![치아 미백(표백)[TOOTH WHITENING (BLEACHING)]에 대한 정보 동의서](https://img.yumpu.com/52851055/1/500x640/-tooth-whitening-bleaching-.jpg)
치아 미백(표백)[TOOTH WHITENING (BLEACHING)]에 대한 정보 동의서
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<strong>치아</strong> <strong>미백</strong>(<strong>표백</strong>)[<strong>TOOTH</strong> <strong>WHITENING</strong> (<strong>BLEACHING</strong>)]<strong>에</strong> <strong>대한</strong><strong>정보</strong> <strong>동의서</strong>환자 성명:날짜: __________________고려사항환자 이니셜기입 요.________________________________________본인은 일반적으로 회색 또는 청색 얼룩보다 황색 또는 갈색 얼룩이 더 쉽게 밝아진다는 점을이해합니다. 어떤 얼룩은 치료가 종료된 후<strong>에</strong> 다시 발생합니다. 이러한 경우, 재치료가 필요할수도 있습니다. 테트라사이클린 사용 또는 불소 때문<strong>에</strong> 중복 배색, 줄 또는 반점이 발생한경우(<strong>치아</strong> <strong>에</strong>나멜의 변색)<strong>에</strong>는 <strong>미백</strong>이 잘 되지 않을 뿐 아니라 여러 치료가 필요할 수 있습니다.또는 전혀 <strong>미백</strong>이 되지 않을 수도 있습니다.본인은 충전 치료<strong>에</strong> 사용되는 충전재는 보통 <strong>미백</strong>이 불가능하므로 충전재가 많은 <strong>치아</strong>는<strong>미백</strong>이 어렵다는 점을 이해합니다.본인은 <strong>미백</strong> 치료가 자연적 <strong>치아</strong> 구조만을 밝게 할 뿐이고 인공 치관(Crown), 피복, 합성물또는 다른 복원 물질은 <strong>미백</strong>할 수 없다는 점을 이해합니다.본인은 전문적인 내원 <strong>미백</strong>의 경우, 1 회 이상 내원하여야 한다는 점을 이해합니다. 대부분의<strong>미백</strong> 치료는 치과 음영 지침 상, 1-2 톤 정도 밝아지는 결과를 얻을 수 있습니다.본인은 가정용 <strong>미백</strong> 프로그램을 사용할 경우, 특별한 지침을 준수해야 한다는 것을 이해합니다._________________________ 의사가 이러한 지침<strong>에</strong> 관하여 본인<strong>에</strong>게 알려 주었고 본인은 이러한제품의 사용 시 본인의 책임<strong>에</strong> 대하여 이해합니다.<strong>미백</strong>의 이점은 다음과 같으며, 이 외<strong>에</strong> 다른 이점도 있을 수 있습니다.________본인은 <strong>미백</strong> 치료를 받을 경우 본인의 <strong>치아</strong> 색깔이 더 밝아지고 더 자신감 있는 모습으로 웃을수 있음을 이해합니다.<strong>미백</strong>의 위험은 다음과 같으며, 이 외<strong>에</strong> 다른 위험도 있을 수 있습니다.________________________________본인은 <strong>미백</strong> 치료는 그 결과를 예측하기 어려우며 치료의 효과가 분명하리라는 보장도 없다는점을 이해합니다.본인은 <strong>치아</strong> <strong>미백</strong>이 <strong>치아</strong>를 더욱 민감하게 할 수도 있음을 이해합니다. 이러한 <strong>치아</strong>의 민감함이지속될 경우, 본인은 _______________________________ 의사<strong>에</strong>게 통보할 것입니다.본인은 <strong>미백</strong> 과정<strong>에</strong>서 구강의 잇몸 및 연 조직이 여러 물질<strong>에</strong> 노출되어 알레르기 반응이나염증을 일으킬 수 있음을 이해합니다. 이는 이러한 작은 영역의 조직이 <strong>미백</strong> 젤리나 자외선파장 노출<strong>에</strong> <strong>대한</strong> 부작용일 수 있습니다. 이런 일이 발생할 경우, 본인은_______________________________ 의사<strong>에</strong>게 연락할 것입니다.본인은 <strong>미백</strong>된 <strong>치아</strong>가 얼마 동안 <strong>미백</strong>된 상태를 유지할 수 있는지<strong>에</strong> <strong>대한</strong> 예측은 가능하지않음을 이해합니다. 이러한 기간은 내부적, 외부적 또는 두 가지 모두<strong>에</strong> 해당할 수 있는 본인의습관이나 상황(예: 일일 커피 섭취량, 흡연 또는 유전)<strong>에</strong> 따라 달라질 수 있습니다.1/2 페이지2009-10
