Hypotension orthostatique

Hypotension orthostatique• Définition– Baisse de la PAS d’au moins 20 mmHg– Et / ou– Baisse de la PAD d’au moins 10 mmHg– 1, 2 ou 3 mn après l’orthostatisme– Présence ou non de symptômes, absence deparallélisme entre symptômes et baisse tensionnelle– Chez l’hypertendu Baisse de la PAS ≥ 30 mmHg

Physiologie de l’orthostatisme• Verticalisation– Redistribution de 0,5 à 1 l du flux sanguin vers lesystème veineux des MI et le territoire splanchnique– Diminution du retour veineux, du débit cardiaque etde la pression artérielle• Activation des barorécepteurs– Activation du système sympathique– Inhibition du système parasympathique– Tachycardie réflexe, vasoconstriction– Maintien du débit cardiaque et de la PA

Physiopathologie• 2 mécanismes d’hypotension orthostatique• Augmentation de la fréquence cardiaque– 15 battements par minute– Réponse adaptée du système nerveux autonome– Hypovolémie globale ou relative• Absence d’augmentation de la FC– Atteinte du SNA

Hypotension orthostatiqueFacteur de risque de morbiditéet de mortalité cardio-neurovasculaire• Chez le sujet âgé marqueur de fragilité– Prévalence +++• 5 % avant 65 ans, 30 % après 75 ans• HTA, Traitements antihypertenseurs– Morbidité accrue• Syncope, chutes, fractures, syndrome post-chute• AVC• Dépendance avec perte d’autonomie• Institutionnalisation– Mortalité toutes causes accrues

Hypotension orthostatiqueFacteur de risque de morbiditéet de mortalité cardio-neurovasculaire• Chez le sujet d’âge moyen– Morbidité accrue• Infarctus du myocarde (HO diastolique) HR 1,85– Plus la baisse est prononcée plus l’incidence desévènements coronariens est élevée• AVC HR 2,0– Mortalité toutes causes accrues HR 1,71

Hypotension orthostatique• 1 er message• L’hypotension orthostatique doit êtreconsidérée comme un facteur de risqueindépendant de morbi-mortalité• Chercher l’HO +++ (MAPA si besoin)– Diagnostic de l’HTA– Modifications thérapeutiques– Clinique évocatrice

Les symptômes• Hypoperfusion cérébrale– Sensations vertigineuses +++– Syncope, faiblesse ou fatigue– Raideur au niveau du cou– Troubles visuels, difficultés de concentration– Chutes à répétition ou inexpliquées• Compensation réflexe excessive– Palpitations, tremblements– Sensation de froid des extrémités

Hypotension orthostatiqueFacteurs favorisants• 2 ème message• Avant d’incriminer le traitement antihypertenseur,il faut rechercher des facteurs favorisants

Hypotension orthostatiqueFacteurs favorisants• Arrêt de l’alcool +++• Médicaments à risque d’HO– Neuroleptiques– Antidépresseurs• Arrêt des antidépresseurs tricycliques• Inhibiteur de la recapture de sérotonine (fluoxétine)– Posologie, Polymédication– Horaire d’administration (à distance des repas)• Hypotension post-prandiale surtout chez le sujet âgé

Hypotension orthostatiqueFacteurs favorisants• Déshydratation +++ (gastro-entérite virale)• Anémie• Maladies neurologiques– Maladie de Parkinson, AVC, …– Diabète• Insuffisance cardiaque• Insuffisance veineuse

Choix du traitement anti-hypertenseur• Il faut prescrire un anti-hypertenseur recommandé– IEC, ARA II, Diurétiques thiazidiques (12,5 mg)• Posologie progressive surtout chez le sujet âgé• Tenir compte de la PA mesurée en position debout• Un hypertendu traité bien équilibré a moins derisque d’HO qu’un hypertendu traité mal contrôlé

Choix du traitement anti-hypertenseur• Il faut éviter– Les alpha 1 bloquants– Les agonistes alpha 2 (clonidine)– Les alpha-bloquants centraux– Les diurétiques de l’anse– Les béta-bloquants (pas de consensus)

Education thérapeutique• 3 ème message• Faire comprendre au patient sa pathologie• Connaître les signes évocateurs d’HO• Automesure en cas de malaise• Relever le contexte (post-prandial, bain chaud, …)• Connaître les moyens thérapeutiques simples àentreprendre pour prévenir les symptômes

Les mesures préventivesFavoriser le retour veineux• Bas de contentions avant le lever• Croiser les jambes avant de se lever,s’accroupir, marcher sur place ou contracter lesmuscles des membres inférieurs

Les mesures préventivesAugmenter le volume intra-vasculaire• Boire 2 à 3 l / jour• Consommation suffisante de sel

Les mesures préventivesPrévention des situations à risque• Dormir en position semi-assise• Lever avec changement de position progressif• Arrêt de l’alcool• Fractionner les repas• Eviter les atmosphères confinées et chaudes

Approche pharmacologiqueMidodrine (Gutron*)• Vasoconstricteur, agoniste α-adrénergiques• 2,5 mg, 3 fois par jour• Augmentation de 2,5 mg par prise et par semaine• Dose optimale– Amélioration des symptômes (30 mg / j)– Prises à heures régulières, avant le lever, avant ledéjeuner et dans le milieu d’après-midi– Risque d’HTA notamment nocturne

Conclusions• HO Facteur prédictif indépendant de morbi-mortalité– Dépistage +++ (MAPA si besoin)• Rechercher des facteurs favorisants• Education des patients +++• Adaptation du traitement anti-hypertenseur avecévaluation répétée du rapport bénéfice/risque