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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE MEDICINADIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOSTRABAJO DE GRADO“CAMBIOS OBSERVADOS CON ULTRASONIDO DOPPLER A COLOR EN VENASYUGULARES INTERNAS DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICAPOSTERIOR A PERMANENCIA DE CATÉTERES TRANSITORIOS DE DOBLE LUMENPARA HEMODIÁLISIS.”Presentado ante el Consejo de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia para optar al título deDOCTOR EN CIENCIAS MEDICAS.Autora:Luján Úrsula Hernández PadrónC.I. V-7.631.549Médico Especialista en NefrologíaTutor metodológico:Dra. Maribel ChávezC.I. V- 7.606.949Profesor TitularFacultad de Medicina-LUZTutor Académico:Dr. Octavio J. SalgadoC.I. V-13.823.096Profesor TitularFacultad de Medicina-LUZMaracaibo, Mayo de 2012

DedicatoriaA mi familia, por estar siempre que los he necesitado.A mis hijos, por ser los pilares en mi vida.A mi esposo, por su apoyo incondicional y motivación constante.Al Dr. Salgado, por haber hecho posible este sueño.

AGRADECIMIENTOSA Dios por haberme dado el Don de la vida y por la familiaque me regalo.A mis Padres por haberme motivado siempre a ser mejorcada día.A Freddy, por su amor, apoyo y paciencia.A mis hijos, Ender, Ceci y Juan José, porque me motivan aseguir adelante.Al Doctor Octavio Salgado, por su motivación, apoyoincondicional y constante.A mi Colega, Amiga – hermana Elizabeth y su familia, porsu acogida y esplendido apoyo.

INDICE GENERALPáginaRESUMEN 5ABSTRACT 6INTRODUCCION 11MATERIAL Y METODOS 12RESULTADOS 15LISTA DE TABLAS 17LISTA DE FIGURAS 25DISCUSION 34CONCLUSIONES 39BIBLIOGRAFIA 40

Hernández Padrón, Lujan U. “CAMBIOS OBSERVADOS CON ULTRASONIDO DOPPLER ACOLOR EN VENAS YUGULARES INTERNAS DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENALCRÓNICA POSTERIOR A PERMANENCIA DE CATÉTERES TRANSITORIOS DE DOBLE LUMENPARA HEMODIÁLISIS”. Tesis Doctoral. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División deEstudios para Graduados. Maracaibo – Venezuela. 2011.RESUMENOBJETIVOS: Determinar por medio de USD el impacto del cateterismo de hemodiálisis (HD) en venasyugulares internas (VYI) de pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) e historia de cateterismo previocon catéteres no tunelados. MATERIAL Y METODOS: Se seleccionaron 114 pacientes adultos de ambossexos, 37 % de ellos diabéticos, que fueron sometidos a 156 episodios de cateterismo entre junio de 1998 yagosto de 2009, en 124 VYI cateterizadas (112 derechas y 12 izquierdas) y 104 VYI no cateterizadas (102izquierdas y 2 derechas) que sirvieron como controles. La evaluación ultrasonográfica se realizó con untransductor convencional de 10 MHz e incluyó no solamente una evaluación de los cambios anatómicosmacroscópicos de las VYI, comprobación de su permeabilidad, y de alteraciones en estructuras adyacentes(arterias carótidas, tiroides, etc) sino también examen dinámico de su distensibilidad venosa en reposo y conla maniobra de Valsalva. Los parámetros de distensibilidad venosa estudiados por ultrasonido fueron: áreatransversal de la VYI en reposo y con Valsalva, su diámetro anteroposterior, espesor de la pared venosa y elíndice yugulocarotídeo en Valsalva (IYC), que es el cociente de la relación del área transversal de la VYI enValsalva y la de la arteria carótida adyacente. RESULTADOS: Las alteraciones macroscópicas másfrecuentes fueron fibrosis periyugular (4.8%), trombo intraluminal con oclusión parcial (6.5 %) y conoclusión total (8.0 %) del lumen venoso de la totalidad de VYI evaluadas. El número de cateterismos en unamisma VYI más que la diabetes se asoció a una mayor frecuencia de trombosis o fibrosis. La frecuencia deinfecciones de catéteres no fue diferente en diabéticos y no diabéticos en este estudio. En relación con losparámetros de distensibilidad, el IYC fue menor en VYI-C en comparación con las VYI-NC (p

Hernández Padrón, Lujan U. “CHANGES FOUND WITH COLOR DOPPLER ULTRASOUND ININTERNAL JUGULAR VEINS OF CHRONIC RENAL FAILURE PATIENTS AFTER INDWELLINGDOUBLE-LUMEN TRANSIENT HEMODIALYSIS CATHETERS”. Doctoral thesis. Universidad delZulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo - Venezuela, 2011.ABSTRACTPURPOSE: To investigate by color Doppler Ultrasound (CDU) the impact of internal jugular vein (IJV)catheterization for hemodialysis on IJV patency and distensibilily in patients with former IJV cannulationwith non-tunneled catheters. MATERIAL AND METHODS: A total of 114 adult patients of both sexes,37% of them diabetics, were selected. All of them had undergone 156 episodes of IJV catheterization in124 IJV (112 right-sided and 12 left sided). 104 IJV had not been catheterized and were used as controls.CDU evaluations were done with a 10 MHz transducer and include not only macroscopic changes of thevein anatomy but also an assessment of its distensibility and lesions present in adjacent structures (carotidartery, thyroid, etc). The determined vein distensibility parameters were: (a) IJV cross-sectional area, boththe baseline and in Valsalva measurement. (b) the difference between Valsalva and baseline areas (Δ-area)(c) Vein wall thickness (d) jugular-carotid index: the ratio of IJV jugular cross-sectional area inValsalva/adjacent carotid artery cross-sectional (e) anterioposterior IJV diameter. RESULTS: The mostcommon macroscopic changes seen in catheterized IJV were: perivenous fibrosis (4.8%), intraluminalthombus with partial (6.5%) or total (8%) occlusion. The number of catheterizations in the same IJV ratherthan diabetes appeared to be associated to a higher occurrence of thrombosis or fibrosis. The incidence ofcatheter-related infections were not different in diabetics versus non-diabetics. In regard to distensibilityparameters, the IJC appeared to be the most sensitive parameter in detecting loss of vein elasticity aftercatheterization (p

