hälsa 3.0

de närmaste 30 åren tredubblasantalet männi skor som behövervård i norden. längre livslängd,nya mediciner och bättrebehandlingsmetoder ökar vårLIVSKVALITET men ställer ocksånordisk sjukvård inför enavgörande fråga. Vem ska betala?hälsa 3.0Innehåller en sammanfattning av If-året 2008

4kapitel 1så blir2009Bilden visar en blodpropp som skulle kunna leda till stroke eller hjärtattack. Hjärt- och kärlsjukdomar är idag den vanligaste dödsorsaken. Men kurvan går stadigt nedåt. I Sverige har risken att dö i kranskärlssjukdomminskat med 40 procent bara mellan 1987 och 2002. Preventivt arbete och bättre akut omhändertagandevid infarkt är förklaringarna.

5du sjuk2025En sjukdom som blir allt vanligare är cancer. Antal nya cancerfall stiger med 1–1,5 procent per år i allanordiska länder. Inget tyder på att ökningstrenden ska avta. 2025 kommer cirka 700 personer per 100 000av Nordens invånare att insjukna i cancer. På bilden syns en bröstcancercell, alltså en liten del av en maligncancertumör. Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor.

6så blir du sjukkapitel 1kommer vi att insjukna, åldras och dö som våraförfäder? Knappast. Nya sjukdomar ökar, andra minskar.med stor sannolikhet kommer du att bli äldre,friskare och arbeta längre än DINA FÖRäldrar.nästagenerationsohälsaBättre mediciner, vacciner och levnadsstandardhar bidragit till att det nordiskafolket ökat sin livslängd med ungefärtvå år för varje decennium under det senasteseklet. Den utvecklingen ser inteut att avta. De allra äldsta kommer attbli ännu äldre och allt fler får uppleva ålderdomen.Norden får fler äldre, och fler friska äldre. I Norgehar statistiska centralbyrån räknat ut att ”äldre vågen”påbörjas runt 2013, och redan 2060 kommer antaletpersoner som är 67 år eller äldre att vara omkringdubbelt så många som i dag. Andelen personeröver 80 år kommer att öka från ungefär fem till nioprocent – från 213 000 till över 440 000 personeri Norge.Enligt rapporten ”Var med och bestäm!”, som utarbetatsav svenska Statens folkhälsoinstitut, kommerungefär 44 procent av svenskarna att vara 50 år elleräldre 2025 – pensionärer eller på väg att bli det.2050 kommer så många som hälften av den svenskabefolkningen att vara 50 år eller äldre, och de somlämnar arbetslivet kommer att vara fler än de somträder in i det. Troligtvis kommer det att födas färrebarn, vilket resulterar i färre yrkesaktiva människorsom ska försörja pensionärerna.Äldrevågen kommer inte bara att dra fram överSverige och Norge, utan även över resten av Nordenoch Europa. Vår del av världen får således enny resurs människor.Institutet för framtidsforskning , IFF, i Danmarkhar utarbetat rapporten ”Bag Facaden”.Där kännetecknas framtidens gamla somtext:Vigdis Askjem Dahlvardagsromantiker, backpackande åldringar, vetenskapsakrobateroch lokala hjältar med tid och pengar.Framtidens 100-åringar kommer att vara som dagens80-åringar, och 80-åringar som dagens 60-åringar.Med andra ord finns snart många fler äldre med godhälsa och ett meningsfullt liv.– Äldre personer kommer troligen att arbetalängre eftersom bristen på arbetskraft leder till attpensionsåldern höjs i många länder. Dessutomhar de färre belastningsskador tack vare att derasarbeten inte varit så fysiskt betungande. Dehåller helt enkelt längre på arbetsmarknaden,säger Kristina Laksáfoss Søgaard, projektledarepå IFF.Hon menar också att de gamla i framtidenkommer att ha bättre ekonomi och därmedstörre möjlighet att göra av med pengar. Dekommer att ha mycket större möjligheteratt leva ut sina önskningar och behovberoende på vad de ärintresserade av.Ny sjukdomsbildEn flicka som föds i dagkan räkna med att leva tillshon är minst 82 år, och ennyfödd pojke tills han är 78år. Men det har inte alltidvarit så.– För 125 år sedan varNorge en fattig del avEuropa. Dålig kost och

7bristande hygien ledde till att fattigsjukdomar somtuberkulos och spetälska frodades, säger Geir Stene-Larsen, direktör på Nationella folkhälsoinstitutet iNorge. Spädbarnsdödligheten låg på hela tio procentoch 1880 var epidemier och olika typer av infektionssjukdomarde dominerande folksjukdomarna. Avdessa var tuberkulos, smittkoppor och spetälska demest fruktade, mest tabubelagda och de som fickstörst uppmärksamhet.Det var först när olika antibiotika började dykaupp på 1940- och 1950-talen och barnvaccinationsprogrammetstartade på 1950-talet, som vi på allvarfick bukt med de många livshotande infektionssjukdomarna.Sjukdomar som vi nästan inte räknar medlängre. Stene-Larsen berättar att efter andra världskrigetär det hjärt- och kärlsjukdomar och cancer,på senare tid även typ 2-diabetes och KOL (kronisktobstruktiv lungsjukdom) som utgjort de största folksjukdomarna.Sedan 1950 har livslängden ökat mednästan tio år, men på samma gång har sjukdomarsom hjärt- och kärlsjukdomar och cancer blivit alltvanligare.– Något ska vi ju dö av till slut, och hjärt- ochkärlsjukdomar är fortfarande en vanlig dödsorsak,men nu i en högre ålder. Det är möjligt att dessa ökarännu mer om befolkningen fortsätter att öka i vikt.Fetmaepidemin drabbar i dag både rika och fattigaländer, men folksjukdomarna cancer och hjärt- ochkärlsjukdomar är de vanligaste dödsorsakerna, sägerStene-Larsen.Han tycker att det är svårt att förutse vilka typerav sjukdomar som kommer att dominera i framtiden,men tror att vi även i fortsättningen tvingas drasmed de stora folksjukdomarna. Därtill kommerantagligen psykiskt lidande att få större uppmärksamhet.De senaste 30–40 åren har det i genomsnitt dyktupp en till två nya infektionssjukdomar per år. Deflesta finns i fattiga länder, men sjukdomar somlegionärssjukan och hiv/aids har även drabbat rikaländer, säger Stene-Larsen och påpekar att det inteär otänkbart att infektionssjukdomar återigen kanbli de allvarligaste folksjukdomarna i rika länder.Skillnaden mellan förr och nu och mellan fattig ochhjärt- ochkärlsjukdomarär fortfarandeen vanligdödsorsak,men nu ien högreålderKristina LaksáfossSøgaard, projektledarepå IFF iDanmark.Illustration avKOL. Luftvägarnablir svullna,trånga och delvisblockerade,vilket leder tillsvåra andningsproblem.Efterandra världskrigethar dettavarit en av destora folksjukdomarna.Geir Stene-Larsen,direktör på nationellafolkhälsoinstituteti Norge.rik är att vi i Norden bor i ett välfärdssamhälle medsjukhus och hälsovård i världsklass.Offentlig vård dominerarKristina Laksáfoss Søgaard på IFF menar dock attframtidens vård och sjukhus blir ännu mer servicebetonadeän vad de är i dag, och att de äldre kommeratt ställa ännu större krav på tjänsterna.– Eftersom framtidens gamla kommer att ha bättreprivatekonomi har de också möjlighet att köpa sighälsa och omsorg i mycket större grad än vad somär vanligt i dag. De kommer troligtvis inte heller attnöja sig med den standard som den offentliga sektornkan erbjuda, säger Søgaard.Redan i dag kan man se att privathälsan fått störrebetydelse i de nordiska länderna.91faktorersom påverkardin hälsaMotionFör att vi skaorka jobba och skyddaoss mot sjukdomarbehöver vi en bra kondition.Uthållighet ärviktigt för att upprätthållaen god hälsa, ochförebygger också belastningsskador,hjärtochkärlsjukdomar ochtyp 2-diabetes.2 KostDet vi äter påverkarvår hälsa, men hur?Om detta tvistar delärda. Vissa menar attvi inte ska äta feta produktermedanandramenaratt fett,detär just det kroppenbehöver.3 SexMän som fårutlösning två gånger iveckan löper 50 procentmindre risk att döi förtid än de som fårorgasm en gång i månaden.Enligt en tyskstudie lever även desom kysser varandravarje morgon fem årlängre än andra.4 UtbildningUtbildning harstor inverkan på framtidalivsvillkor, levnadsstandard,ekonomioch livsstil. En studiehar visat att ambitiösamän i 40- och50-årsåldern i mindregrad drabbades avAlzheimers än de somstannat kvar på sammaarbetsplats understörre delen av livet.

