ulteriori esperienze su un nuovo metodo per la valutazione ... - epm

130 COLOMBINI, OCCHIPINTI, MENONI, GRIECO Med. Lavoronaie ed eventualmente, se significativo, unointermedio fra questi due.Sono state inoltre aggiunte alcune vociche meglio descrivono quei problemi relativial rapporto tra postura e posto di la -voro che la semplice descrizione degli atteggiamentidei singoli segmenti corporei nonera in grado di evidenziare: dove cade ilpeso corporeo, le modalità del carico, posizionedelle ginocchia rispetto al banco dilavoro ecc. Da ultimo, è stato introdotto unnuovo modulo, elaborato per la situazione inesame, per la raccolta delle misure del postodi lavoro (tab. 1).Nella condizione esaminata, dopo un esamepreliminare, sono state individuate 17 postureprincipali di cui 12 nel reparto offi -cina, 4 nel reparto montaggio e una nel magazzino.Essendo il campione relativamenteomogeneo dal punto di vista dei parametriantropometrici (ved. in seguito), il posturogrammaper ciascuna unità di postura è statocompilato sulla base dell'osservazione di ununico soggetto campione.A titolo di esempio vengono riportati, perl'esame di una delle 17 posture citate, ladescrizione del posto di lavoro, la documentazionefotografica e il relativo posturogramma(fig. 1A, 1B, tab. 2).TABELLA 1 - Modulo per la raccolta delle misure da rilevare presso il posto di lavoro.I.ALTEZZA SEDILECMALTEZZA SCHIENALE2.CM3.DESCRIZIONE SCHIENALE4.ALTEZZA BRACCIOLICMZ --75.6.SPAZIO ALLOGGIAMENTO ARTI INFERIORI 0 PRESENTE COMPLETA..-0 INCOMPLETO0 ASSENTESE INCOMPLETO: DISTANZA SPAZIOSOTTOBANCOARTI DALLAPERPERPENDICOLAREALLOGGIAMENTOALPIANO DI LAVOROCM7.ALTEZZA BANCO DI LAVOROCM8.ALTEZZA PIANO DI LAVORO E/O ORGANIDI COMANDO CM tipoCMtipoCMtipo12. AREA CHE CONTIENE GLI ORGANI DICOMANDO (SULLO SCHEMA SEGNAREAPPROSSIMATIVAMENTE IN CM IRAGGI RAPPRESENTATIVI DELPOSIZIONAMENTO DEGLI ORGANI DICOMANDO45° s45- d0 s — 0 d-45° 9 '45' d10. ALTEZZA POGGIA-PIEDICMNOTE:

Vol. 72, n. 2, 1981 RISCHI E DANNI DA POSTURE DI LAVORO 131Fig. 1AFig. 1BFig. 1A e 1B - Documentazione fotografica della postura n. 3 nelle sue varianti A e B (vedi tab. 2).Data la complessità degli elementi che concorronoa determinare un atteggiamento posturale,la valutazione della tollerabilità diuna determinata postura presenta, allo statoattuale, data anche la esiguità delle ricerchefinora riportate in letteratura, maggiori difficoltà.Per la situazione esaminata nella tabella 3sono stati riportati (in orizzontale): a) numeroe denominazione della pastura; b) numerodi lavoratori non ruotanti. Le possibilirotazioni su più posti di lavoro sonoindicate con 0 o *; c) per ognuno dei principaligruppi articolari (cervicale, lombareecc.) la presenza di elementi sfavorevoli perciascuno dei parametri che van consideratinella valutazione di tollerabilità (posizionenello spazio, tempi, mancanza di appoggio,carico, ampiezza movimento ecc.) già descrítti nel posturogramma. Per una valutazionesemiquantitativa dei dati ricavati dal posturogrammasi sono utilizzate una o più crociche di volta in volta, come indicato in calcealla tabella stessa, indicano una anomalia piùo meno marcata. Nella presente situazione sonostati analizzati quei fattori di disagio piùricorrenti nelle posture esaminate (es. ginocchiocontro il banco di lavoro, posizione coattaa ginocchia unite).L'esame della tabella 3 dimostra che vivi sono poche lavoratrici addette ad una solamansione: la più parte ruota (sempre peròall'interno del reparto di appartenenza) sututte le mansioni. In officina solo le posture2 e 7 sono fisse (una sola lavoratrice per postura)tutte le altre, in misura minore omaggiore, eseguono più lavori a rotazione.

TABELLA 3 - Modulo per l'analisi quantativa globale degli elementi sfavorevoli per ciascuno dei parametri che vanno considerati nellavalutazione di tollerabilità di una postura, già descritti nel posturogramma.LME (Lieve/Medio/Estremo): L = 1/3 dell'angolo massimo eseguito dall'articolazione M = fino a 2/3; E = oltre i 2/3 (L = x; M = xx; E = xxx)SMO: Secondi = x; Minuti = xx; Ore = xxx (tempo della postura dell'articolazione)LMO: Lieve = x; Medio = xx; Pesante = xxx (tipo di carico sull'articolazione)MG: Medio = x; Grande = xx (ampiezza movimento)QS: Qualche volta = x; Sempre = xx (non appoggia gli arti)NON APP = non appoggia; AMP MOV = ampiezza movimentoDITTACERVICAESTENSIO LOMBAREARTO SP DESTRO ARTO INISTROLE ROTAZIONEINC INAZIOSOLLEVASUP. CARICONEN= CESSIONE - AZIONE INCLINAZIO ESTENSIONE OMERO CARICO a m i SOLLEVADDETTI CESSIONE 1--L M E I S M OOMEROI LMEISMO LME ' L M E :SMOI L M E ; . . O L.IE... L M E L M E ~ - MO L M . ~ . M .91 • ILM£íSMONMO ILME:SMOSM-1III0 xx xTAPPATRICI XXX' x xx 1 x x xx x x x x x x x : x X X ! x xx~ XAMPMOVARTIEDUTO INFERNOCCHIA 'IEO M . ,IORI INITE'--M oMOFRESATURAx x I I x x x x x x X XXXXTRAPANATURA o xxx x x x x x x : x x x x x, X X X0TRANSFER x x x x XX x x x x xI x x XX~FPICCORESELEIx x x x : x x x x x60% 4X X : X XXXXX' ' i x x x x x x x x x ì X X X I x x x X ; l x x, X X XWALTER S O%4ITRAFILATURAi xx ix x Ix ix x x XBROGIA604 X I X XX x x x xx xx x x i x x x x I x x x x Ix x x : x X X :XXXFRESAPRESS.%xD'ARIA 60x x x x x x x x x ( x x x X X : X X X%DTORAPPROoTX I XNOx x xxx: x x x xxx; xXXXIXXAPANO11 A L E S . ox x XXX( x xx: X X X XX XXX: X X X X XX XXX( X XX X X XXXE12 MASCHIATRICE6 0 %3 X X XX X X XX x x X xxx: xX x x XX X,i xxxlXX I Xx x x x 1 T• Ex xm !Ex x x x X i x E X x u a ~XX xN15X I X x x : X i I I I XX x x : x XX x I x X xx x X x x XaLIMATURA mx x I x x x x x x x x xxxiTIMBRATURAMAGAllINX i X,EREix x x x x x x x xxxXXMIEI• ~XX 1 1 1 0aro0oNOTE

