Osteonecrosis Postraumática del Astrágalo

Osteonecrosis Postraumática del Astrágalo

Osteonecrosis Postraumática del Astrágalo

Osteonecrosis Postraumática del Astrágalo

Osteocondritis Postraumática del Astrágalo• El término osteocondritis de tobillo, fuedescrito por Kaypil (1922), aunque antesKoenig (1884), lo había descrito en la rodilla.• Berndty y Hardy. 1959. Realizaron suclasificación e introdujeron tres términos:– Fractura transcondral del astrágalo.– Fractura osteocondral.– Lesiones osteocondrales del astrágalo.

Epidemiología• Varones 25-50 años• Ángulo interno cuerpo astrágalo / lateral• 6,5-18 % esguinces de tobillo (RMN)• 25 % tobillos inestablesTreatment of deep cartílage defects of the ankle with matrix-induced autologuschondrocyte implantation (MACI).M.Ronga,F.A.Grassi. Foot and Ankle SurgeryVolume 11, Issue 1, 2005, Pages 29-33

Etiología y PatogeniaCONTROVERSIAS:• ORIGEN VASCULAR. Particularidades del astrágalo, quellevarían a una necrosis idiopática del hueso subcondral.• ORIGEN TRAUMÁTICO. Aunque hay un sustrato vascular, lamayoría de los pacientes presentan algún antecedente deesguince de tobillo con mecanismo de inversión.• Schimmer et al, Arthroscopy ,vol. 20.Nº 10(December) 2004 pp1075-1080 proponen que el origen de la lesión estaría en lainestabilidad del tobillo por las lesiones ligamentarias.

Etiología y PatogeniaTRAUMATISMOSMICROTRAUMATISMOSTRASTORNOSVASCULARESHEREDITARIACONSTITUCIONALINFECCIONESISQUEMIADEGENERACIÓNCARTÍLAGOOsteonecrosisFractura subcondralCOLAPSO ÓSEO

Etiología y Patogenia

Etiología y PatogeniaMECANISMO LESIONAL

Etiología y PatogeniaMECANISMO LESIONAL

Diagnóstico• Sospecha clínica.– La mayoría de los pacientes refieren unahistoria de traumatismo con inversión deltobillo.– Evolución tórpida.– Inflamación y claudicación.

Diagnóstico• Rx en carga (oblícua /flexión plantar)

Diagnóstico• TAC. Permite la localización del fragmento.• RNM. Clasificación:• En la RNM se valora la evolución ensuperficie y profundidad, así como edemaóseo.• Se constata la actualidad del proceso, laextensión y estabilidad del fragmento paraprogramar el tratamiento.

• TACDiagnóstico

• ArtroscopiaDiagnóstico

CLASIFICACIÓN• 1959 .-Berndt & Harty (Rx)• 1982.-Guhl (Artroscopia)• 1986.- Pritsch (Rx/Artroscopia)• 1989.- Anderson (RMN)• 1993.-Ferkel & Spaglione (TAC/Artroscopia)• 1999.-Ferkel & Cheng (Artroscopia)

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN

GRADO 1Fisura y edemasubcondral

GRADO 1Fisura y edemasubcondral

GRADO 2Tejido granulativo y/oesclerosis

GRADO 3Desprendimientocompleto

Diagnostico• Hiperqueratosis/Callosidades.• Estudios Complementarios:• Radiológía.• RNM.• Ecografía.• Fotopodograma.

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento8 semanas

Tratamiento12 semanas

Tratamiento24 semanas

TratamientoINJERTOS DE TEJIDO CARTILAGINOSO• Injertos de Menisco.• Injerto osteocondral fresco• Estructura parecidaal cartílago articular• Limitada fuente deobtención.Heatley y col. Biomaterials 1985Flynn y cols. Clin Orthop 1994

TratamientoINJERTOS DE TEJIDO CARTILAGINOSO• El cartílago es inmunológicamente privilegiado• La matríz enmascara los antígenos celulares.• El hueso no es inmunológicamente privilegiado• El injerto osteocartilaginoso ideal deberátener cartílago viable y hueso subcondralmuerto, carente de inmunidad.

TratamientoCONGELACIÓN DE CARTÍLAGO• La congelación puede ser el método de reducirla inmunidad, pero perdiendo la viabilidad delcondrocito.• Los condrocitos aislados se mantienen viablesy mantienen su fenotipo tras la congelación.• No existen protocolos para congelación decartílago completo.Tomford y cols, Orthopedics 1992

TratamientoCONGELACIÓN DE CARTÍLAGODimetil-SulfoxidoPropanodiol

TratamientoCONGELACIÓN DE CARTÍLAGOControl1 semana• Injertos congelados en el conejo. Estudio experimental.Rev Esp Cir Osteoart 1999; 34: 65-9.

