HTA résistante

HTA résistanteLe rôle du Médecin GénéralistePr Alain FURBERUPRES EA 3860, IFR 132Service de CardiologieCHU et Université d’Angers

HTA RésistanteDéfinition• Persistance d’une HTA (>140 / 90 mmHg) malgré– Mesures hygiéno-diététiques– 3 médicaments prescrits aux doses adéquates– Dont un diurétique

HTA résistante• 1ère étape essentielle– Reconstituer l’histoire de l’HTA et destraitements prescrits depuis le début– Tableau des traitements prescrits +++• Effets secondaires ?• 2 ème étape– Authentifier la résistance• MAPA, Automesure à domicile

Causes d’erreur de mesure• Brassard adapté à la circonférence du bras– La poche gonflable doit recouvrir les 2/3 de lalongueur du bras et les 2/3 de sa circonférence• Brassard 9 cm :• Brassard 12 cm :• Brassard 15 cm :• Patient au repos depuis 5 mnPérimètre du bras 17-26 cmPérimètre du bras 24-32 cmPérimètre du bras > 33 cm• Patient ayant cessé de fumer depuis 30 mn

Causes d’erreur de mesure• Effet blouse blanche HTA isolée de consultation– PA ≥ 140 mmHg et/ou 90 mmHg au cabinet– Automesure ou MAPA au domicile < 135/85 mmHg– Jusqu ’à 25% des HTA (15 % Population générale)

Causes d’erreur de mesure• Pseudo-hypertension du sujet âgé– Calcification de la paroi artérielle (médiacalcose)• Rend l ’artère incompressible (surestimation)– Manœuvre d ’Osler• Brassard gonflé avec disparition des bruits• Pouls huméral ou radial perçu• Surestimation de la PAS de 20 mmHg ou +• Variabilité tensionnelle liée à la dysautonomie– Sujets âgés, Diabétiques, Insuffisants rénaux

Substances vasopressives ou inhibantl’action des antihypertenseurs• Prescription médicamenteuse– AINS, Corticoïdes, Estrogènes de synthèse– Sympathicomimétiques (Vasoconstricteurs nasaux)– Anti-VEGF, Tacrolimus, Ciclosporine, EPO• Substances vasopressives– Alcool, Réglisse– Cocaïne, Amphétamines– …

Défaut d’observance +++• Mauvaise connaissance de la maladie, desbénéfices du traitement et des objectifs à atteindre• Effets secondaires• Complexité ou absence d’efficacité du traitement• Problèmes psychologiques, notamment dépressifs• Barrières aux soins, coût des traitements• Relation Médecin – Malade• Diagnostic difficile : Rôle de la MAPA

Apports sodés excessifs• HTA résistante– 20 à 35 % d’HTA à rénine basse– Sensible au sel nécessitant plus de diurétiques• Apports sodés 5-6 g/j– Diététicienne– Natriurèse des 24h• Natriuèse en mmol / 17 = NaCl en g

Traitement insuffisant• Antihypertenseurs aux doses recommandées– Inertie thérapeutique, surtout si comorbidités• Choix de la trithérapie– Bloqueur du système rénine– Antagoniste calcique– Diurétique• Diurétiques de l’anse DFG < 30 mL/mn

ESH 2009 : Associations recommandéesACCOMPLISHADVANCEHYVETON TARGETDIURETIQUE THIAZIDIQUEARA IIICAIEC• Effet antihypertenseur prononcé• Protection cardiovasculaire• Tolérance optimale

HTA résistante• Erreurs de mesure (Brassard, Blouse blanche)– MAPA, Automesure• Alcool, médicaments vasopresseurs, …• Défaut d’observance• Apports sodés excessifs• Traitement insuffisant• Syndrome d’apnée du sommeil, Obésité• HTA secondaire : Avis spécialisé

HTA résistanteLa démarche du spécialiste• HTA réno-vasculaire• Hyperaldostéronisme primaire• Néphropathies interstitielles ou glomérulaires• Phéochromocytome• Syndrome de Cushing• Hyperthyroïdie, Hyperparathyroïdie• Coarctation de l’aorte

Sténose de l’artère rénale• Dépistage– Echo-doppler, Angio-TDM, Angio-IRM• Traitement de la sténose de l’artère rénale– Dysplasie fibromusculaire• Angioplastie simple– Sténose athéroscléreuse• Traitement médical +++• Angioplastie avec stent :– HTA réfractaire, OAP flash– Dégradation aiguë de la fonction rénale sous IEC

Sténose athéroscléreuseFibrodysplasie

Hyperaldostéronisme primaire• Kaliémie < 3,8 mmol/L– Kaliurèse inadaptée > 40 mmol/L• Aldostérone plasmatique élevée• Rénine active basse– Elévation du rapport aldostérone/rénine• Aldostéronurie des 24 h• Scanner des surrénales en coupes fines

Adénone de ConnHyperplasie bilatérale

Action des traitements antihypertenseurs surles dosages de la rénine et de l’aldostéroneB -IECARA-IIα - Centraux Ant Calci DiuréRénineAldostéroneArrêter les anti-hypertenseurs 15 j avant les dosagesSpironolactone 6 semaines avant

HTA résistanteAbsence d’HTA secondaire• 1 ère étape : Trithérapie à pleines doses– IEC ou ARA 2– + Antagoniste calcique– + Diurétique• 2 ème étape : Trithérapie + B- ou Aldostérone• 3 ème étape : Anti-hypertenseurs centraux• Dénervation sympathique rénale par radiofréquence ?