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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE BIOANALISISDIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOSMAESTRÍA DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICOLEGIONELLA SPP COMO AGENTE ETIOLOGICO DE NEUMONÍA ATIPICATrabajo de Tesis para optar al título de Magister Scientiarum en DiagnósticoBacteriológico.Maestrante:Lic. Morella Nava Diaz.C.l. No.9.745.022.Tutora:Dra.Lisette Sandrea.C.I. 7.974.307Maracaibo, Noviembre 2009

INDICE GENERALIndice de tablasIndice de ilustracionesResumenAbstractPág1- Introducción 102- Objetivos de la investigación 142.1 Objetivo General 142.2 Objetivos específicos 14Marco teórico 151- Antecedentes 152- Fundamentación teórica 192.1 Legionella. Características generales 192.2 Legionella. Patogenia e infección clínica 212.3 Epidemiología 222.4 Transmisión de la bacteria al hombre 232.5.Incidencia de la Legionelosis 25Material y Métodos: 261- Diseño y tipo de investigación 262- Muestra 263- Población y muestra 264- Análisis bacteriológico 274.1Estandarización de la Metodología Cultivo Bacteriológico 274.2Estandarización de las Metodologías(Estudio piloto) 274.3.Cultivos bacteriológicos 284.4 Control de calidad de los medios 284.5 Descontaminación por lavado acido 29

INDICE DE TABLASTabla No 1 Número de casos reportados en el mundo. 25Tabla No 2 Metodología CDC Monitoreo de especies de Legionella,en muestras de Esputo. estudio piloto. 32Tabla No 3 Porcentaje de Frecuencia de aislamientos de especies deLegionella. Periodo Enero-Julio 2009. 33

INDICE DE ILUSTRACIONESGráfico No 1 Análisis comparativo de estudios realizados sobre Legionella 35

Nava Díaz, Morella Lourdes. LEGIONELLA SPP COMO AGENTE ETIOLOGICO DENEUMONÍA ATIPICA. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de estudiospara Graduados, Maestría Diagnóstico Bacteriológico. Maracaibo, Venezuela. 2009. pp.41.RESUMENLas especies de Legionella son reconocidas en el mundo como agentes etiológicosimportantes de neumonìa. En Venezuela su incidencia es desconocida, ya que noexisten publicaciones ni estadísticas al respecto siendo una etiología tradicionalmenteinfravalorada. El presente estudio plantea como objetivo detectar la frecuencia deLegionella sp en pacientes con sospecha de neumonía que asisten a la emergencia deadulto del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM) entre eneroy julio de 2009. Participan en total 75 pacientes a ello, a cada paciente se le solicitò unamuestra de esputo y una de orina. A las muestras de esputo se le realizó un cultivoselectivo y no selectivo para el aislamiento de Legionella, y en las muestras de orina sedeterminó el antígeno urinario especìfico de Legionella mediante una técnicainmunocromatográfica rápida para la detección cualitativa del antígeno del serogrupo 1de L pneumophila (Binax NOW). De las 75 muestras de esputo analizadas, solo seobtuvo 1 aislamiento de Legionella, mientras que en 7 muestras de orina se detectò lapresencia del antígeno, poniendo en evidencia la importancia de realizar diferentesestudios para el diagnostico de legionelosis. Los resultados sugieren la aplicaciòn demetodologías para el aislamiento e identificación de especies de Legionella, por lo quees importante su implementación en nuestro medio para así lograr la obtención deestadísticas que permitan evaluar la importancia de este microorganìsmo como agenteetiológico de neumonía a nivel local.La presente investigación, además de servir comobase para futuras investigaciones, permitio la estandarización de las técnicas para laidentificación de especies de Legionella, en el centro de Referencia Bacteriológica delServicio Autonomo Hospital Universitario de Maracaibo.Palabras clave: Legionella, Neumonía Atípica, Antígeno urinario

Nava Diaz, Morella Lourdes. LEGIONELLA SPP AS AGENT ETIOLOGICO OFATYPICAL PNEUMONIA. University of Zulia, Faculty of Medicine. MasteryBacteriological Diagnosis. Maracaibo, Venezuela, 2009. pp 41.ABSTRACTLegionella is the etiologic agent important cause of pneumonia, recognized around theworld. In Venezuela the incidence is unknown as there are no publications or statisticsabout what is left by a large number of diagnosed cases and is therefore traditionallyunderestimated etiology. The aim of this study is to detect the frequency of Legionellaspecies in patients with suspected pneumonia who attend adult emergence University ofMaracaibo Hospital (SAHUM) between January and July 2009. To this end, each patientwill be asked a sample of sputum and urine, for a total of 75 patients. A sample ofsputum culture was performed selective and selective for isolation of Legionella, andurine samples was determined by urinary antigen rapid immunochromatographictechnique for the qualitative detection of antigen of L pneumophila serogroup 1 (BinaxNOW). Of the 75 samples tested, only one isolation of Legionella and 7 antigen positive,highlighting the importance of different studies for the diagnosis of legionellosis. In ourcountry, there is little or no existence of methodologies for the isolation and identificationof Legionella species, so it is important to its implementation in our environment in orderto achieve the collection of statistics to properly raise the presence of this organism, sothis investigation, besides serving as a basis for future research, allowed thestandardization of techniques for identification of Legionella species in bacteriologyreference center of Universiy of Maracaibo Hospital.Key words: Legionella, Atypical Pneumonia, antigen.