8så blir du sjukkapitel 1– Tandvården är ett exempel på detta. I alla nordiskaländer utom i Sverige har även apoteken blivitprivatiserade. Och nu avregleras även den svenskaapoteksmarknaden, säger Mika Gissler, professor vidNordiska högskolan för folkhälsovetenskap i Sverigeoch utvecklingschef på Forsknings- och utvecklingscentralenför social- och hälsovården (Stakes)i Finland.Men även om privathälsan har växt så är det fortfarandedet offentliga utbudet på hälsovård som dominerar.Gissler berättar att utbudet av hälsovård iden offentliga sektorn ser olika ut beroende på vilketnordiskt land patienten tillhör.I Finland har patienterna inga valmöjligheter,medan de i Sverige kan välja sjukhus fritt inomlandstinget. I Norge är valet fritt och i Danmark gårdet till och med att välja ett sjukhus utomlands omväntetiden är längre än två månader.I dag betalar den offentliga sektorn i Sverige,Norge och Danmark 82–84 procent avalla kostnader som rör hälsovård. Finland liggernågot lägre – där betalar finska staten76 procent av kostnaderna och det är också det nordiskaland där egenavgiften är högst. Hälsovården äri huvudsak decentraliserad, det vill säga indelad iregioner eller kommuner.– I Finland är det i stort sett kommunerna somansvarar för hälsovården, särskilt primärvården. Ide minsta kommunerna bor det bara ett par hundrainvånare, så detta är verkligen närdemokrati, bådepå gott och ont, säger Gissler.Han menar att det finska sjukhussystemet kommeratt ändras och att en omorganisering till störrehälsodistrikt är under planering. I Danmark ochSverige har regioner och landsting fått en stark position,medan det i Norge är staten som ansvarar försjukhusvård via regionala hälsoföretag.Trög utveckling av vaccinSamtidigt som sjukhusstrukturen förändras utvecklasdet också hela tiden nya mediciner. Världshälsoorganisationenhar till exempel en lång lista över infektionersom de vill få fram vacciner mot. På senaretid har läkemedelsindustrin emellertid varit tveksami finlandhar patienternainga valmöjligheter,medan dei sverigekan väljasjukhusfritttill att investera stora summor i utvecklingen av nyavacciner. Orsaken är att vacciner ger sämre vinst jämförtmed mediciner. Dessutom har det förekommiten del skadeståndsprocesser där läkemedelsproducenterhar blivit dömda att betala stora ekonomiskaersättningar till patienter som har fått biverkningarav vaccinerna.– Utvecklingen går därför långsammare än vadvi hade önskat. Men trots det kommer det hela tidennya och praktiska vacciner. Vaccin mot humantpapillomavirus är det senaste som börjat användasi Norge. Vaccinationerna påbörjas hösten 2009 ochomfattar alla flickor i 11–12-årsåldern. Det är ett vaccinsom skyddar mot cancer i livmoderhalsen, sägerGeir Stene-Larsen.Bidrar den medicinska utvecklingen till att livslängdenökar ytterligare?– Ja, det räknar vi med. Särskilt framsteg inombehandlingen av cancer förhindrar många för tidigadödsfall. Men även inom en rad andra områden kommerdet nya mediciner och nya behandlingsmetodersom kan förlänga livet. Allt fler kommer att leva tillsde är hundra år.Beräkningar visar att kvinnor som föds 2060 kommeratt ha en förväntad livslängd på 87–93 år ochmän 83–88 år. n5 SömnOm man får förlite sömn kan det gåut över humör ochlivskvalitet. Troligenberor många trafikocharbetsolyckor påotillräcklig sömn.6 GenetisktarvOm en av dina föräldrarbär på ett sjukdomsanlagär det 50procents sannolikhetatt du och dina syskonärver anlaget. Men allasom ärver ett sjukdomsanlagutvecklarinte nödvändigtvissjukdomen.7alkohol ochrökningÖl, vin och spritinnehåller en hel delkalorier. Dessutom ärdet ett faktum att förmycket alkohol kanha mycket negativaeffekter på hälsan. Attrökning bidrar till lungcancer,hjärtsjukdomar,emfysem och andraallvarliga sjukdomar äringen nyhet.8 LyckaEtt gott skrattförlänger livet. Ja,enligt humorforskareoch professor SvenSvebak är det faktiskthelt riktigt – sinne förhumor gör livet lättare,ger bättre hälsaoch kan påverkalevnadsåldern.9 GlobaliseringMed människor färdasockså smittoämnen.Varken virus, bakterier,radioaktiva ellerkemiska föroreningarrespekterar landgränser.Ur ett hälsoperspektivblir Nordendärför alltmerberoende av ettinternationellt samarbete.

9cancer18992025: cancerökar men hjärtatblir frisktThor Stenbeck genomförvärldensförsta lyckadestrålbehandling iStockholm. Dettabara tre år efterröntgenstrålarnasupptäckt.färre hjärt- och kärlsjuka, samma svårmod men flercancerfall. I värsta fall kommer tuberkulos tillbaka.Så är vår hälsostatus 2025 enligt experterna.Hjärt-kärl och strokeRisken att insjukna ochdö i en kranskärlssjukdomsjunker dramatisktfrån slutet av 1980-talet.Flera teorier finns omorsaken. En är ett hälsosammareleverne ochminskad rökning.1980-talpsykisk ohälsa1980”Att den psykiska ohälsan ökar iNorden är lite av en myt. Finländskadata visar att antalet sjukalegat på cirka 10 % av befolkningensedan 1980-talet.” KristianWahlbeck, professor i psykiatri,Gruppen för mental hälsa, Stakes,Finland.tuberkulos1900Sjukdomen står för 25 %av den totala dödligheteni Sverige. De första sanatoriernaför isolerad vårdav tuberkulosdrabbadebyggs.Kunskapen om cancernsutveckling ökar. Ett stortsteg framåt är upptäcktenav onkogenerna, viktigaför cancers tillväxt,och tumörsupressorgenernasom tvärtomundertrycker cancer.1980-talet1990-talAndelen dödsfall i ischemiskhjärtsjukdom har halveratsfrån och med 1960-talet iNorden, för såväl män somkvinnor. I Sverige har riskenatt dö i kranskärlssjukdomminskat med 40 % baramellan 1987 och 2002.1990Allmän vaccinationmottuberkelbakterieninförs meddet så kalladeBCG-vaccinet,som fortfarandeanvänds.1940-taletav: Madeleine BäckSiffran 10 % stämmerfortfarande. Undantagetär barn och ungadär vi ser en uppgångi den psykiska ohälsangenom att fler ochfler får antidepressivbehandling.19752000Antalet nya cancerfall i Danmarkligger över de övriganordiska länderna. Frånoch med år 2000 ökar ävenantalet cancersjuka i Norge.Ohälsosam livsstil tros varaorsaken, i Danmarks fallframför allt rökningen.2001Stroke har till skillnadfrån annan kärlsjuklighetbara sjunkitmarginellt. Risken attdö inom ett år efter enstroke uppvisar dock enminskning. Från 47 %1987 till 39 % 2001.2000Den psykiska ohälsan kostar samhälletstora pengar varje år. Prisetenbart för depression är motsvarande2 300 svenska kronor perperson och år i Europa när allaindirekta kostnader inkluderas,till exempel arbetslöshet, sänktarbetsförmåga och kriminalitet.Hotet tycks vara under kontroll iSverige och vaccinering upphör.Finland halkar efter på grund avsvåra tider efter inbördeskrigoch andra världskriget. I dagär landet ikapp och numerahar Norden det lägsta antaletinsjuknade i världen.20252025Antal nya cancerfall per årstiger med 1 –1,5 % per år i allanordiska länder. Inget tyderpå att ökningen avtar. 2025kommer cirka 700 personer per100 000 av Nordens invånareatt insjukna i cancer.2025”Förhoppningsvis får vi ettscenario där hjärt-kärlsjuklighetoch dödlighet fortsätteratt minska. Vår livsstiloch förebyggande behandlingarär avgörande.” UrbanJanlert, Umeå Universitet,Sverige.2025Forskarna troratt antaletpsykiskt sjukaär detsammaom 30 år –alltså 10 % avden nordiskabefolkningen.”Problemet med antibiotikaresistenttbc i de baltiska ländernaoch Ryssland samt inflyttning tillNorden kan ge en ökning av tbc.Nytt vaccin och nya behandlingarär dock under utveckling vilket kanbromsa detta scenario.” Gunnar Boman,Uppsala Universitet, Sverige.Källor: Wiman, Beskow, Läkartidningen nr 15–16, vol 103, 2006 / Sjukvårdsrådgivningen, Smittskyddsinstitutet / Svensk förening för radiofysik / Cancerfonden, Rädda Livet, nr 4 2007 /NOMESCO – Helsestatistik i de nordiske lande, 2006 / Tuori, Gissler, Wahlbeck ”Mental health in the nordic countries”, STAKES 2006 / Statens institut för folkesundhed, Danmark, Folkesundhedsrapporten 2007 /Socialstyrelsen Sverige, Folkhälsorapport 2005 / Urban Janlert, professor i epidemiologi och folkhälsovetenskap vid institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå Universitet, Sverige /Gunnar Boman, professor emeritus i lungmedicin och allergologi, Uppsala universitet / Carsten Rose, verksamhetschef vid onkologiska kliniken på Universitetssjukhuset i Lund.

