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Sociedade Brasileira de Dermatologiawww.sbd.org.brAfiliada à Associação Médica Brasileira

SUMÁRIOAPRESENTAÇÃO: Sinésio Talhari e Andréa Machado Coelho Ramos 01Consenso e Guias de Tratamento 03ANEXO I Epidemiologia, genética e imunopatogênese 15ANEXO II Manifestações clínicas e diagnóstico 21ANEXO III Diagnóstico diferencial da Psoríase 29ANEXO IV Tratamento tópico da Psoríase 35ANEXO V Tratamento de áreas especiais 45ANEXO VI Fotototerapia na Psoríase 53ANEXO VII Metotrexate na Psoríase 61ANEXO VIII Acitretina na Psoríase 67ANEXO IX Ciclosporina na Psoríase 75ANEXO X Imunobiológicos na Psoríase 87ANEXO XI Psoríase e infecção bacteriana 95ANEXO XII Psoríase e gravidez 99ANEXO XIII Psoríase na infância 103II

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAApresentaçãoA Sociedade Brasileira de Dermatologia preocupada com esta dermatose, bastante significativana prática clínica dos seus associados, conhecedora da alta incidência desta doença, convocouum grupo de especialistas reconhecidos no estudo da PSORÍASE.Sob a coordenação da Dra. Maria Denise Takahashi, foram constituídos grupos de trabalho,a saber:Grupos de TrabalhoGrupo IMaria Denise Fonseca TakahashiMarcelo ArnoneGrupo IIGladys Aires MartinsAiçar ChaulGrupo IIIJesus Rodrigues SantamaríaTânia CestariMariana SoirefmannGrupo IVSilvio Alencar MarquesLucia ArrudaSylvia YpirangaGrupo VLuna AzulayAlexandre GrippGrupo VIBernardo GontijoIda Gomes DuarteRoberta Buense BedrikowApós várias reuniões presenciais, conseguiram uma revisão completa sobre o tema e assimse chegou a esta obra que, com certeza será de grande auxílio na prática dermatológica.A diretoria SBD 2005-2006, muito honrada com este trabalho, registra os mais sincerosagradecimentos a este grupo, mencionando a revisão e organização final pelo Dr. Abdiel FigueiraLima, esperando que haja continuidade e futuras atualizações.Sinesio TalhariPresidente da SBDAndréa Machado Coelho RamosCoordenadora de DepartamentosApresentação | 1

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAConsenso e Guias de TratamentoDefiniçãoPsoríase é doença inflamatória crônica dapele e articulações, imuno-mediada, de basegenética, com grande polimorfismo deexpressão clinica. (consultar anexo I e II)Epidemiologia e Genética(consultar anexo I)De ocorrência universal, a psoríase acometeigualmente homens e mulheres, sendodas dermatoses mais freqüentes na práticaclínica.No Brasil não existem estudos sobre asua prevalência. Aspectos ambientais, geográficose étnicos podem interferir na sua incidência.A doença pode ocorrer em qualqueridade com picos de incidência na segunda equinta décadas de vida associados a diferentesantígenos de histocompatibilidade. O inicioantes dos quinze anos correlaciona-secom maior freqüência de casos familiares.Estudos recentes revelam loci de susceptibilidadedenominados Psors, localizados noscromossomos 6p, 17q, 4q e 1q.Manifestações Clínicas(consultar anexo II)A psoríase se manifesta, na maioria dasvezes, por placas eritemato-escamosas,bem delimitadas, ocasionalmente pruriginosas,em áreas de traumas constantes na pele– cotovelos, joelhos, região pré-tibial, courocabeludo e região sacra. O tamanho e onúmero das placas é variável, toda a pelepodendo ser afetada. Em 50% a 80% doscasos são identificadas alterações ungueais,especialmente onicólise e depressões cupuliformes.Outros padrões clínicos que a doençapode apresentar são:Psoríase invertida: lesões localizadas emáreas intertriginosas.Seboríase: quando ocorre em áreasseborréicas.Psoríase em gotas: pequenas pápulas eritemato-escamosasque predominam no troncoe raiz dos membros, ocorrendo geralmenteem adolescentes ou adultos jovens, muitasvezes após quadros infecciosos.Psoríase eritrodérmica: acometimento demais de 90% da superfície corporal, de carátersubagudo ou crônico e comprometimentodo estado geral. Pode ocorrer por piora dapsoríase em placas ou pustulosa generalizadae, eventualmente, como manifestação inicialda doença.Psoríase pustulosa generalizada (Von Zumbusch): quadrogeneralizado de pústulas estéreis, com febree comprometimento do estado geral. Namaioria das vezes, ocorre em doente compsoríase em placas, após exposição a fatoresde piora – hipocalcemia, interrupção de corticoterapiasistêmica, infecção, terapia tópicaintempestiva. generalizada na gravidez: em gestantes,de novo ou como evolução de psoríase emplaca, com ou sem hipocalcemia. palmoplantar: quadro crônico limitado àspalmas e/ou plantas de pústulas estéreis queocorre em adultos, mais habitualmente nosexo feminino. outras formas menos freqüentes: policíclica,acrodermatite contínua.Psoríase na infância: (consultar anexo XIII)Psoríase artropática: artrite soronegati-Consenso e Guias de Tratamento | 3

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAva encontrada em 10 a 40% dos doentes depsoríase, geralmente afetando as articulaçõesdas mãos, pés, e mais raramente, tornozelose joelhos (mono ou oligoartrite assimétrica).Em menor número de casos, a artropatiapode se manifestar como poliartrite simétrica(artrite reumatóide -símile), espondiloartriteou artrite mutilante.Fatores desencadeantes/agravantes dapsoríaseFatores locais: Trauma: todos os tipos de trauma têmsido associados (físico, químico, elétrico,cirúrgico, infeccioso, inflamatório, escoriaçãodas lesões) Luz solar: o sol em geral melhora apsoríase. Entretanto ela pode ser agravadavia fenômeno de Koebner se houver exposiçãosolar aguda e intensa.Fatores sistêmicos Infecção: infecção estreptocócica deorofaringe está associada à doença aguda,eruptiva, conhecida como psoríase gotada.Algumas evidências de colonização estreptocócicasubclínica pode estar associada apsoríase em placas refratária. HIV: aumento na atividade da doençaem pacientes HIV positivos. Piora no início dainfecção e tende a melhorar nas formas avançadas. Drogas: muitos medicamentos temsido associados ao aparecimento e piora dapsoríase - Lítio, retirada de corticóide sistêmico,beta bloqueadores, antimaláricos, antiinflamatóriosnão esteróides. Fatores psicogênicos/emocionais: muitospacientes referem um aumento na intensidadeda psoríase com estresse psicológico.A relação causa-efeito não está muito clara. Tabagismo: em tabagistas existe umrisco aumentado para psoríase em placascrônica. Álcool: é considerado um fator de riscopara psoríase, particularmente em homensjovens e de meia idade. Fatores endócrinos: a intensidade dapsoríase pode flutuar com as alterações hormonais.Ocorrem picos de incidência napuberdade e durante a menopausa. Na gravidezos sintomas podem melhorar ou piorar.Pode ocorrer piora no período pós-parto.DiagnósticoÉ baseado na história, quadro clínico e,nos quadros menos típicos, no exame histopatológico(anexo II). Na psoríase emplacas o diagnóstico é eminentemente clínico,dada a distribuição típica das placase a fácil obtenção do sinal do orvalho sangrentopela curetagem metódica de Brocq.Este sinal contribui também para o diagnósticoda psoríase em gotas. O exame docouro cabeludo e das unhas auxilia o diagnóstico.O diagnóstico de artrite psoriásica podeser difícil, necessitando estudo radiológico einteração com os reumatologistas.Diagnóstico diferencialDevido ao grande polimorfismo naexpressão clínica da doença, a psoríase permitediagnóstico diferencial com muitasoutras dermatoses – consultar anexo III paratabela e texto completo.4 |Consenso e Guias de Tratamento

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIATABELA I: Formas clínicas de Psoriase. Clínica, fatores precipitantes ediagnóstico diferencial.Forma clínicaCaracterísticas clínicasFatores desencadeantesDiagnóstico diferencialPsoríase em placasPlacas eritematosas, espessas,escamasprateadas nocouro cabeludo e áreasde extensãoEstresse,infecção,trauma,medicações, xeroseDermatite atópica,dermatiteirritativa,linfoma cutâneo decélulasT, pitiríase rubra pilar,dermatite seborreica,doença de Bowen, erupçãopor drogas, eritema anularcentrífugo, líquen plano,líquen simples crônico,lupus eritematoso subagudo,para psoríase, pitiríaserósea, sífilis, tinea corporisPsoríase gotadaPápulas eritematosas, escamativas,usualmente no tronco,poupandoas palmas eplantasInfecção estreptocócica naorofaringePitiríase rósea, sífilissecundária, erupção pordrogas, pitiríase liquenóide,papulose linfomatóide,linfoma cutâneo de cels. TPsoríase pustulosalocalizadaPápulas e/ou placas eritematosas,pustulas, usualmentenas palmas e plantas(psoríase pustulosa palmoplantar)Estresse, infecção,medicamentosErupção pustulosa pordrogas, eczema disidrótico,dermatose pustulosasubcórneaPsoríase pustulosageneralizadaPústulas isoladas ou sobrepápulas e/ou placas, disseminadas.Pode estar associadaa comprometimento sistêmicocomo febre, dor no corpo,diarréia.Estresse, infecção,medicamentosErupção pustulosa pordrogas, dermatose pustulosasubcórnea, septicemiapor gram negativosPsoriase eritrodérmicaEritema intenso, escamas,cobrindo todo o corpo.Freqüentemente associada asintomas sistêmicos.Pode ounão haver psoríase préexistenteEstresse, infecção,medicamentosErupção por drogas, dermatiteeczematosa, micosefungóide, pitiríase rubrapilar, pênfigo foliáceoConsenso e Guias de Tratamento | 5

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIACritérios de gravidade da psoríasecutâneaAtualmente foram criados novos critériospara a avaliação da gravidade da psoríase,que levam em conta não apenas a extensãodo quadro, mas, sobretudo o comprometimentoda qualidade de vida do doente:Psoríase leve Não altera a qualidade de vida do doente Acomete até 2% de área corpóreaPsoríase moderada Afeta a qualidade de vida do doente Acomete de 2 a 10% de área corpóreaPsoríase grave Afeta de forma significativa a qualidade devida do doente Compromete mais de 10% de área corpórea O doente está disposto a correr riscos paramelhorar sua qualidade de vida, aceitandotratamentos que possam ter efeitos colateraisimportantesOutros fatores devem ser consideradosna avaliação da gravidade: atitude do pacienteem relação à doença, acometimento deáreas especiais (face, mãos e pés, genitais,unhas), sinais e sintomas (febre, sangramento,dor, rigidez articular, prurido).As psoríases eritrodérmica e pustulosa generalizadasão formas graves e exigem a internaçãodo doente. Comprometem o estado geral epodem ser mortais devido às complicaçõestanto infecciosas como de múltiplos órgãos.TratamentoO objetivo do tratamento é o controle clínicoda doença e a melhora da qualidade devida do paciente. A terapêutica deve:1- ser acessível, tanto em relação à disponibilidadequanto ao custo2- ser de fácil administração e convenienteao doente3- causar efeitos colaterais mínimos4- não induzir taquifilaxia5- proporcionar remissões prolongadas6- permitir uso prolongado nos casos dedifícil controleNa escolha de qualquer modalidade terapêuticadevem ser considerados: sexo e idade; forma clínica, localização e extensão; antecedentes de evolução (estável ouinstável); gravidade do quadro (ver critérios de gravidade); comprometimento da qualidade de vida; sinais e sintomas associados: dor, prurido,limitação de movimentos, artrite; antecedente de quadro infeccioso ; co-morbidades e medicações concomitantes; tratamentos prévios: duração, eficácia eefeitos colaterais disponibilidade e conveniência do tratamentoTratamento tópicoA administração de medicamento diretamentesobre a lesão cutânea permite minimizarpossíveis efeitos colaterais em outros órgãos ena pele não lesada. Nas formas leves de psoríase,a terapêutica tópica, seja em monoterapia,seja combinada, costuma ser suficientepara o controle das lesões. Nas formas moderadasa graves, o tratamento local, quandoassociado à fototerapia e/ou à terapia sistêmica,propicia maior conforto ao paciente e aceleraa melhora. Tópicos ceratolíticos, emolientesou umectantes deverão sempre ser incluídosem qualquer programa terapêutico, sejacomo coadjuvante, seja em alternância com osprodutos ativos e nas fases assintomáticas.Na tabela II estão listados os tópicos ativosem psoríase e na tabela III os tópicosusados como terapêutica complementar.Consultar o anexo IV que fornece informaçõesdetalhadas sobre cada medicação.6 | Consenso e Guias de Tratamento

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIATabela II: Medicações tópicas ativas em Psoríase disponíveis no BrasilMedicaçãoFreqüênciade usoForma farmacêuticaEficáciaEfeitos colateraisObservaçõesCorticosteróidesPotencia baixa1 x / diaCremes, pomadas+/+++Uso em face,dobras,semimucosasCorticosteróidesPot. moderada1 x / diaCremes,pomadas,loções+++++TaquifilaxiaSupressão adrenalCorticosteróidesPotência alta1 x / diaCremes, pomadas,loções+++/+++++++TaquifilaxiaSupressão adrenalCorticosteróidesintralesionais1 x a cada 3semanasFrasco/ampola+++++++atrofia, bursiteTriamcinolona 2 a4 mg/mlCalcipotriolCalcitriol2 x / dia2 x / diaPomadaPomada++/+++++++Podem induzirremissãoCoaltarAntralina1 x / dia1 x / diaGel, Xampu,fórmulas 0,5 a 5%Formulações0,5 a 3%+++++++++Baixa aceitaçãocosmética. Podeminduzir remissãoTacrolimusPimecrolimus2 x / dia2 x / diaPomadaCreme++++++Uso em face,dobras,semimucosasEficácia: + Mínima, ++ Leve, +++ Moderada, ++++ AltaRisco de efeitos colaterais: + Mínimo, ++ Pequeno, +++ Alto, ++++ Muito altoConsiderações gerais1) Informar SEMPRE aos pacientes sobreos riscos da corticoterapia tópica em monoterapia,sobretudo se de alta potência e porperíodos prolongados.2) Estimular terapias tópicas combinadase seqüenciais.3) Reiterar a necessidade de hidrataçãocontinuada da pele, mesmo nas fases deremissão.4) Na face, preferir imunomoduladorestópicos. Contra-indicar o uso de análogos davitamina D, pela possibilidade de fotossensibilização.Consenso e Guias de Tratamento | 7

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIATabela III: Terapêutica tópicacoadjuvanteCeratolíticos / hidratantes: ácido salicílico 3 a 6% em vaselina,“cold cream”, loção capilar. uréia 5 a 20% em creme, pomada loção. lactato de amônia 12% em loção e creme ceramidas em creme ou loçãoOutros: águas termais óleo mineral5) Na impossibilidade de terapia seqüencialcom corticosteróides e calcipotriol/calcitriol,considerar formulações de coaltar associadasà helioterapia.No couro cabeludo podem ser recomendados:consultar anexo V Lubrificação do couro cabeludo comóleo e remoção de escamas de forma nãotraumática, durante o banho Xampus de coaltar, antifúngicos e corticosteróides Ácido salicílico em xampu ou solução(2 a 3%) Coaltar: Liquor carbonis detergens até20% em loção lanette Corticosteróides tópicos de alta potência, como loçãode dipropionato de betametasona e soluçãode propionato de clobetasol. Formulaçãocom corticosteróide de menor potência,como acetonido de fluocinolona 0,01%, emóleo apresenta também boa eficácia, favorecidapelo veículo. propionato de clobetasol 0,05% emxampu ou espuma (foam) Análogos da vitamina D: calcipotriol oucalcitriolCasos não responsivos à terapia tópica,que comprometam a qualidade de vida,devem receber outros tratamentos associados:fototerapia localizada, excimer laser oumesmo terapêutica sistêmica.Nas unhas podem ser recomendados:(consultar anexo VI) Corticosteróides.Tópicos: potência alta, sem oclusão epor um tempo inferior a 3 meses Intralesional acetonido de triamcinolonaa 2,5 a 10mg/ml Análogos da vitamina D 5 fluoruracil 1% Creme de uréia a 20%A psoríase ungueal, seja da matriz ou doleito, é classicamente refratária a tratamentostópicos. Se o comprometimento ungueal forintenso e não puder ser minorado com medidascosméticas, recomenda-se a fototerapiacom PUVA ou terapia sistêmica comMetotrexato, Acitretina ou Ciclosporina.Tratamento sistêmicoCerca de 25% dos doentes de psoríaserequerem fototerapia ou tratamento sistêmico.Este também é indicado quando não háresposta à medicação tópica ou quando apsoríase ocorre em localizações que comprometema qualidade de vida do doente,como face, mãos e pés. Ver anexo VAlgumas formas de psoríase, mesmoquando a pele não está afetada de formageneralizada, requerem tratamento sistêmico:a psoríase artropática, a pustulosepalmo-plantar e a acrodermatite contínua,estas últimas por não responderem, via deregra, a tratamentos tópicos. Ver anexo VNa psoríase em gotas, focos infecciososdevem ser investigados e tratados.Fototerapia é o tratamento de eleição.Na psoríase eritrodérmica são indicadoso metotrexato, a acitretina ou a ciclosporina.A resposta clínica costuma ser mais rápidacom a ciclosporina. Fototerapia, na maioria8 | Consenso e Guias de Tratamento

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAdos casos, não está indicada de início. Podeser associada a essas drogas na continuidadedo tratamento. Agentes biológicos tambémpodem ser ativos.Na psoríase pustulosa generalizada, amedicação de eleição é a acitretina, nadose de 1 mg/kg/dia. Essa droga não podeser, no entanto, utilizada em mulheres emidade fértil.Tratamento sistêmicoO tratamento da psoríase vulgarmoderada a grave é indicado segundo oalgoritmo:FOTOTERAPIASem resposta após 20 sessões, intolerância,contra - indicação, indisponibilidadeMETOTREXATO ou ACITRETINASem resposta ou intolerância ou contra-indicaçãoCICLOSPORINASem resposta ou intolerância ou contra-indicaçãoBIOLÓGICOS (FÁRMACO-ECONOMIA)A não resposta ao metotrexato deve ser avaliada após 4 a 6 semanas de uso enquanto a nãoresposta à acitretina somente após 3 meses de uso.Consenso e Guias de Tratamento | 9

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIANa tabela IV estão listadas as modalidadesde fototerapia. No anexo VI são detalhadasessas modalidades terapêuticas.Na tabela V estão listadas as drogas deeleição para o tratamento sistêmico dapsoríase. Nos anexos VII, VIII e IX essas drogassão detalhadas. Na tabela VI estão listadosos imunobiológicos disponíveis no Brasil.Tabela IV – Modalidades de fototerapiaTipoIndicaçõesContra-indicaçõesEfeitos colateraisObservaçõesUVB bandalarga (290-320nm)Psoríase moderadaPlacas finasFotossensibilidadeAntecedentes deMelanomaQueimadura(+++)Baixo risco deCa de peleDuas a três vezes porsemana Monoterapia ouassociada a medicamentostópicos ou sistêmicosUVB banda estreita(311nm)Psoríase moderadaPlacas finasFotossensibilidadeAntecedentes deMelanomaQueimadura(++)Baixo risco deCa de peleDuas a três vezes porsemana Monoterapia ouassociada a medicamentostópicos ou sistêmicosPUVA tópicoPsoríase leveLesões localizadasPsoríase palmoplantarFotossensibilidadeAntecedentes demelanoma ou de Cade peleQueimadura (+)Duas a três vezes porsemana Monoterapia ouassociada a medicamentostópicos ou sistêmicos“Bath” PUVAPsoríase moderadae graveFotossensibilidadeAntecedentes demelanoma ou de Cade peleQueimadura (++)Duas a três vezes porsemana Monoterapia ouassociada a medicamentostópicos ou sistêmicosPUVA sistêmicoPsoríase moderadae graveFotossensibilidadeAntecedentes demelanoma oudeCa de peleQueimadura (+)Duas a três vezes porsemana Monoterapia ouassociada a medicamentostópicos ou sistêmicos10 | Consenso e Guias de Tratamento

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIATabela V – Quimioterapia da Psoríase – Drogas de eleiçãoMedicaçãoDoseEficáciaEfeitos colateraisContra indicaçõesMonitorização /observaçõesMetotrexato7,5 a 30 mg/semVO ou IMCrianças: 0,2-0,4mg/kg/semPASI 75 em 60%PASI 50 em 75%Não costumainduzir remissãocompletamielossupressão,hepatoxicidade,fibrosepulmonar,alt. gastrintestinais,embriopatiaAbsolutas/relativasgravidez, lactação,comp.hepático,infecções Ins.renalou hepática, imunodef.,alcoolismo,alt. hematológicasMonitorização:hematológica,hepática e renal acada 4-6 sem.Biópsia hepáticaapós 1,5 g dedose total.Múltiplas interaçõesmedicamentosas.Dose teste: 7,5mg1x Antídoto:ac. folínico.Acitretina0,5 a 1,0mg/kg/dia sempreapós refeiçãoVOCrianças: 0,4-0,5mg/kg/diaLeve a moderadaAlta se associadaà fototerapiaAnormalidades oumorte fetal, toxicidademuco-cutânea,alt. enzimashepáticas, hiperlipidemiaGravidez até 3 anosda suspensão dadrogaHepatopatia, alcoolismo,osteoporose,hiperlipidemiaMonitorizaçãohepática e delípides a cada 2 a4 meses,radiológica anual.Resposta clínicademorada.Ciclosporina2,5 – 5,0mg/kg/diaVOPASI75 em 70%Comprometimentorenal, hipertensão,imunossupressão,hipertricose, hiperplasisgengival,linfomaAlterações renais,hipertensão nãocontrolada, antecedentesmalignidadeHipertensão controlada,imunodeficiência,infecção ativa,vacinação vírus atenuado,alcoolismo,hepatopatiaMonitorização:renal, hematológicae hepátical a cada2-4 sem.Múltiplasinterações medicamentosas.Uso intermitente.Pode ser usadaem grávidas.Consenso e Guias de Tratamento | 11

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAMedicaçãoTabela VI – Imunobiológicos na psoríaseDoseEficáciaContraindicações/Efeitos colateraisMonitorização /observaçõesEtanercepte(anti-TNF-α).Proteína de fusão.Aprovado para PsO,PsA , ARJ, AR eespondilite anquilosanteno Brasil25mg SC duasvezes por semanaou 50mg SC duasvezes por semanamonoterapiaNa dose de 25mg 2x/semPASI 75 com 12 semanasde tratamento 34%PASI 75 (com 24 semanasde tratamento ) 44%Na dose de 50mg 2x/semPASI 75 com 12 semanas 49%PASI 50 com 12sem 74%24 sem 77%InfecçõesTuberculoseDoenças neurológicasPancitopeniaReações locais ondea injeção e aplicadaAgravamento deInsuficiênciaCardíaca CongestivaPPD e Radiografia detorax a cada anoHemograma,bioquímica, enzimashepáticas a cada 6meses ou de acordocom o critério médicodesaconselhada vacinaçãocom vírus vivosInfliximabe(anti-TNF-α)anticorpo monoclonalquiméricoAprovado para psoriasee artrite psoriásicano Brasil;aprovado paraDoença de Crohn,AR e espondiliteanquilosante nosEUA e Europa;aprovado para PsAnos EUA5mg/kg por infusãoPASI 75 com 10 semanasde tratamento 80,4%Reações infusionaisagudas ou retardadasInfecçóes , malignidadeou doença linfoproliferativa,agravamentode insuficiênciacardíacacongestivaPPD e Radiografia detorax antes de iniciaro tratamento e a cada anoHemograma,bioquímica, enzimashepáticas a cada 6meses ou de acordocom o critério médicodesaconselhada vacinaçãocom vírus vivosAdalimumabe(anti-TNF-α)anticorpo monoclonalaprovado para ARnos EUA e na Europa,aprovado no Brasilpara Artrite psoriásica40mg via subcutâneaa cada 15dias.40mg semanalmentePASI 75 com 24sem 49%.PASI 50 com 24sem 75%TuberculoselMalignidade, doençashemolinfoproliferativasinfecções ativas oucrônicasPPD e Radiografia detorax antes de iniciaro tratamento e a cada anoHemograma, bioquímica, enzimashepáticas a cada 6meses ou de acordocom o critério médicoSe desaconselha vacinascom vírus vivosEfalizumabeAnticorpo monoclonalhumanizado(antiCD11a)Aprovado para PsOno Brasil, EUA e Europa0,7mg/kg na primeirasemana;1mg/kg nas semanasseguintesdurante o tratamentoPASI 75 com 12semanas 27%PASI 75 com 24semanas 44%Rebote 18%Alteração do padrãode psoríaseContra-indicado naartrite psoriásicaContagem deplaquetasPsO=psoríase, PsA =Artrite psoriásica, ARJ=Artrite reumatóide juvenil, AR= Artrite reumatóide12 | Consenso e Guias de Tratamento

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIANo anexo X essas medicações são apresentadasde forma detalhada. O alefaceptenão consta da tabela. Por seu alto custo ebaixa eficácia, na opinião desse consenso,não deve ser recomendado para tratamentode doentes de psoríase no Brasil. (consultaranexo X)As modalidades terapêuticas apresentadaspara tratamento da psoríase moderada agrave podem ser empregadas em:Monoterapia - quando somente um agenteterapêutico é empregado.Combinação - geralmente permite reduziras doses de cada agente, diminuindo a possibilidadede efeitos colaterais. Em casos determinados,como a combinação de acitretina ePUVA ou UVB, há comprovadamente aumentoda eficácia terapêutica. Outras combinaçõespossíveis que podem ser benéficas:Acitretina e metotrexato ou ciclosporina, análogosda Vitamina D3 e fototerapia,Imunobiológicos anti-TNFα e metotrexato.Terapia rotacional - usada na tentativa dereduzir a toxicidade e possível taquifilaxiapelo uso prolongado. Empregada especialmentepara os doentes em que é necessárioincluir a ciclosporina no esquema de tratamento.Intermitente - usada em doentes queapresentam remissões prolongadas semmedicação.Drogas de segunda eleiçãoDas drogas de segunda eleição, os ésteresdo ácido fumárico, não estão disponíveisno Brasil. Vêm sendo usados nos paiseseuropeus, com bons resultados terapêuticos.Estão em estudo atualmente nos EstadosUnidos.Não há estudos controlados do micofenolatomofetil ou da hidroxiuréia na psoríase.O primeiro parece ter pouca ação na doençae a hidroxiuréia tem toxicidade elevada, é deindicação excepcional, devendo ser empregadaapenas por profissionais que tenhammuita experiência com a droga.AntibióticosCom base no papel fisiopatogênico deagentes infecciosos na psoríase, muitosdermatologistas defendem o uso de antibioticoterapiapor via sistêmica, mesmo naausência de quadro infeccioso ativo, tantona psoríase em gotas como em outras formasda doença. Outra conduta praticada éa indicação de amigdalectomia, em pacientescom antecedentes de amigdalites derepetição. Tais condutas encontram suporteem experiência pessoal ou relatos depequenas séries de casos, no entanto nãoexistem estudos bem conduzidos que ofereçamsuporte para tais práticas. ConsultarAnexo XICorticosteróides sistêmicosOs esteróides sistêmicos são formalmentecontra-indicados para tratamento da psoríase,pelo seu efeito rebote e possíveldesenvolvimento de formas graves da doença– psoríase pustulosa generalizada e psoríaseeritrodérmica. Em ocasiões excepcionaissão empregados por curtos períodos e,em geral, associados a outros tratamentos.Uma indicação do uso de corticosteróide sistêmicoé o impetigo herpetiforme. Consultaranexo XIIPsicoterapiaEstresse e ansiedade são apontadospor muitos doentes como fatores de desencadeamentoou piora do quadro. Condutasautodestrutivas são demonstradas pordoentes que manipulam e escoriam suaslesões. A psoríase, por outro lado, pode afetara motivação, a auto-estima e o estadode ânimo dos doentes com influências noConsenso e Guias de Tratamento| 13

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAseu desenvolvimento educacional e social,no seu desempenho no trabalho. Pode serresponsável por depressão, inclusive comidéias suicidas.Terapia de suporte muitas vezes é recomendadapara tratamento dos doentes.Situações especiaisPsoríase no idoso - os mesmos tratamentospodem ser empregados no idoso. Emgeral devem ser usadas doses menores(metade a 2/3 da dose habitual) e as interaçõesmedicamentosas com outras medicaçõesque o idoso muitas vezes recebe devemser conhecidas.Psoríase e gravidez - consultar anexo XIIPsoríase na infância - consultar anexo XIIIConsiderações finaisConsiderando:1 - ser a psoríase uma condição queafeta grande parte da população brasileira;2 – ser causa de problemas financeiros esociais tanto para o doente como para os serviçosde saúde;3 – que o controle rápido e adequado dadoença permite ao paciente sua reabilitaçãosocial e de sua capacidade de trabalho;os membros do consenso sugerem asseguintes recomendações:Recomendações às AutoridadesSanitárias1 - Priorizar a ação do dermatologistacomo o profissional capacitado para diagnosticare indicar o melhor tratamento para opaciente de psoríase.2 – Disponibilizar, para os doentes depsoríase, medicações (tópicas, sistêmicas eagentes biológicos) que possam controlar oquadro, da forma similar ao que é feito paradoentes de outras patologias como AIDS,artrite reumatóide, transplantados, etc. Nessadisponibilização, priorizar o atendimento aosdoentes que apresentem formas agudas egraves da doença – psoríase pustulosa generalizadae psoríase eritrodérmica.3 – Habilitar infra-estrutura de hospitais/diapara facilitar a internação diurnadesse tipo de doentes que requerem cuidadosespeciais médicos e de enfermagem.4 – Habilitar centros de fototerapia, modalidadeterapêutica sabidamente capaz decontrolar a psoríase por muitos anos. Anecessidade de medicações mais tóxicas emais caras poderia, desta forma, ser adiada erecomendada para um número menor dedoentes. Nesse sentido, facilitar a regulamentaçãode aparelhos de fototerapia pela ANVI-SA e incluir essa modalidade terapêutica natabela de procedimentos do SUS.5 – Fomentar e apoiar a organização deAssociações de Pacientes de Psoríase noBrasil, sempre vinculadas a serviços universitáriosou a serviços credenciados daSociedade Brasileira de Dermatologia.Anexo IAnexo IIAnexo IIIAnexo IVAnexo VAnexo VIAnexo VIIAnexo VIIIAnexo IXAnexo XAnexo XIAnexo XIIAnexo XIIIEpidemiologia, genética eimunopatogêneseManifestações clínicas ediagnósticoDiagnóstico diferencial dapsoríaseTratamento tópico dapsoríaseTratamento de áreasespeciaisFotototerapia na PsoríaseMetotrexate na PsoríaseAcitretina na PsoríaseCiclosporina na PsoríaseImunobiológicos na psoríasePsoríase e infecçãobacterianaPsoríase e gravidezPsoríase na infância14 | Consenso e Guias de Tratamento

