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AGGIORNAMENTOFig. 2 – Rappresentazione schematica delle alterazioni funzionali determinale dal crossoverasimmetrico. P1: promoter di 11-β-OHasi; P2: promoter di aldosterone-sintetasiforma morbosa la secrezione dell’aldosteroneè governata dall’ ACTHinvece che dalla angiotensina II e la suaproduzione non si limita alla zonaglomerulare ma ha luogo anche nellazona fascicolata ove si localizza dinorma esclusivamente la produzione dicortisolo. Questo spiega anche perchésia controllata dalla somministrazionedi glucocorticoidi: l’intervento checonsente di avere ragione degli elevativalori pressori e deprimere l’iperincrezionedi aldosterone.È interessante ricordare che è statadecritta anche una seconda forma familiare(Iperaldosteronismo Familiare ditipo II) più frequente tra l’altro del tipo Ie non dovuto ad analoghi fenomeni dialterata ricombinazione genica. Allabase di questa forma si rilevano abitualmenteforme di adenoma o iperplasiasostanzialmente indistinguibili ai finidell’iter diagnostico dalle forme primariesporadiche.campionamento dalle vene surrenali,possiamo ancora ricorrere ad unametodica ormai datata e che annoveraun’accuratezza limitata intorno all’85%:il test posturale. Esso si basa sul rilievoche diversamente dalla gran parte degliadenomi autonomi, nel caso dell’iperplasiabilaterale si mantiene una sia purlimitata risposta alle variazioni posturalidell’angiotensina II con aumento dell’aldosteronemiadopo stimolo ortostatico.Altre indagini di tipo scintigrafico (iodocolesterolo)rivestono in questocontesto un’importanza limitata.Parimenti oggi appare di limitato ausiliola misura dei livelli di 18-OH-corticosterone.Tale ormone deriva dallaazione della 18-β-OHasi sul corticosterone.È stato rilevato che i pazienticon un adenoma secernente presentanoal risveglio valori di 18-OH-corticosteronesuperiori a 100 ng/dl. Alcontrario soggetti con la forma di IAPda iperplasia tendono ad avere nellastessa condizione valori inferiori a 100ng/dl.L’IPERALDOSTERONISMO COREG-GIBILE CON I GLUCOCORTICOIDIUn cenno a parte merita una forma raradi iperaldosteronismo primitivo (rendeconto di meno dell’1% dei casi di IAP)che presenta una estrinsecazione tipicamentefamiliare: è il cosiddetto Iperaldosteronismocorreggibile con i glucocorticoidi(GRA – Glucocorticoid RemediableAldosteronism – secondol’acronimo anglosassone). Si tratta diuna forma in cui a seguito di unaanomalia nel crossing-over in fase meioticasi ottiene un “chimerismo” fra dueimportanti sistemi enzimatici: la 11-β-OHasi e la aldosterone sintetasi (Fig. 2).Questo errore genetico è alla base diquella che viene definita sindrome dell’iperaldosteronismofamiliare di primotipo. È una forma autosomica dominanteche si ritrova in ceppi familiari(Iperaldosteronismo Familiare di tipo I)ove si rileva frequentemente ipertensionead esordio giovanile, spesso didifficile controllo, ed in cui sonofrequenti gli episodi di ictus per lo piùemorragico. Attualmente è disponibileun test rapido per la diagnosi geneticabasato sulla tecnica della PolymeraseChain Reaction.Il crossover asimmetrico alla base deldifetto genetico fa sì che l’aldosteronesintetasi divenga sensibile all’azione distimolo da parte di ACTH, avendoassunto la sequenza del promoter relativoalla 11-β-OHasi. In pratica in questaOPZIONI TERAPEUTICHEUna volta definita la diagnosi di IAP cisi trova di fronte a due opzioni terapeutiche.Qualora vi sia l’indicazione, per ilrilievo di un adenoma monolaterale, edil Paziente sia orientato per una sceltaradicale, l’opzione chirurgica – oggilaparoscopica – offre la possibilità diuna soluzione definitiva dei problemiconnessi con tale forma di ipertensionesecondaria. Un simile caso sarebbeeffettivamente uno di quelli in cui si puòparlare di terapia radicale per l’ipertensione.In pratica, pur se non eliminatodel tutto, il problema degli elevativalori pressori viene reso se non altromeno severo in una percentuale disoggetti che varia dal 30% al 60%secondo le diverse casistiche. Questosuccesso solo parziale è legato in granparte alla latenza con cui viene posta ladiagnosi di IAP.L’alternativa, che appare la sola stradapercorribile nelle forme legate ad iperplasiabilaterale, o nei soggetti che nonaccettino l’approccio chirurgico, è lasomministrazione di inibitori recettorialidell’aldosterone. Lo spironolattone è ilcapostipite di tale gruppo di farmaci acui recentemente si è aggiunto l’eplerenone(non ancora in commercio in22 VERONA MEDICA