牙 齒 美 白 ( 漂 白 ) 討 論 知 情 同 意 書

牙 齒 美 白 ( 漂 白 ) 討 論 知 情 同 意 書病 人 姓 名 : 日 期 :考 慮 事 項要 求 病 人用 英 文 簡 簽________我 瞭 解 黃 色 和 褐 色 的 斑 污 通 常 比 灰 色 或 藍 色 的 斑 污 容 易 淡 化 。 一 些 斑 污 會 在 治 療 停 止 後 恢復 。 可 能 需 要 再 次 治 療 。 由 於 使 用 四 環 素 或 氟 中 毒 ( 牙 齒 釉 質 變 色 ) 引 起 的 牙 齒 顏 色 不一 、 條 紋 或 斑 點 不 能 徹 底 地 變 白 , 可 能 需 要 多 次 治 療 或 根 本 無 法 變 白 。________ 我 瞭 解 經 多 次 填 補 的 牙 齒 可 能 無 法 變 淡 , 通 常 採 用 其 他 非 美 白 方 案 的 處 理 效 果 最 好 。________________________我 瞭 解 美 白 治 療 只 能 使 真 牙 齒 結 構 變 淡 , 無 法 使 牙 冠 、 瓷 牙 貼 面 、 複 合 材 料 或 其 他 牙 齒 修復 材 料 變 淡 。我 瞭 解 診 所 專 業 美 白 可 能 需 要 多 次 就 診 。 大 多 數 美 白 治 療 會 令 牙 齒 變 白 牙 科 比 色 板 色 階 的一 至 二 級 。我 瞭 解 若 選 擇 居 家 美 白 , 瞭 解 必 須 遵 循 一 些 具 體 指 示 。__________ 醫 生 已 經 給 予 這 些 指示 , 並 且 瞭 解 在 使 用 這 些 產 品 時 的 責 任 。美 白 的 好 處 不 限 於 下 列 :______ 我 瞭 解 參 加 美 白 治 療 可 以 增 白 牙 齒 , 帶 來 更 健 康 的 微 笑 。美 白 的 風 險 不 限 於 下 列 :______ 我 瞭 解 牙 齒 美 白 的 效 果 是 不 可 預 知 的 , 因 此 無 法 保 證 牙 齒 美 白 一 定 會 有 效 。______________我 瞭 解 牙 齒 美 白 可 能 會 使 牙 齒 變 得 敏 感 。 如 果 出 現 牙 齒 敏 感 並 持 續 如 此 一 段 時 間 , 我 將 通知 __________ 醫 生 。我 瞭 解 牙 齦 及 ( 或 ) 口 腔 軟 組 織 可 能 接 觸 到 美 白 過 程 中 使 用 的 各 種 美 白 劑 , 可 能 造 成 過 敏反 應 或 發 炎 。 也 可 能 因 疏 忽 而 使 這 些 組 織 的 一 小 區 域 接 觸 到 美 白 膠 或 紫 外 燈 光 造 成 過 敏 反應 或 發 炎 。 如 果 發 生 這 些 情 況 , 我 將 聯 絡 __________ 醫 生 。______________我 瞭 解 對 於 美 白 的 牙 齒 的 亮 白 外 觀 將 維 持 多 久 , 無 法 知 道 具 體 的 時 限 。 這 些 時 間 會 有 所 不同 , 取 決 於 我 的 生 活 習 慣 及 內 在 、 外 在 或 兩 者 兼 有 的 情 形 ( 例 如 , 每 天 喝 咖 啡 、 吸 煙 或 遺傳 )。我 瞭 解 長 期 接 觸 美 白 產 品 會 磨 損 牙 齒 釉 質 。 另 外 , 任 何 現 存 的 牙 齒 敏 感 、 萎 縮 、 裸 露 的 牙質 , 或 其 他 造 成 牙 齒 敏 感 或 會 使 美 白 產 品 滲 入 牙 齒 的 牙 科 疾 病 都 可 能 需 要 額 外 的 治 療 。第 1 頁 , 共 2 頁 牙 齒 美 白10-2009

_______我 瞭 解 專 業 應 用 美 白 產 品 需 要 長 時 間 張 開 嘴 巴 。 如 果 頜 部 出 現 疼 痛 , 我 將 立 即 通 知__________ 醫 生 。 同 時 , 嘴 唇 也 可 能 變 得 乾 燥 或 皸 裂 。 這 可 以 使 用 唇 膏 、 凡 士 林 油 或 維 生素 E 藥 膏 進 行 治 療 。不 做 治 療 的 後 果 不 限 於 下 列 :______ 我 瞭 解 如 果 不 做 美 白 治 療 , 我 的 牙 齒 顏 色 將 保 持 現 狀 或 繼 續 變 色 。牙 齒 美 白 的 替 代 方 案 不 限 於 下 列 :我 瞭 解 取 決 於 我 美 白 牙 齒 的 原 因 , 可 能 存 在 替 代 治 療 方 法 , 包 括 但 不 限 於 粘 結 、 牙 冠 和 瓷牙 貼 面 。 我 已 經 向 牙 科 醫 生 詢 問 了 這 些 替 代 方 法 及 相 關 的 費 用 。 我 關 於 程 序 、 風 險 、 好 處和 費 用 的 問 題 得 到 了 滿 意 的 回 答 。討 論 過 的 替 代 方 法 : _________________________________________________沒 有 人 向 我 保 證 或 擔 保 所 提 議 的 治 療 或 手 術 將 治 愈 或 者 改 進 上 述 病 情 。 我 的 問 題 得 到 了 滿 意 的 回 答 。 我 被 給 予 提 問 的 機 會 , 並 且 同 意 上 述 的 提 議 治 療 。 我 拒 絕 同 意 上 述 的 提 議 治 療 , 並 且 瞭 解 這 項 拒 絕 的 相 關 可 能 後 果 。病 人 ( 或 病 人 代 表 ) 簽 名日 期我 在 此 證 明 我 已 經 與美 白 的 風 險 、 好 處 、 後 果 以 及 替 代 方 法 , 病 人 有 機 會 提 問 , 我 認 爲 病 人 瞭 解 所 作 的 解 釋 。( 病 人 姓 名 ) 討 論牙 科 醫 生 簽 名日 期證 人 簽 名日 期第 2 頁 , 共 2 頁 牙 齒 美 白10-2009