11destacan como patógenas las especies L. micdadei, L. dumoffii, L. longbeachae, quehan sido aisladas principalmente en pacientes inmunodeprimidos con neumonía(Murray2007; Samrakandi y cols, 2002; Yu y cols, 2000).La legionelosis es una enfermedad de baja incidencia, pero en algunos países haadquirido importancia epidemiológica debido a su frecuencia de aislamientos en brotestanto de la comunidad como del medio ambiente intrahospitalario, donde se presentacomo una enfermedad nosocomial grave principalmente en pacientesinmucomprometidos.En ambos contextos, la enfermedad puede estar asociada a variostipos de instalaciones, equipos y edificios. Puede presentarse en forma de brotes ycasos aislados o esporádicos. De hecho, Legionella es una bacteria ambiental capaz desobrevivir en un amplio intervalo de condiciones físico-químicas, multiplicándose entre20 °C y 45 °C, destruyéndose a 70 °C. Su temperatura óptima de crecimiento es 35-37°C. Su nicho ecológico natural son las aguas superficiales, como lagos, ríos, estanques,formando parte de su flora bacteriana. (Stout y cols,1999).La vía de transmisión de la Legionella es principalmente aérea, por lo que puedeinfectar a las personas a partir de las instalaciones de riesgo si el agua es pulverizadaen forma de aerosoles, de manera que la bacteria pueda ser transportada por el aire enpequeñas gotas e inhalada por un individuo susceptible. Otra posible vía de transmisiónes mediante aspiración de agua potable contaminada. No existe contagio por beberagua contaminada y no se ha documentado la transmisión de persona a persona. (Yu ycols,2000).En muchos países, las especies de Legionella han sido reconocidas comoimportantes patógenos pulmonares.Tal es el caso de España, donde se han descritocasos de legionelosis en prácticamente todo el país, aunque la distribución entrecomunidades autónomas y provincias es muy heterogénea.Tambièn se han reportadobrotes en muchos países europeos y en EE.UU.(Vaquè y cols, 2002 ;Sabria y cols,2001). La declaración de casos de legionelosis aumentó de forma notable en la décadade los noventa, debido a las mejoras en las técnicas diagnósticas, especialmente por laintroducción de la detección del antígeno en orina, y al perfeccionamiento de lossistemas de vigilancia. En el año 1999, se notificaron en Cataluña, España y Europa221, 430 y 2260 casos, respectivamente, y las tasas de incidencia fueron: 3,66 , 1,09 y

120,57,casos/100.000 habitantes respectivamente. En Europa, en dicho año, después deEspaña, los países con tasas más altas de infección por Legionella fueron Bélgica,Dinamarca, Países Bajos, Eslovenia, Suiza y Grecia; el 9,1% de los casos declaradosfueron nosocomiales, el 31,8% pertenecían a brotes comunitarios, el 13,5% se hallabanasociados a viajes al extranjero, el 7,1% a viajes en el país de residencia y el 38,6%restante, eran esporádicos. En Inglaterra y Gales se declaran cada año unos 200 casos.(Vaqué y col, 2002; Sabriá y cols, 2001)Por otra parte,en los Estados Unidos, los estudios de neumonías adquiridas en lacomunidad por Legionella sugieren que ocurren entre 8.000 a 17.000 casos anuales,sin embargo apenas un 5 % son reportados a los departamentos de salud del Estado.En Francia, se declararon 316 casos durante el año 1998 lo que corresponde a unaincidencia de 0,55 casos para 100.000 habitantes y el porcentaje de mortalidad fue de23% (en 1998, la incidencia media en Europa era de 0,43). Según la red EWGLI(European Working Group for Legionella infections), coordinada por el CDSC(Comunicable Disease Vigilancia Centro), los datos para el año 2000 describen 2156casos de enfermedad de los legionarios en 31 países europeos incluidos 351 casos delegionelosis asociadas a viajes.(http:/www.bacterio.cict.fr/l/legionella.html)Al analizar la literatura existente acerca de la severidad de la legionelosis, ésta varíadesde una neumonía leve hasta un síndrome de distrés respiratorio del adultoacompañado por manifestaciones extra pulmonares importantes y en los casos notratados las tasas de mortalidad varían del 10 al 20 %.A pesar de la existencia de diversos estudios que informan la relación de Legionellacomo patógeno productor de neumonía,en Venezuela la verdadera incidencia delegionelosis no ha sido establecida ya que no existen publicaciones, ni estadísticas alrespecto.Esto quizás sea debido a la dificultad que presentan las especies deLegionella para crecer en los medios de cultivos tradicionales.No existe, por lotanto,una estimación del número de casos de neumonía que puedan ser atribuìdos a lainfección por Legionella spp ;y debido a que estas bacterias son generalmentesusceptibles a los antibióticos de uso común.como las quinolonas ynlos macròlidos,estoprobablemente ha contribuìdo a que se hayan dedicado escasos esfuerzos para

implementar metodologías para su detección, por lo que hasta ahora es una etiologíainfravalorada.13Por lo anterior, el conocimiento del agente etiológico es fundamental para establecerun control en el manejo terapéutico de las neumonías y reducir el índice de mortalidad;y por ser Legionella una de las causas importantes de las llamadas neumonías atípicas,según los reportes internacionales, que no son investigadas rutinariamente en loscultivos bacteriológicos y gracias a su fácil tratamiento antimicrobiano ceden fácilmente,sin embargo pueden ser causa importante de muerte, se requiere estandarizar lastécnicas apropiadas para su estudio con el fin de establecer estadísticas que permitanevaluar y dar a conocer la relación de estos microorganismos con la incidencia deneumonías ocurridas en nuestro país.Considerando que la Legionelosis es una enfermedad ampliamente distribuida anivel mundial, que las especies de Legionella pueden encontrarse extensamentepropagadas en el medio ambiente; y que no se dispone de información y estadísticasque relacionan a estos microorganismos con la elevada incidencia de neumoníasatípicas ocurridas en nuestro país, la presente investigación tiene como propósitoinvestigar la frecuencia de especies de Legionella sp como causante de neumonía enlos pacientes adultos en la región zuliana.No obstante,el diagnòstico preciso de los agentes etiológicos implicados en casos deneumonías,tiene una importancia fundamental,no sòlo para el manejo terapéuticoapropiado y oportuno de las afecciones respiratorias,que contribuirìa a reducir tanto ellapso de hospitalización,como el índice de mortalidad por esta causa;sino también confines epidemiológicos, para establecer estrategias que permitan detectar y controlarposibles brotes.De allì la importancia de estandarizar e implementar las técnicasapropiadas para el diagnòstico de agentes etiológicos atìpicos de neumonías,quepermitan conocer la importancia de estos microorganismos a nivel local.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION.142.1.-Objetivo general Determinar la frecuencia de especies de Legionella en muestras clínicas depacientes con sospecha de neumonía que asisten a la emergencia de adultos delServicio Autònomo Hospital Universitario de Maracaibo - Estado Zulia2.2.-Objetivos específicos Identificar la presencia de Legionella spp en muestras del tracto respiratorioinferior (esputo) mediante el cultivo bacteriológico especìfico para este agente. Detectar la presencia de antígeno urinario de Legionella pneumophila a través depruebas de inmunocromatografía (BINAX NOW)..

