Artritis of artrose

Artritis of artrose,that’s the questionWoensdag 27 februari 2013

Programma (voor de pauze)• 18.30 uur Opening & quiz door de voorzitterDirk Soeters, huisarts• 18.45 uur Vroegdiagnostiek bij artritis: waarom?Marcel Posthumus, reumatoloog• 19.00 uur Artritis, hoe stel ik dat vast?Lucretia Oosting, verpleegkundig specialist• 19.15 uur Behandeling van reumatoïde artritis anno 2013Marc Bijl, internist-reumatoloog• 19.30 uur Pauze

Programma (na de pauze)• 19.45 uur Artrose, wat kunnen we medicamenteus?Marc Bijl en Marcel Posthumus• 20.00 uur Artrose, wat is de rol van de revalidatiearts enhand-/ergotherapeut?Sjoukje Hiemstra, revalidatie-arts• 20.15 uur Artrose, wat kan de plastisch chirurg?Lars van der Ham, plastisch chirurg• 20.30 uur Antwoorden quiz en discussieDirk Soeters• 20.45 uur Afsluiting met hapje en drankje

Sponsoren

QuizDirk Soeters huisarts

Vraag 1• Dit is Anne-Marie van Brenk,reumaconsulente.• Ja of nee ?

Vraag 2• Deze zwelling kan ook wijzen op artritispsoriatica en jicht maar berust vrijwelaltijd op artrose.• Ja of nee ?

Vraag 3• Momenteel komt meer dan de helft van denieuwe RA-patiënten binnen 12 weken nahet ontstaan van de klachten bij eenreumatoloog.• Ja of nee ?

Vraag 4• Indien patiënten met een reumatoïdeartritis binnen 12 weken na het ontstaanvan de klachten verwezen wordenontwikkelen ze minder gewrichtsschadeen hebben ze een grotere kans opremissie.• Ja of nee ?

Vraag 5• Herkenning van artritis gebeurt middelsgewrichtspalpatie; om subtiele artritis vankleine gewrichten te herkennen is ervaringin het gewrichtsonderzoek vereist.• Ja of nee ?

Vraag 6• Een patiente van 39 jaar meldt zich op uwspreekuur met pijn en zwelling vanmeerdere kleine handgewrichten. Bijnavraag bestaan de klachten ongeveer 2maanden. Wat doet u ?• U schrijft een NSAID voor en maakt eencontrole afspraak of• U schrijft een NSAID voor en verwijstpatiente.

Vraag 7• Bij patiënten met een recent ontstanereumatoïde artritis kan door een vroegeintensieve en geprotocolleerdebehandeling > 50% in remissie komen.• Ja of nee ?

Vraag 8• Bij de meerderheid van patiënten met eenrecent ontstane reumatoïde artritis kanremissie slechts worden bereikt natoevoegen anti-TNF-middel.• Ja of nee ?

Vraag 9• Bij duimartrose is het MCP gewricht hetmeest aangedaan.• Ja of nee ?

Vraag 10• Bij duimartrose is er een sterke correlatietussen de ernst van de radiologischeafwijkingen en de ernst van de klachten.• Ja of nee ?

Vraag 11• Doet artrose altijd pijn?• Ja of nee ?

Vraag 12• Vergroot een gewrichtsvervangendeprothese in de hand de beweeglijkheid tenopzichte van pre-operatief ?• Ja of nee ?

Artritis of artrose,that’s the questionReumatologie & Klinische ImmunologieMartini ZiekenhuisGroningen

Vroegdiagnostiek bij artritis:waarom?Marcel Posthumus, reumatoloogReumatologie & Klinische ImmunologieMartini ZiekenhuisGroningen

Reumatoïde artritis

Artrodese, prothese…

Jicht

Artritis psoriatica mutilans

OntstekingProcesSchadeUitkomst

OntstekingSchadeSchade op röntgenfoto’sSchade op röntgenfoto’sCRPCRPTijdTijd

Beloop van reumatoïde artritisErnstIdeaal beloopBeginsymptomenTijd

Prognose reumatoïde artritis• Wordt vooral bepaald door een- vroege (= < 3 maanden) te starten- “agressieve” behandeling met- “disease modifying antirheumatic drugs”(DMARDs)• “Tight control”• Nieuwe DMARDS (“biologicals”).

