Antiepileptik İlaç Başlama İlkeleri

Antiepileptik İlaçBaşlama İlkeleriProf. Dr. Dilşad TÜRKDOĞAN

Akış1-Ġlk nöbette tedavi kararı2-Ġyi huylu epilepsilerde tedavi kararı:Rolandik Epilepsi3-Ġlaç tedavisinin düzenlenmesı

İlk Nöbet…- Tanım: 1 aydan büyük hastada tek ya da24 saatte tekrarlayan nöbetler (ILAE)- Ort. %30-50 hasta ilk nöbet sonrasıbaşvurur

İlk Nöbet…İlk nöbette tedaviyi tartışmadan öncekiaşamalar:Atak gerçek bir epileptik nöbet mi?Kışkırtılan bir nöbet mi?Gerçekten ilk atak mı?

Sorular...Tedavi Kararı Oluştururken1- Tek nöbet her zaman tekrarlar mı?2- Ġlk nöbet sonrası tedavi tekrarları önler mi?3-Nöbetler beyine hasar verir mi?4-Nöbete bağlı mortalite ve morbidite nedir?5-Tedavi, epilepsi gelişimi ve epilepsinin doğalseyrini etkileyebilir mi?6-Tekrarlayan nöbetler tedaviye dirençoluşturabilir mi?

Sorular...Tedavi Kararı Oluştururken1- Tek nöbet her zaman tekrarlar mı?2- Ġlk nöbet sonrası tedavi tekrarları önler mi?3-Nöbetler beyine hasar verir mi?4-Nöbete bağlı mortalite ve morbidite nedir?5-Tedavi, epilepsi gelişimi ve epilepsinin doğalseyrini etkileyebilir mi?6-Tekrarlayan nöbetler tedaviye dirençoluşturabilir mi?

Tek Nöbet Her ZamanTekrarlar mı?• Ġlk nöbet sonrası tekrarı riski: %27-54• (%10 olguda dirençli /zor tedavi olan nöbet)Tedavisiz 1-16 yaş arası 156 olgudaĠlk 6 ayda %401 yılda %462 yılda %54(Stroink 98)

Nöbet Tekrarı için RisklerBaşlıca risk faktörleri:• Etyoloji• Nöbetin zamanı• EEG bulguları

Nöbet Tekrarı için RisklerBaşlıca risk faktörleri:• Etyoloji• Nöbetin zamanı• EEG bulguları

Nöbet Tekrarı için RisklerEtyoloji:2 yıl izlem sonrasında;semptomatik ilk nöbette tekrar oranı >%50idiyopatik ya da kriptojenik ilk nöbette %30-506.3 yıl izlem sonrasında;semptomatik ep. ilk nöbette tekrar oranı %68idiyopatik ya da kriptojenik ep. ilk nöbette %37Semptomatik/kriptojenik tekrar RR: 1.8 (G.A. 1.5-2.1)

Nöbet Tekrarı için RisklerBaşlıca risk faktörleri:• Etyoloji• Nöbetin zamanı• EEG bulguları

Nöbet Tekrarı için RisklerNöbetin zamanı:Uykuda olan nöbetlerin tekrar olasılığı: %53Uyanıklıkta olan nöbetlerin tekrar olasılığı: %30Nöbetin süresi:Tekrar için risk oluşturmaz;Ancak ilk nöbet uzunsa 2. de uzun olma şansı %21(1. kısa nöbet için %1)

Nöbet Tekrarı için RisklerBaşlıca risk faktörleri:• Etyoloji• Nöbetin zamanı• EEG bulguları

Nöbet Tekrarı için Riskler• EEG bozukluğu tekrar için anlamlıdır• Bu risk idiyopatik/kriptojenik nöbetlerdedaha önemlidir:2 yıl içinde tekrar riski:EEG normal: %25epileptiform: %54yavaşlama: %34

Nöbet Tekrarı için RisklerPostiktal parezi ve aile öyküsüküçük bir gurupta ek risk oluşturur.

Nöbet Tekrarı için Riskler• Başlangıç yaşı,• Türü, süresi• Daha önce tetiklenen nöbet öyküsü• Cinsiyettekrar için risk oluşturmaz

Sorular...Tedavi Kararı Oluştururken1- Tek nöbet her zaman tekrarlar mı?2- Ġlk nöbet sonrası tedavi tekrarları önler mi?3-Nöbetler beyine hasar verir mi?4-Nöbete bağlı mortalite ve morbidite nedir?5-Tedavi, epilepsi gelişimi ve epilepsinin doğalseyrini etkileyebilir mi?6-Tekrarlayan nöbetler tedaviye dirençoluşturabilir mi?

