VERONA MEDICA

ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI VERONAVERONAMEDICABimestrale di informazione medicaBimestrale di informazione medica - anno XLVIII n. 2 APRILE 2013 - Sped. in a.p. - 70% - Poste Italiane S.p.A. - op. postale 30032393-002 - CONTIENE I.R.In questo numero:La Previdenza Sanitaria ENPAM ........................................ pag. 11Le recidive biochimiche nell’operatoper carcinoma prostatico ................................................ pag. 14Omeopatia-Agopuntura e Fitoterapia:saranno istituiti gli elenchi .............................................. pag. 26I medici veronesi e le problematichedeontologiche .................................................................. pag. 33Nuovo Regolamento ENPAM ........................................... pag. 442APRILE2013

Ballarini Interni,il meglio del designitalianoBallarini Interni,the best of Italian designVia del Lavoro 18 Valgatara di Valpolicella 37020 (VR)Tel. 045 6800525Via Varini 50 Marco di Rovereto 38060 (TN)Tel. 0464.943220www.ballarini-interni.cominfo@ballarini-interni.com

SOMMARIOEDITORIALE5 Non facciamoci rubare la speranzaNOTIZIE DALL’ORDINE6 Verbali del Consiglio e delle CommissioniALBO ODONTOIATRI8 Verbali della Commissione OdontoiatriCONVEGNI E CONGRESSI10 Convegni e CongressiLETTERE AL DIRETTORE12 Medici buoni e ...medici da strapazzo12 Giornale Italiano di Nefrologia13 Il Centro Ascolto Fevoss Poiano di ValpantenaAGGIORNAMENTO14 Le recidive biochimiche nei pazienti operatiper carcinoma prostatico: moderni criteridiagnostico-terapeuticiPROFESSIONE E LEGGE26 Omeopatia-Agopuntura-Fitoterapia:saranno istituiti appositi elenchi27 IRAP: storia infinita27 Colpa lieve. Cosa cambia per i medicicon la sentenza della Cassazione28 Nella Causa Civile resta immutatala “responsabilità contrattuale29 Diete in centro estetico.Esercizio abusivo della professione medica31 Non uso del ricettarioATTUALITÀ32 I provvedimenti in sospeso tra vecchiae nuova legislatura: dai Lea alle cure territorialifino alla filiera del farmaco33 I medici veronesi e le problematiche deontologichedella professione39 Una rassegna fotografica d’interesse psichiatricoSTORIA DELLA MEDICINA40 Il malato immaginario.Che cosa resta della dolente risata di MolièreFNOMCeO43 Nuova scadenza Corso“Sicurezza dei pazienti e degli operati”ENPAM44 Nuovo Regolamento E.N.P.A.M.LIBRI RICEVUTI46 L’uomo di nessun colore.La vera Storia dello Smemorato di Collegno47 Nuove droghe ragioni e prevenzioneGIOVANI E PROFESSIONE49 S.O.S. - SostituzioniTEMPO LIBERO51 Chi cerca... trovaORDINE DEI MEDICI E ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI VRNUOVO ORARIO DI APERTURADELLA SEGRETERIA DELL’ORDINELunedì dalle ore 9,00 alle ore 13,00Martedì dalle ore 9,00 alle ore 17,00 (CONTINUATO)Mercoledì dalle ore 9,00 alle ore 13,00Giovedì dalle ore 9,00 alle ore 17,00 (CONTINUATO)Venerdì dalle ore 9,00 alle ore 13,00Sabato chiusoVERONA MEDICA3

VERONA MEDICABimestrale di informazione medicaBollettino Uffi ciale dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di VeronaAnno XLVIII n. 2 Aprile 2013Sped. in a.p. - 70% - Filiale di VeronaRegistrazione del Tribunale di Veronan.153 del 20/3/1962ORDINE DEI MEDICI E DEGLI ODONTOIATRIDELLA PROVINCIA DI VERONAVERONA - Palazzo Vitruvio Cerdone - Via Locatelli, 1 - 37122 Veronatel. 045 8006112 / 045 596745 - fax 045 594904web: www.omceovr.itDirettore ResponsabileRoberto MoraComitato di RedazioneBattaglia Giuseppe, Bovolin Francesco, Carrara Giorgio, Dalla Riva AlessandroMarchi Carlo, Mora Roberto, Orcalli Francesco, Peroni Alberto,Peruzzini Carlo Matteo, Tosi GelminoConsiglio DirettivoPresidente: Roberto MoraVice-Presidente: Roberto FostiniSegretario: Lucio CordioliTesoriere: Fabio MarchiorettoConsiglieriGiorgio Accordini, Renzo Bassi, Francesco Bovolin, Giorgio Carrara,Fabio Facincani, Alfredo Guglielmi, Giuseppe Lombardo, Annamaria Molino,Francesco Orcalli, Francesco Oreglia, Carlo Matteo Peruzzini, Carlo Rugiu,Claudio Salvatore, Francesco SpangaroRevisori dei ContiVania Teresa Braga, Mario Celebrano, Giuseppe CostaRevisore dei Conti SupplenteElena PiazzolaCommissione OdontoiatriFrancesco Oreglia, Elena Boscagin, Francesco Bovolin,Gino Cavallini, Gianpaolo PaolettiFotocomposizione Videoimpaginazionee stampaGirardi Print FactoryVia Maestri del Lavoro, 2 - 37045 Z.I. Legnago (Vr)tel. 0442 600401e-mail: info@girardiprintfactory.itFoto di CopertinaRoberto Mora– Primavera –INSERZIONI PUBBLICITARIE SUL BOLLETTINOSPAZIO 1 USCITA 3 USCITE 5 USCITE1/2 pagina interna (bianco e nero) € 400,00 € 300,00 (per uscita) € 250,00 (per uscita)1 pagina interna (bianco e nero) € 500,00 € 400,00 (per uscita) € 350,00 (per uscita)2ª e 3ª pagina di copertina (a colori) € 800,00 € 600,00 (per uscita) € 500,00 (per uscita)4ª pagina di copertina (a colori) € 1000,00 € 800,00 (per uscita) € 600,00 (per uscita)4 VERONA MEDICA

EDITORIALENon facciamoci“rubare la speranza”Nel 2015 alle casse del nostro SSNmancheranno, rispetto al fabbisogno,circa 18 miliardi di euro e il“Piano per la salute 2013-2015”prevede importanti tagli al fi nanziamentodelle Regioni che a frontedi questo stanno già studiandopiani di rientro che chiederannoulteriori tagli alla sanità pubblica.Per mantenere lo “status quo” diun Sistema Sanitario consideratoda tutti gli indici internazionali tra imigliori del mondo, sarebbero necessaripiù investimenti; perché laspesa sanitaria, non sembra destinataa diminuire ma ad aumentare.Il 20% della popolazione, gli ultrasessantacinquenni,consuma il60% delle risorse sanitarie, e quellaparte di popolazione nei prossimianni non è destinata a diminuirema ad aumentare. La vita siallunga e crescono di pari passole condizioni di necessità e gli interventinecessari, creando unaspirale che porta all’aumento dellaspesa.E poiché i soldi non ci sono, èchiaro che dovremo tirare la cinghiatutti, medici, operatori sanitaried anche i pazienti.Dovremo sicuramente rivedere lenostre “abitudini”.Noi medici dovremo essere ancorapiù attenti al rapporto costo-beneficio delle scelte, ma dovranno riconsiderareil loro comportamentoanche quei pazienti, la cui culturadel “tutto è dovuto” dovrà cambiareperché le risorse a disposizionedovranno essere utilizzate in manierapiù razionale. Speriamo anchein maniera equa.I nuovi farmaci, specie quelli oncologici,e le nuove tecnologie creanograndi speranze, ma anchenuovi e drammatici dilemmi etici.Può il loro costo giustifi care i vantaggi.E la loro applicazione ècompatibile con le risorse disponibili?Ed il compito di quelle scelte dovràessere solo del medico?O non spetterà anche alla “politica”assumersi la sua parte di responsabilitàdichiarando a chiarelettere quello che, stante l’attualefi nanziamento, è in grado di garantiree quello che invece sarà ilsingolo a doversi “assicurare”.La cronaca di questi giorni è focalizzatasulla crisi politica in cui sidibatte il nostro Parlamento e sullediffi coltà di arrivare alla formazionedi un governo.Chiunque sarà chiamato a farlo,dovrà affrontare, tra le altre, anchequeste scelte.Mantenere l’attuale SSN con il suoprincipio di fondo che ci vuole, nellamalattia e nella necessità, tuttiuguali indipendentemente dallecapacità economiche, o quellaimposta dall’economia, che porteràall’abbattimento dei costi, maanche dei malati, specie di quellieconomicamente più deboli.E dovrà farlo in maniera più chiaradi quanto ha fatto fi nora. Senza lefi nzioni e le bugie che hanno caratterizzatoqueste ultime “legislature”dove i tagli sono spesso statispacciati per “razionalizzazioni”,le scelte, quando rischiavano dirisultare impopolari non sono stateassunte, e le responsabilità edi rischi sono stati lasciati, semprepiù spesso, sulle spalle di medicied operatori sanitari.Con liste di attesa che sono semprepiù lunghe, apparecchiaturesempre più obsolete, fi nanziamentiin cronica diminuzione e condizionidi lavoro dove il rischio dierrore è ormai diventato parte delquotidiano.La spesa che gli italiani affrontanoper pagarsi quelle prestazionie cure che dovrebbero esseregarantite dal SSN, ma che i tempidi attesa rendono praticamente indisponibili,aumenta ogni anno, estime recenti dicono che è in costantecrescita.Checchè ne dicano i nostri amministratoridovrebbe essere chiaroa tutti che esistono ormai due“sanità”: quella garantita dal SSNe quella per chi ha possibilità economiche.E mentre la seconda è increscita, la prima si dibatte in diffi -coltà sempre maggiori.Scelte chiare sarà essere esplicitianche su questo : dichiarare quelloche è possibile garantire a tuttie quello che non potrà più esserlo,ed assumersi, politicamente, le responsabilitàche adesso vengonoscaricate sugli operatori.Quasi a stemperare il clima di scoramentodi questi giorni, nel frattempoè stato eletto il nuovo Papa;e la sua fi gura sta riscuotendo, dovunque,grande consenso.Una frase, tra quelle pronunciatemi ha colpito in modo particolare.Quella che ci invita a non farci “rubarela speranza”.È quello che auguro a tutti, speciea chi opera nel settore della sanitàDi mantenere la speranza chequello che uscirà da questo drammaticomomento di crisi, sia unpaese migliore, capace garantiresolidarietà ed equità sociale.Ma anche un paese in cui gli operatoridella sanità trovino il coraggioe l’orgoglio di far capire chenon sono più disponibili a far da“capro espiatorio” alla demagogiae alle “non scelte” della politica.ROBERTO MORAVERONA MEDICA5

NOTIZIE DALL’ORDINEVerbalidel Consiglioe delleCommissioniVERBALE SEDUTA DI CONSIGLIODEL 18 DICEMBRE 2012Presenti: Mora, Fostini, Cordioli,Marchioretto, Accordini, Lombardo,Molino, Oreglia, Peruzzini, Rugiu,Salvatore, SpangaroRevisori dei Conti: Costa, Braga, PiazzolaDirettore: CerioniAvvocato: GobbiAssenti Giustificati: Bovolin, Carrara,Facincani, Guglielmi, Orcalli, CelebranoIl Presidente constatata la presenzadel numero legale dichiara aperta laseduta.1) LETTURA ED APPROVAZIONEVERBALE PRECEDENTEIl Verbale del precedente Consigliodel 20.06.2012, viene approvato all’unanimità.2) DELIBERE AMMINISTRATIVEViene data lettura della delibera amministrativache viene approvate all’unanimità.3) COMUNICAZIONIa) Il Presidente informa i convenutiche nell’ultimo Consiglio Nazionaledell’Enpam sono stati discussi edapprovati i Bilanci Consuntivi 2012 ePreventivo 2013.4) ISCRIZIONI E CANCELLAZIONIIl Consiglio, tenuto conto del parerefavorevole espresso dal Segretarioall’iscrizione della Dr.ssa El MouslySherine Mohamed Mohamed Kamelavendo la stessa superato la prova “diconoscenza della lingua italiana”, previstaper i cittadini extracomunitari,delibera di iscrivere la stessa all’Albodei Medici Chirurghi.Le seguenti iscrizioni e cancellazionivengo approvate.MEDICI - CHIRURGHIIscrizioni neo-abilitati:Dott. EL MOUSLY Sherine MohamedMohamed KamelDott. PAPAGRIGORAKI AnastasiaIscrizioni per trasferimento da altroOrdine:Dott. CIRILLO Maria da FERRARADott. PETROSEMOLO Paolada CHIETIDott. RECCHIA Chiara da TRENTOCancellazioni per decesso:Dott. TADEO CarloProf. TATO’ LucianoDott. TOMASONI SergioCancellazioni su richiesta:Dott. MICHELETTI FedericoDott. PANATO AlfredoDott. POPA ViorelDott. SFORZA FrancescoDott. ZACCARIA GiovanniCancellazioni per trasferimento adaltro Ordine:Dott. BUTTICCI Roberta a L’AQUILAODONTOIATRIIscrizioni neo-abilitati:Dott. GRAZIANI PierfrancescoDott. LUCIANO UmbertoDott. MENEGHELLO LucaDott. TOMEZZOLI ChiaraVERBALE SEDUTA DI CONSIGLIODEL 29 GENNAIO 2013Presenti: Mora, Fostini, Cordioli,Marchioretto, Accordini, Bovolin,Carrara, Facincani, Guglielmi,Lombardo, Molino, Orcalli, Oreglia,Peruzzini, Rugiu, Salvatore, SpangaroRevisori dei Conti: Braga, Celebrano,Costa, PiazzolaDirettore: CerioniAvvocato: GobbiIl Presidente constatata la presenzadel numero legale dichiara aperta laseduta.1) LETTURA ED APPROVAZIONEVERBALE PRECEDENTEIl Verbale del precedente Consigliodel 18.12.2012, viene approvato all’unanimità.2) COMUNICAZIONIa) Il Presidente informa che l’Avv. GloriaZanca ha chiesto un colloquionel corso del quale ha chiesto l’aiutodell’Ordine per sensibilizzare imedici sulla tematica del consensoinformato fornito da pazienti fragilitramite l’istituto dell’amministratoredi sostegno. In particolare si sonoanalizzate le procedure per chiederel’attivazione di tale fi gura.Al colloquio ha partecipato anche ilGiudice Dr.ssa Gattiboni del Tribunaledi Verona, la consulente medico-legaledell’Ordine, Dr.ssa Bortolottie l’Avv. Montagna. Nel corsodel colloquio si è convenuto di doverapprofondire l’argomento prevedendonel futuro anche iniziative miraterivolte alla categoria (eventi ECM conil concorso della ASL provinciali ?).L’Avv. Zanca con l’ausilio del GiudiceDr.ssa Gattiboni e della Dr.ssaBortolotti, si sono rese disponibilia predisporre delle linee guida cuiil medico potrà fare riferimento neicasi specifi ci ENPAMb) Il Dott. Mora da lettura della comunicazionesottoscritta da quattordiciPresidenti di Ordine (tra cui ancheVerona), trasmessa al Presidentedell’Enpam dall’Ordine dei MediciC. e O. di Milano, nella quale si danotizia che il Tribunale di Milano, hariconosciuto la “colpevolezza” di alcuneBanche che avevano truffatoil comune di Milano, proponendocontratti derivati, condannandole arisarcire i danni subiti dallo stessoComune.Sull’argomento segnala quindi aiconvenuti, la risposta che il Presidentedell’Enpam, Dr. Oliveti, ha inviatoai fi rmatari della segnalazionesopra citata, nella quale comunicadi aver conferito un incarico “ad hoc”ad uno Studio Legale internazionaleche valuterà gli aspetti rilevanti ine-6 VERONA MEDICA

NOTIZIE DALL’ORDINErenti la documentazione contrattualeed informativa, ed il profi lo piùstrettamente civilistico ai sensi deldiritto italiano, segnalando che già inun caso, si è giunti ad un accordotransativo, recuperando le sommerichieste.c) FAR EXPRESSIl Presidente informa i Colleghi cheil giorno 23 gennaio u.sc., è statoinvitato al Caffè Liston 12 di P.zzaBrà dalla Ditta Far-Express, che haillustrato il servizio che ha attivato aVerona. La ditta fornirà un serviziodi consegna dei farmaci a domicilioper quei pazienti che hanno diffi coltàad accedere agli studi e alla farmacia.Il servizio verrà articolato con leseguenti modalità:– la ditta Far-Espress ritirerà dalmedico le ricette per i farmacicontinuativi e provvederà a ritirarlipresso la farmacia indicata dalpaziente che le riceverà al propriodomicilio.– Il servizio ai pazienti verrà fi nanziatocon il rilascio di una tesseravalida per tutto il nucleo familiaread un consto di 35,00 annui.d) Dr.ssa Mariangela IELASIViene data lettura della segnalazionetrasmessa all’ordine dal Dr. PaoloFortunati, riguardate alcune dichiarazionerilasciate ai media dallaDr.ssa Ielasi.Il Consiglio prende atto.e) Corso Tutor Valutatori per laureandiin Medicina e Chirurgia.Il Presidente comunica, che, nonostanteaccordi precedentementeavuti, nei quali si era convenuto diprogrammare un unico corso diformazione per i “Tutor Valutatori” diconcerto con le Università di Padovae Verona, l’Università di Padova si ègià attivata autonomamente.Il Presidente informa di aver già sentitosul problema il Presidente dellaFederazione Regionale del Veneto,Dr. Scassola.3) SEGNALAZIONE DEL VICE PRE-SIDENTE DELLA FNOMCEOIl Presidente illustra la circolare trasmessacidal Dr. Benato, il qualecomunica agli Ordini la proposta dicooperazione internazionale per latutela della salute globale, chiedendoagli Ordini di incentivare la formazionedi Medici ed operatori sanitari edil censimento delle organizzazioni chesi dedicano a questo servizio sociale.La Fnomceo si rende disponibile apromuovere iniziative anche a livellogovernativo per ottenere fi nanziamenti.Su tale proposta verrà programmatoun Convegno nel prossimoautunno, al fi ne di valutare le iniziativeche verranno formulate.Sull’argomento, l’Ordine ritiene diinformare il Prof. Corrocher e Prof.Rossi, già operativi per conto dell’Universitàdi Verona, ed il Dr. Gobbi responsabiledell’As.Co.M. di Legnago.Sull’argomento interviene il Dr. Bovolininformando che l’ASSIMP, ha raccoltocirca 6.000,00 disponibili qualecontributo alle spese di viaggio per imedici che si recheranno in missionidi volontariato nei paesi del terzomondo.4) ISCRIZIONI E CANCELLAZIONILe iscrizioni e cancellazioni vengonoapprovateMEDICI - CHIRURGHIIscrizioni neo-abilitati:Dott. TAHA AbedIscrizioni per trasferimento da altroOrdine:Dr.ssa BRUNI Francesca da VICENZADott. FILIPPONE Patrizio da MODENADott. RAVAGNAN Pier Luigida TRENTODott. ZAGONEL Robertada PADOVACancellazioni per decesso:Dott. BARBI ClaudioDott. CICOGNA FrancescoDott. MONICI MarioCancellazioni su richiesta:Dott. BALLESTRIERO GiovanniDott. BARBA PietroDott. CAMPI NivoDott. CARUSO OrazioDott. DEL DOTTO DelfoDott. GRILLO CarloDott. GROSSLERCHER JohannesDr.ssa VACCARI ChiaraODONTOIATRIIscrizioni neo-abilitati:Dott. BEVILACQUA SebastianoDott. CARPENE SaraDr.ssa IGUAL DOMINGO LorenaDott. MENINI AlessandroIscrizioni per trasferimento da altroOrdine:Dott. MAGON Giacomo da FERRARA5) VARIE ED EVENTUALIa) La Prof.ssa Molino informa i presentisulla riunione per le Pari Opportunità,alla quale a partecipatocon la Dr.ssa Braga e che si è tenutapresso l’Ordine dei Medici C.e O. di Venezia il 26 gennaio u.s.-L’argomento in discussione riguardavala scarsa rappresentativitàdelle donne all’interno dei Consiglidi Ordine dovuta alla mancataconsiderazione delle numeroseColleghe che si laureano in Medicinae ChirurgiaIn tal senso è stato prevista una richiestadi intervento da parte dellaFnomceo.È stato inoltre istituito un organismoper la tutela del “mobbing”.b) Il Vice Presidente, Dr. Fostini, illustral’incontro avuto con l’Avv. Maritato,la quale ha dato la propriadisponibilità, in forma totalmentegratuita, a ricevere presso l’Ordine,i Medici che volessero far analizzarele proprie polizze assicurativeper R.C. e quelli che hannonecessità di sottoscrivere una polizzadi R.C per la prima volta. Laconsulenza avrà come oggetto laverifi ca della copertura assicurativarelativamente al servizio svolto.Il Consiglio ritiene di approvare laproposta di consulenza ritenendodi doverla attivare per un periododi prova di sei mesi. Esprime lapropria contrarietà alla proposta ilDr. Bovolin.PRIMA DI PROCEDERE ALLE RE-LAZIONI ISTRUTTORIE, ESCONODALLA SALA I CONSIGLIERI ODON-TOIATRI, I REVISORI DEI CONTI, ILDIRETTORE E L’AVVOCATO.RELAZIONI ISTRUTTORIELa Commissione Disciplina, deliberaquanto segue:n. 1 archiviazione provvedimenton. 2 supplementi di indaginen. 5 aperture procedimenti disciplinariVERONA MEDICA7

ALBO ODONTOIATRIVerbali della CommissioneOdontoiatriVERBALE DELLA COMMISSIONEODONTOIATRI DEL 15 GENNAIO 2013Presenti: Bovolin, Boscagin, Oreglia,PaolettiAssente giustificato: CavalliniLettura e approvazione verbale precedente:il verbale della seduta precedenteviene approvato all’unanimità.Comunicazione del presidente:1. Il Presidente da lettura della circolareFNOMCeO riguardante unsentenza della c. di cassazionen. 117 del 3 1 2013 nella quale(a proposito del coinvolgimentodi un’assistente alla poltrona oveesercitava un non avente titolo)si stabilisce che ”l’attività costitutivanel concorso nel reato puòessere rappresentata da qualsiasicomportamento che forniscaun’apprezzabile contributo allarealizzazione dell’altrui propositocriminoso o che agevoli l’operadei concorrenti, in tutte o in alcunefasi di ideazione, organizzazionee esecuzione, nelle quali sisnoda l’iter criminis”. Viene decisodi inviare alla mailing list odontoiatricala notizia di questa sentenza.2. Il Presidente ripercorre il caso relativoalla struttura KS. Comunicache, dopo nostra richiesta, l’Ordineha ricevuto l’organigrammarichiesto. Viene deciso di scrivereinformandoli che per qualsiasiforma pubblicitaria deve essereindicato il nominativo del DirettoreSanitario o del ResponsabileSanitario o di tutti gli esercenti laprofessione.3. Il presidente informa i presentisulla comunicazione FNOMCEOriguardante la proroga della autocertificazione dell’effettuazionedella valutazione dei rischi al 30giugno 2013. Detta comunicazioneè stata inviata e pubblicata sulsito dell’Ordine e invita alla mailinglist.4. Il Presidente ripercorre il caso relativoalla sig.ra B/Dott.ssa D V einforma che la Sig.ra B ha comunicatodi voler rinunciare all’espostoinviato.Relazioni istruttorie:1. Il Dott. Oreglia comunica di averinvitato a colloquio il Dott. Õ aseguito di segnalazione dell’Ulss22 che durante un sopralluogoha riscontrato notevoli inadempienzenel merito dell’applicazionedei regolamenti per il rilasciodell’autorizzazione. Il Presidenteda lettura del verbale di audizionee fa notare come il Sanitario abbiadimostrato ampia collaborazionenell’ottemperare a quando indicatodall’Ulss 22. Viene deciso dinon dar luogo a procedere2. Dott. Þ: il Presidente ripercorre ilcaso e comunica che il Dott. Þ harisposto alla richiesta che l’Ordinegli aveva inviato per chiarire qualitipo di cure fossero state prestatealla fi glia dell’esponente Sig. OO. IlDott. Þ con lettera del 14/01/2012spiega i fatti. Dopo ampia discussionesi decide di non dar luogo aprocedere.Procedimenti disciplinari:1. Dott. XY: viene discussa la resistenzaalla assegnazione dellasospensione da parte dell’avvocatodel Dott. XY. La sospensioneera stata datata a distanza di unmese e mezzo dopo la notifi ca daparte della Commissione Centraleper gli Esercenti le Professioni Sanitarie,per un riguardo di questaCAO pertinente l’organizzazionedel lavoro del sanitario nel periododi sospensione e conseguentementedi tutela della salute delcittadino in cura presso tale Sanitario.La CAO si sta adoperandoper respingere tale opposizione.2. Dott. Ÿ: il Presidente informa i presentidi aver ricevuto una segnalazionedall’Avvocato G. il qualeriferisce che il Dott. Ÿ ha svoltoruoli di CTP durante il periodo disospensione. La CAO, nei tempinecessari per portare a fi ne gli altriprocedimenti pertinenti tale sanitario,accantona provvisoriamentela comunicazione.3. Dott. Ñ; il Presidente ripercorre ilcaso relativo al sanitario in capo alquale è stato aperto e contestualmentesospeso un procedimentodisciplinare per favoreggiamentoesercizio abusivo della professione.La CAO ha appreso dagliorgani di stampa che al Dott. Ñsono stati infl itti 4 mesi di reclusione.Viene deciso di scrivere aldott. Ñ per invitarlo a trasmetteregli atti del procedimento che lo riguardano.RICORDATE...!È fatto obbligo a tutti gli Iscritti:a) denunciare all’Ordine ogni esercizio abusivodella Professione Medica ed ogni fattoche leda il prestigio professionale;b) informare la Segreteria di ogni eventualecam biamento di qualifi ca, di residenza edel conseguimento di specialità o docenze,esi ben do il relativo attestato in competenteboll o.PrestanomismoSi riporta per ulteriori reminescenza, l’Art. 8della legge n. 1792, che così recita:1) Gli esercenti le professioni sanitarie cheprestano comunque il proprio nome, ovverola propria attività, allo scopo di permettereo di agevolare l’esercizio abusivodelle professioni medesime sono puniticon l’interdizione della professione per unperiodo non inferiore ad un anno;2) Gli Ordini e i Collegi Professionali, ove costituiti,hanno facoltà di promuovere ispezioni,presso gli studi professionali, al fi nedi vigilare sul rispetto dei doveri inerentialle rispettive professioni.8 VERONA MEDICA

