LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA REPÚBLICA BOLIVARIANA ... - inicio

LA UNIVERSIDAD DEL ZULIAREPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAFACULTAD DE ODONTOLOGĺADIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOSPROGRAMA DE CIRUGĺA BUCALNIVEL: ESPECIALIZACIÓNDISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR PARA EL AUMENTO VERTICALDEL REBORDE RESIDUAL ATRÓFICO, PREVIO A LA COLOCACIÓN DEIMPLANTES DENTALES. (Presentación de un caso clínico).Trabajo Especial de Grado, para optar al Título deEspecialista en Cirugía BucalPresentado por:Od. Eduer F. Quintero S.INVESTIGADOR RESPONSABLECI: 12.231.945Dr. Carlos CollantesTUTORCI: 10.413.651MARACAIBO-VENEZUELAENERO-2007

FRONTISPICIODISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR PARA EL AUMENTO VERTICALDEL REBORDE RESIDUAL ATRÓFICO, PREVIO A LA COLOCACIÓN DEIMPLANTES DENTALES. (Presentación de un caso clínico)Trabajo Especial de Grado, para optar al Título deEspecialista en Cirugía BucalInvestigador responsableOd. Eduer Franklin Quintero SepúlvedaC.I. 12.231.945Residencias Quinimari Edificio 33-A Apartamento # 6Pirineos San Cristóbal Estado TáchiraTeléfono: 0276 – 3567903quinteroeduer@hotmail.comTutorDr. Carlos CollantesC.I. 10.413.651

VEREDICTOEste jurado, designado por el Consejo de Facultad de Odontología, de LaUniversidad del Zulia, aprueba el Trabajo Especial de Grado, titulado“DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR PARA EL AUMENTOVERTICAL DEL REBORDE RESIDUAL ATRÓFICO, PREVIO A LACOLOCACIÓN DE IMPLANTES DENTALES” (Presentación de un casoclínico) que presenta el Odontólogo Eduer Franklin Quintero Sepúlveda,CI. N o 12.231.945, cumpliendo con los requisitos señalados en elReglamento de Estudios para Graduados de la Universidad del Zulia, paraoptar al grado de Especialista en Cirugía Bucal. En Maracaibo a los 31días del mes de Enero de 2.007.Calificación del Jurado:_____________El Jurado:Nombres y Apellidos:N o C.I:Firma:Nombres y Apellidos:N o C.I:Firma:Nombres y Apellidos:N o C.I:Firma:

A mi familia.DEDICATORIA

AGRADECIMIENTOA Dios.A todas aquellas personas que de alguna u otra forma ayudaron a que estetrabajo se hiciera realidad.

ÍNDICE GENERAL Pág.Resumen…………………………………………………………………………….. 8Abstract……………………………………………………………………………… 9I.- Introducción……………………………………………………………………… 10-11II.- Objetivos de la investigación………………………………………………….. 12III.- Materiales y métodos………………………………………………………….. 13-16IV.- Marco teóricoDesarrollo Embriológico de los maxilares……………………………………….. 17-20Anatomía del maxilar………………………………………………………………. 21-27Anatomía de mandíbula…………………………………………………………… 28-32Patología del desdentado…………………………………………………………. 33Trastornos estéticos, funcionales y psicológicos……………………………….. 34Etiología de reabsorción y atrofia maxilar y mandibular……………………….. 35Clasificación del reborde alveolar………………………………………………… 36-38Reabsorción del proceso alveolar maxilar………………………………………. 39Reabsorción del proceso alveolar mandibular………………………………….. 40Tejido óseo………………………………………………………………………….. 41-42Antecedentes………………………………………………………………………... 43-47Ventajas de la distracción osteogénica…………………………………………... 48Distractores alveolares…………………………………………………………….. 49-52Bases biológicas……………………………………………………………………. 53Experimentos in Vitro………………………………………………………………. 54Clasificación de los defectos alveolares en la DOA…………………………….. 55-57Evaluación protésica……………………………………………………………….. 58Plan de tratamiento…………………………………………………………………. 59

Provisionales –Colocación del implante………………………………………... 60Restauración final…………………………………………………………………. 61Ventajas y desventajas de la DOA……………………………………………… 62Aparatos de DOA…………………………………………………………………. 63-70V.- Caso clínicoPreoperatorio……………………………………………………………………… 71-72Intraoperatorio……………………………………………………………………... 73-77Postoperatorio……………………………………………………………………... 78-80VI.- Resultados……………………………………………………………………. 81-83VII.- Discusión……………………………………………………………………... 84-85VIII.- Conclusiones………………………………………………………………... 86-87Índice de ilustraciones……………………………………………………………. 88Índice general……………………………………………………………………… 89-90

ÍNDICE DE ILUSTRACIONESPág.Fig 1. LEAD SYSTEM………………………………………………………….. 15Fig 2. Instrumental quirúrgico………………………………………………….. 15Figura 3. Cambios remodeladores en la mandíbula en relación con lapérdida dentaria…………………………………………………………………. 33Figura 4. Clasificación de Cawood en región anterior mandibular,posterior mandibular, anterior maxilar y posterior maxilar………………….Figura 5. Ilustración esquemática de la formación ósea durante laDistracción Osteogénica Alveolar……………………………………………..3852Figura 6-11. Periodos de Distracción Osteogénica…………………………. 53-54Figura 12. Clasificación de los defectos alveolares…………………………. 57Figura 13-53 Caso clínico……………………………………………………… 71-80

Quintero Sepúlveda, Eduer Franklin. DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLARPARA EL AUMENTO VERTICAL DEL REBORDE RESIDUAL ATRÓFICO, PREVIOA LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES DENTALES. (Presentación de un casoclínico). Trabajo Especial de Grado, para optar al Título de Especialista en CirugíaBucal. La Universidad del Zulia, Facultad de Odontología. División de Estudios paraGraduados. Postgrado de Cirugía Bucal. Nivel: Especialidad. Maracaibo. Venezuela.2007.89 p.RESUMENEl proceso de neoformación ósea por medio del elongamiento del huesopreexistente, permite lograr de forma ilimitada el aumento dimensional del mismo,conservando las características histológicas tanto del tejido duro como de lasestructuras blandas adyacentes, con un índice aceptable de éxito clínico. En cirugíabucal constituye una nueva herramienta de tratamiento para los pacientes conrebordes severamente atróficos o reabsorbidos con resultados funcionales yestéticos que proporcionan una mejoría dramática, devolviéndoles la armonía faciala los pacientes con este tipo de alteraciones. Objetivo: Estudiar la técnica dedistracción osteogénica alveolar, como terapéutica en el aumento vertical delreborde atrófico, previo a la colocación de implantes dentales. Materiales y Métodos:Se realizará una revisión bibliográfica actualizada acerca de la técnica de distracciónosteogénica alveolar y se aplicará en un caso clínico seleccionado. Resultados:Aumento vertical del reborde alveolar de 12mm y elongación de los tejidoscircundantes. Discusión: El dispositivo LEAD es un sistema sencillo en comparacióna otros. Conclusiones: La técnica de Distracción Osteogénica alveolar con el sistemaLEAD demostró ser de gran utilidad para el aumento de rebordes alveolaresperdidos por enucleaciones tumorales.Palabras clave: Distracción osteogénica alveolar, aumento de reborde alveolar,reborde alveolar atrófico.E-Mail: quinteroeduer@hotmail.com

10I. INTRODUCCIÓNLa técnica de Distracción Osteogénica, de gran actualidad en estos días, hacereferencia a lo que ocurre exclusivamente en el hueso con este tipo de terapia.Constituye el proceso de generación de hueso nuevo por medio de su estiramiento(histiogenesis intramembranosa). El término fue descrito inicialmente por Codivilla en1905 1 , el cual estudió técnicas con la finalidad de lograr incrementos en la longituddel fémur. Posteriormente, describieron las bases biológicas, (Ilizarov y DeBastiani 2,3 McCarthy y cols. en 1969) logrando para 1992 superar los problemastécnicos asociados con la distracción de los huesos largos, siendo los primeros endescribir la distracción de la mandíbula hipoplásica en humanos tratados condistractores externos. 4, 5Clínicamente, Guerrero y cols. han aplicado técnicas de distracción mandibularen el área de la sínfisis de pacientes con deficiencias transversales mandibulares. 6 Anivel craneofacial, Snyder y col. 7 reportaron experimentalmente alargamientosmandibulares con distracción, hallazgo que fue posteriormente corroborado,conformando la morbilidad mínima del procedimiento. 8 Desde la fecha, existen en laliteratura, numerosos reportes documentando la validez científica y el éxitomorfológico del procedimiento, no sólo en mandíbula, sino también en bóvedacraneana, maxilar, órbitas y rebordes alveolares, los cuales han sido realizados tantoen animales de experimentación como en humanos. 9-10Un estudio realizado por el Departamento de Cirugía Oral y Prótesis Maxilofacialen los Países Bajos, evaluó la clínica y los resultados histomorfológicos de ladistracción de la mandíbula edéntula severamente reabsorbida, usando el dispositivodistractor no voluminoso de Groningen (GDD), llegando a la conclusión que taldispositivo prueba ser una herramienta confiable para aumentar el segmento anteriorde una mandíbula edéntula severamente reabsorbida permitiendo la posterioroseointegración de implantes endoóseos. 11

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN12______________________________________________________________________________________________________II. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓNOBJETIVO GENERALEstudiar la técnica de distracción osteogénica alveolar para el aumento verticaldel reborde residual atrófico, previo a la colocación de implantes dentales.OBJETIVOS ESPECÍFICOS• Describir la técnica quirúrgica de distracción osteogénica alveolar comoterapéutica en el aumento de rebordes atróficos en sentido vertical, a travésde una revisión de la literatura.• Aplicar la técnica de distracción osteogénica alveolar vertical en un casoclínico.• Observar cambios morfológicos a nivel del reborde alveolar medianteosteogénesis por distracción, a través de radiografías seriadas, fotografíasclínicas y estudio de modelos evaluando la evolución del caso en elpostoperatorio inmediato.

MATERIALES Y MÉTODOS________________________________________________________________________________________________________________III.MATERIALES Y MÉTODOSSe realizó un estudio de tipo descriptivo, longitudinal prospectivo en donde sehizo una revisión bibliográfica actualizada acerca de la técnica de distracciónosteogénica alveolar y se aplico la misma en un caso clínico, habiéndose escogido aun paciente masculino de 29 años de edad, con antecedentes médicos de LesiónCentral de Células Gigantes) en región anterior de mandíbula sin ningunaenfermedad sistémica diagnosticada. La remoción de la lesión condicionó la pérdidade los órganos dentarios 43, 42, 41, 31 y un defecto alveolar en sentido vertical yhorizontal.El paciente fue referido al servicio de Cirugía Bucal del Hospital Universitario deMaracaibo de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Odontologíade La Universidad del Zulia, para su valoración y tratamiento.Previo al procedimiento el paciente firmo el consentimiento informado.Adicionalmente le fue explicado al paciente el procedimiento quirúrgico a serrealizado y los objetivos de esta investigación.El material utilizado fue el siguiente:• Fotografías clínicas.• Modelos de estudio.• Radiografías dentoalveolares de la zona anteroinferior.• Radiografías panorámicas.• Tomografía computarizada.• Exámenes de laboratorio.• Jeringa carpule.• Agujas de anestesia.• Cartuchos de anestesia (mepivacaína con epinefrina al 2 %).• Instrumental quirúrgico.• Gasas.• Hojas de bisturí del número 15.• Motor quirúrgico.

MATERIALES Y MÉTODOS________________________________________________________________________________________________________________• Fresas tallo largo 701.• Solución salina NaCl 09%.• Suturas vycril 3-0.• 1 Distractor Alveolar tipo LEAD (Leibinger).

MARCO TEÓRICO17IV. MARCO TEÓRICODesarrollo Embriológico de los MaxilaresDesarrollo de la caraLos cinco primordios faciales aparecen alrededor del estomodeo o boca primitivaal inicio de la cuarta semana.a. La prominencia frontonasal (elevación local), formada por la proliferación demesénquima ventral al prosencéfalo constituye el límite craneal del estomodeo.b. El par de prominencias maxilares del primer arco branquial forman los límiteslaterales, o lados, del estomodeo.c. El par de prominencias mandibulares del mismo arco constituyen el límite caudaldel estomodeo. 13Estas prominencias faciales (erróneamente llamadas procesos) son centros decrecimiento activo en el mesénquima subyacente. El mesénquima de los cincoprimordios faciales se continúa de una prominencia a otra. En consecuencia, noexisten divisiones internas correspondientes a los surcos que demarcan lasprominencias por el lado externo. 13El desarrollo de la cara ocurre principalmente entre la cuarta y octava semana. Alfinal del periodo embrionario, la cara tiene sin lugar a dudas aspecto humano. Lasproporciones faciales se desarrollan durante el periodo fetal. La mandíbula, es laprimera parte de la cara que se desarrolla. Es resultado de la fusión de los extremosmediales de las dos prominencias mandibulares durante la cuarta semana. 13Al final de la cuarta semana se han desarrollado espesamientos ovaladosbilaterales de la superficie ectodérmica, llamados plácodas nasales, a cada lado dela porción inferior de la prominencia frontonasal. El mesénquima prolifera en los

MARCO TEÓRICO18_____________________________________________________________________________________________________márgenes de estas plácodas lo que produce elevaciones en forma de herraduracuyos lados se denominan prominencias nasales medial y lateral. Las plácodasnasales se encuentran ahora en excavaciones llamadas fositas nasales. 13Las prominencias maxilares aumentan de volumen debido a la proliferación demesénquima y crecen en dirección medial la una hacia la otra y hacia lasprominencias nasales mediales. La migración medial de las prominencias maxilaresdesplaza las prominencias nasales mediales hacia el plano mediano y entre sí. Cadaprominencia nasal lateral está separada de la prominencia maxilar por unahendidura, o acanaladura, llamada surco nasolagrimal. 13Al final de la quinta semana, los pabellones auriculares del oído externo haniniciado su desarrollo. En este momento, cada prominencia maxilar se ha fusionadocon la prominencia nasal lateral a lo largo del surco nasolagrimal. Esto establece lacontinuidad entre el lado de la nariz, formado por la prominencia nasal lateral, y laregión de la mejilla, constituida por la prominencia maxilar. 13Durante la sexta y séptima semana, las prominencias nasales mediales sefusionan entre si y con las prominencias maxilares. Al fusionarse las prominenciasnasales mediales entre si forman un segmento intermaxilar. Este segmentoocasiona: 1. La porción media o surco subnasal, 2. La porción premaxilar del maxilary su encía correspondiente, y 3. El paladar primario. 13Las porciones laterales del labio superior, la mayor parte del maxilar, y el paladarsecundario se forma a partir de las prominencias maxilares. Estas prominencias sefusionan lateralmente con las prominencias mandibulares. 13Los labios y mejillas primitivos son penetrados por mesénquima procedente delos segundos arcos branquiales que se diferencian en los músculos faciales. Estosmúsculos de la expresión facial están inervados por el nervio facial (VII PC), elnervio del segundo arco branquial. El mesénquima del primer par de arcosbranquiales se diferencia en los músculos de la masticación y en algunos otros,todos los cuales están inervados por el nervio trigémino (V PC) que inerva el primerpar de arcos branquiales. 13