MARCO TEÓRICO151.-AntecedentesLópez y cols (2001) “El Laboratorio de Microbiología Clínica en el brote de Legionellaspp. en la comarca de Alcoy: rentabilidad de las técnicas diagnósticas”. Se evalúa lautilidad de los métodos de laboratorio en un brote aparecido en la comarca de Alcoy –España, donde se estudiaron 222 casos comunitarios de infección por L. pneumophilaserogrupo I, subtipo Pontiac-Knoxville, genotipos I y II, diagnosticados por el laboratoriode Microbiología, en el período comprendido entre enero de 1999 y diciembre del año2000.Las técnicas empleadas por los autores fueron la detección directa de antígeno enmuestras respiratorias por inmunofluorescencia, la detección directa de antígeno enorina, el cultivo y la serología. El antígeno en orina permitió diagnosticar 201 casos(90,5%). La inmunofluorescencia directa dio una alta tasa de resultados falsamentepositivos (n=24), mientras que el cultivo fue esencial para confirmar la etiología delbrote (25 cepas de esputo de 22 enfermos). La serología complementó al resto detécnicas y ayudó a diagnosticar retrospectivamente a 21 enfermos (9%) en los que elresto de pruebas no se solicitaron o resultaron negativas.Los autores concluyen que el diagnóstico rápido es esencial para la evaluación delos pacientes y para el control de los brotes epidémicos, a lo que ayuda en gran medidala detección de antígeno urinario, pero debe ser complementado por otras técnicas. Elcultivo de las muestras respiratorias y posterior tipiado de las cepas permite establecerde forma certera la etiología y ayuda a precisar la/s fuente/s de la infección. Laserología complementó el diagnóstico en el 9% de casos.Hernández y cols (2002)”Detección de legionella pneumophila como agenteetiológico de neumonía grave adquirida en la comunidad”. Con el fin de determinar elpapel de este microorganismo como agente etiológico de la neumonía grave adquiridaen la comunidad, los autores realizaron un estudio descriptivo, sobre una población de187 enfermos, quienes constituyen la totalidad de los casos de Neumonía adquirida en

16la comunidad(NAC) que ingresaron al Hospital de San José, en la ciudad de Bogotá,Colombia, entre octubre de 1999 a junio de 2001 y de los cuales 20 representaron loscasos de NAC grave. En este estudio, la Legionella pneumophila no se aisló comoagente etiológico de NAC grave.Cabello y cols (2002) “Neumonía adquirida en la comunidad comunicación de 8casos de neumonía grave por Legionella pneumophila serogrupo 1 en Chile”, Losautores reportaron ocho casos (6 hombres, envejecidos 42 a 72 años) con la neumoníaadquirida en la comunidad causada por el serogroup 1 de L. pneumophila, confirmadopor la medida del antígeno urinario. La presentación clínica fue caracterizada por lafiebre o la hipotermia (en un caso), la tos, disnea y las anormalidades neurológicas encuatro pacientes. El tabaquismo fue el factor de riesgo más frecuentementeidentificado. Todos los pacientes tenían por lo menos criterios torácicos de unaseveridad de la sociedad. Las complicaciones observadas eran falta respiratoriahipoxemia aguda en siete pacientes, choque en cuatro, falla renal en cuatro y necesidadde la ventilación mecánica en tres.Luna y cols, (2004)” Neumonía por Legionella pneumophila. Experiencia en unHospital Universitario de Buenos Aires”.Se analizaron 9 pacientes con Neumoníaadquirida en la comunidad (NAC) por Legionella pneumophila atendidos entre 1997 y2001 en el Hospital de Clínicas José de San Martín de la Universidad de Buenos Aires.Se registraron datos de antecedentes, enfermedad actual, contactos, exposición laboral,examen físico, pruebas de laboratorio y uso previo de antibióticos, y se tomó en cuentala presencia de criterios de gravedad. Ninguno refirió antecedentes de viajes recientes;cuatro de ellos debieron ser internados en unidades de cuidado intensivo. Sietepacientes tenían antecedentes de tabaquismo, 4 tenían Enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC) y un paciente linfoma no-Hodgkin. En su casuísticacorroboran la baja especificidad de los datos clìnicos yde los estudios complementariospara predecir esta etiología. Los autores afirman que cuando la legionelosis aparece encasos aislados, si no se piensa en esta etiología no se llegará al diagnóstico. Legionellapneumophila es un patógeno de NAC, debe buscarse mejor, particularmente enpacientes graves, inmunodeprimidos y en fumadores con enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC).

17San Miguel y cols (2005)“Diagnóstico Serológico de Neumonía por Legionella,Incidencia en un periodo de tres años en el área sanitaria oeste de valladolid. España”,plantearon como objetivo la medición de anticuerpos frente a L. pneumophila porinmunofluorescencia indirecta (IFI), el cual permite determinar anticuerpos frente a unpool de serogrupos (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8). Los resultados obtenidos por IFI, durante elperiodo 2000-2003, fue de 1249, procedentes de diferentes Servicios del Centrohospitalario. La determinación de antígeno urinario de Legionella, se realizó, en casitodas las muestras estudiadas, mediante una técnica inmunocromatográfica rápida parala detección cualitativa del antígeno serogrupo 1 de L. pneumophila (Binax NOW).De 1249 determinaciones, solo fueron confirmados 12 casos de neumonía porLegionella. De igual modo se revisaron las historias clínicas y se observó que lasedades de los casos confirmados oscilaban entre los 40 y 87 años, con un promedio deedad de 40años, de los cuales 8 eran varones y 4 mujeres. En relación a los factores deriesgo involucrados, se determinò que 6 pacientes eran fumadores.La determinación de antígeno de Legionella fue positiva en 9 casos, mientras que los3 casos restantes resultaron negativos y se concluyó que la enfermedad fue producidapor un serogrupo diferente. La determinación de anticuerpos frente a L. pneumophilapor IFI se realizaron todas al momento del ingreso. En 7 casos el título fue < 1/64, y serepitió a los 10-15 días y en 10 se hallaron títulos > 1/1024, lo que demuestra una claraseroconversión.Nagalingam y cols (2005)” Seroprevalencia de Legionella pneumophila en pacientescon neumonía en los cuatro hospitales principales de Trinidad”.La neumonía es una delas principales causas de muerte en Trinidad. Este proyecto determinó la frecuencia deLegionella pneumophila en pacientes con neumonía, e investigó la relación entre laneumonía y los factores de riesgo seleccionados. Se recopilaron datos séricos ydemográficos de 123 pacientes, diagnosticados con neumonía. Los sueros fueronsometidos a análisis a fin de determinar la presencia de anticuerpos de L. pneumophilaIgG,,IgM, Ig A De un total de 123 muestras de suero analizadas, 39 (31.7%) dieronpositivas frente a Ig M, IgG,IgA, mientras que 2 (1.6%) dieron positivo frente a Ig Msolamente. Los hospitales, el genero y la etnicidad no afectaron significativamente laseroprevalencia de L. pneumophila (p > 0.05; x 2 ). En general, la prevalencia de L.