ALBO ODONTOIATRIVERBALE DELLA COMMISSIONEODONTOIATRI DEL 19 FEBBRAIO 2013Presenti: Bovolin, Boscagin,Cavallini, Oreglia, PaolettiIl verbale della seduta precedenteviene approvato all’unanimità.Comunicazioni del Presidente:– Dibattito speculativo sul caso delDott. Þ, per aggiornamento sugliultimi documenti pervenuti allaCAO. In primis la memoria difensivadell’avv. P.– Viene data lettura di lettera a fi r-ma Dott. Bianco in merito alle associazionifra professionisti.– Viene data lettura di risposta pervenutadall’Avvocato Poladas,legale della FNOMCeO, in meritoalla possibilità o meno di un CTPdi partecipare ad un lavoro diconsulenza odontoiatrica duranteil periodo di sospensione. Il documentonon offre posizioni certe diriferimento.– Il Presidente da lettura di una richiestainviata dal Dott. Camis ilquale pone il quesito se sia fattibileo meno ospitare uno studentedelle scuole superiori per un stageestivo. La CAO decide, prima di rispondereal Collega, di informarsisulla normativa vigente.Relazioni istruttorie:Vertenza Æ/ Ñ: il Presidente aggiornail caso e comunica che la Procura harisposto alla nostra richiesta inviataper conoscere lo stato d’avanzamentodel caso. L’udienza sarà dibattuta il13 maggio. La CAO si riserva di chiedereal momento opportuno ulterioriinformazioni.Procedimenti disciplinari:Dott. Ç: il Presidente comunica cheil Dott. Ç ci ha comunicato che èsua intenzione ricorrere in appello. IlProcedimento aperto a suo carico rimanesospeso in attesa della relativasentenza.La Dott.ssa Boscagin sottopone undocumento dal quale si evince che lacorte di cassazione stabilisce inidoneipoteri di verifi ca attribuiti all’ordineprofessionale sui prezzi e i costi delleprestazioni se non funzionali alla verifica della trasparenza e alla veridicitàdel messaggio pubblicitario.COMUNICATO AGLI ISCRITTIAbbiamo attivato il nuovo servizio di segreteria telefonica.Quando telefonerete all’Ordine sentirete la voce del RISPONDITORE AUTOMATICO,che provvederà a smistare la chiamata secondo le esigenze di chi chiama.LE OPZIONI SARANNO:• DIGITARE 1 PER PRATICHE ENPAM• DIGITARE 2 PER PUBBLICITÀ SANITARIA E RUOLI• DIGITARE 3 PER AMMINISTRAZIONE, ISCRIZIONI E CANCELLAZIONI• DIGITARE 4 PER COMMISSIONE ODONTOIATRISenza nessun imput digitato e rimanendo in lineala chiamata sarà dirottata al primo operatore disponibile.Confidiamo di poterVi dare un servizio miglioreLa segreteria dell’OrdineVERONA MEDICA9

ACONVEGNI E CONGRESSIConvegni e Congressi3 MAGGIO 2013Retto: è tutto chiaro?Società Italiana di Chirurgia Colo-RettaleOspedale Sacro CuoreDon Calabria di NegrarVerona - Sala Convegnidel Palazzo della Gran GuardiaInizio lavori ore 8.005 MAGGIO 2013Ambiente e malattierespiratorieOspedale Sacro CuoreDon Calabria di NegrarUffi cio FormazioneVeronaSala Convegnidel Palazzo della Gran GuardiaInizio lavori ore 9.009 MAGGIO – 23 MAGGIO6 GIUGNO 201314° Corso post-universitarioin immunologia clinicaCattedra di Immunologia Clinica eAllergologia,Dipartimento di Medicina eDAI Medico GeneraleUOC Medicina Interna BUnità di Malattie AutoimmuniAzienda OspedalieraUniversitaria Integrata di VeronaVeronaAula R. Vecchioni della LenteDidattica del Policlinico G. B. Rossi18 MAGGIO 2013Le nuove terapie della F.A.Ospedale Sacro CuoreDon Calabria di NegrarNegrarSala Convegni “FR. F. Perez”Inizio lavori ore 8.3025 MAGGIO 2013Convegno InterregionaleAME 2013Patologia tiroidea,viaggio attraversole linee guidaAzienda OspedalieraUniversitaria Integrata di VeronaMedicina Generale adIndirizzo EndocrinologicoVeronaSala ConvegniCentro Culturale G. MaraniInizio lavori ore 8.3024 MAGGIO 2013Il piede diabetico:nuovo approccio aduna vecchia realtàUlss 21 LegnagoDipartimento di MedicinaUOC di Medicina InternaUOS di Diabetologia eUOS per la Gestione del Piede DiabeticoOspedale Mater SalutisLegnagoAula ConvegniInizio lavori ore 14.0025 MAGGIO 2013Come accompagnarela donna nella prevenzionedel tumore al senoIstituto Iperbarico S.P.A.Servizio di Diagnostica per ImmaginiVILLAFRANCA (VR), Via Francia 10Inizio lavori ore 9.00Obiettivo del convegno sarà quello dimettere a confronto i Medici delle diverseSpecializzazioni (Radiodiagnostica, Oncologia,Medicina di Base) sui temi legati alladiffusione delle informazioni utili alle pazientisui percorsi diagnostici clinici e strumentalirelativi alla prevenzione del tumoreal seno. Saranno discusse le tematicherelative ai fattori di rischio (genetici e non),ai diversi percorsi in relazione all’età dellepazienti, e le problematiche di interessedel Medico di famiglia. Il convegno è rivoltoa Medici, Infermieri, T.S.R.M.; sono statirichiesti e crediti ECM alla Regione Veneto30-31 MAGGIO 2013X Convegno Nazionale Società Italianadi Endoscopia (area chirurgica)e 2 nd Meeting InternationalSociety for Surgical EndoscopyAzienda OspedalieraUniversitaria Integrata di VeronaPolo Chirurgico P. ConfortiniPiastra EndoscopicaVeronaSede della Banca Popolare di Verona3-4 GIUGNO 2013Convegno Annuale dellaFondazione Rosa Gallo:attualità chirurgiche nellemalattie del colon-rettoday surgery incolon-proctologiaVeronaAula Magna Policlinico G. B. Rossi11 MAGGIO 2013Per una vita come prima7° edizioneDipartimento di Oncologiadell’Ospedale Sacro CuoreDon Calabria di Negrar - NegrarOspedale Sacro CuoreDon CalabriaVia A. Sempreboni 5Inizio lavori ore 8.307 GIUGNO 2013Simi TrivenetaSocietà Italianadi Medicina Interna 2013.Attualità in tema dimedicina internaVeronaPoliclinico G. B. RossiAula Magna G. De SandreInizio lavori ore 8.3010 VERONA MEDICA

CONVEGNI E CONGRESSII medici di Veronaincontrano l’EnpamCONVEGNOLa Previdenza SanitariaE.N.P.A.M.VERONA1 Giugno 2013ore 09,00PROGRAMMA:Ore 9,00Saluto delle AutoritàOre 9,30Intervento del:Dott. Roberto MoraPresidente Ordine dei Medici Chirurghi e OdontoiatriDott. Francesco OregliaPresidente della Commissione OdontoiatriOre 10,00La Previdenza Sanitarial’Enpam oggiDott. Alberto Oliveti,Presidente Fondazione ENPAMUn particolare ringraziamento al Banco Popolare per la gentileconcessione della Sala Convegni.ORDINE PROVINCIALEDEI MEDICI CHIRURGHIE DEGLI ODONTOIATRIDELLA PROVINCIA DI VERONAOre 10,45La Riforma del Fondodi Previdenza Generale quota A e BDott. Giovanni Pietro MalagninoOre 11,30Coffee BreakOre 12/12,30Il Fondo SanitàDott. Luigi DaleffeOre 12,30/13DiscussioneModeratore: Dott. Giorgio AccordiniReferente Commissione ENPAM dell’Ordine di VeronaIn occasione del convegno saranno disponibili 3 funzionari dell’ENPAM espertidi previdenza, che saranno a nostra disposizione per chiarire le posizioni pensionistiche(per i primi 60 iscritti che si prenoteranno al numero dell’Ordine0458006112 - fax 045594904). L’accesso al servizio è gratuito ma subordinatoall’iscrizione, alla presentazione del codice ENPAM e dal modulo, che verrà inviatocon Verona Medica e consegnato all’Ordine entro il 20 Maggio 2013.SEDE:SALA CONVEGNIBANCO POPOLAREVIALE DELLE NAZIONI, 4 - VERONATutti ricorderanno che solo due anni fala Corte dei Conti usava toni allarmisticiper descrivere la nostra situazioneprevidenziale che, senza riforme,sarebbe diventata “instabile entro unlasso di tempo piuttosto breve”. Pocodopo alcuni Presidenti Proviciali di Ordineponevano dubbi sulla redditivitàdi alcuni investimenti fatti dall’ENPAMnel recente passato e legati a fondi didubbia trasparenza fi nanziaria. Nelcontempo con la nomina del GovernoMonti e l’emanazione della spendingreview viene chiesto per tutti i sistemiprevidenziali, anche privati, il passaggiodal sistema retributivo a quello contributivoe la sostenibilità a lungo termine(parità entrate -uscite) da 30 a 50 anni(era di 15 fi no al 2007!) e viene ribaditoin modo quasi paradossale che il patrimonio,accantonato dall’ente neglianni, non si possa usare né per pagarepensioni né in proiezione come capitalea garanzia di tenuta; viene con altroprovvedimento imposto di versare alloStato (da cui non riceviamo contributi) irisparmi che l’ente fa su diverse voci dispesa! In questo contesto dettato dallapolitica, e di conseguenza ai problemistrutturali dell’ente, il nuovo Presidenteeletto nel luglio 2012.Alberto Oliveti fa approvare una riformache dà maggior sostenibilità alle pensionierogate dall’ente anche a lungo termine(50 anni), poi allo stesso tempo si staoccupando degli investimenti del passatocon ristrutturazioni fi nanziarie chehanno permesso il recupero di risorse.La fondazione ENPAM ha inoltre decisoche i compensi degli amministratori sarannopubblicati sul sito web della fondazione(già ridotti del 10%). Il prossimopasso sarà la riforma dello statuto. Orapur in questo contesto, le semplici domandeche i medici fanno più frequentementesono: quando potrò andare inpensione?Quale sarà il metodo di calcolo? Quantoprevedibilmente potrà essere la miapensione? Per rispondere a queste domandein modo appropriato, l’ORDINEdei MEDICI proporrà una giornata diincontro con il Presidente ENPAM AlbertoOlivetti e il Vice Giampiero Malagninoil 01-06-2013 presso le sale dellaFondazione Cattolica; saranno anchepresenti le postazioni ENPAM per poterfarsi fare delle proiezioni personali dipensione.CESARE TESTIVERONA MEDICA11

LETTERE AL DIRETTOREMedici buoni e...medici da strapazzoGiornaleItalianodi NefrologiaCaro Direttore,sono ad inviarti la presente notaper segnalarti un sito web (www.buonmedico.it), segnalatomi a suavolta da un mio paziente: “Caro dottor,ho visto che te sì un buon medico!!” Arichiesta di spiegazioni, il mio pazientemi riferiva di aver fatto una ricerca suinternet del mio nome e cognome e,appunto, che comparivo sul sito di cuisopra. Sono andato a curiosare.Effettivamente ricercando su google“giuseppe andrioli” scopro di esserefi nito su questo buonmedico.it, o meglio,che un tal dott. GIUSEPPE AN-DRIOLI, Italia, Verona è presente nelsito buonmedico.it.Poiché a Verona (Italia) di medici GiuseppeAndrioli ci sono solo io, di medeve trattarsi.C’è un problema (o forse ce ne sonopiù di uno): non ho mai fatto domandadi fi nirci su buonmedico.itSulla pagine di buonmedico.it a mededicata scopro che ci potrei fare deicommenti, fornire dei pareri, dare ungiudizio sulla mi accessibilità, piuttostoche sulla mia comunicazione o l’effi caciadei miei trattamenti, o me glio ancorapotrei darmi un bel (o brut to) voto,ed altro ancora.E così lo potrebbero fare i miei reali (ofi ttizi) pazienti.Insomma, buonmedico.it pare proprioessere un sistema di valutazione-pubblicitàper i medici simile ai siti web chesi trovano per i ristoranti ed hotel.Caro Direttore, per un po’ mi sonosentito come un bed and breakfasto un agriturismo in odor di GamberoRosso.E pensare che sono su www.buonmedico.it...immaginatise fi nissi suwww.medicodastrapazzo.comHo la sensazione che tutto ciò possagenerare dei problemi ma a questopunto lascio a te la palla.Con affetto.P.S. mi è venuta la curiosità e ho controllato:c’è anche Roberto Mora suwww.buonmedico.it, ad maioraCaro Giuseppe,la tua lettera era troppo “gustosa” pernon essere pubblicata.È vero, ho controllato, il sito web esiste.Lo si può interrogare per vedere se esisteil profi lo di un medico, ma per accedervi,vederlo e lasciare commenti,occorre una registrazione.Quindi attento!La truffa del famoso Registro ItalianoMedici dovrebbe avere insegnato qualcosaa tutti. Io, ovviamente mi sonoguardato bene dal registrarmi, ancheper la sola curiosità di vedere cosa comparesul mio profi lo.Non vorrei, infatti, poi vedermi inviare la“parcella”.Ciao, Roberto MoraYCarissimo Direttore,sono l’Editor del GIN. Da quest’anno ilGiornale Italiano di Nefrologia (organouffi ciale della società Italiana di Nefrologia)è on-line e abbiamo deciso, permigliorare la collaborazione tra nefrologie MMG e tutti gli altri specialistiche curano insieme a noi i nefropatici,di distribuire GIN a tutti i mediciCerchiamo di farlo attraverso l’ordinedei medici.Ti preghiamo di darci una mano o inviandocil’elenco e-mail dei tuoi iscrittio inoltrando a tutti loro questa e-mail.Grazie.BIAGIO DI IORIOLe trasmetto il link al GIN online (www.giornaleitalianodinefrologia.it);è sufficienteregistrar si (gratuitamente) pernavigare sul giornale.COMUNICARE IL QUESITO OD IL SOSPETTO DIAGNOSTICOÈ INDICE DI CORRETTEZZA DEONTOLOGICAE DI BUONA PRATICA CLINICAAlcuni Direttori Sanitari e Responsabili di Distretto ci hanno in varie occasioni comunicato che èancora abbastanza diffusa la pessima abitudine di richiedere visite specialistiche ed accertamentidiagnostici senza comunicare il quesito, o, meglio il sospetto diagnostico.Tale comportamento può essere ammissibile in alcune situazioni particolari ma nella generalità deicasi è contrario alla buona pratica clinica ed al Codice Deontologico (artt. 59, 62) e può in alcunesituazioni critiche confi gurare un reato ai sensi dell’art. 328 del Codice Penale.È altrettanto indice di correttezza deontologica e soprattutto di buona pratica clinica per TUTTIriportare sulle richieste di accertamenti• data di emissione del documento in cui viene indicata la richiesta• timbro personale del medico proponente• fi rma (se possibile LEGGIBILE) del medico proponente• infi ne ma non per ultimo: indicazione del motivo e/o del sospetto clinico alla base della richiestadi accertamentiGIUSEPPE ANDRIOLI12 VERONA MEDICA

LETTERE AL DIRETTOREIl Centro Ascolto FevossPoiano di ValpantenaSito web: http://www.fevoss.orgL’attenzione alle Persone in diffi coltàe, in particolar modo agli Anziani,ha motivato, sul territorio di Poianodi Valpantena, dopo un momentodi pausa, l’inizio dell’attività, pressoil Centro Ascolto Fevoss sito in ViaAbate Pietro Caliari, 33.Le attività e i servizi Fevoss hannoesclusivamente fi nalità di solidarietàsociale con l’obiettivo di perseguire ilmiglioramento della qualità della vitaumana, la salvaguardia della salutefi sica, psichica, sociale, dell’ambientedi vita, di ricercare la solidarietàcivile, il mutuo soccorso e la culturadella pace. Inoltre, favorire l’impegnopartecipato per contrastare il disagio,l’emarginazione sociale e risponderealle situazioni di bisogno rappresentauno degli obiettivi primari dellaFederazione il cui impegno serio ecostante è noto a quanti hanno avutomodo di farne esperienza diretta.Per questo, la Fevoss si impegna apromuovere progetti di solidarietà ela formazione della Comunità, allasolidarietà civile.Al Centro di ascolto e di socializzazionesi ritrovano persone didifferenti età, etnia e condizionesociale, per superare la loro solitudinee ritrovare il senso di abitareun Paese vicino al Centro Città ma,nel contempo, lontano dal cuorepulsante della Città di Verona.Da qui nasce la ricerca della soluzionedi problematiche legate allaqualità della vita e inerenti, in particolarmodo, la salute fi sica e psichicadelle persone, soprattutto anzianee, spesso, sole. Le iniziative ludiche,culturali, ricreative che si possono realizzarenon possono incontrare l’attenzionese le persone non godonodi un benessere fi sico e psichico, inequilibrio.A tal fi ne, si chiede la possibile e cortesecollaborazione di Professionistidella Medicina disponibili a collaborare,sul territorio, con i Medici diFamiglia, per ascoltare, soprattutto,i bisogni delle persone, anziane.L’attenzione alla persona bisognosaaiuta a creare, sul territorio, la realizzazionedi servizi di rete destinati aprodurre un benessere generale, conuna inevitabile ricaduta sociale.Tale convinzione, insieme alla sensibilitàper l’Umanità e i limiti ad essaconnessi, motiva l’impegno personale,nella speranza che Altri possanoaiutare con il Loro contributo.A Quanti vorranno regalare un po’ ditempo, competenza e cura, il più sinceroGRAZIE!LA COORDINATRICEGRUPPO FEVOSS POIANORENATA CASTELLANINORME COMPORTAMENTALIPER I MEDICI CHE EFFETTUANO SOSTITUZIONISi ricorda che all’atto dell’affi damento/accettazione dell’incarico di sostituzione devono essere sottoscritti i seguenti punti:• Il Medico Sostituto deve garantire il pieno rispetto degli orari d’ambulatorio e può modifi carli solo previo accordo col Medico Titolare, tenutoconto dei disagi dell’utenza.• Il Medico Sostituto deve garantire lo stesso periodo di reperibilità telefonica attiva che viene garantita dal Medico Titolare (in genere ore8-10 con risposta diretta del titolare o di altra persona).• Nelle giornate di sabato e nei giorni prefestivi il Medico Sostituto deve rispettare gli impegni del Medico Titolare, deve effettuare la reperibilitàtelefonica e/o l’ambulatorio qualora fosse prevista attività ambulatoriale e deve effettuare le visite richieste anche se dovesse comportareun prolungamento dell’orario oltre le ore 10 del mattino.• Il Medico Sostituto si impegna a sostituire un solo medico per volta, salvo casi particolari -dichiarati- nello stesso ambito di scelta, per garantireagli utenti una presenza effettiva nella sede d’attività del tutto simile a quella del titolare.• Eventuali accordi tra Medico Titolare e Medico Sostituto al di fuori di questo regolamento devono comunque tenere presente che interesseprincipale è anche evitare disagi e servizi di scarsa qualità agli assistibili.VERONA MEDICA13

AGGIORNAMENTOLe recidive biochimiche nei pazientioperati per carcinoma prostatico:moderni criteri diagnostico-terapeuticiFRANCO CAMPOSTRINIRadioterapia Oncologicae Medicina NucleareOspedale “Mater Salutis”, Legnagofranco.campostrini@aulsslegnago.itTel. 0442 622440 - 622255INTRODUZIONEDopo ogni trattamento con fi nalitàradicale per il Carcinoma prostatico(CaPr), il primo rialzo del PSA, rispettoal nadir raggiunto, è un segno moltosospetto di ricaduta ed apre un lungopercorso di grande tensione emotivaper il paziente e di continui dilemmidiagnostico-terapeutici per il Medico.In questa evenienza si parla di recidivabiochimica (RBi) del primitivo Carcinomaprostatico (CaPr), designando unacondizione in cui il solo marker prostaticoè alterato, senza riscontro clinicoradiologicodi malattia obiettiva. Inrealtà vedremo come tale defi nizione,che noi continueremo ad usare, assumaun signifi cato variabile in relazioneall’accuratezza degli accertamenti diagnosticiimpiegati per il paziente. Infattila stessa recidiva, classifi cata come“biochimica”dopo valutazione con glistrumenti tradizionali (ECO, TAC, Scintigrafia ossea), potrebbe trasformarsiin”organica”al vaglio di tecnologie d’avanguardiaquali la PET/TAC-colina ela Risonanza Magnetica multiparametrica.Nonostante la rilevanza praticae scientifi ca di questo fenomeno, nonesistono studi defi nitivi di riferimentoper la scelta delle cure più appropriatein pazienti con RBi, la cui sorte dipenderàstrettamente dalle personali convinzionidei Medici piuttosto che daprecisi criteri validati scientifi camente.Un balzo in avanti nel trattamento delleRBi, è imprescindibile da un approcciomultidisciplinare alla malattia in cuiil momento diagnostico, avvalendosidi innovativi mezzi di ricerca, ha unruolo fondamentale per il successoterapeutico. Nel presente lavoro vieneofferto un update su questo argomentouro-oncologico (1,2,3) con l’apportodei recenti dati della lette ratura e degliorientamenti espressi dalle più autorevoliSocietà Scientifi che.A. GENERALITÀ SULLERECIDIVE BIOCHIMICHEDEL CARCINOMA PROSTATICOOPERATOFondamentalmente si distinguonoquattro scenari di RBi:1) Pazienti con RBi dopo prostatectomiaradicale (PR);2) Pazienti con persistente PSAelevato dopo PR;3) Pazienti con RBi dopo Radioterapia;4) Pazienti con RBi dopo Ormonoterapia.Tabella I. GLOSSARIONella presente review ci occuperemodelle categorie 1 e 2, mentre gli altripazienti sopraindicati (categorie 3 e4) per le loro peculiarità richiederannodei capitoli appositi.È utile ora premettere, per comodaconsultazione, la Tabella I in cui sonoelencati i termini che più frequentementeappariranno nel testo.a. L’incidenza delle recidive biochimichedopo prostatectomia radicale riferitadagli A. sulla base di ampie casisticheretrospettive, varia dal 20 al 30% a10 anni (4). Tale ampio range rifl ette lediverse categorie di rischio, (basso, intermedio,od alto) dei pazienti, stadiatiprima dell’atto chirurgico (5, 6, AppendiceA).b. La defi nizione di recidiva biochimicapostchirugica è stata molto dibattutanegli anni trascorsi ma attualmentevi è un prevalente accordo neldefi nire la RBi un valore del PSA ≥ 0.2AAutorib NED Biochemical Non Extensive Disease (controllo biochimico)CaPr carcinoma prostaticoDRE Digital Rectal Examinationm.d.c. mezzo di contrastoNadir Livello più basso del PSA dopo ogni trattamentoOTOrmonoterapiaPRProstatectomia RadicalePSA Prostate Specifi c AntigenPSAdt PSA doubling timePSA vel PSA velocityRBiRecidiva biochimicaRTE Radioterapia a fasci esterniRTdS Radioterapia di Salvataggio per recidiva biochimicaSE Sensibilità (vedi appendice B)SPE Specifi cità (vedi appendice B)14 VERONA MEDICA

AGGIORNAMENTOTabella II. Valori “cruciali” del PSA nell’uomo sano e nel paziente con ca prostaticoPSA “Normale”: O.5-4 ng/ml (aumenta ulteriormente con l’età)Risposta completa oncologica dopo Prostatectomia radicale (PR)Livelli indosabili di PSA totale (< 0,1 ng/ml) dopo 4-8 settimane dalla PRRecidiva Biochimica dopo Prostatectomia radicale (7-pag. 114-115)Due consecutivi valori di PSA totale ≥ 0.2 ng/mlRecidiva Biochimica dopo Radioterapia sulla prostata (7-idem)Valore di PSA > 2 ng/ml rispetto al nadir dopo RT, indipendentementedal valore del nadir stessoRecidiva biochimica dopo Radioterapia di salvataggio (8)*• Due consecutivi PSA ≥ 0,1 ng/ml, ed in crescita, dopo il nadir con RTE• Continuo aumento del PSA dopo RTE* Defi nizioni ancora controverseng/ml dopo PR,confermato in 2 successivemisurazioni, che offre più garanziedi successo nella scelta di unaRT di salvataggio (7, 8).L’aspetto negativo di questo cut-offè il rischio di porre in terapia soggetticon CaPr non evolutivo. Ad esempioin una analisi retrospettiva di 2782 pazientisottoposti a PR, Amling (9) riferisceche una volta accertata la RBi,si assisteva ad un successivo incrementodel PSA nel 49%, 62% e 72 %dei soggetti, con valori di 0.2, 0.3, 0.4ng/ml, rispettivamente.Tali dati dimostrano che in effetti solouna metà dei pazienti con PSA ≥ 0.2ng/ml è destinato alla progressionebiochimica. Nella Tabella II sonoespresse le defi nizioni delle tre principaliforme di recidiva osservate inclinica: dopo Chirurgia, dopo Radioterapia,dopo Radioterapia di salvataggioed un riassunto dei valori delPSA di pratica utilità.c. La defi nizione di PSA persistentementeelevato dopo PR richiede unsintetico inquadramento.Il tempo di dimezzamento del PSA èdi 3,15 giorni e la clearance completadal sangue del marker dovrebbecompiersi entro 21-30 giorni dalla PR.Ma il nadir del PSA postoperatorio(ilvalore più basso raggiunto nei 6 mesisuccessivi alla PR) può richiedere anche33 settimane (10). Ne segue chela persistenza di valori misurabili delPSA dopo 4-8 settimane dalla chirurgiaè indicativa di varie possibilità:malattia residua, tessuto benigno secernente,recidiva in loco, micro-metastasiod anche di una com binazionefra queste evenienze (11). I valori “normali”del PSA postoperatorio varianofra < 0,01 e 0.2 ng/ml a seconda degliAutori (12, 13) e dei metodi analiticiimpiegati (10, 11). In particolare,un’ampia revisione effettuata da Moreira(14) su 943 pazienti, dimostrache solo il 3-5% dei pazienti operatirivela valori > 0,1 ng/ml (range: 0,1-0,19). Vale precisare che concentrazionidel PSA totale ≤ 1ng/ml sonodefi nite indosabili. A tali minimi livelliinfatti le determinazioni del markernon sono pienamente affi dabili e siregistra ampia variabilità anche all’internodello stesso laboratorio.d. Sedi di recidivaIn presenza di RBi, studi con biopsiemultiple e con Risonanza MagneticaNucleare (RMN) del letto prostaticohanno dimostrato che l’anastomosivescico-uretrale rappresenta in sensoassoluto la sede più frequente direcidiva. Seguono con percentualiinferiori lo spazio retrovescicale, ilcollo vescicale, le parti laterali dellaloggia prostatica, le vescicole seminali,il livello di resezione dei vasi deferentied anche le combinazioni dipiù sedi (15, 16, 17, 18, 19). Tuttaviatutto il volume occupato dalla prostataasportata è a rischio (18). Comeaccennato sopra un PSA “persistentementeelevato” post -chirurgicopotrebbe derivare anche da isoledi tessuto benigno lasciato in sededopo PR, in particolare all’apice prostaticoed al collo vescicale (9). Adesempio, uno studio anatomo-patologicodi una casistica di pazientisottoposti a PR dimostrò la presenzadi margini positivi per tessuto ghiandolarebenigno nel 27% dei casi. Nonostantetale riscontro, dopo 5 anniil 61 % manifestarono delle RBi (20).Ma la correlazione fra residui di tessutobenigno e RBi è controversa.e. La storia naturale dei pazienti con RBiLa RBi può precedere la malattia clinicadi mesi od anni come riferito nella importantecasistica di Pound, che studiòl’outcome di 304 pazienti con RBi osservatinel periodo 1982-1997 (21). Il rischiodi progressione clinica a 5 anni variavafra il 27-60% ed era statisticamentecorrelato con l’intervallo di tempo dallaprostatectomia alla RBi, con il Gleasonscore, e con il tempo di raddoppiamentodel PSA (PSAdt). Il tempo mediano dallacomparsa delle RBi alle metastasi sistemicheera di 8 anni e la sopravvivenzamediana successiva alle metastasi di 5anni. La mortalità specifi ca per ca. prostaticorisultava del 17% a 15 anni.Il più recente update di Freedland (22)della medesima casistica ampliata fi noa 379 pazienti, dimostrava un destinoclinicamente più sfavorevole delle RBi.Infatti la mortalità specifi ca da CaPr deipazienti non sottoposti a trattamenti fi noall’evento metastatico, risultava del 2 %entro i 5 anni, del 23% fra i 5 e10 anni edel 45% a 15 anni. Quasi 1/4 dei pazientiera deceduto di CaPr entro i dieci annidalla diagnosi di RBi ed 1/2 entro i 15anni.La RBi da CaPr può quindi anticipareuna prognosi incerta o sfavorevole ed unatteggiamento di semplice attesa in luogodella terapia richiede molta cautela.B. L’INQUADRAMENTO DIAGNO-STICO DELLE RECIDIVE BIOCHI-MICHE (Appendice B)Per i pazienti con RBi sospetta o certadopo prostatectomia, è necessariauna vera e propria ristadiazione pervalutare la diffusione della malattia:locale o sistemica.Nel primo caso si potrà instaurareun trattamento radiante, mentre l’ormonoterapia(OT) costituirà la sceltaprioritaria in presenza, o nel sospettodi metastasi.Esiste una ampia variabilità nelle sceltediagnostiche degli Specialisti perstadiare le RBi, e questa incertezzaderiva anche dalla vasta offerta diVERONA MEDICA15

