlar la imagen publicitaria de las bebidas<br />
alcohólicas.<br />
• La cesación tabáquica y el evitar ser fumador pasivo deben ser<br />
el objetivo para todos los seres humanos.<br />
• En general, se recomienda para la <strong>mujer</strong> no más de una copa<br />
diaria de alcohol.<br />
• La actividad física es necesaria pues está asociada a reducción<br />
del riesgo de EVC y a múltiples efectos saludables sobre distintas<br />
funciones del organismo. Se considera razonable alrededor de<br />
30 minutos diarios con un ritmo moderado a intenso.<br />
• En las embarazadas, control prenatal y post-natal con especial<br />
atención en aquellas con los factores de riesgo mencionados.<br />
Seguimiento y <strong>prevención</strong> de embarazadas que desarrollaron<br />
preeclampsia o diabetes gestacional.<br />
• En pacientes con estenosis asintomática de carótida se<br />
recomienda tratamiento médico de todos los factores de riesgo<br />
probables, además del uso de aspirina u otro antiagregante<br />
plaquetario.<br />
• De acuerdo a las pautas internacionales y a los resultados<br />
de diversos estudios controlados no se recomienda el uso de<br />
terapia de reemplazo hormonal como preventivo de EVC.<br />
• El uso de aspirina puede ser útil en la <strong>prevención</strong> primaria de<br />
EVC en <strong>mujer</strong>es cuyo riesgo es alto y/o son mayores de 65<br />
años.<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
8.<br />
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Capítulo IX Prevención en circunstancias especiales de la <strong>mujer</strong><br />
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Capítulo IX<br />
Prevención en circunstancias especiales<br />
de la <strong>mujer</strong><br />
• Prevención cardiovascular durante el embarazo.<br />
Dra. Virginia Salazar.<br />
• Prevención cardiovascular en niñas y adolescentes.<br />
Dra. Livia Machado.<br />
Prevención cardiovascular durante el<br />
embarazo<br />
Dra. Virginia Salazar Matos<br />
Introducción<br />
Los trastornos hipertensivos en el embarazo (THE) son complicaciones<br />
comunes que afectan el 10% de todos los embarazos y, abarcan<br />
un espectro de condiciones tales como hipertensión gestacional,<br />
hipertensión arterial crónica (HTA) y la preeclampsia (PE) 1,2 .<br />
La PE no sólo aumenta la morbilidad y mortalidad obstétrica, sino también<br />
incrementa el riesgo materno de enfermedad cardiovascular (ECV)<br />
en el futuro. Las <strong>mujer</strong>es con antecedentes de PE, son susceptibles<br />
de sufrir HTA, obesidad, síndrome metabólico e isquemia cardíaca<br />
y cerebral 3,4,5 . La PE ocurre más frecuentemente en primigestas y el<br />
riesgo de recurrencia en futuros embarazos es del 30 al 60% 6 .<br />
Se piensa que la PE se inicia por un inapropiado remodelado de las<br />
arterias espirales uterinas, que conducen a la reducción de la perfusión<br />
placentaria y fetal y que posteriormente, ésta disfunción se extiende al<br />
endotelio vascular materno 7,8 . La insuficiencia arterial útero-placentaria<br />
causa liberación de citoquinas inflamatorias dentro de la circulación<br />
materna, llevando a la vasoconstricción y activación del sistema de<br />
coagulación.9 Sin embargo, la hipoperfusión placentaria no siempre<br />
resulta en PE, por lo que se ha propuesto que debe existir interacción<br />
con factores maternos pre-existentes (genéticos o ambientales), que la<br />
hace susceptible a desarrollar PE u otro THE 7,8 .<br />
Numerosos estudios indican que componentes genéticos pueden<br />
contribuir al riesgo incrementado de PE. Esta susceptibilidad es mayor<br />
en <strong>mujer</strong>es que en hombres nacidos de madres con PE 7,10,11 . Dentro de<br />
los factores de riesgo ambientales para PE se incluyen: obesidad, HTA,<br />
diabetes mellitus tipo 2 (DM2); todos ellos factores de riesgo para ECV<br />
y que se caracterizan por disfunción endotelial 12 .<br />
Es así como la disfunción endotelial materna preexistente puede servir<br />
200<br />
201
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo IX Prevención en circunstancias especiales de la <strong>mujer</strong><br />
como vínculo entre la hipoperfusión placentaria y la respuesta materna,<br />
generando fetos de bajo peso, THE y ECV en la vida futura 13,14,15 . Más<br />
aun, estudios recientes han demostrado que <strong>mujer</strong>es con historia<br />
pasada de PE, tienen concentración plasmática elevada de marcadores<br />
inflamatorios endoteliales y evidencia de resistencia a la insulina, 15 a 25<br />
años después del embarazo, comparado con <strong>mujer</strong>es con embarazos<br />
normales 16 . Así mismo, las <strong>mujer</strong>es con antecedentes de hipertensión<br />
gestacional, también tienen alteración de función endotelial, al igual que<br />
la PE 17-20 .<br />
Jonsdottir y colaboradores 21 , en una población de 7.743 <strong>mujer</strong>es,<br />
encontró que las pacientes con hipertensión durante el embarazo, tienen<br />
mayor riesgo de morir por isquemia cardiaca en vida futura comparado<br />
con la población general, con un riesgo relativo significativamente<br />
predominante entre las <strong>mujer</strong>es con PE y eclampsia que aquellas con<br />
sólo hipertensión gestacional. Sin embargo, Wilson y colaboradores 22 ,<br />
reportó riesgo incrementado de HTA y accidente cerebrovascular<br />
(ACV) en <strong>mujer</strong>es con historia de hipertensión gestacional, similar a lo<br />
observado en <strong>mujer</strong>es con PE previa.<br />
Además recientemente se ha observado que <strong>mujer</strong>es postmenopáusicas,<br />
con historia de THE, tienen mayor riesgo de presentar calcificaciones<br />
coronarias detectadas por tomografía y signos de aterosclerosis<br />
prematura subclínica, comparada con <strong>mujer</strong>es sin complicaciones del<br />
embarazo. En algunos estudios, el riesgo de ECV por calcificaciones<br />
coronarias alcanzó 57% al compararlo con <strong>mujer</strong>es sin historia de<br />
hipertensión durante el embarazo. Esto puede considerarse un<br />
significante predictor de ECV futuro 23-26 .<br />
La principal medida preventiva para disminuir el riesgo de ECV es<br />
identificar a las pacientes con factores de riesgo para THE, principalmente<br />
PE e iniciar en éstas pacientes, medidas terapéuticas para evitar su<br />
presentación clínica. La primiparidad es considerado uno de los más<br />
poderosos predictores de riesgo ya que aumenta la probabilidad de<br />
PE en 5 a 10 veces 27 . Aunque las edades extremas en el embarazo<br />
se han sugerido como factor de riesgo, la relación entre edad joven<br />
y riesgo de PE parece explicarse por la asociación entre edad joven<br />
y primer embarazo. La historia personal y familiar de PE, también<br />
es reconocida como factor de riesgo. Otras condiciones incluyen:<br />
antecedentes de DM2, enfermedad renal, trombofilia, enfermedades<br />
del colágeno vascular, síndrome de ovario poliquístico y obesidad 27 . El<br />
cambio de pareja en pacientes multíparas, representa riesgo de PE,<br />
ésta observación soporta la posible causa inmunológica del desorden o<br />
puede relacionarse a intervalos prolongados entre los embarazos 28 . Las<br />
condiciones que incrementan el tamaño placentario, como el embarazo<br />
múltiple, también aumentan el riesgo de PE 29 .<br />
El reposo y el ejercicio afectan la presión arterial. En <strong>mujer</strong>es con<br />
riesgo de PE, normotensas, se sugiere reposo, mayor de 4 horas al<br />
día, en casa. No hay una clara evidencia si las dietas hiperproteicas<br />
y la restricción de la ingesta de calorias, pueda proteger contra PE.<br />
Tampoco es claro si reducir el consumo de sal de la dieta durante el<br />
embarazo, tiene algún impacto 30 .<br />
1.- Agentes antiplaquetarios. Aspirina<br />
Basado en la observación de existir un incremento relativo de los<br />
niveles de tromboxano con respecto a la prostaciclina en las <strong>mujer</strong>es<br />
con PE, la aspirina (AAS por ácido acetilsalicílico) y otros agentes<br />
antiplaquetarios han sido propuestos como fármacos preventivos.<br />
Aunque varios estudios pequeños han sugerido el beneficio del AAS,<br />
un estudio multicéntrico, controlado con placebo, que incluyó 6.927<br />
<strong>mujer</strong>es con alto riesgo de PE, no encontró reducción significativa en el<br />
riesgo de PE con la dosis de 60 mg/día 31 . Estudios posteriores, incluso<br />
varios meta análisis 32,33 ,han llevado a concluir recientemente que la<br />
administración de dosis bajas de AAS disminuye levemente el riesgo de<br />
PE en embarazadas de alto riesgo. Por este motivo, se recomienda su<br />
administración (< 150 mg/día), después del primer trimestre (semana<br />
12 de gestación) hasta mediados del tercer trimestre de gestación 34 en<br />
toda paciente embarazada con alto riesgo de PE.<br />
2.- Antioxidantes<br />
El estrés o tensión oxidativa podría participar en la etiología de la PE<br />
y existen ciertas evidencias que sugieren que los suplementos de<br />
vitamina C y vitamina E, podrían reducir su riesgo. Múltiples estudios<br />
clínicos se han realizados para tratar de demostrar la efectividad de<br />
éstos antioxidantes en prevenir la PE. Recientemente se ha publicado<br />
un estudio clínico 35 , multicéntrico, controlado con placebo, donde<br />
participaron 25 hospitales con 2.410 <strong>mujer</strong>es identificadas como en<br />
riesgo creciente de PE. Se utilizó dosis de 1000 mg de vitamina C y 400<br />
IU de vitamina E diarias desde el segundo trimestre del embarazo hasta<br />
el parto. Se observó que los antioxidantes no previenen la PE en <strong>mujer</strong>es<br />
con riesgo, por el contrario, aumentaron el índice de recién nacidos con<br />
bajo peso al nacer, por esto, no se justifica su uso en el embarazo.<br />
Igualmente en un meta análisis 36 que involucró 6.533 pacientes, donde<br />
se incluyeron 10 estudios de alta calidad, que evaluaban la combinación<br />
de vitamina E y C, tampoco demostró beneficio con su uso. Por ello en<br />
la actualidad, no está justificada su administración en el embarazo.<br />
3.- Suplementos de calcio<br />
La Organización Mundial de la Salud (OMS) realizó un estudio 37 doble<br />
ciego, controlado con placebo, con 8.322 nulíparas, normotensas, con<br />
ingesta baja de calcio (menor de 600mg/día), a quien se les administró<br />
1,5 gr/día como suplemento de calcio. El estudio demostró que el<br />
calcio no previene la incidencia de PE, pero si redujo su severidad,<br />
en aproximadamente 25%, como es el riesgo de eclampsia, morbilidad<br />
y mortalidad materna y neonatal. Por otra parte, un meta análisis 38<br />
que recopiló 12 estudios clínicos de alta calidad y un total de 14.946<br />
202 203
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo IX Prevención en circunstancias especiales de la <strong>mujer</strong><br />
<strong>mujer</strong>es, demostró que la administración de suplementos de calcio<br />
disminuye el riesgo de PE y la morbilidad y mortalidad materna. Por<br />
esto se recomienda su administración durante todo el embarazo.<br />
4.- Drogas antihipertensivas 30<br />
El tratamiento de elección en la PE severa es la interrupción inmediata<br />
del embarazo, sin embargo esta decisión tiene consecuencias<br />
potenciales sobre el feto, especialmente si está alejado del término<br />
(< 36 semanas), ya que se conduce a un alto índice de morbilidad y<br />
mortalidad neonatal como consecuencia de la prematuridad. Por ello,<br />
en embarazadas sin madurez pulmonar fetal, se plantea el tratamiento<br />
conservador, supervisado en un centro hospitalario, con monitoreo<br />
materno y fetal intensivo.<br />
La medicación antihipertensiva está indicada en <strong>mujer</strong>es con HTA<br />
severa o PE severa, para disminuir el riesgo materno de accidente<br />
cerebrovascular isquémico o hemorragia intracerebral. El riesgo del<br />
descenso exagerado de la presión arterial materna es la hipoperfusión<br />
de la unidad fetoplacentario, la cual ya está comprometida durante la<br />
hipertensión en el embarazo. Por este motivo, estudios en <strong>mujer</strong>es con<br />
PE leve, han demostrado escasos beneficios de la terapia farmacológica<br />
en éstos casos y sugieren, por el contrario, un mayor riesgo de retardo de<br />
crecimiento intrauterino (RCIU). Por esta razón, los grupos de trabajos<br />
sobre HTA y embarazo recomiendan iniciar la terapia antihipertensiva<br />
sólo cuando la presión arterial diastólica alcanza 100 mmHg o más 39 .<br />
La metildopa ha demostrado, a lo largo del tiempo, ser la droga más<br />
efectiva y segura durante el embarazo, la dosis total puede alcanzar<br />
2400 mg diarios, de ser necesario. Los betabloqueantes y el labetalol<br />
también son usados, pero su administración puede incrementar el<br />
riesgo de RCIU. Los bloqueantes de calcio, principalmente nifedipina<br />
y amlodipina, son una alternativa. Los inhibidores de la enzima<br />
convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los<br />
receptores de angiotensina (ARA II), están contraindicados durante el<br />
embarazo, porque su administración ha demostrado falla renal neonatal<br />
y fetal, RCIU, oligohidramnios y muerte fetal. Los diuréticos se deben<br />
administrar con precaución, puesto que disminuyen la perfusión úteroplacentaria,<br />
con compromiso importante de la circulación fetal. El sulfato<br />
de magnesio es el anticonvulsivo de elección para la <strong>prevención</strong> de<br />
convulsiones en las pacientes con PE, con superioridad demostrada<br />
sobre la fenitoína.<br />
Después del parto o cesárea, las pacientes con PE deben seguir siendo<br />
monitoreadas durante 24-48 horas, puesto que el 25% de las eclampsias<br />
ocurren en puerperio. En la mayoría de las pacientes, la hipertensión<br />
se resuelve en las próximas horas a la interrupción del embarazo, sin<br />
embargo, existe un grupo de pacientes que puede persistir con cifras<br />
tensionales elevadas, por lo que deben ser evaluadas semanalmente,<br />
reduciendo progresivamente las dosis de la medicación antihipertensiva.<br />
Sin embargo, si la hipertensión se extiende por más de 6 semanas, se<br />
debe sospechar en un trastorno hipertensivo crónico.<br />
Resistencia a la insulina y diabetes en el<br />
embarazo<br />
La diabetes mellitus gestacional (DMG) es toda intolerancia a los hidratos<br />
de carbono, de severidad variable, que se inicia o reconoce por primera<br />
vez durante el embarazo. Este término se aplica independientemente del<br />
requerimiento o no del tratamiento con insulina, o de que la alteración<br />
persista o no después del embarazo 40 .<br />
Esta complicación ocurre, aproximadamente, en 14% de las<br />
embarazadas cada año. Se estima que 30 a 50% de las <strong>mujer</strong>es con<br />
historia de DMG, desarrollaran DM2 en los próximos 3 a 5 años 41 y el<br />
70% lo hará después de los 10 años 42 . Se estima que 10-31% de las<br />
<strong>mujer</strong>es que son diagnosticadas como DM2 tienen historia de DMG 43 .<br />
El diagnóstico de DMG se realiza en toda embarazada cuya glucemia<br />
en ayunas es igual o mayor a 105 mg/dL, en dos oportunidades, en<br />
cualquier momento del embarazo o en aquellas que presentan glucemia,<br />
2 horas después de una carga de 75 gr de glucosa, ≥ 140 mg/dL 40 .<br />
En el embarazo normal, la resistencia a la insulina y la dislipidemia,<br />
con aumento de triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad (LDL-C),<br />
ocurren después de la semana 20 de gestación y es debida a varios<br />
cambios hormonales como aumento en los niveles de estrógeno,<br />
progesterona, cortisol y lactógeno placentario humano. La acción<br />
de estas hormonas placentarias, contrarias a la insulina, son las<br />
responsables de la resistencia a la insulina y de la captación alterada<br />
de la glucosa por parte de los tejidos sensibles a la insulina. También<br />
son responsables de la disminución de los depósitos de glucógeno y<br />
del aumento de la producción hepática de glucosa, lo que finalmente<br />
produce hiperglucemia. Todos estos cambios hormonales y metabólicos<br />
son responsables del “estado diabetógeno” del embarazo 44 .<br />
La DMG generalmente se hace evidente durante la segunda mitad<br />
del embarazo (semana 24 de gestación) en <strong>mujer</strong>es que tienen algún<br />
grado de resistencia a la insulina preexistente. Las de mayor riesgo<br />
son aquellas con obesidad marcada, antecedentes familiares de DM2,<br />
recién nacidos previos macrosómicos o con elevado peso al nacer,<br />
antecedentes de abortos a repetición, mortinato, malformaciones<br />
congénitas o polihidramnios 45 .<br />
Las alteraciones metabólicas y cardiovasculares que incrementan el<br />
riesgo de DM2 y ECV confluyen juntas en el síndrome metabólico<br />
(SMet), caracterizado por adiposidad central, dislipidemia, hipertensión<br />
y glucemia elevada en ayunas 44 . Estas variables alteran la reactividad<br />
vascular, por lo que la resistencia a la insulina, hiperinsulinemia,<br />
204 205
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo IX Prevención en circunstancias especiales de la <strong>mujer</strong><br />
dislipidemia y la obesidad, afectan la función endotelial. Varios estudios<br />
han demostrado evidencia de SMet en <strong>mujer</strong>es con historia de DMG 45-47 .<br />
Además las <strong>mujer</strong>es con historia de DMG tienen alta prevalencia de<br />
ECV en poblaciones con historia familiar de DM y aquellas con con<br />
antecedentes de DMG, experimentan eventos cardiovasculares a una<br />
edad más joven comparado con <strong>mujer</strong>es sin historia de DMG 48 .<br />
Así mismo, varios estudios han demostrado un exagerado incremento de<br />
la resistencia a la insulina en <strong>mujer</strong>es con antecedentes de hipertensión<br />
gestacional, similar a lo observado en pacientes con PE previa.<br />
Estos hallazgos confirman la asociación entre disfunción endotelial y<br />
resistencia a la insulina en <strong>mujer</strong>es sanas premenopáusicas, con historia<br />
de THE 49,50 . Simultáneamente también tienen mayores valores de ácidos<br />
grasos libres que los controles, por lo que se afecta negativamente la<br />
función endotelial, influyendo en la reactividad vascular y aumenta el<br />
riesgo de ECV 51 .<br />
Las medidas para prevenir la aparición de DMG, en las embarazadas<br />
con factores de riesgo para esta enfermedad cardiovascular incluyen 40 :<br />
1. Control del peso corporal y mantener una alimentación adecuada:<br />
Se recomienda evitar la ingesta de azúcares de fácil absorción<br />
y de harinas, así como evitar el consumo excesivo de grasas de<br />
origen animal. Está permitido la administración de edulcorantes<br />
durante el embarazo. Debe evitarse el aumento excesivo de peso<br />
puesto que esto aumenta aún más la resistencia a la insulina.<br />
2. Se sugiere realizar ejercicios aeróbicos moderados, de bajo<br />
impacto, como caminar, con los brazos o parte superior del<br />
tronco, los cuales son seguros al embarazo y no causan estrés<br />
fetal o contracciones uterinas y evitan el aumento excesivo de<br />
peso.<br />
3. Se debe mantener control de los niveles de lípidos plasmáticos,<br />
principalmente con el cumplimiento de pautas dietéticas y<br />
actividad física. La administración de hipolipemiantes no está<br />
aceptada durante el embarazo. Los suplementos de ácidos<br />
grasos poliinsaturados omega 3, son seguros y han demostrado<br />
beneficios en disminuir los niveles de triglicéridos.<br />
4. Los hipoglucemiantes orales están contraindicados en el<br />
embarazo y el tratamiento de elección en embarazadas<br />
diabéticas (diabetes pregestacional) o con DMG, es la<br />
insulina. Estudios clínicos controlados y prospectivos han<br />
demostrado que el tratamiento en la embarazada con DM<br />
reduce significativamente el resultado perinatal adverso 52,53 .<br />
La principal meta del tratamiento en la DM pregestacional y<br />
DMG es prevenir la hiperinsulinemia fetal y mejorar la función<br />
endotelial materna reduciendo los niveles elevados de glicemia<br />
materna. Esto se logra inicialmente con dieta y ejercicio pero las<br />
que requieren tratamiento adicional, la elección es la insulina 54 .<br />
Se recomienda preferiblemente la insulina humana por el<br />
menor riesgo de generar anticuerpos antiinsulina. También se<br />
ha aprobado el uso de análogos de la insulina de acción ultra<br />
rápida e intermedia como insulina lispro y asprat. Con respecto<br />
a la insulina de acción ultra lenta glargina, se han realizado<br />
varios estudios clínicos con buenos resultados, pero no se ha<br />
aprobado su uso durante el embarazo. Se han ensayado otras<br />
opciones terapéuticas para el tratamiento de la embarazada<br />
diabética, no siendo aún aprobada su administración por la FDA.<br />
Existen estudios clínicos controlados, comparados con insulina,<br />
con hipoglicemiantes orales como gliburide (glibenclamida) y<br />
metformina, que demuestran efectividad en el control glicémico<br />
sin evidenciar efectos fetales adversos, garantizando su<br />
seguridad en el embarazo 55,56 . El uso de los hipoglicemiantes<br />
orales en el embarazo, especialmente la metformina, se justifica<br />
por el riesgo de la insulina de producir hipoglicemia y aumento<br />
del apetito y del peso en la embarazada.<br />
5. En vista del riesgo de desarrollo futuro de DM2, especialmente<br />
en aquellas <strong>mujer</strong>es que ameritaron terapia con insulina, se<br />
recomienda realizar curva de tolerancia glucosada a quienes<br />
hayan tenido DMG, a las 6 semanas del postparto y luego cada<br />
año 48 .<br />
<strong>Enfermedad</strong> tromboembolica en el embarazo<br />
El embarazo es un factor de riesgo para tromboembolismo venoso<br />
(TEV), con un aumento 10 veces mayor comparado con el riesgo para<br />
las <strong>mujer</strong>es no embarazadas 57 . Se considera que el riesgo relativo que<br />
se produzca una trombosis venosa profunda aumenta a 1,8 durante el<br />
embarazo y 5,5 durante el puerperio, en comparación con <strong>mujer</strong>es no<br />
embarazadas 58,59 .<br />
El estado hipercoagulable se genera por alteraciones significativas en<br />
los factores fibrinolíticos y de la coagulación, por el daño endotelial<br />
y estasis venoso comunes en el embarazo. El fibrinógeno aumenta<br />
50%, los factores II (protrombina), V, VII, VIII, IX, X y XII, aumentan de<br />
forma significante. El nivel y la actividad de la antitrombina III pueden<br />
disminuir y durante el tercer trimestre hay reducción de la proteína S y<br />
de su actividad plasmática. El nivel del plasminógeno aumenta pero la<br />
actividad de la plasmina está notablemente reducida 57,58 .<br />
Las <strong>mujer</strong>es con trombofilias heredadas o adquiridas, están<br />
particularmente en riesgo de TEV durante embarazo y la<br />
tromboprofilaxis es recomendable. La trombofilia también se asocia a<br />
otras complicaciones del embarazo, incluyendo pérdida fetal, PE, RCIU<br />
y desprendimiento prematuro de placenta 34 .<br />
206 207
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo IX Prevención en circunstancias especiales de la <strong>mujer</strong><br />
La terapia anticoagulante está indicada durante el embarazo para la<br />
<strong>prevención</strong> y tratamiento del TEV, el embolismo sistémico en pacientes<br />
con válvulas cardíacas mecánicas y, en combinación con AAS, para<br />
la <strong>prevención</strong> de complicaciones del embarazo en pacientes con<br />
anticuerpos antifosfolípidos u otras trombofilias 34 .<br />
Los agentes antitrombóticos que tienen utilidad en el embarazo,<br />
incluyen:<br />
1. Heparinas no fraccionadas (HNF) y de bajo peso molecular<br />
(HBPM): Son los fármacos de elección porque no atraviesan la<br />
barrera placentaria y no han demostrado efectos teratogénicos<br />
ni mutagénicos en el feto. Las HBPM tienen potencialmente<br />
mayores ventajas que las HNF, ya que tienen mayor vida media<br />
plasmática, menor riesgo de causar trombocitopenia inducida<br />
por heparina y osteoporosis.<br />
2. AAS, administrado en dosis bajas (60 a 150mg/día) y después<br />
del primer trimestre de gestación es segura para el feto y<br />
la madre, puede tener un papel en la <strong>prevención</strong> de algunas<br />
complicaciones del embarazo, aunque su seguridad al final<br />
del embarazo es incierto, por lo que se recomienda su retiro a<br />
mediados del tercer trimestre de gestación.<br />
3. Los antagonistas de la vitamina K (warfarina) están contraindicados<br />
en el embarazo, puesto que tienen el potencial de causar<br />
sangrado en el feto y teratogenicidad. Su administración entre<br />
la semana 6 y 12 de gestación produce embriopatía, además de<br />
anormalidades en el sistema nervioso central fetal al exponerse<br />
a la droga durante cualquier trimestre del embarazo 60 .<br />
Las heparinas y la warfarina no son secretadas a la leche materna, por<br />
lo que su administración es segura durante la lactancia.<br />
Profilaxis del TEV 34<br />
En pacientes embarazadas con episodios previos de TEV sin factores<br />
de riesgo identificables o TEV desarrollado en un embarazo anterior<br />
o con antecedentes de trombofilia, se recomienda administrar durante<br />
todo el embarazo dosis profiláctica de HBPM (enoxaparina, 40 mg SC<br />
diaria o dalteparina 5000U SC diaria) o HNF (5000U SC cada 12 horas)<br />
más anticoagulación en puerperio durante 6 semanas, con warfarina<br />
ajustada al tiempo parcial de tromboplastina (TPT) (INR:2-3).<br />
En pacientes portadoras de trombofilia, con alto riesgo de trombosis en<br />
el embarazo por déficit de antitrombina III, componente homocigoto del<br />
gen de la protrombina G20210A y la mutación del factor V Leiden, con<br />
o sin historia de TEV, se recomienda dosis profiláctica intermedia de<br />
HBPM (enoxaparina 40mg SC c/12hr ó dalteparina 5000U c/12 horas)<br />
o dosis moderada de HNF ( 5000U SC cada 12 horas) durante todo el<br />
embarazo, más anticoagulación oral en puerperio.<br />
En pacientes con múltiples episodios de TEV y que reciben<br />
anticoagulantes orales ajustado al TPT, se sugiere la interrupción<br />
inmediata de la warfarina y el inicio de dosis ajustadas al peso de HPBM<br />
(enoxaparina 1mg/kg c/12 horas) o HNF (SC c/12 horas hasta alcanzar<br />
INR entre 2 a 3) durante el embarazo, seguidas de la anticoagulación<br />
oral postparto prolongada.<br />
En todas las <strong>mujer</strong>es con antecedentes de TEV, se recomienda el uso<br />
de medias elásticas de compresión graduada durante el embarazo y<br />
puerperio.<br />
Tratamiento del TEV 34<br />
En embarazadas con episodio agudo de TEV se recomienda dosis<br />
ajustada de HBPM (1mg/Kg peso c/12horas) durante el embarazo o HNF<br />
vía endovenosa (bolus seguido de infusión continua para mantener INR<br />
entre 2 y 3) durante 5 días, luego se mantiene dosis ajustada de HNF<br />
o HBPM durante el resto del embarazo. Los anticoagulantes orales se<br />
administran por 6 semanas en puerperio.<br />
Se recomienda descontinuar la HBPM o HNF, 12-24 horas antes de la<br />
inducción electiva del parto.<br />
Conclusiones<br />
Los trastornos hipertensivos del embarazo no sólo aumentan la<br />
morbimortalidad materna y fetal sino también incrementan el riesgo<br />
materno futuro de HTA, accidente cerebrovascular, síndrome metabólico<br />
y obesidad. En las pacientes con antecedentes de diabetes mellitus<br />
gestacional y de preeclampsia confluyen variables que confirman la<br />
asociación entre la disfunción endotelial y la resistencia a la insulina<br />
como factores de riesgo para eventos cardiovasculares maternos<br />
futuros.<br />
208 209
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo IX Prevención en circunstancias especiales de la <strong>mujer</strong><br />
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<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo IX Prevención en circunstancias especiales de la <strong>mujer</strong><br />
Prevención cardiovascular en niñas y<br />
adolescentes<br />
Dra. Livia Machado.<br />
Introducción<br />
La enfermedad cardiovascular se inicia en la etapa pre-natal, se<br />
desarrolla en las primeras décadas de la vida y se manifiesta en la<br />
etapa adulta, favoreciendo su transición a generaciones futuras, sobre<br />
todo en el caso de la <strong>mujer</strong> con enfermedad cardiovascular. La <strong>mujer</strong><br />
no solo transmite genéticamente la predisposición al desarrollo de la<br />
enfermedad cardiovascular, sino que además puede establecer a<br />
través de la educación en el hogar patrones de alimentación y conducta<br />
inapropiados para el desarrollo de esta patología. En nuestra población<br />
latinoamericana, la <strong>mujer</strong> es parte fundamental de la educación en el<br />
hogar, y si consideramos que nuestra población es principalmente<br />
joven, la <strong>prevención</strong> en la <strong>mujer</strong> se hace imperativa y toma mayor<br />
relevancia.<br />
Estudios anatomopatológicos han demostrado que la aterosclerosis<br />
comienza en la infancia y que la extensión del daño aterosclerótico para<br />
los niños y jóvenes se correlaciona con la presencia de los mismos<br />
factores de riesgo para enfermedad cardiovascular bien conocidos en<br />
niños 1 . Para la mayoría de los niños, el grado de alteración cardiovascular<br />
es leve, la velocidad de la progresión de la aterosclerosis es lenta,<br />
por lo cual la terapéutica debe ser preventiva, con énfasis en hábitos<br />
saludables de vida 2 .<br />
Por otro lado, las investigaciones en los últimos años han puesto<br />
en evidencia, en razón de la epigenética por mutilación del ADN o<br />
modificaciones en la cromatina o ambos, que la salud materna durante<br />
el embarazo influye notablemente en el estatus de salud del producto<br />
cuando joven o adulto 3,4 .<br />
Actualmente la <strong>mujer</strong> tiende a realizar más labores urbanas, modificando<br />
sus hábitos de alimentación e incorporando el estrés laboral como patrón<br />
de vida con lo cual aumenta su exposición o riesgo cardiovascular.<br />
Los beneficios que se inculcan a los niños con los hábitos benéficos<br />
asociados con la actividad física, el control de peso, las cifras bajas<br />
de presión arterial, los buenos hábitos de salud, tienden a mantenerse<br />
hasta la edad adulta 5 .<br />
Paciente pediátrico de alto riesgo 6,7<br />
En este grupo se incorporan aquellos pacientes que presentan<br />
una enfermedad que se manifiesta con un proceso aterosclerótico<br />
214 215
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo IX Prevención en circunstancias especiales de la <strong>mujer</strong><br />
precoz e intenso, en ellos se evidencia la presencia de lesiones<br />
anatomopatológicas y disfunción endotelial y las recomendaciones para<br />
su identificación y control se resumen en la tabla 1.<br />
otros, que tienen marcada predisposición en el sexo femenino. La<br />
enfermedad cardíaca tiene una etiología multifactorial, secundaria a la<br />
enfermedad de base, la nefropatía secundaria y la terapia esteroidea e<br />
inmunosupresora.<br />
Factores de riesgo no modificables<br />
En consecuencia, deben recibir tratamiento como el estimado para el<br />
adulto con enfermedad cardiovascular y <strong>prevención</strong> secundaria.<br />
Algunas enfermedades pediátricas están asociadas a un proceso muy<br />
importante de aterosclerosis acelerada y eventos cardiovasculares<br />
coronarios, inclusive en las primeras décadas de la vida. Un ejemplo<br />
típico es la hipercolesterolemia familiar homocigota, enfermedad que<br />
cursa con un marcado aumento del LDL-C asociada a una elevada<br />
mortalidad por enfermedad cardiovascular en la primera década<br />
de la vida. Otras que se inician en la edad pediátrica y pueden<br />
producir aterosclerosis severa son: la hipercolesterolemia familiar<br />
homo o heterocigota, diabetes mellitus tipos 1 y 2, enfermedad renal<br />
crónica, trasplante de órganos o cardíaco, enfermedad de Kawasaki,<br />
enfermedad cardiovascular congénita, enfermedad inflamatoria crónica,<br />
sobrevivientes de cáncer en la infancia.<br />
La enfermedad inflamatoria crónica o cualquier patología pediátrica<br />
que amerite tratamiento con esteroides a dosis alta por larga data,<br />
tiene elevado riesgo cardiovascular. Es importante resaltar patologías<br />
como la artritis reumatoidea juvenil, lupus eritematoso sistémico, entre<br />
Antecedentes familiares. La presencia de enfermedad cardiovascular en<br />
los parientes de primer grado de consanguinidad [padres, abuelos (a) y<br />
tíos (a)]. sobre todo si se manifiesta antes de los 55 años, incrementa el<br />
riesgo en el paciente pediátrico<br />
Otros factores es la existencia de hipercolesterolemia familiar (valores de<br />
colesterol total mayores de 240 mg/dL en progenitores) e historia familiar<br />
de enfermedad cardiovascular diagnosticada en otras edades1.<br />
Maduración sexual y tendencias. En nuestra población la edad promedio<br />
de inicio puberal se inicia en los varones a los 11,5 años y en las niñas<br />
a los 10,7 años. La edad de la menarquia para la población venezolana<br />
se ha establecido a los 12,7 años con una variabilidad entre 10,7 y 14,6<br />
años. En una población normal los niños maduran a diferentes ritmos y<br />
la maduración temprana es más frecuente en las niñas. Por tanto, estas<br />
maduradoras tempranas aumentan su velocidad de crecimiento con<br />
aparición de los caracteres sexuales a una menor edad y por ende una<br />
menarquia más temprana, alcanzando su talla adulta a los 14 años 8 ,<br />
tienen mayor adiposidad que en el resto de los grupos con predominio de<br />
la grasa en el tronco y mayor riesgo a obesidad, síndrome metabólico y<br />
enfermedades CV; por lo cual es importante evaluar el estado nutricional<br />
con el fin de evitar el cierre epifisiario temprano 9 .<br />
Factores de riesgo modificables<br />
Obesidad y síndrome metabólico. Un 40% de las niñas y alrededor de<br />
70% de las adolescentes con obesidad mantienen esta condición hasta<br />
la adultez. Los factores de riesgo cardiovascular son más frecuentes<br />
en los niños o niñas obesas, especialmente cuando hay antecedentes<br />
familiares, los cuales mejoran con el manejo adecuado de peso. La<br />
obesidad en la infancia incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad<br />
por enfermedad cardiovascular en el adulto.<br />
Existen evidencias sustanciales que el síndrome metabólico tiene su<br />
origen en la infancia y la identificación temprana de los factores de riesgo<br />
cardiometabólico en sus etapas incipientes justifica la intervención<br />
precoz, con el fin de prevenir progresión y aparición de complicaciones 9 .<br />
Se ha determinado que la prevalencia de síndrome metabólico es del<br />
15,3% en niños, versus 25% en las niñas 10 .<br />
216 217
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo IX Prevención en circunstancias especiales de la <strong>mujer</strong><br />
Otras patologías endocrinas de alto riesgo cardiometabólico pueden<br />
diagnosticarse en la infancia como el ovario poliquístico caracterizada<br />
por los rasgos dismórficos, estrías en piel y alteraciones en el ciclo<br />
menstrual como oligomenorrea o amenorrea.<br />
Dislipidemia. Estudios poblacionales longitudinales a gran escala<br />
establecen que los niveles de colesterol presentan una canalización<br />
a lo largo del tiempo, lo que significa que los niños portadores de<br />
niveles elevados de LDL-C son susceptibles de presentarlos también<br />
en la adultez con aparición precoz de lesiones ateroscleróticas. Se<br />
recomienda la determinación del perfil lipídico en niños y adolescentes<br />
de alto riesgo si cumplen alguno de los requisitos mencionados a<br />
continuación 6,11 :<br />
• En aquellos cuyos padres y/o abuelos hayan sido sometidos a<br />
intervención coronaria antes de los 55 años.<br />
• En aquellos con historia familiar de infarto del miocardio, angina<br />
de pecho, enfermedad arterial periférica o cerebral o muerte<br />
súbita antes de los 55 años.<br />
• La determinación del colesterol total debe realizarse en aquellos<br />
cuyos padres tengan valores elevados (>240 mg/dL) y completar<br />
con la medición de las otras fracciones lipídicas (LDL-C, HDL-C<br />
y TG) en aquellos con padres portadores de dislipidemia.<br />
• En aquellos donde se desconoce la historia familiar (padres<br />
y/o abuelos) o el paciente tiene dos o más factores de riesgo,<br />
incluyendo obesidad, HTA, tabaquismo, sedentarismo o<br />
diabetes. En caso de hipertrigliceridemia proceder a descartar la<br />
presencia de síndrome metabólico.<br />
• A todo niño con niveles de colesterol igual o mayor a 170 mg/<br />
dL (percentil 75 para la población venezolana) 12 , se le debe<br />
realizar las fracciones lipídicas para descartar la presencia de<br />
dislipidemia, determinar la etiología e iniciar cambios de estilo<br />
de vida.<br />
La terapéutica farmacológica, excepto en el grupo de alto riesgo, debe<br />
plantearse en caso que fallen las recomendaciones no farmacológicas<br />
y sólo en caso de varones mayores de 10 años o en niñas que hayan<br />
presentado la menarquia 13 .<br />
Todavía es controversial si la hipertrigliceridemia en la infancia es causa<br />
de enfermedad cardiovascular, pero las patologías asociadas a ella<br />
como la obesidad y la diabetes si lo son.<br />
Actividad física y sedentarismo. La participación en la práctica deportiva<br />
es fundamental en la instauración de hábitos saludables en los niños y<br />
<strong>prevención</strong> de los factores de riesgo para enfermedad CV. El deporte<br />
induce a la práctica de buenos hábitos como la alimentación balanceada<br />
y la disminución del sedentarismo. Desafortunadamente la práctica<br />
deportiva es generalmente menor en el sexo femenino 14 . El aumento de<br />
la actividad física se ha asociado con un incremento de la expectativa<br />
de vida y un descenso de riesgo para el desarrollo de enfermedad<br />
cardiovascular 15 .<br />
Las modificaciones de la dinámica familiar han ocasionado una mayor<br />
dependencia de las personas que quedan al cargo de los niños,<br />
guarderías, cuidadoras, lo cual limita la capacidad de los padres para<br />
su educación integral y restringe las actividades recreativas en las<br />
horas de ocio. A ello se suma la inseguridad social y las limitaciones<br />
de áreas para la recreación infantil en las ciudades. La atención de<br />
los niños actividades sedentarias como ver televisión, juegos de video,<br />
computadoras, internet comienza desde edades tan tempranas como la<br />
pre escolar y aumenta con el paso de los años 16 .<br />
Se debe enfatizar en una mayor actividad física, más que una mejoría<br />
súbita de la capacidad aeróbica, que debe alcanzar diariamente, como<br />
mínimo, 60 minutos y reducir el sedentarismo (televisión, computadoras,<br />
juegos de videos, entre otros) a menos de dos horas diarias 13 .<br />
Hipertensión arterial (HTA) en niños y adolescentes. Se define como la<br />
presencia de cifras de presión arterial (PA) sistólica y/o diastólica, por<br />
encima del percentil 95 para su edad y sexo, y de ser posible acorde a su<br />
estatura en, al menos, tres mediciones. La toma de la PA debe realizarse<br />
de rutina en todo niño mayor de 3 años, o en aquel que presente una<br />
patología relacionada con un incremento de las cifras tensionales. Los<br />
niños provenientes de familias hipertensas tienen cifras tensiónales<br />
más elevadas que los descendientes de familias normotensas. La PA<br />
se correlaciona en mayor grado entre las madres y sus niños que entre<br />
los padres y sus niños sugiriendo una influencia prenatal 17 .<br />
La PA elevada en el niño se considera un factor de riesgo para HTA<br />
y enfermedad cardiovascular en el adulto joven. El incremento de la<br />
obesidad en la población infantil ha propiciado una mayor frecuencia<br />
de HTA en niños y adolescentes.<br />
Alimentación<br />
Dietas inadecuadas, hiperproteicas y/o altas en grasas. Los trastornos<br />
alimentarios, como la bulimia y la anorexia son más frecuentes en la<br />
etapa escolar y puberal, además de ser más frecuentes en niñas, conduce<br />
a dietas no saludables conocidas como “Fad Diets”, así llamadas por<br />
ser de bajas calorías con edulcorantes y productos artificiales o mal<br />
balanceadas que producen una pérdida rápida de peso a expensas<br />
de líquidos, electrolitos y masa muscular, y el consumo de laxantes,<br />
