Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida

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Con el objetivo de dilucidar la relación entre paroxetina yconducta suicida en pacientes adultos, Kraus et al. realizaron en 2010un estudio retrospectivo de 57 ECA. En él comparaban paroxetinacon placebo en diferentes trastornos mentales, concluyendo que laparoxetina, en comparación con placebo, no se asocia con un aumentodel riesgo de conducta suicida en el conjunto de pacientes tratados. Enun subgrupo (11 pacientes de 3455), mayoritariamente jóvenes y contrastorno depresivo mayor, sí se encontró un aumento significativo deconducta suicida (aunque ningún suicidio consumado), aunque casitodos habían sufrido estrés psicosocial previo al intento. Aunque esteestudio tiene importantes limitaciones, como el escaso número decasos, la naturaleza retrospectiva del mismo y la financiación por laindustria farmacéutica, los autores recomiendan una monitorizacióncuidadosa durante la terapia con paroxetina (249).RS deECA 1+La atribución de un rol suicidogénico a los antidepresivos (260) resulta contradictoriacon los estudios publicados hasta la fecha. Para llegar a una conclusión de esa naturaleza,habría que depurar todos los factores biológicos, psicológicos y sociales, que se asocian conel acto suicida, ya que se trata de un hecho multifactorial, no atribuible a una causa aisladao específica.7.2.2. LitioSe desconoce el mecanismo fisiopatológico por el cual el litio reduce el riesgo de suicidio,aunque podría deberse a una reducción de la impulsividad, de la agresividad y de la faltade control conductual (2, 261-264), produciendo una estabilización del humor y haciendodisminuir la angustia y la conducta agresiva (265).La mayoría de los estudios comparan el tratamiento con litio frente a placebo u otraterapia, en pacientes con trastorno afectivo mayor, trastorno esquizoafectivo o trastornodepresivo mayor recurrente (36, 68, 239, 245, 266-269). En el anexo 5 se incuye una tablacon los artículos incluidos en cada uno de los estudios evaluados.El metanálisis realizado en 2006 por Baldessarini et al. (266)es el estudio más amplio y con mayor nivel de evidencia de losseleccionados en la búsqueda. El resto de los citados anteriormenteno aportan estudios relevantes que no hayan sido ya incluidos enéste. Incluye un total de 45 estudios de los que 31 eran ECAs, con untotal de 85 229 pacientes. El objetivo del metanálisis fue comparar lastasas de intento de suicidio y de suicidio consumado en pacientes contrastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo y trastorno depresivomayor tratados a largo plazo con litio frente a un grupo control. Losresultados obtenidos fueron los siguientes:––Disminución de la tasa de intentos de suicidio (1,2%/año) en lospacientes tratados con litio frente a los no tratados (3,9%/año).––Disminución de la tasa de suicidios consumados en los pacientestratados con litio (0,1%/año) frente a los no tratados (0,7%/año).Metanálisisde distintosestudios 1+104GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
––La mayor reducción de la conducta suicida fue en pacientes contrastorno bipolar y otros trastornos afectivos mayores.Las conclusiones de los autores fueron que el tratamiento conlitio a largo plazo reduce cinco veces el riesgo de conducta suicida(intentos y suicidios consumados) en pacientes con trastorno bipolary otros trastornos afectivos mayores. Este efecto lo atribuyeron a ladisminución de la agresividad e impulsividad con el tratamiento ysugieren que el litio podría ser más efectivo en la reducción de riesgosuicida que otros estabilizadores como la carbamazepina, divalproatoy lamotrigina.Otro estudio del mismo grupo realizado posteriormente (270)muestra que el riesgo de conducta suicida (intentos y/o suicidiosconsumados) es menor en pacientes con trastorno bipolar tratadoscon litio frente a los que recibían carbamazepina o ácido valproico.Metanálisisde distintosestudios 1+Una búsqueda de estudios primarios localizó tres estudios no incluidos previamente:un ECA (271) y dos estudios de cohortes retrospectivos (272, 273).El ensayo clínico (271) evaluó el efecto protector del litio sobreel suicidio en 167 pacientes adultos con intentos previos en los 3meses previos. Los pacientes estaban diagnosticados de trastornodepresivo mayor (76%), distimia (4,8%) o trastorno adaptativo(19,2%) y fueron aleatorizados para recibir litio o placebo durantedoce meses. Aunque los autores concluyen que el tratamiento conlitio se asoció con un menor riesgo de suicidios consumados enpacientes con trastorno del espectro depresivo e intento de suicidioreciente, debería interpretarse con cautela debido a las limitacionesdel estudio (alta tasa de abandono y heterogeneidad de la muestraincluida).ECA 1+Un estudio retrospectivo (272) comparó las tasas de suicidioconsumado e intentos de suicidio en pacientes con trastornobipolar que recibieron tratamiento con litio vs valproato y/o otrosanticonvulsivantes. Se observó un mayor riesgo de intentos de suicidioen los pacientes tratados con valproato frente a los que tomaban litio,aunque no un mayor riesgo de suicidio consumado.Estudio decohortes 2+El último estudio retrospectivo (273) comparó las tasas deconducta suicida entre el litio y anticonvulsivantes (valproato ycarbamazepina) y entre periodos de toma del estabilizador versusdiscontinuación. Este estudio se ha excluido de las conclusiones de estaGuía debido a la metodología del estudio y por sus limitaciones, entreotras, el empleo de múltiples psicofármacos de forma concomitanteal litio y anticonvulsivantes.Estudio decohortes 2-Otros estudios de menor nivel de evidencia muestran también los efectos beneficiososdel tratamiento con litio sobre la conducta suicida en pacientes con trastorno bipolar.GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 105
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