10så blir du sjukkapitel 1Anders Sandberg, forskare ifilosofi vid Oxforduniversitetet”Framtidengör oss friskare– och sjukare”Morgondagens teknologi ökar möjlighetenatt bota och diagnosticera sjukdomar.Samtidigt förändrar den synenpå ohälsa. I framtiden kommer det attanses ”sjukt” att vara glömsk eller attha en låg stresströskel, menar AndersSandberg, forskare i filosofi vid Oxford.Tänk dig att du går till doktorn för att kollaupp din envisa höstförkylning. I ställetför att diagnosticeras med ”snuva” gårdu därifrån med en rapport över exaktvilket virus du har, tillsammans med enanalys av hur detta virus påverkar dinunika, medicinska konstitution. Dessutom får du, iförbifarten, reda på att du har en begynnande hjärntumöroch att du bär på en mutation som gör dig lagdåt sömnbrist och minnessvackor.Science fiction eller snart verklighet?Det senare – åtminstone om man ska tro AndersSandberg, doktor i beräkningsbiologi och forskare ifilosofi vid Future of Humanity Institute vid Oxforduniversiteteti England. Han forskar på hur dagenssnabba teknologiutveckling påverkar synen på vårasjukdomar.– En följd av utvecklingen är att vi får väldigtmycket mer individualiserade sjukdomar än tidigare.Du är inte längre bara ”förkyld”, utan du bär på virustext:Tobias Hammarfoto:Anthony Olivervårsnabbtföränderligalivsstilinnebärattsjukdomsbegreppetär på vägatt stöpasom igrunden”CV-A2”. Detta kanske inte gör dig friskare, men dindiagnos har blivit mer specificerad, säger han, ochlägger till:– Samma sak om du åker in på sjukhus. Med alltbilligare magnetkameror kommer vi om 20–30 årrutinmässigt att skanna av människor. Fördelen meddet här är att vi får en bra bild av våra patienter. Nackdelenär att vi kommer att upptäcka en ryslig massasmåsaker. Även om vi rent faktiskt blir allt friskare,kommer vi att känna oss betydligt sämre eftersom vialla kommer att ha en diagnos på någonting.n n nMen förbättrad diagnosticering är bara en följdav framtidens allt mer avancerade teknologi. En annanär att gränsen mellan ”sjuk” och ”frisk” kommeratt flyttas.– Traditionell sjukvård är inriktad på att bota,lindra eller förebygga sjukdom. Men i framtiden fårvi också nya möjligheter att ”förbättra oss” på olikasätt med teknikens hjälp.Detta öppnar för nya etiska dilemman, menar han.För även om vi alltjämt kommer att vilja prioriteravård av till exempel kikhosta och cancer, kommer detatt bli betydligt svårare att avgöra om det är ”bra” attpå medicinsk väg utveckla fysiskt starkare kroppareller biologiska superminnen.I längden innebär vår snabbt föränderliga livsstilatt hela sjukdomsbegreppet är på väg att stöpas om

12kapitel 2såFoto: Alcor Life Extension FoundationfårduEtt extremt exempelpå hoppet kringframtida forskningär valet att frysa nersina döda anhörigaför att de ska kunnabotas i framtiden. Härförbereder en kirurgen ”patient” för nedfrysninggenom attspruta in en typ avvätska i cirkulationssystemet.Vätskanskyddar vävnaderfrån förfrysningsskador.Plats: Alcorinstituteti Arizona,USA.hjälp

Forskningens framsteg har under åren gjort detomöjliga möjligt och den fåfänga drömmen om evigtliv verkar kanske inte längre ouppnåelig. Nya rön bidrarhela tiden till nya, avancerade – och kostsamma– metoder och mediciner. Vi ger en statusrapport frånden nordiska forskningens framkant.13

14kapitel 2så får du hjälpFörklarar skillnaderGenforskningen har även inneburit att vi kan förutsägaskillnader i människors reaktioner på mediciner.Farmakogenetik kallas det.De första rönen kom på 1950-talet då man konstaiforskningensFem år har gått sedan människansarvsanlag kartlades i sin helhet.Kartan över generna visar hälsoforskningenvägen till nya effektiva,men ofta dyra, mediciner. MEN SJUK­DOMARNA slår tillbaka.text: Mathias Luther, Patricia BruunForskarna är enormt förväntansfulla. Medgenkartorna går det inte bara att förutsägasjukdomar utan också att förutsägaoch förstå hur läke medel fungerar. Mankan skapa och dosera mediciner mycketprecist. När vi tidigare sköt med hagelskottoch fick ner en hög med duvor så kan vi nuskjuta ner just den orre vi vill ha, säger forskarprofessorSirpa Jalkanen. Hon leder Finlands Akademisspetsenhet som studerar människans försvarsmekanismer.De nya medicinerna tillverkas på annat sätt än degamla syntetiska.– Biotekniska mediciner produceras av celler frånbakterier eller däggdjur som är gentekniskt modifieradespeciellt för sin uppgift. Cellerna kan produceraämnen som är mycket mera komplicerade än det vikemiskt kan syntetisera i provrör, säger Jalkanen.De nya medicinerna är dyrare än de gamla, oftaflerfaldigt. Men läkare från alla fack argumenterar föratt de ändå är värda sitt pris för samhället, om de kangöra en sängliggande patient eller en rullstolsbundenarbetsför igen.Ett exempel är Natalizumab, en lovande medicinför den svåra nervsjukdomen MS som utan vård alltidleder till invaliditet. MS framskrider ofta under perioderav snabb försämring, men Natalizumab halverarmängden sådana skov jämfört med de bästa tidigaremedicinerna. Nackdelen är dess höga pris, omkring15 000 euro per år. För en bibehållen arbetsförmågakan det ändå löna sig också för samhället. Natalizumabär en medicin som bygger på monoklonalaantikroppar, en växande familj av avancerade mediciner.

15framkantterade att asiater inte reagerar på vissa mediciner påsamma sätt som européer. Nu, då hela genkartan kanbredas ut på bordet, ser man till exempel att 35–50miljoner européer antingen saknar genen CYP2D6 –eller har två – och därför riskerar att få överdoser, allvarligabiverkningar eller ingen effekt alls av omkring15 procent av de mediciner som är i användning. Förde här människorna måste läkarna välja andra medicinereller anpassa doseringen individuellt.Det här är bara ett exempel av många.– Farmakogenetiken är en mycket viktig forskningsgren,den är framtiden, säger Mette Rosenkilde,professor i molekylär farmakologi vid Köpenhamnsuniversitet, Danmark, och medlem av det danskaforskningsrådet för hälsa och sjukdom.Och det är en av de områden som det satsats kraftigtpå i Danmark.Hon är själv involverad i molekylärbiologisk forskningcentrerad kring receptorerna i cellmembranen.De är bokstavligen nycklar till flera sjukdomstillståndoch Rosenkilde väntar sig att ”många spännande saker”kommer att hända inom de närmaste åren. Blandannat studeras receptorer som hiv-viruset använderför att ta sig in i cellerna.Cancern slår tillbakaMycket av det som för 20 år sedan tedde sig omöjligtär i dag verklighet. Samtidigt tvingas forskarnainse faktum: för varje fråga som får ett svar föds nyafrågor. Biologin är dynamisk. Virus och cancercellerär ofta listigare än människan.– Det händer gång på gång, säger professor LeaSistonen som i Åbo, Finland, forskar i cellstress.Hennes kollega och make professor John Erikssonforskar i cellernas överlevnadsignaler.En cancercell som behandlas med ett cellgift varsuppgift är att döda cellen kan ”addiktera” sig – alltsåmutera sig så att cellen i stället blir beroende av justdet ämnet.– Det här är relativt ny kunskap, menar Sistonen.5STORAframtids-UTMANINGAR1Hur ska viöverleva destora folksjukdomarna?Cancer,hjärt- och kärlsjukdomar,neurala ochpsykiska sjukdomarkräver ständigaforskningsframsteg.2Hur kan manpåverkamänniskors livsstili hälsosammareriktning?3Hur upprätthållermanindividens integriteti vården ochforskningen?4Hur lockasläkare ochmedicinstuderandeatt forskavidare?5Hur ersätterman användningenav provdjurutan att försämraresultaten?Sirpa Jalkanen, lederFinlands Akademisspetsenhet som studerarvåra försvarsmekanismer.Lea Sistonen, forskarkring cellstress,Åbo, Finland.Mette Rosenkilde,professor i molekylärfarmakologi vidKöpenhamns universitet,Danmark.John Eriksson,forskar i cellernasöverlevnadssignaler,Åbo, Finland.Forskare har kunnat konstatera att cancerceller sombekämpas genom att stoppa tillförseln av näring viablodomloppet i cellen lär sig att leva även under dessaknappa betingelser.Läkarbrist i labbetEriksson och Sistonen är filosofie doktorer menstår som cancerforskare vid medicinforskningensLILLA MEDICINORDLISTANBIOTEKNISKAMEDICINER:Mediciner gjorda avgenmodifierade celler,som producerar en speciellmolekyl.CELL:Man kan likna cellenvid ett bibliotek. Går viin i cellens kärna ser vihyllor, det är kromosomerna.På hyllorna finnsböcker, det är generna.CELLSTRESS:Cellens förmåga attöverleva beror på hurcellen klarar stress. Innei cellens kärna finnsockså stressgenerna,de som har hängt med imiljoner år.FARMAKOGENETIK:Bedömningen av hur ettoch samma läkemedelhar olika inverkan påolika personer beroendepå arvsanlag, gener.GENFORSKNING:Kartläggningen av vilkenroll var och en av deidentifierade generna(hos människan 20 000–25 000 stycken) spelarför hur individen ser utoch fungerar.