INTRODUCCIONLa insuficiencia renal crónica (IRC) es un problema de salud pública a nivel mundial. Se estima queen Europa y USA la prevalencia de IRC en diferentes estadíos puede afectar entre el 10 y 11.7 % de lapoblación 15 habiéndose tornado la diabetes mellitus en las últimas décadas una de las causas másfrecuentes. 26La evolución y progreso de la IRC es lamentablemente silente en la mayor parte de los casos ymuchos pacientes se presentan a la consulta nefrológica o a las emergencias de los hospitales y clínicascuando se encuentran ya en un estadio terminal. Esto hace que tengan que ser hemodializados porprimera vez por medio de un catéter de doble lumen para hemodiálisis (HD) al no contar con un accesovascular permanente (AVP) funcionante, ya sea fístula arteriovenosa o prótesis vascular. 13 Usualmente,los catéteres de doble lumen para HD se insertan percutáneamente a través de una vena de gran calibreaccesible por punción, como yugulares internas, subclavias y femorales de forma que los orificios delmismo se ubiquen en una vena central de gran calibre como la vena cava superior 6 y se dejan allí hastaque se inicia la canulación de un AVP, lo que implica un tiempo de permanencia (TDP) variable de loscatéteres que abarca no solamente el tiempo de espera para realización de la cirugía del acceso sino eltiempo de maduración hasta su canulación satisfactoria. 4 Algunas veces ocurren retardos en la creacióndel acceso ya sea por las condiciones generales del paciente, por falta de venas o arterias apropiadas opobre maduración del acceso, lo que prolonga el TDP del catéter. Pueden ocurrir complicaciones delcatéter que requieran intercambios o cambio de la ubicación del mismo. Por último, en caso decomplicaciones del AVP, se requiere reinsertar el catéter en venas ya cateterizadas o buscar nuevasopciones.

El acceso venoso por punción percutánea de la vena yugular interna derecha (VYID) es la ruta másutilizada para colocación de catéteres de doble lumen para HD debido a su trayecto vertical hacía laaurícula derecha y a que genera menores problemas al momento de creación de una fístula arteriovenosaipsilateral. 29 La punción de la vena yugular interna izquierda (VYII) es una alternativa pero estécnicamente más difícil que la VYID debido a que presenta dos angulaciones contrapuestas en surecorrido hacia la vena cava superior. Además, una complicación no infrecuente es la estenosis otrombosis de la vena innominada izquierda. 30Los catéteres temporales para HD pueden ser tunelados y no tunelados y son fabricados conmateriales inertes como poliuretano o silicona. 36 Estos materiales son relativamente rígidos atemperatura ambiente para facilitar la inserción del mismo con una guía de alambre posteriormente sehacen más flexibles a la temperatura corporal dentro del torrente sanguíneo para reducir al mínimo elriesgo de daño a los vasos. 11 Aunque se habla de biocompatibilidad de estos materiales, lo cierto es quelos catéteres suponen un trauma mecánico para el endotelio, a lo que se le agrega la colonización porbacterias y la formación de una capa biofilm 16 con lo que se origina un proceso infeccioso local que dañaaún más el endotelio, llevando a trombosis, estenosis, fibrosis, que hace que la vena se vuelva inutilizablepara uso posterior. El TDP del catéter y la infección juegan un papel importante en el daño de las venascentrales. 2Los cambios vasculares macroscópicos inducidos por el cateterismo percutáneo, como trombosis,estenosis y fibrosis pueden ser evidenciados con estudios de imágenes entre ellos el USD, en modos B yDoppler a color. Las VYI por su ubicación, no son solamente susceptibles de ser puncionadas bajovisión ultrasonográfica directa9, 14yen tiempo real sino también de explorarla en todo su recorrido paradetectar complicaciones que afectan la permeabilidad, en especial trombosis y estenosis12, 18, 37queimpiden su reutilización. Un aspecto importante es la evaluación del daño a la pared de las VYI conpérdida de elasticidad o distensibilidad, lo que ha sido evaluado únicamente en venas de los miembrosinferiores como parte del síndrome postrombótico o posflebítico. 27El objetivo del presente estudio es pues evaluar por medio de USD a color el impacto del cateterismopara HD sobre la permeabilidad y propiedades biomecánicas, como la distensibilidad, de las VYI enpacientes en programa de HD crónica en Maracaibo.

MATERIAL Y METODOSPara este estudio, el cual se realizó de octubre 2009 a octubre 2010, se seleccionaron 114pacientes adultos de ambos sexos, de edades comprendidas entre los 18 a 85 años con IRC debido adiferentes causas recibiendo al momento del estudio terapia hemodialítica a través de un AVP (fístulao prótesis vascular arteriovenosa) en diferentes centros (Unidad de Diálisis del SAHUM y lasunidades extrahospitalarias “Centro de Diálisis de Occidente” y “Unidad de Diálisis El Sol”) que ensuma conformaban un universo de 715 pacientes en HD. Los pacientes fueron seleccionados en base asu consentimiento informado de participar expresado verbalmente. Se hizo una ficha clínica de cadapaciente con los siguientes datos: edad, sexo, tiempo en HD, historia de cateterismos ycomplicaciones, causa de su enfermedad renal y comorbilidades.Todos los pacientes seleccionados tenían historia de al menos un episodio de inserción de uncatéter de doble lumen para HD en alguna o ambas VYI para los fines de acceso temporal para HDante la falta absoluta de un AVP o por complicaciones del existente. Los catéteres que habían sidocolocados eran de doble lumen para HD sin manguito (cuff) fabricados con poliuretano (Figura 1), de15-16 cm de longitud para VYID y 20 cm de longitud para la VYII y habían sido colocados de juniode 1999 hasta agosto de 2009. La inserción se efectuó percutáneamente tanto en VYID como en VYIIcon anestesia local (lidocaína al 2 %), por vía anterior (Figura 2) utilizando la técnica de Seldinger, esdecir, con la ayuda de un guiador metálico. Se definieron los episodios de cateterización de lasiguiente forma:1. Nueva inserción (NI). Catéter colocado en VYI por primera vez.2. Reinserción (RI). Catéter colocado en una VYI con cateterización previa.3. Intercambio (IC). Catéter intercambiado a través de guiador metálico.El número de catéter/días de cada episodio de cateterización se definió como Tiempo dePermanencia (TDP). Sin embargo, para los fines del análisis del impacto del cateterismo en una VYIespecífica, derecha o izquierda, se tomó en cuenta el Tiempo de Permanencia Acumulado (∑-TDP)resultado de la sumatoria de los TDP de los catéteres colocados ipsilateralmente, tanto NI, IC y RI.Las causas de retiro del catéter insertado se clasificaron en:

1. Electivo: Cuando ya no era más necesario por haberse iniciado canulación del AVP.2. Obstrucción: Catéter con pobre o ningún flujo por uno u otro de sus lúmenes.3. Infección: Presencia de eritema y secreción alrededor del orificio de inserción, o bien, fiebreasociada al catéter.4. Otra causa: Por acodadura del catéter, ruptura en alguna de sus piezas externas o por extrusiónparcial o total del mismo.Los estudios ecosonográficos (un estudio único por paciente) se realizaron con un equipo de USDa color, marca Aloka (Tokio, Japón), modelo Prosound B, provisto de un transductor lineal de 10MHz en modos B y Doppler pulsado, que es el más apropiado para evaluar estructuras a nivel decuello. Los pacientes se colocaron en decúbito supino en un diván, con la cabeza ligeramente rotadahacia el lado opuesto al área cervical explorada. Se exploró lo siguiente:1- Ambas VYI. Se realizaron mediciones en corte transversal ubicando el transductor por debajodel nivel del cricoides que es el segmento de mayor calibre de la VYI. 3 En el corte transversal(Figura 3) se midieron el diámetro cefalocaudal y transverso, así como el área transversal (crosssectionalárea) tanto en reposo como con la maniobra de Valsalva, solicitando al paciente pujarcon fuerza durante unos segundos. En el corte longitudinal (Figura 4), se determinó el diámetroanteroposterior, tanto en reposo como en Valsalva, por debajo de la impresión que deja elmúsculo omohiodeo sobre la pared anterior de la vena yugular interna. Igualmente se midieron eldiámetro anteroposterior y el espesor de la pared venosa. Se verificó la permeabilidad de cadaVYI con USD a color (Figura 5) para diferenciar una oclusión total de una parcial. Se tomónota de cambios patológicos como trombos intraluminales con obstrucción parcial (Figura 6) ototal del lumen, fibrosis (Figura 7), etc. Se realizaron fotos de cada medición y elaboró unarchivo digital que se guardó en el disco duro y en un disco externo para procesamiento y análisisposterior. Se estableció que los hallazgos en VYI no cateterizadas (VYI-NC) se utilizaríancomo patrón de control para evaluar el impacto de los cateterismos sobre VYI cateterizadas(VYI-C).2- Arterias carótidas: Se exploraron ambas en corte transversal y longitudinal. Se determinó el áreatransversal a partir del diámetro transversal arterial con la fórmula:Área transversal = π.d 2 /4Este cálculo es realizado por el software del equipo. Adicionalmente se midió el espesor de lapared arterial. Se documentaron hallazgos colaterales como: ateromas, etc.

3- Estructuras vecinas: tiroides, linfáticos, tejido graso, músculos, etc.Para esta investigación se diseñaron los siguientes instrumentos especiales de medición de ladistensibilidad venosa, a ser validados en el marco de presente estudio:a) Indice yugulocarotídeo en Valsalva (IYC): Es el cociente de la relación del área seccional de laVYI en Valsalva sobre área seccional de la arteria carótida ipsilateral.b) Diferencia en mm 2 del área transversal de la VYI en Valsalva al restar el área de esta misma VYIen reposo (Δ- Área).El análisis estadístico se realizó con los paquetes estadísticos Graph Pad Instat y Graph Pad Prism.Se realizaron comparaciones, asociaciones y correlaciones con las pruebas paramétricas y noparamétricas comunes de acuerdo la existencia o no de distribución gaussiana de los datos probada porel test de normalidad de Kolmogorov & Smirnov. Se consideró significativa toda P < 0.05.

RESULTADOSEn la tabla 1 se aprecian los datos demográficos y clínicos de todos los pacientes evaluados. Hubo unpredominio de pacientes del sexo masculino (55.3 %) sobre el femenino (44.7 %) y como puedeapreciarse, la diabetes constituyó la causa individual más frecuente (32.7 %) de admisión de pacientesestudiados a los programas de HD.En la tabla 2 se muestra la historia de cateterización para hemodiálisis de los pacientes. En total, serealizaron 156 procedimientos en 124 VYI, de éstas últimas 112 VYID y 12 VYII, comprendiendo NI,RI y IC. El 81 % de los procedimientos fueron NI realizadas en VYID. Nueve pacientes tuvieroncatéteres en ambas VYI. La mayor parte (82%) de los catéteres fueron retirados electivamente por no sermás necesarios. La infección representó el 8.3 % de las causas de retiro de los catéteres. Un total de 104VYI, 2 VYID y 102 VYII, no fueron cateterizadas (VYI de control).En la tabla 3 se muestran los cambios anatómicos macroscópicos de las VYI-C detectadas porultrasonido así como en arterias carótidas y estructuras vecinas (tiroides, ganglios cervicales, etc). Encambio, en la tabla 4 se expone la asociación entre los cambios patológicos macroscópicos en las VYI-Cevidenciadas por eco y variables clínicas como la presencia o no de diabetes, número de cateterismos enla misma vena y la causa del retiro del catéter. No se asoció diabetes a una mayor frecuencia detrombosis o fibrosis, pero sí 5 de 8 casos de trombo parcial y 5 de 10 casos de trombosis total tenían 2 ómás episodios de cateterismo. De los 10 casos con trombo y oclusión total, 4 habían tenido infección delcatéter y 6 con obstrucción del mismo. En los pacientes con trombos y oclusión total se visualizó lapresencia de colaterales de la VYI.En la tabla 5 se comparan los parámetros ultrasonográficos determinados en VYC-C y VYI-NC delos pacientes estudiados para evaluar distensibilidad venosa. No hubo diferencias significativas en el áreavenosa en reposo, con valsalva, en la Δ-área y diámetro anteroposterior de la VYI en reposo, al compararVYI-C y VYI-NC. Sí hubo diferencias en el IYC (p=0.049) y el espesor de la pared venosa (p