AGGIORNAMENTOTabella III. Studi con RMN delle recidive biochimiche di Ca prostatico con bassi valori di PSAAutoreN.casiPSA medio(ng/ml)IntervalloCH-RMNMesi (m),anni (a)Tecnica SE SPESilverman JM1997, (Pr)351,4(0,4-11)26 m(8 m-5 a)RMN-s 100% (1) 100%Sella T2004, (R)482.18(0-10)0,5-13 a RMN-s95%, misto di(1), (2) e (4)100%Casciani E2008, (R)461.9(0.1 -6)32 m(10m-6a)RMN-sRMN- p48%, (1)88%, (1)52%100% P= 0.0001Sciarra A.2008, (Pr)50*1.26(0.9-1.9)13 m (± 4)RMN –spRMN-pRMN-p +RMN-sp84%, (1)71%, (1)87%, (1)88%94%94%Sciarra A.2008, (Pr)200.8(0.4-1.4)13 m (± 4)RMN –spRMN-pRMN-p +RMN-sp71%, (2)79%, (2)86%, (2)83%100%94%Cirillo S2009, (R)71(1.23)(± 1.3)1.23 a(1-15)RMN-s84%, mistodi (1), (2) e (3)89%Liauw SL2012, (R)880.30(0.19-0.72)32(14-57)Misto di RMN –s,RMN-d e RMN -p24%, (4) NsLegenda: Ns: non specifi cato: Validazione dei risultati: (1): Biopsia; (2): Ex adiuvantibus; (3): PET-colina;(4) Criterio radiologico. Pr = studio prospettico; R = studio retrospettivo.RMN: s = standard; p= perfusione; d= diffusione; sp = spettroscopica.prestazioni iper-tecnologiche e sofi -sticate delle quali ancora non si conosconocompletamente le fi ni potenzialitàed i limiti.È il caso quindi di proporre una sintesiaggiornata dei mezzi diagnosticioggigiorno disponibili per lo studiodei pazienti con RBi, lanciando unosguardo anche ai costi ed all’impegnoorganizzativo degli stessi.1) L’esplorazione digito-rettale (DRE)è la valutazione clinica più immediata,alla portata di ogni Medico, per apprezzaredelle anomalie in loggia prostatica.Il riscontro di tessuto solido e/o di nodulirichiede tuttavia la conferma bioptica,potendo corrispondere ad alterazionifi brotiche postoperatorie (15).La DRE, nonostante sia ritenuta da alcuniA. altamente specifi ca, (16, 23) èun mezzo inadeguato per la localizzazionedi recidive locali negli operati.2) L’Ecografia trans-rettale (ECO)è il primo esame strumentale comunementeprescritto per lo studio dellesospette recidive dopo PR. L’ECO èpiù sensibile della DRE nel rilievo direcidive locali, soprattutto in posizioneanteriore, ma è meno specifi ca (16,23, 24, 25, 26).Vi è unanime accordo che la funzionepiù importante, ed al momento insostituibile,della ECO è di guidare labiopsia trans-rettale sui foci patologici.Tuttavia la positività per carcinomache ne deriva varia dal 38 al 54% (15)e data l’intrinseca invasività, la biopsiadovrebbe essere limitata solo ai casiin cui può infl uenzare la scelta terapeutica.3) La Risonanza Magnetica Nucleare(RMN) (nella nomenclaturaanglosassone: Magnetic ResonanceImaging o MRI) è ormai l’esame piùrichiesto nella stadiazione dei pazienticon RBi per la sua fl essibilità ed ipromettenti risultati nello studio localee sistemico del CaPr, unite alla disponibilitàormai diffusa in ogni ServizioRadiologico Ospedaliero. (Tabella III)• LA RMN-standard (RMN–s), o morfologica,è normalmente realizzata impiegandosequenze TI- e T2-W (Weighted)+ un m.d.c con Gadolinio. Valutando glistudi non numerosi fi nora prodotti, laRMN–s ha dimostrato elevata accura-16 VERONA MEDICA

AGGIORNAMENTOtezza nella identifi cazione di lesioni recidivein loggia prostatica con un range divalori per la Sensibilità (SE) del 84-100%e per la Specifi cità (SPE) del 89-100%(18, 27, 28).Nell’ultimo decennio le prestazioni dellaRMN si sono potenzialmente arricchitecon l’introduzione di tre sequenze funzionaliche permettono di enfatizzarel’imaging delle lesioni neoplastiche odi studiarne le componenti molecolaridistintive di malignità. Ne riassumiamobrevemente i principi ed i risultati chesono esposti in dettaglio nella Tabella III.• La RMN di perfusione (RMN-p) oDynamic Contrast-Enhanced MRI(DCE-MRI) consente di analizzareindirettamente, e documentarla nell’imaging,l’angiogenesi tissutale, chepuò costituire il segno distintivo dellapresenza di una neoformazione (15,29, 30) e migliorare signifi cativamentel’informazione diagnostica rispettoalla RMN-s (15). Le prestazioni dellaRMN-p aumentano considerevolmentecon l’abbinamento alla RMNspettroscopica• La La RMN di diffusione (RMN-d)o Diffusion-Weighted-Imaging MRI(DWI-MRI) è stata sviluppata per rappresentareil fl usso delle molecoled’acqua (protoni) all’interno dei tessuti.Questo fenomeno nei carcinomiad elevata cellularità sarà rappresentatoda un segnale RMN di intensitàdiversa rispetto al contesto. Tuttaviale esperienze con tale metodica sonoancora in fase embrionale.• La RMN spettroscopica (RMN-sp)o Magnetic Resonance SpectroscopicImaging (MRSI) (30) è in grado diidentifi care la presenza di multipli metabolititissutali e rappresentarli graficamente (Esempio: citrato, colina,poliamine, creatina). Nella prostatanormale la concentrazione del citratoè elevata, mentre diminuisce verticalmentenelle aree carcinomatose. Viceversa,la concentrazione di colina, cheè un fondamentale costituente dellemembrane cellulari, aumenta in modonetto in presenza di carcinoma, ed ilsuo picco all’esplorazione RMN saràpiù elevato di quello del citrato, suggerendola presenza di malattia. (31) Lasequenza RMN-sp è potenzialmentein grado di distinguere fra componentibenigne, necrotiche e maligne di untessuto dopo vari tipi di terapie (31). Abassi livelli di PSA può offrire valori diSE e SPE non eguagliati da altre metodiche(30).• La RMN multiparametrica (RMN–mp) prevede l’utilizzo contemporaneodelle quattro tecniche di RMN (1 Standarde 3 funzionali) descritte e puòrisultare decisiva per la diagnosi. Tuttaviasi tratta di un esame indaginoso,spesso non tollerato dal paziente, e dilunga esecuzione. Inoltre al presente laRMN-mp è regolarmente attuata,conlunghi tempi d’attesa, solo in pochicentri con Radiologi esperti.I dati riferiti derivano in grande parteda indagini di carattere sperimentalee richiedono ulteriori conferme conricerche prospettiche e metodologierigorose su casistiche più vaste. Tenendopresente tale premessa, unarecente metanalisi sul ruolo dellaRMN nella diagnosi delle recidive localida CaPr ha selezionato 7 studi effettuaticon ogni tipo di sequenza, daiquali sono emersi valori di SE e SPEcumulativi del 82% (IC 95%: 78-86%)e 87% (IC 95%: 78-86%) rispettivamente(32).4) Imaging dei linfonodi. Nell’esplorazionelinfonodale, l’accuratezzadella RMN e della Tomografi a AssialeComputerizzata (TAC) convenzionalisi equivalgono ed ancora non sonostati elaborati dalle Società Scientifiche dei protocolli con indicazionisulla modalità di imaging da preferire.Secondo una ampia metanalisi di 24studi selezionati, sono state confrontatele performances della TAC e dellaRMN nella identifi cazione di linfonodimetastatici da CaPr. SE e SPE risultaronodel 42% e 82% per la TAC edel 39% e 82% per la RMN standard,quindi del tutto sovrapponibili (33).Tuttavia la RMN è in piena evoluzioneanche in questo distretto.Ad esempio molto recentementeSaokar et al. (34) studiando 30 pazienticon neoplasie primitive dellavescica o della prostata riferisce unamaggiore accuratezza della RMNstandard rispetto alla TAC nella identificazione di linfonodi con diametrodi 1-5 mm (p= 0.0001). Inoltre studiancora sperimentali descrivono un significativo vantaggio diagnostico dellasequenza RMN - diffusione rispettoalla RMN standard nella individuazionedi linfonodi metastatici (35, 36). Questipromettenti risultati tuttavia non sonoconfermati da altri Autori (37) e richiedonofuture conferme.5) La Tomografia ad Emissione dipositroni (PET) che impiega il Fluorodesossiglucosiomarcato con il radioisotopo18-Fluoro- ( 18 F-FDG), è latecnica ad emissione di positroni piùdiffusa per le stadiazioni oncologiche epuò vantare una letteratura ormai moltoestesa. La sua accuratezza nella identificazione delle RBi di CaPr è comunquedi valore modesto e non superiorealle convenzionali TAC e RMN. Inoltre,a valori bassi di PSA, la sensibilità della18 F-FDG –PET declina rapidamente(29, 38). Questa indagine ha ancora unimportante ruolo in Oncologia ma perlo studio prostatico è ora del tutto obsoleta.Come è noto, la PET può essere realizzataanche con altri radiofarmaci introdottipiù recentemente, come la colina,l’acetato, la metionina ed il fl uoro-dididrotestosterone,marcate con i radioisotopiCarbonio-11 ( 11 C-) o Fluoro-18( 18 F-) (39). Fra questi composti solo la11C-Colina ha un impiego routinario inclinica e di essa ci occuperemo specificamente. Le altre tre molecole menzionate,implicate a vari livelli nei processimetabolici e di ricambio cellulare,hanno dimostrato promettenti risultatidegni di interesse nello studio del carcinomaprostatico, ma non oltre l’ambitosperimentale (39, 40, 41).La 11 C–Colina-PET sta rapidamenteacquistando credibilità e diffusionecome tecnica di prima scelta per ipazienti con RBi di CaPr prostaticooperato, benchè non manchino ancoraperplessità sul suo reale valore(7-pag. 116-117, 29, 37, 38, 42, 43).Varie caratteristiche, diremmo biotecnologiche,fanno comunque preferirequesto esame nel mondo Oncologicoe lo rendono vincente sullealtre metodiche nucleari (44): Normalmente le cellule prostaticheincorporano la colina per sintetizzarela fosfatidilcolina che è un costituentedella membrana cellulare. Questoprocesso è biologicamente acceleratonelle cellule neoplastiche per favorireuna loro rapida proliferazione eciò costituisce la premessa per unaVERONA MEDICA17

AGGIORNAMENTOTabella IV. Sensibilità della 11 C-Colina PET in rapporto alla cinetica del PSA (49)Misure del PSAPSA triggeripercaptazione della 11 C-Colina nei focolaipatologici. Il tessuto prostaticoè avido di Colina. L’indagine PET èbene tollerata dal paziente e l’imagingprodotta è di immediata ed agevolelettura anche per i non Specialisti.L’introduzione della tecnologia PET–TAC, coniugando le caratteristichedell’esame positronico e della tomografia computerizzata standard, consentedi ottenere simultaneamente esenza disagi per il paziente le miglioriperformances delle due metodichee di appaiarle per confronto o sovrapporlecon una fusione. In questomodo risulta più agevole la localizzazioneanatomica di ogni anormalitàed i falsi positivi vengono abbattuti.Inoltre l’utilizzo della 11 C-Colina PET-TAC come guida alla Radioterapia accrescela precisione del trattamento,e consente tecniche sofi sticate (IMRTetc.) con protocolli di dose escalation,(43, 45) benchè non sia ancora routinariamenteraccomandabile (43).I risultati fi nora descritti con la 11 C-ColinaPET dimostrano un netto vantaggiorispetto alla “tradizionale” 18 F-FDG–PET (29, 40) nel riconoscimento diN. casiSensibilitàdella 11 C-Colina PETPSA < 1ng/ml 51 19%PSA > 1 ng/ml e < 2 ng/ml 39 25%PSA > 2 ng/ml e < 5 ng/ml 51 41%PSA > 5 ng/ml 49 67%PSA velocity (PSA vel) 72PSA vel < 1 ng/ml/ y 33 12%PSA vel > 1 ng/ml/ y e < 2 ng/ml/ y 26 34%PSA vel > 2 ng/ml/ y e < 5 ng/ml/ y 19 42%PSA vel > 5 ng/ml/ yPSA doubling time (PSA dt)28 70%PSAdt > 6 m 45 20%PSAdt > 4m e < 6m 20 40%PSAdt > 2m e < 4m 31 48%PSAdt < 1m 10 60%recidive locali od a distanza, ma inquesto compito non è ancora provatauna superiorità dell’esame positroniconei riguardi della RMN (37, 46) Il rangedi SE della 11 C-colina, impiegata per ilcarcinoma prostatico,, rifl ette le disomogeneitàdei pazienti e delle casisticheanalizzate e risulta molto ampio,variando dal 38 al 98% (47). In realtàsembra ormai accertata una stretta relazionecon alcuni parametri di aggressivitàdella malattia che potrebberoselezionare dei sottogruppi di pazienticon diversa sensibilità all’esame.• Gli studi iniziali con 11 C-colina inpazienti poco selezionati e con PSAcompreso fra 1 e 5 ng/ml dimostravanoun range di SE fra l’11 ed il 36 %,implicando una grossa spesa sanitariadovuta all’elevata quota di esaminegativi e quindi inutili (48).• Indagini molto recenti hanno inveceaccertato che l’accuratezza diagnosticadella 11 C-Colina PET può raggiungerevalori di SE del 50% nei pazienti conPSA totale

AGGIORNAMENTOTabella V. Metodiche di imaging pelviche-addominali, e relativi costi, per stadiazione delle recidive loco-regionalidi CaPr con PSA ≤ 2ng/ml.Metodica di stadiazione Indicazioni Costo(Euro)DRE (Visita urologica) Diagnosi di nodulo in loggia prostatica 20.50Ecografia addome inf Non indicazioni (± per adenopatie) 68Ecografia addome completo Non indicazioni (± per adenopatie) 113,95ECOGRAFIA TransrettaleDiagnosi di lesione in loggia pelvicaGuida per biopsia85.45Agobiopsia eco-guidata della loggia prostatica Diagnosi istologica di recidiva 55.25TAC addome inferioreTAC addome completoRMN addome inf e scavo pelvicoRMN addome completoNon indicazioni (± per adenopatie)Non indicazioni (± per adenopatie)Diagnosi di recidiva in loggia prostatica e ± per stadiazioneaddominaleIdemnc: 97,4c: 227.95nc: 127,05c: 284,9nc: 227.95c: 353,25nc: 353,25c: 547RMN spettroscopica Diagnosi di recidiva in loggia prostatica 271,8RMN Diffusione –perfusione *11C-Colina PET/TACIdemDiagnosi di recidiva in loggia prostatica e stadiazioneaddominale-sistemicain pazienti con alta cinetica del PSAnc: 271,8c: 319,051295Scintigrafia ossea Non indicazioni 153.85Note: ±: Indicazione dubbia per adenopatie metastatiche. 1: Per i presupposti razionali delle indicazioni vedi il testo. 2: Lanomenclatura delle prestazioni ed i costi derivano letteralmente dal tariffario regionale Veneto, in vigore al 30/3/2013. 3: LaRMN multiparametrica comprende la RMN addome, la RMN spettroscopica e la RMN di diffusione- perfusione eseguitenella stessa sessione. I costi si sommano rispettivamente.Nc = non contrasto; c = contrasto.del marker. Nell’indagine sistemica, la11C-Colina PET, pur gravata da un costosuperiore rispetto alla RMN, è piùcompleta, esplorando tutto il corpo e gliapparati, e molto meglio tollerata.La tabella V espone un quadro riassuntivodelle metodiche d’indagine perlo studio pelvico della malattia, specifi -candone i costi.8) La biopsia ECO-guidataNei pazienti con RBi, le biopsie “allacieca” nella fossa prostatica portanoa diagnosi positive per carcinoma nonsuperiori al 54% e solo in presenza dilesione palpabile o ipoecogenica allaTRUS, la positività bioptica può raggiungerel’80% dei casi.L’accertamento isto-patologico non èun passaggio obbligatorio nei pazienticon RBi, e come indicatori di malattiapossono bastare i dosaggi del PSA ela misurazione del PSAdt. A sostegnodi tale atteggiamento, il controllo biochimicodelle RBi con biopsia positivadopo Radioterapia non differisce daquello osservato nei pazienti irradiatie non biopsiati (16, 24, 26, 52).VERONA MEDICA19

AGGIORNAMENTOC. LA RADIOTERAPIA1) TecnicheLa Radioterapia a fasci esterni (RTE)è la più tradizionale arma terapeuticaper le recidive biochimiche (RBi) delCaPr, mentre a sostegno dell’ormonoterapianon sono ancora disponibilisuffi cienti dati (vedi oltre). Normalmentesi impiegano solo tecnicheconformazionali (3-D e IMRT: IntensityModulated Radiation Therapy)ed il volume-bersaglio è costituito dalletto prostatico + collo vescicale, includendoanche i residui di vescicoleseminali quando evidenziati dalla TACpostoperatoria (38, 53, 54). Rimaneaperto il quesito sulle indicazioni diuna RT ”whole pelvis” in presenza disola RBi: non esistono ancora studidecisivi in grado di precisare il ruolodell’irradiazione del letto prostaticoallargato alla pelvi, e questa ultimaopzione può essere applicata ma nonè necessaria (17, 53).2) DosaggioL’infl uenza del dosaggio sul controllobiochimico del CaPr recidivato è statastudiata solo retrospettivamente emancano ancora trials prospettici didose escalation (38, 55) sul tema. Ildosaggio raccomandato da alcuniA per la Radioterapia di salvataggiodelle RBi è > 65 Gy (56, 57, 58, 59),ma il range di valori impiegati spaziadai 60 ai 70 Gy. King e coll. hannoconfrontato l’“outcome” di 38 e 84pa zienti trattati con 60 ed 70 Gy, rispettivamente. Il controllo biochimicofu signifi cativamente più elevato del25-58% a 5 anni nel sottogruppo adosaggio maggiore (55).Attualmente permane l’indicazione di64 Gy per le RBi stabilita nel 1999 dalconsensus panel dell’ASTRO (AmericanSociety of Clinical On co lo gy) (60).Ma una recente rewiew dello stessoKing (61) conferma, con un approcciodi tipo matematico, che i dosaggi di 70Gy sono i più effi caci per un controllodella malattia.3) I Risultati della Radioterapia disalvataggio (RTdS)- Premessa. Per i fi ni dettagli statisticidei risultati si rimanda ai lavori originalidegli Autori. Tutti i trials citati rientranonei livelli di evidenza IIA-IIB—IIC inaccordo alla classifi cazione esposta inAppendice D.Le percentuali di controllo delle RBi conRtds descritte in letteratura variano dal10% al 67% a 3-5 anni di osservazione,con valori mediani del 40-50% (1, 8).Per spiegare l’ampio range riferitodagli A. serve precisare che tutte lecasistiche considerate in letteraturasono retrospettive e disomogenee percaratteristiche biologiche della malattia(es: rapido vs lento PSAdt), dosaggi diRTE impiegati (es: 60 Gy vs 68 Gy) ecriteri non uniformi di defi nizione dellaRBi e/o della ricaduta dopo trattamento.I risultati tradizionali sono stati recentemente confermati da King cheha effettuato una larga review individuandouna serie di 43 casistichecomprendenti 5597 pazienti trattatinel periodo 1996-2009. Per i criteri diinclusione, la metodologia di studio,la lista completa ed i dati specifi cidei reports esaminati, si rimanda alcontributo originale dell’Autore (61).Vengono espressi nella tabellina VI soloi valori medi emersi da questa analisi:Il basso PSA e la dose elevata di RTebbero un valore nettamente predominantecome fattori prognosticise condo l’Autore: Su tali concetti ri torneremoa breve.Due lavori retrospettivi, non consideratida King, rivestono particolare interessea livello clinico:– Stephenson et al. (8) valutando unacasistica di 501 pazienti sottopostia RTdS nel periodo 1987-2002,riscontrarono un controllo biochimicoa 4 anni del 45%. A 45 mesi il 10% deipazienti sviluppò metastasi ed il 4 %morì di malattia prostatica.All’analisi multivariata gli elementiprognostici sfavorevoli risultarono: a)lo score di Gleason 8-10, b) il PSApre RTdS > 0.2 ng/ml, c) i marginichirurgici negativi, d) il PSAdt di 10mesi o meno, e) l’invasione dellevescicole seminali.I pazienti senza alcuno di tali fattoriprognostici ebbero una b NED a 4anni del 77%.Questa ricerca per la numerositàdella casistica offre uno scenario attendibile sul destino dei pazienticon re cidiva biochimica sottopostia salvataggio con Radioterapia e suifattori prognostici più signifi cativi validiper la clinica.– Cotter et al. (62) esa mi narono 134pazienti affetti da Rbi con valori diPSA > 0,2 ng/ml e sottoposti a RTdsnel periodo 1988-2008. Il dosaggiomedio fu di 66 Gy.Dopo un follow-up medio di 11.3 anni,nei pazienti con RTds si ebbe unariduzione altamente signifi cativa dellamortalità per ogni causa rispetto aicon trolli non sottoposti al trattamentoradiante. Tale miglioramento fu os servatoindipendentemente dal PSA ATtime dei pazienti (< 6 mesi, o ≥ 6 mesi,rispettivamente).TAB VI. Recente review dei risultati della RTds (57)Autore N. Pazienti Follow-upmedioPSA mediopre RTdsTempo OT Dose RT b (NED)KING CR20125600 47.5 mesi 1.1 ng /ml 3-5 anni 10,4% 64.6Gy 46.2 %Tempo: periodo d’osservazione dei pazienti; OT ormonoterapia di ogni forma; Dose RT: dose media con ogni tecnica;b NED): biochemical No Extensive Disease20 VERONA MEDICA