16 så får du hjälpkapitel 2frontlinje. År 2006 utgjorde läkarna mindre än entredje del av doktoranderna vid medicinska fakulteteri Sverige, en siffra som sjunker. Läget är likartat i deandra nordiska länderna.Läkarkåren är helt enkelt inte villig att göra detarbete inom forskningen som utvecklingen kräver.Tomrummet fylls nu av forskare från andra vetenskapsgrenar.– Under de senaste tio åren har vi sett att en alltstörre del av dem som forskar vid de medicinska fakulteternakommer från andra fack än läkarstudierna.Det är annan hälsopersonal, det är kemister, biologeroch ingenjörer, säger professor Steinar Hunskår somleder forskarlinjen vid den medicinska fakulteten vidUniversitet i Bergen, Norge.– Det här har berikat den medicinska forskningen.De har hämtat med sig andra infallsvinklar och en kunskap,speciellt en teknologisk, som är av stort värde.Men det behövs också det perspektiv och denkänsla för patienternas problem och behov som manbara snappar upp i operationssalen, på avdelningenoch i mottagningsrummet.– Dessvärre är forskning inte någon attraktiv karriärmöjlighetför läkare, fortsätter Hunskår. Lönestrukturenär sådan att också den yngsta läkaren påett norskt sjukhus tjänar mera än en välmeriteradprofessor på universitetet.Överallt i Norden är det svårt att locka läkare attforska, och då är det också svårt att utveckla den kliniskaforskningen, den som på ett eller annat sättarbetar inom vårdapparaten.Ofta, men inte alltid, är den kliniska forskningentillämpad, alltså forskning som ska lösa ett visstproblem eller skapa en viss produkt. Motsatsen ärgrundforskning som egentligen bara ska drivas avvetenskaplig nyfikenhet, oberoende av vad kunskapenkan användas till.I forskningsstrategier som har gjorts upp av blandannat EU och världshälsoorganisationen WHO talasdet mycket om att sätta kunskapen i arbete för attförbättra vården. Tanken är att det flyter omkring enmassa kunskap som inte utnyttjas.Flera länkar i kedjanFinländarna Sistonen och Eriksson kräver ordentligsatsning på grundforskningen. Man måste betala förhela kunskapskedjan, säger de.Genforskningenväckermångaetiskafrågoroch filosofiskafarhågorOlle Stendahl,professor, Linköpingsuniversitet,Sverige.Steinar Hunskår,professor vidmedicinskafakulteten i Bergen,Norge.Finland fuskar med det här, menar de. Sverigeoch Danmark som satsar ordentligt på grundforskningskördar småningom också användbara tillämpningar.Vid Karolinska institutet spräcktes den vedertagnasanningen att hjärnceller hos vuxna inte kan förnyasig. Man kunde visa att det finns neurala stamcellersom alltså kan dela sig och bilda nya nervceller. Upptäcktenär av betydelse bland annat för behandlingav Parkinsons sjukdom.Grundforskning i Danmark låg också bakom demoderna antidepressiva läkemedlen, lyckopillrensom Prozac och Cipramil.Men professor Olle Stendahl från Linköping,Sverige, som arbetar med nationella utvärderingarav både den svenska och den finska kliniska forskningen,har exempel på banbrytande upptäckter äveninom den kliniska forskningen.Bakterien som förorsakar magsår upptäcktes klinisktav några kirurger och ledde till radikalt ändradmagsårsvård – ironiskt nog så att vi slutade medkirurgin.– Förbättringarna av reumamedicinerna, nyamediciner baserade på monoklonala antikroppar,gjordes i samverkan mellan grundforskning och kliniskforskning. De har revolutionerat vården. Vissapatienter kan bokstavligen ta sin säng och gå, sägerStendahl.Etiska gränserPå Karolinska institutet utförs behandlingar som fårnya blodkärl att växa i hjärtat. Det kallas regenerativmedicin och möjligheterna verkar obegränsade.Nyligen fick en finländsk patient en ny överkäke– som odlats under skinnet på patienten själv, på magen.Det möjliggjordes tack vare stamceller, och dentekniken är i sin tur beroende av genforskningen.Genforskningen och användningen av stamcellersom i vissa fall utvinns ur mänskliga embryon väckermånga etiska frågor och filosofiska farhågor. Europakonventionenom de mänskliga rättigheterna ochbiomedicin förbjuder att forskare skapar mänskligaembryon bara för forskningsändamål. I flera katolsktdominerade länder är det förbjudet. De nordiska ländersom vill fortsätta med forskningen måste därförreservera sig mot konventionen.EU har också stoppat sina anslag till forsknings-LILLA MEDICINORDLISTANKLINISK FORSKNING:Den forskning som intebara görs i laboratorierutan åtminstone delviskring patienter som ärunder behandling ellersom deltar i utprovningav läkemedel.MOLEKYLÄRFARMAKOLOGI:Utveckling av läkemedelbaserad på förståelse förhur molekylerna påverkarcellerna.MONOKLONALAANTIKROPPAR:Antikroppar som har tillverkatsmed klonteknikoch som visat sig varaverksamma mot vissaformer av reuma, canceroch leukemier.NERVCELL:En nervcell, eller neuron,är den celltyp i nervsystemetsom är ansvarigför att ta emot ochöverföra nervimpulser.Nervcellen är nervsystemetsmest grundläggandeenhet.NEURAL STAMCELL:Centrala nervsystemetsstamceller. Djurförsökantyder att stamcellstransplantationskullekunna användas för attbehandla skador på centralanervsystemet.

18så får du hjälpkapitel 2science fictioneller verklighet?– det är frågan1Klona enmänniskaRedan i dag är det teknisktmöjligt att klona en människa,men vi avstår från dettapå grund av etiska skäl. Detkan dock inte uteslutas attden första klonade människankommer att skapas inom denärmaste 30 åren – det finnsnämligen vetenskapsmän somär villiga att trotsa det generellaförbudet mot mänskligkloning.Är vi på väg mot en envärld av supermänniskormed datoruppkoppladehjärnor, tekniskt förbättratmedvetande ochrobotar i blodet som sertill att vi alltid mår bra?Vi har frågat forskarnavilka science fictionliknandemetoder sombara är en myt, vilka vikommer att få uppleva iframtiden och vad somhamnar däremellan.text: Søren Rathje2Evigt liv”Tanken på en genomsnittliglivslängd på 150 år, för attinte tala om odödlighet, ärren science fiction ”, sägerSissel Rogne, direktör för dennorska biotekniknämnden. Vikan exempelvis inte förutsägaframtidens sjukdomar – nyakommer att uppstå, gamlakommer att mutera. Å andrasidan tvivlar hon inte på atthälsoklyftan kommer attvidgas så att de välbeställdai framtiden kommer att levaavsevärt mycket längre än demindre privilegierade.3Designaett barnEftersom det är möjligt attgenmodifiera djur är det iprincip också möjligt att gåin i ett ofött barns dna ochändra dess gener. Detta görsdock inte i dag eftersomatt det anses vara etisktoförsvarbart. Men det finnsredan vissa möjligheter tillatt ”designa” sitt eget barn.Det är inte helt ovanligt attbarnlösa par söker extrasnygga donatorer och nobelpristagarehar skapat enegen spermabank för demsom vill ha ett smart barn …

22vem ska betala?kapitel 3åldringsboomen och framväxten av nya,dyrare mediciner och behandlingar ökar denekonomiska pressen på De nordiska sjukvårdssystemen.kraven på prioriteringar blirstörre än någonsin.prioriteringari fokus närnorden åldrastext: Tobias Hammar