Vol. 72, n. 2,1981 RISCHI E DANNI DA POSTURE DI LAVORO 1354. ESAME DEI DANNI CONNESSICON LE POSTURENel presente capitolo verranno riportatie discussi analiticamente lo schema di esameclinico adottato per ciascuno dei soggetti,nonché i risultati ottenuti, unitamentead alcune considerazioni metodoligche edoperative.4.1 L'esame clinicoIl modello di visita utilizzato si componedi quattro parti: (AH. 1): a) disturbi soggettivirelativi all'apparato osteo-muscolare;b) parametri antropometrici; c) esame degli« atteggiamenti »; d) esame della flessibilitàarticolare.4.1.1 Disturbi soggettivi. Si sono scelti soloalcuni fra i più rappresentativi disturbidell'apparato osteo-muscolare: dolori al rachidecervicale, dorsale, lombo-sacrale, spalle,gomiti, polsi, anche, ginocchia, caviglie.4.1.2 Parametri antropometrici. Sono statiscelti alcuni parametri da utilizzare non tantocon fini di progettazione del posto di lavoroquanto perché complementari ad alcuniindicatori utilizzati nella visita clinica. Essisono: la larghezza delle spalle, la lunghezzadegli arti, le misure di circonferenza (al IIImedio superiore) dell'omero e dell'avambraccio(nella codifica già preparata scritta alato del modello di visita proposto ven -gono utilizzate esclusivamente le differenzein cm fra i valori misurati a destra e a sinistra),la lunghezza degli arti inferiori (presafra SIAS e malleolo mediale) e le circonferenzedelle cosce e delle gambe; seguonol'altezza rachide (presa con filo a piombofra C7 e piega interglutea), la lunghezza delrachide (presa con « centimetro da sarta »)sempre fra C7 e piega interglutea ma se -guendo, col centimetro appoggiato alla colonna,le curvature di quest'ultima, la lunghezzain flessione (fra C7 e piega intergluteacon soggetto flesso, ma con ginocchia rigorosamentein estensione). I parametri dautilizzare saranno la differenza in percentualefra lunghezza-altezza, e fra lunghezza in fles-sione e lunghezza in posizione eretta. Nonsono disponibili tabelle interpretative di questodato: tali parametri potranno tuttaviarisultare molto utili, una volta che siano ricavatiindici di normalità, come valori quantitatividi aumento o diminuzione degli angolidi curvatura della colonna (ipercifosi,iperlordosi, dorso piatto), per il test differenzapercentuale fra lunghezza e altezza,come indice di flessibilità della colonna intoto, per il test differenza in % fra lunghezzain flessione-lunghezza in posizione eretta.L'ultimo parametro utilizzato riguarda la distanzain perpendicolare fra forchetta dellosterno e linea bisiliaca (ved. fig. 6 A).Tutti i parametri sopra indicati vannorilevati con soggetto in posizione eretta, segnandopreliminarmente con matita dermograficai punti di repere indicati nel modellodi visita.4.1.3 Studio degli atteggiamenti. Nellalogica del seguente schema di visita, si èvoluto evitare che il soggetto in esame compiaeccessivi spostamenti; si proceda quindi osservandodi volta in volta tutti parametriinerenti al piano di osservazione considerato:dapprima il piano frontale con soggettodi spalle, quindi il piano sagittale con soggettodi fianco, infine il piano frontale consoggetto di fronte.Piano frontale; (soggetto di spalle) i parametriconsiderati sono:— strapiombo di C7 rispetto alla piega interglutea— allineamento delle spalle— eventuali asimmetrie di concavità deifianchi, valgismo o varismo del piede.Piano sagittale; i parametri utilizzati sono:— strapiombo laterale (fra C7 e piega intergluteatenendo fissa quest'ultima)— atteggiamento del capo (osservabile sulpiano sagittale)— atteggiamento della spalle(osservabile sul piano sagittale)— atteggiamento colonna (osservabile sulpiano sagittale)— atteggiamento ginocchia (osservabile sulpiano sagittale)

136 COLOMBINI, OCCHIPINTI, MENONI, CRIECO Med. Lavorocalcolo degli angoli di lordosi cervicale,cifosi dorsale e lordosi lombare: questiultimi dati vengono rilevati leggendo sulloscoliosometro i valori delle coordina t eche corrispondono rispettivamente alT R A G O - C7 M A S S I M A C I F O S I , M A S S I MALORDOSI PIEGA INTERGLUTEA. Talipunti vengono riportati su carta milli -metrata che ripropone in scala le misurerilevate con lo scoliosometro. Gli angolisono quindi ricavati congiungendo talipunti e misurando con goniometro gliangoli ricavati tracciando opportuni prolungamenti(ved. figura nello schema divisita).Piano frontale; (soggetto di fronte) i parametri considerati sono:— atteggiamento del capo— allineamento SIAS— atteggiamento ginocchia.atteggiamentprosegue con l'osservazione del soggettodi spalla, in piedi, senza scoliosometro.Vengono osservate le scapole: per una piùprecisa determinazione di eventuali asimmetriesi misura la distanza (a destra e asinistra) dall'angolo inferiore della scapolaalla colonna (nella codifica viene utilizzatasolo la differenza in centimetri fra i due valori).La presenza di un gibbo viene rile -vata osservando il soggetto a rachide flesso,ginocchia estese, arti superiori tesi in avanti,mani a contatto palmare: se presente, sipuò misurare l'altezza del gibbo ponendo sulmedesimo una riga tenuta perfettamente orizzontale(si può utilizzare una livella per muratori)e misurare in centimetri o millimetriquanto è sollevata rispetto all'emitorace opposto.Segue l'esame dell'atteggiamento deipiedi.4.1.4 Studio della flessibilità articolare.4.1.4.1 Articolazione della spalla. Il test« posizione braccia a Z » (Grieco e coll.,1978) considera l'articolazione della spallavalutandola nel suo insieme. Il grado dimotilità della spalla viene valutato osser-vando, a destra e a sinistra, se le dita dellemani: si afferrano, si toccano, non si toc -cano. In quest'ultimo caso si rileva la di -stanza in centimetri fra le dita.Non si dispone ancora di tabelle di normalitàin rapporto con l'età e il sesso, nési conosce se la lunghezza di taluni para -metri antropometrici (larghezza spalle o lunghezzadegli arti) possa influire sul risultatodel test. Si rileva se durante l'esecuzione deltest il soggetto accusa dolore alle spalle.4.1.4.2 Articolazione del polso. Si fa eseguireal soggetto una estensione forzata del polsoe si misura l'angolo di estensione ponendoil fulcro del goniometro a livello dell'articolazionedel polso: un braccio del goniometrodovrà seguire la linea congiungendo l'emicondiloomerale e lo stiloide ulnare.Per ogni test di flessibilità articolare eseguitoviene chiesto se vi è comparsa o menodi dolore.4.1.4.3 Movimenti del rachide lombosacrale.Mantenendo fermo il bacino, si vuol misurareil grado di flessibilità globale della colonnadal tratto lombare (piega interglutea),al tratto cervicale (C7). Si valutano , così movimentidi flessione - estensione - inclinazionee rotazione.Flessione. Si invita il soggetto ad assumereuna posizione assisa sul lettino da visitae a compiere una antero-flessione deltronco mentre l'operatore gli assicura lafissità del bacino. Si misura così sia l'angolodi flessione (con fulcro del goniometrocirca a livello delle spine iliache), sia dueparametri che possono permettere di risalirea una più precisa (perché soggetta a minormargine di errore di misurazione) valutazionedi tale angolo di flessibilità della colonna.I due parametri sono (fig. 3):A) altezza forcchetta sterno-piano sedile (consoggetto seduto e ben eretto);B) altezza forchetta sterno-piano sedile inflessione (tenendo fisso il bacino).

Vol. 72, n. 2, 1981 RISCHI E DANNI DA POSTURE DI LAVORO 137Fig. 3 - Parametri « altezza forchetta sterno,piano sedile (A e B) » per lo studio dell'angolodi flessione del rachide (cervicale escluso).In figura 4 è espressa la formulazione matematicamediante la quale si sono utilizzatitali parametri per risalire da essi all'angolodi flessione.tIAIA 2 A 'B = A ' . s e n aA I A'," a = a r c s e n BNIBà = 9 0 ° - ain modo analitico i risultati (ved. paragrafo4.3.3.).La misura con goniometro ortopedico dellaflessibilità del rachide fra piega intergluteae C7 comporta di per se stessa un certo erroredi valutazione: infatti è difficile e inmolti casi impossibile porre il goniometroprecisamente al fulcro dell'angolo della flessione,inoltre coi comuni goniometri a bracciocorto si viene a misurare l'angolo dellatangente alle vertebre lombari e non sicuramentel'angolo di flessibilità generale dellacolonna.Inclinazione destra e sinistra. Viene eseguitacon soggetto seduto sul lettino da visita:durante l'inclinazione occorre assicurarsiche il soggetto non sollevi il bacino dal piano.Come per la flessione si sono misurati siagli angoli di inclinazione destro e sinistro congoniometro (fulcro a livello della piega interglutea)sia i due seguenti parametri (fig. 5):A) altezza C7 - piano sedile (con soggettoben eretto);B) altezza C7 - piano sedile con soggetto ininclinazione destra e sinistra.oFig. 4 - Relazione per ottenere dalle lunghezzeA e B considerate in figura 4, il corrispondenteangolo di flessione o inclinazione del rachide(cervicale escluso).Esistono alcuni fattori di errore, ad es. Anon è precisamente uguale ad A' in quantola colonna nel flettersi si allunga leggermente,(ma nello stesso tempo si curva) o ancorail fulcro « O » non è precisamente sul sedilema circa a livello della piega interglutea. Intabelle successive (tab. 11, 12, 13, 14) sonocomunque elencati tutti gli angoli ottenutitramite goniometro e gli stessi angoli ottenuticon i parametri A e B; a verifica dell'ipotesidi calcolo formulata si sonocalcolate: la media degli errori nonché ladeviazione standard. Di seguito ne sonodiscussiFig. 5 - Parametri: « altezza C7, piano sedile(A e B) » per lo studio degli angoli di inclina -zione del rachide (cervicale escluso).Allo stesso modo che per la flessione, taliparametri verranno utilizzati per calcolarel'angolo di inclinazione. Anche in questo casoi fattori di errore consistono nel fatto cheil fulcro dell'inclinazione è collocato in unpiano superiore rispetto al piano terra e cheA non corrisponde precisamente ad A'.