CONSENSO BRASILEIRO SOBRE PSORÍASE|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAANEXO1Epidemiologia, genética eimunopatogêneseSilvio Alencar Marques 1Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP1Professor Livre Docente - Departamento de Dermatologia e Radioterapia - Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp.Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica BrasileiraEpidemiologia, genética e imunopatogênese | 15

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAHISTÓRICOHipocrates (460-377 a.C.) utilizou as palavraspsora (em grego = prurido) e lepra paradescrever o que hoje se reconhece comopsoríase. Robert Willan (1757-1812) distinguiudefinitivamente a psoríase da verdadeiralepra subdividindo-a em dois tipos, mas permanecendoa nomenclatura confusa: lepragraecorum e psora leprosa, até que VonHebra (1816-1880) unificou a terminologiadefinitiva para psoríase.CONCEITOPsoríase, cuja lesão clássica correspondeà placa eritematosa recoberta por escamasmicáceas é doença inflamatória crônica dapele, de base genética, caracterizada porhiperplasia da epiderme, isomorfismo, caráterrecidivante e largo espectro de manifestaçõesclínicas.EPIDEMIOLOGIAOcorre universalmente, igualmente emhomens e mulheres, sendo das mais comunsdoenças cutâneas. Estima-se acometer entre1 a 2% das populações da Alemanha,Inglaterra e Estados Unidos.Aspectos ambientais, geográficos emesmo étnicos podem interferir na incidência.É menos comum nas regiões tropicais esubtropicais. É considerada rara em negrosda África Ocidental e em Afro-Americanos. Aincidência é baixa no Japão e praticamenteinexistente entre indígenas da América doNorte e do Sul (Elder et al.1994, Christophers,2003).A idade de inicio do quadro é bimodal, i.e.um pico de incidência na segunda década devida e outro na quinta década associando-sea antígenos de histocompatibilidade distintos(Arruda et al. 2001). Pode ocorrer na tenrainfância e na velhice. O inicio antes dos 15anos correlaciona-se com maior porcentagemde superfície corporal comprometida emaior freqüência de casos familiares (Kruger& Duvic).GENÉTICAA base genética na psoríase evidencia-sea partir de:I. elevada incidência familiar, de até 36%(Farber & Nall,1974).II. incidência de casos na prole, de 8,1%quando um dos pais é acometido e de 41%quando ambos o são.III. grau de concordância entre pares degêmeos. Entre monozigóticos, 70% de concordânciaquanto à presença de psoríase(Farber & Nall, 1974). Entre gêmeos dizigóticos,23 a 30% de concordância (Christophers& Mrowietz, 2003).IV. identidade de antígenos de histocompatibilidade.70% de HLA-Cw6 nos pacientescom psoríase iniciando antes dos 40 anos(Elder,2001). Risco aumentado de desenvolverempsoríase àqueles que apresentam oalelo HLA-Cw6. O risco relativo aumenta pelapresença de outros marcadores, incluindoHLA-B13 e HLA-B17 (Ortonne, 1996).Estudo genômico a partir de famílias commúltiplos afetados revelou quatro possíveislócus de susceptibilidade para psoríase assimchamados: Psors 1, 2, 3 e 4 localizados noscromossomos 6p, 17q, 4q e 1q respectivamente(Elder, 2001).Conexões genéticas entre a psoríase e aDoença de Crohn: ambas correlacionam-secom o cromossomo 6, região 6p21 (Psors-1) eregião 6p23 (IBD3) da Doença de Crohn, osquais são vizinhos do gene que codifica TNFα,cuja transcrição esta aumentada em ambasdoenças. Discute-se se mutações em TNF-αaumentaria risco para desenvolver psoríase ouCrohn (Najarian & Gottlieb, 2003).IMUNOPATOGÊNESEHistopatologia de lesão de psoriasecaracteriza-se por hiperplasia da epiderme,16 | Epidemiologia, genética e imunopatogênese

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAparaceratose e infiltrado inflamatório em faixaàs custas principalmente de linfócitos.Até o final dos anos 80, a proliferação edesenvolvimento dos queratinócitos associadosa alterações intracelulares dos mesmos,constituíram-se no alvo primordial de pesquisasrelativas à patogênese da psoríase.Contudo, evidências tais como:Metotrexato ser eficaz tanto para aslesões cutâneas quanto para as artropatiaspsoriática; Ciclosporina, que é droga imunomoduladora,ser altamente eficaz na psoríase;e toxinas anti-linfócito T, como o difititoxdenileuquina, serem capazes de induzir rápidaresposta clinica - direcionaram o enfoquepara o papel do linfócito T ativado na imunopatogêneseda psoriase.Adequada compreensão dos mecanismosimunes envolvidos nos remete à breverevisão dos tópicos:Ativação do linfócito TPara ser ativado o linfócito T necessita deinteração com a célula apresentadora do antígeno.O sinal principal provido por antígenosligados a moléculas do Complexo deHistocompatibilidade Maior (MHC) classe I ouII. Demais sinais decorrentes da interaçãocom moléculas presentes na superfície celularde ambas as células.Apresentação de antígenosAs células dendríticas entre as quais acélula de Langerhans da epiderme são eficientesapresentadoras de antígenos. Estascélulas exibem vários receptores de membrana,como receptores para IL-1, IL-6, TNF-α,INF-γ, GM-CSF (fator estimulante de colôniasde macrófagos), receptor Fc para IgG e IgE.E, expressam na superfície moléculas de adesãoe integrinas assim como secretam as citocinasseguintes: IL-1‚, IL-6, IL-12, IL-15 e IL-18.Sistemas Th1 e Th2As citocinas são classificadas segundosuas capacidades de estimularem preferencialmentea imunidade mediada por células(sistema Th1 e Tc1), da qual fazem parte: INFγ,TNF-α, IL-2, IL-12 e IL-18. Citocinas como IL-4, lL-6, IL-10 e IL-13 estimulam a imunidadehumoral (sistema Th2).Os linfócitos T CD4+ e CD8+ são capazesde produzir citocinas na linha Th1 ou Th2. Aestimulação por IL-12 liberada por células dendríticasativadas induz diferenciação no sentidode produção de citocinas tipo Th1. CélulasCD4+ e CD8+ que liberam citocinas tipo Th2possuem papel regulatório na medida que altaconcentração de citocinas tipo Th2 suprimemas ações daquelas do tipo Th1.Transito dos linfócitos para a peleCélulas dendríticas migram para linfonodosapós fagocitarem moléculas, inclusive asderivadas de microorganismos, introduzidasna epiderme ou na derme. No linfonodo interagemcom células precursoras, nativas(naive cells), as quais transforma-se em célulasT ativadas, proliferam e também se transformamem células de memória para aquelaespecifica molécula antigênica. E, desenvolvemproteína de superfície denominada deantígeno leucocitário comum (CLA), moléculade adesão que media o processo de transitopara a pele.Inflamação cutâneaLinfócitos CLA-positivo correspondem a10 a15% das células circulantes. Para tornarem-secélulas efetoras devem reconhecer oantígeno especifico que lhe são apresentadaspor células dendríticas abundantes napele. Tornando-se ativadas produzem sériede moléculas inclusive citocinas de tipo Th1ou Th2. O fator mediador de ativação nuclearda célula T ativada é denominado fator detranscrição nuclear κ B (NFκB), presente noEpidemiologia, genética e imunopatogênese| 17

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAcitoplasma sob inibição da proteína IκB.Ocorrendo degradação de IκB, o fator NFκBtransloca-se para o núcleo onde promovetranscrição de várias proteínas de importânciana resposta inflamatória e imune, taiscomo: TNF-α, IL-1β, IL-2, GM-CSF, ICAM-1,VCAM-1, E-selectina, receptor para IL-2, einduz ciclooxigenase 2. A translocação doNFκB pode ser iniciada pelo INF-γ, moléculasoxidantes, viroses, antígenos bacterianos,ésteres e mitógenos para célula T.Porém, quem desencadeia o processoinflamatório na psoriase? Dados clínicos ebiológicos sugerem que processos infecciosospodem desencadear a psoríase, entreeles infecções virais agudas, por estreptococosβ - hemolíticos e mesmo porStaphylococcus aureus (Ortonne, 1996).Em modelos teóricos e de experimentação,consistentes com o paradigma daimuno-vigilância, antígenos, auto-antígenosou traumas (fenômeno de Kobner) iniciam oprocesso (Messen, 1995, Norris et al. 1997,Prinz, 1999, Robert & Kupper, 1999, Kirby,2001).Antígenos penetram na epiderme e sãocaptados por células dendríticas, incluindocélulas de Langerhans apresentadoras deantígenos (APC cells). Estas célulasmigram para linfonodos regionais, ondeapresentam moléculas antigênicas paracélulas precursoras, nativas (naive cells),ou seja, células que ainda não foram ativadaspor quaisquer outros antígenos, queestão circulando entre os linfonodos e acorrente sangüínea, (Lebwohl, 2003).O processo de apresentação do antígenoe ativação do linfócito T é complexo e envolvea participação de vários sinais co-estimulatóriose percorre vários passos que resultamna síntese aumentada de mRNA para ativaçãode genes tais como da IL-2 e IL-2R.Após ativação, linfócitos T proliferam ediferenciam-se em células efetoras do tipoTh1 ou Th2. Conjunto de evidências permitemdefinir a psoriase como enfermidade do tipoTh1, caracterizada pela predominância decélulas T CD8+ na epiderme e CD4+ naderme, ambas produzindo citocinas tipo Th1.Durante o processo de ativação e maturaçãoos linfócitos T passam a expressar umaglicoproteína de membrana, CLA, que ocapacita a sair do vaso sangüíneo e migrarpara a pele. Este processo de tráfego do linfócitoT CLA positivo para a pele envolve interaçõescom várias moléculas de adesão equemoquinas, e corresponde a processoimportante da patogênese, (Kruger, 2002).Linfócitos T Th1 e Tc1, agora presentes naderme e epiderme, interagem com queratinócitosda epiderme e com células residentes. Apresença continuada de linfócitos T ativadosdetermina seqüência de alterações epidérmicas,angiogênese e inflamação linfócitomediada, (Kruger, 2002, Lebwohl, 2003,Victor, 2003).As citocinas detectadas correspondemaquelas do perfil Th1 com preponderância deIL2, IL-6, IL-8, IL-12, INF-γ e particularmenteTNF-α (Gotlieb, 2001). O papel central do TNF-αpode ser exemplificado pelo relato de caso depaciente com Doença de Crohn que ao ser tratadocom anticorpo monoclonal quiméricoanti-TNF-α humanizado, apresentou melhoradramática de quadro grave de psoríase associada(Najarian & Gottlieb, 2003).A etapa seguinte é a hiperproliferação dequeratinócitos. Algumas citocinas, como IL-1e IL-6 atuariam como mitógenos para queratinócitos,assim como INF-γ quando injetadana pele, mas, não in vitro. A continua liberaçãode citocinas pró-inflamatórias a partir decélulas T ativadas e, conseqüente migraçãode linfócitos para a epiderme, além de ativarcitocinas como, por exemplo, o Fator deCrescimento Epitelial (EGF) ativam outras deimportância no processo de hiperplasia persistenteda epiderme.18 | Epidemiologia, genética e imunopatogênese

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAA liberação de IL-8 é a provável causa daquimiotaxia de neutrófilos, também presenteno infiltrado inflamatório da placa psoriática(Glitzer 1996). O processo inflamatório igualmentedesencadeia a liberação de Fator deCrescimento Vascular Endotelial (VEGF) emesmo de outras citocinas angiogênicas,compondo o quadro de vasos neoformadosobservado no padrão histopatológico dalesão psoriática (Detmar, 1995). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Arruda LHF, Campbell GAM, Takahashi MDF. Psoríase. An bras Dermatol 2001; 76: 141-167.2. Christophens E. Clin Exp Dermatol. 2001; 26:414-320.3. Christophens E & Mrowietz. Psoriasis. In: Fitzpatrick’s. Dermatology in General Medicine.Freedberg IM, Eisen AZ, Wollf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. Eds. McGraw-Hill. NewYork. 6th Edition. 2003.Chapter 8th. Pag: 407-427.4. Detmar M, Yeo KT, Nagy JA, et al. Keratinocyte-derived vascular permeability factor (vascularendothelial groth factor) is a potent mitogen for dermal microvascular endothelial cells. JInvest Dermatol 1995; 105: 44-50.5. Elder JT, Nair RP, Voorhees JJ. Epidemiology and the Genetics of Psoriasis. J InvestDermatol 1994, 102: 24s-27s.6. Elder JT, Nair RP, Henseler T, et al. The Genetics of Psoriasis 2001. Arch Dermatol 2001; 137:1447-1454.7. Faber EM & Nall ML. Dermatologica 1974; 148: 118-123.8. Gillitzer R, Ritter U, Spandau U, et al. Differential expression of GRO-· and IL-8 mRNA in psoriasis:amodel for neutrophil migration and acumulation in vivo. J Invest Dermatol 1996; 107:778-782.9. Gottlieb AB. Psoriasis.Imunnopathology and Imunnomodulation. Dematol Clin 2001;19: 649-657.10. Kirby B & Griffiths CEM. Psoriasis: the future. Br J Dermatol 2001; 144: 37-43. Kruger GG &Duvic M. Epidemiology of psoriasis: clinical issues. J Invest Dermatol 1994; 14s-18s.Epidemiologia, genética e imunopatogênese | 19

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAANEXO2Manifestações clínicas ediagnósticoMaria Denise Fonseca Takahashi 1Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo1Professora Doutora Colaboradora Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)Supervisora de Equipe Técnica da Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPResponsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPMestrado e Doutorado pela FMUSPEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica BrasileiraManifestações clínicas e diagnóstico| 21

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAA lesão típica de psoríase seja ela umaúnica pápula ou extensa placa, é semprecaracterística e apresenta: eritema escamação pápulaO eritema é vivo, vermelho claro ou rosaintenso, na maioria das lesões. Nos membrosinferiores pode ter também tom violáceo. Oeritema é mais intenso quando a escamaçãoestá ausente ou diminuída – nas lesões emáreas de dobras, na psoríase eritrodérmica,por exemplo. Nos doentes de pele escura oeritema é bem menos vivo, mas ainda assimperceptível.As escamas são classicamente brancoprateadas,estratificadas. O acúmulo dasmesmas é variável podendo ocorrer formasrupióides com escamocrostas amareladas oumesmo acinzentadas, e lesões em que aescamação é mínima – psoríase eritrodérmica,psoríase invertida. As escamas podemtambém ser removidas por tratamentos epelo ato de coçar.A lesão de psoríase é elevada sobre asuperfície da pele. O espessamento da pelena lesão é devido à acantose epidérmica e àpresença das escamas, e em menor grau, àinflamação dérmica, tornando o termo “infiltração”inadequado para se referir a esseespessamento. Uma porcentagem dos doentes,no entanto apresenta prurido e liquenificaçãosecundária ocorrendo, aí sim, uma verdadeirainfiltração.A lesão típica de psoríase apresentaainda outras características: uniformidade definição sinal de Auspitz zona clara perilesionalAs lesões são semelhantes entre si eapresentam alterações iguais em todos osseus pontos – lesões anulares correspondema lesões regressivas.São classicamente bem demarcadas,com bordas nítidas. Essas características seperdem com o tratamento.A curetagem metódica de Brocq evidenciadois sinais clínicos na lesão – o sinal davela revelando a estratificação das escamase o sinal de Auspitz, característico da psoríase,e que corresponde a pequenos pontos desangramento quando a escamação é removida.Esse sinal tem valor diagnóstico, masestá ausente na psoríase invertida e pustulosae na maioria dos casos eritrodérmicos.Nas placas psoriáticas pode ser identificadazona clara perilesional – o halo de Woronoff.Característico ainda da psoríase é a presençado fenômeno de Koebner identificadogeralmente por lesões lineares em áreas detrauma prévio. Também característico é ocomprometimento ungueal, que ocorre em50% a 80% dos doentes.Comprometimento ungueal dapsoríaseAlterações ungueais podem preceder apsoríase na pele por vários anos e podem ser,inclusive, manifestação isolada da doença. Ograu de envolvimento depende da localizaçãodo processo psoriático no aparelhoungueal e da intensidade e tempo de evoluçãodesse processo. depressões cupuliformes - pregaungueal proximal onicólise, “manchas de óleo” e hiperqueratosesubungueal – leito ungueal onicodistrofia e traquioníquia – matrizungueal anoníquia – acrodermatite contínuaDepressões cupuliformes e onicólise sãoas alterações mais freqüentes. A onicóliseaparece subitamente e pode regredir mesmosem tratamento. Helconixe (unha erosada ouulcerada) pode também ocorrer. Essa alteração,no entanto, é mais freqüentementeobservada em doentes sob tratamento com22 | Manifestações clínicas e diagnóstico

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAretinóides orais. A anoníquia, observadageralmente nos casos de acrodermatite contínuade longa evolução, se deve à formaçãode pústulas que acabam acometendo todo oaparelho ungueal.Comprometimento de mucosas e semimucosasO envolvimento das mucosas é raro napsoríase, e não é específico. Ocorre, nosdoentes de psoríase, uma incidência maiortanto de língua geográfica como de língua fissurada.O comprometimento das semimucosas,por outro lado, é relativamente freqüente,especialmente nos lábios de crianças e adolescentese na glande de homens adultos.Formas de apresentação clínica Psoríase vulgar ou em placas Psoríase em gotas Psoríase eritrodérmica Psoríase pustulosaPsoríase em placas, vulgar ou numularObservada em quase 90% dos doentes,difere em gravidade e curso de acordo com oinício do quadro.A psoríase de início tardio se apresentageralmente com: placas típicas em áreas de maior trauma de pele evolução crônica, estávelAs placas podem ser pequenas, de poucoscentímetros, ou grandes, tomando áreaextensa da região afetada. Pode ocorrerregressão da lesão de forma espontânea oupor tratamento, ocorrendo lesões anulares.As áreas mais afetadas são cotovelos,joelhos, couro cabeludo, região lombo-sacra,umbigo. Ocasionalmente há lesões em áreasintertriginosas (psoríase invertida) ou emáreas seborréicas (seborríase).No couro cabeludo é afetada com maiorfreqüência a região retroauricular, sendo tambémcomuns, as placas no pavilhão auricular.Podem ocorrer lesões penianas nos homense pubianas nas mulheres. Lesões em mãosrepresentam as de maior dificuldade terapêuticana psoríase estável.A psoríase de início precoce e especialmentea que se inicia antes dos 15 anos devida costuma apresentar: história familiar de psoríase curso irregular, instável maior número de lesões Koebner mais freqüente maior dificuldade terapêuticaNa criança pode acometer áreas da fralda.São muito características, em criançasmaiores, as lesões em pálpebras e semimucosados lábios, áreas de acometimentoexcepcional em adultos. Também característicoda psoríase infantil é o acometimento folicular,melhor detectado nas lesões dos membros.Formas mínimas da infância podem seapresentar com máculas hipocrômicas bemdelimitadas, em que o eritema e a descamaçãosão efêmeros e quase nunca observados.Mesmo a psoríase estável do adulto podesofrer surtos de agudização com disseminaçãodas lesões. As causas de piora, maiscomumente identificadas são tratamentostópicos intempestivos, queimadura solar, suspensãode corticoterapia sistêmica e uso dedrogas que pioram psoríase – lítium, cloroquina,betabloqueadores, antinflamatórios nãohormonais.Psoríase em gotas erupção aguda adolescentes e adultos jovens pápulas eritemato-escamosas de poucosmilímetros a 1,0 ou 1,5 cm de diâmetro lesões múltiplas em tronco e raiz dosmembros antecedente de estreptococciaCinquenta e seis a 85% dos doentes apre-Manifestações clínicas e diagnóstico | 23

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAsentam evidências de infecção estreptocócicauma a duas semanas antes do início doquadro, geralmente infecção de vias aéreassuperiores. Em 30% desses doentes há resoluçãodo quadro em poucos meses. Outrosdoentes, no entanto, evoluem com lesões emplacas.Psoríase eritrodérmica forma generalizada da doença eritema predomina febre e comprometimento sistêmicoA eritrodermia ocorre em indivíduos compsoríase em placas que sofrem agudizaçãopor qualquer dos fatores de piora listadosanteriormente. Pode também se estabelecerna evolução da psoríase pustulosa generalizada.As manifestações sistêmicas mais freqüentessão febre, taquicardia e linfadenopatia.Nos casos mais graves, pelo fluxo sanguíneomuito aumentado na pele, há importanteperda de calor e hipotermia. A perda deágua trans-epidérmica também está muitoacima da normal, principalmente pelo comprometimentoda função barreira da pelepodendo ocorrer desidratação e diminuiçãodo débito cardíaco. Também pelo comprometimentoda função barreira da pele podeocorrer bacteremia e septicemia. Febre até38ºC é comum na eritrodermia. Acima dessesníveis ou na vigência de hipotermia,focos infecciosos e principalmente septicemiadevem ser investigados.Nos casos de evolução prolongada há,pela descamação contínua, importante perdaprotéica levando a hipoalbuminemia e perdade massa muscular.Psoríase pustulosaQualquer forma de psoríase pode apresentaralgumas pústulas especialmentequando ocorrem lesões palmo-plantares.Existem, no entanto, formas pustulosas depsoríase onde, na grande maioria das vezes,as lesões típicas não estão presentes. Sãoelas: psoríase pustulosa generalizada psoríase pustulosa em placas pustulose palmo-plantar acrodermatite contínua de HallopeauPsoríase pustulosa generalizadaA psoríase pustulosa generalizada de VonZumbusch ocorre em doentes de psoríasevulgar submetidos a qualquer dos fatores depiora já referidos, sendo mais freqüentementedesencadeada pela suspensão ou reduçãode corticóides sistêmicos. Quando emgestantes pode corresponder ao impetigoherpetiforme. Caracteriza-se por: episódios de febre alta erupção súbita generalizada pústulas estéreis de 2 a 3 mm manifestações sistêmicasAs pústulas, sobre pele intensamente eritematosa,aparecem em surtos e se disseminamno tronco e membros, chegando a afetar palmas,plantas e leito ungueal. A face costumaser poupada. A confluência rápida das pústulasprovoca descolamentos epidérmicosextensos lembrando a necrólise epidérmicatóxica. Quando o quadro se desenvolve nãohá, via de regra, lesões clássicas de psoríase.Além da febre ocorrem outras manifestaçõessistêmicas como perda de peso, fraquezamuscular, leucocitose, hipocalcemia eaumento de VHS. As complicações sistêmicaspodem ser graves ou mesmo fatais comoresultado das manifestações variadas dedoença sistêmica grave, falha cardíaca einfecções intercorrentes.Psoríase pustulosa em placas ou anularCorresponde a forma localizada de psoríasepustulosa e se manifesta por surtos delesões anulares com eritema e pústulas, localizadasem geral no tronco e raiz dos mem-24 | Manifestações clínicas e diagnóstico

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAbros, sem qualquer manifestação sistêmica.É quadro raro, ocorrendo em geral em adultos,e lesões típicas de psoríase não estãopresentes.Pustulose palmo-plantarEngloba as condições descritas anteriormentepelos nomes: Pustulose palmoplantar persistente Pustulose palmoplantar abacteriana Psoríase pustulosa das extremidadesde Barber Bacteride pustulosa de AndrewsA pustulose palmo-plantar apresenta ascaracteristicas: quadro crônico indivíduos adultos mais freqüente em mulheres na proporçãode 3:1 surtos de pústulas estéreis comprometimento simétrico de palmase/ou plantas ausência de manifestações sistêmicasAs pústulas, de 2 a 4 mm, aparecemsobre pele normal de palmas e/ou plantas.São rodeadas por halo eritematoso e dessecam,ser se romper, formando crosta marromque se destaca em 8 a 10 dias. Os surtosocorrem a intervalos irregulares e podem serprecedidos de prurido ou queimação local.Períodos de remissão podem ocorrer mesmosem tratamento. O quadro pode estar associadoa doença inflamatória óssea ou articular.A Síndrome SAPHO inclui sinovite, acne,pustulose palmoplantar, hiperostose e osteíte,especialmente do esterno.Acrodermatite contínua de Hallopeau curso crônico sem tendência a remissão espontânea pústulas ou lagos de pus dedos das mãos e mais raramentedos pésAs pústulas geralmente se iniciam naspontas dos dedos e se estendem às dobrasperiungueais. Elas se multiplicam, coalescem,formando lagos de pus e deixandoáreas eritematosas brilhantes onde surgem,em surtos, novas lesões. Pústulas no leito ematriz ungueal acabam finalmente levando àperda da lâmina ungueal e, nos casos delonga duração, à anoníquia.A doença pode permanecer confinadaaos locais de comprometimento inicial oupode se estender acometendo, após anos deevolução, vários dedos ou mesmo toda amão ou todo o pé.O quadro de acrodermatite contínua correspondeà manifestação localizada da psoríasepustulosa generalizada. Existem casosde psoríase pustulosa generalizada que,após remissão do quadro generalizado, permanecemlesões localizadas nos dedos.Psoríase artropáticaQuase todas as formas de psoríasepodem cursar com artrite. A incidência deartrite nos doentes é de cerca de 10% a 20%.Não há estudos estabelecendo essa freqüênciade acordo com a forma clínica da doença.A artrite pode preceder o quadro cutâneo.Mais freqüentemente, no entanto, surge apósmeses ou anos do início da psoríase na pele.A artrite na psoríase pode ser: mono ou oligoarticular assimétrica simétrica axial mutilanteA primeira forma é a mais comum.Acomete as pequenas articulações das mãosou dos pés e menos freqüentemente tambémas articulações dos joelhos. Outras articulaçõessão mais raramente acometidas.A artrite simétrica pode ser indistinguívelda artrite reumatóide. A artrite axial acomete acoluna vertebral e/ou articulação sacro-ilíacae está associada ao HLA-B27. A artrite mutilanteé rara e indistinguível da que pode ocor-Manifestações clínicas e diagnóstico | 25

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIArer nos casos graves de artrite reumatóide.Além de artrite, os doentes de psoríasemostram freqüência aumentada de coliteulcerativa (também relacionada ao HLA-B27)e doença de Crohn.DiagnósticoNa psoríase em placas o diagnóstico éeminentemente clínico, dada a distribuição típicadas placas e à fácil obtenção do sinal doorvalho sangrento pela curetagem metódica deBrocq. Este sinal auxilia sobremaneira tambémo diagnóstico da psoríase em gotas. Alteraçõesungueais e lesões no couro cabeludo podemauxiliar o diagnóstico. Quadros menos típicos,no entanto, podem exigir biópsia e exame histopatológicopara o diagnóstico.HistopatologiaA melhor lesão a ser biopsiada é pápulainicial ou placa em expansão. No último caso,a biópsia deve ser realizada na borda, seminclusão de área de pele sã perilesional.As primeiras alterações na pele psoriáticasão a vaso-dilatação e infiltrado perivascular.Este infiltrado invade a epiderme, ondesurge discreta espongiose, invasão de neutrófilose paraqueratose. Em uma lesão definidade psoríase ocorre alongamento regulardos cones epiteliais, com afinamento naporção suprapapilar. Na epiderme ocorreparaqueratose, desaparecimento da camadagranulosa e presença de agrupamentosde neutrófilos - os microabscessos deMunro. Pode ocorrer, particularmente napsoríase pustulosa, a presença de cavidadescontendo neutrófilos - as pústulasespongiformes de Kogoj. As papilas dérmicasestão alargadas e edemaciadas e exibemcapilares dilatados e tortuosos. O infiltradoinflamatório presente é discreto e compostode células mononucleares, particularmentelinfócitos.O quadro histológico da psoríase podenão ser específico. A presença de microabscessode Munro ou da pústula espongiformepermitem o diagnóstico da condição. O diagnósticodiferencial das dermatoses psoriasiformesinclui dermatite seborréica, eczemasem geral, pitiríase rubra pilar, micose fungóidee sífilis secundária.Curso e evoluçãoRemissão do quadro, inclusive por longosperíodos, pode ocorrer, mas não costuma sera regra. Em geral, após o desencadeamentoda psoríase, algum tipo de tratamento énecessário para o controle das lesões e,depois de obtido o controle, algum tratamentode manutenção costuma ser necessário. 26 | Manifestações clínicas e diagnóstico

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Christophers E & Mrowietz U: Psoriasis. In: Dermatology in General Medicine.Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds.McGrawHill, New York, 2003, p. 495-5212. Kerkhof PCM. Psoriasis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL & Rapini RP (eds): Dermatology.New York, Mosby. 2003, p. 124-493. Griffths CEM, Camp RDR, Barker JNWN: Psoriasis. In: Textbook of Dermatology.Burns T, Breathnach SN, Cox N and Griffths CEM (eds), 7th edition. BlackwellScience, London, 2005, p. 35.1-35.694. Henseler T, Christophers E: Psoriasis of early and late onset: Characterization of twotypes of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 13: 450, 19855. Sampaio SAP & Rivitti EA: Dermatoses eritemato-escamosas. In: Sampaio SAP &Rivitti EA (eds): Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 2006, in press6. Mobini N, Toussaint S & Kamino H: Noninfectious erythematous, popular, and squamousdiseases. In: Elder DE, Elenitsas R, JohsonsonJr BL & Murphy GF (eds):Levers´s Histopathology of the Skin, 9th edition, Philadelphia, Lippincott Williams &Wilkins, 2004, p 179-214.Manifestações clínicas e diagnóstico| 27