Vroege vs. “late” behandelingMedian of 123 days.Median of 15 days

Vroege vs. “late” behandeling

Gewrichtsvervangende operaties

Vroege vs. “late” behandeling

Samenvattend• Indien de behandeling wordt gestartbinnen 12 weken na het ontstaan van deklachten ontwikkelen patiënten minder:– gewrichtsschade en hebben ze een– grotere kans op remissie.• “Window of opportunity”.

“Window of opportunity”• In de beginfase van reumatoïde artritis lijkthet ziekteproces het best modificeerbaar.• Deze periode van ongeveer 12 wekenwordt daarom de ‘window of opportunity’(kansrijke periode) genoemd.

De kansrijke periode

Preklinische faseRF en aCCPaCCPRF

Preklinische faseRituximab ?

De kansrijke periodedelay

Delay• Momenteel komt maar 31% van de nieuweRA-patiënten binnen 12 weken na hetontstaan van de klachten bij eenreumatoloog.• .

Stel u twijfelt over wel/geenreumatoïde artritis• Duidelijke gedetailleerde verwijsbrief• Lab. hoeft niet− Een sterk vermoeden o.b.v. anamnese enlichamelijk onderzoek alleen is al eenverwijsindicatie− Bovendiensluit een negatieve reumafactortesten/of anticitrullinetest reumatoïde artritis niet uitNHG standaard artritis 2009.

Behandeling reumatoïde artitisanno 2013• De eerste klap is een daalder waard &• U staat aan de startv.d. Tuin

Artritis of artrose,that’s the questionReumatologie & Klinische ImmunologieMartini ZiekenhuisGroningen

Artritis, hoe stel ik dat vast?Lucretia Oosting, reumaconsulente enverpleegkundig specialist in opleidingReumatologie & Klinische ImmunologieMartini ZiekenhuisGroningen

”Gewrichtsklachten”• Tendinitis• Enthesitis• Bursitis• (Carpaal tunnelsyndroom)• Artralgie• Artritis.

Synoviaal gewricht

Artritis• Pijn• Zwelling (zacht)• Functiebeperking• Roodheid• WarmteLang niet altijd aanwezig !

Anamnese• Pijn, ook in rust ?• Zwelling ?• Bewegingsbeperking (vuistslot) ?• Krachtsverlies ?• Langdurige (ochtend-)stijfheid ?• Locatie van de klacht (welke gewrichten) ?• Hoe lang klachten ?• Ontstaan (plots/geleidelijk) ?

Anamnese• Mono-artritis (bijv. jicht)• Poly-artritis (bijv. reumatoide artritis)– “Systeemziekte”• Huid• Slijmvliezen• Ogen• Longen• E.a.• Malaise, subfebriele temperatuur, gewichtsverlies• (Vaak verhoogde BSE/CRP, anemie)

Lichamelijk onderzoek• Pijn ?– Bijv. bij geven van een (voorzichtige) hand– Bij palpatie van de gewrichtspleet• Zwelling ?• Functiebeperking ?• Patroonherkenning– (A)symmetrie– Noduli– Huid.

Roodheid

Zwelling

Zwelling

• Sinds ?Vinger-vuistslot beperking

Artritis psoriatica

Dactylitis

Artrose

Reumatoide atritis• Een klinische verdenking op reumatoïde artritiswordt ondersteund door:– Een of meer gezwollen gewrichten, in combinatie met:• pijn,• stijfheid,• warmte,• roodheid of• bewegingsbeperking– Tangentïele drukpijn op de MCP’s of MTP’s– Ochtendstijfheid van 30 minuten of meer– Klachten langer durend dan 4 weken.NHG standaard artritis 2009

Stel u verwijst niet• Pas op voor de maskerende effecten vanmedicatie als:− NSAIDs &− Prednisolon.• Laat patiënten ook weer stoppen• Laat patiënten terug komen.