La figura 8 muestra los promedios y desviaciones estándar las áreas transversales de ambas arteriascarótidas observándose que la de la derecha (0.57 ± 0.16) fue significativamente mayor que la izquierda(0.52 ± 0.12 cm2, p=0.002) en el grupo de pacientes estudiados. La figura 9 muestra la distribuciónporcentual de frecuencias de valores del IYC en VYI-NC. La mayor frecuencia (33 %) en VYI indemnesse ubica entre 2 y 3, es decir, VYI con áreas transversales 2 a 3 veces mayor que el de la arteria carótidaipsilateral. Un 25 % de VYI tienen IYC < 2 y entre éstas, 5 % tenía menor área (IYC

LISTA DE TABLASTabla 1Tabla 2Tabla 3Tabla 4Tabla 5Tabla 6Tabla 7Datos demográficos y clínicos de los 114 pacientesestudiadosHistoria de colocación de catéteres de doble lumenpara hemodiálisis en los 114 pacientes estudiadosHallazgos anatómicos macroscópicos al examenultrasonograficoAsociación entre cambios anatómicos detectados alultrasonido Doppler en VYI-C y la presencia o node diabetes, numero de cateterismos previos ycausa de retiro de catéterComparación de dimensiones de VYI con historiade canulacion previa y aquellos sin historia decanulacion previaDeterminación cuantitativa y comparación de losdatos clínicos, demográficos y de la ecosonografiaDoppler de las VYI y de las arterias carótidascomunes encontradas en pacientes diabéticos Vs.no diabéticosAnálisis de parámetros ecosonograficos asociados aalteración en la distensibilidad de la pared de VYI-C Vs. VYI-NC

Tabla 2. Historia de colocación de catéteres de doble lumen para hemodiálisis en los 114 pacientesestudiados. Ʃ-TDP: Tiempo acumulativo de permanencia de catéter(es) ipsilaterales. NI: Nuevainserción. RI: Reinserción. IC: Intercambio por guiador.Total VYID VYIICateterismos realizados 156 141 15• NI 126 114 12• RI 14 12 2• IC 16 15 1Ʃ-TDP (días, x ± DE)[rango]109.37 ± 85.9[7 – 649]113.9 ± 86.2[15 – 649]37.5 ± 31.4[7 – 77]Causa de retiro• Electivo• Obstrucción• Infección• Otro12881371166136122-1Casos con ≥ 2 cateterismosipsilateralesCasos con cateterismobilateral22 21 19 - -VYI con ≥ 1 cateterismos 124 112 12VYI no cateterizadas 104 2 102

Tabla 3. Hallazgos anatómicos macroscópicos al examen ultrasonográfico en 114 pacientes con untotal de 156 procedimientos de colocación de catéter de doble lumen en 124 venas yugularesinternas (VYI-C).Hallazgos N (%)En VYI-C: 124*• Fibrosis periyugular 6 (4.8)• Trombo yugular con oclusión parcial 8 (6.5)• Trombo yugular con oclusión total 10 (8.0)• Flujo retrógado 1 (0.8)En estructuras anatómicas circunvecinas114**• Ateromas en la ACC 8 (7.0)• Nódulo tiroideo 3 (2.6)• Quistes tiroideo 1 (0.9)• Adenomegalia 2 (1.8)*Total de VYI-C** Total de pacientes evaluados.

Tabla 4. Asociación entre cambios anatómicos macroscópicos detectados al ultrasonido Doppler envenas yugulares internas previamente cateterizadas (n=124) y la presencia o no de diabetes, númerode cateterismos previos y causa de retiro del catéter.Hallazgos N Causade IRCColatCateterismospreviosCausa de retiro delcatéterD ND 1 > 1 Inf Obst ElecFibrosis 6 2 4 - 5 1 - 1 5Trombo conoclusión parcial 8 3 4 5 3 5 1 3 4Trombo conoclusión total 10 5 5 10 5 5 4 6 -Flujo retrógrado 1 - 1 - 1 - 1 1 -IRC: Insuficiencia renal crónica. Colat: Presencia de colaterales de la vena yugular interna.Inf: Infección Obst: Obstrucción Elec: Electivo.

Tabla 5. Comparación de dimensiones de venas yugulares internas con historia de canulación previa(VYI-C) y aquellas sin historia de canulación previa (VYI-NC). Las VYI-C fueron 124 112 VYIDy 12 VYII. Las VYI-NC fueron 104 2 VYID y 102 VYII.VYI-Cn=124VYI-NCn=104P*Área de la vena en reposo (cm 2 ) 0.91 ± 0.59[ 0.03 – 3.48]0.93 ± 0.53[0.06 – 3.46]NsÁrea de la vena en valsalva (cm 2 ) 1.49 ± 0.97[0.66 – 4.77]1.53 ± 0.73[0.16 – 4.13]nsΔ Area (mm 2 ) 58.3 ± 63.37[0 - 395]58.31 ± 48.33 a[3 -259]NsIndice yugulocarotídeo en Valsalva 2.77 ± 2.0[0.14 - 9.93]3.05 ± 1.63 b[0.17 - 7.87]0.049Diámetro anteroposterior de la VYI(mm)10.86 ± 4.34 c[0.3 – 22]11.3 ± 3.26 d[3.8 – 18.2]NsEspesor de la pared (mm)0.69 ± 0.22 c[0.3 - 2.0]0.48 ± 0.12 d[0.3 – 0.9]