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAANEXO3Diagnóstico diferencialMaria Denise Fonseca Takahashi 1Departamento de Dematologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo1Professora Doutora Colaboradora Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)Supervisora de Equipe Técnica da Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPResponsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPMestrado e Doutorado pela FMUSPEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica BrasileiraDiagnóstico diferencial da psoríase | 29

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAApesar de usualmente ser fácil o diagnósticoclínico da psoríase, lesões ou quadrosmenos típicos devem ser diferenciados demuitas dermatoses de acordo com a apresentaçãoclínica da doença.Dermatite seborréica: as lesões apresentameritema menos intenso, são menos definidase a escamação costuma ser menor,podendo ser graxenta. Lesões figuradas notronco e o intertrigo seborréico podem serindistinguíveis da psoríase se lesões emoutras áreas não estão presentes. No courocabeludo as lesões são mais difusas e maisevidentes na orla. No quadro generalizado dedermatite seborréica costuma ocorrer infecçãobacteriana secundária – excepcional napsoríase – sendo característico o comprometimentodas áreas seborréicas da face.Dermatite seborréica eritrodérmica é mais freqüenteem recém nascidos. Nos casos rarosda condição em adultos, pode ser necessáriabiópsia para o diagnóstico se não há antecedentesde lesões típicas de psoríase.Eczemas: O eczema disidrosiforme de palmase/ou plantas pode simular pustulosepalmo-plantar, especialmente quando sobreele se assesta infecção bacteriana secundária.Quando nas palmas, a localização preferencialdo quadro nas laterais dos quirodáctilos,permite a diferenciação. Nas plantas odiagnóstico é mais difícil. Quando não hápossibilidade de biópsia para exame histopatológico,tratamento de prova e seguimentodo doente em longo prazo, acabam permitindodiferenciar os dois quadros. Eczemahiperqueratótico das palmas ou das plantas édiferenciado por vezes com dificuldade. Aborda da lesão costuma não ser tão bemdefinida como na psoríase e a cor tem algumtom acinzentado. A presença de alteraçõesungueais características da psoríase podeajudar no diagnóstico.Psoríase em grandes dobras e no pênisdeve ser diferenciada da dermatite de contato.Nesta condição a demarcação das lesõescostuma ser menos nítida, o mesmo ocorrendono eczema numular. Aqui, a descamaçãoé menor e costuma haver crostas e algumgrau de exsudação.Líquen simples crônico com lesões naspernas ou couro cabeludo pode ser indistinguívelda psoríase daqueles doentes queapresentam prurido nas lesões. A presençade outras lesões – em joelhos, cotovelos eunhas - pode definir o quadro.Na dermatite eczematosa generalizada,eritrodérmica, em geral dermatite atópica oude contato, a liquenificação intensa, a presençade microvesículas ou crostas e história daslesões prévias, especialmente da localizaçãodas mesmas, permite o diagnóstico.Micoses superficiais: Nas lesões de tinhacrural ou da pela glabra o eritema é menosvivo e a marginação costuma ser característica,podendo assim ser distinguido da psoríaseinvertida e em placas, respectivamente.Nas crianças, a possibilidade da ocorrênciade psoríase na face torna possível o diagnósticodiferencial com tinha da face. O exameclínico cuidadoso permite a identificação demarginação das lesões. Casos iniciais detinha microspórica no tronco, em que aslesões são pequenas e múltiplas e a marginaçãoainda não é evidente podem lembrarpsoríase em gotas. O eritema mais escuro eo prurido alertam para o diagnóstico.Na tinha do couro cabeludo, podem ocorrerplacas descamativas, mas o exame cuidadososempre permite identificar tonsura.Tinha do pé e, mais raramente das mãos,podem cursar com vesículas ou bolhas esofrer infecção bacteriana secundária e apresentarpústulas. Nesses casos as lesões nãosão uniformes como na pustulose palmoplantar.30 |Diagnóstico diferencial da psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAEm todos esses casos, o exame micológicopermite rapidamente o diagnóstico.No intertrigo moniliásico, costuma sercaracterístico o bordelete descamativo e apresença de pequenas pápulo-pústulas satélites.Em casos de dúvida o exame micológicopermite rapidamente o diagnóstico. O eritrasmase manifesta com lesões bem demarcadas,mas de coloração vermelho escuro,acastanhadas, nas áreas flexoras, com fluorescênciacoral característica à luz ultravioleta.Sífilis secundária pode se apresentar comlesões múltiplas psoriasiformes, em gotas ouem pequenas placas. Em geral pode serconstatada também a presença de envolvimentode palmas, plantas e de lesões emáreas seborréicas na face. A presença de linfadenopatia,condilomas planos nas áreasperianais e genitais e as lesões mucosas permitemo diagnóstico. Na sífilis congênita,também as rágades perorais permitem a diferenciação.Em casos de dúvida, testes sorológicosdevem ser realizados.Pitiríase rubra pilar pode apresentar placaseritemato-escamosas bem delimitadas indistinguíveisda psoríase. Pode ser diagnosticadapelo envolvimento dos folículos pilososcom espículas córneas e pela hiperqueratosepalmo-plantar. Quando eritrodérmica costumater cor salmão e apresentar áreas de pelesã características. Comprometimento folicularnão tem valor para diferenciar pitiríase rubrapilar e psoríase na criança. Nesses casos odesenvolvimento de hiperqueratose palmoplantare a evolução do quadro vão finalmentepermitir a diferenciação uma vez que oexame histopatológico pode não ser decisivo.Líquen plano com lesões hipertróficas naspernas pode exigir biópsia e exame histopatológicopara diferenciação, uma vez que naspernas a cor da lesão psoriática pode tambémser violácea. A presença de lesões oraisno líquen plano e ungueais na psoríase,quando presentes, podem diferenciar os 2quadros.Lupus eritematoso sub-agudo apresentalesões psoriasiformes. São, no entanto, maisdifusas, em áreas expostas, acometendo, emgeral, face e antebraços. Outros sinais e sintomasno lupus podem estar ausentes tornandoo exame histológico necessário para odiagnóstico.Pitiríase liquenóide crônica com freqüênciasimula psoríase em gotas. A escamação naslesões é de cor branco-acastanhada e nãoestratificada e são excepcionais lesões nocouro cabeludo. A curetagem metódica deBrocq é especialmente útil para diferenciar osdois quadros.Doença de Bowen se apresenta como placaeritemato-escamosa e pode simular placasolitária de psoríase. A escamação costumaser menor mas, em geral, biópsia e examehistopatológico são necessários para o diagnósticocorreto.Acrodermatite enteropática apresentalesões mais úmidas. As localizações dasmesmas em joelhos e cotovelos, à semelhançada psoríase, poderiam confundir o examinador,mas o acometimento peri-orificial defineo quadro. Nos casos duvidosos a dosagemdo zinco sérico permite o diagnóstico.Pênfigo foliáceo eritrodérmico tem o cheirocaracterístico de ninho de rato e a pele do doenteé mais úmida. Podem ser observadas áreasexulceradas. Nas pernas, se houver ainda áreasmenos acometidas, podem ser identificadasvesículas ou bolhas flácidas e sinal de Nikolskypositivo. Em alguns casos o exame histopatológicoé necessário para o diagnóstico.Diagnóstico diferencial da psoríase | 31

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAEritrodermia por drogas geralmente é deinstalação súbita e há história negativa delesões prévias de psoríase e história positivade exposição a medicamentos.. O exame histopatológicocostuma ser necessário para odiagnóstico.Eritrodermia da micose fungóide costumaapresentar infiltração intensa mas, em geral,o diagnóstico diferencial é difícil a menos quehaja história prévia de psoríase. Na síndromede Sèzary, o acometimento mais intenso, cominfiltração de áreas expostas permite a suspeitadiagnóstica. Nos casos duvidosos oexame histopatológico pode ser útil.Pustulose subcórnea de Sneddon-Wilkinsonraramente é tão generalizada como a psoríasepustulosa de von Zumbusch e não cursacom febre e comprometimento sistêmico. Alesão primária é pústula flácida, de tamanhomaior, que permite ver o nível do pus com fluidomais claro acima. Nos casos duvidosos oexame histopatológico é decisivo.Pustulose exantemática aguda generalizadapode apresentar quadro idêntico ao da psoríasepustulosa generalizada. Costuma se iniciarpela face, com erupção autolimitada,aguda, generalizada, de pústulas estéreissobre pele eritemato-edematosa em doentessem história prévia de psoríase. Na maioriados casos o quadro está relacionado à exposiçãoprévia a medicamentos, principalmentea antibióticos.A confluência das pústulas na psoríasepustulosa generalizada pode levar a descolamentosepidérmicos que poderiam sugerir asíndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS)ou a necrólise epidérmica tóxica. A SSSS, noentanto costuma ocorrer em recém-nascidos enão foram descritos casos de psoríase pustulosageneralizada nessa faixa etária. Quando oquadro ocorre em crianças maiores, examehistopatológico e identificação do foco estafilocócicopodem ser necessários. Na necróliseepidérmica tóxica, a presença de lesõesmucosas bem como o eritema mais escuro dapele acometida podem sugerir o diagnóstico.O exame histopatológico é decisivo.Herpes simplex pode ser consideradodiagnóstico diferencial da acrodermatite contínuade início recente quando apenas umdedo está comprometido. A pesquisa decélulas gigantes virais pelo exame citológicoou o exame histopatológico podem sernecessários para o diagnóstico.Impetigo, geralmente por estreptococos,pode acometer a unha e tecidos periungueaise simular acrodermatite contínua. A presençade outras lesões, o caráter agudo do quadroe, se necessário, o exame bacterioscópico ecultura, permitem o diagnóstico.O diagnóstico diferencial da psoríase nasunhas depende da alteração presente: depressões cupuliformes - podemocorrer em várias condições, as mais freqüentessendo alopecia areata, eczema demãos e líquen plano. Nessas duas últimascondições há sempre lesão da dermatosepresente na pele ao redor das unhas afetadas.Na alopecia areata a perda dos cabelosestá sempre presente. Considera-se quedepressões cupuliformes não associadas alesões cutâneas correspondem geralmente apsoríase. onicólise - As manchas de óleo associadasquase sempre permitem o diagnósticode psoriase. Também, o estabelecimentorápido do quadro é característico na psoríase.Na onicólise traumática, são acometidasas unhas mais sujeitas a traumas. hiperqueratose sub-ungueal - o principaldiagnóstico que deve ser considerado naé onicomicose, devendo-se sempre realizarexame micológico, pois mesmo na psoríase32 | Diagnóstico diferencial da psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAde unha pode ocorrer micotização secundária.Na pitiríase rubra pilar a hiperqueratosecaracterística ocorre nas bordas livres lateraisdas unhas, mas também na psoríase issopode ocorrer. Nas outras condições em que ahiperqueratose sub-ungueal pode ocorrer(eczemas, micose fungóide, etc) a lesão depele e não da unha vai permitir o diagnóstico. distrofia ungueal: deve-se afastar apossibilidade de onicomicose pelo examemicológico. O diagnóstico de outras afecçõesserá realizado pelo quadro cutâneoassociado.A traquioníquia, observada na síndromedas 20 unhas, pode ocorrer na psoríase,líquen plano e alopecia areata. O diagnósticodiferencial só é possível na presença daslesões cutâneas concomitantes. Diagnóstico diferencial da psoríase| 33

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Christophers E & Mrowietz U: Psoriasis. In: Dermatology in General Medicine.Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds. McGrawHill,New York, 2003, p. 495-5212. Kerkhof PCM. Psoriasis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL & Rapini RP (eds): Dermatology.New York, Mosby. 2003, p. 124-493. Griffths CEM, Camp RDR, Barker JNWN: Psoriasis. In: Textbook of Dermatology.Burns T, Breathnach SN, Cox N and Griffths CEM (eds), 7th edition. BlackwellScience, London, 2005, p. 35.1-35.694. Sampaio SAP & Rivitti EA: Dermatoses eritemato-escamosas. In: Sampaio SAP &Rivitti EA (eds): Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 2006, in press.34 | Diagnóstico diferencial da psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAANEXO4Tratamento tópicoGladys Aires Martins 1Aiçar Chaul 212mestre em dermatologia pela UFMG, professora voluntária da Faculdade de Medicina da UnB,coordenadora do ambulatório de psoríase do Hospital Universitário de Brasília - UnBEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica BrasileiraProfessor Adjunto IVChefe da Disciplina de Dermatologia do Departamento de Medicina Tropical e Dermatologia do Instituto de PatologiaTropical e Saúde pública da Universidade de GoiásChefe do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de GoiásEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica BrasileiraTratamento tópico | 35

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAA administração de medicamento diretamentesobre a lesão cutânea permiteminimizar possíveis efeitos colaterais emoutros órgãos e na pele não lesada. Nasformas leves de psoríase, a terapêuticatópica, seja em monoterapia, seja combinada, costuma ser suficiente para o controledas lesões. Nas formas moderadas agraves, o tratamento local, quando associadoà fototerapia e/ou à terapia sistêmica,propicia mais conforto ao paciente e aceleraa melhora. Tópicos ceratolíticos ,emolientes ou umectantes deverão sempreser incluídos em qualquer programa terapêutico,seja como coadjuvante, seja emalternância com os produtos ativos e nasfases assintomáticas.Na tabela I, estão relacionados os tipos demedicamentos tópicos disponíveis no Brasil e,na tabela II, os coadjuvantes tópicos. Os retinóidesde uso tópico em psoríase – tazarotenoe bexaroteno – não foram incluídos na tabela Ipor não estarem disponíveis em nosso meio, oprimeiro devido à ausência de comercializaçãoe o segundo por ainda se encontrar em fase deestudos III, não aprovado.Tabela I: Terapêutica tópica da psoríase: drogas ativasDrogas ativasFormas de apresentaçãoCORTICOSTERÓIDESANÁLOGOS DA VITAMINA D(calcipotriol, calcitriol)COALTAR e LCDANTRALINAIMUNOMODULADORES(tacrolimus, pimecrolimus)pomada, creme, gel, loção cremosa, loção capilar, fita oclusiva e injeçãointra-lesionalpomadaxampu, loção capilar, formulações magistraisformulações magistraispomada e cremeCeratolíticos / hidratantes:- ácido salicílico 3 a 6% em vaselina, “cold cream”, loção capilar.- uréia 5 a 20% em creme, pomada loção.- lactato de amônia 12% em loção e creme- ceramidas em creme ou loçãoOutros:- águas termais- óleo mineralTabela II - Terapêutica tópica da psoríase: coadjuvantesCorticosteróides TópicosOs corticosteróides são substâncias sintetizadasnas glândulas adrenais (glicocorticosteróidese mineralocorticosteróides).Sulzberger e Witten há mais de 50 anos descreveramo potencial terapêutico da hidrocortisona.Desde então, vários de seus derivadosvêm sendo pesquisados, visando aumentar36 |Tratamento tópico

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAsua ação antiinflamatória e reduzir os efeitoscolaterais. Sua atividade se expressa por:1) Ação antiinflamatóriaa. redução da quimiotaxia leucocitáriab. inibição da fosfolipase A2, inibindo aformação das prostaglandinas e leucotrienosc. redução da síntese de moléculas próinflamatórias:citocinas, interleucinas e proteasesd. redução da liberação das citocinase. redução da permeabilidade capilar2) Ação antiproliferativa(antimitótica)a. redução da síntese do DNA, principalmentepelos corticosteróides fluorados quesão mais potentes.3) Ação imunossupressoraa. redução da proliferação linfocitária esecreção das linfocinasb. depleção de macrófagos teciduaisc. depleção das células de Langerhans4) Ação vasoconstritora:a. redução do eritema, também relacionadaà sua potência.5) Ação antipruriginosa:a. inibição da sensibilização do mastócito,da liberação de mediadores e da IgE.A potência dos corticosteróidestópicos depende:1- das características químicas e farmacológicasda molécula2- da concentração no veículo3- do tipo do veículo, alguns variam apotência conforme sejam veiculados em:3.1- ungüento (absorção muito alta)3.2- pomada (absorção alta)3.3- creme e loção cremosa (absorçãomédia)3.4- solução) (absorção baixa)4- da utilização ou não de oclusãoA classificação dos corticosteróides tópicosbaseia-se na ação vasoconstritora dofármaco e nos resultados de ensaios clínicos.Eis alguns exemplos:1 – Potência muito alta Propionato de clobetasol 0,05% Valerato de diflucortolona 0,3% Halcinonida 0,1% Desoximetasona2 – Potência alta Dipropionato de betametasona 0,05% Valerato de betametasona 0,1% Acetonido de triamcinolona Butirato de hidrocortisona Desonida 0,05% Desonida 0,1%3 – Potência média Furoato de mometasona 0,1% Propionato de fluticasona 0,05% Acetonido de triamcinolona 0,1% Aceponato de metilprednisolona 0,1% Butirato de clobetasona4 – Potência baixa- Acetato de hidrocortisona 1%- Dexametasona 0,1% a 0,2%Tempo de utilização dos corticosteróidestópicosNão deve ultrapassar duas a três semanaspara os de alta potência, quatro semanaspara os de média potência e três mesespara os de baixa potência.Na psoríase as respostas aos corticosteróidestópicos variam conforme a formaclínica: resposta alta na psoríase invertida resposta moderada na psoríase docorpo resposta discreta na psoríase palmoplantare na psoríase unguealTratamento tópico | 37

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAApós a melhora clínica, deve-se tentar asubstituição por corticosteróides de menorpotência, explicitando no receituário o tempoadequado de uso, para prevenir efeitos colateraise a taquifilaxia.Corticosteróide intralesional pode ser utilizadoem lesões localizadas e persistentes,tendo-se maior cuidado com os efeitos colateraise rebote. O mais usado é o acetonidode triamcinolona diluído na concentração de3 a 5 mg/ml, aplicado a cada 20 a 30 dias.Efeitos colaterais dos corticosteróidestópicosAtrofia cutânea epidérmica e dérmica,estrias, hipertricose, telangiectasias, púrpuras,dermatite perioral, erupções acneiformes,infecções bacterianas, virais e fúngicas, dermatitede contato, efeitos sistêmicos pelaabsorção percutânea.Síndrome de Cushing, supressão do eixohipotálamo-hipófise-suprarrenal, atraso nocrescimento das crianças, osteoporose, diminuiçãodo cortisol plasmático, aumento da glicemiae da pressão arterial.Os corticosteróides tópicos podem serusados na gestação e nas crianças, porémcom mais cuidados, evitando aplicar emgrandes extensões da pele e por tempo prolongado.SubstânciaTabela III - Corticosteróides tópicos em psoríaseDrogas Principais UsoApresentação Eficácia CuidadosCorticosteróidespotência muitoaltaPropionato declobetasol 0,05%e outros1 x diaPomada/CremeLoçãoModeradaboa Efeitos colateraiscom o uso prolongado TaquifilaxiaCorticosteróidespotência altaDipropionato debetametasona0,05% e outros1 x diaPomada/CremeLoçãoFracamoderada Efeitos colateraiscom o uso prolongado TaquifilaxiaCorticosteróidespotência médiaFuroato demometasona 0,1%e outros1 x diaPomadaCremeFraca Efeitos colateraiscom o uso prolongado TaquifilaxiaCorticosteróidespotência baixaAcetato de hidrocortisona1% e outros2 x diaPomada/CremeLoçãoMínimafraca Efeitos colateraiscom o uso muitoprolongadoCorticosteróidesintralesionaisAcetonido detriamcinolonaLesões localizadaspersistentes 3 a5mg/mlFrascos 2ml(40mg)Boa Atrofia Efeitos sistêmicos38 | Tratamento tópico

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAAnálogos da Vitamina DAs propriedades da vitamina D sobre apele incluem estímulo à diferenciação dosqueratinócitos, inibição da proliferação epidérmicae modificação da resposta imune pelaligação aos receptores da vitamina D. Osanálogos da vitamina D (calcipotriol pomada50Ìg/g e calcitriol pomada 3Ìg/g) são metabólitosbiologicamente ativos e têm atividadeantipsoriásica comparável a corticosteróidetópico grau III ou antralina, com a vantagemde não serem atrofogênicos nem induziremtaquifilaxia. São seguros e, em monoterapia,têm eficácia média para o tratamento de ataquedas formas leves e moderadas de psoríase.Quando usados em esquemas combinadosou seqüenciais com corticoterapia tópica,permitem períodos de remissão mais prolongados,sem o efeito “rebote” que a monoterapiacom corticosteróide induz. O efeito secundárioprincipal é a irritação cutânea local, quepode chegar a 20% com o calcipotriol. Alémde prurido, eritema e ardor, podem ocorrerfoliculite e alterações da pigmentaçàõ noslocais de aplicação. Calcipotriol e dipropionatode betametasona na mesma formulaçãodiminui a irritação e o número de aplicações.Os riscos de alteração do metabolismofosfo-cálcico são excepcionais com os derivadosda Vitamina D por via tópica, se sãorespeitadas as normas de utilização aconselhadas:Calcipotrol: não aplicar em mais de 40%da superfície corporal, nem sob oclusão, nãoultrapassando 100 g/semanaCalcitriol: não aplicar em mais de 35% dasuperfície corporal e não utilizar mais de umtubo de 30g/diaNa tabela IV, estão os esquemas de primeiralinha para psoríase em placa, excetuando-se aslesões localizadas na face e nas dobras quedeverão, preferencialmente, ser tratadas comimunomodulador tópico.AlcatrãoOs alcatrões de importância em uso dermatológicosão de 3 tipos: coaltar, ictiol e óleo decade. Usado isoladamente, o coaltar tem açãomoderada na psoríase em placa, mas quandoassociado aos raios UVB (método deGoeckerman original ou modificado), potencializaa ação destes, que podem ser utilizados nametade da dose eritematosa mínima. De odordesagradável, o coaltar é usado como opçãoTabela IV - Terapia sequencial tópica de 1 a linha para psoríase em placa1ª opção1º mês – Calcipotriol e dipropionato de betametasona na mesma formulação 1 vez ao dia2º mês- Calcipotriol ou Calcitriol 2 vezes ao dia de 2ª a 6a e Calcipotriol e dipropionato de betametasona namesma formulação aos sábados e domingos 1 vez ao dia3º mês - - Calcipotriol ou Calcitriol 1 ou 2 vezes ao dia por tempo indefinido2ª opção1º mês: corticosteróide de média potência pela manhã e - Calcipotriol ou Calcitriol à noite2º mês: - Calcipotriol ou Calcitriol 2 vezes ao dia de 2ª a 6ª e corticosteróide 2 vezes ao dia aos sábados edomingos3º mês: - Calcipotriol ou Calcitriol 1 ou 2 vezes ao dia por tempo indefinidoTratamento tópico | 39

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAalternativa em concentrações variáveis de 1 a 5%sob a forma de pastas, pomadas, géis, loções exampus (nestes últimos, sob a forma de liquorcarbonis detergens).Preparações combinadascom ácido salicílico propiciam melhor absorção.Foliculite é o efeito colateral mais encontrado. Hárelatos de carcinoma em áreas tratadas comcoaltar, mas estudos experimentais ainda nãoestabeleceram com precisão o risco de carcinogenicidade.AntralinaEmbora seu mecanismo de ação napsoríase seja especulativo, acredita-se que aantralina tenha efeito citostático, reduzindo aatividade mitótica das células epidérmicaspsoriásicas. Está indicada na psoríase em placas,,ungueal e do couro cabeludo, sendo contra-indicadanas formas eritrodérmica e pustulosa.Pode ser usada na infância e deve ser evitadana gravidez, devido à adição de ácido salicíliconas formulações. Na falta de produtosindustrializados contendo antralina, são prescritasformulações magistrais que devem sercontroladas através da observação da coramarela clara (o pigmento marrom indica que odioxiantranol foi oxidado e transformado emdímeros inativos). O antioxidante classicamenteutilizado nas formulações é o ácido salicílico,que vem sendo substituído pelo ácido ascórbicoa 1 ou 2% com menor poder de irritação. Aantralina produz resposta inflamatória dosedependentena pele, sendo a concentração eficazpróxima da concentração irritante. Em contatocom o ar, oxida-se progressivamente ecausa manchas na pele e nas vestimentas, oque inibe o seu uso. Praticamente, não há riscode toxicidade sistêmica e, comparativamente acalcipotriol e corticóide tópico, é consideradaaltamente eficaz em psoríase, levando a períodosde remissão prolongados. Em baixas concentrações(0,05%),pode ser aplicada em todoo corpo, evitando rosto, dobras e genitais, porperíodos de 1 a 12 horas. Para lesões em placa,pouco numerosas, preconiza-se a terapia decurto contato, com preparações contendo de0,5% a 3% e tempo de aplicação variando de 10minutos que são aumentados progressivamenteaté 1 hora.Imunomoduladores TópicosO pimecrolimo (creme a 1%) e o tacrolimo(pomada a 0,03% e a 0,1%) são inibidores dacalcineurina, com efeito discreto na psoríase.Podem ser indicados para formas localizadas naface, dobras e semimucosas, por provocaremmenos efeitos colaterais do que os corticosteróidese análogos da vitamina D. No Brasil,são aprovados para o uso em dermatite atópica.Não devem ser usados em presença deinfecções viróticas, bacterianas ou fúngicas.Deve-se ter cautela no uso na gravidez e na lactação,apesar da absorção após aplicação tópica,ser mínima.Tabela V – Imunomodulares tópicos em psoríaseSubstância Drogas Uso Apresentação Eficácia CuidadosPrincipaisImunomoduladores Pimecrolimo 2 x dia Creme 1% Fraca Indicado na face, dobras e semi-mucosasTacrolimo 2 x dia Pomada 0,1% Fraca Indicado na face, dobras e semi-mucosas40 | Tratamento tópico

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIARetinóides TópicosO tazaroteno em gel a 0,05% e a 0,1% foio primeiro retinóide tópico desenvolvido parao tratamento da psoríase. Pertence à terceirageração de retinóides poliaromáticos e éseletivo na transcripção do gen por meio dereceptores de ácido retinóico (RAR gama ebeta). Utilizado uma vez por dia é tão eficientequanto o calcipotriol e os corticosteróidestópicos de média potência, embora frequentementecause irritação e eritema perilesional.Da mesma forma que os análogos davitamina D, tem sua eficácia e sua tolerabilidadeaumentadas pela associação aos corticosteróidestópicos. Esta associação tambéminibe o efeito atrofogênico e impede orebote da psoríase. A combinação comfototerapia UVB ou UVA resulta em menortempo de tratamento e menor dose total deultravioleta. Outro retinóide de uso tópico, obexaroteno em gel a 0,1%, mostrou-se eficazem psoríase, associado a fototerapia UVB debanda estreita. Estas medicações não estãodisponíveis no nosso meio.Tratamento Tópico - Considerações gerais1) Informar SEMPRE aos pacientes sobreriscos da corticoterapia tópica em monoterapia,sobretudo se de alta potência e por períodosprolongados.2) Estimular terapias tópicas combinadas eseqüenciais.3) Reiterar a necessidade de hidratação continuadada pele, mesmo nas fases de remissão.4) Na face, preferir imunomoduladores tópicos.Contra-indicar o uso de análogos da vitaminaD, pela possibilidade de fotossensibilização.5) Na impossibilidade de terapia seqüencialcom corticosteróides e calcipotriol/calcitriol, considerarformulações de coaltar associadas àhelioterapia. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Lipsker D. Médicaments topiques. In: Saurat J-H, Grosshans E, Laugier P,Lachapelle J-M eds. Dermatologie et infections sexuellement transmissibles 4 ed .Paris: Masson; 2004 p.1019-34.2. StroberBE, Washenik K, Shupak JL. Principles of Topical Therapy. In: FitzpatrickTB et al. Dermatology in General Medicine. The McGraw-Hill companies Inc;2004p.2319-68.3. Mason J, Manson AR and Cork MJ. Topical preparations for the treatment ofpsoriasis: a systematic review. Br J Dermatol 2002;146:351-64.4. Dubertret L. Le psoriasis de la clinique au traitement. Paris:MED’COM;2004 p.89-96.5. Van de Kerkhof PCM. Textbook of Psoriasis. 2nd. Ed. Oxford: Blackwell Publishing2003:127-47 e 170-85.6. Reichrath J, Muller SM, Kerber A et al. Biologic effect of topical calcipotriol(MC903) treatment in psoriatic skin J Am Acad Dermatol 1977;36:19-28.7. Ramsay CA, Berth-Jones J, Brundin G et al. Long-term use of topical calcipotriolin chronic plaque-type psoriasis. Dermatology 1994;189:260-4.8. Ruzicka T, Lorenz B. Comparison of calcipotriol monotherapy and a combinationof calcipotriol and bethametasone valerate after 2 weeks’treatment with calcipotriolTratamento tópico | 41

