PAGTATALAKAY UKOL SA MAY KAALAMANG PAHINTULOT PARA ...

PAGTATALAKAY UKOL SA MAY KAALAMANG PAHINTULOTPARA SA PAGPAPAPUTI NG NGIPIN (BLEACHING)Pangalan ng Pasyente:Petsa:Mga Bagay na dapat Isaalang-alangKinakailangan angInisyal ng Pasyente___________________________________Nauunawaan ko na ang mga dilaw at brown na mantsa ay karaniwang mas madaling pumutikaysa sa gray o asul na mga mantsa. Ang ilang mga mantsa ay bumabalik pagkatapos itigil angtreatment. Maaaring kailanganin ang retreatment. Ang mga ngipin na may maraming coloration,bands, o mga mantsa dahil sa paggamit ng tetracycline o fluorosis (pag-iba ng kulay ng toothenamel) ay hindi namumuti nang maigi at maaaring mangailangan ng maraming treatment omaaaring hindi man mamuti.Nauunawaan ko na ang mga ngipin na mayroong maraming filling ay maaaring hindi pumuti atkaraniwang pinakamaiging i-treat gamit ang ibang mga hindi nagpapaputi na alternatibo.Nauunawaan ko na ang mga whitening treatment ay nagpapaputi lamang sa natural na istrukturang ngipin at hindi nakakaputi ng mga crown, mga veneer, composite, o iba pang restorative namateryales.Nauunawaan ko na ang propesyonal na pagpapaputi sa opisina ay maaaring mangailangan nghigit pa sa isang pagpunta sa opisina. Ang karamihan ng mga pagpapaputi na treatment aymagreresulta sa pagpapauti ng ngipin nang isa hanggang dalawang shade sa dental shade guide.Kung pinili kong lumahok sa isang at-home whitening program, nauunawaan ko na may mgaispesipikong tagubilin na dapat kong sundin. Ibinigay ni Dr. __________ ang mga tagubilin naiyon sa akin, at nauunawaan ko ang aking responsibilidad kapag ginagamit ang mga produktongito.Mga Benepisyo ng Pagpapaputi, Pero Hindi Limitado sa mga Sumusunod:______Nauunawaan ko na ang paglahok sa mga treatment sa pagpapaputi ng ngipin ay maaaringmakapagpaputi sa aking ngipin, at ito’y magbibigay sa akin ng mas magandang ngiti.Mga Panganib ng Pagpapaputi ng Ngipin, Pero Hindi Limitado sa mga Sumusunod:____________________Nauunawaan ko na hindi malalaman kung ano ang magiging resulta at walang mga garantiya nagagana ang pagpapaputi ng ngipin.Nauunawaan ko na kapag nagpaputi ng ngipin, maaaring maging sensitibo ang aking ngipin.Kung mangyayari ang pagiging sensitibo at kung ito’y nagtagal, sasabihin ko kay Dr.__________.Nauunawaan ko na ang mga gilagid at/o soft tissue sa aking bibig ay maaaring malantad saiba’it-ibang mga bagay na ginagamit sa pagpapaputi ng ngipin, at ito’y maaaring magdulot ngisang alerdyik na reaksyon o pamamagâ. Maaari rin ito dulot ng isang hindi sinasadyangPahina 1 ng 3

pagkalantad ng isang maliit na bahagi ng mga tissue na iyon sa whitening gel o sa ultraviolet light.Kung ito’y nangyari, kokontakin ko siDr. ___________._____________________Nauunawaan ko na imposibleng sabihin kung gaano katagal mamimintina ang mas maputingitsura ng pinaputing ngipin. Maaaring mag-iba-iba ang panahong ito, depende sa mga kondisyonna dulot ng aking mga nakagawian at ng mga gawain (Halimbawa, araw-araw na pag-inom ngkape, paninigarilyo, o genetics), na maaaring panloob, panlabas, o pareho nito.Nauunawaan ko na ang pangmatagalang pagkalantad sa mga pampaputing produkto aymakakatanggal sa tooth enamel. Bukod pa rito, ang anumang pagiging sensitibo, recession,nakalantad na dentin, o iba pang mga kondisyon ng ngipin na nagdudulot ng pagiging sensitibo ngngipin o nagpapahintulot ng penetrasyon ng pampaputing produkto sa ngipin, ay maaringmangailangan ng karagdagang treatment.Nauunawaan ko na kapag isinagawa ang propesyonal na aplikasyon ng mga pampaputingprodukto, ang aking bibig ay mananatiling bukas nang matagal. Kung sumakit ang aking panga,sasabihin ko kay Dr.kaagad. At ang aking mga labi ay maaarinig matuyôo magkaroon ng mga bitak. Ito’y maaaring gamutin ng lip balm, petroleum jelly, o vitamin Ecream.Mga Konsekwensiya kapag hindi ginawa ang Treatment, Pero Hindi Limitado sa mgaSumusunod:______Nauunawaan ko na kung hindi ako nagpaputi ng ngipin, ang kulay ng aking ngipin ay hindimagbabago o kaya’y magpapatuloy pang mag-iba ng kulay.Mga Alternatibo sa Pagpapaputi ng Ngipin, Pero Hindi Limitado sa mga Sumusunod:Nauunawaan ko na depende sa dahilan kung bakit ko pinapaputi ang aking ngipin, maaaring maymga alternatibo kabilang ang, pero hindi limitado sa, bonding, crowns, at veneers. Tinanong koang aking dentista tungkol sa mga ito at sa mga gastos para dito. Ang aking mga tanong aysinagot nang kasiya-siya hinggil sa mga gagawin at sa kanilang mga panganib, mga benepisyo, atmga gastos para dito.Mga tinalakay na alternatibo: _________________________________________________Walang sinuman ang nagbigay sa akin ng garantiya o paninigurado na ang iminumungkahing treatment aymagbibigay-lunas o magpapahusay sa (mga) kondisyon na nakalista sa itaas. Sinagot na nang kasiya-siya ang akingmga katanungan.□ Binigyan ako ng pagkakataong magtanong at ibinibigay ko ang aking pahintulot sa iminumungkahing treatmenttulad ng inilarawan sa itaas.□ Hindi ko ibinibigay ang aking pahintulot sa (mga) iminumungkahing treatment tulad ng inilarawan sa itaas atnauunawaan ko ang mga maaaring maging konsekwensiya kapag hindi ko ibinigay ang aking pahintulot.Pirma ng Pasyente (o ng Kinatawan ng Pasyente)PetsaPahina 2 ng 3

Pinatutunayan ko na tinalakay ko ang mga panganib, mga benepisyo, mga konsekwensiya, at mga alternatibo sapagpapaputi ng ngipin kay(pangalan ng pasyente), na siyangnagkaroon ng pagkakataong magtanong, at naniniwala ako na nauunawaan ng aking pasyente ang ipinaliwanag.Pirma ng Dentista:PetsaPirma ng SaksiPetsaPahina 3 ng 3