PAGTATALAKAY UKOL SA MAY KAALAMANG PAHINTULOT PARA ...

pagkalantad ng isang maliit na bahagi ng mga tissue na iyon sa whitening gel o sa ultraviolet light.Kung ito’y nangyari, kokontakin ko siDr. ___________._____________________Nauunawaan ko na imposibleng sabihin kung gaano katagal mamimintina ang mas maputingitsura ng pinaputing ngipin. Maaaring mag-iba-iba ang panahong ito, depende sa mga kondisyonna dulot ng aking mga nakagawian at ng mga gawain (Halimbawa, araw-araw na pag-inom ngkape, paninigarilyo, o genetics), na maaaring panloob, panlabas, o pareho nito.Nauunawaan ko na ang pangmatagalang pagkalantad sa mga pampaputing produkto aymakakatanggal sa tooth enamel. Bukod pa rito, ang anumang pagiging sensitibo, recession,nakalantad na dentin, o iba pang mga kondisyon ng ngipin na nagdudulot ng pagiging sensitibo ngngipin o nagpapahintulot ng penetrasyon ng pampaputing produkto sa ngipin, ay maaringmangailangan ng karagdagang treatment.Nauunawaan ko na kapag isinagawa ang propesyonal na aplikasyon ng mga pampaputingprodukto, ang aking bibig ay mananatiling bukas nang matagal. Kung sumakit ang aking panga,sasabihin ko kay Dr.kaagad. At ang aking mga labi ay maaarinig matuyôo magkaroon ng mga bitak. Ito’y maaaring gamutin ng lip balm, petroleum jelly, o vitamin Ecream.Mga Konsekwensiya kapag hindi ginawa ang Treatment, Pero Hindi Limitado sa mgaSumusunod:______Nauunawaan ko na kung hindi ako nagpaputi ng ngipin, ang kulay ng aking ngipin ay hindimagbabago o kaya’y magpapatuloy pang mag-iba ng kulay.Mga Alternatibo sa Pagpapaputi ng Ngipin, Pero Hindi Limitado sa mga Sumusunod:Nauunawaan ko na depende sa dahilan kung bakit ko pinapaputi ang aking ngipin, maaaring maymga alternatibo kabilang ang, pero hindi limitado sa, bonding, crowns, at veneers. Tinanong koang aking dentista tungkol sa mga ito at sa mga gastos para dito. Ang aking mga tanong aysinagot nang kasiya-siya hinggil sa mga gagawin at sa kanilang mga panganib, mga benepisyo, atmga gastos para dito.Mga tinalakay na alternatibo: _________________________________________________Walang sinuman ang nagbigay sa akin ng garantiya o paninigurado na ang iminumungkahing treatment aymagbibigay-lunas o magpapahusay sa (mga) kondisyon na nakalista sa itaas. Sinagot na nang kasiya-siya ang akingmga katanungan.□ Binigyan ako ng pagkakataong magtanong at ibinibigay ko ang aking pahintulot sa iminumungkahing treatmenttulad ng inilarawan sa itaas.□ Hindi ko ibinibigay ang aking pahintulot sa (mga) iminumungkahing treatment tulad ng inilarawan sa itaas atnauunawaan ko ang mga maaaring maging konsekwensiya kapag hindi ko ibinigay ang aking pahintulot.Pirma ng Pasyente (o ng Kinatawan ng Pasyente)PetsaPahina 2 ng 3