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAin the topical therapy of psoriasis vulgaris: a multicentre, double-bind,randomised study. Br J Dermatol 1998:138:254-8.9. Rizova E, Corroller M. Topical calcitriol – studies on local tolerance and systemicsafety. Br J Dermatol 2001;144 (Suppl 58):3-10.10. Gerritsen MJP, Van de Kerkhof PCM, Langner A Long-term safety of topicalcalcitriol 3μg/g ointment. Br J Dermatol 2001;144(Suppl 58):17-109.11. Lamba S, Lebwohl M. Combination therapy with vitamin D analogues. Br J dermatol2001;(Suppl 58):27-32.12. Papp KA, Guenther L, Boyden B et al. Early onset of action and efficacy of acombination of calcipotriene and bethametasone dipropionate in the treatment ofpsoriasis. J Am Acad Dermatol 2003;48:48-5413. Van de Kerkhof PCM, Wasel N, Kragballe K, Cambazard F, Murray S. ATwo-Compound Product Containing Calcipotriol and BethametasoneDipropionate Provides Rapid, Effective Treatment of Psoriasis vulgaris regardlessof Baseline Disease Severity. Dermatology 2005;210:294-9.14. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. Part 1 topical therapy and phototherapy.J Am Acad Dermatol 2001;45:487-98.15. Ashton RE, Andre P, Lowe NJ, Whitefiel M. Anthralin, historical and currentperspectives. J Am Acad Dermatol 1983;9:173-192.16. Van de Kerkhof PCM. Dithranol, after 75 years still going strong. Eur J Dermatol1991;1:79-89.17. Marks R, Path FRCP Cardiff FRCP. Pharmakokinetics and safety review oftazarotene. J Am Acad Dermatol 1998;39:S134-8.18. Lebwohl M, Poulin Y. Tazarotene in combination with topical corticosteroids. J AmAcad Dermatol 1998;39:S139-43.19. Koo JY. Tazarotene in combination with phototherapy. J Am Acad Dermatol1998;39:S144-8.20. Hecker D, Worsly J, Yueh G et al. Interactions between tazarotene and ultravioletlight. J Am Acad Dermatol 1999;41:927-30.21. Magliocco MA, Pandya K, Dombrowskiy V, Christiansen L, Wong Y, Gotlieb AB. Arandomized, double-bind vehicle-controlled, bilateral comparison trial ofbexarotene gel 1% versus vehicle gel incombination with narrowband UVBphototherapy for moderate to severe psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol2006;54(1):115-8.22. Schummer BP, Parker KL. Hormônio adrenocorticotrófico; esteróides adrenocorticaise seus análogos sintéticos inibidores das sínteses e das ações dos hormôniosadrenocorticais. In: Gilman AG et al. As bases farmacológicas da terapêutica.México: McGraw-Hill; 1996. p. 1082-101.23. Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia São Paulo; Artes Médicas; 2001. p.1025-8.24. Martins JEC, Paschoal LHC. Dermatologia Terapêutica. Rio de Janeiro: DiLivros:2006. p. 254-5.25. Costa AD, Machado S, Selores M. Corticosteróides tópicos considerações sobrea sua aplicação na patologia cutânea. Revista Portuguesa de Clínica Geral 2005; 21:367-73.26. Freedberg IM, Goldsmith LA, Katz S, Austern KF, Wolf K. Fitzpatrik’s Dermatology42 | Tratamento tópico

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAin General Medicine. 6th ed. New York: Mcgraw Hill; 2003.27. Gribetz C, Ling M, Lebwohl M et al. Pimecrolimus cream 1% in the treatment ofintertriginous psoriasis: A double-blind randomized study. J Am Acad Dermatol2004;51:731-8.28. Van de Kerkoff P. Papulosquamous and eczematous dermatosis: psoriasis. In:Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Dermatology. St Louis: Mosby; 2003. p.125-49.29. Rappersberger K, Komar M et al. Pimecrolimus identifies a common genomicanti-inflamatory profile, is clinically highly effective in psoriasis and is well tolerated.The journal of investigative dermatology 2002; 119: 876-87.30. Berman B et al. Topical immunomodulators: tacrolimus and pimecrolimus. In:Bolognia J, Jorizzo JL, Rapini RP. editors. Dermatology. St. Louis: Mosby; 2003. p. 2045-7.31. Berth-Jones J. Topical therapy: immunomodulators: tacrolimus and pimecrolimus.In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. editors. Rook’s Textbook ofDermatology. Massachusetts: Blackwell science; 2004. p. 75.32-4.32. Griffiths CEM, Camp RDR, Barker JNWN: Psoriasis: topical corticosteroids. In:Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. editors. Rook’s Textbook ofDermatology. Massachusetts: Blacwell science; 2004. p. 35.25-6.33. Brazzini B, Pimpinelli N. New and established topical corticosteroids in dermatology:clinical pharmacology and therapeutic use. Am J Clin Dermatol 2002; 334. Scheuer E, Warshaw E. Alergia a Corticosteroides: Actualización y Revisión de laEpidemiologia, Características Clínicas y Reactividad Cruzada. American Journalof Contact Dermatitis 2003;14(4):179-18735. Gurgel A, Sodré CT, Addor F, Oliveira Filho J, Antonio JR, Criado PR.Corticoterapia tópica: conhecendo detalhes. Programa de educação médicacontinuada. São Paulo: Unimagem, 2005. CD-R.Tratamento tópico | 43

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAANEXO5Tratamento de áreas especiaisLúcia Arruda 1Colaboradora: Sylvia Ypiranga 2Pontifícia Universidade Católica de CampinasDeclaração de Conflito de Interesses1participa de pesquisas patrocinadas pelos laboratórios Roche, Serono e Schering-Plough.2participa de pesquisas patrocinadas pelo laboratório Serono1Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro – HMCP-PUC-CampinasCoordenadora do ambulatório de Psoriase de HMCP-PUC-CampinasMestrado em dermatologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP)Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira2Médica assistente no do Serviço de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro –HMCP-PUC-CampinasMestre em clínica médica- área de atuação dermatologia, pela UNICAMPEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica BrasileiraTratamento de áreas especiais | 45

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAIntroduçãoAs regiões palmo-plantares, as unhas e ocouro cabeludo, quando acometidos pelapsoríase, apresentam uma característica emcomum – a dificuldade terapêutica, com altoíndice de recidiva. Com base neste fato, asua abordagem deve ser especial.Psoríase no couro cabeludoSegundo a “National Psoriasis Foudation”,o envolvimento do couro cabeludo ocorre emcerca de 80% dos portadores de psoriase. 1Este dado é corroborado por outros autores 2e representa, portanto, uma das manifestaçõesmais comuns em todas as formas dadoença. Além disso, o seu impacto sobre aqualidade de vida é muito importante. Sejapela dificuldade em se utilizar roupas escuras,que salientam a descamação, seja peloprurido, perda de cabelos, ou ainda pelaextensão da doença para áreas próximas eevidentes, como face e pescoço, intensificandoa estigmatização.As lesões tipicamente descritas são asplacas eritêmato-escamosas, de aparênciaprateada e brilhante, bem delimitadas, combase eritematosa, avançando, além dos limitesdo couro cabeludo, para o rosto, pescoçoe região retro-auricular.O prurido e a perda de cabelos são sintomasreferidos por alguns pacientes e descritospor alguns autores. Porém não há uniformidadena literatura, quanto a estes dados.Alguns autores não relacionam a psoríase aqueda de cabelo, enquanto outros atribuem aela tanto o eflúvio telógeno, como a alopeciacicatricial. 2-5Quando cursa acompanhando outraslocalizações e formas típicas, a psoríase docouro cabeludo é facilmente diagnosticada.Entretanto, quando ocorre de maneira isolada,deve ser diferenciada de uma série deoutras entidades, em especial a caspa e dermatiteseborréica.A maioria dos casos de psoríase do courocabeludo pode ser tratada de maneira tópica,ainda que se note alta recidiva. 6-9Xampus de coaltar e piritionato de zinco.Ainda que, na pratica clínica, os resultadossejam satisfatórios a bons, não existem naliteratura estudos clínicos controlados quesuportem esta afirmativa. De qualquer forma,do ponto de vista de adesão, o xampu, compiritionato de zinco é mais tolerado do que ode coaltar. 10Ácido salicílico – pode ser utilizado emconcentrações entre 2 e 15%, com fins queratolíticos.É interessante ressaltar que lesõesmuito queratósicas absorvem muito poucodo ativo de qualquer medicação tópica quevenha a ser utilizada. Portanto, o uso de queratolíticos,como o ácido salicílico, além dediminuir a espessura das lesões per se,potencializa o uso de outras medicações,como os corticosteroides tópicos e derivadosde vitamina D3.Coaltar – com ação antiinflamatória e antiproliferativa,esta droga é muito útil em especialnaqueles casos que cursam com muitoprurido. É uma medicação consagrada pelouso, mas com poucos estudos controladosdisponíveis na literatura.Antifúngicos – Alguns autores preconizamo uso de antifúngicos, mas com informaçõescontraditórias na literatura, em relação àmelhora terapêutica. 11A exemplo do queacontece na dermatite seborréica, parecehaver a participação de leveduras, exacerbandoo quadro clínico ou permitindo umapossível resistência a outros tratamentos tópicosno couro cabeludo. Ainda que aMalassezia spp não participe diretamente naetiopatogenia da psoríase do couro cabeludo,parece haver diminuição da irritaçãolocal, secundária ao uso de calcipotriol, quando,se faz um tratamento com antifúngico,como o itraconazol, paralelamente, visando asua diminuição populacional. 1246 |Tratamento de áreas especiais

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIACorticosteróides – Os corticosteróides tópicos,através da imunomodulação local e açãoantiinflamatória, inibem a proliferação epidérmica.Em veículos cremosos ou loções, estaclasse de medicação apresenta resultadosterapêuticos rápidos, em 3 a 4 semanas.Preparações de alta potência, como loção dedipropionato de betametasona e solução depropionato de clobetasol são tradicionalmenteeficazes no tratamento da psoríase docouro cabeludo, representando uma das primeirasopções de tratamento nas formasmoderadas e graves. Formulação com corticosteróidede menor potência, como acetonidode fluocinolona 0,01%, em óleo apresentatambém boa eficácia, favorecida pelo veículoem questão. 13A exemplo do calcipotriol emsolução capilar, no nosso país não dispomosainda do propionato de clobetasol 0,05% emxampu. 14-16Entretanto, a literatura comparaestas duas formas terapêuticas, ambas eficazesno tratamento da psoríase do courocabeludo. Nestes ensaios comparativos,parece haver pequena superioridade do clobetasolxampu sobre o calcipotriol em soluçãocapilar, no que se refere à eficiência eefeitos adversos. 17O spray de piritionato dezinco a 0,05% não potencializa o efeito dopropionato de clobetasol 0,05% tópico. 18Algumas outras associações parecem serbenéficas, como com o ácido salicílico entre5 e 15%, nas lesões mais queratósicas; como coaltar naquelas pruriginosas; e oclusão,caso seja necessário potencializar seus efeitos.Por se tratar do couro cabeludo, suascaracterísticas específicas permitem maiorabsorção sistêmica da medicação, portanto,deve-se ponderar a limitação do tempo deseu uso para o menor possível.Análogos da vitamina D3 – Esta classe demedicação tem ação antiinflamatória tão boaquanto os corticosteróides, sem o inconvenientedos efeitos locais atrofodérmicos destes.19 , 20 Entre as formas de calcipotriol e calcitriol,este parece ser menos irritativo localmente.Devem ser usados por cerca de oitosemanas para bom efeito terapêutico, podendoassociar-se a corticoides tópicos, a fim depotencializar o efeito terapêutico e diminuir osadversos. 21-23 Apesar de não ser disponível aapresentação em solução tópica capilar emnosso país, existe na literatura alguns relatosde ensaios clínicos do uso de calcipotriol nocouro cabeludo, com bons resultados, quandocomparados a outras medicações tópicas,como xampu de coaltar e ácido salicílico.24 Neste estudo, ainda que tenham verificadomaior freqüência de efeitos colaterais como uso do calcipotriol, os autores descrevemmaior facilidade para alcançar o controle clínico,com manutenção mais duradoura.Quando comparada à loção de betametasona,em ensaio comparativo duplo-cego, randomizado,esta formulação mostrou-se comdesempenho inferior. 25Os casos de difícil controle, altamenterecidivantes e graves, ao considerar-se oimpacto na qualidade de vida, podem edevem ser tratados sistemicamente, comMetotrexato, Acitretina ou mesmo Ciclosporina,uma vez que a fototerapia costumaser pouco eficaz nesses casos.Psoríase nas unhasA psoriase pode envolver as unhas ematé 90% dos casos, correspondendo a umgrande estigma da doença, interferindo nasrelações sociais e atividades de trabalho,podendo ainda cursar com dor local.O manejo da psoriase ungueal é difícil,evoluindo com vários episódios recidivantes,na maioria das vezes subintrantes, sem quese experimente a cura completa das lesões.Uma das principais características dadoença é a onicólise. Um cuidado inicial queo paciente deve seguir é de evitar traumatismos,bem como manter a unha curta, seca elimpa, diminuindo assim os estímulos queTratamento de áreas especiais| 47

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIApossam intensificar este descolamentoungueal. 26 Como a onicólise, a hiperqueratosesubungueal representa alterações do leitoungueal.Além destas, a presença de pittingungueal e irregularidades no relevo da lâminasão importantes e estas representam lesãoda matriz, que pode se acompanhar de paroníquia.A depender do grau de intensidade dadoença, seu impacto na qualidade de vida e aassociação com outras formas de psoríase, otratamento tópico pode ser uma opção ou serfeita a escolha por um tratamento sistêmico.CorticosteroidesTópicos: Considerando-se que a paroníquiaanteceda a alteração ungueal, estes têmsido utilizados na tentativa de inibir o processo.Ainda que seja uma prática habitual na clínica,não existem dados na literatura que corroboremesta teoria. A potência deve ser alta,sem oclusão e por um tempo inferior a 3meses, a fim de se prevenir atrofia cutânea.Em esmalte: Favorecido pelo tipo de veículo,os efeitos terapêuticos do propionato declobetasol a 8% em esmalte mostram-sebons xxvii . Esta é também uma forma de apresentaçãonão disponível comercialmente emnosso meio.Intralesional – usa-se o acetonido de triancinolonaa 2,5 a 10%, lateralmente na falangedistal, numa área correspondente à regiãoacometida do leito ungueal. É um procedimentodoloroso e deve ser feito sob anestesiatroncular. As alterações de leito unguealrespondem melhor do que as de matriz,ainda que neste local sejam administradasdoses maiores.Análogos da vitamina D3 – apesar de existirempoucos relatos de ensaios na literatura,apenas os efeitos sobre as características dehiperqueratose subungueal respondem àterapêutica, ainda assim, de maneira semelhanteà combinação de propionato de betametasonae ácido salicílico, porém sem osefeitos colaterais da corticoideterapia. 285 fluoruracil 1% - Existem relatos contraditóriosna literatura quanto ao seu uso. Ele éindicado em especial nos casos com alteraçõesde matriz e, em especial na presença depústulas, com bons resultados na acrodermatitecontínua de Hallopeau. 29,30Quando aonicólise está presente, nota-se acentuaçãoda mesma. Existem ainda relatos de estudosque atribuem efeito semelhante ao placebo. 31Creme de uréia a 20% - representa umaboa arma no arsenal da terapêutica dermatológica,em especial nos casos de pitting eespessamento da lâmina ungueal.PUVA – ainda que os resultados obtidossejam lentos, mas bons, a fototerapia podeser feita com psoraleno preparado em esmalte.Piores resultados são observados quandose trata os pittings ungueais e a onicólise. 32,33Acitretina – Na dose de 0,52 mg/kg/dia,produz resultados satisfatórios, em especialnos casos mais queratóticos e pustulosos. 34Ciclosporina – é empregada nos casosmais agressivos e, na dose de 3 a 5mg/kg/diam por via oral. Seus resultadospodem ser comparados aos da acitretina. 35As associações com tratamentos tópicos, porexemplo com calcipotriol, oferecem bonsresultados, potencializando os efeitos. 36Existe ainda, na literatura, relato de ensaio clínicocom a ciclosporina oral, mas diluída a70% em óleo, com bons resultados. 37Metotrexato – A exemplo da acitretina, temboa indicação nas lesões pustulosas. É,entretanto, menos eficiente do que o retinóide.Os cuidados a serem adotados em relaçãoao uso de terapêutica tópica devemseguir as recomendações já discutidas.Psoríase Palmo-plantarSão descritas cinco formas clínicas: 38Queratodermia palmo plantar difusa48 | Tratamento de áreas especiais

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIATrata-se de queratodermia difusa, combase eritematosa, especialmente nas bordas,que são bem delimitadas. Nos dedos a hiperqueratosecostuma ser predominante, acompanhadade fissuras.O achado anátomo-patologico mais marcanteé a hiperqueratose, podendo cursarcom paraqueratose, porém esta característicanem sempre se faz constante. A acantosetambém pode estar presente. Os microabscesso,quando presentes, são raros.O diagnostico diferencial se faz comdiversos quadros hiperqueratóticos palmoplantares: Eczema hiperqueratótico e fissurado Dermatofitose Farmacodermia (em especial por betabloqueadores) Queratodermia palmo-plantar daSíndrome de Reiter Queratodermia marginada fissurada(queratodermia climatérica de Hax-Hansen Pitiríase rubra pilar (principalmente naforma circunscrita juvenil tipo IV) Queratodermias palmo-plantares hereditárias(em especial, a doença de Papillon-Lefévre) Líquen plano Acroqueratose psoriasiforme de Bazex Sífilis secundáriaPsoriase puntataNesta forma clínica, a psoríase palmo-plantarse apresenta com pápulas hiperqueratóticasmúltipas, com desprendimento de materialcórneo e depressão centrais, localizadas principalmentenas regiões tenar e hipotenar.O diagnóstico diferencial deve ser feitocom o sinal de Vidal e Jacquet da Síndrome deReiter, líquen verrucoso e verrugas plantares.Psoriase pustulosa palmo plantarÉ uma forma localizada de psoríase pustulosa,com pústulas localizadas especialmentenas eminências tênares e com predileçãopelo cavo plantar.Estas pústulas, inicialmente isoladas, tendema confluir sobre uma base eritematosa,formando placas eritemato-descamativas,que se localizam nas palmas, plantas e faceslaterais dos dedos das mãos e pés.A dor pode ser um sintoma associado.A acrodermatite continua de Hallopeau éforma localizada de psoriase pustulosa naextremidade de um dedo.O diagnóstico de psoríase pustulosa éfeito pela apresentação clínica e pelo exameanátomo-patológico típico, caracterizado porpústula espongiforme multiloculada, compoucos comemorativos típicos de psoríasena topografia das pústulas.O diagnóstico diferencial deve incluir: Pustulose palmo-plantar Disidrose palmo-plantar Dermatite de contato Dermatofitose da região plantar(tinea pedis)Psoriase palmo plantar em placas eritematoescamosasNada mais são do que manifestação, nasregiões palmo plantares, da psoríase vulgar.PulpiteA psoríase pode se manifestar com pulpitee, se esta for a única forma de apresentaçãoda doença, na ausência de antecedentesfamiliares e pessoais, o diagnóstico diferencialdeve excluir a dermatite de contato e adermatite atópica, em especial.Considerando-se as suas apresentações,o tratamento das regiões palmo plantarespode ser feito como se segue: 39,40Ácido salicílico – na concentração de 2 a10%, num veículo oleoso, tem ação queratolítica,sendo uma boa opção nos casos dequeratose palmo-plantarTratamento de áreas especiais | 49

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIACorticosteróides – tópicos, de classe I e IIsão efetivos, pela sua ação antiinflamatória.Podem ser potencializados se forem associadosa queratolíticos ou se forem ocluídos.Análogos da vitamina D3 – são tão efetivosquanto os corticosteróides tópicos, sem seusefeitos colaterais, porém com a possibilidadede irritação local que é mais evidente com ocalcipotriol do que com o calcitriol. 41PUVA – bem indicada naqueles casosmais hiperqueratóticos, pode ser feita deforma local, com a administração do psoralenopor via oral ou tópica. 42Acitretina – indicada nas formas pustulosas,na dose inical de 25 a 50mg por dia,podendo chegar a 50 a 75 mg por dia. Paraos casos mais resistentes, pode-se associara PUVA terapia, com bons resultados.Metotrexato – medicação sistêmica, indicadanos casos que não respondem aosdemais tratamentos ou quando se associaquadro pustuloso generalizado.Ciclosporina – indicada também para oscasos de maior dificuldade terapêutica, emespecial quando da impossibilidade de se utilizaro metotrexato. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Feldman SR, Koo JYM, Lebwohl MG, Menter A, Van Voorhees A. The Psoriasis and psoriaticarthritis pocket guide: treatment algorithms and management options. National PsoriasisFoundation 2nd ed. 2005.2. Kerkhof PCM van de, Franssen EJ. Psoriasis of the scalp – diagnosis and management. AmJ Clin Dermatol 2001; 2: 159-65.3. Schuster S. Psoriatic alopecia. Br J Dermatol 1992; 127: 73-7.4. Kerkhorf PCM van de, Chang A. Scarring alopecia and psoriasis. Br J Dermatol 1992; 126: 524-5.5. Schoorl WJ, Baar HJ, Kerkhorf PCM van de. The hair root pattern in psoriasis of the scalp.Acta Derm Venereol 1992; 72: 141-2.6. Lebwohl M, Ali S. J Am Acad Dermatol 2001; 45:487-987. Mason J, Mason AR, Cork MJ. Br J Dermatol 2002; 146:351-648. Kerkhof PCM, Kragballe K. JEAVD 2005; 19:495-999. Gottlieb AB. Therapeutic options in the treatment of psoriasis and atopic dermatitis. J AmAcad Dermatol 2005; 53:S3-1610. Thami GP, Sarkar R. Coal tar: past, present and future. Clin Dermatol 2002; 27:99-10311. Jury CS, Hugh McL, Shankland GS et al. A randomized, placebo-controlled trial of oralitraconazole in scalp psoriasis. J Dermatol Treat 2000; 11:85-912. Faergemann J Diehl U, Bergfelt L et al. Scalp psoriasis: synergy between the Malasseziayeasts and skin irritation due to calcipotriol. Acta dermatovenereologica 2003; 83:438-4113. Pauporte M, Maibach H, Lowe N et al. Fluocinolone acetonide topical oil for scalp psoriasis.J Dermatol Tret 2004;15:360-4.14. Jarrat M, Breneman D, Gottlieb AB, Poulin Y, Liu Y, Foley V. Clobetasol propionate shampoo0,05%: a new option to treat patients with moderate to severe scalp psoriasis. JDD 2004; 3:36-7315. Melian EB, Spencer CM, Jarvis B. Clobetasol propionate foam 0,05%. Am J Clin Dermatol2001;2:89-9250 | Tratamento de áreas especiais

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAcyclosporin and topical calcipotriol. J Cut Med Surg 2004; 8:122-537. Cannavo SP, Guarnieri F, Vaccaro M, Borgia F, Guarnieri B. Treatment of psoriatic nails withtopical cyclosporine: a prospective, randomized controlled trial. Dermatology 2003; 206:153-638. Derencourt C, Landuyt H, Laurent R. Le psoriasis palmo-plantaire: diagnostic et stratégiethérapeutique. Ann Dermatol Venereol 1998; 125:220-539. Marsland AM, Chalmers RJG, Hollis S, Leonardi-Bee J, Griffiths CEM. Interventions forchronic palmoplantar pustulosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006.Oxford: Update Software.40. Farber EM, Nall L. Nonpustular palmoplantar psoriasis. Cutis 1992; 50:407-1041. Patrizi A, Bardazzi F, Neri I, Fanti A. Psoriasiform acral dermatitis: a peculiar clincal presentationof psoriasis in children. Ped Dermatol 1999; 16:439-4342. Coleman WR, Lowe NJ, David M, Halder RM. Palmoplantar psoriasis: experience with 8-methoxiypsoralen soaks plus ultraviolet A with the use of a high-output metal halide device.J Am Acad Dermatol 1989; 20:1078-8252 | Tratamento de áreas especiais

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAANEXO6Fotototerapia na PsoríaseIda Duarte 1Colaboradores: Roberta Buense Bedrikow 2Clarice Kobata 3Santa Casa de Misericórdia de São Paulo1 Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloResponsável pelo Setor de Alergia e Fototerapia Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloMestrado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloDoutorado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira2 Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São PauloMestranda do Curso de Pós-Graduação da FMUSPEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira3 Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São PauloEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica BrasileiraFotototerapia na Psoríase| 53

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAA Fototerapia está classificada de acordocom o tipo de irradiação utilizada (UVA ouUVB), variável de acordo com os comprimentosde onda.Trata-se de uma opção terapêutica utilizadade modo isolado ou associada a vários outrosmedicamentos sistêmicos como os retinóides,o metotrexato, a ciclosporina, com o objetivode se obter controle rápido das dermatosescom doses menores de medicamentos.A Fototerapia deve ser realizada comalguns cuidados e com acompanhamentocriterioso para que se tenha a resposta terapêuticaefetiva e não apresente efeitos indesejadosque eventualmente possam ocorrer.A psoríase é uma das principais indicaçõesda fototerapia. Todos os tipos de psoríasepodem ser tratados com essa metodologia.O mecanismo de ação da fototerapia sefaz através da atividade antiproliferativa,antiinflamatória e imunossupressora.Fototerapia sistêmica com PUVAA fotoquimioterapia sistêmica (PUVA sistêmico)é a fototerapia mais efetiva para o tratamentoda psoríase. É indicado inclusive emcasos de acometimento extenso da dermatoseou, em indivíduos com lesões espessas ecom pele tipo III ou mais, segundo a classificaçãode Fitzpatrick.O tratamento com PUVA é realizado atravésda associação de um psoralênico e a irradiaçãode UVA originária de lâmpadas que emitemcomprimentos de ondas entre 320 a 400 nm.Psoralênicos é o termo usado genericamentepara se descrever compostos chamadosfurocumarínicos, encontrados em plantas.São substâncias que quando estimuladaspelo UV ligam-se às bases pirimidínicasdo DNA celular, iniciando as reações fotoquímicasna pele. Os psoralênicos mais utilizadosna dermatologia são: 8-Methoxypsoralen(8-MOP, methoxalen), 5-methoxypsoralen (5-MOP, bergapten) e o 4, 5,8-trimethoxypsoralen(4,5,8TMP, trioxalem).Os psoralênicos orais são metabolizadosno fígado, com concentração sanguíneamáxima entre uma e três horas. Drogas queativam as enzimas do citocromo P-450 acelerame aumentam o seu metabolismo. A eliminaçãoé renal e ocorre entre 12-24 hs.O 8-MOP e o 4,5,8 TMP podem ser usadostanto na forma sistêmica como na formatópica, enquanto o 5-MOP apenas na formasistêmica.O 8 -MOP geralmente é usado na dose de0,4mg/kg de peso, 90 minutos antes da fototerapiaquando estiver na forma liquida ou 2 a 3horas antes se estiver na forma cristalina, e nadose de 0,6mg/kg de peso 2 horas antes dafototerapia, quando na forma de comprimidos.Para o PUVA sistêmico, a dose inicial deUVA normalmente é baseada na cor da peledo paciente e da doença que vai ser tratada,e geralmente inicia-se com 0,5 a 1 J/cm 2(tabela 1).Sabe-se que o eritema pós PUVA podeocorrer após 48 a 72 horas após a sessão, epor isso o esquema do tratamento pode serfeito duas a três vezes por semana.O aumento da dose da luz irradiada édeterminado pela intensidade do eritema provocadona sessão anterior, e o seu máximotambém varia de acordo com o tipo de pele eda doença (tabela 2).PUVA tópicoO PUVA tópico de rotina é realizado coma associação do Trioxalem com a luz UVA,aplicado na pele, meia hora antes da realizaçãoda fototerapia. A dose varia de 0,1% emlocais onde a pele é mais fina até 1%, comonas regiões plantares, sendo manipulado emloções cremosas ou alcoólicas.Com relação ao PUVA tópico, a dose inicialda UVA é de 0,12 a 0,5 J/cm 2 , aumentando0,12-0,25J a cada sessão de acordo com aintensidade do eritema e o local de aplicação.54 | Fotototerapia na Psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIATabela 1- Tipos de pele / dose inicial de UVA para PUVA sistêmicoTipo de Pele Características Radiação inicial(Joules/cm 2 )I Sempre se queima, nunca se bronzeia. 0,5 J/cm 2II Sempre se queima, algumas vezes se bronzeia. 1,0 J/cm 2III Algumas vezes se queima, sempre se bronzeia. 1,5 J/cm 2IV Nunca se queima, sempre se bronzeia. 2,0 J/cm 2V Moderadamente pigmentada 2,5 J/cm 2VI Negra 3,0 J/cm 2Fonte: Morison WL. PUVA Photochemotherapy. In: Lim HW, Soter NA. Eds. Marcel Dekker,Inc. 1ª ed. New York 1993.A fotoquimioterapia tópica (PUVA tópico)é indicada em quadros localizados, como porexemplo, a psoríase palmo-plantar ou o acometimentodo couro cabeludo.PUVA imersão ou “bath PUVA”Esta modalidade de terapia foi idealizadapara ser indicada nos casos em que há indicaçãode PUVA sistêmico, com o intuito dediminuir a dose de exposição à UVA. É particularmenteútil nos pacientes que tomamoutras medicações sistêmicas. ou com intolerânciaaos psoralênicos. Os efeitos colateraisoculares e no trato gastrointestinal são minimizados,pois não ocorre fotossensibilizaçãosistêmica. A concentração do psoralênico napele é maior que no PUVA sistêmico, proporcionandomenor exposição a RUV. Utiliza-se o8-MOP diluído em água morna, imergindo olocal a ser tratado durante 15 a 20 minutosantes da irradiação UVA. A concentração de8-MOP corresponde a 1mg/l, obtidos a partirde uma diluição de 20ml de 8-MOP a 0,5% emálcool a 96° em 100 litros de água. Pode-setambém usar o trioxalem (4,5,8 TMP), porémem doses maiores .A dose de UVA é a mesma para PUVAtópico, iniciando-se com 0,12 a 0,5 J/cm 2 .Tabela 2- Aumento da radiaçãoUVA de acordo como grau de eritemaGrau de eritemaConduta0 (sem eritema) Aplicar1 (mínimo eritema) Aplicar2 (intenso eritema) Não aplicar3 (eritema e edema) Não aplicar4 (eritema, edema e bolhas). Não aplicarFonte: Zanolli MD, Felmam SR, Clark AR, FleicherJr AB. Phototherapy TreatmentProtocols. Eds. The Parthenon Publishing Group. 1ªed. New York , USAFototerapia com UVBEm indivíduos de pele clara, apresentandolesões com placas finas de psoríase ounaqueles com contra-indicação para PUVA,pode ser utilizada a radiação UVB para o tratamento.As lâmpadas de UVB emitem ondas de290 a 320 nm de comprimento. Existem doistipos de lâmpadas UVB, sendo uma de largoespectro, e a outra que emite ondas de 311 a312 nm de comprimento, denominada UVBde banda estreita (“narrow band”), superior aUVB convencional na remissão da doença.A dose eritematosas mínima (DEM) dopaciente deve ser estabelecida inicialmenteFotototerapia na Psoríase| 55