24vem ska betala?kapitel 3privat sjukförsäkring – en siffra som växer stadigt.De övriga nordiska länderna är av tradition merskeptiska till privata inslag inom vården, även omprivata sjukförsäkringar är på stark frammarsch äveni Sverige och Finland.Bara Norge, med sina exceptionellt starka statsfinanser,verkar stå emot trenden.– Vår finansiella ställning gör att de flesta norrmänräknar med en fortsatt offentligt finansierad sjukvårdi framtiden. Vi har ju också högre löner här, vilketunderlättar rekryteringen av framförallt läkare ochspecialister. Men vi har samma problem som våragrannar när det gäller äldre- och handikappsomsorgen,säger Terje Hagen, professor i hälsoekonomi vidUniversitetet i Oslo, Norge.Alla experter är dock inte lika säkra på att privatsjukvård blir ett måste i framtiden. Inger Ekman,professor vid Institutionen för vårdvetenskap ochhälsa vid Sahlgrenska akademin i Göteborg, Sverige,tror att den offentliga vården kan överleva med ettändrat funktionssätt. Hon talar om en ”patient- ellerperson centrerad vård”.– I dag bygger vården på stora, resurskrävandetrauma- och akutenheter. Men i takt med att vi bliräldre går vi mot allt mer kroniska sjukdomstillstånd.Då behövs inte längre samma typ av sjukvårds apparatinriktad mot akut sjukdom. Genom att vända påperspektivet och anpassa vården till den enskildapatienten kan vi spara in stora resurser, säger hon,och förklarar:– Det man alltid börjar med inom sjukvården närdet kommer en patient är att försöka hitta någonform av sjuklig process, en diagnos. Men det finns enmängd tillstånd där man inte hittar någon patologi.Det rör sig ofta om oförklarliga symtom. Då blir helabehandlingen ineffektiv. Genom att helt enkelt lyssnapå den enskilda individen kan vård och stöd anpassastill var och ens behov och resurser vilket gör helabehandlingsproceduren markant mycket billigare.Likväl talar det mesta för att vi går mot en framtiddär vårdbehoven överstiger de offentliga resurserna.Frågan är då hur vi gör med sjukvårdens själva innehåll.Kommer vi att behöva ändra vårdens prioriteringar?Tydligare prioriteringarHittills har samtliga nordiska sjukvårdssystem klaratav att sköta sina prioriteringar mer eller mindre idet fördolda. Selektionen har gjorts antingen lokalteller på en övergripande, central nivå – men utanatt föregås av några synliga debatter. I framtiden,däremot, kommer politikerna inte längre att kunnasopa problemen under mattan. Frågan måste upptill diskussion.– Det är en fråga om rättigheter. Tydligheten omvilka prioriteringar vi har måste öka, inte minst föratt medborgarna ska kunna veta vilka försäkringarde ska skaffa sig, säger Lindgren.Tydlighetenom vadsom prioriterasmåste öka,inte minstför attmedborgarnaskaveta vilkaförsäkringardeska skaffasigTerje Hagen, professori hälsoekonomivid Universitetet iOslo, Norge.Inger Ekman, professorvid Institutionenför vårdvetenskapoch hälsavid Sahlgrenskaakademin i Göteborg,Sverige.Björn Lindgren,professor i hälsoekonomivid LundsUniversitet.Han och hans kolleger är överens om att mångaav dagens sjukdomar i morgon kommer att falla bortfrån det offentligas ansvar.– Mycket av det som är livsstilsberoendekommer att försvinna. Det finns läkemedelsom ger dig bättre livskvalitetmen som inte är direkt sjukdomsmotiverade,säger han.Hur man än gör väcker dilemmatmånga frågor. Ska till exempel geriatrik,eller åldringsvård, tillåtas expanderapå annan vårds bekostnad när befolkningarna åldras?Ska fertilitetsbehandlingar och överviktsvård läggasut på privata aktörer?– Det offentliga kommer helt klart fortfarande attstå för själva grundvården i samhället. Men sedan ärdet upplagt för privatiseringar. Samtidigt tror jag atttrycket på individens egenansvar kommer att öka.Många sjukdomar beror på val av livsstil. Jag skulleinte bli förvånad om det införs skatteincitament föratt sköta sin hälsa, säger Lindgren, och exemplifierarmed de skattepålägg som redan finns på exempelvistobak och alkohol. På samma sätt har skattesubventionerlänge använts för att stimulera hälsovårdsbidragfrån företag och arbetsgivare.Stramare processer ökar produktivitetMen omprioriteringarna kommer även att påverkasjukvårdens själva infrastruktur. Med åldrandet följeren växande urbanisering, vilket innebär att behovetav stora, centrala lasarett ökar framöver.– Mindre sjukhus på landsbygden kommer attläggas ned och lämna plats för större sjukhus somsamlar upp kompetens och tar tillvara stordriftsfördelar,säger Møller Pedersen.Men på kort sikt väntas de allra mest betydandekostnadsbesparingarna komma från ett helt annathåll: rationaliseringar. De fyra nordiska ländernaPå lyxlistanförebyggandevårdDu förväntas satsa pådin egen hälsa ochförebyggande vårdantas allt mer skötasindividuellt. På sammasätt antas du skaffahälsoinformation påegen hand. Detta ledertill en flora av tjänsterför en hälsosammarelivsstil, sponsrade avarbetsgivare och myndigheter.kosmetiskmedicinKosmetisk medicinförväntas vara privat,vilket också inkluderartillstånd somvårtor och skelning.Även tillstånd somsångröststörning(medicinskt begreppför typ av heshet)blir ”kosmetiska”:eftersom det inte ärnödvändigt för grundfunktionenblir det enprivat påbyggnad.

25det finns läkemedel somger dig bättre livskvalitetmen som inte är direkt sjuk-DOMSMOTIVERADEhar alla av tradition stora, resurskrävande sjukvårdsapparater.Enligt Lillrank finns en väldig potentialmed att effektivisera sjukvårdens produktionsprocesser.– Studier från alla nordiska länder visar att såmånga som nära en tredjedel av alla kirurgiska ingreppär onödiga eller skadliga. Det finns mycketslack i systemet som kan stramas upp utan att folkkommer till skada, säger han, och fortsätter:– Tillämpar man samma typ av industriella flödenoch processer som de bästa företagen i den privatasektorn redan gör i dag, skulle man kunna förbättrasjukvårens produktivitet med upp till 30 procent.Lägg till nya innovationer och siffran kan bli ännuhögre. Jag tror att det är här vi kommer att se desnabbaste förändringarna på kort sikt. n– Så prioriteras vi i framtidenkroniskasmärtorKroniska sjukdomar,exempelvis buksmärtor,ryggont och nackvärksom har oklar orsak ochtill stor del är psykosomatiskakommer inteatt prioriteras i framtiden– om patienten intefått behandling sompåvisligen hjälper.omskärelseFör att undvikakontrovers och föratt spara pengarhänskjuts omskärelsetill privat, kosmetiskmedicin.onödigatesterDiffusa symptom ärdyra, vilket leder tillen jakt på mer effektivatester. Samtidigtkommer vårdenatt sträva efter attminimera ”onödiga”tester. Undersökningarblir billigare ochenklare.ovanligasjukdomarOvanliga sjukdomarblir allt vanligare,främst genom bättrediagnosmetoder ochatt man kan särskiljamellan olika orsakertill tex bröstcancer.Vissa varianter kommeratt behandlasmedan andra fårmindre stöd.ineffektivabehandlingarFokus kommer fortfarandeatt hamna pådem som har störstbehov och dem somfår mest nytta avbehandlingen. Vårdenblir mindre intresseradav att envisas medbehandlingar som inte”biter” – vilket ledertill ökat intresse för atthitta sätt att effektivtmäta vad som fungerarindividuellt och globalt.Källa: Anders Sandberg, forskare i filosofi vid Oxforduniversitetet

26kapitel 3vem ska betala?24svararvem ska betalanordiska röster om hälso- och sjukvårdensArne Refsum, läkare ochledamot i läkarföreningen,Norge:”Privata inslag kommeratt bli vanligare. Mendet gäller framför allttilläggstjänster som plastikkirurgi.Förhoppningsvisstimulerar den privatasektorn den offentliga tillatt bli bättre.”Kristina Laksáfoss Søgaard,projektledare på Instituttetfor Fremtidsforskning (IFF),Danmark:”Vårdsektorn kommeri allt högre grad attprivatiseras. Detta pågrund av att framtidensäldre kommer att hamer pengar och intekommer att nöja sig medden offentliga vårdensstandard. Men också föratt den offentliga vårdeni många sammanhanghar problem med att följaupp patienter, på grundav rekryteringsproblemoch långa vårdköer.”Marianne Falk, verksamhetsordförandeför sjuksköterskeföreningen,Finland:”Eftersom resurserna blirallt knappare kommerallt mer att betalas avpatienterna själva i framtiden.Samtidigt tror jagatt den största delen avsjukvården kommer attfortsätta vara offentlig.”Torben Fridberg, forskarei social politik och välfärd,Nationella forskningscentretför välfärd, Köpenhamn,Danmark:”I Danmark kommersjukvården bli allt merprivat finansierad. Riskenmed det är att privatpersonersjälva måste betalaför att få bra kvalitet.Skräckscenariot vore omvården skulle bygga heltpå privata försäkringar,men så långt tror jag inteatt det kommer att gå ide nordiska länderna.”få en bra och effektivservice. En av mångasmå förändringar skullekunna vara att skicka smstill patienterna för attbekräfta till exempel attremisser kommit fram.”Kalervo Väänänen, professori cellbiologi i Åbo och ordförandeför den kommitté somdirigerar Finlands Akademisfinansiering till medicinskforskning:”Det är på samhälletsansvar att det finns ensjukvård som är tillgängligför hela befolkningen.Det finns flera sätt attordna det i praktiken.Man kan tänka sig attkommunerna skulle svaraför bashälsovården (såsom nu i Finland) medanspecialistvården skulleöverföras till staten (nusköts den i Finland avkommunsammanslutningar).Det skulle ge enekonomisk utjämningmellan kommunerna.Både stat och kommunkunde sedan upphandlatjänster hos privataföretag.”entydiga ”förbättringarna”,kommer folk att fåstå för själva. En grundbitkommer att skötas viasocialförsäkringar, menmer och mer kommeratt betalas individuellt.Ett sätt att neutraliseraden här debatten är attförsöka automatiseravården – att göra deneffektivare.”Hälsominister Jakob AxelNielsen, Danmark:”Det offentliga börbetala även i framtiden,när människor blir sjukaoch behöver behandling.Inom dansk sjukvård ärdet fri och lika tillgång tillvård som gäller – och såska det vara även framöver.Men vi bör absolutdra nytta av de privatasjukhusen – både för attköpa oss mer kapacitetoch de kan även pressade offentliga sjukhusentill att leverera så bravård som möjligt. Bådepatienter och samhälletsom helhet gynnas avsund konkurrens.”till förenklade svar påi grunden komplexafrågor.”Paul Lillrank, professor iproduktionsekonomi vidTekniska Högskolan i Helsingfors,Finland:”Självriskerna kommeratt höjas. Medborgarnafår betala mer för vanliggrundsjukvård – att gåtill läkaren blir ungefärsom att gå till frisören.Kroniskt sjuka kommeralltjämt att garanterasfortsatt offentligt stödoch subventioner. Upp tillen viss nivå får du medandra ord klara dig själv,därutöver finns alltjämtnågon form av ’katastrofförsäkring’.Överlag kommerpenningströmmarnaallt mer att flyta förbiskattesystemet. Vi får ettstörre inslag av privatasjukförsäkringar även omden offentliga vårdenockså fortsättningsviskommer att se till attinga människor hamnarhelt utanför vårdsystemet.”Urban Janlert, professori folkhälsovetenskap vidInstitutionen för folkhälsaoch klinisk medicin, Umeåuniversitet, Sverige:”Staten eller landstinget.Offentligt finansieradvård är modellen. Det skai min mening finnas ettoffentligt skyddsnät i ettvälfärdssamhälle, annarsriskerar det att bli somi USA där vissa inte harråd med vård.”Ingrid Kössler, ordförandeför bröstcancerföreningarnasriksorganisation,Sverige:”Stora delar av vårdenkommer att fortsättavara offentligt finansierad.Men eftersom vilever allt längre kommervi att behöva vård alltsenare i livet. Vårdenmåste bli mer effektivför att klara det. Manmåste se på patienternamer som kunder som skaAnders Sandberg, forskare ifilosofi vid Oxforduniversitetet,England:”Fler och fler områdenblir tillstånd som vi vill tahand om. Det talar för attsjukvården i framtidenkommer att bli en dyrhistoria. Rent allmänttror jag inte att folk ärvilliga att betala förandras hälsa om vi talarom att bli friskare ännågon sorts medelhälsa.Plastikoperationerna, deInger Ekman, prefekt påInstitutionen för vårdvetenskapoch hälsa vid Sahlgrenskaakademin i Göteborg,Sverige:”Vi kommer att fortsättaatt betala för vårdenvia skattsedeln, men vikommer att behöva göradet annorlunda. Fokuskommer att ligga mer påvilka resurser vi har ochhur vi bäst kan användadem. I dag tenderar viatt skapa sjukdomar avallting, vilket ofta lederLisbeth Löpare-Johansson,sjuksköterska och vice ordförandeför Vårdförbundet,Sverige:”Vården kommer ävenfortsättningsvis attfinansieras av offentligamedel, medan olika tillläggstjänsterblir allt merprivat styrda. En ordentligdiskussion behövsom var gränsen ska drasför det offentliga. Det ärjätteviktigt att man görrätt prioriteringar inomvården.”

