VERONA MEDICA

ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI VERONAVERONAMEDICABimestrale di informazione medicaBimestrale di informazione medica - anno XLVI n. 4 SETTEMBRE 2011 - Sped. in a.p. - 70% - Poste Italiane S.p.A. - op. postale 30032393-002In questo numero:Convocazione Assemblea Ordinaria 2011 ......... pag. 25Bilancio 2010 - 2012....................................................... pag. 26Il 22-23-24 Ottobre tutti a votare: perché?.......... pag. 7L’ipertensione polmonare:quali novità a Verona?.................................................. pag. 18Patente di guida:linee guida per valutare l’idoneità........................... pag. 29Un anno in meno per la laurea in medicina? ..... pag. 334SETTEMBRE2011

Stiamo consegnando agli iscrittiil libro celebrativo stampatoin occasione del centenario della leggeistitutiva degli Ordini(Medici-Farmacisti-Veterinari)Chi ne desidera una copia può rivolgersialla Segreteria dell’Ordine.INFO ENPAMLe pratiche inerenti il servizio ENPAM agli iscritti saranno evase,previa prenotazione telefonica, nei seguenti giorni:MARTEDÌ:dalle ore 09.00 alle ore 13.00GIOVEDÌ:dalle ore 09.00 alle ore 13.00

SOMMARIOEDITORIALE5 Nuovo Tariffario RegionaleNOTIZIE DALL'ORDINE6 Verbali del Consiglio e delle Commissioni7 Il 22-23-24 Ottobre tutti a votare: perché?8 Consiglio Nazionale ENPAM25 Convocazione Assemblea Ordinaria 201126 Bilancio 2010-2012ALBO ODONTOIATRI9 Verbali della Commissione OdontoiatriCONVEGNI E CONGRESSI11 Convegni e CongressiLETTERE AL DIRETTORE12 Ci servono medici13 Semplificazione normativa. Interventi edilizi.Eliminazione barriere architettonicheAGGIORNAMENTO14 La psicoterapia cognitivo-comportamentale:dal sintomo al benessere (seconda parte)18 L’ipertensione polmonare: quali novità a Verona?23 Valutazione di laboratorio della funzionalità renalePROFESSIONE E LEGGE24 Manovra economica (D.L. 98/2011):le principali novità fiscali29 Patente di guida: linee guida per la valutazionedi idoneità fisica32 I nuovi Ticket32 La quota dei morti va rimborsata anche se l’erroreè dell’AziendaATTUALITÀ33 Un anno in meno per la laurea in medicina.Ma quanti in più per una stabilità lavorativa?35 “Libera” ... ProfessioneSTORIA DELLA MEDICINA36 Autopsie e constatazioni di morte nella Veronadi fine Settecento (Prima parte)FNOMCEO43 Medico competente in ruolo sanitario alle forzearmate: chiarimenti43 Elenchi dei medici competenti44 Registro Italiano dei Medici,decisione Antitrust n. 22510/2011ENPAM45 ENPAM: il Presidente di Latinapropone il dimezzamento delle indennitàSINDACATI MEDICI46 FIMMGIncarichi nelle Case di Riposo: attenzione ai rinnovi!La normativa in vigore espone a rischiGIOVANI E PROFESSIONE47 S.O.S. - SostituzioniTEMPO LIBERO49 Chi cerca... trovaORDINE DEI MEDICI E ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI VRNUOVO ORARIO DI APERTURADELLA SEGRETERIA DELL’ORDINELunedì dalle ore 9,00 alle ore 13,00Martedì dalle ore 9,00 alle ore 13,00Mercoledì dalle ore 9,00 alle ore 17,00 (CONTINUATO)Giovedì dalle ore 9,00 alle ore 17,00 (CONTINUATO)Venerdì dalle ore 9,00 alle ore 13,00Sabato chiusoVERONA MEDICA 3

VERONA MEDICABimestrale di informazione medicaBollettino Ufficiale dell'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di VeronaAnno XLVI n. 4 Settembre 2011Sped. in a.p. - 70% - Filiale di VeronaRegistrazione del Tribunale di Veronan.153 del 20/3/1962ORDINE DEI MEDICI E DEGLI ODONTOIATRIDELLA PROVINCIA DI VERONAVERONA - Palazzo Vitruvio Cerdone - Via Locatelli, 1 - 37122 Veronatel. 045 8006112 / 045 596745 - fax 045 594904web: www.omceovr.itDirettore ResponsabileRoberto MoraComitato di RedazioneBeltrame Mario, Mora Roberto,Insacco Rocco Elio, Bovolin FrancescoPeroni Alberto, Marchi Carlo, Tosi Gelmino, Marchioretto FabioDalla Riva Alessandro, Battaglia Giuseppe, Gadioli PaoloConsiglio DirettivoPresidente: Franco AlbertonVice-Presidente: Roberto MoraSegretario: Giorgio CarraraTesoriere: Fabio MarchiorettoConsiglieriFrancesco Bovolin, Vania Braga, Orazio Codella, Franco Colletta, Fabio Facincani,Roberto Fostini, Alfredo Guglielmi, Giuseppe Lombardo, Franca Mirandola,Annamaria Molino, Francesco Oreglia, Bianca Rosa, Carlo SoraciRevisori dei ContiClaudio Balestriero, Mario Beltrame, Mario CelebranoRevisore dei Conti SupplenteGiuseppe BattagliaCommissione OdontoiatriClaudio Arrichiello, Francesco Bovolin,Gino Cavallini, Francesco Oreglia, Giampaolo PaolettiFotocomposizione Videoimpaginazionee stampaGirardi Print FactoryVia Maestri del Lavoro, 2 - 37045 Z.I. Legnago (Vr)tel. 0442 600401e-mail: info@girardiprintfactory.itFoto di CopertinaMora Roberto– Croazia –INSERZIONI PUBBLICITARIE SUL BOLLETTINOSPAZIO 1 USCITA 3 USCITE 5 USCITE1/2 pagina interna (bianco e nero) € 450,00 € 350,00 (per uscita) € 250,00 (per uscita)1 pagina interna (bianco e nero) € 600,00 € 500,00 (per uscita) € 450,00 (per uscita)2ª e 3ª pagina di copertina (a colori) € 1000,00 € 900,00 (per uscita) € 800,00 (per uscita)4ª pagina di copertina (a colori) € 1200,00 € 1000,00 (per uscita) € 900,00 (per uscita)4VERONA MEDICA

EDITORIALENuovoTariffario RegionaleQualche giorno fa, una nuova riunione.Questa volta con noi, medici di famiglia,era presente qualche medicodell’ospedale, ma soprattutto gli o-peratori del C.U.P.Oggetto della riunione: il Nuovo TariffarioRegionale, che entrerà in vigoredal primo di ottobre.Ci parlava un “incaricato” dellaRegione, il Dott. Ezio Ferrari.Tra le novità quella che prima diprescrivere un esame dovrò controllarese il mio paziente è residente inVeneto o se vi è solo temporaneamentedomiciliato.Perché i famosi LEA (Livelli Essenzialidi Assistenza), che altro nonsono che le prestazioni garantite erimborsate dal nostro SSN, sonodiversi da regione e regione; alcunisono nazionali e valgono in tuttaItalia, altri sono riconosciuti e rimborsatisolo da alcune regioni (LEAaggiuntivi regionali).Se il mio paziente sarà solamentedomiciliato (ma non residente nel Veneto)dovrò usare per lui il ricettariorosso solo se prescrivo una prestazionerimborsata in tutto il territorionazionale e non per quelle che lanostra Regione garantisce solo aiVeneti doc.Il relatore ci spiegava, poi, chequando avremo bisogno di prescrivereesami ematochimici, dovremocontare come prestazione il prelievodi sangue se questo verrà fatto adomicilio, mentre non dovremocontarlo se il prelievo verrà fatto inospedale; che l’elettroforesi contaper due, come pure la ricerca deglianticorpi per la rosolia e la toxoplasmosi,quello per l’Epstain Barrconterà per tre, il Rast per inalanticonterà per 5 … e via di seguito.Che la visita ostetrica sarà cosadiversa da quella ginecologica, eche quando una paziente verrà danoi con il test di gravidanza positivodovremo fare tante impegnativequante sono le ecografie previsteper il suo stato, assegnando adognuna lo specifico codice di esenzionelegato alla specifica settimanadi gravidanza.La Dottoressa che mi sedeva accanto,e che ogni tanto si agitavasulla sedia, esprimeva il suo apprezzamentocon un “per fortuna abbiamoil computer… !”.Un elenco di cose nuove, di cose risapute,di cose risapute e mai applicate(come la non necessità dell’impegnativaper accedere al controllodel visus, dallo psichiatra, daldentista, dall’ostetrico) che hannostimolato la discussione.Che è stata particolarmente vivaceperché, una volta tanto, avevamo tranoi gli operatori del CUP.La parte più vivace comunque, èstata quella in cui si è parlato di priorità.Perché la novità in questo campo eraquella che l’indicazione di un codicedi esenzione per patologia escluderebbela possibilità di assegnareall’esame richiesto un codice di priorità.Per un motivo “evidente”, a detta delrelatore…Se la patologia è già conosciuta nonsi può più parlare di “prima visita”.Questa infatti è per definizione “quellain cui il problema del pazienteviene affrontato per la prima volta”.Se, dunque, applico un codice diesenzione è “evidente” che conoscogià il problema che a quella sicollega; di conseguenza non possoapplicare l’esenzione ed il miopaziente, se vuol usufruire della priorità,dovrebbe rinunciare all’esenzionee pagarsi il suo bravo ticketsanitario.Messo alle strette dalle domande deicolleghi presenti in sala, il relatore hapoi dovuto ammettere che nonsempre le cose possono stare così.E ha dovuto, per questo, spiegareagli operatori del CUP come dovrannocomportarsi quando si troverannocon un’impegnativa in cui dovesserocomparire in contemporanea codicedi esenzione per patologia e priorità.In tali casi il sistema (il software chegestirà tutte le prenotazioni) dovràesser forzato e l’elenco di tali forzaturedovrà essere trasmesso allaregione.Il mio stato d’animo, alla fine, erasimile a quello che mi ritrovo quandotorno dal commercialista.Così prima di rientrare a casa, dopola riunione, mi sono fermato a visitareuna persona.E mi sono trattenuto con Lei a parlareper qualche tempo.Tra le cose che mi ha chiesto, oltrea quella di non perseguire con Leialcun accanimento terapeutico, divoler assicurare, nel futuro, un occhiodi riguardo ai suoi due figli.E mi è venuto spontaneo pensareche, in fin dei conti, per quel tempodedicatole, che spero abbia potutofarle del bene, quanto o magari piùdi tanti farmaci ed esami, non è statopagato alcun ticket, e non è stataindicata alcuna priorità.Forse perché questo, non l’hannoancora tariffato…?ROBERTO MORAVERONA MEDICA 5

NOTIZIE DALL’ORDINEVerbalidel Consiglioe delleCommissioniVERBALE SEDUTA DI CONSIGLIODELL’11 MAGGIO 2011Presenti: Alberton, Mora, Carrara,Marchioretto, Bovolin, Braga,Codella,Colletta, Fostini, Mirandola, Molino,Oreglia, Soraci, Battaglia, Beltrame,Celebrano.Direttore: Cerioni Paolo.Consulente Legale: Avv. Gobbi.Assenti Giustificati: Facincani,Guglielmi, Lombardo, Rosa,Balestriero1) LETTURA ED APPROVAZIONEVERBALE CONSIGLIOPRECEDENTEIl verbale della seduta precedente,viene approvato all’unanimità.2) DELIBERE AMMINISTRATIVENessuna3) COMUNICAZIONIa) Il Presidente da lettura dellacomunicazione FNOMCeO. chepone in guardia i medici italianidalla richiesta di adesione al“Registro Italiano Medici”. Si trattainfatti di iniziativa truffaldina. IMedici che dovessero rispondereal questionario si troverebbero apagare per uno spazio pubblicitario.La comunicazione sarà inseritain via prioritaria nella paginaweb dell’Ordine e sarà inviata perposta elettronica ai colleghi chehanno comunicato il loro indirizzoe-mail.b) Il Presidente comunica i risultatidelle elezioni dei Comitati ConsultiviZonali per la provincia diVerona e Regionale degli SpecialistiAmbulatoriali, tenutesi pressola sede dell’Ordine dei MediciC. e O. di Verona, e contemporaneamentein tutti gli Ordini dellaRegione Veneto, sabato 7maggio u.s.Sono risultati eletti:Comitato Regionale:Titolari: Dr. ATTANASI Pio,Dr. TOSITTI Gianfranco,Dr. CALZAVARA ArmandoSupplenti: Dr. DEL RIOSilvestro, Dr.ssa CELLINIGiovanna, Dr. VISONA’ MauroRenatoComitato Zonale di Verona:Titolari: Dr.ssa PACE Giannina,Dr. SPANGARO Francesco,Dr. BARBETTA RobertoSupplenti: Dr. URCIUOLI Aldo,Dr.ssa BIZZOTTO Fiorenza,Dr.ssa CRISTANINI Simonettac) Il Presidente informa che le E-lezioni per il rinnovo del Consiglio,del Collegio dei Revisori dei Contie dei Consiglieri Odontoiatri, per iltriennio 2012/2014, si svolgerannopresso la Sala riunioni dell’Ordine,in prima convocazione nei giorni22-23 e 24 ottobre 2011, ed eventualmente,qualora non venisseraggiunto il quorum previsto dallalegge istitutiva degli Ordini, inseconda convocazione nei giorni26-27 e 28 novembre 2011.d) Il Presidente informa sulla richiestapervenuta dall’Ordine di ReggioEmilia, che chiede di conoscerese durante il precedentemandato, il Consiglio abbia affrontatole tematiche relative ai rapportiTerritorio/Ospedale.Il Consiglio delibera di trasmettereall’Ordine di Reggio Emilia, la documentazionedel convegno tenutosinell’autunno scorso pressol’Aula Magna della Facoltà di Medicina.e) Il Presidente comunica che laFNOMCeO ha trasmesso la sentenzan. 128 del 20.07.1999, e-messa dalla Commissione Centralegli Esercenti le ProfessioniSanitarie, nella quale viene stabilitoche nell’eventuale sanzione disospensione dall’esercizio professionalesanzionata ai Colleghi,vengano decurtati gli eventualiperiodi di sospensione adottatidalla Magistratura.f) Viene trattato l’argomento ENPAM.Il Presidente fa presente le attuali difficoltàdell’Ente in ordine al futuro previdenzialeper gli iscritti.Sull’argomento prende la parola il Dr.Giovanni Carlo Soraci, che illustra condocumentata ed esaustiva relazioneconsegnata anche ai presenti, le difficoltàeconomiche dell’Ente pergarantire l’erogazione delle pensionidel Fondo degli Specialisti Esterni, ela proiezione dei problemi, che, perdurandol’attuale situazione economica,si evidenzieranno negli anniavvenire, con un notevole sbilanciamentotra entrate ed erogazioni pensionistiche,in tutti i Fondi. Fa inoltrepresente che tali difficoltà si accentuerannonei prossimi dieci anni,quando un gran numero di colleghiandranno in pensione.Queste problematiche sono già stateevidenziate anche con articoli apparsisu quotidiani, e la Corte dei Conti hasuggerito all’Ente di adottare modifichesulle prestazioni erogate.L’ENPAM ha programmato per il 20maggio p.v., un’incontro con espertieconomici di provata professionalità,con l’intervento del Prof. Mario Monti;si ha inoltre notizia che l’Ente provvederàalla cessione di vari immobili,che saranno gestiti dalla Società RealEstate Trading, in partecipazione conl’Ente.Interviene il Presidente, il quale riferiscedi aver discusso l’argomentocon il Presidente dell’Ordine dei MediciC. e O. di Ravenna, Revisore deiConti del Consiglio ENPAM, il qualeha confermato le attuali difficoltà economichedell’Ente.A conclusione, il Presidente invita ilDr. Soraci a stilare una breve relazioneda trasmettere a tutti gli Ordini alfine di avere ulteriori opinioni sull’argomento.4) EROGAZIONE SERVIZI DIA-GNOSTICI DA PARTE DELLE FAR-MACIEIl Vice Presidente illustra brevementequanto previsto dai tre decreti legislativiche prevedono la possibilità dierogazione di nuovi servizi da partedelle farmacie.Comunica inoltre che in data odierna,assieme al Presidente, hanno avutoun’incontro con il Presidente Regionaledi Federfarma, Dr. Bacchini edil Presidente dell’Ordine dei Farmacistidi Verona, Dr. Pomari.L’incontro è stato cordiale e propositivoe le parti, di comune accordo,hanno analizzato i testi di Legge6VERONA MEDICA

NOTIZIE DALL’ORDINEconcordando una azione comune perevitare scontri di competenza tramedici e farmacisti.Una sintesi dell’incontro e di quantoconvenuto, sarà pubblicata sul prossimonumero di Verona Medica.5) ISCRIZIONI E CANCELLAZIONILe iscrizioni e cancellazioni vengonoapprovate.MEDICI - CHIRURGHIIscrizioni neo-abilitati:Dott. XHANGOLLI AnelaIscrizioni per trasferimento da altroOrdine:Dott. BONI Silvana da CHIETIDott. PASQUALETTO Cristianada VENEZIADott. PILLAI Wilma da CAGLIARICancellazioni per trasferimento adaltro Ordine:Dott. CITARELLA Robertoa REGGIO EMILIADoppie Iscrizioni:Dott. BELLOMI StefanoDott. MAROSTEGAN LucioCancellazioni su richiesta:Dott. FAGGIAN FedericaCancellazioni per decesso:Dott. VANGELISTA DomenicoODONTOIATRIIscrizioni per trasferimento da altroOrdine:Dott. CARROZZO Maria RitaCancellazioni per trasferimento adaltro Ordine:Dott. CITARELLA Robertoa REGGIO EMILIACancellazioni su richiesta:Dott. BELLAMOLI SandroPRIMA DI PROCEDERE ALLE RE-LAZIONI ISTRUTTORIE, ESCONODALLA SALA I CONSIGLIERI O-DONTOIATRI, I REVISORI DEI CON-TI, IL DIRETTORE E LʼAVVOCATO.COMMISSIONE DISCIPLINAMEDICI CHIRURGHILa Commissione delibera:n. 3 aperture procedimenti disciplinarin. 2 accertamenti d’indaginen. 1 sospensione procedimento inattesa esito Magistratura.Il 22-23-24 Ottobre tutti a votare:perché?Cari Colleghi,la prossima scadenza elettorale(22-23 e 24 Ottobre)porterà all’elezione del nuovoConsiglio, che guideràl’Ordine professionale nelprossimo triennio 2012 –2014L’invito che vorrei diffonderea tutti è quello di partecipareattivamente a questa scadenza,per almeno due motivifondamentali: innanzituttouna scarsa partecipazioneall’attività dellʼOrdine ordinistica apparirebbe,ancora una volta, come un segnale di disinteressenei riguardi dei problemi della Sanità edi divisione all’interno della categoria.Oggi invece dovremmo dimostrare più che maidi essere collegialmente uniti dato che sono indiscussione problemi di grande interesse perla nostra professione, quali il ruolo del medico,i rapporti con le altre Istituzioni, la situazioneamministrativa dell’ENPAMecc.Un secondo motivo “forte”per partecipare al voto è dinatura strettamente economica.In questi tempi difficili,i vincoli al risparmio si sonofatti più stringenti e non sembrerebbedavvero il caso di“sprecare” una notevolequantità di denaro per ripeterela tornata elettorale in casodi affluenza insufficiente.Vorrei pertanto che tutti i colleghiveronesi fossero ben consapevoli chepartecipare al voto del 22, 23 e 24 ottobre saràuna necessità pratica ed un obbligo deontologico,ma anche un’occasione per far valere,all’interno della propria comunità professionale,le preoccupazioni, le aspirazioni e le speranzecomuni.FRANCO ALBERTONVERONA MEDICA 7

NOTIZIE DALL’ORDINEConsiglio NazionaleENPAMRelazione del Dr. G. CARLO SORACISabato 25 giugno 2011, su delega delPresidente dell’Ordine di Verona hopartecipato al Consiglio NazionaleENPAM ove è stato presentato e approvatoil bilancio consuntivo dellaFondazione ENPAM per il 2010 con 84voti favorevoli, 6 contrari, 4 astenuti.Il bilancio è consultabile presso la sededell’Ordine in via Locatelli e sul nostrosito.In sintesi le entrate sono state2.639.901.620 euro di cui 2.202.100.081per contributi previdenziali versati daimedici attivi e il resto come frutto delpatrimonio ENPAM.Le uscite sono state complessivamentepari a 1.502.677.299 euro.Di queste 1.115.880.429 euro sonostati utilizzati per pagare le quote pensionistiche.Dobbiamo infatti ricordare che ilsistema previdenziale ENPAM è unsistema a RIPARTIZIONE, cioè vengonopagate le pensioni con i contributiprevidenziali versati .La differenza risultanteva imputata acosti del personale, alle spese di gestionedel patrimonio,alle tasse, allaPREVIDENZA ENPAM.Il saldo tra entrate e uscite è stato di1.137.224.321 euro,cifra che va a incrementareil patrimonio dell’ENPAM.Al 31.12.2010 il patrimonio dell’EN-PAM è di 11,4 miliardi di euro.La gestione ENPAM è tradizionalmentedivisa in FONDI.1) Fondo generale quota A2) Fondo libera professione3) Fondo medici di medicinagenerale4) Fondo Specialisti Ambulatoriali5) Fondi Specialisti EsterniLa gestione di questi Fondi,per leggedeve prevedere la possibilità di pagarele pensioni per alcuni anni; trattasiquindi di SOSTENIBILITÀ FINAN-ZIARIA.La sostenibilità dei vari Fondi è semprestata prevista a 15 anni.Con la legge 296/2007 e con il DecretoMinisteriale del 29.11.2007 èstata obbligatoriamente portata a 30anni.È previsto lo sbilanciamento del fondoquota “A” nel 2021 non utilizzando ilpatrimonio e nel 2030 utilizzando ilpatrimonio in quota parte.Per il fondo libera Professione gli annisono il 2028 nella prima ipotesi e il2044 nella seconda.Per il Fondo Medici di Medicina Generaleanno 2021 e 2030 utilizzandoil patrimonio.Per il fondo Specialisti Ambulatorialianno 2021 e 2029 utilizzando in patrimonio.Il Fondo Specialisti Esterni è già sbilanciatodal 2007 senza utilizzare ilpatrimonio, mentre si sbilancia dal2010 considerando il patrimonio.Se a questa situazione evidentementenon rispondente alla nuova legge aggiungiamola crisi finanziaria internazionale,ilfatto che un grosso numerodi medici andrà in pensione entro iprossimi 10-15 anni (si parla GOBBAPREVIDENZIALE), l’allungamento dellaaspettativa di vita,si comprende comesia necessario un adeguamentodelle regole previdenziali.Entro il prossimo novembre 2011,quindi,verrà allestito e reso pubblicoun nuovo regolamento ENPAM che èin corso di approntamento con la consulenzadel prof. Mario Monti.È previsto che il nuovo regolamentoentri in vigore dal prossimo 1.1.2012.Il patrimonio ENPAM è calcolato abilancio in 11.443.,11 espresso in milionidi euro e,come è ovvio, una parteè mobiliare e una parte è immobiliare.La gestione della parte immobiliaresta progressivamente passando dallagestione diretta della Fondazione EN-PAM alla società immobiliare ENPAMREAL ESTATE di cui la FondazioneENPAM è socio unico.La linea di tendenza è quella di dismetterele piccole unità immobiliari(appartamenti) per passare a grosseunità immobiliari (vedi la recente operazioneRinascente a Milano).Passando alla parte immobiliare delpatrimonio devo segnalare alcunecriticità,in parte dovute alla crisi finanziariainternazionale,che hannoportato ad una denuncia alla Magistraturae agli Organi di Controllo ead alcuni articoli pubblicati sui giornalispecializzati.COMUNICARE IL QUESITO OD IL SOSPETTO DIAGNOSTICOÈ INDICE DI CORRETTEZZA DEONTOLOGICA E DI BUONA PRATICA CLINICAAlcuni Direttori Sanitari e Responsabili di Distretto ci hanno in varie occasioni comunicato che è ancora abbastanza diffusa la pessima abitudinedi richiedere visite specialistiche ed accertamenti diagnostici senza comunicare il quesito, o, meglio il sospetto diagnostico.Tale comportamento può essere ammissibile in alcune situazioni particolari ma nella generalità dei casi è contrario alla buona pratica clinica edal Codice Deontologico (artt. 13 - 60) e può in alcune situazioni critiche configurare un reato ai sensi dell’art. 328 del Codice Penale.È altrettanto indice di correttezza deontologica e soprattutto di buona pratica clinica per TUTTI riportare sulle richieste di accertamenti• data di emissione del documento in cui viene indicata la richiesta• timbro personale del medico proponente• firma (se possibile LEGGIBILE) del medico proponente• infine ma non per ultimo : indicazione del motivo e/o del sospetto clinico alla base della richiesta di accertamenti8VERONA MEDICA

ALBO ODONTOIATRIVerbali della CommissioneOdontoiatri£Y. Il Presidente informa di averinviato all’Ordine di Bolzano, oveil Dott. £Y è iscritto, segnalazionedi quanto appreso e di aver invitatoa colloquio per chiarimenti ilDott. $X.VERBALE DELLA COMMISSIONEODONTOIATRI DELL’11 MAGGIO 2011Presenti: Dott. Arrichiello,Dott. Bovolin, Dott. Cavallini,Dott. Oreglia, Dott. Paoletti.Lettura ed approvazione verbaleprecedente: il verbale della sedutaprecedente viene approvato all’unanimità.Comunicazioni del Presidente:1. Il Presidente informa i presenti cheparteciperà alla riunione dei PresidentiCAO che si terrà a Roma ilprossimo 10 e 11 giugno e da letturadel programma dei lavori.2. Il Presidente relaziona i presentisul Convegno tenutosi a Como il29 e 30 aprile scorso sulla conciliazionee mediazione.3. Il Presidente informa i presenti chenon è ancora giunta all’Ordine laricevuta della raccomandata relativaal procedimento disciplinaredel Dott. ABC, per il quale è statastabilita la data dell’8 giugno.Viene deciso di attendere edeventualmente fissare una nuovadata.4. Elezioni Comitati consultivi Zonali:il Presidente relaziona sugli esitidi tali elezioni per la componenteodontoiatrica.5. Il presidente da lettura di circolarepervenuta dalla FNOMCeO sullanuova modalità con cui verrannocompilate le schede elettoralidelle elezioni di fine anno.6. Il Presidente informa i presenti diaver inviato al Comandante delNucleo NAS di Padova un quesitoriguardante l’utilizzo e la commercializzazionedel ghiaccio istantaneo.7. O..................P: il Presidente esponeil caso dello studio dentistico………… che distribuisce volantinipubblicitari nei quali non compareil nome del Direttore Sanitario.Da una foto in possesso delPresidente, ad uno degli indirizziindicati nella brochure a …….,compare la targa del Dott. WWH,il cui numero è lo stesso pubblicatonel volantino. Viene deciso diinvitare a colloquio il Dott. WWHper chiarimenti.8. Il Presidente da lettura di una lettera/denunciapervenuta da partedi un iscritto all’Ordine riguardantel’associazione “……” di cui è statodetto nel corso di una trasmissionetelevisiva ed in cui vienecitato il nome del Dott. YY comepraticante la “medicina naturista”e il Collega scrivente pone deidubbi sulla legittimità dell’eserciziodi tali pratiche .Viene decisodi invitare a colloquio il Dott. YYper chiarimenti.9. Sig. KK : la Procura della Repubblica,su richiesta del Presidente,ha inoltrato risposta relativa alcaso del Sig. KK per il quale e-rano state inviate diverse segnalazioniper sua attività di esercizioabusivo della professione odontoiatrica.Nella risposta viene comunicatoche c’è stata sentenzadi patteggiamento, per cui l’Ordinenon potrà costituirsi parte civile.Può essere aperta causa civileper risarcimento danni. Il Presidentesi riserva di consultare ilLegale dell’Ordine per chiarimenti.Relazioni istruttorie:1. Dott. $X/Dott. £Y: il presidenteripercorre il caso relativo allavicenda “_______”. I sanitari insede di colloquio avevano dichiaratodi aver eseguito presso lostudio _______ solo prestazionioccasionali (due sere in totale). Sudecisione della CAO il Presidenteha inviato al Comune di Veronauna richiesta per conoscerel’organigramma della struttura.Nella risposta è riportato che inominativi dei Medici strutturatipresso lo Studio ______sono ilDott. QZ, la Dott.ssa $X e il Dott.2. Dott. ØK: il Presidente informa cheil Sanitario ha presentato la memoriascritta promessa in sede dicolloquio. Viene dato mandato alDott. Oreglia di prenderne dettagliatavisione e relazionare i presentialla prossima riunione CAO.3. Dott. ÑH: il Presidente illustra ilcaso relativo al Sanitario il qualeha effettuato un pubblicità sanitariasul quotidiano locale. Dalettura del verbale di audizione edopo ampia discussione la CAOdecide di archiviare il caso.Procedimenti disciplinari:1. Dott. QZ: il Presidente informa ipresenti di aver ricevuto da partedel Sanitario una richiesta riguardantela possibilità di conoscereil nominativo del relatore incaricatoper il procedimento disciplinare alui aperto. Il Presidente comunicadi aver risposto negativamente inquanto l’art. 39 del DlgsCPS233/1946 non contempla questoobbligo.2. Dott. ZXZ: il Presidente informa diaver ricevuto dal Sanitario e anchedalla Procura della Repubblicacopia della sentenza di patteggiamento.Viene deciso di fissareal data per il procedimentodisciplinare, aperto durante la sedutaCAO del 15/12/2010, il giorno13 luglio 2011.3. Dott. KÑ: viene deciso di celebrareil procedimento disciplinareaperto in capo al Sanitario il09/03/2011, il giorno 13 luglio2011.4. Dott. ÅË: viene deciso di celebrareil procedimento disciplinareaperto in capo al Sanitario il13/04/2011, il giorno 13 luglio2011.VERONA MEDICA 9