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAao tratamento. (DEM = é a mínima energianecessária para produzir uma resposta eritematosasuniforme até 24 horas). Inicia-se otratamento do paciente com 75 a 90% dessadose e isso varia de acordo com o fototipo dopaciente (tabela 3). O eritema pós UVB apareceapós 12 horas da sessão. Aumenta-segradativamente a dose para minimizar as reaçõesde queimadura pelo UV (tabela 4).Existem vários protocolos de tratamentocom UVB, podendo variar de três a cinco vezespor semana. Normalmente dois a três mesesde tratamento são necessárias até que sealcance uma resposta significativa. Manutençãode uma a duas vezes por mês pode ajudarna remissão prolongada do quadro.A radiação UVB “narrow-band” é consideradapor vários autores primeira escolha parao tratamento da psoríase gotada ou de placasfinas, em pacientes de pele clara. Segurae efetiva apresenta, nestes casos, resultadoscomparáveis ao PUVA sistêmico.Fototerapia em criançasNão existe nenhum trabalho demonstrandoos riscos da fototerapia especificamenteem crianças. Os dados em que se fundamentamas indicações em crianças são baseadosTabela 3- Dose inicial de irradiaçãocom UVBTipo mJ/cm 2 75% da dosede Pele (mJ/cm 2 )I 20 - 30 19II 25 - 35 23III 30 - 50 31IV 45 - 60 37V 60 - 100 50VI 100 - 200 107Fonte: Morison WL. PUVA Photochemotherapy. In:Lim HW, Soter NA. Eds. Marcel Dekker,Inc. 1ª ed. New York 1993nos dados referentes aos adultos.Assim, deve-se sempre considerar os riscose os benefícios da fototerapia em crianças,com orientações adequadas aos pais eàs crianças.Ambientes de fototerapia adaptados àscrianças permite uma adaptação mais fácil aesta modalidade terapêutica.PUVA - Devido à dificuldade em manter aproteção ocular de crianças por longo períododo dia, necessária pela ação do psoralênico,a PUVA terapia tem indicação restrita,principalmente em menores de 10 anos.UVB de banda estreita (311nm) - A fototerapiacom UVB de banda estreita é a melhoropção de fototerapia em crianças para tratamentoda psoríase.Crianças que se submeteram a tratamentocom fototerapia devem ser sempre acompanhadaspelo dermatologista principalmentequando realizaram mais de 300 sessões deUVB ou 150-200 sessões de PUVA.Fototerapia em combinação com outrostratamentosTratamentos combinados podem ser utilizadosem casos de difícil manejo, como porexemplo, em formas eritrodérmicas, ou qua-Tabela 4 - Aumento de radiaçãoUVB de acordo com o grau deeritemaGrau de eritemaAumento da dose0 (sem eritema) 20%1 (mínimo eritema) 10%2 (intenso eritema) Não aplicar3 (eritema e edema) Não aplicar4 (eritema, edema e bolhas). Não aplicarFonte: Zanolli MD, Felmam SR, Clark AR, FleicherJr AB. Phototherapy TreatmentProtocols. Eds. The Parthenon Publishing Group.1ª ed. New York , USA56 | Fotototerapia na Psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAdros que não respondem bem à fototerapiaapenas. São associados medicamentos aotratamento fototerápico com o objetivo deaumentar a eficácia, diminuir o tempo de tratamentoe os efeitos colaterais das terapêuticasadotadas isoladamente. A finalidade dessacombinação é expor o paciente ao menortempo possível tanto à droga, quanto à radiaçãoultravioleta. Assim que inicia o controle dadermatose, a dose da medicação é reduzidaprogressivamente, mantendo-se a fototerapiacomo manutenção. A combinação maispotente para o tratamento da psoríase é o Re-PUVA – Retinóides sistêmicos (etretinato ouacitretin) com PUVA. A dose é de 0,5 a 1,0mg/kg/dia durante duas a três semanas.Associa-se PUVA até o clareamento daslesões, quando se inicia a redução da dose doretinóide. Essa combinação promove a regressãorápida da dermatose, e segundo algunsautores diminui o potencial carcinogênico doPUVA. Outras combinações podem ser utilizadascomo a fototerapia associada ao metotrexato,ou a ciclosporina. Algumas desvantagensdesses métodos seriam o sinergismo emrelação à imunossupressão, risco de induçãode câncer cutâneo e a fotossensibilidade.As combinações de medicamentos tópicoscom PUVA auxiliam na diminuição dotempo total de tratamento. Podem ser utilizadosantralina, derivados do coaltar, derivadosda vitamina D (calcipotriol, calcitriol), retinóidese corticoesteróides. O uso de radiaçãoUVB associado aos corticosteróides tópicosmostra diminuição do tempo de remissão dadoença.Pode-se também associar ceratolíticosem áreas com hiperceratose, como porexemplo, região palmo-plantar, com a finalidadede melhorar a penetração da luz.A radiação UVB associada ao coaltarrepresenta o método de Goeckerman, jáconhecido, assim como o método de Ingramque associa UVB com antralina.UVB “narrow-band” pode ser associado aoutras terapias sistêmicas como retinóides,antralina e calcipotriol. Associado aos retinóidessistêmicos, pode reduzir o potencial carcinogênicodo UVB por diminuir a dose totalfinal de UV. Associação Ditranol e fototerapiatambém é descrita para tratamento da psoríase,obtendo-se período maior de remissão dadoença. Coaltar associado à fototerapia éconhecido desde Goerckerman, mas quandocomparado a monoterapia não parece ser tãomais efetivo. A eficácia do tratamento com ouso de corticóides tópicos com UVB parecenão ser diferente quando se usa um emolientecom UVB. Umectantes utilizados antes daexposição ao UVB podem diminuir a quantidadede luz que penetra na pele, prejudicandoa eficácia do tratamento.Exames Complementares e Contra-indicaçõesda FototerapiaSugere-se, para iniciar o tratamento comPUVA, solicitar alguns exames como TGO,TGP, Fosfatase alcalina, GamaGT, Uréia eCreatinina, FAN e Beta HCG, além de umaavaliação oftalmológica, para que se possafazer o tratamento com segurança.A fototerapia está contra-indicada nospacientes com: Xeroderma Pigmentoso Albinismo Dermatoses fotossensíveis, comoLupus Eritematoso. Pênfigo e Penfigóide Bolhoso. Em pacientes com antecedentes pessoaise/ou familiares de câncer da pele (melanomae não-melanoma). Deve-se também tercuidado naqueles que já realizaram tratamentosanteriores com imunossupressores, poisé sabido que, nestes casos, tais medicamentospotencializam os efeitos carcinogênicosda fototerapia. Uso prévio de arsênico ou exposição àradiação ionizante.Fotototerapia na Psoríase| 57

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA História prévia de intensa exposição solar Antecedentes pessoais de catarata ouafaquia Alterações hepáticas ou renais. Pacientes com marca-passo. Esta contra-indicaçãoestá relacionada em vários artigos,mas não se tem uma explicação para tal. Em mulheres grávidas, o método PUVAestá contra-indicado devido aos possíveisefeitos teratogênicos do psoralênico (CategoriaC).Em crianças, permite-se a utilização dePUVA somente em situações especiais.Efeitos ColateraisOs efeitos colaterais são divididos emagudos e crônicos. Os sintomas agudospodem estar relacionados aos psoralênicosou à própria luz ultravioleta.Sintomas agudos:Sintomas gastrintestinais como náuseas(o que pode ser melhorado com a ingestãode alimentos antes da medicação), cefaléia,tontura, insônia e depressão.Efeitos fototóxicos: eritema, onicólise,hemorragia subungueal.taquicardia, hipertricose e herpes simples.Sintomas crônicos Carcinogênese e fotoenvelhecimento Catarata Xerose Alterações do pigmento da pele, formaçãode lentigosDurante a exposição à UVA, a região genitale a face devem ser protegidos. Emhomens já foi descrito o aumento do risco deaparecimento do câncer da região genital. Aface, por ser uma área já foto-exposta, commaiores chances de dano solar deve ser protegidaa menos que seja a área a ser tratada.Lentigos também são descritos após tratamentocom PUVA, e geralmente o seu aparecimentoé observado após 6 a 15 meses doinício do tratamento.Os olhos devem ser protegidos com óculosde proteção contra UV pelo risco dopaciente vir a apresentar catarata, sendo queo cuidado deve se estender durante todo odia que foi feito a sessão. Cuidado com osremédios que os pacientes fazem uso previamente,para que não interfira na absorção dospsoralênicos, como ocorre com a fenitoinaque diminui a sua absorção, ou medicamentosque são sabidamente fotosensibilizantes.Fototerapia e câncer de peleNo início do século XX, assim como osraios UV se tornavam reconhecidos comouma forma terapêutica eficaz para algumasdoenças de pele, começaram a surgir relatosdos efeitos nocivos da luz solar, como desencadeantede algumas doenças como xerodermapigmentoso, hidroa vaciniforme, prurigoestival e alguns tipos de câncer de pele.Paul German Unna foi o primeiro dermatologistaque associou a exposição solar prolongadacom aparecimento de lesões na peleem marinheiros.Tanto o tratamento com PUVA como como UVB são considerados carcinogênicos,pois ambos agem no DNA celular podendoprovocar mutações na pele.Vários estudos demonstram a indução decarcinoma espinocelular pela fototerapia.Entretanto não se deve esquecer a maior predisposiçãoem pacientes submetidos aoutros tratamentos imunossupressores comometotrexato, ciclosporina. Nestes casos,torna-se difícil de quantificar a influência dafototerapia na indução de câncer de pele.Alguns trabalhos demonstram que aPUVA é mais carcinogênica que o UVB. Ofato da PUVAterapia ser carcinogênica estárelacionada à UVA que pode produzir por sisó mutações nas células, mas também dospsoralênicos utilizados, que também poderiamapresentar esses efeitos.58 | Fotototerapia na Psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAO risco relativo de carcinoma espinocelularna pele se eleva em pacientes expostos aaltas dosagens de UV, definido como pelomenos 200 sessões ou 2000J/cm2 de PUVAou 300 sessões de UVB, e esse risco continuaelevado mesmo na década após a descontinuaçãodo tratamento. Ao contrário, orisco de CBC não se eleva.Em trabalho publicado em 1990, a incidênciade carcinoma espinocelular de pênis eescroto foi 286 vezes mais alta do que oesperado na população geral, naquelespacientes que fizeram tratamento com PUVA.Ciclosporina e Metotrexato apresentampropriedades imunomoduladora e podemaumentar a ocorrência de lesões malignasdecorrentes do UVB e PUVA. A associaçãode ciclosporina e PUVA pode aumentar orisco de carcinoma espinocelular. Mas, aassociação UVB e ciclosporina não foi aindabem avaliada, assim como a associaçãometotrexate UVB e PUVA. Ambas as associaçõesPUVA acitretina e UVB acitretina trazembons resultados e essa associação podeainda reduzir o risco de malignidades induzidaspela fototerapia.A queimadura solar é causada pelo UVB eeste é absorvido pelo DNA celular que causadanos nos cromossomos e por isso é consideradoo maior fator para o aparecimento domelanoma.O papel da UVA na patogênese do melanomaé controverso. A capacidade de produzirdanos no DNA celular pela UVA estásendo cada vez mais demonstrado, atravésde observações in vitro, de reações fotossensíveisque resultam na formação de substânciasoxidantes, o que levaria a mutações atéa formação do câncer, ou da demonstraçãoem laboratório de imunossupressão noshomens e animais.O risco de melanoma em pacientes quefazem UVB parece ser 2,5 a 7,5% mais alto doque a população em geral, e pacientes quefizeram PUVA parece apresentar um risco 5vezes maior em apresentar melanoma.A indução de melanoma maligno pela fototerapiaestá relatada. A opção por tratamentosmais agressivos, com mais de três sessõespor semana, favorece a presença de melanomamaligno em pacientes predispostos, principalmentenaqueles submetidos a mais de 250sessões de fototerapia. Nos casos de tratamentoprolongado recomenda-se exame dermatológicoperiódico nos pacientes. Deve-setambém educar os pacientes para que realizemauto-exame regularmente.Estes efeitos não devem influenciar naescolha da fototerapia para o tratamento devárias dermatoses com indicação precisa.Na verdade, não há nenhum estudodemonstrando a indução de câncer de pele,tanto melanoma quanto não melanoma relacionadosa outros tratamentos imunossupressores.Por este ponto de vista, a fototerapiaé um tratamento até mais seguro doque outras terapêuticas, pois nenhuma outrajá foi tão estudada. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. M R, Ostheimer KG. The evolution of current medical and popular attitudes toward ultravioletlight exposure. J Am Acad Dermatol. 2002; 47(Pt1):930-7.2. Barbagallo J Abel EA. Phototherapy: UVB and PUVA. Cutis. 1999; 64: 339-42.3. Albert, Spann CT, Tutrone WD, Weinberg JM. Narrowband UVB phototherapy for the treatmentof psoriasis: a review and update. Cutis. 2001; 68(5):345-7.4. Brazzelli V; Prestinari F; Castello M; Bellani E; Roveda E; Barbagallo T; Borroni G. Useful treatmentof vitiligo in 10 children with UV-B narrowband (311 nm). Pediatr Dermatol;22(3):257-Fotototerapia na Psoríase | 59

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA61, 2005 May-Jun.5. Burden AD. Management of psoriasis in childhood. Clin Exp Dermatol;24(5):341-5, 1999 Sep.6. Cooper EJ, Herd RM, Priestley GC, Hunter JA. A comparison of bathwater and oral delivery of8-methoxypsoralen in PUVA therapy for plaque psoriasis. Clin Exp Dermatol. 2000; 25(2):111-4.7. Drake LA e cols. Guidelines of care for phototherapy and Photochemotherapy. J Am AcadDermatol 1994; 31: 643-8.8.- Holme SA; Anstey AV. Phototherapy and PUVA photochemotherapy in children.Photodermatol Photoimmunol Photomed;20(2):69-75, 2004 Apr.9. Hönigsmann H. Phototherapy for psoriasis. Clin Exp Dermatol. 2001; 26: 343-50.10. Koop T; Karlhofer F; Szépfalusi Z; Schneeberger A; Stingl G; Tanew A. Successful use ofacitretin in conjunction with narrowband ultraviolet B phototherapy in a child with severepustular psoriasis, von Zumbusch type. Br J Dermatol;151(4):912-6, 2004 Oct.11. Kreimer-Erlacher H, Seidl H, Bäck B, Kerl H, Wolf P. Hight mutation frequency at Ha-ras exons1-4 in squamous cell carcinomas from PUVA-treated psoriasis patients. PhotochemPhotobiol. 2001; 74(2):323-30.12. Laube S, George SA. Adverse effects with PUVA and UVB phototherapy. J Dermatolol Treat2001; 12(2): 101-5.13. Lebwohl M, Drake LA, Menter A, Koo J, Gottlieb AB, Zanolli M, Young M, McClelland P.Consensus conference: acitretin in combination with UVB or PUVA in the treatment of psoriasis.J Am Acad Dermatol. 2001; 45(4): 544-53.14. Leman J; Burden D. Psoriasis in children: a guide to its diagnosis and management. PaediatrDrugs; 3(9): 673-80, 2001.15. Menter MA e cols. Proceedings of the psoriasis combination and rotation therapy conference.J Am Acad Dermatol 1996; 34: 315-21.16. Morison WL. PUVA Photochemotherapy. In: Lim HW, Soter NA. Eds. Marcel Dekker, Inc. 1ª ed.New York 1993.17. Pasic A; Ceovic R; Lipozencic J; Husar K; Susic SM; Skerlev M; Hrsan D. Phototherapy inpediatric patients. Pediatr Dermatol;20(1):71-7, 2003 Jan-Feb.18. Reynolds NJ; Meggitt SJ. Phototherapy and systemic treatments. Hosp Med;63(11):657-61,2002 Nov.19. Stern RS. The risk of melanoma in association with long-term exposure to PUVA. J Am AcadDermatol. 2001; 44(5): 755-61.20. Tanew A, Radakovic-Fijan S, Schemper M, Hönigsmann H. Narrowband UV-B phototherapyvs photochemotherapy in the treatment of chronic plaque-type psoriasis: a paired comparison study. Arch Dermatol. 1999;135(5): 519-24.21. Tay YK; Morelly JG; Weston WL. Experience with UVB phototherapy in children. PediatrDermatol;13(5):406-9, 1996 Sep-Oct.22. van da Kerkhof PC. Therapeutic strategies: rotational therapy and combinations. Clin ExpDermatol. 2001; 26(4): 356-61.23. Wang SQ, Setlow R, Berwick M, Polsky D, Marghoob AA, Kopf AW, Bart RS. Ultraviolet A andmelanoma: a review. J Am Acad Dermatol .2001; 44(5): 837-46.24. Zanolli MD, Felmam SR, Clark AR, Fleicher Jr AB. Phototherapy Treatment Protocols. Eds.The Parthenon Publishing Group. 1ª ed. New York , USA, 2004.60 | Fotototerapia na Psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAANEXO7Metotrexato na PsoríaseSilvio Alencar Marques 1Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP1 Professor Livre Docente - Departamento de Dermatologia e Radioterapia - Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp.Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica BrasileiraMetotrexate na Psoríase| 61

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAIntroduçãoMetotrexato (4-amino-N 10 metil ácido pteroglutamico)(MTX) é potente inibidor da enzimadihidrofolato redutase, a qual é estruturalmentesimilar ao ácido fólico. O ácido fólicoestá envolvido na transferência de átomos deCarbono necessários à síntese da purina etimidina e é, conseqüentemente, essencial àsíntese de ácido nucléico. O metotrexatoliga-se competitiva e irreversivelmente à dihidrofolatoredutase, com maior afinidade queo ácido fólico. Esta ligação previne a conversãodo dihidrofolato para tetrahidrofolato, oqual é co-fator necessário à transferência deátomos de carbono, essenciais à síntese dosnucleotídeos purina e timidina, necessários àsíntese do DNA e RNA. 1Conseqüentementeo metotrexato atua na inibição da divisãocelular na fase S (síntese do DNA). A inibiçãoda dihidrofolato redutase pelo metotrexatopode ser contornada pelo ácido folinico, oqual do ponto de vista prático funciona comoantídoto às eventuais manifestações tóxicashematológicas agudas induzida pelo metotrexato.2Ação na PsoríaseGubner, 1951, publicou as primeirasobservações sobre a ação da aminopterina,inibidor do ácido fólico e antecessor do metotrexato,como eficaz no tratamento da psoríase.3 Tais observações foram referendadas porRyan (1964), com dados sobre a ação terapêuticaespecífica do metotrexato na psoríasegrave. 4 A aprovação pelo FDA do metotrexatopara tratamento da psoríase ocorreu nadécada de 1970. 5O mecanismo de ação doMTX na psoríase foi inicialmente pensadodecorrer da supressão da hiperproliferaçãode queratinócitos. Porém, Jeffes e cols,demonstraram que o efeito do MTX, in vitro,na célula linfóide é 1000 vezes maior que oefeito do MTX sobre o queratinócito, sugerindoque, nas concentrações atingidas in vivo,o mesmo atua de forma mais significativacomo agente imunossupressor, por inibiçãoda síntese de DNA em células imunocompetentes,que como agente antiproliferativo. 6Metotrexato na Psoríase. Indicações.O metotrexato é disponível em comprimidosde 2,5 mg e em solução injetável de 2ml(50mg de MTX) e de 20 ml (500mg de MTX).Os benefícios e riscos da terapêutica com ometotrexato devem ser cuidadosamente consideradosantes da início da mesma. Em princípioo metotrexato está indicado na: psoríaseeritrodérmica; psoríase atropática moderadaa grave; psoríase pustulosa aguda do tipogeneralizado ou localizado; psoríase em placasgrave ou incapacitante e naqueles casoscom má resposta à fototerapia e, ou tratamentocom retinóides. 2 A seleção de pacientesao uso do MTX deve levar em consideraçãoos critérios de contra-indicação absolutae relativa.Contra-indicação absoluta: gravidez e a lactação,cirrose hepática, infecção hepáticaativa, insuficiência hepática. 2,8Contra-indicação relativa: incapacidade dopaciente em entender ou seguir as orientaçõesrelativas ao medicamento; função renalalterada; consumo abusivo de álcool; doençasmetabólicas associadas, como diabetese obesidade; doença hepática, caracterizadapor enzimas hepáticas alteradas, testes defunção hepática alterada, história de doençahepática; alterações hematológicas; homense mulheres com previsão de concepção;doença infecciosa ativa ou história de doençacom potencial de recidiva (tuberculose comoexemplo), imunodeficiências primárias ouadquiridas e pacientes acima de 65 anos deidade. 2,8 As contra-indicações relativas devemser pensadas no contexto risco-benefício ediscutidas claramente com o paciente. Opotencial terapêutico do MTX deve levar emconta que 75-80% dos pacientes deverão62 |Metotrexate na Psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAresponder parcialmente em uma a quatrosemanas e mais acentuadamente após doise três meses. 1Metotrexato. Efeitos Adversos.Os efeitos adversos principais, em curtoprazo, decorrentes do uso do metotrexatosão os efeitos hematológicos, particularmentea pancitopenia. 1 Esta é passível de ocorrernas primeiras semanas de uso ou a qualquertempo da terapêutica e sob risco aumentadonos casos de terapêutica de pacientes idosos;quando de interação medicamentosa,especialmente com a associação sulfametoxazol-trimetoprima,dapsona e com anti-inflamatóriosnão hormonais, entre outras; ausênciade suplementação de folatos; dose excessivado MTX e níveis de albumina plasmáticaabaixo de 3g/dl, pois permite maior nível dedroga livre, não combinada. 1Leucopeniaabaixo de 3500 células/mm 3 , e plaquetopeniaabaixo de 100.000/ mm 3 , são indicativos desuspensão transitória da droga. Considerarque o ácido folínico (Leucovorin cálcico ® -frasco-ampola de 50, 100 e 200mg) é antídotoà super dosagem, absoluta ou relativa, doMetotrexato, mas deve ser utilizado (10mg/m 2 de superfície corporal), o mais precocementepossível, dentro das primeiras 24horas da administração do MTX. 2Os efeitos adversos hepáticos são principalmenteaqueles decorrentes do longotempo de uso da droga e facilitados por agravoshepáticos concomitantes, especialmenteo consumo abusivo do álcool e terapêuticacombinada com derivados retinóides. 2Intolerância gastro-intestinal ao MTX, caracterizadapor náuseas, vômitos, diarréia e anorexiasão possíveis. Estas manifestações e ashematológicas associadas à deficiência defolatos (anemia megaloblástica) podem sercombatidas com a administração de ácidofólico na dose de 1 a 5mg/dia aos pacientescom aquelas manifestações. Estas conclusõessão o produto de revisão sistemáticaconduzida por Ortiz e cols, 7 que estudaram opotencial do ácido fólico e do ácido folínicoem reduzirem os efeitos adversos do MTX embaixa dosagem (< 20mg/semana) em pacientescom artrite reumatóide concluindopelo efeito protetor da suplementação defolatos (ácido fólico semelhante ao ácido folínico),na redução em 79% dos efeitos gastrintestinaise orais decorrentes do uso do MTX.Toxicidade pulmonar, de padrão pneumoniteaguda, pode ocorrer de forma idiossincrásica.É porém rara (menos de 5% dospacientes), e possível de ocorrer mesmo sobbaixa dose do MTX. 1 Não tão raro é a toxicidadepulmonar insidiosa que se manifestapor fibrose pulmonar ao RX portanto, a investigaçãoradiológica pulmonar deve ser realizadaquando de queixa sugestiva de pneumonite.1Avaliação Laboratorial:Além da historia e exame clínico, orientadosàs contra-indicações e riscos acimaapontados, o candidato à terapêutica comMTX deve submeter-se à avaliação laboratorialseguinte, pré-terapêutica: hemogramacompleto, incluindo contagem de plaquetas;uréia e creatinina, urina I e nos idosos, o clearencede creatinina; enzimas hepáticas, TGO(alanina amino-transferase), TGP (aspartatoamino-transferase), fosfatase alcalina, proteínastotais e frações, sorologia para hepatiteA, B e C e sorologia anti-HIV nos pacientescom histórico ou comportamento de risco àinfecção pelo HIV. 2Em conseqüência às consideraçõesacima, há que se acompanhar laboratorialmente,durante todo o período de tratamento,os pacientes sob terapêutica com MTX. Ohemograma completo deve ser realizadosemanalmente nas primeiras duas semanas,a cada duas semanas até completar um mêsde tratamento e mensalmente a seguir. 2AMetotrexate na Psoríase| 63

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAavaliação hepática deve ser realizada a cadaum ou dois meses, com dosagem das enzimashepáticas e dos níveis de albumina. 2A função renal deve avaliada a cada trêsou quatro meses, através da dosagem dauréia e creatinina. 2 Acompanhamento laboratorialmais freqüente deve ser programadoquando de aumento da dose prescrita deMTX, quando de associações terapêuticasou quando de enfermidades associadas. 2Aavaliação de enzimas hepáticas deve ser programadapara cinco a sete dias após a tomadado MTX, pois é possível alteração transitóriaenzimática nos dois dias seguintes àingestão da droga.Biópsia hepática:Pré-tratamento, a biópsia hepática deveser considerada em certas circunstâncias emque o MTX é a proposta terapêutica indicadae há: história de ou atual abuso no consumode álcool; enzimas hepáticas persistentementealteradas e história de doença hepática,por exemplo, hepatite crônica ativa por vírusB ou C e história familiar de doença hepáticahereditária. 2Durante o tratamento a biópsia hepáticaestá indicada nos pacientes com examesenzimáticos alterados detectados em númerode cinco a seis vezes no espaço de um anode tratamento. 2Nos pacientes que mantiveram-secom exames normais durante o tratamento,a decisão de realizar a biópsia deveser tomada em bases individuais, devendoser programada após dose acumulada entre1,0-1,5 g. 2 Caso a biópsia não revele alteraçõessignificativas, a mesma deve ser repetidaapós dose acumulada de 3,0 g e 4,0g eem seqüência a cada 1,0 g a mais de doseacumulada. 2 As alterações histológicas hepáticasrelacionadas à terapêutica com metotrexatodevem ser interpretadas por patologistacom experiência no campo. As recomendaçõespor continuidade ou não do tratamentocom o MTX devem levar em consideração ainterpretação dos achados e classificaçãoseguinte: 1Grau I – tecido hepático normal, ou infiltraçãogordurosa leve e inflamação do espaçoporta leve.Grau II – infiltração gordurosa moderada agrave; inflamação do espaço porta moderadoa grave.Grau IIIA – presença de fibrose leveGrau IIIB – presença de fibrose moderadaa graveGrau IV – presença de cirrose hepática.A decisão clínica em resposta aos achadosacima deve se pautar pela seguinte recomendação:21 – pacientes com alterações detectadas, deGrau I ou II, podem continuar a receber o MTX.2 – pacientes com alterações de Grau IIIApodem continuar a receber o MTX, masdevem repetir a biópsia hepática após seismeses. Porém, terapêutica alternativa deveser levada em consideração.3 – pacientes com alterações detectadasde Grau IIIB e Grau IV devem interromper aterapêutica com MTX e ser acompanhadoscom controles periódicos e especializados.Esquema TerapêuticoO metotrexato pode ser disponibilizadosob a forma de comprimidos de 2,5 mg ousob a forma de solução injetável de 2ml contendo50 mg da droga, para uso intramuscularou endovenoso. A tomada da medicaçãopode ser prescrita para uma única dosesemanal ou a subdivisão da dose em trêstomadas com intervalo de 12 horas. Em funçãoda maior toxicidade, a dose não deve sersubdividida em tomadas diárias. 2Os esquemasterapêuticos devem ser ajustados acada paciente individual e especial atençãodeve ser dada a pacientes idosos e pacientescom terapêuticas concomitantes, devido àsinterações medicamentosas possíveis.64 |Metotrexate na Psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIADerivados sulfamídicos não devem ser utilizadosem concomitância ao tratamento commetotrexato.A dose inicial deve se situar entre 5,0 a10,0 mg/semana e a dose subseqüente apenasprescrita após análise do hemograma aser realizado após cinco dias da prescriçãoinicial. A dose semanal pode ser incrementadaem 2,5 a 5,0 mg a cada semana, semprecom o controle com hemograma. 1A dosetotal semanal necessária raramente deveexceder 30mg. Quando a eficácia terapêuticafor obtida deve-se iniciar a redução da doseaté se atingir o equilíbrio entre a menor dosepossível e o efeito terapêutico desejável. Tratamentostópicos concomitantes são desejáveis,pois podem auxiliar na obtenção deresultados terapêuticos mais precoces. Ometotrexato pode ser ainda combinado comfototerapia tipo PUVA ou UVB. A combinaçãoterapêutica com acitretina pode proporcionarresultados terapêuticos mais rapidamente,porém há sinergismos no potencial hepatotóxicoexercido por cada droga individualmente,portanto devam ser utilizadas por curtoperíodo e com maior vigilância sobre as enzimashepáticas. 2Interações Medicamentosas 1O paciente deve ser orientado a informaraos demais médicos que está sob terapêuticacom metotrexato. Vigilância periódicadeve ser exercida sobre este item.1 – Drogas que aumentam o nível plasmáticodo metotrexato:Salicilatos – diminuem a excreção renaldo MTX. Aumentam a fração livre da droga.AINH - diminuem a excreção renal doMTX. Aumentam a fração livre da droga.Sulfonamidas – diminuem a excreçãorenal do MTX. Aumentam a fração livre.Dipiridamol – aumentam o acúmulo intracelulardo MTX.Probenicide – diminuem a excreção renalMetotrexatoEficáciaReduz PASI em75 em 60% dosCasos.Reduz Gravidade em 50% em peloMenos 75% dos casos.Dose: Oral ou IMSemanal. Entre 7,5 – 30mg/Semana.Crianças: 0,2 a 0,4 mg/Kg/Semana.Efeitos AdversosTeratogenicidadeMielossupressãoHepatotoxicidade:Aguda – IncomumCrônica – PrevisívelFibrose PulmonarAlterações GIInfecçõesMalignidades-Linfoma.Contra-indicações- Absolutas: Gravidez, Lactação. CirroseHepática.Infecção Hepática Ativa. InsuficiênciaHepática e Renal-Relativas:Alterações Hematológicas, Imunodeficiências,Alcoolismo. Drogas Hepatotóxicas Concomitantes,Diabetes Mellitus, Obesidade e Idosos.Características- Dose Oral Semanal ou Injetável (IM) Semanal.-Controle Laboratorial Periódico.- Considerar Biópsia Hepática.- Interação Medicamentosa.- Considerar uso do acido fólico 1,0 a 5,0 mg/dia.do MTX. Aumenta o acúmulo intracelular.Cloranfenicol, Fenotiazinas, Fenitoina,Tetraciclinas – Aumentam a fração livre doMTX por diminuição da ligação do mesmocom proteínas transportadoras.2 – Drogas que simultaneamente inibemMetotrexate na Psoríase | 65

