FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EXTRACCIONES DENTALES

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARAEXTRACCIONES DENTALESNombre del paciente:Fecha:DIAGNÓSTICO:Hechos a considerarSe requieren las inicialesdel pacienteUna extracción significa sacar uno o más dientes. Dependiendo de su condición, esto puede exigir que los dientessean seccionados o que el tejido de la encía o hueso sea recortado. Si aparece alguna dificultad inesperada duranteel tratamiento, es posible que le envíe a un cirujano oral, que es un especialista en cirugía dental.Una vez que el diente es extraído, usted tendrá un espacio que tal vez desee llenar con un aparato fijo o removible.Tal vez sea necesario reemplazar los dientes faltantes para evitar el movimiento de los dientes adyacentes y/uopuestos y mantener su función, o por razones de apariencia estética. Se le explicarán las opciones de recibir unaparato fijo o removible.Como con todos los procedimientos quirúrgicos, las extracciones no son perfectamente seguras. Ya que cadapersona es única y responde de manera diferente a la cirugía, el proceso de cicatrización puede variar y no esposible brindar ninguna garantía.Entre otros, los beneficios de la extracción son los siguientes:El tratamiento propuesto debería ayudar a aliviar sus síntomas y tal vez también le permita proceder con eltratamiento propuesto adicional.Entre otros, los riesgos de la extracción son los siguientes:Entiendo que después del tratamiento puedo experimentar pérdida de sangre, dolor, inflamación y molestiasdurante varios días, síntomas que podrán ser tratados con medicamentos para el dolor. Es posible que después dela extracción aparezca una infección que deberá ser tratada con antibióticos u otros procedimientos. Me pondré encontacto con la oficina del dentista de inmediato si los síntomas persisten o empeoran.Entiendo que tal vez reciba anestesia local y/u otros medicamentos. En ocasiones muy raras, el pacienteexperimenta una reacción a la anestesia, lo cual puede requerir atención médica de emergencia; o el paciente notaque se reduce su habilidad de controlar el tragado. Esto aumenta las posibilidades de tragar objetos extrañosdurante el tratamiento. Dependiendo de la anestesia y los medicamentos aplicados, es posible que necesitedesignar a un conductor para llevarme a casa. Raramente, una inyección puede causar daños temporarios opermanentes al nervio.Entiendo que todos los medicamentos pueden ser peligrosos y pueden tener efectos secundarios ycontraindicaciones con otras drogas. Por lo tanto, es fundamental que le diga a mi dentista todos losmedicamentos que estoy tomando en la actualidad, los cuales son:Entiendo que mantener mi boca abierta durante el tratamiento puede hacer que mi mandíbula quedetemporalmente endurecida y dolorida, y tal vez me sea difícil abrir totalmente la boca durante varios días. Sinembargo, de vez en cuando, esto puede indicar la existencia de un problema adicional. Debo avisar a la oficinadel dentista si surge este u otro problema.Entiendo que el coágulo de sangre necesario que se forma en la cavidad puede desintegrarse o desprenderse. Estaafección dolorosa, llamada cavidad seca, dura una semana o más y es tratada colocando un vendaje conmedicamento dentro de la cavidad dejada por el diente para ayudar a la cicatrización. Para disminuir lasprobabilidades de tener una cavidad seca, no debo fumar, beber usando una pajilla, enjuagarme la boca con agua oenjuague bucal, masticar comida en ese área, o molestar de modo alguno la cavidad durante las primeras 24 a 48horas.Entiendo que los instrumentos utilizados para extraer un diente pueden accidentalmente romper o dañar dientesadyacentes, lo cual podría exigir un tratamiento adicional para restaurar su apariencia o su función.-Al dorso-

Entiendo que los dientes superiores pueden tener raíces que se extienden casi hasta los senos nasales. Al quitarestos dientes es posible que quede un pequeño orificio temporario hacia dichos senos nasales. Es posible quenecesite un tratamiento adicional y antibióticos para evitar una infección en la cavidad sinusal y para ayudar acerrar este orificio.Entiendo que una extracción puede causar una fractura en el hueso circundante. De vez en cuando, el diente a serextraído puede estar fusionado con el hueso que lo rodea. En ambas situaciones, es necesario aplicar untratamiento adicional. En el lugar de la extracción pueden aparecer fragmentos de hueso denominados"espículas", que generalmente son fáciles de extraer.Entiendo que pueden quedar fragmentos de diente en el lugar de la extracción después de un tratamiento a causade la condición y la posición del diente/de los dientes. En general, esto no causa problemas, pero en rarasocasiones los fragmentos se infectan y deben ser extraídos.Entiendo que los nervios que controlan las sensaciones de mis dientes, encías, lengua, labios y mentón corren através de mi mandíbula. Dependiendo del diente a ser extraído (en especial los dientes inferiores, o los tercerosmolares), de vez en cuando puede ser imposible evitar tocar, mover, estirar, resentir, o cortar un nervio. Estopodría cambiar las sensaciones normales en cualquiera de estas áreas, causando picazón, cosquilleo o quemazón, ola pérdida de toda sensación. Estos cambios pueden durar entre varias semanas y varios meses, y en algunoscasos, indefinidamente.Entre otras, las consecuencias si no se administra ningún tratamiento son las siguientes:Entiendo que si no se realiza ningún tratamiento, es posible que continúe experimentando síntomas que puedenincluir dolor y/o infección, deterioro del hueso que rodea mis dientes, cambios en mi mordedura, molestias en laarticulación de mi mandíbula, y posiblemente, la pérdida prematura de otros dientes.Entre otros, los tratamientos alternativos, si la extracción no es la única solución, son los siguientes:Entiendo que dependiendo de mi diagnóstico, es posible que existan alternativas a una extracción que involucraránotras disciplinas de la odontología. Le he preguntado a mi dentista sobre ellas y sus respectivos costos. Mispreguntas sobre los procedimientos y sus riesgos, beneficios y costos han sido contestadas satisfactoriamente.Alternativas discutidas:Nadie me ha dado una garantía ni me ha asegurado que el tratamiento o la cirugía propuestos curarán o mejorarán las afeccionesmencionadas más arriba.□□Se me ha dado la oportunidad de formular preguntas y doy mi consentimiento para la extracción del diente(s)número tal y como lo describe anteriormente el Dr. .Me niego a dar mi consentimiento para el tratamiento propuesto según se describe arriba y entiendo lasconsecuencias potenciales asociadas con esta negativa.Firma del paciente o del representante del pacienteFechaDoy fe de que he discutido los riesgos, los beneficios, las consecuencias y alternativas a la extracción con(nombre del paciente) quien ha tenido oportunidad de formular preguntas, y en mi opinión, mi paciente entiende lo quese le ha explicado.Firma del dentistaFechaFirma del testigoFechaSpanish - Extractions9/2009