27vården i framtiden?framtida finansieringTrond Egil Hansen, läkare,Nesttun, Norge:”Vården i Norge kommeratt bli allt mer privatfinansierad.Den som harråd kommer att kunnabetala själv för tjänsterna.Det går nog inte attförhindra det. Problemetär om det offentligtfinansierade utbudet blirmindre på grund av deprivata alternativen.”Anna Ortner, präst, Sollentunaförsamling, Sverige:”Vi går mot ett fattigareSverige, där de som harråd kommer att skaffaprivata sjukförsäkringar.Det är en sorglig utvecklingatt alla inte kommeratt ha tillgång till sammavård. Man kan hoppas attvinstdrivande företag tarhand om sina anställdashälsa och att man försökerbehålla välfärdenså gott det går. Kyrkankommer att bli allt viktigaresom välfärdsaktör.”Mika Gissler, professor vidNordiska högskolan förfolkhälsovetenskap i Sverigesamt utvecklingschef påStakes i Finland:”Den privata sektornkommer att öka sin verksamhetoch samarbetenmellan offentlig och privatsektor kommer att bliallt vanligare. Patienternasvalfrihet kommer attöka, framför allt i Finland.Men offentlig vård ochomsorg kommer fortsattatt vara det vanligasteinom organisering avprimär- och specialisttjänsteri Norden.”Terje Hagen, professor ihälso ekonomi vid Universiteteti Oslo, Norge:”I Norge betalar vi sjukvårdenöver skattesedeln,via den offentligabudgeten. Norges exceptionelltgynnsammastatsfinansiella situationgör det osannolikt attdet förhållandet kommeratt förändras framöver.Scenariot att mer av finansieringenflyttas överpå privata försäkringareller ökade egenavgifterär alltså mindre aktuelltför Norges del, än förövriga nordiska länder.”Päivi Sillanaukee, överdirektöroch medicine doktor,Social- och hälsovårdsministeriet,Finland:”Vem som betalar är inteden mest väsentliga frågan.Hälsovårdstjänsternahör till de grundlägganderättigheterna föralla. Spelreglerna måstevara rättvisa både närdet gäller insamlingenav resurser och vårdensfinansiering. Då får allatjänster efter behov, oberoendeav vem som stårför kostnaderna. I dagbetalas Finlands vårdmed skatter, lagstadgadsjukvårdsförsäkring ocharbetsinkomst försäkring.När man dessutom tarmed privata försäkringaroch avgifter som patienternasjälva betalar uppståren mycket svårhanterlighelhet. Resultatetär att tillgången till vård ivissa fall inte är tillräcklig.Regeringen har förbunditsig att ingående analyseradessa utmaningar.”Björn Lindgren, professori hälsoekonomi vid LundsUniversitet, Sverige:”Vi kommer att få se enstörre andel privata inslagbåde vad det gällerproduktionen och finansieringenav sjukvårdenframöver. Den offentligamodellen ligger kvar somgrund, men avgifter ochpremier blir sannoliktbetydligt mer riskrelaterade.Precis som maninfört abonnemangssystemför tandvårdendär man förbinder sig attsköta sina tänder, kommervi att få en sjukvårdsom allt mer betonarpatienternas egenansvarför sin hälsa.”Mette Rosenkilde, professori molekylär farmakologi vidKöpenhamns universitet,Danmark:”Staten ska finansierahälsovården genomskattemedlen sommedborgarna har betalat.Bara på det sättet kan visäkerställa en god ochjämlik tillgång till vård föralla människor, oberoendeav inkomst, ålder ochhälsotillstånd. Det härär det lätta svaret i enperfekt värld där det interåder någon brist på läkareeller sjuksköterskor,och där det finns så storaresurser att man intebehöver prioritera mellanolika hälsotjänster.”Steinar Hunskår, forskare vidmedicinska fakulteten vidUniversitet i Bergen, Norge:”Det måste satsas på enstark offentlig hälsovårdsom ska säkra viktigavårdtjänster för alla. Hälsovårdenbör vara gratisoch skattefinansierad.Ökande krav på vård ochomsorg i framtiden kommeratt bli en utmaningför den offentliga ekonomin.Jag tror att det blirvanligt att man köper sigextra tjänster, antingendirekt eller via försäkringsarrangemang.”Lisbeth Schultz, sjuksköterska,Åland, Finland:”Allt fler privata alternativkommer inom vården.Förhoppningen är att dekan sätta press på denkommunala sjukvårdenså att den blir bättre.Men jag tror att skattebetalarnakommer attfortsätta att betala förstörre delen av vården.”Kjeld Møller Pedersen,professor i hälsoekonomivid Syddansk Universitet:”Vården kommer attvara skattefinansieradäven fortsättningsvisi Danmark. En del avbehandlingarna kommerdock att flyttas över tillprivatsjukhus och därmedockså finansieras avprivata sjukförsäkringar.Nära tre miljoner danskarhar redan i dag privatasjukförsäkringar, varav 1,8miljoner är försäkringarsom till exempel gertillgång till operationer påprivatsjukhus.”Ursula Tenglin, generalsekreterareför Cancerfonden,Sverige:”När det gäller cancervårdenhar jag svårt attse något annat än attsamhället finansierar. Däremotkommer det att blien större mångfald blanddem som utför sjukvården.Och då är det viktigtatt det finns en kontroll såatt alla garanteras rättentill lika vård.”Hannu Hanhijärvi, programdirektörSitra, jubileumsfondenför Finlands självständighet:”Andelen äldre växersnabbt i förhållande till deförvärvsarbetande – därförbehövs nya angreppssättför att upprätthålladagens vårdstandard.Studier visar att det finnsanledning till optimismom vi rör oss ifrån dagensaktivitetsbaserade vårdmot en resultatinriktadvårdservice. Med debästa metoderna ochkvalitetsmätningar verkardet finnas utrymme förkostnadsökningar på cirka20 procent. Då förefallernuvarande skattefinansieringtillräcklig. Men enbra privat sektor behövsför att behålla nödvändigkonkurrens.”

286ödesfrågorDen nordiska sjukvården står inför storaframtidsutmaningar. Antalet människor som behövervård blir fler. Det kommer nya mediciner och behandlingsmetodersom är bättre men dyrare än de gamla alternativen.Det allmännas resurser kommer inte att räcka till för alltsom blir möjligt. Här är sex ödesfrågor om hälsa ochsjukvård som måste upp till en bred debatt.123456vilka sjukdomar ska samhället taansvar för – och vilka inte?Hur prioriterar vi vem som ska fåvård när det kommer dyrare ochbättre vårdmetoder?vilka blir de nya epidemierna ochhur sätter vi stopp för dem?hur ska vi få tillräckligt medpersonal till vården?är det okej att man köper sigbättre vård?hur ska vi göra för att levahälsosammare?

29If 2008If är Nordens ledande skadeförsäkringsbolagmed cirka 3,6 miljoner kunder i Norden, Baltikum ochRyssland. If har cirka 6 900 anställda och erbjuder helabredden av skadeförsäkringslösningar och tjänster, förallt från privatpersoner till globala industriföretag.2008 var ännu ett framgångsrikt år för If.Trots finanskrisen överträffar bolaget sina resultatmålför femte året i rad. Det försäkringstekniska resultatetblev 5 273 MSEK. Totalkostnadsprocenten var 91,8procent, klart bättre än det långsikta målet att ligga under95 procent.Framgångarna är en följd av en systematisk och långsiktigsatsning, med starkt kundfokus, selektiv tillväxtstrategioch kostnadseffektivitet som huvudelement.Ifs affärsverksamhet bedrivs i affärsområdena Privat,Företag, Industri samt Baltikum och Ryssland.