AGGIORNAMENTO4) Fattori prognostici negativi per laRTdS delle recidiveL’insieme degli studi riguardanti ilruolo della RTdS per le RBi di CaPr hapermesso di individuare alcuni fattoriprognostici che impattano nega tivamentesulla prognosi dopo terapia radiante.Di questi viene offerta una sinteticaillustrazione.• Il valore assoluto del PSA pre RTdSè il più attendibile fattore prognosticonelle analisi uni- e multivariate. Non èstato ancora defi nito un preciso cutoffma i migliori risultati ebbero luogocon dosaggi di PSA ≤ 0.2 ng/ml (16,52, 56, 58, 63, 64, 65). Con l’aumentodel marker oltre tale soglia, il controllobiochimico declina progressivamente.• Allo stesso livello come importanzaprognostica possiamo porre il tempo diraddoppiamento del PSA che è statoanche correlato con le probabilità dimorte per il CaPr (5, 66). In particolare,più basso è il PSAdt più severa risultala prognosi. Tuttavia nel defi nire lasoglia di maggiore rischio del PSAdtesistono ancora pareri contrastanti.Infatti sono stati descritti nu merosivalori, corrispondenti a tem pi di PSAdtdi 3, 6, 8, 10 e 12 mesi (66).Anche il calcolo del PSAdt non èstandardizzato, così come non vie nespecifi cato dagli A il numero di misurazionisuffi cienti per determinarne ilvalore.• Il Gleason Score ≥ 7 indica una prognosisfavorevole per la mag gioranza degli A(58, 62, 64, 67, 68, 69) mentre solo unristretto gruppo di reports non ammettequesta asso ciazione. Anche il brevetempo in tercorso fra la prostatectomia ela RBi può avere signifi cato prognosticonegativo (66).D’altro canto questi tre elementi (PSdt,Gleason score, intervallo PR-RBi) sonostrettamente intercorrelati in modo taleche il paziente con rapido PSdt avrà unbreve intervallo PR-RBi e un Gleasonscore sfavorevole (66).• Il dosaggio < 65 Gy (56, 58) l’invasionedelle vescicole (64, 69, 70), ilriscontro di lesioni palpabili ed i marginichirurgici negativi (58, 62, 70) sono glialtri principali fattori prognostici negativiriferiti dagli A.Una positività dei mar gini chirurgicisuggerisce una per si stenza di malattianel letto chi rurgico, creando invece ilpresupposto per un successo dellaRTdS quando si riscontra un incrementodel PSA si gnifi cativo per RBi.• King nella sua recente reviewsintetizzata nella Tabella VI ha raccoltola più ampia casistica retrospettiva anostra conoscenza di pazienti affettida RBi, trattati con RTds (61).La numerosità dei pazienti ed il rigoredello studio hanno autorizzato l’Autoread identifi care, due fattori prognosticiindipendenti altamente signifi cativiper il successo della RTds: I La RTdseseguita con il più basso livello di PSApossibile II L’importanza di un elevatodosaggio (≥ 70Gy).Quantitativamente si avrebbe unaperdita di bNED del 2.6% per ogniincremento del PSA di 0,1 ng/ml, edun guadagno di bNED del 2% per ogniincremento di dose di 1Gy. Lo studioinoltre fornisce anche una evidenzache la RTds tempestiva ha le stesseprobabilità di controllo biochimicodella RTE adiuvante.5) La tossicità da RTdSLa tossicità dopo RTds riguarda ovviamente gli organi coinvolti nel volumed’irradiazione, come la vescica,l’uretra ed il retto, ma esistono anchesegnalazioni di linfedemi e danno sessuale.Normalmente i danni da RTds sono lievio moderati e le tossicità severe di grado3 o 4 compaiono raramente.La maggioranza degli A. accomuna nelleanalisi di tossicità i pazienti trattati conTabella VII. Complicanze della Radioterapia di salvataggioTipo discoreTossicità Genito-Urinaria (GU)Tossicità Gastrointestinale (GI)RTOG Acuta Cronica Acuta Cronica1 63%-64% 3.5% 25%-38% Reports aneddotici2vm: 17%(7%-37%)vm: 7.13% (0.6%-19.3%)Incontinenza:0.6-18%vm: 31.8 (13%-42%) vm: 13 (4%-34,2%)3Reportsaneddoticivm:2.15% (0.6%-3.7%)Stenosi: 3-3.6%1%-1.2% vm:1.04% (0.4%-2.6%)41%1.12 %0.6%Altre complicanze: Linfedema: 3%; Impotenza: 22 %Legenda: vm = Valore Medio con range (fra parentesi). Bibliografi a: (1)VERONA MEDICA21

AGGIORNAMENTORTE adiuvante postoperatoria e RTds.In tre lavori prospettici ran do mizzati diconfronto fra RTE adiuvante e sempliceosservazione (“wait and see”), le stenosiuretrali e le sindromi tardive di ogni tipo(grado 1-3) furono signifi cativamente piùnumerose nei pazienti irradiati rispettoai controlli, ma non apparvero danni digrado 4 (38).Nell’ambito della RTds, che preferiamoconsiderare separatamente, non sihanno invece ancora studi prospetticidi valutazione degli effetti collaterali edi dati disponibili, derivando da indaginistoriche e retrospettive, esprimonovalori solo orientativi e richiedono unacerta prudenza, potendo a nostroavviso essere sottostimati. Nella tabellaVII sono elencate le complicanze piùfrequenti riportate dagli A.D. RADIOTERAPIA +ORMONOTERAPIAANTIANDROGENICANella ricerca clinica è già stato dimostrato con studi prospettici randomizzati, ormai diventati dellepie tre miliari, che nei pazienti conCaPr a rischio intermedio-elevatola combinazione di Ormonoterapia(neoadiuvante, concomitante odadiu vante) alla Radioterapia defi nitivamigliora in modo signifi cativo sia ilcontrollo biochimico della malattia,sia la sopravvivenza globale (71).L’associazione concomitante dellaOT alla RTdS ha il vantaggio teoricodi potenziare l’effetto locale dellaRTE e di sterilizzare i microfoci dimalattia a distanza non evidenziatinella fase di staging. Tuttavia questoconcetto non è stato ancora tradottonelle applicazioni di RTds, dove alpresente fanno testo solo alcunistudi retrospettivi interessanti ma nondecisivi (70, 71, 72, 73, 74, 75).Fra questi meritano attenzione:King e coll. (72) in 122 pazienti conrecidiva dopo prostatectomia valutarono2 trattamenti diversi: RTE + OT(N. 53) vs. RTE esclusiva (N. 69).A 5 anni la sopravvivenza globa lerisultò del 100% e 87% rispetti vamente,con alta signifi catività sta tistica(p= 0.0008).Anche Trock et al (75) effettuaronouno studio comparativo su un largapopolazione di pazienti con RBi orecidiva locale organica: 397 pazientinon ri ce vettero alcuna cura, 160solo RTdS e 78 RTdS + OT. Dopo9 anni di follow-up medio la OT nonebbe impatto signifi cativo sulla sopravvivenzalibera da progressionerispetto alla sola Ra dio terapia.È interessante notare che nel grupposottoposto a sola RTds i pazienti conPSAdt < 6 mesi e trattati entro 2 annidal rialzo del PSA, ebbero una mortalitàcancro-specifi ca signifi cativamente inferiore.In sintesi, le ricerche fi nora disponibilinon permettono di assegnare un ruo lodefi nitivo alla soppressione androgenicain combinazione con la RTdS.Sono in corso degli studi prospetticiche affrontano questo argomento, conrisultati ancora ignoti (71).E. ORMONOTERAPIAESCLUSIVACon frequenza non precisabile i pazienticon RBi vengono sottoposti adOT come terapia di prima istanza, manon sono ancora disponibili reportsignifi cativi per sostenere questo approccio.Tuttavia è giustifi cato riservarela OT esclusiva ai pazienti conRBi biologicamente molto aggressiva(PSAdt < 3 mesi) (76)F. CONCLUSIONILa gestione dei pazienti con “recidivabiochimica” da Ca prostatico,poggia su due momenti sequenzialidi pari importanza in cui ognipassaggio deve essere curato conattenzione per mirare al successofi n a l e :1) La stadiazione2) La terapiaSe noi riassumiamo i dati più significativi esposti in questo lavoro,possiamo costruire una fl ow-chartorientativa per il Medico al quale ilpaziente già operato per CaPr si rivolgecon l’allarmante responso diuna recidiva biochimica o con unPSA persistentemente elevato dopochirurgia. (Tabella II)Terremo distinte queste due categoriedi pazienti.I protocolli descritti sono compatibilicon le linee guida Americane edEuropee (7, 53), e la più aggiornataLetteratura scientifi ca.I gradi di raccomandazione sonotutti di tipo B (Appendice D), per lacinetica del PSA vedi tabella IV.PAZIENTI CON RECIDIVABIOCHIMICA DOPO PRI Fase: StadiazioneA. Stadiazione locale1. Anamnesi, assegnazione del pazientead una categoria di rischio preoperatorio(Appendice A).2. Visita clinica con DRE3. ECO trans rettale ± biopsia miratadi nodulo obiettivoB. Stadiazione locale e sistemicaCalcolo della cinetica del PSA (AppendiceC):a. PSA aggressivo➞PET/TAC-Colinab. PSA non aggressivo➞RMN standard(o multiparametrica) pelvi-addomeII Fase: TerapiaPassando ora al versante terapeutico, idati esposti e le linee guida delle maggioriIstituzioni (7, 53, 76) che si sonopronunciate su questo su questo argomento,portano a percorsi differenziati.A. Malattia locale (dimostrata o silente)dopo stadiazioneI) Pazienti a basso rischio (bassorischio pre-PR e/o lenta cinetica delPSA dopo ReBi):Età < 70 anni: RTE sul letto prostatico66-70 GyEtà > 70 anni: vigile attesa o RTE sulletto prostatico 66-70 GyII) Pazienti a rischio elevato (= elevatacinetica del PSA dopo Rbi ± altorischio pre-PR):Ogni età: RTE sul letto prostatico 70Gy + OTIII) Pazienti a rischio molto elevato(PSAdt < a 3 mesi)Ogni età: OT ± RTE su letto prostaticoe/o pelviB. Malattia sistemica dopo stadiazioneOT o Chemioterapia ± RTE palliativariduttiva22 VERONA MEDICA

AGGIORNAMENTOPAZIENTI CON PSAPERSISTENTEMENTEELEVATO DOPO CHIRURGIAI Fase: StadiazioneCome sopra (vedi pazienti con Rbi).È opzionale nei pazienti recentementestadiatiII Fase: TerapiaPazienti con PSA ≤ 0.2 ng/ml: osservazioneo RT 66-70 Gy ± OT in casodi 2 progressivi rialzi del marker.Pazienti con PSA > 2 ng/ml:± Ristadiazione, ± OT, ± RTE,approccio personalizzatoTabella VIII.Appendice A. Le categorie di rischio secondo D’Amico e NCCNClassifi cazione di D’Amico (5)Rischio basso:Controllo biochimico a 10 anni: 83 %;T1c, T2a e PSA ≤ 10ng/ml e Gleason £ 6Rischio intermedio:Controllo biochimico a 10 anni: 46 %;T2b o PSA > 10 e ≤ 20 ng/mlo Gleason score 7Rischio elevato:Controllo biochimico a 10 anni: 29 %;T2c o PSA> 20ng/ml o Gleason score ≥ 8Classifi cazione NCCN (53)Rischio basso:T1- T2a e PSA < 10 ng/ml e Gleason 2- 6Rischio intermedio:T2b –T2c o PSA 10 - 20 ng/ml,o Gleason score 7Rischio elevato:T3a o PSA> 20ng/ml o Gleason 8-10Rischio molto elevatoT3b-T4Appendici A. B. C. D.A. Le categorie di rischio per i pazienticon CaPr. (Vedi tabella VIII)B. Sensibilità, Specifi cità, Accuratezzadi un test1) Sensibilità di un test: Vero Positivo(VP) / VP + Falso Negativo (FN) = Frazionedei malati che il test giudica correttamentetali, ovvero frazione dei “veripositivi”2) Specifi cità di un test: Vero negativo(VN) / VN + Falso positivo (FP) = Frazionedei soggetti sani effettivamentericonosciuti come tali, ovvero frazionedei “veri negativi”3) Accuratezza di un test: VP+ VN / n.Totale Pazienti = Frazione dei risultatiesatti rispetto al n. totale dei soggettiesaminatiC. Calcolo della cinetica del PSA1) Tempo di raddoppiamento.• Formula scientifi ca per 2 successivivalori di PSA:DT = log naturale (2)* x T / (log fi nalPSA - log initial PSA).Dove DT è il tempo di raddoppiamentodel PSA, T è l’intervallo di tempo fra ilPSA iniziale (valore del marker al momentodella recidiva postoperatoria) edil PSA fi nale (valore del marker primadella Radioterapia). *Log nat (2) = 0.693• Tramite WEB: Consultare la voce“PSA doubling time” su Google, ancheper determinazioni > 2 valori.2) PSA velocity.• Calcolare l’incremento assoluto delPSA in ng/ml/anno, usando il primo el’ultimo valore del marker.• Tramite WEB: Consultare la voce“PSA velocity” su Google.D. Livelli di evidenza dei trials clinici.Adattato da (7): European Associationof Urology Gudelines. ProstateCancer. Treatment of Biochemicalfailure after treatment with curativeintent. p. 8-9.Ia. Informazioni derivate da revisionisistematiche o meta-analisi di studicli nici randomizzati.Ib. Informazioni derivate da almenouno studio clinico randomizzato congruppo di controllo.IIa. Informazioni derivate da almenouno studio clinico controllato non randomizzatodi buona qualità.IIb. Informazioni derivate da altri tipi distudi controllati di buona qualità semisperimentaliIII. Informazioni derivate da studi nonsperimentali di buona qualità (se rie dicasi, case reports, studi di correlazione,studi descrittivi, o pinione di esperti)IV. Informazioni fondate unicamentesull’opinione di esperti di altri organismio su quella dei componenti delgruppo di lavoro multidisciplinareGrado delle RaccomandazioniA. Raccomandazioni basate su lavoriscientifi ci di livello Ia o IbB. Raccomandazioni basate su lavoriscientifi ci di livello IIa o IIb o IIIC. Raccomandazioni basate su opinionidi espertiBIBLIOGRAFIA1. Campostrini F. La Radioterapia esterna disalvataggio delle recidive biochimiche nei pazienticon carcinoma prostatico operato: Generalità,risultati complicanze. GUONE NEWS2009; 28: 2-142. Campostrini F. Il carcinoma prostatico localizzatoT1-T3b. Approccio diagnostico egeneralità sui trattamenti ( Parte I). VeronaMedica Settembre 2009: 14-26.3. Campostrini F. Il carcinoma prostatico localizzatoT1-T3b.La Radioterapia e linee-guidasui principali trattamenti ( Parte II). VeronaMedica Dicembre 2009: 20-31.4. Castellucci P, Fuccio C, Rubello D, et al. Isthere a role for ¹¹C-choline PET/CT in the earlydetection of metastatic disease in surgicallytreated prostate cancer patients with a mildPSA increase

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PROFESSIONE E LEGGEOmeopatia-Agopuntura-Fitoterapia:saranno istituiti appositi elenchiOmeopatia e discipline affi ni (antroposofia e omotossicologia) basatesulla prescrizione di medicinali registratinel nostro paese come “omeopatici”,agopuntura e fitoterapia dal7 febbraio 2013 sono di fatto riconosciutesu tutto il territorio nazionale.Gli Ordini dei Medici istituiranno appositiregistri per l’iscrizione dei mediciche le praticano e che hanno titoloper qualifi carsi esperti nel settore.Nel 2015, terminerà il regime transitorio,ed i medici abilitati all’esercizioprofessionale di tali discipline dovrannodimostrare di avere un curriculumformativo maturato a livello universitariotramite un master di formazionespecifi ca, oppure di aver completatoun iter triennale di formazione pressouna scuola privata accreditata per unmonte orario complessivo di 500 oredi formazione, di cui 100 di pratica clinicae 400 di lezioni, il 30% delle qualipossono essere ero gate in FAD (formazionea distanza).Le norme sono contenute nell’AccordoStato Regioni concernente“i criteri e le modalità per la certificazionedi qualità della formazionee dell’esercizio dell’agopuntura,della fitoterapia e dell’omeopatiada parte dei medici chirurghi, degliodontoiatri…” sancito in data 7 febbraio2013. (copia dell’accordo è scaricabilenella pagina web dell’Ordinehttp://www.omceovr.it )L’accordo ha una portata storica poiché,nelle more di una legge di regolamentazionenazionale, una voltarecepito dalle singole regioni, ha l’equivalenzadi una legge dello Stato.L’accordo riconosce dunque cheagopuntura, omeopatia e disciplineaffi ni e fi toterapia “costituiscono attosanitario e sono oggetto di attivitàriservata perché di esclusiva competenzae responsabilità professionaledel medico chirurgo, dell’odontoiatraprofessionale, del medico veterinarioe del farmacista, ciascuno per le rispettivecompetenze”.“L’agopuntura, la Fitoterapia e l’Omeopatiasono considerate come sistemidi diagnosi, di cura e prevenzioneche affi ancano la medicina uffi cialeavendo come scopo comune la promozionee la tutela della salute, lacura e la riabilitazione”.L’accordo prevede che vengano “istituitipresso gli Ordini professionaliprovinciali dei medici chirurghi e degliodontoiatri gli elenchi dei professionistiesercenti l’Agopuntura, la Fitoterapiae l’Omeopatia. Tali elenchi sonodistinti per disciplina”.“Per la valutazione dei titoli necessarialla iscrizione di detti elenchi, gli OrdiniProfessionali istituiscono specifi checommissioni formate da esperti nellediverse discipline”.Le Scuole di formazione private chedimostreranno di ottemperare alleregole stabilite potranno essere riconosciutecome organismi abilitati aformare i medici nelle discipline specifiche e questo le porrà sullo stessopiano della formazione universitaria,l’unica che fi no ad oggi era istituzionalmentericonosciuta.Il medico competente nelle complementaripotrà essere rintracciato daicittadini nel registro apposito pressol’ordine dei medici della provincia diappartenenza.A breve la Conferenza Stato-Regionidovrebbe occuparsi anche della formazionedei veterinari e dei farmacisti.L’Ordine di Verona si accinge adistituire la commissione previstadall’Accordo.A tal fine chi fosse interessato afarne parte è invitato a presentareapposita domanda presso la Segreteriadell’Ordine allegando ladocumentazione da cui si possa rilevareil curriculum formativo svolto, lecompetenze acquisite, e le eventualipubblicazioni su riviste nazionali o internazionali.✂VERONA MEDICA - Palazzo Vitruvio Cerdone - Via Locatelli, 1 - 37122 VERONATEMPO LIBEROCERCO, OFFRO E SCAMBIO: ......................................................................................................................................................................................................DEPENNARE LE VOCI CHE NON INTERESSANO.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................COGNOME ..............................................................................................................................................................................................................................................................NOME ..............................................................................................................................................................................................................................................................................INDIRIZZO ................................................................................................................................................................................................................................................................TELEFONO ..............................................................................................................................................................................................................................................................Nº TESSERA ORDINE ...............................................................................................................................................................................................................................26 VERONA MEDICA

PROFESSIONE E LEGGEIRAP: storia infinitaSentenza Corte Suprema di Cassazione- Sezione Tributaria - N. 4923/13- Paga l’Irap il professionista che siavvalga di una segretaria part-time.La Corte Suprema di Cassazione -Sezione Tributaria - con sentenza n.4923/13 (All. n. 1) ha rilevato che, secondol’interpretazione costituzionalmenteorientata fornita dalla Corte Costituzionalecon la sentenza n. 156 del2001, presupposto impositivo dell’I-RAP si ha quando sia presente il requisitodell’autonoma organizzazione.In un passaggio chiave della sentenzala Corte Suprema di Cassazione chiarisceche “il requisito dell’autonomaorganizzazione, il cui accertamentospetta al giudice di merito ed è insindacabilein sede di legittimità se congruamentemotivato, ricorre quando ilcontribuente che eserciti attività di lavoroautonomo: a) sia, sotto qualsiasiforma, il responsabile dell’organizzazione,e non sia quindi inserito in struttureorganizzative riferibili ad altrui responsabilitàed interesse; b) impieghibeni strumentali eccedenti le quantitàche, secondo l’id quod plerumque accidit”,costituiscono nell’attualità anchein assenza di organizzazione, oppuresi avvalga in modo non occasionaledi lavoro altrui”. La sentenza sancisceinoltre che costituisce onere del contribuenteche chieda il rimborso dell’impostaasseritamente non dovuta darela prova dell’assenza delle predettecondizioni.Ciò detto, la Corte Suprema di Cassazionenella suddetta sentenza rilevainoltre che la presenza non occasionaledi personale dipendente e nellafattispecie di una segretaria part-timeaddetta alla ricezione degli appuntamentiè suffi ciente ad integrare il requisitodell’autonoma organizzazione.Colpa lieve. Cosa cambia per i medicicon la sentenza della CassazioneCon sentenza, depositata il 31 gennaio2013 n. 2, la IV sezione penale,la Corte di Cassazione, in lineacon l’art. 3 della legge Balduzzi n.189/2012, ha depenalizzato la colpalieve del medico, annullandocon rinvio la condanna per omicidiocolposo nei confronti di unchirurgo che nell’esecuzione di unintervento di ernia del disco, avevaleso dei vasi sanguigni provocandoil decesso del paziente.Tale decisione si fonda sul principio(espresso dalla Legge Balduzzi)che la colpa lieve da partedel sanitario non ha rilievo in sedepenale qualora l’attività del medico“si attenga a linee guida e buonepratiche accreditate dalla comunitàscientifica”.Si alleggerisce quindi il peso dellaresponsabilità penale sui mediciaccusati di “malpractice” e semprepiù spesso bersaglio di denunce daparte dei pazienti, o dei loro aventicausa, tali da determinare l’ampliamentodel fenomeno della “medicinadifensiva”.In particolare, la questione esaminatadalla Corte consisteva neldeterminare se “l’art. 3 della legge8 novembre 2012 n. 189 abbia determinatola parziale abrogazionedelle fattispecie colpose commessedagli esercenti le professioni sanitarie”.La Cassazione ha risposto affermativamente,ritenendo che “la nuovanormativa ha parzialmente discriminalizzatole fattispecie colpose inquestione”.Precisa la Corte: “L’innovazioneesclude la rilevanza penale dellecondotte connotate da colpa lieve,che si collochino all’interno dell’areasegnata da linee guida o davirtuose pratiche mediche, purchéesse siano accreditate dalla comunitàscientifica”.Al giudice di merito è stato quindichiesto di riesaminare il caso perdeterminare se esistono linee guidao pratiche mediche accreditateafferenti all’esecuzione dell’attochirurgico in questione, se l’interventoeseguito si sia mosso entroi confini segnati da tali direttivee, pertanto, se nell’esecuzionedell’atto chirurgico vi sia stata colpalieve o grave.Ma vi sono anche degli aspetti didubbia interpretazione in riferimentoall’applicazione della legge Balduzzi.Allo stato attuale non si comprendeinfatti quali siano le linee guida a cuifare riferimento e soprattutto qualesia l’organo eventuale che abbiail compito di accreditare le LineeGuida e le “pratiche virtuose”.Inoltre, ciò che desta perplessitàriguarda il fatto che se in sede penaleperde rilevanza la colpa lieve,la stessa permane in sede civile aifini risarcitori.Appare comunque probabile che laCassazione muovendosi in sintoniacon la legge Balduzzi incideràVERONA MEDICA27

PROFESSIONE E LEGGEfavorevolmente nei confronti deimedici anche sull’ammontare deirisarcimenti, ancorando l’entità deglistessi ad una valutazione dellacolpa.FNOMCEO: UNA SENTENZA CHEFA CHIAREZZALa sentenza della Cassazione chestabilisce che non ha più rilevanzapenale la condotta medica connotatada colpa lieve, che si collochi“all’’interno dell’’area segnata dalinee guida o da virtuose pratichemediche”, «aggiunge chiarezza aifini dell’’in terpretazione demandataai giudici». Questo il commentodel presidente della Federazionenazionale degli Ordini dei medici(Fnomceo) Amedeo Bianco.«Già il decreto Balduzzi - sottolineaBianco - affermava tale principio, prevedendoche i comportamenti medicisulla base di linee guida riconosciutesono rilevabili in sede penale solo perprofi li di colpa grave. La Cassazione- prosegue - mi pare non abbia fattoaltro che recepire tale principio sancitodalla legge».Tuttavia, conclude il presidenteFnomceo, «si pone un problema:manca cioè, allo stato attuale, un sistemacentralizzato, magari un enteterzo, incaricato dell’accreditamentodelle linee guida, così come resta dadefi nire in modo unitario il concetto divirtuose pratiche mediche».PARERE DEL TRIBUNALEDI MILANOSecondo la IX sezione del Tribunaledi Milano, il decreto Balduzzi, chesottrae alla punibilità penale la colpalieve di medici e infermieri attenutisia linee guida e buone prassi,sarebbe in contrasto con la Costituzione,considerazione che ha portatoa impugnare la legge davanti allaConsulta.Per il Tribunale la legge delinea un’irrazionalearea di non punibilità per isoli operatori sanitari, sguarnisce latutela dei pazienti e nel contemporischia di burocratizzare il medico efrustrarne il progresso scientifi co.Il problema, ad avviso del giudice,è intendersi sulla natura di queste“mere raccomandazioni per le qualila legge non offre alcun criterio dideterminazione.Non vengono specifi cate le fonti dellelinee guida, quali siano le autoritàtitolate a produrle, quali siano le proceduredi raccolta dei dati statistici escientifi ci, e quale sia la loro pubblicitàper diffonderle e renderle conoscibiliagli stessi sanitari; per le prassinon viene specifi cato il metodo diraccolta e come possa individuarsi lacomunità scientifi ca”.In questo modo, “l’area di non punibilitàè ingiustifi catamente premialeper chi manifesta acritica e rassicuranteadesione alle linee guida, edè altrettanto ingiustifi catamente avvilentee penalizzante per chi se nediscosta con pari dignità scientifi ca”.Nella Causa Civile resta immutatala “responsabilità contrattuale”La Corte di Cassazione, terza sezionecivile, nella sentenza n. 4030/13,depositata il 19/02/13, ha affermatoche la recente nuova normativa intema di responsabilità professionaledei sanitari di cui all’art. 3 del D.L. n.158/2012, convertito poi in legge conmodifi che dalla legge n. 189/12, nonha nella sostanza mutato il quadro diriferimento per quanto riguarda la responsabilitàcivile del medico.La tesi esposta in questa sentenzaè che la materia della responsabilitàcivile continua a seguire le sueregole ormai consolidate in campogiurisprudenziale che da tempo ribadisconol’esistenza di una responsabilitàcontrattuale del medico e dellastruttura sanitaria, anche da contattosociale.Secondo quanto affermato in questasentenza, quindi, la norma sopra indicataha inteso solo depenalizzarein certe situazioni la responsabilitàpenale del sanitario per colpa lieveal fi ne di agevolare l’utile eserciziodell’arte medica evitando il pericolodi pretestuose azioni penali, senza,quindi, incidere sul sistema previgentein materia di responsabilità civile.Si tratta per ora di un primo interventodella Suprema Corte che va segnalatoper l’autorevolezza della fonte, fermorestando che occorrerà attenderealtre decisioni prima di ritenere chequesta interpretazione rappresenta ildiritto vivente perché seguita da tuttala Corte di Cassazione.Nel caso giudicato dalla Cassazione,peraltro, la questione sopra menzionataè stata trattata solo in via incidentalein quanto non strettamenterilevante per la decisione perchénella fattispecie è stato ritenuto sussistenteun errore diagnostico nonderivante da colpa lieve, ma da gravissimanegligenza perché, secondola tesi della paziente accolta dallaSuprema Corte, è stato eseguito unintervento di laparoisterectomia primadi avere la certezza dell’esistenzadi un tumore conclamato e diffuso,tale da rendere improrogabile la terapiaeseguita.28 VERONA MEDICA

