Modello Denuncia - Associazione Nazionale Libera Caccia

ANLC / LLOYD’S (LONDRA)ASS. NAZ. LIBERA CACCIAAREA BROKERS S.r.l.VIA CAVOUR 183/ B PIAZZA S. SEPOLCRO 200184 ROMA (RM) 20123 MILANOMODELLO DENUNCIA SINISTRO DA INVIARE ENTRO 5 GIORNI A: ANLCUFFICIO COORDINAMENTO SINISTRI VIA CAVOUR 183/B - 00184 ROMADATI ASSICURATOPOLIZZA DANNI A FUCILICOGNOME E NOME____________________________________________:NATO IL _____________________________ A __________________________________________RESIDENTE IN VIA _________________________________________________________________C.A.P. _________________________ COMUNE ___________________________________________NUMERO TELEFONICO _______________________________________________________________TIPOLOGIA EVENTO: FURTO □ SCOPPIO □DESCRIZIONE CHIARA E DETTAGLIATA DELLA DINAMICA DEL SINISTROTitolare di tessera associativa/polizza n._______________ del______________opzione________________In data_______________________ alle ore______________in località______________________PROV______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Per le stesse garanzie di cui alla presente denuncia ha in corso altre polizze n.___________ presso leseguenti Compagnie/Assicurazioni:___________________________________________________________Data_______________L’ASSICURATO: C.F.__________________________FIRMA______________________________SOTTOSCRITTO DAL PRESIDENTE PROVINCIALE ANLCData _____________________________________firma ______________________________________

Modello privacy - informativa sul trattamento dei dati personali :Il/i sottoscritto/i: Assicurato (nome e cognome) .........................................................................Danneggiato (nome e cognome ..........................................................................acconsente che l'Associazione Nazionale Libera Caccia , LLOYD’S (LONDRA) e AREA BROKERS S.r.lprovvedono al trattamento dei propri dati personali, anche con procedure informatizzate, ai sensi delDecreto Legislativo 30/06/2003 n. 196, (c.d. Legge sulla Privacy). I soggetti inclusi nelle suddetteprocedure dichiarano di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti all’articolo 7 del Codice della Privacy(Dlgs.n. 196/2003), in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica,l’aggiornamento o la cancellazione, rivolgendo le richieste ai sopra citati A.N.L.C., LLOYD’S (LONDRA) eAREA BROKERS S.r.lData ............................................. Firma (assicurato).......................................................................Data ............................................. Firma (danneggiato)....................................................................