30Affärsidé, strategi och finansiella målIfs vision är att vara Nordens och Baltikums ledande försäkringsbolag med de mestnöjda kunderna, den främsta försäkringsexpertisen och den bästa lönsamheten.AffärsidéIf erbjuder prisvärda försäkringslösningar som ger kundernatrygghet och stabilitet i företagande, boende och vardag.Strategiska målIfs mål är att etablera en långsiktigt bättre lönsamhet och kundnöjdhetän konkurrenterna samt ha en hög kreditvärdighet.Strategisk inriktningKundvärdeIf ska överträffa kundernas förväntningar genom överlägsnaförsäkringslösningar, snabb och korrekt skadehantering ochsympatiskt bemötande.Fokuserad försäkringsexpertisIf ska målmedvetet stärka organisationens kompetens att utveckla,prissätta och distribuera försäkringsprodukter samt attförebygga och hantera skador.Nordisk affärsplattformIf ska skapa konkurrensfördelar genom stordriftsfördelar ochkunskapsöverföring utifrån en integrerad nordisk och baltiskorganisation.Investeringsstrategi med balanserad riskIf eftersträvar balans mellan risker i försäkrings- och investeringsportföljen.If har som investeringsstrategi att balanseraförsäkringsrörelsens åtaganden med placeringstillgångar avseendevaluta och löptid. Överskjutande kapital investeras isyfte att öka den totala avkastningen.KärnvärdenEnkla att nå och förståDet är lätt att komma i kontakt med If, och medarbetare,produkter och tjänster är enkla att förstå.EngageradeIf tar initiativ och bryr sig om mig.PålitligaIf håller vad de lovar och hjälper mig när det behövs.NyskapandeIf driver utvecklingen framåt och skapar ständigt nya försäkringsprodukteroch tjänster.Totalkostnadsprocent20082007Tekniskt resultat200820075 2735 2260 2 000 4 000 6 000 8 000 MSEKRörelseresultat200820070 20 40 60 80 100 %5 3375 00991,8 %90,6 %0 2 000 4 000 6 000 8 000 MSEKAntal anställda i koncernen 2008Danmark 464EstlandFinlandLettlandLitauenSverige 1 87525356142191Norge 1 644Ryssland 422Övriga1 8050 500 1 000 1 500 2 000Totalt antal anställda: 6 924Ifs årsrapport 2008

31Marknad och konkurrenterNorden är den sjunde största skadeförsäkringsmarknaden i Europa, med ett uppskattatpremievärde om cirka 200 miljarder SEK. Europa har ett totalt premievärde på 3,900miljarder SEK. Av den totala europeiska skadeförsäkringsmarknaden är If Nordens störstaoch ett av Europas 15 största noterade skadeförsäkringsbolag.NordenIf är ett renodlat skadeförsäkringsbolag med en integreradnordisk organisation och verksamhet. Totalt motsvarar Ifsmarknadsandel cirka en femtedel av den nordiska marknaden.I Sverige, Norge och Finland tillhör If de ledande sakförsäkringsbolagenmed en marknadsandel på 20, 29 och 27procent i respektive land. På den danska marknaden, somär mer fragmenterad, är If det femte största bolaget med enmarknadsandel på 5 procent.Den nordiska försäkringsmarknaden är relativt konsoliderad.De fem största bolagen har närmare två tredjedelar avmarknaden och de fyra största bolagen är etablerade i mer änett nordiskt land. De största bolagens marknadsandel har ökatsedan mitten av 1990-talet.Konkurrensen på den nordiska försäkringsmarknaden harvarit intensiv de senaste åren. Exempelvis har flera aktörer visathög aktivitetsnivå för att stärka distributionskraften via allianspartnersoch Internet. Marknaden har även sett etableringarfrån ledande utländska bolag primärt inom industrisegmentetsamt banker som expanderat sitt produktutbud med skadeförsäkringsprodukter,i vissa fall även som försäkringsgivare.Den finansiella krisen och den följande inbromsningen avekonomin har även påverkat skadeförsäkringsbranschen. Framförallt påverkas kapitalavkastning för alla bolag och indirektäven solvenssituationen av fallande marknadsvärden på placeringstillgångar.Marknaden som helhet, i form av inbetaldapremier, är fortsatt stadig även om marknadstillväxten inomvissa produktområden avstannat något under andra halvåretpå grund av lägre ekonomisk aktivitet. Avseende skadekostnaderså förväntas skadeinflationstrycket gradvis avta någotframöver allteftersom kapacitetsutnyttjande faller. Nedgångensker dock från en relativt hög nivå även under 2008. Denturbulenta utvecklingen på de finansiella marknaderna kommeratt öka kraven på försäkringsbolagen att ha en sund ocheffektiv verksamhet.BaltikumPå den relativt konsoliderade estniska skadeförsäkringsmarknadenär If det största skadeförsäkringsbolaget med en marknadsandelpå 32 procent. Inom de mer fragmenterade lettiskaoch litauiska marknaderna är If den fjärde respektive den femtestörsta aktören. I Lettland hade If 2008 en marknadsandel på9 procent medan den i Litauen var 10 procent.Marknadsandelar i SverigeÖvriga 19 %Länsförsäkringar 30 %Folksam 14 %Trygg-Hansa 17 %If 20 %Marknadsandelar i NorgeÖvriga 13 %Gjensidige 30 %Sparebank 1 10 %TrygVesta 18 %If 29 %Marknadsandelar i Finland 1)Övriga 16 %Pohjola 27 %Fennia 11 %Tapiola 19 %If 27 %Marknadsandelar i Danmark 1)TrygVesta 21 %Övriga 31 %TopDanmark 19 %If 5 %Alm. Brand 10 %Codan 14 %Marknadsandelar i BaltikumCodan 22 %Övriga 30 %Gjensidige 7 %BTA 13 %If 14 %Ergo 14 %1) Avser år 2007.Ifs årsrapport 2008

32Ifs affärsområdenIfs affärsverksamhet drivs från ett nordiskt perspektiv. Verksamheten är indeladi kundsegment inom affärsområdena Privat, Företag och Industri. Baltikum ochRyssland, med speciella marknadsförutsättningar, är ett separat affärsområde.PrivatIf är det ledande försäkringsbolaget för privatpersoner i Norden.Affärsområde Privat har cirka tre miljoner kunder i Norge, Sverige,Finland och Danmark. Det tekniska resultatet blev 2 807 MSEK för2008. Totalkostnadsprocenten var 91,3 procent.FöretagAffärsområde Företags målgrupp är företag med upp till 500 anställda.Affärsområdet är nordisk marknadsledare och har omkring 330 000företagskunder. Det tekniska resultatet blev 1 562 MSEK 2008. Totalkostnadsprocentenvar 92,4 procent.Hur gick 2008?– 2008 gick bra! Resultatet var starkt med en bra totalkostnadsprocent,lägre kostnadsprocent och ökad försäljning. Och vi hadeframgångar på marknaden. I Finland har exempelvis våra storsatsningarsom samarbetet med S-gruppen, introduktionen av ettnytt förmånsprogram och våra internetinitiativ blivit en ren succé.I Norge passerade vi 100 000 sålda barnförsäkringar under 2008,remarkabelt med tanke på att vi bara erbjudit barnförsäkringar ifyra år. I Sverige överträffade efterfrågan pånya StorHem, landets bästa hemförsäkring, allaförväntningar. Och i Danmark, där If annarsär små på privatmarknaden, försäkrar vi nu vartionde ny bil med hjälp av en affärsmodell somvi importerat från If i Sverige.Line Hestvik,affärsområdePrivat.Hur påverkas ni av finanskrisen?– If är en partner att lita på också när det blåserhårt. Vi har varit här i hundra år och vi kommeratt finnas kvar om hundra år. Vi kommer atthjälpa våra kunder och våra partners genom den här krisen också.Men självklart är If inte opåverkade av nedgången i samhällsekonomin.Minskad nyförsäljning av bilar och färre nya fastigheterbegränsar förstås våra offensiva möjligheter, och det ökar konkurrensenmellan försäkringsbolagen.Vad satsar ni på 2009?– Bland annat lanserar vi vår nya hemsida. Målet är att bli det bästaförsäkringsbolaget på nätet, både för kundkontakter, service ochförsäljning. Dessutom förenklar och automatiserar vi skadehanteringenså att kunderna får ännu snabbare service. Och i Danmarkkommer vi att utnyttja vår utmanarposition för att verkligen varapå offensiven.Hur gick 2008?– Vi gjorde återigen ett riktigt bra resultat. Vi har haft en stark ochförutsägbar resultatutveckling i en rad år nu och det skapar trygghethos kunder, ägare och medarbetare. Och det är viktigt, i synnerhetnär omvärlden är så turbulent som den är nu.Hur påverkas ni av finanskrisen?– If står stabilt i den ekonomiska stormen. Men näringslivet drabbasoch därmed också våra kunder. Tyvärr fårvi troligen se en viss utslagning bland företagen.Och nyinvesteringarna blir färre. Såförsäkringsmarknaden kommer knappast attväxa som helhet. Å andra sidan krymper densannolikt inte heller, åtminstone inte i någonstörre omfattning. De fastigheter, fordon,Ivar Martinsen,affärsområdeFöretag.medarbetare och annat som redan är hos företagenmåste försäkras också framöver.En erfarenhet från tidigare nedgångar är attföretagen blir mer försiktiga med sina tillgångarvilket kan komma att begränsa antalet skador.Vad satsar ni på 2009?– Många kunder möter stora och påfrestande utmaningar nu näromvärlden är så otrygg. If har den ekonomiska styrkan att vara enpålitlig partner för dem i den snålblåsten. Det, tillsammans medhög kvalitet i produkter och service, gör att vi har goda möjligheteratt stärka vår position på marknaden det kommande året.Vi ska utveckla en rad nya kundfördelar och vara ännu mer aktivapå marknaden trots de dåliga tiderna. Samtidigt gör vi storait-satsningar som syftar till att förenkla för kunderna och stärkavåra erbjudanden. 2009 blir ett offensivt år för If på företagsmarknaden.Brutto premieinkomstper landDanmark 6 %Brutto premieinkomstper landDanmark 10 %Sverige 19 %Finland 20 %Sverige 38 %Finland 24 %Norge 36 %Norge 47 %Ifs årsrapport 2008

