VERONA MEDICA

AGGIORNAMENTOelementi per affrontare questo problemanella pratica ambulatoriale quotidiana.In primo luogo cerchiamo di definirequali sono i Pazienti verso i quali saràopportuno focalizzare la nostra attenzione.Sostanzialmente quelli che sipresentino con valori pressori di grado2 o grado 3 secondo la classificazionedell’ESH-ESC 2007 (ovvero pressione150-179/100-109 mmHg e, rispettivamente,≥180/≥110mmHg). In alternativapersone che presentino forme di ipertensioneresistente (non controllata dauna associazione farmacologica triplicedi cui almeno uno dei costituenti sia undiuretico). Ancora, gruppi particolari disoggetti tra i quali la prevalenza diiperaldosteronismo primario è elevatasono: quello degli ipertesi che tendonoa sviluppare con facilità ipopotassiemiauna volta posti in trattamento con untiazidico, o, ancora, il gruppo di queisoggetti che esordiscono come ipertesiin giovane età ed appartengono a famiglienelle quali l’ipertensione arteriosaè pure ad esordio precoce e nelle qualisi annoverano spesso eventi cerebrocardiovascolariintorno ai 40 anni.Infine, la sempre maggiore diffusione diindagini morfologiche svolte a livelloaddominale per le più svariate ragioni,abitualmente non connesse conproblemi surrenali, ha fatto sì che siidentifichino non raramente formazioniespansive in sede surrenalica: i cosiddetti“incidentalomi”. Anche in questocaso, oltre alle varie indagini messe inatto per l’occasione, se il soggetto èiperteso è bene prendere in considerazionetra le altre una possibile formadi iperaldosteronismo primitivo.Nella tabella sopra sono riportati valoriindicativi della prevalenza di IAP nellesituazioni prima citate.L’importanza di raggiungere unadiagnosi in questi soggetti è stata postanegli ultimi anni sotto un nuovo e piùrilevante angolo di prospettiva in quantosi è potuto documentare che il dannoderivante dalla protratta esposizione adelevati livelli di aldosterone non èsemplicemente da vedere nel contestodell’azione ipertensivante dell’ormone,ma anche per le dimostrate azionidirette di danno cardiovascolare connessoalla sua azione su funzione endoteliale,equilibrio fra meccanismi protromboticie fibrinolitici, fibrosi interstiziale,ecc.Indirettamente questo dato ci vieneconfermato dal rilievo che, a parità divalori pressori, i soggetti con IAPpresentano livelli di morbilità e mortalitàper eventi cardiovascolari nettamentesuperiori rispetto a soggetti conipertensione arteriosa essenzialeconfrontabili per età e sesso.LA DIAGNOSI DI IPERINCREZIONEDI ALDOSTERONEDovendo pertanto avviare l’iter diagnosticoper il sospetto di IAP, il primopasso da compiere consiste come èintuibile nell’eseguire, se mi si passa ilparagone, “un’istantanea” dell’interazionefra attività reninica plasmatica(PRA – Plasma Renin Activity) econcentrazione plasmatica di aldosterone(PAC – Plasma AldosteroneConcentration). Possiamo farlo effettuandoil rapporto tra i due valori(badando però ad avere a disposizionela prima in ng/ml∙h, ed il secondo inng/dl). Questo viene definito dall’acronimoARR (Aldosterone Renin Ratio) erappresenta il primo passo nella flowchart per la diagnostica dell’IAP. VariAutori hanno preso in considerazionein base alle casistiche da loro esaminatedifferenti livelli discriminanti. Lerecenti linee guida della EndocrineSociety (J Clin Endocrinol Metab2008;93:3266) hanno suggerito, dopoun’ampia verifica ed analisi anchemetodologica dei lavori presenti in letteratura,di considerare come livellodiscriminante un ARR di 30.Se dal punto di vista del calcolo matematicoottenere il valore di ARR èsemplice (data per scontata la correttezzametodologica del prelievo), rilevanteè l’attenzione che deve esserposta affinché le condizioni cliniche delpaziente soddisfino alcuni precisirequisiti:1. in primo luogo prevedere, nei giorniprecedenti l’esame, un regolareapporto di sodio, evitando pertantoin tale fase una dieta iposodica.VERONA MEDICA19