estimulantes y diuréticos que incrementan el riesgo cardiovascular.<br />
La adopción de dietas inadecuadas favorece la deficiencia de macro y<br />
micronutrientes, algunos de ellos asociados a enfermedad cardiovascular.<br />
Por otro lado, se ha determinado que los malos hábitos de alimentación<br />
como una dieta rica en alimentos de alta densidad calórica, elevado<br />
218 219
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo IX Prevención en circunstancias especiales de la <strong>mujer</strong><br />
índice glucémico, grasas saturadas, bebidas calóricas no nutritivas; y<br />
baja en frutas frescas, vegetales y fibra soluble e insoluble conduce a<br />
favorecer el riesgo cardiometabólico 18 .<br />
La alimentación con lactancia materna, preferiblemente exclusiva<br />
durante los primeros seis meses, así como la introducción de nuevos<br />
alimentos a partir del sexto mes, ofrecen un factor protector para el<br />
desarrollo de la obesidad y otras enfermedades cardiometabólicas.<br />
Alimentación con soya. Las formulas de soya contienen fitoestrógenos,<br />
compuestos derivados de las plantas químicamente idénticos a los<br />
estrógenos humanos que estimulan la actividad de los receptores<br />
estrogénicos. Algunos estudios han cuestionado la utilización de<br />
la fórmula de soya en niñas basándose en la posibilidad de estar<br />
implicados en adelanto puberal. Se esperan estudios longitudinales<br />
más concluyentes para determinar el riesgo de adelanto puberal, riesgo<br />
cardiovascular y, por ende, envejecimiento precoz 19 .<br />
Otros condicionantes<br />
El tabaquismo y el incremento del consumo de alcohol en nuestros<br />
adolescentes son considerados como factor de riesgo para enfermedad<br />
cardiovascular. El humo del cigarrillo ha demostrado disminuir las<br />
concentraciones de HDL-C tanto en fumadores activos como en<br />
pasivos 20 .<br />
En la tabla 2 se resumen las estrategias que se pueden poner en<br />
marcha con la finalidad de promover una mejor salud cardiovascular en<br />
la población infantil y en adolescentes.<br />
Intervenciones farmacológicas<br />
Algunas terapias farmacológicas están reconocidas como factores<br />
de riesgo para enfermedad cardiovascular como los esteroides e<br />
inmunosupresores entre otros. Su uso desde las edades pediátricas<br />
generalmente se asocia a enfermedades crónicas, lo cual incrementa el<br />
riesgo CV para este grupo de pacientes. Otro grupo de fármaco de uso<br />
frecuente son los anticonceptivos orales, muchas veces sin prescripción<br />
médica.<br />
Conclusiones<br />
Es necesario minimizar los factores de riesgo de la población joven<br />
promoviendo cambios en el estilo de vida y reduciendo la aparición y<br />
progreso de la enfermedad cardiovascular.<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
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<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
8.<br />
9.<br />
10.<br />
11.<br />
12.<br />
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Capítulo X<br />
Condicionantes de mayor riesgo<br />
cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
• Anticonceptivos orales y factores de riesgo cardiovascular.<br />
Dra. Marisol Fernández, Dra. Rita Pizzi,<br />
Dra Mariella Bajares de Lilue.<br />
• Riesgo cardiovascular en la perimenopausia y menopausia.<br />
Dr. José Ramón Gómez Mancebo.<br />
• Terapia de reemplazo hormonal y enfermedad cardiovascular.<br />
Visión del ginecólogo.<br />
Dra. Mariella Bajares de Lilue, Dra. Rita Pizzi.<br />
• Trastornos psiquiátricos y su repercusión cardiovascular.<br />
Dra. Lilian Lafont, Dra. Norma Barreno.<br />
Anticonceptivos orales y factores de<br />
riesgo cardiovascular<br />
Dra. Marisol Fernández, Dra. Mariella Bajares de Lilue, Dra. Rita Pizzi.<br />
Introducción<br />
A pesar que los anticonceptivos orales (AO) son una de las prescripciones<br />
médicas más comunes en la edad reproductiva, existe preocupación<br />
acerca de sus efectos colaterales y ello constituye una de las principales<br />
razones para la interrupción de la medicación. Particularmente, las<br />
alteraciones en el metabolismo de la glucosa y lipoproteínas, así como<br />
de los factores de coagulación son motivo de estudio por su relación<br />
con el desarrollo de diabetes, enfermedad cardiovascular y riesgo de<br />
enfermedad tromboembólica<br />
Los anticonceptivos orales se usaron por primera vez en 1960 y el<br />
desarrollo de los mismos ha implicado dos cambios importantes 1 :<br />
1. La disminución de la dosis de etinil estradiol de la dosis de 150<br />
µg a 50 µg, 30-35 µg y 20 µg.<br />
Se denominan AO de alta dosis aquellos con > de 50 µg, y de<br />
baja dosis aquellos con < de 50 µg.<br />
2. Desarrollo de nuevos progestágenos:<br />
Los AO se clasifican en primera, segunda o tercera generación<br />
dependiendo del tipo de progestágeno. Los de primera generación<br />
contienen progestinas llamadas estranos como la noretindrona o el<br />
acetato de etinodiol, los de segunda generación contienen gonanos los<br />
cuales son más potentes para inhibir la ovulación con menos dosis<br />
de progestágeno, ellos son el levonorgestrel y el norgestimato. Los de<br />
222<br />
223
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
tercera generación son también derivados gonanos, como el desogestrel<br />
y el gestodeno pero con menor efecto androgénico y menos impacto<br />
metabólico.<br />
Recientemente una nueva generación de progestágenos derivados de<br />
la aldosterona, la drospirenona se ha incorporado a la anticoncepción<br />
oral.<br />
En este capítulo se revisa el impacto de los AO en el metabolismo de<br />
los lípidos, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular (infarto del<br />
miocardio y enfermedad vascular cerebral), los factores de coagulación<br />
y el riesgo de enfermedad tromboembólica.<br />
Metabolismo de los lípidos<br />
Las alteraciones en el metabolismo de los lípidos asociadas al uso de<br />
AO han sido motivo de preocupación por la posibilidad de aumentar el<br />
riesgo cardiovascular.<br />
Los AO pueden modificar el perfil lipídico por vías genómicas, mediante<br />
una regulación de las apolipoproteínas hepáticas<br />
El etinilestradiol, administrado por vía oral a dosis iguales o mayores de<br />
50 ug, produce un incremento significativo y mantenido de las proteínas<br />
hepáticas dentro de las cuales se incluyen las proteínas transportadoras<br />
de hormonas sexuales (SHBG por sus siglas en inglés), de cortisol (CBG<br />
por sus siglas en inglés), de hormonas tiroideas (TBG por sus siglas<br />
en inglés), factores de coagulación, angiotensinógeno, así como de la<br />
renina proveniente del riñón 1 . Los efectos estrogénicos sobre los lípidos<br />
ocurren, principalmente, por el paso hepático obligatorio al ser ingeridos<br />
por vía oral. Producen una elevación significativa de los triglicéridos,<br />
reducen el colesterol total y los niveles de LDL-C. Adicionalmente,<br />
aumentan los niveles de HDL-C 2 .<br />
Los progestágenos tienen un efecto antagónico al de los estrógenos a<br />
través de varios mecanismos, incluyendo un aumento en la actividad de<br />
la lipoproteína lipasa hepática, la cual degrada el HDL-C.<br />
Los componentes progestacionales inicialmente fueron los derivados<br />
de la 19 nortestosterona (19 N), los cuales por su acción androgénica<br />
intrínseca antagonizan en forma variable el efecto de los estrógenos,<br />
mientras mayor sea el efecto androgénico, mas pronunciados serán los<br />
efectos negativos sobre las lipoproteínas protectoras<br />
Los avances en la anticoncepción oral con dosis de etinilestradiol hasta<br />
10 veces menor y la introducción de nuevos progestágenos con menor<br />
efecto androgénico y efecto antimineralocorticoide, han disminuido<br />
significativamente la influencia de estos esteroides sobre el metabolismo<br />
lipoproteico. Revisiones actuales reportan cambios mínimos del perfil<br />
lipídico, los cuales probablemente no contribuyan con el aumento de<br />
riesgo cardiovascular y protrombótico observado en algunas <strong>mujer</strong>es<br />
que consumen AO 3 .<br />
Hipertensión arterial<br />
Diversos estudios han señalado un incremento de la presión arterial (7<br />
a 8 mmHg en presión arterial sistólica, PAS) en <strong>mujer</strong>es normotensas<br />
usuarias de AO comparadas con no usuarias. El mecanismo del<br />
responsable parece involucrar al sistema renina-angiotensina, siendo<br />
el hallazgo mas consistente, la elevación del angiotensinógeno en<br />
plasma hasta 8 veces su valor normal con dosis alta de estrógeno 1 . En<br />
el “Estudio de las Enfermeras” se reportó aumento de la PA en usuarias<br />
de AO de dosis baja, con una incidencia de 41/10.000 4 . Se ha informado<br />
que los nuevos progestágenos con efecto antimineralocorticoide<br />
reducen los niveles de PA 5 .<br />
<strong>Enfermedad</strong>es cardiovasculares<br />
La relación de los AO con las enfermedades cardiovasculares ha<br />
sido investigada exhaustivamente. Algunos estudios han señalado un<br />
discreto aumento de estas afecciones. En <strong>mujer</strong>es sanas menores de 35<br />
años, no fumadoras, el riesgo de infarto del miocardio (IM) y accidente<br />
cerebrovascular (ACV) trombótico o hemorrágico no parece aumentar<br />
con el uso de AO de segunda y tercera generación, como se evidenció<br />
en el Estudio de las Enfermeras 6 . Sin embargo, existen publicaciones<br />
controversiales, como un meta- análisis 7 de estudios realizados entre<br />
1980 y 2002,que informa de un riesgo relativo para IM de 1,84 (IC 95%<br />
1,38-2,44) y de 2,12 (IC 95% 1,56-2,86) para ACV trombóticos con los<br />
AO de segunda generación. Otras cuatro publicaciones de estudios<br />
de casos y controles con AO de segunda y tercera generación 8-11 no<br />
encontraron aumento significativo de estos desenlaces.<br />
Varios estudios 8-12 reportan un menor riesgo para IM y ACV en <strong>mujer</strong>es<br />
que previamente usaron AO de dosis baja cuando se comparan con no<br />
usuarias.<br />
La hipertensión arterial y el consumo de cigarrillos son factores de riesgo<br />
independientes y aditivos con el uso de AO para infarto del miocardio y<br />
ACV trombóticos y hemorrágicos (tabla 1).<br />
224 225
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Un estudio reciente, prospectivo, realizado en Suecia, con un seguimiento<br />
de 11 años, no evidenció un incremento de infarto del miocardio en<br />
usuarias recientes o en el pasado de AO así como tampoco aumentó el<br />
riesgo en aquellas que tomaban AO por más de 15 años 13 . En el estudio<br />
Women´s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) 14 el uso pasado de<br />
AO se relacionó con una reducción del 2,4% de riesgo de enfermedad<br />
coronaria aterosclerótica.<br />
Los ACV trombóticos son muy raros en <strong>mujer</strong>es en edad reproductiva<br />
(6/1.000.000 en el grupo de 20-24 años, 10/1.000.000 en 30-34 años<br />
y 16/1.000.000 en 40-44 años). Los AO de dosis baja elevan el riesgo<br />
relativo de este evento a 2,2 (IC 95% 1,9-2,7). El riesgo relativo de ACV<br />
trombótico es 1,5 veces mayor en <strong>mujer</strong>es hipertensas que usan AO 15 .<br />
Factores de coagulación y riesgo de<br />
trombosis venosa<br />
El uso de AO induce cambios significativos sobre casi todos los<br />
parámetros hemostáticos y desde su introducción se le asocia con<br />
un riesgo aumentado de trombosis venosa 16 . El tromboembolismo<br />
venoso (TEV) incluye tanto la trombosis venosa profunda, el embolismo<br />
pulmonar y la trombosis del seno venoso cerebral.<br />
Los estrógenos juegan un papel importante en diversos procesos<br />
vasculares. En el endotelio vascular sano ejercen una acción protectora<br />
cardiocirculatoria y se ha descrito que son capaces de modular la<br />
expresión genética de la síntesis de algunos componentes del sistema<br />
hemostático 17 . Los progestágenos también tienen un rol importante<br />
en la regulación vasoactiva incrementando la distensibilidad de las<br />
venas, disminuyendo el flujo venoso y secundariamente causan éstasis<br />
sanguíneo 18 .<br />
Durante muchos años los efectos de los AO sobre los sistemas de<br />
coagulación y fibrinolítico han sido objeto de estudio, sin embargo, los<br />
mecanismos moleculares o celulares por los cuales los estrógenos y<br />
progesterona producen cambios en las variables hemostáticas no<br />
han podido ser dilucidados completamente y tampoco establecer la<br />
relación exacta con el aumento de riesgo de tromboembolismo venoso<br />
(TEV). Probablemente ambos efectos son consecuencia de la acción<br />
estrogénica más que del tipo de progestina 19 .<br />
En general, los AO tienen un efecto procoagulante ocasionado por un<br />
incremento de los factores de coagulación, causando un desequilibrio<br />
entre los sistemas de coagulación y fibrinolísis, así mismo, aumentan<br />
los complejos plasmina-antiplasmina de los productos de degradación<br />
de la fibrina, como el Dímero D (D-D) y de los fragmentos 1+2 de la<br />
protrombina, que es reflejo de una hiperfibrinolisis, probablemente<br />
compensatoria a la hiperactividad trombínica 17 .<br />
Diversos estudios reportan la presencia de niveles elevados de Factor<br />
VII, X, XIII, Protrombina, IX, Fibrinógeno, VIII y del factor von Willebrand<br />
en pacientes usuarias de AO 18-21 . Los niveles aumentados de fibrinógeno,<br />
protrombina y la disminución de proteína S y antitrombina III (ATIII) se<br />
consideran efectos protrombóticos. Mientras que los niveles elevados<br />
de proteína C, α1 antitripsina, plasminógeno y disminución del inhibidor<br />
del plasminógeno tisular (PAI) son efectos antitrombóticos.<br />
Muchos de los cambios hemostáticos como el efecto sobre la activación<br />
del Factor VII, fragmentos 1+2 de la protrombina, proteína S libre y total,<br />
activación de la ATIII y Dímero-D se han relacionado con la dosis de<br />
etinilestradiol (EE) 21 .<br />
Es importante destacar que existen diferencias interindividuales en<br />
cuanto a la magnitud de la respuesta a los AO sobre los parámetros<br />
hemostáticos. Afortunadamente todos estos efectos sobre el mecanismo<br />
de coagulación son reversibles y retornan a la normalidad tres meses<br />
después de suspender la medicación 22 .<br />
Un estudio realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS)<br />
en 1995 23 , reportó que las usuarias de AO que contenían gestodeno<br />
o desogestrel tenían el doble de riesgo de sufrir TEV que las usuarias<br />
de progestágenos de segunda generación (levonorgestrel). Catorce<br />
años después, la publicación de dos estudios retrospectivos de cohorte<br />
(el estudio de los registros danés 25 y el estudio MEGA 26 ) reportaron<br />
un incremento del riesgo de trombosis venosa profunda en usuarias<br />
de gestodeno, desogestrel, acetato de ciproterona y drospirenona<br />
comparados con levonorgestrel. Después de varios años de controversia<br />
y múltiples estudios, la comunidad ginecológica concluyó que los<br />
estudios iniciales con gestodeno y desogestrel tenían varios sesgos<br />
que llevaban a conclusiones equivocadas, a saber:<br />
1. Sesgo por prescripción preferencial: Introducidos al mercado<br />
como menos androgénicos con lo cual fueron percibidos como<br />
drogas “mejores” o “más seguras”, por ende, prescritas a<br />
pacientes de mayor edad o con factores de riesgo.<br />
2. Sesgo de la usuaria saludable: Las pacientes con buena<br />
tolerancia a un AO, tienden a permanecer con éste y libres de<br />
efectos secundarios (usuaria saludable). Las que suspendían<br />
otros fármacos AO por múltiples razones, eran iniciadas con<br />
estos compuestos, y se convertían en una población que estaba<br />
en su primer año de uso, por lo tanto con mayor riesgo de TEV.<br />
Así, se comparaban poblaciones disímiles con riesgos para TEV<br />
también diferentes.<br />
En la actualidad aún continua el debate, el incremento del riesgo<br />
para TEV es dependiente de la dosis de estrógenos, sin embargo las<br />
pequeñas diferencias en relación a los progestágenos se ha basado<br />
solo en estudios observacionales que no ha conducido a un consenso<br />
definitivo 26-30 .<br />
226 227
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
El hallazgo más importante que se ha reportado en los últimos años en<br />
usuarias de AO es el relacionado con la presencia de una resistencia<br />
adquirida a la proteína C activada (PCA), mejor definida, como una<br />
disminución de la respuesta anticoagulante a la proteína C activada 31 .<br />
Esta alteración se hace evidente tres días después de iniciado el<br />
tratamiento y revierte fácilmente una vez suspendido. Diversas<br />
investigaciones han demostrado que este efecto es mas pronunciado<br />
en <strong>mujer</strong>es que usan AO de tercera generación comparadas con los<br />
de segunda generación, a su vez, la alteración es mayor en pacientes<br />
portadoras de la mutación factor V de Leiden, por lo tanto, la presencia<br />
de este defecto en ausencia de dicha mutación, debe ser considerado<br />
como un factor de riesgo independiente de TEV. Existen otras causas<br />
de resistencia a la PCA de origen adquirido tales como el síndrome<br />
antifosfolípido y niveles elevados del Factor VIII 31-35 .<br />
La incidencia de TEV es poco común en <strong>mujer</strong>es en edad reproductiva,<br />
con una frecuencia general en las menores de 50 años de 5 x 100.000<br />
<strong>mujer</strong>es/año. Los AO, aún los de dosis baja, aumentan el riesgo relativo<br />
de TEV en 3 ó 4 veces; sin embargo, dado lo poco frecuente de la<br />
patología ésta continúa teniendo una incidencia muy baja 28 .<br />
Cuando se asesoran pacientes es importante saber comunicar riesgos<br />
absolutos. Decirle a un paciente que los AO aumentan en 3-4 veces el<br />
riesgo relativo de sufrir TEV puede generar alarma; tranquilizaría saber<br />
que eso mismo significa que el riesgo absoluto o probabilidad de sufrir<br />
un TEV pasa de 5 x 100.000 a 15 x 100.000 <strong>mujer</strong>es/año, sin olvidar<br />
que el riesgo de una embarazada es de 60 x 100.000 <strong>mujer</strong>es /año 26-29 .<br />
Actualmente, se reconoce a la trombosis como un proceso multifactorial,<br />
donde pueden estar presentes diversos factores de riesgo como edad,<br />
obesidad, HTA o diabetes. En algunos casos también se puede asociar<br />
una predisposición genética o adquirida a TEV, como es el caso de<br />
la deficiencia de ATIII, proteína S, mutación Factor V de Leiden o de<br />
Protrombina y síndrome antifosfolípido con anticuerpos circulantes. En<br />
estos casos el riesgo de TEV es mayor en el primer año de uso de los<br />
AO y persiste con el uso de AO de baja dosis en una proporción 3-4<br />
veces mayor que la incidencia general. La alteración hereditaria de la<br />
coagulación más común es la mutación del Factor V Leiden. El portador<br />
heterocigoto tiene un riesgo de TEV entre 6 a 8 veces mayor, y puede<br />
aumentar hasta 30 veces con el régimen de AO. La aparición de TEV<br />
en los primeros meses después de iniciado el tratamiento con AO, debe<br />
hacer sospechar la presencia de este trastorno. Afortunadamente no es<br />
una mutación común, estando presente sólo en un 3-4 % de población<br />
de origen europeo. No está indicado realizar pruebas para detectar el<br />
desorden previo al uso de AO 36 .<br />
Anticoncepción hormonal en <strong>mujer</strong>es con riesgo<br />
cardiovascular elevado<br />
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos 37 elaboró una guía<br />
de recomendaciones para la prescripción de AO en <strong>mujer</strong>es con<br />
condiciones médicas especiales, entre las cuales están las siguientes:<br />
Hipertensión Arterial: si la paciente está bien controlada y es<br />
sana, menor de 35 años puede usar AO.<br />
Si la presión arterial no está controlada usar AO de sólo<br />
progestágenos o dispositivo intrauterino.<br />
Dislipidemia: Si el LDL-C > 160 mg/dL o con múltiples factores<br />
de riesgo cardiovascular se deben usar métodos contraceptivos<br />
no hormonales.<br />
Tabaquismo: si la <strong>mujer</strong> es fumadora y mayor de 35 años no<br />
usar anticonceptivos hormonales combinados.<br />
Mujer > 35 años: sana, no fumadora puede usar AO con<br />
dosis < 50 µg EE, y los puede continuar hasta la menopausia,<br />
evaluando el perfil riesgo beneficio periódicamente.<br />
Conclusiones 38<br />
1. Los AO de dosis baja no incrementan el riesgo de infarto del<br />
miocardio ni de ACV en las <strong>mujer</strong>es sanas, no fumadoras.<br />
2. El cigarrillo y la hipertensión arterial tienen un efecto de riesgo<br />
aditivo para enfermedad aterotrombótica en usuarias de AO.<br />
3. Los AO modifican los parámetros hemostáticos ejerciendo una<br />
acción procoagulante e hiperfibrinolítica.<br />
4. Los AO aumentan el riesgo de trombosis tanto arterial como<br />
venosa.<br />
5. El incremento de riesgo es atribuido al estrógeno de una manera<br />
dependiente de la dosis. Las progestinas no tienen un impacto<br />
significativo sobre los factores de coagulación.<br />
6. El antecedente personal o familiar de TEV es una contraindicación<br />
absoluta para el empleo de AO.<br />
7. Recordar el sinergismo entre los factores de riesgo al momento<br />
de prescribir AO.<br />
228 229
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
1.<br />
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<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
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Riesgo cardiovascular en la<br />
perimenopausia y menopausia<br />
Dr. José Ramón Gómez Mancebo.<br />
Introducción<br />
Las enfermedades cardiovasculares se desarrollan en la <strong>mujer</strong>, en<br />
promedio 10 años más tarde que en los hombres, lo cual se atribuye a los<br />
efectos protectores de las hormonas sexuales femeninas, particularmente<br />
a los estrógenos, antes de la menopausia 1 y mundialmente son la causa<br />
más importante de muerte entre ellas, representando la tercera parte<br />
de los decesos 2 . En muchos países, más <strong>mujer</strong>es que hombres mueren<br />
diariamente por estas causas 3,4 .<br />
Aunque los eventos cardiovasculares son poco frecuentes en las <strong>mujer</strong>es<br />
pre-menopáusicas, su incidencia aumenta después de la década de los<br />
45 a los 54 años. En los países desarrollados se ha registrado una<br />
disminución de la prevalencia de la enfermedad cardiovascular general 5 ,<br />
pero en el caso de las <strong>mujer</strong>es más bien ha habido un incremento<br />
gradual 6,7 y el pronóstico de algunas de estas patologías es diferente de<br />
acuerdo al género como por ejemplo, la mortalidad a un año posterior al<br />
infarto del miocardio (IM) es mayor en las <strong>mujer</strong>es 7 , pero el pronóstico<br />
de IC en ellas es mejor 8 .<br />
Las enfermedades cardiovasculares están relacionadas con los factores<br />
de riesgo asociados, de manera que la evaluación de estos permitirá<br />
discriminar las diferencias de incidencia de las primeras, de acuerdo a<br />
los géneros.<br />
Diferencias entre los factores de riesgo para<br />
enfermedades cardiovasculares de acuerdo al<br />
sexo<br />
Factores de riesgo no modificables. No se ha determinado diferencia<br />
con la historia familiar, pero la aparente relación con la edad se debe<br />
más a los niveles de estrógenos que por el envejecimiento.<br />
La presencia de estrógenos en la <strong>mujer</strong> pre-menopáusica hace la<br />
diferencia protectora en relación a los hombres de edades comparables<br />
con ellas. Inmediatamente que ocurren los cambios de la menopausia,<br />
disminuyen los niveles de estrógenos, que se reflejan en los<br />
cambios del perfil de lípidos y el metabolismo de los carbohidratos 9 ,<br />
independientemente de la edad, pues ocurre de manera similar en la<br />
insuficiencia ovárica de aparición prematura.<br />
232 233
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Factores de riesgo modificables<br />
Hipertensión arterial (HTA). Su frecuencia es mayor en las <strong>mujer</strong>es<br />
postmenopáusicas. En Venezuela y Latinoamérica, esta prevalencia,<br />
igualmente aumenta a partir de los 50 años, pero además es la más<br />
alta del mundo 10 . Como poderoso factor de riesgo que es, la elevación<br />
de cada 20 mmHg de la presión arterial (PA) sistólica a partir de 115<br />
mmHg, aumenta en dos veces la incidencia de muerte por accidente<br />
cerebro vascular (ACV), enfermedad arterial coronaria (EAC) y otras<br />
causas de muerte vascular 11 .<br />
En la población adulta, la HTA es la enfermedad crónica más prevalente.<br />
A los 60 años, más del 80% de las <strong>mujer</strong>es son hipertensas 12 . Aparte<br />
de incrementar el riesgo de EAC y de ACV, la HTA puede producir daño<br />
vascular renal que aumenta el riesgo hasta producir enfermedad renal<br />
terminal.<br />
La PA es uno de los determinantes más poderosos del riesgo 13 , pero a<br />
pesar de su importancia, frecuentemente es subdiagnosticada, bien por<br />
razones de evaluación clínica o por defectos del equipo empleado 14 .<br />
Cuando es detectada, frecuentemente es mal tratada, por no insistir<br />
en los cambios generales del estilo de vida o por el uso inadecuado<br />
de drogas antihipertensivas 15 . No debe dejarse de lado la evaluación<br />
del riesgo del hipertenso, ya que aunque la HTA se define como<br />
valores mayores de 140/90 mmHg, el daño a órganos blanco (DOB)<br />
se inicia desde un umbral menor, y la asociación de factores de riesgo<br />
concomitantes, aun con valores de PA normal, aumenta el riesgo.<br />
Las guías de tratamiento, tanto del Joint National Committee en su<br />
séptimo reporte (JNC7) 16 , y sobre todo las guías europeas 17 reconocen<br />
que el riesgo del daño a órgano blanco debe tener un umbral flexible<br />
y dependiente del riesgo total de cada individuo, de ahí las tablas de<br />
valoración del riesgo que no sólo dependen del nivel de la PA, sino<br />
que también lo hacen del número de factores de riesgo y patologías<br />
asociadas que el individuo tenga.<br />
Además de los factores que comprenden el síndrome metabólico y la<br />
diabetes mellitus tipo 2, hay varios mecanismos de nivel molecular que<br />
pueden tener un rol en la mayor incidencia de hipertensión en la <strong>mujer</strong><br />
menopáusica 18 : el estrés oxidativo, los niveles de endotelina, la actividad<br />
del sistema nervioso simpático y la actividad de la renina plasmática<br />
aumentada. La disfunción endotelial resultante lleva a cambios del<br />
tono vasomotor, rigidez y remodelado arterial e inflamación, todos ellos<br />
pasos previos a la aterosclerosis y el DOB 19 .<br />
El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) tiene un rol principal<br />
en la regulación del balance del sodio, del volumen de líquidos corporales<br />
y de la presión arterial 20 . La inhibición crónica a largo plazo del SRAA<br />
mediante inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina<br />
(IECA) o de antagonistas del receptor AT1 de angiotensina (ARA II),<br />
pueden prevenir la mayoría de los efectos dañinos sobre el sistema<br />
cardiovascular 21 .<br />
La aldosterona, ha estado implicada en la enfermedad cardiovascular,<br />
independientemente de la angiotensina II. El bloqueo del receptor<br />
de aldosterona impide la retención de agua y sodio, con control de<br />
hipertensión y previene el daño vascular y su fibrosis, las arritmias y<br />
la fibrosis cardíaca 22 . La espironolactona, un antagonista del receptor<br />
de aldosterona, ha demostrado la reducción del riesgo de morbilidad<br />
y muerte en pacientes con IC 23 . La eplerenona, otro antialdosterónico,<br />
ha demostrado los mismos beneficios en pacientes con disfunción<br />
sistólica del ventrículo izquierdo posterior a IM 24 . Una progestina,<br />
la drospirenona, es un antagonista del receptor de aldosterona con<br />
actividad antimineralocorticoide 25 , cuando se ha combinado con estradiol<br />
en terapia de reemplazo hormonal en <strong>mujer</strong>es perimenopáusicas,<br />
ha demostrado actividad antihipertensiva al igual que en <strong>mujer</strong>es<br />
diabéticas 26 . Sin embargo, no tiene efecto sobre la PA en <strong>mujer</strong>es<br />
normotensas 27 . La drospirenona puede ser el progestágeno de elección<br />
en la terapia hormonal, a fin de mejorar los síntomas climatéricos de las<br />
<strong>mujer</strong>es hipertensas postmenopáusicas 28 .<br />
La probabilidad de que la PA aumente con la terapia de reemplazo<br />
hormonal en <strong>mujer</strong>es menopáusicas hipertensas es baja 29 . Sin embargo,<br />
la mayoría de estas <strong>mujer</strong>es requerirá tratamiento antihipertensivo<br />
para llegar a sus valores meta. Aunque la reducción de la PA es<br />
importante y representa la causa de la mayoría de los beneficios, el<br />
tipo de antihipertensivo debe ser considerado 17 . En el estudio Anglo-<br />
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm<br />
(ASCOT-BPLA), el tratamiento de amlodipina/perindopril fue superior<br />
al de atenolol/diurético en las <strong>mujer</strong>es comparado al resultado de los<br />
hombres 30 , sin embargo, hay que tener en cuenta el reducido número de<br />
<strong>mujer</strong>es (23%). El uso de betabloqueadores ha cambiado recientemente,<br />
aunque permanece su indicación en los grupos hipertensos posteriores<br />
a IM y los que tengan taquiarritmias y debe evitarse en las <strong>mujer</strong>es<br />
en riesgo de síndrome metabólico y diabetes mellitus tipo 2. Los<br />
inhibidores de ECA y los ARA II pueden ser muy apropiados en las<br />
hipertensas menopáusicas debido a la actividad aumentada del SRAA<br />
en este momento de la vida 31 , además son los agentes de elección en<br />
hipertensos con diabetes, pudiendo prevenir o demorar su aparición<br />
en individuos no diabéticos 32 . El evento adverso más destacado de los<br />
IECA es la tos no productiva que se hace intolerable 33 , la cual es rara<br />
con los ARA II.<br />
Tabaquismo.<br />
Los hombres han tenido tradicionalmente más posibilidades de fumar,<br />
sin embargo desde la década de los años 80, la brecha por el género<br />
se ha estrechado y se ha mantenido constante 34 . Las fumadoras tienen<br />
mayor riesgo relativo de IM que los fumadores, aún después de ajustar<br />
el resto de factores de riesgo presentes. Esto plantea la interrogante<br />
234 235
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
si el fumar puede ser más dañino a las <strong>mujer</strong>es en relación a la EAC,<br />
posiblemente por los constituyentes del humo que ejercen efectos antiestrogénicos<br />
35 . El tabaquismo es el responsable de la mayor cantidad<br />
de casos de EAC cuando se evaluó la asociación en conjunto con el uso<br />
de anticonceptivos 36 y dicha combinación puede incrementar el número<br />
de casos de IM en las <strong>mujer</strong>es mayores de 35 años 37 ; sin embargo, si<br />
se quitan los anticonceptivos orales, el número de casos en exceso es<br />
debido al tabaquismo 38 .<br />
El riesgo aumentado de trombosis asociada al tabaquismo parece<br />
deberse a un incremento de la agregación plaquetaria y a degeneración<br />
del endotelio vascular 39,40 . Entre las <strong>mujer</strong>es que utilizan anticonceptivos<br />
orales que contienen menos de 35 mcg de etinilestradiol, hubo un<br />
incremento significativo de los niveles de fibrinógeno y de fibrinopéptido<br />
A, tanto en fumadoras como en no fumadoras 41 ; a diferencia de estas<br />
últimas, las fumadoras no tienen un aumento compensatorio de la<br />
actividad de la antitrombina III, por lo cual los efectos procoagulantes<br />
de los anticonceptivos orales no tienen oposición 42 . En consecuencia, el<br />
uso de anticonceptivos orales, tanto actual o como antecedente, no se<br />
asocia con un gran incremento del riesgo de IM en las no fumadoras 43 ,<br />
pero se debe tener cuidado en prescribirlos en las fumadoras mayores<br />
de 34 años, y más aún en las que sobrepasan los 39 años 44 .<br />
El uso de anticonceptivos orales también se asocia al incremento de<br />
riesgo de ACV isquémico, especialmente en hábito de fumar intenso,<br />
aunque este riesgo aumentado debe ser considerado en el contexto de<br />
un riesgo cardiovascular absoluto muy bajo en este grupo poblacional,<br />
por ejemplo en el estudio de Mant y colaboradores, se calculó el número<br />
necesario de pacientes tratados para llegar a producir un ACV y se<br />
encontró que se necesitaban 5.880 <strong>mujer</strong>es tomando anticonceptivos<br />
orales durante un año para que apareciera un ACV 45 .<br />
Dislipidemia<br />
La dislipidemia confiere un riesgo relativo de cardiopatía isquémica similar<br />
para hombres y <strong>mujer</strong>es y se incrementa con la edad 46 . La disminución<br />
de colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) es un<br />
objetivo primario de protección 47 , sin dejar de lado a la concentración<br />
del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), por su<br />
correlación inversa con la incidencia de enfermedad cardiovascular 48 .<br />
En relación a los triglicéridos, el riesgo es significativamente mayor en<br />
las <strong>mujer</strong>es y disminuye con la edad 46 .<br />
El Tercer Panel del Adulto del Programa Nacional de Educación sobre<br />
el Colesterol (NCEP-ATP III por sus siglas en inglés) en Estados<br />
Unidos de América (EUA), en sus guías no diferencia el tratamiento<br />
de la dislipidemia entre hombres y <strong>mujer</strong>es 49 . Los cambios del estilo de<br />
vida han de ser implementados y con los objetivos terapéuticos bien<br />
determinados, las estatinas son el tratamiento de elección.<br />
El valor ideal de LDL-C se considera de acuerdo a la categoría de<br />
riesgo:<br />
• Menos de 130 mg/dL para riesgo bajo, es decir, aquellos<br />
pacientes con uno o ningún factor de riesgo para EAC.<br />
• Igual o menor de 100 mg/dL para los de riesgo intermedio<br />
(portadores de dos o más factores de riesgo, pero con menos<br />
del 20% de posibilidad de sufrir enfermedad cardiovascular en<br />
10 años).<br />
• Igual o menor de 70 mg/dL en pacientes de riesgo alto (portadores<br />
de EAC: historia de IM antiguo, EAC conocida o los equivalentes:<br />
enfermedad arterial periférica, aneurisma de aorta abdominal,<br />
enfermedad arterial carotídea , diabetes mellitus o riesgo para<br />
EAC mayor del 20% en 10 años) y muy alto (enfermos coronarios<br />
con más de 2 factores de riesgo que no se han controlado, o más<br />
de 3 factores de riesgo incluyendo diabetes mellitus o síndrome<br />
metabólico) 50 .<br />
Diabetes mellitus<br />
La prevalencia de diabetes aumenta con la edad y es mayor en <strong>mujer</strong>es<br />
que en hombres de grupos etarios mayores 51 . Los niveles de testosterona<br />
elevados en las <strong>mujer</strong>es aumentan la probabilidad de diabetes, mientras<br />
que el riesgo baja en hombres 52 . Las <strong>mujer</strong>es que han presentado<br />
diabetes gestacional están más propensas a desarrollar diabetes más<br />
tarde, a lo largo de sus vidas 53 . Se conoce que la diabetes aumenta<br />
significativamente el riesgo cardiovascular 54 . Como dato a recordar, los<br />
individuos con una curva de tolerancia glucosada a dos horas entre<br />
180 y 200 mg/dL (10,0 – 11,0 mmol/L), posee un riesgo de mortalidad<br />
cardiovascular similar que aquellos con diabetes 15 . El registro europeo<br />
de eventos coronarios 55 encontró que las <strong>mujer</strong>es con diabetes tuvieron<br />
más probabilidades de un IM con elevación del ST y más mortalidad<br />
que otras <strong>mujer</strong>es. El estudio EURO-ASPIRE de 4.437 pacientes con<br />
EAC demostró que la prevalencia de diabetes ya conocida, diabetes de<br />
primera aparición, o glucemia en ayunas alterada es similar en hombres<br />
(46%) y <strong>mujer</strong>es (47%) 56 , aunque el riesgo relativo de muerte por EAC<br />
y por IM no fatal atribuible a la diabetes es mayor en las <strong>mujer</strong>es 57,58<br />
y según el meta análisis de Kanaya y colaboradores, que incluyó 22<br />
estudios, tal riesgo relativo por muerte por EAC se asocia con diabetes<br />
en <strong>mujer</strong>es en un 50% más 57 .<br />
Obesidad<br />
Es un pronosticador de gran poder para muerte cardiovascular a través<br />
del incremento del índice de masa corporal 59 . El registro EUROASPIRE<br />
indicó que la obesidad y la obesidad central (definida como la cintura<br />
abdominal mayor de 88 cm en las <strong>mujer</strong>es y más de 102 cm en los<br />
hombres) es más prevalente en <strong>mujer</strong>es (70%) que en hombres<br />
(46%) con EAC 60 . La obesidad central se asocia con la transición<br />
menopáusica61. Incluso la ganancia de peso modesta durante el<br />
período adulto, se asocia con un mayor riesgo de morir en las <strong>mujer</strong>es,<br />
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<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
independientemente de la actividad física. El índice de masa corporal<br />
mayor de 25 kg/m 2 y menos de tres horas de ejercicio por semana se<br />
relaciona con el 59% de las muertes cardiovasculares 62 .<br />
Síndrome metabólico<br />
Es un grupo de factores de riesgo cardiovascular y diabetes mellitus<br />
tipo 2 que incluyen la obesidad central, la regulación alterada de la<br />
glucosa (intolerancia/ insulina resistencia), hipertrigliceridemia, HDL-C<br />
bajo e hipertensión. La coexistencia de 3 o más de estos factores de<br />
riesgo constituye el síndrome metabólico incrementa la probabilidad<br />
del desarrollo de diabetes mellitus y de enfermedad coronaria y muerte<br />
cardiovascular. Basados en las definiciones de la NCEP-ATPIII 49 y de<br />
la IDF 63 , el registro EUROASPIRE encontró 56 y 72% de las <strong>mujer</strong>es,<br />
respectivamente, con síndrome metabólico en contraposición con 40<br />
y 59% de los hombres 60 . En las <strong>mujer</strong>es, el síndrome metabólico se<br />
caracteriza por tener más obesidad y menos HDL-C que los hombres y<br />
la sobreactividad simpática y los signos de inflamación que aumentan<br />
con la edad parecen relacionadas con la mayor prevalencia de la<br />
afección en ellas 64 .<br />
La preeclampsia además de ser un riesgo de EAC subsecuente 65 ,<br />
también es un factor de riesgo de síndrome metabólico 66 .<br />
Sedentarismo<br />
Se define como el gasto de energía menor del 10% de la ingerida al<br />
día, mediante la realización de actividades físicas de moderada o<br />
alta intensidad 67 , y es muy frecuente en <strong>mujer</strong>es de edad media 68 . La<br />
inactividad física es un factor que contribuye junto con el índice de masa<br />
corporal a la aparición de enfermedad arterial coronaria, especialmente<br />
en <strong>mujer</strong>es. El sedentarismo se combina frecuentemente con<br />
depresión 69 .<br />
La menopausia como un factor de riesgo<br />
cardiovascular<br />
La población femenina está envejeciendo. En los países europeos<br />
sobreviven a los hombres 70 ; datos de Europa occidental de 2002, indican<br />
que por cada 100 <strong>mujer</strong>es mayores de 60 años, solo hay 70 hombres 71 .<br />
Para fines del siglo XX, la situación fue menos favorable en los países<br />
en desarrollo: América Latina, África y la mitad sur de Asia donde menos<br />
del 10% de las <strong>mujer</strong>es llegaron a los 60 años 72 . El futuro es provisor,<br />
durante 2006, aún en los países más pobres, las <strong>mujer</strong>es sobreviven<br />
a los hombres 71 y en 2050, la expectativa de vida mejorará en todo el<br />
mundo y más del 30% de las <strong>mujer</strong>es serán mayores de 60 años 72 .<br />
Esto aumentará el número de <strong>mujer</strong>es en transición menopáusica. La<br />
edad de la menopausia no cambiará significativamente, por lo cual, las<br />
<strong>mujer</strong>es en el futuro vivirán más de una tercera parte de sus vidas en<br />
post-menopausia 28 .<br />
La pérdida de la actividad folicular de los ovarios genéticamente<br />
programada, conlleva a la disminución de péptidos gonadales y la<br />
inhibina, incrementándose los niveles de hormona estimuladora de los<br />
folículos (FSH) y la declinación de la producción de estrógenos en la<br />
menopausia 73 .<br />
Uno de los síntomas más frecuentes y molestos de las <strong>mujer</strong>es<br />
perimenopáusicas son las oleadas de calor (“calorones”) y los sudores<br />