pneumophila ensayada no fue afectada significativamente por comorbidades (p > 0.05,x 2 ).18La detección urinaria del antígeno de Legionella es una de los métodos másutilizados en el diagnóstico de la Enfermedad de los Legionarios en la actualidad. Enrelación a ello, Diederen y cols, (2009) compararon 2 kits comerciales en cuento asensibilidad de los mismos, en muestras urinarias. Los autores analizaron 33 muestrasde orina de pacientes diagnosticados mediante cultivo (30 cultivos) de Legionellapneumophila serogrupo 1, subgrupo no-Pontiac y 35 muestras de orina negativascomprobadas (32 cultivos ) mediante cultivo para L. pneumophila y no serogrupo 1,mediante 2 kits comerciales el de Binax Now y Biotest EIA respectivamente.Para ambos grupos de muestras el kit de Binax tuvo una sensibilidad mucho más altaque el de Biotest. Para el grupo no-Pontiac, la sensibilidad fue del 81,8% y 42,4 %respectivamente y para no-subgrupo 1 fue de 51,4% y 28,6% respectivamente.La conclusión es que el test de Binax Now es mucho más adecuado que el de Biotestya que se requiere una muy alta sensibilidad en la detección de antígeno urinario deLegionella en los casos de Legionelosis de no-subgrupo 1.

FUNDAMENTACION TEORICA.192.1.-Legionella. Características generalesDesde que fue descrita por primera vez, en la década de los 70, la neumonía por lasespecies de Legionella se reconoce como una de las más graves, que causa frecuentesingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos y que tiene una importante mortalidad.Legionella forma parte de la familia Legionellaceae, la cual incluye además otrosgéneros: Fluoribacter, Sarcobium y Tatlockia. En la actualidad, el gèneroLegionellacomprende 50 especies con 70 serogrupos que pueden ser divididos en subtipos. Laespecie L. pneumophila es la responsable, en un 80 a 90 %, de las Infecciones eincluye tres subespecies: fraseri, pascullei y pneumophila (Murray y cols,2007). Losserogrupos de L. pneumophila se clasifican con un número árabe seguido del lugardonde se ha presentado por primera vez, como por ejemplo:serogrupo1 ( Knoxville),EE.UU, serogrupo 2 (Togo). África Sur, serogrupo3 (Bloomington). EE.UU, serogrupo4(Los Ángeles). EE.UU,serogrupo5 (Cambridge). Inglaterra, serogrupo6 (Oxford), siendolos serogrupos 1, 4 y 6, los que están implicados con mayor frecuencia en lasInfecciones del ser humano.Dentro del género Legionella, existen otras especies (aparte de L. pneumophila), quese han asociado con Infecciones en el ser humano; entre las cuales, las más frecuentesson: L. micdadei, (también llamada L. pittsburgensis, Tatlockia micdadei: agente de laLegionelosis de Pittsburg; Pennsylvania); L. bozemanii (Fluoribacter bozemanii); L.dumoffii (Fluoribacter dumoffii); L. longbeachae (del nombre de la ciudad de Long Beachen California), y aislada por primera vez del aspirado transtraqueal de un paciente conpulmonía. Esta es la única especie de Legionella que se ha logrado aislar en “muestrasde tierra”; L. feeleii (del nombre J. C. Feeley, que ha estudiado la “Epidemia de la Fiebrede Pontiac”). Esta especie produjo, en 1981, una Epidemia de 317 casos de “Fiebre dePontiac” en una fábrica de automóviles en Pontiac, Michigan, EE.UU(Edelstein ycols,1993).Los miembros de la Familia Legionellaceae son bacilos aerobios, finos y gramnegativos que no crecen en los medios microbiológicos habituales. El medio que se

20utiliza para el crecimiento de las legionelas es agar tamponado con extracto de levadurade carbón (BCYE). Este medio altamente enriquecido contiene clorhidrato delaminoácido L - Cisteína, que constituye un requisito imprescindible para el crecimientode las legionelas, y otros componentes como el pirofosfato férrico o carbón activo. Laincubación de las placas requiere una atmósfera de 5 a 10% de CO2, para suaislamiento inicial, y un lapso mínimo de 3 días, aunque a veces es necesario mástiempo, a una temperatura de 35 a 37 ºC.(Stout y cols 1999).Las especies de Legionella estan dotadas de un flagelo que les concede granmovilidad, siendo el agua su medio natural, viviendo, creciendo, y multiplicándose, auna temperatura óptima entre 35 y 37 ºC aunque sobrevive a temperaturas entre 5º a70º Celsius. De hecho, el hábitat natural de las legionelas son los reservorios de aguacomo lagunas, arroyos, ríos, yacimientos y sólo L. longbeacheae se ha aislado en latierra. No obstante, pueden sobrevivir en una amplia variedad de condicionesambientales. Por ejemplo, el microorganismo puede vivir durante años en muestras deagua refrigerada.(Mandell y cols,2000)No obstante, una vez que estos microorganismosse introducen en reservorios de agua construidos por el ser humano (como torres derefrigeración o sistemas de distribución de agua, red de agua potable, alcantarillado,sistemas ACS: agua caliente sanitaria), pueden crecer y proliferar.De hecho, entre losdiferentes factores que facilitan la colonización por Legionella y la reproducción de estosmicroorganismos se encuentran las elevadas temperaturas (25 a 42 º C); elestancamiento del agua y el sedimento de la misma. La presencia de microorganismossimbióticos (asociación de individuos animales o vegetales de diferentes especies, en laque ambos asociados sacan provecho de la vida en común), como algas, amebas,protozoos ciliados y otras bacterias que viven en el agua, también facilita el crecimientode la L pneumophila.(Kasper y cols, 2005).Las formas de transmisión de L. pneumophila al ser humano son múltiples ycomprenden: la transmisión por aerosoles, la aspiración, y la instilación directa en elpulmón durante las manipulaciones efectuadas con aparatos respiratorios en el mediohospitalario. De igual forma se ha señalado a la microaspiración de agua contaminadacomo posible forma de transmisión (Kasper. y cols 2005)La aerosolización deLegionella pneumophila, por dispositivos que utilizan agua corriente, como