Tabla 6. Determinación cuantitativa y comparación de los datos clínicos, demográficos y de laecosonografía Doppler de las Venas yugulares internas VYI y de las arterias carótidas comunes(ACC) encontradas en pacientes diabéticos vs no diabéticos.NDiabéticosn=37No diabéticosN=77PEdad 113 60.86 ± 10.67 a[27 – 85]N=3645.82 ± 13.5 b[18 – 83]N=76

Tabla 7. Análisis univariado de parámetros ecosonográficos asociados a alteración en la complianceo distensibilidad de la pared de venas yugulares internas cateterizadas (VYI-C) en comparación conno cateterizadas (VYI-NC) catéteres de doble lumen para hemodiálisis en diabéticos (n=37) versusno diabéticos (n=77).N Diabéticos No diabéticos P*N° VYI-NC (VYID + VYII) 104 34[1/33]N° VYI -C (VYID / VYII) 124 40(36/ 4)70[1 / 69)84 (76/8)Δ-Area (mm 2 )• VYI –C 45.7 ± 31.5[1 – 145]• VYI-NC 48.7 ± 31.3[9 -145]Indice YC• VYI-C 1.98 ± 1.43[0.14 – 6.04]• VYI-NC 3.11 ± 1.6[0.26 – 7.87]Espesor de la pared venosa(mm)• VYI –C 0.71 ± 0.20[0.14 – 6.04]• VYI-NC 0.51 ± 0.21[0.3 -1.6]58.5 ± 51.3[0 – 395]60.98 ± 53.13][3 – 259]3.15 ± 2.13[0.15 – 9.93]3.10 ± 1.65[0.32 – 7.6]0.68 ± 0.22[0.3 - 2.0]0.48 ± 0.12[0.3 – 0.9]nsns0.0026nsnsns*Mann-Whitney test

LISTA DE FIGURASFigura 1 Catéter doble lumen para hemodiálisis depoliuretanoFigura 2Figura 3Figura 4Figura 5Figura 6Figura 7Figura 8Figura 9Figura 10Figura 11Catéter de doble lumen para hemodiálisis colocadoen VYIDImagen ecosonografica de VYII pre y post valsalvaImagen longitudinal de la VYIDCorte longitudinal de la VYII mostrando con laayuda del doppler a color la permeabilidad de lavenaEcosonograma de la VYID y la arteria carótidaluego de cateterizacion para hemodiálisis. TrombosEcosonograma del cuello que muestra una extensafibrosis que rodea la VYIDGrafico muestra el área transversal de las arteriascarótidas expresadas como promedio +/- DSGrafico de distribución porcentual de los valoresdel índice YC en valsalva en VYI-C y nocateterizadaGrafico de distribución porcentual de valores delíndice YC en venas yugulares con cateterizacionpreviaGrafico de ausencia de correlación entre tiempoacumulativo de permanencia de los catéteres y elíndice YC

Figura 1. Catéter de doblelumen para hemodiálisisde poliuretano.Figura 2. Catéter de doble lumen para hemodiálisis colocado percutáneamente envena yugular internaderecha por vía anterior.

Figura 3. Imagen ecosonográfica de la vena yugular r interna izquierda (VYII) pre y post Valsalva.Obsérvesee el incremento del área transversal de 0.62 a 1.07 cm2 .Figura 4. Imagen longitudinal de la vena yugular interna derecha. La flecha señala el músculoomohioideo cuyo haz se entrecruza con el trayecto venoso. Nótesee el sitio de medición del diámetroanteroposterior y el espesorr de la pared venosa.

Figura 5. Corte longitudinal de la vena yugular interna izquierda mostrando con la ayuda del Dopplera color la íntegra permeabilidad de la vena.

Figura 6. Ecosonograma encorte transversal de la vena yugular interna derecha(VYID) y laarteriacarótida adyacente luego de cateterización para hemodiálisis. Obsérvese la presencia de trombosmurales (flechas) ocluyen parte de su lumen.Figura 7. Ecosonograma del cuello mostrando una extensa fibrosis que rodea a lavena yugular internaderecha (V) cuyaárea transversal está muyreducida.

0.8Area transversal(mm 2 )0.60.40.20.0AC ACD ACIArterias carótidasp < 0. 002si ACD vs ACIFigura 8. Gráfico muestra el área transversal de las arterias carótidas expresada como promedio ±desviación estándar. En los pacientes estudiados la arteria carótida derecha (ACD) tenía un áreatransversal significativamente mayor que la izquierda (ACI).

40% de casos30201000 1 2 3 4 5 6 7 8Indice yugulocarotídeoen ValsalvaFigura 9. Distribución porcentual de diferentes rangos de valores del índice yugulocarotídeo enValsalva (IYC) en VYI no cateterizadas. El significado es que el área transversal de la VYI es enun 31% de casos entre dos y tres veces más grande que la de la arteria carótida adyacente (IYC = 2-3). En el 27 % de casos esta área es menos del doble y en el 6 % de casos, la VYI es de menor áreaque la arteria (IYC < 1).

40% de casos30201000 1 2 3 4 5 6 7 8Indice yugulocarotídeoen ValsalvaFigura 10. Gráfico de distribución porcentual de frecuencias de valores del índice yugulocarotídeo(IYC) en venas yugulares con ≥ 1 cateterización previa. Nótese el sesgo de los valores hacia laderecha donde casi un 39 % tiene IYC < 2 y en un 19% de casos, la VYI es de menor calibre enValsalva que la árteria carótida ipsilateral, como consecuencia del daño en la compliance de la paredvenosa producido por el catéter.

15p = 0.55r = - 0.05910IYC500 100 200 300 400Σ -TDP (días)Figura 11. Se aprecia la ausencia de correlación entre Tiempo acumulativo de Permanencia de loscatéteres (∑-TDP) y el índice yugulocarotídeo (IYC).