nocturnos, aún más severos entre los 6 y 12 meses después de la<br />
última menstruación 74 , pero pueden persistir por muchos años 74,75,76 . El<br />
reemplazo hormonal reduce rápidamente la intensidad y la severidad de<br />
estos síntomas 77 . El reemplazo con estrógenos es aún la terapia más<br />
confiable y efectiva para los síntomas vasomotores. Otras alternativas,<br />
como las isoflavonas de soya tienen menos beneficios 78 .<br />
Las <strong>mujer</strong>es postmenopáusicas se quejan de que su calidad de vida<br />
disminuye debido a los síntomas físicos y la aparición de ansiedad y<br />
depresión 79 , pero la sustitución hormonal la mejora 80 . A corto plazo,<br />
esta estrategia aumenta la calidad de vida de este grupo de <strong>mujer</strong>es 81 .<br />
Después del reporte del estudio Women’s Health Initiative (WHI) 82 ,<br />
la Sociedad Internacional de Menopausia, indicó que no hay nuevas<br />
razones para limitar la duración de la terapia de reemplazo 83 y que<br />
tampoco había justificación para el cese arbitrario de tal tratamiento en<br />
las <strong>mujer</strong>es que la habían iniciado durante la transición menopáusica y<br />
se mantenían libres de síntomas por las hormonas.<br />
La incidencia anual de enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
varía de acuerdo a su relación con la menopausia 84 . En la <strong>mujer</strong><br />
perimenopáusica que no recibe reemplazo hormonal, se produce<br />
ganancia de peso 85 , debido a un incremento de la grasa corporal, que se<br />
concentra en el abdomen, del tipo androide, más que en el subcutáneo,<br />
que corresponde al tipo ginecoide. Tal acumulación de grasa tiende a<br />
reducir la sensibilidad a la insulina e incrementar la PA sistólica 86 . En<br />
este momento se produce una disminución del HDL-C y un aumento del<br />
LDL-C, lo cual contribuye al incremento de la EAC 87 . En la menopausia<br />
aumenta la presión sistólica y diastólica 88 , aunque la primera se considera<br />
como un factor de predicción más importante que la diastólica 89 . Para<br />
este momento también ocurre un grado leve de resistencia a la insulina,<br />
lo cual lleva al aumento de los niveles de glucosa plasmática 90 . Todos<br />
estos cambios obligan al médico a mantener los valores de PA, lípidos<br />
y glucemia controlados para disminuir el riesgo cardiovascular en la<br />
<strong>mujer</strong> post-menopáusica.<br />
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<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Cuantificación del riesgo cardiovascular en la<br />
<strong>mujer</strong> perimenopáusica<br />
La identificación de los factores de riesgo es un punto crucial antes<br />
de cualquier terapéutica, incluyendo el reemplazo hormonal, y la <strong>mujer</strong><br />
debe ser evaluada regularmente para identificar la aparición de cualquier<br />
indicio de riesgo cardiovascular. Puntos en contra incluyen la menor<br />
participación de las <strong>mujer</strong>es en los programas de investigación y la<br />
menor probabilidad de las <strong>mujer</strong>es que los hombres en la identificación<br />
de los factores de riesgo.<br />
Todas las <strong>mujer</strong>es perimenopáusicas que busquen ayuda médica<br />
debido a los síntomas necesitan ser evaluadas regularmente desde el<br />
punto de vista del riesgo cardiovascular y de las posibles complicaciones<br />
si ya existe la enfermedad. Es de gran ayuda una detallada historia<br />
clínica con la determinación de los antecedentes, sobre todo durante la<br />
gestación (diabetes e hipertensión), tabaquismo e ingesta de alcohol,<br />
antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Las <strong>mujer</strong>es<br />
con preeclampsia/eclampsia tienen más probabilidades de desarrollar<br />
hipertensión y enfermedad cerebrovascular 91,92 .<br />
Los síndromes placentarios maternos en combinación con los factores<br />
de riesgo cardiovascular tradicionales, tales como la hipertensión o la<br />
diabetes antes del embarazo, la obesidad, la dislipidemia o el síndrome<br />
metabólico pueden ser aditivos para definir el riesgo cardiovascular en<br />
las <strong>mujer</strong>es 92 . A todas debe determinársele la PA de acuerdo a las guías,<br />
la presencia de obesidad central, dislipidemia y glucemia en ayunas.<br />
Las guías de Framingham y las europeas a través de las tablas SCORE,<br />
aportan la posibilidad de determinar el riesgo cardiovascular en los<br />
siguientes 10 años 93 . La estratificación con la guía de Framingham tiene<br />
limitaciones en diversas poblaciones de <strong>mujer</strong>es, sobre todo cuando<br />
se trata del estrecho tiempo de proyección a 10 años para el riesgo<br />
de infarto y enfermedad arterial coronaria, falta de inclusión de historia<br />
familiar, sobreestimación o subestimación de riesgo en poblaciones de<br />
raza no blanca y la detección de enfermedad subclínica entre <strong>mujer</strong>es<br />
con riesgo determinado como bajo 94 . El riesgo global de Framingham<br />
>20% identifica a la <strong>mujer</strong> en alto riesgo, pero un riesgo menor no es<br />
suficiente para asegurar que tal <strong>mujer</strong> está en bajo riesgo, porque incluso<br />
la presencia de un solo factor de riesgo a los 50 años se asocia con un<br />
aumento sustancial del riesgo absoluto de por vida para enfermedad<br />
cardiovascular y a una sobrevida menor 95 . En el caso del SCORE, el<br />
sistema se deriva de los datos de 12 estudios europeos tipo cohorte, que<br />
involucraron a 93.298 <strong>mujer</strong>es a las cuales se les tomó la PA sistólica<br />
y el colesterol sérico, relacionándolos con la edad, con el objeto de<br />
establecer el riesgo absoluto en los países europeos de alto y bajo<br />
riesgo 93 . Las guías Framingham, basadas en la epidemiología de EUA,<br />
pueden sobreestimar el riesgo en su aplicación a otras poblaciones,<br />
aunque siguen siendo adecuadas para obtener su estimación.<br />
Debido al retardo temporal en la incidencia de eventos cardiovasculares<br />
en las <strong>mujer</strong>es, particularmente los eventos fatales, la estimación<br />
absoluta del riesgo en la perimenopausia o en el inicio de la menopausia<br />
suele ser baja con la posibilidad de disfrazar grandes aumentos del<br />
riesgo relativo. Para evitar tales problemas, la tabla SCORE debe ser<br />
utilizada para estimar el riesgo proyectado para la edad de 60 años<br />
en pacientes con un perfil de riesgo no saludable, pero con un nivel<br />
absoluto de riesgo bajo. También el SCORE puede subestimar el<br />
riesgo en pacientes con HDL-C bajo, triglicéridos elevados, tolerancia<br />
glucosada alterada y elevados niveles de inflamación, que son todos<br />
elementos del síndrome metabólico, y además elementos del riesgo<br />
cardiovascular de las <strong>mujer</strong>es perimenopáusicas, pero que no son<br />
tomados en cuenta, al igual que la presencia de diabetes, que además<br />
es relativamente más importante en las <strong>mujer</strong>es que en los hombres 96 .<br />
Por otro lado, una <strong>mujer</strong> que tiene calcificación de las coronarias o<br />
aumento del grosor intima media carotídeo con un riesgo absoluto bajo<br />
en las tablas de Framingham o SCORE, realmente debe estar en riesgo<br />
intermedio o alto para un futuro evento cardiovascular.<br />
El estudio INTERHEART evaluó aproximadamente 15.000 pacientes,<br />
de los cuales 25% fueron <strong>mujer</strong>es, con IM agudo en 52 países. Se<br />
encontraron nueve factores de riesgo relacionados con el 90% de<br />
los casos: tabaquismo, dislipidemia, hipertensión, diabetes, obesidad<br />
abdominal, sedentarismo, bajo consumo de frutas y vegetales frescos,<br />
ingesta excesiva de alcohol y la presencia de estrés o depresión 97 .<br />
Un meta análisis de tres grandes ensayos que acumularon 380.000<br />
pacientes demostró, de igual manera, que el 90% de ellos con<br />
enfermedad arterial coronaria conocida tenían como antecedente al<br />
menos uno de los factores de riesgo mayores, incluyendo hipertensión,<br />
dislipidemia, tabaquismo o diabetes 98 .<br />
Pruebas para detectar enfermedad cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
La evaluación de angina, mediante la prueba de ejercicio, la<br />
ecocardiografía de estrés o la gammagrafía, y la angiografía si es<br />
considerada, también es de gran importancia en la <strong>mujer</strong> perimenopáusica<br />
con dolor torácico, ya que permiten agregar predicción de muerte o<br />
IM no fatal 99 . Sin embargo, cada una de estas pruebas tiene diferente<br />
sensibilidad y especificidad en la detección de la EAC (tabla 1).<br />
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<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
La literatura médica indica que muchas de estos exámenes pueden tener<br />
una precisión diagnóstica menor en las <strong>mujer</strong>es que en los hombres. La<br />
especificidad de la prueba de esfuerzo para detectar EAC es menor en<br />
las <strong>mujer</strong>es que en los hombres (64% vs 74%) 100 , con mayor incidencia<br />
de falsos positivos. El problema parece responder al hecho de que en<br />
las <strong>mujer</strong>es existe más posibilidad de la enfermedad de un vaso único<br />
y menor incidencia de enfermedad de tres vasos o de la coronaria<br />
principal, cuando se comparan con las mismas edades 101 . De acuerdo<br />
con la Asociación Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés),<br />
la prueba de esfuerzo no es particularmente sensible y específica para<br />
detectar la EAC de un solo vaso, que es el tipo más común de las<br />
<strong>mujer</strong>es. En las <strong>mujer</strong>es mayores de 75 años, la presencia de una<br />
prueba positiva con angina se asocia con una mortalidad absoluta<br />
similar o aún mayor que en los hombres 102 .<br />
Diferencias en las respuestas al tratamiento<br />
cardiovascular de acuerdo al sexo<br />
Las <strong>mujer</strong>es han sido sub-representadas en los ensayos clínicos<br />
y la mayoría de nuestro conocimiento sobre fisiopatología de las<br />
enfermedades cardiovasculares se obtuvo a través de estudios de<br />
hombres, pero hay diferencias en el tamaño cardíaco y en los cambios<br />
en la masa del ventrículo izquierdo en respuesta a la edad y al estímulo<br />
de hipertrofia entre los hombres y <strong>mujer</strong>es 103 . Hay también evidencias<br />
de variabilidad en la farmacocinética y farmacodinamia 72 . Aún persiste<br />
la necesidad de ensayos clínicos dedicados exclusivamente a las<br />
<strong>mujer</strong>es o que ingresen suficientes <strong>mujer</strong>es que permitan un análisis<br />
predeterminado 104 . En subestudios como el Digitalis Investigation<br />
Group (DIG), las <strong>mujer</strong>es con IC y disfunción del ventrículo izquierdo, la<br />
digoxina se asocia a un aumento del riesgo de morir 105 .<br />
La aspirina reduce el riesgo de eventos cardiovasculares compuestos<br />
debido a sus efectos sobre el ACV isquémico en las <strong>mujer</strong>es y sobre el<br />
IM en los hombres 106 .<br />
A pesar de la importancia del reconocimiento y tratamiento rápido<br />
de la enfermedad cardiovascular y de las diferencias que se han<br />
mencionado, las propias <strong>mujer</strong>es comúnmente subestiman su riesgo.<br />
En 1997, la AHA realizó una encuesta y encontró que sólo 7% de las<br />
<strong>mujer</strong>es consideraron la enfermedad cardiovascular como su riesgo<br />
más importante de salud y muerte. Menos de una tercera parte de las<br />
<strong>mujer</strong>es pensaban que estas enfermedades eran las más importantes<br />
responsables de las muertes, porque la mayoría creían que lo era el<br />
cáncer de mama 107-109 .<br />
Conclusiones<br />
La relación entre menopausia y riesgo cardiovascular está claramente<br />
establecida, como se resume a continuación:<br />
• El aumento de la incidencia de la morbilidad cardiovascular en la<br />
<strong>mujer</strong>, sobre todo el infarto del miocardio y la angina de pecho,<br />
coincide con la menopausia.<br />
• El riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong> asociado a los factores de<br />
riesgo: HTA, hipertrigliceridemia y diabetes mellitus, aumenta en<br />
la menopausia.<br />
• El riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong>, al igual que en el hombre,<br />
ha de evaluarse en todo momento.<br />
• La <strong>mujer</strong> perimenopáusica tiene mayor posibilidad de sufrir<br />
hipertensión y debe requerir medidas de control para reducir la<br />
incidencia de daño a órganos blanco, incluso en elevaciones de<br />
presión arterial leves.<br />
• Igualmente, las modificaciones en la distribución de la grasa<br />
corporal, el aumento de peso y el incremento de la resistencia a<br />
la insulina implican un mayor riesgo de síndrome metabólico y<br />
diabetes tipo 2.<br />
• Los cambios en el estilo de vida y la intervención farmacológica<br />
son necesarios para minimizar el riesgo cardiovascular en la<br />
perimenopausia.<br />
• El tratamiento de la hipertensión arterial con los IECA o ARA II<br />
puede ser particularmente apropiado.<br />
• Las estatinas deben conformar la terapia de primera línea en<br />
el tratamiento hipolipemiante con las metas claras de cada<br />
componente de los lípidos séricos<br />
• En la necesidad de descartar EAC en la <strong>mujer</strong>, es importante<br />
tener en cuenta la capacidad del método a escoger.<br />
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Terapia de reemplazo hormonal y<br />
enfermedad cardiovascular:<br />
visión del ginecólogo<br />
Dra. Mariella Bajares de Lilue, Dra. Rita Pizzi La Veglia<br />
Introducción<br />
La incidencia de la enfermedad cardiovascular (ECV) aumenta con la<br />
edad tanto en <strong>mujer</strong>es como en hombres, sin embargo, en las <strong>mujer</strong>es<br />
hay un aumento adicional debido a la menopausia 1 .<br />
La ECV es la principal causa de muerte en la <strong>mujer</strong> siendo responsables<br />
del 35,7% de las mismas Estados Unidos 2 . Igualmente en Venezuela,<br />
ocupa el primer lugar en las mayores de 45 años y la probabilidad de<br />
morir por infarto agudo del miocardio en ellas es 6 veces mayor que la<br />
probabilidad de morir por cáncer de mama 1 .<br />
Siendo el ginecólogo el médico de atención primaria de la <strong>mujer</strong>, su<br />
participación en la <strong>prevención</strong> de las ECV es de capital importancia.<br />
Cambios metabólicos durante la menopausia<br />
La falta de estrógenos en la <strong>mujer</strong> posmenopáusica condiciona la<br />
aparición de factores de riesgo adicionales para el desarrollo de<br />
enfermedad cardiovascular y los principales cambios relativos al<br />
hipoestrogenismo son 3 :<br />
• Incremento de la lipogénesis vinculado con el aumento de la<br />
actividad de la lipoproteína lipasa.<br />
• Aumento en el nivel de colesterol total, del LDL-C, de los<br />
triglicéridos y de la homocisteína.<br />
• Disminución de la actividad del óxido nítrico y del factor de<br />
crecimiento vascular endotelial.<br />
• Reducción de prostaglandinas con capacidad de inducir<br />
vasodilatación y aumento del nivel del tromboxano A2 con<br />
capacidad vasoconstrictora.<br />
En los primeros años de la menopausia hay un aumento de peso y<br />
un cambio en la distribución de la grasa corporal, caracterizado por<br />
un aumento de la grasa abdomino-visceral. Este patrón anormal de<br />
la composición corporal se ha asociado con diversas complicaciones<br />
metabólicas como: dislipidemia, resistencia a la insulina, síndrome<br />
metabólico, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión arterial (HTA)<br />
con el consiguiente aumento del riesgo de enfermedad arterial coronaria<br />
(EAC) 1 .La prevalencia global del síndrome metabólico aumenta después<br />
de la menopausia y alcanza hasta un 56% en la séptima década 4 .<br />
Algunos estudios han indicado que la terapia hormonal (TH),<br />
250 251
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
independientemente de la ruta de administración y del progestágeno,<br />
disminuye la grasa abdomino-visceral; este efecto es más marcado<br />
en <strong>mujer</strong>es con circunferencia abdominal mayor de 88 cm 2 . Al mejorar<br />
la composición corporal, puede mejorar la resistencia a la insulina y<br />
disminuir el riesgo de desarrollar DM2 de novo. De hecho, en el estudio<br />
Women’s Health Initiative (WHI) 5 y los subsiguientes, se demostró<br />
que la TH disminuía la aparición de nuevos casos de DM2. La DM2<br />
también aumenta su prevalencia en la posmenopausia, probablemente<br />
relacionado a los cambios metabólicos citados anteriormente y a otros<br />
factores como la predisposición genética, el sedentarismo y los hábitos<br />
alimentarios poco saludables 1 .<br />
Aspectos diferenciales en la TH<br />
El efecto de los estrógenos, difiere de acuerdo a la edad y a la condición<br />
vascular. En la <strong>mujer</strong> perimenopáusica con arterias aparentemente<br />
sanas, el uso de estrógenos puede reducir la progresión de la<br />
aterosclerosis subclínica, mientras que en las <strong>mujer</strong>es de mayor edad,<br />
aumenta la hipercoagulabilidad y tendencia trombogénica favoreciendo<br />
el desarrollo de la placa y su inestabilidad con la subsiguiente producción<br />
de eventos clínicos cardiovasculares 1 .<br />
Diversos estudios epidemiológicos y de observación, en la década<br />
de los 90, tanto en <strong>prevención</strong> primaria como secundaria reportaron<br />
consistentemente una reducción del 40% al 50% de eventos<br />
cardiovasculares en las <strong>mujer</strong>es posmenopáusicas usuarias de TH,<br />
entre ellos el Nurses Health Study reportó una reducción del riesgo<br />
relativo del 39% (reducción de riesgo [RR]: 0,61; 0,45-0,82) 3 .<br />
Contrariamente, los ensayos clínicos aleatorios de intervención como<br />
WHI, Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study I (HERS) 6 ,<br />
Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study follow-up (HERS<br />
II) 7 , no demostraron este beneficio y sus resultados indicaron que la<br />
TH no debe ser utilizada para <strong>prevención</strong> cardiovascular primaria o<br />
secundaria.<br />
El estudio WHI reportó un incremento del riesgo de ECV en el grupo<br />
de usuarias de terapia combinada estrógenos-progestinas (RR 1,29;<br />
1,02-1,63) pero no en el grupo de terapia con estrógenos solos (RR<br />
0,99; 0,80- 1,22) 7 .<br />
En análisis posteriores de diferentes categorías de edad y tiempo de<br />
inicio de la menopausia, se demostró que el inicio precoz del tratamiento<br />
(menos de 10 años) estuvo asociado con menor índice de eventos<br />
finales como infarto del miocardio (IM), revascularización de arterias<br />
coronarias y muerte coronaria (RR 0,89; IC 0,50 -1,50) 9 . El número<br />
absoluto de <strong>mujer</strong>es que podrían beneficiarse o ser perjudicadas por<br />
la TH en el grupo de 50-59 años fue de 0-1 caso extra/1.000 <strong>mujer</strong>es/<br />
año de uso hormonal (RR 1,27; 0,75-2,20); por tanto, se considera<br />
que las <strong>mujer</strong>es sanas en esta etapa temprana de la menopausia no<br />
deberían preocuparse por los riesgos atribuidos a la TH, los cuales hoy<br />
día parecen ser irrelevantes.<br />
El aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular en <strong>mujer</strong>es de mayor<br />
edad (con más de 10 años de menopausia) junto con el mayor riesgo para<br />
enfermedad vascular cerebral, cáncer de mama y tromboembolismo<br />
pulmonar debe considerarse como una contraindicación absoluta del<br />
uso de hormonas en este subgrupo etareo. A pesar de demostrarse que<br />
el inicio temprano de la TH no está asociado con un riesgo aumentado<br />
de enfermedad cardiovascular, la misma no debe ser utilizada como<br />
<strong>prevención</strong> primaria.<br />
En relación a la <strong>prevención</strong> cardiovascular secundaria, en el HERS 5<br />
se presentó un aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares<br />
durante el primer año del estudio (RR 1,52; 1,01-2,29), que se igualó al<br />
placebo en los años siguientes.<br />
Estos hallazgos aunque no han sido comprobados en otros estudios<br />
indican que la TH no beneficia la evolución de la enfermedad<br />
cardiovascular y por lo tanto la misma está absolutamente contraindicada<br />
en este grupo de pacientes 10 .<br />
Estudios aleatorios, actualmente en curso como el Early vs. Late<br />
Intervention Trial (ELITE) 11 , está evaluando el impacto de la TH cuando<br />
se inicia en la pacientes con menos de 6 años de menopausia vs el<br />
inicio tardío de la misma. El estudio Kronos Early Estrogen Prevention<br />
Study (KEEP) 12 , que finalizará en el 2010, analiza el impacto de la TH<br />
vía oral vs vía transdérmica en relación a la ECV.<br />
La Sociedad Internacional de Menopausia (IMS por sus siglas en inglés)<br />
en el 2007 13 y la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS por<br />
sus siglas en inglés) en el 2008 14 , definieron su posición en relación<br />
a la TH y a la ECV:<br />
• La ECV es la principal causa de morbilidad y mortalidad en la<br />
<strong>mujer</strong> menopáusica.<br />
• Las medidas de <strong>prevención</strong> primaria deben incluir: control<br />
nutricional, ejercicio, evitar el tabaquismo, control de la presión<br />
arterial, diabetes mellitus y del perfil lipídico<br />
• Hay evidencia de que la TH puede ser cardioprotectora si se inicia<br />
cercano al inicio de la menopausia (lo que se ha denominado<br />
“ventana de oportunidad”).<br />
• La TH mejora factores asociados al riesgo cardiovascular<br />
como el perfil lipídico, la resistencia a la insulina y el síndrome<br />
metabólico.<br />
• En <strong>mujer</strong>es menores de 60 años, recientemente menopáusicas<br />
y sin enfermedad cardiovascular prevalente, la TH no es dañina<br />
y puede disminuir la morbilidad y mortalidad por enfermedad<br />
cardiovascular.<br />
252 253
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
• Datos recientes confirman la seguridad y posibles beneficios de<br />
enfermedad cardiovascular de la TH en <strong>mujer</strong>es jóvenes con<br />
falla ovárica precoz.<br />
• El continuar la TH más allá de los 60 años debe ser una decisión<br />
basada estimando el perfil riesgo-beneficio de cada paciente.<br />
• No debe ser utilizada la TH como <strong>prevención</strong> primaria de ECV,<br />
como tampoco sobre la enfermedad ya establecida.<br />
Conclusión<br />
La TH en <strong>mujer</strong>es menores de 60 años y con menos de 10 años de<br />
posmenopausia tiene efectos beneficiosos en diversos factores de<br />
riesgo de ECV, estudios en curso actualmente indicaran el rol de la TH<br />
y su relación con <strong>prevención</strong> cardiovascular.<br />
10.<br />
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254 255
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
Trastornos psiquiátricos y su repercusión<br />
cardiovascular<br />
Dra. Lilian Lafont, Dra. Norma Barreno<br />
Introducción<br />
Hay creciente evidencia científica que la depresión aumenta de manera<br />
independiente el riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular y<br />
empeora el pronóstico de la ya existente 1,2 .<br />
Muchas <strong>mujer</strong>es desconocen el riesgo real que para ellas supone la<br />
enfermedad arterial coronaria (EAC) 3 y tampoco figura como parte de<br />
los programas de <strong>prevención</strong> en la mayoría de las consultas de atención<br />
primaria o de cardiología.<br />
La relación de las enfermedades cardiovasculares y los trastornos<br />
psicológicos y/o enfermedades psiquiátricas es compleja debido<br />
a su “bidireccionalidad”. Por una parte, los efectos de los factores<br />
psicosociales sobre el corazón y sistema vascular, y por otra, las<br />
repercusiones del sistema cardiovascular en los cambios en el estado<br />
mental 4,5 .<br />
En la actualidad se hace énfasis sobre el riesgo cardiovascular en el<br />
tiempo de vida, más que en el riesgo absoluto a corto plazo (estudio de<br />
riesgo como un espectro continuo) 6 .<br />
Depresión<br />
La depresión es por sí misma una variable de riesgo cardiovascular,<br />
independiente de la existencia de un evento previo 2,4,6 . Se han propuesto<br />
diversas hipótesis de las alteraciones fisiopatológicas presentes en el<br />
paciente depresivo que permitirían explicar la fisiopatología del aumento<br />
de la morbimortalidad cardiovascular en éstos, donde se cuentan los<br />
cambios en el estilo de vida (tabaquismo, sedentarismo, consumo de<br />
alcohol), resistencia a la insulina, cambios en la reactividad plaquetaria,<br />
falla en la regulación del sistema nervioso autónomo con hiperactividad<br />
del sistema nervioso simpático, disregulación del eje hipotalámicopituitario-adrenal<br />
y alteraciones en la respuesta inmune, inflamación<br />
y disfunción endotelial 4,5,7-9 . Sin embargo, buena parte de la evidencia<br />
existente para explicar los mecanismos subyacentes de la relación<br />
entre depresión y EAC provienen de estudios transversales con pocos<br />
ensayos clínicos prospectivos 4,7,10 .<br />
Los datos epidemiológicos reportan consistentemente, una elevada<br />
prevalencia a lo largo de la vida del trastorno depresivo mayor en la<br />
<strong>mujer</strong>: 10,2%, con respecto al hombre: 5,2% 7,10,11 . Además, estudios<br />
de poblaciones reportan una incidencia mayor durante el período<br />
256 257
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
perimenopáusico, comparado con el pre y postmenopáusico. La<br />
depresión también representa el trastorno psiquiátrico más común en<br />
la EAC 7,8,10 . Su prevalencia se encuentra entre 15-20% y aumenta el<br />
riesgo de mortalidad en las pacientes con angina inestable o infarto<br />
del miocardio 12 . La depresión predispone a la pobre adherencia al<br />
tratamiento en caso de enfermedades preexistentes especialmente<br />
hipertensión arterial, diabetes, etc.<br />
Recomendaciones como guía diagnóstica de<br />
depresión<br />
En la entrevista clínica se recomienda seguir el algoritmo (figura 1) 8 ,<br />
según:<br />
• Historia de depresión o antecedentes de depresión post-parto.<br />
• Presencia de síntomas vasomotores durante la perimenopausia<br />
(aumenta el riesgo para la depresión).<br />
• El Cuestionario Breve de Salud (Brief PHQ) es una guía<br />
validada, rápida, diseñada para facilitar el reconocimiento<br />
de los trastornos mentales más comunes en los pacientes.<br />
Identifica también algunos factores biológicos y estresores<br />
psicológicos. Su aplicación está dirigida a la Atención Primaria<br />
(es autoadministrado, sencillo y toma 5 minutos el realizarlo) 8,13 .<br />
(ver apéndice anexo)<br />
• Referir a Psiquiatría si hay diagnóstico presuntivo de depresión.<br />
Estados psicológicos que contribuyen a<br />
aumentar el riesgo CV o la exacerbación de<br />
enfermedad cardíaca preexistente<br />
Hostilidad: La irritabilidad, impaciencia (como respuesta<br />
cotidiana), especialmente altos niveles de rabia están asociados<br />
a morbimortalidad cardiovascular en general. No hay datos<br />
suficientes para diferencia de género. Las personas hostiles<br />
tienen un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático<br />
y una disminución del antagonismo del parasimpático. En nuestra<br />
sociedad actual hay un aumento de los estímulos que generan<br />
respuestas agresivas.<br />
Estrés: Por dos vías aumenta el riesgo, de manera directa por<br />
la activación de la vía neuroendocrina e indirecta a través de<br />
conductas poco saludables (abuso de alcohol, tabaquismo). Los<br />
síntomas incluyen: ansiedad, insomnio, irritabilidad, fallas de<br />
atención y de memoria.<br />
Por otro lado, el estrés crónico es un factor de riesgo para<br />
depresión y ha de interrogarse acerca de los factores laborales,<br />
familiares, económicos y los conflictos conyugales que lo<br />
favorecen.<br />
Tratamiento<br />
Hay evidencia acumulada que la intervención terapéutica puede<br />
contribuir a mejorar el pronóstico de la enfermedad cardiovascular.<br />
Farmacológica: El grupo de antidepresivos del tipo de los<br />
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS)<br />
ha sido el más estudiado en caso de diagnóstico positivo de<br />
depresión, aunque la información proveniente de una revisión<br />
sistemática no es concluyente en cuanto a los beneficios<br />
sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular 14 . No hay<br />
datos que contraindiquen el uso de otros antidepresivos de<br />
nueva generación. Debe tenerse especial precaución con los<br />
antidepresivos tricíclicos por sus efectos cardiovasculares<br />
adversos.<br />
Psicoterapia: La terapia cognitiva-conductual es una de las<br />
modalidades de esta estrategia más extensamente investigada<br />
y con evidencia suficiente de ser efectiva en depresión y en<br />
<strong>prevención</strong> de recaídas 15 . Se aplica en terapia marital y sexual<br />
y también en el manejo del estrés y de respuestas de rabia e<br />
ira 16 .<br />
Conclusiones<br />
Existe una íntima relación entre las enfermedades médicas y la<br />
depresión como fue comprobado en una encuesta patrocinada por la<br />
Organización Mundial de la Salud en 60 países de todas las regiones del<br />
mundo con 242.404 participantes, mayores de 18 años, encontrándose<br />
un promedio entre 9,3% y 23,0% de los participantes con una o más<br />
condiciones físicas crónicas (angina de pecho, artritis, asma y diabetes)<br />
con depresión coexistente; este resultado fue significativamente mayor<br />
(p
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo X Condicionantes de mayor riesgo cardiovascular en la <strong>mujer</strong><br />
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260 261
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en <strong>prevención</strong> cardiovascular<br />
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858.<br />
Capítulo XI<br />
Intervenciones no farmacológicas en<br />
<strong>prevención</strong> cardiovascular<br />
• Aspectos nutricionales y recomendaciones de alimentación.<br />
Lic. Diana Luna.<br />
• Actividad física y rehabilitación cardíaca.<br />
Dra. Norka Antepara, Dr. Luis G. Rodríguez Plaza.<br />
• Tabaquismo y enfermedad cardiovascular.<br />
Dr. Eduardo Morales B.<br />
Aspectos nutricionales y<br />
recomendaciones de alimentación<br />
Lic. Diana Luna Basso.<br />
Introducción<br />
Con la creciente concientización de las <strong>mujer</strong>es acerca de los riesgos de<br />
padecer afecciones cardíacas, surge la inquietud sobre las modalidades<br />
ligadas al estilo vida que pueden colaborar en reducir tales riesgos,<br />
donde las indicaciones nutricionales no difieren sustancialmente de las<br />
enunciadas para los hombres y se describen en el presente capítulo.<br />
Es necesario acotar que las modificaciones o cambios dietéticos deben<br />
estar acompañados de otras modificaciones en el estilo (mayor actividad<br />
física, cesación de fumar, manejo del estrés, etc) para obtener mejores<br />
resultados.<br />
Objetivos nutricionales<br />
1. Lograr y mantener el peso saludable según las características<br />
individuales, como la estatura y complexión ósea, dentro de los<br />
rangos de peso máximo y mínimo.<br />
2. Lograr, mantener o reducir el porcentaje de grasa corporal a<br />
valores recomendados, entre 21-35% según edad y la medida<br />
de circunferencia abdominal a menos de 80 cm para la población<br />
latinoamericana 1,2 .<br />
3. Adoptar cambios saludables en el estilo de vida.<br />
I. Dieta saludable<br />
La dieta para un corazón sano no requiere sacrificio o deprivación y<br />
debe llenar ciertos atributos, como se resume a continuación:<br />
a. Adecuación nutricional de la dieta: Consiste en evitar que se<br />
excedan las necesidades nutricionales de la persona o grupo,<br />
262<br />
263
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en <strong>prevención</strong> cardiovascular<br />
adoptando un consumo calórico optimo para lograr un peso<br />
saludable, y adecuadamente distribuida la ingesta de nutrientes<br />
según las recomendaciones establecidas por los organismos de<br />
salud nacional o internacional para la población general 3,4 .<br />
b. Balance Energético: Relaciona el ingreso calórico por consumo<br />
de alimentos con las calorías gastadas en la actividad física diaria<br />
y ese balance se logra cuando las calorías que se consumen<br />
son iguales a las que se gastan en la actividad física diaria.<br />
Para ello, hay que determinar el máximo que debe consumir la<br />
<strong>mujer</strong> para evitar que rebase ese límite y logre mantener el peso<br />
saludable.<br />
c. Actitudes saludables en la selección y preparación de<br />
alimentos: Es necesario resaltar como su preparación<br />
transforma alimentos naturalmente sanos en comidas dañinas<br />
y de alto riesgo cardiovascular con el agregado excesivo de<br />
grasas, como es el caso de las frituras en general.<br />
II. Recomendaciones nutricionales de energía y nutrientes<br />
Los rangos aceptables de distribución de macronutrientes (RAM) para<br />
dietas saludables, según el Consejo de Alimentación y Nutrición de EE.<br />
UU. 3 , se resumen en la siguiente tabla.<br />
El establecimiento de las recomendaciones nutricionales responde más<br />
a fines prácticos y tiene un enfoque meramente poblacional, mientras<br />
que los requerimientos nutricionales han sido obtenidos mediante la<br />
realización de ensayos bioquímicos, fisiológicos o clínicos.<br />
Estados fisiológicos especiales<br />
• Embarazo: La recomendación de energía se fundamento en el<br />
aumento de peso de 12,5 kg, un peso del niño al nacimiento<br />
de 3,4 kg y un costo energético de la deposición tisular de 3,32<br />
kcal/g. Se establecieron recomendaciones de 85, 285 y 475 kcal<br />
adicionales por deposición energética para el primero, segundo<br />
y tercer trimestre del embarazo.<br />
• Lactancia: Se definieron recomendaciones de energía<br />
alimentaria con valores medidos en cantidad de leche producida,<br />
entre 750-780 y 600 mL en los primeros y segundos 6 meses de<br />
lactancia.<br />
Los valores de Referencia de Energía y Nutrientes para la población<br />
venezolana fueron publicados en el año 2000 5 y establece que las<br />
recomendaciones energéticas para los adolescentes mayores de<br />
18 años, según sexo y actividad física, es de 2.615 calorías/día para<br />
varones y de 2.020 en <strong>mujer</strong>es, agregando 285 durante el embarazo y<br />
500 calorías en la lactancia.<br />
III. Componentes de una dieta balanceada para protección<br />
cardiovascular<br />
Para este artículo se han tomado se han tomado como documentos de<br />
referencia las recomendaciones del Consejo de Alimentación y Nutrición<br />
de los E.E.U.U. 3 , el del Comité de Expertos de Energía y Proteínas<br />
de la FAO/WHO/UN 6 y el del Consenso de la Sociedad Española de<br />
Nutrición Comunitaria 7 , lo que no excluye que para otros componentes<br />
nutricionales específicos se establezcan recomendaciones provenientes<br />
de estudios clínicos o sociedades internacionales.<br />
Proteínas<br />
• Porcentaje recomendado: 10%- 35%<br />
En la dieta del venezolano hay un consumo excesivo de<br />
proteínas de origen animal y visto que estas se acompañan de una<br />
mayor proporción de grasas saturadas sería deseable reducir su<br />
ingesta y así evitar el incremento en los lípidos sanguíneos. Por<br />
otro lado, es recomendable aumentar el consumo de proteínas<br />
de origen vegetal al 50% de las proteínas totales, con el aporte<br />
de leguminosas y cereales integrales. En presencia de otras<br />
alteraciones que requieran modificar el aporte de carbohidratos,<br />
se sugiere aumentar del contenido proteico de la dieta hasta<br />
niveles permitidos, salvo en caso de enfermedad renal.<br />
Grasas Totales<br />
• Porcentaje recomendado: 20 a 35%<br />
La ingestión mínima recomendada para adultos es de 15% para<br />
hombres y de 20 % para las <strong>mujer</strong>es. El límite superior de grasas<br />
totales debe ser 35% con un adecuado y suficiente aporte de<br />
ácidos grasos esenciales y reduciendo la proporción de ácidos<br />
grasos saturados por debajo del 10% de la energía diaria. Para<br />
individuos sedentarios, las grasas no deben superar el 30 % de<br />
la energía diaria. Se deben consumir preferentemente grasas<br />
líquidas y blandas a temperatura ambiente, en lugar de grasas<br />
duras y sólidas que son ricas en ácidos grasos saturados y<br />
ácidos grasos transaturados 8-10 .<br />
• Grasas monoinsaturadas:<br />
Porcentaje recomendado: 13 y el 23% de las grasas<br />
264 265
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en <strong>prevención</strong> cardiovascular<br />
ingeridas.<br />
El mejor representante es el ácido oleico, presente principalmente<br />
en el aceite de oliva (54 a 80%). Esto lo convierte en el aceite<br />
más adecuado para las frituras por dos motivos fundamentales:<br />
1) Por ser el más resistente a la descomposición química que<br />
provocan las altas temperaturas y 2) Es menos absorbido por<br />
la superficie de los alimentos que se fríen en él, lo que facilita la<br />
digestión de éstos y disminuye su valor calórico final.<br />
• Grasas poliinsaturadas:<br />
Porcentaje recomendado: 6-10%<br />
Estas grasas tienen el inconveniente que se oxidan con<br />
facilidad, interviniendo en procesos de formación de radicales<br />
libres. Aunque el organismo puede inactivar tales procesos por<br />
mecanismos antioxidantes, no es prudente abusar de las grasas<br />
poliinsaturadas.<br />
Se dividen a su vez en ácidos grasos de la familia omega 3 y<br />
omega 6. Los omega 3 se encuentran en alimentos de origen<br />
vegetal (ácido alfalinolénico) como las nueces o animal como el<br />
pescado (EPA y DHA). Por su parte, los omega 6 se encuentran<br />
en aceites vegetales como el de girasol, soya, maíz, sésamo y<br />
maní.<br />
• Grasas saturadas:<br />
Porcentaje recomendado: < de 10%<br />
Principalmente provienen del reino animal, excepto el aceite<br />
de coco y el de cacao. Son sólidas a temperatura ambiente.<br />
Su consumo está relacionado con un aumento del colesterol y<br />
enfermedad cardiovascular. La simple modificación en su aporte<br />
a < 7% reduce el LDL-C en 8-10%.<br />
• Grasas trans:<br />
Porcentaje recomendado: < 1%<br />
Estos compuestos se forman cuando el aceite vegetal se endurece<br />
(en el proceso de hidrogenación) y pueden elevar los niveles de<br />
LDL-C, al igual que bajar los niveles de HDL-C. Algunos estudios<br />
han demostrado la intima relación entre su mayor consumo y<br />
el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Por ello, se<br />
recomienda reducir su ingesta a menos del 1% del consumo<br />
energético diario. Los ácidos grasos trans se encuentran de forma<br />
natural en alimentos procedentes de rumiantes como carne de<br />
vacuno y lácteos y en productos de origen industrial que utilizan<br />
para su fabricación grasas parcialmente hidrogenadas, como<br />
pastelería industrial o chucherías comerciales, en los alimentos<br />
fritos, productos comerciales horneados (donas, bizcochos,<br />
galletas), alimentos procesados y margarinas.<br />
Colesterol dietético<br />
La ingestión de colesterol debe ser inferior a 300 mg/día. Se ha<br />
demostrado que la sustitución de ácidos grasos trans y de grasas<br />
saturadas por grasa no saturada puede reducir el colesterol sanguíneo,<br />
siendo los omega 6 los más efectivos. En consecuencia es necesario<br />
revisar la etiqueta nutricional de los alimentos y seleccionar los que<br />
contengan poco colesterol.<br />
A pesar del alto contenido de colesterol en la yema del huevo (250 mg<br />
por unidad de 50 g), es recomendable su consumo porque contiene<br />
proteínas de alta calidad (8 g por unidad), el contenido en grasas es de<br />
4 a 4,5 g por unidad (1,5 gramos corresponde a grasa saturada y entre<br />
2,5 y 3 gramos de grasas no saturadas) y cantidades apreciables de<br />
vitaminas y minerales, destacando las liposolubles A, D, E (en la yema)<br />
y otras hidrosolubles del grupo B (principalmente en la clara). Entre los<br />
minerales predominan el hierro, el fósforo, el zinc y el selenio; siendo<br />
estos dos últimos, importantes antioxidantes naturales.<br />
Carbohidratos<br />
El porcentaje recomendado es de 45 a 65%. A nivel cardiovascular son<br />
importantes, ya que al reducir el consumo de grasas totales e incrementar<br />
el de carbohidratos complejos se contribuye a disminuir los valores<br />