MARCO TEÓRICO20_____________________________________________________________________________________________________Paladar primario: El paladar primario, o proceso palatino mediano, se desarrolla afinal de la quinta semana a partir de la porción profunda (interna) del segmentointermaxilar. Este segmento constituido por la fusión de las prominencias nasalesmediales forma un cúmulo de mesénquima en forma de cuña entre las superficiesinternas de las prominencias maxilares en desarrollo. 13El paladar primario se convierte en la porción premaxilar del maxilar, que aloja losincisivos: El paladar primario origina sólo una pequeña porción del paladar duro en eladulto (esto es, la porción anterior al agujero incisal). 13Paladar secundario: El paladar secundario es el primordio de las porciones dura yblanda del paladar que se prolonga en dirección posterior a partir de la región delagujero incisal. 13El paladar secundario se desarrolla a partir de dos proyeccionesmesenquimatosas horizontales que se prolonga desde las caras internas de lasprominencias maxilares. Estas estructuras prominentes llamadas procesos palatinoslaterales se proyectan hacia abajo a cada lado de la lengua. A medida que sedesarrollan los maxilares y el cuello, la lengua disminuye de tamaño y se desplazahacia abajo. 13Conforme avanza la palatogénesis, los procesos palatinos laterales se alargan ydesplazan a una posición horizontal por arriba de la lengua durante la séptimasemana. Los procesos se aproximan y fusionan entre sí en la línea media. Tambiénse fusionan con el paladar primario y el tabique nasal. 13El tabique nasal se desarrolla como un crecimiento hacia abajo a partir de lasprominencias nasales mediales. La fusión entre el tabique nasal y los procesospalatinos se inicia en dirección ventral o anterior durante la novena semana y secompleta en dirección dorsal o posterior en la región de la úvula hacia la duodécimasemana. 13La osificación del paladar primario se desarrolla de modo gradual formando laporción premaxilar del maxilar que aloja los incisivos. Al mismo tiempo, la osificaciónse propaga a partir de los huesos maxilares y palatinos hacia los procesos palatinos

MARCO TEÓRICO21_____________________________________________________________________________________________________laterales para constituir el paladar duro. Las porciones posteriores de los procesospalatinos laterales no se osifican sino que se propagan hacia el tabique nasal y sefusionan para formar el paladar blando y una proyección cónica blanda que sedenomina úvula. El rafe palatino señala permanentemente la línea de unión de losprocesos palatinos laterales. 13En la línea media del paladar persiste un pequeño conducto nasopalatino entre laporción premaxilar del maxilar y los procesos palatinos de los maxilares. Aunqueeste conducto casi desaparece, en el paladar duro del adulto está representado [porel agujero incisal. Del agujero incisal parte una línea de sutura irregular y llega hastala apófisis alveolar del maxilar pasando entre el incisivo lateral y los caninos de cadalado. Se le encuentra en la región anterior del paladar de las personas jóvenes. Estalínea de sutura es el sitio de fusión del paladar embrionario primario y secundario. 13MaxilarEl maxilar superior, es un hueso par, situado en el centro de la cara. Presta a laspiezas dentarias superiores sus correspondientes puntos de implantación, y entraen la constitución de las principales regiones y cavidades de la cara, bóvedapalatina, fosas nasales, cavidades orbitarias, fosas cigomáticas y fosaspterigomaxilares. Considerado desde el punto de vista puramente descriptivo, es elmaxilar superior bastante regularmente cuadrilátero y ligeramente aplanado dedentro a fuera, y hemos de considerar en él dos caras, una interna y otra externa,cuatro bordes y cuatro ángulos. Existe en este hueso una profunda cavidad queocupa casi toda su masa, cavidad que disminuye mucho su peso, con lacircunstancia favorable de disminuir muy poco su resistencia: el seno maxilar. 14Cara Interna:a Apófisis palatina. Aplanada de arriba abajo y de forma cuadrilátera, debemosconsiderar en ella dos caras y cuatro bordes. Su cara superior, plana y lisa, formaparte del suelo de las fosas nasales. Su cara inferior, considerablemente rugosa ysembrada de pequeños orificios vasculares, entra en gran parte en la constitución dela bóveda palatina. Por su borde externo se confunde con el maxilar. Su borde

MARCO TEÓRICO22_____________________________________________________________________________________________________interno, libre, más grueso por delante que por detrás y sumamente rugoso en todasu extensión, se articula en la línea media con la apófisis palatina del lado opuesto;hacia delante se prolonga en forma de una semiespina, la cual, uniéndose con ladel lado opuesto, forma la espina nasal anterior o inferior. Su borde anterior,cortante, cóncavo hacia arriba y adentro, se confunde con el borde anterior de laporción horizontal del palatino. Por ultimo, la apófisis palatina presenta en su bordeinterno y un poco por detrás de la espina nasal, como un conducto palatino anterior,por el cual pasan el nervio esfenopalatino interno y una rama arterial de laesfenopalatina. 14b.- Porciones suprapalatinas e infrapalatinas. La apófisis palatina, que acabamos dedescribir, divide la cara interna del maxilar en dos porciones muy desiguales: unaque está por arriba y otra por abajo. 14b.1.- La porción situada por debajo de dicha apófisis (porción infrapalatina) formaparte de la bóveda palatina; presenta numerosas asperezas, y en estado fresco estadirectamente en relación con la mucosa bucal. 14b.2.- La porción situada por encima de dicha apófisis (porción suprapalatina) esmucho más extensa y también más interesante. Recorriéndola de atrás a delanteencontramos en ella sucesivamente:b.2.1.- Una serie de rugosidades dispuestas paralelamente al borde posterior delhueso y destinada a la articulación del maxilar con la porción vertical del huesopalatino;b.2.2.- El orificio del seno maxilar, muy irregular en su contorno, pero teniendogeneralmente su eje mayor oblicuo hacia arriba y adelante; este orificio, que en unmaxilar aislado permite fácilmente el paso del dedo, en una cabeza articulada estaconsiderablemente reducido, por aplicarse sobre sus contornos los cuatro huesossiguientes: por arriba, las masas laterales del etmoides; por abajo, la concha inferior;por delante, el unguis; por detrás, la porción vertical del palatino;b.2.3 Un canal profundo, canal nasal, que lleva una dirección un poco oblicua haciaabajo y atrás y mucho mas ancho por la parte inferior que por la superior;

MARCO TEÓRICO23_____________________________________________________________________________________________________b.2.4.- Por ultimo, la cara interna de una larga apófisis, la apófisis ascendente delmaxilar superior, la cual en realidad corresponde al ángulo anterosuperior delhueso. En la cara interna de esta apófisis, y a nivel de su base, es de notar laexistencia de una cresta anteroposterior, que se articula con la concha inferior. Porencima de esta cresta se encuentra otra un poco menos marcada (a veces quedareducida a una simple carilla rugosa), que se articula con la parte anterior de lasmasas laterales del etmoides. Entre estas dos crestas se extiende una superficiecuadrilátera, sembrada de finas ramificaciones: se llama atrium. Por detrás continuacon la pared externa del meato medio. 14Cara ExternaLa cara externa mira hacia fuera y un poco hacia delante. Es tan irregular como laprecedente. 14a.- Fosilla mirtiforme. De delante atrás encontramos ante todo, un poco por encimade los dos incisivos, una depresión vertical, cuya profundidad es muy variable en losdistintos sujetos: la fosilla mirtiforme; en ella se inserta el músculo del mismonombre. 14b.- Eminencia canina. La fosilla mirtiforme está limitada por detrás por unaeminencia, generalmente muy marcada, que corresponde a la raíz del canino y sellama eminencia canina. No es raro ver que la fosilla mirtiforme está subdividida endos fosillas secundarias por una pequeña cresta que corresponde al incisivo lateral.C.- Apófisis piramidal. Más allá de la eminencia canina, la cara externa del maxilarestá enteramente ocupada por una considerable prominencia transversal, que tomala forma de una pirámide de base triangular, llamada por este motivo apófisispiramidal del maxilar superior.C.1.- La base de esta apófisis, dirigida hacia dentro, se confunde con el hueso.C.2.- Su vértice, truncado, está formado por una superficie triangular y rugosa,destinada a articularse con el pómulo; por esto se la denomina superficie o apófisismalar.

MARCO TEÓRICO24_____________________________________________________________________________________________________C.3.- Las tres caras de la apófisis piramidal se distinguen en superior, anterior yposterior. La cara superior u orbitaria, plana y regularmente lisa, forma parte delsuelo de la órbita; se encuentra en ella un canal anteroposterior, el canalsuborbitario, que hacia delante se transforma en conducto completo, el conductosuborbitario. En la cara anterior encontramos un ancho orificio, el agujerosuborbitario, en el cual viene a terminar el conducto precedente; este agujero, en lacara anterior del hueso, se continúa por un canal poco profundo, oblicuamentedirigido hacia abajo y adentro. 14Por debajo del agujero suborbitario y del canal que le sigue se encuentra unadepresión, la fosa canina, en la cual toma origen el músculo canino. De la porciónanterior del conducto suborbitario parte un pequeño conducto, que se dirige haciaabajo en dirección de los alvéolos dentarios, siguiendo constantemente el espesorde la pared ósea, el conducto dentario anterior. Como indica su nombre, alberga elnervio dentario anterior, rama colateral del nervio suborbitario. La cara posterior,ligeramente convexa, forma parte de la fosa cigomática. Nótense en ella algunoscanales verticales y algunos pequeños orificios, llamados agujeros dentariosposteriores, que atraviesan los nervios dentarios posteriores y los ramos de la arteriaalveolar. 14C.4.- Los tres bordes de la apófisis piramidal se distinguen, a su vez, en inferior,anterior y posterior. El borde inferior, cóncavo y romo, se dirige verticalmente haciaabajo, en dirección del primer molar. El borde anterior constituye la porción inferior einterna del borde orbitario; por debajo de este borde pasa el conducto suborbitario, ypor dentro de este conducto el nervio y los vasos suborbitarios. Por último, el bordeposterior, redondeado y romo, está en relación con el ala mayor del esfenoides, dela cual está, sin embargo, separado por una hendidura que corresponde al ánguloinferior y externo de la órbita: la llamada hendidura esfenomaxilar. 14BordesLos bordes del maxilar superior hemos dicho ya que son cuatro, que sedistinguen, según su situación, en anterior, posterior, superior e inferior.a.- Borde anterior. En el borde anterior, yendo de abajo arriba, encontramos: 1. la

MARCO TEÓRICO25_____________________________________________________________________________________________________parte anterior de la apófisis palatina con la semiespina nasal anterior ya descrita;2. una gran escotadura, la escotadura nasal, de bordes cortantes; 3. el bordeanterior de la apófisis ascendente.b.- Borde posterior. El borde posterior, redondeado y muy grueso, ha recibido dealgunos anatomistas el nombre de tuberosidad del maxilar. Liso en su mitadsuperior, en donde constituye la pared anterior de la fosa pterigomaxilar, en su mitadinferior está cubierta de asperezas para articularse con el palatino. A veces seencuentra en este punto un canal vertical que, uniéndose con un canal análogo querecorre el palatino, forma un conducto llamado conducto palatino posterior; dentro deeste conducto desciende el nervio palatino anterior.c.- Borde superior. El borde superior es delgado e irregular y se dirige de delanteatrás. En una cabeza no desarticulada, limitada por dentro la pared inferior de laorbita y se articula con tres huesos, que son, de delante atrás, el unguis, el huesoplano del etmoides y la apófisis orbitaria del palatino. Con mucha frecuencia seencuentran a lo largo de este borde una o muchas semiceldillas, de paredes que porregla general son muy delgadas, y completan por otra parte las semiceldillascorrespondientes del etmoides o del palatino.d.- Borde inferior. El borde inferior, que se designa también con el nombre de bordealveolar, está sembrado de cavidades o alvéolos, en los cuales se implantan lasraíces de las estructuras dentarias. Simples por delante, estos alvéolos sesubdividen, a nivel de los grandes molares, en dos, tres o cuatro fosillassecundarias, en exacta relación con la división de las raíces de las mismas. En cadaalveolo o en cada una de sus fosillas secundarias encontramos en su vértice unpequeño agujero por el cual pasan los filetes vasculares y nerviosos destinados a lasraíces de los dientes. 14ÁngulosDe los cuatro ángulos del maxilar superior, dos son superiores y dos inferiores; otambién dos anteriores y dos posteriores.

MARCO TEÓRICO26_____________________________________________________________________________________________________Únicamente tiene algún interés el ángulo anterosuperior: en efecto, sirve de basea una larga apófisis, que lleva dirección vertical: es la apófisis ascendente delmaxilar superior, que vamos a describir.La apófisis ascendente del maxilar superior se dirige de abajo arriba y un poco dedelante atrás. Es aplanada transversalmente y mas ancha en su origen que en suterminación, debiéndose considerar en ella las partes siguientes: una base, unvértice, dos caras (externa e interna) y dos bordes (anterior y posterior). La baseforma cuerpo con el hueso, a nivel del suelo de la órbita. El vértice de esta apófisisse engruesa y forma dentellones, para articularse con la apófisis orbitaria interna delfrontal. La cara interna forma parte de la pared externa de las fosas nasales.En su cara externa viene a insertarse la extremidad superior del músculoelevador común del ala de la nariz y del labio superior. Su borde anterior es rugoso yse articula con los huesos propios de la nariz. En cuanto a su borde posterior, limitapor dentro el reborde de la órbita. Delgado por arriba, se ensancha por abajo yaparece en él un canal que por su extremidad inferior se continúa con el canal nasal.De los dos labios de este canal, el anterior se confunde con el borde superior de laapófisis piramidal y el posterior se articula con el unguis. 14Conformación interior del Seno Maxilar.La parte anterior de la apófisis palatina, la base de la apófisis ascendente y elborde alveolar contienen una pequeña masa de tejido esponjoso. Todas las demásporciones del hueso están constituidas por tejido compacto.El centro del hueso comprende una gran cavidad, el seno maxilar.Seno maxilar. El seno maxilar o antro de Highmoro es una cavidad triangular, deforma piramidal, cuya base es interna y el vértice externo.a.- Paredes. Las paredes, en número de tres, son: anterior, superior yposteroinferior.La pared anterior o yugal, en relación en el vivo con la mejilla, corresponde a fosacanina y en esta cara se abre por arriba el agujero infraorbitario, que ya hemos visto.