TratamientoCONGELACIÓN DE CARTÍLAGOControl1 semana• Protocol for freezing osteochondral allografts. An experimentalstudy in rabbits. Criobiology 2000, 86-90

TratamientoCONGELACIÓN DE CARTÍLAGOControl1 semana• Protocol for freezing osteochondral allografts. An experimentalstudy in rabbits. Criobiology 2000, 86-90

TratamientoCONGELACIÓN DE CARTÍLAGOControl1 semana• Protocol for freezing osteochondral allografts. An experimentalstudy in rabbits. Criobiology 2000, 86-90

TratamientoINJERTO DE PERIOSTIO

TratamientoINJERTO DE PERIOSTIOInjerto de periostio de cara interna, 1/3 superior de tibia

TratamientoInjerto de Periostio 24 semanas

TratamientoInjerto de Periostio 24 semanas

Tratamiento.• Se basa en estadios, superficie, profundidad y localización de la lesión.• CONSERVADOR:Tratamiento– Lesiones estables en los estadios del I al III.– Reposo, AINES, descarga parcial/total. Tratamiento rehabilitador:Pie: magnetoterapia.– Infiltraciones de articulaciones con Ácido Hialurónico. Buenresultado, aunque de carácter transitorio. 6 meses– Infiltraciones con PRP.-– Mei- Dan Foot Ankle Int. 2008.• QUIRÚRGICO:– Lesiones tipo IV y laterales tipo III.– Lesiones que no respondan al tratamiento conservador.

TratamientoGRADO IGRADO IIGRADO IIIGRADO IVReposo/FisioterapiaDesbridamientoSinovectomíaPerforaciones RetrógradasDesbridamientoSinovectomíaPerforaciones Anterógradas(Microfracturas)DesbridamientoSinovectomíaPerforaciones AnterógradasTÉCNICAS DE RELLENOARTRODESIS/ARTROPLASTIA

TratamientoTYPE OF LESION EXTENSION DEPTH TREATMENTACUTE < 1 cm EXCISION +microfracturesCRONIC> 1 cm FIXATIONG-I < 1.5 cm MicrofracturesG-II < 1.5 cm Microfractures Cartilag ImplantG-II >1 cm >0.5 cm OsteochondralgraftG-III – IV > 0.5cm any OsteochondralgraftG-VOsteochondralgraftCartilag ImplantCartilag Implantretrograde drilling+ bone graftDr Dalmau: Second Combined meeting SEMCPT-JSSF Tokyo 2009

Tratamiento• No existe una guía estándar.• CIRUGÍA ABIERTA:– Implantes osteocondrales y trasplante de condrocitos.– Implica osteotomía del maléolo tibial.– Alta morbilidad tradicionalmente. Fallos en la unión.– Rigidez y atrofia muscular.

TratamientoTratamiento quirúrgico.• ARTROSCOPIA. Menor morbilidad.– Tratamiento de lesiones perilesionales.– Escisión de fragmentos. Desbridamiento defragmentos grandes.– Perforaciones. Fijación interna.– Injertos osteocondrales. Mosaicoplastia.– Trasplante de condrocitos. MACI.

TratamientoOstocondritis:TratamientomediantemicrofracturasA los 12 meses A los 24 meses

TOTAL: 551098765432101043número8 871052004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011número

Sexo35353025201510520HombreMujer0HombreMujer

14141312111088920-3031-4041-50651-60461-7020Edad

Grado30282520151013 13 IIIIIIV50II III IV

TratamientoGRADO IIGRADO IIIGRADO IVDesbridamientoSinovectomíaPERFORACIONES RETRÓGRADASDesbridamientoSinovectomíaPERFORACIONES ANTERÓGRADAS(Microfracturas)DesbridamientoSinovectomíaPERFORACIONES ANTERÓGRADASTÉCNICAS DE RELLENOARTRODESIS/ARTROPLASTIA

ResultadosResultado Dolor Inestabilidad MovilidadBueno NO NO SIRegular Ocasional NO SIMalo Permanente SI SI

Resultados161614121110888 BUENOREGULAR64211324MALO0Grado II Grado III Grado IV

TratamientoTrasplante osteocondral.

TratamientoTrasplante osteocondral.

TratamientoTrasplante de cultivo de condrocitos.• ACI. Autologous chondrocyte implantation. Cultivo decondrocitos + parche de periostio.• MACI. Condrocitos cultivados en una malla I/III porcine-type de colágeno.• Necesidad ocasional de osteotomía y reparación del LLE.• Mejoría significativa en la escala AOFAS.• Tratamiento de primera línea en jóvenes y deportistas.• Tratamiento de segunda línea para el resto de lospacientes.

Osteonecrosis/Osteocondritis Postraumáticadel AstrágaloHospital Universitario“Virgen del Rocío”SevillaUnidad de Cirugía de Pie y Tobillo de SevillaProf. A. Carranza BencanoProf. JJ. Fernández TorresDr. G. del Castillo BlancoDr. A. Alegrete ParraDr. JR Fernández VelázquezDr. S. Tejero GarcíaCátedra de TraumatologíaProf. A. Carranza BencanoProf. A. Carranza Bencano

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