PERMOHONAN KELULUSAN BAHAN

BORANG : QC - 001- R3PERMOHONAN KELULUSAN BAHANMAKLUMAT PEMOHONUNTUK KEGUNAAN SAJH SAHAJANAMA DAN ALAMAT TARIKH TERIMA PERMOHONAN :SYARIKAT : NO RUJUKAN PEMOHONAN :TEL :FAX :MS 1/3NAMA DAN ALAMATKILANG: TEL :(JIKA BERBEZA DARI DIATAS)FAX :* NO PENDAFTARAN JENIS PERNIAGAAN :SYARIKAT :* TEMPOH SAHLESEN PERNIAGAAN :* sila lampirkan dokumen berkaitan sebagai bukti.MAKLUMAT BARANGAN / BAHAN YANG DIPOHONBUTIRAN BARANGAN / BAHAN :(SILA NYATAKAN JENIS/SAIZ/ MODEL)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________JENAMA / TRADE MARK_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________NEGARA ASAL PENGELUAR : ____________________________NEGARA PEMBUAT :____________________________PERHATIAN :1. BAYARAN PROSES ADALAH SEBANYAK RM300.00 HENDAKLAH DIBAYAR DI ATAS NAMA SAJ HOLDINGS SDN BHDDENGAN MENGGUNAKAN CEK / BANK DRAFT / KIRIMAN WANG / WANG POS BERSAMA - SAMA BORANG PERMOHONAN INIDAN SURAT PERMOHONAN RASMI. PERMOHONAN TANPA BAYARAN TIDAK AKAN DIPROSES.2. SILA SERTAKAN SEMUA SIJIL - SIJIL (DARI SIRIM, IKRAM ATAU SETARAF DAN DIIKTIRAF DI MALAYSIA), SURAT - SURATSOKONGAN, LAPORAN UJIAN, KATELOG DAN LAIN - LAIN DOKUMEN SEBAGAI RUJUKAN BERSAMA - SAMA BORANGPERMOHONAN. TARIKH LUPUT DOKUMEN - DOKUMEN TERSEBUT MESTILAH MELEBIHI 6 BULAN DARI TARIKHPERMOHONAN DIBUAT.3. BORANG PERMOHONAN BERSAMA BAYARAN DAN DOKUMEN - DOKUMEN YANG TELAH LENGKAP PERLUDI HANTAR DENGAN MENGGUNAKAN POS ATAU DATANG SENDIRI KE ALAMAT : JABATAN JAMINAN KUALITI,SAJ HOLDINGS SDN BHD, BANGUNAN IBU PEJABAT, JALAN GARUDA, P.O. BOX 262, 80350 JOHOR BAHRU, JOHOR D.T.

BORANG : QC - 001- R3PERMOHONAN KELULUSAN BAHANSIJIL - SIJIL AKREDITASI DAN UJIANMS 2/3TANDAPADA KOTAK BERKENAANSIRIM TARIKH DIPEROLEHI :IKRAM TARIKH DIPEROLEHI :ISO TARIKH DIPEROLEHI :LAIN - LAIN PIAWAI TARIKH DIPEROLEHI :NYATAKAN : ___________________Sila lampirkan dokumen berkaitan sebagai bukti.HARI BULAN TAHUNSILA NYATAKAN PIAWAI - PIAWAI BERKAITAN :1/. ________________________________________________________________________________________2/. ________________________________________________________________________________________3/. ________________________________________________________________________________________4/. ________________________________________________________________________________________5/. ________________________________________________________________________________________UJIAN - UJIAN YANG TELAH DIJALANKAN :1/. ________________________________________________________________________________________2/. ________________________________________________________________________________________3/. ________________________________________________________________________________________4/. ________________________________________________________________________________________5/. ________________________________________________________________________________________Sila lampirkan dokumen berkaitan sebagai bukti.PIAWAIAN PRODUK :MALAYSIA STANDARDLAIN - LAIN PIAWAIANBRITISH STANDARDNYATAKAN : _________________________________________________EURO STANDARD _________________________________________________AUSTRALIAN STANDARD _________________________________________________NEW ZEALAND STANDARDSila lampirkan dokumen berkaitan sebagai bukti.

BORANG : QC - 001- R3PERMOHONAN KELULUSAN BAHANLAIN - LAIN MAKLUMATMS 3/3KELULUSAN DARI LAIN- LAIN PIHAK BERKUASA AIR NEGERI (JIKA ADA)NAMA PIHAK BERKAITAN : NO SIJIL/ KELULUSAN : TARIKH LULUS TEMPOH1) ____________________________ 1) ___________________________1) ________________ 1) ________________2) ____________________________ 2) ___________________________2) ________________ 2) ________________3) ____________________________ 3) ___________________________3) ________________ 3) ________________4) ____________________________ 4) ___________________________4) ________________ 4) ________________5) ____________________________ 5) ___________________________5) ________________ 5) ________________Sila lampirkan dokumen berkaitan sebagai bukti.RUJUKAN PENGGUNAAN PRODUK :NYATAKAN TEMPAT :1/. ________________________________________________________________________________________2/. ________________________________________________________________________________________3/. ________________________________________________________________________________________4/. ________________________________________________________________________________________5/. ________________________________________________________________________________________EJEN - EJEN JUALAN (JIKA BERKENAAN)1/. ________________________________________________________________________________________2/. ________________________________________________________________________________________3/. ________________________________________________________________________________________4/. ________________________________________________________________________________________5/. ________________________________________________________________________________________PENYELENGGARAAN SELEPAS JUALANSENARAIKAN EJEN - EJEN YANG DILANTIK :1/. ________________________________________________________________________________________2/. ________________________________________________________________________________________3/. ________________________________________________________________________________________4/. ________________________________________________________________________________________5/. ________________________________________________________________________________________PENGESAHAN PERMOHONANDengan ini saya mengaku bahawa segala maklumat dan dokumen yang di berikan adalah benar dan sah. Saya juga fahambahawa permohonan ini adalah tertakluk kepada syarat - syarat dan peraturan yang ditetapkan oleh pihak SAJ Holdings Sdn Bhd.Saya bersetuju bahawa kelulusan permohonan ini adalah tertakluk sepenuhnya kepada budibicara SAJ Holdings Sdn BhdTandatangan : Cop rasmi syarikat :Nama :Jawatan :Tarikh :KEGUNAAN PEJABATTARIKH TERIMA : PEGAWAI PENERIMA :TANDATANGAN : ______________________NO. KIRIMAN WANG / WANG POS / NAMA : : ______________________CEK / BANK DRAFT : JAWATAN : ______________________NO RESIT : KATEGORI :