MARCO TEÓRICO27_____________________________________________________________________________________________________El espesor de la pared es muy pequeño (alrededor de un milímetro). 14La pared superior corresponde a la órbita. Esta inclinada ligeramente hacia fueray de arriba abajo; comprende un conducto, el suborbitario, que aloja el nerviosuborbitario. La pared de este conducto hace eminencia en la cavidad sinusal, esmuy delgada y a menudo abierta en algunos puntos. Se concibe la importancia quepuede tener la proximidad de este nervio a la cavidad del seno cuando éste esasiento de una infección o de un tumor.La pared posteroinferior corresponde a la fosa cigomática.La base o pared nasal del seno está formada por una parte de la pared externade las fosas nasales. En el esqueleto montado o en el vivo el cornete inferior divideesta cara en dos segmentos: uno posterosuperior, tapizado únicamente por lamucosa, y otro anteroinferior, en el que se comprueban, de delante atrás: laembocadura del conducto lacrimonasal, la apófisis auricular del cornete inferior y elpalatino. 14El vértice corresponde a la pared interna del hueso malar, al que emite a vecesuna prolongación.b.- Bordes. Los bordes, en número de cuatro, siendo la base cuadrangular, sonanterior, posterior, superior e inferior.El borde anterior está formado por la unión de la pared yugal a la pared nasal. Elborde posterior corresponde al borde posterior del maxilar. El borde superior estáconstituido por la unión de la cara orbitaria y la pared nasal. Se relaciona con lascélulas etmoidales que sobresalen a veces en la cavidad del seno. El borde inferior osuelo del seno es la parte más declive de la cavidad. Corresponde al segmentoposterior del borde alveolar y a los dientes que en él se implantan, es decir, elsegundo premolar y los dos primeros molares. Las raíces de estos dientessobresalen a veces en la cavidad del seno, estando separadas de ésta sólo por unadelgada capa de tejido esponjoso. 14El seno maxilar, como las demás cavidades de la cara, está sujeto a variacionesnumerosas. Existen grandes senos con prolongaciones en los huesos próximos ysenos pequeños.

MARCO TEÓRICO28_____________________________________________________________________________________________________Conexiones: El maxilar superior se articula con nueve huesos, de los cuales doscorresponden al cráneo y siete a la cara, y son: 1. el frontal, 2. el etmoides, 3. elmaxilar superior del lado opuesto, 4. el pómulo, 5. el unguis, 6. el hueso propio de lanariz, 7. el vómer, 8. la concha inferior, 9. el palatino. En ciertos casos raros searticula también, a nivel del borde inferoexterno de la órbita, con el ala mayor delesfenoides. 14Inserciones musculares: Diez músculos, correspondientes casi todos (todosmenos uno) a los de la cara, toman inserción en el maxilar superior, y son: 1. en lacara orbitaria, el oblicuo menor del ojo, 2. en la cara externa y en la apófisisascendente, el orbicular de los párpados, 3. el elevador común del ala de la nariz ydel labio superior, 4. el masetero, 5 el buccinador, 6. el canino, 7. el transverso de lanariz, 8. el mirtiforme, 9. el dilatador de las alas de la nariz. 14MandíbulaSituado a la vez en la parte inferior y posterior de la cara, el maxilar inferior omandíbula es un hueso impar, central y simétrico. Para mayor claridad de ladescripción, se le divide generalmente en dos partes: una parte media o cuerpo ydos extremos laterales o ramas. 14Cuerpo de la Mandíbula.El cuerpo de la mandíbula tiene la forma de una herradura, cuya concavidad mirahacia atrás. Hemos de considerar en él dos caras, anterior y posterior, y dos bordes,superior e inferior.a.- Cara anterior: La cara anterior presenta en su parte media una línea vertical,indicio de la soldadura de las dos mitades del hueso: llámese sínfisis mentoniana.Esta línea, unas veces saliente y otras, por el contrario, deprimida en forma desurco, termina por abajo en una eminencia piramidal llamada eminencia mentoniana.De cada lado de la eminencia mentoniana parte una línea saliente, línea oblicuade la mandíbula, la cual, cruzando la cara anterior del hueso diagonalmente, va aterminar en el borde anterior de la rama, prestando inserción a los músculostriangular de los labios, cuadrado de la barba y cutáneo.

MARCO TEÓRICO29_____________________________________________________________________________________________________Un poco por encima de esta línea, y aproximadamente a nivel del segundopremolar, se encuentra un orificio circular, el agujero mentoniano, por el cual pasanel nervio y los vasos mentonianos. 14b.- Cara posterior: La cara posterior del cuerpo de la mandíbula presenta en lalínea media cuatro pequeñas eminencias designadas con el nombre de apófisis geni.Están dispuestas dos a dos y presentan inserción, las dos superiores, a losmúsculos genioglosos, y las dos inferiores, a los músculos genihioideos.Como en la cara precedente, en la posterior se encuentra también una líneasaliente y oblicua, la línea milohioidea, la cual, lo mismo que la oblicua, va aconfundirse por detrás con el borde anterior de la rama; esta line presta inserción almúsculo milohioideo.Por debajo de ella y a cada lado de las apófisis geni se encuentra una pequeñadepresión transversal, la fosita sublingual, destinada, como indica su nombre, aprestar alojamiento a la glándula sublingual.Por debajo de ella y a nivel de las dos o tres últimos molares, existe una nuevadepresión mucho mas pronunciada que la anterior, la fosita submaxilar, en la cual sealoja en parte la glándula del mismo nombre.c.- Borde superior: En el borde superior o alveolar de la mandíbula se encuentrandistintas cavidades, en las que se alojan las raíces de las estructuras dentales. Estascavidades, llamadas alvéolos dentarios, tanto por su número como por sudisposición general son enteramente análogas a los alvéolos ya descritos en elmaxilar superior.d.- Borde inferior: El borde inferior, redondeado y obtuso, presenta a cada lado dela sínfisis una depresión oval y en extremo rugosa, llamada fosita digástrica, en lacual se inserta el vientre anterior del músculo digástrico. No es raro encontrar eneste borde y cerca de su extremo posterior, un canal que nosotros hemos visto muypronunciado en ciertos sujetos; el canal facial de la mandíbula, producido por el pasode la arteria facial en el momento en que abandona la región del cuello para entraren la de la cara. 14

MARCO TEÓRICO30_____________________________________________________________________________________________________Ramas.Las ramas de la mandíbula son cuadriláteras, más altas que anchas, y llevan unadirección oblicua de abajo arriba y de delante atrás. En cada una de ellas hemos deconsiderar dos caras y cuatro bordes:A.- Caras: De las dos caras, una mira hacia fuera (cara externa) y la otra estádirigida hacia dentro (cara interna):a.- Cara externa: La cara externa presenta marcadas líneas rugosas destinadas ala inserción inferior del músculo masetero. Estas rugosidades son notablesprincipalmente en la porción inferior de esta cara.b.- Cara interna: La cara interna, más accidentada, presenta primeramente en sucentro un ancho orificio, el orificio superior del conducto dentario, por el cual pasanel nervio y los vasos dentarios inferiores.Por delante y debajo de este orificio se encuentra la espina de Spix, especie delaminilla triangular, que se dirige verticalmente hacia arriba y en la cual viene einsertarse el ligamento esfenomaxilar.De la parte inferior y posterior de este mismo orificio se desprende un canal,siempre muy marcado, que se dirige enseguida oblicuamente hacia abajo y adelanteen sentido del cuerpo del hueso; es el canal milohioideo, recorrido en estado frescopor el nervio y los vasos milohioideos.La porción de la cara interna que se encuentra por detrás del canal milohioideoestá sembrada de rugosidades para la inserción inferior del músculo pterigoideointerno.B.- Bordes: Los cuatro bordes de la rama ascendente de la mandíbula se dividenen anterior, posterior, superior e inferior:a.- Borde anterior: El borde anterior, oblicuo de arriba abajo y de atrás a delante,representa un canal cuyos dos bordes, confundidos por arriba, se separan el uno delotro a medida que descienden y se continúan respectivamente, a nivel del cuerpodel hueso, con la línea oblicua y la línea milohioidea anteriormente descritas.

MARCO TEÓRICO31_____________________________________________________________________________________________________b.- Borde posterior: El borde posterior, igualmente oblicuo hacia abajo y adelantey ligeramente contorneado en S itálica, es redondo y liso; está en relación con laparótida; y de ahí el nombre, que le dan algunos autores, el borde parotídeo. 14C.- Borde superior: El borde superior, dirigido de delante atrás, lo forman dosapófisis voluminosas: una anterior, llamada apófisis coronoides; otra posterior,designada con el nombre de cóndilo de la mandíbula. Estas dos apófisis estánseparadas por una escotadura profunda llamada incisura sigmoidea.C.1.- El cóndilo de la mandíbula: es una eminencia elipsoidea, aplanada ensentido anteroposterior, cuyo eje mayor se dirige oblicuamente de fuera a dentro yde delante atrás. Sensiblemente inclinado hacia dentro, sobresale aproximadamenteun centímetro del plano interno de la rama ascendente; se articula, como veremosmás adelante, con la cavidad glenoidea y el cóndilo del temporal. El cóndilo estaunido a la rama de la mandíbula por una porción estrecha llamada cuello del cóndilo.En la parte anterointerna de este cuello se ve una depresión o fosita, siempre muymarcada, destinada a la inserción del pterigoideo externo.C.2.- La apófisis coronoides: Presta inserción al músculo temporal. Aplanada ensentido transversal, tiene la forma de un triángulo, cuyo vértice dirigido hacia arribaes liso, y la base forma cuerpo con la rama del maxilar. Las dos caras se distinguenen interna y externa. De sus dos bordes, el anterior se continúa con el borde anteriorde la rama y el posterior se dirige oblicuamente hacia el cuello del cóndilo, formandola vertiente anterior de la incisura sigmoidea.C.3.- Incisura sigmoidea o semilunar tiene la forma de media luna cuyaconcavidad mira hacia arriba. Separa una de otra las dos eminencias que acabamosde describir, y por otra parte establece una amplia comunicación entre la regiónmaséterica, situada en la cara externa de la rama de la mandíbula, y la fosacigomática, colocada al otro lado de esta rama. Por esta escotadura pasan losnervios y vasos masetéricos. 14d.- Borde inferior: El borde inferior de la rama se continúa sin ninguna línea dedemarcación con el borde inferior del cuerpo. El punto saliente en donde seencuentra, hacia atrás, con el borde posterior o parotídeo, constituye el ángulo de lamandíbula. 14

MARCO TEÓRICO32_____________________________________________________________________________________________________Conformación interna (conducto dentario inferior).La estructura de la mandíbula es la de todos los huesos planos: está constituidopor una masa central esponjosa circunscrita en toda su extensión por una capabastante gruesa y muy resistente de tejido compacto. El tejido central es tan denso,que casi únicamente puede llamarse tejido esponjoso al que rodea el conductodentario. 14A nivel del cóndilo, la capa periférica del tejido compacto se adelgazaextremadamente. La eminencia ósea está constituida casi enteramente por tejidoesponjoso, cuyas trabéculas ofrecen en su mayoría una dirección vertical. Estadirección se hace más manifiesta a nivel del cuello. 14La apófisis coronoides difiere del cóndilo en que no presenta más que unadelgada capa de tejido esponjoso, envuelta por otra muy gruesa y muy densa detejido compacto. 14Un largo conducto, llamado conducto dentario inferior, recorre la mayor parte dela extensión de cada mitad de la mandíbula. Por arriba, empieza este conducto en lacara interna de la rama, cerca del centro de la misma, inmediatamente por detrás dela espina de Spix. Desde este punto se dirige oblicuamente hacia abajo y adelante, yal alcanzar las raíces de las estructuras dentarias, y llegada a la altura del segundopremolar, se divide en dos ramas, externa e interna: la rama externa o nerviomentoniano, dirigiéndose oblicuamente hacia arriba y afuera, se abre en la caraexterna del hueso por el agujero mentoniano anteriormente descrito; su rama internao nervio incisivo, continuando su trayecto por el lado de la sínfisis, viene a terminardebajo de las raíces de los incisivos. 14El conducto dentario inferior se encuentra situado a 8 ó 9 milímetros por encimadel borde inferior de la mandíbula. Visto en sección, presenta el aspecto de uncírculo o de un óvalo con su eje mayor vertical, situado en el tejido esponjoso delhueso; mide, según los puntos en donde se le examine, 2 ó 3 milímetros dediámetro; de su pared superior parten numerosos conductillos de direcciónascendente, que van a terminar en las cavidades alveolares. En estado fresco, elconducto dentario es recorrido por el nervio y los vasos dentarios inferiores, y los

MARCO TEÓRICO33_____________________________________________________________________________________________________conductillos precitados dan paso a las ramificaciones colaterales que este nervio yestos vasos envían a las raíces de los dientes. 14Conexiones. La mandíbula se articula por arriba con los dos temporales, y porotra parte está en relación de contacto con los dos maxilares superiores por mediode los dientes. 14Patología del desdentadoEl conocimiento individualizado de la anatomía maxilar y mandibular, el grado deatrofia, la cantidad y calidad de hueso disponible, son aspectos muy importantespara establecer una planificación exacta que permita la colocación de implantes,eligiéndolos correctamente en cuanto a forma y tamaño. 15Mientras que las bases mandibulares y maxilares permanecen relativamenteconstantes después de la pérdida dentaria, las dimensiones vertical y horizontal delproceso alveolar sufren cambios importantes.Fig. 3 Cambios remodeladores (amarillo oscuro) en lamandíbula en relación con la pérdida dentaria.Después de la exodoncia, el reborde alveolar sufre de un extenso e irreversibleproceso de reabsorción, que influye en la planeación del tratamiento protésico delpaciente. Según Enlow hay una línea divisoria de los procesos basal y alveolar quedelinea la extensión más inferior al que la reducción de hueso alveolar puedeprogresar.

MARCO TEÓRICO34_____________________________________________________________________________________________________La atrofia del proceso alveolar no puede compararse con la convencionalfisiológica por la edad. La atrofia del reborde alveolar es una enfermedad crónica,progresiva e irreversible (Atwood 1971).Debe ser considerada como un proceso patológico, en el que la reabsorción óseacausa marcados cambios en la forma del reborde alveolar y una pérdida masiva delvolumen óseo unos pocos meses después de la extracción dentaria. La mayoría dela pérdida ósea ocurre durante el primer año postextracción (Tallgreen, 1972).Después de esto, el promedio de reducción ósea en mandíbula y maxilar, es deaproximadamente 0.5 milímetros por año (Atwood, 1971). La relación de pérdidaósea, es cuatro veces mayor en mandíbula que en el maxilar superior (Tallgreen).La insuficiencia osteoblástica causada por la falta de hormonas es máspronunciada en el área del proceso alveolar que en las bases de los huesos maxilary mandibular. Este hallazgo es más prevalente en mujeres que en hombres, puestoque la menopausia ocurre en mujeres de entre cuarenta y cinco y cincuenta y cincoaños, causando una rápida disminución de hormonas ováricas, mientras que ladisminución de la función testicular es más tardía y lenta. El hueso alveolar,comparado con otros huesos, tiene un mayor “turnover”, lo que justifica su mayorpredisposición a la reabsorción.Tipos de trastornos: estéticos, funcionales y psicológicos 15EstéticosLa falta de dientes produce trastornos estéticos de mayor o menor importancia:espacios vacíos, rebordes atróficos, dimensiones alteradas, atrofia de tejidos querodean la boca, distorsión de pliegues y surcos y estrechamiento de labios.FuncionalesComo consecuencia de la pérdida dentaria existe un cambio total en lasestructuras anatómicas que componen la cavidad bucal y el territorio maxilofacial,cambios que suceden en las propias estructuras: hueso, articulaciones, mucosas,músculos y superficies cutáneas y sobre todo en las relaciones entre ellas.

