DICHIARAZIONE DI INIZIO ATTIVITA’ DI AUTOSCUOLA
DIA - Società - Provincia di Cosenza DIA - Società - Provincia di Cosenza
Modello AU/DSoci - vers. 11/02(Da stampare su unico foglio A4 fronte-retro e compilare a macchina o stampatello.Se compilato su due fogli A4 devono essere firmati tutti i fogli)DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ALLA PROVINCIA DI COSENZASETTORE TRASPORTIViale Crati – Vaglio Lise87100 COSENZAIl sottoscritto ________________________________________________ nato il _____________ a__________________________________________________(____) C.F. _____________________________residente a _________________________________(____) in Via___________________________A conoscenza di quanto prescritto dalla normativa vigente e dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 sullaresponsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione od uso diatti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 delcitato T.U. sulla documentazione amministrativa, e sotto la propria responsabilità dichiara:(barrare con una crocetta solo in corrispondenza di ciò che si intende dichiarare)• di essere (legale rappresentante/socio amministratore) _____________________________________ dellaimpresa ___________________________________________________________ C.F./P.IVA_____________________________• di avere età pari o superiore a 21 anni;• di essere in possesso di diploma di istruzione di secondo grado conseguito il ___________ presso l’istituto_______________________________________________________________________________________________ con sede in via _______________________________________ comune di______________________________________________ prov ___• di essere in possesso dell’abilitazione quale insegnante di teoria prot. n. _____________ rilasciata il______________ da ____________________________________ e di essere in possesso dell’abilitazionequale istruttore di guida prot. n. ______________ rilasciata il ________________ da_______________________________________• di avere esperienza biennale, maturata negli ultimi cinque anni, quale insegnante ed istruttore abilitato edautorizzato dalla Provincia acquisita presso l’autoscuola _____________________________________________________________, nel periodo dal _________ al ___________ con il seguente inquadramento:(indicare se socio, dipendente ecc.)________________________ 1 e presso l’autoscuola _________________________________________________________, nel periodo dal _________ al ___________ con ilseguente inquadramento: (indicare se socio, dipendente ecc.)________________________ 1• di essere in possesso della patente di guida n. __________________ cat. _________ rilasciata in data_______________ da __________________________________ con validità sino al _______________tuttora operante in quanto non sospesa nè revocata e valida a tutti gli effetti• di essere in possesso della cittadinanza ________________________________ (Italiana o di uno Statoappartenente all’Unione Europea)• di non essere TITOLARE o preposto quale RESPONSABILE DIDATTICO presso alcuna autoscuola;• di non essere preposto quale RESPONSABILE presso alcun Centro di Istruzione Automobilistica;1 Dovrà essere dimostrato l’effettivo svolgimento delle prestazioni rese mediante, ad esempio, la produzione di documenti fiscali,contributivi, libri matricola o altra documentazione probante.Pagina 1
• che è garantita la proprietà e la gestione diretta, personale, esclusiva e permanente dell’esercizio, nonchè lagestione diretta dei beni patrimoniali dell’autoscuola, secondo le previsioni dell’art. 123 comma 4 del CDSdichiarando, a tal fine, che lo scrivente svolge le seguenti altre diverse attività lavorative/professionali 1_____________________________________________________________________________________documenta, con ulteriore dichiarazione allegata alla presente, essere non incompatibili con la sopra indicatagestione dell’autoscuola;• di non essere e non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;• di non essere e non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali o alle misure diprevenzione previste dalla legge 27 dicembre 1956 n. 1423 come sostituita dalla legge 3 agosto 1988, n. 327,e dalla legge 31 maggio 1965, n. 575;• ai fini del requisito della buona condotta: di NON AVERE SUBITO alcuna condanna penale;oppure di AVERE SUBITO le seguenti condanne penali ______________________________________________________________________________________________________________________________e beneficiato dei seguenti provvedimenti di riabilitazione ___________________________________________________________________________________________________________________Data ____________________Firma 2 _______________________________________Si allega (selezionare con una crocetta quanto ricorre): 1) copia di un valido documento di riconoscimento del sottoscrittore della dichiarazione; 2) altro (indicare): _______________________________________________________________________;INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali)I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei o informatizzati della –Provinciadi Cosenza – Settore Trasporti – Viale Crati C.da Vaglio Lise 87100 COSENZA, secondo le prescrizioni previste dal D.Lgs. 30/06/2003n. 196. Per esigenze organizzative interne, i dati potranno essere consegnati tra le sedi della Provincia, anche senza comunicazioneesplicita all'impresa. Il conferimento dei dati è obbligatorio e gli stessi saranno utilizzati per il conseguimento di finalità istituzionaliproprie della Provincia in materia ed, in particolare, per l’espletamento del procedimento amministrativo per cui essi sono stati forniti,nonchè per gli adempimenti ad esso connessi. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi anche per via telematica, per lestesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.Lgs. 196/2003. Il Responsabile del trattamento deimedesimi dati è il Direttore del Settore Trasporti. Titolare del trattamento è la PROVINCIA DI COSENZA, a cui l'interessato può semprerivolgersi per esercitare i diritti previsti dagli articoli 7 e seguenti del D.Lgs. 196/2003.1 Indicare eventuali altre attività lavorative di qualsiasi genere svolte (lavoro dipendente, autonomo, professionale, commerciale,artigianale ecc) oppure indicare “NESSUNA”;2 La sottoscrizione della presente dichiarazione, resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, non è soggetta ad autenticazionequando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione di valido documento di identità del sottoscrittore. Inalternativa, la stessa può essere anche spedita per mezzo del sistema postale e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte retro)leggibile di valido documento di identità.Pagina 1
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• che è garantita la proprietà e la gestione diretta, personale, esclusiva e permanente dell’esercizio, nonchè lagestione diretta dei beni patrimoniali dell’autoscuola, secondo le previsioni dell’art. 123 comma 4 del CDSdichiarando, a tal fine, che lo scrivente svolge le seguenti altre diverse attività lavorative/professionali 1_____________________________________________________________________________________documenta, con ulteriore dichiarazione allegata alla presente, essere non incompatibili con la sopra indicatagestione dell’autoscuola;• di non essere e non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;• di non essere e non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali o alle misure diprevenzione previste dalla legge 27 dicembre 1956 n. 1423 come sostituita dalla legge 3 agosto 1988, n. 327,e dalla legge 31 maggio 1965, n. 575;• ai fini del requisito della buona condotta: di NON AVERE SUBITO alcuna condanna penale;oppure di AVERE SUBITO le seguenti condanne penali ______________________________________________________________________________________________________________________________e beneficiato dei seguenti provvedimenti di riabilitazione ___________________________________________________________________________________________________________________Data ____________________Firma 2 _______________________________________Si allega (selezionare con una crocetta quanto ricorre): 1) copia di un valido documento di riconoscimento del sottoscrittore della dichiarazione; 2) altro (indicare): _______________________________________________________________________;INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali)I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei o informatizzati della –Provinciadi Cosenza – Settore Trasporti – Viale Crati C.da Vaglio Lise 87100 COSENZA, secondo le prescrizioni previste dal D.Lgs. 30/06/2003n. 196. Per esigenze organizzative interne, i dati potranno essere consegnati tra le sedi della Provincia, anche senza comunicazioneesplicita all'impresa. Il conferimento dei dati è obbligatorio e gli stessi saranno utilizzati per il conseguimento di finalità istituzionaliproprie della Provincia in materia ed, in particolare, per l’espletamento del procedimento amministrativo per cui essi sono stati forniti,nonchè per gli adempimenti ad esso connessi. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi anche per via telematica, per lestesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.Lgs. 196/2003. Il Responsabile del trattamento deimedesimi dati è il Direttore del Settore Trasporti. Titolare del trattamento è la PROVINCIA <strong>DI</strong> COSENZA, a cui l'interessato può semprerivolgersi per esercitare i diritti previsti dagli articoli 7 e seguenti del D.Lgs. 196/2003.1 Indicare eventuali altre attività lavorative di qualsiasi genere svolte (lavoro dipendente, autonomo, professionale, commerciale,artigianale ecc) oppure indicare “NESSUNA”;2 La sottoscrizione della presente dichiarazione, resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, non è soggetta ad autenticazionequando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione di valido documento di identità del sottoscrittore. Inalternativa, la stessa può essere anche spedita per mezzo del sistema postale e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte retro)leggibile di valido documento di identità.Pagina 1
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