ALBO ODONTOIATRIVERBALE DELLA COMMISSIONEODONTOIATRI DELL’8 GIUGNO 2011Presenti: Dott. Arrichiello,Dott. Bovolin, Dott. Cavallini,Dott. Oreglia, Dott. PaolettiLettura ed approvazione verbaleprecedente: il verbale della sedutaprecedente viene approvato all’unanimità.Comunicazioni del Presidente:1. Il Presidente da lettura di un clichéstandard utilizzato dall’Ordine deiMedici di Venezia con il qualevengono stilate le lettere di convocazionea colloquio dei medici pervalutare l’apertura di un eventualeprocedimento disciplinare. Se neapprova la stesura decidendonel’applicazione anche per le convocazionipresso questo Ordine.Quanto pertinente al procedimentodisciplinare viene consideratoutile (con qualche modifica)anche per aprire il procedimentodinnanzi all’incolpato e suoeventuale legale.2. Il Presidente da lettura di una maila firma del Dott. ZZ il quale denunciail comportamento scorrettotenuto dal Dott. XX nei suo confronti.Viene deciso di invitare acolloquio il Dott. X per chiarimenti.Relazioni istruttorie:1. Il Presidente informa di aver ricevuto,dalla Procura della Repubblica,risposta circa la nostrarichiesta di informazioni relative alSig. WQU, titolare della struttura“_________” coinvolta in una seriedi indagini per abusivismo eprestanomismo. Nella comunicazioneviene riportato che il Sig. Wiha presentato istanza di patteggiamentoe si rimane in attesadella fissazione di udienza finalizzataalla definizione del procedimentocome da pena concordata.2. Sig. JKY: il Presidente ripercorre ilcaso relativo al Sig. JK il quale erastato segnalato alle autorità competentiper esercizio abusivo dellaprofessione odontoiatrica. A seguitodi nostra richiesta di informazioniinviata alla Procura dellaRepubblica, la stessa Procurarisponde che a carico del Sig. JKé iscritto procedimento penaletuttora pendente. Per questo motivo,non essendoci sentenza dipatteggiamento, l’Ordine puòcostituirsi parte civile.3. Dott. XHJ: il Presidente informa diaver invitato a colloquio il Sanitarioin merito alla vicenda …….. e relativovolantino divulgato. Il Sanitario,durante il colloquio, prometteche invierà all’Ordine copia delcontratto da lui firmato. La CAOdecide di aggiornare il caso allaprossima riunione.4. Dott. QQY: il Presidente relazionasull’invito a colloquio avuto con ilSanitario e da lettura del verbaledi audizione. Dopo ampia discussioneviene deciso di archiviare ilcaso e di darne comunicazione alSanitario e all’esponente.Procedimenti disciplinari:Dott. ØÑ: il Presidente informa diessere stato contattato telefonicamentedal Collega in data odierna, ea sole 3 ore dalla celebrazione delprocedimento disciplinare, causa malattia.Viene invitato a inviare comunque,seppur a posteriori, formalerichiesta scritta di tale rinvio e vieneinformato che il suo procedimentosarà spostato a data successiva cioèil 13 luglio prossimo.dei Dott. A. e V. Corato S.n.c.ARTICOLI SANITARI PER FARMACIE ED OSPEDALIREAGENTI - APPARECCHI E VETRERIA CHIMICAMEDICAZIONE ASETTICA ED ANTISETTICA37122 VERONA - Corso Porta Nuova, 131/a - Tel. 045/8007384 - 8002836Fax 045/800673710 VERONA MEDICA

CONVEGNI E CONGRESSIConvegni eCongressi24 SETTEMBRE 2011Insonnia nelle epoche della vitaOspedale “Sacro Cuore - Don CalabriaU.O.C. di Neurologia.Negrar - Sala Convegni dell’OspedaleInizio lavori ore 8.0019 NOVEMBRE 2011Mal – Essere da stresslavoro correlatoSocietà Italianadi Medicina PsicosomaticaSez. Veronese “G. Guantieri”Verona, Sala Convegnidel Banco Popolare di Verona e Novara,Via delle Nazioni 4Inizio lavori ore 8.3013 OTTOBRE 201128-29 NOVEMBRE 2011Attualità Chirurgichenelle Malattie del Colon-Reto-Ano e ProblematicheEmergenti nelle MalattieInfiammatorie Croniche enelle Poliposi IntestinaliVerona, Aula Magna “G. De Sandre”del Policlinico di Borgo RomaInizio lavori ore 9.00SALUTE e INCENERIMENTOdei RIFIUTIINCONTROOrganizzato dalla Sezione Provinciale di Veronadell’Associazione Medici per l’Ambiente – ISDE ItaliaMODERATORI:GP. Velo, Presidente ISDE Verona eG. Beghini, Medico di Medicina Generale, ISDE VeronaPROGRAMMA SCIENTIFICO20.30 Monitoraggio degli inquinanti nei suoli del VenetoPaolo Giandon, ARPAV, Dipartimento di Treviso20.50 Effetti respiratori degli inquinanti ambientaliSilvia Tognella, ULSS 22, U.O. di Pneumologia, Bussolengo (VR)21.10 Che aria respiriamo? Sorgenti e inquinanti aerodispersi aVeronaFrancesca Predicatori, ARPAV, Dipartimento di Verona21.30 Esperienze e nuove sfide sulla conoscenza degli effettisulla salute in aree prossime ad inceneritori nella RegioneEmilia-RomagnaPaolo Lauriola, Michele Cordioli, Laura Erspemer, Andrea Ranzi,ARPAER, Dipartimento di Modena22 OTTOBREDiabete Mellito:una Malattia SistemicaVerona, Sala Convegnidel Banco Popolare di Verona e Novara,Via delle Nazioni, 4Inizio lavori ore 8.3021.50 Rischi per la salute infantile da esposizione ad inceneritoriPatrizia Gentilini, Associazione Medici per l’Ambiente – ISDE Italia,Sezione Provinciale di Forlì22.10 Rischio di sarcoma ed emissione di diossina da inceneritoriPaola Zambon, Registro Tumori del Veneto, PadovaVerona, sala riunioni “P. M. Fazzini”, presso la sede dell’Ordinedei Medici (ingresso da Piazza Simoni), ore 20,30VERONA MEDICA11

LETTERE AL DIRETTORECi servonomediciCon la presente vogliamo esprimerea nome di tutta la direzione dell’HospitalDivina Providência di Luanda ilnostro ringraziamento per la disponibilitàdimostrata nello svolgere attivitàdi volontariato in Africa in ambito sanitario.Il nostro ospedale promuove collaborazioniscientifiche con strutture sanitariein Italia ed in Brasile per migliorareil servizio sanitario offerto edimplementare formazioni per il personalelocale.La presenza di personale medico edinfermieristico espatriato è importanteper stimolare e garantire il monitoraggiodei servizi prestati, oltre a ciò,l’esperienza dello scambio con ilpersonale locale ed i pazienti rappresentauna ricchezza per chi viene alavorare in ospedale e per le personedel posto.L’Hospital Divina Providência lavorain rete con quattro Centri di Saluteperiferici che svolgono la funzione difiltro dei casi meno gravi, che possonoessere seguiti in queste strutture satellite,mentre i casi più complicativengono trasferiti alla strutturacentrale.Segnaliamo, come richiesto nellalettera inviataci, che nessuno dei mediciinclusi nella lista ha partecipatoad attività di volontariato legate allanostra Istituzione nel corso del 2010.Normalmente, quando riceviamo deivolontari, abbiamo la possibilità dioffrire il vitto e l’alloggio, mentre le spesedi viaggio sono a carico dellapersona che decide di fare un’esperienzadi volontariato, la cui durata puòvariare in funzione della disponibilità.Le necessità più urgenti a livello settorilavorativi sono i seguenti:- pediatria- ginecologia- ostetricia- farmacologia- infettivologia- salute pubblicaIl nostro ospedale offre anche i servizidi radiologia, stomatologia, optometriae traumatologia, per i quali servesempre una formazione continua delpersonale.Pertanto, qualora ci fossero dei mediciinteressati a svolgere la propria attivitàprofessionale sottoforma di volontariatonella nostra struttura, saremolieti di accoglierli, concordando conanticipo i tempi e le modalità.Grazie per la vostra generosità ed attenzione.Restiamo in attesa di eventualiproposte o richieste di ulteriori chiarimenti.IL DIRETTORE GENERALECERTIFICATO PER LA PATENTE:ESENTE IVAFacendo seguito alle Comunicazioni n. 60 del 13 settembre 2010 e n. 82 del 2 dicembre 2010, si ritiene opportuno segnalare che l’Agenziadelle Entrate con parere del 9 dicembre 2010 (All. n. 1), in risposta ad un quesito dello SNAMI, ha confermato la posizione consolidata di questaFederazione in merito alla esenzione da IVA della fattispecie indicata in oggetto.L’Agenzia delle Entrate nel proprio parere rileva, quindi, che la prestazione sanitaria del medico curante finalizzata al rilascio del certificatopreliminare per il rinnovo o il conseguimento della patente di guida per i veicoli a motore è esente da IVA perché “lo scopo principale dellaprestazione è nella tutela preventiva della salute di soggetti che, trovandosi in particolari condizioni fisiche, potrebbero compromettere la propriasalute e l’incolumità della collettività attraverso la guida di veicoli”.Di fatto l’Agenzia delle Entrate conferma quanto già affermato nella Circolare n. 4 del 28 gennaio 2005 ove chiariva che sono esenti da IVA quelleprestazioni mediche di diagnosi, cura e riabilitazione finalizzate alla “tutela della salute” intesa anche come prevenzione12 VERONA MEDICA

LETTERE AL DIRETTORESemplificazione normativa.Interventi ediliziEliminazione barriere architettonicheCaro Direttore,ho avuto occasione di vedere lavostra rivista Verona Medica.Ho pensato così di scriverle perchéLei possa informare i suoi lettori chealla luce della recente evoluzionenormativa nel campo degli interventiedilizi e della prossima riduzione degliincentivi fiscali, prevista nella recentemanovra finanziaria, a decorrere daiprossimi anni, i titolari degli studimedici possono sfruttare ora alcuneopportunità per eseguire opere dimiglioramento delle proprie strutturesanitarie.Alcune categorie di interventi possonogodere di procedure semplificateper ottenere i permessi dalleamministrazioni pubbliche, mentrealcuni interventi sono sottoposti ad unregime agevolato IVA.In particolare, l’eliminazione dellebarriere architettoniche, obbligatoriaper alcune strutture, ma sempre consigliabilein ambienti di servizio allacomunità, oltre a migliorare il livellodel servizio offerto e dell’immaginedella struttura, alla luce della nuovasemplificazione in materia di adempimentiburocratici, può essere e-seguita in tempi brevi e certi, con unconseguente minor onere a carico delrichiedente. I nostro studio tecnico èa disposizione degli iscritti per valutarele soluzioni più adatte, è supportatoda personale tecnico specializzato,ed è in grado di espletare lenecessarie pratiche amministrativeedilizie e di assistenza fiscale, al finedi offrire un servizio completo per larealizzazione degli interventi dallaprogettazione alla posa.Per contatti e informazioni potràtelefonare al 340-5868277 o o scriverea: adami.mattia@gmail.comCordialmente.ADAMI GEOM. MATTIALachiver Servizi S.r.l. Ambiente, sicurezza, qualitàSiamo consulenti qualificati, con forte specializzazione,a servizio delle Strutture Sanitarie del Veneto chevogliono raggiungere l’Accreditamento RegionaleLa nostra organizzazione, composta da consulenti esperti nelle varie discipline richieste per lavalutazione in conformità alla L.R. 22/02, è a disposizione per: la verifica dei requisiti generali e specifici richiesti dalla Regione per l’Autorizzazioneall’esercizio e per l’Accreditamento istituzionale il rapporto di rispondenza con le indicazioni per l’adeguamento l’elaborazione dei documenti da presentare in Regione l’elaborazioni degli indicatori per il miglioramentoVia Leoncino, 10 — 37121 Verona; tel. 045/8009014 fax 045/8032918www.lachiver.com — servizi@lachiver.comAzienda con sistema qualità certificato ISO 9001:2000VERONA MEDICA13

AGGIORNAMENTOLa psicoterapia cognitivo-comportamentale:dal sintomo al benessereMARCO COLAFELICEPsichiatra e PsicoterapeutaVeronaParte secondaA cavallo degli anni 80/90 gli psicoterapeuticognitivo-comportamentalianglosassoni andarono incontro aduna profonda evoluzione sia delle loroteorie che delle loro prassi.Ciò fu dovuto sia ad uno svilupponaturale delle conoscenze (Hayes),sia ad un confronto con nuove patologieche imponevano un adattamentodegli interventi, l’adozione di nuovestrategie terapeutiche (vedi la Linehancon i disturbi borderline di personalità;vedi Segal, Williams e Teasdale con ladepressione ricorrente), sia all’incontrocon saperi e culture diverse: il buddismo(Kabat-Zinn).Accennerò per primo proprio a questoincontro-confronto, che avvenne perprimo negli Stati Uniti agli inizi deglianni 80, in un ambiente però che eragià preparato all’accoglimento dellenuove idee .Il termine “Buddismo” è una grandegeneralizzazione piuttosto che untermine specifico, e si riferisce ad uninsieme di dottrine generate 2.600 annifa dall’insegnamento in India, a Benares,di Siddharta Gautama, dettoappunto “il Buddha”, e cioè “l’Illuminato”.Da lì si espanse in diversi luoghi e sievolse in diverse direzioni, pur ruotandotale insegnamento intorno a duefondamenti: le Quattro Nobili Verità edil cosiddetto “Nobile Ottuplice Sentiero”.Per molti suoi seguaci, soprattutto nelmondo occidentale, il Buddismo vieneconcepito più come una filosofia checome una religione.Secondo Kumar (2002) il Buddismooffrì alla psicologia clinica le motivazioniper facilitare la crescita beneficaed il cambiamento a livello individualee sociale.Uno degli assunti fondamentali delBuddismo è quello della intrinsecapotenzialità evolutiva legata a ciascunindividuo, che tende ad uno sviluppoe ad una crescita spirituale continua.Concetti questi da sempre nel DNAdei terapeuti cognitivo-comportamentali.Per tornare alle Quattro Nobili Veritàesse sono:1) la sofferenza è ubiquitaria;2) la sofferenza è la conseguenzadella nostra tendenza automaticaad essere aggrappati ai fenomeni,a ciò che appare;3) la cessazione della sofferenza èpossibile;4) tale cessazione può essere raggiuntaattraverso la pratica del“Nobile Ottuplice Sentiero”.Esso consiste, sintetizzando, nella visionecorretta delle cose, in un modocorretto di ragionare, in un modo correttodi parlare e di comportarsi, nellalivelihood, nello sforzo verso il miglioramento,nell’attenzione (mindfullness)e nella concentrazione.Seguendo questo Sentiero diminuiscela tendenza ad abbarbicarsi ai fenomenimentre aumenta la piena esperienzadella vita.Secondo il Buddismo la paura dell’uomodell’ “impermanenza” (e cioè ditutto ciò che nasce ed è destinato alladecadenza ed alla morte) e della mortestessa è il fattore maggiore dell’attaccamentoa se stessi ed alle cosedel mondo, del mancato esame direaltà circa la certezza e l’imprevedibilitàdella morte.L’accettazione, invece, della morte edella ubiquitarietà della sofferenza ènecessaria per il sorgere di un sentimentodi compassione (pietà) e per losviluppo di un’attitudine di accettazioneuniversale ed incondizionata.La compassione viene definita comeun processo non passivo, ma attivo dipresa in cura.La “Mindfullness” è un’estensione diquesta attitudine “compassionevole”,e consiste in un’attenzione centrata sulpresente ed assolutamente priva diogni carattere di giudizio.Molti terapeuti cognitivo-comportamentaliprestarono quindi grandeattenzione ai potenziali contributi clinicidelle tradizioni spiritualiste, ed in particolaredel Buddismo (Robins 2002)per migliorare le condizioni dei loropazienti.Il primo a muovere passi significativiin questa direzione fu un medico, ilProfessor Kabat-Zinn della MassachuttesUniversity, ma acquistò particolarerilievo il lavoro di Seagal,Williams e Teasdale, che stavano studiandoil problema delle ricadute nelladepressione.Insoddisfatti dei risultati clinici raggiunti,dopo un lungo percorso conoscitivoe personale arrivarono allaconclusione di aggiungere, nei lorointerventi, ad alcuni elementi tradizionalidi terapia cognitivo-comportamentale,un approccio di “mindfullness”,preso dal buddismo, che tendea mantenere pensieri ed emozioninella consapevolezza, piuttosto chetentare di modificarli.Il tutto integrato in una pratica continuativadi meditazione di “mindfullness”,che si è estesa dal trattamentodei pazienti depressi a quello dipersone affette da molti altri disturbi eproblemi.Nacque così la MBCT: la TerapiaCognitivo-Comportamentale basatasulla Mindfulness. Per definirla sipossono usare le parole di Giommi(2006) “essa è uno stato mentale cheha a che fare con particolari qualitàdell’attenzione e della consapevolezzache possono essere coltivate e sviluppateattraverso la meditazione.La consapevolezza emerge attraversoil prestare attenzione allo svolgersidell’esperienza momento per momentoa) con intenzione, b) nel presente,c) in modo non giudicante”.Questo è un percorso che conducead attuare lʼintelligenza emozionale(Kabat Zinn 2006).Essa traccia la strada ad un affinamentodella capacità di prestare attenzione,di avere una consapevolezzacostante e penetrante e di lasciareemergere una facoltà intuitiva che va14VERONA MEDICA

AGGIORNAMENTOal di là del pensiero sebbene possaessere formulata attraverso il pensiero.La Mindfulllness non è una tecnica oun metodo, ma può essere definitacome un modo di essere o un mododi vedere che comporta un “tornarein sé”.Essa implica certamente un riuscire adiventare più intimi con la propriaesperienza attraverso l’esercizio sistematicodell’auto-osservazione, con unasospensione intenzionale dell’impulsoa definire, a valutare, a giudicare l’esperienza.Essa offre, quindi, a chi soffre, moltepliciopportunità di superare il ricorsoautomatico a reazioni emozionali, aprocessi di pensiero inveterati e per lopiù indiscussi, un approfondimentonella conoscenza e nell’accettazionedi sé.Si tratta di imparare a limitarsi adosservare con sereno distacco i propricomportamenti, i propri pensieri, leproprie emozioni senza tentare dimodificarli, o di sostituirli, o di risolverealcunché.La Dialectical Behavior Therapy(DBT) è stata sviluppata inizialmentecome trattamento per donne affette daDisturbo Borderline di Personalità, conuna storia di ripetuti tentativi di suicidioe/o di autolesionismo.La Linehan cercò in principio di aiutarequeste pazienti usando strategiecognitivo-comportamentali standard,quali, ad esempio, la task analisys, iltraining assertivo, la ristrutturazionecognitiva, e così via.Questo tipo di intervento si dimostròpoco efficace.Le pazienti spesso riferivano che leprocedure focalizzate al cambiamentovenivano percepite comeaggravanti il loro livello di malessere,o addirittura come una criticanei loro confronti a causa dei loroproblemi.Tutto ciò le portava ad incontrare difficoltànel praticare i suggerimenti terapeutici,arrivando ad attaccare la terapeutao ad abbandonare il trattamento.Questo tipo di problemi condusse laLinehan a modificare i trattamenti standarddando grande enfasi, a scopo divalidazione, all’esperienza vissuta dallepazienti, anche si fosse trattato dicomportamenti maladattivi.In tal modo veniva fornito un senso allaloro storia ed al contesto corrente(Robins 2002).Lʼenfasi accordata alla accettazionedella paziente controbilanciava cosìlʼenfasi sul cambiamento, percepitasgradevolmente, collegata alla terapiacomportamentale.Era noto che i pazienti borderline presentavanotipicamente una grandedifficoltà ad accettare parecchie cosecirca se stessi, circa gli altri e circa ilmondo in generale.La Linehan pertanto si impegnò adinsegnare a queste pazienti un metodoper promuovere una maggiore capacitàdi accettazione.La DBT si articola sia su un piano individuale,col singolo paziente, sia nell’ambitodi un gruppo: una terapia digruppo settimanale che consente l’apprendimentoe la messa in pratica diuna serie di specifiche abilità.La componente “terapia individuale”viene considerata necessaria pergestire gli impulsi suicidari e leemozioni difficilmente controllabili,mentre la componente “terapia digruppo” permette di apprendere delleabilità e di mettere in pratica la modulazionedelle emozioni e del comportamentoin un contesto sociale.I quattro pilastri su cui si fonda la DBTsono: 1) la mindfullness; 2) l’efficaciainterpersonale; 3) la regolazione delleemozioni, 4) la tolleranza dei propristati di sofferenza.1) La mindfullness era un concettogià familiare, come abbiamo visto, aglipsicoterapeuti nordamericani: essarappresenta la capacità di concentrarela propria attenzione sul momentopresente, senza alcun atteggiamentogiudicante.Si tratta di vivere immersi nel qui edora sperimentando pienamente leproprie emozioni ed i propri sentimenti,ponendosi fuori da ogni prospettiva.Questa è considerata il fondamento ditutte le altre abilità proposte dalla DBT,perché aiuta l’individuo a tollerare e adaccettare la forza delle emozioni chepossono essere scatenate dal tentativodi cambiamento delle proprieabitudini e dall’esposizione personalealle situazioni temute.2) Lʼefficacia interpersonale vieneraggiunta attraverso la presentazionee l’attuazione di interventi terapeuticicomuni alla Behavior Therapy, quali,ad esempio, il training assertivo e letecniche di problem solving centratesui rapporti interpersonali.Esse includono in sostanza strategieper imparare a chiedere ciò di cui siabbisogna, per dire di no, per affrontarecon successo (coping) i conflittiinterpersonali.3) La regolazione delle emozioni.La Linehan aveva osservato che lepersone affette da disturbo borderlinedella personalità e che manifestavanopropositi suicidari erano frequentementelabili emotivamente e provavanoemozioni intense, difficilmente controllabili.Si trattava di trovare il modo per insegnarea queste persone a gestire leproprie emozioni in maniera più adattativa.Furono utilizzate nuovamente prassipedagogiche comuni alla BehaviorModification come:• identificare e sviscerare nei dettaglile emozioni• identificare gli ostacoli al cambiamentodelle emozioni• ridurre la vulnerabilità alle emozioni• incrementare, rendere più frequentigli eventi che possono produrreemozioni positiveE così via.4) La tolleranza del senso di angosciae di pena.Molte approcci terapeutici contemporaneicirca la salute mentale sono focalizzatisul superamento degli eventipenosi e delle circostanze disturbanti.La DBT, invece, enfatizza l’apprendimentodella tolleranza del dolore psichicoe l’imparare ad affrontarlo con imezzi a nostra disposizione.La capacità di tollerare il dolore psichicocostituisce un naturale sviluppodalle abilità di mindfullness.Esse hanno a che fare con l’abilità diaccettare se stessi e le situazioni inmodo non valutativo e libero dai pregiudizi.Ciò non significa passività orassegnazione.L’obiettivo è quello di essere capaci dianalizzare con calma le situazioninegative: questo permette all’individuodi prendere decisioni meditate sulquando e sul come agire, senza abbandonarsia reazioni intense, disperatee spesso distruttive.Hayes (2004) nella sua presentazionedell’Acceptance and CommittmentTherapy (ACT) colloca il suo modelloterapeutico nell’alveo della tradizione“rigorosamente comportamentista”, erichiama, per dar forza a questoassunto, la definizione che Frank eWilson fornirono per la terapia comportamentale:“Teoria dell’apprendimentooperazionalmente definita e conformea paradigmi sperimentali ben definiti”.Secondo la filosofia della scienza “laterapia comportamentale e la terapiacognitiva sono identificate relativa-VERONA MEDICA 15

