VERONA MEDICA

LETTERE AL DIRETTOREHPV e vaccini:miti e leggendeProf. FRANCO BORRUTOUniversità degli Studi di VeronaDipartimento Materno Infantilee di Biologia-GeneticaUnità di Patologiaed Endocrinologia dell'Infanziae dell'AdolescenzaLe nostre conoscenze sul PapillomavirusUmano (HPV) ed il suo ruolo neldeterminismo del cancro cervicale edaltre malattie ano-genitali e infezionisono rapidamente aumentate nel corsodegli ultimi 30 anni.Una migliore conoscenza dei diversiceppi virali ad alto rischio ha di conseguenzaconsentito di sviluppare deivaccini preventivi e questo obiettivo èstato raggiunto in un lasso di tempoabbastanza breve.Fino ad oggi l’unica prevenzione possibileper il cancro cervicale era limitataalla possibilità di identificare lesioni precancerosetramite il pap test (prevenzionesecondaria). L’innovazione datadai vaccini (prevenzione primaria) èstata quella di poter prevenire addirittural’infezione da HPV, causa deltumore.La vera sfida consiste nel creare unamaggiore consapevolezza del rischio edegli strumenti ad oggi disponibili perl’efficace prevenzione sia primaria chesecondaria del cancro nelle potenzialiutenti ma, soprattutto, nell’impedire ladiffusione di notizie imprecise e conflittualifra di loro.Da quando i vaccini sono disponibili,molte informazioni ed articoli pseudoscientificihanno creato confusione,rallentando così l’implementazionesistematica di una vaccinazione cosìimportante per la salute della donna.Miti e leggende sono duri a morire!Uno dei rischi maggiori è che le giovanidonne si considerino “totalmenteprotette” dal vaccino e ritengano loscreening (pap test) non più necessario.In realtà le vaccinate devonoessere consapevoli che la protezioneattualmente fornita dai vaccini disponibiliè certamente molto importante maparziale, poiché indirizzata verso i ceppi16 e 18 che causano il 70% dei casi dicancro della cervice. Per il restante 30%dei casi di cancro è quindi necessariocontinuare la sorveglianza con il paptest.Sarebbe auspicabile che le autoritàsanitarie comprendessero e divulgasseroil messaggio che vaccinazionee screening rappresentano dueelementi complementari nella strategiacontro il cancro del collo dell’utero. Perquel che riguarda lo screening, si intravedeanche la possibilità di integrazionetra citologia classica e tecniche più sofisticate(HPV DNA-test) per la tipizzazionedei ceppi virali. Ci si augura chein futuro il triage delle donne HPV positivesia sostituito dalla possibilità didisporre di markers sempre più specifici.Un altro punto dibattuto riguarda ladurata d’azione della vaccinazione.All’inizio di una qualunque campagnavaccinale nessuno puo’ predire ladurata della protezione ma i dati innostro possesso ci rendono ottimisti.Infatti le evidenze ad oggi disponibiliconfermano, per il vaccino bivalente,livelli anticorpali persistentementeelevati e protezione nei confronti dellelesioni pre-cancerose causate dai tipidi HPV 16 e 18 per un periodo di followupsuperiore a 6 anni dalla vaccinazione.Inoltre modelli matematici, applicatia queste evidenze, fanno prevedereuna protezione per vari decenni.Bisogna essere consapevoli che i beneficitangibili del programma di vaccinazioneanti-HPV potranno essere visibili,fin da subito, nella riduzione drasticadelle lesioni pre-neoplastiche e, gradatamente,dato che il tumore insorgelentamente, nella riduzione dell’incidenzadel tumore. Altro dato emersodagli studi sui vaccini profilattici, spessomale interpretato, riguarda la possibilecross-protezione, cioè la protezioneaggiuntiva verso ceppi oncogeni diversida quelli verso i quali è indirizzato ilvaccino. Attualmente è stata documentatauna cross-protezione solo peri ceppi oncogeni filogeneticamentesimili ai tipi 16 e 18 per cui i due vaccinisono specifici, sebbene in mododiverso. Infatti mentre il vaccino bivalenteha dimostrato di offrire una protezionecrociata verso i ceppi 45 e 31,che costituiscono rispettivamente ilterzo e quarto tipo in ordine difrequenza tra quelli ad alto rischio oncogeno,il vaccino quadrivalente ha attualmentedocumentato una efficacia vaccinalesolo per il ceppo 31. La possibilitàdi protezione crociata verso altri tipi diHPV oncogeno è importante in quantoamplia l’efficacia protettiva dei vaccininei confronti del tumore.Altra informazione da verificare è checolpendo, con il vaccino, due soli tipidi HPV si apra la possibilità di selezionarealtri ceppi ad alto rischio oncogeno,inducendo quello che viene tecnicamentedefinito “replacement”. Inrealtà tale ipotesi sembra poco verosimileessendo il papilloma virus geneticamentemolto stabile: il suo DNA e ilsuo peculiare meccanismo di integrazionecon l’ospite sono il risultato diun’evoluzione che data in milioni di anni.Sebbene la comprensione dei meccanismivirali lasci ovviamente dei dubbi,è molta remota la possibilità di nuovevarianti. Inoltre è bene chiarire che nonvi è evidenza scientifica che lapresenza di una preesistente infezioneda HPV aumenti il rischio di altri genotipivirali di fatto rendendo improbabile12 VERONA MEDICA