Stel u verwijst wel• Duidelijke gedetailleerde verwijsbrief• Lab. hoeft niet• Bij twijfel artritis roepen wij patient opvoor een gewrichtsscore.

http://www.youtube.com/watch?v=z9g-dAFtOV8

Gewrichtsscore

Artritis of artrose,that’s the questionReumatologie & Klinische ImmunologieMartini ZiekenhuisGroningen

Behandeling vanreumatoïde artritis anno 2013Marc Bijl, internist-klinisch immunoloog &reumatoloogreumatologie-klinische immunologieMartini ZiekenhuisGroningen

Behandeling van reumatoïde artritisanno 2013• Nog een “beetje pathofysiologie• Beloop & prognose• Behandelingsstrategie− DMARDs− Biologicals.

Pathofysiologie reumatoïde artritis• Etiologie: onbekend− een antigeen (micro-organisme, auto-antigeen) ???+− genetische predispositie (HLA-DR4 en/of shared epitope)• T-cel respons• Cytokineproduktie (IL-1, IL-6, TNF-alfa)• Influx inflammatoire cellen.

Pathofysiologie reumatoïde artritisProcesUitkomstOntsteking (CRP)Destructie

Destructie (kraakbeenverlies)

Destructie (botschade; erosies)

Langbestaande, ernstigereumatoïde artritis

Prognose• De prognose wordt vooral bepaald door een- vroege (= < 3 maanden te starten),- “agressieve” behandeling met- “disease modifying antirheumatic drugs”(“Window of opportunity”)• “Tight control”• Nieuwe DMARDS (“biologicals”).

PathofysiologieFarmacotherapie

Farmacotherapie• DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)– Methotrexaat– Sulfasalazine– Leflunomide– Azathioprine• Cytokine blokkers- TNF-alfa blokkers (Infliximab, Adalimumab, Etanercept,Golimumab)- IL-1 (Anakinra)- IL-6 (Tocilizumab)• B-cel depletie (Rituximab)• APC-Tcel interactie (Abatacept).

TNF-alfa blokkers in RA (“60-40-20 rule”)• 60% heeft een ACR-20 respons• 40% een ACR-50 respons• 20% een ACR-70 responsMTX (meestal 15 mg) + placeboMTX (idem) + biological

Radiologische progressie

Respons meting: DAS-28• TEN = “tender joint count”• SW = “swollen joint count”• VAS = visual analogue scaleziekteactiviteit patiënt• BSE0 100

Medicamenteuze behandeling RA1. NSAIDMethotrexaat 15 mg/week p.o. 25 mg/week s.c.Evt. corticosteroïden ter overbrugging- (methylprednisolon 120 mg/4 weken i.m. bijv. 2-3 maal)2. Een 2e DMARD, i.p.v. of in combinatie met MTX3. Toevoegen van een Tumor Necrosis Factor-alfa blokker:- adalimumab s.c. 1x/2w.- etanercept s.c. 2x/1w.- infliximab i.v. 1x/8w.

Huidige strategieWeek 0Week 8Week 12Week 20Week 24Week 36Week 52Methotrexaat (MTX) 15 mg/weekMTX 25 mg/weekMTX 25 mg/week + sulfasalazine 2 g/dagMTX 25 mg/week + sulfasalazine 3 g/dagMTX 25 mg/week + adalimumab 40 mg/2 wekenMTX 25 mg/week + adalimumab 40 mg/weekMTX 25 mg/week + etanercept 50 mg/week15 maanden MTX 25 mg/week + infliximab 3 mg/kg/8 weken18 maanden MTX 25 mg/week + infliximab 3 mg/kg/4 wekenDoel = remissieDisease Activity Score in 28 gewrichten (DAS28) < 2.6