AGGIORNAMENTOmente in termini meccanicistici: lacomplessità umana è fondata su parti,relazioni e forze elementari, e compitodella scienza è assemblare questielementi in maniera comprensibile”(Hayes 2004).Con il progredire della scienza psicologicasi é andato affermando unapproccio più strumentale e contestuale.I cambiamenti richiedevano nuoveidee ed innovazioni, e, da un punto divista comportamentale, le terapiebasate sull’esposizione incominciaronoa focalizzarsi sugli eventi interni.Da un approccio volto “all’eliminazionedi…” si passò ad un approcciopiù contestuale.Gli interventi basati sulla Mindfullness,inoltre, misero in evidenza che erapossibile modificare la funzione deipensieri senza alterare la loro forma.L’ACT si pose quindi come superamentosia delle terapie comportamentaliin sé, che delle terapie cognitive.L’ACT è basata su una serie di pragmatismiconosciuti come “functionalcontextualism”, il cui nucleo fondamentaleè rappresentato da questiconcetti: essere sempre legati al contesto;focalizzare l’attenzione suglieventi nella loro interezza; essere sensibilial ruolo del contesto per la comprensionedella natura e della funzionedi un evento.L’enfasi era sempre posta sui criteri diveridicità del pragmatismo; l’applicabilitàdi questi criteri era rivolta alraggiungimento di obiettivi specifici,definiti scientificamente.Per l’ACT gli eventi psicologici sonorappresentati da un insieme di interazionifra gli organismi nella loro totalitàe i loro contesti definiti in senso storicoe situazionale.Rimuovere i comportamenti problematici(sia overt che covert) del pazientedal contesto, che contribuiscea determinare l’evento, fa perdere divista la natura del problema e le strademaestre per arrivare ad una sua soluzione.Il criterio di validità di tutte le forme dicontestualismo è il successo: vieneconsiderato valido ciò che si rivelaefficace.Le analisi del contestualismo funzionaleprendono sempre in considerazionele variabili contestuali: esse solepossono essere manipolate direttamente,per cui il successo della manipolazionedegli eventi personali èlegato al successo della loro manipolazione.Non ha senso quindi che l’individuofocalizzi la propria volontà di cambiamentosulle proprie emozioni, suipropri pensieri, sui propri comportamenti: tutti gli eventi psicologicidevono essere accettati incondizionatamente,anche se sono formalmente“negativi”, “irrazionali” o perfino “psicotici”.Se è inoltre necessario analizzare illinguaggio e le cognizioni per comprendereil comportamento umano èpur vero che linguaggio e cognizionidipendono entrambi dal contesto relazionale,hanno un senso se inseriti nelcontesto relazionale.Ed è a quello che dobbiamo rivolgerel’attenzione.L’evitamento esperienziale, il cercaredeliberatamente di sopprimere o dimodificare in qualsivoglia forma pensierinegativi, emozioni disturbanti,ecc.,ottiene al contrario l’effetto non desideratodi aumentare la loro comparsae la loro presenza.(Ciò può rendere molto complicate lestrategie basate sull’esposizione).Proprio ciò che caratterizza gli esseriumani: il pensiero, l’immaginazione, leemozioni e gli affetti ci possono impedirenella realtà quelle forme di evitamentodegli stimoli dolorosi che per glialtri animali sono invece possibili.Che fare, allora?Che senso ha una terapia? Quale è ilsuo obiettivo?Gli “obiettivi chiave” dell’ ACT sono ilrendere consapevole la persona cheessa deve prestare attenzione al “sentireed al pensare a ciò che essa sentee pensa già, nel qui ed ora…e l’aiutoviene fornito perché possa individuarei propri valori (è una riscopertadello spiritualismo n.d.r.) e possamuoversi nella loro direzione emotivamente,cognitivamente, affettivamente,attraverso il suo agirepratico, con tutta la sua storia e contutte le sue reazioni automatiche.Le tecniche di intervento sono semplicementedei mezzi progettati pertrovare un contesto psicologico entroil quale questo progetto possa attuarsi”.(Hayes 2004)Per l’ACT è fondamentale: 1) essereconsapevoli di un senso trascendentedel sé che è alla base dei nostri valori;2) fare dell’accettazione uno stile divita, un sentito abbraccio senza pregiudizialla nostra esperienza, come sipresenta nel qui ed ora. Accettazionesignifica sperimentare pienamente glieventi, “così come essi sono e noncome essi dicono di essere; sentire isentimenti come sentimenti; pensareai pensieri semplicemente comepensieri; avvertire le sensazioni comesensazioni e nulla più.” (Hayes 2004)Certamente l’intervento basato sull’Accettazionecomporta l’”esposizione” etutto ciò che è legato alle terapiecomportamentali basate sull’esposizione.Il “committment”: l’ACT implica, daparte del cliente, un apprendimentogeneralizzato di strategie che conduconoal perseguimento dei valoridell’individuo, dissolvendo le barrierepsicologiche per mezzo del distaccocognitivo-emotivo e dell’accettazione,e dissolvendo le barriere situazionaliattraverso l’azione diretta.A tale scopo sono impiegate unavarietà di tecniche che si ritrovanonell’armamentario della tradizionaleterapia comportamentale: stabilirespecifici obiettivi, agire concretamentenella vita, muoversi verso gli obiettivia piccoli passi: shaping e chaining,ecc.I più recenti sviluppi della TerapiaCognitivo-Comportamentale (TCC)ruotano intorno alla visione generaledellʼuomo, agli aspetti complessividella sua vita; non ci si limitapiù a pensarlo come portatore di undeficit da superare o di un danno dariparare, ma come espressione dipotenzialità che vanno sviluppate edi problematiche che vanno risolte.Non è un caso che terapeuti cognitivocomportamentaliora si interessino,invece che ai “sintomi” di un essereumano, alla psicologia della salute,ossia allo studio di ciò che può permetterglidi “stare bene” .La salute viene intesa, secondo la definizionedell’OMS come uno “stato dicompleto benessere fisico,mentale esociale, non soltanto assenza di malattia”(W.H.O. 1946).“La vita della popolazione si è allungata,e ci si interroga sulla qualità diquesta lunga vita.I malati cronici sono in aumento, ed ènecessario dotarli di risorse cognitivee comportamentali per metterli ingrado di gestire adeguatamente le loropatologie più o meno limitanti.I giovani vanno informati dell’importanzadi proteggere la loro salute, astenendosida comportamenti a rischio eadottando uno stile di vita sano…”(Majani 2004).16 VERONA MEDICA

AGGIORNAMENTOAd esempio il fondamentale presuppostodella gestione a lungo terminedi malattie croniche, che richiedeaderenza alle prescrizioni ed una collaborazioneconvinta da parte delpaziente implica che questi sia a conoscenzae si appropri di meccanismi dicoping cognitivi e/o comportamentaliche lo rendono in grado di conviverein modo accettabile con patologieanche gravi.Ma si è dedicata molta attenzione allaricerca ed alla valorizzazione dellapositività, delle risorse cioè di cui unapersona dispone, e dello sviluppo edel potenziamento delle sue capacitànon solo di far fronte ad uno stressrappresentato da una malattia cronicao da una diagnosi preoccupante, maanche capacità di individuare e dicoltivare i fattori protettivi della suasalute e del suo benessere.A tale propositi la TCC fornisce conoscenzee strumenti idonei a questoobiettivo.Per fare un esempio: secondo l’autoefficaciadi Bandura un individuo puòapprendere non solo a sviluppare uncontrollo, ma anche una vera e propriagestione delle situazioni problematicheattraverso l’esercizio di competenzecognitive e comportamentali specifiche,che egli ha imparato a riconoscerenel suo repertorio.Alla luce di questo scenario si è sviluppatoil “Positive Behavior Support ”(PBS), un approccio pratico per diminuirei problemi comportamentali e permigliorare la Qualità di Vita degli individuidi tutte le età (Dunlap 2008).Come sottolinea lo stesso Autore “ilPBS è una tecnologia di interventobasata sulle scienze sociali, comportamentali,pedagogiche e biomedicheche combina pratiche evidence-basedcon un sistema formale di strategie dicambiamento focalizzate al miglioramentodegli stili di vita a disposizionedi un individuo ed a ridurre i suoiproblemi comportamentali.Questo sempre nel rispetto dellepreferenze e dei valori del soggetto”(Dunlap 2008).Questo approccio si fonda sul rispettodel metodo scientifico, sull’empirismo,sulla ricerca di validazione dei risultatiattraverso la formale ricerca scientifica.Esso fa riferimento esplicito, dice Dunlap,alla Terapia Cognitivo-Comportamentale,e in particolare proprio aiconcetti dell’Apprendimento Strumentale,al Condizionamento Operante diSkinner: il rinforzo, la gestione dellecontingenze di rinforzo, il controllodello stimolo, lo shaping, il fading, ilprompting, l’analisi funzionale, la generalizzazione,ecc.Solo che questi concetti e questi interventisono ora rivisti in funzione diversa:1. gli obiettivi si sono allargati,comprendendo gli stili di vita ed ilmiglioramento della qualità dellavita, raggiunto attraverso la realizzazionedei propri valori;2. gli interventi vengono consideratie sviluppati in un’ottica di lungotermine;3. gli interventi devono possedereuna validità ecologica, nel sensoche devono essere efficaci nellavita reale;4. viene ricercata la collaborazione difamiliari, amici, colleghi e quant’altroper il buon fine della terapia;5. il criterio base per la valutazionedell’efficacia dell’intervento poggiasulla validità sociale dei risultati;6. particolare attenzione viene dedicataalle variabili del sistema in cuisi muove il paziente;7. l’enfasi viene posta sulla prevenzione,per cui il paziente viene invitatoa mantenere il massimo impegnoal cambiamento, anche quandoi problemi comportamentali nondovessero essere presenti;8. le strategie di supporto sono fondatesull’analisi delle variabili mediche,comportamentali ed educative/culturali;9. la valutazione dell’efficienza richiedel’utilizzo di conoscenze provenientida varie metodologie;10. la comprensione pragmatica persviluppare un intervento efficacedeve guardare al problema damolteplici prospettive teoriche.(Dunlap et al.,2008)Ma lo sviluppo della TCC è ancora “inprogress”, e i suoi ambiti di ricerca edi applicazione subiscono continueevoluzioni.Una di queste, ad esempio, riguardal’analisi anche dei processi economici,di quanto viene definito sinteticamentecome “business is business”: ebbeneuno psicologo cognitivo-comportamentaleisraeliano ha vinto nel 2002 ilNobel dellʼEconomia essendo riuscitoa dimostrare, con le sue ricerche suldecision-making, che il mondo dell’Economia,americana e mondiale, ègovernato dalla più incredibile irrazionalità.Daniel Kahneman, professore all’Universitàdi Princeton, è uno dei fondatoridella FINANZA COMPORTA-MENTALE.Si può ben dire che gli ultimi Comportamentistisiano ormai saliti sulle spalledei loro progenitori per guardare ilmondo.BIBLIOGRAFIA– Dunlap G., Carr E.G., Horner R.H.,Zarcone J.R. & Schwartz I. (2008):Positive Behavior Support andApplied Behavior Analysis. A familialalliance. Behavior Modification,32, 5, 682-698.– Hayes S.C. (2004) : Acceptanceand commitment Therapy, RelationalFrame Theory and the third Wave ofBehavioral and Cognitive Therapies.Behavior Therapy, 35,639-665.– Kahneman D., Slovic P. & Tversky A.(1982): Judgement under uncertainty:heuristics and biases.Cambridge University Press, NewYork.– Kahneman D. (2003): A perspectiveon judgement and choice: mappingbounded rationality. AmericanPsychologist, 58, 697-720.– Lindenboim N., Comtois K.A. &Linehan M.M. (2007): Skills practicein Dialectical Behavior Therapy forsuicidal women meeting criteria forBorderline Personality Disorder.Cognitive & Behavioral Practice, 14,147-156– Linehan M.M. (1993): Cognitivebehavioraltreatment of borderlinepersonalità disorder. New York: theGuilford Press.– Majani G. (2004): La psicologia dellasalute nell’ottica cognitivo-comportamentale.In: Galeazzi A. & MeazziniP. (Eds): Mente e Comportamento.Trattato italiano di psicoterapiacognitivo-comportamentale.GiuntiEditore, Firenze, pagg.479-490.– Robins C.J. (2002): Zen principlesand Mindfulness Practice in DialecticalBehavior Therapy. Cognitive &Behavioral Practice, 9, 50-57.– Sameet M. Kumar (2002): An introductionto Buddhism for the Cognitive-BehavioralTherapist. Cognitive& Behavioral Practice, 9, 40-43– Segal Z.V., Williams J.M.G. &Teasdale J.D. (2006): Mindfullness.Al di là del pensiero, attraverso ilpensiero. Bollati Boringhieri, Torino.VERONA MEDICA17

AGGIORNAMENTOL’ipertensione polmonare:quali novità a Verona?Gruppo Interdisciplinare IpertensionePolmonare, Azienda OspedalieraUniversitaria Integrata di Verona.e-mail: gruppo.ipertensione.polmonare@ospedaleuniverona.itL’ipertensione polmonare definisceuna situazione clinica complessacaratterizzata da sintomi di disfunzionecardio-polmonare progressivi eingravescenti, che richiedono unatempestiva individuazione della causaal fine di instaurare una adeguataterapia in tempi brevi. La molteplicitàdelle cause, così come la pluralitàdella compromissione d’organo,rende ragione della necessità di unapproccio multidisciplinare alla patologia,sia per la diagnosi, come pureper il follow-up e la terapia. Negliultimi anni infatti si sono resi disponibiliuna molteplicità di farmaci informulazione orale e/o inalatoria (antagonistirecettoriali dell’endotelina-1,selettivi e non, inibitori della fosfodiesterasi,prostanoidi per uso parenteraleed aerosolico) da associare altrattamento con Epoprostenolo, unicotrattamento precedentemente disponibile.Partendo da questo presupposto, siè costituito presso l’Azienda OspedalieraUniversitaria Integrata diVerona il Gruppo InterdisciplinareIpertensione Polmonare (GIIP), cuiafferiscono medici di diverse specialità(anestesia, cardiologia, chirurgiatoracica e cardiochirurgia, immunologiaclinica ed allergologia, medicinanucleare, pediatria, pneumologia,radiologia, reumatologia).Il responsabile del gruppo interdisciplinareè il Prof. Claudio Lunardi, UnitàOperativa Malattie Autoimmuni, MedicinaInterna B del Policlinico GBRossi, e il segretario è il Dr. GiuseppeSilvestre, Unità Operativa di ChirurgiaToracica, Polo Chirurgico Confortini,Ospedale di Borgo Trento.1) Definizione e classificazioneL’ipertensione polmonare (IP) è unaTab. 1 Classificazione clinica dellʼIP (mod. da ESC-ERS Guidelines on diagnosis and treatmentof Pulmonary Hypertension. Eur Heart J 2009).1 IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE1.1 forma idiopatica1.2 forma ereditaria1.3 forma secondaria a farmaci o tossici1.4 forma associata a1.4.1 patologie del connettivo1.4.2 infezione da HIV1.4.3 ipertensione portale1.4.4 patologia cardiaca congenita1.4.5 schistosomiasi1.4.6 anemia emolitica cronica1.5 forma persistente del neonato1ʼ MALATTIA VENO-OCCLUSIVA POLMONARE e/o EMANGIOMATOSI2 IP DA PATOLOGIA DEL CUORE SINISTRO2.1 disfunzione sistolica2.2 disfunzione diastolica2.3 patologia valvolare3 IP SECONDARIA A PATOLOGIA DEL POLMONE E/O IPOSSIA4 IP DA TROMBOEMBOLISMO CRONICO5 IP A MECCANISMO NON DEFINITO/MULTIFATTORIALEcondizione emodinamica e fisiopatologicacaratterizzata da un incrementodel lavoro e del carico del ventricolodestro con aumento dei valori di pressionearteriosa polmonare media(mPAP) a riposo uguale o superiore a25 mmHg misurata tramite cateterismocardiaco destro.L’ipertensione polmonare si suddividein diversi gruppi in funzione dei meccanismieziopatogenetici (Tab.1). illivello di gravità dipende dai valori dipressione rilevata in arteria polmonare(Tab. 1 A).Nel gruppo 1 rientrano le forme diipertensione arteriosa polmonare, chepur riconoscendo momenti eziologicimolto diversi, vengono raggruppateinsieme in quanto accomunate da undanno primitivo a carico dell’alberoarterioso polmonare e dalla suscettibilitàad un trattamento specifico.L’ipertensione arteriosa polmonareidiopatica è una malattia rara, conpicco di esordio fra seconda e quintadecade di vita, e mostra una leggerapredilezione per il sesso femminile(maschi:femmine = 1:2,8).L’ipertensione arteriosa polmonareassociata ad altre cause, pur rimanendouna patologia rara, si diversificaper incidenza e sesso a secondadella malattia di base. Fino alla metàdegli anni ‘90 l’ipertensione arteriosapolmonare era ritenuta assolutamenteincurabile ed un paziente affetto dallaforma idiopatica aveva un’attesamedia di vita di 2,8 anni, che si riducevaad un anno e mezzo in coloroche sviluppavano la malattia comecomplicanza della sclerodermia. Leterapie specifiche attualmente disponibilihanno nettamente miglioratol’aspettativa di vita di questi pazienti.La maggioranza dei soggetti nei qualiè identificata la presenza di IP sonoaffetti da patologie a carico del cuoresinistro o del polmone: non sonoquesti i destinatari delle terapie conanaloghi delle prostacicline, inibitoridei recettori dell’endotelina ed inibitoridella fosfodiesterasi. Tali farmacisono utili solamente in caso di ipertensionearteriosa polmonare (gruppo1) e in alcuni casi di ipertensionepolmonare secondaria a tromboembolismocronico.Alla luce di queste considerazioniappare evidente quanto sia importantestabilire l’esatta causa di ipertensionepolmonare, in modo da mettere adisposizione del paziente in tempibrevi la migliore terapia possibile.18 VERONA MEDICA

AGGIORNAMENTOTab. 1A. Gravità della IP2) Fisiopatologia dellʼipertensionearteriosa polmonareL’elemento comune è rappresentatoda disfunzione endoteliale, ipertrofiae iperplasia della cellula muscolareliscia della parete con ipertono vasalee vasocostrizione con progressivariduzione fino a obliterazione completadel lume. Al fenomeno complessivoconcorrono l’alterazione dellabilancia vasodilatazione/vasocostrizionemediata dal sistema della prostaciclina,dell’endotelina-1 e dell’ossidonitrico unitamente ad una proliferazionedei miofibroblasti.Ne consegue un aumento delle resistenzevascolari polmonari con sovraccaricodestro, ipertrofia e dilatazionedelle sezioni destre, che favorisconola comparsa di una disfunzionefino allo scompenso cardiacodestro conclamato.3) DiagnosiIl percorso diagnostico di un pazientecon sospetta ipertensione polmonarerichiede l’esecuzione di una serie diindagini volte a confermare la diagnosi,a chiarire la eziologia dellaforma e a valutare il grado di coinvolgimentofunzionale ed emodinamico.A tale proposito è stato propostoun algoritmo diagnostico cheprevede una serie di valutazionicliniche e strumentali, il cui esitoconsente di formulare la diagnosi definitiva(Fig. 1).L’ipertensione polmonare deve esserepresa in considerazione ogni qualvoltasia presente dispnea da sforzo,sincope, dolore toracico e/o progressivalimitazione della tolleranza allosforzo di origine con chiara. Particolareattenzione deve essere posta aisoggetti che presentino fattori dirischio per lo sviluppo di tale condizioneclinica, quali soggetti con storiafamiliare positiva, o affetti da connettiviti,infezione da HIV, anemia emolitica,infezione da schistosoma o storiaIPERTENSIONE POLMONARECategoria Pressione media in AP(mmHg) Pressione Sistolica in AP (mmHg)Lieve 25-34 35-44Moderata 35-44 45-59Grave 45-75 60-100Molto grave >75 >100(Fink, Abram, Vincent: Terapia Intensiva).di abuso di farmaci anoressizzanti(Tab. 2).All’obiettività possono essere presentiturgore delle giugulari, soffio da rigurgitotricuspidalico, rinforzo del II tonoo presenza di III tono aggiunto all’auscultazionecardiaca, edemi periferici,epatomegalia, presenti comunquenelle fasi avanzate. Allo stadioiniziale la malattia può esserecompletamente asintomatica, madall’esordio dei sintomi può assumereun andamento rapidamente progressivoche impone di avviare nel piùbreve tempo possibile il percorsodiagnostico e l’inizio della terapia.Nel caso di sospetto clinico-anamnesticoe di ecocardiogramma suggestivo,sono necessari il dosaggiodel pro-BnP e l’esecuzione di ECG,radiografia del torace, test di funzionepolmonare e TC torace ad alta risoluzioneper escludere forme secondariea patologia del cuore sinistro o delpolmone. La scintigrafia ventilo-perfusoriapolmonare deve essere eseguitanei pazienti con ipertensione polmonareper escludere la presenza ditromboembolismo cronico. La RMNcardiaca è utile nelle pazienti conSclerosi Sistemica per una valutazionedella disfunzione cardiacafrequentemente presente in questepazienti.La diagnosi di certezza così come laFig. 1. Algoritmo diagnostico proposto per la diagnosi precoce di IP (mod. da ESC-ERSGuidelines on diagnosis and treatment of Pulmonary Hypertension. Eur Heart J 2009).VERONA MEDICA19

AGGIORNAMENTOquantificazione dell’entità dell’ipertensioneè effettuata mediante cateterismodestro, metodica invasiva cherappresenta il gold-standard per ladiagnosi. Tale indagine consente inoltrel’esecuzione del test di vasoreattività,necessario per individuare isoggetti che possano giovarsi di terapiacon calcio-antagonista a dosaggioelevato (sottogruppo di pazienticon aspettativa e qualità di vitanettamente migliori).L’insieme dei dati clinico-strumentalie bioumorali consente di stratificarela gravità della patologia e di effettuarela scelta terapeutica più a-deguata.4) TrattamentoLa terapia dell’IP si avvale di presidifarmacologici e non farmacologici(Fig. 2). La terapia, in considerazionedell’elevato numero di variabili daconsiderare, è assai complessa, enecessita, come la diagnosi, di multidisciplinarietàe pluralità di esperienzee competenze. È fondamentale unostretto follow-up clinico e strumentale(in particolare con visita bi o trimestrale,6 minute-walking-test, dosaggiodel pro-BNP, esecuzione diecocardiogramma ogni 3-6 mesi, edeventuale ripetizione del cateterismodestro, secondo la stabilità/evolutivitàdella situazione) per poter valutarel’efficacia del trattamento e per individuareeventuali segni di progressione(Tab. 3).Tab. 3 Parametri utili per definire severità di malattia, stabilità e prognosi dellʼIP (adattatada McLaughlin VV, McGoon MD. Circ 2006; 114:1417-31.)PROGNOSI MIGLIORENoBassaDETERMINANTI DIPROGNOSISCOMPENSO CARDIACODESTROPROGRESSIONE DEISINTOMINO SINCOPE SiI o IICLASSE FUNZIONALENYHAPROGNOSI PEGGIORESiRapida> 500 m 6 MWT• < 300 mConsumo di O2 > 15mL/min/KgNormale o quasi nellanormaNo effusione pericardicae TAPSE > 2.0 cmRAP < 8 mmHgo CI ≥ 2.5 L/min/m2TEST CARDIO-POLMONARIDOSAGGIO PLASMATICODI BNP/NT-proBNPPARAMETRIECOCARDIOGRAFICI ◆PARAMETRIEMODINAMICIIVConsumo di O2 < 12mL/min/KgMolto elevato e/o inaumentoEffusione pericardica eTAPSE < 1.5 cmRAP > 15 mmHgo CI ≤ 2.0 L/min/m2• l’esito del 6 MWT è variabile con l’età del soggetto◆ TAPSE ed effusione pericardica sono stati scelti in quanto valutabili nella maggioranza dei pazienti.BNP= Brain natriuretic peptideCI=cardiac index6 MWT= test del cammino dei 6 minuti (6-minute walking test)RAP= pressione atriale destraTAPSE= escursione sistolica dell’anello tricuspidale4.1 Misure generaliLa diagnosi di ipertensione polmonaremodifica la qualità di vita delpaziente e richiede un’educazione delpaziente stesso al fine di minimizzarneil discomfort.Tab. 2 Farmaci e tossici associati allo sviluppo di IP, distinti in categorie sicuri, possibili,potenziali, improbabili.NOTI• aminorex• fenfluramina• dexfenfluramina• benfluorexPOTENZIALI• anfetamine• L-triptofano• metanfetaminePOSSIBILI• cocaina• fenilpropanolamina• agenti chemioterapici• inibitori del re-uptake della serotonina• pergolideIMPROBABILI• contracettivi orali• estrogeni• fumo di sigarettaSi consiglia:– programma di riabilitazione individualizzatoper il recupero e/o mantenimentodel trofismo muscolare.– programma di supporto psicologicoindividuale o con approccio psicocomportamentaleper la gestionedell’ansia e della depressione.– prevenzione delle infezioni mediantevaccinoterapia (vaccinazione antipneumococcicaed anti-influenzale).– evitare la gravidanza. La diagnosi diIP è da considerarsi una contro-indicazioneper la gravidanza, essendoassociata ad un rischio di mortalitàpari al 30-50%.– uso di O2 terapia, in quei soggetti inclasse funzionale WHO III o IV o incoloro che presentano un’ipossiamarcata (pressione arteriosa di O2≤ 60 mmHg).– ricorso a tecnica di anestesia locoregionaleanziché generale perchirurgia elettiva.4.2 Terapia di SupportoLa terapia di supporto prevede l’utilizzodi anticoagulanti orali, diuretici,digossina e ossigeno-terapia. In particolare:20 VERONA MEDICA

AGGIORNAMENTO– il trattamento anticoagulante oraledeve essere proposto in caso diipertensione arteriosa polmonareidiopatica, di ipertensione polmonarefamiliare o secondaria a tromboembolismoo ad uso di farmacianoressizzanti e può essere consideratain caso di forma associata.– i diuretici dell’ansa e gli anti-aldosteronicisono indicati in tutte quellesituazioni caratterizzate da disfunzioneventricolare sinistra e ritenzionedi liquidi.– il trattamento digitalico può essereutile in soggetti con tachiaritmiaatriale per il controllo della frequenzacardiaca.– l’ossigenoterapia continuativa èindicato in quei soggetti con ipossiemia(PaO2 ≤ 60 mmHg).Fig. 2. Algoritmo del trattamento di pazienti affetti da ipertensione polmonare (mod. da ESC-ERS Guidelines on diagnosis and treatment of Pulmonary Hypertension. Eur Heart J 2009). Sisegnala che Sitaxentan è stato ritirato dal commercio a dicembre 2010.4.3 Terapie specificheSono considerati farmaci specifici perl’ipertensione arteriosa polmonare icalcio-antagonisti, i prostanoidi, gliantagonisti recettoriali dell’endotelina,gli inibitori della fosfodiesterasi (Fig.2). Tali farmaci trovano un impiegorazionale in rapporto ai meccanismifisiopatologici che portano allo sviluppodell’IP e possono essere utilizzatisia in mono-terapia sia in terapiadi associazione, valutando attentamentela tossicità e le interazionifarmacologiche.I calcio-antagonisiti, in particolarenifedipina, diltiazem e amlodipina,trovano un impiego razionale in relazioneal ruolo etiopatogenetico di iperplasiadelle cellule muscolari e vasocostrizione.In corso di IP è presente un’alterazionedel sistema della prostaciclina,potente vasodilatatore di tuttoil letto vascolare e inibitore endogenodell’aggregazione piastrinica conpotenti effetti citoprotettivi ed antiproliferativi,rendendo opportuno ealtamente efficace l’utilizzo di analoghidi sintesi, quali l’epoprostenolo el’iloprost, (formulazione parenterale e,solo l’iloprost anche aerosolica), o ilteraprostinil o il beraprostinil, rispettivamentea somministrazione sottocutaneae orale.L’uso degli antagonisti recettorialidell’endotelina-1, quali bosentan edambrisentan, è legato all’effetto mitogenoe vasocostrittore svolto dall’endotelina-1,mentre gli inibitori dellafosfodiesterasi-5, quali sildenafil etadalafil, risultano efficaci nell’indurreriduzione dei valori di pressionepolmonare in relazione al loro effettovasodilatatore e antiproliferativo.4.4 Trattamento delle complicanzearitmiche4.5 Trattamento chirurgico etrapiantoIl trattamento chirurgico è riservatoalle situazioni di IP secondarie acardiopatie congenite o a situazionitrombo-emboliche che richiedano larimozione del trombo per via arteriosa.Il trapianto di polmone trova indicazionenelle forme di IP idiopatiche ocongenite, in considerazione dellapeggior prognosi in caso di trapiantoper forme secondarie.5. Ipertensione polmonare neonatalee pediatricaNon è facilmente descrivibile una“classica” sintomatologia del bambinocon ipertensione polmonare visto ilgrande range d’età a cui ci riferiamo.L’ipertensione polmonare neonatale(incidenza 2-6/1000 nati vivi) spessosi presenta con sintomatologia drammaticacaratterizzata dalla classicatriade ipossia/cianosi, assenza di sofficardiaci e campi polmonari negativialla radiografia del torace. Fondamentalmentevengono riconosciuteforme idiopatiche (ipertensionepolmonare persistente del neonato)e forme secondarie, associate a sepsi,cardiopatia (ritorno venoso anomalopolmonare totale), ipoplasiapolmonare, inalazione di meconio,ernia diaframmatica congenita. L’ipertensionepolmonare pediatrica (bambinipiù grandi, adolescenti) sipresenta con una sintomatologia piùsfumata, più vicina a quella dell’adultocon dispnea, sensazione di “respirocorto”, dolore precordiale, talora episodisincopali. Dato che la diagnosinon risulta così semplice e l’approcciostrumentale più complicato per ledimensioni e la scarsa collaborazionedei piccoli pazienti, è capitato talvoltadi osservare diagnosi errate di “asmada sforzo” anziché di dispnea associataa ipertensione polmonare.Accanto alla forma idiopatica, ancheVERONA MEDICA21