Ġlk nöbet sonrası tedavi tekrarlarıönler mi?SüreĠlaçvar% yok % fark1 yıl 14 53 A3 yıl 27 38 A.D.7 yıl fark yok

Tedavi ve Tekrar RiskiYaş/olgu : 1-16 y /156 1ay-16 y /168Tedavi: %0 %68Ġlk.. 6 ayda %40 %361 yılda %46 %402 yılda %54 %47(Stroink 98) (Camfield 85)

Sorular...Tedavi Kararı Oluştururken1- Tek nöbet her zaman tekrarlar mı?2- Ġlk nöbet sonrası tedavi tekrarları önler mi?3-Nöbetler beyine hasar verir mi?4-Nöbete bağlı mortalite ve morbidite nedir?Tedavi, epilepsi gelişimini önleyebilir mi?5-Tekrarlayan nöbetler tedaviye direnç oluşturabilirmi?6-Tedavi, epilepsinin doğal seyrini etkileyebilir mi?

Nöbetler Beyine Hasar Verir mi?‘ Her atak sinir dokusununu dengesizliğiarttırarak bir diğerini oluşumunu kolaylaştırır’• Kindling olayıGowers 1881• Bazı uzun nöbetler, kritik beyin gelişimidönemlerinde nöbetlerin oluşumuna zeminhazırlayabilir

Nöbetler Beyine Hasar Verir mi?• Hipokampal hücre kaybı ve sinaptikreorganizasyon riski, nörolojik bozukluğunvarlığında ve ilerleyen yaşla artar

Oysa...• Deneysel modellerde ve in vivo gözlemleregöre yaşamın erken yıllarında normalbeyinde motor status epileptikusun etkisipek azdır.• Ġn vivo gözlemlerde uzun nöbetler de bilemortalite ve morbiditenin başlıcabelirleyicisi etyolojidir.

Sorular...Tedavi Kararı Oluştururken1- Tek nöbet her zaman tekrarlar mı?2- Ġlk nöbet sonrası tedavi tekrarları önler mi?3-Nöbetler beyine hasar verir mi?4-Nöbete bağlı mortalite ve morbidite nedir?5-Tekrarlayan nöbetler tedaviye direnç oluşturabilirmi?6-Tedavi, epilepsinin doğal seyrini etkileyebilir mi?

Nöbetin Olası Tehlike(si)leri1- Doğrudan etkiler:Uygunsuz zamanda veya uygunsuz yerde bilinçkaybının etkileri: NadirÖlüm hemen her zaman altta yatan ve işlevseldefisite neden olan nörolojik özür ile ilgilidir2- Psikososyal etkiler:Sosyal mahrumiyetKaygılar

Sorular...Tedavi Kararı Oluştururken1- Tek nöbet her zaman tekrarlar mı?2- Ġlk nöbet sonrası tedavi tekrarları önler mi?3-Nöbetler beyine hasar verir mi?4-Nöbete bağlı mortalite ve morbidite nedir?5-Tedavi, epilepsi gelişimi ve epilepsinin doğal seyrinietkileyebilir mi?6-Tekrarlayan nöbetler tedaviye direnç oluşturabilirmi?

Tedavi ile Doğal Seyir Değişir mi?• 1 ya da 2. nöbette ilaç başlanması,1 ya da 2 yıllık remisyonu etkilemez.Etyoloji ve sendrom türü epileptojenik süreçiçin en temel belirleyicilerdir.

Sorular...Tedavi Kararı Oluştururken1- Tek nöbet her zaman tekrarlar mı?2- Ġlk nöbet sonrası tedavi tekrarları önler mi?3-Nöbetler beyine hasar verir mi?4-Nöbete bağlı mortalite ve morbidite nedir?5-Tedavi, epilepsi gelişimi ve epilepsinin doğal seyrinietkileyebilir mi?6-Tekrarlayan nöbetler tedaviye direnç oluşturabilirmi?

Tekrarlayan Nöbetler veTedavi YanıtıTekrarlayan nöbet sayısı –tedavisiz iken de-,tedaviye cevap yüzdesini ve remisyon olasılığınıetkilemez

Sonuç OlarakĠlaç kullanımı, özellikle ilk yılda olmak üzere,tekrar riskini azaltmakla beraber, tamamenkaldırmamakta ve tedaviye yanıt ile uzunsüreli remisyonu ve epilepsinin doğal seyrinietkilememektedir .

2. Nöbetten Sonra Ne Olur?3. Nöbet riski %70, 3. nöbet sonrası anlamlıdeğişiklik yokRisk faktörleri:• Semptomatik etyoloji• 6 ayda nöbet tekrarıĠdiyopatik etyolojide %25 olguda, 10 yılda10 ve üzeri sayıda nöbet olur

Rolandik Epilepside Tedavi Kararı96 çalışmadan çıkan 110 sonucun %70’i AEĠ kullanımı,%30’u ise kullanılmaması yönündedir-Status epileptikus riskini etkilemeyecek-Doğal seyri değiştirmeyecek-EEG bulgusunu düzeltmeyecek-Bilişsel işlevleri etkilemeyecek-Daha malin bir tabloya dönüşümü engellemeyecek

Hangi Koşullarda AEİ Kullanılabilir?1- 3 parsiyel nöbet/ ay2- 2 jeneralize nöbet/ 3ay3- Gündüz nöbetler4-Başlangıçta çok sayıda nöbet5-Erken başlangıç ( 7 yaş)

Epilepsi Tedavisinde Temel HedefTüm vücut sistemleri büyüyen vegelişen çocuğun bu potansiyeline zararvermeden nöbetsizliğin sağlanmasıdır.