Resultaten huidige strategie• 67% bereikt een 1e remissie binnen 25 weken• 46,2% v.d. 1e remissies is stabiel (= remissie ≥ 6 maanden)Medicatie op het moment dat stabiele remissie wordt bereikt50.0% methotrexaat24.3% methotrexaat + sulfasalazine13.5% methotrexaat + prednisolon4.1% methotrexaat + adalimumab4.1% geen medicatie4.1% anders

Conclusies RA behandeling anno 2013• Vroege behandeling & tight control(DAS gestuurd):– voorkomt/beperkt schade– 67% remissie binnen half jaar• Biologicals van meerwaarde !

Artritis of artrose,that’s the questionReumatologie & Klinische ImmunologieMartini ZiekenhuisGroningen

Programma (vervolg)• 19.45 uur Artrose, wat kunnen we medicamenteus?Marc Bijl en Marcel Posthumus• 20.00 uur Artrose, wat is de rol van de revalidatiearts enhand-/ergotherapeut?Sjoukje Hiemstra, revalidatie-arts• 20.15 uur Artrose, wat kan de plastisch chirurg?Lars van der Ham, plastisch chirurg• 20.30 uur Antwoorden quiz en discussieDirk Soeters• 20.45 uur Afsluiting met hapje en drankje

Artrose, wat kunnen wemedicamenteus?Marc Bijl en Marcel Posthumusreumatologie-klinische immunologieMartini ZiekenhuisGroningen

Algemene principes en definities• Lokalisatie van de klacht– Gewrichten– Peri-articulaire structuren• Aantal en verdeling aangedane gewrichten• Inflammatoir versus non-inflammatoir– Ochtendstijfheid versus startpijn/startstijfheid– Beloop gedurende de dag– Tekenen van ontsteking– Algemene symptomen.

Algemene principes en definities• Non-inflammatoir– Artrose• Zwelling kan• Startstijfheid• Klachten vooral na een tijd rust en door(over-)belasting• Geen systemische verschijnselen.

Artrose• Prevalentie neemt sterk toe met leeftijd• Meest frequente gewrichtsaandoening• Multifactoriële aandoening– leeftijd– eerder trauma– geslacht (vrouwelijk) – spierzwakte– overgewicht– proprioceptieve stroornissen– ontbreken osteoporose – genetisch– beroep– acromegalie– sportieve aktiviteiten – pseudojicht

Artrose• Progressief verlies kraakbeen mettoegenomen metabole activiteitsubchondrale bot engewrichtsranden(osteofyten)• Periodiek prikkeling synovialemembraan(gewrichtsontsteking).

Artrose

Medicamenteuze behandeling artrose

Medicamenteuze behandeling artrose• Stap 1: Paracetamol• Stap 2: NSAIDs: diclofenac, ibuprofen of Cox-2 inhibitors• Alternatief: NSAID-applicatie– bij osteoartritis beter dan placeboin de eerste 2 weken– inferieur aan oraal NSAIDs enmeer (lokale) bijwerkingen.

Medicamenteuze behandeling artrose• Paracetamol/codeïne: nauwelijks van meerwaarde (5% winst)• Tramadol: onvoldoende onderzocht• Glucosamine, hyaluronzuur: niet bewezen effectief.

Intra-articulaire corticosteroïdinjecties• Te gebruiken bij mn monarticulaire artrose, indien NSAIDineffectief of gecontraindiceerd:– 10 mg kenacort voor kleine gewrichten (interfalangeaal,metacarpofalangeaal, en metatarsofalangeaal)– 20 mg voor middelgrote gewrichten (pols, elleboog, enkel, acromioclaviculair)– 40 mg voor grote gewrichten (schouder, knie, heup)• Weinig studies voor handartrose• Knie: herhaalde injecties (a 3 maanden gedurende 2 jr.):– veilig– geen significant effect progressie, pijn, functie, cumulatief lagerepijnscore.