AGGIORNAMENTOnei bambini esiste una quota di formesecondarie associate a cardiopatieoperate, oppure a bronco displasiapolmonare in ex-prematuri.In epoca neonatale la diagnosi èbasata principalmente sulla clinica(sintomi, anamnesi, test di iperossia,saturazioni periferiche pre e postduttali),sulla valutazione indiretta dellepressioni nelle arterie polmonarimediante ecocardiografia e più raramentecon esecuzione di indaginiinvasive cardiologiche. Le opzioniterapeutiche comprendono l’uso disedazione, ossido nitrico per via inalatoria,prostacicline, bosentan, sildenafil,ventilazione meccanica. Lascelta del farmaco e della strategiaterapeutica viene individualizzata sulpaziente e la risposta clinica all’interventoterapeutico.Anche se negli ultimi 30 anni lasopravvivenza dei neonati con ipertensionepolmonare è migliorata notevolmente(dal 50% degli anni 80 a piùdell’80% attuale), questa diagnosicomporta sempre di un grandeimpegno del neonatologo e dellafamiglia.Take Home messages1) la diagnosi di ipertensione polmonareva indagata in presenza disintomi suggestivi e richiede l’applicazionedi un percorso diagnosticoadeguato e tempestivo;2) l’ecocardiogramma è l’indaginenon-invasiva più appropriata perstimare la pressione polmonare mala diagnosi di certezza richiede l’esecuzionedi un cateterismo destro;3) il cateterismo destro è necessarioper confermare la diagnosi di ipertensionearteriosa polmonare e pervalutarne la gravità (Tab. 1A);4) è fondamentale uno screeningregolare nelle categorie a rischiomediante follow-up con ecocardiogramma;5) la gestione terapeutica prevede unapproccio multidisciplinare e vaattuata in centri di riferimento specializzati;6) presso l’Azienda Ospedaliera UniversitariaIntegrata di Verona è operativoun Gruppo InterdisciplinareIpertensione Polmonare (GIIP).Contatti: e-mail: gruppo.ipertensione.polmonare@ospedaleuniverona.itTel. Segreteria Medicina Interna B:045 8124401/4627COMUNICATO AGLI ISCRITTIAbbiamo attivato il nuovo servizio di segreteria telefonica.Quando telefonerete all’Ordine sentirete la voce del RISPONDITORE AUTOMATICO,che provvederà a smistare la chiamata secondo le esigenze di chi chiama.LE OPZIONI SARANNO:• DIGITARE 1 PER PRATICHE ENPAM• DIGITARE 2 PER PUBBLICITÀ SANITARIA E RUOLI• DIGITARE 3 PER AMMINISTRAZIONE, ISCRIZIONI E CANCELLAZIONI• DIGITARE 4 PER COMMISSIONE ODONTOIATRISenza nessun imput digitato e rimanendo in lineala chiamata sarà dirottata al primo operatore disponibile.Confidiamo di poterVi dare un servizio miglioreLa segreteria dell’Ordine22VERONA MEDICA

AGGIORNAMENTOValutazione di laboratoriodella funzionalità renaleANTONIO CONTI (MD)Direttore LaboratorioAnalisi cliniche e MicrobiologiaULSS 21 Regione Veneto - LegnagoPerché è importanteLa diagnosi precoce di una insufficienzarenale cronica (IRC) è critica perlimitare i danni di una patologia insidiosa,moltodiffusa e che peggioradrasticamente la qualità di vita dei paziente,assorbendonel contempo rilevantissimerisorse dal servizio sanitario.È dimostrato da studi epidemiologici eosservazionali che la presenza di dannorenale è di per sé un fattore di rischiopredisponente per infarto miocardico,scompenso cardiaco e ictus cerebrale.Inoltre i pazienti con malattie renali econ insufficienza renale cronica sono incontinuo aumento. Purtroppo tale condizionenon può essere evidenziata dallasola clinica per l’estrema labilità deisintomi e, storicamente, il dosaggiodella creatinina sierica è stata utilizzatacome perno per la diagnosi.Perchè la creatininemia da sola nonè sufficienteL’aumento della concentrazione plasmaticadella creatinina oltre i valorinormali non è un indicatore precoce didecadimento della funzione renale. Ireni posseggono un’ampia riserva funzionale;pertanto, quando la creatininacomincia ad elevarsi in modo significativooltre il 50% della funzionalità renaleè gia compromesso. Inoltre, per la creatinina,ad una variabilità individuale moltoristretta corrisponde un’ampia variabilitàinterindividuale e questo impediscel’utilizzo razionale di intervalli diriferimento generici. Infine è noto che lamassa muscolare, il sesso, la razza e ilregime dietetico influenzano significativamentele concentrazioni ematichedi creatinina. Ne consegue che la stimadell’insufficienza renale sulla base deilivelli di creatinina è poco sensibile,rispetto la problema.La Proposta del NKDEPSu iniziativa dell’NIH e del National Instituteof Diabetes and Kidney Diseasesè stato lanciato il programma educativonazionale per le nefropatie (NationalKidney Diseases Educational Program)che ha raccomandato di inserire nellarisposta del Laboratorio il valore dell’eGFR(estimated Glomerular FiltrationRate, filtrato glomerulare stimato).Questo parametro è migliore perchétiene conto delle variabili principali. Trale varie formule per il calcolo della filtrazioneglomerulare la formula propostadalla Modification of Diet in Renal Disease(MDRD) basata sulla concentrazioneplasmatica della creatinina, età,sesso e gruppo etnico, è quella raccomandatain quanto il calcolo è comunquesufficientemente semplice da nonintrodurre ulteriori bias.Aderendo alle raccomandazioni dellaSocietà Italiana di Nefrologia, della SocietàItaliana di Medicina di Laboratorioe della Società Italiana di BiochimicaClinica i Laboratori clinici dovrebberomettere in linea il test eGFR con metododi dosaggio enzimatico della creatinina,tracciabileIDMS (spettrometria dimassa a diluizione isotopica) e conmodalità di richiesta,in relazione alsospetto di insufficienza renale,chetengano ben presenti le limitazioni deltest.Infatti,la stima del filtrato glomerulare(eGFR) non è applicabile:- nelle donne in gravidanza- nei soggetti defedati e/o affetti dapatologie multiple- nei pazienti obesi o particolarmentemagri (body mass index 60 GFR normale a meno di altre e-videnze di danno renale*2 30-59 Moderata diminuzione dellaGFR3 15-29 Marcata diminuzione della GFR4 60 senzadanno renale sono da considerarsi e-senti da IRC e non necessitano di ulterioriindagini* Per altre evidenze di danno renale siintende:- Microalbuminuria persistente- Proteinuria persistente- Ematuria persistente (con esclusionedi altre cause urologiche)- Anormalità strutturali del rene dimostratecon tecniche di imaging (es.rene policistico, nefropatia da reflusso,ecc.)- Glomerulonefrite dimostrata istologicamente.M. PanteghiniEstimating Glomerular Filtration Rate fromSerum Creatinine Measurements: AnalyticalIssues and Standardization ProgramsRIMeL / IJLaM 2007; 3 (Suppl.)C. RoncoGlomerular Filtration Rateand Renal FunctionalReserve RIMeL / IJLaM 2007; 3(Suppl.)D. GiavarinaLa refertazione automatica dell’e-GFRRIMeL / IJLaM 2007; 3 (Suppl.)Cavalier E., Dalanaye P., Ferir AM.Measurement of uncertanty of creatininein low values: another good reason not touse the MDRD formula with low creatininevalues. Clin Biochem 2007; 40:285-6.Levey AS, Stevens LA, Hostetter T.Automatic reporting of estimated glomerularfiltration rate - “just what the doctorordered”. Clin Chem. 2006; 52:2188-93.National Kidney Foundation:http://www.kidney.org/ Per il calcolo sipuò consultare il sito:http://www.tinkershop.net/nephro.htm escegliere la sezione MDRD GFR:GreeneVERONA MEDICA 23

PROFESSIONE E LEGGEManovra economica (D.L. 98/2011):le principali novità fiscali- REGIME NUOVI MINIMI: l’art.27 dellamanovra estiva ha modificato il regime deiminimi, aggiungendo nuove condizioni eriducendo l’aliquota dal 20% al 5%. Ilnuovo regime potrà essere utilizzato apartire dal 1 gennaio 2012 solo da chi haintrapreso un’attività d’impresa arte oprofessione dopo il 31 dicembre 2007 evarrà per il periodo d’imposta in cuil’attività è iniziata e per i quattro successivi.Per i giovani il periodo potrà esseremaggiore ma non oltre il compimento del35mo anno di età. L’ammontare dei ricavie/o compensi realizzati nel periodo precedentedi riconoscimento del beneficio perpoter accedere al regime non deve esseresuperiore a 30mila euro.- REGIME MINIMI NON NUOVI: gli exminimi dovranno applicare dal 2012 unnuovo regime, il quale accoglierà anchequei contribuenti che pur rispettando lecondizioni originali dei minimi, non rispettanole condizioni imposte dalla manovraai nuovi minimi. L’obbligo per questi soggettiè quello di conservare documentiemessi e ricevuti, emettere fatture, ma nonobbligo di registrazione e tenuta dellescritture contabili e liquidazione e versamentoperiodico dell’iva. Esenzione dalpagamento dell’Irap, ma assoggettamentoagli studi di settore.- SANZIONE RIDOTTA PER CHIUDEREPARTITE IVA INATTIVE DA OLTRE 3ANNI: si dovrà utilizzare il modello F24pagando 129 euro entro il prossimo 4ottobre senza la necessità di presentareil modello AA7 o AA9 in Agenzia Entrateper dichiarare la cessazione. La stessapossibilità viene offerta ai contribuenti chenon svolgono più alcuna attività economicacome le società di comodo e quellenon operative.- REGOLA UNICA PER GLI SGRAVICONTRIBUTIVI E FISCALI ESTESI AL2012 sulla parte di retribuzione che vieneerogata come premio per la produttivitàdel lavoro, che viene contrattata a livelloterritoriale o a livello aziendale.- INASPRIMENTO DELLE SANZIONI nelcaso di omessa presentazione delmodello per la comunicazione dei dati rilevantiai fini dell’applicazione degli studi disettore (€2065,83). Giro di vite sugli studianche per il contribuente che indichi datinon veritieri per raggiungere comodeposizioni di congruità.- AUMENTO PROGRESSIVO IMPOSTADI BOLLO sulle comunicazioni relative aidepositi titoli inviati dagli intermediari finanziari:per depositi fino a € 49.999,00l’imposta non subisce variazioni, mentreè prevista tassazione progressiva perdepositi a partire da 50.000,00 €.Su questo punto si attendono chiarimentida parte dell’Agenzia Entrate.- PAGAMENTI PIÙ SEMPLICI PERCONCORDATO E CONCILIAZIONE:nuove regole che valgono anche per ledefinizioni in caso di omessa impugnazionedell’accertamento. Cancellata la garanziaper il Fisco sui pagamenti rateali sele rate da pagare superano i 50mila euroma rischio di sanzioni più elevate. L’omessopagamento di una sola rata determinainfatti l’iscrizione a ruolo delle residuesomme dovute con l’applicazione di unasanzione raddoppiate, dal 30% al 60%.- SUPERTASSA PER AUTO CON PO-TENZA SUPERIORE A 225 KW: i possessoripagheranno 10 euro in più perogni Kw.- RIDUZIONE DELLA RITENUTA OPE-RATA SUI BONIFICI per il pagamento dispese agevolate con le detrazioni 36% e55% dal 10% al 4% (per le operazioni apartire dal 6 luglio).- MODIFICA DEL REGIME DELLE PER-DITE PRODOTTE DAI SOGGETTI IRES:riporto a nuovo delle perdite senza limitidi tempo e utilizzo in compensazione delreddito degli esercizi successivi solo finoa concorrenza del 80% del reddito stesso.- REVISIONE DELLA DISCIPLINA DELREGIME FISCALE DEGLI AMMOR-TAMENTI: si attende regolamento daemanare. Sono auspicabili innovazioni inquanto l’ultimo decreto relativo alle percentualidi ammortamento ammesse indeduzione è relativo al 1988 (ben più divent’anni fa).- INTRODUZIONE DEL CONTRIBUTOUNIFICATO IN MATERIA DI CONTEN-ZIOSO: a partire dal 7 luglio 2011 è previstala sostituzione della marca da bollocon il contributo unificato per ricorsi eappelli alle commissioni tributarie il cuiimporto varia da un minimo di 30 euro percontroversie di valore fino a 2.582,28 eurofino a un massimo di 1.500 euro per controversiedi valore superiore a 200.000euro.- DEFINIZIONE DELLE LITI PENDENTI:sono ammesse solo quelle per le qualil’ente impositore è rappresentato dall’Agenziadelle Entrate fino al tetto di 20.000euro.- INTRODUZIONE DEL RAVVEDIMEN-TO SPRINT che si affianca al ravvedimentobreve e a quello lungo. Inpratica viene data la possibilità di sanareil ritardo nel versamento dei tributi entro14 giorni dalla scadenza con una penalitàridotta del 2,80% (cioè 0,2 % per ognigiorno di ritardo dopo la scadenza).In questi giorni di agosto e di vacanze edi grande bufera sul fronte finanziario, ilGoverno è al lavoro per predisporre nuovemisure per la revisione della manovraimposte dalla UE. Il 13 agosto 2011 è entratoin vigore dopo la pubblicazione sullaG.U. il D.L. 138/2011 (la cosiddetta manovradi ferragosto) il quale prevede oltread altre misure: l’armonizzazione dellatassazione delle rendite finanziarie al 20%ad esclusione di Bot e Cct, l’introduzionedi un’addizionale sull’Irpef del 5-10% peri redditi oltre 90.000 euro, l’ampliamentodal 2012 della possibilità per regioni ecomuni di aumentare l’addizionale Irpef,l’inasprimento della lotta all’evasione consanzioni più severe per chi non emettescontrino o fattura e abbassamento dellimite dell’ utilizzo del contante a 2.500euro, l’introduzione di un nutrito elenco ditagli di spesa, la liberalizzazione piena nelsettore delle imprese ma anche in quellodei servizi professionali. Per poter valutarela manovra restiamo in attesa quindiche questo decreto passi al vaglio diSenato (probabilmente il 22 agosto) eCamera con le eventuali proposte di modificae che venga convertito in legge dalParlamento entro i 60 giorni.STUDIO COMMERCIALISTA ZANARDIP.ZZA MUNICIPIO 9 – ANGIARI – TEL. 0442 660245E-MAI: INFO@STUDIOZANARDI.COM24 VERONA MEDICA

NOTIZIE DALL’ORDINEConvocazioneAssemblea Ordinaria AnnualeA TUTTI I SIGNORI MEDICICHIRURGHI E ODONTOIATRIISCRITTI ALL’ALBO PROFESSIONALEdi VERONALORO SEDIEgregio Collega,Ti invitiamo a partecipare all’Assemblea Ordinaria Annuale degli Iscritti che si terràSABATO 08 OTTOBRE 2011 in 1ª Convocazione alle ore 07.00 ed in2ª Convocazione alle ore 09.00 presso l’Associazione degli Industriali in VeronaPiazza Cittadella 12, per discutere il seguenteORDINE DEL GIORNO1) Relazione del Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri2) Relazione del Presidente della Commissione Albo Odontoiatri3) Relazione del Tesoriere: - Bilancio Consuntivo 2010- Bilancio Preventivo 20125) Varie ed eventualiOre 11,30 Premiazione Colleghi con 50 anni di laureaOre 12,30 BuffetIl PresidenteDott. Franco AlbertonAi sensi del 3º comma dell’Art. 24 del DPR 221/50 “Nessun Iscritto può essere investito di più didue deleghe”. “La delega deve essere apposta in calce all’avviso di convocazione rimesso aldelegato”.DELEGA:Il sottoscritto Dott. ....................................................................................................................................................... delega a rappresentarlonell’Assemblea Ordinaria Annuale del 08/10/2011 il Dott. ...............................................................................................................In fede.....................................................................................................VERONA MEDICA25

NOTIZIE DALL’ORDINEBilancioConsuntivo esercizio 2010ENTRATEAvanzo di amministrazione all’inizio dell’esercizio 2009 Cassa e Banca € 682.026,16 =Riscossione c/residui € 2.028,07 =Entrate Correnti Ruoli principali e brevi manu € 907.690,73 =Entrate per prestazioni di servizi (certificati, pareri congruità, prima iscrizione) € 16.163,79 =Entrate redditi e proventi (interessi attivi su depositi) € 6.044,09 =Entrate compensative di spese correnti € 18.984,10 =Entrate per alienazione beni immobili € 300.000,00 =Riscossione di crediti € 348,00 =Entrate per partite di giro € 279.719,31 =per un TOTALE di ENTRATE pari a € 2.213.004,25 =USCITESpese Correnti ordinarie € 127.709,96 =Pagamenti in c/residui € 539.401,66 =Spese di rappresentanza (onorificenze agli iscritti, necrologi e varie) € 24.864,51 =Spese per il funzionamento di organi e Commissioni (Fed.ne Reg.le) € 6.798,00 =Aggiornamento professionale e culturale, convegni , congressi e manifestazioni € 0,00 =Spese per il bollettino VR-MEDICA € 40.422,29 =Spese per abbonamenti a Gazzette Ufficiali, BUR, riviste e giornali € 493,40 =Spese per il personale € 412.109,76 =Spese per oneri e compensi per incarichi speciali(Avvocato, Consulente del lavoro, Consulente Fiscale, Consulente Immobiliare) € 44.859,36 =Spese per la Sede (assicurazioni, spese condominiali, enel, riscaldamento,pulizia locali, manutenzione e riparazioni impianti) € 34.853,60 =Spese per uffici (cancelleria, assistenza e riparazione attrezzature, macchinee mobili, materiali di consumo e varie) € 16.403,66 =Spese postali, telefoniche, fax e sito internet € 19.851,07 =Imposte, tasse, tributi e oneri finanziari e quote non dovute iscritti € 11.072,56 =Oneri finanziari € 891,34 =Spese in conto capitale per acquisto beni strumentali € 24.157,26 =Acconto acquisizione beni immobili € 160.000,00 =Rimborso quote sottoscrizione mutuo ENPAM € 174.380,54 =Uscite per partite di giro € 285.736,06 =per un TOTALE di USCITE pari a € 1.924.005,03 =SALDO ATTIVO AL 31/12/2010 € 288.999,22 =26 VERONA MEDICA

NOTIZIE DALL’ORDINEBilancioPreventivo esercizio 2012-entrateQUADRO GENERALE ENTRATECodice Descrizione Competenza CassaA-0 AVANZO DI AMMINISTRAZIONE €+323.150,91 €+0,00A-1 FONDO DI CASSA €+0,00 €+323.150,91E-1 TITOLO I - ENTRATE CONTRIBUTIVE €+0,00 €+0,00E-1-01 CATEGORIA I - Contributi associativi €+892.500,00 €+892.500,00TOTALI TITOLO I E-1 €+892.500,00 €+892.500,00E-2 TITOLO II - ENTRATE DIVERSE €+0,00 €+0,00E-2-02 CATEGORIA II - Entrate per la prestazione di servizi €+13.100,00 €+13.100,00E-2-03 CATEGORIA III - Redditi e proventi patrimoniali €+0,00 €+0,00E-2-04 CATEGORIA IV - Poste correttive e compensative di spese correnti €+14.000,00 €+14.000,00E-2-05 CATEGORIA V - Entrate non classificabili in altre voci €+0,00 €+0,00TOTALI TITOLO II E-2 €+27.100,00 €+27.100,00E-3 TITOLO III - ENTRATE PER ALIENAZIONE DI BENI PATRIMONIALI €+0,00 €+0,00E-3-06 CATEGORIA VI - Alienazione beni mobili €+0,00 €+0,00E-3-07 CATEGORIA VII - Alienazione beni immobili €+0,00 €+0,00TOTALI TITOLO III E-3 €+0,00 €+0,00E-4 TITOLO IV - ENTRATE DERIVANTI DA ACCENSIONE DI PRESTITI E MUTUI €+0,00 €+0,00E-4-08 CATEGORIA VIII - Assunzione mutui e prestiti €+0,00 €+0,00E-4-09 CATEGORIA IX - Riscossione di crediti €+0,00 €+0,00TOTALI TITOLO IV E-4 €+0,00 €+0,00E-5 TITOLO V - ENTRATE PER PARTITE DI GIRO €+0,00 €+0,00E-5-10 CATEGORIA X - Entrate aventi natura di partite di giro €+285.500,00 €+285.500,00TOTALI TITOLO V E-5 €+285.500,00 €+285.500,00TOTALE GENERALE Entrate €+1.528.250,91 €+1.528.250,91VERONA MEDICA27

NOTIZIE DALL’ORDINEBilancio Preventivoesercizio 2012-usciteCodice Descrizione Competenza CassaP-0 DISAVANZO DI AMMINISTRAZIONE €+0,00 €+0,00U-1 TITOLO I - SPESE CORRENTI €+0,00 €+0,00U-1-01 CATEGORIA I - Spese per gli organi istituzionali €+117.000,00 €+117.000,00U-1-02 CATEGORIA II - Spese di rappresentanza €+25.500,00 €+22.500,00U-1-03 CATEGORIA III - Spese per il funzionamento di organi e commissioni €+5.000,00 €+5.000,00U-1-04 CATEGORIA IV - Promozione culturale, convegni, congressi e altre manifestazioni €+5.000,00 €+5.000,00U-1-05 CATEGORIA V - Spese pubblicazioni, acquisto libri, riviste, e altre pubblicazioni €+43.000,00 €+43.000,00U-1-06 CATEGORIA VI - Spese per il personale €+411.500,00 €+411.500,00U-1-07 CATEGORIA VII - Spese per accertamenti sanitari €+2.000,00 €+2.000,00U-1-08 CATEGORIA VIII - Oneri e compensi per speciali incarichi €+45.500,00 €+45.500,00U-1-09 CATEGORIA IX - Spese per la sede €+46.000,00 €+46.000,00U-1-10 CATEGORIA X - Spese funzionamento, acquisto beni consumo, servizi, €+29.500,00 €+29.500,00manutenzioni, noleggio materialiU-1-11 CATEGORIA XI - Spese postali, telefoniche, telegrafiche e internet €+28.000,00 €+28.000,00U-1-12 CATEGORIA XII - Oneri tributari €+11.000,0 €+11.000,0U-1-13 CATEGORIA XIII - Oneri finanziari €+1.500,00 €+1.500,00U-1-14 CATEGORIA XIV - Poste correttive e compensative entrate correnti €+1.500,00 €+1.500,00U-1-15 CATEGORIA XV - Spese non classificabili in altre voci €+60.000,00 €+60.000,00U-1-16 CATEGORIA XVI - Fondo di riserva per stanziamenti insufficienti €+60.000,00 €+60.000,00TOTALI TITOLO I U-1 €+889.000,00 €+889.000,00U-2 TITOLO II - SPESE IN CONTO CAPITALE €+0,00 €+0,00U-2-17 CATEGORIA XVII - Spese beni patrimoniali €+0,00 €+0,00U-2-18 CATEGORIA XVIII - Spese per immobilizzazioni tecniche €+20.000,00 €+20.000,00U-2-19 CATEGORIA XIX - Accantonamento indennità anzianità e similari €+6.000,00 €+6.000,00TOTALI TITOLO II U-2 €+26.000,00 €+26.000,00U-3 TITOLO III - ESTINZIONE DI MUTUI E ANTICIPAZIONI €+0,00 €+0,00U-3-20 CATEGORIA XX - Quote mutui €+175.000,00 €+175.000,00TOTALI TITOLO III U-3 €+175.000,00 €+175.000,00U-4 TITOLO IV - USCITE PER PARTITE DI GIRO €+0,00 €+0,00U-4-21 CATEGORIA XXI - Spese aventi natura di partite di giro €+285.500,00 €+285.500,00TOTALI TITOLO IV U-4 €+285.500,00 €+285.500,00TOTALE GENERALE Uscite €+1.375.500,00 €+1.375.500,0028 VERONA MEDICA

PROFESSIONE E LEGGEPatente di guida: linee guidaper la valutazione di idoneità fisicaINDICAZIONI OPERATIVE PER LA VALU-TAZIONE DEL POSSESSO DELLE FUN-ZIONI VISIVE E PER LA VALUTAZIONE DELPROFILO DI RISCHIO DEI SOGGETTI AF-FETTI DA EPILESSIA O DA DIABETE MEL-LITO, AI FINI DEL RILASCIO DELLA CERTI-FICAZIONE DI IDONEITÀ ALLA GUIDAMETODICHE PER LA VERIFICA DELPOSSESSO DELLE FUNZIONI VISIVEPremessaIl decreto legislativo n.59 del 18 aprile2011, in attuazione delle direttive2006/126/CE e 2009/113/CE, ha modificatoi requisiti minimi previsti per il conseguimentoe il rinnovo della patente diguida da parte di persone affette dapatologie dell’apparato visivo, prevedendola verifica nei soggetti esaminatidel possesso di ulteriori requisiti quali lavisione crepuscolare, la sensibilità alcontrasto e all’abbagliamento; il numeroelevato di rinnovi e rilasci di nuove patentirichiedono da parte del medicomonocratico l’utilizzazione di proceduresemplificate di screening, tali da consentireuna rapida individuazione dei soggettiaffetti da patologie dell’apparatovisivo che necessitano di accertamentispecialistici per la verifica del possessodei requisiti visivi minimi prescritti; in casodi mancato possesso di uno o più requisitivisivi richiesti il giudizio è demandatoalla Commissione Medica Locale.Procedure per la valutazione da partedel medico monocratico dellʼacuitàvisiva, della sensibilità al contrastoe allʼabbagliamento:1) Acuità visiva• Materiale: tavola ottotipica a stampacalcolata per 3 – 5 m,, con simbolialfabetici di Sloan neri su sfondobianco con tratto di 1/5 dell’altezzatotale della lettera,in una scala decimaleche abbia un uguale numerodi lettere per ogni riga (cinque perriga) con valori da 1/10 a 12/10 o e-quivalente dispositivo elettronicoprogrammato e tarato.• Illuminazione: L’illuminazione,dacontrollare con un luxmetro appoggiatosulla tavola con il sensorerivolto verso la sorgente, deveessere tale da rendere presentisullo sfondo della tavola un illuminamentointorno a 300 lux con unrange di tolleranza da 270 a 1100lux (Il contrasto secondo Weber tralettere e sfondo non deve esserecomunque inferiore all’85%,èconsigliabile illuminare la tavolaottotipica a stampa con unalampada a fascio luminoso concentratodisposta in modo da illuminarlauniformemente e nonabbagliare il soggetto).• Svolgimento del test: si chiede alsoggetto posto alla distanza di 3 mo 5 m, procedendo dalla primariga, di riconoscere monocularmente,ad occhio nudo o concorrezione almeno tre su cinquedelle lettere presenti nella riga.• Risultati: per patente di guida delgruppo 1, in caso di visione binoculare,è richiesta la lettura non inferiorealla II riga con l’occhio peggiore(in tal caso con l’altro occhiodovrà essere letta la V riga), in casodi visione monoculare lettura noninferiore alla VIII riga; per patentedi guida del gruppo 2 è richiesta lalettura non inferiore alla VIII riga conl’ occhio migliore e della IV riga conl’altro.2) Sensibilità al contrasto• Materiale: tavola di sensibilità alcontrasto di Pelli-Robson o tavola astampa equivalente o dispositivoelettronico programmato e tarato.La tavola deve essere messa a 3metri di distanza dal soggetto (incaso di soggetti portatori di lenti conpresbiopia avanzata potrebbe esserenecessaria una miglior correzionecon addizione di + 1.00 diottria).• Illuminazione: l’illuminazione dell’ambientedeve essere tale da renderepresenti sulla tavola valori diilluminamento intorno ai 300 lux, conuna tolleranza tra 200 e 400 luxmisurati come descritto al punto 1).(Se si utilizza una tavola a stampaè consigliabile illuminarla con unalampada a fascio luminoso concentratodisposta in modo da illuminareuniformemente tutta la tavola e nonabbagliare il soggetto).• Svolgimento del test: l’esame va e-seguito in visione binoculare, ad occhionudo o con correzione in casodi vizio refrattivo.Una tripletta della tavola si consideraletta quando sono correttamentericonosciute due lettere sutre.• Risultati: per le patenti del gruppo1 si richiede di leggere almeno latripletta numero 9 corrispondente alvalore logaritmico di 1,20 che indicauna soglia di contrasto del 6% circa(0,063), per le patenti del gruppo 2si richiede di leggere almeno latripletta numero 11 corrispondenteal valore logaritmico 1,50 che indicauna soglia di contrasto del 3% circa(0,031).3) Visione crepuscolare• Materiale: tavola ottotipica a stampaposta alla stessa distanza dalsoggetto del punto 1) o equivalentedispositivo elettronico programmatoe tarato.• Illuminazione: l’ambiente deve essereoscurato in maniera tale da determinareuna illuminazione di 1 o 2lux., con illuminamento misuratosulla tavola compreso tra 0,8 e 1,2lux (tale condizione si può ottenerecon una lampada a luce regolabileda 15 watt posta a 4 metri dall’ottotipo).• Svolgimento del test: l’esame vieneeseguito in visione binoculare; dopoun adattamento massimo allecondizioni di luce ambientali di 10minuti si procede alla verificadell’acuità visiva crepuscolareiniziando dalla prima riga dell’ottotipo.VERONA MEDICA29