DISCUSIONLa asociación entre cateterización venosa central para HD y trombosis venosa ha sido biendocumentada en estudios previos. En unos 31 se encontró que la vena subclavia tenía 42% detrombosis comparado con 10% de la VYI, en otros 7 no se observaron casos de trombosis centralcon cateterismo de la VYI comparado con 50% de los casos con vena subclavia. En ambos estudios,sin embargo, se concluyó que la trombosis de la VYI no se asociaba a problemas posteriores con elAVP creado en el miembro ipsilateral siempre y cuando la trombosis no afectara las venas centrales(innominada o vena cava) que constituyen la vía de retorno al corazón de las venas de los miembrossuperiores, y por ende, también del flujo arteriovenoso de una fístula o prótesis vascular parahemodiálisis.La VYID es la vía ideal y más fácil para colocación de vías centrales 32 y la preservación de supermeabilidad es esencial en el manejo de pacientes con IRC, es especial, por ser el mejor sitio paracolocación de catéteres de HD. Al perderse la vía de acceso yugular, se debe recurrir a abordajesvenosos más riesgosos o difíciles, con mayor número de complicaciones como la VYII, las venassubclavias o femorales.El USD a color de la VYI representa la forma más sencilla de evaluar el daño macroscópico que seproduce en el endotelio vascular venoso por el catéter debido a la accesibilidad de esta vena a laexploración ecosonográfica. 10 La evaluación de este daño permite analizar los factores de riesgo yademás, representa una contribución para el desarrollo de biomateriales más inertes en el futuro.Ciertamente, con el USD no es posible visualizar en forma directa las venas centrales por lainterposición de la clavícula y el esternón. Sin embargo, en pacientes con algún tipo o patrón dedaño de la VYI, es posible asumir que tales daños pueden estar presentes en venas centrales comolas innominadas o incluso la vena cava superiorEl presente estudio se diseñó para evaluar los cambios, en especial, en la pared venosa de la VYIluego de cateterismo de HD. El diseño transversal del estudio tuvo como gran ventaja que requirió deuna única evaluación con USD pues se toman como controles las VYI no cateterizadas del mismopaciente y por lo tanto en la selección de los casos hay que considerar este aspecto. Este tipo de

estudio es más rápido de realizar, se puede hacer a mayor escala con mayor número de pacientes. Laforma prospectiva del estudio requiere al menos de 2 evaluaciones con USD (precateterización yposterior al retiro del catéter), lo cual consume mucho más tiempo y muchos pacientes se pierden deseguimiento al ser transferidos a distintos centros de hemodiálisis, por fallecimiento, o porque por unarazón u otra no acuden a la cita de control.La mayoría de las VYI indemnes en nuestro estudio (102 de 104) fueron lógicamente VYII puesen general se prefiere la VYID por ser técnicamente más fácil de canular 32 y porque su impacto sobrela creación de un AVP futuro en el miembro ipsilateral es mínimo. 30 De esto se derivaría una de lasposibles debilidades de este diseño y es que, de acuerdo con algunos autores 3 el tamaño de la VYIDes mayor que el de su homóloga contralateral en al menos 1/3 de las personas, lo que podría causarun sesgo en el análisis. En cambio otros, 34 utilizando el diámetro anteroposterior, no observarondiferencias entre uno y otro lado, sino más bien de sexo (15.8 ± 1.8 varones, 12.2 ± 1.5 en mujeres).Según estos mismos autores, el tamaño se incrementa con la edad. Otro dato a considerar es que, enlos pacientes estudiados, la arteria carótida izquierda fue igualmente de menor calibre (p < 0.002 ) quela derecha (Figura 8). Contrariamente, Krejza et al 20 no encontraron diferencia significativa en eldiámetro de ambas carótidas y establecieron que el diámetro de las carótidas dependía de edad, sexo(mayor en hombres), índice de masa corporal, circunferencia del cuello y la presión arterial.Los resultados del presente estudio ponen en evidencia el daño irreversible que se estácontinuamente generando en esta población de pacientes con el uso creciente de este tipo de catéteres.Tal daño se evidenció por cambios anatómicos detectados macroscópicamente por el USD comoaumento del espesor de la pared venosa, fibrosis perivenosa asociadas a estenosis (Figura 6),trombosis parcial (Figura 7) o total, y en un caso, presencia de flujo retrógrado. Al respecto, lapresencia de flujo reverso no es patológico en Valsalva por la incompetencia valvular usual de lasVYI, pero no debe de estar presente en reposo. 24Un aspecto importante en la evaluación de las venas yugulares es su distensibilidad o compliancede su pared venosa. Esta distensibilidad puede estar afectada segmentariamente (estenosis) por causasextrínsecas (por ejemplo, hematomas perivenosos, fibrosis, etc). Pero en la inmensa mayoría decasos la afectación es intrínseca e involucra la pared venosa a largo de todo el trayecto venoso donde

yacía el catéter. Es muy conocido en la literatura los cambios que se observan en el síndromepostrombótico donde la resolución del trombo venoso resulta en una pérdida de compliance o rigidezde la pared venosa por fibrosis. 21 Esta pérdida de compliance ha sido evaluada en estudios de laspropiedades biomecánicas del tejido venoso 17 y parece estar asociada a aumento en la expresión delgen procolágeno y colágeno, así como a la participación de las metaloproteinasas de matriz. 8 LasVYI se ocluyen frecuentemente por trombos y presentan flebitis como resultado del cateterismo paraHD. Muchos de estos trombos se resuelven con el tiempo y la flebitis mejora al retirarse el catéter ycon la antibioticoterapia. Pero la secuela en ambos casos, extrapolando los hallazgos del síndromepostrombótico, es la fibrosis venosa intramural, muchas veces no evidenciable por un aumento deespesor venoso al USD, sobre todo con transductores de 10 MHz como el utilizado en el presenteestudio, pero sí por una pérdida de su distensibilidad.El impacto del cateterismo sobre la distensibilidad venosa se determinó en el presente estudiocomparando el área venosa en Valsalva y reposo, la Δ-área, midiendo el espesor de la pared venosa ydeterminando el IYC de VYI-C versus VYI-NC (Tabla 5). Como se definió previamente, el IYC esel cociente de el área transversal de la VYI entre la de la arteria carótida adyacente. Es conocido quela distensión de la VYI en reposo se modifica con la posición corporal, siendo menor en posiciónsedente o de pie y mayor en Trendelenburg. Por otra parte, los pacientes con IRC en HD sufrenvariaciones en la volemia inter e intradiálisis lo cual se refleja en la ganancia de peso interdiálisis opérdida de peso intradiálisis. 5 Estas variaciones de la volemia tienen un impacto en el diámetroanteroposterior así como en el área transversal de la VY en reposo, es decir, a mayor volemia, mayordistensión, mayor área transversal y viceversa. De modo dependiendo del momento interdiálisis, preo postdiálisis en que se haga el estudio el área trasversal en reposo de la VYI puede cambiar, lo quehace que este parámetro no sea fiable.La VYI puede distenderse realizando maniobras como Valsalva, compresión hepática y colocandoal paciente en Trendelemburg22, 33, 35paradeterminar su área transversal máxima. La maniobra deValsalva es la más eficiente para incrementar el área transversal , 1 pudiendo lograrse una distensiónmuy cercana a la distensión máxima, sin recurrir a otras maniobras como Trendelenburg ocompresión hepática, que pueden no ser convenientes, estar contraindicadas y/o no confortables para