PROFESSIONE E LEGGEDiete in centro estetico.Esercizio abusivo della professione medicaLa Corte di Cassazione – SezioneVI Penale – con sentenza 15006/13ha condannato per esercizio abusivodella professione medica i titolari diun centro estetico, rispettivamenteun commercialista naturopata e unapsicologa, i quali dispensavano consiglialimentari dopo aver fatto effettuareesami del sangue e compilatoschede individuali e personalizzatecon computo delle calorie dei nutrientida assumere.In un passaggio chiave della sentenzasi rileva che “Il complesso deglielementi così acquisiti ha condottoad accertare lo svolgimento da partedegli odierni ricorrenti, rispettivamentecommercialista naturopatae psicologa, di attività quali, qualifi -cazione dei bisogni nutritivi, verifi cadi corretta assunzione di alimenti,controllo su intolleranze alimentari,tipiche del medico chirurgo specializzatoin scienze dell’alimentazione,azioni tutte precedute da anamnesie richieste di esami del sangue, chevenivano poi interpretati dagli odierniricorrenti e sulla base dei quali eranoredatti programmi alimentari”.Al fi ne di consentire un maggior approfondimentodella fattispecie indicatain oggetto si allega copia dellasentenza.IL PRESIDENTEAMEDEO BIANCO08.04.2013 Cassazione penale- (diete in centro estetico senzaspecialista: esercizio abusivodella professione)IL FATTO E I PROFILI GIURIDICII titolari di un centro estetico a seguitodella conferma in appello della pronunciadi condanna per il reato di esercizioabusivo di una professione hannoproposto ricorso dinanzi alla Corte diCassazione.La Suprema Corte ha evidenziato comegli imputati avessero svolto attività diqualifi cazione dei bisogni nutritivi; verifica di corretta assunzione di alimenti;controllo su intolleranze alimentari, tipichedel professionista specializzatoin scienze dell’alimentazione. Tutte leazioni erano precedute da anamnesi erichiesta di esami del sangue che venivanopoi interpretati dai titolari del centroe sulla cui base erano predisposti iprogrammi alimentari.ESITO DEL PROCEDIMENTOLa Suprema Corte non ha accolto l’impugnazioneproposta dagli imputati.(Avv. Ennio Grassiniwww.dirittosanitario.net)CASSAZIONE PENALE - SEZ. VI;SENT. N. 15006 DEL 02.04.2013omissisRITENUTO IN FATTOLa difesa di X. X. e Y. Y. propone ricorsoavverso la sentenza dei 01112/2011 dellaCorte d’appello di Roma con la qualeè stata confermata la condanna loroinfl itta in relazione al reato di cui all’art.348 cod. pen. in qualità di responsabilidel centro “Z. M.” di Frosinone, 2. Conil primo motivo di ricorso si deduceviolazione di legge penale ed omessamotivazione, anche in relazione alla valutazionedelle prove, assumendo chei ricorrenti, titolari di un centro estetico,non avevano posto in essere atti tipicidella professione di medico dietista, inquanto si limitavano a somministrare ailoro clienti consigli sullo stile di vita, e dinatura alimentare, in assenza di qualsiasiprescrizione o esecuzione di esamidiagnostici.Anche volendo ricondurre tali attività traquelle caratteristiche, e non tipiche, dellaprofessione medica man cherebbeper integrare il reato il requisito dellamodalità di esercizio in via continuativae professionale. Nella specie le condottedegli interessati non possedevanotali caratteristiche, né vi era stata esibizionedi titoli o di insegne equivoche neilocali dove si esercitava l’attività.Si rileva inoltre contraddittorietà dellamotivazione, nella parte in cui ha presoatto della minore portata accusatoriadelle dichiarazioni rese in dibattimentodal cliente rispetto a quanto dichiaratoprecedentemente, omettendo di dareconto, anche al solo fi ne di superarle,delle contrarie attestazioni contenutenella consulenza tecnica di parte, acquisitaagli atti su istanza della difesa.CONSIDERATO IN DIRITTO1) Il ricorso è inammissibile, riproponendoeccezioni di fatto superate nelle pronuncedi merito che risultano congruamentee logicamente motivate, e privedi elementi di contraddittorietà.2) In particolare nella valutazione delleprove, sono state sottoposte ad esamele dichiarazioni dei clienti del centrogestito dalla coppia, che hanno postoin evidenza il tipo di controlli cui eranosottoposti, nonché i consigli alimentariloro dispensati, dichiarazioni che hannotrovato chiara conferma nelle risultanzedelle schede personali rinvenute nellocale ove per ciascuno di essi eranoannotati tipologia, quantità e qualità nurientidegli alimenti assunti.Il complesso degli elementi così acquisitiha condotto ad accertare lo svolgimentoda parte degli odierni ricorrenti,rispettivamente commercialista naturopatae psicologa di attività quali: qualificazione dei bisogni nutritivi, verifi cadi corretta assunzione di alimenti; controllosu intolleranze alimentari, tipichedel medico chirurgo specializzato inscienze dell’alimentazione, azioni tutteprecedute da anamnesi e richieste diesami del sangue, che venivano poi interpretatidagli odierni ricorrenti e sullabase dei quali erano redatti programmialimentari.VERONA MEDICA29

PROFESSIONE E LEGGETali condotte, svolte in maniera sistematicasui clienti del centro “Z. M.”gestito dai ricorrenti, evidenziano losvolgimento della complessiva attivitàriservata all’esperto in scienza dell’alimentazione,e contraddicono in fattol’allegata non continuità del compimentodi atti, anche solo non tipici, mameramente caratteristici dell’attività.Sul punto le allegazioni difensivecontenute in ricorso si limitano a riproporrela propria versione dei fatti,senza confrontarsi con le acquisizionitestimoniali e la documentazioneraccolta nel corso del giudizio, la cuivalutazione risulta nelle pronunce dimerito esaustiva, coerente e priva dicontraddizioni.La mancata analisi della consulenzatecnica di uffi cio prodotta nel corsodel giudizio di primo grado, cui si erafatto richiamo in atto di appello, nonvizia la sentenza d’appello, atteso chel’autonomia di tale accertamento rispettoal tema del decidere risultaglichiaramente tracciata nella sentenzadi primo grado, e non superata dalleallegazioni difensive contenute nell’attodi impugnazione di merito, poiché èevidente l’ambito astratto, e riferito adun diverso centro gestito dalla coppianel quale si muoveva tal accertamento,a fronte delle diverse emergenzedi fatto acquisire presso il centro sottopostoa controllo da parte degli inquirenti,le cui risultanze hanno datoorigine al presente procedimento.L’oggettivo vuoto motivazionale sulpunto raggiunge pertanto un elementodi fatto di natura non dirimente,privo del carattere di decisività perquanto già illustrato nella pronuncia diprimo grado, e risulta inidoneo conseguentementea viziare l’argomentazionecontenuta nella pronunciaimpugnata.3) All’accertamento di inammissibilitàdei ricorsi consegue la condanna deiricorrenti al pagamento delle spesedel grado e ciascuno della sommaindicata in dispositivo in favore dellaCassa delle ammende, in applicazionedell’art. 616 cod. proc. pen.P.Q.M.Dichiara inammissibili i ricorsi e condannai ricorrenti al pagamento dellespese processuali e ciascuno a quellodella somma di euro 1.000 a favoredella Cassa delle ammende.Così deciso il 28/02/2013Depositato in Cancelleria il 02 Aprile2013.CERTIFICAZIONI TELEMATICHEDI MALATTIAInformiamo gli iscritti che la segreteriadell’Ordine è ora in grado di rilasciare aimedici che ne dovessero avere necessità lecredenziali di accesso al portale INPS perla compilazione dei certifi cati di malattia a lpersonale dipendente.Per ottenerle è necessario accedere alla segreteriapersonalmente.Radiografie a casa tuaPRENOTA IL TUOESAME DOMICILIAREallo 045.2222397Cell. 334.2238796Radiografie refertate con sistemadi TELERADIOLOGIA(consegna immediata in formato digitale)Appuntamenti giornalieri compresi festivi.La soluzione per i pazienti che hanno problemi di mobilità permanente oppure temporanea. Ilnostro staff tecnico sanitario di radiologia medica, effettuerà la radiografia direttamente a casatua con tecnologie e strumentazioni all’avanguardia. Per conoscere tutte le tipologie di esamiche effettuiamo collegatevi a:www.raggixdomiciliari.it30 VERONA MEDICA

PROFESSIONE E LEGGENon usodel ricettarioClamorosa recentissima sentenzaa favore di un MMG friulano che,ricusato da un paziente cui non avevatrascritto le prescrizioni suggeritedallo specialista, si è rivolto al Giudicedel lavoro. Il Collega ha vintola causa in merito al risarcimentodanni per non uso del ricettarioSSN nell’ospedale e impropria delegadella ricettazione al MMG.Sull’argomento riteniamo utilepubblicare quanto scritto dal Dr.Mauro Marin Medico di medicinagenerale ed Esperto di questioninormative sanitarie – PordenoneLA PRESCRIZIONE DIRETTADEGLI ESAMI CONSIGLIATIDALLO SPECIALISTA DEL SSNa cura di Mauro MarinI compiti delle aziende sanitarieL’ACN 23 marzo 2005 per la medicinagenerale all’art. 49, comma 2, affermache i Direttori Generali devonostabilire regolamenti per coordinare irapporti tra medici ospedalieri e medicidel territorio, sentito il ComitatoAziendale e i Direttori Sanitari.I compiti dello specialistaSecondo il comma 5 dell’art. 51dell’ACN 2005, qualora il medico specialistaritenga opportuno richiedereulteriori consulenze specialistiche oulteriori indagini per la risposta al medicocurante, formula direttamente lerelative richieste sul ricettario regionaleprevisto dalla legge 326/2003.Secondo il comma 7 dell’art. 51, leAziende devono emanare disposizioniper la prescrizione diretta sul ricettarioregionale da parte dello specialistadi eventuali indagini preliminariagli esami strumentali, di tutti gli approfondimentinecessari alla rispostaal quesito diagnostico posto, degliaccertamenti preliminari a ricoveri o ainterventi chirurgici (DM 30.6.1997 inGU n. 209 del 8.9.1997), nonché dellarichiesta delle prestazioni da eseguireentro 30 giorni dalla dimissione o dallaconsulenza specialistica.Dunque i pazienti rimangono in caricoal loro medico di medicina generale.E lo specialista del SSN si fa caricodella prescrizione diretta degli esamiche lui stesso consiglia, ma non deifarmaci consigliati. Riguardo a questiultimi, è invece discrezione del medicocurante che li condivida trascriverlisu ricettario regionale, assumendosenecosì la responsabilità unica, anchecontabile. Le norme sul ricettarioregionale non prevedono scadenzaper la richiesta di esami.Tutte queste norme erano già contenutenel DPR n. 270/2000 all’art.37, commi 5 e 7, per responsabilizzarei veri prescrittori al rispettodei tetti di spesa programmati,come affermava già l’art 72, comma6, del predetto decreto.Diverse regioni hanno emanato normespecifi che. La Regione Friuli VeneziaGiulia con DRG n. 288 del 16febbraio 2007 ha disposto che i mediciospedalieri e universitari dipendentieffettuino direttamente la prescrizionedi esami diagnostici a carico del SSN,consigliati durante il consulto specialistico,senza bisogno di recarsi nellostudio del medico di famiglia pertrascrivere la richiesta su ricettarioregionale. In precedenza la RegioneEmilia Romagna con la delibera n.2142/2000 “Semplifi cazione dell’accessoalle prestazioni specialisticheambulatoriali” e prima ancora la RegioneLombardia con la delibera n.12317/1991 avevano già disposto laprescrizione diretta di esami da partedello specialista dipendente del SSNQuesti provvedimenti sono motivatidall’interesse pubblico di evitare laperdita di tempo e il disagio a caricodegli assistiti di un gravoso andirivienidagli ospedali agli studi dei medicidi medicina generale per inutili trascrizioni.Queste norme rispondonoanche alla necessità dell’amministrazionepubblica di identifi care i direttiordinatori di spesa per le prestazionisanitarie ai fi ni della programmazioneper ottimizzare l’uso delle risorse disponibili,di verifi care l’appropriatezzadegli interventi e di stabilire se e dovesono necessari opportuni correttivi.Responsabilità deontologicaDa quanto esposto appare chiaroche non è compito proprio del medicocurante convenzionato trascrivereesami richiesti dallo specialista. Pertantolo specialista dipendente abilitatoall’uso del ricettario regionale hail dovere d’uffi cio di prescrivere direttamentegli accertamenti che ritienenecessari come parte integrante dellasua prestazione, non essendoci altrosanitario del SSN tenuto per contrattoa questo compito e abilitato all’usodel ricettario regionale ed essendoquindi deontologicamente scorrettodelegare al medico di medicina generalesminuenti funzioni segretariali cheesulano dai suoi compiti.Responsabilità penaleLo specialista dipendente che intenzionalmentedisattende questo compitocommette dunque una violazionedisciplinare contrattuale e ordinisticae può incorrere nel reato di omissioned’atti d’uffi cio (art. 328 CP), ipotesiche in caso di condotta recidivantenon può essere ignorata dalle DirezioniSanitarie Ospedaliere come benspiega l’art. 40 CP affermando: nonimpedire un evento che si ha l’obbligogiuridico di impedire, equivale a cagionarlo.Va rilevato che, in un sistemadi cure complesse multidisciplinari, isingoli operatori autonomi non possonolimitarsi ad erogare solo la propriaprestazione, ma hanno il doveredi verifi care il corretto svolgimentosequenziale dell’intero percorso assistenzialedel paziente per evitare ilrischio di dannose interruzioni di curadovute all’erogazione tardiva di prestazioninecessarie per mancanza dicoordinamento organizzativo che puòcostituire, sotto il profi lo penale, responsabilitàdi tutti i sanitari coinvolti(art. 110 CP).Per gentile concessione dell’autore.Dal sito Univadis 13 gennaio 2010.zVERONA MEDICA31

ATTUALITÀI provvedimenti in sospeso tra vecchia e nuovalegislatura: dai Lea alle cure territoriali finoalla filiera del farmacoDai Lea agli standard ospedalieri; dallariforma delle cure primarie alla revisionedella filiera distributiva del farmaco.E ancora: ticket, ludopatia, costi standard:sono tante le questioni aperte inmateria di sanità rimaste in stand byin quella terra di mezzo che delimita lavecchia e la nuova legislatura. All’appellomancano infatti diversi decreti attuativiper applicare del tutto le tre leggipiù significative del Governo Montiin materia sanitaria: legge di stabilità,spending review e legge Balduzzi.È quello che emerge da un documentoelaborato dalla segreteria della Conferenzadelle Regioni, che fa il punto sui provvedimentida emanare in sede di ConferenzaStato-Regioni e Conferenza Unifi cata.Norme rimaste al palo, tra accordi e intesenon ancora raggiunte. Si va dall’assistenzaterritoriale, all’aggiornamento dei livelli essenzialidi assistenza (Lea). E ancora. Fermiai box il regolamento sugli standard ospedalieri,la revisione del sistema di remunerazionedella fi liera distributiva del farmaco,le norme di contrasto alla ludopatia, i costistandard, la responsabilità professionale.E, ciliegina sulla torta, la spada di Damocledei 2 miliardi di ticket che scatteranno dalprossimo anno se non si troveranno altrecoperture, anche se questi ultimi sonofrutto della manovra Tremonti dell’estatedel 2011. Tutte questioni che rischiano dirimanere incompiute, visto il complessoscenario politico uscito dalle urne elettorali.Spetterebbe infatti al prossimo governooccuparsene, anche come nuovo interlocutoredegli Enti locali. Uno dei provvedimenti‘congelati’ più importanti è, adesempio, l’aggiornamento dei Lea. A fi neanno il ministero della Salute ha emanatoun decreto che aggiorna i Lea per le malattierare, che prevede alcune nuove cronicità,introduce misure di contrasto allaludopatia e prevede l’epidurale gratuita.Si tratta però solo di un primo passaggio:il percorso prevede ancora il parere dellecommissioni parlamentari e l’intesa conle Regioni. Ad oggi, il provvedimento èbloccato al ministero dell’Economia. Altraquestione è la riforma delle cure primarie,che prevede l’ambizioso progetto di creareambulatori H24 con medici e infermieri.Entro maggio le convenzioni dei medici difamiglia, pediatri e specialisti dovranno essereadeguate alle nuove norme in temadi assistenza primaria stabilite dal decretoBalduzzi che prevede servizi sanitari attivi24 ore su 24, 7 giorni su 7, grazie all’aggregazionetra medici di famiglia, pediatridi libera scelta, specialisti ambulatoriali edex guardia medica. Rinviati al 30 giugno2013, dalla legge di stabilità, i termini perle misure di contrasto alla ludopatia, cheprevedono ad esempio restrizioni aglispot che pubblicizzano il gioco d’azzardo.Un’altra norma incompiuta è anche quellasulle bevande analcoliche, che in base allalegge Balduzzi devono essere commercializzatecon un contenuto di succo naturalenon inferiore al 20%. Ebbene, mancaancora un decreto del ministero dellaSalute per la defi nizione dei criteri per laformazione del personale adibito alla produzione,alla somministrazione e alla commercializzazionedegli alimenti. Al palo c’èanche il nuovo sistema di remunerazionedella fi liera del farmaco. La legge di stabilitàproroga al 30 giugno 2013 il termineper l’adozione del nuovo sistema, con lapossibilità di un ulteriore slittamento al 31dicembre. Un altro punto chiave è quelloriguardante la responsabilità professionaledegli operatori sanitari, che tra le norme piùsignifi cative prevede che il camice biancorisponda dei danni solo in caso di dolo ocolpa grave. Ad oggi, manca un decretodel presidente della Repubblica, previoparere della Stato-Regioni, per i contenutie le procedure dei contratti assicurativi. Suun binario morto il regolamento sugli standardospedalieri. Il termine era stato fi ssatoal 31 ottobre, ma il testo è approdato all’ordinedel giorno della Stato-Regioni solo afi ne gennaio e da allora non è stato ancoratrattato. La spending review prevedevainoltre un’accelerazione per l’adozionedei costi standard, che sarebbero dovutiessere defi niti entro il 31 dicembre 2012,ma lo scorso 22 novembre si è registratala mancata intesa in Conferenza Stato-Regioni.“La mancata intesa - riferiscono fontidelle Regioni - è dovuta al mancato accoglimentoda parte del governo del criteriodella rappresentatività geografi ca”. Nulla difatto anche sui criteri di classifi cazione degliIrccs previsti dalla legge Balduzzi. Mancanoinfatti ancora due decreti ministerialisul tema. Per quanto riguarda la donazionee il trapianto di organi, il ministero dellaSalute, attraverso un decreto, fi sserà entrogiugno criteri e procedure per la gestionedi tutte le attività connesse ai trapiantid’organo prevedendo norme su qualità,sicurezza e controlli per tutte le fasi delprocesso, dalla donazione all’eliminazionein armonia con le normative comunitarie.Spiragli invece sul fronte dell’intramoenia,punto forte della legge Balduzzi. Malgradol’impianto sia ancora tutto da costruire, ilministro della Salute ha fi rmato, lo scorso21 febbraio, il decreto con il quale vengonodefi nite le modalità tecniche per la realizzazionedella infrastruttura di rete peril supporto all’organizzazione delle attivitàlibero professionale intramuraria. Su questopunto le Regioni fanno sapere di averchiesto al governo “un impegno per prorogaredi 6 mesi l’applicazione di questodecreto”. C’è poi la questione spinosa deinuovi ticket. Dal 2014 saranno introdottemisure di compartecipazione alle prestazionisanitarie aggiuntive rispetto a quellegià introdotte. È previsto che le Regionipotranno ridurne l’impatto purché assicurinocomunque, con misure alternative,l’equilibrio economico fi nanziario che dovràessere preventivamente certifi cato dalComitato verifi ca del rispetto dei Lea. Il risparmiostimato è di circa 2 miliardi l’anno.32 VERONA MEDICA

ATTUALITÀI medici veronesi e le problematichedeontologiche della professioneAUTORI: Comitato EticoOMCeO Provincia di Verona (2)INTRODUZIONEDal 1999 opera presso l’Ordine dei Medicie degli Odontoiatri di Verona il Comitatodi Bioetica, costituito da un gruppodi Professionisti di varia estrazioneculturale e disciplinare.Molti sono i problemi - anche di naturaetica - che coinvolgono i medici nellaloro attività quotidiana con i pazienti,ma raramente questi problemi vengonomanifestati.In considerazione di ciò, questo Comitato- in accordo con il Consiglio Direttivodell’Ordine - ha pensato di sondare,proprio con l’aiuto dei medici, qualiproblemi li coinvolgano maggiormentenella loro attività professionale, conlo scopo di acquisire elementi utili peraffrontarli prioritariamente e con maggioreimpegno con uno sguardo privilegiatoagli aspetti etici. È stato così preparatoun questionario anonimo, che èstato inviato per posta elettronica nellaprimavera 2012 a 1996 Medici iscrittiall’Ordine, dei quali era disponibile l’indirizzoe-mail.Il questionario era costituito da undicidomande a risposta chiusa e una dodicesimaa risposta aperta; domanderiguardanti problemi che il medico sitrova a dover affrontare nel suo lavoro eche vertono su argomenti di natura professionale,istituzionale ed etica.Tutte le risposte pervenute sono stateelaborate statisticamente e i risultatisono stati ampiamente discussi in senoal Comitato.Si è pertanto deciso di pubblicarne lasintesi sia per dare il doveroso riconoscimentoai medici che hanno mostratola sensibilità di rispondere al questionario,sia per invitare su basi concrete lefi gure istituzionali responsabili a tenerneconto, affi nché si passi dalla conoscenzadello status quaestionis agli interventioperativi necessari.MATERIALI E METODI:Il questionario proposto, che è presentatonella Tabella n. 1, è stato somministratoai medici via internet: la tecnica diindagine utilizzata è denominata CASI/WEB (Computer Assisted Web SelfadministeredInterviewing) e cioè questionariocomputerizzato autocompilatovia web. Il questionario è stato informatizzatocon il sistema software CAPS 1(Computer Assisted Panel Surveys),che consente di gestire l’intera indagine,dall’invio delle e-mail di contatto allaproduzione dei risultati fi nali. Ciascunsoggetto riceve una e-mail di invito allaricerca dalla quale accede al proprioquestionario via web, tramite un codiceidentifi cativo personalizzato, incorporatonella mail stessa; l’intervistato puòaccedere anche più volte (quando hatempo) al proprio questionario per proseguirenella compilazione o variare lerisposte già fornite in precedenza, fi noalla chiusura dell’indagine. Ogni singolarisposta viene registrata in tempo reale,TABELLA n. 1: QUESITI DEL QUESTIONARIOQuali tra i problemi sotto elencati ti coinvolgono maggiormente ?A01A02A03A04A05A06A07A08A09A10A11A12L’invecchiamento della popolazione, con il conseguente aumento delle patologie croniche e delle disabilitàIl fenomeno dell’immigrazione e della multiculturalitàIl crescente rifi uto della sofferenza e della morte da parte delle persone sane e malateLa medicalizzazione impropria di molti problemi “esistenziali”Il rischio sempre maggiore di essere chiamati in giudizio per le proprie decisioni professionaliLa diffi coltà di curare adeguatamente, a causa delle riduzione delle risorse (economiche, organizzative, strutturali …)La burocratizzazione dell’assistenza sanitaria, prevalente sulle azioni di curaLa diffi coltà di aggiornamento sui progressi scientifi ci in grado di migliorare la qualità delle cureLa diffi coltà di comunicare con i pazienti, e quindi di instaurare con essi relazioni di cura soddisfacentiLe implicazioni etiche e di coscienza, che sempre più riguardano le decisioni medicheLa carenza di supporti e di relazioni, capaci di aiutare il medico nelle decisioni che hanno a che fare con l’eticaConsiderazioni personali a testo libero:Da A1 a A11 è possibile segnalare un punteggio crescente da 1 a 5 in relazione al grado di coinvolgimento attribuito al problema proposto in ciascunquesito (1 = coinvolgimento minimo; 5 = coinvolgimento massimo.VERONA MEDICA33

ATTUALITÀquindi anche in caso di problemi di rete,crash del browser o blackout, nessundato già fornito viene perso e la compilazionepuò proseguire da dove è stata interrotta.Il questionario è stato inviato a 1996 medici,50 dei quali non sono stati raggiunti.Sono stati utilizzati gli indirizzi e-mail dellabase dati dell’Ordine dei Medici di Verona,che ha reso disponibili solo indirizzi di e-mailmuniti di preventiva autorizzazione al contatto.La segnalazione dell’iniziativa propostadal Comitato etico è avvenuta tramite“Verona Medica”, bollettino OMCeO dellaProvincia di Verona. L’indagine informatizzataè iniziata il 6 aprile del 2012 per chiudersidefi nitivamente il 30 giugno 2012, avendoraggiunto gli obiettivi prefi ssati.RISULTATI:Il numero totale di accessi da parte dei destinatariè stato 1313. Dei 1126 medici chehanno aperto il questionario, 984 hannorisposto in una sola sessione e 115 in due.Per ogni quesito si sono avute più di 1000risposte.I risultati delle risposte alle 11 domande“chiuse” sono riportati nei grafi ci seguenti (Ilpunteggio “1”, corrispondente al “coinvolgimentominimo” e il punteggio “5” al “coinvolgimentomassimo”).Le due domande che hanno fornito le rispostepiù “preoccupate” sono la A07, cheriguarda la burocratizzazione e la A05, cheriguarda le possibili conseguenze giudiziariedell’attività del medico.A un livello lievemente inferiore si pongonole diffi coltà di curare adeguatamente, acausa delle riduzione delle risorse economiche,organizzative, strutturali, ecc. (A06).Problemi di peso “medio” sembrano emergeredalle risposte sull’immigrazione e multiculturalitàdei pazienti (A02), da quelle sullamedicalizzazione impropria di molti problemi“esistenziali” (A04), e da quelle sulle diffi -coltà di aggiornamento (A08).Un po’ più coinvolgenti – ma non in mododrammatico - appaiono i problemi connessiall’invecchiamento della popolazione conil conseguente aumento delle patologiecroniche e delle disabilità (A01), e quelli cheriguardano il crescente rifi uto della sofferenzae della morte da parte dei soggetti sani eammalati (A03).I quesiti che sembrano porre meno problemisono quelli che riguardano la comunicazionee la possibilità di instaurare con ipazienti relazioni soddisfacenti (A09), quelliriguardanti le implicazioni etiche e di coscienzache sempre più riguardano le decisionimediche (A10) e quelli che possonoderivare dalla carenza di supporti e di relazionicapaci di aiutare il medico nelle decisioniche hanno a che fare con l’etica (A11).Peraltro, come vedremo più avanti in molterisposte libere alla domanda “aperta”, laquestione appare più complessa di quantonon sembri emergere dalle risposte a questedomande “chiuse”.Signifi cative sono state le risposte liberealla dodicesima domanda “aperta”. Aquesta hanno risposto 165 medici, che vihanno inserito sia nuove osservazioni checommenti esplicativi delle risposte alle domandechiuse.Alcuni medici (6) hanno aggiunto anche34 VERONA MEDICA

