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AGGIORNAMENTO2. Altro fondamentale caveat è rappresentatodalla assoluta esigenza disospendere per almeno 4 settimanealcuni tipi di farmaci: in primo luogoi diuretici gravati da azione kaliuretica(specialmente i tiazidici ed inparticolare il clortalidone), così comei potassio risparmiatori (amiloride,triamterene), oppure gli antagonistidell’aldosterone (spironolattoneed eplerenone) e le sostanzeche contengono acido glicirrizinico(liquerizia e derivati). Meno prolungatoil periodo di sospensionerichiesto da altre classi terapeutiche:β-bloccanti, α-stimolanticentrali (clonidina, α-metil-dopa),FANS, ACE-inibitori, inibitori recettorialidell’angiotensina (sartani),inibitori della renina (kireni), calcioantagonisti diidropiridinici.Poiché però si è di solito di fronte ad unPaziente francamente iperteso puòesservi l’esigenza di garantire unadeguato controllo dei valori pressorinel periodo che conduce all’esecuzionedell’esame. Studi compiuti per verificarel’interferenza con il test per ilcalcolo dell’ARR, hanno permesso didocumentare la sostanziale non interferenzada parte di verapamil, α1-bloccanti(doxazosin e simili), idralazina (daimpiegare per lo più in associazione averapamil per frenare la tachicardiariflessa che essa può determinare).Attenzione particolare va anche postaall’eventualità che sia in uso terapiaestro-progestinica in quanto la componenteestrogenica determina come ènoto un aumento del substrato che vaad alterare pertanto i valori della attivitàreninica plasmatica.Parimenti non si devono dimenticarealtre condizioni che possono alterare ilvalore di ARR come l’età avanzata ol’insufficienza renale o infine i livelli dipotassiemia (importante a tale riguardoconsiderare il caso di pazienti che sianoabituati ad usare, per aumentare lasapidità dei cibi, il cosiddetto “sale abasso contenuto di sodio” che peròcome è noto contiene una percentualeelevata di cloruro di potassio).Nella figura seguente è rappresentatala flow-chart per la diagnosi di IAP.PROVE PER LA CONFERMA DELL’I-PERINCREZIONE DI ALDOSTERONENel caso sia positivo il test ARR èregola sottoporre il Paziente ad un “testdi conferma” che abitualmente prevedeFig. 1 - Flow-chart per la diagnostica differenziale dell’iperaldosteronismo primario.la messa in atto di una fra le quattrodiverse procedure che descriviamo piùavanti nelle loro linee generali. Questoal fine di escludere con certezza eventualifalsi positivi nei quali si può taloraincorrere limitandosi al solo test ARR.1. il test di carico orale di sodio:assunzione di 6g/die di NaCl dadistribuire nella dieta per tre giorniconsecutivi misurando poi l’escrezioneurinaria di aldosterone dallamattina del 3° giorno alla mattinadel 4° giorno. La procedura intendeverificare la sopprimibilità dellaproduzione di aldosterone: tendead escludere un IAP se l’aldosteronuriarisulta inferiore a 10µg/24h, mentre è molto suggestivoper IAP se quest’ultima si mantienesuperiore a 12 µg/24h. Richiedemolta attenzione e cautela neisoggetti francamente ipertesi, neicardiopatici e nei nefropatici.2. test di carico di NaCl per infusione:infusione di 2 l di soluzione fisiologicain 4 ore; si misurano PRA,aldosterone, cortisolo, Na, K subitoprima e al termine dell’infusione:tende ad escludere un IAP se altermine dell’infusione l’aldosteronemiaè inferiore a 5 ng/dl e,invece, a confermarlo se essa simantiene superiore a 10 ng/dl; ivalori fra 5 e 10 ng/dl configuranouna “zona d’ombra” che non consentedi porre una diagnosi precisa.Richiede molta attenzione e cautelanei soggetti francamente ipertesi;non è proprio da prendere in considerazionein cardiopatici o nefropatici.3. test di inibizione con fluoroidrocortisone:somministrazione di 0,1 mgdi fluoroidrocortisone ogni 6 ore per4 giorni; il quarto giorno alle ore 10del mattino misurazione di PRA ealdosteronemia e a ore 7 e ore 10di cortisolo: si conferma IAP sel’aldosteronemia risulta maggiore di6 ng/dl e contestualmente si dimostriinibita la PRA. Il livello di cortisolodelle ore 10 deve essere inferiorerispetto a quello delle ore 7 perescludere una autonoma azionesovrapposta da parte di ACTH.4. test al captopril: prevede la misurazionedi PRA, aldosterone e corti-20 VERONA MEDICA
AGGIORNAMENTOsolo, prima e dopo una o due oredall’assunzione di 50mg di captopril:l’aldosteronemia normalmenteviene inibita oltre il 30% dalfarmaco; nell’IAP di solito invecel’aldosteronemia permane elevatae la PRA si mantiene soppressa. Èun test “snello” ma talora lasciaambiti di incertezza nel caso disoggetti con forme legate ad iperplasiale quali possono almenoparzialmente rispondere come unapersona normale.LA DIAGNOSTICA MORFOLOGICASuperata la fase dell’indagine diconferma, si pone ora l’esigenza di definiremorfologicamente la tipologia dellalesione surrenale.L’indagine di scelta è rappresentatadalla TAC che consente di escludereformazioni voluminose e fornisceelementi radiologici suggestivi per ladiagnosi differenziale nel caso di unamassa. Gli abituali rilievi nel caso di IAPsono rappresentati da una lesionemonolaterale, microadenoma (< 1 cm)o macroadenoma (> 1 cm).Questo tipico adenoma, solitario esecernente, rende conto del quadroclinico del classico morbo di Conn. Inalternativa si possono individuare bilateralmentemodesti aumenti volumetricidella ghiandola associati a disomogeneitào veri e propri microadenomi,talora anche con la presenza di lesionidimensionalmente maggiori che sembranogiungere a configurare macroadenomi.Questa appena descritta è la rappresentazionemorfologica nel caso dell’IAP legato ad iperplasia surrenalica.