PROFESSIONE E LEGGE• Risultati: l’acuità visiva binocularedeve risultare di 1/10 per le patentidel gruppo 1e di almeno 2/10 perle patenti del gruppo 2.4) Sensibilità allʼ abbagliamento• Materiale: tavola ottotipica posta a3 metri o equivalente dispositivoelettronico programmato e tarato delpunto 1), due lampade poste a 1metro a destra e a sinistra dalcentro della tavola ottotipica,conemissione luminosa da 900 a 1200lumen,tali da consentire una illuminazioneda 400 a 500 Lux (questacondizione è ottenibile per esempiocon due lampade fluorescenti abasso consumo da 20 Watt del tipo“daylight”)• Illuminazione: l’illuminazione dell’ambienteprima dell’accensionedelle 2 lampade deve essere taleda consentire sulla tavola ottotipicaun illuminamento di 300 lux.• Svolgimento del test: dopo l’accensionedelle 2 lampade,si chiede alsoggetto,in visione binoculare, di riconoscerealmeno le lettere presentinella prima o nella seconda riga.• Risultati: per le patenti del gruppo1 per il superamento del test è richiestala lettura di almeno i due terzidelle lettere presenti nella primariga,corrispondente a 1/10 nel tempomassimo di un minuto, per lepatenti del gruppo 2 è richiesta lalettura entro lo stesso tempo massimodi un minuto delle lettere dellaseconda riga,corrispondente a 2/10.5) Tempo di recupero dopo lʼabbagliamento• Materiale: tavola ottotipica a stampaposta alla stessa distanza dal soggettodel punto 1) o equivalentedispositivo elettronico programmatoe tarato e una sorgente luminosache produca un illuminamento di200 lux a 20 cm quando è in posizioneortogonale rispetto al sensoredel luxmetro (es. penna luminosaappropriata).• Illuminazione: durante la fase di a-dattamento al buio l’ambiente deveessere oscurato mentre durante lalettura lo sfondo della tavola e l’ambientecircostante devono avere lecaratteristiche descritte al punto 1).• Svolgimento del test: il test vienecondotto monocularmente sui dueocchi con l’eventuale correzionedell’ametropia e ai fini del giudiziosi prende in considerazione il risultatomigliore. Dopo adattamento albuio per un tempo massimo di unminuto,si copre un occhio e si ponela sorgente luminosa a 3 cm dall’occhiocontrolaterale per dieci secondi,invitando il soggetto a fissarla.Rimossa la sorgente abbagliante siriaccendono le luci e si chiede alsoggetto di leggere istantaneamentela riga corrispondente a 2/10per le patenti di gruppo 1 nel tempomassimo di un minuto e la riga dei4/10 per le patenti del gruppo 2, neltempo massimo di 30 secondi,lariga si considera letta se vengonoriconosciute il 50 % delle lettere neltempo. Se la riga relativa non vieneletta nel tempo massimo previsto siripete la procedura sull’altro occhiocon le stesse modalità.• Risultati: si considera l’occhio cheha raggiunto il risultato migliore. Perle patenti di gruppo 1 si richiede peril superamento del test un tempoinferiore ai 60 secondi. Per le patentidel gruppo 2 è richiesto un tempoinferiore ai 30 secondi.Note: Non essendo solitamente possibileregolare il contrasto sugli ottotipiretro-illuminati e a proiezione e non essendopossibile con questi l’esamedella visione crepuscolare, si rende necessariol’utilizzazione di un appositoottotipo a stampa (è consigliabile disporredi 2 o più tavole con diversecombinazioni di lettere da alternare nell’esecuzionedei test). Si dovrà poi agiresull’illuminazione dell’ambiente, con unsemplice sistema di regolazione dellesorgenti luminose per ottenere le condizionipreviste per ogni test, che dovrannoessere inizialmente controllatecon l’ausilio di un luxmetro che abbiaun range di misura fino a 1000 Lux conuna precisione di lettura del 5%. (Consideratele ampie tolleranze previste, ivalori di Illuminamento delle superficisono riportati in lux perché misurabili inmodo semplice con tale strumento). Itest vanno condotti nell’ordine in cuisono previsti, i tempi di adattamentoindicati sono da intendere come tempomassimo per i soggetti non in grado diraggiungere il risultato previsto per ilsuperamento del test in tempi inferiori.Ove fosse necessaria la verifica delcampo visivo in presenza di indicazionianamnestiche o evidenze obiettive chefacciano sospettare malattie progressivedegli occhi, che di per sé escludonola possibilità di una verifica clinicacon metodica di comparazione, tale testdovrà essere effettuato per ultimo, successivamenteal test di verifica del tempodi recupero dopo abbagliamento.In tali casi, in alternativa all’utilizzazionedella campimetria computerizzata convalutazione cinetica o statica impostataper indagare fino alle eccentricità previste,si potrà utilizzare un perimetro manualedi tipo Goldmann o un dispositivoequivalente, eseguendo l’esame in monoculareper verificare le ampiezzepreviste dalla Normativa verso destra everso sinistra e verso l’alto e il basso esommando successivamente i due e-micampi tempiali destro e sinistro perottenere le ampiezze binoculari in orizzontalepreviste dalla normativa (l’esamein visione binoculare comporterebbedi eseguirlo in condizioni di convergenzasulla mira centrale di fissazionecon notevoli errori nelle valutazioni inoltrenello strumento non è previsto unsupporto binoculare per le eventualilenti correttrici necessarie per l’esamedel campo centrale negli ametropi epresbiti). Per determinare l’estensionedel campo periferico si consigliano lecombinazioni di mire IV /4 oppure V /3senza lenti correttrici; per il campocentrale le mire II /2 oppure I /3 coneventuali lenti correttrici.Per un esame preliminare, in alternativaa un perimetro manuale di tipo Goldmannsi potrà utilizzare uno strumentosemplificato cosi strutturato:Cupola bianca con mentoniera regolabilee supporto per lente correttrice.Luminanza dell’interno della cupola uniformesu tutta la superficie. Pulsante sonoroper conferma percezione stimolo.Controllo dell’allineamento e della fissazione.Mira di fissazione centrale sulcentro di curvatura e serie di mire su 4meridiani a 180°, 90°, 45°, e 135°. Si devonoprevedere mire che indaghino inperiferia almeno ogni 10° e nei 30° centralialmeno ogni 5°.La luminanza dello sfondo, la dimensioneangolare e la luminanza delle mireperiferiche e centrali saranno assimilabilia quelle del perimetro di Goldmann.Per controllare l’attendibilità dellerisposte presentare periodicamente inmodo casuale la mira sul meridiano verticalea 90° in alto o in basso, posizionein cui non dovrebbe essere vista.Svolgimento del test: per l’esecuzionedel test occorrerà spegnere le luci dell’ambienteper consentire un adattamentoalle condizioni di luminanza previste,di10 minuti. Si consiglia di eseguirel’esame in monoculare per determinarele ampiezze verso destra e versosinistra, verso l’alto e il basso e som-30 VERONA MEDICA

PROFESSIONE E LEGGEmare poi i due emicampi tempiali destroe sinistro per ottenere le ampiezze binoculariin orizzontale secondo quantorichiesto dalla normativa.INDICAZIONI PER LA VALUTAZIONE DELPROFILO DI RISCHIO PER LA CIRCOLA-ZIONE STRADALE DEI SOGGETTI AFFET-TI DA DIABETE MELLITO O EPILESSIA ERELATIVA MODULISTICA CERTIFICATIVAPER LO SPECIALISTA CHE DEVE ESSEREACQUISITA DAL MEDICO MONOCRATICOO DALLA CMLCertificazione di idoneità alla guidadi autoveicoli per pazienti affetti dadiabete mellitoPer la valutazione del profilo di rischioda attribuire ai soggetti diabetici in riferimentoalla valutazione di pericolositàalla guida si individuano i seguenticriteri:1) potrà essere considerato comecontrollo glicemico ADEGUATO, riferitoesclusivamente al giudizio dipericolosità alla guida, un valore diemoglobina glicata 9.0 %;2) per le valutazioni delle ipoglicemiedovranno essere tenuti presenti alfine di attribuzione del giudizio diBUONO, ACCETTABILE o SCARSOi seguenti parametri valutativi:a. valutazione anamnestica dellacapacità del soggetto di avvertirel’ipoglicemia e gestirla precocementee adeguatamente;b. presenza/assenza di ipoglicemiegravi (che richiedono l’interventodi altra persona) e ricorrenti (almeno2 episodi) riferite negli ultimi12 mesi;3) per formulare il giudizio sul rischioper la sicurezza alla guida, gli elementiche dovranno essere consideratisono:a) per rientrare in un profilo diRISCHIO BASSO:– assenza di retinopatia– assenza di neuropatia– assenza di nefropatia– ipertensione ben controllata– assenza di ipoglicemie gravie ricorrenti riferite negli ultimi12 mesi– capacità del soggetto di avvertirel’ipoglicemia e gestirlaprecocemente e adeguatamente– controllo glicemico ADEGUATO– giudizio sull'ipoglicemia BUONOb) per rientrare in un profilo diRISCHIO MEDIO:– USO DI FARMACI CHE POSSO-NO INDURRE IPOGLICEMIEGRAVI– retinopatia non proliferante oproliferante, se con buonaconservazione del visus– neuropatia autonomica osensitivo-motoria di gradolieve, se con buona conservazionedella percezionesensitiva e delle capacitàmotorie, non trattata confarmaci specifici– nefropatia se solo con microalbuminuriao macroalbuminuria– ipertensione se ben controllata– cardiopatia ischemica se bencontrollata– assenza di ipoglicemie gravie ricorrenti riferite negli ultimi12 mesi– capacità del soggetto di avvertirel’ipoglicemia e gestirlaprecocemente e adeguatamente– controllo glicemico NONADEGUATO– giudizio sull'ipoglicemia AC-CETTABILEc) per rientrare in un profilo diRISCHIO ELEVATO:– retinopatia proliferante, conriduzione del visus– neuropatia autonomica o sensitivo-motoriagrave, con perditadella percezione sensitivae delle capacità motorie, trattatacon farmaci specifici– nefropatia con insufficienzarenale cronica– ipertensione non controllata,TIA/Ictus, ischemia cardiacarecente (< 1 anno) o non bencontrollata– ipoglicemie gravi e ricorrentiriferite negli ultimi 12 mesi– incapacità del soggetto di avvertirel’ipoglicemia e gestirlaprecocemente e adeguatamente– controllo glicemico NONADEGUATO– giudizio sull'ipoglicemiaSCARSO• Il Certificato diabetologico non deveessere stato rilasciato in data anteriorea 3 mesi.• Per la redazione del certificato possonoessere accettati esami strumentalie di laboratorio effettuati entro l'annocon l'eccezione della emoglobinaglicata il cui referto non deve esseresuperiore a 6 mesi✂VERONA MEDICA - Palazzo Vitruvio Cerdone - Via Locatelli, 1 - 37122 VERONATEMPO LIBEROCERCO, OFFRO E SCAMBIO: ......................................................................................................................................................................................................DEPENNARE LE VOCI CHE NON INTERESSANO.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................COGNOME ..............................................................................................................................................................................................................................................................NOME ..............................................................................................................................................................................................................................................................................INDIRIZZO ................................................................................................................................................................................................................................................................TELEFONO ..............................................................................................................................................................................................................................................................Nº TESSERA ORDINE ...............................................................................................................................................................................................................................VERONA MEDICA31

PROFESSIONE E LEGGEI nuovi TicketLa giunta regionale del Veneto ha inviato,in data 5 agosto c.a., una circolareesplicativa dell’artico 17, comma 6della legge n. 111 del 5 luglio 2011 riguardante“disposizioni urgenti per lastabilizzazione finanziari” riguardante ilpagamento della quota fissa per ricetta,per le prestazioni di specialistica ambulatorialee per gli accessi al PS codificaticon codice bianco.È noto che il presidente della Regioneall’inizio si era opposta a tale norma, madal 6 agosto c.a. anche nella regioneVeneto dovrà essere applicato tale ticketa prescindere dalla data di prenotazionedella prestazione stessa.Nella nostra regione si applica un ticketdi 10 Euro per ogni ricetta specialisticaambulatoriale ai soggetti non esentiappartenenti ad un nucleo familiare conreddito maggiore o uguale a 29.000euro l’anno, mentre per coloro con redditoinferiore a tale cifra il ticket sarà di5 euro per ricetta. La situazione redditualedel nucleo famigliare potrà essereautocertificata sul retro della ricettacome già previsto dal predente decretoministeriale del 22 gennaio 1993 e dovràessere riferita all’anno precedente, chesi intende quello precedente alla datadi apposizione della firma attestante ildiritto di esenzione (l’autocertificazione).Ciò significa che agli assistiti non esentidovrà essere richiesta tale quota in aggiuntaalla normale compartecipazionealla spesa sanitaria prevista nella misuramassima di 36,15 euro per ricetta.Pertanto tutti gli erogatori pubblici eprivati che erogano prestazioni specialisticheper il SSN sono tenuti ad applicareagli assistiti l’ulteriore quota di partecipazionenei limiti indicati. Per quantoriguarda gli accessi al PS la quota fissarimane di 25 euro per i cosiddetti codicibianchi, come già avviene dal 1 gennaio2007, nel caso che il paziente sia:• Non esente• Di età superiore a 14 anni• L’accesso al PS non sia avvenuto pera seguito di traumatismi ed avvelenamentiacuti.Va ricordato che la quota di 25 euro èassorbente del ticket per la sola visitamedica effettuata dal medico del PS,per le altre prestazioni eventualmenteerogate in regime di PS è dovuta lanormale compartecipazione alla spesasecondo le regole generali in aggiuntaalla quota fissa di 25 euro.La circolare suggerisce inoltre di consegnareil verbale di PS all’assistito, solodopo l’avvenuto pagamento della suddettaquota fissa.GELMINO TOSILa quota dei deceduti va rimborsataanche se l’errore è dell’AziendaSull’annosa questione delle anagrafi delleASL, e del loro corretto aggiornamento,il tribunale di Milano si è pronunciato perben tre volte (316 di gennaio; 2213 e2606 di maggio 2011) . Come si ricorderàla questione riguardava i rimborsidelle quote percepite dai medici su pazientideceduti e non cancellati dagli elenchidelle ASL. Il tribunale di Milano si èquindi pronunciato al fine di indicare leresponsabilità per i disagi che si sonoverificati in relazione alla mancata comunicazioneai medici di medicina generaledei decessi. In sostanza i mediciavevano contestato la competenza delleASL a trattenere le somme in autotutelaoltre il termine di un anno, terminemassimo previsto dalla convenzioneentro il quale le ASL avrebbero dovutocomunicare tali decessi. La sentenza 316ha accolto questa pretesa adducendo lanecessaria emissione di un atto amministrativoda parte delle ASL che avesserointenzione di compiere questa operazione.Non è da considerarsi, a dettadel giudice, atto valido il solo conteggioallegato al cedolino mensile.In direzione opposta invece le sentenze2213 2 2606 le quali vanno ad affermarela prescrizione decennale del creditorelativo alle quote dei pazienti decedutisulla base della sentenza 13235/09 dellasuprema corte. In altre parole è veroche l’Azienda è tenuta a comunicare alamedico la cancellazione dagli elenchi perdecesso tempestivamente e comunqueentro l’anno e che a livello regionalepossono essere concordate modalità ditutela dei medici massimalisti che si sonotrovati, a causa del ritardo, nell’impossibilitàdi acquisire nuove scelte, è peròonere del medico provare questaevenienza, al fine di attivare i necessarimeccanismi risarcitori.GELMINO TOSINuova pagina WEB dell’Ordine dei Medici Chirurghie degli Odontoiatri di Veronawww.omceovr.itInformazioni e servizi “on line”32VERONA MEDICA

ATTUALITÀUn anno in meno per la laurea in medicina.Ma quanti in più per una stabilità lavorativa?Il sole 24 ore, 1 dicembre 2010:“Medici: allarme carenza alla secondaconferenza sulla professione dellaFnomCeO”.Repubblica, 6 Dicembre 2010: “Medici,45 mila in pensione ma non sarannorimpiazzati. Esodo fino al 2015.Perché il numero di chi entra torni aessere identico a quello di chi escebisognerà aspettare addirittura fino al2028”.Corriere della Sera, 22 Gennaio 2011:“In Italia mancheranno 20 mila medici.Più pensionati che nuovi ingressi”.Da qualche mese le maggiori testategiornalistiche nazionali hanno focalizzanola loro attenzione su un problemaemergente: “Centoquindicimila medici,oggi compresi nella fascia di età tra i51 e i 59 anni, ovvero il 38% di tutta lapopolazione medica attiva, andranno inpensione nei prossimi dieci - quindicianni. Tra questi sono compresi il 48%dei medici occupati in regime di dipendenzadai Servizi Sanitari Regionali eUniversità, il 62% dei medici di medicinagenerale, il 58% dei pediatri di liberascelta, il 55% degli specialisti convenzionatiinterni” (Il sole 24 ore, insertoSanità 1.12.2010).Secondo il Piano sanitario nazionale2010-2012 “ci si attende una carenzadal 2012 al 2018 di 18 mila unità di personalemedico nel Ssn e di circa 22mila medici dal 2014 al 2018”.La questione diventa ancora più annosae preoccupante se consideriamo l’andamentocrescente della domanda disalute, conseguente all’innalzamentodell’età media della popolazione. Sonoveramente cupe le prospettive per chiavrà nei prossimi anni bisogno dichirurghi, anestesisti, pediatri, nefrologie geriatri.Al momento stanno per andare in pensionecoloro che si sono laureati tra glianni ‘60 e ‘70 (“doctors boom generation”).Secondo le stime fatte quandosarà esaurita la ‘bolla’ di super-iscrizionialla facoltà di Medicina e Chirurgiaprolungatasi fino al 1987, anno in cui ilMinistro Zecchino, sotto il governo ProdiI, istituì il numero chiuso nazionaletramite decreto ministeriale, l’Italia allineeràil rapporto dei medici per abitantia quello più basso dei Paesi Ocse. Sipasserà così dalla pletora del passatoalla carenza di medici del futuro.Difronte all’allarmismo generalizzato diuna popolazione sempre più anziana,bisognosa sì di cure mediche ma anchesempre più esigente e generalmentemeno disposta a tollerare sintomi anchelievi di malattia, ci si chiede come maisolo ora ci si renda conto della necessitàdi correre ai ripari.Durante il corso di questa capricciosaestate hanno risuonato altisonanti annuncidi un grande e lungimirante pianodi riforma del percorso formativo inmedicina e chirurgia, pre e post lauream,tale da garantire la tenuta el’efficienza assistenziale del SSN e digarantire un iter professionalizzante inmedicina compatibile con i più alti standardeuropei.Già, però i più sembrano dimentichi chenon più di 2 anni addietro l’OrdinamentoDidattico delle Scuole di specializzazionedi area sanitaria è stato completamenteriformato ai sensi del DecretoM.I.U.R. sul Riassetto delle Scuole dispecializzazione di area sanitaria (GUn. 258 del 5-11-2005- Suppl. Ordinarion.176). Ispirato alle Direttive Comunitariein tema di formazione medicospecialistica, il nuovo piano è entrato invigore a partire dall’Anno Accademico2008/09. Rispetto al vecchio ordinamento(classe 46-S), l’attuale prevedeinfatti l’introduzione di interessanti enecessarie innovazioni nel percorso diformazione del giovane medico. Ciònonostante già allora stupiva che talepiano di riforma prevedesse, trasversalmenteper tutte le scuole di specializzazione,un aumento della durata delpercorso formativo di 1 anno. Attualmentechi desidera qualificarsi comespecialista in chirurgia generale hadavanti a sé un percorso di 6 anni, daaggiungere ai 6 necessari per conseguirela laurea in medicina. Facendoqualche conto, senza perdere un annodi scuola dalla prima elementare,tenendo in considerazione i tempi realinecessari per abilitarsi alla professioneed accedere alle scuole di specializzazione,è attualmente possibile concludereil percorso di studi e formazioneprofessionale intorno ai 32 – 33 anni.Iniziata la quarta decade di vita è quindipossibile cominciare a cercare unapropria stabilità lavorativa.Già, perché al momento il contratto diformazione specialistica stipulato tramedici in formazione ed Università\AziendaOspedaliera (come a Veronarealtà integrate) recita che: ”Il contrattonon dà in alcun modo diritto all'accessoai ruoli del Servizio Sanitario Nazionalee dell'Università e non determina l'instaurazionedi alcun rapporto di lavoro”;come dire che gli anni di servizio prestatinel periodo di formazione non a-prono alcuna porta ad eventuali assunzioni.Proprio allora ricordo che imperversavala polemica sui “bamboccioni”, leitmotivlanciato dal ministro Padoa Schioppa,che focalizzava l’attenzione su un problemareale. Per quanto riguarda i medici,la questione non teneva contotuttavia che a tali condizioni, anche peri più virtuosi diventa difficile emanciparsi.Basti pensare che per accendereun mutuo è praticamente necessarioVERONA MEDICA 33

ATTUALITÀaver un contratto a tempo indeterminato,in mancanza della garanzia delquale le banche ad oggi faticano esono reticenti a finanziare ogni tipo diprestito.Sul versante concretamente attuativo,in questi anni le segreterie didattichehanno profuso uno sforzo enorme perportare a regime il nuovo ordinamentodidattico, dovendo coordinare l’attivitàclinica dei giovani medici ad una fitta ecomplessa rete di insegnamenti, tirocinicrociati ed esami di profitto in itinere. Iltutto da embricare abilmente con l’organizzazionedel vecchio ordinamentodidattico, per alcuni ancora in auge. Unrompicapo all’altezza del papiro diRhind!In Italia è più facile trovare un talebanoafghano da Mc Donald’s che ravvedereun briciolo di lungimiranza in politica. Agiugno lo stimabile Ferruccio Fazio,ministro della Salute, e l’amabile MariastellaGelmini, ministro dell’istruzione,annunciano in gran pompa di aver trovatola giusta formula per risolvere ilproblema dell’incombente aporia difigure professionali mediche: “dobbiamoaccorciare i tempi d’entrata deigiovani medici nel mondo del lavoro”.Peccato che i provvedimenti presi nonpiù di 3 anni addietro remino nella direzionecontraria..Entriamo nei dettagli delle proposteattuali:1) Al momento sono previsti 3 mesi ditirocini post-laurea a seguito deiquali ci si sottopone all’esame distato per l‘abilitazione all’eserciziodella professione medica. Quindi,una volta iscritti nell’albo professionaledell’Ordine dei Medici, nonresta che affrontare il test diingresso alle scuole di specializzazione.Fazio propone di incorporare i 3mesi di tirocinio, che seguono allalaurea, nella durata del corso deglistudi in medicina e di accorciare itempi dell’abilitazione professionaleconseguendo una “laurea abilitante”.Ad oggi chi riesce a laurearsinei 6 anni didattici canonici, recepisceal più tardi la laurea entro ilmese di ottobre. Novembre, dicembree gennaio per i tirocini postlauream, a febbraio l’esame di abilitazionealla professione. A marzosarebbe poi prevista l’entrata nellescuole di specializzazione, peccatoche da anni manchi una precisacalendarizzazione delle prove diammissione. Possono passare anche6 o 7 mesi prima di vedereuscire gli agognati bandi di concorso..Sarebbe sicuramente utile ad accorciarei tempi definire e RISPET-TARE un calendario delle prove diammissione alle scuole di specializzazione.A poco servirebbe esseremedici abilitati ma dover aspettaremesi prima di iniziare la formazionespecialistica.Sono anni che le rappresentanzedei giovani medici pongono il problema…anche stavolta nemmenouna parola sull’argomento..2. “la durata dei corsi di specializzazioneverrà accorciata di un anno”o forse anche più, a quanto si puòleggere nelle dichiarazioni del ministroGelmini. Caro Ministro, taleprovvedimento appare schizofrenogeno,meno di 3 anni addietro èstato fatto l’esatto contrario. Quindisi torna indietro per andare avanti?La prospettiva è che docenti, discentie segreterie didattiche dovrannocontemporaneamente districarsiin 3 ordinamenti didattici differenti.Vi lascio immaginare qualecaos potrebbe generarsi. Speriamonon ne risenta l’attività clinica pratica,componente fondamentale delleprestazioni quotidianamente e-rogate alla popolazione non solonegli ospedali universitari.3) La riduzione della durata del corsodi specializzazione prevede inoltrel’evoluzione del contratto di formazionespecialistica, per gli iscritti agliultimi due anni di corso, in un piùstrutturato rapporto di lavoro. Saràquindi necessario riformulare l’attualecontratto di formazione specialistica,in vigore da circa 4 anni, cherecepisce una direttiva europea del1993 (93/16/CEE, 5 aprile 1993) e ilsuo successivo decreto legislativo(368 del 17 agosto 1999). Speriamoche una eventuale riformulazioneavvenga in tempi ragionevoli.A voler essere maliziosi poi, comeprecisato dal Dr Marco Mafrici, VicePresidente Nazionale S.I.G.M., quest’ultimoprovvedimento non devràrappresentare un espedienteappannaggio delle Regioni perricorrere agli “strutturandi”, magaricon formule di trattamento economicomeno onerose rispetto a quelledel personale strutturato vero eproprio, a discapito della stabilizzazionedei precari e dell’espletamentodei concorsi per l’accessodei giovani alla dirigenza medica.In conclusione si ha la netta impressioneche ministri, tecnici e legislatoriabbiano idee abbastanza confuseriguardo alla riorganizzazione delpercorso di formazione dei giovanimedici. I più cinici potrebbero commentareche la riforma annunciata nonè altro che la solita minestra riscaldatae troppo condita.Senza essere sardonici speriamo chestavolta un minimo di lungimiranzaorganizzativa, di memoria degli eventie, si auspica, il fondamentale coinvolgimentodei rappresentanti di categoriadei diretti interessati (Federspecializzandi,S.I.M.S., S.I.G.M.) possa portarealla formulazione di un riassetto delpercorso formativo medico, pre e postlauream, finalmente definitivo.GIUSEPPE BATTAGLIAREGISTRO ITALIANODEI MEDICIÈ giunta notizia che il Registro Italiano deiMedici, così come già aveva fatto in passato,sta inviando nuovamente ai professionisti italianiuna richiesta di aggiornamento dati concernente,in realtà, una iniziativa di caratterepubblicitario e commerciale da cui discendonosostanziosi oneri economici a carico dei sottoscrittori.Poiché in passato molti medici, credendo ditrovarsi di fronte ad una iniziativa ordinistica,avevano imprudentemente sottoscritto la modulisticainviata dal Registro stesso, trovandosi difronte a successive richieste onerose di pagamento,invitiamo tutti gli Ordini a dare tempestivainformazione ai propri iscritti.Il PresidenteAmedeo Bianco34VERONA MEDICA