138 COLOMBINI, OCCHIPINTI, MENONI, GRIECO M e d . L a v o r oEstensione. Viene eseguita a soggetto supinocon fronte appoggiata al lettino. Il soggettoestende la colonna facendo leva sugliarti superiori: durante l'estensione occorretenergli il bacino ben fissato al lettino affinchénon venga sollevato. Si è misuratol'angolo di estensione (goniometro sul fiancodel soggetto con fulcro circa a livello dellespine iliache) e i seguenti parametri (fig. 6):A) distanza forchetta sterno e linea che congiungele SIAS;B) distanza (con soggetto supino e fronteappoggiata al piano di sostegno) for -chetta sterno-piano del lettino;C) distanza forchetta sterno-piano del lettino(con rachide in estensione).Rotazione. La misura viene effettuata consoggetto seduto a braccia conserte dietro laschiena. L'operatore osserverà dall'alto i suoimovimenti di rotazione (fig. 8) e li misureràesclusivamente con goniometro ponendo ilfulcro al centro della testa e seguendo conun braccio del goniometro l'acromion opportunamentesegnato. L'errore di misurazioneè provocato dal fatto che si può misurare inparte anche il movimento delle spalle: siè cercato di ovviare a ciò facendo sedere ilsoggetto con le braccia conserte dietro laschiena.Fig. 6 - Parametri: « distanza forchetta sterno,piano letto (C e B) e perpendicolare forchettasterno e linea congiungente le bisilianche » perlo studio dell'angolo di estensione del rachide(cervicale escluso).AIn questo caso il calcolo con tali parametridell'angolo di estensione comporta meno fattoridi errori in quanto il fulcro è esatto edA è più simile ad A I (fig. 7).AioA'-. f . 1 ,CIBA A'Y ti 901C B c , A ' . s en aaN arc sen (C-B)Fig. 7 - Relazione per ottenere dalle lunghezzeA - B - C, l'angolo di estensione del rachide (cervicaleescluso).iA'Fig. 8 - Posizionamento del goniometro per ilcalcolo degli angoli di rotazione del rachide (cervicaleescluso).4.1.4.4. Movimenti del rachide cervicale.Vengono valutati, in condizioni dirilassamento cioè con soggetto supino perla flessione, rotazione, inclinazione, consoggetto prono per la estensione. Vengonomisurati i movimenti passivi (quelli fattieseguire al soggetto da un operatore). Lavalutazione della flessibilità del rachidecervicale viene così eseguita tramite misuradegli angoli con apposito goniometroortopedico; non facile è l'esecuzione di talimisure e non priva di fattori di errore,tuttavia prendendo la misura degli angoliin rilassamento si ha il vantaggio diavere un piano di riferimento fisso cuisituare la posizione di partenza del movimento.Vengono riportati nello schema sottoindicatoper ciascun movimento il fulcroutilizzato e i relativi punti di repere.

Vol. 72, n. 2,1981 RISCHI E DANNI DA POSTURE DI LAVORO 139FlessioneEstensioneInclinazioneRotazioneFULCROa livello del collo orecchioappena al di sopradella spallaa l d i s o p r a d e l - n a s o laforchetta dellosternoalla base del capo la punta delda prononasoPUNTO DIRIFERIMENTODurante l'esecuzione di tali movimenti èbene osservare che non vi siano spostamentidelle spalle.4.1.4.5 Flessibilità arti inferiori. Si eseguecon soggetto supino: un arto va tenutoesteso contro il piano, l'altro viene sollevatopassivamente per l'esecuzione della flessione,mantenendo anche il ginocchio di questoarto in estensione. Per la misura goniometricadell'angolo di flessione occorre appoggiareuna branca del goniometro al pianorigido, mentre l'altra deve coincidere conl'asse longitudinale del femore e seguirnegli spostamenti.4.1.4.6 Posizione tallone destro su gambasinistra e viceversa. Le articolazioni interessatenel test sono quelle dell'anca, del ginocchio,del piede: facendo scivolare il tallonesulla faccia interna della coscia opposta,si osserva a quale altezza della coscia,sopra o sotto il gionocchio, essa arriva.4.2 L'indagine radiologicaAlle lavoratrici del gruppo 1 (reparto officinae montaggio) è stata consigliata l'esecuzionedi Rx della colonna in toto. Su 46radiografie consigliate se ne sono ottenute 34.Tali radiografie sono state eseguite pressoambulatori mutualistici diversi: nella letturadei risultati, vi è quindi da tener contodella non omogeneità (che in questo casoper altri versi si è rivelata utile) nell'esecuzionedelle radiografie richieste. Si è comunqueritenuto opportuno rivedere tutte le radiografieper rendere omogenei i parametridi lettura e quindi di diagnosi.4.3 Risultati e discussioneUtilizzando la codifica allegata alle schededi raccolta dei dati della visita clinica, sonostati elaborati, mediante elaborazione automatica,i dati relativi ad un campione interamentefemminile di 46 persone con etàmedia di 37 ,4 anni (a = 10) e con anzianitàdi reparto media di 11,3 anni (a = 5,5)(tab. 4). Per ciascuna delle variabili considerateè stata calcolata la distribuzione di frequenzae sono state eseguite correlazioni fracoppie di variabili.TABELLA 4 - Distribuzione per anzianità di repartodel campione studiato.6/10 11/15 16/20 21/25 25 MEDIA 59 19 5 12 1 0 11,3 5,519,6% 41,3% 10,8% 26,0% - 2,2% oI dati antropometrici mostrano la relativaomogeneità del campione specie per quantoconcerne il peso, l'altezza e la lunghezza degliarti (tab. 5).TABELLA 5 - Parametri antropometrici relativi alcampione studiato.PARAMETROMEDIA cmPESO 59,10 10,266153,00 5,82C 1,5 1iAr!ZA ACROMION DES. E SIN. 30,91 1,95ACROMION - 53,60 2,65ULNARE DES.DISTANZA ACROMION - 53,30 2,65ULNARE SIN.DIFFERENZA CIRCONFERENZA ARTISINISTROUGUALI DESTROMAGGIORE MAGGIORECIRC. OMERO DES. E SIN. 24 20 252,17% 43,47% 4,34%CIR— P. 1A1M3RAC-_IO DES. E SIN. 31 10 5Ci GC. C35CIA DES. E SIN.67,39% 21,73% 10,36%28 12 660,85% 26,03% 13,04%LíRJ. G,,MBA 33 5 871,73% 10,36% 17,39%DIST. SIAS-MALLEOLO DES. E SIN. 28 8 1060,86% 17,39% 21,73%

140 COLOMBINI, OCCHIPINTI, MENONI, GRIECO Med. Lavoro4.3.1 I risultati dell'indagine radiografica.Nella tabella 6 sono riportate le frequenzedelle principali alterazioni della colonna riscontratenell'indagine radiografica, unitamenteai dati di età ed anzianità di reparto mediadel gruppo di riferimento. I dati mostranooltre ad un'alta frequenza di artrosi cervicalee lombosacrale, una marcata presenzadi artrosi del tratto dorsale; inoltre 1'82 %presenta una scoliosi dorsale e il 41 % unaumento della cifosi dorsale.È da segnalare che il 67 % presenta, semprenel tratto dorsale, addensamenti dei piat-TABELLA 6 - Risultati dell'indagine radiologicaunitamente ai dati di età ed anzianità di repartomedia del gruppo di riferimento.ARTROSI % N.ETA'MEDIA ANZ.MEDIAARTROSI CERVICALE 29 10 45 14ARTROSI DORSALE 47 16 44ARTROSI LOMBOSACRALE 47 16 42 12ARTROSI CERVICO-DORSO-LOMBARE 18ADDENSAMENTO PIATTI EPIFISARICON ASSOTTIGLIAMENTO SPAZI DISCA 67 22LI NELLA LORO PORZIONE ANTERIORE6 48 1713,5ETA' ANZ.SCOLIOSI %N. MEDIA MEDIANON HANNO SCOLIOSI 9 3 38 11SCOLIOSI DORSALE 29 10 39 12SCOLIOSI DORSO LOMBARE 35 12 35SCOLIOSI A DOPPIA CURVA DORSALE 18 6 41 11SCOLIOSI DEL SOLO TRATTO LOMBARE 6 2ALTERAZIONE CURVE FISIOLOGICHE % N.ETA'MEDIAANZ.IPERCIFOSI 41 14 40 12IPERLORDOSI LOMBARE 12APPIATTIMENTO CIFOSI DORSALE 3 1APPIATTIMENTO LORDOSI LOMBARE3 19,3MEDIA4 36 7ti epifisari con assottigliamento degli spazidiscali nella loro parte anteriore, verosimilmenteinterpretabili come segni radiologiciprecoci di alterazioni di tipo artrosico. Nellefigure 9A e 9B vengono riprodotti i radiogrammitra i più rappresentativi del quadropatologico riscontrato.Si analizzano ora qui di seguito, per ciascunadelle principali variabili considerate, irisultati della indagine clinica.4.3.2 Risultati e discussione dell'indagineclinica.4.3.2.1 Angoli di curvatura della colonna.Nella tabella 7 vengono confrontati tremetodi di valutazione del grado dicurvatura della colonna: attraverso la solaosservazione clinica, attraverso la misuradell'angolo tramite scoliosometro e con la Rxdella colonna. L'esame della tabella 7permette di rilevare che mentre concordanoa grandi linee le diagnosi ottenuterispettivamente attraverso il secondo metodo equello radiologico, non attendibile è daritenersi una diagnosi derivata dallasemplice osservazione del rachide.Per quanto riguarda l'indice « differenzain % fra lunghezza e altezza del rachide »,si è trovata una media di 4,45 cm con deviazionestandard di 2,29. Sono stati correlatii dati ottenuti con l'angolo di cifosi esuccessivamente con l'angolo di lordosi lombosacrale:non si sono ottenuti coefficientidi correlazione significativi (ciò potrebbe esseredovuto alla interferenza del pannicoloadiposo cutaneo che può « mascherare » lapresenza di alterazioni).In figura 10 è rappresentato il diagrammaa dispersione dei punti ottenuti dall'angolodi lordosi cervicale in funzione dell'età: nerisulta che l'angolo considerato tende ad accentuarsicon l'età. Analoga correlazione èstata calcolata tra l'angolo di cifosi e l'angolodi lordosi lombare sempre in rapporto all'età:non si sono trovati livelli di correlazionesignificativi. Tuttavia, va riferito che