el paciente. El área transversal máxima con Valsalva es un parámetro fiable de la máximadistensibilidad venosa que puede desplegar una VYI.En el presente estudio hemos introducido el concepto del IYC, cuyas ventajas sobre el áreatransversal de la VYI en Valsalva son las siguientes: (a) Nos da una idea de la relación de tamañoentre vena y arteria, que es importante a la hora de evaluar el grado de dificultad en cateterizar laVYI, información que no se obtiene con el área transversal en Valsalva nada más y (b) es unparámetro muy valioso en estudios secuenciales prospectivos pues toda disminución posterior acateterismo indicaría pérdida de elasticidad. Nótese en la Tabla 6 que la diferencia en el IYC de VYI-C vs VYI-NC fue significativa no así el área en reposo, en Valsalva o el diámetro anteroposterior de laVYI. El espesor de la vena fue significativamente mayor en VYI-C (p < 0.001) pero la limitante deeste resultado es que solamente con transductores tridimensionales intravasculares de alta resoluciónes posible delimitar con precisión pared venosa del tejido fibrótico circundante. 19Comparando la distribución de valores de IYC en VYI -NC (Figura 9) con los de VYI-C (Figura10) puede observarse que de la distribución normal en VYI-NC, que asemeja a una campana deGauss, observamos un sesgo de valores hacia la derecha en VYI-C, es decir, menor capacidad dedistensión venosa, como se explica en la leyenda de la Figura 9. Es interesante recalcar que en elpresente estudio no se correlacionó el IYC con el Ʃ-TDP, algo que se podría haber esperado ya que noes descabellado asumir a priori la existencia de un daño mayor asociado un TDP más prolongado.Los diabéticos constituyen un subgrupo especial porque tienen enfermedad vascular queigualmente afecta al sistema venoso. El impacto del cateterismo es mayor en ellos que en nodiabéticos. Los diabéticos del grupo estudiado tenían una edad significativamente mayor (p = 0.001)que los no diabéticos (Tabla 6) pero tenían menor tiempo en HD (p

diabéticos (Tabla 7). Pero en las VYI-C el IYC fue significativamente menor en diabéticos (p

CONCLUSIONESEl cateterismo de las VYI deja en la mayoría de los pacientes secuelas como trombosis parcial ototal, fibrosis o pérdida de distensibilidad venosa, que impide o dificulta su reutilización como vía decolocación de catéteres vasculares transitorios.Este daño es particularmente más importante en diabéticos pues estos pacientes presentanalteraciones en la pared venosa previo a cateterismo que hacen que el daño producido por los catéteressea mayor que en no diabéticos.El ultrasonido es el método más idóneo para evaluación de este daño por su no invasividad yrepetibilidad. El índice yugulo carotídeo en Valsalva (IYC) demostró ser el parámetro dedistensibilidad venosa más sensible y es una herramienta que puede ser utilizada en el futuro paraestudios prospectivos.

BIBLIOGRAFIA1. Armstrong PJ, Sutherland R, Scott DH. The effect of position and different manoeuvres oninternal jugular vein diameter size. Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38: 229–231.2. Banerjee S. Dialysis catheters and their common complications: an update. Scient World J2009;9:1294-1299.3. Bazaral M, Harlan S. Ultrasonographic anatomy of the internal jugular vein relevant topercutaneous cannulation. Crit Care Med 1981;9(4):307-310.4. Bonfante GM, Gomes IC, Andrade EI, Lima EM, Acurcio FA, Cherchiglia ML. Duration oftemporary catheter use for hemodialysis: an observational, prospective evaluation of renal units inBrazil. BMC Nephrol. 2011;12:635. Chen CH, Lin YP, Yu WC, Yang WC, Ding YA. Volume status and blood pressure during longtermhemodialysis: role of ventricular stiffness. Hypertension. 2003;42(3):257-2626. Chung HY, Beheshti MV. Principles of non-tunneled central venous access. Tech Vasc IntervRadiol 2011;14(4):186-191.7. Cimochowski GE, Worley E, Rutherford WE, Sartain J, Blondin J, Harter H. Superiority of theinternal jugular over the subclavian access for temporary dialysis. Nephron 1990;54:154–61.

8. Deatrick KB, Eliason JL, Lynch EM, Moore AJ, Dewyer NA, Varma MR, Pearce CG, UpchurchGR, Wakefield TW, Henke PK. Vein wall remodeling after deep vein thrombosis involvesmatrix metalloproteinases and late fibrosis in a mouse model. J Vasc Surg 2005;42(1):140-89. Denys BG, Uretsky BF, Reddy PS. Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein: aprospective comparison to the external landmark-guided technique. Circulation 1993; 87:1557–156210. Docktor B, So CB, Saliken JC, Gray RR. Ultrasound monitoring in cannulation of the internaljugular vein: anatomic and technical considerations. Can Assoc Radiol J 1996; 47:195–201.11. Fan PY. Acute vascular access: new advances. Adv Ren Replace Ther 1994;1(2):90-98.12. Forauer AR, Glockner JF. Importance of US findings in access planning during jugular veinhemodialysis catheter placements. J Vasc Interv Radiol 2000; 11:233–23813. Gomis Couto A, Teruel Briones JL, Fernández Lucas M, Rivera Gorrin M, Rodríguez MendiolaN, Jiménez Álvaro S, Quereda Rodríguez-Navarro C. Causes of unplanned hemodialysisinitiation. Nefrologia 2011;31(6):733-73714. Gordon AC, Saliken JC, Johns D, Owen R, Gray RR. US-guided puncture of the internal jugularvein: complications and anatomic considerations. J Vasc Interv Radiol 1998;9(2):333-338.