de colesterol total y LDL-C. Los alimentos que deben proporcionar<br />
la mayor parte de los hidratos de carbono son las frutas, hortalizas y<br />
legumbres, verduras, los cereales integrales y las leguminosas que, por<br />
otra parte, son alimentos ricos en fibra vegetal (soluble) recomendables<br />
en la alimentación de los pacientes diabéticos.<br />
Fibra dietética<br />
La ingesta diaria debe ser, al menos, 12g/1000 kcal. Además de los<br />
beneficios demostrados de la fibra a nivel intestinal, este componente ha<br />
demostrado su efectividad en la reducción del colesterol en el plasma.<br />
El consumo de 5-10 g de fibra soluble (pectinas, inulinas, gomas,<br />
mucilagos), reduce el LDL-C entre 3 y 5%, por lo que el consumo de<br />
alimentos ricos en ella, como el salvado (afrecho) y hojuelas de avena<br />
y de cebada, las legumbres, las hortalizas y frutos secos, puede ser un<br />
aliado eficaz en mejorar la salud cardiovascular al reducir la absorción<br />
de colesterol y glucosa. Por otro lado, la fibra insoluble (celulosa,<br />
hemicelulosa, lignina, almidón), presente en los cereales integrales,<br />
aunque tiene otros beneficios, apenas tiene efecto sobre el colesterol.<br />
Minerales<br />
• Sodio: La Organización Mundial de la Salud recomienda que<br />
la ingesta salina sea menor a 5 g de sal al día (2 g de sodio) 11 .<br />
La disminución del contenido de sodio en la dieta, sobre todo<br />
en aquellas personas sensibles a la sal, tiene una eficacia<br />
demostrada en descenderr la presión arterial. A tal efecto lo<br />
aconsejable es evitar: el uso de sal en la mesa, los alimentos<br />
ricos en sal, como embutidos, conservas y salazones, y fomentar<br />
el consumo de frutas y hortalizas, y/o utilizar la sal dietética, baja<br />
en sodio y alta en potasio.<br />
266 267
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en <strong>prevención</strong> cardiovascular<br />
• Potasio: Los alimentos ricos en potasio pueden ser una excelente<br />
arma contra la hipertensión o para prevenirla. Todos los vegetales<br />
son pobres en sodio y ricos en potasio, en particular los frutos<br />
secos, frutas naturales como el cambur, el plátano y la naranja,<br />
seguidos de las legumbres y los vegetales de hoja verde.<br />
Vitaminas<br />
• Vitamina E: Actúa como un potente antioxidante protegiendo de<br />
los radicales libres a otras moléculas, sobre todo a los ácidos<br />
grasos poliinsaturados. La Ingesta Recomendada (IR) diaria para<br />
un adulto sano es de 10-20 mg. Se encuentra principalmente en<br />
el germen de trigo, en los frutos secos y en los aceites de maíz,<br />
oliva, soya, girasol.<br />
• Vitamina D: Los bajos niveles de vitamina D pueden jugar<br />
un papel en el desarrollo de la hipertensión. Sin embargo, las<br />
evidencias no son definitivas y no se ha realizado una clara<br />
comparación con métodos de mayor solidez científica que<br />
reduzcan la presión arterial. Cerca de 90% se sintetiza en la piel<br />
expuesta al sol, lo cual puede variar con la edad.<br />
• El US Institute of Medicine de la National Academy of Sciences 12<br />
ha establecido los siguientes niveles de ingestión adecuada:<br />
* 5 microgramos (200 UI) diarios para todas las personas<br />
(hombres, <strong>mujer</strong>es, <strong>mujer</strong>es embarazadas/lactantes)<br />
menores de 50 años.<br />
* Para todas las personas entre 50-70 años, la recomendación<br />
diaria es de 10 microgramos (400 UI).<br />
* Para los mayores de 70 años, se sugiere una ingestión diaria<br />
de 15 microgramos (600 UI).<br />
Algunos autores han cuestionado si los actuales niveles adecuados<br />
que se han recomendado son suficientes para suplir las necesidades<br />
fisiológicas; particularmente en personas que están privadas de<br />
exposición a la luz solar de forma regular.<br />
El límite máximo para la vitamina D que se ha recomendado es de<br />
2.000 UI debido a la toxicidad que pueda ocurrir con dosis mayores. Las<br />
personas con deficiencia de vitamina D tienden a tener más debilidad<br />
muscular y a perder masa ósea.<br />
Un estudio informó que las <strong>mujer</strong>es que tenían niveles más altos de<br />
vitamina D mostraban menos cambios relacionados con el envejecimiento<br />
en su ADN. La vitamina D puede obtenerse a menores niveles con<br />
ciertos alimentos, entre éstos, pescado, huevos. La suplementación<br />
demostró que efectivamente la vitamina D logró mejorar los parámetros<br />
de masa muscular y la densidad mineral ósea de los adultos mayores.<br />
• Ácido fólico y vitaminas B6 y B12: Una dieta rica en vitaminas del<br />
grupo B, concretamente en vitaminas B6, ácido fólico o vitamina<br />
B9 y vitamina B12, es una medida eficaz para prevenir el exceso<br />
de homocisteína en sangre y las patologías relacionadas. La<br />
homocisteína es una sustancia generada por el metabolismo del<br />
aminoácido metionina, y el aumento de sus concentraciones en<br />
sangre favorece el desarrollo de aterosclerosis y trombosis. Las<br />
principales fuentes alimentarias de vitamina B12 son alimentos<br />
de origen animal sobre todo carnes, vísceras y pescados y para<br />
la B6 son carnes rojas, lácteos, cereales, nueces, leguminosas<br />
y frutas.<br />
Otros nutrientes<br />
• Alcohol: La ingesta a niveles moderados (30 g/día en hombres<br />
y 20 g/día en <strong>mujer</strong>es) aumenta el HDL-C y tiene un efecto<br />
antitrombótico, especialmente el vino tinto 13 , además de mejorar<br />
la sensibilidad a la insulina. No es aconsejable recomendar el<br />
consumo de alcohol como una medida terapéutica<br />
• Cafeína: El consumo de café, en niveles adecuados menores de<br />
4 tazas al día, no es perjudicial. Algunos estudios indican que, si<br />
se supera esta cantidad, puede provocar un aumento del LDL-C.<br />
Sin embargo, otros sugieren que el consumo de café protege del<br />
riesgo de desarrollar diabetes.<br />
• Esteroles vegetales: Los fitoesteroles son moléculas similares al<br />
colesterol y se encuentran de forma natural en frutas, verduras,<br />
aceites de semillas, frutos secos y legumbres. El consumo de 2<br />
g/día ha demostrado reducir los niveles de LDL-C en un 10-15%,<br />
sin embargo para lograr esta ingesta se requiere ingerir productos<br />
enriquecidos en esteroles ya que con una alimentación sana y<br />
equilibrada apenas se logra consumir 400-800 mg.<br />
• Ácidos grasos omega-3: Entre sus acciones beneficiosas se<br />
encuentran el descenso de los triglicéridos, la reducción de la<br />
agregación plaquetaria, un discreto efecto antiinflamatorio y leve<br />
protección del endotelio. Estos beneficios han sido especialmente<br />
comprobados por los ácidos grasos omega-3 EPA y DHA, que<br />
se encuentran en el pescado azul (anguila, atún, boquerones,<br />
caballa, congrio, pez espada, salmón, sardina, tiburón), sus<br />
aceites, alimentos enriquecidos y suplementos farmacéuticos.<br />
• Fitoquímicos: Otros compuestos con efectos antioxidantes<br />
son el betacaroteno (tomates y zanahorias), licopeno (tomates<br />
y productos derivados, salsas y concentrados de tomate), los<br />
fenoles del aceite de oliva virgen o virgen extra. Igualmente<br />
los flavonoides de frutas (fresas, ciruelas negras, frambuesa,<br />
arándanos, uva negra, manzanas, etc) y de verduras (cebolla<br />
morada, brócoli, pimentón) o del té y del cacao. Estos fitoquímicos<br />
son potentes antioxidantes capaces de contrarrestar el estrés<br />
oxidativo que se genera en el organismo ante situaciones como<br />
el tabaquismo, ejercicio físico de alta intensidad o dietas ricas en<br />
grasas saturadas 14 .<br />
268 269
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en <strong>prevención</strong> cardiovascular<br />
Algunas interrogantes alimentarias<br />
(i) Riesgos del consumo de pescado: A pesar de su valor nutricional<br />
también pueden contener mercurio y otros contaminantes que pueden<br />
representar riesgos para la salud, aunque esto no ha sido evidente en<br />
los estudios de observación a largo plazo 15 .<br />
El mercurio puede tener efectos sutiles en el sistema nervioso del feto.<br />
Por lo tanto, las <strong>mujer</strong>es embarazadas, las <strong>mujer</strong>es en edad reproductiva,<br />
<strong>mujer</strong>es lactando y los niños muy pequeños deben evitar los pescados<br />
que tienen un mayor contenido de mercurio. Se pueden consumir otros<br />
pescados para asegurar que los bebés reciban los beneficios de los<br />
omega 3 para su completo desarrollo cerebral y visual (http://www.<br />
cfsan.fda.gov/~dms/admehg3.html). Por tanto, la Administración de<br />
Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) y la Agencia<br />
de Protección Ambiental (EPA por sus siglas en inglés) aconsejan a<br />
las <strong>mujer</strong>es en edad fértil, a las <strong>mujer</strong>es embarazadas, a las madres<br />
lactantes y a los niños pequeños lo siguiente 16 :<br />
a. Evite la carne de tiburón, caballa y pez espada.<br />
b. Puede comer hasta dos raciones (promedio) semanales de<br />
pescados o mariscos que sean bajos en mercurio como atún<br />
enlatado claro, salmón, bagre y camarones. En el caso de atún<br />
albacora, se recomienda una ración.<br />
(ii) Riesgos de la proteína de soya. El principal efecto favorable de<br />
este compuesto es la reducción del LDL-C en cerca del 10% con<br />
un incremento no significativo del HDL-C, mejora la vasodilatación<br />
secundaria a la hiperemia reactiva en las <strong>mujer</strong>es postmenopáusica<br />
pero la deteriora en el hombre 17 .<br />
La ingestión de alimentos con bajo índice glucémico y alto contenido<br />
de fibra como la soya ayuda a reducir la sensación de hambre entre las<br />
comidas, tan frecuente en la resistencia a la insulina. Un estudio llevado<br />
a cabo en Canadá por la Universidad de Toronto en 1991, concluyó<br />
que era necesario introducir ese tipo de alimentos en los intervalos,<br />
especialmente entre el desayuno y el almuerzo –horario en que se siente<br />
más hambre. Asimismo, la curva del hambre disminuye con meriendas<br />
que incluyan frutas (fibras y agua) y alimentos como bebidas a base de<br />
soya (proteínas) y barras de cereales con soya (proteínas y fibras).<br />
Las personas que presentan intolerancia a la lactosa se han beneficiado<br />
de esta alternativa a la leche de vaca. Tanto la leche de soya como el<br />
tofu (queso de soya), son estupendas alternativas para reemplazar a<br />
los lácteos, siendo muy digestivos, fuente de vitaminas y minerales y<br />
ricos en proteínas de óptima calidad. La leche de soya no contiene ni<br />
lactosa ni colesterol.<br />
(iii) Los beneficios del te verde: En los últimos años ha crecido el interés<br />
en el té verde y su posible papel en la disminución de los factores de<br />
riesgo de las enfermedades cardiovasculares por su contenido de<br />
antioxidantes y polifenoles 18 . Los estudios revisados sugieren que un<br />
consumo superior a 7 tazas de té verde al día (3,5 g de catequinas<br />
diarias) sería una buena elección para la <strong>prevención</strong> de enfermedades<br />
cardiovasculares, siempre que su consumo se realice en el marco de un<br />
programa correcto donde dieta y ejercicio sean complementarios.<br />
(iv) Suplementación con vitaminas y minerales: No hay suficientes<br />
pruebas para demostrar los beneficios de la suplementación con<br />
vitaminas y minerales para prevenir la enfermedad crónica. Muchos<br />
estudios afirman que es evidente que la mayor parte de la población<br />
no consume cantidades dietéticas adecuadas de vitamina E según<br />
los requerimientos. Así, ingestas adecuadas de vitamina E son<br />
imprescindibles, pero la cantidad apropiada aun no está definida.<br />
IV. Estilo de vida<br />
Los cambios en el estilo de vida dirigidos a lograr una dieta saludable<br />
hacen referencia a las actitudes y practicas a seguir en la selección<br />
(calidad) y preparación de alimentos (cantidad) apoyados en los<br />
beneficios de consumir menos grasa, menos sal, menos azúcar y más<br />
fibra.<br />
• En la selección de alimentos:<br />
• Consumir 5 raciones de vegetales y frutas enteras y con piel<br />
(día).<br />
• Reducir el consumo de jugos y batidos de frutas.<br />
• Aumentar el consumo de granos integrales altos en fibra ( 2<br />
veces por semana) para lograr el consumo de 25 gramos cada<br />
día.<br />
• Consumir la harina de maíz precocida alta en fibra.<br />
• Consumir pescado y/o aceite de pescado (2 veces por semana);<br />
la ración de 100 g aporta 1,5 g de Ω 3 / Ω 6.<br />
• Reducir el consumo de alimentos y bebidas azucaradas<br />
• Seleccionar alimentos de baja densidad calórica tales como<br />
granos, zanahorias, manzanas, para consumir raciones más<br />
voluminosas y saciables.<br />
• Moderar el consumo de sal de mesa: evitar alimentos ricos en<br />
sal, como embutidos, conservas y salazones, y/o utilizar sal<br />
ligera, baja en sodio y rica en potasio.<br />
• Utilizar aceites vegetales líquidos en lugar de grasas sólidas,<br />
ricos en omega 3 por ejemplo, el aceite de canola que aporta<br />
1302 mg por cucharada.<br />
• Reducir el consumo de productos de pastelería y galletas.<br />
• Utilizar carnes magras y eliminar la piel de las aves y toda grasa<br />
visible.<br />
• Limitar el consumo de carnes procesadas por su alto contenido<br />
en sodio.<br />
• Reducir el consumo de bebidas alcohólicas a dos al día.<br />
• Aumentar el consumo de proteína de soya a 25 g/día.<br />
• Consumir 4 tazas de te verde, al día.<br />
270 271
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en <strong>prevención</strong> cardiovascular<br />
• Moderar el consumo de quesos blancos altos en calorías y<br />
grasas saturada (15% aprox.)<br />
• En la preparación de alimentos:<br />
• Utilizar técnicas saludables en la preparación de los alimentos:<br />
asar, hornear y saltear, carnes y pescados.<br />
• Evitar las comidas preparadas o alimentos sin etiqueta<br />
nutricional.<br />
• Preparar y consumir porciones adaptadas a cada persona.<br />
• Seleccionar porciones cárnicas de 100 gramos, no más de dos<br />
raciones por día.<br />
• Modificar las recetas y utilizar sustitutos saludables para controlar<br />
el consumo excesivo de sodio y colesterol dietético.<br />
• Utilizar hierbas frescas para sazonar y evitar cubitos o salsas<br />
con mucho sodio, y en caso de utilizarlos, evitar el agregado de<br />
sal.<br />
• Limitar las comidas en restaurantes rápidos.<br />
• Orientar la preparación de comidas según las listas de alimentos<br />
y raciones.<br />
Y para freír correctamente se debe tener en cuenta que:<br />
• Antes de colocar el alimento en la sartén se lo debe secar bien<br />
para que no retenga el aceite. Esto permite obtener una fritura<br />
crocante e impide que el alimento se impregne de aceite.<br />
• Al freír no hay que tapar la sartén para que los vapores que se<br />
van condensando no alteren el aceite.<br />
• El aceite para la cocción debe estar “a punto”, es decir alrededor<br />
de 180 grados. A esta temperatura, la absorción de grasa es<br />
insignificante.<br />
A estas modificaciones dietarias vida deben incorporarse múltiples y<br />
saludables actitudes en la vida cotidiana, combinadas con actividad<br />
física preferentemente al aire libre y en casa:<br />
• Planificar el menú semanal: Recetas y preparaciones según<br />
hábitos familiares.<br />
• Cómo hacer un mercado saludable: ¿Qué comprar?, ¿Cómo<br />
comprar?, ¿Dónde comprar?<br />
A la hora de cocinar: ¿Qué menú preparar?, ¿Qué receta utilizar?,<br />
¿Cómo distribuir las comidas y las raciones de alimentos?<br />
Las siguientes recomendaciones pueden ser útiles 19 :<br />
• A la hora de comer: Tácticas sencillas para evitar el consumo<br />
rápido de la comida.<br />
• Al momento de viajar: Planear y preparar el menú viajero.<br />
• Comiendo en la calle: ¿Dónde comer? ¿Cómo seleccionar la<br />
comida? ¿Qué evitar? ¿Qué compartir?.<br />
• Comer en el trabajo: ¿Qué preparar?.<br />
• Para los ataques de hambre: un botiquín de emergencias en la<br />
nevera de casa o trabajo.<br />
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13.<br />
14.<br />
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272 273
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en <strong>prevención</strong> cardiovascular<br />
18.<br />
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Dreosti IE. Bioactive Ingredients: Antioxidants and Polyphenols in tea. Nutr Rev 1996;54:S51-<br />
S58.<br />
The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK): 8 Ways to<br />
Keep Portion Sizes in Check, April 2007.<br />
Actividad física y rehabilitación cardíaca<br />
Dra. Norka Antepara, Dr. Luis Gerardo Rodríguez Plaza.<br />
Introducción<br />
La <strong>prevención</strong> de las enfermedades arterial coronaria, vásculocerebrales<br />
y arterial periférica en la <strong>mujer</strong> es de vital importancia, pues<br />
representan su principal causa de morbilidad y mortalidad en el país. Los<br />
hábitos de vida saludables, por otra parte, son instrumentos poderosos<br />
de <strong>prevención</strong> de enfermedades, y pueden ser practicados por toda la<br />
población a cualquier edad.<br />
El estilo de vida de la población unido a los factores de riesgo, es lo que<br />
determina la aparición de la enfermedad cardiovascular (ECV). Por lo<br />
tanto, las políticas de salud ambiental y personal a través de conductas<br />
saludables como: la alimentación, no fumar y el inicio y permanencia<br />
dentro de un programa de actividad física, son la base de la llamada<br />
<strong>prevención</strong> primordial. Esta recae principalmente en las políticas de<br />
salud inherentes al Estado, mientras que la <strong>prevención</strong> primaria y<br />
secundaria son responsabilidad directa del médico 1 .<br />
La mayoría de las sociedades del mundo al igual que la nuestra ha<br />
fracasado en la adquisición de los hábitos de vida saludables y, por el<br />
contrario, la mayoría de la población incurre activamente en prácticas<br />
abiertamente dañinas para la salud.<br />
Diferentes intervenciones farmacológicas han demostrado que pueden<br />
reducir el riesgo de desarrollar estas enfermedades, tales como las<br />
estatinas, los agentes antihipertensivos y los antiagregantes plaquetarios<br />
(aspirina), sin embargo ellas tienen indicaciones específicas y, desde<br />
luego, no pueden ser aplicadas en forma indiscriminada.<br />
Mokdad y colaboradores hicieron un análisis de los certificados<br />
de defunción expedidos en los Estados Unidos en el año 2000 2 . De<br />
acuerdo a la causa de muerte declarada, se estableció si había un<br />
hábito subyacente que hubiera contribuido a la misma (por ejemplo,<br />
enfisema y cigarrillo, conducta sexual inapropiada y SIDA, etc.) De<br />
los más de 2 millones de muertes ocurridas ese año, la mitad estuvo<br />
relacionada con hábitos como el consumo de tabaco y la combinación<br />
de mala alimentación y falta de actividad física (Figura 1).<br />
En el mismo sentido, Reeves y colaboradores 3 publicaron los resultados<br />
de una encuesta telefónica donde se indagó la prevalencia de cuatro<br />
características saludables: No fumar, tener un peso corporal adecuado<br />
(IMC 18,5-25), consumir al menos 5 porciones de frutas y vegetales al<br />
día, y ejercitarse 30 o más minutos 5 veces por semana. De un total de<br />
más de 150.000 entrevistados, de los cuales 57% eran <strong>mujer</strong>es, sólo el<br />
3% cumplía con los 4 criterios de hábitos saludables.<br />
274 275
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en <strong>prevención</strong> cardiovascular<br />
Previamente, Stampfer y colaboradores habían publicado en el año<br />
2000 los resultados del Nurses’ Health Study 4 , en el cual evaluaron<br />
periódicamente a 84.129 <strong>mujer</strong>es entre 30 y 55 años y determinaron<br />
la prevalencia de cinco atributos que los autores consideraron que<br />
definían a un patrón de bajo riesgo:<br />
1. No fumar<br />
2. Poseer un IMC (índice de masa corporal)< 25 kg/m 2<br />
3. Consumir al menos 5 g de alcohol al día<br />
4. Realizar 30 minutos o más de ejercicio moderado al día<br />
5. Estar en los 2 quintiles superiores de: Consumo de fibra, ácidos<br />
grasos omega 3, folato, relación P/S (poliinsaturados/saturados)<br />
y consumir poca grasa trans y alimentación con baja carga<br />
glucémica. Es decir, elección de alimentos saludables.<br />
Luego de un seguimiento de 14 años, los autores observaron que sólo<br />
el 3% de las participantes cumplía con los 5 atributos de bajo riesgo.<br />
Estas <strong>mujer</strong>es tuvieron un riesgo relativo de desarrollar EAC de sólo<br />
0,17, en comparación con el resto. También se determinó que la falta<br />
de practicar este patrón de bajo riesgo explicó el 82% de los eventos<br />
cardiovasculares ocurridos.<br />
Al año siguiente, los mismos autores reportaron que los mencionados<br />
componentes del patrón de bajo riesgo son protectores contra la<br />
aparición de diabetes tipo 2, ya que el riesgo relativo era de sólo 0,09<br />
en aquellas <strong>mujer</strong>es que cumplían con los 5 criterios 5 . De igual modo,<br />
observaron que el 91% de los casos de diabetes tipo 2 se explica por la<br />
ausencia de estas características.<br />
En el presente año, la Sociedad Europea de Cardiología agregó los<br />
siguientes parámetros como metas adicionales 1,6 :<br />
a. Presión arterial menor de 140/90 mmHg y en población de<br />
pacientes de alto riesgo menor de 130/80 mmHg.<br />
b. Colesterol total menor de 190 mg/dL y en población de alto riesgo<br />
menor de 175 mg/dL como valores deseables.<br />
c. Glucemia menor de 100 mg/dL.<br />
La Asociación Americana del Corazón recomienda limitar las grasas<br />
saturadas, el colesterol y el sodio: reducir el consumo de azúcar, comer<br />
pescado dos veces por semana, consumir abundantes frutas, verduras,<br />
granos integrales y alimentos ricos en fibra y productos lácteos sin<br />
grasa o bajos en grasa 7 .<br />
En vista de la enorme importancia que tienen los hábitos de vida sanos,<br />
y su poder para prevenir la aparición de enfermedades, se revisan las<br />
recomendaciones basadas en estudios clínicos, en cuanto a actividad<br />
física, alimentación y cesación del tabaquismo.<br />
En el estudio PREMIER se evaluaron las intervenciones en el estilo de<br />
vida para reducir el riesgo de EAC 8 . El objetivo planteado fue medir la<br />
modificación en el riesgo CV total según escala de Framingham, antes<br />
y después de cambios en hábitos de vida. Se evaluaron 810 adultos<br />
con prehipertensión no tratada o hipertensión estadio 1. De ellos el 62%<br />
fueron <strong>mujer</strong>es y 34% fueron negros, con edad promedio de 50 años<br />
y presión arterial promedio de 135/85 mmHg. La población se dividió<br />
en tres grupos: un grupo sólo recibió recomendaciones generales, otro<br />
recibió indicaciones para el control de la presión arterial que comprendió<br />
reducción del sodio, pérdida de peso e incremento de la actividad física<br />
y el tercero cumplió los cambios en los hábitos de vida junto a la dieta<br />
del Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH). El punto final<br />
primario fue el riesgo CV a 10 años estimado antes y 6 meses después<br />
de las intervenciones. Los resultados mostraron reducciones de 12% a<br />
14% en el riesgo CV estimado lo cual se considera sustancial. Por otra<br />
parte, esto se traduce en beneficios importantes para la salud pública 8 .<br />
Ejercicio<br />
Antes de iniciar actividad física, se debe determinar el estado de aptitud<br />
física de cada <strong>mujer</strong>, así como el cálculo de su riesgo cardiovascular<br />
total.<br />
La capacidad física se puede objetivar por varios métodos, siendo el<br />
más exacto el electrocardiograma de esfuerzo, generalmente conocido<br />
como prueba de esfuerzo (PE).<br />
En general, se utiliza la Unidad Metabólica Mets para cuantificar la<br />
actividad física: un MET es el consumo de oxígeno en reposo en un<br />
adulto y representa alrededor de 3,5 mL/kg/min. Las actividades se<br />
expresan como múltiplos de este valor.<br />
En la tabla 1 se lista el consumo en METs de diversas actividades de<br />
276 277
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en <strong>prevención</strong> cardiovascular<br />
la vida diaria.<br />
Ejercicio y riesgo cardiovascular<br />
Numerosos estudios han demostrado que la capacidad funcional<br />
(CF) evaluada con PE, o la actividad física reportada a través de<br />
cuestionarios tiene una relación inversa con la mortalidad y el riesgo<br />
cardiovascular, sin embargo la mayoría de ellos han incluido solamente<br />
o preponderantemente a hombres. Por esta razón, nos referiremos<br />
principalmente a 2 estudios con número suficiente de <strong>mujer</strong>es o se<br />
hicieron exclusivamente en ellas.<br />
a. Blair y colaboradores 5 reportaron en 1989 los resultados del<br />
seguimiento hecho a 10.224 hombres y 3.120 <strong>mujer</strong>es durante<br />
más de 8 años. En las participantes se hizo una evaluación<br />
médica al inicio del estudio, que incluyó una PE. El grupo fue<br />
dividido en 5 quintiles de acuerdo a su CF, y observaron que<br />
durante el seguimiento hubo 39,5 muertes por 10.000 personasaño<br />
en aquellas en el quintil más bajo de CF frente a 8,5 muertes<br />
por 10.000 personas-año en las del quintil superior. La menor<br />
mortalidad observada en las <strong>mujer</strong>es más aptas físicamente se<br />
debió a una reducción en las muertes de origen cardiovascular y<br />
cáncer. En términos absolutos, esta capacidad óptima se ubicó<br />
alrededor de los 8-9 METs.<br />
b. Gulati y colaboradores 6 realizaron un estudio longitudinal en<br />
5.721 <strong>mujer</strong>es a quienes se hizo examen médico, de laboratorio<br />
y prueba de esfuerzo, con un seguimiento de 8 años. La edad<br />
promedio era de 52 años al inicio de la investigación. Observaron<br />
una relación inversa entre capacidad funcional y mortalidad que<br />
se mantuvo aún corrigiendo por otras variables relevantes. En<br />
comparación con aquellas con 8 o más METs de capacidad<br />
(riesgo relativo = 1), quienes tuvieron entre 5 y 8 METs el<br />
riesgo de muerte fue de 1,9, y de 3,1 en las que tenían menos<br />
de 5 METs de capacidad. Por cada MET ganado en capacidad<br />
funcional hubo una reducción del 17% en la mortalidad.<br />
En la tabla 1 se listaron algunas de las actividades generalmente<br />
recomendadas a los pacientes como ejercicios aeróbicos y que producen<br />
condicionamiento cardiovascular junto con el consumo energético.<br />
En años recientes se ha popularizado el ejercicio con técnica o<br />
método Pilates, el cual, integra actividad física con un componente<br />
de meditación por lo que también se le llama “yoga americano”. Este<br />
método ha demostrado ser beneficioso para mejorar la fuerza, movilidad<br />
y alineación corporal. Favorece mayormente la elasticidad y flexibilidad<br />
corporal, aportando estabilidad postural en adultos mayores. Plantea la<br />
existencia de un centro de poder corporal ubicado en abdomen y tórax.<br />
Existe evidencia de su utilidad en los trastornos de columna lumbar y<br />
sacra, así como en caderas. Sin embargo, en Cardiología no ha sido<br />
demostrado su utilidad debido a que tiene un componente isométrico<br />
muy alto por lo cual no se recomienda en <strong>mujer</strong>es con patología<br />
cardiovascular. Para las sanas puede ser una buena opción pero<br />
acompañado de ejercicios aeróbicos, cardiovasculares y deportes 12,13 .<br />
Es importante hacer notar que las actividades de la vida diaria también<br />
tienen un costo energético y por tanto también consumen calorías que<br />
deben ser tomadas en cuenta para determinar el grado de sedentarismo<br />
(Tabla 2).<br />
Ejercicio y síndrome metabólico<br />
Se sabe que la mejor aproximación a la <strong>prevención</strong> y el tratamiento<br />
del síndrome metabólico es multifactorial, se ha investigado el efecto<br />
de la aptitud física sobre la aparición de esta entidad. LaMonte y<br />
colaboradores hicieron seguimiento a una cohorte de 9.007 hombres y<br />
1.491 <strong>mujer</strong>es durante 5,7 años a quienes se les había realizado una<br />
prueba de esfuerzo al inicio del estudio. En relación a las <strong>mujer</strong>es que<br />
mostraron una capacidad funcional más baja, (grupo de referencia,<br />
riesgo relativo 1,0) las que tuvieron un nivel intermedio redujeron el<br />
riesgo de desarrollar síndrome metabólico en 20%, mientras que las<br />
278 279
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en <strong>prevención</strong> cardiovascular<br />
que estaban en el tercio superior de capacidad funcional disminuyeron<br />
su riesgo en 63% 14 .<br />
Ejercicio como <strong>prevención</strong> secundaria en la<br />
<strong>mujer</strong> (rehabilitación cardiovascular)<br />
Como sucede en muchas otras áreas, la <strong>mujer</strong> está poco representada<br />
en los estudios y meta-análisis publicados sobre el impacto de la<br />
rehabilitación cardiaca en el pronóstico. El meta-análisis de Taylor<br />
y colaboradores 17 reporta una reducción de 20% en la mortalidad<br />
total y del 26% en la mortalidad cardíaca. Sin embargo, estudios<br />
hechos específicamente en <strong>mujer</strong>es han mostrado que la obesidad y<br />
la depresión están asociadas a una mayor tasa de abandono en los<br />
programas 18 . Otro estudio mostró que luego de completar un programa<br />
de rehabilitación cardiaca, 25% de las <strong>mujer</strong>es no continuó el ejercicio,<br />
y sólo 48% mantenía ejercitándose a los 3 meses 19 . En el Hospital<br />
Universitario de Caracas se hizo una investigación en el año 2003 que<br />
mostró una baja adherencia al programa de rehabilitación cardiaca y<br />
una alta tasa de recaídas con síndrome coronario agudo en las <strong>mujer</strong>es<br />
en comparación con los hombres (Antepara N., observación personal).<br />
En una investigación llevada a cabo en una cohorte de usuarios de<br />
Medicare que habían sido hospitalizados por un evento coronario o<br />
que habían recibido procedimientos de revascularización, Suaya y col.<br />
Encontraron que sólo 12,2% había hecho rehabilitación cardiaca. Entre<br />
ellos, la mortalidad por todas las causas durante 5 años de seguimiento<br />
fue 34% menor en relación a los que no hicieron rehabilitación. El<br />
beneficio fue más marcado en <strong>mujer</strong>es (n=25.490, con una reducción<br />
de 42%) que en hombres (n= 44.550, con una reducción de 28%) 20 .<br />
Ejercicio y depresión.<br />
Se han hecho muchos estudios sobre los efectos del ejercicio<br />
sobre la depresión, sin embargo la mayoría de ellos carece de<br />
calidad suficiente como para llegar a conclusiones definitivas:<br />
reducido número de participantes, seguimiento muy corto o<br />
metodología inadecuada de comparación con el grupo control.<br />
Un meta-análisis publicado en 2001 encuentra que el ejercicio es<br />
capaz de mejorar los índices de depresión, a un grado similar a<br />
las intervenciones cognitivas, sin embargo los autores hacen la<br />
salvedad que la calidad de muchos de los estudios analizados no<br />
permite llegar a conclusiones firmes 21 .<br />
Es bien conocido que el estrés psicosocial puede incrementar el riesgo<br />
y empeorar el pronóstico de la enfermedad arterial coronaria (EAC) en<br />
las <strong>mujer</strong>es. En el estudio Estocolmo de Intervención en <strong>mujer</strong>es con<br />
enfermedad Coronaria (SWITCHD) se utilizó un programa de control y<br />
reducción de estrés para <strong>mujer</strong>es e investigó si era capaz de mejorar<br />
la sobrevivencia en aquellas con EAC. Se evaluaron 237 pacientes<br />
de hasta 75 años, hospitalizadas por infarto agudo del miocardio,<br />
postoperatorio de puentes aorto-coronarios o revascularización<br />
percutánea. Fueron aleatorizadas a un grupo de intervención con un<br />
programa psicosocial o al grupo de cuidado usual. Después de 4 meses<br />
de la hospitalización, las pacientes fueron divididas en subgrupos de<br />
reunión de 4 a 8 <strong>mujer</strong>es, durante un total de 20 sesiones, realizadas<br />
durante un año. Se impartió educación sobre factores de riesgo,<br />
técnicas de relajación, métodos para automonitoreo y re-estructuración<br />
cognitiva, con énfasis en conductas de afrontamiento de situaciones<br />
copadas de stress en el trabajo y con la familia y autocuidado y<br />
conformidad con la recomendación clínica. Se hizo seguimiento hasta<br />
un promedio de 7.1 años y los resultados mostraron que en el grupo<br />
de intervención psicosocial, se prolongó la sobrevida, independiente de<br />
otros factores pronósticos 22 .<br />
Conclusiones<br />
Basadas en todas las evidencias disponibles, las guías internacionales<br />
recomiendan enfáticamente que la <strong>mujer</strong> debe realizar ejercicio de<br />
moderada intensidad al menos 30 minutos casi todos o preferiblemente<br />
todos los días de la semana, junto con la dieta saludable y cesación<br />
de fumar si lo hace, con énfasis en el ejercicio aeróbico, como una<br />
caminata vigorosa 1,9,23 .<br />
Estas simples medidas constituyen herramientas útiles para obtener las<br />
metas y mejorar el cuidado de la población en las áreas críticas de<br />
la <strong>prevención</strong> primaria de la enfermedad cardiovascular. La reducción<br />
de los factores de riesgo agregan beneficios en la promoción de una<br />
buena salud general que debe comenzar con una excelente salud<br />
cardiovascular 23 .<br />
280 281
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en <strong>prevención</strong> cardiovascular<br />
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282 283
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en <strong>prevención</strong> cardiovascular<br />
Tabaquismo y enfermedad cardiovascular<br />
Dr. Eduardo Morales Briceño.<br />
Introducción<br />
El uso del tabaco y sus productos se ha diseminado en la mayoría de<br />
la población, tanto en países industrializados como en los países en<br />
desarrollo, constituyéndose en una verdadera pandemia y representando<br />
un grave problema de salud pública a nivel mundial ya que está asociado<br />
con un aumento de la morbilidad, mortalidad y discapacidad, así como<br />
por los enormes costos económicos y sociales que genera.<br />
La evidencia científica permite afirmar que el consumo de tabaco es<br />
hoy día la principal causa prevenible de enfermedad y muerte en el<br />
mundo 1 . La prevalencia del tabaquismo tiende a disminuir en los países<br />
desarrollados y a aumentar en los países en vías de desarrollo 1 . Estos<br />
se encuentran en una transición epidemiológica, en la cual inicialmente<br />
los hombres incrementaron el uso del tabaco en mayor proporción<br />
que las <strong>mujer</strong>es (estadío 2) y posteriormente redujeron su consumo<br />
en respuesta al aumento de su mortalidad; mientras que las <strong>mujer</strong>es<br />
incrementaron de manera significativa el uso del tabaco, lo que traerá<br />
consecuentemente mayor morbilidad y mortalidad por dicha causa<br />
(estadío 3) 2 .<br />
A nivel mundial, aproximadamente 5 millones de muertes prematuras<br />
fueron atribuibles al tabaquismo en el año 2000 1 . La Organización<br />
Mundial de la Salud (OMS) proyecta que para el año 2030 las muertes<br />
atribuibles al tabaco serán de 3 millones en los países industrializados<br />
y de 7 millones en los países en vías de desarrollo 1,3,4 . El tabaco mata<br />
al 50% de sus consumidores a largo plazo, lo que quiere decir que<br />
del millardo de fumadores existentes hoy día, aproximadamente 500<br />
millones morirán a consecuencia del tabaco, independientemente del<br />
sexo 1 .<br />
El informe del Banco Mundial en relación a la mortalidad por tabaco, y<br />
las perspectivas en los próximos 50 años , nos muestra que para el año<br />
2050 ocurrirán 520 millones de muertes por tabaco; si la proporción de<br />
adultos jóvenes que empieza a fumar disminuye a la mitad para el año<br />
2020, se reducirán a 500 millones el número de fallecimientos, mientras<br />
que si la mitad de los fumadores adultos dejara de fumar para el 2020<br />
el total de muertes se reducirá de 520 a 340 millones, por lo que es muy<br />
importante desarrollar estrategias para lograr la cesación tabáquica de<br />
la población 5 .<br />
Se ha comprobado que el tabaquismo es un factor de riesgo para 6 de<br />
las 8 principales causas de muerte en el mundo (enfermedad cardíaca<br />
isquémica, enfermedad cerebrovascular, infecciones respiratorias bajas,<br />
284 285
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en <strong>prevención</strong> cardiovascular<br />
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tuberculosis, cánceres de<br />
tráquea, bronquios y pulmón) 1 . Aunque potencialmente puede afectar a<br />
cualquier sistema u órgano de nuestra economía, su carácter adictivo<br />
hace difícil el abandono del consumo, y mantiene a los fumadores y<br />
fumadoras, recibiendo considerables cantidades de tóxicos, irritantes,<br />
mutágenos y carcinógenos para obtener la nicotina que satisfaga su<br />
dependencia.<br />
Estimaciones sobre el uso del tabaco y<br />
prevalencia en las <strong>mujer</strong>es<br />
Se estima que en EE.UU. el 18,1% de las <strong>mujer</strong>es mayores de 18 años<br />
de edad fuman 6 con los siguientes porcentajes calculados por edad:<br />
18-24 años (20,7%), 25-44 años (21,4%), 45-64 años (18,8%), 65 años<br />
y mayores (8,3%) 6 .<br />
La prevalencia del tabaquismo es más alta en <strong>mujer</strong>es que son<br />
Americanas-Indígenas o nativas de Alaska (26,8%), seguidas por<br />
las caucásicas (20%), afro-americanas (17,3%), hispánicas (11,1%),<br />
y asiáticas (excluyendo a las nativas Hawaianas y de otras islas del<br />
Pacífico (6.1%) 6 , evidenciando la importancia del componente étnico en<br />
la adopción del tabaquismo.<br />
Se considera que el tabaquismo es más elevado en <strong>mujer</strong>es con un<br />
mayor desarrollo general educativo: Diplomadas (38,8%) o con 9-11<br />
años de educación (29,0%), y más bajo para <strong>mujer</strong>es no graduadas<br />
de colegio (9,6%) o con un grado de colegio (7,4%) 10 . Las tasas de<br />
tabaquismo en varones y hembras en el bachillerato son casi iguales<br />
(22,9% para hombres y 23,0% para <strong>mujer</strong>es) 7 .<br />
El tabaquismo es más alto en las <strong>mujer</strong>es que viven por debajo del nivel<br />
de pobreza (26,9%) comparado con las <strong>mujer</strong>es que viven por encima<br />
(17,4%) 10 . Se estima que 18% de <strong>mujer</strong>es embarazadas entre 15-44<br />
años de edad, son fumadoras 8 .<br />
El uso de otras formas de tabaco diferente a los cigarrillos y tabaco<br />
sin humo entre las <strong>mujer</strong>es es generalmente más bajo: sólo el 1,9% de<br />
<strong>mujer</strong>es de 12 años fuman regularmente estas otras formas de tabaco,<br />
mientras que sólo el 0,3% usan tabaco sin humo 8 .<br />
Como consecuencia, más de 178.400 <strong>mujer</strong>es mueren por enfermedades<br />
relacionadas al fumar anualmente, con algunas muertes adicionales<br />
causadas por el tabaco sin humo. A pesar de que el tabaquismo daña y<br />
mata tanto a hombres como <strong>mujer</strong>es, éstas enfrentan mayores riesgos<br />
de salud que los varones fumadores 9 .<br />
Mûller y Wehbe en su revisión sobre la situación en América Latina,<br />
señalan que en esta región y en los países en vías de desarrollo,<br />
la pobreza y la falta de educación acerca de los peligros del fumar,<br />
hacen a la gente más susceptible de hacerse fumadores. Aún más,<br />
muchos de los países de Latinoamérica se han hecho dependientes<br />
económicamente de la producción del tabaco, lo que hace más grave<br />
el problema 10 .<br />
Según estimaciones publicadas en el “Tobacco Atlas” en su segunda<br />
edición, el consumo de cigarrillos por persona en estos países varía<br />
entre 500 y 1500 cigarrillos por año 11 , con la excepción de Ecuador,<br />
Bolivia y Paraguay, donde el consumo es menor de 500 cigarrillos 11-3 .<br />
Más de 120 millones de fumadores (aproximadamente 8-10% de<br />
los fumadores en el mundo) viven en Latinoamérica, siendo las tasas<br />
de fumadores muy altas y según la OMS, la mitad de ellos morirá<br />
prematuramente debido a enfermedades causadas por el tabaco.<br />
El consumo de tabaco en <strong>mujer</strong>es mayores de 15 años, varía en<br />