Vol. 72, n. 2, 1981 RISCHI E DANNI DA POSTURE DI LAVORO 141la maggior parte dei dati che riguardano lacifosi è, nel campione considerato, indipendentementedall'età, spostato verso « l'ac -centuato » mentre l'angolo di lordosi lombareè spostato verso il « ridotto » (fig. 11 e 12).4.3.2.2 Asimmetrie. Per la valutazione dellapresenza di asimmetrie del rachide (atteggiamentiscoliotici e scoliosi) si sono utilizzatiindici complementari come l'osservazionedella presenza di strapiombo laterale, l'allineamentodelle spalle, la diversa concavitàdei fianchi, l'allineamento delle SIAS, la lunghezzadegli arti inferiori. Infatti l'allineamentoverticale del rachide è subordinato aquello orizzontale della pelvi. In presenza diuna obliquità pelvica conseguente a una differentelunghezza degli arti inferiori, il rachidelombosacrale risulta deviato lateralmen-Fig. 9AFig. 9BFig. 9A e 9B - Radiogramma del rachide in proiezione a p tero-posteriore (9A) e laterale (9B),significativi per la prevalenza del quadro patologico reperito.

142 COLOMBINI, OCCHIPINTI, MENOMI, GRIECO Med. LavoroTABELLA 7 - Confronto di tre metodi di valuta -zione del grado di curvatura della colonna: tra -mite scoliosometro, per sola osservazione clinica,con Rx della colonna.Y60 -ACCENTUATOPATOLOGICO••ANGOLI MEDIA (in gradi) o -50 - ACCENTUATOa 35,71 13,45•b 27,04 12,02C 25,73 14,0540NORMALE30 -RIDOTTO••oANGOLO RIDOTTO NORMALE ACCENT ACCENT. TOTALEPATOLOG. RIDOTTO NORMf. PATOLOG.20a 1 8 16 15 3 43b o 2 9 27 5 432 20 12 7 1 4210 -RIDOTTOPATOLOGICOPARABOLA r= 0,40 p0,02REPERTINORMALEAUMENTATA CIFOSIDORSO PIATTOAUMENTATA LORDOSI LOMBAREAUMENTATA CIFOSI E LORDOSITOTALEOSSERVAZIONECLINICAN. %28 60,863 6,5210 21,734 8,691 2,1746 100,00N.-14-4-34%41,0012,00100,00XCOLONARig.ottenuti6010 20 30 40 50 XRcervicale.10 - Diagramma a dispersione dei puntida x = età e y = angolo di lordosiACCENTUATOPATOLOGICO•te rispetto alla linea d'appiombo, con controdeviazione compensatoria a livello dorsale(fig. 13).Nella presente indagine il 17 % dei soggettipresenta una lunghezza dell'arto inferioredestro maggiore del sinistro, il 21 %la situazione inversa; quindi il 38 % pre -senta una differenza di lunghezza degli artiinferiori (mai superiore a 1,5 cm). Inoltreil 43 9'6 presenta uno strapiombo laterale sinistro,il 37 % il fianco destro più concavo,il 17 % la SIAS destra più alta, il 19 %la spalla sinistra più alta.5040 -ACCENTUATO•h30 - •20 -10 -NORMALERIDOTTOo••10 20 30 40 50 60 XFig. 11 - Diagramma a dispersione dei puntiottenuti da x = età e y = angolo di cifosi.o

Vol. 72, n. 2, 1981 RISCHI E DANNI DA POSTURE DI LAVORO 143YD60 -ACCENTUATOPATOLOGICO50ACCENTUATO•••40 -•30 -NORMALE•20 -RIDOTTO•10RIDOTTOPATOLOGICO•10 20 30 40 50 60 XFig. 12 - Diagramma a dispersione dei puntiottenuti da x = età e y = angolo di lordosilombare.All'analisi statistica dei dati, non è statariscontrata una completa coerenza del comportamentoreciproco di questi indici. Èverosimile che due siano i fattorideterminanti questi risultati: a) la presenzadi scoliosi, b) la differenza di lunghezzadegli arti inferiori. L'assestamento dellacolonna rispetto all'asimmetria degli artiinferiori e/o la scoliosi stessa influenzanoprobabilmente in modo non del tuttoprevedibile gli altri indici; si sono infattitrovati tre tipi diversi di scoliosi dorsale:dorsale alta (29 %), dorso lombare (35 %),a doppia curva dorsale (18%).L'utilizzazione degli indici sopra citati risultacomunque indispensabile in sede divisita medica perché, essendo di facilerilevabilità, hanno, qualora positivi, lafunzione di focalizzare l'attenzionedell'esaminatore sulla presenza diasimmetrie della colonna, da approfondirsisuccessivamente con metodiche più raffinate.Fig. 13 - Indici patologici complementari alleasimmetrie del rachide.4.3.2.3 Dolorabilità e flessibilità del rachidedorso-lombare-sacrale. L'analisi dei disturbisoggettivi ha mostrato una prevalenza del50 % di disturbi a carico del tratto lombosacraledella colonna, mentre a livellodorsale questi sono presenti nel 17 %. Inentrambi i casi tali disturbi risultano correlatipositivamente sia con l'età che conl'anzianità di reparto (p < 0,05).Sono quindi illustrate (tab. 8) le medie ele deviazioni standard degli angoli diflessibilità della colonna. Gli angoli di flessione,

144 COLOMBINI, OCCHIPINTI, MENONI, GRIECO Med. lavorgestensione, rotazione, sembrano rientrare neilimiti di normalità forniti dalla letteratura;nel caso dell'angolo di inclinazione lateraledestra e sinistra i valori ottenuti risultanoinferiori alla norma e in regressione linearecon l'età: diminuiscono con l'aumentare diquest'ultima (fig. 14).T AB E L L A 8 - Medie e deviazioni standard degliangoli di flessibilità del rachide (cervicale escluso).Y60PARAMETROMEDIA(in gradi) G-FLESSIONE 53,47 10,15ESTENSIONE 28,638,1INCLINAZIONE DESTRA 35,067,3INCLINAZIONE SINISTRA 34,586,7ROTAZIONE DESTRA 34,1310,66ROTAZIONE SINISTRA35,329,6950 -403020 -lo -IPERBOLEr = 0,41pRANCE DINORMALITA'0 , 0110 20 30 40 so xFig. 1 4 - Diagramma a dispersione dei puntiottenuti da x = età e y angolo di inclinazionedestra del rachide (cervicale escluso).L'indice di « differenza in % fra lunghezzain flessione del rachide e lunghezza delmedesimo » ha dato una media di 15,30 cmcon deviazione standard di 4,01. Questo testnon pare avere il medesimo significato dellamisura in angoli della flessibilità del rachide(cervicale escluso): infatti in questo ultimocaso la flessione del rachide avviene a ba -cino bloccato. Il test va utilizzato come indicedi « estensibilità » della colonna perevidenziare la presenza di gruppi di vertebree settori della colonna che hanno perso gradidi flessibilità. L'altro indice sarà invece utileper un giudizio di « flessibilità globale » dellamedesima.Per quanto riguarda la comparsa di dolori,ai movimenti passivi, nel 58 % dei casi noncompaiono; nei casi rimanenti compaiono indiverse associazioni; da notare che il 13 %presenta dolori in estensione.Da ultimo, si è correlata la presenza didolori lombosacrali al grado di flessibilità dellacolonna in inclinazione destra e sinistra(indice che risulta nel gruppo in esame inferiorealla norma): si è dimostrata unamaggior prevalenza di disturbi nei soggetticon angolo di flessibilità più ridotto (p < 0,05).4.3.2.4. Dolorabilità e flessibilità del rachidecervicale. Il 32 % dei soggetti ha denunciatopresenza di dolori al rachide cervicale.La correlazione dei dati relativi ai dolori cervicalicon l'età e con l'anzianità di repartoè risultata positiva (p < 0,05).In tabella 9 sono riportati i valori medireperiti (e le deviazioni standards) degli angolidi flessibilità del rachide cervicale; rispettoai valori di normalità ricavati dalla letteratura,la media degli angoli di estensionerisulta inferiore e quella dell'angolo di inclinazionemaggiore (per quest'ultimo il diversorisultato può essere sicuramente attribuito aduna diversa tecnica di rilievo dell'angolo).Per quanto riguarda la comparsa di doloreai movimenti passivi, si segnala che il 40 %dei soggetti presenta una sintomatologia diversamenteaggregata. È da notare che allaradiografia della colonna, il 29 % presentaartrosi del rachide cervicale: con ciò si rendeevidente una certa corrispondenza fra disturbisoggettivi, dolori ai movimenti passivi eriscontro di artrosi alla radiografia.