21nebulizadores y humidificadores, ha originado casos de enfermedad de los Legionarios(Mandell.y cols 2000).Una máquina ultrasónica de nebulización de agua en la secciónde producción de un almacén de comestibles fue considerada el origen en un broteextrahospitalario.(Kasper y cols2005).La Fiebre de Pontiac se ha relacionado conaerosoles de maquinarias que contienen agua, con torres de refrigeración, con sistemasde aire acondicionado y con piscinas de hidromasaje que contienen Legionella.(Kasper.y cols 2005)2.2.-Legionella. Patogenia e Infección Clínica.Legionella spp se introduce en los pulmones mediante aspiración o inhalacióndirecta. Estos microorganismos poseen un Pili, que facilitan su adherencia a las célulasepiteliales del aparato respiratorio. La adhesión de las “legionelas” a los macrófagosalveolares se basa en al menos dos mecanismos: Después de activación delcomplemento, las bacterias cubiertas de C3b y iC3b se fijan en los receptores CR1 yCR3 llevados por las células fagocitarias;El segundo mecanismo, independiente delcomplemento, se basa en la presencia de pili de tipo IV. Los pili de tipo IV de Legionellapneumophila, llamados también CABO (por competence and adherence-associated pili),se fijan en receptores no identificados. La virulencia de Legionella spp. está vinculada asu capacidad para multiplicarse en los monocitos, los macrófagos alveolares y lascélulas epiteliales alveolares de tipo I y II lo que conduce a una destrucción de estascélulas Por lo que se refiere a la muerte de las células, ésta se produciría en dos fases:.en una primera fase, cuando las células son infectadas por un escaso número debacterias, la muerte resultaría de un fenómeno de apoptosis. Posteriormente, cuando elnúmero de bacterias presentes es importante, las células sufrirían un fenómeno denecrosis.(Kasper y cols,2005;Mandell y cols,2003).En el medio ambiente las “legionelas” son parásitos de los protozoos y esteparasitismo parece desempeñar un papel importante para su supervivencia en el medioexterior

22Algunas cepas de L. pneumophila son claramente más virulentas que otras. Aunquemuchas cepas pueden colonizar los sistemas de distribución de agua, sólo unas pocascausan enfermedad en los pacientes expuestos a agua contaminada(Marston ycols,1994).Al menos un epítopo de superficie de L. pneumophila Serogrupo 1 (Knoxville) seasocia con la virulencia. L. pneumophila Serogrupo 6 (Oxford) está implicada conmayor frecuencia en la Enfermedad de los Legionarios de origen nosocomial(hospitalario) y se asocia a una evolución desfavorable.2.3.-EpidemiologíaLa incidencia de la enfermedad de los legionarios depende del grado decontaminación del reservorio artificial de agua: cuanto más contaminada esté el agua sedará un mayor riesgo de contagio al ser humano.Esta incidencia depende también deotros factores,tales como:– La susceptibilidad y las características inmunitarias de las personas expuestas alreservorio :cuanto menos competente esté una persona a nivel inmunitario, tendrámayor riesgo de contraer la enfermedad(Marston y cols 1994).Asì,las personasinmunocomprometidas,diabèticas,con enfermedad pulmonar crónica,fumadoras yalcohólicas,son las màs susceptibles..– De la Intensidad de Exposición :cuanto mayor sea la concentración de bacterias, y eltiempo de exposición a ellas, se tendrán mayores probabilidades de contagio de laenfermedad(Pelaz y Martin-Bourgon 1993b).– De la disponibilidad de pruebas analíticas especializadas para el diagnóstico de laenfermedad :es decir, si en una población no existen pruebas diagnósticas para sudetección,los casos clìnicos ocasionados por esta bacteria quedarán reflejados comoneumonías atípicas no catalogadas o Filiadas(Marston y cols 1994).Los procesos que alteran la eliminación muco – ciliar, como el consumo decigarrillos, la enfermedad pulmonar y el alcoholismo, predisponen a la enfermedad de

23los Legionarios.Los factores de riesgo más frecuentes para la enfermedad de losLegionarios son el tabaquismo, la neumopatía crónica, la edad avanzada y lainmunodepresión. La enfermedad afecta con mayor frecuencia a hombres de edadavanzada y probablemente esta predilección está en relación con el consumo decigarrillos. La cirugía es un importante factor predisponente en la infección nosocomial.Y las personas que reciben un transplante son las que muestran un riesgomayor(Marston y cols 1994).La neumonía por Legionella es clínicamente indistinguible de otras neumoníasatípicas y con frecuencia los pacientes requieren hospitalización. El periodo deincubación es normalmente de 2 a 10 días,se estima que la legionelosis es másfrecuente en personas de edad comprendida entre 40 y 70 años, con un riesgo de dos atres veces mayor entre varones que entre mujeres, siendo rara en niños (Memorandumde la OMS 1990).La tasa de ataque (nº de enfermos/nº de personas expuestas) enbrotes es de 0,1 a 5 % en la población general (Memorandum de la OMS 1990).2.4.-Transmisión de la bacteria al hombreLa entrada de Legionella en el organismo humano se produce básicamente porinhalación de aerosoles que contengan un número suficiente de bacterias, no habiendoevidencia de su posible transmisión de persona a persona (Yu y cols 2000), ni de laexistencia de reservorios animales conocidos. Para que se produzca la infección en elhombre se tienen que dar una serie de requisitos (Pelaz y Martin-Bourgon 1993b):· Que el microorganismo tenga una vía de entrada a la instalación. Esto sueleproducirse por aporte de aguas naturales contaminadas por la bacteria, normalmente enpequeñas cantidades.· Que se multiplique en el agua hasta conseguir un número de microorganismossuficientes como para llegar a constituir un riesgo para personas susceptibles. Lamultiplicación es función de la temperatura del agua, de su estancamiento y de lapresencia de otros contaminantes, incluyendo la suciedad en el interior de lasinstalaciones.