Latinoamérica, y es usual que existan diferencias en la data de acuerdo<br />
a la fuente de origen, sin embargo la región es un fiel ejemplo de la<br />
tendencia mundial al aumento de la adicción tabáquica con proporciones<br />
elevadas en Chile con 34,9% de fumadoras 10,14 ,Argentina(22,6-<br />
30,7%), Bolivia (28,6%), Cuba (26,5%), Uruguay (25,1%), y Venezuela<br />
(23,3%), siendo Guatemala el país con la menor frecuencia de <strong>mujer</strong>es<br />
fumadoras con una tasa de 0.9% según la Organización Panamericana<br />
de la Salud 10,14 .<br />
En el grupo de las fumadoras más jóvenes (15-18 años), Colombia<br />
es el país con la más alta prevalencia (31,0%), seguida por Chile<br />
(27.5%), Ecuador (27.2%), México (26,3%) y Nicaragua (25,6%), con<br />
proporciones más bajas en Venezuela (6,0%), Republica Dominicana<br />
(7,3%) y Brasil (9,1%) 10,14-16 .<br />
Impacto sobre la salud y la mortalidad<br />
Anualmente, el tabaquismo mata aproximadamente 178.000 <strong>mujer</strong>es<br />
en los EE.UU. por causas tales como: cáncer del pulmón (45.000),<br />
enfermedad cardíaca (40.000), y enfermedad crónica pulmonar<br />
(42.000) 6 .<br />
Karachi y colaboradores, después de 12 años de seguimiento en el<br />
estudio de las enfermeras, demostraron que las exfumadoras, en<br />
comparación con las que seguían fumando, tuvieron un 24% de<br />
reducción en el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular a los<br />
dos años de haber cesado de fumar. El exceso de riesgo para mortalidad<br />
total, cardiovascular y por cáncer entre las exfumadoras se acercó al<br />
nivel de las no fumadoras después de 10 a 14 años de abstinencia. Los<br />
beneficios sobre la salud estuvieron presentes independientemente de<br />
la edad de inicio y el número diario de cigarrillos consumidos 17 .<br />
Recientemente Kenfield y colaboradores muestran que el 64% de las<br />
muertes en fumadoras y el 28% en aquellas que dejaron de fumar,<br />
son atribuibles al fumar. Al dejar el tabaco se reduce el exceso de las<br />
286 287
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en <strong>prevención</strong> cardiovascular<br />
tasas de mortalidad para todas las causas mayores, eliminándose<br />
rápidamente el exceso de las muertes por causa vascular; para las<br />
enfermedades pulmonares, en las cuales los efectos dañinos del fumar<br />
son mayores, este beneficio se logra en los primeros 20 años luego<br />
de suspenderlo. La iniciación temprana de fumar se asoció con un<br />
incremento del riesgo de mortalidad, por lo que el posponer la edad<br />
de iniciación reduce significativamente el riesgo de mortalidad por las<br />
enfermedades asociadas con el fumar 18 .<br />
Tabaquismo y cáncer. El 90% de todas las muertes por cáncer de<br />
pulmón en las <strong>mujer</strong>es fumadoras son atribuibles al tabaquismo 20 . La<br />
tasa de muertes por cáncer de pulmón en <strong>mujer</strong>es se incrementó en<br />
más de 600 por ciento entre 1950 y 2003. Para 1987, el cáncer de<br />
pulmón sobrepasó al de mama como la principal causa de muerte por<br />
cáncer entre las <strong>mujer</strong>es 9,21 . El riesgo de desarrollar cáncer de pulmón<br />
es 13 veces más alto para <strong>mujer</strong>es fumadoras comparadas con aquellas<br />
que nunca fumaron 9,22 . Lamentablemente, mientras las <strong>mujer</strong>es fuman<br />
menos que los hombres, muchas <strong>mujer</strong>es no fumadoras todavía sufren<br />
el incremento del riesgo de cáncer de pulmón al ser convertidas en<br />
fumadoras pasivas por sus esposos o compañeros 9,23 .<br />
Tabaquismo y eventos vasculares. El Centro para el Control de<br />
<strong>Enfermedad</strong>es de los estados Unidos (CD) en su publicación “Health<br />
efffects of Cigarette Smoking” refiere que los fumadores tienen 2-4 veces<br />
más probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria comparado a<br />
los no fumadores, el fumar dobla el riesgo de una persona de padecer<br />
una enfermedad cerebro-vascular, y le confiere más de 10 veces el<br />
riesgo de desarrollar enfermedad vascular periférica, así como también<br />
de desarrollar un aneurisma de aorta abdominal 25 .<br />
Tabaquismo y enfermedad arterial coronaria (EAC). Las <strong>mujer</strong>es<br />
fumadoras tienen aproximadamente dos veces más probabilidad de<br />
sufrir un ataque cardíaco que las no fumadoras. El riesgo de desarrollar<br />
EAC aumenta con el número de cigarrillos fumados por día, el tiempo<br />
total de años fumando y la edad de inicio más temprano 9,26 . Un estudio<br />
de <strong>mujer</strong>es mayores de 44 años de edad encontró que había una fuerte<br />
relación dosis-respuesta en relación al infarto del miocardio, con un<br />
riesgo de 2,5 para aquellas fumadoras de 1-5 cigarrillos/día, comparado<br />
con las no fumadoras, dicho riesgo se elevó a 74,6 para aquellas que<br />
fumaban >40 cigarrillos/día 27 .<br />
Un estudio noruego observacional que incluyó 1784 pacientes ha<br />
mostrado que la edad de aparición de un primer infarto del miocardio<br />
ocurre más prematuramente en las <strong>mujer</strong>es cuando son fumadoras en<br />
que en sus contrapartes masculinos 28 .<br />
También las fumadoras tienen un mayor riesgo relativo de desarrollar<br />
enfermedad cardiovascular que los hombres. Las razones de esto no<br />
son bien conocidas pero se esgrime la posibilidad de un efecto adverso<br />
sobre los estrógenos 29 y sobre las lipoproteínas de alta densidad ya que<br />
por efecto del tabaquismo se reduce su concentración con menoscabo<br />
en su capacidad funcional de transporte reverso del colesterol 30,31 .<br />
Es importante señalar que aquellas <strong>mujer</strong>es fumadoras que usan<br />
anticonceptivos orales tienen hasta 40 veces más probabilidad de tener<br />
un evento cardiovascular que las que no fuman y que aquellas que no<br />
usan anticonceptivos orales 9,26,32 .<br />
Tabaquismo e hipertensión arterial (HTA). Recientemente Bowman y<br />
colaboradores en un análisis prospectivo de tabaquismo y riesgo de<br />
HTA hecho en <strong>mujer</strong>es de la cohorte del estudio Womens’ Health Study<br />
inicialmente libres de HTA, enfermedad cardiovascular y cáncer, y<br />
que fueron seguidas por un promedio de 9,8 años, se encontró que<br />
el fumar estaba modestamente asociado con un mayor riesgo de ser<br />
hipertensas, con un efecto que fue más fuerte entre las que fumaban al<br />
menos 15 cigarrillos/día, especialmente en aquellas con índice de masa<br />
corporal normal y presiones arteriales iniciales bajas.<br />
A pesar que el fumar es un factor mayor de riesgo para enfermedad<br />
cardiovascular, su relación con la hipertensión no está clara todavía.<br />
Si la magnitud del efecto es susceptible de confundir o de reflejar<br />
una verdadera asociación requiere de un mejor entendimiento de los<br />
mecanismos biológicos a través de los cuales el fumar puede llevar<br />
al desarrollo de la hipertensión. Sin embargo, el riesgo atribuible de<br />
la hipertensión asociada con el tabaquismo en la población, puede<br />
potencialmente ser sustancial, vista su alta tasa de prevalencia 33 .<br />
Tabaquismo y enfermedad vascular cerebral (EVC). El fumar constituye<br />
un factor de riesgo para la EVC, tanto en hombres como en <strong>mujer</strong>es 34 ,<br />
y así mismo aumenta el riesgo de mortalidad por esta causa; sin<br />
embargo, el incremento relacionado a la dosis visto en las <strong>mujer</strong>es no<br />
es tan pronunciado como en los hombres 35 .<br />
En el estudio de las enfermeras, Colditz y colaboradores evaluaron<br />
más de 118.539 <strong>mujer</strong>es americanas en edades comprendidas entre<br />
30-55 años, en un seguimiento de 8 años (1976-1984), y encontraron<br />
que las fumadoras tenían una tasa significativamente más alta de EVC,<br />
tanto no fatales como fatales, cuyo riesgo aumentaba con el número de<br />
cigarrillos fumados diariamente 36 .<br />
Por otro lado, Nelly y colaboradores, investigaron la relación entre el<br />
fumar y la mortalidad de EVC, en una cohorte de aproximadamente<br />
170.000 hombres y <strong>mujer</strong>es chinos, mayores de 40 años, seguidos<br />
por un período promedio de 8,3 años. El riesgo relativo de EVC y de<br />
mortalidad por EVC asociada con el fumar, comparados con aquellos<br />
que nunca fumaron, fue de 1,28 (IC 95%: 1,19-1,37) y 1,13 (IC 95%:<br />
1,03-1,25) para los hombres; y 1,25 (IC 95%: 1,13-1,37) y 1,19 (IC 95%:<br />
1,04-1,36) en <strong>mujer</strong>es, respectivamente, pareciendo existir una relación<br />
dosis-respuesta con los cigarrillos fumados diariamente y la duración<br />
del tabaquismo 37 .<br />
También se ha encontrado que el fumar potencia los efectos de otros<br />
288 289
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XI Intervenciones no farmacológicas en <strong>prevención</strong> cardiovascular<br />
factores de riesgo, tales como la HTA, dislipidemia, obesidad y el uso de<br />
anticonceptivos orales 1,14,32 .<br />
Tabaquismo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Un<br />
aspecto importante es el reciente hallazgo de un estudio noruego de<br />
casos/controles que mostró que las <strong>mujer</strong>es tenían una peor función<br />
pulmonar y EPOC más severa que los hombres en los subgrupos<br />
donde la EPOC se inicio tempranamente (antes de los 60 años) con<br />
baja exposición al cigarrillo (menos de 20 unidades/día por menos de<br />
20 años) 38 .<br />
Conclusiones<br />
El tabaquismo por sus amplias cifras de prevalencia mundial y su gran<br />
impacto en la salud cardiovascular y general, representa un grave<br />
problema de salud pública. Las cifras de prevalencia de tabaquismo en<br />
<strong>mujer</strong>es son muy elevadas pero, aún cuando son menores que en los<br />
hombres, muchas <strong>mujer</strong>es no fumadoras tienen un riesgo aumentado<br />
de sufrir de manera pasiva una enfermedad cardiovascular por la<br />
exposición al humo de segunda mano, debido a que sus esposos o<br />
compañeros /socios(as) fuman 39 .<br />
Los beneficios de la cesación tabáquica son similares para ambos<br />
géneros y se magnifican con el transcurrir de los años de haber dejado<br />
de fumar.<br />
De acuerdo al estudio INTERHEART, la probabilidad de sufrir un infarto<br />
de miocardio antes de los 60 años es mayor en los hombres que en las<br />
<strong>mujer</strong>es; sin embargo, después de ajustar por los factores de riesgo,<br />
esta diferencia se redujo en más del 80% lo cual significa que ambos<br />
géneros deben recibir las mismas atenciones en cuanto a la reducción<br />
del riesgo cardiovascular 40 .<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
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292 293
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
Capítulo XII<br />
Intervenciones farmacológicas<br />
e invasivas en la terapéutica<br />
cardiovascular<br />
• Diferencias de género en la cinética, metabolismo y<br />
excreción de medicamentos con acción cardiovascular.<br />
Dr. Eduardo Romero Vecchione, Dr. José Vásquez,<br />
Dra. Mélida Bermúdez.<br />
• Tratamiento farmacológico de la obesidad. Dra. Ada Vedilei.<br />
• Farmacoterapia de la enfermedad hipertensiva.<br />
Dr. Luis Díaz.<br />
• Terapéutica farmacológica de la dislipidemias.<br />
Dr. Jesús E. Isea P.<br />
• Terapéutica de las disglucemias. Dra. Dora Millar.<br />
• Estrategias en la cesación tabáquica en la <strong>mujer</strong>.<br />
Dr. Carlos I. Ponte N.<br />
• Antiagregantes plaquetarios en <strong>prevención</strong> primaria.<br />
Dra. Maritza Durán.<br />
• Revascularización percutánea. Dr. Carlos Galán.<br />
Diferencias de género en la cinética,<br />
metabolismo y excreción de medicamentos<br />
con acción cardiovascular<br />
Dr. Eduardo Romero Vecchione, Dr. José Vásquez,<br />
Dra. Mélida Bermúdez<br />
Introducción<br />
La respuesta farmacodinámica y los efectos adversos a un mismo<br />
medicamento entre <strong>mujer</strong>es y hombres pueden diferir bastante y esta<br />
variación, se debe en muchos casos, a la diversidad de la farmacocinética<br />
de las moléculas administradas. Estas diferencias farmacocinéticas<br />
son el producto de la disparidad en parámetros biológicos bastante<br />
bien estudiados como el peso corporal, el volumen de distribución,<br />
el metabolismo y los mecanismos de excreción propios del género y<br />
que en ocasiones son determinantes de la eficacia o la aparición de<br />
eventos adversos 1 . Por otra parte, el papel de las hormonas sexuales<br />
femeninas y androgénicas influye en cierta medida en la acción de<br />
algunas drogas por la acción que estas ejercen en una gran variedad<br />
de variables fisiológicas.<br />
En relación con el peso corporal y el volumen de distribución de las drogas,<br />
294<br />
295
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
es notorio que el hombre tiene un peso corporal promedio y volumen<br />
de distribución superiores que la <strong>mujer</strong>. Adicionalmente, la mayor<br />
proporción de grasa corporal en la <strong>mujer</strong> puede aumentar el volumen<br />
de distribución de agentes liposolubles; no obstante, esta proporción de<br />
grasa corporal aumenta en el hombre con el envejecimiento.<br />
Obviamente, las hormonas sexuales influyen en modelar la masa<br />
muscular y masa grasa entre hombres y <strong>mujer</strong>es ya que la testosterona<br />
y en general los esteroides androgénicos estimulan la formación de<br />
masa magra.<br />
Absorción de los medicamentos en la <strong>mujer</strong><br />
La cantidad total absorbida de los medicamentos no muestra diferencias<br />
entre hombres y <strong>mujer</strong>es, aunque la velocidad de absorción intestinal<br />
es ligeramente inferior en la <strong>mujer</strong>, pero esta diferencia es tan pequeña<br />
que no tiene relevancia en el efecto farmacológico. (Tabla 1).<br />
Absorción por la piel. La nitroglicerina administrada por vía transdérmica<br />
en pacientes con angor pectoris no presenta diferencias significativas<br />
entre el hombre y la <strong>mujer</strong>. Debe mencionarse que los medicamentos<br />
administrados por vía transdérmica no sufren primer paso por el hígado<br />
ya que entran directamente a la circulación sistémica.<br />
Metabolismo de las drogas y biodisponibilidad<br />
de los fármacos en la <strong>mujer</strong><br />
El metabolismo de las drogas dependiente de la enzima citocromooxidasa<br />
hepática del tipo CYP3A4 es ligeramente mayor en la <strong>mujer</strong><br />
que en el hombre 2 . La unión de un medicamento a las proteínas<br />
plasmáticas, mediada por interacciones químicas, tiene una proporción<br />
similar entre hombres y <strong>mujer</strong>es 1 .<br />
El metabolismo hepático de las drogas en la Fase I; es decir, por<br />
procesos de oxidación, reducción e hidrólisis a través de la actividad del<br />
citocromo P450 (CYP 450) de los tipos 1 A, 2D6 y 2 EI, es más rápido<br />
en el hombre que en la <strong>mujer</strong>.<br />
El sistema de metabolización hepático de drogas ejecutado por el<br />
citocromo P3A4 se manifiesta de manera predominante en la <strong>mujer</strong>, y<br />
la causa posiblemente se relaciona con la expresión de los genes que le<br />
sintetizan; estos son regulados por la hormona del crecimiento, la cual<br />
es secretada de forma continua en la <strong>mujer</strong> mientras que en el hombre<br />
se secreta de forma intermitente por la hipófisis 3 .<br />
Igualmente, es más rápida en el hombre la conjugación de metabolitos<br />
para su excreción por procesos de glucuronación y la conjugación por<br />
acción de la glucuroniltransferasas y deshidrogenasas.<br />
Es similar entre el hombre y la <strong>mujer</strong> el metabolismo de fármacos<br />
por acción de los citocromos CYP2C9, CYP2C19 y también por la<br />
N-acetiltransferasa.<br />
Función glomerular y secreción tubular en la<br />
<strong>mujer</strong><br />
La filtración glomerular y la secreción tubular son mayores en los hombres<br />
que en las <strong>mujer</strong>es y estos parámetros pueden tener incidencia en la<br />
excreción de los medicamentos eliminados por esta vía. Por esta razón,<br />
los algoritmos para estimar la tasa de filtración glomerular incorporan el<br />
sexo como un factor en la ecuación de cálculo; obviamente, también<br />
influyen el peso corporal y el volumen de distribución, como veremos<br />
más adelante en relación con el efecto del alcohol en la <strong>mujer</strong>.<br />
En los adultos atendidos por problemas cardiovasculares, el médico<br />
titula la dosis, es decir, aumenta o reduce progresivamente la cantidad<br />
del fármaco administrado monitoreando variables hemodinámicas,<br />
electrocardiográficas, metabólicas, de coagulación u otras que le<br />
permitan alcanzar el efecto óptimo del principio activo administrado, con<br />
ausencia en lo posible de efectos adversos.<br />
Reacciones adversas a medicamentos en<br />
<strong>mujer</strong>es y hombres<br />
Estos eventos son motivo frecuente de atención médica y en muchos<br />
casos de hospitalización (5 % del total anual de hospitalizaciones<br />
por año en los Estados Unidos) o de abandono del tratamiento. Los<br />
efectos adversos dependen en buena medida de los factores de<br />
riesgo que impone la enfermedad subyacente, la edad del paciente y<br />
la polimedicación, hecho frecuente en el tratamiento de enfermedades<br />
296 297
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
cardiovasculares.<br />
En general, las <strong>mujer</strong>es presentan mayor incidencia de reacciones<br />
adversas a los medicamentos que los hombres, en una proporción 1,5<br />
a 1,7 veces, particularmente las de tipo dermatológico 4 .<br />
Los mecanismos de esta mayor incidencia en las damas no están<br />
aclarados totalmente, pero se supone que influyen las diferencias<br />
farmacocinéticas, los factores hormonales y posiblemente algunas<br />
variaciones en la respuesta inmunológica; por otra parte, podría influir<br />
la menor masa magra de la <strong>mujer</strong>, menor velocidad de metabolización<br />
hepática mediada por algunas subespecies del citocromo P450.<br />
En atención a estas diversidades en las reacciones adversas han sido<br />
detectadas diferencias farmacodinámicas según el género, en particular<br />
con medicamentos de acción cardiovascular y psicofármacos (Tabla 2)<br />
estudios se venían realizando en sujetos de sexo masculino.<br />
Aparentemente, la depuración plasmática de los medicamentos, de una<br />
manera general, es menor desde la infancia en el sexo femenino, como<br />
lo revela un estudio en el cual se cuantificó la depuración de teofilina<br />
en el plasma de niños en crisis aguda de asma de diferentes edades 6 .<br />
En este estudio,la depuración de la teofilina administrada por vía<br />
intravenosa según el peso corporal, siempre fue 20 % más elevada en<br />
los niños que en las niñas, en todas las edades estudiadas (Tabla 3).<br />
Hipolipemiantes administrados en pacientes de<br />
sexo masculino y femenino<br />
Farmacocinética del verapamil<br />
El verapamil, un agente bloqueante de canales de calcio utilizado como<br />
antiarritmico y antihipertensivo, produce concentraciones plasmáticas<br />
superiores (a la misma dosis e índice de masa corporal) en <strong>mujer</strong>es que<br />
en hombres mayores de 65 años de edad. La administración de una<br />
dosis oral de 120 mg de verapamil de liberación normal o de liberación<br />
prolongada produce áreas bajo la curva mayores en las <strong>mujer</strong>es que<br />
en los hombres 5 ; la depuración plasmática es de 43 ± 15 mL/min/Kg en<br />
la <strong>mujer</strong> y de 75 ± 29 mL/min/Kg en el hombre para la formulación de<br />
liberación prolongada y de 35 ± 16 mL/min/Kg en la <strong>mujer</strong>, comparado<br />
con 65 ± 31 mL/min/Kg en el hombre (media ± desviación estándar),<br />
para la tableta de liberación convencional.<br />
En vista de las diferencias farmacocinéticas que pueden observarse<br />
entre hombres y <strong>mujer</strong>es, la Food and Drug Administration de los<br />
Estados Unidos ha recomendado que no sean excluidas las <strong>mujer</strong>es<br />
en los estudios de bioequivalencia, ya que tradicionalmente dichos<br />
Aparentemente no hay diferencias farmacocinéticas entre pacientes de<br />
sexo masculino y femenino que reciben medicamentos hipolipemiantes.<br />
Por ejemplo, la rosuvastatina, una estatina inhibidora de la síntesis<br />
de colesterol, no mostró diferencias según el sexo para una dosis fija<br />
administrada en condiciones controladas; la concentración máxima en<br />
plasma y el área bajo la curva de su concentración no fue diferente 7 .<br />
Vale la pena citar que la comida es el único factor de interferencia<br />
importante para la absorción de las estatinas sin importar el sexo del<br />
paciente.<br />
En relación con otros agentes hipolipemiantes como fibratos y niacina,<br />
no hay estudios demostrativos de alguna diferencia de eficacia y<br />
seguridad entre hombres y <strong>mujer</strong>es.<br />
Efectos adversos de los antihipertensivos en la<br />
<strong>mujer</strong> y en el hombre<br />
Varias diferencias entre el sexo femenino y masculino han sido<br />
detectadas en relación a los medicamentos antihipertensivos.<br />
Con los diuréticos, las <strong>mujer</strong>es hipertensas tienen mayor probabilidad<br />
de desarrollar hiponatremia e hipopotasemia cuando se les compara<br />
con los hombres; pero con menor probabilidad de presentar gota<br />
iatrogénica por retención de ácido úrico.<br />
En un estudio realizado en 19.889 <strong>mujer</strong>es hipertensas postmenopáusicas<br />
de 50 a 79 años de edad sin enfermedad cardiovascular y evaluadas<br />
298 299
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
durante 5,9 años, el empleo de antihipertensivos reveló que la<br />
monoterapia con diuréticos era igual o superior a otro tipo de monoterapia<br />
para prevenir las complicaciones cardiovasculares de la presión arterial<br />
elevada. Es necesario destacar que las que recibieron antagonistas<br />
de calcio junto con diuréticos tuvieron mayor riesgo de mortalidad por<br />
enfermedad cardiovascular en comparación con la combinación de<br />
betabloqueantes con diuréticos. El riesgo de mortalidad cardiovascular<br />
fue similar al combinar el diurético con un inhibidor de la enzima de<br />
conversión de angiotensina (IECA) o con un betabloqueante 8 .<br />
Los antagonistas de calcio son de beneficio similar en hipertensos de<br />
cualquier sexo, pero el edema periférico maleolar es más frecuente en<br />
la <strong>mujer</strong> que los recibe.<br />
Los IECA no muestran diferencias de eficacia entre hombres y <strong>mujer</strong>es<br />
hipertensos; sin embargo, es bueno recordar que los IECA son agentes<br />
teratogénicos y no pueden ser utilizados en <strong>mujer</strong>es embarazadas.<br />
Por razones poco claras, la tos desencadenada por los IECA como<br />
efecto adverso se presenta con el doble de la frecuencia en las <strong>mujer</strong>es<br />
respecto del hombre. Como precaución ha de destacarse que las<br />
<strong>mujer</strong>es que estén lactando no deben recibir antihipertensivos del tipo<br />
IECA.<br />
En cuanto a los antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II<br />
(ARA II), estos han demostrado igual eficacia en hombres y en <strong>mujer</strong>es.<br />
Hay que tener en cuenta que la misma advertencia sobre teratogenia<br />
mencionada para los IECA es válida para los ARA II e igualmente no<br />
deben ser administradas a la madre durante la lactancia por sus efectos<br />
tóxicos en el neonato 9 .<br />
Mortalidad por insuficiencia cardíaca en <strong>mujer</strong>es<br />
tratadas con digoxina<br />
En 1977, un extenso trabajo en insuficiencia cardiaca descubrió que<br />
la digoxina no reduce la mortalidad por insuficiencia cardiaca y las<br />
sociedades de cardiología de varios países establecieron normas para<br />
el uso de este medicamento. En el antes citado estudio no se evaluó<br />
si había diferencia en la mortalidad entre los pacientes según su sexo y<br />
para aclarar esta interrogante se realizó un análisis en 6.800 pacientes<br />
en el estudio Digitalis Investigation Group, controlado con placebo y<br />
doble ciego, con una duración (promedio) de 3,7 años, en el cual se<br />
detectó que las <strong>mujer</strong>es que recibieron digoxina excedían en 5,8 % (IC<br />
95 % 0,5 a 11,1) la tasa de mortalidad comparadas con los hombres<br />
tratados con el mismo medicamento 10 . La dosis de digoxina empleada<br />
fue ajustada de acuerdo al nomograma conocido que toma en cuenta la<br />
edad, el peso, el sexo y la función renal de cada paciente.<br />
El riesgo de mortalidad aumentó en las <strong>mujer</strong>es por eventos<br />
cardiovasculares y por agravamiento de la insuficiencia cardiaca. Las<br />
causas de esta diferencia no se pueden atribuir a la edad porque esta<br />
variable no modifica la eficacia de la digoxina, tampoco a mayores dosis,<br />
ya que fue similar por kg de peso y por índice de masa corporal (kg/m 2 ).<br />
Los niveles plasmáticos de digoxina fueron ligeramente superiores en<br />
las <strong>mujer</strong>es al inicio del tratamiento y es posible que tal variación sea la<br />
causa del aumento de mortalidad.<br />
El estudio tiene la debilidad de no haber tomado información acerca<br />
del uso de terapia de reemplazo hormonal y este punto es importante<br />
porque los progestágenos inhiben la glucoproteína-P y reducen la<br />
excreción de la digoxina en los túbulos renales. Recordemos que la<br />
glucoproteína P es un exportador de drogas que funciona en sentido<br />
opuesto a la reabsorción renal, la absorción intestinal y está presente<br />
en la barrera hematoencefálica, los enterocitos, el riñón y las células<br />
cancerosas.<br />
La única ventaja del uso de digoxina hallado en este estudio fue la<br />
reducción de la necesidad de hospitalización, el cual fue un punto<br />
secundario de evaluación.<br />
Erosión de la placa y disfunción endotelial en la<br />
<strong>mujer</strong> y en el hombre<br />
Varios estudios han demostrado que la <strong>mujer</strong> presenta menos incidencia<br />
de obstrucción de las arterias coronarias que el hombre, pero en las<br />
que tienen una placa de ateroma, la erosión de la misma es mayor 11<br />
que en el hombre; así como también es más prominente la disfunción<br />
endotelial 12 .<br />
Sensibilidad femenina a los antiagregantes<br />
plaquetarios<br />
El uso de antiagregantes plaquetarios y antitrombóticos ha sido rutinario<br />
en pacientes con síndrome coronario agudo de sexo masculino o<br />
femenino. Con el paso del tiempo se han identificado algunas diferencias<br />
según el sexo que se describen a continuación:<br />
a. Aspirina en <strong>prevención</strong> primaria y secundaria de infarto de<br />
miocardio. La aspirina protege por igual a hombres y <strong>mujer</strong>es<br />
en cuanto a <strong>prevención</strong> secundaria del infarto de miocardio y<br />
otros eventos coronarios agudos. Por cada 1.000 hombres y<br />
<strong>mujer</strong>es tratados con aspirina se previenen 37 y 33 eventos<br />
vasculares, respectivamente; pero se ha informado en un metaanálisis<br />
que sólo el 50 % de las <strong>mujer</strong>es elegibles recibieron esta<br />
medicación 13 .<br />
300 301
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
Los cinco estudios iniciales de uso de aspirina en <strong>prevención</strong><br />
primaria de eventos cardiovasculares agudos sólo incluyeron 20<br />
% de <strong>mujer</strong>es en promedio, y en tres de ellos, las <strong>mujer</strong>es fueron<br />
totalmente excluidas. Aunque el primer estudio de <strong>prevención</strong><br />
primaria con aspirina (100 mg/día) fue realizado en <strong>mujer</strong>es con<br />
bajo riesgo, se excluyó a los hombres y el estudio no demostró<br />
efecto beneficioso en isquemia cardíaca, excluyendo el infarto<br />
del miocardio y con la demostración de 17 % de reducción<br />
de accidente cerebrovascular en las <strong>mujer</strong>es tratadas 14 . En<br />
el Nurse’s Health Study, realizado en 79.439 enfermeras, se<br />
demostró una reducción de 25 % de mortalidad por cualquier<br />
causa y 38 % de reducción de riesgo de muerte por causas<br />
cardiovasculares 15 .<br />
b. Sensibilidad femenina a los antiagregantes plaquetarios que<br />
inhiben la glicoproteína plaquetaria IIb/IIIa (GP IIb/IIIa). En<br />
varios estudios clínicos, las <strong>mujer</strong>es han presentado como<br />
efecto adverso de la medicación, una proporción de sangrado<br />
que duplica a la del hombre con el empleo de los inhibidores<br />
de agregación plaquetaria GP IIb/IIIa 16,17 integrilina y eptifabitida.<br />
Estos medicamentos son usados en pacientes con síndromes<br />
coronarios agudos y en estos eventos, estadísticamente la<br />
proporción de <strong>mujer</strong>es va en aumento, hecho probablemente<br />
relacionado con la mayor longevidad y a la presencia de más<br />
comorbilidades asociadas al evento agudo cardiovascular en<br />
comparación a los hombres.<br />
El estudio Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina<br />
Patients SuppressAdverse Outcomes With Early Implementation<br />
of ACC/AHA Guidelines (CRUSADE) investigó el riesgo de<br />
sangrado en las <strong>mujer</strong>es, comparadas con los hombres, al<br />
ser tratadas con inhibidores de la GP IIb/IIIa y las moléculas<br />
estudiadas fueron la eptifabitida (2 ug/Kg/min) y el tirofiban (0,1<br />
ug/Kg/min). Dicho estudió reveló que 26,9 % de los pacientes<br />
recibió una dosis excesiva de los inhibidores y con mayor<br />
frecuencia las <strong>mujer</strong>es (46,4 %) que los hombres (17,2 %). Se<br />
deduce de estos resultados que la dosis de estos medicamentos<br />
debe ser ajustada de acuerdo a la edad, el peso corporal y la<br />
depuración basal de creatinina.<br />
El sangrado como efecto adverso fue mayor en los pacientes que<br />
recibieron los inhibidores GP IIb/IIIa (10,1 %) que en aquellos<br />
que no los recibieron (6,8 %); y en los primeros, los sangrados<br />
graves fueron más frecuentes en las <strong>mujer</strong>es (15,8 %) que en<br />
los hombres (7,3 %) 18 .<br />
Se ha sugerido que la dosis de inhibidores GP IIb/IIIa sea ajustada<br />
en la <strong>mujer</strong>, de acuerdo con la depuración de creatinina; por<br />
ejemplo, una <strong>mujer</strong> de 70 años y 70 Kg de peso, con creatinina<br />
sérica de 1,3 mg/dL (dentro de los límites normales) requiere de<br />
un ajuste de la medicación porque su depuración de creatinina<br />
es de 42 mL/min.<br />
El riesgo más elevado de sangrado en las <strong>mujer</strong>es también ha<br />
sido observado en otros estudios con agentes trombolíticos,<br />
con heparina no fraccionada y con heparinas de bajo peso<br />
molecular 19 ; la explicación de esta mayor susceptibilidad todavía<br />
está por ser aclarada.<br />
Farmacocinética y metabolismo del alcohol<br />
en la <strong>mujer</strong><br />
El alcohol se convierte en un factor de riesgo cardiovascular cuando<br />
se exceden los dos tragos por día y las <strong>mujer</strong>es se exponen más<br />
frecuentemente a este riesgo porque el número de <strong>mujer</strong>es consumidoras<br />
de bebidas alcohólicas ha aumentado en los países occidentales. Por<br />
esta razón, las lesiones causadas por el etanol han ido en aumento<br />
en las damas, tomando en cuenta que entre los adolescentes el<br />
consumo se ha incrementado. No obstante, desde el punto de vista<br />
estadístico, las <strong>mujer</strong>es todavía siguen siendo menos consumidoras<br />
de bebidas alcohólicas que el hombre. El gran problema reside en la<br />
mayor sensibilidad de la <strong>mujer</strong> al efecto del etanol, porque en ellas, en<br />
comparación con los hombres, se alcanzan concentraciones mayores<br />
en plasma para una misma cantidad ingerida; por esta razón, el riesgo<br />
de lesiones asociadas al alcohol es mayor en ellas que en el hombre.<br />
Las razones han sido estudiadas y las damas tienen menor actividad<br />
de la alcohol-deshidrogenasa en la mucosa estomacal, lo cual hace<br />
que el efecto de primer paso del alcohol (intestino-hígado) sea menos<br />
intenso.<br />
En realidad, lo que conduce en la <strong>mujer</strong> a alcanzar una mayor<br />
concentración de alcohol en plasma es su menor volumen de agua<br />
corporal y plasmática en comparación con el hombre. A este hecho se<br />
suma el menor peso corporal de la <strong>mujer</strong> y su menor masa magra. Por<br />
ejemplo, un hombre de 1,70 m de estatura y 70 Kg de peso tiene 50,9 L<br />
de agua corporal y una <strong>mujer</strong> de la misma estatura y peso tiene 47,1 L,<br />
lo cual equivale a 7,34 % menos agua corporal en la <strong>mujer</strong> adulta que<br />
en el hombre.<br />
En consecuencia, en comparación con los hombres, para cualquier<br />
cantidad de etanol consumida las concentraciones en plasma en las<br />
damas serán mayores.<br />
Vale la pena destacar que las hormonas sexuales femeninas no juegan<br />
papel alguno en relación con el metabolismo del etanol 20,21 .<br />
302 303
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
Conclusión<br />
La <strong>mujer</strong> es más susceptible a los efectos adversos de muchos<br />
medicamentos y en particular la farmacocinética de agentes terapéuticos<br />
de uso en enfermedades cardiovasculares. Estas diferencias deben ser<br />
tomadas en cuenta al indicarlos a pacientes de sexo femenino y seguir<br />
de cerca la farmacovigilancia de los medicamentos suministrados a la<br />
<strong>mujer</strong>.<br />
Agradecimientos<br />
Este trabajo fue parcialmente financiado por el Consejo de Desarrollo<br />
Científico y Humanístico de la Universidad Central de Venezuela,<br />
Proyecto PI-09 7287 2009/1.<br />
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304 305
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
Tratamiento farmacológico de la<br />
obesidad<br />
Dra. Ada Vedilei.<br />
Introducción<br />
Existen muchos efectos adversos de la obesidad, particularmente sobre<br />
la salud cardiovascular, por lo que es una de las enfermedades que<br />
inciden con mayor impacto sobre la salud pública a nivel mundial, cuya<br />
prevalencia ha aumentado hasta alcanzar proporciones epidémicas 1-3 .<br />
Siendo la obesidad una condición crónica de etiología multifactorial<br />
compleja, las bases sobre la cuales descansa el tratamiento están<br />
orientadas hacia el logro, en cada paciente, de un balance calórico<br />
negativo que conduzca a la reducción del exceso de grasa corporal,<br />
factor implícito de la obesidad. En consecuencia, el abordaje terapéutico<br />
siempre debe incluir un plan de alimentación hipocalórico equilibrado con<br />
aumento de la actividad física y la consiguiente educación nutricional,<br />
todo ello encaminado hacia la adquisición de hábitos saludables y, en los<br />
casos de fracaso, es donde está indicada la terapia farmacológica y/o<br />
cirugía. La decisión final dependerá de los resultados de la evaluación<br />
individual con respecto al tipo y grado de obesidad que padece y de los<br />
factores de riesgo o comorbilidades asociadas 4 .<br />
El considerar a la obesidad como una enfermedad crónica, en la que<br />
se evidencia una alteración de los neurotransmisores encargados de la<br />
regulación del apetito, ha hecho que cada día crezca más el campo de<br />
investigación de fármacos que, por diversos mecanismos, produzcan<br />
una modificación de las vías orexígenas y anorexígenas 4 .<br />
Identificación del paciente susceptible de<br />
tratamiento<br />
Los pacientes en los cuales está indicado el tratamiento farmacológico<br />
para la pérdida de peso son aquellos con 4,5 :<br />
• Índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 Kg/m 2 ,<br />
• IMC ≥ 27 Kg/m 2 , con comorbilidades o factores de riesgo<br />
cardiometabólicos asociados.<br />
• Disminución de peso
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
En el orden siguiente, los tres objetivos básicos son 6 :<br />
• Perder peso.<br />
• No volver a ganar peso.<br />
Los objetivos terapéuticos de la pérdida de peso deben estar<br />
primordialmente dirigidos a mejorar o eliminar las comorbilidades<br />
asociadas a la obesidad y disminuir el impacto de las futuras<br />
complicaciones médicas relacionadas con el exceso de peso 2,7 .<br />
Recursos terapéuticos<br />
El tratamiento del exceso de peso debe ser integral, es decir, que utilice<br />
todos los recursos terapéuticos, los cuales se pueden resumir en: no<br />
farmacológicos, farmacológico y las intervenciones bariátricas 2,6,7 . Este<br />
capítulo versará exclusivamente sobre el uso de medicamentos, su<br />
eficacia, reacciones adversas y contraindicaciones.<br />
Tratamiento farmacológico<br />
El empleo de fármacos para el manejo de la obesidad no debe ser<br />
ni la primera ni la única opción terapéutica. Además siempre ha de<br />
ser utilizado por un tiempo prolongado para evitar la recuperación<br />
de peso en el momento de suspenderlo y estar acompañado de un<br />
régimen regular de actividad física y alimentación balanceada. No<br />
deben utilizarse fármacos en <strong>mujer</strong>es embarazadas o en edad fértil sin<br />
métodos de planificación 2,5,7-9 .<br />
Al considerar el papel de los fármacos en el tratamiento del exceso de<br />
peso, se debe tener en cuenta su doble efecto terapéutico por 6 :<br />
• Una acción farmacológica propia y característica.<br />
• Un claro componente motivador para el paciente.<br />
El tratamiento farmacológico correcto requiere de 6,9 :<br />
• Estar siempre asociado a la dieta, al ejercicio y a la modificación<br />
de conductas alimentarias erróneas y nunca utilizarlos como<br />
tratamiento único.<br />
• Emplearlo sólo en pacientes con riesgo médico por su obesidad<br />
y no deben usarse en adelgazamientos “cosméticos”.<br />
• Requiere una estricta indicación y supervisión médica.<br />
• Indicaciones: las ya mencionadas<br />
Características ideales de los fármacos para el tratamiento de la<br />
obesidad 4 :<br />
• Disminuir el apetito.<br />
• Incrementar el gasto energético en todas sus esferas<br />
(metabolismo basal, termogénesis inducida por la dieta, efecto<br />
térmico del ejercicio y termogénesis adaptativa),<br />
• Reducir la absorción de aquellos nutrientes que tengan un mayor<br />
poder calórico.<br />
• Efectos secundarios mínimos y bien tolerados.<br />
• Ser capaces de actuar únicamente sobre el tejido adiposo<br />
respetando el resto de los compartimentos corporales (muscular,<br />
óseo, etc.)<br />
• Eficaces a muy largo plazo evitando el fenómeno “yo-yo” tras su<br />
suspensión.<br />
En la historia de la obesidad se han usado múltiples fármacos, desde las<br />
anfetaminas hasta los serotoninérgicos, fenfluramina y dexfenfluramina<br />
los cuales por diversas razones ya ampliamente conocidas han sido<br />
abandonados. En la actualidad, sin dejar de enfatizar la importancia<br />
de las medidas preventivas, cuando ésta falla, la terapia farmacológica<br />
puede convertirse en una necesidad y su uso ha de estar condicionado<br />
en el conocimiento de que la obesidad es una enfermedad crónica que<br />
raramente puede ser curada y que el medicamento ideal para producir<br />
un impacto significativo sobre el peso debería simultáneamente reducir<br />
la ingesta energética e incrementar el gasto energético, por lo que la<br />
terapia combinada será más efectiva que la monoterapia.<br />
El conocimiento de los sistemas de regulación del balance energético<br />
ha permitido establecer tres escalones o grupos de fármacos según<br />
actúen por 2 :<br />
a. Modulación de la conducta alimentaría (apetito y/o saciedad).<br />
b. Inhibidores de la absorción de nutrientes por acción enzimática.<br />
c. Aquellos con efecto termogénico que produzcan un incremento<br />
del gasto energético. De este grupo no hay fármacos disponibles<br />
en el mercado.<br />
a) Fármacos que modulan el comportamiento alimentario 4 :<br />
a.1. Anorexígenos con acción en sistema nervioso central 4 . Los<br />
fármacos que suprimen el apetito o anorexígenos, son los que<br />
modifican la saciedad (el hecho de no sentir hambre después<br />
de consumir alimentos) y el hambre, o sensación biológica<br />
que desencadena el consumo de alimentos. Al intensificar la<br />
saciedad y disminuir el hambre, dichos agentes permiten a los<br />
pacientes disminuir la ingesta calórica sin sentir que se les priva<br />
de alimentos.<br />
a.2. Anorexígenos noradrenérgicos 4 . Actúan a nivel central<br />