ATTUALITÀ“Libera” … ProfessioneBollenti.È l’aggettivo adatto a queste ultime giornatedi agosto.Il termometro, oggi, è arrivato ai 39 gradie l’afa toglie il respiro.Al Pronto Soccorso, mi dicono, tanti anziani,ed anche qualche giovane, con isintomi del colpo di calore.Bollente è anche la polemica sui giornalie sui media per questa nuova manovrafinanziaria che chiede a tutti (o quasi)nuovi sacrifici.Tra questi c’è quello che, dal 6 agosto,dovranno sostenere tutti i pazienti cuichiederò di eseguire esami o accertamenti.Perché, dopo le proteste del GovernatoreZaia, che aveva bollato come iniquo il“superticket” di 10 euro su ogni prescrizionespecialistica, e dopo i suoi tentatividi evitare ai Veneti questo iniquo balzello,la nostra Regione ha dovuto allinearsi edapplicare quanto previsto nella manovraeconomica.Ora se il mio paziente deve fare uncontrollo ematochimico, una radiografiao una visita specialistica, deve pagareoltre al normale ticket che pagava ancheprima, e che era proporzionale al costodell’esame, anche il ticket fisso sullaricetta rossa (quella del ricettarioSSN/SSR) che sarà pagato tante voltequante saranno le ricette stesse (perchédevo pur sempre rispettare la regola del“massimo otto esami della stessa brancaper ogni ricetta”).Ora è capitato che qualcuno si chiedessese poi, viste le regole e le tariffe, fosse poidavvero conveniente farsi “assistere” dalsistema sanitario nazionale e regionale.Perché se il mio paziente ha bisogno difare un banale esame urine, quandopresenta la ricetta SSN/SSR paga 2,35 €di compartecipazione al costo dell’esame+ 10 € di quota fissa: in tutto 12,35 €,mentre se presenta una prescrizione sulmio ricettario personale di euro ne pagasolo 5,00.Così e capitato che qualcuno abbia pensato,per cose così “banali”, di dare qualcheconsiglio e qualche “ricetta bianca”.La cosa è arrivata in alti luoghi, dove èstata valutata, e oggi è arrivata la nuovacircolare.Che mi dice che far cose del genere nonè corretto, perché quando lavoro per ilSSN devo usare solo ed esclusivamenteil ricettario rosso, non posso e non devousare quello mio personale, perché quelloè destinato alla “libera professione”.E questa non può essere esercitatacontemporaneamente negli orari in cuilavoro come medico convenzionato e chequesta (la libera professione) “resta sottopostaalle normative fiscali, tributarie eprevidenziali di settore, anche per quelche riguarda le tariffe dell’onorario”.Il che in buona sostanza significa, da unlato, che la mia ricetta rossa diventa peril paziente l’equivalente di una cartellaesattoriale che lo “condanna” al pagamentodel ticket anche quando questoè superiore al costo della prestazionestessa.Dall’alto che se dovessi decidere dimetter mano al mio ricettario personaledovrei considerare la cosa come un attodi libera professione e addebitare al“cliente” il costo della mia prestazione.Con la scomparsa, in tale modo, dell’eventualebeneficio economico per chi mista davanti.Avevo da poco finito di leggere la circolarequando G.P., un signore di ottantaanni, è arrivato con il foglio rilasciatoglidall’impiegato della “commissione patenti”.In cui gli si diceva che siccome eradiabetico e aveva una certa età, avrebbedovuto presentarsi alla visita della Commissionecon una serie di esami (dallavisita oculistica all’ECG, una glicemia eduna HbA1c eseguite non più di un meseprima della visita, e….. con una relazionedel centro antidiabetico, che, nel suocaso, non l’ha mai conosciuto).Siccome gli accertamenti svolti a finemedico-legale non sono prescrivibili acarico del SSN/SSR, stavo per mettermano al ricettario personale.Ma mi è venuto in mente quanto appenaletto ; così ho desistito.Alla fine, gli ho stampato una copia dellasua cartella clinica e ho allineato su unanonimo foglio di carta bianca quantoavrebbe dovuto provvedere a prenotarsial CUP.Sempre che qui accettino di prenotarglitutta quella roba senza una “prescrizione”ufficiale…!Perché a complicare le cose sembra chesia stata data anche disposizione ched’ora in poi non si possa accedere “alleprestazioni erogate dalla struttura pubblicae privata accreditata” senza l’appositaimpegnativa rossa del SSN/SSR.Chissà come andrà a finire.Ho il sospetto che, visti i costi da sosteneree le difficoltà, G.P. rinuncerà a farsirinnovare la patente (che ha da sessant’anni).Ma mi son ritrovato anche a pensare checon tutte queste nuove disposizioni suiticket, il nuovo tariffario, le priorità, le esenzionietc… le cose, per noi e per i nostriassistiti, si stanno facendo sempre piùcomplicate.Vuoi vedere che il caldo di questi giorniha creato problemi non soltanto ai poverianziani finiti al Pronto Soccorso?ROBERTO MORAVACCINAZIONE HPVNEL PRINCIPATO DI MONACOIL PROF. BORRUTOTRA I SOSTENITORIDELLA CAMPAGNAIl Principato di Monaco ha avviato nel marzo diquest’anno una campagna di vaccinazionecontro lo HPV identificato come principale responsabiledel tumore del collo dell’utero.Il Prof. Franco Borruto, fino allo scorso anno professoredi ginecologia e ostetricia presso lanostra Università è stato uno dei sostenitori dellacampagna avviata.A suo sostegno ha anche pubblicato un librodedicato alla vaccinazione (Sperling &Kupter,Milano 2009) rivolto non tanto ai medici quantoalle donne per convincerle dell’importanzadella vaccinazione.Il Comitato di Redazione si complimenta con Luiper l’instancabile attività.VERONA MEDICA 35

STORIA DELLA MEDICINAAutopsie e constatazioni di mortenella Verona di fine SettecentoGIANNA FERRARI DE SALVOPrima ParteL’Ufficio di Sanità di Verona, del quale siha notizia fin dal 1442, ebbe una strutturastabile solo dopo la peste del 1576.L’organizzazione fu migliorata durante laben più famosa epidemia del 1630.Proprio a partire da questo avvenimento,l’Ufficio tenne il registro dei morti dellacittà cui si aggiunse, dal 1731, anchequello dei nati in città e territorio 1) .Competenza di questa istituzione era laprevenzione, effettuata attraverso ilcontrollo rigoroso dei viaggiatori e dellemerci per evitare il diffondersi delleepidemie, e la tutela dell’eserciziodell’Arte Sanitaria. L’Archivio di Stato diVerona conserva, almeno in parte 2) , il rilevantepatrimonio riguardante questoorganismo. 3)Questo fondo archivistico 4) , che permettedi conoscere aspetti importanti dellamedicina e della spezieria veronese delpassato, fornisce anche una grandemesse di dati su autopsie e constatazionidi morte. Da tali documenti abbiamoattinto le informazioni per il presentesaggio. Il materiale consultato (1713-1797) è contenuto in due faldoni comprendentipure documenti relativi ad alcunipaesi della provincia. Pare di capireche allora l’autopsia fosse praticata sucoloro che morivano di morte improvvisao sospetta e su quelli che in vita avevanosofferto di importanti patologie.L’esame autoptico veniva eseguito in‘luogo appartato’: la chiesa, il cimitero,camere «non abitate e per quest’affareprese a pigione» 5) , locali messi a disposizionedai conventi 6) ; più tardi furonocreati ‘teatri’ presso gli ospedali. Lasezione del cadavere, previa autorizzazione7) dei provveditori alla sanità e ilconsenso dei parenti, era eseguita daichirurghi, mentre l’analisi spettava alprotomedico 8) . Un rapporto, presumibilmentedegli ultimi anni del Settecento,spiega: «Il luogo dell’incisione consistein una camera grande ove si faràl’incisione anatomica, ed un piccolo gabinettopresso la medesima dove sottochiavesarà custodito il cadavere e lecose tutte al medesimo spettanti […] isoggetti a tale esercizio saranno i dottoriTerzi, Arrigossi, Leone di Leoni, GiacobbeBasilea e, forse, quelli dello studio diPadova. Incisione del chirurgo GiovanniBattista Budella» 9) .Nella trascrizione dei documenti abbiamouniformato la punteggiatura e l’ortografiaall’uso moderno; il linguaggio dell'epocatalvolta non risulta chiaro a causa dellanon sempre perfetta intelligibilità deitermini impiegati spesso ormai desueti.Iniziamo con alcune relazioni clinicheriguardanti abusi alimentari per passarepoi alle autopsie e ad altre constatazionidi morte scelte fra le più interessanti sottoil profilo diagnostico e terapeutico. Esseci fanno intendere che in molti casiconcorse al trapasso più la cura che lapatologia. Le cause più frequenti di morteerano le malattie cardiovascolari e lepatologie dell’apparato respiratorio, checolpivano in egual misura uomini edonne. Frequenti anche le calcolosirenali, vescicali e della colecisti, che perla loro conformazione e dimensionedestano oggi un certo sconcerto.Gelio (o Lelio) Franceschini dellacontrada dei SS. Nazaro e Celso, di circaanni 33, mancò di vita il 21 novembre1770 dopo una scorpacciata di funghi.Il protomedico Nicola Bongiovanni,accorso al suo capezzale, riconobbe nelfetido e imponente vomito e negli atrocidolori di stomaco la causa del gravemalore. Dopo la somministrazione degliappositi ‘rimedi’, le spasmodiche contrazionisi fecero più violente, la febbredivenne più intensa e poco dopo ilpaziente spirò. I domestici raccontaronoche «Lelio, il giorno precedente […],mangiò straordinaria quantità di funghidei quali, pure moderatamente e conditiin diverso modo, ne mangiò ciascunodella famiglia». Bongiovanni nella suarelazione si dilunga in una dotta e, percerti versi, stravagante dissertazione sulcibo che costò la vita al Franceschini; citaautori latini e la morte dell’imperatoreromano Claudio avvenuta dopo un pastoa base di funghi, riferisce che altre popolazionitemevano i funghi per la loro velenosapericolosità. Molti medici eranopersuasi che la qualità venefica potevaessere dovuta «o dalla natura del terrenoove nascono, o da vicine piante, o dainsetti che li guastano, o da velenosabava che li imbrattano». Bongiovanni eraconvinto che lo sventurato defuntoavesse ricevuto il «mortale nocumento,non tanto dal diverso condimento, quantodalle eccedenti quantità che ne mangiò.[…]. La sua porzione, a distinzione deglialtri, fu arrostita sulla graticola, di pepe,sale ed oglio condita, quale avidamentein copia mangiò e forse gli soprabevvevino gagliardo e puro. Per cui, eccitati glialtri sali, gli si accese interno maggiorcalore che gli compresse il diaframma ela respirazione. Poiché i detti funghi,essendo di rara tessitura sono perconseguenza spugnosi e atti ad assorbiregli umori, […] dissimilmente giugulano,come la spugna refritta nel butirro,che esibita a cani soccombono, conanaloghi sintomi, alla morte». Secondole teorie di naturalisti e filosofi autorevoli,i funghi erano ritenuti di «temperie freddadel terzo grado, eccedentemente viscidie tenaci, […] atti ad inceppare l’azionedel ventricolo ed a sequestrare nelle sueglandule l’umor digestivo, col quale piuttostoche concuocersi e digerirsi, acquistanocorruttela e icorosità [= secrezionefetida], talché divengono venefici e perniciosia segno di eccitare dolori e vomitoe ad apportare la morte. Lo sfortunatoLelio, avendone mangiato in maggiorquantità degli altri, riempì lo stomaco d’uninviluppamento maggiore e perciò esperimentòli effetti […] funesti d’un ciboniente omogeneo, di sua natura […]venefico e micidiale» 10) .Non è noto l’anno della morte di AndreaBragadino che fu podestà di Brescia,poiché la relazione del medico fisicoBernardo Bono ci indica solo i giorni incui fu afflitto dalla grave congestione chelo portò alla morte. Bragadino, di «temperamentoinclinante all’umido […], dicomplessione melanconico bilioso, dianni 49, era solito patir frequentementedi affezioni cardiologiche mortali». Affettoda bulimia, «cercava di soddisfare la36 VERONA MEDICA

STORIA DELLA MEDICINAfame epicurea, con cibi di quantità eccedenteil suo ordinario e di qualitàmorbosa». Il 10 febbraio di un annoimprecisato del Settecento a pranzoingurgitò una grande quantità di gamberi,sardellette salate e molta bottarga.Assalito da sete inestinguibile, cercòinvano di attenuarla con tre caraffe diacqua limonata e sette di vino che bevvetutte di seguito. Dopo di che «restòinvaso da un’orripilazione», cioè ungrande freddo, che durò tutta la notte eil sabato seguente, nonostante fossecoperto con due vesti di pelle volpina eavvolto in una pelle d’orso. Credendo cheil suo malessere dipendesse da indigestione,la sera di sabato prese 25 pilloledi Francfort 11) che fecero un ottimo effetto.Subentrò quasi subito un acuto dolore alcapo e una «lassitudine ulcerosa» chepersistette tutta la domenica. Il lunedì,sfebbrato, ma sfinito per le trascorsevicissitudini, prese altre 19 pillole. Martedìsembrava ristabilito, ma colto da grandecollera durante un certo incontro, vomitòmateria porcacea e amara. Impaurito,decise di chiamare il medico che,constatata la poca febbre e un po'd’agitazione, consigliò solo qualchecucchiaio di brodo, un’unzione allostomaco e un clistere d’orzata con treonce di sciroppo rosato solutivo, che«operò copiosamente». Nella notte siripresentò il vomito di natura biliare. Lamattina dopo, rifiutati i medicamentiprescritti dal medico, assunse solo unpoco di «cremor tartaro con tartaro vitriolatoe zucchero, sciolto in forma di emulsionein acqua di tutto cedro» 12) . Percalmare il vomito gli venne applicato sullostomaco un «empiastro di crosta di panedel Montagnana 13) , legato con il moscatodi levante». Il venerdì 17 bevve una bibitadi acqua di Nocera con un po’ di tartaroinvetriolato 14) che subito rigettò frammistaa muco. La sera gli fu praticato un altroclistere che fece il suo effetto dopo dueore, mentre la febbricola perdurava e ilpolso era debole. Sabato 18 furonoconvocati per un consulto quattro mediciche consigliarono una pozione di tamarindo15) con un po’ di sciroppo rosato edel siero depurato. La domenica sopraggiunsel’anuria e l’illustre malato, sopraffattoda «moti convulsivi in formad’accidente epilettico» accompagnati darespirazione affannosa, cessò di vivere.Il pittore Marco Marcola 16) , di anni 57,morì la notte del 14 agosto 1793 nella suacasa in contrada di San Vitale. Dallasalma, che fu esaminata dal protomedicoZenone Bongiovanni a 15 ore daldecesso, si sollevava un’insopportabileesalazione ammoniacale. «Il capo divenutogonfio, la faccia sfigurata, le bracciaingrossate coperte di macchie livide dallequali si elevavano molte grandi vescichepiene di nera materia acquosa. La pelleera variegata di strisce giallo-oscure esingolarmente l’addome, da cui parevache una lieve pressione nell’infiggervi ledita sarebbe stata bastevole a lasciarpercolare fuori buona porzione delle intestinalisostanze disciolte. Pareva,insomma, che il cadavere giacesse damolti giorni nel sepolcro e che la carnepotesse a brani staccarsi». L’aspettoributtante e l’avanzata putrefazionecostrinsero il medico ad «usare le piùvalide profumazioni» per potersi avvicinareal corpo da esaminare. Non rilevòsegni di morbi contagiosi, ma intuì chela straordinaria corruzione era stataLezione di anatomia del dottor Tulp di Rembrandt(1632, Museo Mauritshuis, L'Aja)prodotta «dal chiuso angustissimo luogoesposto a mezzogiorno in cui vennetenuto tutta la notte il cadavere e, in parte,dall’eccedente quantità di vino e di spiritosebevande che avea trangugiatequesto infelice». Era risaputo che il pittoreabusava del vino e il giorno prima, perportare a termine un importante lavoro«ne inghiottì esuberantemente, ondeestinguere la sete». Verso sera fu assalitoda un gran calore che sembravabruciargli la testa, mentre il desiderio dibere si era fatto insopportabile. Intornoa mezzanotte, incalzato dalla febbre chelo faceva delirare, decise di coricarsi.Una delle sue figlie raccontò di averlovisto dimenarsi inquieto nel letto fino alle2 di notte, quando incominciò a schizzarglifuori dalle labbra una copiosaquantità di sangue; dopo poco tempospirò.Nel marzo 1755, alla sessantenne LuciaNadalini, di indole ipocondriaca, gracilee di vita sedentaria, da lungo tempoafflitta da «lievi perturbazioni dell’animo[…] si manifestò negli occhi un flavocolore». In breve tempo le orine si fecero«scarse, grosse e tingenti in giallo, lequali di là a poco comparvero nereverdiccee così parimenti tutto il giro delcorpo». La donna si lamentava «d’unauniversale lassezza, con sommolanguore nei polsi, nausea al cibo ed unaelevazione e pressione alla parte destradi sotto le coste». Il protomedico NicolaParisi nella palpazione del fegato riscontròun tumore della grandezza di unpugno, molto duro e di forma irregolare.La poveretta sembrava sempre in procintodi soccombere, ma in quel gravestato morboso arrivò fino alla metà diluglio, quando si notò qualche miglioramento.Poco dopo, invece, il vomito sifece più intenso, quantunque non prendessecibo, e si instaurò una lieve macontinua febbre alla quale si aggiunserodolori lancinanti all’addome. «Iniziò ascaricare copiose orine, non più nere,ma gialle, torbide e puzzolenti, mentrefurono sempre di grigio colore le feci estitico il corpo. Comparve […] unadiarrea fetidissima e tinta di vauci. […]dissipata di spirito ed emaciata all’esterno,il 21 agosto l’inferma cadde in unsonno letale e verso sera cessò di vivere.Fatta l’incisione del cadavere, fu esaminataper prima la ‘vescicola del fiele’ chefu ritrovata della grossezza di un uovo digallina, putrida e puzzolente, nel fondodella quale si vedeva un corpo biancoche si rivelò trattarsi sei bianchepietre di forma e similitudine di una fava,più altre dieci, di ugual colore e forma diun grano di giallo frumento[= granoturco],ma molto irregolari. Nel collo dellavescica stessa, un corpo più grande diuna noce che, esaminatolo, si rivelò unostruma infisso nella stessa sostanza delfegato in quel punto dove la vescichettaresta fortemente rannicchiata».Dopo l’autopsia effettuata il 25 agosto, ildottor Parisi ipotizzò che la causa delmale che portò a morte la donna fosseda ricercarsi nel carattere ipocondriaco,nelle passioni dell’animo e nella vitasedentaria.La contessa Beatrice Dalla Torre -Carteri, «di carattere sanguigno-collerico»,morì all’età di 65 anni circa. Il suoVERONA MEDICA37

STORIA DELLA MEDICINAcorpo, «tinto di color giallognolo itterico»,fu aperto il 21 luglio 1755 dal chirurgoBattistin Buella. Nella sua relazione, ilprotomedico Giovanni Dalla Bonadichiara di aver trovato i visceri «nel lorostato naturale, fuorché il fegato, il qualeoltre l’esser accresciuto di mole, tramortitonel colore e ripieno d’idatidi 17) , nellacistifellea conteneva un calcolo dellagrandezza e figura di una castagnaequina [= il frutto dell'ippocastano] chene occupava tutta la capacità». La nobildonna«soggiaceva di quando in quandoa dolori atroci nella regione del fegato, aiquali succedeva sempre l’itterizia». Dacirca un anno era affetta da «certa turbazionedi tutto il suo corpo, con smemoratezza,sicché non poteva liberamentecamminare: morbo esattamente daAezio 18) descritto. Curata invano, anchese con «mezzi opportuni», venti giorniprima di morire fu «attaccata da vomitienormi, dolori acuti e dalla solita itterizia»,febbre intensa e il respiro sempre piùaffannoso. Dopo aver esaminato il corpo,l’anatomopatologo nella sua relazionecita prima il Fernelio 19) , il quale asserivache «nelle diuturne itterizie, accompagnateda dolori nella regione del fegato,si ritrovano concrezioni calcolose nellacistifellea» e quindi il Baglivio 20) «il quale,con tutta costanza, asserisce chel’itterizia recidiva sia un segno infallibiledei calcoli esistenti nella vescichetta delfiele». Allo stesso tempo riporta parericontrari di altri luminari quali il Vallisneri 21)e il Boneti 22) che riferiva «parecchie storiedi quelli che sovente soffersero d’itteriziasenza che nelle loro cisti fossero rinvenuticalcoli, e per il contrario, in alcuni altriche mai patirono d’itterizia, vi furonoosservati». E conclude «Ciononostante,dall’itterizia recidiva può con ragionesospettarli [i calcoli] il medico, comeappunto feci ancor io in quella dama, elo predissi ai di lei signori conti fratelli.[…] La qualità angolosa e la smisuratagrandezza del calcolo, trovò la stradaalle croniche malattie che soprastavano.Imperciocché, irritando le nervose fibrilledella cistifellea, produsse una convulsionecosì violenta che, propagatasi alpur vago e intercostale dei nervi, fucagione che il sangue ne prendesseremora nei vasi dei polmoni e dei visceridel basso ventre. A quei visceri essi nervidistribuiscono le […] diramazioni eposcia ne nasce la febbre intensa, la difficoltàdi respiro e finalmente la quietetotale delle vibrazioni del cuore».Dalla sezione eseguita il 16 gennaio 1765dal chirurgo e litotomo AlessandroMontagna sul cadavere di Maria Polirisultò che il rene destro era molto ingranditoe la metà anteriore si era fatta absestosa.«Aperto, sortì libbre 23) due di putrefattamateria, nel mezzo della quale enelle pelvi di esso rene ritrovai appoggiatistarsene due calcoli puntuti ed unapietra grossa quanto una mandorla colguscio. Nel sinistro rene, nella sostanzadi esso, un calcolo ramoso sen stavarannicchiato e nascosto. Sceso quindinella vescica, trovai il corpo interno diessa infiammato, ma molto più piagato ecorrotto il collo della vescica medesimae le sue prostate 24) . Nel fondo dell’uteroe nella sua parte esterna, osservai unparticolare scirroso tumore della grossezzadi un pugno, attaccato al dettoutero per via di un gambo lungo quattrodita traverse e grosso quanto una piccolapenna da scrivere».Il cadavere di Lucia Balini fu sezionatonella chiesa parrocchiale di San TomasoApostolo la sera del 17 maggio 1766. Ladonna, divenuta amenorroica intorno ai28 anni, «andò soggetta a qualche sputosanguinolento, per cui incominciò asoffrire un incomodo di petto. A codestamalattia si accompagnò di poi unaqualche elevazione del ventre inferiore,il quale a poco a poco andò crescendocagionandole […] un’indisposizione digonfiezze edematose nelli arti inferiori».All’inizio di maggio, essendo divenuti glispasimi più insistenti, si ritenne opportunofar intervenire una levatrice per individuare«donde sgorgavano a poco apoco dette acque» e per capire la causadei dolori. L’ostetrica, nell’esplorare “labocca della matrice” procurò una lacerazione«dei vasi degli pudendi giàedematosi» facendo fuoriuscire unagrande quantità di siero, come spessoera successo nel passato, «per le abrasioniinferitegli dalla mordacità delle linfestagnanti». La perdita di tanto liquido ela tipologia delle contrazioni facevanopresagire un parto imminente. Anche lamaggior parte dei medici consultati mesiaddietro aveva diagnosticato una gravidanza.La poveretta, spirata a poche oredall’esplorazione vaginale, fu sottopostaall’esame autoptico dal dottor Pio AntonioRavaldini, da sempre scettico su talegestazione. Il quadro autoptico evidenziòun ventre piatto, forse a causa dellaprecedente fuoriuscita delle acque.L’utero stava «nella sua naturale piccolezza,figura, sostanza ed essere»,mentre i polmoni apparvero ingranditi,lividi e aderentissimi alla pleura, dallaquale furono staccati con molta difficoltà.«Al diaframma era fortemente attaccatol’ultimo lembo dei polmoni e questi,poiché furono estratti ed ispaccati, sividero vari tubercoli sparsi per la lorosostanza versanti marciume ed unascesso di maggior capacità delli altrinella parte superiore del lobo destro, dacui si sparsero marce sottili e giallastre.Cotesta offesa degli polmoni, chepropriamente tisi polmonale si appella,[…] fu fatal cagione della morte».Antonia Gioga, moglie di ErmenegildoPoli di Carpi, due giorni prima di moriresentì tumefarsi talmente le tonsille chenon poteva inghiottire alcun cibo. Tale‘incomodo’ sembra fosse stato generatoda “gagliarda bile” della quale, però, nonera noto il motivo. Benché sofferente, ladonna continuò ad attendere alle suefaccende, ma il giorno seguente fucostretta a letto. Il chirurgo di Castagnarola sottopose inutilmente alla solita “emissionedi sangue” dal braccio sinistro, mail 2 maggio 1770 Antonia morì. Tre giornidopo, il medico Francesco de Grandisdi Villabartolomea intervenne per redigereil certificato di morte. Passò inrassegna «le regioni dell’inguini, le partiascellari e delle parotidi», senza trovarealcun indizio di «tumore, bubbone, antroceleossia carbone», né pustole omacchie rosse, solo qualche tumefazioneal collo e alla gola. Questo fece propendereper una diagnosi di squinanzia [=male che rinserra le fauci e soffoca] 25) .Un’abnorme tumefazione di tutto l’addomefaceva sospettare una gravidanza,ma una parente che aveva spogliato ilcadavere subito dopo il trapasso assicuròche il ventre si era dilatato dopopoche ore dal decesso accompagnatoda «qualche interno brontolamento […],effetto dell’aria sprigionata dalla corrutteladegli umori». Il dottor Grandis, puravendo escluso come causa di mortequalsiasi male contagioso, raccomandòal parroco di far chiudere il cadavere inuna cassa prima di portarlo in chiesa, edopo la sepoltura di far rincalzare su diessa molta terra. Per maggior cautela,l’abitazione fu disinfettata con dei suffumigibruciando delle bacche di gineproe di alloro.Antonio Beghel la notte del 27 febbraio1780 aveva ricevuto una rilevante «contusionenella parte antero - inferiore delsincipite destro che avea rotto la coticain lunghezza di un pollice e mezzo circasenza scoprire il cranio» rimanendo aterra privo di sensi. Nessun presidiomedico servì a calmare le continue38 VERONA MEDICA