33IndustriAffärsområde Industri är störst i Norden inom industriförsäkring och denfemte största förmedlaren av industriförsäkring i Europa. Kunderna ärnordiska företag med en försäljning på över 500 MSEK och mer än 500anställda. Affärsområde Industri har cirka 1 300 kunder. Det tekniskaresultatet blev 657 MSEK och totalkostnadsprocenten 93,4 procent.Baltikum och RysslandAffärsområde Baltikum och Ryssland omfattar Estland, Lettland,Litauen och Ryssland. Antalet kunder är cirka 425 000, både privatpersoneroch företag. Det tekniska resultatet blev 183 MSEK ochtotalkostnadsprocenten 92,6 procent.Hur gick 2008?– Resultatet är tillfredställande, inte minst med tanke på att Ifoch hela försäkringsbranschen drabbades av väldigt många storaskadehändelser förra året. Första halvåret 2008 var det värsta skadehalvåretnågonsin globalt sett.Morten Thorsrud,affärsområdeIndustri.Hur påverkas ni av finanskrisen?– Finanskrisen bekräftar Ifs ställning som den ledande aktöreninom storkundssegmentet i vår del av Europa.Vi har arbetat målmedvetet med att vara enprofessionell partner till våra kunder, medtydliga villkor som vi är överens om hur manska tolka. Det betalar sig nu när det är tuffaretider. En annan effekt är naturligtvis att deförsäkringsbolag som till skillnad mot If drabbasdirekt av krisen fått betydande problem atthävda sig i konkurrensen.Jag hoppas att finanskrisen kommer attleda till enklare försäkringsmodeller. I dag görmånga storkunder upplägg som är så komplexa att man helt enkeltinte kan överblicka dem. Vi måste få en helt annan transparens.Riskerna med dagens ordning är alldeles för stora.Vad händer 2009?– Min bedömning är att priserna kommer att stiga. Jag sägerdet med stor respekt för att många storföretag har pressats motväggen av finanskrisen. Men flera faktorer talar för höjningar.Återförsäkringarna blir dyrare efter förra årets många storskador.Äventyrliga konkurrenter som i åratal varit priskrigare hotas nu avundergång, deras affärsmodell kollapsar när kostnaden för kapitalökar. Marknaden kommer att nyktra till och vi får en mer långsiktigoch seriös prisbild.Hur gick 2008?– Det har varit ett dramatiskt år. Krisen har slagit hårt i Baltikum.Det märks exempelvis genom att försäljningen tappar fart, ävenom volymökningen fortfarande är över tio procent. Lönsamhetenär utmärkt, men det hänger också delvis samman med krisen. Folkhar ont om pengar och kör mindre bil eftersom bensinen är dyr.Med färre skador som följd.2008 köpte vi det ryska försäkringsbolaget Region och etableraross därmed på privatmarknaden där. Det är enframtidssatsning med stor potential. Även omRyssland nu upplever en svår ekonomisk fas såkommer man att återhämta sig och då finns vidär. Starten har varit bra. Region växte medöver 25 procent 2008.Timo Vuorinen,affärsområde Baltikumoch Ryssland.Hur påverkas ni av finanskrisen?– Vi påverkas tydligt. Särskilt i länderna i Baltikumsom ju är i en djup kris och där det enligtmin bedömning kommer att ta flera år innansvårigheterna är över. I Ryssland kommer vändningen sannoliktsnabbare.Vad händer 2009?– I Baltikum gör vi en särskild satsning på att stärka vårt erbjudandetill befintliga kunder. Vi är extra viktiga för dem nu när tidernaär tuffa. Vi kommer också att lansera nya lösningar för de kundersom är verkligt utsatta ekonomiskt, en grupp som dessvärre växersnabbt i Baltikum just nu. Och självklart ser vi hela tiden över vårkostnadsbild.I Ryssland är vårt fokus i allt väsentligt att integrera If och Regionoch att utnyttja vår gemensamma styrka på marknaden, exempelvisgenom att skapa allianser med banker och bilhandlare.Brutto premieinkomstper landDanmark 12 %Brutto premieinkomstper landRyssland 12 %Finland 22 %Sverige 42 %Litauen 20 %Estland 45 %Norge 23 %Lettland 23 %Ifs årsrapport 2008

34Fem år i sammandrag 1)ResultatsammandragMSEK 2008 2007 2006 2005 2004Premieintäkter, f e r 36 635 35 128 34 837 34 426 32 764Försäkringsersättningar, f e r -27 269 –25 795 –25 252 –25 028 –24 105Driftskostnader i försäkringsrörelsen, f e r -6 372 –6 045 –6 063 –6 135 –6 233Kapitalavkastning överförd från finansrörelsen 2 242 1 894 1 602 1 537 1 816Övriga tekniska intäkter 249 272 210 164 406Övriga driftskostnader -212 –228 –210 –179 –178Tekniskt resultat 5 273 5 226 5 124 4 785 4 470Kapitalförvaltningens resultat och övriga poster 64 –217 1 702 2 708 849Resultat före skatt 5 337 5 009 6 826 7 493 5 319Skatt -1 451 –1 321 –1 955 –2 015 –1 290Årets resultat 3 886 3 688 4 871 5 478 4 029Ifs årsrapport 2008

35Balansräkning per 31 december, verkligt värdeMSEK 2008 2007 2006 2005 2004TillgångarImmateriella tillgångar 1 335 1 138 1 228 1 324 1 359Placeringstillgångar 98 036 94 307 89 796 92 283 80 815Återförsäkrares andel av försäkringstekniska avsättningar 4 686 4 573 4 711 5 192 6 129Uppskjuten skattefordran 1 497 721 947 1 113 1 643Fordringar 9 750 9 069 8 087 7 901 7 230Andra tillgångar, förutbetalda kostnader och upplupna intäkter 4 935 4 297 6 982 5 066 4 296Summa tillgångar 120 239 114 105 111 751 112 879 101 472Eget kapital, avsättningar och skulderEget kapital 17 140 18 504 19 304 24 363 20 822Förlagslån 4 489 3 893 3 721 3 859 2 362Uppskjuten skatteskuld 4 011 3 640 3 603 3 087 1 921Försäkringstekniska avsättningar 85 749 80 506 74 554 74 027 68 554Skulder 6 109 4 655 7 705 4 645 5 013Avsättningar, upplupna kostnader och förutbetalda intäkter 2 471 2 907 2 864 2 898 2 800Summa eget kapital, avsättningar och skulder 120 239 114 105 111 751 112 879 101 472Konsolideringskapital 24 143 25 316 25 681 30 196 23 462Nyckeltal skadeförsäkringSkadeprocent 74,4 % 73,4 % 72,5 % 72,7 % 73,6 %Driftskostnadsprocent 17,4 % 17,2 % 17,4 % 17,8 % 19,0 %Totalkostnadsprocent 91,8 % 90,6 % 89,9 % 90,5 % 92,6 %Omkostnadsprocent 23,7 % 23,7 % 24,0 % 24,3 % 25,6 %Nyckeltal kapitalförvaltningTotalavkastningsprocent 2)-3,1 % 2,6 % 4,3 % 5,8 % 4,3 %Övriga nyckeltalKapitalbas 21 890 23 426 25 400 25 985 21 482Solvensmarginal 6 199 6 094 5 868 5 938 6 368Konsolideringsgrad 65,7 % 71,3 % 73,6 % 87,5 % 69,8 %1) If tillämpar sedan 1 januari 2005 internationella redovisningsstandarder (IFRS), varvid samtliga uppgifter avseende 2004 har räknats om i enlighet med dessa principer och medbeaktande av bestämmelserna i IFRS 1 om första tillämpning av IFRS.2)Beräkningar är gjorda enligt de principer som används internt inom If för utvärdering av kapitalförvaltningen.Utgivare: Försäkringsbolaget If. Produktion: Tidningskompaniet AB, Stockholm.Tryck: Trydells tryckeri, Laholm. Tryckt på miljövänlig papper. Omslagsbild: Getty Images.Ifs årsrapport 2008

kontakt:Sverige: tfn 0771 43 00 00, www.if.seNorge: tfn 980 024 00, www.if.noDanmark: tfn 70 12 12 12, www.if.dkFinland: tfn 010 515 10, www.if.fi