MARCO TEÓRICO35_____________________________________________________________________________________________________Estos cambios anatómicos provocan alteraciones funcionales diversas: cambiosoclusales, repercusiones periodontales, disfunciones de la articulacióntemporomandibular y alteraciones masticatorias, fonatorias y del gusto.PsicológicosLas alteraciones estéticas y funcionales producen lógicamente otras de tipopsicológico: trastornos de la personalidad y del comportamiento; depresiones yrechazo social – en el trabajo e incluso sexual - que conducen al aislamiento;estados de tensión, inseguridad, inferioridad y vergüenza.Etiología de reabsorción y atrofia maxilar y mandibular.La reabsorción y atrofia del maxilar y la mandíbula son causadas o influenciadaspor los siguientes factores. 161. Factores mecánicosA. Causas funcionalesa. Presiónb. Bruxismo2. Factores prostodóncicosA. Tipo y arquitectura de prótesisB. Duración del tratamiento prostodóncicoC. Tiempo diario portando prótesisD. MaloclusiónE. Falta de prótesis3. Factores quirúrgicosA. ExtracciónB. Otros procedimientos quirúrgicos4. Causas inflamatorias patológicas y tumoralesA. Proceso inflamatorio periodontalB. Proceso inflamatorio óseo local (osteomielitis)

MARCO TEÓRICO36_____________________________________________________________________________________________________5. Traumatismos6. Causas sistémicas y metabólicasA. EdadB. Sexoa. Sexo femeninob. Periodontopatía del embarazoc. Osteoporosis postmenopáusicaC. Trastornos hormonalesa. Síndrome de Cushingb. Acromegaliac. Hiperparatiroidismod. Hipertiroidismo7. Factores adicionalesA. Diabetes mellitusB. Tipo de nutriciónC. Déficit de mineralesD. ArterioesclerosisE. Osteoporosis generalizadaF. AnemiaG. HipertensiónH. Déficit de vitamina CClasificación del reborde alveolarCawood y Howell (1988) analizaron los patrones de reabsorción ósea sobre 300cráneos y elaboraron, a diferencia de otras clasificaciones, una clasificaciónfisiopatológica de reabsorción alveolar, que es sin duda, la más conocida y utilizadaactualmente:• Clase I. Dentado.• Clase II. Postextracción.• Clase III. Reborde redondeado, adecuadas altura y anchura.• Clase IV. Reborde afilado, adecuada altura y anchura inadecuadas.• Clase V. Reborde plano, altura y anchura inadecuadas.

MARCO TEÓRICO37_____________________________________________________________________________________________________• Clase VI. Reborde deprimido con grado variable de pérdida basal quepuede ser amplia pero predecible.Otras clasificaciones que parecen interesantes para protocolizar tanto el diagnósticocomo el posible tratamiento han sido elaboradas por Lekholm y Zarb (1985):1. Con respecto a las dimensiones óseas:a. La mayor parte del reborde está presente.b. Reabsorción moderada del reborde alveolar.c. Reabsorción alveolar avanzada y sólo el hueso basal permanece.d. Reabsorción parcial del hueso basal.e. Reabsorción extrema del hueso basal.2. Con respecto a la calidad ósea:a. Se aprecia hueso compacto homogéneo.b. Una gruesa capa de hueso compacto envuelve un núcleo de huesotrabecular.c. Una delgada capa de hueso cortical envuelve un núcleo de huesotrabecular de baja densidad pero de consistencia adecuada.d. Una delgada capa de hueso cortical envuelve un núcleo de huesotrabecular de baja densidad pero de consistencia no adecuada.Se puede puntualizar:• El hueso basal no cambia de forma significativa a menos que hayaefectos locales importantes o dañinos, como sobrecarga por dentaduras.• El hueso alveolar cambia de forma significativa.• Los cambios del hueso alveolar en general son predecibles.• La modalidad de pérdida ósea depende del lugar. La pérdida ósea de lamandíbula anterior (anterior al agujero mentoniano) es principalmentehorizontal desde la porción labial. La pérdida ósea de la mandíbulaposterior (posterior al agujero mentoniano) es principalmente vertical. Elmaxilar superior, en su porción anterior, pierde hueso horizontalmentedesde la vertiente labial. La pérdida del hueso maxilar, en su porciónposterior, es principalmente horizontal desde la vertiente bucal.

MARCO TEÓRICO38_____________________________________________________________________________________________________Clasificación de Cawood en región anterior mandibular, posterior mandibular,anterior maxilar y posterior maxilar.Fig. 4

MARCO TEÓRICO39_____________________________________________________________________________________________________Reabsorción del proceso alveolar maxilarLa atrofia del proceso alveolar en el maxilar superior progresa a una velocidadclaramente más lenta y de forma diferente a la mandíbula. Esta diferencia parece serdebida principalmente, al hecho de que el proceso alveolar del maxilar superiorofrece una superficie mayor para poder portar una prótesis que la mandíbula.Falschüsell (1986), estableció una clasificación del proceso de reabsorción queafecta el proceso alveolar del maxilar superior.0. Se refiere a un alveolo dentado completamente preservado.1. Describe un reborde alveolar moderadamente ancho y alto, redondeado, quetodavía no está afectado por la reabsorción.2. Son pequeños y altos.3. Afilados y altos.4. Rebordes anchos reducidos en altura.5. Proceso alveolar marcadamente atrófico y plano.Esta clasificación es puramente descriptiva y no describe el proceso dereabsorción en orden cronológico. En la región anterior la cantidad de reabsorciónósea puede llegar a ser hasta del 65%. El grado de reabsorción vertical essignificativamente mayor que en la región posterior. Debido a que el índice dereabsorción ósea horizontal en la región anterior es casi dos veces de la reabsorciónvertical, las capas de hueso cortical externa e interna se unen desapareciendo lacapa intermedia de hueso esponjoso. En estos casos el reborde es de sólo unospocos milímetros de anchura (3).La región posterior pierde considerablemente menos hueso durante la atrofia. Sinembargo, debido a que se ve afectada por una neumatización progresiva del senomaxilar, la pérdida de hueso (hasta del 80%) es mayor que en la región anterior. Poresta razón, la cantidad de hueso vertical disponible en la región posterior del rebordealveolar es a menudo de menos de 10 milímetros. La atrofia del reborde horizontal yla atrofia vertical son aproximadamente igual de intensas en la región posterior.Raramente se encuentran rebordes muy afilados en la región posterior de la maxila,

MARCO TEÓRICO40_____________________________________________________________________________________________________donde éstos generalmente son más redondeados y más anchos que en la regiónanterior.Reabsorción del proceso alveolar mandibularDespués de la pérdida de dientes, el reborde alveolar de la mandíbula sufre unimportante proceso de reabsorción y remodelado que se caracteriza por unareducción ósea irreversible. En casos de atrofia extrema, la mandíbula puede perderhasta el 70% del volumen óseo (en la región del cuerpo mandibular), siendoentonces uno de los huesos afectados de forma más importante por la atrofia en elcuerpo humano. El promedio de reabsorción vertical es de 1,2 milímetros en elprimer año después de la pérdida dentaria y progresa hasta 0,4 milímetros por año.La reducción ósea en el primer año puede llegar a ser 10 veces mayor que en losaños siguientes. La clasificación que puede aplicarse para sistematizar su estudio esla de Atwood. En las clases I a V el proceso alveolar de la mandíbula se afecta deforma muy importante por la reabsorción. En la clase VI la reducción del huesomandibular puede llegar a afectar de forma tan severa al hueso que deje un canalmandibular expuesto y submucoso.Análisis estadísticos han demostrado que, como promedio, los dientes molares ypremolares de la mandíbula se pierden más precozmente que los dientes anterioresy caninos. Por esta razón la región posterior de la mandíbula edéntula, usualmentemuestra un grado de reabsorción más alto y es más frecuentemente afectado en labase mandibular (Clase IV), que en la región anterior canina, en la que un rebordemuy afilado se halla en la mayoría de los casos (Clase IV). El reborde alveolar puedeser un 32% más alto en el sector anterior que en el posterior (Harle, 1977).En la mayoría de los casos, solamente se encuentra un proceso redondeado, altoy favorable (clase III) durante los primeros dos años después de la pérdida dentaria.En la clase V, sólo la región interforaminal (entre los dos agujeros mentonianos)puede utilizarse como lugar para implantar debido al riesgo de daño al nervioalveolar inferior. En la clase VI, el reborde alveolar se ha reabsorbido completamente

MARCO TEÓRICO41_____________________________________________________________________________________________________de forma que puede haber complicaciones cuando se coloca un implante en laregión interforaminal.La colocación de implantes dentales con frecuencia está limitada por la cantidady calidad ósea del proceso alveolar, en este caso, se deben emplear procedimientosreconstructivos previos para asegurar una mejor posición e integración de losmismos.Tejido óseoFormación ósea 17El hueso es una forma rígida de tejido conectivo con propiedades mecánicas ybiológicas únicas. El hueso está formado de hueso cortical (compacto) y de huesoesponjoso (medular, trabecular). El hueso esponjoso de los maxilares, contienetrabéculas óseas, cuya arquitectura y tamaño están en parte determinadosgenéticamente y en parte son el resultado de las fuerzas a las cuales estánexpuestos los dientes durante la función.Las tres fases de formación ósea son la endocondral, la intramembranosa y laapósicional. 16En la formación ósea endocondral, se forma una matriz cartilaginosa, queposteriormente se sustituye por huesos; huesos largos. La base del cráneo, y loshuesos de la columna vertebral están formados por la osificación endocondral. Labóveda de cráneo, los huesos de cara, y la pelvis están formados por una vía deosificación intramembranosa. Esta fase de formación ósea comienza con laagregación de las células madres mesenquimales indiferenciadas que luego sediferencian en osteoblastos. Los osteoblastos producen una sustancia osteoide,constituido por fibras colágenas y una matriz que contiene principalmenteproteoglucanos y glucoproteínas. Esta matriz ósea u osteoide experimenta unamineralización por depósito de minerales, como calcio y fosfato, que posteriormentese transformarán en hidroxiapatita. 16

MARCO TEÓRICO42_____________________________________________________________________________________________________Durante el proceso de maduración y mineralización del osteoide, parte de lososteoblastos quedan atrapados en el osteoide. Las células presentes en el osteoidey, después, en el tejido óseo mineralizado, se denominan osteocitos. 16Algunos osteoblastos se aplanan sobre la superficie ósea; y luego se transformanen células de revestimiento óseo, también conocidas como osteocitos de superficie uosteoblastos residuales. 16En una formación ósea aposicional, los osteoblastos producen el hueso sobre lassuperficies existentes del hueso. Este tipo de osificación ocurre en elensanchamiento perióstico de los huesos durante el desarrollo, y durante lamodelación y la remodelación del hueso. 16El tejido óseo sufre una constante remodelación a lo largo de la vida del hueso.Durante el proceso de remodelado, las trabéculas óseas están siendocontinuamente reabsorbidas y reformadas y la masa ósea cortical se disuelve y esremplazada por hueso nuevo. Durante la degradación del hueso cortical, se formanconductos de reabsorción para los vasos sanguíneos proliferantes. Esos conductos,que en su centro contienen un vaso sanguíneo, se llenan posteriormente con huesonuevo por la formación de laminillas dispuestas en capas concéntricas en torno delvaso. 16La reabsorción del hueso está vinculada siempre a los osteoclastos. Éstas soncélulas gigantes especializadas en la degradación de la matriz mineralizada (hueso,dentina, cemento) y, probablemente, se generan a partir de los monocitosvasculares. La osteolisis (es decir, la degradación del hueso) es un proceso celularactivo ejercido por los osteoclastos. 16Los osteoclastos activos en la reabsorción se adhieren a la superficie del hueso ycrean concavidades lacunares denominadas lagunas de Howship. El osteoclastoreabsorbe por igual las sustancias orgánicas e inorgánicas. La reabsorción seproduce por liberación de sustancias ácidas (ácido láctico, etc.), que forman unmedio ácido en el cual las sales minerales del tejido óseo comienzan a disolverse.

MARCO TEÓRICO43_____________________________________________________________________________________________________Las sustancias orgánicas restantes serán eliminadas por enzimas y fagocitosisosteoclástica. 16El hueso compacto, tapiza el alveolo dentario y está perforado por múltiplesconductos de Volkmann (a través de los cuales pasan vasos sanguíneos, linfáticos yfibras nerviosas, desde el hueso alveolar hacia el ligamento periodontal. La capa dehueso en la cual se insertan las fibras de Sharpey se denomina “hueso fasciculado”(hueso alveolar propio) y constituye la superficie interna de la pared ósea delalveólo. Así, desde un punto de vista funcional y estructural, este “hueso fasciculado”tiene muchos rasgos en común con la capa de cemento de las superficiesradiculares. Las unidades estructurales básicas del hueso cortical son las osteonas(o sistema haversiano), estructuras cilíndricas longitudinalmente orientadasconstruidas alrededor de los conductos vasculares (haversianos).AntecedentesEl proceso de distracción osteogénica es una técnica quirúrgica inventada alprincipio del siglo pasado que ha sufrido innumerables y valiosos adelantos hastanuestros días.Al hacer una revisión histórica acerca de la elongación de las estructuras óseas,Snyder refiere que en 1905 Codvilla, y Abbott en 1927, fueron los primeros autoresen reportar las posibilidades de elongar o alargar las extremidades inferiores, losmúsculos y los tejidos que se encuentran acortados a causa de deformidades. Sinembargo la alta morbilidad, el edema, la necrosis de piel, infecciones y losresultados impredecibles de las zonas de distracción, impidieron que la técnica fueraaceptada ampliamente hasta la década de los 50. 7Durante las siguientes décadas otros autores citados por Snyder comoOmbreadanne 1913, Putti 1934, Allan 1948, continuaron intentando estealargamiento, sin buenos resultados, atribuido a la falta de control de los procesosinfecciosos. 7Pero no fue hasta 1951, cuando Ilizarov 18,19 describió y mencionó el éxitoobtenido en veteranos de la Segunda Guerra Mundial con la distracción ósea oelongación ósea (osteogénesis inducida) utilizándola para aumentar la dimensión