24· Que se disperse en el aire en forma de aerosol a partir del sistema. El aguacontaminada representa un riesgo solamente cuando se dispersa en la atmósfera enforma de aerosol (dispersión de un líquido o un sólido en el aire o en un gas). El riesgoaumenta cuando se reduce el tamaño de las gotas en suspensión, porque las gotasquedan en suspensión en el aire más tiempo y sólo gotas de tamaño inferior a 5mmpenetran en los pulmones.· Que sea virulento para el hombre, ya que no todas las especies o serogrupos estánigualmente implicados en la producción de enfermedad.· Que individuos susceptibles sean expuestos a aerosoles conteniendo cantidadsuficiente de Legionella viable.Para la prevención y control de Legionella se puede incidir en los aspectossiguientes: evitar la entrada de Legionella a la instalación, evitar su multiplicación yevitar su aerosolización (Pelaz y Martin-Bourgon 1993b).2.5.-Incidencia de la legionelosisLa legionelosis es una enfermedad que se distribuye globalmente con casos en todoel mundo. Se considera una enfermedad de la era tecnológica por su relación coninstalaciones que utilizan agua en su funcionamiento y que producen aerosoles. Loscasos se presentan aislados o en forma de brotes. En la tabla 1 se muestran algunos delos brotes reportados en el mundo que han presentado mayor números de afectados.TABLA 1Nùmero de casos reportados en el mundo.País Fecha Casos Mortalidad (%)Italia 1995 98 5Holanda 1999 188 11Bélgica 1999 93 5,3Melbourne 2000 119 3,6Japón 2002 250 ¿?Francia 2004 75 13España 2005 1192 32

25De hecho, en Venezuela, las infecciones respiratorias y específicamente lasneumonías ocupan los primeros lugares, dentro de las enfermedades con mayormorbilidad y mortalidad, siendo su etiología en la mayoría de los casos desconocida.Según el último anuario del Servicio de Epidemiología del S.A.H.U.M (ServicioAutónomo Hospital Universitario de Maracaibo), los casos sospechosos de neumoníasson elevados y pocos son diagnosticados como positivos según cultivos bacteriológicos.Es por ello que muchos de los casos sospechosos son diagnosticados como neumoníasatípicas, que de igual manera requieren muchas veces hospitalización y la aplicación deterapia antimicrobiana.

MATERIALES Y METODOS261.- Diseño y tipo de InvestigaciónLa presente investigación fue de tipo descriptivo no experimental.2.- Población y muestra:La población de la presente investigación estuvo representada por pacientes consospecha clínica de neumonía que asistieron al área de emergencia de adultos delservicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM), durante el períodocomprendido entreEnero y Julio de 2009.Los criterios de inclusión de los individuos en el estudio fueron los siguientes:‣ Pacientes con sospecha de neumonía sin tratamiento con antibióticos, ya queèstos interfieren de manera importante en el aislamiento de la bacteria.‣ Pacientes que aportaran tanto una muestra de esputo u otra muestra provenientedel tracto respiratorio superior, asì como una muestra de orina obtenida de lamitad de la micción,recolectada en envase estéril y transportada en hielo hasta elCentro de Referencia Bacteriològica del Servicio Autònomo Hospital Universitariode Maracaibo.‣ Pacientes en quienes el mèdico tratante completaran una planilla de datosclìnicos.4. Análisis Bacteriológico4.1. Estandarización de la metodología para el cultivo bacteriológico.Para la detección de especies de Legionella, tanto en muestras de origenrespiratorio como para la de orina, se utilizó la metodología recomendada por Centres

27for Disease Control and Prevention (CDC). La mencionada metodología, por no existirestudios previos al respecto en nuestro paìs, fue estandarizada, según sugerencias delpersonal que labora en el CDC.4.2. Estandarización de las metodologías (estudio piloto).Se realizó una prueba piloto, para el cual se seleccionaron al azar 30 muestras deesputo de las recibidas habitualmente para cultivo convencional en el Centro deReferencia Bacteriológico del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo(CRB-SAHUM). De èstas, 12 fueron contaminadas con una cepa ATCC de Legionellapneumophila subespecie pneumophila, Nro. 33155, a una concentración que fuecomparada con el nefelómetro de Macfarlán. Las 18 muestras restantes se cultivaroncomo controles negativos Todas las muestras fueron posteriormente cultivadas,incubadas y examinadas diariamente, siguiéndose las estrictas normas deBioseguridad, señaladas por el CDC.De igual forma, para la estandarización de la técnica de antigeno urinario (Binaxnow) se seleccionaron al azar 20 muestras de orina entre las muestras que llegaron alCRB-SAHUM para su cultivo bacteriológico. De estas muestras, 10 fueroncontaminadas con la cepa ATCC de Legionella pneumophila subespecie pneumophila,con el mismo inòculo utilizado para contaminar los esputos Posteriormente, estasmuestras fueron estudiadas siguiendo la metodología descrita por la Binax Now,elfabricante del kit de detección de antígeno urinario especìfico de Legionella.4.3. Cultivos Bacteriológicos.Se utilizó el agar extracto de levadura-carbón amortiguado (BCYEa) medio decultivo no selectivo recomendado para el aislamiento de Legionella Además se utilizóun medio selectivo para inhibir el sobre crecimiento de la flora normal y evitar que otrosmicroorganismos inhiban el desarrollo de Legionella, como es el Agar de BMPAa, quecontiene la misma base del anterior,màs los antibióticos Cefotaxima, Polimixcina B yAnisomicina (Murray y cols,2007).

28A fin de reducir la contaminación por microorganismos de la floranormal,habitualmente presentes en las muestras del tracto respiratorio inferior, comoesputo y muestras obtenidas por broncoscopia, Se realizó una descontaminación previade la muestra mediante un lavado ácido antes de proceder a su inoculaciòn en lasplacas con BCYEa y BMPA.4.4. Control de Calidad de los MediosLas placas de agar extracto de levadura-carbòn amortiguado(BCYE) fueronpreparadas en el momento del procesamiento de las muestras, siguiendo un estrictocontrol de calidad, mediante los siguientes pasos:1.- Se ajustó el pH del medio, mediante el uso de KOH 1N o HCL 1N, optimizando esteen 6,902.- Se chequeó el crecimiento del microorganismo, utilizando para ello una cepa deLegionella pneumophila subespecie pneumophila, ATCC Nº 33155, gentilmente donadapor el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta-EE-UU.4.5. Descontaminación por lavado ácido:Se utilizò la metodología de descontaminación acida sugerida por el CDC:1) Se inoculó una placa de BCYEa y una placa de BMPA con 3 a 5 gotas de la muestrade esputo sin tratar.2) Se agregó 0.5 ml de la muestra a 4.5ml de solución ácida (KCL-HCL 0.2M) en untubo con tapa de rosca y cerrando herméticamente y mezclando bien por inversión enuna campana de seguridad. Se dejó reposar a temperatura ambiente por 4 minutos.3) Se inoculó un segundo conjunto de placas de BCYEa y BMPA,con 3 a 5 gotas de lamuestra tratada con la solución àcida.