Intra-articulaire injecties hyaluronzuur• Geen studies bij hand/pols artrose• Mogelijk enig voordeel ten opzichte van placebo inheup/knie doch geen voordeel ten opzichte vansteroïden.

Colchicine of DMARDS voor osteoartritis?• Colchicine:– soms effectief,– te gebruiken bij patiënten met aanvalsgewijze toename vanklachten, onvoldoende reagerend op NSAIDs (bij meestepatiënten pyrofosfaat neerslagen)• Hydroxychloroquine– in (zeer beperkte) studies mogelijk effectief in patiënten mettherapie-resistente osteoartritis.

Conclusies• Basis behandeling artrose:– paracetamol– NSAIDs• Additioneel/alternatief– NSAID applicatie– bij aanvalsgewijze klachten: op proef colchicine– bij monoarticulaire klachten: i.a. steroïden– hydroxychloroquine.

Artritis of artrose,that’s the questionReumatologie & Klinische ImmunologieMartini ZiekenhuisGroningen

Conservatieve behandelinghandartroseSjoukje Hiemstra

Conservatieve behandelinghandartrose• Literatuuronderzoek• Epidemiologie

Primaire artrose• 55 jaar- radiologische afwijkingen20 % klinische symptomen• Beloop: niet altijd progressiefProgressie: pijn en krachtsverlies• Gevolgen op dagelijks functioneren en dezelfredzaamheid (ADL) cq. werk

ganpPglioGeen internationalerichtlijnen t.a.v. debehandeling, deze is“experience-based” enwordt gestuurd door deklachten en wensen vande patiënt

• A: Pijn “duimbasis’’CMC-I artrose• LO: Drukpijn CMC IZwellingMobiliteitGrindtest positief• AO: Röntgenonderzoek,indeling Eaton& Littlerstagering I-IV

X-opname zinvol??• Discrepantie klacht /radiologische bevindingen• Klachten X-opnamePijnPijn mildniet afwijkendlicht afwijkendPijn heftigernstig afwijkend• X-opn. zinvol??

Artrose PIPMucoidcysteGeleidelijk / abrupt

• Pijn ulnaire zijdevan de polsPT artrose• “Spontaan”• Distaal takje n.ulnaris• Xopn., skeletscanof MRI

Conservatieve behandeling• Uitleg• Rust• NSAID’s• Handtherapie• Orthese• Injectie• NHG standaard

handtherapie• Inventarisatiehandklachten en wensen• Advisering activiteiten enaanpassingen• Oefeninstructie• Aanmeten orthese

Orthese• Pijnreductie• Ondersteuning• Reminder• BeschermingErnst van de klachtWens / verwachting van pt.Individueel aangemeten of convectie

ORTHESEGIPSVERBANDMEESTER ERGOTHERAPIE ORTHOP.INSTRUMENTMAKER

orthese

injectie• CMC I / PT artrose• Vaak gecombineerd met orthesebehandeling• Effect: tijdelijk (maand/jaar)• Soms ter overbrugging tot OK• Kan onder röntgendoorlichting

CONCLUSIE

Artritis of artrose,that’s the questionReumatologie & Klinische ImmunologieMartini ZiekenhuisGroningen

ArthroseLars van der Ham, Plastisch ChirurgMartini Ziekenhuis27 feb 2013

Arthrosemaar daar is toch niets aan te doen?

arthrose• Interphalangeale gewrichten– DIP gewricht– PIP gewricht• CMC 1 gewrichten• Radiocarpale gewricht

maar daar is toch niets aan te doen?

maar daar is toch niets aan te doen?• Arthrodese• Arthroplastiek

maar daar is toch niets aan te doen?• Arthrodese– Pijnvrij gewricht– Functionele stand– Geeft stabiliteit

maar daar is toch niets aan te doen?• Arthrodese– Pijnvrij gewricht– Functionele stand– Geeft stabiliteit• Arthroplastiek– Pijnvrij gewricht– Beweeglijkheid behouden– Vereist stabiliteit– Goede botkwaliteit