ATTUALITÀcommenti positivi all’iniziativa del questionario.Le risposte che riguardano strettamente ilComitato di Bioetica (12) e le problematichespecifi che di bioetica (25) sono relativamentepoche in confronto ai commenti (44)sulle politiche sanitarie, sulle autorità sanitariee sull’organizzazione della sanità sia sulterritorio che nelle Aziende ospedaliere. Aqueste risposte si affi ancano quelle sui taglieconomici nella gestione della sanità (19)e sulla burocrazia eccessiva in numerosiadempimenti (28), che inevitabilmente portanoalla riduzione del tempo e dell’attenzioneche il medico può dedicare al paziente.Riferimenti specifi ci all’Ordine dei Medici (6)riguardano la richiesta di interventi più decisie tempestivi in diverse situazioni.In totale queste risposte sono 97 mentrequelle direttamente riferite ai temi di bioeticasono solo 37.I medici, inoltre, attribuiscono le diffi coltàdi rapporto con i pazienti e/o con i familiari(27 commenti) a vari motivi, quali le diversitàculturali, la confl ittualità di tipo comunicativoe psicologico nei rapporti medico-pazientefamiglia,l’educazione formale, ecc.Alcune di queste criticità possono essereulteriormente esasperate dal contributo,non sempre positivo, dei mezzi d’informazione(media, internet) (10).Vengono inoltre segnalati come elementipreoccupanti la propensione al consumismo,l’eccessiva attenzione ai canoni di“bellezza e salute” (salutismo, non prevenzione),nonché la pretesa che la Medicinadebba quasi garantire l’immortalità, tendenzesempre più diffuse oggi tra i pazienti (5).Sempre per quanto riguarda il rapporto traorganizzazione sanitaria, paziente ed eserciziodella professione, vengono segnalatecarenze sensibili nell’offerta di supportopsicologico/psichiatrico, cioè nell’aiuto alpaziente e/o al medico; a ciò si aggiungeanche la mancanza di multidisciplinarità e/odi raccordi tra i vari “attori” della Sanità perottenere una buona gestione generale dellecure e/o del paziente (8).Sentito come problematica generale è ancheil disagio giovanile, che pure infl uisce suuna serie di atteggiamenti e di approcci nelrapporto medico–paziente.L’aumento della popolazione anziana è avvertitocome elemento impegnativo nellerisposte aperte più che in quelle chiuse alladomanda A01; viene comunque sottolineatoche il problema dovrà essere affrontatonei suoi diversi aspetti in modo organico alivello politico socio-sanitario e non solo alivello personale (4).Oltre ai punti di criticità sopra riportati, sonoemersi altri motivi di preoccupazione abbastanzarilevanti nei rapporti interpersonali tramedici di differente appartenenza (MMG,medici ospedalieri, universitari), tra questie i responsabili politico-gestionali (21), maanche nelle relazioni istituzionali tra Aziendeospedaliere e Università (3).Alcuni rilievi riguardano anche i mediciin formazione (specializzandi), i quali attualmentesentono il peso di situazionicomplesse dal punto di vista gestionaleoperativo,di rapporto subordinato e di“impotenza” oltre che di responsabilitàsentita come impropria (5); a ciò si aggiungonoproblematiche di ordine fi nanziariocon ricadute anche sulla formazione, inparticolare per i più giovani (9).VERONA MEDICA35

ATTUALITÀPer quanto concerne gli aspetti più direttamentepersonali, connessi alla professionedel medico, si ribadisce la preoccupazione(l’attenzione) per gli aspetti legali dell’eserciziodella professione (7).Vengono segnalati problemi specifi ci correlatialle condizioni del medico odontoiatra(5), del medico del lavoro (5), e deimedici impegnati nella diagnostica laboratoristicae strumentale (3).I medici in pensione si ritengono ormaidefi nitivamente ”fuori” dalla professione, emostrano un interesse relativamente scarsoanche per le problematiche sanitarie diindole generale (6).A proposito delle criticità attribuite alla disponibilitàsempre più limitata delle risorsee alla loro gestione, si lamenta l’abuso diaccertamenti diagnostici ritenuti “ridondanti”e superfl ui (5), nonché di praticheterapeutiche inutili, che spesso rientranonell’ambito del così detto accanimentoterapeutico.Vengono anche segnalate osservazionispecifi che riguardanti le funzioni e le prospettiveoperative del Comitato di Bioeticache ha proposto il questionario. Al Comitatoper le sue azioni future vengono avanzaterichieste di “iniziative opportune” sia di tipoorganizzativo che formativo, o di creazionedi nuovi comitati di “pronto intervento” perproblemi specifi ci (per es., comportamentietici nelle case di riposo); si sollecitano,infi ne, iniziative capaci di rispondere piùadeguatamente alle esigenze “pratiche” delmedico.DISCUSSIONE E CONCLUSIONIUn primo rilievo riguarda la numerosità deimedici che hanno risposto al questionario,inusuale se confrontata con iniziativeanaloghe: ciò sembra indicare un diffusointeresse per le problematiche proposte,nonché un’obiettiva facilità di accesso alprogramma.Tuttavia, l’insieme dei medici e degli odontoiatriiscritti all’Ordine veronese è tutt’oggiall’incirca di 6000 colleghi e quindi si potrebbeconsiderare scarsa la rappresentativitàdel campione qualunque sia l’esitodell’inchiesta, prescindendo dal fatto chea ogni domanda si sono raggiunte semprepiù di 1000 risposte. La confutazioneevidente a questo rilievo è che non è possibilecon tale tipo di iniziativa rappresentareadeguatamente tutta la popolazionein questione, bensì solo quella parte che,disponendo di personal computer munitodi e-mail e avendo autorizzato l’uso delproprio indirizzo elettronico, rappresenta lafrazione più disponibile e attiva della popolazionestessa. In fondo si tratta di personeche accettano di essere coinvolte in iniziativedi questo genere e che sono disponibili acontribuire con un apporto personale. Purtropposi perdono coloro che sono troppoimpegnati, o pigri, o disinteressati, o chenon desiderano seccature, e ciò indubitabilmentesi traduce in una irrimediabile diminuzionedella rappresentatività fi nale dell’indagine.D’altra parte, procedure alternativedi somministrazione postale o telefonica delquestionario risultano impraticabili perchétroppo costose e laboriose e di numerositàfi nale sicuramente più ridotta.Passando all’analisi delle risposte alle domandechiuse, appare signifi cativo che idue problemi segnalati attualmente come ipiù coinvolgenti nell’esercizio della professionemedica siano la sua burocratizzazionee il crescente rischio di implicazionigiudiziarie. E ciò è evidente anche nellerisposte libere.In effetti, l’attività di assistenza comportaoggi un corollario di incombenze di naturaformale, che spesso ostacolano e ritardanole azioni di cura: è facile constatareinfatti che il tempo impiegato per la compilazionedi moduli, relazioni, rapporti ecc.viene sottratto al dialogo ed alla relazionecon il paziente. La graduale informatizzazionedi tutti i processi di certifi cazione edi archiviazione dei dati sanitari dovrebbe,per la verità, portare in prospettiva a unasostanziale riduzione dei tempi dedicatialla “burocrazia”. È da ritenere tuttaviache, almeno nelle fasi iniziali, l’approccio apratiche “nuove” (quali l’utilizzo sistematicodel computer, l’abbandono graduale delcartaceo ecc.) presenti per alcuni colleghidiffi coltà rilevanti e sia vissuto come un aggravioulteriore nel proprio impegno professionale.Nelle risposte libere vengonoinoltre avanzate critiche alle politiche e alleautorità sanitarie, nonché all’organizzazionegestionale della sanità, sia sul territorioche nelle aziende ospedaliere.L’alto valore in termini di “coinvolgimento”che è stato attribuito alla tematica giudiziariaindica la gravità del problema, che nondovrebbe essere considerato solo da unpunto di vista legale–assicurativo, bensì36 VERONA MEDICA

ATTUALITÀanche sul piano della qualità dell’assistenza.Sembra ovvio che un medico preoccupatoe intimorito per le conseguenze delleproprie decisioni professionali non sia ingrado di fornire una buona assistenza, ancheperché è portato a cedere facilmentealla tentazione della così detta “medicinadifensiva”: questa, oltre a rappresentare ilcontrario di una buona cura, produce dannieconomici e disagi per gli utenti (ad es.,l’allungamento delle “liste d’attesa”).In qualche modo correlato ai precedentiè il peso che i medici avvertono per ladiminuzione delle risorse economiche,organizzative, strutturali, ecc., che pureincidono sulla qualità delle cure in modoindipendente dalle effettive potenzialitàoperative del medico.I medici sono – giustifi catamente - piuttostopreoccupati dai problemi che semprecon maggiore frequenza li impegnano perl’aumento della popolazione anziana e perle conseguenze che ciò comporta nell’assistenzadelle patologie croniche e invalidanti,che si riverberano nei loro compiti dicura.In qualche misura collegato a questo disagioè anche quello che deriva dall’atteggiamentodi “rifi uto della sofferenzae della morte” da parte di un numerocrescente di pazienti e dei loro familiari.È da ritenere, naturalmente, che non siapercepito in modo negativo il desiderio(che è legittimo e universale) di evitarela sofferenza e ritardare il più possibile lamorte; ciò che evidentemente preoccupaè l’infl uenza che la nostra attuale societàdei consumi esercita sui cittadini - anche“sani”- indotti a ricercare presso il medicoricette di bellezza, di giovinezza e di saluteperenne.Preoccupa abbastanza anche la medicalizzazioneimpropria di molti problemi“esistenziali”, che richiede al medico interventicon scarsa attinenza alla prevenzionee alla cura delle malattie; in realtà moltidi questi problemi rientrano probabilmentenell’alveo del disagio psico-sociale, chepure viene riconosciuto come uno degliambiti d’intervento della Medicina generale.Ma forse il medico non ritiene diessere suffi cientemente attrezzato per affrontarlisenza il supporto di altre entità almenoteoricamente a ciò preposte (servizisociali, psichiatrici, ecc.); inoltre è distrattoin questo tipo d’impegno dalla pressionedelle incombenze burocratiche.Non viene, invece, vissuto dai mediciinterpellati come particolarmente preoccupanteil problema dell’immigrazione edella multiculturalità: sicuramente si staverifi cando un graduale adattamento,dopo le diffi coltà dei primi anni, alla realtàdi un contesto sociale più diversifi cato;per il medico questo signifi ca peraltrorecuperare la conoscenza di patologieignote o dimenticate, adattarsi a diversilinguaggi e modalità di espressione e ancheprendere atto di esigenze e abitudiniinusuali (ad esempio in ambito igienicodietetico,od ostetrico-ginecologico).Può stupire che la tematica relativa allacomunicazione con il paziente sia risultatala meno “coinvolgente” (assieme aquella riguardante la diffi coltà di aggiornamento).Secondo una visione “positiva” si può ritenereche siano risultate effi caci le intenseVERONA MEDICA37

ATTUALITÀsollecitazioni a livello formativo che negliultimi anni si sono moltiplicate sul tema delconsenso informato e del diritto all’autodeterminazioneda parte del paziente. Sitratterebbe, in pratica, dell’effetto di unacrescita realizzata della coscienza etica edi una graduale acquisizione dei principideontologici. Su tali presupposti, il temadella comunicazione verrebbe avvertitocome “scarsamente coinvolgente” nonperché poco importante, ma perché oramaiacquisito e praticamente “superato”.Un’interpretazione meno “benevola” delquadro fornito dalle risposte si fonderebbeinvece sull’ipotesi di un persistente ediffuso atteggiamento “paternalistico” daparte del medico, il quale non riterrebbenecessario impegnarsi per migliorare lacomunicazione e la relazione di cura, inquanto questa è ritenuta già soddisfacente;ma ciò può accadere perché comunicazionee relazione sono osservate dauna sola prospettiva, e i comportamentiin questione sono considerati corretti sulpiano clinico e non suscettibili di contestazioneda parte di un profano, con unatteggiamento prettamente autoreferenziale.A proposito di criticità relazionali vasegnalato d’altra parte che nelle rispostelibere vengono lamentate anche situazionidi disagio nei rapporti interpersonali tramedici di base, ospedalieri e universitari,tra Aziende sanitarie e Università, e anchetra la base operativa e i responsabiliaziendali. Stupisce anche che abbianosuscitato un interesse moderato le duedomande “chiuse” che si riferiscono adun’unica questione: quanto conta l’eticanella vita professionale del medico?I risultati delle risposte forniscono un quadro“neutro”, nel senso che il tema vieneavvertito abbastanza coinvolgente, masenza particolari tensioni. A prima vistapotrebbe sembrare che i medici nonconsiderino fondamentale l’aspetto eticodelle loro decisioni cliniche quotidiane eche i grandi problemi bioetici in fondo licoinvolgano raramente: per questo l’eticapuò essere inserita in un ambito formativo“di contorno”, al pari di altre materie diaggiornamento.Tale impressione, però, appare completamentesovvertita nelle risposte “aperte”,cioè nei commenti liberi che molti medicihanno formulato. In essi viene evidenziatocome gran parte delle incertezze e dei disagiche emergono nel corso della praticaprofessionale abbiano, alla loro origine,questioni etiche irrisolte. Emergono cosìproblematiche legate ai trattamenti mediciin fase terminale, alle pressioni mediatichein grado di suggerire modelli divita (e consumi) basati sulla bellezza e sul“salutismo”, alla prevalenza diffusa dellaricerca del profi tto. Altri temi “sensibili”,segnalati dai medici e che meriterebberoulteriori approfondimenti, hanno riguardato“la mancanza di speranza” da parte deigiovani, la solitudine degli anziani, ma anchela sostanziale estraniazione dei medicipensionati dalla vicende della Sanità.Un ultimo commento meritano le osservazioniricavate dalle risposte libere sullapercezione che i medici palesano riguardoall’utilità e alla funzione del Comitatodi Bioetica.Da questi commenti si ha la sensazioneche questo Comitato venga percepitocome un’entità che dovrebbe farsi caricodi una serie di problematiche - anche osoprattutto gestionali - piuttosto che porsicome un servizio al quale rivolgere quesitisu temi di bioetica o richieste di aiuto difronte a problemi etici incontrati dai medicinella loro pratica professionale. Questaimpressione è peraltro confermata dalfatto, già citato, che nel periodo oramaiabbastanza lungo di vita del Comitatoben pochi sono i quesiti etici che gli sonopervenuti; tale carenza ha fatto sì che ilComitato abbia sentito il bisogno di porsinel tempo e di discutere i problemi attinentiall’etica clinica e alla bioetica chevia via si proponevano come più attualinell’opinione pubblica. Questo lavoro diapprofondimento è risultato sicuramentemolto utile e formativo per la crescitaculturale e anche per i rapporti amichevolidei suoi membri, ma ha spesso suscitatoin loro l’interrogativo sul modo miglioreper rendere partecipi proprio i medici diquanto i membri del Comitato hanno tentatodi chiarire e approfondire nelle loro discussioni.Proprio da tale constatazioneè nata l’iniziativa del questionario, volta aindividuare i temi con risvolti etici, sentiticon maggiore intensità dai medici veronesi.L’intento del Comitato sarà quello divalorizzare e approfondire le indicazioniemerse nelle risposte al questionario eproprio su questi temi si adopererà peroffrire via via, nel futuro, contributi in chiaveetica, che ci si augura risultino utili nellapratica professionale.Ci si ripropone allora di programmare iniziativepubbliche nelle quali si possanoapprofondire e dibattere, col contributo ditutti, alcune problematiche che appaionod’interesse rilevante, come – per esempio- la così detta “medicina difensiva”, ilconsenso informato, l’etica nelle decisionicliniche quotidiane, la formazione all’eticadelle nuove generazioni di medici, l’interferenzadelle incombenze burocratichenelle relazioni di cura, ecc., ecc.Queste iniziative potrebbero, o megliodovrebbero, avere anche il risultato disensibilizzare le fi gure istituzionali alle problematichein discussione, perché effettivamenteil loro contributo è sentito comeindispensabile nella costruzione comunedi soluzioni positive.Oltre a ciò, questo Comitato resta comunque,e sempre, disponibile a esaminaree approfondire quesiti specifi ci che iColleghi gli vorranno proporre, non tantoper fornire risposte certe pre-confezionate(che in etica e bioetica non possono difatto esserci), quanto piuttosto per cercare- anche assieme ai proponenti - soluzioniragionevoli con un atteggiamentoproblematico più che dilemmatico; e soprattuttoper contribuire alla crescita dellasensibilità e della competenza etica, di cuila professione ha costante e crescentenecessità.RINGRAZIAMENTISi desidera ringraziare il Prof. Capiluppi peraver messo a disposizione CAPS.NOTE1) Capiluppi C. (2008) Computer-assistedLongitudinal Surveys Design andImplementation, Journal of InternationalSocial Research, 1 (5), 138-155 [ISSN:1307-9581].2) Arnaldo PETTERLINI (Filosofo - Presidente),Franco ALBERTON (Medico legale),M. Antonietta BASSETTO (Medicobioeticista), Elisa BERTAZZONI (Farmacologa),Franco BRESSAN (Statistico sociale),Giorgio CARRARA (Odontoiatra), PaoloCAVALERI (Giurista), Fabio DE NARDI(Psichiatra), Roberto FOSTINI (MedicoIgienista e del Lavoro), Andrea GAINO(Teologo morale), Aldo LUZZANI (Medicorianimatore), Ezio PADOVANI (Pediatraneonatologo), Marina REPOLA (Biologa),Mario Giulio SCHINAIA (Magistrato), LucianoVETTORE (Internista, formatore).Nella fase di ultimazione del testoè mancato il collega e amicoPaolo CAVALERI. Nel ricordo enel rimpianto della sua umanitàe della sua competenza, a Luidedichiamo questo lavoro.38 VERONA MEDICA

ATTUALITÀUna rassegna fotograficad’interesse psichiatricodi LUCIANO BONUZZIFra il 16 e il 24 marzo del corrente anno èstata aperta al pubblico, presso Villa BassaniBrenzoni in Sant’Ambrogio di Valpolicella,un’originale rassegna fotografi ca di MarioBeghini, con Patrocinio del Comune ospitante.Anima e curatore dell’iniziativa è statolo psichiatra Graziano Concari che, cultore“La Biennale” con catalogo - Nascita dellafotografi a psichiatrica - a cura di FrancoCagnetta. Di recente anche a Verona nel“Centro internazionale di Fotografi a ScaviScaligeri” è stata allestita una retrospettivadel grande fotografo John Phillips che avevalavorato nel vecchio Manicomio provincialedi San Giacomo. Questo breve preamboloè indispensabile per cogliere l’aspetto innovativodell’iniziativa di Concari e Beghinila galleria dei volti - di chi va e di chi viene,restando presente ora a lungo ed ora perbreve tempo - altro non rifl etta che il voltodell’équipe: in psichiatria dove non vi sonostrumenti tecnologici di grande importanzaè, infatti, il gruppo di lavoro che garantiscel’effi cienza e soprattutto l’effi cacia di ogniintervento. Il volto delle operatrici è quantovedono i pazienti, i veri protagonisti silenziosidei ritratti in parola: fi gure centrali comei sovrani, quasi invisibili, rifl essi al centro di“Las meninas” (le fanciulle), il celeberrimoquadro di Velazquez conservato a Madridnel Museo del Prado Il volto di queste operatriciè, insomma, uno specchio dove i pazientiproiettano le loro angosce e dove colgonoframmenti di speranza. Questi volti, inaltre parole, sono una sorta di stagno dove,rifl ettendosi, chi vaga smarrito nel mondodella vita cerca qualche orientamento.Magia dello specchio e del ritratto, magiadella maschera e del volto, magia del doppio,magia di ogni volto femminile. Ed eccoperché la rassegna aveva per titolo “Donnepreziose”:fi gure femminili orgogliose delloro esserci, del loro fare “buona sanità”, inun tempo in cui l’opinione pubblica altro nonfa che avanzare lamentele in merito alla gestionedi ogni pratica medica.Fig. 1 - Graziano Concari e Gerardo Bertolazzidi arti fi gurative e pittore lui stesso, ha propostouna nutrita serie di espressivi ritrattifotografi ci, tutti in bianco e nero, scattati daBeghini; ritratti che rilancino la questione delrapporto fra medicina e fotografi a e, in particolare,fra psichiatria e fotografi a. Non sonorare, fi n dai tempi di Diamond, le raccoltefotografi che di malati con disturbi mentalielaborate con intenti diagnostici ma anchesegnaletici in linea con gli indirizzi della psichiatriae dell’antropologia criminale dell‘ultimoOttocento. Ellero, del resto, riponevagrandi aspettative sul ruolo e sulle possibilitàdella fotografi a. L’Iconographie photographiquede la Salptrière e la NouvelleIconographie de la Salptrière raccolgonole testimonianze più signifi cative di questapassione fotografi ca in medicina mentale.Negli ultimi decenni del ‘900, con un radicalemutamento di sensibilità, non sono, peraltro,mancate le rifl essioni critiche in meritoa questa prassi, proponendo mostre comequella veneziana del 1981 organizzata dache hanno spostato l’obiettivo dai malati alvolto degli operatori, degli operatori di sessofemminile: dottoresse, assistenti sociali, psicologhee, in larga parte, infermiere. Si trattadi quante hanno lavorato, o ancora operano,accanto a Concari, ricordando comeFig. 2 - Costanza Colorio e Lucia MazzolaCenni bibliografici1) AA. VV., Nascita della fotografi a psichiatrica, acura di F. Cagnetta, Venezia, Marsilio, 1981.2) AA. VV., Lo specchio e il doppio. Dallo stagnodi Narciso allo schermo televisivo, Milano, FabbriEditori, 1987.3) AA. VV., John Phillips fotografo, Milano, SilvanaEditoriale, 2011.4) G. Argentieri, Pittori spagnoli, Verona, Mondadori,1963.5) A. Burrows, I. Schumacher, Doktor DiamondsBildnisse von Geisteskranken, Frankfurt am Main,Syndikat, 1979.6) U. Ellero, La fotografi a nelle funzioni di polizia eprocessuali, Milano, Società Editrice Libraria, 1908.VERONA MEDICA39

STORIA DELLA MEDICINAIl malato immaginario.Che cosa resta della dolente risata di Molièredi SEBASTIANO CASTELLANOL’ultima commediaIl malato immaginario è la trentesima eultima opera di Jean-Baptiste Poquelin,noto come Molière. Nato nel 1622, èmorto il 17 febbraio 1673, in tarda serata,dopo aver recitato da protagonista nellaquarta replica di questa commedia.Lo spunto narrativoÈ una commedia-balletto e mette in scenauna ricca famiglia borghese alle presecon il proposito della fi glia, Angelica, didifendere il suo diritto a scegliere personalmenteil proprio sposo. Al centro dellosviluppo narrativo è Argan, il padre, checonsuma tutte le sue energie per assecondarela convinzione di essere gravementemalato. Gli altri personaggi sonouna seconda moglie interessata all’eredità,una serva impicciona, un fratello dibuon senso, un farmacista, due medici,uno studente in medicina e un giovaneinnamorato.Fin dalle prime battute della prima scenal’autore mostra la sua totale mancanzadi compassione per le sofferenze che lapercezione di ogni malattia produce, indipendentementedalla effettiva presenzadi patologia organica. Preferisce calcarela mano sulla credulità del personaggio,sulla sua irrazionalità, sulla debolezzad’animo e sui diversi modi in cui si fa ingannare.Si alza il sipario e in scena appareArgan impegnato nell’analisi dellafattura mensile del farmacista. Nel mesein esame sono in conto otto medicine edodici clisteri, alcuni dei quali emollienti,altri carminativi ed altri detersivi. La spesaè più contenuta rispetto al mese precedentequando, essendo state dodici lemedicine e venti i clisteri non era passatonemmeno un giorno senza prescrizioni,ma Argan non ne è affatto compiaciuto.Gli sembra, piuttosto, di scorgere unacerta trascuratezza terapeutica del medicoe del farmacista nel mese appenatrascorso e la mette in relazione con unapiù molesta sensazione di malessere.Non mi meraviglio, commenta, di esserestato meno bene questo mese rispetto aquello precedente, e ne trae il propositodi stimolare medico e farmacista a unaintraprendenza terapeutica più puntualee più costante.Il secondo impegno della giornata diArgan consiste nel parlare alla fi glia deiprogetti che ha in mente riguardo al suomatrimonio. Angelica da alcuni giorni è inamorosa relazione con Cleante e, a sentireparlare di matrimonio, interpreta a suofavore l’iniziativa paterna. Il dialogo procedein perfetta sintonia fi no a quando, più omeno insieme, padre e fi glia si accorgonodi parlare di due fi danzati diversi e, ugualmente,esprimono la loro indisponibilità acambiare il proprio candidato.La giovane Angelica vuole Cleante per incontenibile,per quanto recente, innamoramento.Il padre preferisce Tommaso,perché è prossimo alla laurea in medicinaed è fi glio e nipote di medici. Vedendomiinferno e malato, voglio farmi un genero edei parenti medici. Per avere buone difesecontro la mia malattia e avere in famigliala sorgente dei rimedi, dei consulti edelle prescrizioni di cui ho continuamentebisogno.Un dottore e suo figlioAccade così che un medico e uno studentedi medicina entrino in scena nonper esercizio professionale, ma per combinareun matrimonio. Tommaso, privo diqualsiasi abilità sociale e di scarse e malorientate abilità intellettuali, rivela, primaancora che si parli di medicina, che Molièrequando pensa ai medici ha in menteuna professione che qualsiasi imbecillepuò intraprendere. La principale dote richiestaè la perseveranza nel lungo corsodi studi alla fi ne del quale è certifi cata eautorizzata la presunzione di saper curarela gente. È il medico padre che esprime lelinee essenziali a cui uno studente di buonsenso deve attenersi: …attaccarsi ciecamentealle opinioni degli antichi, senza volercomprendere, anzi neppure ascoltare,le ragioni e le esperienze di certi pretesiritrovati del nostro secolo, come la circolazionedel sangue ed altra roba dellastessa risma. Una volta abilitati se si seguonole regole correnti dell’arte, non s’hada rispondere a nessuno. Purché non cisi lasci attirare dalla tentazione di entrareal servizio dei potenti perché costoro nonsi accontentano della fedeltà alle regole e,quando si ammalano, pretendono che illoro dottore li guarisca.Prima di congedarli il padrone di casachiede ai due medici un giudizio sulle suecondizioni e un consiglio. Se ne occupail dottore fi glio su delega del dottore padre.Dopo un attento e collegiale esamedel polso arrivano alla conclusione che,effettivamente, Argan è malato e l’originedel suo male è la milza. Argan fa notareche il suo medico aveva chiamato incausa il fegato. Particolare irrilevante, secondoil dottore padre; quando si parla diparenchima si allude sia al fegato sia allamilza, che agiscono in simpatia dato il reciprococollegamento tramite il vas brevee, spesso, il canale coledoco. Concludelodando i provvedimenti del dottore cheha in cura Argan, per quanto quest’ultimoabbia prescritto una dieta di carni bollite,mentre la sua prescrizione sarebbe, senzadubbio, di carni arrostite.Medici del seicentoLa vicenda è ambientata negli anni cen-40 VERONA MEDICA