MARCO TEÓRICO44_____________________________________________________________________________________________________vertical del hueso endocondral de las extremidades en el tratamiento de las fracturasconminutas de huesos largos con uniones anómalas y las deformaciones de lasextremidades. 20El primer reporte que se tiene de la aplicación de este principio en las estructurasóseas faciales y específicamente en la mandíbula, es de Snyder J y cols, 7 quienesen 1973 publicaron sus experiencias acerca de la modificación quirúrgica demandíbulas de perros, logrando elongar las mismas.Guerrero y cols Venezuela-USA (1990) han aplicado técnicas de distracciónmandibular en el área de la sínfisis de pacientes con deficiencias transversalesmandibulares. 6 Más tarde, en 1992, Karp N y cols, demostraron la formación dehueso en el sitio de la elongación y fueron los primeros en aplicar este principio conéxito en humanos con hipoplasia mandibular empleando distractores externos, alelongar mandíbulas mediante la distracción gradual osteogénica. 21En 1990, Ortiz y Molina citados por karp, presentan los éxitos logrados en ladistracción de mandíbulas humanas, modificando la técnica hasta este díaempleada, la cual consistía en colocar un tornillo distractor unido a clavostranscutáneos individuales, y, hacer sólo de una corticotomía parcial. 21Sin embargo fue Ilizarov el primero en identificar los factores biomecánicosresponsables de la formación ósea en la distracción osteogénica bajo el efecto detensión-estrés. El estrés mecánico del estiramiento tisular estimula y mantiene laregeneración del crecimiento activo del tejido produciendo una actividad metabólica,la que por un incremento en las funciones proliferativas y biosintéticas, promueve lavasculogénesis y la formación ósea. 2A nivel cráneo facial McCarthy y cols 5-22 (1992, 1994), así como Guerrero y cols 6(1995) entre otros, han comprobado experimental y clínicamente que el defectoobservado en los huesos endocondrales, es reproducible en los huesosintramembranosos (por ejemplo, mandíbula) siguiendo los mismos mecanismosbiológicos observados en huesos largos. Estos resultados también han sidoreproducidos clínicamente en el tercio superior, medio e inferior del macizo facial. 23-24-25

MARCO TEÓRICO45_____________________________________________________________________________________________________Se han realizado estudios en el campo de la distracción osteogénica desde lafecha con numerosos reportes que documentan la validez científica y el éxitomorfológico del procedimiento, los cuales han sido realizados tanto en animales deexperimentación como en humanos. 9-10Un estudio realizado por Chiapasco M y cols (2004) en la Universidad de Milán,Italia, evaluó el uso de la distracción osteogénica vertical en la corrección de ladeficiencia de los rebordes alveolares y la longevidad del tejido alongado en eltiempo, encontrando como resultado que el hueso obtenido era capaz de soportarlas demandas funcionales de los implantes cargados coincidiendo con los casosreportados en la literatura relacionados con implantes colocados en hueso virgen,permitiendo demostrar que la distracción osteogénica es una técnica fiable para lacorrección vertical de los defectos alveolares de los rebordes edéntulos. 26En la Universidad de Pekín, China, Lin Y. y cols (2002) evaluaron los resultadosclínicos de la distracción osteogénica vertical previo a la colocación de implantesconcluyendo que la técnica constituye una buena alternativa para defectosalveolares severos. 27García y cols (2004) en el Departamento de Cirugía Maxilofacial del HospitalUniversitario de Santiago, España, desarrollaron y evaluaron una clasificaciónmorfológica preliminar del reborde alveolar después de la distracción osteogénica,logrando identificar cuatro (4) categorías, cada una de las cuales reunían diferentestipos de complicaciones de acuerdo a la morfología del reborde óseo postdistracción,lo cual proporcionaba una base útil para la toma de decisión conrespecto a la colocación de implantes, sin embargo agregaron la necesidad derealizar mas estudios para confirmar la generalidad de esta clasificación y laincidencia de las complicaciones en cada categoría.La categoría I describe un amplio reborde alveolar sin defectos óseos. Lacategoría II está constituida por un amplio reborde alveolar, con una superficie óseacóncava lateral, mientras que la categoría III plantea un reborde alveolar estrecho yuna superficie ósea con concavidad lateral. La categoría IV está constituida porsegmentos transportados de la distracción que forman un puente sin formación óseapor debajo, necesitando regeneración ósea guiada y una subcategoría identificadacon la letra D que consistía de una desviación lingual de la distracción axial y cuando

MARCO TEÓRICO46_____________________________________________________________________________________________________se requirió una severa osteotomía correctiva para liberar y reposicionar el segmentoy el hueso neoformado (subcategoría ID, IID, IIID, IVD). 28Un nuevo dispositivo de distracción ósea vertical alveolar para la región molar,fue desarrollado por Hwang SJ. Y cols (2004) en el Departamento de Cirugía Oral yMaxilo Facial de la Universidad Nacional de Seúl, Corea, utilizando el principio detornillo atrasado. Los resultados demostraron su aplicabilidad clínica. La dirección dela distracción con el dispositivo puede ser ajustable, asegurando la distracción delhueso alveolar, en sentido vertical y horizontal. El autor refiere que no existealteración oclusal a partir de dicho dispositivo y que puede ser utilizadoefectivamente en la región molar. 29García A. y cols (2003) en el Departamento de Cirugía Maxilofacial del HospitalUniversitario de Santiago, España, investigaron la eficacia de la distracción alveolarpara incrementar la altura del reborde alveolar en la región posterior mandibular. Lacual debe ser considerada cuando la altura requerida para la corona es mayor oigual a la altura máxima del hueso disponible para la implantación. 30Un estudio realizado por Raghoebar GM. y cols (2002) en el Departamento deCirugía Oral y Prótesis Maxilofacial en los Países Bajos, evaluaron la clínica y losresultados histomorfológicos de la distracción de la mandíbula edéntulaseveramente reabsorbida, usando el dispositivo distractor no voluminosoGroningen (GDD), llegando a la conclusión que tal dispositivo puede ser unaherramienta confiable para aumentar el segmento anterior de una mandíbulaedéntula severamente reabsorbida permitiendo la posterior oseointegración deimplantes endoóseos. 11Feichtinger M. y cols (2003) en el Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial delHospital de Graz, Austria, realizaron un estudio para evaluar clínicamente lacondición de la mucosa y los resultados estéticos y funcionales de implantesdistractores para tratamientos protésicos después de la distracción vertical delreborde alveolar. Este estudio concluye que la técnica del sistema de implantesdistractores tiene un alto porcentaje de oseointegración, demostrando satisfactoriosresultados estéticos y funcionales. 31

MARCO TEÓRICO47_____________________________________________________________________________________________________Distracción OsteogénicaLa distracción osteogénica es una técnica de alargamiento óseo gradual quepermite que los mecanismos de curación del cuerpo generen nuevo hueso. Poseetambién, la capacidad de estimular la regeneración del tejido blandosimultáneamente con la neoformación ósea entre las superficies de los segmentosde hueso que son paulatinamente separados por incrementos de tracción, la cualorigina tensión que estimula la nueva formación ósea paralela al vector dedistracción a través del dispositivo distractor, el cual debe ser lo menos invasivo ysuficientemente estable, con capacidad para soportar las solicitudes del medio en elque se va a colocar temporalmente, además de conservar la dirección y el sentidodel vector de crecimiento. 2-32En la búsqueda de armonía de las estructuras faciales con los elementoscircundantes y de un equilibrio funcional y estético del paciente, la distracción,constituye una terapia que aprovecha las características anatómicas y fisiológicas delos tejidos duros y blandos para lograr elongar huesos, músculos, nervios e inducir ala vasogénesis. 18-20Indicaciones de la distracción osteogénicaLa técnica de distracción osteogénica esta indicada en displasias severas dondelos métodos tradicionales no pueden lograr resultados óptimos por la magnitud delproblema, alteraciones sindrómicas con deficiencias del tercio superior, medio einferior tales como síndrome de Treacher Collins, Pierre Robin Apert; hendidura labiopalatina; obstrucción de vías aéreas por deficiencias del tercio inferior de la cara;reconstrucción luego de resección de tumores que ameritan mutilación deestructuras óseas; en trauma donde hay pérdida de la continuidad mandibular;rebordes alveolares atróficos. 6Contraindicaciones de la distracción osteogénicaLa distracción osteogénica esta contraindicada en los casos en que el volumen yla calidad del hueso sean insuficientes, (como por ejemplo, después de infecciones,atrofias óseas con riesgo de fractura) o cuando el estado general del paciente esté

MARCO TEÓRICO48_____________________________________________________________________________________________________comprometido sistémicamente (por ejemplo, diabetes), pacientes sometidos a radioo quimioterapia. 6Ventajas de la distracción osteogénicaLa técnica brinda la posibilidad de intervenir tempranamente sin esperar lamaduración esquelética total, elimina la morbilidad del sitio donante en los casos deinjertos y la fijación postquirúrgica prolongada, minimiza la lesión nerviosa por lautilización de tornillos monocorticales, ofrece un acto quirúrgico menos invasivo porla no movilización de los segmentos óseos, estimula el crecimiento de tejidosblandos al mismo tiempo, no se necesita transplante de hueso, disminuye elriesgo de infección, mantiene buena circulación de sangre en la zona y existe pocoriesgo de rechazo, y brinda resultados predecibles, reproducibles y a corto plazo. 6Efectos de la distracción osteogénica en tejidos blandos y articulación.a.- NerviosMientras los estudios realizados por Ilizarov muestran que los axones neuraleselongados recuperan la membrana mielínica completa en tres semanas, otrosestudios muestran evidencia histológica de desmielinización e inflamación axonal enel 9-15% de las fibras. Todas las fibras recobran su apariencia normal 60 díasdespués de terminar la distracción osteogénica. 33b.- MúsculosLa literatura muestra resultados controversiales sobre el efecto de la distracciónen los músculos. Algunos reportes muestran hipertrofia y aumento de los organelosintracelulares de los miocitos, formación de nuevo tejido muscular y aumentoen el número de células proliferativas y en el peso muscular después de 28 días dedistracción. En mandíbula, los cambios producen atrofia del digástrico y el maseteropor reducción en la síntesis proteica. 33-34

MARCO TEÓRICO49_____________________________________________________________________________________________________c.- Vasos SanguíneosIncrementos del 20% de la longitud del vaso producen edema tisular,adelgazamiento de la túnica media, de los componentes elásticos y vacoulización delas células del músculo liso. Estos cambios son más severos en venas y seresuelven espontáneamente dos meses después de la distracción. 33d.- ArticulacionesExperimentalmente se ha encontrado aplastamiento del cóndilo ipsilateral y enmenor grado del cóndilo contralateral asociado a los vectores de fuerza aplicados.Clínicamente se observa incremento total en tamaño y volumen condilar en lacavidad articular del hueso temporal, sin cambios contralaterales. Este efecto puedeconsiderarse favorable porque compensa las normalidades en la ATM querepresentan los pacientes con microsomía hemifacial y condiciones similares. Lamayoría de los cambios son reversibles y están asociados al incremento de estrésen estas articulaciones, el cual no parece ser suficiente para producir cambios óseostardíos que conduzcan a recidiva o a problemas articulares. 33-35Distractores AlveolaresBlock y Cols., en 1996, reportan la técnica de DOA, al aumentar verticalmente 10mm. El proceso alveolar de la mandíbula de un perro, con evidencia clínica ehistológica de neoformación ósea.M. Chin., A. Toth., en 1996, aplican por primera vez la DOA en humanos, alaumentar verticalmente un segmento del proceso alveolar mandibular anterior previoa la colocación de implantes. 36Fractura cicatrizadaEl hueso goza de una capacidad singular para repararse a sí mismo reactivandoel proceso que normalmente tiene lugar durante la embriogénesis.Este proceso es una cascada exquisitamente regulada en la que puedendistinguirse fases de carácter histológico, bioquímico y biomecánico que se

MARCO TEÓRICO50_____________________________________________________________________________________________________superponen. La finalización de cada etapa pone en marcha la siguiente, y esto seconsigue gracias a una serie de interacciones y comunicaciones entre los diversoselementos constituyentes, celulares y acelulares, de la zona que se estácicatrizando.Inmediatamente después de la fractura, la rotura de los vasos sanguíneosproduce un hematoma que ocupa la línea de fractura y rodea el área lesionada. Estoproporciona también una malla de fibrina, que ayuda a cerrar el foco de fractura y almismo tiempo permite la llegada de células inflamatorias y el crecimiento defibroblastos y nuevos capilares.Simultáneamente, la desgranulación de las plaquetas y las células inflamatoriasactivan a las células osteoprogenitoras del periostio, la cavidad medular y los tejidosblandos circulantes, y estimulan la actividad osteoclástia y osteoblástica. De esamanera, hacia el final de la primera semana, el hematoma está organizado, lostejidos vecinos se han preparado para producir la futura matriz y los extremos delhueso fracturado se están remodelando. Este tejido fusiforme todavía sin calcificar,llamado procallo o callo de tejido blando, sirve en parte para que los extremos óseosqueden fijos aunque el hueso no posea todavía la rigidez estructural suficiente parasoportar pesos.A continuación, las células osteoprogenitoras activadas, forman trabéculassubperiósticas de hueso no laminar dispuestas perpendicularmente al eje cortical ydentro de la cavidad medular. Las células mesenquimatosas activadas de los tejidosblandos que rodean al foco de fractura también pueden diferenciarse encondroblastos capaces de formar cartílago fibroso y hialino que envuelve al foco defractura. Ahora bien, no todas las fracturas tienen cartílago como componente decallo. En las facturas no complicadas, el tejido de reparación alcanza su máximodesarrollo al final de la segunda o tercera semana, y ayuda a estabilizar la fractura,pero todavía no es lo bastante resistente para soportar pesos.A medida que el hueso reticular reactivo (intramedular y subperióstico) seaproxima al cartílago recién formado en el foco de fractura, el cartílago experimentauna osificación endocondral análoga a la que ocurre normalmente en la placa de

MARCO TEÓRICO51_____________________________________________________________________________________________________crecimiento. De esta forma, los extremos del hueso fracturado se fusionan gracias aun callo óseo, que cuando se mineraliza aumenta de rigidez y resistencia hasta elpunto de ser capaz de tolerar una carga o peso moderado.En las primeras fases de la formación del callo se produce un exceso de tejidofibroso, de cartílago y de hueso. Si los extremos óseos no están perfectamentealineados, el callo es más voluminoso en el lado cóncavo del foco de fractura. Amedida que el callo madura y transmite las fuerzas generadas por el peso, seprocede la resorción de las partes que no soportan esas fuerzas, y de esa manera elcallo disminuye de tamaño hasta que se restablece la forma y el perfil del huesofracturado, también se recupera la cavidad medular. 37Fractura cicatrizada en Distracción Osteogénica (DO)Grandes espacios entre fragmentos de las fracturas impedirán la cicatrizaciónósea. Sin embargo con el procedimiento de Ilizarov, la buena cicatrización es posibleen espacios muy grandes si estos inician teniendo espacios pequeños eincrementando de tamaño muy lentamente. Esto contradice el punto de vistatradicional que cualquier espacio o movimiento entre la fractura o los fragmentososteotomizados impiden la cicatrización ósea.Mientras el movimiento excesivo puede prevenir la cicatrización, está claroahora, que pequeñas fuerzas ayudan a guiar las fases de remodelación ymodelación de la cicatrización ósea. Sin alguna fuerza, el modo de remodelación,usualmente remueve el callo y el modelado “se mantiene apartado”, causandoretardo o falla en la cicatrización ósea. Los fisiólogos ahora tratan de definir la mediaentre “mucha” y “poca” fuerza (y los efectos de frecuencias de diferentes fuerzas ymagnitudes), mientras los clínicos buscan métodos confiables para mantener lafuerza aplicada en la cicatrización de fracturas o distracción con osteotomías.La distracción alveolar es ahora un acercamiento estable a los aumentosmandibulares y maxilares, y su éxito está determinado por la aplicación favorable defuerzas mecánicas en el espacio osteotomizado. El procedimiento está basado en el