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAa síntese de folatos, aumentando a toxicidadehematológica:Trimetoprima – inibição da dihidrofolatoredutaseSulfonamídicos – inibição da dihidropteoratosintetaseDapsona - inibição da dihidropteorato sintetase3 – Drogas que tem o mesmo órgão alvo,podendo ampliar sinergicamente a hepatotoxicidade.Retinóides sistêmicos – órgão alvocomum – fígado.Álcool - órgão alvo comum - figado REFERENCIAS1. Callen JP, Kulp-Shorten CL, Wolverton SE. Metotrexate. In Wolverton SE editor.Comprehensive Dermatologic Drug Therapy. Philadelphia. W B Saunders Company; 2001.p. 147-164.2. Roenigk HH, Auerbach R, Maibach H, Weinstein G, Lebwohl M. Metotrexate in psoriasis:consensus conference. J Am Acad Dermatol 1998; 38: 478-85.3. Gubner R, August S, Ginsberg V. Therapeutic suppression of tissue reactivity: effect of aminopterinin rheumatoid arthritis and psoriasis. Am J Med Sci 1951; 221: 176-82.4. Ryan TJ, Vickers HR, Salem SN, Callender ST, Badenoch J. The treatment of psoriasis withacid folic antagonists. Br J Dermatol 1964; 76: 555-64.5. Weinstein GD. Methotrexate. Ann Intern Med 1977; 86: 199-204.Jeffes EWB III, McCullough JL, Pittelkow MR et al. Methotrexate therapy of psoriasis.Diferential sensitivity of proliferating lymphoid and epithelial cells to the cytotoxic and growthinhibitoryeffects of methotrexate. J Invest Dermatol 1995; 104: 183-188.6. Ortiz Z, Moher D, Shea BJ, Suarez-Almazor ME, Tugwell P, Wells G. Folic acid and folinic acidfor reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis(Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update software.7. Marques, SA – Opiniões pessoais.66 | Metotrexate na Psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAANEXO8Acitretina na PsoríaseGladys Aires Martins 11 mestre em dermatologia pela UFMG,professora voluntária da Faculdade de Medicina da UnB,coordenadora do ambulatório de psoríase do Hospital Universitário de Brasília - UnBEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica BrasileiraAcitretina na Psoríase| 67

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAAcitretina (Neotigason ® ) é retinóide sintéticode segunda geração, monoaromático, quesubstituiu o etretinato (Tigason ® ) no tratamentoda psoríase. Tem ação também em distúrbiosda queratinização, em certas dermatoses(líquen plano, lúpus eritematoso, líquennítido, líquen escleroatrófico, líquen amilóide,pustulose subcórnea, hiperplasia angiolinfóidecom eosinofilia, foliculite eosinofílica), emlinfomas cutâneos e na quimioprevenção etratamento de câncer cutâneo em genodermatoses(xeroderma pigmentoso, síndromedo nevo basocelular, epidermodisplasia verruciforme)e nos induzidos por PUVA e ciclosporina.1,2,3,4Sabe-se que os retinóides se ligam areceptores nucleares alterando a expressãode uma variedade de gens, mas ainda nãoestá totalmente esclarecido o mecanismo deação da acitretina na psoríase, admitindo-seque tenha efeitos imunomoduladores e antiinflamatórios,além de agir sobre o crescimentoe a diferenciação celular epidérmica. 2,3,4Enquanto na epiderme ela reduz a proliferaçãode queratinócitos e estimula a diferenciaçãocelular. Na derme inibe a migração deneutrófilos para a epiderme e reduz os linfócitosT CD25 na lesão em 50 a 65%, interferindonas ações induzidas por diferentes citocinas.4No entanto, em contraste com outrasmedicações antipsoriásicas, não é citotóxicanem imunossupressora.O etretinato é pró-droga da acitretina, queé seu metabólito ativo, apresentando-se soba forma isomérica com metabólitos trans e cisinterconversíveis, sendo ambos teratogênicos.1,2 Embora tenha melhor perfil farmacocinético(pouca lipofilia e meia-vida de dois aquatro dias), pequenas quantidades de acitretinapodem ser convertidas a etretinato,que é 50 vezes mais lipofilico e tem meia-vidade eliminação mais lenta (de 80 a 175 dias). 1,2A conversão é aumentada pelo consumo deálcool. Portanto, as advertências válidas parao etretinato também se aplicam à acitretina,que é formalmente contra-indicada na gestação(categoria X), sendo, em mulheres férteis,a contracepção obrigatória por período adicionalde três anos após a alta. A ingestão deálcool também deve ser proibida durante otratamento e por mais dois meses, acreditando-seque, na ausência do etanol, a acitretinaseria totalmente eliminada ao final de doismeses. 6,7 Deve-se ressaltar que existem xaropes,alguns medicamentos e temperos alimentaresque eventualmente contêm etanol.Após administração oral, há variaçõesindividuais em sua absorção (de 36 a 95%). 2A biodisponibilidade é significativamente melhoradacom a ingestão de alimentos. Devidoa seu alto grau de ligação protéica, penetrarapidamente nos tecidos corpóreos, atravessandoa barreira placentária e sendo excretadapelo leite matemo. 1,2,3 A acitretina é metabolizadapor isomerização para o isômero 13-cis (cisacitretina) por glicuronidação e porrotura da cadeia lateral. 1,2 A eliminação dá-sepelas vias hepática e renal, devendo a substânciaser usada com cautela em portadoresde insuficiência renal.Interações medicamentosasEmbora a acitretina tenha poucas interaçõesmedicamentosas, há relato de possívelinteração com contraceptivo oral em microdosagemde progesterona, sendo esse tipode pílula contra-indicado durante o tratamentocom acitretina. 1,2Recomenda-se quepacientes em uso de fenitoína tenham suasdoses ajustadas, uma vez que a acitretinadiminui a ligação da fenitoína às proteínasplasmáticas e há relatos de diminuição daefetividade da acitretina durante tratamentocom carbamazepina e primidona. 2,3,7,8Tambémsugere-se que a acitretina aumente asensibilidade à insulina endógena, motivopelo qual os pacientes diabéticos devem tercontrole rígido da glicemia. Como acontece68 | Acitretina na Psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAcom a isotretinoína, vitamina A e ciclinaspotencializam o risco de hipertensão intracranianae estão proibidas durante o tratamentocom acitretina.ApresentaçãoNo Brasil, a acitretina está disponível emcápsulas de 10 e 25mg (Neotigason ® ). Estáincluída na lista de medicamentos de altocusto do Ministério da Saúde, podendo serdisponibilizada a pacientes carentes matriculadosnas secretarias de saúde dos diferentesestados.Indicação e regimes de dosesEm psoríase, a acitretina está indicadanas formas pustulosa, eritrodérmica, palmoplantare em placa com envolvimento de maisde 20% da superfície corporal. Na artrite psoriásica,parece ser menos efetiva do que oMTX e a ciclosporina mas não existem estudoscontrolados para essa indicação. 2Nainfância, tem indicação nos casos graves nãoresponsivos a tratamento tópico, desde queseja monitorizado o potencial de toxicidadeóssea, que é mais detectada em terapias delonga duração. 1,2,3,4 As formas pustulosa e eritrodérmicasão as que melhor respondem àacitretina em monoterapia. Nas formas emplaca, a resposta pode ser melhorada combinando-seo retinóide a calcipotriol, calcitriolou fototerapia (re-UVB, re-Puva). 2,3,9,10 Geiger eCzametzki realizaram metanálise de 12 estudose encontraram resultados de bons aexcelentes (remissão total ou 80% ou mais demelhora) em 100% nas formas pustulosas,83% nas eritrodérmicas e 76,5% nas formasem placa. 21,27Na maioria das vezes, consegue-secontrolar as lesões com doses de 0,5a 0,6mg/kg/dia ou 25 a 30mg/dia, em tomadaúnica durante ou imediatamente após a refeiçãoprincipal do dia. Na evolução, a dosedeve ser reajustada de acordo com a respostae a tolerância, sendo de 75mg/dia a dosemáxima recomendada para adultos. Algunsestudos sugerem que a melhor estratégia deutilização dos retinóides é o regime de baixadose inicial (10mg) seguida de aumento progressivoa cada duas a quatro semanas, atéatingir a dose máxima bem tolerada. 2 Os retinóidessão os únicos medicamentos para osquais o ajuste das doses se faz em função datolerância clínica e não em função da eficácia.Com essa estratégia de doses baixas noinício, diminui-se a intensidade dos efeitoscolaterais mucocutâneos e obtém-se maioradesão do paciente ao tratamento, resultandoem 40% do desaparecimento das lesões e60% de melhora. Quando usada em combinaçãocom outros medicamentos, a doseprevista é menor (0,3 a 0,5mg/kg/dia) e, emcrianças, de 0,4 a 0,5mg/kg, sendo a dosemáxima recomendada de 35mg/dia.Uso combinado e rotacionalO uso combinado de acitretina com luzultravioleta (re-PUVA ou re-UVB) permitemaximizar o efeito e diminuir o potencial deefeitos colaterais agudos e toxicidade cumulativados dois tratamentos. 2,3,7,10 Estudos controladosmostram redução de até 42% nadose total de irradiação, o que significamenos carcinogênese. 29Está indicada empacientes com psoríase em placa de moderadaa grave que não responderam a tratamentosisolados com UVB, PUVA, acitretina etambém naqueles não responsivos ou nosque demandam uso limitado por efeitos colateraiscom MTX e ciclosporina. 10 Os protocolosde tratamento com re-PUVA e re-UVBrecomendam iniciar a terapia com retinóideduas semanas antes da primeira sessão defototerapia (10mg/dia e 25mg/dia parapacientes com peso abaixo e acima de 70kg,respectivamente), para diminuir a espessurada camada córnea e da epiderme, tornandoamais suscetível aos efeitos dos raios UV; nocaso de a acitretina ser adicionada após ini-Acitretina na Psoríase | 69

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAciada a fototerapia, deve-se reduzir a dose deUV pela metade. 9,10Em formas graves e recalcitrantes, a acitretinapode ser utilizada em esquemaseqüencial com a ciclosporina, já que sãodrogas compatíveis, seus metabólitos dependemde isoenzimas hepáticas distintas, e seuperfil de efeitos colaterais é diferente, à exceçãode maior possibilidade de elevação dosníveis de colesterol e triglicerídeos no soro. 3 Amonitorização, portanto, deve ser mais cuidadosa.Na primeira fase, introduz-se a ciclosporina,que é medicação supressiva com rápidoinício de ação. Na segunda fase, começasea usar a acitretina e, lentamente, retira-se aciclosporina, ao mesmo tempo em que é ajustadaa dose de acitretina, chegando-se à terceirafase de manutenção apenas com a acitretina.Se, durante a fase de manutenção, aacitretina mostrar-se ineficaz para manter aslesões sob controle, PUVA ou UVB podesomar-se para reforçar seu efeito terapêutico. 3A associação com MTX é perigosa devido aomaior potencial de toxicidade. Nas terapiasrotativas em que se alternam fototerapia UVB,PUVA, MTX, ciclosporina e acitretina, esta últimadeverá ser instituída preferencialmente naseqüência final, uma vez que há estudos quesugerem o papel da acitretina na quimioprofilaxiade câncer cutâneo e tratamento delesões induzidas por ciclosporina e PUVA. 11,12MonitorizaçãoNa avaliação pré-terapêutica, é mandatóriodosar enzimas hepáticas (AST, ALT, fosfatasealcalina, bilirrubinas, gama GT), colesteroltotal e triglicerideos, além de glicose,uréia, creatinina, hemograma completo esumário de urina. 2Quando houver intençãode terapia a longo prazo, sugere-se avaliar oestado ósseo e, em crianças e adolescentes,idade óssea e mensuração do crescimento,procedimentos que deverão ser repetidosanualmente, embora não exista consensosobre quais exames seriam mais preditivos. 2,4A dosagem das enzimas hepáticas e do perfillipídico deve ser repetida ao final de duassemanas de tratamento, nos três primeirosmeses mensalmente e, a seguir, a cada trêsmeses. Mulheres com potencial de engravidardevem assinar termo de consentimento eser orientadas a usar método contraceptivopor até três anos após a alta. Obrigatoriamente,deverão realizar teste de gravidez(ß-HCG) pré-tratamento e, a seguir, mensalmente.Tanto mulheres quanto homens emuso de acitretina não devem doar sanguedurante o tratamento e por mais três anos.Efeitos colateraisEntre os efeitos colaterais, a teratogenicidadeé o mais grave. A acitretina é drogaembriotóxica e teratogênica (categoria X),sendo as principais malformações congênitasanomalias do SNC (hidrocefalia, microcefalia),malformações oculares (microcefalia), orelhaspequenas ou ausentes, dismorfia facial, fendapalatina, alterações ósseas com defeitos nosmembros, anomalias cardiovasculares, defeitotímico, deficiência do hormônio da paratireóidee retardo mental. 2,3,13Comparativamenteà isotretinoína, a acitretina causamenos defeitos cardíacos e mais alteraçõesno esqueleto acral. No homem, a acitretinanão altera a espermatogênese, Os efeitosmucocutâneos são os mais freqüentes, massão tratáveis, dose-dependentes e reversíveiscom diminuição da dose ou suspensão dotratamento, Incluem: queilite (de 82 a 96%),boca seca, nariz seco, epistaxe, olhos secos,intolerância a lentes de contato, blefaro-conjuntivite,xerose, prurido, fotossensibilidade,descamação palmoplantar e de polpas digitais,descamação cutânea, fragilidade cutânea,pele aderente, dificuldade de cicatrização,colonização da pele por S. aureus, unhasfrágeis, distrofia ungueal, granulomas piogêni-70 | Acitretina na Psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAcos periungueais, alopecia, alteração da texturado cabelo, vaginite, uretrite e sangramentoretal. 2,4,7 Quando comparada à isotretinoína,causa mais descamação palmoplantar, maisalterações ungueais, mais fragilidade cutâneae mais alopecia. 4 Estudos não randomizadossugerem que a suplementação de vitamina Ena dose de 800UI diária pode aliviar algunsdos efeitos mucocutâneos dos retinóides.Outros efeitos relatados são: astenia, hipersudação,cefaléia, disestesias, artralgias, mialgias,vista borrada, cegueira noturna, otite. Atéhoje, apenas um caso de hipertensão intracranianafoi relatado em um paciente recebendoconcomitantemente ciclinas. 2,3,7Mais recentemente, têm surgido relatos deoutros eventos adversos possivelmente relacionadosao uso da acitretina, tais como:neuropatia sensorial e polineuropatia sensomotora,acidente vascular trombótico, trombocitopeniae um caso de agranulocitose comalopecia total no couro cabeludo. 17-21As alterações laboratoriais mais importantessão elevação das enzimas hepáticas ASTe ALT (de cinco a 33%), hipertrigliceridemia(de 14 a 66%) e hipercolesterolemia (de novea 33%). 2,4,13 Na maioria dos casos relatados,as alterações reverteram com diminuição dadose, combinada a alterações dietéticas outratamento com drogas hipolipemiantes. Nãose deve permitir que os níveis de triglicerídeosultrapassem 800mg/dl pelo risco depancreatite e xantomas eruptivos. 2,4 Já foramdescritos casos de hepatite por acitretina,mas hepatotoxicidade grave é rara. A terapiaa longo prazo não causou alterações histológicashepáticas significativas num grupo depacientes pré-selecionados para potencialhepatotoxicidade e acompanhados prospectivamentepor três anos. 2 Portanto, a biópsiahepática não é preconizada para pacientestratados a longo prazo com acitretina, diferentementedo que ocorre com MTX.Os retinóides podem causar lesõesósseas semelhantes aos achados ósseos dahipervitaminose A: hiperostoses, calcificaçãode ligamentos, fechamento prematuro de epífisese possível osteoporose. Em criançasque necessitem de terapia a longo prazo(mais comum em distúrbios da queratinizaçãoe genodermatoses), recomenda-se que adose de manutenção seja a menor possível,como forma de prevenir toxicidade do esqueleto.2,4,7 Em adultos, a associação da osteoporoseao tratamento crônico com acitretina napsoríase não foi ainda completamente elucidada;os dados são conflitantes, e estudosprospectivos questionam resultados de estudosanteriores retrospectivos, nos quais osníveis de osteoporose detectados podem tersido causados pelo próprio processo deenvelhecimento. 3,7 Devido a isso, nos pacientescom perspectiva de tratamento de longaduração, deve-se avaliar previamente o estadoósseo. 7Contra-indicaçõesSão contra-indicações absolutas ao usoda acitretina: gestação ou desejo de engravidarnos próximos anos, insuficiência hepáticae renal graves e alergia ao parabeno contidonas cápsulas. Hiperlipidemia, diabetes mellituse osteoporose são contra-indicações relativas.Em diabéticos, obesos, consumidoresde álcool e naqueles com hiperlipidemiahereditária, a acitretina deve ser usada comcautela devido ao potencial aumentado dehepatotoxicidade e pancreatite.Mulheres em idade fértil e necessitandode tratamento com retinóide sistêmicopodem usar como alternativa a isotretinoína,de eliminação mais rápida, embora commenor ação na psoríase que na acne.Quando associada a calcipotriol, mostrou eficáciamoderada na psoríase em placa; emdoses altas (um a 1,5mg/kg/dia) ou associadaà fototerapia, foi altamente eficaz em psoríasepustulosa. 2,10,13,14Acitretina na Psoríase | 71

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAEm resumo, excluída a possibilidade degravidez, com seleção do paciente apropriadae monitorização adequada, a terapia comacitretina não costuma ser acompanhada deefeitos colaterais maiores, aumentando otempo de remissão em relação a MTX eciclosporina. 15,16Hiperlipidemia e toxicidadehepática são controláveis com monitorizaçãode exames e ajustes nas doses. Não sendoimunossupressora, reduz a ocorrência decânceres cutâneos em pacientes que tenhamsido tratados previamente com terapias carcinogênicase, como a acitretina não está associadaà toxicidade cumulativa, toma-se excelenteopção para terapia de manutenção alongo prazo e para idosos. 13,14,15,16 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Saurat I-H. Retinoids and psoriasis: Novel issues in retinoid pharmacology andimplications for psoriasis treatment J Am Acad Dermatol 1999; 41:S2-6.2. Berbis P. Acitrétine Ann Dermatol Venereol 2001; 128:737-453. Koo JYM. Current Consensus and Update on Psoriasis Therapy: A perspectivefrom the US. J Dermatol 1999; 723-33.4. Brecher AR, Orlow SJ. Oral retinoid therapy for dermatologic conditions in childrenand adolescents. J Am Acad Dermatol 2003; 49:178-82.5. Gottlieb S, Hayes E, Gilleaudeau P et al Cellular actions of etretinate in psoriasis:enhanced epidermal differentiation and reduced cell-mediated inflammation areunexpected outcomes J Cutan Pathol 1996;23(5):404-8.6. Larsen GF, Steinkjer B, Jakobsen P et al. Acitretin is converted to etretinate onlyduring concomitant alcoohol intake Br J DermatoI 2000;143(6):1164-9.7. Katz HI, Waalen J, Leach EE. Acitretin in psoriasis: An overview of adverse effectsJ Am Acad Dermatol 1999;41:S7-12.8. Geiger JM, Czarnetzki BM. Acitretin (Ro 10-1670, etretin): overall evaluation ofclinical studies Dermatologica 1988;176:182-90.9. Zanolli M. Phototherapy treatment of psoriasis today J Am Acad Dermatol2003:49:978-86.10. Lebwohl M, Drake L, Menter A et al. Consensus conference: Acitretin incombination with UVB or PUVA in the treatmnt of psoriasis J Am Acad Dermatol2001;45:544-53.11. Van de Kerkhof PCM, De Rooijnm MJM. Multiple squamous cell carcinoma in apsoriatic patient following high-dose photochemotherapy and cyclosporintreatment: response to long-term maintenance Br J Dermatol 1997; 136:275-8.72 | Acitretina na Psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA12. Agnew KL, Bunker CB. Multiple squamous carcinoma in a psoriatic associated withciclosporin, alcohol abuse and ultraviolet radiation exposure which weresuppressed by acitretin JEADV 2003;17:113-4.13. Yamauchi PS, Rizk D, Kormeili T et al. Current systemic therapies for psoriasis:Where are we now? J Am Acad Dermatol 2003;49: S66-77.14. Kenneth GL, Weinstein GD. Psoriasis: Current Perspectives with an Emphasis onTreatment Am J Med 1999;107:595-605.15. AI-Suwaidan SN, Feldman SR. Clearance is not a realistic expectation of psoriasis2000;42:796-802.16. Koo J, Lebwohl M. Duration of remission of psoriasis therapies J Am AcadDermatol 1999;41:51-9.17. Tsambaos D, AKKIS t, Chroni E et al. Peripheral sensory neuropathy associatedwith short-term oral acitretin therapy. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol.2003;16(1):46-9.18. Stollry NA. Sensorimotor polyneuropathy after a three-month oral acitretin therapy.Clin Neuropharmacol. 2002;25(6):310-2.19. Royer B, Ziegler F, Muret P et al. Acitretin-associated thrombotic stroke. AnnPharmacother 2002;36(12):1879-82.20. Seishima M, Oda M, Yamanaka S. Thrombocytopenia possibly induced byetretinate in a psoriatic patient. J Dermatol 2005;32(11):917-20.21. Chave TA, Mortimer NJ, Hutchinson PE. Agranulocytosis and total scalp alopeciafollowing acitretin. Br J Dermatol 2003;148(5):1063-4Acitretina na Psoríase| 73

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAANEXO9Ciclosporina na PsoríaseTania F. Cestari 1Colaboradora: Mariana Soirefmann 2Serviço de Dermatologia, Hospital de Clínicas de Porto AlegreUniversidade Federal do Rio Grande do Sul1 Professora Adjunto de Dermatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Hospital dasClínicas de Porto AlegreCoordenadora do Setor de Fotomedicina, Serviço de Dematologia – HCPAEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira2 Mestranda do Curso de Pós-Graduação em Ciências Médicas da UFRGSEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica BrasileiraCiclosporina na Psoríase | 75

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAIntroduçãoAs propriedades imunossupressoras daciclosporina foram demonstradas no início dadécada de 70 e logo ela passou a ser utilizadacomo medicação imunossupressora nostransplantes de órgãos. Atualmente as indicaçõesse estenderam e a ciclosporina é usadatambém para controlar doenças inflamatóriasem vários órgãos, como pele, articulações etrato gastrintestinal. 1,2,3Os relatos da utilização da ciclosporina notratamento da psoríase começaram a serpublicados no final da década de 1970, logoapós um melhor entendimento da fisiopatogeniada doença. 4,5 Em 1986, foi publicado oprimeiro estudo clínico randomizado, duplocego, que demonstrou a eficácia da medicaçãona psoríase. 6Estes resultados se repetiramem diversos outros relatos, comprovandoa hipótese da etiologia auto-imune dadoença, que é mediada por linfócitos T, citocinase outras células inflamatórias. 7,8Mecanismo de açãoA ciclosporina é um peptídeo derivado dofungo Tolypocladium inflatums gams. Suaação supressora depende da formação decomplexos com a imunofilina citosólica, aciclofilina. O complexo atua inibindo a atividadeda enzima intracelular calcineurina fosfatase,que participa no processo de regulaçãoda expressão de genes de proteínas nuclearesenvolvidas na ativação celular e formaçãodo linfócito T. 9,10Uma dessas proteínas, ofator nuclear de células T ativado (NF-ATc),desloca-se para o núcleo e liga-se à regiãopromotora de genes relacionados à citocinas,principalmente a interleucina 2 (IL-2), causandosua transcrição e secreção. A IL-2 atuacomo fator ativador de células T em diversasdoenças inflamatórias, inclusive na psoríase.Com o bloqueio do NF-ATc, todo o processode transcrição fica inibido, prejudicando a formaçãode citocinas. 9A ciclosporina também é parcialmenteresponsável pela inibição da liberação de histaminapelos mastócitos e pelo mecanismode inibição de várias moléculas de adesãocelular. 11A diminuição na expressão dasmoléculas de adesão nos capilares endoteliaisda derme, nas lesões de psoríase, reduza migração das células T e dos neutrófilos. Aciclosporina age ainda através de efeito inibitórionas células apresentadoras de antígenos,como as células de Langerhans e dendríticas,que são os principais agentes estimuladoresdas células T. Não há evidências concretas,até o momento, de que a ciclosporinatenha algum efeito antiproliferativo direto nosqueratinócitos. 9Efeitos AdversosA incidência e a gravidade dos efeitosadversos da ciclosporina no tratamento dapsoríase parecem estar relacionados à dosecumulativa e/ou à duração do tratamento. 12Os mais comuns são: nefrotoxicidade, hipertensãoarterial sistêmica e risco de malignidade.10,12,13Os efeitos renais são dose-dependentes eocorrem quase exclusivamente nas exposiçõescontinuadas, ou com doses superiores a 5mg/kg/dia. 12 A hipertensão arterial deve ser tratadacom a suspensão da ciclosporina ou commedicações anti-hipertensivas (bloqueadoresdo canal de cálcio, preferencialmente), 10noscasos onde este sintoma é discreto ou quandoa relação risco-benefício for favorável à manutençãoda medicação. 9 A maior parte das alteraçõesna função renal causadas pelo uso daciclosporina são rapidamente revertidas com asua suspensão. 2O potencial de malignidade é relacionadoa tumores de pele (não-melanoma) e tumoresde tecido linfóide. O risco é relacionado aotempo de exposição ao medicamento e àdose utilizada, 9sendo maior em pacientesque já fizeram terapia com PUVA. 2,14,1576 | Ciclosporina na Psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAOutros efeitos adversos associados àciclosporina incluem sintomas gastrointestinais,como diarréia, náuseas e vômitos, sintomasneurológicos centrais e periféricos (cefaléiae parestesias), fadiga e hiperplasia gengival,geralmente leves e auto-limitados. 9,10,12 Ahipertricose, também freqüente, tende a piorarcom o tratamento prolongado e não resolveespontaneamente. 10Interações medicamentosasAlgumas medicações aumentam os níveisséricos da ciclosporina, incluindo acliclovir,anfotericina, bomocriptina, cefalosporinas,cimetidina, corticosteróides, diltiazem, doxiciclina,eritromicina, fluconazol, furosemida, itraconazol,cetoconazol, metoclopramida, nicardipina,norfloxacin, contraceptivos orais, diuréticostiazídicos, verapamil e varfarina.Outras, como a carbamazepina, ácido valpróico,rifampicina, fenitoína e fenobarbital reduzemos níveis séricos da ciclosporina. Hámedicamentos que aumentam o risco denefrotoxicidade quando utilizadas concomitantementeà ciclosporina, entre eles estão oaciclovir, a cimetidina, o cotrimoxazol, gentamicina,cetoconazol, ranitidina e diclofenaco.10,12,16,17FarmacodinâmicaA maioria dos dados atuais disponíveissobre a ciclosporina refere-se ao uso da formulaçãooriginal (Sandimmun ® ), que é caracterizadapor baixa biodisponibilidade comgrande variação interindividual e intraindividual.Este fenômeno deve-se à alta lipofilicidadeda ciclosporina, sendo a sua absorçãoinfluenciada por fatores como o fluxo de bile,dieta e motilidade gastrointestinal. 18A principal vantagem da medicação éque, ao contrário dos outros imunossupressorescitotóxicos como a azatioprina, aciclosporina não induz mielossupressão,importante em doses dermatológicas máximasde 5 mg/kg/dia. 19IndicaçõesA ciclosporina está indicada para pacientesadultos e imunocompetentes, com psoríaserecalcitrante grave, extensa ou incapacitante,que falharam em responder a pelo menosuma terapia sistêmica (PUVA, metotrexate,retinóides). 8,10É também recomendada para as situaçõesem que a terapia sistêmica está contraindicadaou não foi bem tolerada, 20 na psoríasepustulosa disseminada 13 e na artrite psoriática,13quando esta não responder aosantinflamatórios convencionais não esteróides(AINEs). A ciclosporina é efetiva emtodas as formas de psoríase e tem rápido iníciode ação, particularmente quando utilizadaem altas doses. 20Contra-IndicaçõesAs contra-indicações ao uso da ciclosporinasão: anormalidades na função renal,hipertensão arterial sistêmica não controlada,malignidades, amamentação. O uso deve serevitado quando o paciente apresenta infecçãoativa e/ou imunodeficiência. ACiclosporina associada a fototerapia ou aoutros imunossupressores e radioterapiadeve ser evitada ou empregada com cautela.A ciclosporina não é totalmente contra-indicadana gestação (categoria C), embora possaestar associada a trabalho de parto prematuroe baixo peso ao nascimento (ver secçãoespecífica). 12,20Cuidados prévios ao tratamentoEntre os fatores que devem ser observadosantes de instituir o tratamento com aciclosporina estão: hipertensão pré-existente,idade avançada, condições inflamatóriasrenais e anormalidades na absorção damedicação. 2 O paciente deve ser submetidoCiclosporina na Psoríase | 77