STORIA DELLA MEDICINAconvulsioni e lo stato stuporoso in cui eracaduto. Pietro Monterossi, chirurgopresso l’ospedale Santa Casa di Pietà,persuaso che «la lesione di tutte lefunzioni animali erano indizi certi diraccolta interna di sangue» gli aveva«praticato invano tutto ciò che può sciogliereil solo ingorgo dei fluidi». Il primomarzo si decise di «istituire l’operazionedel trapano», ma l’uomo spirò la serastessa e il 4 seguente fu eseguital’autopsia. «Levata la cotica dal cranio,s’incontrò una ben grande fessura, laquale principiava un pollice circa indistanza dalla ferita […]. Questa fessura[…] intersecava la struttura squamosa ela parte scagliosa dell’osso temporale,avanzandosi poi anteriormente nellabase del cranio, intersecava anco l’alagrande, ovvero apofisi temporaledell’osso sfenoide e terminava al retrosfeno-mascellare sotto l’apofisi clinoideanteriore destra, nel qual luogo v’era unascaglia d’osso divisa, ed un’altra scagliavicina a questa sollevata sostanza.Levato il cranio, apparve la dura madredi livido infiammato colore, ed unaraccolta considerabile di sangue tral’osso temporale, lo sfenoide, e la durameninge. Levata in seguito la dura madrealla parte opposta della ferita, […] unagrandissima raccolta di sangue raggrumato,specialmente nella base dell’emisferosinistro del cervello, nel qual luogoanco lo stesso cervello, alterato insostanza, principiava a putrefarsi. […]Non solo la fessura avea cagionatol’estravaso di sangue nella parte dellacontusione, ma la forza del colpo […]avea causata la rottura di un vaso considerabiledella pia madre e si era quindiestravasato in copia grande il sanguedalla pressione del quale, in ambe leparti sopra lo stesso cervello, eranoprima avvenuti li sintomi […] del soporee delle convulsioni e della lesione di tuttele funzioni animali; in conseguenza diche, e per alterazione del viscere e perl’intercettamento de spiriti influenti neinervi, avvenne la morte».Don Pietro Tinazzi, di anni 46 e di robustacomplessione, vicario della chiesadi Palù, mentre sosteneva l’esame diconcorso per la parrocchia di Vigasio,«venne sorpreso da vacillamento, confusionee dolore di testa». Riconosciutol’insulto di grave pericolo, gli furonoimmediatamente praticati alcuni salassi«che nulla valsero ad impedirgli lamorte». Il 25 aprile 1781 il protomedicoNicola Bongiovanni sezionò il cervello delsacerdote. Le meningi e tutti i vasisanguigni superficiali furono ritrovatistraordinariamente gonfi e infiammati.«Penetrati col ferro ambedue li ventricoli[…], sgorgò dal destro una mezza libbradi sangue grumato, che in essa cavità[...] si sparse e diffuse». Per spiegare lacausa della morte repentina, il protomedicoricorre ad un principio allora in voga:«gli umori si portano più copiosamente,e con maggior forza, a quella parte delcorpo che più d’ogni altra viene esercitatae messa in movimento ed azione» erichiama, per dare più efficacia al suoragionamento, il trattato sulla salute deiletterati del Tissot 26) . Quindi continua:«Quando il cerebro agisce […] riceveuna nuova, insolita quantità di sangueche, comunicando un troppo valido tonoe tensione ai vasi, ed un troppo disordinatointestino movimento negli umori,produce la distensiva delle fibre. Unasensazione dolorosa, una confusione difantasia ed una offuscazione di vista, dache talvolta, se la tessitura dei medesimicanali non è vigorosa e forte, ne succedelo scoppio, l’evasione e la morte. Persomma disavventura, in questa meccanicamale disposizione toccò ad incorrereil pio sacerdote. Imperciocché, bensìdisposto in questa viscere da una naturaldebolezza − certamente accresciutadalle profonde e frequenti meditazioni −pure esposto e occupato in quel rispettabilecongresso a raccogliere con vivafervidezza della mente e ritenere le piùdifficili idee ed immagini, ha dovuto imprimerenel cerebro un’azione tanto vividae forte […] arrivata con una violentarestrizione a rompere e spezzare la tonacadi uno di quei piccioli canali, da cuitrapelando a poco a poco nello spaziodi nove ore la indicata quantità di sangueoccupò tutta la cavità del ventricolo e glitolse sì brevemente la vita».L’operazione anatomica sul cadaveredella sessantenne Oliva Brentonega,morta il 2 febbraio 1791 affetta da unarara specie di disfagia, fu eseguita il 6seguente dai chirurghi Lori e Monterossialla presenza dei medici Silvestri eZeviani con la partecipazione di giovanistudiosi di chirurgia. La donna, da moltianni soffriva di «dolorosa e difficilediscesa degli alimenti al ventricolo».All’inizio dell’anno, dopo aver mangiatodel mandorlato, accusò una «profondatrafittura interna sotto lo sterno, con unsenso di crepatura, per cui la vocerimbombava al basso ventre»; una tosseconvulsa le convogliava alla bocca uncatarro che aveva il sapore e l’odore delmandorlato inghiottito. «Da quel giornoin poi, le scarsissime dosi di cibo obevanda che ingollava per sostenere lavita e moderare la sete, pochi istantidopo moveano una tosse soffocativa cheportava alla bocca […] una porzionedelle cose inghiottite. Visse in questostato […], minacciando di soffocazione,per giorni trenta sempre rossa e lividanella destra guancia, sempre afona, sitibonda,col secesso [= evacuazione]rarissimo, con scarse orine infocate, coldecubito nel lato destro impedito, conveglie perpetue infine interrotte con ungrave sopore, avendo sempre serena lamente e pochissima febbre. Dopo litrenta giorni cominciò a febbricitare fortemente,cessò del tutto la tosse, menòdalla bocca un alito grave e cadaverico,si turbò nella mente e soffocata morì.Aperto il petto al cadavere, apparve ildestro polmone nella sua superficie lividoed infiammato e fortemente aderente allapleura, dalla quale volendolo staccare,sortì in cavità molta materica chesembrava purulenta. Estratto […] ilpolmone con la trachea arteria unitamenteall’esofago ed al ventricolo […],ebbesi sotto l’occhio l’esofago sovrastantealla trachea arteria. Diviso questosecondo la sua lunghezza, si trovò illesosino al sito ove finisce di accompagnarela trachea arteria. In questo sito, traforatoe consunto, mostrava una grande aperturafatta per erosione di sostanza. Di làda questo vizio tornava illeso l’esofagoed era aperta secondo natura la via alventricolo, il quale era bensì ristretto, mapur semipieno di materia degli alimentimezzo corrotta, ed in tutto simile a quellache spandevasi nella cavità del petto.Divisa […] la trachea arteria, si trovò internamentein tutto il suo tratto livida escabra, con le glandole nei dintornigonfie ed infiammate. Segnatamente nelsito ultimo di essa, dove dividesi neibronchi dirimpetto all’apertura morbosadell’esofago, essa pure si trovò traforataVERONA MEDICA39

STORIA DELLA MEDICINAed erosa, a segno di poter dare dentrodi se libera entrata alle materie dell’esofagostesso. Stendevasi il vizio dietro laprima divisione dei bronchi ed attaccavadi gangrena il vicino polmone in cuierano aperte delle bocche che a guisadi grotte s’immergevano profondamentedentro di esso. Questo destro polmone,attaccato nella sua superficie dagangrena insieme con la congiuntapleura, era denso e pesante e zeppointernamente non di sangue, ma distrana materia che lo ingombrava. Il sinistroera lieve e secondo natura. Il cuoreera floscio e senz’acqua il suo pericardio.[…] Laonde, a tutta convenevolezza, puòquesto male definirsi per una disfagiaesofagea, con tosse degli alimentiinghiottiti. Or, qual sia stata la primaorigine di questo morbo, quali le esternecause che l’hanno prodotto, quali i gradiper cui a disurato segno è salito, converrebbeindagare. Ma perché questo casoin complesso è del tutto nuovo e singolaree senza esempio nei lugubri fastidella medicina sino ad ora prodotti,merita di essere in altro luogo e tempopiù a lungo e compiutamente trattato» 27) .Gaetano Bertazzi, di anni 44, lacchè alservizio dei conti Bevilacqua in contradaSanti Apostoli, morì per la rottura di unaneurisma il 30 marzo 1791. L’uomo erada tempo oppresso da artralgie giudicatedi origine sifilitica per le quali daqualche tempo «attendeva ad una curamercuriale colle pillole dette del Plenk» 28) .In quel giorno il Bertazzi, sollevato daipredetti dolori, dopo un pasto abbondanteinnaffiato da altrettanto vino, si eradedicato al gioco e al «sommo eserciziodel corpo». S’avviò verso le 24 con latorcia a precedere il cocchio, ma gravatonel respiro, appena discesa la nobiledama dalla vettura, salì a bordo nonpotendo più reggersi in piedi. Giunto apalazzo, il cocchiere aprì la portiera edil corpo del lacchè, ormai esanime, quasiprecipitò a terra. Il protomedico ZenoneBongiovanni sottomise il cadavere alladissezione anatomica. «Fattasi l’incisionedello sterno, apparvero i polmoni turgidie lividissimi. Nella sommità del lobodestro era nata tal adesione verso laparte posteriore delle coste, che a stentopotè il chirurgo staccarne la coinnestazione,se non […] col recidere la stessapolmonare sostanza. Esaminata […] lacavità del torace, si trovò allagata da treo quattro libbre di sangue che percolaresi vide dal luogo dell’accennata adesionepria di tagliarla. Dirigendosi per le diramazioniarteriose e venose maggiori,dopo aver denudato il cuore dal pericardioche non era alterato, si scoprì daltriplice diametro naturale dilatata l’arteriaaorta nella sua curvatura. Si osservòriempita la cavità della stessa da unacongestione poliposa dura e membranacea,la qual prolungavasi con alcunediramate braccia lungh’essa arteria e,ripassato il ventricolo sinistro, rimontavalungo la vena polmonare. Anche la venacava conteneva una simile congestioneche compenetravasi con l’auricola destrae ne dava qualche ramo per il sottopostoventricolo e per l’arteria pulmonica. […]Di tutti i fatti qui sopra esposti […] resterebbequalche dubbietà nello stabilire sedi epoca antica fossero le congestionipolipose e per conseguenza avesseroesse impedito o alterato il circolo delsangue, […] o se la dilatazione aneurismaticaosservata ne fosse stata unacausa prossima, giacché pochi fisiciammettono una congestion di tal sortaprogenerata da lungo tempo. In mezzoa queste disparità d’opinioni rispettabili,che per altro non ci potrebbero far recederedal giudicare che antichi fossero ipolipi per la loro somma tenacitàmembranacea, io trovo tutta la chiarezzanel rassegnare che la dilatazione abbiaa poco a poco cagionato e lo squilibrionel circolo del sangue per i lobi polmonarie la rimarcata adesione che avràalcuni vasi otturati o diretti ad angoli differenticol conglutinarsi. In un rapido corso,dopo cibi abbondanti che estendendo ilventricolo, premono l’arteria medesimaviziata, maggior copia si avrà ritenuta disangue nei polmoni come accade adognuno dopo una lauta mensa che pertal causa apportò spesso il pericolod’apoplessia o di rotture vasculose nelpetto, se vizi notabili prima vi fosserocostituiti».L’autopsia eseguita dal protomedicoBongiovanni il 13 maggio 1794 su Sara,nubile ebrea sessantacinquenne, è unadelle poche che comporta l’esamecompleto di tutti gli organi. Dopo averottenuto a fatica il permesso dalla comunitàebraica, la sezione anatomica fupraticata «sotto un opportuno tetto pocodistante dal luogo della destinata inumazione,nel chiuso campo verso la PortaNuova 29) . [...] Estratto il cervello, si andòa strati a strati incidendo la sua sostanzache non mostrava alcuna altra alterazionese non qualche grado di floscezza. […]Mancando un ragionevole fondamentonel cervello di poter riconoscere la causaimmediata della morte […], si passò arintracciarla nel torace. Un lobo polmonarealla parte destra corrispondente siofferse, appena levato lo sterno, di colore di naturale grandezza. Non eguale erapoi il lobo sinistro che erasi intimamenteattaccato alla pleura verso la superiorparte […]. Si era generato in tutto ilparenchima un tale indurimento chesembrava di cartilaginosa sostanza.Quello che non con facilità tocca maiosservare fu la forma di questo concrescimento,in cui si dimostrava che tuttala parte cellulosa e perfino la congeriedei vasi e le vescicole aeree si fossero inossosa materia convertite. Imperciocchédistribuita erasi in modo che nella metàcirca del lobo determinata si era una cistialmeno di cinque pollici di lunghezza edi due di larghezza, le pareti della qualeerano quasi lamine ossose, […] ché piùalla natura dell’osso, o almen della cartilagine,inclinavano di quello che allapetrosa coesione. Di qual materia fossestata bagnata o piena questa fovea nonera cosa facile da congetturarsi. Quelloche si vide coll’incisione fu una quantitàgrande di sangue che ne occupava inbuona parte la sua capacità. E siccomecon un margine confinava versol’inserzione di alcuni bronchi polmonaripiù vicini alla biforcazione della tracheae ai grossi vasi sanguigni che per lipolmoni si spargono, così quelli si viderocarichi di sangue che fino alle fauciproseguiva, sangue che facilmente daisecondi sarà stato somministrato. Il cuoredi questa donna conservava l’ordinariasimmetria e solo diminuita in tutta la suasostanza era la consueta muscolar resistenza.[…] l’addome fu la terza cavitàche per compiere un’accurata sezionesi aprì [...]. Il fegato, la milza, i reni, lavescica orinaria, tutti questi organi eranoillesi da ogni alterazione. L’utero, avantidi penetrar nel quale le pudenda aveanocontrassegnato li caratteri di virginità, erapassato ad uno stato morboso. La suagrandezza era minore del solito e al tattosentivasi durissimo. […] Le membraneerano divenute sottili e molli, ma nellacavità accoglieva un nucleo di sostanzaquasi ossea, almeno per la sua durezza,da cui staccavansi con forza lievissimale predette tonache uterine. Dalle osservazionifatte […], si rileva che in moltiorgani si disposero dalla natura gravissimealterazioni. La cisti, da gran tempoformatasi nella polmonare sostanza, fucertamente quella che più da vicinoapportò la morte a questa donna che,per le altre male affezioni, potea ancorprolungare la vita. Avendola ritrovatapiena di sangue e avendo osservato chedel medesimo ne percolava dalla bocca40VERONA MEDICA

STORIA DELLA MEDICINAinsinuandosi per li bronchi, coi qualiaperta erasi la comunicazione, si puòdedurre che sia avvenuta poco pria dimorire una erosione di qualche grossovaso sanguigno polmonare che vicino vitrapassava, da cui, sgorgando il sangue,l’abbia tolto e deviato dal cuore e diffusonella fovea ad impedire la respirazione[…]. Le altre viziature nell’utero singolarmenterinvenute, dinotare possono cheda lungo tempo questa donna erasiallontanata da un sano ordine di animaleeconomia. Soffriva essa, difatti, unaabituale difficoltà di respirare in ogni lieveemozione di corpo e sosteneva da lungotempo una molestissima tosse: cose tutteche coincidono a quanto nel torace collasezione trovossi. Non è già nuovo avvenimentoche alcuni periti sieno per malidi egual natura e […] che tanto repentinasia stata la morte di alcuni. Nei cadaveridei quali ossei indurimenti si videro,pure non si può credere che non consimilesiano stati, poiché la povertà delladonna avrà impedito di notificar megliola sua morbosa situazione o, in questosolo si può credere singolare, che la dilatazionedella dura cisti e la erosione diqualche vaso grande vicino abbia apportatal’istantanea soffocazione».Davvero tragica la sorte che toccò altredicenne Giovanni Milani, piffero dellaCompagnia Psalidi 30) , deceduto il 4gennaio 1795 presso l’ospedale. Il dottorPellegrino Morgante, che lo descrived’aspetto flemmatico e di costituzionedebole, annota che nella trascorsaestate, quando era di stanza al Lido diVenezia, aveva sofferto di “febbri periodiche”,patologia che afflisse tutta laCompagnia. «Alcune febbri degeneraronoin putride [= gastroenteriti] e ‘maliziose’[= maligne], molte delle quali siresero refrattarie ai febbrifughi, lasciandodelle pertinaci ostruzioni, delle aposteme,delle cachessie». Il ragazzo, curato conlo «specifico inglese 31) e le pillole destruenti»,ebbe diverse recidive. Sul finiredell’autunno la febbre riprese il ritmoquaternario e l’ammalato, pur mantenendoun aspetto soddisfacente, nonriusciva a deambulare, non sopportavala luce e «gli occhi, pur non presentandolacrimazione, si dimostravano torbidi».Sospettando una febbre verminosa, ildottor Morgante prescrisse un antielmiticodi sperimentata efficacia, che perògli infermieri dimenticarono di somministrare.Giovanni «alle cinque della notte[…] afflitto da dolori lancinanti nell’addome,[…] con tutto il corpo agitato dacontinui contorcimenti convulsivi […],torsione degli occhi, […], il viso orasparuto ora purpureo, la respirazioneanelante, le feci involontarie sparse nelletto scialbe e gialle, il polso esile econtratto, con tremori negli arti», fusoccorso senza esito con un clistereantielmintico e purgativo. Gli fu quindisomministrato faticosamente per boccadel «mercurio vivo», ma nello spazio di24 ore il ragazzo spirò. Il 18 marzo fueseguita la sezione anatomica. «Tagliatoil ventricolo non si scorse lesione alcuna.All’imboccatura del piloro trovossi ilmercurio tranghiottito, soffermato eraccolto per la spasmodica contrazionedelle tonache. Nel duodeno si vide dellabile slava e degenerata, nel colonsi trovò un vermine del genere delumbrici della specie de teneti lungododici pollici. Passando nell’ileo se neriscontrò un altro […], nel resto poi deltubo intestinale se ne osservarono moltialtri raggrumati. Le alterazioni prodotteda questi sulle membrane erano l’infiammazioneparziale tendente alla gangrenaed una strana restrizione nel luogo cheoccupavano. Il fegato si mostrò ingranditoed astretto estendendosi l’ala sinistraalla parte delle coste sinistre, la cistifellealasciava trapelare la bile liquatad’un giallo carico, la milza era ingranditaquattro volte del suo stato naturale, ilpancreas nessun vizio dinotava.Passando al torace, si è vedutaun’evasione in cavità di una libbra di sierosanguinolento e tutta la sostanza parenchimatosadel polmone infiammata, conuna leggera adesione alla pleura».Il dottor Morgante, lamentando di nonavere potuto sezionare il «capo permancanza di lega anatomica necessariaa ciò», così concludeva la sua disaminapartendo sempre da pareri espressi daluminari:(a) Secondo l’espressione di Leutaud,]nei giovinetti non si deve aspettaregran serie di sintomi, ché spessomancano, per porgere loro degliantielmintici.(b) Che dietro il sentimento di Morgagnie Leutaud (in observatione, 301, 302,parte seconda), avvengono negliorgani interni, per il vario consensoo nervoso o vasculare o celluloso,mortali impressioni quando la causaprimaria del male risieda in differentiorgani, come qui s’è osservato ne’polmoni infiammati per un succedaneoafflusso di sangue, e forse nelcerebro carico di qualche stasi oevasione, se si fosse osservato.(c) Lo stato d’ostruzione di cui trovonsiaffetti il fegato, la milza e la bile alteratadalla sua naturale consistenza ecolore, mostra che abbiano questeviscere sofferti tali morbosi cambiamentidal veleno periodico. Non ritrovandosipoi nel tubo intestinalealcuna colluvie putrida che servirpotesse di fornire sviluppo allivermini, si può sospettare che ilmiasma periodico, alterando i succhibiliari o gastrici, sia stata la causaproduttrice dei vermini o viceversa.(d) Questo caso finalmente può convalidarela solita pratica ed amministrazionemedica degli antielminticinelle febbri putride, maliziose oinfiammatorie complicate che si tienein questo militare ospitale, col di cuimezzo non solo si eviterà che ilombrichi traforino le membranedegl’intestini producendo gangreneinsanabili, ma anco si potrannorendere le malattie meno difficili epericolose».BIBLIOGRAFIA1) Nei registri dei morti viene segnalataanche la causa del decesso.2) La documentazione pervenutaci è incompleta:in parte distrutta o dispersa pervarie calamità, per i trasferimenti causatidagli eventi bellici, danneggiatadall’acqua.3) Esso comprende pure una considerevolecorrispondenza in materia sanitaria (nonsolo umana ma anche veterinaria) congli uffici omologhi degli altri Stati italianied europei.4) Il fondo contiene buste e volumi per untotale (fra quelli inventariati) di 1.028 apartire dall’anno 1471 fino al 1805.5) ASVr, Ufficio Sanità, Scuola di Anatomia(1737-1779), b. XLV, c. sciolta, 7 gennaio1737-6) Il 18 aprile 1795 vi fu richiesta ai Provveditorialla Sanità di Verona, da parte diZenone Bongiovanni, protomedico, eGianbattista Del Bene, medico, deiseguenti utensili inservienti alle sezionianatomiche: una tavola di nogara, unserra teste di ferro acciaiato a vite (conaccluso disegno), una baccina da acquaed un secchio, un iniettatorio grande euno piccolo, quattro drappi da mano,quattro manicotti di tela con quattropettorali, due spugne, quattro drappettida asciugare i ferri (ASVr, Ufficio Sanità,Scuola di Anatomia, b. XLV, anni 1737-1779; il fascicolo contiene richieste dilicenze per praticare autopsie, decreti,alcune relazioni di sezioni anatomiche).In detta busta, nel fascicolo denominatoRicette, un manoscritto mutilo, rilegato,datato 1594, contiene le regole per lamedicazione dei cavalli.7) Tra queste vi sono anche diverserichieste per poter prelevare un cadavere«per osservazioni anatomiche» e trattenerealcune parti di esso e, in particolaredel «cranio onde servirsi del grasso».L’usanza terapeutica di estratto di cranioumano era stata abbandonata nelSeicento, ma forse era ritornata in auge.A questa preparazione farmaceuticaveniva attribuita una straordinaria efficaciaantiepilettica.VERONA MEDICA 41

STORIA DELLA MEDICINA8) Questi era il medico principale, un veroe proprio magistrato con l’incarico di tutelarel’esercizio dell’Arte sanitaria.Aveva la funzione — istituita negli Statiitaliani verso la prima metà del secolo XVI— di coadiuvare l’Ufficio di Sanità esaminandoe approvando i medici, glispeziali, i barbieri (chirurghi salassatori)e le levatrici, prima di ammetterliall’esercizio della professione. Avevainoltre il compito di controllare lespezierie una volta l’anno assistito dadue provveditori, un sottopriore, un regolatoreall’Arte degli spezieri (speziereabilitato), un bidello (cancelliere, messogiudiziario). Essi dovevano constatare«sub giuramento de veritate la buona orea qualità de’ capi medicinali che lorosaranno esibiti da operare».9) I locali erano contigui, ma non comunicanti,all’abitazione del reverendo Longoche ne era il proprietario (ASVr, UfficioSanità, b. XLV, c. sciolta). Diverse sonole richieste di questo tenore fatte ai Provveditorialla Sanità. Le ‘camare’ perl’incisione dei cadaveri venivano presea pigione dai medici e studenti di medicinae chirurgia e dagli stessi pagate(ASVr, Ufficio Sanità, Scuola di anatomia(1737-1779), b. XLV, c. sciolta, 7 gennaio1737).10) ASVr, Ufficio Sanità, b. XLVI. Tutti gli altrireferti, se non citati altrimenti, fanno riferimentoa questa busta.11) Sicuramente un lassativo.12) Si trattava di una pozione lassativa.13) Empiastro usato contro il vomito i cuiingredienti erano: Mastice, menta, spodio(secondo alcuni autori si trattava di uncarbone artificiale, per altri era lo scartodella lavorazione del rame), coralli rossi,sandalo (legno d’origine orientale) rosso,sandalo bianco, sandalo citrino, unadramma. Al tutto si aggiungeva crosta dipane arrostita e macerata per mezz’orain due once di aceto bianco. Infine, siamalgamava il tutto con una oncia di oliodi mastice e di cotogni, farina d’orzo,senza cuocere.14) Acqua di Nocera Umbra, detta ancheacqua angelica (bicarbonato calcica?);il tartaro vetriolato, derivante dall’evaporazionedelle acque termali, era usatocome lassativo.15) I frutti salati di questa pianta tropicaleerano usati come purgante. Anche losciroppo rosato era un lassativo.16) Marco (1740-1793), fu allievo del padreGiovanni Battista, insieme ai fratelliNicola, Francesco e la sorella Angela.Artista precoce, fantasioso e geniale,lasciò una grande quantità di disegni escene di teatro — oggi conservati alMuseo di Castelvecchio — mentre le sueopere si possono ammirare nella chiesadei SS. Nazzaro e Celso di Brescia, incasa Dionisi a Ca' del Lago di Cerea(dove operarono anche i suoi fratelli), inmolte chiese di Verona e provincia e innumerosi edifici nobiliari veronesi, tra cuivilla Pullè a Chievo. La loggia del Seminarioconserva una sua caratteristicadecorazione che rappresenta le costellazionisecondo la mitologia. Nel 1764illustrò una serie di quadretti didattici perla Scuola di Ostetricia di Verona17) Formazioni cistiche, sul piano dell’anatomianormale e patologica.18) Aezio d’Amida, medico bizantino (527-565) i cui trattati furono considerati validifino al Rinascimento.19) JEAN FERNEL (1497-1558), De abditisrerum causis, Parigi 1548.20) Medico di origine dalmata.21) Antonio Vallisneri, nato nel 1661 a Trassilico(LU), insegnò all’università diPadova dove morì nel 1730. Medico,scienziato, naturalista e biologo, fu autoredi importanti testi di anatomia.22) THEOPHILE BONET (1620-1689), Sepuchretumsive anatomia pratica, ex cadaverismorbo denatis, proponens historiaset hobservationes omnium humanicorporis, Ginevra 1679.23) Una libbra veneziana corrispondeva a12 once, pari a 0333 kg. e si distinguevain libbra sottile e libbra grossa.24) Ora note come “ghiandole di Skene”, dalginecologo scozzese Alexander JohnstonChalmers Skene (1837-1900).25) Dal greco kynanche, “angina del cane”,da kyon, “cane” e ancho, “io strangolo”.26) SAMUEL AUGUSTE ANDRÉ DAVIDTISSOT, Della salute dei letterati e deiconvalescenti, Venezia 1768.27) ASVr, Ufficio di Sanità, b. XLV.28) Pillole mercuriali di Plenk: Prendimercurio purificato, una dramma; mucillagginedi gomma arabica, dramme sei.Unisci a perfetta estinzione del mercurioe aggiungi estratto di cicuta, unadramma. Farai pillole di due grammil’una. Dose: da quattro a sei pillole(ANTONIO CAMPANA, Farmacopeaferrarese, Torino 1825, p. 307).29) Il cimitero israelitico era situato allorapresso la Porta Nuova, dove nel periodofascista fu costruito l'edificio della GIL(sostituito oggi dal palazzo della Cameradi Commercio). In origine, il cimiteroebraico ebbe sede in Campofiore, dal1599 al 1755; successivamente vennespostato presso la Porta Nuova, doverimase per un secolo esatto; finalmente,lo si trasferì in Borgo Venezia, dove ètuttora funzionante (cfr. NELLO PAVON-CELLO, Gli ebrei in Verona dalle originial secolo XX, Verona 1960, pp. 84-85).30) Dal nome del comandante FrancescoPsalidi, ufficiale dell’artiglieria venetapassato poi alla Scuola militare di Pavia(dal 1805 al 1812).31) Solfato di magnesio, noto anche come“Sale inglese”, usato come purgante.32) In piccolissime dosi diluite in soluzionealcolica era usato come lassativo e diureticodi eccellente effetto, ma gravementelesivo delle cellule dei tuboli renali.NORME COMPORTAMENTALIPER I MEDICI CHE EFFETTUANO SOSTITUZIONISi ricorda che all’atto dell'affidamento/accettazione dell'incarico di sostituzione devono essere sottoscritti i seguenti punti:• Il Medico Sostituto deve garantire il pieno rispetto degli orari d'ambulatorio e può modificarli solo previo accordo col Medico Titolare, tenutoconto dei disagi dell'utenza.• Il Medico Sostituto deve garantire lo stesso periodo di reperibilità telefonica attiva che viene garantita dal Medico Titolare (in genere ore 8-10con risposta diretta del titolare o di altra persona).• Nelle giornate di sabato e nei giorni prefestivi il Medico Sostituto deve rispettare gli impegni del Medico Titolare, deve effettuare la reperibilitàtelefonica e/o l'ambulatorio qualora fosse prevista attività ambulatoriale e deve effettuare le visite richieste anche se dovesse comportare un prolungamentodell'orario oltre le ore 10 del mattino.• Il Medico Sostituto si impegna a sostituire un solo medico per volta, salvo casi particolari -dichiarati- nello stesso ambito di scelta, per garantireagli utenti una presenza effettiva nella sede d'attività del tutto simile a quella del titolare.• Eventuali accordi tra Medico Titolare e Medico Sostituto al di fuori di questo regolamento devono comunque tenere presente che interesse principaleè anche evitare disagi e servizi di scarsa qualità agli assistibili.42VERONA MEDICA