MARCO TEÓRICO52_____________________________________________________________________________________________________buen conocimiento de las leyes de compresión-tensión, principio por medio del cual,la tracción gradual de los tejidos vivos pueden, bajo ciertas condiciones, estimular laregeneración y activar el crecimiento de esos tejidos.Numerosos parámetros mecánicos han sido encontrados como influencia deestas reacciones óseas. La complejidad de los cambios mecánicos en el medioambiente óseo, ha sido la razón de la dificultad para determinar las relacionesexactas entre los distintos parámetros y subsecuentes reacciones óseas. Elparadigma de Utah clarifica algunos factores biomecánicos, influenciando la cargaen la biología dinámica esqueletal; pero la inflamación concerniente a los procesosde modelación y remodelación dependientes de la carga durante la cicatrizaciónósea, permanece escasa.Para entender el proceso de desarrollo del hueso durante el procedimiento dedistracción alveolar, ambos efectos, biológico y biomecánicos deben serconsiderados.Las consideraciones biomecánicas, incluyen la aplicación de fuerzas distractorasdentro de la definición final de la elongación de este hueso, incluyendo la rigidez delcallo, anatomía ósea, magnitud de la distracción y la dirección del vector. Mientrasque el procedimiento biomecánico tiene un efecto mayor en la planeación yejecución del procedimiento individual de distracción alveolar, es importanteconsiderar que la respuesta biológica puede ser afectada por las deformaciones delas células.Fig. 5. Ilustración esquemática de la formación ósea durante la DOA

MARCO TEÓRICO53_____________________________________________________________________________________________________Desde una perspectiva biológica, la distracción ósea es una elongacióndiscontinua del tejido, que puede ser estimada en un nivel celular por un vínculo decélulas precursoras y osteoblastos.La fuerza en la distracción es determinada por la relación entre el incremento dela longitud de la distracción y la longitud del espacio interóseo inicial. Dado que elosteoblasto es la principal célula efectora de crecimiento y regeneración, se sugiereque los osteoblastos podrían ser el factor principal para influenciar la subsiguienterespuesta en el tejido. 37Bases biológicas• Periodo de latencia• Distracción propiamente dicha• Periodo de consolidaciónFig. 6. Periodo de latenciaFig. 7. Periodo de distracciónFig. 8. Después de 30 días de distracciónPeriodo de latencia (Bell y Guerrero).Tiempo entre la colocación del distractor y el inicio de la distracción. Su objetivoesté en estrecha relación con el suministro sanguíneo intramedularmente: 0 a 7 días.Periodo de distracción (Guerrero).El proceso de cicatrización ósea, se interrumpe por la aplicación de fuerzasgraduales, creando un medio ambiente dinámico y un incremento en la producciónde fibroblastos.

MARCO TEÓRICO54_____________________________________________________________________________________________________Periodo de consolidación.La maduración del hueso distraído continúa por un año o más, antes de sercomparado con el hueso preexistente.Fig. 9. Después de 30 días de fijaciónFig. 10. Osificación intramembranosa detrabeculado óseo paralelo al vectorde la distracciónFig. 11. Cuatro semanas de periodo de fijaciónExperimentos in vitroLos experimentos in vitro en reacciones celulares relacionadas a la tensión, hansido realizados para ganar terreno en el comportamiento del osteoblastomecánicamente inducido. Los osteoblastos sujetos a tensiones mecánicasuniaxiales, en diferentes aparatos de cultivo celular, han sido preparados parasimular el procedimiento de distracción. Los resultados de estos estudiosdemostraron que las tensiones fisiológicas llevan a una diferenciación funcionalosteoblástica, mientras que las tensiones hiperfisiológicas incrementan el tipo dedivisión celular, resultando en una indiferenciación del fenotipo.Se realizó un estudio in vitro en conejo, con el fin de evaluar directamente lacélula y las respuestas del tejido durante el procedimiento de distracciónosteogénica, con buena definición de tensión medible del hueso cicatrizal, para

MARCO TEÓRICO55_____________________________________________________________________________________________________cuantificar las tensiones durante la distracción osteogénica y para establecer el rolde interfragmentación de tensiones en el hueso cicatrizal.La tensión y frecuencia dependiente de la regeneración de hueso fue estudiadaen la mandíbula del conejo. Las osteotomías mandibulares fueron estudiadas paradefinir las tensiones diarias, usando un distractor mecánico implantado para probarsi la magnitud y/o frecuencia de la tracción discontinua, regula la respuesta deltejido.El modelo sirvió para verificar la teoría mecanostática del paradigma de Utah. Seinvestigó el proceso de regeneración ósea, el mecanismo celular y subcelular de lasinteracciones de la célula-matriz. También fueron evaluadas las característicasadversas sobre los efectos de las células dependientes de la fuerza. El experimentoen el animal demostró que la regeneración ósea está predominantementerelacionada a la tensión. Parece que la diferenciación de células óseas y laproducción de matriz, está influenciada por la aplicación máxima de fuerzas enmagnitudes. Los diferentes patrones histológicos correspondientes a varios estadosde cicatrización ósea son distinguibles. En algunas partes predomina la osificaciónlamelar con formación de hueso trabecular. 38Clasificación de los defectos alveolares en la Distracción Osteogénica Alveolar(DOA)Los pacientes que se presentan con grandes defectos alveolares pueden sercandidatos para procedimientos de DOA. Comúnmente estos defectos son resultadode enfermedades traumáticas, de anteriores avulsiones dentales o de previaenfermedad periodontal crónica, dando como resultado una pérdida de dimensiónalveolar. Ocasionalmente, puede ser un simple diente aislado con severos defectosperiodontales, que de igual manera puede ser tratado con DOA. 38

MARCO TEÓRICO56_____________________________________________________________________________________________________Clasificación de defectos alveolaresEl uso de DOA es simplemente otra estrategia de ganar una forma alveolarfavorable para la colocación de implantes con su ulterior restauración dental. Losprocedimientos de distracción para ganar altura, ocasionalmente puede aumentar elancho antero-posterior del espacio alveolar edéntulo.La distracción alveolar vertical requiere de la clasificación del defecto, así como elprotocolo clínico apropiado que será utilizado. Este sistema de clasificacióncategoriza y sugiere la necesidad clínica para el tratamiento. Los defectos alveolarespueden ser clasificados como sigue:• Clase I. Defecto vertical de 5 mm en donde este hueso es suficiente paradistraer sin requerir injerto óseo adicional.• Clase II. Defectos alveolares verticales de 10 mm, en donde hay una perdidahorizontal significativa. Requiere injerto óseo como prioridad para unadistracción posterior.• Clase III. Marcada pérdida alveolar con más de 10 mm de pérdida vertical ysignificante defecto horizontal. Requiere reconstrucción con injerto óseo antesde poder realizar el procedimiento de distracción.Los defectos alveolares pequeños pueden ser distraídos fácilmente, sin embargo,los defectos grandes requieren injertos óseos en bloque para tener éxito. Laplaneación de un caso en donde el defecto es suficientemente grande como pararequerir distracción, necesita de un equipo integral que incluye varias disciplinasorales: cirugía maxilofacial, periodoncia, prótesis y ortodoncia. 38

MARCO TEÓRICO57_____________________________________________________________________________________________________Clase I. Defecto vertical de 5 mm en dondeeste hueso es suficiente para distraer sinrequerir injerto óseo adicional.Clase II. Defectos alveolares verticales de10 mm, en donde hay una pérdidahorizontal significativa. Requiere injertoóseo como prioridad para una distracciónposterior.Clase III. Marcada deficiencia alveolar con más de 10 mm de pérdida vertical eimportante defecto horizontal. Requiere reconstrucción con injerto óseo antes depoder realizar el procedimiento de distracción.Fig. 12

MARCO TEÓRICO58_____________________________________________________________________________________________________Evaluación protésicaCuando un paciente se presenta con pérdida dental y consecuentemente conpérdida alveolar, la restauración dental debe considerar todas las opcionesprotésicas. La mayoría de casos que son indicados para DO, típicamente se tratancon prótesis parcial removible (P.P.R.) de manera que facilita la restauración de lapérdida de tejidos con acrílico.Esto es usualmente el procedimiento menos invasivo y menos caro. Larestauración final en este caso puede ser completada aproximadamente dentro de14 semanas del trauma.Sin embargo, este procedimiento es también la opción menos deseable, debido aque es el tratamiento con peores resultados a largo plazo, además de que losalvéolos continúan reabsorbiéndose fisiológicamente por las cargas.Los pacientes jóvenes en los que se realizan estos procedimientos,específicamente pueden tener serios problemas en el futuro.Una prótesis parcial fija (P.P.F.) debería ser considerada como una opción deltratamiento si la pérdida del reborde alveolar es mínima, y si la línea de la sonrisa nocompromete la estética. La mayor desventaja de este tratamiento es que el dientesaludable necesita ser preparado protésicamente y podría resultar en un desgasteexcesivo que lleve, ya sea, a la realización de la endodoncia o a la necesidad detomar otro diente para ser pilar de la P.P.F.De ocurrir esto, debería de requerirse de prótesis más grandes. La longevidadestadística de una simple P.P.F. reemplazando uno o dos dientes, tiene de 8 a 14años de pronóstico de vida útil. Los pacientes jóvenes tendrán más complicaciones afuturo por los cambios pulpares y por la expectativa de vida.La DO deberá ser considerada cuando el defecto es muy grande como paracolocar una P.P.F. y el paciente desea una prótesis fija. Los pacientes deben estar

MARCO TEÓRICO59_____________________________________________________________________________________________________informados de que el procedimiento puede tomar más de 18 meses paracompletarse. 38Plan de tratamientoEs necesario un examen dental completo antes de poder considerar las opcionesde tratamiento. Esto debe incluir los modelos de diagnóstico articulados en relacióncéntrica en un articulador semiajustable con arco facial.Debe ser tomada una serie radiográfica completa y una ortopantomografía. Esrecomendada una tomografía del área, ya que es útil para asignar el anchodisponible para los implantes en la zona distraída.Se debe hacer un completo examen periodontal, con atención particular en losdientes adyacentes a la zona afectada, buscando fracturas, restauraciones previas,caries y posibles lesiones endodónticas.Después de integrar el diagnóstico, se deberá ejecutar una evaluación oclusal. Esnecesaria una oclusión estable. Si hubiera cualquier diferencia entre relacióncéntrica y máxima intercuspidación, se requerirá una consulta ortodóntica.Las oclusiones prematuras o que se deslizan, terminarán en oclusión traumáticade la prótesis planeada, por lo tanto deben ser eliminadas. Se deberá considerar unequilibrio limitado o completo.Como siguiente paso, deberá hacerse un encerado diagnóstico de los dientesfaltantes. Primero, el alvéolo edéntulo se debe de encerar de acuerdo a la formanormal, posteriormente, se encera el diente sobre el modelo formado.Este encerado final es evaluado de acuerdo a funcionalidad y estética.Finalmente, se hace un modelo de yeso del encerado final.Se obtienen unas guías oclusales de referencia de los modelos. Hay que colocar

MARCO TEÓRICO60_____________________________________________________________________________________________________estas guías en el modelo original de diagnóstico, ya que indicará qué tanto deberánser distraídos los alvéolos. La posición del borde incisal y la inclinación axial de losdientes es notoria. Frecuentemente, la dimensión vestibular del sitio debe serincrementada para proveer la anchura necesaria para los implantes.En este punto, la consulta con el cirujano es necesaria. Se discute la seleccióndel tipo de implante y el tiempo estimado de distracción. Es importante notar que hayuna tendencia a que la sección distraída se absorba. Por lo tanto, es esencialdistraer aproximadamente 3 mm más, que lo que realmente se necesita. El excesode altura puede ser reducido en el momento de la colocación del implante. 38ProvisionalesEl provisional es uno de los aspectos más desafiantes del procedimiento dedistracción osteogénica. Una prótesis de acrílico removible es una opción. Sinembargo, ésta no debe estar en contacto con la zona distraída y son necesarias lasobservaciones y los ajustes continuos.Cuando un dispositivo ortodóntico es usado para la distracción, el provisionalpuede estar agarrado al mismo arco que sujeta a los brackets. Este es el métodoprovisional más estético.Aún cuando las prótesis son usadas en la distracción, el aditamento ortodónticopara la prótesis provisional es preferible a las prótesis removibles. 38Colocación del implanteDespués de que el segmento alveolar ha sido distraído y retenido, se evalúa lacolocación de los implantes. Se hace un modelo preoperatorio, se articula y se haceun nuevo encerado diagnóstico con los dientes propuestos. Frecuentemente, elsegmento original encerado, puede ser transferido a este modelo.

MARCO TEÓRICO61_____________________________________________________________________________________________________El tipo de implantes es seleccionado y las guías de plantillas quirúrgicas sonhechas. La plantilla permite al cirujano ver la posición relativa del implante. Lasplantillas limpias se usan para la inclinación axial. Es preferible tener 4 mm comomínimo, de la porción apical del implante al hueso no distraído. 38Restauración finalLas restauraciones finales son planeadas siguiendo la adecuada oseintegración.Se puede requerir de más tiempo usual de cicatrización (4 a 6 meses) paraestabilizar los implantes. Como ayuda en el proceso de evaluación, se hará unmodelo con la posición de los implantes, usando técnicas de impresión de implantesde rutina y análogos.Se consulta al laboratorio con respecto a las opciones de restauración. Siindividualmente cada unidad del implante ha sido reemplazada por diente, puedehacer el mantenimiento de la higiene oral más difícil, pero las unidades individualesprotésicas son mucho más estables.El manejo de los tejidos blandos es difícil en los casos de distracciónosteogénica. La presencia de la papila gingival depende de la altura y el contactoproximal de las restauraciones. Cuando la cresta del hueso es de 3 a 5 mm desde elpunto de contacto, la papila usualmente esta presente. No hay papila cuando ladistancia es más grande de 5 mm.Las papilas son fácil de retenerse y regenerarse cuando el implante esta a ladode un diente natural. Cuado dos implantes son reemplazados juntos, la prevalenciade hueso periimplantar es menor de 3mm, y no es posible la presencia de papila.Otro factor en la presencia o ausencia de la papila es la cantidad de hueso en loslados vestibular y lingual del implante. Típicamente, aquí hay más hueso en estossitios del implante; sin embargo, si la placa vestibular o lingual del hueso es delgada,es más probable que haya una pérdida alveolar, a diferencia de cuando el huesoancho es cubierto por tejidos suaves bien vascularizados.