STORIA DELLA MEDICINAtrali del XVII secolo, quando la medicina èpercorsa da ripensamenti critici e da ideenuove che, al momento, mettono in discussionel’agire tradizionale più di quantopropongano un agire nuovo. Bisogneràaspettare ancora un paio di secoli primadi poter profi ttare di risultati concreti sulpiano della cura. Nel frattempo notevoleè il contributo critico riguardo all’inconsistenzaesplicativa e all’ineffi cacia terapeuticadelle teorie che da due millenni hannoindirizzato l’attività dei medici. Molièremette in scena i medici che nei ripensamentie nelle nuove tendenze vedono soprattuttouna minaccia al proprio saperee tendono a irrigidirsi nelle loro certezze enell’adesione acritica alla dottrina antica,concepita come un corpo di conoscenzaimmutabile. Gli antichi hanno elaborato etrasmesso un costrutto teorico compiuto,da accogliere e assimilare così com’è.Metterlo in discussione, non è nemmenoconcepibile. La ricerca di nuove vie è inutilee pericolosa. Di conseguenza moltimedici del tempo sono impermeabili aqualsiasi innovazione o progresso suggeritodall’esperienza. Il libro della naturaè già stato trascritto dagli antichi in tuttala sua complessità, è completo, bastaleggerlo e rileggerlo, non c’è nulla da aggiungereo da cambiare. Eppure quasiun secolo e mezzo prima un fi ammingoche aveva studiato a Parigi e insegnatoa Padova aveva scritto un libro sulla naturache non procedeva da altri libri, madall’osservazione della natura stessa.Ognuna delle stupefacenti tavole distribuitenei sette volumi dell’opera di AndreaVesalio, Humani Corporis Fabrica (1543),è un accesso perentorio alla tangibile visibilitàdel corpo umano. Negli stessi anniGirolamo Fracastoro, pur nella diffi coltà discrollarsi di dosso il peso dalla sapienzaantica, aveva mostrato come l’apparatodi conoscenze e di pratiche fosse suscettibiledi continue rettifi che a partire dalleosservazioni quotidiane. All’epoca in cuisi rappresenta questa commedia ci sonomedici che guardano con attenzione piùcritica alla lezione degli antichi. Rivalutanol’essenza, dimenticata o travisata, delmetodo ippocratico che consiste nell’osservazionediretta e nella puntuale raccoltaanamnestica. In Inghilterra, ad esempio,il quasi coetaneo di Molière, ThomasSydhenam (1624-1689), sta annotandoed organizzando un’imponente mole diosservazioni condotte al letto del malato.In Italia, Bernardino Ramazzini (1633-1714), ha iniziato la raccolta di osservazionisui rapporti tra attività lavorativa emalattie. Valorizzato il precetto ippocraticodi chiedere sempre al malato informazionisul vitto, sullo stile di vita e sul luogodi residenza, lo integra con la richiesta diinformazioni dettagliate riguardo alle posizioni,i movimenti, i contatti e altri particolariimposti dal lavoro che svolge. Purcon molta incertezza anche per i medici èvenuto il momento di lasciare un saperequalitativo per tentare la fondazione di unsapere basato sull’oggettività quantitativae misurabile. I medici che si ritrovano alletto di Argan ragionano nei termini dellamedicina loro contemporanea. In questonon c’è motivo di derisione. Certo nonc’era per il pubblico dell’epoca, che alleteorie all’origine di quella medicina davacredito, così come facevano i medici, anchei più consapevoli e critici. Gli stessiSydhenam e Ramazzini, pur impegnati inricerche innovative, nel quotidiano eserciziodiagnostico e terapeutico facevanocosciente e spontaneo affi damento sullagalenica fi siologia dei quattro umori.Sono altri gli attributi che Molière prendedi mira nei medici di Argan, generalizzandolia tutta una categoria di cui non haalcuna stima.La letteratura satirica a spese dei medicinon è una novità. Ha origini antiche 1e frequentatori di gran nome: Catone ilCensore, Plinio il Vecchio 2 , ad esempio epoi Petrarca 3 , Guicciardini 4 . All’epoca diMolière motivi per ridicolizzare un medicoce ne sono anche più che in epocheprecedenti, come il fi losofo inglese FrancisBacon 5 aveva messo in luce mezzosecolo prima. Ma l’Accademia continua aesprimersi, nella sostanza e nel metodo,con le certezze della tradizione, mentrericerche in tutti i campi del sapere vannomodifi cando la totalità della conoscenzee, insieme, il modo di organizzarle. Al sapereinsegnato nelle scuole, leggendo,ripetendo e commentando i testi classici,si sostituisce un sapere che parte dall’osservazionee dall’interrogazione della realtà.Un sapere affi ne, nel metodo e nellasostanza, a quello con cui gli artigianisanno diventare quasi padroni e dominatoridella natura 6 . È un atteggiamentoche in Medicina porta a mutare il modocon cui si guarda al corpo umano, sano omalato che sia. Non lo si vede più comeil capolavoro della creazione. È piuttostouna macchina, un sistema di congegni, ilcui funzionamento può essere investigatoe conosciuto. Con il tempo, con l’usurae con l’improprio trattamento ogni partepuò deteriorarsi; se deteriorata, può essereriparata e, in prospettiva, anche sostituita.I medici in scena nel caso clinico edumano presentato da questa commedia,sono insensibili alle nuove idee. Mostranoun attaccamento acritico al sapere dogmaticoche hanno ricevuto dai maestrie che, a loro volta maestri, trasmettonoad incauti discepoli. Sono amaramenteridicoli perché, pur essendo incapaci diqualsiasi intervento di una qualche utilitàper i malati loro affi dati, perseverano nellapresunzione. Chiusi nella loro autosuffi -cienza continuano a parlare un linguaggiovano e tronfi o e senza ritegno cercanoprofi tto nelle affl izioni e nella credulità degliassistiti.Appaiono estranei al patrimonio di conoscenzee di inquietudini che l’epoca in cuivivono ha suscitato e continuamente producee che comincia a diffondersi ancheal di fuori degli ambienti in cui è prodotta.Il giovane Tommaso cita la pratica delladissezione di cadaveri, ma dal contestosembra di capire che si tratta di ripetitiviesercizi di conferma del sapere tramandatopiù che di una pratica di ricerca. Ela concezione dell’apparato cardiovascolare,che procede dall’opera di Wil-VERONA MEDICA41

STORIA DELLA MEDICINAliam Harvey pubblicata nel 1628, quasicinquant’anni prima, è ricordata da suopadre come un’astruseria.Il ridicolo è stimolato dall’indifferenza chesia il medico e il farmacista, affermatiprofessionisti, sia il giovane studente, nutrononei confronti dei cambiamenti cheinteressano non solo la medicina, ma l’interasocietà e il modo stesso in cui la medicinae la società osservano se stesse.Intorno a loro non sta cambiando soloil modo di essere medici, ma anche ilmodo di essere malati.Il malato MolièreBisogna essere uno sciocco ossessivocome Argan per dare fi ducia a questi medici,pensa Molière. Bisogna aver persoil giudizio per lasciarsi ingannare dai loro.discorsi altisonanti, retti da assurde argomentazioni,privi di senso. A distanza divent’anni le epidemie di peste del 1630 edel 1651 ne hanno mostrato e confermatol’inconcludenza. La medicina non era statain grado di esercitare alcuna azione dicontrasto di fronte ad una moria che avevadecimato la popolazione europea.Mentre scrive e recita l’ultima commediaanche Jean-Baptiste Poquelin è ammalato7 , e sofferente. In precedenti opere 8aveva sperimentato quanto fosse facile farridere il suo pubblico ridicolizzando un medico.Adesso il medico ignorante, incapacee profi ttatore è il tormento di un malato.Il linguaggio altisonante adesso è rivolto alui e ne percepisce la distanza dalla concretezzadel suo male. Il medico che noncapisce e non sa curare ha la presunzionedi poterlo fare. È questa presunzione cheattira su di lui il disprezzo del malato. Il ridicoloè la sua vendetta. Del resto nemmenoun medico diverso saprebbe curarlo; è lamedicina che non sa curare. Almeno fosseroonesti e lo riconoscessero.Il commediante Molière veste in scena ipanni di Argan. Molière, commediografomalato, parla per bocca di Berardo, suofratello. La conversazione che intrattengonotra loro prende lo spunto dal travagliatofi danzamento di Angelica e vapoi a toccare il rapporto di dipendenzache Argan intrattiene con il suo medicoe il suo farmacista. Argan afferma che ilsuo medico gli ha confi dato che, se nonseguisse a puntino le cure prescritte,morirebbe nel giro di tre giorni. Berardoritiene che il fratello, godendo di ottimasalute non abbia bisogno di alcuna cura.Fa osservare che la stessa sopravvivenzanonostante le micidiali attenzioni di medicoe farmacista è la prova di una temprarobustissima. Berardo non crede allamedicina. Ammette che i medici riguardoallo stare bene e allo star male sappianoqualcosa in più rispetto alla gente comune,ma niente sanno che serva a curare lemalattie. Con questo falso sapere alcuniprofi ttano della medicina senza credercie ingannano soltanto i clienti. Altri non nutronodubbi sull’effi cacia della loro arte eingannano anche se stessi. Il vostro dottorPurgone, dice Berardo, vi farà creparecon la migliore buona fede del mondo,[…] e uccidendovi vi tratterà allo stessomodo in cui tratterebbe sua moglie, i suoifi gli e se stesso.Argan lo lascia parlare. Ascolta, controbatte,non sembra convinto. Ma quando ilfarmacista Fiorante viene personalmentea portargli un clistere appena confezionatoper lui, Argan non vi si sottopone ma,timido ed apprensivo, rimanda ad un altromomento. Il farmacista non bada allasua perplessità, si adombra come peruna grave offesa personale e professionale.Allo stesso modo la pensa il dottorPurgone, prescrittore, nella sua qualitàdi curante, anche del clistere che è statorespinto, benché escogitato e combinatocon tutte le regole dell’arte.Sapete che è un gesto ben temerarioquesta strana ribellione di un malato controil suo medico? […] Vi avrei guarito inquattro e quattr’otto. […] Avrei ripulito ilvostro corpo e liberato completamentedagli umori maligni. […] Ma dal momentoche non volete che io vi guarisca […] viabbandono alla vostra cattiva costituzione,ai disordini delle vostre viscere, allacorruzione del vostro sangue, all’aciditàdella vostra bile, ala corpulenza dei vostriumori […] E voglio che prima di quattrogiorni diventiate completamente incurabile.Queste minacce spaventano moltissimoArgon. Il fratello, per niente impressionato,gli fa notare che quando i medicisciorinano i loro rimedi raccontano favoleche giustifi cano la speranza, ma che rivelanopresto la loro infondatezza, perchénon giovano allo stato del malato. Allostesso modo sono inconsistenti le lorominacce. I furori del dottor Purgone sonocosì poco effi caci a farvi morire, quanto isuoi rimedi a farvi vivere.FinaleSubito dopo vengono smascherati inscena i maneggi della moglie che Argan,tutto preso dai suoi malanni, mai avevasospettato e da cui rischiava di esseretravolto. La tempesta affettiva ed emozionaleche ne segue, distrae Argan dalladipendenza di medici e farmacisti. Lodispone più favorevolmente riguardo alfi danzamento della fi glia e la commediatermina in allegria. Argan, abilitato dallalunga frequentazione con i discorsi deimedici, è laureato dottore in medicina conuna burlesca cerimonia di laurea, che tuttitrovano molto divertente.Ma non tutti gli spettatori, allora, si divertironoalla recita di questa commediaballetto. Alcuni medici se ne offesero edenunciarono il commediografo. Anzi,poiché non i dottori aveva preso in giro,ma le ridicolaggini della medicina, fu lacorporazione nel suo insieme a denunciarlo.Ma l’Arte, per non essere riuscita aguarirlo, non fece in tempo a punirlo perché,alla quarta replica, appena terminatolo spettacolo, Jean-Baptiste si sottrasse,con una fi nale, dolentissima, beffa.NOTE1) Si veda anche la seguente testi mo nianza:Garzoni, Tomaso, La piazza u ni ver sale di tuttele professioni del mondo, 1585, ora a cura diP. Cherchi e B. Collina, Einaudi, Torino 1996,Discorso XVII, p. 276. Molti da rabbia mossi e dacieco furore trasportati, hanno contra ragioneaguzzato la lingua e i denti contro la dottissimascuola de’ medici, parendo loro che l’ignoranzad’alcuni e la cieca bestialità de’ particolari debbagravar di scorno e vitupero tutta l’arte e tutti iprofessori d’essa, senza un minimo riguardo dicosì nobile e pregiata disciplina e di tanti onoratiintelletti c’hanno con tutti i modi reso se stessiillustri e la lor professione appresso al mondochiara, celebre e divina.2) Gaio Plinio Secondo, Naturalis Historia, trad.it. di U. Capitani e I. Carotalo, Storia Naturale,Torino 1986, vol. IV, libri 28-32.3) Petrarca, Francesco, Invective contra medicum,a cura di F. Bausi, Editrice Le Lettere,Firenze 2005.4) Guicciardini, Francesco, Ricordi, introduzione,note e commenti di E Pasquini, Garzanti,Milano 1975, par. 206.5) Bacon, Francis., Della dignità e del pro gressodelle scienze (1623), in Opere fi loso fi che, a curadi F. De Mas, Laterza, Bari 1965, vol. II, p. 214DA CONTROLLARE6) Descartes, René, Discours de la methode,p. 167) “Certo il Molière degli ultimi anni scherzasempre di più con la malattia. Fa ridere gli altridei propri crucci domestici. Porta sulla scena,quasi per esorcizzarli con il riso, quei temibili,lugubri e buffi messaggeri di morte, vestiti dinero, adorni di strumenti di tortura, di cui eglinon ignorava la funesta potenza: i medici”Giovanni Macchia, Riso e malinconia dell’ultimoMolière, in Il silenzio di Molière, Mondatori,Milano 19758) Ad esempio: L’Amour Médicine (1665),Le Médicin malgré lui (1666), Monsieur dePourceaugnac (1669).42 VERONA MEDICA

FNOMCeONuova scadenza Corso“Sicurezza dei pazienti edegli operatori”A seguito delle numerose richiestedi partecipazione che ancora pervengonoai nostri uffi ci il ComitatoCentrale ha deciso di prorogare lascadenza del Corso “Sicurezza deipazienti e degli operatori” in modalitàFAX al 31 luglio 2013.Riassumiamo pertanto le scadenzedei corsi ECM della FNOMCeO ancoraattivi, nella tabella sottostante.In considerazione della suddettaproroga si è deciso inoltre di procederenella ristampa dei relativi manualiche è possibile richiedere direttamentealla C.G. Edizioni MedicoScientifi che (011 - 338507-201) persoddisfare le richieste degli iscritti.Colgo l’occasione per comunicar-Vi che nella prima decade di aprileprenderà l’avvio l’ultimo step delpercorso di formazione sul governoclinico dal titolo: “Valutazione delleperformance - Health TecnologyAssessment - Formazione”.L’evento, come ormai nella nostratradizione, sarà attivo inizialmentesolo on line (accesso attraversowww.fnomceo.it per coloro chenon hanno ancora partecipato ainostri corsi fad). In seguito, appenadisponibili i manuali cartacei, saràpossibile partecipare anche in “modalitàfax”.La Federazione inoltre fornirà, mediantepenna USB, tutto il materialeoccorrente per consentire alle sediprovinciali di attivare eventi in modalitàresidenziale.LUIGI CONTECOORDINATORECOMMISSIONE ECM/FNOMCeOUCORSI FAD SUL PORTALE FNOMCEO– Audit clinico residenziale: valido fino all’8 settembre 2013– Audit clinico FAX valido fino all’8 settembre 2013=========– Sicurezza dei pazienti residenziale: valido fino al 31 dicembre 2013– Sicurezza dei pazienti FAX: valido fino al 31 luglio 2013=========– Appropriatezza delle cure residenziale: valido fino al 30 settembre 2013– Appropriatezza delle cure on-line: valido fino al 30 settembre 2013– Appropriatezza delle cure FAX: valido fino al 30 settembre 2013VERONA MEDICA43

ENPAMNuovo RegolamentoE.N.P.A.M.Dal 1 gennaio 2013 è entrato in vigoreil nuovo Regolamento del Fondodi Previdenza Generale della FondazioneENPAM ( Ente Nazionale dellaPrevidenza ed Assistenza Medici edOdontoiatri ) , peraltro consultabile nelsito http://www.enpam.it/wp -content/uploads/RegolamentofondoPrevidenza generale 2013.pdf.Preme far notare che le entrate dellaQuota “A” sono costituite, tra le altredai contributi obbligatori versati dagliiscritti a norma dell’art. 3 comma 3del suddetto Regolamento che recita:3. È comunque dovuto da ciascuniscritto un contributo nelle seguentimisure minime annuali:a) € 148,80 per tutti gli iscritti, fi no alcompimento del trentesimo anno di età;b) € 298,13 per tutti gli iscritti, dalcompimento del trentesimo anno dietà fi no al compimento del trentacinquesimoanno di età;c) € 568,10 per tutti gli iscritti, dalcompimento del trentacinquesimoanno di età fi no al compimento delquarantesimo anno di età;d) € 1.057,55 per tutti gli iscritti, dalcompimento del quarantesimo annodi età e fi no al compimento del sessantacinquesimoanno di età, in casodi esercizio dell’opzione, di cui al successivoart. 18, comma 1 bis, ovveroal raggiungimento del requisito anagrafico pro - tempore vigente indicatonella Tabella B allegata al presenteRegolamento.I suddetti importi, a decorrere dall’anno2004, vengono incrementati di €10,33 annui, indicizzati ai sensi delsuccessivo comma 8. Gli iscritti di etàinferiore a 40 anni possono chiederedi essere ammessi alla contribuzionedi cui alla precedente lettera d), nellamisura in vigore nell’anno di presentazionedella relativa domanda; taleopzione è irrevocabile. Sino al 31 dicembre2012, detti iscritti, nonché coloroche hanno già compiuto il quarantesimoanno di età, possono chiederedi effettuare il riscatto per allineare allasuddetta contribuzione uno o più annia contribuzione inferiore. I requisiti diammissione al riscatto, le modalità dicalcolo e i termini di versamento degliimporti dovuti sono stabiliti nel comma5 e seguenti del successivo art. 10.Le entrate della Quota “B” sono costituitetra le altre dai contributi obbligatoriversati dagli iscritti a normadell’art. 3, comma 1 e 2 e dell’art. 4del suddetto Regolamento che recitano:ART. 3(Contributo obbligatorio)1) Il contributo obbligatorio annuo postoa carico di ciascun iscritto al Fondo,ai sensi dell’art. 21 del DecretoLegislativo del Capo Provvisorio delloStato 13 settembre 1946, n. 233, ratificato con Legge 17 aprile 1956, n.561, dell’art. 1, comma 3, del DecretoLegislativo 30 giugno 1994, n. 509, edell’art. 4, dello Statuto dell’E.N.P.A.M.approvato con Decreto del Ministrodel Lavoro e della Previdenza Sociale,di concerto con il Ministro del Tesoro,in data 24 novembre 1995, è pari allepercentuali del reddito professionaleprodotto nell’anno, quale risulta dallarelativa dichiarazione ai fi ni dell’impostasul reddito delle persone fi siche edagli accertamenti defi nitivi, indicatenell’allegata Tabella A. A decorreredall’entrata in vigore del presente Regolamento,gli iscritti di età inferiore atrentacinque anni sono tenuti a versareil contributo obbligatorio di cui alpresente comma, ovvero il contributoobbligatorio ridotto di cui al successivoart. 4, esclusivamente sull’eventualereddito professionale, di cui alcomma 2 del presente articolo, eccedentel’importo annuo del reddito corrispondenteal contributo di cui allalettera c) del comma 3, annualmenterivalutato ai sensi del comma 8.2) Sono imponibili presso la Quota Bi redditi, i compensi, gli utili, gli emolumentiderivanti dallo svolgimento, inqualunque forma, dell’attività medicae odontoiatrica o di attività comunqueattribuita all’iscritto in ragione dellaparticolare competenza professionale.A mero titolo esemplifi cativo,indipendentemente dalla relativa qualificazione ai fi ni fi scali, sono soggettia contribuzione:a. i redditi di lavoro autonomo svoltoin forma individuale e associata;b. gli utili derivanti da associazioni inpartecipazione e contratti di cointeressenza;c. le partecipazioni agli utili spettantiai promotori e ai soci fondatori disocietà per azioni, in accomanditaper azioni e a responsabilità limitata;d. i redditi derivanti dall’utilizzazioneeconomica, da parte dell’autore oinventore, di opere dell’ingegno, dibrevetti industriali, processi e formule;e. i redditi derivanti dallo svolgimentodell’attività intramoenia e delleattività libero professionali ad essaequiparate ai sensi della normativavigente;f. i redditi derivanti dalla partecipazionenelle società disciplinate daititoli V e VI del libro V del codicecivile che svolgono attività medica– odontoiatrica o attività oggettivamenteconnessa alle mansionitipiche della professione;g. i redditi da collaborazione, dacontratti a progetto, di lavoro autonomooccasionale se connessicon la competenza professionalemedica – odontoiatrica;h. i redditi percepiti per incarichi diamministratore di società o entila cui attività sia oggettivamenteconnessa alle mansioni tipichedella professione medica e odontoiatrica.2 bis Ai fi ni della determinazionedell’imponibile di cui al comma 2si tiene conto esclusivamente dellespese deducibili secondo la vigentenormativa fi scale. Non costituisconoimponibile previdenziale presso laQuota B i redditi già soggetti a contribuzioneobbligatoria presso i FondiSpeciali gestiti dalla FondazioneENPAM. Salvo diversa dichiarazionedell’iscritto, in caso di concorso di taliredditi con quelli di cui al precedente44 VERONA MEDICA

ENPAMcomma, le spese deducibili sono determinatein proporzione all’incidenzasul reddito professionale totale dellediverse categorie di reddito.ART. 4(Contributo obbligatorio ridotto)1) Gli iscritti al Fondo che contribuisconoanche ad altre forme di previdenzaobbligatoria, ivi compresi iFondi Speciali gestiti dall’E.N.P.A.M.ai sensi dell’art. 5, comma 1, delloStatuto di cui all’art.1, del presenteRegolamento, ovvero siano già titolaridi un trattamento pensionisticoobbligatorio, sono tenuti ad effettuarei versamenti contributivi nella misuradi cui al precedente art. 3, comma 1.I predetti iscritti possono chiedere diessere ammessi a contribuzione obbligatoriaridotta nella misura pro temporeindicata nell’allegata Tabella Aper il reddito professionale eccedentequello corrispondente al contributominimo obbligatorio effettivamenteversato ai sensi del precedente art.3, comma 3, fi no al limite di cui alcomma 1 di tale articolo, indicizzatosecondo i criteri di cui al predetto art.3, comma 8, e dell’1% per tutto il redditoeccedente il suddetto ammontare.Possono, altresì, accedere alcontributo obbligatorio ridotto anchei partecipanti ai corsi di formazionespecifi ca in medicina generale.2) L’istanza di ammissione alla contribuzioneobbligatoria ridotta di cui alcomma 1, redatta su apposito modulopredisposto dall’Ente, deve essereconsegnata o inviata a mezzoraccomandata all’E.N.P.A.M. entro iltermine di cui all’art. 3, comma 5 delpresente Regolamento. La predettaistanza, per i soggetti non iscritti aiFondi Speciali gestiti dall’E.N.P.A.M.,dovrà essere corredata da idonea documentazioneattestante la continuitàdel rapporto di lavoro soggetto ad altraforma di previdenza obbligatoria,oppure corredata della certifi cazionecomprovante il possesso di un trattamentoobbligatorio di pensione. Indifetto, tale documentazione dovràessere prodotta entro il termine fi s-sato dall’E.N.P.A.M.. Qualora l’istanzavenga presentata dopo il termine fi s-sato, essa si intenderà riferita ai redditidenunciati per l’annualità immediatamentesuccessiva.3) La contribuzione ridotta si applicasui redditi prodotti a partire dall’annoprecedente l’istanza di cui al comma2 del presente articolo. L’iscritto checontribuisce in misura ridotta puòchiedere, nei termini di cui al suddettocomma, di versare il contributoin misura intera; tale opzione è irrevocabile.Il diritto alla contribuzioneridotta decade al venir meno dellecondizioni che lo hanno determinato.L’iscritto può peraltro presentareuna nuova domanda qualora torni inpossesso dei requisiti di cui al commaprecedente. In caso di passaggiodell’iscritto dallo status di lavoratoresubordinato, ovvero convenzionato, aquello di pensionato da altre gestioniprevidenziali obbligatorie, si presumela volontà diproseguire nel versamento della contribuzionein forma ridotta; l’iscritto,tuttavia, conserva la facoltà di richiederecon apposita domanda la riammissioneal versamento dell’interocontributo di cui all’art. 3, comma 1.L’Ente si riserva di accertare la permanenzadelle condizioni che dannodiritto alla contribuzione ridotta.4) I pensionati del Fondo, se titolari dicompensi appartenenti alle tipologiedi cui al precedente art. 3, comma 2,conservano l’iscrizione al Fondo. Essisono tenuti al versamento del contributoprevidenziale in misura pari al50% della contribuzione ordinaria protempore vigente indicata all’allegataTabella A, salva espressa opzione peril pagamento nella misura intera, daeffettuarsi entro il termine di cui all’art.3, comma 5Consapevoli della diffi coltà dei medicia confrontarsi con questo osticoargomento la Commissione ENPAMdell’Ordine di Verona ha ritenuto utileinviare una lettera sull’argomentoal Presidente dell’Ordine dei DottoriCommercialisti e degli Esperti Contabilidi Verona, Dott. Alberto Mion,chiedendogli di diffondere tra gli associatil’informazione per una applicazionecorretta della nuova normativa.GIORGIO ACCORDINIINFO ENPAMLe pratiche inerenti il servizio ENPAM agli iscritti saranno evase,previa prenotazione telefonica, nei seguenti giorni:MARTEDÌ:dalle ore 09.00 alle ore 13.00GIOVEDÌ:dalle ore 09.00 alle ore 13.00VERONA MEDICA45