sobre la recaptación de neurotransmisores aumentando su<br />
biodisponibilidad y produciendo una disminución o supresión del<br />
apetito. En la actualidad, este grupo (anfetamina, metanfetamina<br />
y fenmetracina) se ha proscrito debido a la posibilidad de abuso<br />
y adicción.<br />
a.3. Anorexígenos serotoninérgicos, comprende los siguientes:<br />
a.3.1. Agonistas serotoninérgicos: Ejercen su acción sobre<br />
los receptores de serotonina, estimulando su liberación e<br />
308 309
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
inhibiendo su recaptación. Esta clase incluye la fenfluramina<br />
y la dexfenfluramina. Debido a sus efectos secundarios fueron<br />
retirados del mercado en 1997, tras observarse casos de<br />
valvulopatías y de hipertensión pulmonar tras la administración<br />
de la combinación dexfenfluramina-fentermina.<br />
a.3.2. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina 4 .<br />
Dentro de este grupo existen:<br />
• La fluoxetina inicialmente diseñada como antidepresivo.<br />
A dosis de 60 mg diarios reduce la ingesta alimenticia y el<br />
peso corporal. Su eficacia es especialmente evidente en<br />
los primeros 4-5 meses produciéndose con posterioridad<br />
un estancamiento o incluso recuperación ponderal.<br />
Adicionalmente, el fármaco mejora la sensibilidad a la<br />
insulina en diabéticos tipo 2. Los efectos adversos suceden<br />
con escasa frecuencia y entre ellos destacan ansiedad,<br />
nerviosismo, insomnio, astenia, temblor, diarrea y mareo.<br />
• La sertralina y paroxetina son otros fármacos que pertenecen<br />
al mismo grupo funcional y que son empleados como<br />
antidepresivos. Sin embargo, la experiencia acumulada con<br />
estos dos fármacos como moduladores del comportamiento<br />
alimentario es muy inferior a la derivada del tratamiento<br />
con fluoxetina. Se han publicado casos de hipomanía en<br />
asociación con drogas antidepresivas.<br />
a.3.3. Fármacos con actividad serotoninérgica y<br />
noradrenérgica 2,5,6,9,10 . El único miembro de esta clase es la<br />
sibutramina, la cual es el único anoréxico aprobado por la<br />
Food and Drug Administration (FDA) para utilización a largo<br />
plazo. Origina una pérdida promedio de 5 a 9% del peso inicial<br />
a los 12 meses. Se ha demostrado que subsiste dicha pérdida<br />
incluso durante dos años.<br />
Reacciones adversas: cefalea, xerostomía, insomnio y<br />
estreñimiento que suelen ser leves y las tolera adecuadamente<br />
el paciente. El principal problema es el incremento de la presión<br />
arterial y la aceleración de la frecuencia cardíaca (vinculados<br />
con las dosis) que a veces obligan a interrumpir el tratamiento.<br />
La dosis de 10 a 15 mg/día aumenta, en promedio, la presión<br />
sistólica y diastólica en 2 a 4 mmHg y de cuatro a seis latidos<br />
por minuto (lpm) en la frecuencia cardiaca. En consecuencia,<br />
es necesario vigilar estrechamiento al paciente.<br />
Contraindicaciones: hipertensión no controlada, insuficiencia<br />
cardiaca congestiva, enfermedad coronaria sintomática,<br />
arritmias o el antecedente de accidente vascular cerebral.<br />
Tampoco se debe medicar a <strong>mujer</strong>es embarazadas o en<br />
período de lactancia, ni a menores de 18 años. La sibutramina<br />
no interfiere con anticonceptivos ni tampoco potencia los<br />
efectos del alcohol. No debe emplearse en pacientes bajo<br />
tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa o<br />
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.<br />
En forma similar a lo observado con otros fármacos<br />
antiobesidad, la disminución ponderal es mayor si el fármaco<br />
se utiliza junto con la terapia conductual, y se ha observado<br />
que el peso corporal aumenta cuando se interrumpe el empleo<br />
del fármaco.<br />
Recientemente, la Agencia Europea de Medicamentos<br />
(EMEA) recomendó la suspensión del mercadeo del producto<br />
basado en los análisis del estudio Sibutramine Cardiovascular<br />
Outcome Trial (SCOUT) que mostró un mayor riesgo de eventos<br />
severos, cardiovasculares no fatales tales como accidente<br />
cerebrovascular y coronarios en el grupo bajo tratamiento<br />
con sibutramina en comparación con el grupo placebo 11 .<br />
Mientras que la FDA estableció la contraindicación que el<br />
medicamento no debe ser usado en pacientes con historia de<br />
enfermedad cardiovascular, incluyendo hipertensión arterial no<br />
controlada 12 .<br />
b. Inhibidores de la absorción de nutrientes por acción<br />
enzimática 2,5,6,9,10 . Comprende dos grandes grupos, aquellos que actúan<br />
por inhibición selectiva de la absorción de la grasa alimentaria como el<br />
orlistat y los que inhiben la degradación de los azúcares y reducen la<br />
absorción como la acarbosa y el miglitol.<br />
b.1. Orlistat. Al inhibir de forma selectiva la absorción de grasa<br />
alimentaria, induce perdida de peso por disminución de la grasa<br />
corporal, reducción y movilización de los depósitos de grasa<br />
(especialmente la grasa visceral).<br />
El bloqueo de la absorción de un 30% de la grasa alimentaría<br />
conlleva una reducción del 30% de la energía procedente de<br />
la grasa y, por tanto, una reducción del aporte energético total<br />
que hay que sumar a la reducción energética propia de la dieta<br />
hipocalórica. El resultado, desde el punto de vista clínico, es una<br />
mayor perdida de peso en comparación con la que se consigue<br />
con la dieta solamente.<br />
El fármaco actúa en el interior del estómago y el intestino delgado,<br />
al formar un enlace covalente con el sitio activo de las lipasas. En<br />
dosis terapéuticas de 120 mg tres veces al día, orlistat bloquea<br />
la digestión y la absorción de 30%, aproximadamente, de la<br />
grasa de alimentos. Una vez interrumpido el uso del producto,<br />
la grasa fecal vuelve a las concentraciones normales en término<br />
de 48 a 72 horas.<br />
Reacciones adversas: Flatulencia, urgencia fecal, incontinencia<br />
fecal, esteatorrea, manchas aceitosas y aumento de las<br />
defecaciones. Otros menos frecuentes, incluyen: dolor<br />
310 311
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
abdominal, nausea/vómitos, diarrea infecciosa, gingivitis, dolor<br />
de espalda, artritis, mialgia, dismenorrea y fatiga.<br />
Contraindicaciones: pacientes con colestasis, síndrome de<br />
malabsorción crónica. Además hay contraindicación relativa en<br />
obesos por causas orgánicas como el hipotiroidismo y hay que<br />
tener precaución en pacientes con historia de nefrolitiasis por<br />
oxalato de calcio con hiperoxaluria.<br />
No debe ser administrado durante el embarazo ya que no<br />
existen estudios clínicos controlados en <strong>mujer</strong>es gestantes, ni en<br />
<strong>mujer</strong>es lactando, ya que se desconoce si el fármaco se excreta<br />
en la leche materna<br />
b.2. La acarbosa y el miglitol son inhibidores de las<br />
alfaglucosidasas intestinales que se encargan de degradar los<br />
poli y disacáridos y así impedir la absorción de monosacáridos.<br />
Su indicación principal es el tratamiento de la diabetes tipo 2<br />
con el objetivo de reducir la glucemia postprandial. Su efecto no<br />
es importante en la reducción de peso, pero puede contribuir a<br />
reducir la aparición de diabetes en pacientes de alto riesgo 13 .<br />
Perspectivas de nuevos fármacos contra la<br />
obesidad<br />
El fracaso del rimonabant, un antagonista del sistema endocanabinoide,<br />
debido a sus efectos adversos ha obligado a la investigación de nuevas<br />
alternativas en el tratamiento de la obesidad sustentados en el mayor<br />
conocimiento de la biología del adipocito (incluyendo los mecanismos<br />
fisiopatológicos complejos de las adipocitoquinas) y de la disfunción del<br />
tejido adiposo.<br />
Conclusiones 5,6<br />
1. La <strong>prevención</strong> de la obesidad a través de la nutrición junto con<br />
el incremento en la actividad física continúa siendo la estrategia<br />
fundamental para reducir el riesgo de sobrepeso y obesidad.<br />
2. La obesidad es una enfermedad que debe ser tratada, y hoy en<br />
día contamos con los recursos disponibles para poder hacerlo<br />
con éxito.<br />
3. Bajo la premisa que los objetivos terapéuticos de la obesidad<br />
están dirigidos a mejorar o eliminar las comorbilidades asociadas,<br />
la perdida de peso de un 10% es suficiente y ha demostrado<br />
ser altamente efectiva en la reducción de los factores de riesgo<br />
cardiovascular, además de mejorar la calidad de vida.<br />
4. La motivación del paciente para reducir de peso es un aliado<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
8.<br />
9.<br />
10.<br />
11.<br />
12.<br />
13.<br />
muy importante, por lo que debemos tratar aquellos pacientes<br />
con exceso de peso e inducirlos a perderlo.<br />
5. En la actualidad, la decisión de prescribir fármacos se hace<br />
mediante el juicio clínico basado en la evaluación individual de<br />
cada paciente en términos de los beneficios potenciales teniendo<br />
en cuenta los riesgos de los eventos adversos.<br />
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312 313
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
Farmacoterapia de la enfermedad<br />
hipertensiva en la <strong>mujer</strong><br />
Dr. Luis Díaz.<br />
Introducción<br />
La hipertensión arterial (HTA) es la enfermedad de mayor prevalencia<br />
en la <strong>mujer</strong> adulta estimándose que está presente entre el 75% al 80<br />
% de aquellas en edad perimenopáusica y postmenopáusica 1,2 . La HTA<br />
no sólo representa un incremento en el riesgo a desarrollar enfermedad<br />
arterial coronaria (EAC) sino que además induce un daño vascular que<br />
lleva a la lesión de órganos blanco como cerebro, riñón y ojos, por ello<br />
la importancia en la determinación de la presión arterial (PA) por parte<br />
de los médicos de atención primaria y en este caso especial por parte<br />
del ginecólogo.<br />
La actividad estrogénica endógena de la <strong>mujer</strong> mantiene una condición<br />
vascular favorable durante la etapa premenopáusica que ha ayudado a<br />
explicar la menor incidencia de HTA en este grupo. A su vez, la caída de<br />
la actividad estrogénica se acompaña de un aumento en la PA haciendo<br />
a la <strong>mujer</strong> mayor de 60 años el grupo de mayor prevalencia de esta<br />
enfermedad. Es muy importante recordar que la HTA habitualmente<br />
se acompaña de otras comorbilidades como la diabetes, obesidad<br />
y dislipidemia, las cuales deben ser consideradas al momento de la<br />
decisión de tratar farmacológicamente a la <strong>mujer</strong> hipertensa y que<br />
determinarán el objetivo o meta final de la cifra de PA a alcanzar.<br />
A pesar de que existen diferentes clasificaciones de la HTA, en general<br />
todas coinciden que la PA igual o mayor de 140 mmHg de sistólica<br />
y 90 mmHg de diastólica se acompaña de un aumento en el riesgo<br />
a desarrollar eventos cardiovasculares y debe ser tratada tanto con<br />
medidas generales como con fármacos 3,4 . Si además tiene enfermedad<br />
renal establecida o es diabética la condición clínica cambia y entonces<br />
la intervención farmacológica está indicada si la PA sistólica es mayor de<br />
130 mmHg y la diastólica de 80 mmHg, todo esto independientemente<br />
de la edad de la paciente 3-5 .<br />
Tratamiento no farmacológico<br />
Los cambios en el estilo de vida representan una estrategia fundamental,<br />
no sólo para el control y tratamiento del paciente hipertenso sino también<br />
deben ser considerados en la población general con la finalidad de<br />
reducir el riesgo cardiovascular. Su sola implementación y logro permite<br />
el adecuado control de la PA en un porcentaje importante de pacientes<br />
en fase prehipertensiva o con HTA estadio I y a su vez favorece al éxito<br />
314 315
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
en el control u obtención de la meta terapéutica en aquellos pacientes<br />
en quienes además es necesario el uso de tratamiento farmacológico 6,7 .<br />
No es desconocido el alto grado de fracaso en la implementación de los<br />
cambios en el estilo de vida por múltiples causas, siendo una de ellas,<br />
la falta de compromiso en el médico tratante para explicar y persuadir<br />
al paciente a su cumplimiento, recordando que las medidas sugeridas<br />
como la dieta, el ejercicio, la disminución de peso se deben mantener<br />
por siempre y que repercuten no sólo en el mejor manejo y control de<br />
las cifras de PA sino que influyen favorablemente en las comorbilidades<br />
como la obesidad, trastornos en el metabolismo de carbohidratos y de<br />
los lípidos que habitualmente acompañan esta enfermedad.<br />
Tratamiento farmacológico<br />
En la actualidad se tiene claro que tanto la <strong>mujer</strong> como el hombre se<br />
benefician de manera similar de los diferentes grupos farmacológicos<br />
utilizados en el manejo de la PA elevada y de su adecuado control en lo<br />
que respecta a la morbilidad y mortalidad cardiovascular 3-5,8,9 . De esta<br />
manera, los algoritmos de tratamiento sugeridos en las diferentes guías<br />
de intervención terapéutica, ya sean europeas o norteamericanas, son<br />
totalmente válidos para ambos sexos.<br />
Es muy importante recordar que el objetivo principal para lograr<br />
beneficios en el tratamiento de la HTA es la disminución de la PA a las<br />
cifras ideales, independientemente del fármaco empleado. En términos<br />
prácticos una vez identificado un paciente con cifras elevadas de PA,<br />
según los criterios antes descritos, se debe iniciar tratamiento médico<br />
farmacológico: el manejo inicial puede ser con diuréticos tiazídicos,<br />
bloqueantes de canales de calcio (BCC), inhibidores de la enzima<br />
convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor receptor<br />
AT1 de angiotensina II (ARA II) y/o bloqueadores beta-adrenérgicos<br />
(BB) o bien una combinación de acuerdo al caso 3,4,9 . Como se comentó<br />
al inicio, lograr la meta antihipertensiva es el objetivo principal mas allá<br />
del fármaco a utilizar, sin embargo existe suficiente evidencia clínica<br />
que muestra diferencias entre los grupos farmacológicos que influyen<br />
en su tolerabilidad, comportamiento metabólico y protección adicional<br />
de daño a órganos blanco en forma independiente al hecho de disminuir<br />
la PA, características estas que permitirán que el médico tratante pueda<br />
escoger el fármaco ideal según el perfil del paciente.<br />
A continuación se resumen las ventajas y desventajas de cada clase<br />
terapéutica que se emplean actualmente y están disponibles en el<br />
mercado venezolano:<br />
a. Diuréticos: la hidroclorotiazida es el diurético tiazídico más<br />
utilizado y estudiado, generalmente se emplea en combinación<br />
con otros fármacos antihipertensivos por su acción sinérgica. A<br />
dosis bajas son bien tolerados como monoterapia. Sus principales<br />
inconvenientes lo representan sus efectos secundarios<br />
metabólicos como la hiperuricemia, hipopotasemia y el impacto<br />
negativo sobre la glucemia y lípidos sanguíneos; sin embargo<br />
estos efectos son mínimos o clínicamente irrelevantes cuando<br />
se utilizan a dosis bajas como podría ser hidroclorotiazida a<br />
dosis de 12,5-25 mg al día. Los diuréticos han mostrado especial<br />
beneficio en la HTA sistólica aislada que caracteriza al paciente<br />
senil 10 .<br />
b. Betabloqueadores. Los BB han demostrado su efectividad<br />
antihipertensiva así como en la reducción de eventos<br />
cardiovasculares; sin embargo, al igual que los diuréticos su<br />
tolerabilidad, efectos sobre lípidos y la glucemia han limitado<br />
su uso como tratamiento antihipertensivo inicial y los han<br />
relegado a sus indicaciones precisas: presencia de arritmias<br />
en el paciente hipertenso o de EAC, donde pasan a ser la<br />
droga antihipertensiva de elección 11 . En los últimos años se ha<br />
demostrado en ensayos clínicos que la combinación de BB y<br />
tiazidas, si bien disminuyen la morbi-mortalidad cardiovascular,<br />
favorece la aparición de nuevos casos de diabetes, en especial<br />
en pacientes hipertensas con síndrome metabólico, obesidad<br />
o antecedentes familiares de diabetes 9,12 . Los BB de nuevas<br />
generaciones como carvedilol, metoprolol succinato, bisoprolol<br />
y nebivolol muestran características y comportamiento clínico<br />
diferentes al propranolol o atenolol, por tanto sus efectos<br />
metabólicos y tolerabilidad son diferentes, aunque sus efectos<br />
a largo plazo no han sido cabalmente examinados en estudios<br />
controlados en pacientes hipertensos.<br />
c. Bloqueantes de los canales de calcio. Los BCC comprenden<br />
los dihidropiridínicos como la amlodipina, felodipina, nifedipina<br />
y lercanidipina con acción vasodilatadora fundamentalmente<br />
y los no dihidropiridínicos, como el verapamil y diltiazem, que<br />
poseen una discreta acción vasodilatadora junto a una acción<br />
depresora sobre la conducción y contractilidad miocárdica. Los<br />
BBC, en general, son bien tolerados con un perfil metabólico<br />
neutro, ya que, no influyen en el metabolismo lipídico ni<br />
glucémico. El incremento en la prevalencia de la obesidad, la<br />
diabetes y el síndrome metabólico en la población de pacientes<br />
hipertensos, ha condicionado que en las combinaciones de<br />
fármacos antihipertensivos, los BCC sean cada vez mas<br />
preferidos por estas propiedades descritas, desplazando a<br />
los diuréticos como drogas de asociación 13 . Publicaciones<br />
recientes han mostrado ventajas sobre los diuréticos cuando<br />
por ejemplo son combinados con IECA 14 . La combinación de<br />
un BCC más un ARA II representa una de las asociaciones<br />
316 317
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
actuales más interesantes, ya que muestra sinergia en su acción<br />
antihipertensiva y un comportamiento neutro desde el punto de<br />
vista metabólico del BCC junto con los efectos favorables que,<br />
sobre el metabolismo glucémico, se conocen de los ARA II 13,15 . El<br />
principal problema de los BCC lo representa, en algunos de ellos<br />
como la amlodipina, y en menor cuantía la nifedipina y felodipina,<br />
el edema periférico (bimaleolar) y la cefalea, los dos efectos<br />
secundarios más frecuentes en este grupo farmacológico,<br />
siendo el edema su principal causa de suspensión. Los BCC<br />
son fármacos que pueden ser usados como tratamiento inicial<br />
en la HTA: a dosis bajas o moderadas como podrían ser 5 a 10<br />
mg diarios de amlodipina o felodipina, 10 mg de lercanidipina ó<br />
20 a 30 mg de nifedipina de liberación osmótica. La nifedipina<br />
de acción rápida (10 mg) ha sido proscrita del tratamiento de<br />
la HTA, especialmente su administración sublingual para el<br />
manejo inmediato en la crisis hipertensiva ya que las respuestas<br />
individuales son inespecíficas e impredecibles y la presencia de<br />
taquicardia refleja secundaria a su acción vasodilatadora puede<br />
desencadenar eventos isquémicos en pacientes con enfermedad<br />
coronaria.<br />
d. Inhibidores del sistema renina angiotensina (SRA). En los<br />
últimos años ha quedado en evidencia la importancia de la<br />
sobreactivación del SRA no sólo como unos de los principales<br />
disparadores de los mecanismos de inducción de la HTA sino<br />
más aún como el mecanismo mediante el cual se median<br />
los principales efectos de daño sobre los órganos diana en<br />
los pacientes hipertensos. Esto ha hecho que su bloqueo<br />
represente una de las principales vías para tratar y controlar<br />
la HTA y además para prevenir la aparición de daño orgánico<br />
por esta enfermedad 16,17 . El uso tanto de IECA como de ARA<br />
II o de inhibidores de la renina representa una elección ideal<br />
para el manejo inicial del paciente hipertenso, más aún en<br />
aquellos donde estén presentes las condiciones clínicas antes<br />
descritas. Estos fármacos han mostrado regresar o retardar la<br />
progresión de microalbuminuria, la proteinuria tanto del paciente<br />
diabético como la del no diabético, así como la hipertrofia<br />
ventricular izquierda (HVI) en forma más efectiva que el resto<br />
de los antihipertensivos, además de prevenir su aparición en<br />
un porcentaje sustancial de pacientes. Los IECA y los ARA II<br />
son fármacos muy bien tolerados, sólo la tos en el caso de los<br />
IECA representa el efecto secundario más frecuente y motivo de<br />
suspensión de los mismos.<br />
Estos medicamentos están absolutamente contraindicados<br />
durante el embarazo por su teratogenicidad, igualmente no<br />
se sugiere su uso durante la lactancia, por tanto deberán ser<br />
prescritos con precaución en la <strong>mujer</strong> fértil haciéndole saber de<br />
la necesidad de suspensión ante la sospecha de embarazo.<br />
Son muchos los IECA y ARA II disponibles en el mercado, con<br />
características y propiedades individuales distintas en cada<br />
uno de ellos, sin embargo las diferencias en efectividad como<br />
antihipertensivos son pocas cuando se comparan a dosis<br />
equiparables, lo cual permite el uso de cualquiera de ellos como<br />
terapéutica inicial en el paciente hipertenso. Estos fármacos<br />
se potencian con diuréticos tiazídicos y BCC, consiguiéndose<br />
en la práctica diaria combinaciones fijas de ellos que permiten<br />
una presentación con mejor capacidad antihipertensiva y que<br />
asegura una mayor adherencia al tratamiento.<br />
Por último, los inhibidores directos de renina, representados<br />
por el aliskirén, bloquean el sistema renina – angiotensina –<br />
aldosterona en su etapa inicial, esto es en la conversión de renina a<br />
angiotensina I, representando un modelo interesante con eficacia<br />
antihipertensiva similares a los otros grupos farmacológicos<br />
descritos, pero su principal atractivo lo conforma su capacidad<br />
para combinarse tanto con diuréticos, como con IECA, ARA II<br />
y BCC lo cual no sólo mejora su eficacia antihipertensiva sino<br />
que teóricamente podría favorecer el manejo y/o la <strong>prevención</strong><br />
de daño a órganos blanco. En la actualidad se llevan a cabo<br />
estudios de puntos finales sobre mortalidad y morbilidad 18 .<br />
Adherencia al tratamiento<br />
Este es un aspecto crucial para reducir el riesgo cardiovascular de los<br />
hipertensos y se refiere tanto a los cambios en el estilo de vida como a<br />
la medicación antihipertensiva. Tanto el o la paciente como el médico<br />
deben estar conscientes de que es un tratamiento de por vida. El hecho<br />
que las cifras tensionales se encuentren dentro del rango “ideal” no<br />
significa que ha desaparecido el problema, ya que hasta el momento los<br />
únicos casos “curables” de HTA son aquellos susceptibles de cirugía o<br />
tratamiento endovascular (coartación de la aorta, feocromocitoma, etc.).<br />
Por otro lado, los fármacos antihipertensivos no inducen fenómenos<br />
de tolerancia ni de acostumbramiento y su protección es mayor en la<br />
medida que transcurren los años de su cumplimiento.<br />
El impacto potencial de la falta de la observancia terapéutica en<br />
resultados de tratamiento y costes es elevado. Se ha estimado que de<br />
las más de dos mil millones de prescripciones anuales realizadas en<br />
Estados Unidos de América, sólo la mitad se cumplen adecuadamente<br />
y muchos expertos afirman que tal incumplimiento es responsable de<br />
una proporción importante del gasto sanitario y además, solamente en<br />
el tratamiento de la enfermedad cardiaca, puede ser causa de 125.000<br />
318 319
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
muertes evitables cada año 19 . Por tanto, la falla de la adherencia al<br />
plan terapéutico a largo plazo es uno de los problemas más importantes<br />
en el tratamiento de las enfermedades crónicas en la práctica clínica<br />
diaria. 20-22<br />
Conclusiones<br />
Es importante la detección oportuna del paciente hipertenso y la<br />
estratificación de su riesgo cardiometabólico, para iniciar el tratamiento<br />
de acuerdo a las sugerencias de las diferentes guías de manejo y<br />
tratamiento de la HTA. Se debe informar al paciente que la HTA es una<br />
enfermedad silente en la mayoría de los casos y que es su prevalencia<br />
en las <strong>mujer</strong>es es mayor que la del cáncer de mama y cuello uterino.<br />
Los pacientes no adherentes al tratamiento quedan sin la<br />
protección debida y ello puede contribuir a la elevada prevalencia<br />
de la morbimortalidad cardiovascular, especialmente en los países<br />
económicamente en vías de desarrollo. Todo médico debe educar a<br />
los pacientes sobre el debido cumplimiento del tratamiento, además de<br />
informarlo sobre sus beneficios en la reducción de las complicaciones de<br />
la enfermedad hipertensiva, especialmente en la <strong>mujer</strong> postmenopáusica,<br />
más vulnerable a estos eventos.<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
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320 321
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
Terapéutica farmacológica de las<br />
dislipidemias<br />
Dr. Jesús E. Isea Pérez.<br />
Introducción<br />
En Venezuela, al igual que en el resto del mundo, tanto en hombres<br />
como en <strong>mujer</strong>es, la enfermedad arterial coronaria (EAC) constituye<br />
la primera causa de muerte, mientras que los accidentes vasculares<br />
cerebrales permanecen como la primera causa de incapacidad 1,2 ;<br />
ambos síndromes tienen un denominador común: la presencia de la<br />
aterosclerosis como factor etiológico de primer orden.<br />
Hablar de aterosclerosis es referirse a sus factores de riesgo y,<br />
especialmente, a los niveles altos del colesterol unido a las lipoproteínas<br />
de baja densidad (LDL-C), o de su sucedáneo el colesterol total; el cual<br />
es considerado el único factor realmente indispensable y absolutamente<br />
independiente para el desarrollo de la aterosclerosis 3 . De hecho, esta<br />
enfermedad no se desarrolla si no hay, como mínimo, un cierto nivel de<br />
colesterol, independientemente de la presencia de los otros factores que<br />
actúan como catalizadores del proceso. Esta realidad en la asociación<br />
entre colesterol y aterosclerosis, ha sido ampliamente confirmada por<br />
evidencias epidemiológicas 4 y clínicas 5 y constituye uno de los pilares<br />
fundamentales del pensamiento científico contemporáneo. No obstante,<br />
la EAC ocurre con menor frecuencia, y más tardíamente, en <strong>mujer</strong>es<br />
que en hombres, hecho que se ha sustentado en las variaciones del<br />
efecto estrogénico sobre los niveles lipídicos de estas pacientes 6 .<br />
Variaciones del perfil lipídico en la <strong>mujer</strong><br />
Las distintas fracciones lipídicas del plasma en las <strong>mujer</strong>es se modifican<br />
según la edad, y pueden diferir en relación a su contraparte masculina.<br />
En la edad prepuberal, los niveles de lipoproteínas son similares entre los<br />
sexos; mientras que con la llegada de la pubertad aparecen variaciones<br />
en los niveles plasmáticos de colesterol unido a las lipoproteínas de<br />
alta densidad (HDL-C): las <strong>mujer</strong>es presentan, y mantienen a lo largo<br />
de toda su vida, aproximadamente, 10 mg/dL más de HDL-C que los<br />
hombres 7 . Los niveles de LDL-C y colesterol no HDL son menores en<br />
<strong>mujer</strong>es jóvenes y de edad media, pero esta circunstancia se revierte<br />
con la menopausia 8,9 . Los niveles de lipoproteína (a) [Lp(a)] también se<br />
incrementan en las <strong>mujer</strong>es, pero no en los hombres, con el paso de<br />
los años 10 .<br />
En la premenopausia las concentraciones de lipoproteínas varían a<br />
través del ciclo menstrual; mientras que con la llegada de la menopausia<br />
322 323
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
el perfil lipídico se modifica hacia un patrón proaterogénico: los niveles<br />
de colesterol total y LDL-C se incrementan, las partículas de LDL se<br />
convierten en pequeñas y densas; y se ha reportado disminución en los<br />
niveles de HDL 2<br />
, aunque el nivel total de HDL-C tiende a permanecer<br />
constante 11-13 . Más aún, el incremento en LDL-C, apoB y colesterol total<br />
se han podido detectar en el año correspondiente al cese del período<br />
menstrual 13 . Adicionalmente, las <strong>mujer</strong>es postmenopáusicas tienden<br />
a presentar mayores elevaciones postprandiales de lipoproteínas<br />
después de las comidas 14 .<br />
Las <strong>mujer</strong>es obesas, diabéticas o con síndrome metabólico muestran un<br />
perfil lipídico mas adverso en relación al hombre, caracterizado por una<br />
mayor prevalencia del fenotipo B de LDL-colesterol, menores niveles<br />
de HDL-C y mayores niveles de triglicéridos 15-17 ; éste último factor, la<br />
hipertrigliceridemia, podría, incluso, implicar un riesgo más alto para las<br />
<strong>mujer</strong>es que para los hombres 18 .<br />
El uso de productos hormonales contraceptivos modifica el perfil<br />
lipídico dependiendo de la dosis de estrógenos y progestágenos, de<br />
la androgenicidad de éstos últimos, y de la vía de administración; se<br />
han reportado disminuciones en el tamaño de las partículas de LDL-C,<br />
aumentos significativos en los niveles de triglicéridos plasmáticos,<br />
y cambios menores en los niveles de LDL-C y HDL-C 7 . El uso de<br />
terapia hormonal postmenopáusica reduce los niveles de LDL-C y<br />
Lp(a) e incrementa los triglicéridos y el HDL-C, dependiendo de la<br />
preparación empleada: la monoterapia con estrógenos incrementa más<br />
los triglicéridos y favorece la aterogenicidad del LDL-C, mientras que su<br />
combinación con progestágenos atenúa el aumento de los triglicéridos,<br />
pero también reduce la elevación del HDL-C 19-21 .<br />
Factores de riesgo y enfermedad cardiovascular<br />
en la <strong>mujer</strong><br />
Se ha demostrado que la EAC aparece más tardíamente en la <strong>mujer</strong>; de<br />
hecho, en la edad media de la vida y durante el período perimenopáusico<br />
la prevalencia de esta enfermedad es menor en <strong>mujer</strong>es que en<br />
hombres y no es sino hasta diez años después de la menopausia que la<br />
prevalencia en ambos sexos se iguala 22 .<br />
Los distintos factores tradicionales de riesgo impactan de manera<br />
similar a hombres y <strong>mujer</strong>es, aunque su prevalencia y el momento<br />
de su aparición (hipertensión arterial [HTA], uso de contraceptivos en<br />
<strong>mujer</strong>es jóvenes fumadoras y obesidad) o tendencias de declinación<br />
(tabaquismo) varían 23 . Igualmente, en ambos sexos el riesgo de EAC<br />
o sus complicaciones está directamente relacionado a los niveles<br />
crecientes de LDL-C, e inversamente a los de HDL-C, pero la importancia<br />
relativa de cada una de estas fracciones de lipoproteínas difiere según<br />
el sexo: El LDL-C es un predictor más potente en hombres, mientras<br />
que los niveles de HDL-C y triglicéridos parecen estar más asociados al<br />
riesgo en las <strong>mujer</strong>es 18,24-26 . Adicionalmente, debe mencionarse que el<br />
riesgo debido a la alteración en las fracciones lipídicas también varía,<br />
aún dentro del mismo sexo, a lo largo de la vida: así, es mayor en las<br />
<strong>mujer</strong>es jóvenes, pero en las de edad más avanzad el riesgo total está<br />
determinado por la edad 27,28 .<br />
La proteína C reactiva ultrasensible (PCRus) se ha asociado, en ambos<br />
géneros, con un aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares; en<br />
<strong>mujer</strong>es, incluso, niveles crecientes de PCRus se asocian con un mayor<br />
número de elementos diagnósticos del síndrome metabólico 29 .<br />
Aproximación a la <strong>mujer</strong> con dislipidemia<br />
No existen diferencias esenciales entre ambos sexos en la<br />
aproximación clínica a la dislipidemia. En todo paciente en quien se<br />
haga o se sospeche una alteración del perfil lipídico deberá hacerse<br />
un interrogatorio exhaustivo de los antecedentes, un examen físico<br />
cuidadoso y una determinación inicial del perfil lipídico mínimo, con o sin<br />
pruebas adicionales, a fin de caracterizar el tipo de dislipidemia y si ésta<br />
es primaria o secundaria a otros procesos patológicos, hábitos o uso de<br />
fármacos. Una discusión extensa de estos tópicos se encuentra fuera de<br />
los límites de este capítulo, por lo que se presenta a continuación sólo<br />
los lineamientos globales; pero se le sugiere al lector interesado buscar<br />
en otras ediciones especializadas que han evaluado extensamente este<br />
tema 30 .<br />
En general deben investigarse los antecedentes personales y familiares<br />
tales como: dislipidemia, disglucemias, hiperinsulinismo, HTA, obesidad,<br />
tabaquismo, pre-eclampsia/eclampsia, pancreatitis, hígado graso,<br />
síndrome de ovario poliquístico, alcoholismo, sedentarismo, hábitos<br />
dietéticos, tabaquismo, uso de drogas (estrógenos, glucocorticopides,<br />
anticonceptivos orales, tiazidas, betabloqueadores) y enfermedad<br />
aterosclerótica precoz.<br />
El examen físico debe incluir los signos vitales, medidas antropométricas<br />
(peso, estatura, índice de masa corporal, circunferencia abdominal),<br />
distribución corporal de la grasa, examen de pulsos periféricos y del<br />
índice tobillo/brazo, estigmas cutáneos (xantelasmas, xantomas y<br />
acantosis nigricans), fondo de ojo, examen cardíaco y palpación de<br />
tiroides, hígado y bazo.<br />
El perfil de laboratorio básico para las dislipidemias consiste en<br />
colesterol total, LDL-C, HDL-C y triglicéridos, y se debe solicitar para<br />
descartar dislipidemias en las siguientes situaciones: al menos una<br />
vez durante la edad escolar o adolescencia, en menores de 18 años<br />
con antecedentes familiares de enfermedad aterosclerótica prematura,<br />
324 325
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
en toda <strong>mujer</strong> mayor de 18 años especialmente aquellos que tengan<br />
al menos un factor de riesgo no lipídico para enfermedad coronaria<br />
(diabetes, tabaquismo, HTA), o sean portadores de enfermedad<br />
aterosclerótica, obesidad o prediabetes. Este perfil puede ampliarse<br />
según las circunstancias de cada paciente para incluir mediciones de<br />
PCRus, apolipoproteínas A-1 y B, Lp(a), fibrinógeno, microalbuminuria,<br />
homocisteína, respuesta a la sobrecarga oral de glucosa, prueba de<br />
tolerancia a las grasas y hemoglobina glucosilada.<br />
El perfil lipídico mínimo debe repetirse cada 5 años, en sujetos normales<br />
entre los 18 y 35 años de edad sin antecedentes familiares ni personales;<br />
anualmente en toda <strong>mujer</strong> mayor de 35 años y en aquellas menores<br />
a esta edad que tengan factores de riesgo; semestral o trimestral<br />
en los pacientes con enfermedad aterosclerótica y/o diagnóstico de<br />
dislipidemia bajo tratamiento hipolipemiante.<br />
Con toda esta información la paciente debe ser caracterizada en el tipo<br />
clínico y etiológico de su dislipidemia; y según existan otros factores<br />
de riesgo coronario, o la presencia de enfermedad aterosclerótica o<br />
síndrome metabólico, debe determinarse su categoría de riesgo, los<br />
puntos de corte para inicio de tratamiento, y las metas terapéuticas a<br />
alcanzar para cada nivel de riesgo.<br />
Bases para el tratamiento de la dislipidemia<br />
en la <strong>mujer</strong><br />
Una menor progresión, inducción de regresión de lesiones coronarias<br />
y/o disminución de eventos clínicos con cambios en el estilo de vida<br />
han sido demostradas en hombres con EAC pero no en <strong>mujer</strong>es 31-34 .<br />
Sin embargo, el valor indiscutible de la dieta, el ejercicio, la cesación<br />
del tabaquismo y el mantenimiento de un peso ideal hacen que estas<br />
indicaciones estén presentes en la primera línea de acción en las guías<br />
de <strong>prevención</strong> cardiovascular para las <strong>mujer</strong>es de todo el mundo 35, 30 .<br />
Los cambios en las lipoproteínas plasmáticas obtenidos con los<br />
hipolipemiantes parecen ser similares en magnitud y dirección en<br />
ambos sexos; sin embargo, varias sugerencias terapéuticas actuales<br />
(especialmente en <strong>prevención</strong> primaria) son una extensión de las<br />
recomendaciones inicialmente hechas para los hombres. Esto se<br />
debe a la ausencia de reporte diferencial de resultados por sexo, a la<br />
ausencia 36 o menor inclusión de pacientes de sexo femenino en los<br />
diferentes estudios clínicos de intervención en morbimortalidad 37 , y<br />
a la inclusión en éstos de sujetos en edades intermedias de la vida;<br />
y como las <strong>mujer</strong>es presentan más tardíamente las manifestaciones<br />
de enfermedad aterosclerótica que los hombres, hacían que estos<br />
estudios tuviesen un poder insuficiente para determinar la eficacia<br />
del tratamiento hipolipemiante en <strong>mujer</strong>es 38 . En general han sido los<br />
inhibidores de la hidroximetil-glutaril-CoA-reductasa o estatinas, las<br />
drogas más extensamente probadas en los diferentes escenarios de<br />
tratamiento para reducir el LDL-C. Esto ha sido así por el mayor efecto<br />
hipolipemiante y mejor tolerabilidad y seguridad de estas drogas que<br />
pueden emplearse extensamente en <strong>mujer</strong>es, salvo las gestantes, que<br />
intenten quedar embarazadas o están lactando, debido a la falta de<br />
data sobre el efecto de estas drogas para el feto o niño.<br />
En los últimos años se ha considerado que no existen suficientes<br />
evidencias que garanticen la reducción de eventos cardiovasculares<br />
con el tratamiento hipolipemiante en <strong>mujer</strong>es sin enfermedad<br />
aterosclerótica 39 . Un subgrupo diferente lo representan las <strong>mujer</strong>es<br />
sin enfermedad cardiovascular conocida pero con diabetes mellitus<br />
o con algún otro factor de riesgo coronario como el antecedente de<br />
historia familiar de enfermedad coronaria prematura, el cual parece ser<br />
un factor de riesgo particularmente importante en las <strong>mujer</strong>es 40-42 ; en<br />
ambos casos el uso de estatinas demostró una reducción en los eventos<br />
cardiovasculares. Estos beneficios fueron similares para hombres y<br />
<strong>mujer</strong>es e independientes de la edad y de otros factores demográficos<br />
basales 43 .<br />
Recientemente, un nuevo ensayo ha hecho que las anteriores<br />
consideraciones se hayan modificado. El estudio “Justificación del<br />
uso de estatinas en <strong>prevención</strong>: un ensayo de intervención evaluando<br />
rosuvastatina” (JUPITER) 44 , donde participó el mayor número de<br />
<strong>mujer</strong>es hasta la fecha ya que aleatorizó 6.801 <strong>mujer</strong>es con edades<br />
≥ 60 años, y 11.001 hombres de ≥50 años sin historia previa de<br />
enfermedad coronaria, diabetes mellitus o enfermedad cerebrovascular,<br />
con niveles plasmáticos de LDL-Colesterol < 130 mg/dL y de PCRus ≥<br />
2mg/L. Los pacientes recibieron 20mg od de rosuvastatina o placebo<br />
y fueron seguidos por apenas 2 años, ya que el ensayo se terminó<br />
prematuramente al obtenerse significativos beneficios con el uso de la<br />
droga activa. Dentro de este estudio, el subgrupo de <strong>mujer</strong>es fue objeto<br />
de un análisis pre-especificado que mostró similares beneficios que el<br />
subgrupo de hombres en la reducción del riesgo relativo de alcanzar<br />
el punto final primario compuesto por infarto del miocardio, accidente<br />
cerebrovascular, revascularización arterial, muerte cardiovascular u<br />
hospitalización por angina inestable (relación de riesgo en <strong>mujer</strong>es:<br />
0.54, p= 0.002 vs, en hombres: 0.58, p
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
de mayor número de <strong>mujer</strong>es lo que ha permitido conclusiones más<br />
concretas en este escenario de acción terapéutica. Varios meta análisis<br />
realizados 39,47 han permitido concluir que existe un claro beneficio<br />
de reducción de eventos cardiovasculares en las <strong>mujer</strong>es donde se<br />
logran reducciones entre 20 y 30% en la morbimortalidad por EAC y<br />
revascularizaciones, pero sin efecto en la mortalidad total 39 . Otros dos<br />
estudios que incluyeron alrededor de un 20% de pacientes de sexo<br />
femenino sugieren reducciones similares en eventos cardiovasculares<br />
sin impacto en la mortalidad total48, o del riesgo de presentar nuevo IM<br />