15. Hallan SI, Coresh J, Astor BC, Asberg A, Powe NR, Romundstad S, Hallan HA, Lydersen S,Holmen J. International comparison of the relationship of chronic kidney disease prevalence andESRD risk. J Am Soc Nephrol 2006;17(8):2275-2284.16. Jones SM, Ravani P, Hemmelgarn BR, Muruve D, Macrae JM. Morphometric and biologicalcharacterization of biofilm in tunneled hemodialysis catheters. Am J Kidney Dis 2011;57(3):449-455.17. Kirk C. McGilvray,a Rajabrata Sarkar,b Khanh Nguyen,c and Christian M. Puttlitza. Abiomechanical analysis of venous tissue in its normal and post-phlebitic conditions. J Biomech2010; 43(15): 2941–2947.18. Koksoy C, Knzu A, Kutlay J, Ereden I, Ozcan H, Erqin K. The diagnostic value of colourDoppler ultrasound in central venous catheter related thrombosis. Clin Radiol 1995;50:687-689.19. Koning G, Dijkstra J, von Birgelen C, Tuinenburg JC, Brunette J, Tardif JC, Oemrawsingh PW,Sieling C, Melsa S, Reiber JH. Advanced contour detection for three-dimensional intracoronaryultrasound: a validation--in vitro and in vivo. Int J Cardiovasc Imaging 2002;18(4):235-248.20. Krejza J, Arkuszewski M, Kasner SE, Weigele J, Ustymowicz A, Hurst RW, Cucchiara BL,Messe SR. Carotid artery diameter in men and women and the relation to body and neck size.Stroke 2006;37(4):1103-1105.21. Line B. Pathophysiology and diagnosis of deep venous thrombosis. Sem Nucl Med.2001;XXXL(2):90–101.

22. Lobato EB, Florete OG Jr, Paige GB, Morey TE. Cross‐sectional area and intravascular pressureof the right internal jugular vein during anesthesia: effects of Trendelenburg position, positiveintrathoracic pressure, and hepatic compression. J Clin Anesth 1998; 10:1–5.23. Lobato EB, Sulek CA, Moody RL, Morey TE. Cross‐sectional area of the right and left internaljugular veins. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999; 13:136–138.24. Lurie F, Kistner RL, Eklof B. The mechanism of venous valve closure in normal physiologicconditions. J Vasc Surg 2002;35(4):713-717.25. Mallory DL, Shawker T, Evans RG et al. Effects of clinical maneuvers on sonographicallydetermined internal jugular vein size during venous cannulation. Crit Care Med 1990; 18: 1269–1273.26. McFarlane SI, McCullough PA, Sowers JR, Soe K, Chen SC, Li S, Vassalotti JA, Stevens LA,Salifu MO, Kurella Tamura M, Bomback AS, Norris KC, Collins AJ, Bakris GL, Whaley-Connell AT; KEEP Steering Committee. Comparison of the CKD Epidemiology Collaboration(CKD-EPI) and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study equations: prevalence ofand risk factors for diabetes mellitus in CKD in the Kidney Early Evaluation Program (KEEP).Am J Kidney Dis. 2011;57(3 Suppl 2):S24-31.27. Molnár AA, Apor A, Kristóf V, Nádasy GL, Préda I, Hüttl K, Acsády G, Monos E, Bérczi V.Generalized changes in venous distensibility in postthrombotic patients. Thromb Res2006;117(6):639-645.

28. Mompeo B, Ortega F, Sarmiento L, Castano I. Ultrastructural analogies between intimalalterations in veins from diabetic patients and animals with STZ-induced diabetes. Ann VascSurg 1999;13:294–301.29. Rodríguez CR, Bardón Otero E, Vila Paz ML . Access for starting kidney replacement therapy:vascular and peritoneal temporal access in pre-dialysis. Nefrologia 2008;28 Suppl 3:105-112.30. Salgado OJ, Urdaneta B, Colmenares B, García R, Flores C. Right versus left internal jugularvein catheterization for hemodialysis: complications and impact on ipsilateral access creation.Artif Organs 2004; 28(8):728-733.31. Schillinger F, Schillinger D, Montagnac R, Milcent T. Post catheterisation vein stenosis inhaemodialysis. Comparative angiographic study of 50 subclavian and 50 internal jugularaccesses. Nephrol Dial Transplant 1991;6:722–724.32. Sulek CA, Blas ML, Lobato EB. A randomized study of left versus right internal jugular veincannulation in adults. J Clin Anesth 2000;12(2):142-145.33. Terai C, Anada H, Matsushima S, Shimizu S, Okada Y. Effects of mild Trendelenburg on centralhemodynamics and internal jugular vein velocity, cross‐sectional area, and flow. Am J EmergMed 1995; 13: 255–258.34. Valecchi D, Bacci D, Gulisano M, Sgambati E, Sibilio M, Lipomas M, Macchi C. Internal jugularvein valves: an assessment of prevalence, morphology and competence by color Dopplerechography in 240 healthy subjects. Ital J Anat Embryol 2010;115(3):185-189.

35. Verghese ST, Nath A, Zenger D, Patel RI, Kaplan RF, Patel KM. The effects of the simulatedValsalva maneuver, liver compression, and/or Trendelenburg position on the cross‐sectional areaof the internal jugular vein in infants and young children. Anesth Analg 2002; 94:250–254.36. Wadełek J. Haemodialysis catheters. Anestezjol Intens Ter 2010; 42(4):213-217.37. Wilkin TD, Kraus MA, Lane KA, Trerotola SO. Internal jugular vein thrombosis associated withhemodialysis catheters. Radiology 2003; 228(3):697-700.