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAa exame físico completo, incluindo a verificaçãode sua pressão arterial e os principaisexames laboratoriais a serem solicitados são:creatinina, uréia nitrogenada sérica, magnésio,potássio, ácido úrico, hemograma,colesterol e triglicerídeos. 10,12,13Cuidados durante o tratamentoÉ recomendável que o paciente sejamonitorado quanto ao surgimento de efeitosadversos e malignidades, além de realizar osexames laboratoriais citados anteriormente acada duas semanas nos primeiros trêsmeses de tratamento e após, mensalmente.10,12Cuidados após o tratamentoMesmo após completar o tratamento ospacientes devem ser avaliados pelo riscopotencial de malignidades. 12DoseA dose inicial de ciclosporina, recomendadapela maioria dos autores, é de 2,5mg/kg/dia, dividida em duas tomadas. Estadose pode ser aumentada gradualmente, acada 2 a 4 semanas, em 0,5 a 1 mg/Kg/dia,até a dose máxima de 5 mg/Kg/dia. 2,12Preferencialmente, devem ser prescritos cursosbreves e intermitentes, com tempo médiode 12 semanas de duração. Melhoras rápidase significativas em 80 a 90% dos pacientesforam vistas com doses de 2,5 - 5 mg/kg/diautilizadas por 12-16 semanas. 2Contudo, amedicação deve ser suspensa nos pacientesque falham em responder a doses máximasde ciclosporina em 6 semanas de tratamento.12A terapia continuada pode ser consideradano tratamento de manutenção da remissão,em uma pequena proporção de pacientescom psoríase recalcitrante. 2Terapias Associadas com CiclosporinaA terapia combinada na psoríase ébaseada na associação de medicamentoscom mecanismos de ação distintos, permitindodoses menores do que as habituais e eficáciasinérgica ou aditiva, com redução datoxicidade e dos efeitos adversos. 13,20A combinação de ciclosporina com metotrexatopode ser prescrita para aumentar o efeitoterapêutico e minimizar os efeitos adversosque poderiam resultar do uso por longotempo de um único agente. 20,21Aydin et alconduziram um estudo prospectivo com 20pacientes nos quais foram administradosconcomitantemente metotrexato intramuscularem dose semanal de 10 mg e ciclosporinana dose de 3,5 mg/kg/dia dividida em duasdoses iguais. A duração média da terapia decombinação foi de 9,5 semanas. Houve respostaboa ou excelente em 70% dos pacientes,mas alguns deles saíram do estudo porfalha terapêutica ou por perda de seguimento.Em determinados pacientes a melhora foimais rápida do que o esperado, o que podesignificar que esta combinação seria particularmenteútil no controle das exacerbaçõesagudas. 21Clark et al 22 realizaram um estudo combinandometotrexato com ciclosporina em 19pacientes com psoríase refratária grave. Amaioria dos pacientes recebeu tratamentopor 3 a 4 anos. Três pacientes desenvolveramdisfunção renal leve persistente, que melhorou,mas não retornou à normalidade com aredução da dose. Em cada caso, o tratamentoresultou em bom controle da psoríase utilizandodoses menores de ciclosporina emetotrexato do que seriam utilizadas se emmonoterapia, com poucos efeitos adversos.Heydendael et al 23 conduziram um ensaioclínico randomizado com 88 pacientes maioresde 18 anos (44 em cada grupo), compsorÍase moderada a grave (PASI > 8), por16 semanas. Doze pacientes foram descontinuadosdo tratamento com metotrexate poralteração nas provas de função hepática,78 | Ciclosporina na Psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAenquanto apenas 1 paciente no grupo daciclosporina teve alterações de bilirrubinas.Não foram encontradas diferenças significativasna eficácia entre os dois tratamentos. 23A combinação de ciclosporina e acitretinapode ser empregada, 10 com a possível vantagemda acitretina limitar o surgimento delesões malignas e pré-malignas induzidaspela ciclosporina. 13A avaliação dos níveis decolesterol e de triglicerídeos deve ser rotineira,já que ambas medicações estão associadascom o aumento dos níveis de lipídios. 13Feliciane et al 24conduziram um estudoem 21 pacientes com psoríase ungueal. Ospacientes foram divididos em dois grupos:um deles recebeu como tratamento combinaçãode ciclosporina com calcipotriol tópico (aplicadoduas vezes ao dia) e o outro apenasciclosporina durante 3 meses. No grupo coma terapia combinada 79% dos pacientesmelhoraram a aparência clínica das lesõesungueais; no grupo que recebeu apenasciclosporina essa melhora ocorreu em 47%dos casos.A terapia rotacional tem o objetivo de minimizaros riscos de toxicidade cumulativa atravésda troca de uma terapia para a outra antesdo agente inicial alcançar níveis potencialmentetóxicos. 20 O esquema utilizando micofenolatomofetil com ciclosporina foi razoavelmentebem sucedido em um estudo conduzidopor Davidson et al. 25Outros agentes têmsido adicionados a ciclos de tratamento comciclosporina, incluindo fumaratos, sulfasalazinae novos biológicos. O último grupo podeoferecer uma alternativa à manutenção do tratamento,após a indução de remissão por cursospequenos de ciclosporina. Efalizumabe eetanercepte podem ser úteis para a manutençãoda terapia após a intervenção inicial comciclosporina. 2,26,27 Embora os agentes biológicosnão tenham sido associados à nefrotoxicidadeou hepatotoxicidade, seu potencial deimunossupressão, que pode levar ao desenvolvimentode câncer, deve ser consideradose eles forem adicionados à ciclosporina. 20A terapia seqüencial é realizada colocando-sediferentes tratamentos de forma seriadapara ampliar a melhora inicial, com menortoxicidade em longo prazo. Um dos regimespropostos propõe o tratamento inicial comciclosporina para alcançar rápida remissãodas lesões, seguido por terapia de manutençãocom acitretina, 13incorporando, mesesdepois, a terapia com PUVA ou UVB senecessário. 28O uso de ciclosporina em combinação comPUVA é usualmente contra-indicado peloaumento do risco de câncer, principalmentede carcinoma epidermóide. 13,20As terapiasimunossupressoras associadas à fototerapiaUVA não são recomendadas, mas a fototerapiacom UVB de faixa estreita é preferível aoPUVA. A administração de imunossupressoresdeve ser por períodos curtos de tempoem pacientes com alta exposição cumulativaao PUVA. 2Pacientes com fototipo I e II necessitamcontroles mais rigorosos e o uso de imunossupressoresnão é indicado para indivíduosque tiveram melanoma ou carcinoma epidermóide.Entretanto, a prescrição de metotrexato,retinóides e fumaratos, antes ou depois daterapia com ciclosporina, é permitida e retinóidesorais podem ser úteis no controle daslesões malignas ou pré-malignas induzidaspela combinação de PUVA com ciclosporina.29Quem utiliza ésteres de ácido fumárico nãodeve receber ciclosporina concomitantemente,pelo maior risco de dano renal. 30Risco/ Benefício:A ciclosporina produz rápida melhora daslesões da psoríase, e o risco/ benefício é consideradoaceitável para tratamentos de curtaduração, preferencialmente cursos intermitentespor até 12 semanas. 10,12Ciclosporina na Psoríase| 79

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIASituações EspeciaisInfânciaA psoríase na infância não é rara. Cercade 40% dos adultos com psoríase relatamque o início da doença ocorreu na infância. 31Em um estudo de revisão de 1.262 casos depsoríase infantil na Austrália, 345 dos pacientestinham menos de 2 anos de idade. 32No tratamento da psoríase pediátrica, éfundamental não colocar em risco o desenvolvimentoou a saúde e determinar se osbenefícios justificam os potenciais efeitosadversos das terapias sistêmicas.O uso da ciclosporina na psoríase infantiltem poucas referências. Por ser uma substânciaimunossupressora e provocar diversosefeitos adversos, não é comumente prescritapara crianças. Porém, tem provado ser eficaze bem tolerada no tratamento de criançascom outras dermatoses, como a dermatiteatópica grave. 3,35Entre os efeitos adversos que podemocorrer em crianças em uso da ciclosporinaencontram-se os linfomas e outros tipos decânceres. É bem conhecido o risco do desenvolvimentode cânceres em pacientes transplantadosexpostos cronicamente a altasdoses de ciclosporina (7-15 mg/kg/dia), comfreqüência associada a outros agentes imunossupressorescomo prednisona, ciclofosfamidae azatioprina. Porém, quando a ciclosporinaé utilizada em doses relativamentemenores, sem associação a imunossupressorese em pacientes sem co-morbidades,não tem havido evidência de aumento derisco para câncer. Em crianças com doençasdermatológicas usando entre 2,5 a 10mg/kg/dia, os efeitos adversos mais notadosforam náusea, vômitos, hipertricose, hipertensãoleve e mudança moderada na funçãorenal, porém ainda dentro dos limites normais.Outros efeitos relatados foram dorabdominal, infecções respiratórias, foliculite,infecção por vírus Varicela-zoster, infecção dotrato urinário, sudorese, perda de apetite, alopecia,hipoproteinemia com edema, tremores,parestesias, hiperplasia gengival, dor decabeça e perda de peso. 3A maioria deles foireversível após a retirada temporária daciclosporina ou redução da dose administrada.Não foram observados efeitos colateraisrelacionados à função hepática, parâmetroshematológicos ou desenvolvimento da criança.É importante lembrar que relativamentepoucas crianças têm sido tratadas comciclosporina, e que a ausência de efeitosadversos descritos nesta população não significaque eles não ocorram. 3A administração de vacinas contendovírus vivo pode potencializar a replicação dovírus, aumentar os efeitos colaterais da vacinae/ ou reduzir a resposta humoral dopaciente a antígenos. A imunização, quandoem uso de ciclosporina, deve ser realizadasomente após revisão hematológica. O intervaloentre a retirada da medicação e a restauraçãoda capacidade do paciente em responderà vacina depende da dose utilizada e dadoença subjacente, sendo estimado comode 3 meses a 1 ano. Vacina oral de poliovírusnão deve ser utilizada em membros da famílianem em pessoas próximas ao paciente. 36GravidezCerca de 75% das mulheres com psoríasetêm menos de 40 anos, 37,38estando emidade reprodutiva. Em muitas pacientes agravidez afeta positivamente as manifestaçõesda doença, 39sendo que a maioria dosautores afirma que há melhora espontâneada psoríase em 30% a 40% das gestações.Esta melhora pode estar associada à regulaçãonegativa do sistema imunológico, mediadapelos hormônios produzidos na gravidez,principalmente a progesterona, que impede aresposta imune da mãe contra o feto. 40Emcerca de 10% a 20% das gestações, a psoríasepiora durante a gravidez, podendo inclusi-80 | Ciclosporina na Psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAve surgir artrite psoriática. 41 Os sintomas, em40% a 90% das pacientes, podem exacerbarseno período pós-parto. 40O tratamento da psoríase na gravidez é difícilporque muitas das substâncias disponíveissão potencialmente danosas e, até as aparentementeinócuas, só devem ser utilizadas se osbenefícios compensarem os potenciais riscospara o feto. 41,42O tratamento envolve uma progressãoordenada dos medicamentos, considerandoa sua segurança e eficácia. 43Dos agentes orais disponíveis para o tratamentoda psoríase grave, a ciclosporinaparece ser o mais seguro para mulheres compotencial para engravidar, 44,45 pois o metotrexatoe os derivados do ácido retinóico sãoclassificados pelo FDA como medicamentosde categoria X, formalmente contra-indicadosem gestantes, por serem teratogênicos.Embora a ciclosporina não pareça ser teratogênica,pode ocorrer parto prematuro e baixopeso ao nascer. 20Em uma meta-análise de estudos realizadosem pacientes grávidas que haviam sidosubmetidas a transplante de órgão, usandociclosporina, a taxa de prevalência de malformaçõesfoi de 4,1% (14 de 339 recém-nascidos,IC 95% 2,6 – 7%), um pouco maior doque na população geral (3% dos nascidosvivos). Os grupos-controles eram compostosde mulheres transplantadas tratadas comoutros medicamentos e não houve diferençaestatística entre a taxa de malformações entreeles, havendo a necessidade de amostramaior para haver significância estatística. 46 Aprevalência de prematuridade foi de 56,3%(IC 95% 37,8 – 74,7%), mas a razão de chances(odds ratio) não foi significativa quandocomparada às pacientes transplantadas nãoexpostas à ciclosporina, restando dúvidas sea alta taxa de prematuridade tinha relaçãocom a ciclosporina ou com as outras medicaçõesutilizadas pelos 2 grupos de pacientes.A taxa de prevalência de recém-nascidoscom baixo peso foi de 43% nos filhos demães transplantadas expostas à ciclosporina,porém a razão de chances também não foisignificativa quando comparado às mãestransplantadas tratadas com outros medicamentos;é provável que, se o número depacientes fosse maior, poderia haver significânciaestatística na prevalência de baixopeso ao nascer nos filhos de mães expostasà ciclosporina. 46As gestações em transplantadassão normalmente de alto risco, commaiores taxas de prematuridade e baixo pesoao nascer. Por sua vez, bebês prematuros ecom baixo peso ao nascer parecem apresentarmalformações com mais freqüência doque a população geral. 47,48Recentemente, Di Paolo et al. 49analisaramo sangue periférico de seis recém-nascidosde mães tratadas com ciclosporina Adurante a gravidez. Foi observado que a contagemde linfócitos T CD3+, CD4+ e CD8+e linfócitos B era menor nos recém-nascidosdas tratadas com ciclosporina do que noscontroles, e essa diferença se mantevedurante o primeiro ano de vida. Apesar disso,nenhum dos recém-nascidos apresentousinais clínicos de imunodeficiência durante otempo de acompanhamento de 12 meses.Para mulheres grávidas com psoríase,Tauscher e cols. recomendam, o uso de corticosteróidee calcipotrieno tópicos, antralinae tacrolimus em pacientes com formas localizadasda doença; UVB, PUVA tópico ouciclosporina para as generalizadas, sempreconsiderando a gravidade da doença naprescrição de medicamentos sistêmicos. 37O impetigo herpetiforme, considerado pormuitos autores uma rara variante da psoríasepustulosa generalizada, tem predileção pelagravidez. Inicia-se tipicamente no 3º trimestre,provocando lesões pustulosas e psoriáticas,em especial nas dobras. É uma doençapotencialmente fatal, com alto risco fetal senão tratada, podendo levar a trabalho deCiclosporina na Psoríase| 81

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAparto prematuro, morte neonatal e anormalidadesfetais. A prednisolona é usualmenteutilizada, porém, quando não há respostasatisfatória, é preferível o uso da ciclosporinaao aumento da dose do corticóide, que podeocasionar catarata congênita e hipoadrenocortisonismoneonatal. 50 Alguns estudos mostraramsegurança quanto ao uso de ciclosporinadurante a gravidez para tratamento deimpetigo herpetiforme e outras dermatosesintratáveis, em doses de 3 a 5 mg/dia. 50,51Apesar da falta de maior experiência deuso da ciclosporina na gravidez, é possívelque os benefícios nos casos graves de psoríasecompensem os riscos, sendo maissegura na gestação do que alternativas comoretinóides orais e metotrexato. 52IdososEmbora a psoríase possa surgir em qualqueridade, foram identificados dois picos deincidência: aos 15 e aos 60 anos nas mulherese aos 22 e 57 anos em homens. 53Embora a maioria dos pacientes compsoríase possa ser tratada com produtostópicos, terapias mais agressivas precisamser empregadas em cerca de 20% doscasos. 54Em idosos, a terapia sistêmica deveser reservada para casos graves e extensos(envolvimento de mais de 10% da superfíciecorporal) e/ ou que não responderam ou nãoaderiram ao tratamento tópico, para as formaseritrodérmica e pustulosa, artrite psoriáticae psoríase ungueal grave (acrodermatitede Hallopeau). 19Quando a gravidade dadoença requer medicações sistêmicas quepodem causar sérios efeitos adversos, comoa ciclosporina e o metotrexato, a terapia oralnão deve ser utilizada até a remissão completada doença, mas apenas para atingirmelhora das lesões que possibilite o uso deagentes tópicos associados. 55Pacientes idosos têm risco aumentadopara reações adversas a medicamentos porqueusam vários deles, há interações e tantoa supervisão como a aplicação das medicaçõespode ser inadequada. Além disso, a farmacocinéticae a farmacodinâmica são alteráveispela idade ou por comorbidadespodendo levar ao atraso na depuração dasmedicações e aumento no risco de efeitosadversos. O índice terapêutico da maioriados agentes sistêmicos disponíveis para otratamento da psoríase é reduzido em idosos,sendo necessário avaliar cada caso. 19A população geriátrica é bastante predispostaaos efeitos adversos induzidos pelaciclosporina, como nefrotoxicidade, por fibroseintersticial e atrofia tubular renal, hipertensão,hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,hiperuricemia, hiperglicemia e infecções. 19,56Desequilíbrio eletrolítico, como hipercalemiae hipomagnesemia, cefaléia, tremores, hiperplasiagengival e hipertricose também sãocomuns nos idosos. 57Assim, a ciclosporinadeve ser administrada somente em cursoscurtos de tratamento (4 – 12 semanas), principalmentenos períodos de exacerbação dadoença; a dose de início deve ser menor(1,25 -2 mg/kg/dia) do que a usualmente utilizada(3-5 mg/kg/dia). 55Nos idosos obesos éprudente calcular a dose baseada no pesoideal do paciente e não no seu peso atual,pois os efeitos adversos são mais comunsem obesos. A dose deve ser gradualmentereduzida antes do final do tratamento paraque não haja exacerbações agudas após asuspensão da medicação. 58Várias condições, algumas freqüentes empacientes idosos, constituem contra-indicaçõesao uso de ciclosporina. Essas incluemhipertensão descontrolada, tolerância reduzidaà glicose, hiperlipidemia, doença renal,infecções agudas, infecção crônica ativa ouevidência de infecção prévia por vírus dahepatite B ou C e história de câncer. 65,66 Apósa instituição do tratamento, a pressão sanguínea,os níveis de creatinina sérica e eletrólitos82 | Ciclosporina na Psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAdevem ser medidos semanalmente. Osdemais exames, solicitados a cada duassemanas até o término do tratamento. Se osníveis de creatinina se elevarem de forma persistente(em 3 medidas no período de 1semana), a ciclosporina deve ser suspensaou sua dosagem reduzida para 0,5-1mg/kg/dia. Se continuarem elevados após 2semanas, suspender a medicação. Quandoos valores retornarem aos basais, a ciclosporinapode ser re-iniciada, na dose anteriormenteutilizada. A dose de ciclosporina deveser reduzida (para 0,5-1 mg/kg/dia) se duasmedidas consecutivas da pressão arterialforem indicativas de hipertensão, em pacientepreviamente normotenso. Se a pressãoarterial se mantiver alta apesar da redução dadose, iniciar terapia anti-hipertensiva (preferencialmentenifedipina) ou suspender aciclosporina. 44,45 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Lebwohl M, Ellis C, Gottlieb A, Koo J, Krueger G, Linden K, Shupack J, WeinsteinG. Cyclosporine consensus conference: with emphasis on the treatment of psoriasis.J Am Acad Dermatol. 1998; 39: 464-75.2. Griffiths C.E.M, Dubertret L, Ellis C.N, et al. Ciclosporin in psoriasis clinical practice:an international consensus statement. Br J Dermatol 2004; 150 (Suppl. 67): 11–23.3. Dadlani C, Orlow S J. Treatment of children and adolescents with methotrexate,cyclosporine, and etarnecept: Review of the dermatologic and rheumatologicliterature. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 316-40.4. Mueller W, Hermann B: Cyclosporin A for psoriasis. N Engl J Med 1979 301:555.5. VanHoof JP, Leunissen KML, Staak WVD, Ciyclosporin and psoriasis. Lancet 1985; 1:335.6. Ellis CN, Gorsulowsky DC, Hamilton TA, et al. Cyclosporine improves psoriasis ina double-blind study. JAMA. 1986; 256: 3110-6.7. Griffiths CEM, Clark CM, Chalmers RJG, Li Wan Po A, Williams HC. A systematicreview of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000; 4: 40.8. Berth-Jones J. The use of ciclosporin in psoriasis. J Dermatol Treat. 2005;16: 258-77.9. Ho VC. The use of ciclosporin in psoriasis: a clinical review. Br J Dermatol. 2004;150 Suppl 67: 1-10. 10. Mrowietz U, Ruzicka T. Cyclosporin A for psoriasis.Dermatol Ther 1999;11:60–6.11. Feldman SR, Garton R. Cyclosporin in psoriasis: how? J Eur Acad DermatolVenereol. 2004; 18: 250-3.12. Naldi L, Griffiths C.E.M. Traditional therapies in the management of moderate tosevere chronic plaque psoriasis: an assessment of the benefits and risks. Br JDermatol 2005; 152: 597–615.13. Lebwohl M, Menter A, Koo J, Feldman S. Combination therapy to treat moderate tosevere psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 416-30.14. Paul CF, Ho VC, McGeown C et al. Risk of malignancies in psoriasis treated withcyclosporine: a 5-year cohort study. J Invest. Dermatol 2003; 120: 211–6.15. Marcil I, Stern RS. Squamous-cell cancer of the skin in patients given PUVA andciclosporin: nested cohort crossover study. Lancet 2001; 358: 1042–5.16. Workshop of the Research Unit of the Royal College of Physicians of London;Department of Dermatology, University of Glasgow; British Association ofDermatologists. Guidelines for management of patients with psoriasis. BMJ 1991; 303: 829-35.Ciclosporina na Psoríase | 83

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAImunobiológicos na Psoríase10ANEXOLuna Azulay-Abulafia 1Alexandre Gripp 2Faculdade de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro12Professora Adjunta da Universidade do Estado do Rio de JaneiroProfessora da Faculdade de Medicina da Universidade Gama FilhoDoutora em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de JaneiroPreceptora do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia do Instituto de DermatologiaProfessor Rubem Azulay da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro e daUniversidade do Estado do Rio de JaneiroEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica BrasileiraProfessor Assistente de Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de JaneiroPreceptor do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de JaneiroMestrando em Dermatologia pela Universidade Federal FluminenseEx Professor de Dermatologia da Universidade Gama FilhoEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica BrasileiraImunobiológicos na psoríase| 87

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAOs agentes biológicos são moléculasgrandes, de natureza protéica, susceptíveis adigestão no intestino. Por isso, são administradaspor via parenteral (subcutânea, intramuscularou intravenosa) e não oral. Podemser anticorpos monoclonais, proteínas defusão ou citocinas humanas recombinantes.Nas duas primeiras categorias estão incluídosos novos medicamentos já aprovadospara o tratamento da psoríase e da artritepsoriásica.Os anticorpos monoclonais podem ser:quiméricos, humanizados ou humanos. Osprimeiros são obtidos combinando a partevariável de uma imunoglobulina, oriunda derato e a parte constante de origem humana;os humanizados são gerados através dasubstituição de aminoácidos individuais porseqüências específicas de anticorpos monoclonaismurinos num arcabouço humano e oshumanos são gerados através da engenhariagenética em ratos de onde seriam obtidosseqüências específicas de anticorpos.As proteínas de fusão são resultado daunião da porção Fc constante de uma IgGhumana com o domínio extracelular de umreceptor de superfície de células com atividadeimune. Essa molécula assim constituídase liga a receptores complementares dasuperfície de outras células imunes, bloqueandoa ligação da verdadeira moléculaparticipante do curso da resposta normal.Desse modo não permitem a emissão dossinais necessários para a propagação da respostaimune.A nomenclatura dos biológicos se baseiana utilização de sufixos que identificam a suanatureza: anticorpo monoclonal ou proteínade fusão.Ximabe = anticorpo monoclonal quiméricoZumabe = anticorpo monoclonal humanizadoHumabe = anticorpo monoclonal humanoCepte = proteína de fusãoOs agentes biológicos foram desenhadospara agir segundo diferentes estratégias:Estratégia I: Depleção das células T e subconjuntosdas células T.Estratégia II: Bloquear a ativação das célulasT e/ou sua migração até o tecido cutâneo.Estratégia III: Desvio imune das células T emodificação do equilíbrio Th1/Th2.Estratégia IV: Bloqueio das citocinas inflamatórias,entre elas o TNF-αAs proteínas de fusão atuam tanto no bloqueioda ativação linfocitária (alefacepte),quanto no bloqueio de receptores de superfíciepara citocinas como o TNFα (etanercepte).Os anticorpos monoclonais tambémpodem ligar-se tanto a citocinas (infliximabe)quanto a receptores da superfície de células(efalizumabe).De forma sucinta apresentamos os principaistipos de agentes, sua estratégia de açãoe seus usos clínicos.Os principais agentes biológicos usadosem dermatologia são:O efalizumabe (Raptiva ® ) é um anticorpomonoclonal murino, porém do tipo humanizado,dirigido contra CD11a, a subunidade doLFA-1. Esta é uma molécula de adesãoexpressa nos linfócitos T (lymphocyte function-associatedantigen-1). Outra molécula deadesão bloqueada pelo efalizumabe é aICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1),expressa nas células endoteliais de vasosnos locais de inflamação, bem como nosceratinócitos. Assim, o bloqueio dessas duasmoléculas de adesão tem seu lugar na terapêuticada psoríase. O medicamento é autoaplicadovia subcutânea, semanalmente. Aprimeira dose é de 0,7 g/kg e as subseqüentes,1,0 mg/kg. O início do seu efeito terapêuticoé rápido, ocorrendo nas primeiras semanas.Ao receberem as primeiras duas injeçõessubcutâneas, aproximadamente trintapor cento dos pacientes podem apresentar88 | Imunobiológicos na psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAefeitos adversos agudos como cefaléia,febre, calafrios, náuseas, vômitos ou mialgia.Esses sintomas aparecem horas a dois diasapós a injeção. Alguns pacientes apresentamartrite ou mudança de padrão da psoríase,entre a 13 a e 24 a semana. A interrupção dotratamento leva a uma recidiva da doença em60 a 80 dias. Embora alguns estudosdemonstrem o nível de melhora do PASI coma continuidade do tratamento, no Brasil,ainda não existem dados sobre o tema. Piorade 125% do PASI inicial (rebote) ocorreu em14% dos casos, em alguns estudos. Estamedicação é contra-indicada em artrite psoriásica.Isso mostra a necessidade do uso deoutra terapêutica para a manutenção dosbenefícios obtidos com o efalizumabe. Osretinóides sistêmicos previnem o rebote em75% dos casos.O alefacepte (Amevive ® ) é uma proteína defusão humana que consiste em uma porçãodo LFA-3 (lymphocyte function-associatedantigen-3) ligada à porção Fc da imunoglobulinaIgG1. Essa proteína se liga ao receptorCD2 da superfície dos linfócitos T, inibindosua ligação ao LFA-3. Assim impede a ativaçãoe proliferação de células T. Atua sobrecélulas T de memória, porém poupa as célulasT naïves. O alefacepte, quando se liga areceptores CD2 em células T de memória einterage com células natural killer, facilita aapoptose dessas células, sendo este outromecanismo de ação proposto. Sua administraçãodeve ser semanal, via intramuscular,15 mg por semana, ou intravenosa, 7,5 mgpor semana, inicialmente durante 12 semanas,com um período de observação de mais12 semanas. O paciente pode continuarmelhorando nas oito semanas seguintes àúltima dose. É necessária a contagem de linfócitosCD4 antes do início da terapia e acada duas semanas, já que o efeito adversopode ser a linfopenia.O alefacepte tem um início de ação maislento, alcançando seu pico em aproximadamente16 semanas. A remissão obtida é maisprolongada, sendo um medicamento interessantepara manutenção dos resultados terapêuticosobtidos. Não ocorre rebote quandointerrompido o seu uso. Proporciona umaredução do PASI em 75% (PASI 75), em 27%dos pacientes, após doze semanas de tratamento.O adalimumabe (Humira ® ) é um anticorpomonoclonal totalmente humano, anti-TNFα ,pronto para uso, não necessitando reconstituição.Pacientes com artrite reumatóide, nãoresponsiva ao etanercepte ou ao infliximabepodem ser tratados com adalimumabe,obtendo resposta significativa. Deve serusado via subcutânea, na dose de 40mg acada 15 dias. Em psoríase estão sendo realizadosestudos clínicos de fase III em que 59%dos pacientes atingiram o PASI 75 após 24semanas de uso. Em doses maiores, de40mg/semana, cerca de 80% dos doentespode atingir o PASI 75. Pode ser usado comomonoterapia ou em combinação com metotrexate.O infliximabe (Remicade ® ) é um anticorpomonoclonal quimérico, que se liga especificamenteao TNFα (fator de necrose tumoralalfa). A dose é de 5 mg/kg, com aplicaçãoendovenosa. Depois da sua adequada diluição,deve ser infundido lentamente por, nomínimo, 2 horas, repetindo-se a infusão 2 e 6semanas após, na fase de indução e a cadaoito semanas em esquema de manutenção.A melhora da psoríase ocorre logo nas primeirassemanas do uso do infliximabe. Essemedicamento também foi usado no tratamentodo pioderma gangrenoso e hidradenitesupurativa. O infliximabe pode ser usado juntamentecom o metotrexato, sendo atémesmo recomendada essa associação paraevitar a formação de anticorpos contra o biológico.É contra-indicado em pacientes comsepticemia, tuberculose, insuficiência cardía-Imunobiológicos na psoríase | 89