MARCO TEÓRICO62_____________________________________________________________________________________________________La regeneración consistente en la papila gingival, es impredecible en este puntodel desarrollo de la técnica, especialmente en los casos de distracción con pérdidasmúltiples dentales. Los pacientes deben estar informados del compromisocosmético. Si lo concerniente a la estética es parámetro, una P.P.F. con pónticosovalados, puede ser considerada después de que la distracción está completada. 38Ventajas de la DOA 37-39• Procedimiento reconstructivo de elección.• Aplicable a la mayoría de las situaciones clínicas.• No necesita un sitio donante.• Proporcionar una cantidad y calidad de hueso que permita reconstruir elproceso alveolar en forma, tamaño y posición• Mayor ganancia ósea en sentido vertical.• Elongación simultánea de los tejidos blandos.• Se transporta hueso vital, por lo tanto, tiene menor índice de reabsorcióny menor posibilidad de infecciones.• Se puede implantar después del período de consolidación ( 3 a 4meses), cuando exista hueso maduro (lamelar)• Estadísticamente predecible• Estable a largo o plazoDesventajas de la DOA• Tiempo de tratamiento más largo.• Mayor colaboración del paciente.• Mayor costo.• Incorrecta angulación del distractor.• Fuerza ejercida por periostio palatino.Aparatos de Distracción AlveolarLa distracción osteogénica alveolar es una progresión natural en la evolución dela técnica de la distracción, desde los casos iniciales de distracción mandibular para

MARCO TEÓRICO63_____________________________________________________________________________________________________pacientes con deformidades craneofaciales severas, hasta los casos más recientesen que el procedimiento ha sido aplicado para la maxila y la mandíbula. Ya en 1995,en el 6° Congreso Internacional de la Sociedad Internacional de CirugíaCraneofacial, la audiencia de una de las primeras presentaciones de esta técnicanueva de DOA, fue sorprendida de que un segmento pequeño de hueso pudiera serdistraído aún sin perder su vascularidad. La alteración del protocolo básico deIlizarov fue prudente: avance máximo de 0.5 a 0.8 mm por día. Ahora, después dealgunos años, las técnicas han sido aceptadas y hay variedad de aparatosdisponibles para la DOA.Los aparatos disponibles están clasificados como intraóseos y extraóseos;unidireccionales, bidireccionales o multidireccionales. Hechos de materialreabsorbible (estos no requieren de una segunda cirugía para quitarlos) o hechos demetal (requieren quitar el aparato); no protésicos (requiere quitar el aparato despuésde la distracción) o protésicos (permitiendo al aparato permanecer en el lugar comoel implante dental que soporta la prótesis).Sistema LEAD.Uno de los primeros diseños para un distractor alveolar, es el sistema LEAD.Usando una incisión vestibular, los cortes del hueso son hechos y los miembros deldispositivo mas altos y mas bajos son insertados horizontalmente dentro del laosteotomía, creando una distancia larga relativamente entre los segmentos de hueso(mayor a 2mm). Las laminas que elongan son dobladas verticalmente para permitirla fijación al hueso cortical con tornillos. Un orificio a través del hueso es hecho através de la mucosa gingival desde la cresta alveolar a la profundidad del corte delhueso horizontal, para permitir la inserción del vástago de distracción. Un vástago dedistracción de longitud apropiada es insertado y activado para verificar el movimientodel segmento de distracción. Después de 5 a 7 días de latencia, el dispositivo esactivado de 0.4 a 0.8 mm (una a dos revoluciones) por día.Se debe tener mucha precaución con este dispositivo; si el vástago no es de lalongitud adecuada, este puede impactarse sobre la tabla oclusal opuesta, inhibiendola masticación y causando deflexión del segmento alongado. Adicionalmente, elvástago puede ser manipulado por estructuras orales tales como la lengua y los

MARCO TEÓRICO64_____________________________________________________________________________________________________carrillos. El dispositivo puede resultar muy estético; el vástago puede ser cubiertopor un dispositivo protésico el cual también debería estabilizar el distractor. Laremoción del dispositivo es fácilmente realizada al tiempo que se posicionan losimplantes. Con frecuencia la placa más inferior no es retirada si esta se encuentrapor debajo del sitio planificado para la colocación de los implantes. El galvanismo noes un problema debido a que el dispositivo esta hecho de titanio. El lugar delvástago de distracción debe ser muy bien cureteado porque hay crecimiento detejido fibroso en esta región. 38Sistema Track Plus.El dispositivo designado Sistema Track Plus (KLS Martin, Jacksonville, FL) estambién simple en forma y uso y permite una fácil colocación del dispositivo.Haciendo uso de una incisión vestibular o paracrestal, el alveolo lateral es expuesto,superiormente, los rebordes en forma de filo de cuchillo son removidos. El corte dehueso es visualizado y marcado. El dispositivo es posicionado dentro del alveoloverificando la posición del dispositivo y la localización de los tornillos en relación conestructuras anatómicas importantes. Para asegurar adecuadamente la trayectoriadel dispositivo las placas deben ser dobladas en un patrón trazado, con las placaspasivas sobre el hueso, mientras el dispositivo es temporalmente activado de 3 a 4mm así el movimiento del disco transportador puede ser chequeado. Cualquierinterferencia lateral es juiciosamente removida, asegurando el segmento de ladistracción. El dispositivo es cerrado, ejemplo, dos segmentos son retornados a suposición inicial con el acercamiento de los bordes óseos, y la herida es cerrada.Después de 5 días de latencia el dispositivo es activado 0.5 mm (una vueltacompleta) por día.El dispositivo recientemente ha sido modificado para dirigir el problema delcontrol del vector. El problema era el resultado de haber utilizado el dispositivo bajola influencia de las estructuras orales, el cual causaba desplazamiento del segmentode distracción. Una placa estabilizadora vertical, que no permitía ningún movimientohorizontal sin intención de los segmentos óseo, ha sido agregado al dispositivo. Eldispositivo, y así también el disco transportador pueden ser manipulados si estaindicado. 38

MARCO TEÓRICO65_____________________________________________________________________________________________________Dispositivo de Ajuste Multidireccional.El diseño de este dispositivo, desarrollado por el Dr.George Watzek ycolaboradores, es único en el sentido de permitirle al clínico realizar ajustesmultidireccionales de la trayectoria del dispositivo durante el proceso de distracciónactiva. El dispositivo es un sistema confeccionado por ataches con una estructura dereparto que reposa sobre los dientes adyacentes. Como resultado, el dispositivoutiliza una fuerza de tirón –mientras todos los otros dispositivos descritos empleanuna fuerza que empuja entre los miembros superiores e inferiores guiados por elvástago de distracción. El dispositivo es colocado utilizando una técnica similar a ladescrita previamente: incisión crestal, colgajo mucoperiostico, marcaje del segmentode distracción, corte de hueso, colocación del dispositivo, y verificación delmovimiento de los segmentos.La única propiedad de este dispositivo es que el miembro superior esta alojadodentro del segmento de distracción. Una activación vertical del vástago protruye através de la mucosa y es guiado por el marco de los dientes adyacentes. Unasegunda activación del vástago es bucal. Este vástago es activado después que laactivación es iniciada permitiendo al segmento ser alongado vertical yhorizontalmente en forma simultanea. En muchas situaciones clínicas, hay pérdidade hueso bucal así como del aumento lateral siendo necesaria la adición de unaelongación vertical. Utilizando este dispositivo en estas situaciones se ofrece laventaja de lograr ambos aumentos al mismo tiempo, reduciendo el tiempo detratamiento. Sin embargo, el sistema tiene la desventaja de un volumen agregadodel vástago de activación lateral, que puede impactarse sobre los labios y otrostejidos blandos. 38Tornillo de activación externa con dispositivo de placa reabsorbible.El uso del dispositivo de placa ósea con un tornillo de activación externa (WalterLorenz Surgical, Jacksonville, FL) permite la colocación del dispositivo a partir de unenfoque facial sin atravesar el alveolo. La refleccion extensiva de la mucosa sobre elsegmento transportado es ovoide. En localizaciones anteriores, sin embargo, eltornillo de distracción puede ser difícil de cubrir con una prótesis provisional.

MARCO TEÓRICO66_____________________________________________________________________________________________________El dispositivo es colocado a través de una incisión vestibular y removido por lamisma incisión. Una forma reabsorbible del dispositivo esta actualmente disponible.El tornillo de distracción es removido sin marcar una incisión, dejando atrás las dosplacas de reabsorción. El Lactosorb (polylactate) se reabsorbe dentro de un periodode 12 meses, y los agujeros de los tornillos son completamente cubiertos por hueso.Dispositivo de Distracción 3i.El implante de distracción 3i (innovaciones de implantes Jardines de Palm Beach,FL) es de 3.5 mm de diámetro y de 5 o 7 mm de longitud a través de perforacionespara implantes fijos de tornillos, los cuales están disponibles en varias longitudes,desde 10 hasta 22 mm. El dispositivo es colocado un procedimiento de osteotomía através de una pequeña incisión o directamente a través de la mucosa, utilizando unatécnica estándar para colocación de implantes una placa guía sin realización de uncolgajo. Este procedimiento relativamente ciego es en general fácilmente realizado siexiste suficiente hueso en sentido transversal.El implante de distracción es colocado y el tornillo de ensamblaje, usualmente de15 mm de longitud, es atornillado a través del implante de distracción y del segmentohasta que este alcanza el hueso basal. El tornillo es posicionado dentro de unamuesca creada en el espacio basal que constituye un punto seguro de apoyo. No serequiere del uso de una placa. La distracción es probada por la acción de apretar eltornillo unos 4 mm donde la distracción es observada. Es posible asegurar eldispositivo con tracción ortodontica. Después de la cicatrizacion de la distracción (2meses) el implante de distracción es fácilmente removido y un implante convencionalde 4 mm de ancho puede ser colocado. 38Dispositivo de Distraccion Alveolar Robinson Inter Os.La selección del paciente para el dispositivo de distracción alveolar RobinsonInter OS (tecnologías Inter-OS, Lonetree, CO) se basa en el tamaño del dispositivo4.1x 8-milímetros. La cantidad de hueso entre la apertura piriforme y la crestaalveolar debería ser de 12 milímetros para utilizar el dispositivo. Esto permite 7milímetros para el segmento de la osteotomía, 1 milímetro para la osteotomía en sí,y 4 milímetros de hueso basal para servir como plataforma. La alineación de la raíz

MARCO TEÓRICO67_____________________________________________________________________________________________________debe permitir una osteotomía divergente. La anchura del borde debe ser comomínimo de 6 milímetros en la cresta porque el dispositivo actual tiene un diámetro de4.1-milímetros. Los dispositivos múltiples pueden ser utilizados en un segmento ylos segmentos múltiples pueden ser creados si se requieren diversos vectores odiversas distancias de la distracción. El número de los implantes distractores nodebe exceder cuatro implantes por el segmento de la distracción. Los pacientesdeben también estar informados que los dispositivos serán removidos y substituidospor los implantes convencionales si los implantes distractores fallan aloseointegrarse. 38Sistema de Implantes Dentales de Distracción ACE.El sistema de implantes dentales de distracción ACE (suministros quirúrgicosACE, Brockton, MA) utiliza un dispositivo de distracción alveolar removible queposee una apariencia similar a los implantes dentales y aplica muchas de lasmismas técnicas para la colocación del dispositivo que son usadas para losimplantes dentales. La ventaja al clínico es que la curva de aprendizaje para lacolocación del dispositivo es fácilmente dominada.Usando una incisión vestibular o crestal, se expone el alvéolo. La osteotomía dela distracción se realiza con la colocación eventual de los dispositivos de ladistracción que se tienen presentes. Usando series de fresas similares a losimplantes, el sitio del dispositivo de la distracción está preparado secuencialmente (7milímetros de largo para el dispositivo corto, 9 milímetros para el dispositivo largo),con una fresa final 3.0-milímetros para colocar el distractor de 3.75-milímetros.Cuando dos o más distractores se colocan simultáneamente, los pernos paralelosson utilizados durante la preparación del sitio para asegurar el paralelismo. Eldistractor se coloca como un implante dental. La barra fina de la distracción secoloca dentro del dispositivo y sobresale a través de la mucosa. Después de unestado latente de una semana, el dispositivo se activa 1.0 milímetros por día (dos ymedia revoluciones).Debido a que este dispositivo es removible, puede ser recuperado al mismo

MARCO TEÓRICO68_____________________________________________________________________________________________________tiempo de la colocación del implante o ser efectuado después de la consolidación. Eldispositivo es de 4.0 milímetros de diámetro; por lo tanto, si el dispositivo escolocado en el último sitio del implante, un implante de mayor diámetro se debeutilizar para asegurar la oseointegración apropiada. La barra de distracción es fina yse ha demostrado al desacoplar el miembro inferior. Éste no parece ser un problemaclínico, excepto a la hora de remover el dispositivo. Además, el dispositivo se hacede titanio para poder dejar el miembro inferior por detrás si no interfiere con el últimoimplante y la reconstrucción protésica. 38Veriplant.El dispositivo de distracción Veriplant (EverFab, Aurora del Este, NY) es laprimera combinación patentada de un implante dental distractor. Su forma asemejaun implante, el dispositivo es colocado de una manera similar a la utilizada para losimplantes dentales.Después de la exposición del alvéolo bucal usando una incisión crestal, se realizala corticotomia. Después será preparado el lecho del implante distractor. Se eliminacualquier borde filoso. Debido a que el distractor es un implante, se emplea la mismasecuencia del plan de tratamiento que se utiliza para la colocación de implantesconvencionales, incluyendo una férula quirúrgica para localizar el lugar ideal decolocación del implante-distractor. El sitio es preparado usando una serie de fresasdel implante para recibir el distractor roscado.La corticotomia entonces se convierte en una osteotomía. El cuidado se tomapara no perforar los tejidos periosteales linguales. Se coloca el implante ajustable yse remueve el miembro conector inicial. Esto se substituye por el miembro de ladistracción (barra). Las barras son secuencialmente incrementadas en tamaño de 5-milímetros y son intercambiables. Por lo tanto, la barra resaltará un máximo de 5milímetros sobre la gingiva, teniendo en cuenta la fabricación de una prótesisprovisional para que estéticamente cubra el sitio así como para actuar como guía,controlando la trayectoria.

