牙 齒 美 白 ( 漂 白 ) 討 論 知 情 同 意 書

_______我 瞭 解 專 業 應 用 美 白 產 品 需 要 長 時 間 張 開 嘴 巴 。 如 果 頜 部 出 現 疼 痛 , 我 將 立 即 通 知__________ 醫 生 。 同 時 , 嘴 唇 也 可 能 變 得 乾 燥 或 皸 裂 。 這 可 以 使 用 唇 膏 、 凡 士 林 油 或 維 生素 E 藥 膏 進 行 治 療 。不 做 治 療 的 後 果 不 限 於 下 列 :______ 我 瞭 解 如 果 不 做 美 白 治 療 , 我 的 牙 齒 顏 色 將 保 持 現 狀 或 繼 續 變 色 。牙 齒 美 白 的 替 代 方 案 不 限 於 下 列 :我 瞭 解 取 決 於 我 美 白 牙 齒 的 原 因 , 可 能 存 在 替 代 治 療 方 法 , 包 括 但 不 限 於 粘 結 、 牙 冠 和 瓷牙 貼 面 。 我 已 經 向 牙 科 醫 生 詢 問 了 這 些 替 代 方 法 及 相 關 的 費 用 。 我 關 於 程 序 、 風 險 、 好 處和 費 用 的 問 題 得 到 了 滿 意 的 回 答 。討 論 過 的 替 代 方 法 : _________________________________________________沒 有 人 向 我 保 證 或 擔 保 所 提 議 的 治 療 或 手 術 將 治 愈 或 者 改 進 上 述 病 情 。 我 的 問 題 得 到 了 滿 意 的 回 答 。 我 被 給 予 提 問 的 機 會 , 並 且 同 意 上 述 的 提 議 治 療 。 我 拒 絕 同 意 上 述 的 提 議 治 療 , 並 且 瞭 解 這 項 拒 絕 的 相 關 可 能 後 果 。病 人 ( 或 病 人 代 表 ) 簽 名日 期我 在 此 證 明 我 已 經 與美 白 的 風 險 、 好 處 、 後 果 以 及 替 代 方 法 , 病 人 有 機 會 提 問 , 我 認 爲 病 人 瞭 解 所 作 的 解 釋 。( 病 人 姓 名 ) 討 論牙 科 醫 生 簽 名日 期證 人 簽 名日 期第 2 頁 , 共 2 頁 牙 齒 美 白10-2009