no fatal 49 . Ambos estudios dejaron claro que el tratamiento intensivo con<br />
estatinas podría beneficiar a hombres y <strong>mujer</strong>es por igual, sin incremento<br />
en la mortalidad no cardiovascular u otras reacciones adversas.<br />
Finalmente, el uso de estatinas en los síndromes coronarios agudos ha<br />
sido evaluado en varios estudios clínicos confirmando que un régimen<br />
intensivo de tratamiento produce mejores resultados en puntos de<br />
morbimortalidad que uno moderado 50 , pero, ambos, benefician en su<br />
magnitud individual, por igual, a ambos sexos 50,51 .<br />
Un escenario particular para el uso de estos fármacos lo representan<br />
los estudios de intervención en donde se ha evaluado directamente<br />
la modificación de la placa aterosclerótica con métodos no invasivos<br />
como el ultrasonido carotídeo para medir el grosor de la íntima<br />
media (GIMC), o con ultrasonido intravascular coronario (IVUS por<br />
sus siglas en inglés). En el caso del primero, existen dos estudios a<br />
considerar: uno, que comparó estatinas de alto poder liporreductor<br />
vs placebo (40% de <strong>mujer</strong>es) 52 ; y otro que evaluó dos regímenes de<br />
estatinas (60% de <strong>mujer</strong>es), de reducción intensiva versus moderada<br />
de los lípidos plasmáticos 53 . En ambos casos la respuesta fue la misma,<br />
independientemente del sexo la terapia con estatinas de alto poder<br />
liporreductor es capaz de inducir regresión o retardo de la progresión<br />
del GIMC.<br />
Un patrón similar ha sido obser vado con la técnica IVUS que es más<br />
rigurosa para evaluar las placas ateroscleróticas coronarias. En dos<br />
estudios se examinó el efecto de las dos estatinas de mayor poder<br />
liporreductor: en el primero de ellos 44 con participación de cerca de<br />
30% de población de sexo femenino, el uso de atorvastatina, redujo<br />
la progresión de la placa coronaria, pero no la simvastatina que era su<br />
comparador. El segundo estudio 55 , también con un 30% de pacientes<br />
femeninos, se demostró que una terapia de reducción intensiva de<br />
lípidos era capaz de inducir regresión del volumen porcentual del<br />
ateroma coronario. En ambos estudios, no hubo diferencias entre<br />
ambos sexos en los resultados obtenidos.<br />
Por último, un comentario especial en relación a la información sobre<br />
el impacto de los fibratos o niacina en las <strong>mujer</strong>es. En general, la<br />
participación de ellas en estos estudios clínicos ha sido nula 56-58 o muy<br />
baja y sin reportar diferencias con los hombres 59,60 lo cual, obviamente,<br />
obliga a extender a ellas los beneficios observados en ellos. Esta<br />
circunstancia es realmente paradójica, porque los niveles bajos de<br />
HDL-C y los altos niveles de triglicéridos plasmáticos tienen un mayor<br />
impacto pronóstico en las <strong>mujer</strong>es.<br />
Recomendaciones clínicas para el tratamiento de<br />
la dislipidemia en la <strong>mujer</strong><br />
En líneas generales, las recomendaciones fundamentales pueden<br />
resumirse en 30,35 :<br />
I. Cambios generales en el estilo de vida:<br />
I-A) Mantenimiento/reducción de peso: A través de un programa<br />
organizado que incluya dieta adecuada y ejercicio, y eventual<br />
manejo conductual, para alcanzar/mantener un índice de masa<br />
corporal entre 18,5 y 24,9 Kg/m 2 y una circunferencia abdominal<br />
menor a 80 cm.<br />
I-B) Actividad física: Realizar, al menos, 30 minutos de ejercicio<br />
aeróbico de moderada intensidad en la mayoría, y preferiblemente<br />
todos los días de la semana. Este nivel debería incrementarse<br />
a 60-90 minutos en aquellas <strong>mujer</strong>es que necesitan perder o<br />
sostener la pérdida de peso.<br />
I-C) Dieta: Preferiblemente rica en frutas y vegetales, alimentos<br />
ricos en fibra; y pescado, al menos dos veces por semana. Limitar<br />
la ingesta de grasas saturadas a menos de 10% del consumo<br />
total de calorías (y, si es posible, a menos de 7%). Reducir la<br />
ingesta de colesterol a menos de 300 mg/día, el consumo de sal<br />
a menos de 2,3 gramos/día, y la ingesta de alcohol a no más de<br />
una medida/día (una botella de 360 cc de cerveza, una copa de<br />
150 cc de vino, o de 45 cc de alcoholes de alta graduación). El<br />
consumo de ácidos grasos trans debería ser lo más bajo posible<br />
(menos de 1% de la ingesta calórica total).<br />
I-D) Ácidos grasos omega-3: Como un complemento<br />
dietético, estos compuestos en suplemento farmacéutico<br />
(aproximadamente 850 a 1000 mg de ácido eicosapentaenoico<br />
[EPA] y docosahexaenoico [DHA]) podrían ser considerados en<br />
<strong>mujer</strong>es con EAC. Dosis mayores (2 a 4 gramos) son efectivas<br />
para el tratamiento de la hipertrigliceridemia.<br />
I-E) Suplementos de antioxidantes y ácido fólico: Tales como<br />
vitaminas antioxidantes (vitaminas E, C y betacarotenos), y el<br />
ácido fólico (con o sin suplementos de vitaminas B6 y B12) no<br />
deben ser usados para la <strong>prevención</strong> primaria o secundaria de<br />
la enfermedad cardiovascular.<br />
Es importante resaltar que tanto la dieta y la actividad física son<br />
pilares fundamentales de toda estrategia terapéutica y deben<br />
328 329
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
acompañar al tratamiento farmacológico.<br />
II. Intervención farmacológica directa sobre lípidos:<br />
II-A) En las pacientes con LDL-C elevado:<br />
- Pacientes de alto y muy alto riesgo (EAC o su equivalente,<br />
con o sin otros factores de riesgo): Utilice drogas para reducir<br />
el LDL-C simultáneamente con cambios en el estilo de vida<br />
para alcanzar un valor menor a 100 mg/dL. Lo mismo para<br />
<strong>mujer</strong>es con diabetes mellitus, otras formas de enfermedad<br />
vascular aterosclerótica (enfermedad carotídea, aórtica o arterial<br />
periférica) o con riesgo absoluto mayor a 20%.<br />
Una reducción del LDL-C a valores inferiores a 70 mg/dL es<br />
razonable en aquellas de muy alto riesgo y podría requerir<br />
combinaciones de hipolipemiantes 30 .<br />
- Pacientes con riesgo bajo o intermedio (sin EAC o su<br />
equivalente): Utilice terapia para reducir el LDL-C si éste es ≥ 130<br />
mg/dL a pesar de cambios en el estilo de vida, y hay múltiples<br />
factores de riesgo con un riesgo absoluto a los 10 años entre 10<br />
a 20%.<br />
En todas las pacientes con LDL-C ≥ 160 mg/dL a pesar de los<br />
cambios en el estilo de vida, y con múltiples factores de riesgo,<br />
debe emplearse terapia con estatina, aún si el riesgo absoluto<br />
calculado en 10 años es < 10%.<br />
Utilice terapia para reducir el LDL-C en todas las pacientes con<br />
LDL-colesterol ≥ 190 mg/dL, independientemente si hay o no<br />
otros factores de riesgo.<br />
II-B) Pacientes con LDL-C en cifras promedio con PCRus<br />
elevada: Luego del estudio JUPITER se considera que las<br />
<strong>mujer</strong>es postmenopáusicas (>60 años) con, al menos, un factor<br />
adicional de riesgo, especialmente si éste es el antecedente de<br />
historia familiar prematura de EAC y PCRus elevada, deben<br />
tratarse con estatinas hasta lograr alcanzar, probablemente, los<br />
niveles obtenidos en dicho estudio 45 .<br />
II-C) En pacientes con HDL-C bajo o colesterol no-HDL<br />
elevado:<br />
• Pacientes de riesgo muy alto, alto riesgo o con riesgo absoluto<br />
a los 10 años entre 10 y 20%: Utilice niacina o fibratos luego<br />
que la meta de LDL-C se ha alcanzado.<br />
Estado del tratamiento y de las investigaciones<br />
sobre dislipidemia en la <strong>mujer</strong><br />
A pesar de las evidentes similitudes en la presentación, impacto<br />
sobre morbimortalidad y beneficios derivados del tratamiento de las<br />
dislipidemias entre hombres y <strong>mujer</strong>es, éstas son frecuentemente<br />
tratadas en menor porcentaje o hasta metas menos adecuadas.<br />
Un estudio en pacientes dislipidémicos (45% de <strong>mujer</strong>es) con diferentes<br />
niveles de riesgo, en varios continentes 61 , mostró que ellas tenían una<br />
edad promedio y mayores niveles de LDL-C y HDL-C que los hombres.<br />
Así mismo, recibían terapia con estatinas menos frecuentemente y<br />
tenían una menor tasa total de éxito en la normalización de los niveles<br />
de LDL-C; ésta diferencia se debía fundamentalmente al menor uso de<br />
estatinas en el subgrupo de <strong>mujer</strong>es de alto riesgo, ya que en los de<br />
bajo y mediano riesgo no había diferencia entre sexos.<br />
En el escenario de la <strong>prevención</strong> secundaria, el mismo patrón se repite:<br />
El Tercer Registro Nacional de Infarto del Miocardio 62 mostró que entre<br />
los pacientes egresados con infarto del miocardio en los Estados<br />
Unidos en los años 1998 y 1999, las <strong>mujer</strong>es recibían medicamentos<br />
hipolipemiantes menos frecuentemente que los hombres, especialmente<br />
si eran jóvenes; pero esta diferencia basada en el sexo, luego del<br />
ajuste con otras variables, era solo un predictor independiente menor.<br />
También, en otros estudios de registro, hechos en pacientes con<br />
accidentes vasculares cerebrales 63 o con EAC, cerebrovascular, o<br />
ambas 64 los lípidos eran menos agresivamente controlados o era menos<br />
probable que se alcanzaran las metas recomendadas en <strong>mujer</strong>es que<br />
en hombres.<br />
Un problema de especial consideración lo constituye la baja<br />
representación de las <strong>mujer</strong>es en los diferentes ensayos clínicos, lo cual<br />
conlleva, implícita, a brechas significativas de información pronóstica,<br />
preventiva y terapéutica, a pesar que ha ocurrido un incremento en su<br />
participación en la última década. En los estudios de ambos géneros<br />
patrocinados por el Instituto Nacional del Corazón y Pulmón de los<br />
Estados Unidos entre 1997 y 2006, la proporción de <strong>mujer</strong>es fue del<br />
27% 65 , aumentando a 38,5% en el estudio JUPITER 45 . Las razones<br />
para esta baja participación son muchas: edad de las pacientes,<br />
riesgos relacionados con el embarazo y la lactancia, inercia clínica,<br />
errores médicos o de las pacientes en la interpretación de síntomas<br />
o la percepción de severidad de la enfermedad, y factores sociales,<br />
psicológicos o económicos 66 .<br />
Resumen y conclusiones<br />
La dislipidemia, como factor etiopatogénico de la aterosclerosis,<br />
afecta por igual a hombres y <strong>mujer</strong>es, pero las variaciones inherentes<br />
a la fisiología femenina determinan una aparición más tardía de las<br />
complicaciones derivadas de esta enfermedad. Así mismo, los diferentes<br />
factores de riesgo no lipídicos concurren de manera diferencial en las<br />
<strong>mujer</strong>es haciendo aún más compleja su definición pronóstica. Por<br />
otra parte, ellas han permanecido subrepresentadas en los estudios<br />
330 331
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
clínicos de intervención con drogas, lo cual significa ausencia de datos<br />
concluyentes sobre su respuesta al tratamiento en distintos escenarios<br />
clínicos, como es el caso de la <strong>prevención</strong> primaria; y en su evolución<br />
al tratamiento con drogas tales como los fibratos o la niacina. Las<br />
limitaciones de información han obligado a inferir, por extensión, que las<br />
conclusiones derivadas de estudios mayoritaria o totalmente, hechos en<br />
hombres apliquen por igual a las <strong>mujer</strong>es. Finalmente la utilización de la<br />
terapia hipolipemiante y el alcance de metas terapéuticas ideales en las<br />
<strong>mujer</strong>es no ha sido correcto, incluso en los escenarios clínicos de mayor<br />
riesgo. Se necesitan grandes esfuerzos para corregir estas limitaciones<br />
de información y de acción para ofrecer a las pacientes una optimización<br />
diagnóstica y terapéutica en el campo de las dislipidemias.<br />
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Terapéutica de la disglucemia<br />
Dra. Dora Millar.<br />
La diabetes es una enfermedad con elevada prevalencia y carácter<br />
epidémico como lo ha demostrado el estudio donde se extrapolaron los<br />
datos conocidos a todos los 191 países miembros de la Organización<br />
Mundial de la Salud y se aplicó al estimado de la población para los<br />
años 2000 y 2030. Para el año 2000, la prevalencia mundial de la<br />
diabetes para todos los grupos de edad fue de 2,8% y alcanzará el 4,4<br />
% para el año 2030, lo cual significa que el número proyectado total de<br />
personas con diabetes se elevará de 171 millones a 366 millones en el<br />
año 2030 1 .<br />
Las estadísticas venezolanas se ajustan a la problemática mundial,<br />
estimándose una prevalencia entre 5,1 y 6%. Es importante mencionar<br />
que la diabetes es la cuarta causa de muerte en las <strong>mujer</strong>es venezolanas,<br />
siendo el riesgo de muerte mayor en ellas con respecto a los hombres,<br />
particularmente después de los 65 años de edad 2 . De manera, que el<br />
manejo adecuado de la Diabetes constituye una de las herramientas<br />
fundamentales de la <strong>prevención</strong> cardiovascular en las mismas.<br />
En el año 2003, se realizó en Venezuela el Consenso Nacional de<br />
Diabetes, que estableció las metas de control glucémico para adultos,<br />
exceptuando a la <strong>mujer</strong> embarazada. En la tabla 1 se comparan las metas<br />
propuestas por dicho consenso con las establecidas recientemente por<br />
la Asociación Americana de Diabetes (ADA) 3 y la Asociación Americana<br />
de Endocrinólogos Clínicos y el Colegio Americano de Endocrinología<br />
(AACE/ACE) 4 .<br />
Estas cifras deben ser individualizadas hacia metas más o menos<br />
exigente de acuerdo a la duración de la diabetes, edad/expectativa de<br />
vida, comorbilidades, complicaciones microvasculares o enfermedad<br />
cardiovascular reconocida, falla en la percepción de la hipoglucemia y<br />
consideraciones particulares del paciente 3 .<br />
El establecimiento de metas de control se fundamenta en numerosos<br />
estudios epidemiológicos que han demostrado el efecto beneficioso del<br />
control glucémico intensivo sobre las complicaciones microvasculares<br />
como el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 5 y el United<br />
336 337
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 6 . Existe controversia con<br />
respecto al efecto sobre las complicaciones macrovasculares. Estudios<br />
como el UKPDS han reportado reducción en el riesgo en pacientes con<br />
diabetes tipo 2, tratados intensivamente con el objetivo de alcanzar una<br />
HbA1c menor de 7%. Sin embargo, recientemente, el estudio Action<br />
to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) 7 encontró un<br />
aumento de la mortalidad, sin beneficio sobre el riesgo cardiovascular<br />
en pacientes que fueron tratados a objeto de reducir la HbA1c por<br />
debajo de 6,5%. En este estudio, 38% de las participantes eran<br />
<strong>mujer</strong>es. Pareciera más sensato considerar la meta de HbA1c de 7%,<br />
intensificándola sólo en pacientes seleccionados, sin complicaciones<br />
cardiovasculares y sopesando el riesgo de hipoglucemia. Este punto de<br />
corte es el sugerido por diversas guías científicas internacionales 2,8 .<br />
La terapia médica nutricional y la actividad física constituyen la piedra<br />
angular en el manejo de la diabetes y toda <strong>mujer</strong> diabética debe<br />
recibir, conjuntamente con las modificaciones en el estilo de vida, la<br />
farmacoterapia necesaria para mantener la HbA1c < 7%, la cual incluye<br />
las drogas antihiperglucemiantes, en su mayoría de administración oral,<br />
y la insulina y sus análogos.<br />
Drogas antihiperglucemiantes<br />
Básicamente se clasifican de acuerdo a su mecanismo de acción. En<br />
la tabla 2 se describen las diferentes categorías y su efecto sobre el<br />
control glucémico junto con algunas características que repercuten en<br />
el perfil lipídico, cuando son utilizadas como monoterapia 8 .<br />
Si hablamos específicamente sobre la protección cardiovascular, la<br />
metformina es quizás la única droga que en estudios epidemiológicos<br />
importantes, como el United Kingdom Prevention Diabetes Study<br />
(UKPDS), ha demostrado reducir la incidencia de complicaciones<br />
macrovasculares en los pacientes diabéticos, específicamente se<br />
reportó una reducción del 16% en el riesgo relativo para infarto<br />
del miocardio. En cuanto a las sulfonilureas, existen controversias<br />
planteándose que algunas, como la glibenclamida, pueden deteriorar<br />
el precondicionamiento isquémico, mecanismo de defensa contra la<br />
isquémica miocárdica 9 . Sin embargo, hay que mencionar que el estudio<br />
UKPDS no demostró incremento en la morbimortalidad cardiovascular<br />
en los pacientes tratados con sulfonilureas a lo largo de los años de<br />
seguimiento. Las tiazolidenodinas duplican el riesgo de insuficiencia<br />
cardíaca y su papel en la cardiopatía isquémica debe ser individualizado.<br />
En un meta análisis de estudios, se informó que la rosiglitazona se<br />
asoció con un incremento en el riesgo de infarto del miocardio y de<br />
todas las causas de mortalidad cardiovascular 10 , mientras que la<br />
pioglitazona parece tener un efecto cardioprotector 11 . Los inhibidores<br />
de la alfa glicosidasa, particularmente el acarbose, demostraron en<br />
el estudio Study TO Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus<br />
(STOP-NIDDM), realizado para <strong>prevención</strong> de diabetes, que reducían<br />
los eventos cardiovasculares 12 , lo cual resulta promisorio, pero amerita<br />
ser confirmado por otros ensayos. En cuanto a las otras categorías de<br />
drogas, no se les ha demostrado efecto específico sobre los eventos<br />
cardiovasculares.<br />
En la tabla 2 y 3 se listan las dosis recomendadas, la posología, así<br />
como los efectos adversos y las contraindicaciones de las diferentes<br />
drogas 13,14 .<br />
Adicionalmente existen combinaciones fijas de drogas que reducen el<br />
número de píldoras que consumirá el paciente, facilitando su adherencia<br />
al tratamiento.<br />
Insulina y análogos<br />
La terapia insulínica es la más antigua y por lo tanto la que cuenta con<br />
la mayor experiencia clínica. Es la más efectiva, reduciendo cualquier<br />
nivel de HbA1c y adicionalmente tiene efectos beneficiosos sobre el<br />
perfil lipídico. En cuanto a sus desventajas se reporta aumento de<br />
peso e hipoglucemia. La terapia con insulina es la única opción para<br />
los pacientes con diabetes tipo 1 y para la diabetes gestacional. Las<br />
insulinas utilizadas actualmente son de origen humano y desde la década<br />
338 339
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
de los 90, se emplean los análogos, que surgen de modificaciones en<br />
las cadenas polipeptídicas de la molécula natural, con el objetivo de<br />
mejorar los perfiles farmacodinámicos y cinéticos. En la tabla 4 se<br />
enumeran las principales insulinas y análogos disponibles, con su perfil<br />
de acción posterior a la administración subcutánea.<br />
Con el conocimiento de las características más importantes de las<br />
drogas, debe plantearse una estrategia para la implementación<br />
adecuada de las mismas.<br />
En el año 2006, la ADA y la EASD publicaron un algoritmo para ayudar<br />
al médico a seleccionar el tratamiento más apropiado para el paciente<br />
con diabetes tipo 28. Este algoritmo fue revisado en el año 2009 13 y<br />
toma en cuenta las características de las intervenciones individuales,<br />
su sinergia y el costo económico (Figura 1).<br />
De acuerdo a este algoritmo 13 :<br />
1. En todos los pacientes con diabetes tipo 2 se debe iniciar el<br />
tratamiento con modificaciones en el estilo de vida y metformina<br />
al momento del diagnóstico.<br />
2. La transición de una paso a otro debe ser rápida si no se alcanzan<br />
las metas, particularmente la HbA1c, que debe determinarse<br />
cada 3 meses.<br />
3. Las drogas recomendadas en el segundo paso incluyen<br />
fundamentalmente insulina y sulfonilureas. La sulfonilurea<br />
340 341
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
combinada con metformina conduce a ganancia de peso,<br />
así como mayor frecuencia de hipoglucemia en particular la<br />
glibenclamida en relación a las de segunda generación.<br />
4. Si hay síntomas de hiperglucemia o la HbA1C es > 8,5%, es<br />
preferible iniciar tratamiento con insulina basal (insulina de<br />
acción intermedia o análogos de acción prolongada a una dosis<br />
de 10 unidades o 0,2 U/Kg por vía subcutánea en la noche).<br />
5. Como drogas alternativas durante el segundo paso para los<br />
pacientes con riesgo elevado de hipoglucemia se recomienda<br />
pioglitazona o exenatide (particularmente en presencia de<br />
obesidad y HbA1c
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
15.<br />
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Estrategias sobre cesación tabáquica<br />
en la <strong>mujer</strong><br />
Dr. Carlos I. Ponte Negretti.<br />
Introducción<br />
De acuerdo a los más recientes datos de encuestas europeas y<br />
americanas, la prevalencia de tabaquismo disminuye de forma<br />
progresiva en los varones adultos, en tanto que aumenta en las <strong>mujer</strong>es 1 .<br />
Las jóvenes fuman con más frecuencia y con mayor intensidad que los<br />
jóvenes. En tanto que los niños se inician al consumo de tabaco a una<br />
edad media de 12,9 años, las niñas lo hacen a los 12,1. Además en el<br />
grupo de edad situado entre los 25 y los 45 años las <strong>mujer</strong>es fuman<br />
más frecuentemente que los hombres. En una encuesta realizada en<br />
la unidad de <strong>prevención</strong> cardiovascular del Hospital Domingo Luciani<br />
(Caracas), en 100 pacientes que acudieron a la consulta de cesación<br />
tabáquica, la edad de inicio en las <strong>mujer</strong>es fue 13,1 años frente a 14,2<br />
años para los hombres 2 .<br />
Estas diferencias epidemiológicas entre sexos, también se manifiestan<br />
cuando consideramos las actitudes con respecto al abandono del<br />
consumo del tabaco. Mientras que casi el 70% de los hombres mayores<br />
de 45 años que son fumadores, quieren abandonar el hábito, sólo el<br />
50% de las <strong>mujer</strong>es de esa misma edad lo desean.<br />
¿Tiene el tratamiento del tabaquismo alguna particularidad en el caso<br />
de las <strong>mujer</strong>es? Varias investigaciones han demostrado diferencias en<br />
cuanto a: a) grado de dependencia física de la nicotina entre hombres y<br />
<strong>mujer</strong>es; b) causas de recaída y c) eficacia de los distintos tratamientos<br />
ligada al sexo.<br />
Algunas publicaciones sugieren que el grado de dependencia física a<br />
la nicotina es más alto en <strong>mujer</strong>es que en hombres, en tanto que otros<br />
llegan a conclusiones distintas, matizando que no existen diferencias<br />
significativas entre uno y otro género en este aspecto.<br />
No cabe duda que cuando tratamos a <strong>mujer</strong>es fumadoras, debemos<br />
pensar en controlar algunas causas de recaída que no son tan<br />
importantes para los hombres:<br />
a. El incremento de peso que se asocia habitualmente al abandono<br />
del consumo del tabaco es responsable de reincidencias en el<br />
47% de las <strong>mujer</strong>es que quieren dejar de fumar. Y este es un<br />
factor que debe ser controlado muy de cerca para conseguir<br />
incrementar las cifras de abstinencia en las <strong>mujer</strong>es fumadoras.<br />
b. La depresión que aparece con mayor frecuencia en las <strong>mujer</strong>es.<br />
Después de 4-5 semanas de abandono, aproximadamente el<br />
25% de los fumadores sufre un cuadro compatible con depresión<br />
344 345
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
leve que suele desaparecer entre la 10 y 12 semanas. En<br />
<strong>mujer</strong>es, sobre todo, se puede hacer más intenso y prolongado<br />
y requerir de tratamiento especializado 3 .<br />
Resumiendo, el tratamiento del tabaquismo en <strong>mujer</strong>es tiene<br />
connotaciones especiales por el mayor grado de dependencia física, la<br />
mayor intensidad de consumo y las causas particulares de recaída, en<br />
comparación con los hombres.<br />
Tabaquismo una enfermedad mortal. El tabaquismo debe ser<br />
considerado como una enfermedad ya que se acompaña de una<br />
alta tasa de mortalidad por cáncer, accidentes cerebrovasculares y<br />
enfermedades cardiovasculares. Sólo en Estados Unidos anualmente<br />
más de 170.000 <strong>mujer</strong>es mueren prematuramente por enfermedades<br />
relacionadas con el tabaquismo 4 .<br />
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad en<br />
nuestro país y el mero hecho de fumar aumenta la mortalidad en las<br />
<strong>mujer</strong>es hasta en un 32% 5 .<br />
Tratamiento del tabaquismo en la <strong>mujer</strong><br />
Los beneficios de dejar el tabaquismo son múltiples, la <strong>mujer</strong> que lo<br />
logra reduce su riesgo de morir prematuramente, y ellos son mayores<br />
cuanto más temprano ocurra dicha cesación.<br />
Luego de 10 años sin fumar, por ejemplo, la <strong>mujer</strong> exfumadora tiene<br />
un riesgo de enfermedad coronaria igual a otra de su misma edad que<br />
nunca halla fumado; el mismo fenómeno ocurre para la enfermedad<br />
cerebrovascular luego de 15 años sin fumar 2 .<br />
El 75% de las <strong>mujer</strong>es desean dejar de fumar, pero sólo el 2,5% lo<br />
consiguen y se mantienen sin fumar durante un año 6 . La intervención<br />
antitabaco es menos efectiva en las <strong>mujer</strong>es que en los varones 4 , y<br />
las dificultades añadidas a las que ya se ha hecho referencia hacen<br />
que el tratamiento de su adicción a la nicotina requiera de un abordaje<br />
individualizado que en ocasiones implica un mantenimiento de la terapia<br />
sustitutiva con nicotina (TSN) por más tiempo del que normalmente está<br />
protocolizado 7 .<br />
Deshabituación tabáquica e incremento del peso<br />
Las <strong>mujer</strong>es fumadoras están dos veces más preocupadas por su<br />
peso que las no fumadoras, preocupación que predispone al inicio del<br />
consumo de tabaco en las chicas adolescentes pero no en los chicos 5 .<br />
Existe una evidencia importante sobre la existencia de una relación<br />
inversa entre el consumo de cigarrillos y el peso corporal, aunque los<br />
beneficios de dejar de fumar exceden sobradamente cualquiera de<br />
los riesgos derivados del aumento medio de peso ocasionados por<br />
el abandono del tabaco 8 . Los fumadores pesan menos que los no<br />
fumadores pero tienen aumentada la relación cintura-cadera por el<br />
aumento de la grasa abdominal 9 lo que minimiza el beneficio del menor<br />
peso. El incremento medio de peso que condiciona el dejar de fumar<br />
puede ser de unos 3 a 4 kg al año de haber abandonado el tabaquismo 8 ,<br />
circunstancia a la que la <strong>mujer</strong> es mucho más sensible (la ganancia<br />
media de peso atribuible al abandono de tabaco en los varones es de 2,8<br />
kg frente a los 3,8 kg en las <strong>mujer</strong>es) 9 y este hecho puede ser la causa<br />
de una recaída, lo que, junto con la ganancia de peso ocurre sobre todo<br />
en los primeros meses del abandono del tabaco 11 , obliga, si se quiere<br />
controlar en lo posible “este efecto adverso”, realizar un seguimiento<br />
estrecho del proceso de deshabituación de cualquier fumador, y de las<br />
<strong>mujer</strong>es en particular.<br />
Este incremento de peso se deriva fundamentalmente de la pérdida de<br />
los efectos de la nicotina sobre el metabolismo graso, la pérdida del<br />
comportamiento tabáquico, del aumento de la ingesta calórica (sobre<br />
todo dulces) y de la ansiedad propia del síndrome de abstinencia<br />
nicotínica 8,13 , además del posible efecto que tiene la nicotina en la<br />
reducción de los niveles séricos y sensibilidad a la leptina, hormona<br />
que parece estar involucrada en la obesidad 12 .<br />
Algunas de las circunstancias anteriormente mencionadas no se<br />
pueden modificar pero otras sí, por lo que cuando se está ante una<br />
fumadora preocupada por su imagen corporal no se debe adoptar una<br />
actitud contemplativa durante su proceso de deshabituación tabáquica.<br />
De no existir contraindicación al tratamiento farmacológico, quizás sea<br />
éste el método más adecuado para controlar la ansiedad derivada de la<br />
supresión del consumo de tabaco 6-14 .<br />
En conclusión, ante una fumadora que quiera abandonar el tabaco y<br />
que esté preocupada por el incremento de peso que pueda derivarse<br />
del mismo, la terapia farmacológica con algunas de las opciones<br />
actuales ha de considerarse seriamente; sin olvidarse, por supuesto, de<br />
pautar un programa de ejercicio concreto (por ejemplo caminar durante<br />
30 minutos cinco veces a la semana).<br />
Deshabituación tabáquica y embarazo<br />
Durante el embarazo, el consumo de tabaco supone un mayor riesgo<br />
para el feto e impacto sobre la salud del lactante, resumidos en la<br />
tabla 1.<br />
Los hijos de madres fumadoras suelen pesar entre 150 y 250 gramos<br />
menos que los de las no fumadoras y este efecto sobre el peso no<br />
tiene relación con el antecedente de tabaquismo antes del embarazo,<br />
sino durante el mismo, e incluso, el riesgo es mucho menor si la <strong>mujer</strong><br />
346 347
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
fumadora embarazada dejara de fumar antes del cuarto mes 21 .<br />
Sería deseable que las <strong>mujer</strong>es llegasen al embarazo libre de la adicción<br />
a la nicotina, siendo por tanto el tratamiento del tabaquismo en sus<br />
diversos aspectos y opciones terapéuticas, una estrategia que debería<br />
formar parte de las actividades preventivas preconcepcionales 22 .<br />
Pero, ¿cómo ayudar a una <strong>mujer</strong> fumadora embarazada que desea<br />
abandonarlo?. Quizás sean las terapias conductuales y, dentro de<br />
ellas, la reducción progresiva de nicotina y alquitrán las más indicadas<br />
por su aplicabilidad y falta de efectos secundarios, asumiendo que en<br />
ocasiones puedan no ser suficientes para controlar las manifestaciones<br />
del síndrome de abstinencia a la nicotina. En estas situaciones podría<br />
estar indicada la administración de sustitutivos nicotínicos, ya que según<br />
los estudios realizados parece que la TSN durante el embarazo no está<br />
acompañada de efectos adversos en el feto 23-25 .<br />
La Administración Federal de Drogas de EE.UU. (FDA por sus siglas<br />
en inglés) ha cambiado la calificación de los sustitutos de la nicotina<br />
pasando de la categoría X (riesgo inaceptable para el feto; no se<br />
puede utilizar en el embarazo) a la categoría C para los chicles de<br />
nicotina (no se dispone de estudios controlados en <strong>mujer</strong>es; sólo deben<br />
utilizarse si el beneficio supera al riesgo) y a la categoría D para el<br />
resto de las formulaciones (hay un riesgo para el feto, pero el beneficio<br />
puede compensar el riesgo) 26 . Como consecuencia de este cambio, el<br />
embarazo no figura como contraindicación absoluta para la TSN.<br />
Advertencias sobre uso de la TSN durante el embarazo 27 :<br />
c. La embarazada debe ser altamente dependiente (fumadora de<br />
más de 10 cigarrillos al día y que el primer cigarrillo del día lo<br />
fume en los primeros 60 minutos después de levantarse) y estar<br />
muy motivada para dejar de fumar.<br />
d. Asumir que no va a fumar.<br />
e. Estar informada de los riesgos de la nicotina para el feto y dar su<br />
consentimiento para el tratamiento.<br />
f. Se utilizará una dosis de nicotina siempre menor que si continuara<br />
fumando y durante un tiempo corto.<br />
g. Se utilizarán preferentemente chicles mejor que parches y en<br />
caso de usar parches se recurrirá a los de 16 horas, para evitar<br />
el efecto continuo de la nicotina sobre el feto.<br />
Según las recomendaciones de la Sociedad Española de Especialistas<br />
en Tabaquismo (SEDET), en caso de emplear la TSN en <strong>mujer</strong>es<br />
embarazadas, esta debe utilizarse antes de la 18va semana de<br />
gestación, ya que posteriormente aumenta el riesgo de secuelas al<br />
aparecer los receptores cerebrales nicotínicos en el feto; y, por otra parte,<br />
las dosis empleadas han de ser inferiores a las que venía consumiendo<br />
antes del embarazo, ya que el feto se encontraría expuesto a altas<br />
concentraciones de nicotina que no podría metabolizar 25 .<br />
Por la falta de experiencia y desconocerse sus posibles efectos durante<br />
el embarazo no se recomienda el uso de bupropión ni de vareniclina<br />
durante la gestación.<br />
De lo expuesto queda claro que sí se puede ayudar a la <strong>mujer</strong> fumadora<br />
que está embarazada y decide dejar de fumar, siendo las opciones<br />
terapéuticas más adecuadas el consejo antitabaco firme junto a cambios<br />
conductuales y la reducción progresiva de nicotina; y en el caso de<br />
que estas no fueran suficientes o no se considerasen convenientes el<br />
tratamiento farmacológico indicado sería la TSN preferentemente en<br />
forma de chicles y siempre antes de la 18va semana de gestación.<br />
Deshabituación tabáquica y lactancia<br />
La lactancia es un período en el que el vínculo materno infantil es de tal<br />
magnitud que la <strong>mujer</strong> lactante se encuentra más que motivada en pro<br />
del beneficio de su hijo.<br />
Aprovechar esta situación es uno de los objetivos de los profesionales<br />
de la medicina y fundamentalmente de los pediatras, para prevenir el<br />
consumo del tabaco no sólo en los padres, sino también en los niños que<br />
atendemos, además de evitar la patología relacionada con la inhalación<br />
del humo ambiental en el hogar.<br />
El paso a la leche materna de la mayoría de los fármacos y, en el caso<br />
concreto que se aborda, de los sustitutos nicotínicos y del bupropión,<br />
con el consiguiente riesgo de efectos nicotínicos y convulsiones en el<br />
lactante, contraindican el tratamiento farmacológico del tabaquismo en<br />
la <strong>mujer</strong> lactante 28 . Durante la lactancia, en el caso que la <strong>mujer</strong> fume se<br />
debe insistir en la importancia de este período y sensibilizarla mediante<br />
un consejo firme y el apoyo psicológico correspondiente para que el<br />
abandono del tabaco sea un hecho 29 . La reducción progresiva sería una<br />
alternativa válida, que en el caso de que no fuera totalmente efectiva<br />
prepararía el terreno para un abordaje más intervencionista, una vez se<br />
suspenda la lactancia materna. Un aspecto importante en este período<br />
348 349
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
es prevenir las recaídas de las <strong>mujer</strong>es que abandonaron el consumo<br />
de tabaco durante el embarazo para asegurar el bienestar del hijo<br />
esperado, ya que una vez nacido el bebé muchas de ellas pierden la<br />
motivación para continuar sin fumar; según algunos estudios hasta en<br />
un 56% 6 . Para evitar esta situación sería aconsejable ofrecer, en los<br />
días posteriores al parto, intervenciones de apoyo que reafirmasen la<br />
condición de no fumadora, haciendo hincapié en las ventajas que tiene,<br />
tanto para ella como para los que la rodean, de mantener la abstinencia<br />
tabáquica.<br />
Deshabituación tabáquica y menopausia<br />
El tabaquismo en la menopausia es un factor de riesgo muy importante<br />
para enfermedades cardiovasculares y para patologías propias de la<br />
condición postmenopaúsica como la osteopenia acelerada, osteoporosis<br />
y fracturas de cadera 30 .<br />
En <strong>mujer</strong>es menopáusicas, sin otros factores de riesgo asociados, no<br />
existen contraindicaciones ni para la TSN ni para el bupropión. Sin<br />
embargo, debe sopesarse su uso, debido a la falta de experiencia clínica<br />
y a varias circunstancias como: el frecuente consumo de otros fármacos<br />
para procesos crónicos, como es la osteoporosis; la propia menopausia<br />
con la terapia hormonal sustitutiva; y procesos osteoarticulares que<br />
requiere el uso de fármacos analgésicos antiinflamatorios (algunos<br />
de los cuales, como ya se ha visto, puede condicionar el uso del<br />
bupropión) 30 .<br />
Debido a la mayor experiencia en la utilización de la TSN, ésta pudiera<br />
transformarse en la primera opción terapéutica a considerar en el<br />
tratamiento farmacológico de la cesación tabáquica 31 .<br />
Podemos concluir que el abordaje terapéutico de la <strong>mujer</strong> fumadora que<br />
quiere dejar de serlo, dadas las características de algunas de las etapas<br />
vitales por las que pasa y le son propias, ha de ser individualizado.<br />
Estrategias para la cesación tabaquica<br />
No todos los profesionales de la salud necesitan transformarse en<br />
especialistas en cesación tabáquica ya que esta tarea le corresponde<br />
a consejeros debidamente entrenados. Sin embargo, todos ellos han<br />
de intervenir activamente, ya que mientras más un fumador escucha<br />
un mensaje consistente su probabilidad de abandonar el tabaquismo<br />
se incrementa.<br />
Toda adicción es un trastorno conductual: para su tratamiento se<br />
necesitae modificar la conducta. Más que controlar el consumo<br />
directamente, se requiere dotar a la persona de una capacidad de<br />
control suficiente sobre las situa¬ciones y deci¬siones que, conscien¬te<br />
o automá¬tica¬mente, le conducen al consumo.<br />
Para conseguir este cambio, en el tratamiento del tabaquismo se<br />
dispone de recursos:<br />
• Inespecíficos: aquellos que aumentan las probabilidades de<br />
que se de el cambio de conducta sin entrenar al sujeto en una<br />
habilidad particular.<br />
• Específicos: son los que ayudan al paciente a enfrentarse o<br />
abordar conductas concretas.<br />
Entre los recursos inespecíficos más utilizados en el tratamiento del<br />
tabaquismo se encuentran: 1) aumento de la motivación; 2) aumento<br />
del apoyo social; 3) paliación de la sintomatología de abstinencia; y 4)<br />
tratamiento farmacológico, sea con TSN o con bupropión.<br />
El objetivo primordial de utilizar recursos específicos es individualizar el<br />
tratamiento, lo que en un trastorno adictivo –con toda la historia personal<br />
que subyace- es especialmente relevante. Por ello, en el tratamiento de<br />
cualquier fumador que presente dificultades para dejarlo por sí mismo,<br />
es necesario:<br />
• Conocer, reconocer y ser capaz de afrontar los estímulos que,<br />
a lo largo de los años, se han ido asociando a la conducta de<br />
fumar; no hay una forma unívoca de enfrentarse a un estímulo:<br />
haciendo uso de su bagaje personal cada uno desarrollará<br />
aquellas estrategias que le sean más convenientes.<br />
• Conocer qué aporta la conducta de fumar a cada persona<br />
concreta y decidir cuáles son las mejores maneras posibles<br />
de sustituir esos “beneficios”. Así, quien usa el tabaco como<br />
herramienta de afrontamiento de estados de ánimo negativos,<br />
necesitará formar mecanismos alternativos para enfrentarse a<br />
los mismos, ya que éstos no van a desaparecer sólo por dejar<br />
de fumar; por el mismo motivo si la nicotina se utiliza para<br />
paliar determinados déficits cognitivos, afectivos o de relación,<br />
se debe intentar encontrar sustitutivos químicos o ambientales<br />
adecuados.<br />
• Valorar adecuadamente las dificultades que salgan al paso en el<br />
proceso de cambio, dificultades –psicológicas o culturales- que<br />
pueden variar la percepción de perjuicios y beneficios, afectando<br />
indirectamente a la motivación del sujeto.<br />
Por definición, los recursos inespecíficos suelen ser similarmente útiles<br />
en hombres y en <strong>mujer</strong>es, aunque ello no implique que no existan<br />
diferencias: cada persona es muy distinta a la hora de ser motivada,<br />
la influencia y calidad de sus posibles apoyos resultan ser muy<br />
variables, y los efectos de una misma dosis de un fármaco pueden ser<br />
también heterogéneos. Por ello, los recursos inespecíficos han de ser<br />
individualizados.<br />
Como hombres y <strong>mujer</strong>es presentan diferentes patrones de estímulos<br />
350 351
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
asociados a la conducta de fumar y de valoración de las posibles<br />
consecuencias de la abstinencia, la aplicación de recursos específicos<br />
–fundamentalmente, por realizar una individualización del tratamientose<br />