È importante considerare che i rari casiin cui è in gioco un adenocarcinomasurrenale si accompagnano abitualmenteal rilievo di una massa con caratteriradiologici piuttosto ben delineati:dimensioni superiori a 4 cm con areedi disomogeneità nel suo contesto eprofili spesso non ben definibili.La maggior difficoltà che si incontra aquesto punto con l’imaging radiologico,risiede nel fatto che talora ci si puòtrovare di fronte ad aspetti di disomogeneitàdelle ghiandole surrenali e allapresenza di un microadenoma: questoquadro può essere interpretato comeuna forma di tipo iperplastico bilateraleescludendo pertanto la responsabilitàdi una piccola lesione adenomatosa,autonomamente secernente. Alcontrario, sempre in un ambito di disomogeneitàdiffusa può essere valorizzatain maniera esclusiva la responsabilitàdi una formazione nodulare un po’più definita facendo interpretare talequadro morfologico come un caso diadenoma unico secernente.L’importante ripercussione sulla prosecuzionedell’iter diagnostico risiedeinfatti nella conseguente proposta terapeutica,completamente differente, chetali quadri pongono davanti:un’iperplasia bilaterale ha l’indicazionead un trattamento medico con un antagonistarecettoriale dell’aldosterone,mentre al contrario una formazioneadenomatosa, identificata con chiarezzacome monolaterale, può venireindirizzata ad un trattamento radicaledi tipo chirurgico.INDAGINI PER DEFINIRE LA LATE-RALITA’ DELLA SECREZIONE DIALDOSTERONEÈ dunque necessario procedere ad unulteriore passo nell’iter diagnostico: lostudio per definire con precisione unaeventuale lateralità nella secrezione dialdosterone che permette di identificareuna produzione autonoma da adenoma.Per fare questo si ricorre ad unaprocedura assai delicata e per certiversi dipendente dall’esperienza dell’operatore:il cateterismo selettivo dellevene surrenali. Questa è una manovrainvasiva e pertanto da riservare esclusivamentea quei Pazienti nei quali siastato ben individuato un quadro di IAP.In effetti, invasività e costi economicisono i due elementi che impongono inogni caso nel percorso della flow-chartl’espletamento di un test di conferma(uno tra i quattro prima ricordati) dopoaver ottenuto una positività dell’ARR perescludere gli eventuali falsi positivi.Lo studio della lateralità si effettuaandando ad eseguire un prelievo dialdosterone direttamente dalle venesurrenali mediante cateterismo selettivo.Sensibilità e specificità del metodosono molto elevate (95% e 100% rispettivamente).Nelle mani di un radiologoesperto si riesce a superare anche ladifficoltà frequentemente insita nelladiversa anatomia della vena surrenaledestra, spesso più esile della controlateraleed affluente direttamente in venacava. La procedura in mani esperte ègravata da una percentuale minima dicomplicanze (≤ 2,5%, in massima parteemorragia intraghiandolare).Una volta incannulata la vena siprocede al prelievo ematico per aldosteronee cortisolo. Abitualmente sisegue uno di tre diversi protocolli:1. il semplice prelievo basale da unlato e poi dall’altro;2. il prelievo bilaterale basale seguitopoi da un secondo campionamentodopo stimolo con un bolo di ACTHsintetico;3. il prelievo bilaterale in corso di infusionecontinua di ACTH sintetico.Lo stimolo con ACTH sintetico è spessoimpiegato per rendere più marcato ildifferenziale di cortisolo fra vena surrenalee vena cava e fornire così unadimostrazione indiretta della precisionedell’incannulazione.L’esame infine richiede di procedererapportando la concentrazione di aldosteronenel campione di ciascun lato alcorrispondente valore di cortisolo. Unaasimmetria con valore significativo perproduzione autonoma monolaterale dialdosterone richiede che il valore delrapporto aldosterone/cortisolo di un latosuperi di almeno quattro volte quellodel lato controlaterale. Un rapporto di3:1 è suggestivo di ipersecrezione bilaterale.Alcuni autori considerano un processodi valutazione un po’ differente per definireuna lateralità. Se il valore delrapporto aldosterone/cortisolo rilevatonella vena surrenale ove risultamaggiore supera di almeno 2,5 voltequello calcolato in una vena periferica,e quest’ultimo appare sovrapponibile aquello prelevato nella vena surrenalecontrolaterale, depone anche in questocaso per una condizione di secrezioneautonoma suggerendo che il lato asecrezione minore risenta di una condizionedi feedback inibitorio.Nel caso problemi tecnici legati a situazionianatomiche particolarmente sfavorevolinon consentano un soddisfacenteVERONA MEDICA21
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