Vol. 72, n. 2,1981 RISCHI E DANNI DA POSTURE DI LAVORO 145TABELLA 9 - Motilità del rachide cervicale: mediain gradi degli angoli misurati e loro deviazionestandard.TABELLA 10 - Risultati del test « braccia a Z ».RISULTATI VISITA MEDICAPARAMETROMEDIA - -(in'9radi)SIAFFERRANOSITOCCANONON SITOCCANOFLESSIONE 65,43 11,04ESTENSIONE • 66,95 15,8INCLINAZIONE DESTRA 52,28 10,03INCLINAZIONE SINISTRA '55,43 10,07ROTAZIONE DESTRA 69,56 10,7ROTAZIONE SINISTRA 68,69 11,94DES. SU SIN. 25 15 655% 33% 13%SIN. SU DES.18 13 1539% 28% 33%SE LE PUNTE NON SI TOCCANO di quanti cmMEDIA (cm) (54.3.2.5 Test braccia a « Z ». I dati illustratiin tabella 10 mostrano come risulti di piùfacile esecuzione il test « braccio destro susinistro » (54 %) piuttosto che « braccio sinistrosul destro » (39 %): in quest'ultimocaso il 33 % non riesce a for toccare le puntedelle dita. Simile invece per entrambi i casiè il valore medio della distanza osservabiletra le punte delle dita: 11,3 cm per il destroe 9,20 cm per il sinistro.In ogni caso il 76 % dei soggetti non hadenunciato comparsa di dolori alle spalledurante l'esecuzione.Per approfondire il valore predittivo deltest sono stati confrontati i risultati ottenuticon tutti quei parametri somatici che potesserocon esso interferire, ad esempio lar -ghezza spalle, lunghezza arti superiori, presenzadi strapiombo, presenza di scapoleabdotte o ruotate, presenza di gibbo.L'analisi delle correlazioni effettuate permettesolo di affermare che almeno per lasituazione in esame tali parametri non influisconosignificativamente sul test.Non sono state riscontrate inoltre differenzesignificative nelle diverse classi di etàe di anzianità di reparto.4.3.2.6 Disturbi e motilità di altre artico -lazioni. Vengono segnalati i disturbi checompaiono con maggior incidenza: 39 %dolori a entrambe le spalle, 17 % alle anche,32 % ai ginocchi. Per quanto riguarda gliatteggiamenti si segnala che il 24 % presenta« spalle anteroposte ».DESTRA 11,33 5,50SINISTRA 9,20 3,50COWARSA DI DOLORENO DESTRA SINISTRA ENTRAMBI35 4 4 376% 9%9% 6%4.3.3 Valutazione dell'attendibilità degli indicidi flessibilità del rachide ottenuto conmisurazioni in cm.Precedentemente si sono indicate le modalitàdi rilievo e di calcolo e le motivazioniper cui si è teso a sostituire il rilievo in gradidegli angoli di flessibilità della colonna intoto (escluso il tratto cervicale) con misurazionidi distanze lineari (in cm).A verifica dell'ipotesi sviluppata, si sonofatte doppie misurazioni utilizzando ambeduei metodi: nelle tabelle successive sono appuntoverificate, tramite tecniche statistiche,le divergenze fra di essi. Nella figura 15 etabella 11 che riguarda il movimento di flessionedel rachide, dopo aver verificato la linearitàdei dati analizzati (x = angoli misurati,y = angoli calcolati) si è proceduto all'analisidello scostamento della retta realmenteottenuta dalla retta ideale (in cuiX = Y). Risulta che per angoli di flessionepiccoli (2T) esiste un divario fra i due metodidi 15 gradi (maggiore la Y della X) eper grossi angoli (80°) un divario di 6°(maggiore la X della Y). Le due rette si incontranocirca a livello dei 60°.

146 COLOMBINI, OCCHIPINTI, MENONI, GRIECO Med. Lavoroferire il fulcro e gli assi del goniometro stesso);2° come è già stato detto le misure presenon coincidono esattamente con l'ipoteticotriangolo tramite cui (ipotenusa e cateto) ciè possibile risalire all'angolo di flessione.Per la misura di estensione e inclinazione(tab. 12, 13, 14 e fig. 16, 17, 18) il metodoappare già del tutto soddisfacente in quantoil massimo divario fra i due metodi non vienemai a superare i 10 gradi.TABELLA 12 - Confronto dei valori ottenuti contre parametri di misura degli angoli di estensione.10 20 30 40 50 60 70 80 XRetta ideale X = Y(linea trattegg.)Retta reale Y = 22.65 + 0.65 X (linea continua)R = 82 p < 0,001rig. 15 - Verifica della linearità dei valori otte -nuti dagli angoli di flessione del rachide (cervicaleescluso) misurati con goniometro (x) e angolicalcolati (y), nel modo descritto, coi parametri Ae B (fig. 3).X Y calcolato Y ideale errore ingradi5 9,76 5 + 410 13,56 10 + 320 21,16 20 + 130 28,76 30 - 240 36,36 40 - 450 43,96 50 7TABELLA 11 - Confronto dei valori ottenuti coidue metodi di misura degli angoli di flessione.x Y calcolato Y idealeerrore ingradi20 35,65 20 + 1530 42,15 30 + 1240 48,65 40 + 850 55,15 50 + 560 61,65 60 + 170 68,15 70 - 28074,6580 - 6TABELLA 13 - Confronto dei valori ottenuti coidue metodi di misura degli angoli di inclinazionedestra.x Y calcolato Y ideale errore ingradi10 17,39 10 + 720 25,49 20 + 530 33,5 30 + 340 41,7 40 + 150 49,79 50 160 57,89 60 3Nonostante che un divario massimo di 15gradi, rilevato tra l'altro solo per angoli diflessione piccoli, possa essere ancora accettabile,è da ritenersi che il metodo di valutazioneindiretta degli angoli attraverso distanzelineari per la flessione, debba ulteriormenteessere verificato almeno in 2 sensi: l' perverificare se tale errore sia dovuto ad unoscorretto uso del goniometro (infatti nellemisure di flessioni, soprattutto se limitate,non si hanno chiari punti di repere cui ri-TABELLA 14 - Confronto dei valori ottenuti coidue metodi di misura degli angoli di inclinazionesinistra.x Y calcolato Y ideale errore ingradi10 18,93 10 +. 820 26,43 20 + 630 33,9 30 + 340 41,43 40 + 150 48,00 50 - 26056,0060 4

Vol. 72, n. 2, 1981 RISCHI E DANNI DA POSTURE DI LAVORO 147Y605040302010Retta ideale X = Y(linea trattegg.)Retta reale Y = 5,96 + 0.76 X (linea continua)R = 0,75 p < 0,001Fig. 16 - Verifica della linearità dei valori ottenutidagli angoli di estensione del rachide (cervicaleescluso) misurati con goniometro (x) e calcolati(y) sulla base dei parametri A, B. C (fig. 6).Y5040302010 20 30 40 50 60 XlRetta ideale X = Y(linea trattegg.)Retta o reale Y = 9.29 + 0.81 X (linea continua)R = 0,8 p < 0,001Fig. 17 - Verifica della linearità dei valori ottenutidagli angoli di inclinazione destra misuraticon goniometro (x) e coi parametri A e B (y)(fig. 5).XY60504030201010 20 30 40 50 60 XRetta ideale X = Y(linea trattegg.)Retta reale Y = 11.43 + 0.75 X (linea continua)R = 0.79 p < 0,001Fig. 18 - Verifica della linearità dei valori ottenutidagli angoli di inclinazione sinistra misuraticon goniometro (x) e coi parametri A e B (y)(fig. 5).4.4. Considerazioni conclusiveIn aggiunta alle considerazioni espresse nelcorso del paragrafo precedente, due sono gliaspetti che qui preme sottolineare: a) lealterazioni sia soggettive che oggettivedella colonna sono preminenti rispetto allapatologia di altri settoriosteo-artro-muscolari. Se è vero che lapatologia del rachide interessa anchelarghe fasce di popolazione non arischio, tuttavia non può essere sottaciutoche, nel caso in esame, l'analisi della tollerabilitàdelle posture ha evidenziato, comefattore preminente di rischio, la presenza diatteggiamenti viziati e di sovraccarico propriosu tutti i settori del rachide: ciòconduce, congiuntamente a recentiacquisizioni della letteratura (Kramer,1973), a rafforzare l'ipotesi di un nesso dicasualità tra l'assunzione di postureincongrue e la manifestazione sul pianoclinico-radi(>Iogíco di dismorfismi eparamorfismi della colonna. Va inoltrerilevato che l'indagine svolta ha mostratoche il disturbo soggettivo (la dolorabilità aimovimenti passivi) e le alterazioni