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAca congestiva e doença desmielinizante. Éassociado a efeitos agudos durante a infusãoe à reação de hipersensibilidade tardia.Dentre os primeiros pode ocorrer febre oucalafrios, prurido ou urticária, reações cardiopulmonares(dor torácica primária, hipotensão,hipertensão ou dispnéia), dentre outros.Em geral, as reações agudas estão relacionadasà velocidade da infusão. Os pacientesque produzirem anticorpos contra o infliximabetêm maior chance de desenvolver reaçõesdurante a infusão. Raramente pode ocorrer odesenvolvimento de síndrome lúpus-like,inclusive com aumento de FAN. Passados 3 a4 dias da infusão, ainda podem surgir mialgia,febre, prurido, edema na face, mãos epés, urticária, dentre outros. Foi vista, comfreqüência aumentada, a incidência de tuberculosenesses pacientes submetidos ao infliximabe,o que é aspecto relevante no nossomeio. Com os cuidados atuais de radiografiade pulmão, teste tuberculínico e investigaçãode antecedentes próprios ou familiares detuberculose, essa incidência tem diminuído.Essa medicação é a de mais rápida ação,sendo especialmente indicada em quadrosgraves, tanto cutâneos quanto articulares.O etanercepte (Enbrel ® ) é um bloqueadorcompetitivo do TNFα. É uma proteína defusão humanizada, consistindo em uma porçãoextracelular do receptor de 75 kilodáltons(kDa) do TNF-α, ligada à porção Fc de umaIgG1. É usado na artrite reumatóide desde1998. Sua administração é via subcutânea,auto-aplicada, com intervalo de 72 a 96 horasentre elas, duas vezes por semana, na dosede 25 ou 50 mg por aplicação. É comercializadoem frascos de 25 mg, para reconstituição.Está indicado em pacientes com psoríaseem placa estável, com três ou mais articulaçõesedemaciadas ou dolorosas e classificados,pelo menos, em um subtipos de psoríaseartropática. O etanercepte pode funcionarprecocemente em alguns pacientes,porém a melhora vai sendo obtida durante osseis meses seguintes ao início da terapêutica.O etanercepte produz resposta efetiva tantopara a artrite quanto para as lesões cutâneas.O efeito colateral mais freqüente é reação nolocal da injeção. Infecções de vias aéreassuperiores e outras podem ocorrer, devendoseter cautela em pacientes propensos aessas complicações, como em portadores dediabetes mellitus. Os casos de tuberculoseforam raros. O medicamento é contra-indicadoem pacientes com histórico de doençadesmielinizante. Seu uso é compatível com aadministração simultânea de metotrexato.Essa medicação tem um perfil de segurançamelhor em relação a outros anti TNFα . Noentanto, os estudos de biossegurança empsoríase foram todos realizados com umadose semanal de 50mg e a dose preconizadaatualmente é de 100mg por semana nas primeirasdoze semanas.Os medicamentos biológicos podem serusados como monoterapia ou em combinaçãocom outras modalidades terapêuticas(fototerapia/fotoquimioterapia) ou outrosmedicamentos como acitretina e metotrexato.A terapia biológica pode ser consideradanos seguintes casos:Psoríase recalcitrante;Intolerância ou fracasso a terapia sistêmicafreqüente;Contra-indicação a terapia sistêmica clássica;Pacientes com grave deterioração daqualidade de vida e/ou incapacidade física oupsicossocial;Artrite psoriásica, especialmente noscasos com destruição articularCasos especiais de psoríase em placamoderada a grave, considerada candidata àterapia sistêmica.Para usar um medicamento biológico osseguintes passos devem ser obedecidos:90 | Imunobiológicos na psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAHistória clínica completa e exame físicoExcluir: tuberculose, infecções crônicas;doença neurológica desmielinizante, esclerosemúltipla, neurite óptica; insuficiência cardíacacongestiva; malignidade nos últimos 5anos, exceto câncer cutâneo não-melanomatratado adequadamente.Exames complementaressangue: hemograma completo*, creatinina,uréia e eletrólitos, função hepática, hepatiteB e C, HIV (pacientes de risco), autoanticorpos**;mais investigações com referenciaao perfil de toxicidade de cada biológicourina: sedimento urinário (EAS)Radiografia de tóraxNo acompanhamento dos pacientes deveser realizado hemograma com contagem deplaquetas a cada três ou seis meses, principalmentepara aqueles em uso de efalizumabe,pelo risco de plaquetopenia. Enzimashepáticas também devem ser dosadas emintervalos regulares, a cada três ou seismeses. Deve haver reavaliação para tuberculosea cada ano, ou em qualquer momento,dependendo de sintomatologia. Suas manifestaçõesnão necessariamente são pulmonares,podem ocorrer em localização extrapulmonar.Não existe consenso com relaçãoàs medidas necessárias para o acompanhamentodos pacientes em uso de biológicos eo tempo relativamente curto do seu uso aindanão permite conclusões sobre a sua segurançaa longo prazo.Segue tabela com os principais medicamentosimunobiológicos. Entretanto, essadisposição de dados não significa que podehaver uma simples comparação entre essesagentes, já que não foram realizados estudoscom esse objetivo.Os biológicos são medicamentos de primeiralinha, podendo ser considerados comoprimeira opção terapêutica em casos selecionados,especialmente nos pacientes comartrite psoriásica grave. Entretanto, convémassinalar o alto custo desses medicamentos.Pela sua eficácia na psoríase, no entanto,mostram grande impacto na qualidade devida dos pacientes, promovendo não somentea melhora física como o bem estar psicossocial.Imunobiológicos na psoríase| 91

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAMedicaçãoDoseTabela - Biológicos: quadro resumidoEficáciaContraindicaçoes/Efeitos colateraisMonitorização /observaçõesEtanercepte(anti-TNF-α).Proteína de fusão.Aprovado para PsO,PsA , ARJ, AR eespondilite anquilosanteno Brasil25mg SC duasvezes por semanaou 50mg SC duasvezes por semanamonoterapiaNa dose de 25mg 2x/sem.PASI 75 com 12 semanasde tratamento 34%PASI 75 (com 24 semanasde tratamento) 44%Na dose de 50mg 2x/semPASI 75 com 12 sem. 49%PASI 50 com 12 sem. 74%24 sem. 77%InfecçõesTuberculoseDoenças neurológicasPancitopeniaReações locais onde ainjeção e aplicadaAgravamento deInsuficiência CardíacaCongestivaPPD e Radiografia detorax a cada anoHemograma, bioquímica,enzimas hepáticas acada 6 meses ou deacordo com o critériomédico desaconselhadavacinação com vírus vivosInfliximabe(anti-TNF-α)anticorpo monoclonalquiméricoAprovado parapsoriase e artritepsoriásica no Brasil;aprovado paraDoença de Crohn, ARe espondilite anquilosantenos EUA eEuropa; aprovadopara PsA nos EUA5mg/kg por infusãoPASI 75 com 10 semanasde tratamento 80,4%Reações infusionaisagudas ou retardadasInfecçóes , malignidadeou doença linfoproliferativa,agravamentode insuficiênciacardíaca congestivaPPD e Radiografia detorax antes de iniciar otratamento e a cada anoHemograma, bioquímica, enzimas hepáticasa cada 6 meses ou deacordo com o critériomédico desaconselhadavacinação com vírus vivosAdalimumabe(anti-TNF-α)anticorpo monoclonalaprovado para ARnos EUA e na Europa,aprovado no Brasilpara Artrite psoriásica40mg via subcutâneaa cada 15dias40mg semanalmentePASI 75 com 24 sem 49%PASI 50 com 24 sem 75%TuberculoselMalignidade, doençashemolinfoproliferativasinfecções ativas oucrônicasPPD e Radiografia detorax antes de iniciar otratamento e a cada anoHemograma, bioquímica,enzimas hepáticas acada 6 meses ou deacordo com o critériomédicoSe desaconselha vacinascom vírus vivosEfalizumabeAnticorpo monoclonalhumanizado(antiCD11a)Aprovado para PsOno Brasil, EUAe Europa0,7mg/kg na primeirasemana;1mg/kg nassemanas seguintesdurante otratamentoPASI 75 com 12 semanas27%PASI 75 com 24 semanas44%Rebote 18%Alteração do padrãode psoríaseContra-indicado naartrite psoriásicaContagem de plaquetasPsO psoríase; PsA Artrite psoriásica; ARJ Artrite reumatóide juvenil; AR Artrite reumatóide.É opinião do consenso que o Alefacepte tem baixa eficacia e alto custo, não sendo recomendado para o tratamento dospacientes de psoriase no Brasil.92 | Imunobiológicos na psoríase

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Antoni C, Manger B. Infliximab for psoriasis and psoriatic arthritis. Clin. Exp Rheumatol, 2002;20(suppl.28):S122-S1252. Arruda L, Ypiranga S & Martins GA. Tratamento Sistêmico da Psoríase- Imunomoduladores Biológicos. An brasDermatol,2004;79:393-408.3. Callen JP, et al. AAD Consensus statement on psoriasis therapies. J Am Acad Dermatol, 2003;49(5):897-994. Callen JP. New psoriasis treatment based upon a deeper understanding if the pathogenesis of psoriasis vulgarisand psoriatic arthritis: a personal appraisal of their use in practice. J Am Acad Dermatol, 2003;49(2):351-68. Gottlieb AB, Chaudhari U, Mulcahy L, et al. Infliximab monotherapy provides rapid and sustained benefit for plaque -type psoriasis. J Am Acad Dermatol, 2003;48(6); S29-S359. Gottlieb AB, Leonardi CL, Goffe BS, Ortonne J, et al. Etanercept monotherapy in patients with psoriasis: a summaryof safety, based on an integrated multistudy database. J Am Acad Dermatol, 2006;54(3); S92-S10012. Jullien D, Prinz JC, Langley RGB, et al. T-cell modulation for the treatment of chronic plaque psoriasis with efalizumab(RaptivaTM): mechanisms of action. Dermatology, 2004;208:297-3061. Krueger GG. The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents. J Am AcadDermatol, 2002;46:1-23.6. Krueger, GG. and Callis, KP. Development and use of alefacept to treat psoriasis. J Am Acad Dermatol, 2003;49(2); S87-S9711. Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT, et al. Adalimumabe no tratamento de pacientes com artrite psoriatica ativamoderada a grave. Arthritis & Rheumatism, 2005;52(10): 3279-8913. Menter A, Gordon K, Carey W, et al. Efficacy and safety observed during 24 weeks of efalizumab therapy inpatients with moderate to severe plaque psoriasis. Arch Dermatol, 2005;141:31-3810. Papp KA, Tyring S, Lahfa M, et al. A global phase III randomized controlled trial of etanercept in psoriasis:safety, efficacy, and effect of dose reduction. Bristish Journal of Dermatology, 2005;152:1304-13124. Sterry W, Barker J, Boehncke W, et al. Biological therapies in the systemic management of psoriasis:International Consensus Conference. Bristish Journal of Dermatology, 2004; 151(suppl. 69): 8-17Imunobiológicos na psoríase| 93

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA11ANEXOPsoríase e infecção bacterianaMarcelo Arnone 1Maria Denise Takahashi 2Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo12Médico Assistente da Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPMestrando do Curso de Pós-Graduação da FMUSPEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica BrasileiraProfessora Doutora Colaboradora Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)Supervisora de Equipe Técnica na Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPResponsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clínica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPMestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloDoutora em Medicina – Área Dermatologia pela FMUSPEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica BrasileiraPsoríase e infecção bacteriana | 95

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAA associação da psoríase gutata cominfecção estreptocócica prévia é conhecidadesde a década de 60. Somente no final dosanos 80, no entanto, é que surgiram estudosdemonstrando a importância de algumasproteínas microbianas na fisiopatogenia dedoenças inflamatórias cutâneas como a psoríasee a dermatite atópica. Essas proteínasforam denominadas superantígenos.Os superantígenos têm papel importanteno desencadeamento e na manutenção daresposta inflamatória pela sua grande capacidadede estimular as células T. No modeloproposto pela maioria dos estudos, a presençados superantígenos na circulação sanguíneados doentes com psoríase, levaria aoestímulo de células T periféricas, ocorrendoassim o desenvolvimento de um subtipoespecial de células T (CLA + T-cell). Na pele,essas células promoveriam, juntamente comoutras células inflamatórias e com os queratinócitos,a instalação de uma resposta inflamatóriapredominantemente TH1 com liberaçãode citocinas - IL-1, Interferon-gama, TNFalfa,entre outras - com conseqüente manifestaçãodos fenômenos inflamatórios cutâneosda psoríase. No modelo apresentado os antígenosbacterianos são provenientes de focosinfecciosos, sendo o mais freqüente a infecçãode vias aéreas superiores. Podem tambémter origem a partir da colonização e/ouinfecção cutânea de lesões crônicas dePsoríase.Vários agentes infecciosos já foram relacionadoscom o desenvolvimento e agravamentoda psoríase, mas os mais bem estudadossão o Streptococcus piogenes e oStaphylococcus aureus .Tomi e colaboradores (2005) realizaramtrabalho estudando 25 pacientes com psoríase.Foram isolados Staphylococcus aureusdas lesões cutâneas em 60 % dos casos,sendo que 60 % das cepas isoladas eramtoxigênicas. Também observaram índices dePASI mais elevados em pacientes portadoresdas cepas toxigênicas, reforçando assim ateoria de que as toxinas teriam papel no agravamentoda doença.Travers e colaboradores (1999) demonstraramo desenvolvimento de fenômenosinflamatórios na pele após aplicação tópica eoclusão com superantígenos estafilocócicos(ZEB e TSST-1) e estreptocócicos (SPEA eSPEC). Nesse estudo foram avaliadospacientes com psoríase, dermatite atópica,líquen plano e indivíduos controles, sendoobservada resposta inflamatória em todos osgrupos. Comparativamente as respostasforam mais exuberantes no grupo de pacientescom psoríase.Com base no papel fisiopatogênico deagentes infecciosos na psoríase, muitos dermatologistasdefendem o uso de antibioticoterapiapor via sistêmica, mesmo na ausênciade quadro infeccioso ativo. Outra condutapraticada é a indicação de amigdalectomia,em pacientes com psoríase, com antecedentesde amigdalites de repetição. Taiscondutas encontram suporte em experiênciapessoal ou relatos de pequenas séries decasos, no entanto não existem estudos bemconduzidos que ofereçam suporte para taispráticas.Owen e colaboradores, em 2001, revisaramtodos os trabalhos relevantes publicadosnas últimas décadas sobre o uso de antibióticose indicação de amigdalectomia em psoríase.Após análise criteriosa de todos os trabalhosforam identificados apenas dois estudoscontrolados de intervenções nos possíveisfocos de estreptococcia, sendo que apenasum apresentava metodologia adequadana apresentação dos resultados. Não foi verificadamelhora clínica da psoríase nos grupostratados com placebo e antibiótico sistêmico.Nenhum estudo randomizado sobreamigdalectomia foi identificado.Em trabalho realizado por Saxena e cola-96 | Psoríase e infecção bacteriana

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAboradores (2005) foram avaliados 30 pacientescom psoríase em placas tratados exclusivamentecom penicilina benzatina no esquemade 1,2 milhões de unidades quinzenalmenteaté o sexto mês de tratamento e mensalmentedo 6º ao 24º mês de tratamento Foiobservada redução significativa do PASI em66,6 % dos pacientes após 36 semanas detratamento, resposta esta que se manteve aolongo do seguimento. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Jappe U. Superantigens and their association with dermatological inflammatory diseases:facts and hypotheses. Acta Derm Venereol 2000; 80:321-328.2. Leung DY, Hauk P, Strickland I, Travers JB, Norris DA. The role of superantigens in humandiseases: therapeutic implications for the treatment of skin diseases. Br J Dermatol. 1998Dec;139 Suppl 53:17-29. Review3. Owen CM, Chalmers RJ, O`Sullivan T, Griffiths CE. A systematic review of antistreptococcalinterventions for guttate and chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2001 Dec;145(6):886-90. Review4. Saxena VN, Dogra J. Long-term use of penicillin for the treatment of chronic plaque psoriasis.Eur J Dermatol. 2005 Sep-Oct;15(5):359-62.5. Tomi NS, Kranke B, Aberer E. Staphylococcal toxins in patients with psoriasis, atopic dermatitis,and erythroderma, and in healthy control subjects. J Am Acad Dermatol. 2005Jul;53(1):67-726. Travers JB, Norris DA, Leung DY. The keratinocyte as a target for staphylococcal bacterialtoxins. J Investig Dermatol Symp Proc. 2001 Dec;6(3):225-30.ReviewPsoríase e infecção bacteriana| 97

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAPsoríase e gravidezIda Duarte 1Colaboradores: Clarice Kobata 2Roberta Buense Bedrikow 3Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo12ANEXO123Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloResponsável pelo Setor de Alergia e Fototerapia Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloMestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloDoutora em Dermatologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica BrasileiraMédica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São PauloEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica BrasileiraMédica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São PauloMestranda do Curso de Pós-Graduação da FMUSPEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica BrasileiraPsoríase e gravidez| 99

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAA psoríase compromete homens e mulheresna mesma proporção. Sendo comum oseu início antes dos 40 anos de idade, a psoríasedurante a gravidez é um fato comum dese observar.No entanto, a maioria das pacientes referemelhora da dermatose, durante o períodogestacional. Em vários trabalhos publicadostêm-se demonstrado maior porcentagem depacientes referindo melhora da psoríase,seguidas daquelas que relatam quadro inalteradoe uma minoria (menos de 20%) compiora da dermatose neste período.O controle da psoríase e de outras doençasinflamatórias durante a gravidez pareceter influência hormonal. Hormônios placentários,estrógenos e progesterona estimulam aprodução de substâncias com capacidadede diminuir a inflamação e a proliferação dequeratinocitos.TratamentoSão poucos os recursos terapêuticospara a psoríase na gravidez. Por sorte, com jámencionado, mais de 50% das pacientesreferem melhora de dermatose neste período.Corticóide tópico – não existe estudos emhumanos sobre o uso de corticóide tópicos noperíodo gestacional. Em animais já sedemonstraram anormalidades fetais, principalmentequando se utilizam agentes potentes,em grandes quantidades, sob oclusão, e comtempo de uso prolongado. O FDA consideraos corticóides tópicos como risco C na gravidez(sem estudos em humanos e estudos emanimais demonstrando riscos para o feto).Assim sua indicação está vinculada entre osriscos e benefícios de sua aplicação. Não sesabe também se os corticóide de uso tópicosão excretados no leite materno. Recomendasea não utilizar corticóide próximo ao mamilo.Derivados da Vitamina D – Derivados daVitamina D levam à redução da proliferaçãodos queratinocitos e apresentam função imunomoduladora.Anomalias no metabolismodo Cálcio e Fósforo decorrentes do uso tópicodos derivados de vitamina D ocorrem comdoses acima de 100g por semana. Pela faltade estudos adequados, sua aplicação nagravidez está contra-indicada.Ciclosporina – Apesar de não ser mutagênicanem teratogênica, não deve ser indicadacomo rotina na gravidez e no pós-parto,durante a amamentação. Têm-se descritovários casos de parto prematuro, retardo nocrescimento fetal, pré-eclampsia, hipertensãoarterial materna. Esta droga atravessa placentae é excretada no leite materno. Estaindicada seu uso na gravidez apenas emcasos severos sem resposta à fototerapiacom UVB de banda estreitaImunobiológicos – São contra-indicados nagravidez, podendo atravessar a barreira placentáriae provocar alterações no sistemaimune fetal.Metotrexato - Seu uso na gravidez estácontra-indicado por ter ação teratogênica eindutora de aborto. A gravidez deve ser evitadaaté um ciclo menstrual completo após usoda droga em mulheres e, até três meses apóstermino de uso da droga em homens.Fototerapia - A PUVA terapia não estáindicada na gravidez devido principalmenteao psoralênico. Apesar de não se terdemonstrado sua ação teratogênica, nãoexistem trabalhos que demonstrem segurançade uso neste período. Nos casos comfalta de opção terapêutica a PUVA pode serutilizada a partir do segundo trimestre. AFototerapia com UVB de banda estreita(311nm) é uma das melhores opções para otratamento da psoríase durante o períodogestacional. A dispensa de uso de psoralênicose o controle adequado da dose a tornauma das terapêuticas mais seguras para apsoríase durante este período.Retinóides – Os retinóides sistêmicos nãodevem ser utilizados. Os retinóides tópicos100 | Psoríase e gravidez

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAdevem ser evitados por precaução. Algunstrabalhos foram publicados relacionandoalterações fetais com uso de retinóides tópicos.Não se têm estudos sobre a absorçãodos retinóides tópicos e sua interferência como feto. Sua indicação de faz nos casos comfalta de outros recursos terapêuticos e, a partirdo segundo trimestre da gravidez.Impetigo herpetiformeExiste um tipo especial de psoríase queocorre na gravidez e é denominado impetigoherpetiforme ou por alguns autores de psoríasepustulosa na gravidez. Este quadro foidescrito por Hebra em 1872 e consideradauma doença específica da gravidez. Muitosautores conceituam o impetigo herpetiformecomo uma psoríase da gravidez na faseaguda pustulosa.Associado à dermatose pode ocorrerinsuficiência placentária, levando a anormalidadesfetais e alteração de eletrólitos caracterizadapor hipocalcemia. Mulheres comimpetigo herpetiforme não têm história pessoale /ou familiar de psoríase.Este quadro ocorre no terceiro trimestreda gravidez e persiste até o parto ou semanasapós. Caracteriza-se por erupção simétricageneralizada com placas eritematosascom pústulas nas margens das lesões.Lesões erosivas podem ocorrer em mucosas(boca, língua esôfago). São descritas recorrênciasem gravidez subseqüente comaumento da morbidade em cada gravidezsucessiva. Os principais sintomas sistêmicosassociados ao quadro clínico são: febre,sudorese, diarréia, vômitos e tetania devido ahipocalcemia.Na histopatologia observa-se quadrosemelhante ao da psoríase pustulosa compústulas estéreis espongiformes, com neutrófilosque migram da derme para e epiderme.Na derme papilar observa-se infiltrado de linfócitose neutrófilos.Alterações laboratoriais incluem leucocitose,aumento da velocidade de hemossedimentaçãoe, ocasionalmente, hipocalcemiacom diminuição de vitamina D, secundária ahipoparatiroisimo.TratamentoCorticóide sistêmico é a droga de escolhapara tratamento inicial. Ciclosporina pode serutilizada, mas é considerada categoria C e,assim, deve-se ter precaução de uso.A fototerapia com PUVA e com UVB debanda estreita são opções para controle dadoença.Antibióticos sistêmicos são associadosquando se tem infecção secundaria e, noscasos de alteração eletrolítica faz-se complementaçãocom Cálcio de Vitamina D. Psoríase e gravidez| 101

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Abdul-Wahab S; Al-Fouzan; Galadari I; Oumeish I; Oumeish Y. Herpes gestationis(Penphigoid gestationis). Clin Dermatol;24(2)109-112, 2006 Mar-Apr.2. Augey F; Dissard C; Normand I; Daumont M. Generalized pustular psoriasis (vonZumbusch) following iatrogenic hypocortisolism. Eur J Dermatol;14(6):415-7, 2004Nov-Dec.3. Freedberg IM; Eisen AZ; Wolff K; Austen KF; Goldsmith LA; Katz SI; FitzpatrickTB(eds). Fitzpatrick´s Dermatology in General Medicine. Mc Graw-Hill. 6 th edition, 2003.4. Kanda N; Watanabe S. Regulatory roles of sex hormones in cutaneous biology andimmunology. J Dermatol Sci;38(1):1-7, 2005 Apr.5. Murase JE; Chan KK; Garite TJ; Cooper DM; Weintein GD. Hormonal effect onpsoriasis in pregnancy and post partum. Arch Dermatol;141(5):601-6, 2005 May.6. Oumeish Y; Abdul-Wahab S; Al-Fouzan. Miscellaneous diseases affected by pregnancy.Clin Dermatol;24(2)113-117, 2006 Mar-Apr.7. Oura H; Bertoncini J; Velasco P; Brown LF; Carmeliet P; Detmar M. A critical role ofplacental growth factor in the induction of inflammation and edema formation.Blood;101(2):560-7, 2003 Jan 15.8. Raychaudhuri SP; Navara T; Gross J; Raychaudhuri SK. Clinical course of psoriasisduring pregnancy. Int J Dermatol;42(7):518-20, 2003 Jul.9. Tauscher AE, Fleischer AB; Phelps KC; Feldman SR. Psoriasis e pregnancy.J Cutan Med Surg;6(6):561-70, 2002 Nov-Dec.10. Vun YY; Jones B; Al-Mudhaffer M; Egan C. Generalized pustular psoriasis ofpregnancy treated with narrowband UVB and topical steroids. J Am AcadDermatol;54(2 Suppl): S28-30, 2006 Feb.102 | Psoríase e gravidez

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAPsoríase na infânciaBernardo Gontijo 1Faculdade de Medicina da Unversidade Federal de Minas Gerais13ANEXO1Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)Mestre em Dermatologia pela UFMGDoutor em Dermatologia pela UFMGEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica BrasileiraPsoríase na infância| 103

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAAspectos epidemiológicosEmbora a ocorrência de psoríase na infânciae adolescência não seja rara, a verdadeiraprevalência nessa faixa etária é desconhecida.Estima-se que cerca de 40% dos pacientes portadoresdesenvolvem sinais da doença antesdos 20 anos de vida, 30% antes dos 15 anos,10% antes dos 10 anos, 6,5% antes dos cincoanos e 2% antes dos dois anos. Pode ainda,excepcionalmente, ser congênita ou nevóide.Distintamente dos adultos, onde não hápredileção por sexo, na infância e adolescênciahá um leve predomínio do quadro nasmeninas em uma proporção de 2:1. Os riscosde instalação da psoríase, durante todo operíodo de vida de um indivíduo, são calculadosem 2,5%, 28% e 65% quando nenhumdos pais, um dos pais ou ambos são afetados,respectivamente.Fatores desencadeantesOs fatores ambientais desencadeantesdo quadro na infância diferem daquelesobservados nos adultos como, por exemplo,a exposição a medicamentos e ao álcool. Talfato pode explicar, ao menos parcialmente, asdiferenças nas apresentações clínicas nessesdois grupos etários.Apesar do estresse estar presente emgrande número de casos, o fator desencadeantemais importante nas crianças é ainfecção. Há evidências consideráveis sugerindoque a psoríase pode ser desencadeadaou exacerbada por infecções bacterianas, emespecial as produzidas pelos estreptococosbeta hemolíticos (grupo A de Lancefield).Essas bactérias supostamente atuariam atravésda produção de superantígenos e seriamprovenientes, na maioria dos casos, da orofaringe.A dermatite perianal estreptocócicaseria outro possível sítio primário da infecção.Embora os quadros infecciosos possampreceder ou acompanhar a instalação dequalquer forma clínica de psoríase, essaassociação é particularmente notável com apsoríase gotada aguda das crianças.Apresentações clínicasA psoríase da infância freqüentemente seinstala na região das fraldas e essa localizaçãoé a mais comum na faixa etária abaixo dos doisanos de idade. Nem sempre o quadro inicial écaracterístico a ponto de permitir um diagnósticoclínico de certeza, o que muitas vezes só seobtém ao longo do tempo. Comparada com adermatite seborréica dessa área, um dos principaisdiagnósticos diferenciais, a erupção psoriásicaapresenta um eritema mais claro e maisbrilhante, melhor demarcado, e desprovido dascrostas amareladas tão significativas da seborréia.As lesões podem permanecer restritas aessa área anatômica ou disseminarem-se.Em termos globais, a forma em placa é amais comum da infância. As lesões individuaissão geralmente menores e a descamaçãomais fina do que se observa nos adultos. Apsoríase gotada é também freqüente, sendoque em alguns relatos sua ocorrência superaa da psoríase em placa. Como a associaçãoda primeira com as infecções estreptocócicasé descrita, as diferentes incidências podemrefletir apenas a extensão da doença estreptocócicaem determinadas comunidades ou afaixa etária avaliada (infecções estreptocócicasda garganta são mais prevalentes emadolescentes e pré-adolescentes).O acometimento facial da psoríase é umasdas marcas da infância. As lesões podemficar restritas ao couro cabeludo ou disseminarem-sepelo segmento cefálico. É comum oenvolvimento das pálpebras, eventualmenteaté como manifestação única da dermatose, etambém das comissuras labiais.Apesar de relatadas, as formas eritrodérmica,pustulosa e folicular são raras, assim comoa artrite psoriásica. Embora incomum, umaforma praticamente exclusiva das crianças é aque associa lesões eritêmato-descamativas104 | Psoríase na infância

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAanulares e pústulas. O quadro simula clinica ehistologicamente a pustulose subcórnea.TratamentoOs cuidados terapêuticos na infânciadevem levar em consideração um fato de extremaimportância: crianças dependem, total oufundamentalmente, da participação dos paisou responsáveis para a aplicação correta dosmedicamentos, pré-requisito básico para aobtenção de bons resultados. Portanto, toda afamília deve ter conhecimento do esquematerapêutico e participar ativamente na sua execução.É igualmente importante que o pacientee sua família sejam instruídos acerca danatureza da doença para que se estimule umaabordagem positiva. Pacientes em idade escolarsão particularmente susceptíveis aoscomentários, comparações e críticas de seuspares e podem necessitar de psicoterapia.A maior parte dos casos de psoríase emcrianças pode ser tratada com medicaçõestópicas, sendo empregadas basicamente asmesmas preparações dos adultos (coal tar,corticoesteróides, antralina, calcipotriol, etc).A fototerapia (UVB) é uma alternativa paracasos mais extensos ou refratários, emboraalguns casos de psoríase gotada possamsofrer exacerbação com essa modalidadeterapêutica. Não há estudos demonstrando asegurança da PUVA em crianças abaixo deoito anos, mas o método pode ser empregadoem adolescentes. Consultar anexo VI.A terapêutica sistêmica só deve ser consideradaem circunstâncias extremas como apsoríase eritrodérmica, artropática ou pustulosa.A maior experiência acumulada é com a acitretina.O risco do fechamento prematuro dasepífises ósseas, uma preocupação em crianças,pode ser reduzido com o uso da menordose eficaz possível (em geral entre 0,25 e 0,6mg/kg/dia), embora possa ser empregado até1mg/kg/dia. Consultar anexo VIII.A segurança e a eficácia do metotrexatoem crianças são bem conhecidas e apropriadamenteavaliadas em trabalhos adequadosna área da quimioterapia oncológica Devemser prescritas as mínimas doses terapêuticas,preferencialmente na faixa entre 0,2-0,4mg/kg/semana (Anexo VII). Quanto ao usoda ciclosporina, suas indicações, doses emonitorização, consultar anexo IX.Uma vez que muitos casos de psoríasena infância têm como fator desencadeante asinfecções bacterianas, parece potencialmentejustificável o emprego de medidas taiscomo antibioticoterapia ou até mesmo amigdalectomia.Contudo, a inexistência de estudosapropriadamente desenhados e comnúmero significativo de pacientes faz comque essas intervenções permaneçam controversas.A relativa segurança dos antibióticos,principalmente quando comparada aos efeitoscolaterais de outras drogas sistêmicas utilizadasno tratamento da psoríase, tornaesses fármacos atraentes mesmo na ausênciade comprovação científica inquestionável.Consultar anexo XI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Farber EM, Nall L. Childhood psoriasis. Cutis 1999; 64:309-14.2. Janniger CK, Schwartz RA, Musumeci ML, Tedeschi, Mirona B, Micali G. Infantile psoriasis.Cutis 2005; 76:173-7.3. Morris A, Rogers M, Fischer G, Williams K. Childhood psoriasis: a clinical review of 1262cases. Pediatric Dermatology 2001; 18:188-198.4. Rogers M. Childhood psoriasis. Curr Opin Pediatr 2001; 14:404-9.5. Wilson JK, Al-Suwaidan SN, Krowchuk D, Feldman SR. Treatment of psoriasis in children:is there a role for antibiotic therapy and tonsillectomy? Pediatric Dermatology 2003; 20:11-15.Psoríase na infância | 105

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