VERONA MEDICA

AGGIORNAMENTOMielopatia acuta e subacutaad esordio tardivoApproccio clinico ed NEUROfisiologicoalle malattie delmidollo spinaleFrancesca Rossi, Laura FerigoAlberto PoloU.O.C. Neurologia ULSS 21Ospedale “Mater Salutis” – LegnagoAPPROCCIO CLINICO E NEUROFI-SIOLOGICO ALLO STUDIO DELLEMIELOPATIEIl midollo spinale si estende all’internodel canale vertebrale dal foramemagno alla seconda vertebra lombare,dove finisce con il cono terminale,al di sotto del quale vi sono solamentei prolungamenti delle radici deinervi spinali che vanno a costituire lacauda equina.Il midollo è costituito dalla sostanzagrigia centrale (corpi neuronali) e dallasostanza bianca (fibre).La sofferenza del midollo si esprimecon quadri sindromici diversi a secondadella sede e dell’estensionedel danno, con eziopatogenesi diverseche possono variare anche inbase all’età del paziente. Le modalitàd’esordio possono essere acute,subacute o croniche e possonocostituire una sindrome da interruzionecompleta (para-tetraplegiacon anestesia, vescica neurologica)o incompleta (paraparesi con atassia,dolore, disturbi sfinterici, livello disensibilità, deficit segmentari).Una lesione intramidollare puòmanifestarsi con una sindrome segmentariada interessamento solo delgrigio spinale, oppure con una sindromecordonale per coinvolgimentodella sostanza bianca oppure dallaloro associazione. Se l’origine dellalesione è extramidollare (con compressionesecondaria del midollo) sipuò avere un interessamento radicolare.LESIONE INTRAMIDOLLARE:- SINDROME SEGMENTARIA:interessamento grigio spinale- SINDROME CORDONALE:interessamento sostanza bianca- FORME ASSOCIATE: coinvolgimentogrigio e bianco spinaleLESIONE EXTRAMIDOLLARE:- SINDROME RADICOLARE:- SINDROME MIDOLLARE: coinvolgimentointramidollare variabile1. SINDROME SEGMENTARIA DAGRIGIO SPINALEIl grigio spinale è suddiviso in cornaanteriori costituite da cellule nervose,i motoneuroni spinali, da cui prendonoorigine le radici motorie anteriori perl’innervazione delle fibre muscolari e incorna posteriori costituite da cellulesensitive di 2° ordine che ricevono ilcontingente laterale delle fibre dalle radiciposteriori (per stimoli esterocettivi,propriocettivi, enterocettivi) e da cuioriginano le fibre ascendenti.Il grigio spinale contiene i neuroni pregangliaridel sistema nervoso vegetativo,costituito dal simpatico e parasimpatico.Nel corno laterale esteso traC8 ed L3 nascono le fibre pregangliaridel sistema simpatico. A livello sacrale(S1-S2-S3) alla base delle corna anteriorisi originano le fibre per l’innervazioneparasimpatica. (Fig. 1)L’interessamento del grigio spinalecausa una sindrome segmentale osindrome lesionale che si manifestaclinicamente con paralisi flaccida, ipo/atrofia, e ipo/areflessia nei territori muscolaridipendenti dai segmenti midollaricoinvolti (per lesione del secondoneurone di moto) e con ipoestesia termicadolorifica (per lesione delle cellulesensitive per le sensibilità superficialitermico-dolorifica e tattile protopatica).Una lesione a livello del centro sacraleparasimpatico causa incontinenza,nelle lesioni soprasacrali si può avereuna vescica automatica oppure unaminzione imperiosa. Se la lesione è aldi sopra di T12 si ha ritenzione urinaria.2. SINDROME CORDONALE DA IN-TERESSAMENTO DELLA SOSTAN-ZA BIANCALa sostanza bianca è formata dafasci di fibre nervose ascendenti e discendenti,suddivisi in cordoni. I principalifasci di fibre discendenti sonocostituiti dai fasci motori del sistemapiramidale ed extrapiramidale; i fasciascendenti trasportano stimoli sensitiviraccolti dai rispettivi recettori perifericie vanno a costituire i fasci spinotalamicoe cordonale posteriore.Un interessamento della sostanzabianca spinale si manifesta con unasindrome sotto lesionale o cordonaleper coinvolgimento dei fascimotori e sensitivi che si presenta clinicamentecon ipostenia, ipereflessia,segno di Babinski, ipertono spastico(per interessamento del fascio piramidale)e alterazione delle sensibilitàsuperficiali termica dolorifica e dellesensibilità profonde con atassia (perinteressamento dei fasci discendentispinotalamico e cordonale posteriore).Tutti i fasci di fibre hanno una precisadistribuzione somatotopica all’internodel midollo: le fibre del fasciopiramidale e spinotalamico hanno unadistribuzione simile fra loro in sensomedio laterale secondo l’ordine di fibrecervicali, toraciche, lombari e sacrali.Le fibre della colonna dorsale hannoinvece una distribuzione opposta,per cui le fibre sono disposte in sensomedio laterale secondo l’ordine: fibresacrali, lombari, toraciche, cervicali. Alivello cervicale e toracico i contingentidi fibre sacrali, lombari e toracico inferioresono raggruppate medialmentenel fascio gracile di Goll, mentre lateralmentevi è il fascicolo cuneato diBurdach costituito dalle fibre cervicalie toraciche superiori.Se la lesione è al di sopra del rigonfiamentocervicale (C2-C4) il pazienteVERONA MEDICA19