________________본인은 <strong>치아</strong>가 <strong>미백</strong>제<strong>에</strong> 오래 노출되면 <strong>치아</strong>의 <strong>에</strong>나멜이 벗겨질 수 있음을 이해합니다. 아울러기존의 민감성, 퇴축, 노출된 상아질 또는 다른 치과적 요인으로 인해 <strong>치아</strong>가 민감해지거나<strong>치아</strong> <strong>미백</strong>제가 <strong>치아</strong> 내부로 침투하는 경우, 추가의 치료가 필요할 수도 있습니다.본인은 <strong>치아</strong> <strong>미백</strong>제의 전문적 처리를 받으려면 일정 시간 동안 입을 벌린 상태를 유지하여야함을 이해합니다. 이로 인하여 턱이 욱신거릴 경우, 본인은 즉시의사<strong>에</strong>게 알릴 것입니다. 또한 입술이 건조하거나 갈라질 수도 있습니다. 이러한 경우,립크림이나, 페트롤리움 젤리 또는 비타민 E 를 바르면 증세가 완화될 수 있습니다.아무 치료를 받지 않을 경우 발생할 수 있는 결과는 다음과 같으며, 이 외<strong>에</strong> 다른 결과도발생할 수 있습니다.________본인은 <strong>미백</strong> 치료를 받지 않을 경우, 본인의 <strong>치아</strong> 색깔이 그대로 유지되거나 계속해서 변색될것이라는 사실을 이해합니다.<strong>미백</strong> 치료 외의 다른 치료는 다음과 같으며, 이 외<strong>에</strong> 다른 치료도 있을 수 있습니다.본인은 <strong>치아</strong> <strong>미백</strong> 사유<strong>에</strong> 따라 <strong>치아</strong> <strong>미백</strong> 외<strong>에</strong> 다른 치료 방법도 있을 수 있음을 이해합니다.여기<strong>에</strong>는 결합, 인공 치관(Crown) 및 피복 방법이 있으나 이 외<strong>에</strong>도 다른 방법이 있을 수도있습니다. 본인은 이러한 다른 치료 방법과 그<strong>에</strong> 따르는 비용<strong>에</strong> 대하여 치과 의사<strong>에</strong>게문의하였습니다. 본인은 시술 과정, 시술<strong>에</strong> 따르는 위험 및 그 이점과 비용<strong>에</strong> 관하여 본인이제기한 모든 질문들<strong>에</strong> 대하여 만족할 만한 대답을 들었습니다.논의된 다른 방법: __________________________________________________________제시된 치료가 위<strong>에</strong> 기술된 상황(들)을 완치하거나 호전시킬 것이라고 그 누구도 본인<strong>에</strong>게 보장하거나 보증하지않았습니다. 본인은 질문한 내용<strong>에</strong> 대하여 만족할 만한 대답을 들었습니다.□ 본인은 질문할 기회를 가졌으며 위<strong>에</strong> 서술된 치료 방법의 시술<strong>에</strong> 대하여 동의합니다.□ 본인은 위<strong>에</strong> 설명한 치료 제안을 거부합니다. 본인은 이러한 거부로 인하여 발생할 수도 있는 결과<strong>에</strong> 대하여이해합니다.환자 (또는 환자 보호자) 서명날짜본인은 ______________________________ (환자 성명)과(와) <strong>미백</strong> 치료<strong>에</strong> 따르는 위험과 이점, 결과 및 <strong>미백</strong>치료 외 다른 방법<strong>에</strong> 대하여 상담하였으며 상기 환자는 본인<strong>에</strong>게 질문할 수 있는 기회를 가졌음을 증언합니다.이<strong>에</strong> 상기 환자가 본인의 설명을 이해하였음을 확언합니다.치과의사 서명날짜증인 서명날짜2/2 페이지2009-10
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