294) Se colocaron las cuatro placas sembradas con cada muestra, en bolsas de plásticopermeables al CO2 que fueron incubadas en una atmósfera de CO2 a 35 º C durante 3semanas. Se examinaron las placas cada 2 o 3 días para evaluar el desarrollo decrecimiento bacteriano caracterìstico de especies de Legionella.4.6. Identificación de Especies:Las colonias compatibles con Legionella, se subcultivaron en un medio de AgarSangre de Carnero al 5% no suplementado y en una nueva placa de BCYEa.A partirde las colonias que crecieron en BCYEa pero no en Agar Sangre de Carnero, serealizó un frotis en láminas portaobjetos que fue fijado con metanol y coloreadoutilizando la técnica de Gram modificado, en el cual se utilizó Carbolfuscina al 0.05 %durante un minuto para aumentar la contratinción.El frotis fuè observado microscópicamente con objetivo de 100X, en búsqueda de lamorfología celular característica de Legionella: bacilos gram negativos,delgados,débil-mente teñidos.A partir de colonias aisladas en el medio de BCYEa compatibles con Legionella serealizaron las pruebas para identificación de serogrupo basadas en una reacciónAntígeno – Anticuerpo y la formación de agregados de células bacterianas observablemacroscópicamente (Legionella Antisera “SEIKEN “). Esta prueba identifica: Legionellapneumophila con sus seis serotipos (1-6 ), Legionella bozemani, Legionella dumoffi,Legionella gormani y Legionella micdadei. Estas pruebas se realizaron siguiendo lametodología recomendada por el fabricante;brevemente:.a) Se realizó una suspensión densa de las colonias de Legionella en solución salinafisiológica y se calentó a 100 ºC por 1 hora o a 120ºC por 15 minutos.b) En una lámina portaobjeto se colocó una gota de la suspensión antes preperada (seutiliza un control en cada caso);asì como una gota de los controles positivos y negativosdisponibles en el estuche comercial.

c) Se agregó una gota de los antisueros a estudiar y se observó la aglutinación dentrode un minuto, que indicó el resultado positivo.304.7. Detección del Antígeno urinario de Legionella:Se realizó la detección del antígeno especìfico de Legionella pneumophila en lasmuestras de orina de los pacientes con sospecha de NeumoníaPara ello se utilizò el estuche comercial BINAX NOW fabricado por invernessmedical.Esta prueba es una técnica rápida que proporciona resultados en 15 minutos,y estàbasada en la detección de Legionella pneumophila serotipo 1 por inmunocromatografía.(BINAX NOW).Esta prueba presenta ventajas con el cultivo, debido a que muchos pacientes nopresentan síntomas de expectoración y obtener las muestras de esputo es difícil. Estatécnica se realizó siguiendo la metodología del equipo descrita por elfabricante,brevemente:a) Llevar las orinas a temperatura ambiente.b) Introducir el hisopo Binax en la muestra de orina, cubriendo completamente elhisopo con la muestra y remover el exceso de muestra.c) Colocar el hisopo en el hoyo indicado de manera vertical sobre el mesón.d) Agregar lentamente dos gotas del Reactivo A (Citrato/fosfato con Tween 20 yácido).e) Leer el resultado a los 15 minutos, por la aparición de dos líneas de color rosado /púrpura. Cualquier línea visible es considerada como positivaEl interés por el examen urinario obedece a que los antígenos microbianos seconcentran en la orina más que en otros fluidos ya que en ella no existen anticuerposque pudieran interferir en la detecciòn.

31Hay suficiente experiencia mundial para considerar que la investigación de antígenosen la orina constituye un avance en el diagnóstico precoz de infección por Legionella yque posee una notable fiabilidad.(Mandell y cols) ( Alfageme y cols,2005).

RESULTADOS32En la Tabla 2 se señalan los resultados obtenidos en la prueba piloto, realizada paraevaluar el desempeño de la metodologíapara el cultivo de Legionella y del estudio delantigeno urinario. Se puede observar que el cultivo bacteriológico utilizado resultó seraltamente sensible, ya que en las muestras que fueron contaminadas con la cepa ATCCNº 33155 de Legionella pneumophila, logró detectarse el crecimiento bacteriano luegode e días de incubación.De manera similar,en todas las muestras de orinacontaminadas la prueba de antígeno urinario resultò francamente positiva.TABLA 2Metodología CDCMonitoreo de especies de Legionella en muestras de esputo.Estudio PilotoMetodología Positivo NegativoCultivo Bacteriologico12/12 18/18(CDC) n=30Antigeno Urinario(Binax Now) n=2010/10 10/10En relación alos resultados obtenidos en el cultivo de las muestras de esputo de lospacientes participantes en el presente estudio, como se muestra en la Tabla 3, en 75muestras analizadas se obtuvo un (1) aislamiento de Legionella pneumophila, lo querepresenta un 1,3% de incidencia de este microorganìsmo. Mientras que ladeterminación de antígeno urinario de Legionella pneumophila fue positiva en 7 casos,por lo que se obtuvo una incidencia del 9,3 %. Todos los pacientes proveníanprincipalmente del área de emergencia del Hospital Universitario de Maracaibopresentaban edades comprendidas entre los 30 y 60 años, con un promedio de edad de50 añosy eran todos del sexo femenino.

TABLA Nº 3Resultados de los estudios para la detección de Legionella spp.Periodo Enero – Julio 2009.n=7533Estudio Nro Porcentaje (%)Cultivo Bacteriológicode muestras de esputoDetección deAntigenoUrinario1 1,37 9,3

DISCUSIÓN34En nuestro país, es escasa o nula la existencia de metodologías para el aislamientoe identificación de especies de Legionella, por lo que es importante su implementaciónen nuestro medio para así lograr la obtención de estadísticas que permitan plantear conpropiedad la presencia de dicho microorganismo en pacientes con sintomatologíasugetiva de neumonía.Como muchos otros microorganismos, las especies de Legionella son relativamenteresistentes a pH ácido. De hecho, en la presente investigación se observó que eltratamiento descontaminante con àcido, enmarcado en la metodología señalada, resultóser efectivo para el aislamiento de Legionella, lo cual concuerda con otros autoresquienes señalan además que dicho tratamiento permite inhibir de manera importanteotros microorganismos competitivos que pueden interferir y de esa manera enmascararel crecimiento de Legionella .(Alfageme, 2005).A pesar de que el calor y la humedad son las dos variables que mejor han servido ala extensión de enfermedades infecciosas, y en buena medida a la extensión de losúltimos brotes de Legionella que se han producido en España.Debido a que el hábitatnatural de esta bacteria son los lagos y aguas estancadas en pequeñas proporciones,esto favorece su permanencia y multiplicación en las aguas templadas y estancadas delos sistemas de distribución de agua de grandes establecimientos urbanos, comohoteles u hospitales, en torres de refrigeración y en condensadores de evaporación degrandes sistemas de aire acondicionado, así como en baños y piscinas de hidromasajeo en fuentes públicas,No obstante, en nuestro país no se han reportado brotes por estemicroorganismo,probablemente debido a que no se ha establecido una metodologíaapropiada para su investigación.La presente investigación reporta una incidencia de Legionella de 9,3% (7 casos) enlos pacientes con sospecha de neumonía,atendidos en el SAHUM, lo cual escomparable con lo reportado en otros países, como Francia, Holanda, Italia y Bélgica,donde la incidencia oscila entre 5 y 13%.(Vaquè y cols,2002; Sabrià y cols,2001).