Tedavi Kararı Alırken…Yöntem ve ilaç seçimi konusunda;-Nöbet devamının hastaya getirdiği yük iletedavinin olası yan etki ve geçici ya da kalıcızararları göz önüne alınmalıdır.-Bu konuda hasta ve yakınları bilgilendirilmeli vekarar birlikte oluşturulmalıdır.

İdeal TedaviHastadaki nöbet ya da tüm nöbetçeşitlerinin tek bir ilaç ile hiç yan etkiolmadan ya da katlanılabilir yan etkilerletam olarak kontrol altına alınabilmesidir.

İlaç Tedavisinin Riskleri-11-Sistemik yan etkiler: %15 olguda ilaç bırakmanedenir• Ġdiyosinkratik: SJS, hepatit, kemik iliği• Akut: Döküntü, kilo artışı, kıllanma, GIS (%7-58)• Teratojenite2-Bilişsel ve davranış yan etkiler: dozla ilişkiliDPH, PRM, FB, TPX, CBZ

İlaç Tedavisinin Riskleri-23-Psikososyal etkiler:• Tıbbi takip• Etiketlenme• Günlük faaliyetlerden kısıtlanma

İlaç Seçiminde GözÖnünde Tutulacaklar-1A. Hasta ile ilgili özellikler:• Yaş• Nöbet türü• Epilepsi sendromu• Sistemik hastalığın varlığı• Sosyo-ekonomik koşullar göz önünealınmalıdır

İlaç Seçiminde GözÖnünde Tutulacaklar-2B. Ġlaçla ilgili özellikler:• Farmokokinetik özellikler• Kullanım kolaylığı• Ġlacın katlanılabilirliği• Yan etkilerin olmaması• Ġlaç etkileşimleri olmaması• Nöbetleri kışkırtmaması

Eski Antiepileptik İlaçlarOlumlu Özellikleri:1- Uzun yıllara dayanan tecrübe2- Etkinlik ve yan etki profilinin iyi bilinmesi3- Daha ucuz ve yaygınOlumsuz Özellikleri:1- Karmaşık farmokokinetik özellikler2- Ġlaç etkileşimleri3- Sistemik önemli yan etkiler (Endokrin, aşırıduyarlılık)

Yeni Antiepileptik İlaçlarOlumlu Özellikleri:1- Daha az sayıda ve düzeyde yan etki?2- Ġlaç etkileşimlerinin çok az ya da hiç yok3-Eski ilaçlara yakın düzeyde etkinlikOlumsuz Özellikleri:1-Yeni ve az tanıyorlar2-Daha pahalı ve zor bulunma

OkskarbazepinEtkinlik Doz/toleransCBZ eş daha iyiPHT eş daha iyiVPA eş eş

TopiramatEtkinlikDoz/toleransCBZ/fokal daha az eşVPA/Ġd Jen eş eş

LamotrijinEtkinlik Doz/toleransCBZ/fokal daha az daha iyiPHT/fokaleşVPA/ Id jen az eş

LevatirasetamEtkinlikDoz/toleransCBZ eş daha iyiVPA /JME, GTK eş? daha iyi

İlaç TercihleriĠdiyopatik jeneralize epilepsi: VPA, LTG’den dahaetkin ve TPX’e eş etkinliğe sahipAbsansta VPA ve ESM eş etkinlğe sahip, LTGgerideFokal epilepsi: Hiçbirinin CBZ’ye etkinlikteüstünlüğü yok; ama LTG, OXC ve LEV’in oldukçaeş etkinliği varTMP ve GBP etkinliği ise düşük

Nöbet şekli 1. sıra ilaçlar 2.sıra ilaçlarFokal ± sekonderjeneralizasyonJeneralize tonik,tonik-klonikMiyoklonikAbsansKarbamazepin,valproat, fenitoin,Valproat, fenitoin,karbamazepin,fenobarbitalValproat,benzodiazepinValproat,etosüksimidOkskarbazepin, lamotrijin,topiramat, fenobarbital,benzodiazepinlerOkskarbazepin,lamotrijin, topiramatLamotrijin, etosüksimid,topiramat, fenobarbitalKlonazepam, lamotrijinEpileptik spazm ACTH, vigabatrin Klonazepam, B6, topiramatNegatifmiyok/atonikEtosüksimid,valproatKlonazepam

Akılda Tutulacaklar...• Tedavi kararı bireyselleştirilmelidir• Aile ile tartışılmalıdır• AEĠ epilepsi gelişimini önlemeyecektir• Tedavi, nöbet tekrar riskinin, ilaçların olasıfarmakolojik ve psikososyal etkilerine göredaha önde olduğu durumlarda tercihedilmelidir

Akılda Tutulacaklar...Nöbetsizlik , ilaç yan etkileri çıkarmapahasına elde ediliyorsa başarılı bir sonuçdeğildir!