MARCO TEÓRICO69_____________________________________________________________________________________________________Si se deseara mayor altura alveolar, la primera barra puede ser removida yreemplazada por una mas larga. Se indican cuidados caseros y se mantiene a lospacientes en un régimen mantenido de clorhexidina al 12%. Después de un estadolatente de 5 a 7 días, el dispositivo se activa 0.5 milímetros (una vuelta) por día. Unavez que la cantidad deseada de altura del hueso se alcance y se termina el procesode la distracción, se quita la barra y, bajo condiciones estériles, un miembro conectorfinal es colocado con un tornillo de cicatrizacion.Ahora los miembros superiores e inferiores del implante se mantienen juntos conel miembro conector final para formar el implante. Durante el período usual de 6 a 8semanas de fijación postdistraccion, en el cual el hueso es regenerado, y elimplante ajustable se oseointegra al hueso. En este sentido, un paso quirúrgico, elretiro del dispositivo de la distracción y la colocación del implante, se omite. 38Distractor de Cresta Bidireccional.Con los tipos clásicos de distractores alveolares verticales, la posición horizontaldel segmento transportado del hueso es predeterminada por la posición deldistractor. El Distractor de Cresta Bidireccional (2D-CD) (Surgi-Tec, NV Brujas,Bélgica) fue diseñado en 1998 para proporcionar la corrección de la posiciónhorizontal del segmento transportado después de la distracción vertical.La corrección horizontal relacionada con la oclusión y la estética es a menudonecesaria por dos razones. Primero, la resorción por desuso del alvéolo ocurre enambas direcciones verticales y horizontales, ocasionando que la pared bucal sedesplace lingualmente en la mandíbula y palatinamente en el maxilar. En segundolugar, durante el curso de la distracción, la tracción del periostio y/o de los músculoslinguales, y de la gingiva palatal gruesa, robusta, generalmente causa que elsegmento transportado se disloque hacia lingual en el caso de la mandíbula opalatinamente en el maxilar, o a veces produce ensanchamiento de la cresta.Ambos fenómenos comprometen la posición del implante. La corrección durantela distracción es solamente posible con el uso de dispositivos ortodónticos u otrodiente o implante. Las ventajas del 2D-CD son que es bidireccional, pequeño de

MARCO TEÓRICO70_____________________________________________________________________________________________________tamaño, y requiere solamente la exposición pequeña, y que la distancia de ladistracción sea extensible. Sin embargo, el 2D-CD no se puede utilizar en espaciosde un solo-diente y es propenso a los movimientos rotacionales. 38

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO71_____________________________________________________________________________________________________V. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICOPreoperatorioPaciente: Y. U.Sexo: Masculino.Edad: 29 años.A.H.F: Sin importancia para el P.A.A.P.N.P: Sin importancia para el P.A.A.P.P: Lesión Central de Células Gigantes en región anterior de mandíbula.E.F: Órganos dentarios 43, 42, 41, 31 ausentes. Defecto alveolar en sentido verticaly horizontal.Motivo de consulta: Tratamiento preprotésico.Fig 13. Foto clínica de frente.Fig 14. Foto clínica de perfil10mmFig 15. Foto clínica intraoral pre-operatoria dondeobservamos perdida de los órganos dentarios 43, 42,41,31 y un defecto del reborde alveolar de 10 mm ensentido vertical

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO72_____________________________________________________________________________________________________Fig 16. Tomografía computarizadacon reconstrucción en 3DFig 17. Radiografía panorámica preoperatoriaFig18. Radiografía periapicalpre-operatoriaFig 19. Modelos de vitrina pre-operatoriosFig 20. Confección de prótesis provisional que tendrá comofunción principal mantener el vector de distracción

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO73_____________________________________________________________________________________________________Intra-operaorioBajo anestesia general endotraqueal y previa asepsia y antisepsia se realizaprocedimiento quirúrgico para el aumento vertical del reborde alveolar mediante unatécnica de Distracción Osteogénica Alveolar.Fig 21. Intubación endotraqueal1.- Marcaje con azul de metileno la futura zona a incidir con la finalidad de hacer conmayor precisión la incisión después de la infiltración del anestésico local.Fig 22.2.- Infiltración de la zona a incidir, logrando menos sangrado en el procedimiento ymayor control del dolor post-operatorio.Fig 23.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO74_____________________________________________________________________________________________________3.- Incisión lineal con hoja de bisturí del número 15 a nivel de la cara vestibular delreborde alveolar residual evitando lesionar el nervio incisivo.Fig 24.4.- Levantamiento del colgajo de espesor total con exposición de la zona del defecto.Fig 25.5.- Con una regla milimetrada se midió la altura del bloque óseo de distracción y serealizo la marca con lápiz de grafito (10mm).Fig 26.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO75_____________________________________________________________________________________________________6.- Diseño de las líneas de osteotomías verticales y horizontales con lápiz de grafito.Se debe considerar hacer osteotomías verticales paralelas o ligeramentedivergentes hacia incisal, pero nunca convergentes para evitar trabas mecánicas almomento del desplazamiento del disco de distracción.Fig 27.7.- Osteotomía realizada a baja velocidad con fresa 701 y abundante irrigación(solución fisiológica), de esta forma evitando la necrosis del hueso cortado.Fig 28.8.- Confección del orificio para el vástago distractor (22 mm de longitud), con fresaespecífica utilizando baja velocidad.Fig 29. Fig 30.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO76_____________________________________________________________________________________________________9.- Osteotomía cortical vertical y horizontal terminada.Fig 31.10.- Culminación de la osteotomía por medio de cincel fino y martillo para evitardesgarrar el periostio lingual.Fig 32.11.- Dispositivo con el cual se introduce el vástago de distracción dándole giros ensentido de las agujas del reloj y el mismo dentro de su lecho.Fig 33. Fig 34.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO78_____________________________________________________________________________________________________15.- Sutura continúa entrelazada con vycril 3-0.Fig 39.Post-operatorio16.- Post operatorio a los siete días. Culminación del periodo de latencia e inicio delperiodo de distracción osteogénica. Adaptación de la prótesis provisional que evitarala pérdida del vector de distracciónFig 40. Fig 41.17.- 11/12/2006. Siete días después del inicio de la fase de distracción.10 mmFig 42. Fig 43.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO79_____________________________________________________________________________________________________Fig 44.18.- Radiografías periapicales post y pre-operatoriaFig 45. Fig 46.19.-Modelos de vitrina post y pre-operatoriosFig 47. Fig 49.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO80_____________________________________________________________________________________________________20.- Activación del vástago distractor. Se dieron dos vueltas de 360 grados queequivale a 0.8mm diarios durante 13 días y medio que equivalen a 10.8 mm deelongación, 0.4 am y 0.4pm.Fig 50.21.- Radiografía panorámica del 09/01/2007 (23 días después de haber terminado elperiodo de Distracción Osteogénica Alveolar.Fig 51. Fig 52.Fig 53

RESULTADOS81_____________________________________________________________________________________________________VI. RESULTADOSPreoperatorios.1.- La historia clínica no arroja ningún dato relevante para el padecimiento actual.2.- Paciente con antecedentes de Lesión Central de Células Gigantes.3.- Defecto alveolar de 10 mm en región anterior de la mandíbula (43, 42, 41, 31),producto de la eliminación de una Lesión Central de Células Gigantes el 5/08/2006.4.- Exámenes de laboratorio pre-quirúrgicos dentro de los rangos normales.5.- Valoración cardiológica y anestésica dentro de los parámetros normales.6.- Registros.REGISTROSPanorámicaPeriapical de la zonaModelos de VitrinaMEDIDAS OBTENIDAS DESDE LOS PUNTOS DEREFERENCIA (Borde Alveolar residual y borde incisal del32, cúspide vestibular del 44).16 mm16 mm12 mmIntraoperatorio.7.- El sistema utilizado para la DOA fue un sistema LEAD de la casa Leibinger.8.- Comprobación del movimiento del distractor positivo.9.- Osteotomías verticales paralelas.10.- Selección del vector de distracción paralelo a los dientes vecinos.11.-Procedimiento quirúrgico fue realizado sin ninguna complicación el día27/11/2006.Post-Operatorio inmediato.12.- La herida cicatrizo sin problemas durante el período de latencia. Del 27/11/06 al04/12/2006 (7 días de latencia). Encía de color rosa coral.13.- El paciente no presento características subjetivas u objetivos de disturbiossensitivos en el labio inferior en ninguna etapa.14.- Primera activación del vástago distractor positiva 04/12/2006.

RESULTADOS82_____________________________________________________________________________________________________15.- En la radiografía panorámica del 04/12/2006 se observa el paralelismo de lasosteotomías verticales, vástago distractor paralelo a los dientes pilares, placas ytornillos en posición y dientes adyacentes a las osteotomías indemnes.16.- Al cumplir 7 días de distracción alveolar (11/12/06), sufre un bloqueo mecánicoel disco de distracción que se aprecia por la resistencia que ofrece el vástago dedistracción al momento de activarlo, se indica una radiografía panorámica donde seobserva una inclinación del disco hacia la zona del 45. Clínicamente se observancambios morfológicos en la altura del reborde y mucosa de su color característico.17.- El 09/01/2007 fue su último control radiográfico donde se puede observar unaimagen radiolucida entre los dos fragmentos óseos compatible con una elongaciónde aproximadamente 10mm y una cresta alveolar inclinada hacia la cara mesial del45, clínicamente se visualiza con claridad el aumento del reborde alveolar y serefleja la inclinación que se observa en el rx panorámico ya que el hueso es elsoporte del tejido blando. Mucosa indemne.18.- El periodo de distracción se realizo en un tiempo de 13 días y medio. Inicio04/12/2006, culminación 17/12/2006.19.- Al vástago se le dieron 27 vueltas de 360 grados en intervalos de 2 diarias (unaactivación a las 9 am por un residente del postgrado de cirugía bucal y otra a las 9de la noche por el propio paciente).20.- La elongación ósea lograda fue de 10.8 mm, suficiente como para poder insertarfuturos implantes de un largo adecuado.21.- Se logro una relación corona implante aceptable, con la finalidad de obtenermejores resultados estéticos.22.-El tejido blando que cubre el segmento de distracción se encuentra con buenaapariencia clínica y elongó simultáneamente con el bloque óseo.23.- Hubo ligera movilidad del bloque óseo durante el período de distracción hacialingual, en el área de la raíz mesial del 32.24.- No hubo exposición del distractor hacia la cavidad bucal durante todo el periodo.25.- Hay perdida del surco vestibular.26.- El limite de la elongación ósea esta dada por la parte del vástago que queda enla parte externa de la mucosa.27.- No se observa residiva de la lesión.28.- Registros del pre y post operatorio comparados por el resultado de una resta delas diferentes medidas obtenidas.

RESULTADOS83_____________________________________________________________________________________________________Registros Pre-Operatorios Post-Operatorios ResultadoPanorámica 16 mm 11 mm 5mmPeriapical 16mm 6 mm 10 mmModelos 12 mm 8 mm 4 mmTal como puede ser deducido del análisis de los resultados, el procedimientoquirúrgico de distracción osteogénica alveolar, puede tener el potencial paraaumentar el largo, volumen óseo y tejidos blandos para permitirnos colocarimplantes.

DISCUSIÓN84_____________________________________________________________________________________________________VII. DISCUSIÓNLa reconstrucción del proceso alveolar mediante técnicas de distracción, esuna técnica versátil.La posibilidad de crear un proceso alveolar más favorable no sólo en suvertiente ósea sino también en su vertiente mucosa hace que esta técnica debaconsiderarse ante un paciente con un defecto alveolar en el que exista huesoremanente suficiente como para practicar una osteotomía.Con la Distracción Osteogénica Alveolar es observado una baja reabsorciónósea, así como bajo daño y problemas comparados con la osteotomía ensándwich. 37La técnica de Distracción Osteogénica Alveolar presenta menos reabsorciónque las técnicas de injertos óseos.Su utilización en el caso de crestas en filo de cuchillo permite transformar enuna meseta suficientemente ancha como para instalar fijaciones adecuadas en elfragmento transportado, eliminando en la cirugía inicial o en la fase de colocación deimplantes, la porción oclusal estrecha 40 .Esta técnica evita el despegamiento de grandes colgajos necesarios para elcierre de las heridas quirúrgicas cuando se colocan injertos de aposición, lo queresulta de gran interés periodontológico.No obstante, existen complicaciones y limitaciones. Por mencionar, lapresencia del nervio dentario próximo al reborde alveolar hace que no exista laposibilidad de obtener un fragmento de tamaño suficiente como para realizar elproceso de distracción osteogénica alveolar.

DISCUSIÓN85_____________________________________________________________________________________________________Otras posibles complicaciones de este procedimiento pueden ser: fracturas nodeseadas, heridas, dehiscencias, osteomielitis, carencia de formación ósea ynecrosis del segmento óseo, infecciones a través de los tornillos. Tardíascomplicaciones pueden ser severas reabsorciones por poco aporte sanguíneo. 11Una adecuada planificación del caso permite una mínima de incidencia decomplicaciones neurológicas, que aparecen con relativa frecuencia tras la aplicaciónde la técnica en la región mentoniana (por la lesión del nervio incisivo, cuando serealiza la incisión).Sin tener en cuenta la técnica usada, la posición del distractor puede cambiardurante el proceso de distracción, requiriendo la reposición. Este problema potencial,debería ser considerado preoperatoriamente.El segmento óseo distraído puede inclinarse lingualmente debido a que lamucosa lingual y la musculatura que se encuentra insertada en la zona lo puedentraccionar durante el procedimiento., o que el tornillo guía del distractor alveolar,puede interferir con los dientes superiores.Se recomienda remodelado óseo lingual en el momento de la colocación delos implantes.Las ventajas que arroja este método comparado con otras terapéuticasaplicadas para resolver el problema de la reabsorción del proceso alveolar, nosinclina a utilizarlo como alternativa en casos de severas atrofias.

CONCLUSIONES86_____________________________________________________________________________________________________VIII. CONCLUSIONESLa distracción osteogénica alveolar, es un método que nos permite aumentarla altura del reborde alveolar promoviendo la neoformación ósea, así comoconseguir un aumento significativo de los tejidos blandos circundantes, ofreciendoun resultado previsible, con bajas tasas de morbilidad e infección, y un periodo deespera significativamente menor para la rehabilitación con implantes, encomparación con otros métodos.La técnica de distracción alveolar demostró su eficiencia en la resolución deproblemas tanto en implantología como en prótesis, ya que creo un mejor lecho parala futura colocación de implantes y una mejor relación corona implante que traeconsigo mejores resultados estéticos.En defectos alveolares severos, es necesaria la combinación de variastécnicas para lograr reconstruir tridimensionalmente el defecto (injertos óseos).El vector de distracción debe ser controlado en el intraoperatorio, para evitardesviaciones del segmento móvil durante la fase de distracción.Los implantes deben ser colocados al término de la fase de consolidaciónpara evitar reabsorciones óseas importantes.En aquellos casos en los que no se puede obtener un resultado óptimo, existela posibilidad de realizar posteriormente una técnica de las consideradas hastaahora convencionales.La colaboración entre el Cirujano Oral, Maxilofacial y paciente, esfundamental para la obtención de buenos resultados que justifiquen la utilización deesta técnica. La selección del paciente es tan importante como la selección delfragmento a osteotomizar.

CONCLUSIONES87_____________________________________________________________________________________________________La distracción aplicada a la reconstrucción del proceso alveolar abre unamplio abanico de posibilidades tanto como técnica individual como combinada conlas reconstrucciones consideradas tradicionales.El sistema LEAD demostró ser un dispositivo sencillo y económico pararealizar procedimientos de Distracción Osteogénica Alveolar.

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