FNOMCEOMedico competente in ruolo sanitarioalle forze armate: chiarimentiIl 19 maggio 2011 è stata pubblicatadalla Direzione generale del dipartimentodella tutela delle condizionidi lavoro del Ministero del lavoro edelle politiche sociali, la circolare atitolo “Medici competenti ex art.38,comma 1, lettera d-bis) D.Lgs.81/2008“, riguardante la figura delMedico competente proveniente edesercitante nelle Forze armate. Requisitiprofessionali ed esperienzadestinati all’esercizio di tale mansionee all’iscrizione all’albo dei medici destinatialla Radioprotezione, alla sorveglianzasanitaria dei lavoratori e-sposti.Punto del Testo unico della sicurezzasul lavoro citato, spiegato e richiamatoè l’Art. 38, modificato e aggiornatodal D.Lgs. n. 106/2009 nelcomma 1, lettera d-bis che testualmenteriferisce:“Per svolgere le funzioni di medicocompetente é necessario possedereuno dei seguenti titoli o requisiti: [...]con esclusivo riferimento al ruolo deisanitari delle Forze Armate, compresal’Arma dei carabinieri, della Polizia diStato e della Guardia di Finanza, svolgimentodi attività di medico nel settoredel lavoro per almeno quattroanni”.Con la circolare si specifica quindiche gli stessi “ove non in possessodei titoli e dei requisiti richiesti dallanormativa di riferimento generale, nonpossono essere ammessi a sosteneregli esami di abilitazione perl’iscrizione nell’elenco nominativo deimedici autorizzati alla radioprotezione”.Non possono esercitare quindiil ruolo di Medico Competente se nonin possesso di requisiti necessari allasorveglianza sanitaria.L’intento del legislatore è stato quellodi chiarire ogni aspetto che avrebbepotuto far ipotizzare regimi differentie particolari, si è inteso confermarequindi che l’aggiornamento dellanormativa non va a configurare unregime diversificato per la suddettacategoria di medici appartenenti alleForze Armate e alla Polizia di Stato.Questi, se non in possesso di titoli erequisiti richiesti per legge non possonoaccedere all’esame di ammissioneall’elenco dei medici abilitati aprestare sorveglianza sanitaria.GELMINO TOSIElenchidei medici competentiQuesta Federazione ha verificato chequalche Ordine provinciale inseriscenegli elenchi provinciali dei medicicompetenti i c.d. medici addetti allavigilanza.Orbene l’art. 39, comma 3, del D.Lgs.81/08 e successive modificazioni eintegrazioni prevede che “Il dipendentedi una struttura pubblica,assegnato agli uffici che svolgonoattività di vigilanza, non puòprestare ad alcun titolo e in alcunaparte del territorio nazionale attivitàdi medico competente”.Il Ministero della Salute – Ufficio IIDirezione generale della prevenzionesanitaria - sentito dalla FNOMCeOsulla fattispecie indicata in oggetto,ha chiarito che, restando eslcusa lapossibilità per tutti i medici assegnatiad Uffici che svolgono attività di vigilanza,nell’ambito disciplinato dalD.Lgs. 81/2008, di poter svolgere unaattività di medico competente ad“alcun titolo e in alcuna parte del territorionazionale”, conseguentementegli stessi non hanno motivo di farparte degli iscritti negli elenchinazionali (o anche provinciali) deimedici competenti in esercizio, peri quali vige l’obbligo di comunicazione,di cui all’art. 25, comma 1, lett.n) del D.Lgs. 81/2008, del possessodei titoli e requisiti previsti per l’iscrizionenell’elenco dei medici competentiistituito presso il Ministero dellaSalute.Pertanto, stante quanto suesposto, gliOrdini provinciali, nell’ambito delleproprie attribuzioni e al fine di svolgerecorrettamente la propria funzionedi certazione, accertato lo stato diincompatibilità di cui all’art. 39, comma3, del D.Lgs. 81/08 sopraccitato,dovranno disporre la cancellazionecon delibera approvata dal Consigliodirettivo dei medici addetti alla vigilanzaeventualmente inseriti neglielenchi provinciali dei medici competenti.IL PRESIDENTEAMEDEO BIANCOVERONA MEDICA 43

FNOMCEORegistro Italiano dei Medici,decisione Antitrust n. 22510/2011In riferimento alla questione concernenteil Registro Italiano dei Medicicomunichiamo che l’Autorità Garantedella Concorrenza e del Mercato, conprovvedimento n. 22510 pubblicato sulBollettino n. 24 del 4 luglio 2011 disponibilesul sito dell’Autorità stessa e chead ogni buon fine alleghiamo, ha stabilitoche il messaggio pubblicitariodiffuso dalla società, denominataUnited Directories Lda, costituiscepubblicità ingannevole illecita ai sensidegli artt. 1, 2 e 3 del D.Lgs. 2 agosto2007, n. 145, vietandone l’ulteriorediffusione ed irrogando alla stessa lasanzione amministrativa pecuniaria dieuro 100.000.La decisione dell’Antitrust conferma laposizione assunta sin dall’inizio dallaFederazione in merito alla ingannevolezzadi tale iniziativa pubblicitaria.Alla luce di quanto detto e in considerazionedel fatto che continuano apervenire giornalmente segnalazionida parte dei singoli medici che continuanoa ricevere richieste sempre piùesose di pagamento, invitiamo tutti gliOrdini a pubblicare la notizia e a daretempestiva informazione ai propriiscritti.La Federazione provvederà a pubblicarela decisione dell’Antitrust sulportaleIL PRESIDENTEAMEDEO BIANCOAiutateciUna vecchia foto,adfinita tra leidentificarlitante in un cassetto.Si riferisce ad una partita di calcio di tanti anni fa tra una rappresentanza dei medici veronesi e una selezione di giornalisti romani.Alcuni volti sono ancora nella memoria dei protagonisti, qualche altro no. Chi può ci aiuti a identificarli. LEGENDA Luigi Perbellini Franco Alberton G. Paolo Tognetti ????????????? Giaretta I Giaretta II Perbellini .............. Paolo Buffatti ????????????? Lucio Malavolta Zambotti ................ ????????????? Silvano Pedron Pino Costa Arturo Tamburino Dobrilla Giorgio ?????????????? Umberto Tellini ?????????????44VERONA MEDICA

ENPAMENPAM: il Presidente di Latinapropone il dimezzamento delle indennitàViene dal Presidente di Latina,, il Dott.Giovanni Maria Righetti, l’ultima notiziasull’ENPAM.In una lettera datata 21 giugno 2011ed inviata a tutti i Presidenti di Ordined’Italia, il Dott. Righetti annuncia cheal prossimo Consiglio NazionaleENPAM proporrà “di ridurre del 50%le indennità di carica, i gettoni dipresenza e ogni altro emolumentoconnesso alle spese per il funzionamentodegli organi collegiali dellaFondazione e delle strutture gestionalidel patrimonio di proprietà dell’Ente”.Nel trasmettere una tabella riassuntivadei costi sostenuti dall’ENPAM neglianni 2007-2008 e 2009 per tali indennità,informa che proporrà di “destinarela metà dell’ammontare delrisparmio conseguito” (attraversoappunto il dimezzamento delle indennità)“alla riduzione della quotaannuale a carico dei giovani medici”e l’altra metà “all’incremento dei contributidi solidarietà ai medici anziani indifficoltà”.Riportiamo di seguito le tabelletrasmesse e che il Dott. Righetti haricavato dal “controllo eseguito sullagestione finanziaria della FondazioneENPAM” da parte della Corte dei Contie pubblicato a pagina 6 nella Determinazionen.24/2011.Tav. 1 - INDENNITÀ DI CARICA(euro)2007 2008 2009Presidente 117.000 117.000 117.000Vice presidente vicario 78.000 78.000 78.000Vice presidente 63.000 63.000 63.000Consigliere di amministrazione 31.200 31.200 31.200Presidente collegio sindacale 39.000 39.000 39.000Componente collegio sindacale 31.200 31.200 31.200Presidente supplente del collegio sindacale 10.800 10.800 10.800Componenti suppl. collegio sindacale 8.400 8.400 8.400Compensi accessoriGettone di presenza 600 600 600Le due tabelle successive espongono, rispettivamente, il numero delle riunioni tenute dagli organi collegialie la spesa complessiva sostenuta nel biennio in esame.Tav. 2 - RIUNIONI ORGANI COLLEGIALI2007 2008 2009Consiglio Nazionale 2 2 2Consiglio di amministrazione 13 19 14Comitato esecutivo 8 10 11Comitati consultivi dei fondi 6 5 10Collegio sindacale 21 25 24Commissioni varie 16 15 23Tav. 3 - SPESA PER GLI ORGANI(euro)2007 2008 2009Compensi e gettoni di presenza al Presid. ed ai vice Presidenti 488.400 529.050 527.400Compensi e gettoni di presenza al Collegio sindacale 554.865 587.858 649.972Compensi e gettoni di presenza ai membri di organi collegiali 1.964.835 2.079.658 2.230.710Spese di viaggio e trasferta ai membri di organi collegiali 785.562 821.045 749.204TOTALE 3.793.663 4.017.612 4.157.286VERONA MEDICA 45

SINDACATI MEDICIIncarichi nelle Case di Riposo:attenzione ai rinnovi!La normativa in vigore espone a rischiIl giudice Antonio Matano del Tribunaledel Lavoro di Verona consentenza emessa in data 01.07.2011ha respinto i ricorsi di due MMGoperanti in due Case di Riposo, checon atto effettuato senza preavviso esenza motivazioni, erano stati sospesidal loro incarico e immediatamentesostituiti. I Medici chiedevano il reintegroe il risarcimento per il mancatoguadagno motivando la richiesta conil mancato rispetto delle procedurepreviste dagli AIR per gli incarichi ele revoche.Il provvedimento del Direttore Generaleè avvenuto dopo 14 mesi dallascadenza del contratto, mentre, i duemedici continuavano a prestareservizio in casa di Riposo nelle moredel rinnovo, come tutti gli altri mediciincaricati dell’ULSS. Nel cambio dellaDirezione Generale dell’ULSS si eraverificato un ritardo nel rinnovo di tuttii contratti di assistenza in Casa diRiposo.I medici motivavano il ricorso sottolineandoil mancato rispetto delleprocedure previste dagli AIR inquanto non era stato acquisito ilparere delle Direzioni delle Case diRiposo, non erano segnalati rilievi nelmerito dell’assistenza, e il provvedimentodel DG era avvenuto senzanessuna preliminare convocazione opreavviso ai MMG, con una semplicelettera raccomandata che ingiungevala cessazione del servizio entro pochigiorni.La motivazione del rigetto del ricorsosecondo il giudice sta nel fatto che gliAIR e i contratti stipulati non prevedonoesplicitamente il tacito rinnovodell’incarico alla scadenza delcontratto. Nel dispositivo viene richiamatol’Accordo Regionale di cui allaDGR 3921 del 30.12.2002, e l’AIR del2005, che prevede che “nelle moredelle procedure di conferimento degliincarichi, cui le Aziende provvederannosecondo i criteri sopra descritti,i medici già incaricati potrannooperare fino all’individuazione deinuovi titolari dell’incarico” e l’art. 7 delcontratto attualmente in uso cheprevede che alla scadenza “ilrapporto potrà essere rinnovatosecondo le procedure previste nelrelativo vigente accordo regionale”. Ilgiudice, ribadendo che non è previstoil rinnovo tacito “nega l’esistenza delpresupposto logico-giuridico” deiricorsi e stabilisce che “in nessunmodo è possibile affermare che laprotrazione dell’incarico oltre lascadenza, abbia integrato uncomportamento delle parti idoneo afar presumere la volontà comune dirinnovare tacitamente l’incarico,l’ipotesi peraltro vietata dai contratti(art. 7 cit.). Semplicemente si è trattatodi un effetto naturale previstodagli stessi contratti”. Inoltre sancisceche “eventuali irregolarità della proceduradi conferimento dell’incaricosono irrilevanti nel caso di specie”.La FIMMG dell’ULSS, prima dellevalutazioni degli aspetti giuridici dellasentenza stigmatizzata il comportamentodell’azienda che, per le modalitàcon cui ha risolto gli incarichi, haleso la professionalità dei medici chepur avevano continuato a garantireassistenza regolare per 14 mesi,assumendosi tutti gli oneri e i rischi,incrinando il rapporto di collaborazionee di serenità che comporta illavoro nelle residenze protette.La sentenza peraltro richiede unaparticolare attenzione per tutti i MMGincaricati di servizio nelle Case diRiposo che alla scadenza delcontratto, in assenza di rinnovo, seproseguono l’assistenza, potrebberotrovarsi esposti a rischi di vario tipo(deontologico, legale, assicurativo...)senza idonee garanzie.La vicenda richiede un approfondimentodei termini giuridici. È in valutazioneda parte del sindacatol’eventuale ricorso ai gradi superioridi giudizio. È opportuno inoltre unainiziativa per la revisione degli accordiregionali che disciplinano la materia.IL FIDUCIARIO FIMMG DELL’ULSS 22GUGLIELMO FRAPPORTISPECIALIZZANDI EDINDENNITÀ DI RISCHIORADIOLOGICOLa sentenza del Tribunale di Palermo, cheaccoglieva la domanda dei medici informazione specialistica del riconoscimento dell’indennitàmensile di rischio radiologico e delcongedo biologico, previsto per il personaleesposto a rischio di radiazioni ionizzanti, erastata poi ribaltata in sede di appello, dove ladomanda era stata accolta.La Corte di Cassazione, con recente decisione,ha accolto il ricorso dell’Università di Palermoche sostiene che la posizione del personale,per obblighi professionali esposto a radiazioniionizzanti, non è assimilabile a coloro i quali,nello svolgimento del tirocinio pratico, possonoin qualche misura essere chiamati a prestare lapropria attività in ambienti a rischio.Per gli specializzandi quindi niente indennnità.46 VERONA MEDICA

GIOVANI E PROFESSIONIS.O.S. – SostituzioniChi è interessato alle sostituzioni è pregato di compilare e spedire l’apposito tagliando (vedi pag. 51).Si prega inoltre di indicare i propri dati in maniera chiara (stampatello).MEDICI DISPONIBILI PER SOSTITUZIONI IN MEDICINA GENERALECognome - Nome Via Località Dipl. formaz. M.G. Telefono 1 Telefono 2AGRESTI LUIGI Via G. Trezza Verona NO 340 4069008AMANTEA CAMILLA Verona NO 340 8493077ANNECA ROSANNA Via Oslavia 11 Legnago NO 335 1928285ARMANI SERENA Buttapietra NO 347 1371202ARZENTON MARIANNA Via Pozzotto 3 Bevilacqua NO 348 7075297BAMBACE CLARA NO 348 7625192BAR MARIANA Via Don Sturzo 5/B Negrar NO 338 7925720 045 7500193BARAC ALA Via Gen. Dall'ora 54 Monzambano NO 340 0699282BASCHIROTTO CINZIA Via Torrente Vecchio 5/A Verona NO 349 1258067 045 916357BAZZUCCO GIGLIOLA Via Ariosto 13 Castel d'Azzano NO 349 7837584BENEDETTI BEATRICE Via Pieve Di Cadore Verona NO 045 915767BERGAMINI CORINNA Via Rosmini 7 Verona NO 347 2111574BIONDANI TATIANA Via Paglia 7 Verona NO 347 0875231BISCARDO CARLO ALBERTO Via Del Bersagliere 14 Verona NO 347 2314109BONANI ANNA Str. De Pont Arif 1 Moena NO 328 823037BONGIOVANNI GIULIO Via Bengasi 7 Verona NO 340 3624720BRISTOT CATERINA Via Ognissanti 4 Verona NO 349 5344121BUSCEMI LAURA Via Chioda 115 Verona NO 340 3492111BUZZI ELEONORA Povegliano V.se NO 380 1759564CAPONE FILOMENA NO 340 5389117CASAROTTO SERENA NO 347 6807374CASTELLLINI MAURIZIO Piazza Marconi 6 Sommacampagna NO 347 2229569CATTAZZO ELENA Cazzano di Tramigna NO 346 7666549CAVALIERI VALENTINA Via Boschi Povegliano (Vr) NO 045 7970790 328 6957047CERAVOLO ROSSANA Via Polesine 65 Verona NO 338 3641543CHEMELLO FRANCESCA Via Toscanini 19 Schio NO 328 1750499COATI IRENE Volargne di Dolcè NO 340 1733199 045 7731244COGHI ALESSANDRA Via Oberdan 14 Castel d'Azzano NO 347 4029759COLOMBAROLI ELENA Via Camalavicina 31 Valeggio s/M NO 340 2391194 045 7902445COSTANZI SILVIA Verona NO 346 5736917CUBRANIC KORACA ZELJKICA Pastrengo NO 347 3487487CUSUMANO CATERINA Via Spina 16 Verona NO 045 2020845 239 7145001DALLE VEDOVE FRANCESCO Villafranca di Verona NO 349 4589495DANCHIELLI CARLOTTA PAOLA Vicenza NO 0444 922789 349 0084078DELLANTONIO ALESSANDRA Trento NO 3403482360DI GAETA GIUSEPPE Via Adria 3 Verona NO 338 1007117DI LEO ERNESTO Via Lanaroli 35 Verona NO 349 1058696EPURE MIHAELA CRISTINA Via B. Montanari Verona NO 392 7509915 392 8270825FAINELLI GIULIA Via Gardesana dell’Acqua, 31 Bardolino NO 347 8921208FERRARA GIADA Verona NO 3472136164FILIPPINI GIULIA Via Roma Gazzo Veronese NO 339 2505919FORIERI ELISA Via ruffo 11 Verona NO 340 8742930 045 520191GABALDO MONIA Via Della Speranza 38 Villafranca SI 347 1649233 045 6302944GEREMIA GIULIA Lungadige Cangrande 6 Verona NO 348 5253592GEREMIA GIULIA NO 348 5253592GIANNELLI FRANCESCA Via Centro 22 Verona NO 338 3625647GIORDANO MARIA VITTORIA Via Anzani 11 Verona NO 349 8645500GIUSTOZZI GLORIA Via Santi 2 Caldiero NO 333 3147739GOJINETCHI VASILE Via Mantova 59 Peschiera d/G NO 328 8020358GUARDALBEN EMANUELE Bussolengo NO 347 9420737GUARDINI NADIA Via Gela 31 Verona SI 045 566969 349 2325336HABASH ELIAS Via Praissola 18 San Bonifacio NO 339 4573366HAYEK ABDALLAH NO 348 5763324HAZIZOLLI DRITJON Verona NO 349 4361506HIJAZI QUITAIBA Via Giordano Bruno 26/4 Verona NO 328 7735031IHNATAVA TATSIANA Vicolo Santa Cecilia Verona NO 327 7448096INDOLINO MARIA Via Adria 11 Verona NO 333 7045943INZALACO GIULIA Via Cesiolo 20 Verona NO 320 0208129 045 8344245KALOUT KAMEL Corso Milano 136 Verona NO 347 6724694LAVORGNA BARBARA Via Favretto 16 Verona NO 329 4239871LULLI CHIARA Via Maroncelli 12 Verona NO 328 0240410MALFERMONI GIULIO Via S. Da Polenta 4 Verona NO 340 5394964MANCUSO MICHELA Via Adria 3 Verona NO 392 1668363MANTOVANI ELENA Via Cherso 65 Verona NO 347 6972730MARANGONI ERICA Via Marsala 81/a Verona NO 045 8348055 333 6013613MARCOLINI LISA Via Brigata Savoia 1 Verona NO 347 7336779MARCONI VALERIA Via San Matteo Soave NO 349 1857154MASSAGRANDE NICA Via 24 Maggio 73 S. Giovanni Lupatoto NO 045 549869 347 9644976MASSARUTTO ALESSIA Via Aldo Moro 1/a Sommacampagna SI 328 2660746MENEGHINI VALENTINA Via XIII Maggio 1 Arcole NO 348 7647901MESSINA OLIMPIA Via Sant'Angela Merici 4 Verona NO 320 8816205MICHELETTI NICOLA Via Saval 19 Verona NO 3480625422MINERVA GIORGIO Via Zattoni 56 Verona NO 347 0487352MINGOLLA LUCIA Via Giorgione 2 Verona NO 045 2224406 346 3131450MOLIBARI ALBERTO Via Orazi 1 verona NO 347 1526814 045 7810780VERONA MEDICA47

GIOVANI E PROFESSIONICognome - Nome Via Località Dipl. formaz. M.G. Telefono 1 Telefono 2MUSETTI PAOLA Via Sicilia 12/b Verona NO 338 1339033NIENSTED RICHARD NO 3297422678NUZZO TERESITA Domegliara NO 340 8020582OBINU LUCA NO 346 0237386OTTOBONI MANUELA Peschiera d/G NO 340 4811841PARISI GRAZIELLA Via J. Kennedy 60 Zevio NO 347 5856766PASETTO TRYSA Via Roveggia 27/a Verona NO 339 7286242PASINI ALBERTO Via Mattaranetta 10 Verona NO 328 8832413PASQUALETTO CRISTIANA Verona NO 328 0393800PASQUALETTO CRISTIANA Via Ravenna 13 Verona NO 328 0393800PASSARIN OLGA Strada Peschiera 15 Verona NO 349 2367156PAVANELLO LAURA Via B. Giuliari Verona NO 348 7708480PELLEGRINI NADIA Via Vilmezzano 62 Caprino V.se NO 349 5202798PELLONE ANTONIETTA Via Franchetti 4 Verona NO 347 1749664PERON SILVIA Via L. Einaudi 1/a Monteforte d'Alpone NO 340 0631022PISONI NICOLA Via Scrimiani, 31 Verona NO 392 9793035 340 1588910PIAZZI UMBERTO FILIPPO GIULIO Villafranca di Verona NO 349 3504274PIGHI ANDREA Strada per Montecchio 6 Verona NO 340 0671750 045 918550POUR ESMAELIAN MONIREH Via Mazzini 35 Caprino V.se NO 334 2007690 045 6230887PRANDO SILVIA Viale Europa 5 Vigasio NO 349 1880958PROSPERO ELISA Via Milano 40 Peschiera d/G NO 328 3097609RAMA ROMANA Lega Veronese 8 Verona NO 320 1896140RAPAGNANI PAOLA NO 349 1202236RIGATELLI ALBERTO Via F. Cilea 7 Legnago NO 347 9764278 0442 23924ROSSATO RICCARDO FRANCESCO Via A. Vespucci 35 Sanguinetto NO 0442 365273 349 2961114ROSSI ANDREA Via Teatro Vecchio 12 Mantova NO 393 3305881 037 6224114ROSSI MARIANNA Via G. Vincenti 10 Verona NO 340 6763709RUTA ELENA Via Del Doatore 12 Albaredo d'Adige NO 347 2597635SABBAGH LARA Verona NO 335 6575282 393 4167295SABBAGH DANIA Visa Imola 12 Verona NO 340 7774501SANNINO ANNA Via Muro Padri 24 Verona NO 338 8304440SANSOTTA NAIRE Via S. Angela Merici 4 Verona NO 329 7158223SARTORI VALENTINA Via L. Da Quinto 111 Verona SI 340 6235787SCARPERI ANNA Via Quattro Novembre 11 Verona SI 328 4840238 045 835227SCHINELLA STEFANO Verona NO 045 918428 340 3434528SCRINZI GIULIA Via Nicola Mazza 75 Verona NO 340 6024850SHOKA ZAHI Via Imola 2 Verona NO 347 2313146 333 2384260SONKOUE HOMERE Via Campetti 20 Caldiero NO 347 8207893SORLETO MICHELE Via Bellette 16 San Giovanni Lup. NO 347 8937362SPATOLA LEONARDO Via A. Mocenigo 2 Verona NO 340 4143371SPOLADORE CRISTINA Via G. Verdi 168/b Minerbe (Vr) NO 0442 640823 347 9008048SPOLADORE ILARIA Via G. Verdi 168/b Minerbe (Vr) NO 0442 640823 347 9007880STAGNOLI CLAUDIA Verona NO 340 3061639STANCARI LORENZO Via Campagnazza 11/b Marmirolo (Mn) NO 349 8328416STEFANI AMBRA S. Pietro di Morubio NO 380 4154933STUMPO MARIO FRANCESCO Via C. Angiolieri 18 Castel d'Azzano SI 333 4890436SURANO MARIA GRAZIA Via Martini 2 Verona NO 349 1949826TEZZA GIOVANNA Stallavena NO 340 6687216TEZZA GIOVANNA Verona NO 340 6687216TOFFANELLO GIULIA Via M. Ortigara 9/a Verona NO 347 7161347TOMELLERI SILVIA Via Nogare 10 Dossobuono NO 045 516494 329 4048413TORNIERO CLAUDIA Via Dei Grolli 14 Verona NO 333 8010289TRESPIDI CARLOTTA Verona NO 340 2627979TURATI MARIA GRAZIA Via Matteotti 8/9 S. Maria di Zevio NO 335 6302775TURCO CAMILLA Via Cesiolo 18 Verona NO 045 918321 347 5156098ULERI STEFANO Via Olmo 8 Vigasio NO 335 7440613VERNA ANNAMARIA Via Castello 12/a Castel d'Azzano SI 347 7861608 328 9067502VOLPE GIUSEPPE Via Murano 43 Roana (VI) NO 335 6763374WEYNE MAGNUS FERNANDA Verona NO 045 8166039 346 9489862ZAMPIERI ELISA Via Tombeio 12/a Grezzana NO 045 980198 340 3739880ZANGHI SALVATORE NO 340 4173550ZARDINI DANIELA Via S Sofia 5 San Pietro Incariano SI 045 6801986 340 2865879ZATTERA MASSIMILIANO Via Valpantena 92/c Verona SI 348 0617360 045 8701245ZECCHINI MONICA Caprino V.se NO 349 4308917ZENORINI ANDREA Via Siedlce 21 Pescantina NO 340 6031137 340 9768134ZIVELONGHI CAMILLA Bussolengo NO 349 6701248ZOCCARATO ANTONELLA Via S. Giovanni 1 Legnago NO 339 8714514 0442 629280ZONZIN CRISTINA Via Mantova 3 Bonavigo NO 349 2984405MEDICI DISPONIBILI PER SOSTITUZIONI IN PEDIATRIACognome - Nome Via Località Telefono 1 Telefono 2AGRESTI LUIGI Via G. Trezza 36/a Verona 340 4069008AKASHEH GEORGE Via del Capitel 13/b Verona 045 526846 340 0910058ANDREOTTI GIANCARLO Via Calcirelli 3 Verona 348 2932506BARAC ALA Via Gen. Dall'ora 54 Monzambano 340 0699282DEPLANO EMANUELA Verona 338 9979145FABBRICI ROMINA Verona 338 5959949HABASH ELIAS Via Praissola 18 San Bonifacio 339 4573366KALOUT KAMEL Corso Milano 136 Verona 347 6724694PASQUINI ANNA Via C. Cadrega Verona 349 7288070PJESHKA MYRVETE Viale Spolverini 112 Verona 338 4174551POUR ESMAELIAN MONIREH Via Mazzini 35 Caprino V.se 045 6230887 334 2007690RIGOTTI ERICA Via V. De gama 1 Negrar 347 9097447SHOKA ZAHI Via Imola 2 Verona 347 2313146 333 2384260STUMPO MARIO FRANCESCO Via C. Angiolieri 18 Castel d'Azzano 333 4890436ULMI DANIELA Via A. Vivaldi 7 Tregnago 340 2335107VERNA ANNAMARIA Via Castello 12/a Castel d'Azzano 347 7861608 328 9067502VOLPE GIUSEPPE Via Murano 43 Roana (vi) 335 676337448VERONA MEDICA

TEMPO LIBEROChi cerca… trovaPreghiamo chi è interessato a compilare il modulo che si trova a pag. 31 ed a volercelo inviare.Si prega inoltre di scrivere l’annuncio in maniera chiara (stampatello).Si raccomanda di segnalare alla Redazionele inserzioni andate “a buon fine” per permetternela “Clearance”. La Redazione provvederàcomunque alla sospensione degliannunci dopo un certo numero di pubblicazioni.Si accettano solo annunci “brevi”.CERCO Odontoiatra per collaborazioneo assunzione direzione sanitaria in ambulatorioodontoiatrico a Verona.Tel. 335 433375Tessera Ordine Vicenza n. 489Studio dentistico CERCA assistentetempo pieno o part-time.Tel. 045 575859Tessera Ordine n. 3297VENDO a San Bonifacio (centro), incontesto signorile, due ambulatori alpiano terra con ingresso diretto e saladʼattesa indipendenti, di circa 60 mq.ciascuno.Tel. 045 6103416 - 338 8850554Tessera Ordine n. 5456OFFRO collaborazione in conservativaendodonzia e protesi. 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