148 COLOMBINI, OCCHIPINTI, MENONI, GRIECO Med.radiologiche hanno, almeno nel campione considerato,una comparsa più precoce dell'alterazione(limitazione) degli angoli di flessibilità. b) l'analisi radiografica ha permesso disvelare alcune alterazioni del tratto dorsaledella colonna ancor prima della comparsa diuna sintomatologia dolorosa soggettiva. Inoltrela presenza di segni di artrosi del trattodorsale nel 17 % dei soggetti esaminati, accantoad un addensamento dei piatti epifisaricon assottigliamento degli spazi distali nel67 %, appaiono di un certo rilievo quantitativorispetto alla distribuzione per età delcampione considerato anche perché non interamenteinterpretabili come segni di normaleinvecchiamento della colonna. Tuttavia perle future indagini si ritiene utile, almeno allostato attuale, completare l'indagine clinicacon una radiografia del tratto dorsale dellacolonna nei casi in cui l'analisi delle postureindichi la presenza di un rischio per questosegmento, ai fini di svelare la comparsa difini e precoci alterazioni osteo-articolari, chenon sembrano avere un iniziale corrispondenteriscontro sintomatologico.Ciò detto, rimane da puntualizzare chespesso non è possibile ottenere, attraversole manovre cliniche utilizzate, sicure rispostediagnostiche, in quanto si è tuttora in ca -renza di una serie di parametri cui fare riferimentoin una più attendibile discrimina -zione fra quadri fisiologici e patologici. Inquesto senso, come utile prospettiva di lavoro,andrà promossa un'indagine su un campionesignificativo, opportunamente stratificato rispettoal sesso o all'età estratto da una popolazione« normale » e cioè esente alcontempo da vistose manifestazionipatologiche e da esposizione presente e passataa rischi posturali di rilievo. D'altro lato lapopolazione da cui dovrà essere estratto ilcampione non dovrà contenere soggetti chepraticano attività agonistica.Sarà opportuno eseguire su ciascuna unitàdel campione tutte le manovre cliniche (oltreche le misurazioni antropometriche) contemplate nello schema di visita allegato, inmodo da avere una serie di parametri di riferimentoper ciascuna delle variabili in essocontenute. All'interno di questo l'indaginedovrà focalizzarsi maggiormente, ricorrendoin taluni di questi casi anche a verifiche delmetodo e quindi contemplando piùmisurazioni eseguite dallo stesso e da piùoperatori per la medesima variabileconsiderata, sui seguenti problemi:a) revisione degli ambiti di normalità, paranormalitàe alterazione degli angoli « a,b, e » rispettivamente di lordosi cervicale,cifosi dorsale e lordosi lombare.b) Confronto fra i valori di tali angoli ricavatidalle radiografie della colonna conquelli ottenuti dalla lettura dello scoliosometro.c) Confronto della manovra di cui ai punti52-53 dello schema di visita e i risultatiottenuti sia con la radiografia che conil metodo di lettura allo scoliosometro:un'eventuale concordanza fra questi testspermetterebbe di utilizzare quest'ultimamanovra che è sicuramente di più sempliceesecuzione.d) I due tests « differenza in % lunghezzae altezza del rachide e differenza % fralunghezza in flessione e lunghezza delrachide » non sono apparsi per il mo -mento di valido sussidio diagnostico. Sitratta allora di procedere ad una ulte -riore verifica della loro capacitàpreditti-va circa rispettivamente gliatteggiamenti statici della colonna e la suamobilità sul piano sagittale. Nel caso cheil dato attuale venga confermato, essiandranno senz'altro scartati.e) Verifica dei valori di variabilità dei movimentisui tre piani della colonna intoto e del rachide cervicale.f) Per il test braccia « a Z » è necessaria unaverifica circa le possibili interferenze deicaratteri antropometrici sull'esecuzione deltest.

V o l . 72, n. 2, 1981 RISCHI E DANNI DA POSTURE DI LAVORO 149g) Verifica mediante lettura radiografica dimodalità e tempi di comparsa e sviluppidelle alterazioni riferibili al « normale »processo di invecchiamento della colonnacon particolare riferimento a quella patologiadel tratto dorsale riscontrata indimensioni di un certo rilievo nella presenteindagine.5. ORIENTAMENTI PER LA RIABILITAZIONEI risultati delle indagini cliniche hannoevidenziato tre modalità di interessamento:a) lavoratori con alterazioni osteo-articolariche lamentano algie;b) lavoratori che lamentano algie in assenzadi alterazioni osteo-articolari;C) lavoratori che non presentano alterazionio disturbi ma che sono esposti ai medesimirischi.In generale una corretta riabilitazione deveessere rivolta specificamente alla alterazioneosseo-articolare evidenziata e alla conseguentesintomatologia dolorosa. Nel casoin esame il segmento scheletrico maggiormenteinteressato è il rachide.Due sono i momenti principali della riabilitazione:a) rieducazione motoria;b) trattamento strumentale.La prima consiste nel dare una maggioremobilità al rachide coinvolgendo in manieracorretta la muscolatura scheletrica e nell'insegnarea percepire le contrazioni muscolarie quindi a cercarne il « rilassamento ».Per i lavoratori che già presentano alterazioniosteo-articolari oltre alla sintomatologiadolorosa, a questa prima fase di rieducazionemotoria è opportuno associare metodichedi massoterapia per il trattamento dellecontratture muscolari in aggiunta ad unaterapia strumentale adeguata (ultrasuoni, marconi-terapia,trazioni ecc.).Di fondamentale importanza è non trascurarei dolori articolari, anche in assenza dialterazioni osteo-articolari. Infatti il dolore,dovuto nel caso presente principalmente afissità di posizione (compressioni parti ossee,stiramento di alcuni legamenti e detensionedi altri, compressioni parti molli ecc.) è assaiverosimilmente premonitore della futura comparsa,se non si interviene correttamente, dialterazioni osteo-muscolari.Quindi per il gruppo di lavoratori che presentadolori senza alterazioni si consiglia larieducazione motoria, associata, nei casi piùresistenti, a terapia strumentale.Ai lavoratori che non presentano alcunasintomatologia, ma che sono sottoposti aimedesimi « carichi » articolari, è comunqueraccomandabile una corretta educazionemotoria.Essa consiste innanzitutto nell'individuarela parte dell'apparato locomotore su cui ildanno è più probabile con lo scopo diraggiungere una motilità « corretta » dellamedesima (ad esempio del rachide).Ciò significa: a) mettere in azione anchemuscoli che solitamente non si contraggono;b) tonificare in generale tutta la muscolaturadel segmento considerato onde prevenire lealterazioni patologiche (con un corretto eserciziomuscolare si vengono ad eliminare anchele contratture muscolari da dolore); c) insegnareil rilassamento muscolare.Per una corretta educazione al movimentosarebbe opportuno far riferimento ad un centrospecializzato per la Riabilitazione Motoria.In assenza di tale ausilio, si può procederealla esposizione di informazioni preliminarisu tutti gli aspetti del problema, illustrandoquindi alcuni elementi di educazione motoria.All'uopo sono stati preparati degli esercizi diginnastica (molto semplici perché non devonocomportare possibilità di scorrettezza durantel'esecuzione) che i lavoratori possono eseguireal domicilio. Nel modello allegato sono illustratie spiegati gli esercizi suggeriti (all. 2).

150 COLOMBINI, OCCHIPINTI, MENONI, GRIECO Med. LavoroALLEGATO 1 - MODELLO DI VISITA UTILIZZATO.11. Nome .....................................................................................................................................................................2. Ditta ..................................................................................................................................................................3. Reparto .............................................................................................................................................................4. Postura .............................................................................................................................................................5. Età ......................................................................................................................................................................6. Sesso .................................................................................................................................................................7) Anzianità di reparto ....................................................................................................................................Disturbi soggettivi 8 Dolori al collo 0 Mai1 Qualche voltaNote:2 Spesso9) Cefalea 0 Mai1 Qualche volta2 Spesso10) Dolori dorsali 0 Mai1 Qualche volta2 Spesso11) Dolori lombo-sacrali 1 Mai1 Qaulche volta2 Spesso12) Dolori alle spalle 0 Mai1 Solo a destra2 Solo a sinistra3 Entrambe13) Dolori ai gomiti 0 Mai1 Solo a destra2 Solo a sinistra3 Entrambi14) Dolori ai polsi 0 Mai1 Solo a destra2 Solo a sinistra3 Entrambi15) Formicoloi alle braccia 0 Mai1 Solo a destra2 Solo a sinistra3 EntrambeSK 12 3 4567 89 10il12 131415161718192021(continua)