presta a la mejora de las tasas de abstinencia.<br />
La Guía de Práctica Clínica sobre el tratamiento del tabaquismo y su<br />
dependencia recomienda el abordaje de las 5A 32 :<br />
Averigüar<br />
1. Preguntar sobre el hábito tabáquico:<br />
a. Nunca ha fumado<br />
b. Dejó de fumar antes del embarazo<br />
c. Dejó de fumar al comienzo del embarazo<br />
d. Fumadora<br />
Si responde a-b-c, felicitarla y motivarla para que continúe con<br />
dicha actitud, y la mantenga durante y después del embarazo.<br />
Si es fumadora pasar a los siguientes puntos.<br />
Aconsejar<br />
2. Comunicar un mensaje franco y contundente de los riesgos del<br />
consumo de tabaco sobre la salud para ella y para el feto.<br />
3. Ofrecer un consejo claro, firme y personal para abandonar el tabaco<br />
y mantener la abstinencia.<br />
Asistir<br />
4. Facilitar material de apoyo para dejar de fumar.<br />
5. Trasmitir la confianza de que siguiendo los consejos que se le<br />
ofrecen puede abandonar el consumo de tabaco.<br />
6. Animar a la paciente a que busque apoyo familiar y social para cesar<br />
de fumar.<br />
Acordar<br />
7. Fijar una fecha para la próxima visita y dejar visible en la historia la<br />
condición de fumadora.<br />
8. Evaluar el estatus durante el embarazo: si es fumadora, aconsejar<br />
dejar de fumar.<br />
Los recursos farmacológicos se resumen en la tabla 2.<br />
lo que puede ser causado por disfunción endotelial en la circulación<br />
coronaria 34-36 .<br />
Tabaquismo pasivo<br />
El riesgo de muerte por enfermedad coronaria aumenta en un 30%<br />
entre los individuos expuestos al tabaco ambiental en el hogar y será<br />
superior si la exposición es en el área de trabajo, donde los niveles<br />
de humo son mayores 32 . La probabilidad de muerte por enfermedad<br />
cardiovascular en fumadores pasivos, de acuerdo al estudio CPS-II de<br />
la American Cancer Society, fue de un 22%, el aumento del riesgo fue<br />
mas acentuado en las <strong>mujer</strong>es, que en los hombres (28% versus 10%,<br />
respectivamente) 33 . Ser fumador pasivo, incluso por breves períodos,<br />
disminuye abruptamente la velocidad de reserva del flujo coronario,<br />
352 353
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
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354 355
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
Antiagregantes plaquetarios en la<br />
<strong>prevención</strong> primaria<br />
Dra. Maritza Durán.<br />
Introducción<br />
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte entre<br />
<strong>mujer</strong>es y hombres a nivel mundial; sin embargo, la evidencia actual<br />
es clara en demostrar que hay diferencias en el riesgo cardiovascular<br />
de acuerdo al sexo. Lamentablemente, éste es subestimado en la<br />
<strong>mujer</strong> ante la falsa creencia de que se encuentra “protegida” contra<br />
eventos isquémicos y al hecho de que las manifestaciones clínicas<br />
pueden ser diferentes de las observadas en los hombres. En la <strong>mujer</strong>,<br />
el riesgo cardiovascular se retrasa en aparecer alrededor de 10 años<br />
en comparación con los hombres, pero a medida que avanza en<br />
edad las diferencias se estrechan 1,2 . La edad promedio de aparición<br />
del primer IM en la <strong>mujer</strong> está alrededor de los 70 años. Entre las<br />
causas de muerte cardiovascular el primer lugar es ocupado por la<br />
enfermedad arterial coronaria (EAC). Si bien la incidencia de ictus es<br />
mayor en hombres que en <strong>mujer</strong>es, su pronóstico es peor en estas<br />
últimas y va a significar la segunda causa de muerte cardiovascular en<br />
el sexo femenino 3 . En los últimos años la tendencia a la aparición de<br />
eventos cardiovasculares es a disminuir en los hombres y a elevarse<br />
en las <strong>mujer</strong>es, predominantemente en aquellas de mayor edad 2 . Todo<br />
esto resalta la importancia de implementar adecuadas estrategias de<br />
<strong>prevención</strong> primaria en la <strong>mujer</strong>, donde destaca el uso de fármacos<br />
conocidos como antiplaquetarios donde el arquetipo ha sido el ácido<br />
acetilsalicílico (aspirina) y más recientemente, han surgido otros como<br />
el clopidogrel.<br />
Bases del uso de aspirina en <strong>prevención</strong> primaria<br />
La aspirina, inhibe la agregación plaquetaria al inactivar de manera<br />
irreversible la ciclooxigenasa 1 y bloquear la generación de tromboxano<br />
A2, un potente vasoconstrictor y agonista plaquetario 4 . En pacientes<br />
con enfermedad arterial oclusiva no cabe duda de que la aspirina a<br />
largo plazo ha demostrado que disminuye el riesgo anual de eventos<br />
cardiovasculares serios por aproximadamente un cuarto 5 ; pero, a pesar<br />
de los largos años de experiencia con el uso de aspirina, aún existen<br />
dudas sobre su uso en <strong>prevención</strong> primaria e, incluso, sobre cuál es la<br />
dosis más adecuada.<br />
356 357
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
Estudios de aspirina en <strong>prevención</strong> primaria<br />
Las investigaciones pioneras en esta área incluyeron solo hombres<br />
sanos o con factores de riesgo, donde se usó aspirina por un periodo<br />
de 5 a 7 años, en dosis de 75 a 500 mg/día, con resultados divergentes:<br />
en uno de éstos estudios la disminución de la mortalidad total no fue<br />
estadísticamente significativa; en otro hubo disminución significativa en<br />
el riesgo de IM, pero la evidencia para ictus y muerte cardiovascular<br />
no fue concluyente; y en el tercero, la aspirina se asoció con una<br />
disminución significativa en la incidencia de ictus, EAC fatal y no fatal<br />
y eventos cardiovasculares en comparación con placebo 6-9 . En los<br />
primeros dos estudios en incluir <strong>mujer</strong>es, el uso de aspirina disminuyó<br />
la frecuencia de los puntos finales; a pesar de esto, cuando se<br />
revisaron los resultados en el subgrupo de las <strong>mujer</strong>es, no se observó<br />
diferencia alguna en relación al subgrupo de hombres 10,11 . El ensayo<br />
clínico que sirvió como referencia para evaluar la utilidad de la aspirina<br />
en <strong>prevención</strong> primaria en <strong>mujer</strong>es fue el Estudio de la Salud en las<br />
Mujeres (WHS por Women Health Study) 12 . Bajo un diseño factorial,<br />
doble ciego, aleatorio y controlado, 39.876 <strong>mujer</strong>es fueron distribuidas<br />
al azar a recibir aspirina 100 mg interdiario o placebo con seguimiento<br />
por 10,1 años, con los siguientes resultados:<br />
• No hubo reducción significativa en el combinado de eventos<br />
cardiovasculares (ictus, IM o muerte por ambas causas), infarto<br />
del miocardio, muerte por causa cardiovascular o mortalidad por<br />
todas las causas.<br />
• El beneficio de la administración de aspirina se limitó a la<br />
reducción de los eventos cerebrovasculares (ictus isquémico y<br />
ataques de isquemia transitoria).<br />
• En los análisis de subgrupos no se encontró evidencia de que<br />
cualquiera de los factores de riesgo considerados, excepto el<br />
estatus de fumador y la edad, modificaran el efecto de la aspirina<br />
sobre el punto final primario de eventos cardiovasculares:<br />
--<br />
Se observó un mayor beneficio entre las antiguas fumadoras<br />
y en las que nunca han fumado, con un mayor riesgo en las<br />
fumadoras.<br />
--<br />
La edad modificó consistentemente el efecto de la aspirina<br />
sobre el riesgo de los eventos cardiovasculares mayores y<br />
del infarto del miocardio:<br />
* En aquellas <strong>mujer</strong>es con edad igual o mayor a 65 años<br />
al momento de ingresar al estudio, el riesgo de eventos<br />
cardiovasculares mayores se redujo en 26% frente<br />
al grupo placebo (p=0,008); y el de ACV isquémico<br />
disminuyó en 30% (p=0,05). En este mismo subgrupo<br />
etáreo, la aspirina redujo significativamente el riesgo de<br />
infarto del miocardio en 34%, en comparación al grupo<br />
placebo (p=0,04).<br />
A raíz de los resultados de estos estudios han surgido dos importantes<br />
meta-análisis:<br />
a. En el año 2006, la publicación de Berger y colaboradores 13 tuvo<br />
como finalidad evaluar si los beneficios y riesgo del uso de la<br />
aspirina en <strong>prevención</strong> primaria variaban de acuerdo al sexo.<br />
Los autores compararon 51.342 <strong>mujer</strong>es vs 44.114 hombres<br />
enrolados en 6 ensayos de <strong>prevención</strong> primaria con dosis de<br />
aspirina entre 100 mg interdiario a 500 mg/día. El uso de aspirina<br />
en <strong>mujer</strong>es estuvo asociado con una reducción significativa<br />
del 12% en eventos cardiovasculares y del 17% en eventos<br />
cerebrovasculares (principalmente por disminución en 24% de la<br />
incidencia de ACV) pero sin efecto sobre la ocurrencia de infarto<br />
del miocardio. Por el contrario, en los hombres hubo reducción<br />
en los eventos coronarios pero no en los cerebrovasculares.<br />
Con esta diferencia de los resultados entre los géneros, se abre la<br />
puerta a una interesante controversia todavía no bien aclarada.<br />
b. Posteriormente, el grupo de Antithrombotic Trialists´ Collaboration<br />
(ATT) publicó su segundo meta-análisis con la finalidad de hacer<br />
estimaciones más confiables entre el beneficio y el riesgo de<br />
sangrado y compararon los ensayos de <strong>prevención</strong> primaria con<br />
los de <strong>prevención</strong> secundaria 14 . En esta publicación se cuestiona<br />
el concepto de diferencias en efecto basadas en el sexo, ya que<br />
el estudio WHS presentaba importantes debilidades 12 , como: a) el<br />
haber incluido una población de bajo riesgo (76% de la población<br />
tenía uno o ningún factor de riesgo, y el riesgo relativo a 10 años<br />
era del 2,5%) la cual tuvo pocos eventos cardiovasculares para<br />
detectar verdaderas diferencias, si es que existen; b) la mayoría<br />
de las participantes eran menores de 65 años y solo 4097<br />
pacientes, o sea 10% de la población total, tenía 65 años o<br />
más, y fue precisamente en este grupo donde ocurrió el 30% de<br />
los eventos cardiovasculares mayores, y además fue en el que<br />
la aspirina redujo significativamente el riesgo de un primer IM<br />
en 34%, de ictus isquémico en un 30%, y del 26% en eventos<br />
cardiovasculares mayores; c) La mayoría de los puntos finales,<br />
fueron cerebrovasculares. En consecuencia, el hecho de haber<br />
incluido una gran población pierde importancia ante la tasa muy<br />
baja de eventos ocurridos, lo que no contribuye con información<br />
relevante para el grupo que probablemente se beneficiaría más<br />
de la <strong>prevención</strong> con aspirina (aquellos con riesgo a 10 años de<br />
10% a 19%).<br />
358 359
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
¿Cuándo usar aspirina en <strong>prevención</strong> primaria en<br />
<strong>mujer</strong>es sanas?<br />
La primera condición es evaluar el riesgo de aparición de los efectos<br />
adversos, entre los que destacan: el ACV hemorrágico, las hemorragias,<br />
gastrointestinales o cualquier otro sangrado. En los estudios de<br />
<strong>prevención</strong> primaria, el aumento de estos eventos fue de 0,10% vs<br />
0,07% en el grupo placebo por año, en la población que recibió aspirina.<br />
Por consiguiente, se deben considerar tanto los factores de riesgo para<br />
ictus (donde hasta ahora se ha demostrado más eficacia en reducción<br />
de eventos) como para el sangrado gastrointestinal.<br />
Entre los factores a considerar para ictus, figuran: la edad, la presencia<br />
de hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, la historia de enfermedad<br />
cardiovascular, la presencia de fibrilación auricular y la hipertrofia de<br />
ventrículo izquierdo3. El rango de edad en el que el uso de aspirina<br />
ha demostrado beneficio está entre los 55 y 79 años 10-12 . En relación al<br />
sangrado gastrointestinal, los factores a considerar serían: la edad, la<br />
historia de dolor gastrointestinal superior y el uso de antiinflamatorios<br />
no esteroideos (AINEs). En <strong>mujer</strong>es menores de 60 años sin factores<br />
de riesgo, el número de episodios de sangrado gastrointestinal serio<br />
asociado al uso de aspirina, es 0,4 por 1000 personas. La tasa<br />
aumenta a 0,8 por 1000 personas/año si hay historia de dolor en el<br />
tracto gastrointestinal superior, y en 2,4 a 4 por 1000 personas/<br />
año para aquellas <strong>mujer</strong>es con historia de úlcera gastrointestinal. En<br />
relación a la edad, el riesgo de sangrado va a aumentar con la misma<br />
de 1,2 por 1000 personas/año entre los 60 y 69 años; a 1,8 por 1000<br />
personas/año entre los 70 y 79 años; y a 3 por 1000 personas/año a<br />
los 79 años o mas. El riesgo de sangrado se triplica o cuadriplica si se<br />
usan concomitantemente AINES. Con las preparaciones con cubierta<br />
entérica el riesgo de sangrado disminuye 1 por cada 392 en 5 años de<br />
uso de aspirina 3 .<br />
Según lo antes descrito, podemos concluir, que la población de <strong>mujer</strong>es<br />
que obtendría un beneficio sustancial en el uso de aspirina en <strong>prevención</strong><br />
primaria, sería aquella con alto riesgo para desarrollar un ictus, que no<br />
esté propensa a sufrir un sangrado serio.<br />
Es importante destacar que la mayoría de las participantes en los<br />
estudios realizados hasta mediados de la década del 2000 no estaban<br />
tomando estatinas, lo que podría haber contribuido a reducir el riesgo<br />
de IM e ictus. La sinergia de posibles efectos beneficiosos de ambos<br />
fármacos en combinación es una pregunta que futuros ensayos tendrán<br />
que responder 15 .<br />
Aspirina en la <strong>prevención</strong> primaria en pacientes<br />
con diabetes mellitus tipo 2<br />
Esta es otra área en discusión, ya que los resultados de los estudios<br />
clínicos controlados no han sido consistentes con lo premisa aceptada<br />
del uso de aspirina en <strong>prevención</strong> secundaria en los pacientes<br />
diabéticos 16 .<br />
En resumen, los distintos estudios y meta análisis han mostrado lo<br />
siguiente:<br />
• En el WHS 12 se documentó que en 1027 <strong>mujer</strong>es con diabetes,<br />
el tratamiento con aspirina, en comparación al placebo, estuvo<br />
asociado con una reducción no significativa de un 10% en<br />
el riesgo de eventos cardiovasculares mayores cuando se<br />
compara con placebo (RR=0,9;95% IC 0,63-1,29). Este efecto<br />
se debió fundamentalmente a una reducción en el riesgo de<br />
ictus (RR=0,46;0,25-0,85).<br />
• En el estudio Prevention of progression of arterial disease<br />
and diabetes (POPAPAD), que fue aleatorio, doble ciego,<br />
multicéntrico, factorial 2x2 y comparado con placebo, se evaluó<br />
el efecto de 100 mg de aspirina una vez al día y/o antioxidantes<br />
en 1276 adultos de mas de 40 años con diabetes tipo 1 y tipo 2,<br />
y un índice tobillo-brazo de 0,99 o menos, pero sin enfermedad<br />
cardiovascular sintomática. En este ensayo no se encontró<br />
beneficio al usar aspirina o antioxidantes para prevenir mortalidad<br />
o eventos cardiovasculares. En esta población tampoco hubo<br />
diferencias en los resultados de acuerdo al sexo durante los 4,5<br />
a 8,6 años de seguimiento 17 .<br />
• En el estudio Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis<br />
With Aspirin for Diabetes (JPAD) se incluyeron 2539 pacientes<br />
diabéticos tipo 2 (cerca del 45% eran <strong>mujer</strong>es), sin enfermedad<br />
cardiovascular. Se comparó el efecto de aspirina a dosis de 81 ó<br />
100 mg contra placebo, durante 4,37 años en la <strong>prevención</strong> de<br />
eventos ateroescleróticos. No hubo diferencias significativas en<br />
el punto final primario de todos los eventos cardiovasculares, pero<br />
si en el punto combinado de eventos coronarios e ictus isquémico<br />
fatales (P=0,0037). La incidencia de eventos ateroescleróticos<br />
fue menor en el subgrupo de pacientes mayores de 65 años<br />
(6,3% versus 9,2%, p= 0,047). No hubo diferencias en relación al<br />
sexo. Los eventos hemorrágicos (mayores o menores) ocurrieron<br />
con mayor frecuencia en el grupo que recibió aspirina 18 .<br />
• Un reciente meta análisis sobre el uso de aspirina en <strong>prevención</strong><br />
primaria de enfermedad cardiovascular en pacientes diabéticos<br />
reveló que la eficacia de la aspirina para prevenir eventos<br />
cardiovasculares y mortalidad en pacientes diabéticos y no<br />
360 361
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
diabéticos es similar 19 ; esto destaca la importancia de la<br />
estimación del riesgo para enfermedad arterial coronaria en un<br />
paciente individual a 10 años. La multiplicación de este valor<br />
por un factor de 0,88%, que es el 12% de reducción de riesgo<br />
relativo que se obtuvo en el meta análisis del grupo de los<br />
trialistas, daría el riesgo revisado a 10 años para un paciente<br />
usando aspirina. Se debería poner esto en una balanza con el<br />
riesgo de sangrado gastrointestinal e intracraneal y la opinión<br />
del paciente. En este mismo meta-análisis no se establecen<br />
diferencias en relación al sexo.<br />
• El ensayo A Study of Cardiovascular Events in Diabetes (ASCEND,<br />
NCT00135226) es un estudio en progreso con la participación<br />
de 10.000 pacientes diabéticos sin evidencias de enfermedad<br />
cardiovascular, mayores de 40 años de edad que recibirán<br />
aspirina 100 mg/día vs placebo con o sin suplementación de un<br />
gramo diario de ácidos grasos omega-3 o placebo por 5 años;<br />
se espera que responda la pregunta de si debe usarse aspirina<br />
en <strong>prevención</strong> primaria en pacientes diabéticos.<br />
¿Qué recomiendan las guías en relación al uso<br />
de ASA en <strong>prevención</strong> primaria en pacientes<br />
diabéticos?<br />
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Americana<br />
del Corazón (AHA), en un documento conjunto, establecen el uso de<br />
aspirina para la <strong>prevención</strong> primaria de enfermedad cardiovascular en<br />
pacientes diabéticos mayores de 40 años o con otros factores de riesgo<br />
de enfermedad coronaria 20 .<br />
Por el contrario, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y<br />
de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (ESC/EASD)<br />
no mencionan a la aspirina para la <strong>prevención</strong> primaria de infarto del<br />
miocardio o muerte cardiovascular, mientras que si la recomiendan para<br />
la <strong>prevención</strong> primaria de ictus 21,22 .<br />
Estado actual del uso de aspirina en <strong>mujer</strong>es no<br />
diabéticas<br />
Las pautas americanas actualizadas del ACC/AHA 23 establecen que la<br />
aspirina sólo tiene indicación precisa en las siguientes situaciones:<br />
• En aquellas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular a<br />
menos que estuviera contraindicada. En caso de ser intolerante<br />
a la aspirina se puede usar clopidogrel como sustituto. Dosis: 75<br />
a 325 mg diarios.<br />
• En mayores de 65 años o más se debería considerar aspirina<br />
a dosis de 81 mg/día a 100 mg interdiario si la presión arterial<br />
está bien controlada y el riesgo de ictus isquémico o infarto del<br />
miocardio sobrepasa el de sangrado gastrointestinal o ictus<br />
hemorrágico.<br />
• En <strong>mujer</strong>es menores de 65 años, considerar aspirina cuando el<br />
beneficio de prevenir un ictus isquémico sobrepase los efectos<br />
adversos de la terapia.<br />
Además, se ha de fomentar la toma de decisión en conjunto con el<br />
paciente, exponiendo claramente tanto los beneficios como los riesgos<br />
potenciales de esta estrategia de <strong>prevención</strong>; para muchas personas<br />
sería preferible evitar un ictus por su potencial de incapacidad que una<br />
hemorragia digestiva 3 .<br />
Actualmente está en progreso el estudio ARRIVE, un ensayo que<br />
determinará la eficacia y seguridad de 100 mg de aspirina con cubierta<br />
entérica contra placebo, en una población sin eventos previos, pero<br />
con un riesgo moderado de enfermedad cardiovascular (20 a 30% a<br />
10 años) 24 .<br />
Es importante destacar que diversas investigaciones han revelado<br />
datos interesantes sobre la reactividad plaquetaria en <strong>mujer</strong>es, tanto<br />
sanas 25 como con síndrome metabólico 26 , informando de un aumento<br />
en la reactividad y el recambio plaquetario, así como una respuesta<br />
disminuida a la aspirina. Más investigaciones serían necesarias para<br />
definir mejor este punto y si esto se traduce en mayor número de<br />
eventos.<br />
Conclusiones<br />
La enfermedad cardiovascular es la causa líder de muerte en la <strong>mujer</strong><br />
y además tiene peor pronóstico. Dentro del espectro de la enfermedad<br />
cardiovascular el Ictus cobra gran importancia por su potencial<br />
discapacitante. El desarrollo de adecuadas estrategias de <strong>prevención</strong>,<br />
es un aspecto fundamental y dentro de ellas el uso de aspirina ha<br />
demostrado, de acuerdo a la evidencia discutida anteriormente, ser<br />
efectivo para la <strong>prevención</strong> de eventos cerebrovasculares de origen<br />
isquémico, en el caso de la <strong>mujer</strong>, en el grupo de riesgo moderado a<br />
alto y a partir de los 55 años. De manera que la estratificación para Ictus<br />
isquémico, es primordial en el momento de la toma de decisión en la<br />
paciente individual. Así como la adecuada estimación de los riesgos de<br />
sangrado. Todo esto sin olvidar incluir a la paciente en el proceso de<br />
toma de decisiones. Mientras llega la nueva data esta es la conducta<br />
recomendada.<br />
362 363
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
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364 365
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
Revascularización coronaria percutánea<br />
Dr. Carlos Luis Galán.<br />
Introducción<br />
El uso de la arteriografía coronaria en la <strong>mujer</strong> ha sido distinto que en el<br />
hombre. En un análisis retrospectivo de 80.000 pacientes se demostró<br />
mayor frecuencia de utilización de la arteriografía diagnóstica en el<br />
hombre (OR de 1,28 en Massachusetts y 1,15 en Maryland) 1 .<br />
En el estudio Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) 2 , antes<br />
del infarto de miocardio (IM) índice que marcaba el ingreso al estudio,<br />
aunque la intensidad y frecuencia de angina así como la prescripción de<br />
antianginosos fue similar en ambos sexos, la posibilidad de referencia<br />
para coronariografía era menor en las <strong>mujer</strong>es: 15,4 % vs. 27,3 %.<br />
Sin embargo, en un centro único, que admitió a 2.473 pacientes con<br />
IM, aunque la frecuencia de uso de la arteriografía era menor en las<br />
<strong>mujer</strong>es, no había diferencias entre géneros cuando se ajustaban los<br />
números según le edad del paciente 3 . Si al momento del ingreso del<br />
paciente el diagnóstico de IM era más claro, no hubo discrepancia en la<br />
frecuencia de realización del cateterismo; pero cuando el diagnóstico<br />
de ingreso estaba menos definido, las <strong>mujer</strong>es fueron menos referidas<br />
para este procedimiento.<br />
El síntoma más común de enfermedad coronaria es el dolor torácico,<br />
pero las <strong>mujer</strong>es tienen a veces patrones atípicos de presentación.<br />
En 550 pacientes que fueron evaluados en la sala de emergencia<br />
(41 % <strong>mujer</strong>es), ingresados con el diagnóstico de enfermedad arterial<br />
coronaria (EAC), el dolor precordial fue el síntoma preponderante en<br />
hombres y <strong>mujer</strong>es (71 % y 70 %); pero en estas últimas, la presencia<br />
de náuseas fue más común (OR 2,43), igualmente indigestión (OR<br />
2,13) 4 . Además, una encuesta de la Asociación Americana del Corazón<br />
(AHA por sus siglas en ingles) detectó que menos <strong>mujer</strong>es sabían que<br />
la enfermedad cardíaca es la primera causa de muerte, y mayor número<br />
lo atribuían al cáncer 5 .<br />
La disparidad en los criterios de selección de pacientes según su género<br />
estribaría en los distintos cuadros clínicos de presentación de la EAC,<br />
un menor conocimiento de los síntomas típicos de la enfermedad por<br />
parte de la <strong>mujer</strong>, y la percepción del médico tratante de que ella tiene<br />
un riesgo superior para procedimientos intervencionistas percutáneos.<br />
Este último hecho responde a datos obtenidos de ensayos y registros<br />
seminales sobre la angioplastia coronaria realizados hace varios años,<br />
antes de la utilización rutinaria de los stents y del fortalecimiento de la<br />
experiencia en el campo, no solo en las habilidades del operador sino<br />
también en los avances tecnológicos.<br />
366 367
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
Intervención coronaria percutánea (ICP) en<br />
la <strong>mujer</strong> con síndrome coronario agudo con<br />
elevación del ST<br />
En el infarto del miocardio con elevación del segmento ST (IM-CEST),<br />
un objetivo fundamental es la pronta restauración del flujo sanguíneo<br />
en la arteria ocluida. Dos estrategias son útiles para conseguir este<br />
propósito: la trombolisis y la angioplastia primaria (AP). Existen<br />
diferencias entre hombres y <strong>mujer</strong>es en los resultados obtenidos con el<br />
empleo de cualquiera de estas medidas terapéuticas.<br />
El estudio Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) 6 comparó<br />
el uso de AP vs trombolisis con t-PA en IM-CEST. Las <strong>mujer</strong>es incluidas<br />
tenían mayor edad con frecuencia más elevada de diabetes mellitus<br />
(DM), HTA o insuficiencia cardiaca (IC) que los hombres; y además se<br />
presentaron más tardíamente a la sala de emergencia. La mortalidad<br />
hospitalaria fue 3,3 veces mayor en la <strong>mujer</strong> que en el hombre (9,3%<br />
vs 2,8%). Después de ajustar por estas variables, solamente la edad<br />
avanzada se correlacionaba positivamente con mayor mortalidad. En<br />
el grupo tratado con t-PA la mortalidad de las <strong>mujer</strong>es fue mayor (14,0%<br />
vs 3,5%), y la incidencia de hemorragia subaracnoidea fue también<br />
más alta (5,3% vs 0,7%). En cambio, hombres y <strong>mujer</strong>es tuvieron<br />
similar mortalidad al ser tratados con AP (4,0 % vs 2,1%). Mediante la<br />
ejecución de un análisis de regresión logística múltiple de 15 variables,<br />
el tratamiento con AP en vez de t-PA, y una edad menor fueron<br />
independientemente predictivos de mayor sobrevida en las <strong>mujer</strong>es<br />
tratadas.<br />
Otro estudio en mayores de 65 años, demostró una reducción de<br />
la mortalidad a 30 días en ambos sexos con la aplicación de AP en<br />
comparación a trombolíticos (8,6% vs 10,5% en hombres, y 10,4% vs<br />
15,4% en <strong>mujer</strong>es), manteniéndose la diferencia al año 7 .<br />
Otros dos estudios revelaron mayor riesgo de hemorragia subaracnoidea<br />
en <strong>mujer</strong>es tratadas con trombolíticos 8,9 . Sin embargo la mayoría de<br />
estudios a gran escala con agentes trombolíticos no confirman este<br />
elevado riesgo después de efectuar los ajustes de las condiciones<br />
basales 10-12 .<br />
En el IM-CEST, independientemente de la edad, debe considerarse la<br />
AP el tratamiento preferido para restaurar el flujo de la arteria culpable<br />
del IM.<br />
La introducción de los stents en el IM-CEST ha contribuido a mantener<br />
mayor número de arterias abiertas durante más tiempo, y éstos se<br />
implantan en la mayoría de las ICP, reduciendo sustancialmente la<br />
reestenosis y por ende, la necesidad de otra ICP.<br />
Un registro reciente estudió los desenlaces en 230 <strong>mujer</strong>es y 789<br />
hombres quienes recibieron tratamiento con stents en IM-CEST 13 . El<br />
éxito temprano fue similar y satisfactorio en ambos grupos (97% y 98%<br />
respectivamente), pero las <strong>mujer</strong>es presentaron más complicaciones<br />
vasculares (6% vs 3%). La reducción de reestenosis con el uso de stents<br />
fue similar en ambos géneros. Después de los análisis de múltiples<br />
variables, el sexo no constituyó una variable que afectase la mortalidad<br />
a 6 meses, ni el desenlace combinado de eventos cardiovasculares.<br />
Por tanto, concluimos que en el IM-CEST la realización de AP seguida<br />
del implante de stent en la arteria culpable del evento está plenamente<br />
indicada en la <strong>mujer</strong> afectada.<br />
Si se analizan los pacientes más graves con IM-CEST con choque<br />
cardiogénico (Estudio Shock), se aprecia que no hay diferencias<br />
establecidas por el sexo en cuanto a mortalidad, tanto en aquellos<br />
sometidos a tratamiento conservador (estabilización médica) como<br />
en los que fueron revascularizados precozmente. La diferencia en<br />
mortalidad entre las dos estrategias fue más evidente a los 6 meses,<br />
favoreciendo esta última alternativa terapéutica (50% vs 63%) 14 . Los<br />
pacientes no elegibles para este estudio fueron enrolados en el registro,<br />
en el cual se exploraron las diferencias entre hombres y <strong>mujer</strong>es en<br />
el desenlace 14 . Después de ajustar por variables, no hubo variación<br />
en la mortalidad hospitalaria entre ambos géneros en el grupo para<br />
revascularización precoz (38% vs 44% respectivamente).<br />
Es interesante notar que las <strong>mujer</strong>es que arriban a la<br />
emergencia con un IM-CEST tienen más comorbilidades, mayor edad y<br />
más retraso en su llegada que los hombres. Tanto en <strong>mujer</strong>es jóvenes<br />
como mayores, la AP y el implante de stent en la arteria culpable brinda<br />
menor riesgo de mortalidad que la terapia trombolítica 13 . El uso de<br />
stents como contemporáneamente se aplica en este escenario clínico,<br />
hace que desaparezcan las diferencias en desenlaces clínicos debidos<br />
a la edad.<br />
Un interesante cambio se ha dado en el tiempo con los resultados de<br />
ICP. Los primeros ensayos revelaban un riesgo superior en <strong>mujer</strong>es,<br />
y los más recientes no muestran diferencia entre hombres y <strong>mujer</strong>es.<br />
Los desenlaces intrahospitalarios de múltiples ensayos y registros se<br />
resumen en la tabla 1.<br />
El Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI por sus<br />
siglas en inglés), acumuló datos de pacientes sometidos a angioplastia<br />
coronaria percutánea (ACP) en múltiples centros norteamericanos y en<br />
diferentes épocas. Desde 1977 a 1982 el NHLBI PTCA Registry recogió<br />
la experiencia inicial de angioplastia con balón en 3079 pacientes 16 . Las<br />
<strong>mujer</strong>es en este grupo solían tener mayor edad y severidad de la angina<br />
que los hombres, así como menor éxito angiográfico (60% vs 66%)<br />
y clínico (27% vs 19%) y más complicaciones (27% vs 19%), siendo<br />
esto último debido probablemente a las diferencias en el tamaño del<br />
los vasos y la composición de las placas. Las <strong>mujer</strong>es tuvieron hasta 6<br />
veces más una mortalidad hospitalaria y peri-procedimental mayor. A los<br />
368 369
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
18 meses, los hombres necesitaron más procedimientos relacionados<br />
con reestenosis (nuevas intervenciones), 18 % vs 10%, y la mortalidad<br />
acumulada fue mayor en <strong>mujer</strong>es, 2,2% vs 0,3%. Esto advertía una<br />
preocupación con las ICP en <strong>mujer</strong>es.<br />
Con una mayor experiencia y más avanzada tecnología, este mismo<br />
registro del NHLHBI, correspondiente a los años 1985 y 1986, evaluaron<br />
resultados a 4 años en 546 <strong>mujer</strong>es de un total de 2136 pacientes 17 .<br />
Las <strong>mujer</strong>es tenían un promedio de edad 4,5 años más, la severidad<br />
de la angina y el número de factores de riesgo era también mayor que<br />
en los hombres. Sin embargo, la severidad de la EAC analizada por<br />
angiografía no era diferente. El éxito angiográfico fue similar en ambos<br />
sexos, hombres y <strong>mujer</strong>es (89% vs 88%), pero las complicaciones<br />
fueron más numerosas en ellas (29% vs 20%) como: mayor número<br />
de disecciones, complicaciones vasculares en el punto de entrada así<br />
como mayor mortalidad peri-procedimiento. La talla del paciente, en<br />
hombres y <strong>mujer</strong>es tuvo una relación indirecta con el porcentaje de<br />
complicaciones.<br />
El Northern New England Cardiovascular Disease Study Group describió<br />
una tasa superior de mortalidad, cirugía de puentes aortocoronarios de<br />
emergencia o IM (5,29% vs 4,49%), sin embargo no se hizo análisis<br />
multivariable 18 .<br />
Los resultados de estos primeros registros destacaron mayor riesgo<br />
en la <strong>mujer</strong>, causado probablemente por un menor rango de variedad<br />
de dimensiones de balones y de catéteres guía, así como una menor<br />
experiencia en la ejecución de las ICP. Posteriormente no se apreciaron<br />
diferencias de complicaciones o éxito angiográfico y clínico entre sexos,<br />
y a veces los resultados podían favorecer a la <strong>mujer</strong>, posiblemente por<br />
tener menor cantidad de vasos afectados comparado con el hombre.<br />
En estudios más recientes, una vez practicados los ajustes demográficos,<br />
no hay diferencias significativas entre sexos, en los desenlaces<br />
inmediatos por ICP. En el registro del NHLHBI de 1997 a 1998, a pesar<br />
que en las <strong>mujer</strong>es fue más frecuente la diabetes, HTA, IC, mayor edad,<br />
el éxito peri-procedimiento fue igual en ambos géneros 19 . Sin embargo,<br />
a un año de la intervención la mortalidad femenina fue mayor (6,5% vs<br />
4,3%), igualmente el punto combinado de muerte, IM, revascularización<br />
quirúrgica (18,3% vs 14,4%).<br />
En el estudio Bypass Angioplasty Revascularization Investigation<br />
(BARI) 20 , un ensayo multicéntrico en el que se aleatorizaron pacientes<br />
con enfermedad de múltiples vasos para revascularización percutánea<br />
o quirúrgica, el punto final principal a investigar fue la mortalidad a 5,4<br />
años. Un análisis posterior demostró que en ambos grupos no hubo<br />
diferencias en mortalidad e IM 21 . La insuficiencia cardíaca fue más<br />
prevalente en <strong>mujer</strong>es (4,8% vs 1,4%), aunque la función ventricular<br />
estuvo igualmente preservada.<br />
Intervención coronaria percutánea en la <strong>mujer</strong><br />
con síndrome coronario agudo sin elevación<br />
del ST<br />
Esta clase de eventos coronarios incluye: angina inestable y el infarto del<br />
miocardio sin elevación del segmento ST (IM-SEST). Las <strong>mujer</strong>es con<br />
IM-SEST tienden a ser mayores que los hombres y más comorbilidades<br />
como diabetes e hipertension arterial 29 . Sin embargo, el tratamiento que<br />
ellas reciben, en general, es similar al de los hombres.<br />
Aunque el tratamiento invasivo se usa frecuentemente en pacientes<br />
con IM-SEST, los resultados de algunos estudios sugieren que esta<br />
estrategia puede no favorecer a las <strong>mujer</strong>es. A pesar del beneficio<br />
global a los pacientes aleatorizados a la estrategia invasiva en el<br />
estudio Fragmin and Fast Revascularisation During Instability in<br />
Coronary Artery Disease (FRISC II) y en el Randomized Intervention<br />
Trial of Unstable Angina (RITA 3) 30-32 , los análisis de subgrupos de estos<br />
estudios mostraron que dicha intervención puede estar asociada a un<br />
mayor riesgo de muerte o IM en las <strong>mujer</strong>es 33,34 . Por el contrario, la<br />
estrategia invasiva representó un mejor pronóstico, tanto en hombres<br />
como en <strong>mujer</strong>es en el estudio Treat angina with Aggrastat and<br />
370 371
<strong>Enfermedad</strong> cardiovascular en la <strong>mujer</strong>: <strong>prevención</strong>, diagnóstico y tratamiento<br />
Capítulo XII Intervenciones farmacológicas e invasivas en la terapéutica cardiovascular<br />
determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy–<br />
Thrombolysis in Myocardial Infarction 18 (TACTICS-TIMI 18) 35 , con un<br />
beneficio particular en las <strong>mujer</strong>es de alto riesgo identificadas por cifras<br />
elevadas de troponina. Por lo que el tema del tratamiento invasivo en la<br />
<strong>mujer</strong> continua controversial, aunque individualmente cada estudio no<br />
eran lo suficientemente numerosos para explorar confiablemente los<br />
desenlaces dentro de los distintos subgrupos.<br />
Un aporte valioso fue el meta análisis de O’Donohue y colaboradores<br />
diseñado para examinar los beneficios y riesgos de la intervención en<br />
las <strong>mujer</strong>es (n=3.075) versus hombres (n=7075) con IM-SEST en ocho<br />
estudios clínicos sugiere que, tanto en hombres como en <strong>mujer</strong>es de<br />
alto riesgo, definidos por la elevación de los biomarcadores de necrosis<br />
cardíaca, tienen un beneficio comparable en la reducción del riesgo<br />
de muerte, IM o rehospitalización 36 . Por el contrario, el procedimiento<br />
invasivo no estuvo asociado a beneficio alguno, antes bien se obtuvo<br />
un incremento no significativo del 35% en la probabilidad de muerte o<br />
IM en el grupo de <strong>mujer</strong>es con riesgo bajo (biomarcadores negativos).<br />
En cuanto a los participantes masculinos no se observó discrepancia<br />
alguna.<br />
Estos resultados representan un punto de apoyo para las pautas<br />
emitidas por la ACC/AHA que recomiendan la estrategia conservadora<br />
en las <strong>mujer</strong>es con IM-SEST y riesgo bajo 37 .<br />
A pesar de todas estas recomendaciones generales y el incremento<br />
de mortalidad, las <strong>mujer</strong>es con SCA-SEST son tratadas menos<br />
agresivamente que el hombre (33). En una revisión de la data Can<br />
Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress<br />
Adverse Outcomes with Early Implementation of the American College<br />
of Cardiology/American Heart Association Guidelines (CRUSADE)<br />
National Quality Improvement de 36.000 pacientes, de los cuales 41%<br />
fueron <strong>mujer</strong>es. Entre el año 2000 y 2002, las <strong>mujer</strong>es fueron tratadas<br />
menos agresivamente que el hombre. Existen significativas diferencias<br />
en la posibilidad de recibir cateterismo cardiaco en las primeras 24<br />
horas de admisión (42% en <strong>mujer</strong>es y 49% en hombres) y hay menos<br />
probabilidad de que la <strong>mujer</strong> sea sometida a una ICP (44/52%). Las<br />
<strong>mujer</strong>es tuvieron mayor incidencia de muerte intrahospitalaria, reinfarto<br />
e insuficiencia cardiaca, pero después de hacer un ajuste los resultados<br />
fueron similares 29 .<br />
Conclusiones<br />
Aún las <strong>mujer</strong>es con enfermedad de múltiples vasos en la era moderna<br />
de las ICP han mostrado igual desenlace a corto y largo plazo al<br />
compararse con los hombres.<br />
La introducción de los stents ha reducido la tasa de reestenosis,<br />
especialmente después del advenimiento de los stents recubiertos con<br />
droga (SRD). Un reporte evaluando la mortalidad y la necesidad de<br />
una nueva revascularización en pacientes en quienes se implantaron<br />
stents entre 3 y 4 mm no mostró diferencias entre ambos sexos 38 . En<br />
estudios, utilizando stents recubiertos, hubo una reducción similar de<br />
nuevas reestenosis, revascularización y eventos cardíacos en hombres<br />
y <strong>mujer</strong>es 39,40 . No tenemos datos a largo plazo con los SRD, pero los<br />
resultados tempranos apuntan a desenlaces favorables 41 .<br />
La posibilidad de trombosis tardía intrastent en la era de las prótesis<br />
intravasculares recubiertas, aunque es poco frecuente no hay clara<br />
diferencia en su presentación entre personas de diferente sexo.<br />
En resumen, las ICP se realizan con menor frecuencia y con mayor<br />
retraso en las <strong>mujer</strong>es, por lo que es una prioridad el minimizar estas<br />
diferencias 42 . Las áreas específicas de interés en las potenciales<br />
candidatas a la intervención, incluyen 42 : 1) Mejorar las referencias<br />
para el tratamiento temprano; 2) Optimizar la terapia para pacientes<br />
con diabetes y enfermedad de pequeños vasos coronarios, lo cual es<br />
extremadamente prevalente en las <strong>mujer</strong>es y 3) Refinar las formas de<br />
tratamiento y estrategias para las <strong>mujer</strong>es con IM-CEST, en quienes las<br />
tasas de mortalidad y el riesgo de sangrado permanecen más altas que<br />
en los hombres.<br />
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