35No obstante, en España San Miguel y cols. (2005), reportan resultados inferiores a loreportado en esta investigación (0,96%), a pesar de ser èste un país con un reconocidorecorrido de brotes a lo largo de los últimos 10 años.(ver gràfico No 1).Los autoresencuentran que de 1249 pacientes, solo 12 fueron confirmados como Legionella ,ladeterminación de antígeno de Legionella fue positiva en 9 casos,mientras que los 3casos restantes resultaron negativos y se concluyò que la enfermedad fue producidapor un serogrupo diferente ,quizás debido a que el kit utilizado para detección deantígeno urinario de Legionella,solo detecta el serogrupo 1 de Legionella pneumophila .GRAFICO No1Análisis comparativo de los estudios realizados sobre LegionellaANALISIS COMPARATIVO1400124912001000POBLACIÓNMUESTREADA VS %INCIDENCIA80060040020022290,50,96759,30López y Cols 2001 San Miguel y Cols Nava y Cols 20092005ESTUDIOS REALIZADOSPOBLACIÓN%INCIDENCIASan Miguel y cols (2005),revisaron las historias clìnicas y se observò que las edadesde los casos confirmados oscilaban entre los 40 y 87 años, con un promedio de edad de

40, de los cuales 8 eran varones y 4 mujeres. En relación a los factores de riesgoinvolucrados, se determinaron que 6 pacientes eran fumadores.36De igual modo, en la presente investigación al revisar las historias clìnicas de lospacientes confirmados como casos positivos para Legionella pneumophila,sedeterminaron que 6 pacientes eran fumadoresEs bien sabido que el humo del tabaco es capaz de producir alteraciones en elmecanismo de defensa pulmonar, produciéndose con mayor frecuencia una parálisisciliar transitoria que favorece la colonización bacteriana. De hecho, estudios hanrevelado que el tabaquismo es un factor de riesgo importante para padecer deneumonía por especies de Legionella (Ruiz y cols. 1999)Como lo señala la doctora Carol Joseph, del Public Health Laboratory Service(PHLS) de Londres, el perfil típico de una persona susceptible de padecer Legionella esun hombre de más de 50 años, fumador, consumidor de alcohol y con algunaenfermedad de tipo inmunodepresiva (trasplantes, diabetes, etc). Estos resultadosdifieren de lo reportado en esta investigación ya que todos los casos positivos paraLegionella correspondieron a individuos del sexo femenino y con edades comprendidasentre 35 y 60 años,sin antecedentes de tipo depresiva.En relación al antigeno urinario, los resultados de la presente investigaciónmuestran mayor porcentaje de detección de Legionella sp que el observado en elcultivo. Como lo manifiesta Diederen y cols, (2009), la detección urinaria del Antígenode Legionella es uno de los métodos más utilizados en el diagnóstico de la Enfermedadde los Legionarios en la actualidad, por su elevada sensibilidad y especificad, encomparación con el cultivo, ya que este último, a pesar de ser un complementoimportante para el diagnostico de legionelosis, presenta el inconveniente que debetomarse precauciones importantes antes de la toma de la muestra del tracto respiratorioinferior, como es el uso del antibiótico, que puede inhibir el crecimiento de Legionella,por ser esta bacteria de fácil tratamiento,Falco y cols,(2006).En relación a lo anteriormente planteado Lòpez y cols (2001) al evaluar la utilidad dediferentes métodos de laboratorio en un brote por especies de Legionella sp en

37España,el antígeno urinario permitió diagnosticar 201 casos( 90,5 %). Los autoresconcluyen que el diagnòstico rápido provisto por la detección urinaria de Legionella spes esencial para la evaluación de los pacientes y para el control de los brotesepidémicos.Es importante destacar que, la presente investigación, además de servir como basepara futuras investigaciones, sirvió para la estandarización de las técnicas para laidentificación de especies de Legionella en el centro de Referencia Bacteriológico delHospital Universitario de Maracaibo, lo que permitirá diseñar planes y programas decontrol tendientes a obtener estadísticas que permitan dar a conocer losmicroorganismos involucrados en las neumonías atípicas en nuestra región, y así,asegurar la salud de los pacientes, con respecto a la posible contaminación con estabacteria, que resulta de suma importancia en salud pública.

CONCLUSIONES38• Se implementó la metodología para el aislamiento de especies de Legionella apartir de muestras de esputo y de orina, se observó que èstas son altamentesensibles para la detección de este microorganismo.• De las 75 muestras de esputo estudiadas, sòlo 1 (1,3%) resultò positiva paraespecies de Legionella.• En relación a las 75 muestras de orina analizadas, 7 resultaron positivas para elantígeno urinario de Legionella pneumophila serogrupo 1( 9,3 %).• La cepa de Legionella aislada de la muestra de esputo en los medios de BCYEtambién resultó positiva para el antígeno urinario de Legionella pneumophilaserogrupo 1.• Tanto el cultivo positivo, como los antígenos urinarios para Legionellapneumophila serogrupo 1 fueron detectados con mayor frecuencia en individuosde sexo femenino, en su mayoría con antecedentes de tabaquismo.• En base a la prevalencia: es baja en comparación con lo reportado en laliteratura.

RECOMENDACIONES39 Concientizar al personal médico de la importancia de apreciar a Legionella sp enprocesos neumónicos atípicos. Dar a conocer la importancia de no colocar tratamiento empírico al pacienteantes de la toma de muestra, lo que permitirá resultados más confiables. Implementar en el Centro de Referencia Bacteriológico del Hospital Universitariode Maracaibo, pruebas diagnósticas que permitan el aislamiento de especies deLegionella, con el fin de establecer estadísticas que permitan evaluar y dar aconocer la relación de estos microorganísmos con la incidencia de neumonía ennuestra región. Insistir en la búsqueda de Legionella dentro del ámbito clínico ,puesto que uncaso esporádico puede ser el detonante de un brote, de morbilidad y mortalidadimprevisibles y de un costo económico elevado.

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