LIBRI RICEVUTIL’uomo di nessun colore.La vera Storia dello Smemorato di CollegnoCHRISTINE DAL BONL’uomo di nessun colore. La veraStoria dello Smemorato di Collegno,Roma, Iacobelli editore, 2012, pag.139 con fotografi e. Euro 12,00.Il saggio di Christine Dal Bon, unapsicoanalista che lavora fra Parigi eRoma, rilancia la questione dell’identitàdello ‘Smemorato di Collegno’;una questione che, fra le due guerre,ha appassionato gli italiani con unaintensità quanto meno sconcertante.Lo ‘smemorato’ era comparso a Torinodopo alcuni anni dalla fi ne dellaGrande Guerra e, grazie alla pubblicazionedi una sua foto sulla «Domenicadel Corriere», era stato riconosciutodalla signora Giulia Canella come ilproprio marito: il capitano Giulio Canella- fi losofo cattolico, insegnantee pubblicista - disperso nel novembre(dicembre) del 1916 dopo unoscontro con i bulgari presso Monastirin Macedonia. Ma una segnalazioneanonima, che nello ‘smemorato’aveva identifi cato Mario Bruneri - untipografo, truffatore con qualcheconto aperto con la giustizia - avevaacceso un dibattito giudiziario quantomai complesso, intriso di cavilli edi colpi di scena, che si era conclusocon l’identifi cazione dello ‘smemorato’con il Bruneri. Una vicenda che hacoinvolto fi gure illustri della psicologiae della neuropsichiatria del tempocome padre Agostino Gemelli, Coppola,Mingazzini, Calligaris etc. pernon dire dei medici dell’ospedale torinesedi Collegno che aveva accoltolo ‘smemorato’!Le contrastanti posizioni - pro Canellao pro Bruneri - sono compendiate neirispettivi libri di don Germano Albertie di Leonardo Sciascia. «Eppure …era Canella!» di Alberti è, come rivelail titolo, su posizioni canelliste, mentre«Il teatro della memoria» di Sciascia è,per l’identifi cazione con il Bruneri.Un ruolo centrale, in merito a tuttaquesta storia, fu giocato dalla signoraGiulia Canella che ha ininterrottamentecombattuto contro le conclusionidel tribunale identifi cando lo ‘smemorato’senza dubbio alcuno con il propriomarito disperso.L’originalità del libro di Christine DalBon, tradotto dal francese da CamillaTesti e con presentazione di Julio Canella,consiste proprio nel dar voce allasignora Giulia: alla capacità di lottareper il riconoscimento, non solo personalema anche uffi ciale, di quello cheai suoi occhi era il proprio uomo, il proprioamore e marito. Si deve, tuttavia,riconoscere che anche le altre fi gurefemminili che compaiono in questa vicendasi sono comportate con umanitàe con decoro. Così la moglie di Bruneri,Rosa Negro, che, abbandonata,ha riconosciuto nello ‘smemorato’ ilproprio marito. Ed anche Camilla Ghidini,l’amica che chiamava affettuosamenteMilly, lo riconobbe evocando iltempo trascorso insieme.Ma, se lo ‘smemorato’ era Canella,materializzatosi dopo una lunga assenza,dov’è poi fi nito Bruneri?Una questione davvero complessada ogni punto di vista, tanto più chel’accanimento con cui la stampa haseguito il caso non sembra essereservito a promuovere la pacatezza ela serenità nel giudicare, ma rimandapiuttosto a quei problemi di psicologiacollettiva che non sempre sonofunzionali al raggiungimento serenodella verità.LUCIANO BONUZZIAVVISO AGLI ISCRITTISi invitano gli iscritti a voler comunicare alla segreteria dell’Ordine l’eventuale variazione di residenza – o del recapito presso il quale si desideraricevere le comunicazioni dell’Ordine, dell’Enpam e della Federazione Nazionale.Si rammenta che questo è previsto dall’art. 64 del codice di deontologia medica ed è previsto anche dalle nuove norme riguardanti le pubblicheamministrazioni.l’inadempienza a tali disposizioni può dar corso alle procedure di cancellazione dall’albo professionale con gravi conseguenze in ambitocivile e penale, ma anche a gravi rischi sulla copertura assicurativa per l’attività svolta.È infatti fatto obbligo all’ordine di avviare le procedure di cancellazione dall’albo nei confronti degli iscritti che non risultano più reperibili.La Segreteria dell’Ordine46 VERONA MEDICA

LIBRI RICEVUTINuove drogheragioni e prevenzionedi RENATO BRICOLOcon la collaborazione di NicolaAndreone“Nuove droghe ragioni e prevenzione“ èun testo uscito recentemente, edito dallacasa editrice Giunti di Firenze, unitamenteal gruppo Abele di Torino. Questidue gruppi editoriali si sono consorziatiper dare vita alla collana “I Percorsi”,che si occupa di alcune problematichegiovanili. Il libro, scritto da due psichiatriveronesi, Renato Bricolo e NicolaAndreone, è stato impostato come testodi divulgazione, per una completarassegna informativa sul mondo delledroghe, degli assuntori e del contestosociale e familiare nei quali questo fenomenosi manifesta.Il volume presenta due linee di lettura edi informazione- la prima riguarda l’illustrazione delleprincipali droghe in circolazione, conle caratteristiche farmacologiche ecliniche che le caratterizzano. Vengonoin particolare evidenziati gli effettidelle varie sostanze, ed i sintomi cliniciche da questi effetti possono derivare,con attenzione particolare allecomplicazioni che possono accompagnarequesto tipo di consumo.- La seconda accompagna il lettoread una serie di rifl essioni sui cambiamentisociali che hanno caratterizzatola comparsa e poi la modifi cadella tipologia di sostanze presentisul mercato. Evidenzia inoltre le caratteristichepsicologiche dei giovani(e non solo giovani) assuntori, ed ipossibili signifi cati che queste sceltepossono avere. Parla dei problemifamiliari che questi comportamentipongono, delle diffi coltà anche coniugaliche non raramente emergononell’affrontare, da differenti puntidi vista, i problemi posti dai fi gli checonsumano droghe.Gli autori hanno posto una particolareattenzione nell’evidenziare come attualmentesi faccia una grande confusionenell’approccio al mondo dei consumi didroghe, procedendo senza (o quasi) distinzionifra tipologia di sostanze, effetti,sintomi e livelli di compromissione conle sostanze stesse. Si parla sempre didrogati, o di tossicodipendenti, anchequando le condizioni cliniche non permetterebberol’utilizzo di queste categoriediagnostiche. Il testo, infatti, tentadi presentare in modo rigoroso le differenzefra i vari livelli di compromissionecon l’uso delle sostanze, facendo fondamentalmenteriferimento al DSM IV,manuale di diagnostica psichiatrica.Questo tentativo ha la fi nalità di aiutarei lettori, che si immaginano per lo piùcome medici, genitori, educatori, insegnanti,farmacisti a comprendere ilfenomeno nelle diverse sfaccettature,caratteristiche e contraddizioni.In altri termini un tentativo di aiutare acomprendere il fenomeno; comprendere,ovviamente, non vuol dire né giustificare, né condividere. Purtroppo nellinguaggio comune il termine comprensioneè diventato sinonimo di accettazioneacritica, quasi di condivisione.Un presupposto del libro è che senzacomprensione diffi cilmente c’è dialogoe possibilità di relazione. Nella partegenerale si pone particolare attenzioneal fatto che utilizzare sostanze non implicanonecessariamente la tossicodipendenza,o l’evolvere ineluttabilmentenella tossicodipendenza, an che se ovviamentetale evoluzione è più probabileper chi ha iniziato ad usare, rispetto achi non l’ha mai fatto. L’uso però, nonimplica dipendenza, né esclude la possibilitàdi interrompere l’uso stesso. Aquesto passaggio delicato e centrale,nell’approccio al mondo dei consumidi sostanze psicotrope, viene de dicatoampio spazio ed attenzione. Nei primicapitoli si affronta il tema dell’adolescenzadi oggi, le sue principali caratteristiche,il signifi cato del gruppo in questafase della vita, con rimandi ancheal passato, per aiutare a comprenderecome alcune caratteristiche siano tipichedi questa età, più che relative allasocietà di oggi.Si passa poi ad affrontare le diverse tipologiadi sostanze, con le loro caratteristiche,gli effetti e i sintomi.L’ultima parte del testo fa una panoramicacambiamento che c’è stato nelladifferenziazione del mercato dell’offertadi sostanze, della loro pluralità, a frontedi una sostanziale staticità dell’organizzazionedella risposta della società e deiservizi sanitari e sociali. Una particolareattenzione viene posta nell’evidenziarela scarsità di offerte per la presa incarico precoce (problema questo cheriguarda con tutta evidenza il mondosanitario). Gli ultimi due capitoli affrontanopoi il problema della prevenzionenelle sue diverse declinazioni, ed a conclusioneviene posto un glossario deitermini tecnici più usati.Segnaliamo che il testo si apre con unaprefazione di Luigi Ciotti.Renato Bricolo è uno psichiatra di 69anni, che ha lavorato per la prima partedella sua attività nell’ambito degli ospedalipsichiatrici di Verona, per passarepoi a dirigere i servizi per le tossicodipendenzadi Bussolengo (Verona) e diPadova (del quale è stato primario peruna decina d’anni). Ha poi collaboratocome consulente e supervisore di moltigruppi privati e pubblici italiani, occupandosiprincipalmente di interventi nelVERONA MEDICA47

LIBRI RICEVUTIcampo delle cosiddette nuove droghe.Ha diretto un Servizio MultidisciplinareIntegrato a Brescia (con questo nomedi fa riferimento alle prime esperienzedi servizi per consumatori di droghegestiti da privati in convenzione con laregione Lombardia). Attualmente lavoracome psichiatra nella Comunità Terapeuticadella Comunità dei Giovani adAlbarè di Costermano (Vr).Nicola Andreone, psichiatra di 37 annilavora nell’ambito delle tossicodipendenzedal 2005. Attualmente è consulentedelle Comunità Terapeutiche dellaFondazione San Gaetano a Vicenza eper la Pronta Accoglienza della Comunitàdei Giovani a Verona.Si occupa inoltre di riabilitazione psichiatricapresso Casa Perez ed è consulentedell’Ospedale Sacro Cuore diNegrar (Vr).dei Dott. A. e V. Corato S.n.c.ARTICOLI SANITARI PER FARMACIE ED OSPEDALIREAGENTI - APPARECCHI E VETRERIA CHIMICAMEDICAZIONE ASETTICA ED ANTISETTICA37122 VERONA - Corso Porta Nuova, 131/a - Tel. 045/8007384 - 8002836Fax 045/8006737SONO INTERESSATO A DARE LA MIA DISPONIBILITÀ PER SOSTITUIRE I COLLEGHI DI(BARRARE)■MEDICINA GENERALE■PEDIATRIACOGNOME .....................................................................................................................................................................................................................................................................NOME ....................................................................................................................................................................................................................................................................................VIA ....................................................................................................................................................................................................................................................N. ................................CAP ..........................................CITTÀ ............................................................................................................................................................................................................................TELEFONO ....................................../ ................................................................. ....................................../ .......................................................................Possesso del Diploma di Formazione Specifi ca in Medicina Generale SI ■ NO ■Possesso del Diploma di Formazione Specifi ca in Pediatria SI ■ NO ■48 VERONA MEDICA

GIOVANI E PROFESSIONIS.O.S. – SostituzioniL’elenco è stato azzerato.Si prega chi è interessato a dare la propria disponibilità per sostituzioni in medicina generale, dicompilare il tagliando riportato a pagina 48 e di spedirlo all’Ordine (Via Locatelli 1, 37122 Verona).MEDICI DISPONIBILI PER SOSTITUZIONI IN MEDICINA GENERALECognome - Nome Via Località Dipl. formaz. M.G. Telefono 1 Telefono 2ANTON GENAN Via Palazzina 3 Verona NO 347 6859953BAR MARIANA Via San Rosso Bussolengo NO 346 8203148 045 7500193BARAKAT ZIAD Via Attilio Mori 12 Mantova NO 345 3463503BAZZANINI NOEMI NO 347 5935206BENEDETTI FRANCESCA Via ex Internati 26 Pescantina NO 340 0505545 340 9766903BISTROT CATERINA Via Ognissanti 4 Verona NO 349 5344121BONASIA TERESA NO 328 3649861BRUNELLI CLAUDIO Via Molino 24 Nogara NO 339 8424561CAPONE SUSANNA Vicolo Teodorico 44 Salionze NO 335 6893809CARBONE GIUSEPPE Via delle Agostiniane 29 Verona NO 045 8348296 333 4729557CERAVOLO ROSSANA Via Polesine 65 Verona NO 338 3641543 340 1676443COCCO VALENTINA Via Italia Nuova 4 Illasi NO 348 7906813COGO ILARIA Via Rovigo 14 Legnago NO 347 2619594COVOLO CATERINA Via degli Scaligeri 2 Valeggio sul Mincio NO 348 3015866DALCEGGIO DANIELA Via VIII Marzo 45 Trento NO 340 3538104DE VLIEGHER EVELIEN Via S. Monica 10 Albignasego NO 392 1617323DEL PUNTA VERONICA Vicolo Fossetto Verona NO 347 6823601DI SARRA DANIELA Via Mantovana 52 Castelnuovo D.G. NO 347 8495611EPURE MIHAELA CRISTINA Via Benassu’ Montan. Verona NO 392 7509915 045 8400667FAINELLI GIULIA Via G. dell’Acqua 31 Bardolino NO 347 8921208FERRARA GIADA Via Imola 6/a Verona NO 347 2136164FERRARESE MARCO Via Asiago 8 San Bonifacio NO 340 5582193FILIPPINI GIULIA MARIA Via Roma 109 Gazzo Veronese SI 339 2505919GERMENIA SILVA Via Chioda 18 Verona NO 339 5240552GUARDINI NADIA Via Gela 31 Verona SI 349 2325336 045 566969HABASH ELIAS Via Praissola 18 San Bonifacio NO 339 4573366 045 6106013IUORIO ALESSANDRO NO 333 6831575 08254 401083KALOUT KAMEL Via Scuderlando 126 Verona NO 347 6724694 392 3420052LAVORGNA BARBARA Via G. Favretto16 Verona NO 329 4239871LISTA ENRICO Via Monte Tomba 22 Cerea NO 348 8210409MAGAGNA LINDA Via Tramigna 5 Soave NO 348 0176902MAGRINELLI FRANCESCA Via G. Leopardi 11 Soave NO 340 8776021MARIOTTO OLGA Via Fiume 28/p San Bonifacio NO 349 7282795 045 7614468MASIERO MARINA Via Tesi 40/a Verona NO 347 2411450MASSARUTTO ALESSIA Via Aldo Moro 1/a Sommacampagna SI 328 2660746MAZZEI FEDERICA Str. A. Provolo 25 Verona NO 338 8926070MELOTTI CAMILLA Piazza G. Marconi, 19 Bosco Chiesanuova NO 320 2586564MORANDINI BIANCA STELLA NO 338 1439733MORANDINI ELEONORA NO 333 7123732NARDI CHIARA Via Tombole 157 San Bonifacio NO 338 2828566 045 7614716NGANDIE NJONOU MILLY Via Monte Ortigara 25/b Verona NO 329 6190690NICOLI PAOLA NO 347 5270079PAIANO JACOPO Via Regina Adelaide 12 Verona NO 348 9238476PAPOLA DAVIDE Via Calatafi mi 6/a Verona NO 328 3738807PASETTO TRYSA Via Roveggia 27 Verona SI 339 7286242PERON SILVIA Monteforte D’Alpone NO 340 0631022PERONI MARIANA Via Danieli 6 Verona NO 347 1218310VERONA MEDICA49

GIOVANI E PROFESSIONIMEDICI DISPONIBILI PER SOSTITUZIONI IN MEDICINA GENERALECognome - Nome Via Località Dipl. formaz. M.G. Telefono 1 Telefono 2PRANDO SILVIA Viale Europa Vigasio SI 349 1880958RAPAGNA FRANCESCA Via P. Querini 5 Verona NO 333 4193398RIGO FRANCESCA Vic. S. Maria in Organo 1 Verona SI 335 5941022RINALDI CATERINA ANNA Piazza Vescovado 1 Verona SI 340 5199461ROMANO SIMONE Via Aquileia 22 Verona NO 340 7767004RUTA ELENA Via Ponte Asse 13 Albaredo d’Adige SI 347 2597635SANSOTTA NAIRE Via Aquileia 22 Verona NO 329 7158223SAVVAKI KALLIOPI Via Scuderlando 161/b Verona NO 347 0940738SAY SVITLANA Via Marsala 37/b Verona NO 388 8928095SCHIRALDI MARIA EMANUELA Via Ca’ di Cozzi 8 Verona NO 380 3662966SERBUSCA DORIN Via B. Romagnoli 84/a Verona NO 045 8903064 348 8567639SHOKA ZAHI Via Imola 2 Verona NO 347 2313146 393 0468005SIVERO VALENTINA Via Bertoldi 2 Verona NO 347 5892542SOLDANI DARIA Via R. Ruffi lli 2947 Zimella NO 347 6301811TANTILLO ILARIA Via Garibba 5 Verona NO 349 1028616TATTI MARIA FATIMA Via Legnago 39 Verona NO 347 9341350TOFAN LILIAN Via Monte Belloca 25 Verona NO 388 4717634TURATI MARIA GRAZIA Via S. Antonio 50 S. Martino B.A. NO 335 6302775VIARO TIZIANA Via Dietro Listone7 Verona NO 340 5715075VIGNOLA PAOLA 349 6938124VOLPE GIUSEPPE Via Montesin 38 Cola’ di Lazize NO 335 7673374WEYNE MAGNUS FERNANDA Via Carlo del Prete 2 Verona NO 045 8166039ZENORINI ANDREA Via Siedlce 21 Pescantina NO 340 6031137 340 9768134MEDICI DISPONIBILI PER SOSTITUZIONI IN PEDIATRIACognome - Nome Via Località Dipl. formaz. Pediatria Telefono 1 Telefono 2AGRESTI LUIGI Via G. Trezza 36/A Verona 340 4069008AKASHEH GEORGE Via del Capitel 13/e Verona 320 882311 340 0910058BARAC ALA Via Gen. Dall’Ora 54 Monzambano 340 0699282BARAKAT ZIAD Via A. Mori 12 Mantova 345 3463503 342 5703473BONASIA TERESA Via delle Polidore 5 Verona 328 3649861 328 3649786BORGHESANI MARISA Via Pradelle 57 Verona SI 360 566631 340 1461078BRUNI FRANCESCA Via Vincenti 1 Verona 347 9713662CERAVOLO ROSSANA Via Polesine 65 Verona 378 3641543 340 1676443CIRELLI MARTA Via M. Gentilin 29/b Verona 347 4843083DE VLIEGHER EVELIEN Via S Monica 10 Albignasego 392 1617323DEPLANO EMANUELA Via Colombine 5 Verona 340 9331099EPURE MIHAELA CRISTINA 392 7509915EPURE MIHAELA CRISTINA Via Banassu’ Mont. 17 Verona 392 7509915 0458400667FABBRICI ROMINAVeronaFAKES BOULOS Vicolo Menago 34 Bovolone 045 7101082 349 1828271GRAMAGLIA MARIA Via Almerini 06 Legnago 334 9467133HABASH ELIAS Via Praissola 18 San Bonifacio 339 4573366KALOUT KAMEL Corso Milano 136 Verona 347 6724694LAVORGNA BARBARA Via Favretto 16 Verona 329 4239871MARIOTTO OLGA Via Fiume 28/p San Bonifacio 349 7282795PASQUINI ANNA Via C. Cadrega Verona 349 7288070PJESHKA MYRVETE Viale Spolverini 112 Verona 338 4174551POUR ESMAELIAN MONIREH Via Mazzini 35 Caprino V.se 0456230887 3342007690RIGOTTI ERICA Via V. De Gama 1 Negrar 340 1956361ROMANO SIMONE Via Aquileia 22 Verona 340 7767004STUMPO MARIO FRANCESCO Via C. Angiolieri 18 Castel D’Azzano 3334890436TESINI ROBERTA V.le della Repubblica 45 Verona 348 2900533TURATI MARIA GRAZIA Via S. Antonio 50 S. Martino B.A. 335 6302775ULMI DANIELA Via A. Vivaldi 7 Tregnago 3402335107VERNA ANNAMARIA Via Castello 12/a Castel D’Azzano 347 7861608 3289067502VOLPE GIUSEPPE Via Montesin 38 Cola’ di Lazise 335 676337450 VERONA MEDICA

TEMPO LIBEROChi cerca… trovaPreghiamo chi è interessato a compilare il modulo che si trova a pag. 26 ed a volercelo inviare.Si prega inoltre di scrivere l’annuncio in maniera chiara (stampatello).Si raccomanda di segnalare alla Redazionele inserzioni andate”a buon fi ne”per permetternela”Clearance”. La Redazione provvederàcomunque alla sospensione degli annuncidopo un certo numero di pubblicazioni. Siaccettano solo annunci”brevi”.Per aiuto in RicercheBibliografiche OFFROconsulenza gratuita aicolleghi.bassi.renzo@tiscali.itTel. 339 8032600AFFITTO mesi estivi, villa a Lignanocon 8 posti letto e ampio giardino.Tel. 349 8052644Tessera Ordine n. 643Per cessazione attività più che trentennaleCEDESI piccolo studio odontoiatrico attrezzato(due unità operative + sterilizzatore), incentro storico a Rivoltella sul Garda (BS).Tel. 349 6107282Tessera Ordine n. 6387OFFRO stanza in Studio Medico avviato,zona Borgo Venezia, per attività medica oparamedica.Tel. 045 8340420 - 347 5644880CEDO per età pensionabile studio medicodentistico, 160 mq., a Verona inquartiere di pregio. Parcheggio, ottimecondizioni di subentro. Adatto anche adaltre specialità tipo dermo, neuro, chirurgia,medicina interna, ecc.Tel. n. 340 4980982Albo Odontoiatri n. 10CERCO collaborazione in OdontoiatriaCon servativa Igiene Orale, chirurgiaestrattiva.Tel. 349 4310141Tessera Ordine n. 747 (Albo Odontoiatri)AFFITTO stanza arredata con scrivania,lettino e sedie, in ambulatorio di medicinagenerale (appena ristrutturato), sito a Locaradi S. Bonifacio.Tel. 393 0265000Tessera Ordine n. 6929OFFRO Ecografo ALOKA Prosound IIper studio ost./gin. Apparecchio seminuovo,completo di sonda TV/addominalee stampante. Vendo per inutilizzo.Tel. 349 8577013Tessera Ordine n. 6464Odontoiatra con esperienza OFFRE consulenzaqualificata protesi, piccola chirurgia,gnatologia, parodontologia eventualmenteendodonzia, conservativa. Ottima comunicazionecon il paziente.Tel. 347 1575001VENDO Auditt perfetta, ruote in lega, km130.000, interni in alcantara, nera. 5.500,00 €.Tel. 333 4221326VENDO tuta da moto marca BMW, modelloTourshell, come nuova (giacca tg. 46,pantalone tg. 48).Tel. 347 5343372Tessera Ordine n. 2944OFFRO disponibilità all’utilizzo per 1-2giorni alla settimana di uno studio medicosito in Affi (VR) vicino al centro commerciale.Lo studio è nuovo e attrezzato di saladermatochirurgica con autoclave, sala d’attesae servizio segretaria. Ampio parcheggiodi fronte all’ingressoTel. 045 2582506e-mail: info@dermatologia-affi .itTessera Ordine n. 8247AFFITTASI a Lipari (Isole Eolie), nei mesiestivi, casa indipendente composta da: cucinaabitabile, soggiorno, due camere da letto,servizi, giardino e terrazzi con vista panoramicasu vulcano. Ideale per 2-5 persone. Prezzomolto conveniente. Disponibili fotografie.Tel. 045 533908 - 338 2474397Tessera Ordine n. 2740OFFRO macchina fotografica digitaleNikon D3100, 18-55mm+55-200mm, nuova,ancora sigillata. Euro 500,00Tel. 347 8536053Tessera Ordine n. 7234NOLEGGIO, anche giornalmente IPL (Lucepulsata) con vari filtri per epilazione, azione,antiaging, vascolare. Noleggio inoltre apparecchioper cavitazione.Tel. 347 3754597AFFITTO a colleghi specialisti localearredato con bagno in studio medico avviato,con aria condizionata, parcheggio,zona Borgo Milano.Tel. 045 563536Tessera Ordine n. 1923VENDO terreno agricolo a Colognola aiColli, tre campi circa, zona DOC.Tel. 340 0910058Tessera Ordine n. 2258VENDO appartamento di 75 mq. con giardino,cantina e garage, in zona Pindemontea Verona, adiacente ospedale di B.go Trento.Tel. 349 4073022Tessera Ordine n. 04350AFFITTASI appartamento ristrutturatodi 170 mq., con garage e cantina a Verona.Tel. 340 9744779Tessera Ordine n. 1763AFFITTO ambulatorio medico con trestanze arredate, in san Bonifacio pressoil centro commerciale.Tel. 335 227618Tessera Ordine n. 3395AFFITTASI in Borgo Trento, locale in studiomedico per attività medica o paramedica.Tel. 340 3893625 - 045 7725275Tessera Ordine n. 2403AFFITTO a Borgo Venezia centro, in palazzinadi due unità, ambulatorio al pianoterra con ingresso indipendente, garage,nessuna spesa condominiale.Tel. 349 0716322Tessera Ordine n. 3071VENDO macchina per ozono terapiaMultiossigen Medical portatile.Tel. 335 6068484Tessera Ordine n. 5212Medico Odontoiatra DISPONIBILE percollaborazione e/o direzione sanitaria.Tel. 339 5246330Tessera Ordine n. 290OFFRO ambulatorio medico accreditatospec. chirurgico con segretaria, anche mezzegiornate. CERCASI anche urologo.Tel. 045 8100119Tessera Ordine n. 5212AFFITTASI appartamento ristrutturatoed arredato in zona Saval, 120 mq., ultimopiano con ascensore, elegante sala,due camere, studio, posto auto, cantinae ripostiglio. Splendida vista, aree verdi,a soli 2 km dall’ospedale di Borgo Trento.Prezzo interessante, solo referenziati.Tel. 348 5233856OFFRO collaborazione come infermierae/o coordinatrice per studio medico/odontoiatrico,serietà, esperienza, referenze.Tel. 347 0133873VERONA MEDICA51