V ol. 72, n. 2, 198!RISCHI E DANNI DA POSTURE DI LAVORO151(segue Allegato 1)16) Dolori nelle braccia 0 Mai1 Solo a destra2 Solo a sinistra3 Entrambe17) Dolori alle anche 0 Mai1 Solo a destra2 Solo a sinistra3 Entrambe18) Dolori alle ginocchia e Mai1 Solo a destra2 Solo a sinistra3 Entrambe19) Dolori alle caviglie 0 Mai 251 Solo a destra2 Solo a sinistra3 Entrambe20) Formicolii alle gambe 0 Mai1 Solo a destra2 Solo a sinistra3 Entrambe21) Crampi a riposo alle gambe 0 Mai1 Solo a destra2 Solo a sinistra3 Entrambe22) Dolori alle gambe 0 Mai1 Solo a destra2 Solo a sinistra3 Entrambe23) Altri22232426272829 30Punti di repere da , C7 Angolo inf. scapole SIAS (spina iliaca [Il' superiore bracciasegnare (con matita Max cifosi dorsale Forchetta sterno ant. sup.) 2 avambracciadermografica) Max lordosi lombare Acromion Grande trocantere [Il' superiore cosceInizio piega inter- Stiloide ulnare Malleoli mediali gambegluteaDati antropometrici 24) Peso ...............................................................................................................................Note: 25) Altezza totale ......................................................................................................................... 31 32 3326) Distanza acromion dx e sin. ...............................................................................27) Distanza acromion Stiloide ulnare sinistro .....................................................28) Distanza acromion Stiloide ulnare destro .....................................................34 35 3637 3839 4041 42(continua)

1.52 COLOMBINI, OCCHIPINTI, MENONI, GRIECO Med. Lavoro(segue Allegato 1) Circonferenza omero ___ dx cm sin. cm29) Differenza circ. omero dx e sin.: cm30) Circ. omero 0 Uguale dx e sin.1 Dx maggiore 442 Sin. maggiore Circonferenza avambraccio dx cm ________ sin. cm _____31) Differenza circonf. avambraccio dx e sin. cm __________4532) Circ. avambraccio 0 Uguale dx e sin.1 Dx maggiore 462 Sin. maggioreDistanza SIAS e malleolo mediale dx cm ________ sin. cm _____33) Differenza SIAS - malleolo mediale cm ________4734) Distanza SIAS - malleoli 0 Uguale dx e sin.1 Dx maggiore 482 Sin, maggiore Circonferenza coscia ___ dx cm _sin. cm35) Differenza coscia dx e sin. cm ________4936) Differenza circ. cosce 0 Uguale dx e sin.1 Dx maggiore 502 Sin. maggiore Circonferenza gambe ____ dx cm _sin. cm37) Differenza circ. gamba dx e sin. cm _________5138) Differenza circ. gambe 0 Uguale dx e sin.1 Dx maggiore 522 Sin. maggioreAltezza rachide (fra C7 e piega interglutea):cm _____Lunghezza rachide (fra C7 e piega interglutea):cm _____Lunghezza rachide in flessione (fra C7 e piega interglutea): cm _______39) Diff. in % lunghezza-altezza __________________________ % 5 5 5 640) Diff. in -% lung, in flessione-lung. ______________________ %Altezza forchetta sterno e linea congiungente le SIAS cm ___________5 3 5 443Piano frontale die- 41) Strapiombo laterale (fra C7 e0 Assentetro lo scolosiometro piega interglutea, tenendo fis- 1 Destro 57(osservazione del sa la piega interglutea) 2 Sinistrosoggetto di spalle)42) Se presente cm __________Note: 5843) Allineamento spalle 0 Presente1 Dx più alta 592 Sin. piùalta44) Slivellamento fra i due acromion cm __________Distanza colonna-angolo inf.Sin. cmscapoleDx cm ____________09(continua)

Vol. 72, n. 2, 1981 RISCHI E DANNI DA POSTURE DI LAVORO 153(segue Allegato 1)45) Differenza fra i due valori cmValgoVaro46) Conformazione scapole 0 Normali1 Dx alata2 Sin. alata4 Dx abdotta 16 dx ruotata8 Sin. abdotta 32 sin. ruotata47) Fianchi 0 Normali12Dx più concavoSin. più concavoo Normale48) Piede 1 Dx varo23Sin. varoEntrambi vari4 Dx valgo4 Sin. valgo6 Entrambi vari6162 636465Piano sagittale dietrolo scoliosometro(osservazione delsoggetto di fianco)con filo a piombotangente alla maxcifosi e alla piegainterglutea49) Atteggiamento del capo 0 Eretto1 In flessione2 In estensione50) Atteggiamento delle spalle 0 Normale1 Dx anteroposta2 Sin. anteroposta3 Entrambe anteroposta45Dx retropostaSin. retroposta67Entrambe retropostaDx ant./sin. retr.8 Dx retr./sin. ant.51) Atteggiamento della colonna 0 Normale1 Ipercifosi dorsale2 Dorso piatto4 Iperlordosi lombare52) Distanza filo a piombo e maxlordosi cervicale cm 6853) Distanza filo a piombo e maxlordosi lombare cm 6954) Ginocchia 0 Normali1 Iperestese666770Piano frontale dietrolo scoliosometro(osservazione delsoggetto di fronte)Valghe55) Atteggiamento del capo 0 Eretto12In inclinazione dxIn inclinazione sin.3 In rotazione dx4 In rotazione sin.5 In inclin, e rotaz. dx6 In inclin, e rotaz. sin.71(continua)

Med. Lavoro1,54 COLOMBINI, OCCHIPINTI, MENONI, GRIECO(segue Allegato 1)Vare 56) Allineamento SIAS 0 Allineata1 Dx più alta2 Sin. più alta57) cm di slivellamento tra le dueSIAScm58) Ginocchia 0 Normali12ValgheVare727374Soggetto in piedi 59) Gibbo (osservare il soggetto a 0 Assentesenza scoliosometro rachide flesso, braccia tese e 1 Dorsale dx(soggetto di spalle) mani in appoggio palmare) 2 Dorsale sin.3 Lombare dx4 Lombare sin.5 Dors. dx più lombare sin.6 Dors. sin. più lombare dx7560) Altezza gibbo dorsale cm __________61) Altezza gibbo lombare cm __________62) Piedi 0 Normali1 Piatti 782 C a v i7677SK 12Soggetto in piedi(valutazione dellamobilità articolare)POSIZIONE BRACCIA A ZNote:63) Destra su sinistra 02Si afferranoSi toccano2 Le punte non si toccano64) Se le punte non si toccano diquanticm2 3 4567 865) Sinistra su destra 0 Si afferrano 91 Si toccano le punte2 Le punte non si toccano66) Se le punte non si tocano diquanti67) Compare dolore 0 No12Alla spalla dxAlla spalla sin.3 Ad entrambecm10 1112(continua)

Voi. 72, n. Z 1)81 RISCHI E DANNI DA POSTURE DI LAVORO 155(segue Allegato 1)ESTENSIONE FORZATA DEL POLSOSoggetto seduto(su lettino da visita)Note:68) Estensione polso destro69) Estensione polso sinistro70) Compare dolore71) 72) 73)0 No1 A destra2 A sinistra3 EntrambiFLESSIONE RACHIDE— Altezza forchetta sterno/piano sedile(soggetto ben eretto)cm ___— A l t e z z a f . s . / p i a n o ( s o g g e t t o i nflessione: tenergli bloccato il bacino) cm ___13 1415 161771) Angoli, di flessioneINCLINAZIONE RACHIDE18 19— Altezza C7/piano, soggettoeretto— Altezza C7/piano (soggetto ininclinazione dx)— Altezza C7/piano, (soggetto ininclinazione sin.)cmcmcmSoggetto prono(nell'estensione delrachide il soggetto siaiuti con le braccia)Note:72) Angolo inclinazione destra73) Angolo inclinazione sinistra— Altezza f.s./piano (soggettoprono)— Altezza f.s./piano (soggetto inestensione; curare che nonsollevi le SIAS dal piano)74) Angolo estensione75) Angolo di estensione (movimentopassivo)ESTENSIONE RACHIDEcmcmESTENSIONE DEL CAPOo20 2122 2324 2526 27(continua)

156 COLOMBINI, OCCHIPINTI, MENONI, GRIECO Med. Lavoro(segue Allegato 1)Soggetto supinoNote: 76) FlessioneALTRI MOVIMENTI DELCAPO28 2977) Inclinazione destra3078) Inclinazione sinistra3132 3379) Rotazione destra 34 3580) Rotazione sinistra 36 3781) Comparsa di dolore ai movi- o Nomenti del rachide cervicale i In flessione24In estensioneIn inclinazione dx8 In inclinazione sin.16 In rotazione dx32 In rotazione sin.38 39MOTILITA ART. CORO FEMORALE82) Flessione arto destro su anca82) Flessione arto sinistro su anca84) comparsa di dolore 0 No1 A destra2 A sinistra3 A entrambe85) Posizione tallone destro su 0 Sopra il ginocchiosinistra (il tallone deve scor- 2 Al ginocchiorere all'interno dell'arto infe- 2 Sotto il ginocchioriore opposto tenuto esteso)86) Posizione tallone sinistro s u 0 Sopra il ginocchiogamba destra1 Al ginocchio2 Sotto il ginocchio87) Comparsa dolore 0 No1 Anca destra2 Anca sinistra3 Entrambe40 4142 43.44454647(continua)