Arthrodese DIP gewricht

Arthrodese DIP gewricht

Arthrodese PIP gewricht

Arthrodese PIP gewricht

Arthroplastiek PIP gewricht

Arthroplastiek CMC 1

Trapeziectomie metpeesrol plastiek

Trapeziectomie metpeesrol plastiek

Arthrose radio-carpaal

Arthroplastiek pols

Arthrosedaar is dus toch iets aan te doen!Handchirurgie = Plastische Chirurgie

• PijnArthrosedaar is dus toch iets aan te doen!– Beweeglijk gewricht– Nauwelijks beweeglijk gewricht• Standsdeformatie• Afunctionele stand• Instabiliteit

www.handencentrumgroningen.nl

Artritis of artrose,that’s the questionReumatologie & Klinische ImmunologieMartini ZiekenhuisGroningen

QuizDirk Soeters huisarts

Vraag 1• Dit is Anne-Marie van Brenk,reumaconsulente.• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 2• Deze zwelling kan ook wijzen op artritispsoriatica en jicht maar berust vrijwelaltijd op artrose.• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 3• Momenteel komt meer dan de helft van denieuwe RA-patiënten binnen 12 weken nahet ontstaan van de klachten bij eenreumatoloog.• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 4• Indien patiënten met een reumatoïdeartritis binnen 12 weken na het ontstaanvan de klachten verwezen wordenontwikkelen ze minder gewrichtsschadeen hebben ze een grotere kans opremissie.• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 5• Herkenning van artritis gebeurt middelsgewrichtspalpatie; om subtiele artritis vankleine gewrichten te herkennen is ervaringin het gewrichtsonderzoek vereist.• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 6• Een patiente van 39 jaar meldt zich op uwspreekuur met pijn en zwelling van meerderekleine handgewrichten. Bij navraag bestaande klachten ongeveer 2 maanden. Wat doet u?• U schrijft een NSAID voor enmaakt een controle afspraak:• U schrijft een NSAID voor enverwijst patiente:muts opmuts af

Vraag 7• Bij patiënten met een recent ontstanereumatoïde artritis kan door een vroegeintensieve en geprotocolleerdebehandeling > 50% in remissie komen.• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 8• Bij de meerderheid van patiënten met eenrecent ontstane reumatoïde artritis kanremissie slechts worden bereikt natoevoegen anti-TNF-middel.• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 9• Bij duimartrose is het MCP gewricht hetmeest aangedaan.• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 10• Bij duimartrose is er een sterke correlatietussen de ernst van de radiologischeafwijkingen en de ernst van de klachten.• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 11• Doet artrose altijd pijn?• Ja: muts op• Nee: muts af

Vraag 12• Vergroot een gewrichtsvervangendeprothese in de hand de beweeglijkheid tenopzichte van pre-operatief ?• Ja: muts op• Nee: muts af

Eliminatievraag 1• Deze patiënte heeft artrose en hoeft nietnaar de reumatoloog verwezen te worden.• Ja: muts op• Nee: muts af

Osteoartritis ? Kristal ? RA ?

Eliminatievraag 2• Deze patiente heeft vermoedelijkreumatoide artritis.• Ja: muts op• Nee: muts af

Topheus jicht

Eliminatievraag 3• Deze patiente heeft een topheus jicht.• Ja: muts op• Nee: muts af

Artrose; “square hand”

Eliminatievraag 4• De patiente heeft artrose.• Ja: muts op• Nee: muts af.

CREST syndroomSclerodactylieTeleangiectasieën

Eliminatievraag 5• Dit is een reumanodulus.• Ja: muts op• Nee: muts af.

Mucoïdcyste

Eliminatievraag 6• Deze zeer mooie Moto Guzzi MandelloRosso met Gianelli uitlaatset, K&N filtersen powercommander heeft een cylinderinhoud van …. cc

Link naar de presentatieshttp://martiniziekenhuis.nl/presentaties

Sponsoren

En nu ..