Vol. 72, n. 2,1981RISCHI E DANNI DA POSTURE DI LAVORO157(segue Allegato 1)88) Rotazione del troncoSoggetto seduto(braccia consertedietro la schiena) 89) Comparsa di dolore ai movi- 0 Assentementi del rachide lombo-sacrale 1 In flessioneNote:2 In estensione4 In inclinazione dx8 In inclinazione sin.16 In rotazione dx32 In rotazione sin.1 T 9 0 ) C a l c o l o d e g l i a n g o l i a , b , ctrago ..........................................................................C7max cifosi ...............................................................piega interglutea . . . .............max lordosi ............................................................angolo aangolo bangolo c48 4950 51

158 COLOMBINI, OCCHIPINTI, MENONI, GRIECO Med. LavoroALLEGATO 2 - ILLUSTRAZIONE DI ALCUNI ESERCIZI DI EDUCAZIONE MOTORIA.N. DI VOLTEN. TIPO DI ESERCIZIO POSIZIONE DI PARTENZA SPIEGAZIONE DELL'ESERCIZIO IN CUA VARIPETUTOiFlesso - estensionedel capo.2 Rotazione delcapo.3 Inclinazione delcapo.Gambe divaricate e mani sui Piegare lentamente il capo in avanti Da 7 a 17 fianchi.e senza interrompere in dietro, te- volte tutti inendo gli occhi aperti, senza muovere giornila spalle.Gambe divaricate e mani sui Avvicinare lentamente l'orecchio de- 7 - 15volte fianchi.stro alla spalla destra e poi alla siri- tutti i giornistra, sempre tenendo gil occhi apertie senza muovere le spalle (fino asentir tirare dal lato opposto).Gambe divaricate e mani sui Girare il capo da una parte e dal- 7 - 15 volte fianchi.l'altra lentamente, senza interromperee senza muovere le spalle (fino asentir tirare dal lato opposto).n-1 n° 2 W34 Rotazione dellebraccia con le manialle spalle.5 Bastone in alto epoi appoggiato allespalle dietro la testa.6 Bastone in alto epoi dietro il caposenza flettere igomiti.Gambe divaricate, punte delledita che toccano la spalle,gomiti uniti.In piedi, gambe divaricate,impugnare con il mani ilbastone (impugnatura circa1 0 c m p i ù i n f u o r i d e ifianchi).In piedi, gambe divaricate,impugnare il bastone largo,a braccia tese, a livello deifianchi.Lentamente descrivere dei cerchi con 5 - 10 voltei gomiti sforzando fino a limite possibileportandoli, in avanti, in alto,all'indietro. Ripetere invertendo ilsenso del giro.Con le braccia tese portare il basto- 10-15 voltene in alto, quindi piegare i gomiti e portare ilbastone dietro alla testa all'altezza dellespalle. Eseguire lentamente.Portare il bastone in alto e poi inbasso ma dietro la schiena fino adappoggiarlo ai glutei. Se non ci siriesce « passare » prima con unaspalla e poi con l'altra. Eseguirelentamente.(continua)

(segue Allegato 2)N. TIPO DI ESERCIZIO POSIZIONE DI PARTENZA SPIEGAZIONE DELL'ESERCIZION. DI VOLTEIN CUI VARIPETUTO7 Braccia incrociate In piedi, gambe divaricate,c o n b a s t o n e . b r a c c i a t e s e i n a v a n t i : i m -pugnare il bastone tenendo lemani distanti 10-15 cm.8 Inclinazione a Tenere il bastone sulle spalledestra e sinistracon bastone.come in figura. Appoggiarsiad un muro, Gambe divaricat-,ginocchia tese.9 Rotazione del Tenere il bastone come ilbusto con bastone. n. 8. Gambedivaricate, ginocchia tese.Incrociare le braccia tese, tenendoben stretta l'impugnatura del bastone.Arrivare fin deve le bracciarimangono tese. Eseguire lentamente.Stando appoggiato al muro, inclinarsilentamente a destra e poi a sinistrafino a sentirsi tirare dell'altrolato e senza piegare le ginocchia.Ruotare a destra e poi a sinistrasenza fermarsi, velocemente con duescatti per parte. Non piegare le ginocchia.Non spostare i piedi.10 -15 volte10-20 volte10-20 volten•& n* 910 Esercizio direspirazione conbastone.11 Flesso - estensionedel tronco.Gambe divaricate, impugnare 1)il bastone all'altezza dei fianchi.Gambe divaricate, impugnare 1)il bastone all'altezza dei fianchi. 2)Sollevare il bastone sopra la testatirando dentro dal naso moltaaria.2) Abbassare il bastone buttandoruori tutta l'aria soffiando dallabocca.Eseguire lentamente.Piegarsi in avanti fin dove si puòma senza piegare le ginocchia.Risalire col bastone strisciandolungo il corpo fino a portare ilbastone in alto con le bracciatese.4) Portare quindi il bastone all'indietroinarcando la schiena, senzapiegare le ginocchia.N.B. - Eseguire lentamente, tenendogli occhi aperti.Da fare ognivolta che cisi sente stanchitra unesercizio el'altro.(continua)

(segue Allegato 2)N. DI VOLTEN. TIPO DI ESERCIZIO POSIZIONE DI PARTENZA SPIEGAZIONE DELL'ESERCIZIO IN CUI VARIPETUTO12 Piccoli cerchi con Gambe divaricate, braccia te -le, braccia.se in fuori.13 Cíao - ciao. Gambe divaricate, braccia tesein fuori.14 Flessione sulle Gambe divaricate; tenere conginocchia con libro. braccia tese inavanti, un peso di 2 Kg.Fare con le braccia ben tese dei pic - 50 voltecoli cerchi.Aprire e chiudere alternativamentevelocemente e con forza le mani (importanteaprirle completamente)— a braccia in fuori 20 volte— a braccia in alto 20 volte— a braccia in avanti. 20 voltePiegarsi sulle ginocchia molto lenta- 5 - 10 voltemen te e con la schien a b en d ritta. Le bracciadevono essere sempre tese in avanti.n*12n115ESERC IZ I D A FARE A TERRA15 Respirazionea terra.16 Sforbiciate.Tenere una mano sullo stomacoe una sulla pancia.Stesi a terra mano sinistralungo i fianchi, mano destrasulla pancia.Respirare lentamente (dentro dal nasofuori dalla bocca), quando entra l'aria sideve gonfiare la pancia. Sollevare dipoco le gambe tese, e « sforbiciare ».Sentire con la mano destra lacontrazione della pancia.10-20 volteFino a che siresiste-respirazione17 Flessione da steso.Stesi a terra braccia tese soprala testa.Sollevarsi cercando di toccare con le ripeteremani la punta dei piedi. Non piegare le 5 - 10 volteginocchia. Se non si riesce, farsi tenerebloccati i piedi.

Vol. 72, n. 2, 1981 RISCHI E DANNI DA POSTURE DI LAVORO 161RIASSUNTOPrendendo le mosse da una esperienzacondotta presso una azienda del settore metalmeccanico,vengono illustrati e discussi irisultati e i conseguenti approfondimenti metodologiciemersi dall'applicazione di unmetodo originale precedentemente messo apunto e descritto dagli stessi Autori per lavalutazione dei rischi e dei danni connessicon le incongrue posture da lavoro. Gli approfondimentimetodologici sono rivolti sia aiparametri concernenti la descrizione quantitativadegli aspetti dimensionali dei posti dilavoro, sia ai criteri per la valutazione dellatollerabilità delle pasture. Particolare attenzioneviene posta alle indicazioni delle proceduree dei parametri per la ricerca clinicadegli eventuali danni riferibili ad incongrueposture da lavoro prolungate nel tempo. Aquesto proposito vengono aggiunti alla precedentemetodologia alcuni parametri che nerendono più corretta a facilmente eseguibileAccettato il 30/12/1980.l'applicazione pratica. Da ultimo, viene anchepresa in considerazione la opportunità praticadi sottoporre a trattamento riabilitativoi soggetti riconosciuti portatori di danni daincongrue posture in diverse misurereversibili. A questo fine, viene indicata edillustrata una serie di suggerimenti pratici per laeducazione motoria e la riabilitazione deipazienti, onde consentire una corretta generalizzazionedi questi trattamenti anche oltrel'ambito strettamente specialistico. Infatti,una parte di essi, una volta appresi dai soggettiin trattamento, possono essere quotidianamenteripetuti dagli stessi previa periodicocontrollo sanitario.BIBLIOGRAFIAGRIECO A., OCCHIPINTI E., BOCCARDI S.,MOLTE-NI G., COLOMBINI D., MENONI O.: Messa apuntodi un nuovo metodo per la valutazione dei rischi edei danni connessi con le posture da lavoro.Med. Lavoro, 69, 298 (1978).KRAMER J.: Bandscheibenschadén. Goldmann Medizin(1973).