L’organisation du système de santé en Afrique de l’Ouest

L’organisation du système de santé en Afrique de l’OuestL’organisationdu système de santéen Afrique de l’OuestQuatorze États composent l’Afrique de l’Ouest. Les systèmes de santé y sontaussi disparates que l’état sanitaire des populations. Pourtant de grandeslignes dessinent des spécificités et un avenir commun.Didier GobbersIngénieur-conseil enorganisation,Ingénérie dudéveloppement,membre de l’Associationdes professionnelsde santé encoopérationÉric PichardProfesseur desuniversités, praticienhospitalier, CHUd’Angers, membre del’Institut fédératif demédecine tropicaleet de santé internationaleLe lecteur qui devrait rédiger un article sur l’Europede l’ouest trouverait la tentative impossible,tant il voit de différences entre les systè-mes de santé français, anglais, allemand ou portugais ;puis il considérerait que des grandes ressemblancesautorisent une présentation synthétique. C’est bien dece point de vue que le présent article s’efforce de donnerdes informations sur l’organisation du système de santéen Afrique de l’Ouest.On prendra cependant deux précautions, la premièrede donner une brève définition du concept de systèmeet la seconde de produire quelques éléments sur la zonegéographique en cause.Du système de santéLe système de santé dont il est question comprend aussibien ce qui résulte de la volonté des pouvoirs législatifset exécutifs de façonner un environnement pourmaintenir et améliorer l’état de santé des populationsque ce qui constitue le fruit de la rencontre entre lescapacités de citoyens, les uns qui aspirent à un bien êtreau sens défini par l’OMS : physique, psychique et social,les autres qui prétendent répondre à cette aspirationen offrant des prestations de différentes natures.Le système de santé comporte donc, selon les pays,un ensemble de possibilités mises en œuvre par lapuissance publique avec lequel cohabite, de manièreplus ou moins harmonieuse et tolérée, une offre multiformede diagnostic et de soins.De l’Afrique de l’OuestL’Afrique de l’Ouest au sens géographique comprend14 États, mais on s’accorde généralement à ce quel’ouest africain soit constitué de deux sous-ensembles :l’Afrique extrême occidentale et le Golfe de Guinée.Avec 175 millions d’habitants cette région pèse 29 %de la population du continent africain (601,78 millionsd’habitants) ; elle est très disparate à beaucoup d’égards :l la taille respective des États : de 400 000 habitantsau Cap Vert à 115 millions pour le Nigéria, quifacilite ou interdit certaines perspectives de développement;l les langues, plusieurs centaines de vernaculairespour quatre langues officielles différentes ;Caractéristiques des pays de l’Afrique de l’OuestLangue Monnaie Pop. Tx urba.PNB/hab. E-vieAfrique extrême occidentale 26,38Bissau P FCFA 1,16 1 800 23 43Cap vert P Escudo CV 0,41 7 200 56 65Gambie A Dalasi 1,22 2 400 26 45Guinée F FG 7,34 3 600 28 44Libéria A Dollar L 2,67 1 500 47 39Sénégal F FCFA 9,01 3 600 43 50Sierra Leone A Léone 4,57 1800 41 34Golfe de Guinée 148,24Bénin F FCFA 5,78 2 500 43 54Côte d’Ivoire F FCFA 14,29 4 500 45 52Ghana A Cedi 19,16 2 400 37 56Nigéria A Naira 106,41 1800 40 51Togo F FCFA 4,40 2400 30 51Ouest géographique 2,96Guinée équatoriale E FCFA 0,43 3 600 43 48Mauritanie F Ouguiya 2,53 3 000 55 52Langue = A : anglais, E : espagnol, F : français, P : portugais. Pop =population en millions d’habitants. PNB/hab. = produit national brutpar habitant en équivalent F par an. Tx urba. = Taux d’urbanisation. E-vie = Espérance de vieadsp n° 30 mars 2000 35

Santé publique et pays pauvresla monnaie, de convertibilité plus ou moins aisée ;ll’histoire récente, une période coloniale non identiqueet un passé contrasté ;lles caractéristiques géoclimatiques variant de lalzone sahélienne à la forêt tropicale ;la richesse actuelle et les potentialités économiquesdécoulant de caractéristiques naturelles variées ;lles cultures et religions qui se superposent auxlfrontières,…Des traits communsParmi les dizaines de paramètres caractérisant unsystème de santé, on présentera ci-après ceux qui, d’unpoids variable selon les pays, constituent la trame dela réponse au titre de cet article.On examinera trois familles de caractéristiques : l’Étatet la santé, la santé et la société (en encadrés) et quelquestraits marquants de l’organisation des systèmes.Le lecteur autant que l’auteur évitera de généraliser,en gardant présent à l’esprit que la vie socio-politiquepeut transformer rapidement la physionomie d’un systèmede santé ; ainsi la description du système en SierraLeone faite il y a trois ans ne ressemble plus à celled’aujourd’hui que l’on peut espérer voir profondémentaméliorée dans trois ans. À l’inverse, des changementsapparents dans les choix d’organisation politique d’unpays ne se traduisent pas en possibilités immédiatespour le citoyen, tel le passage d’une économie dirigéeà une économie libérale ou le contraire.Aussi pour une étude détaillée du système de santéd’un pays précis, on se reportera aux grands gisementsbibliographiques en ne perdant pas de vue, d’une partque les données qui y sont contenues sont issues desources officielles et que, d’autre part, les méthodesde recueil comportent une inertie qui permet rarementde disposer d’informations très récentes.Les caractéristiques marquantesdes systèmes de santéOn se limitera à survoler les grands problèmes de santépublique, le financement des systèmes, la primauté dessoins de santé primaire et la pyramide sanitaire, l’or-L’État et la santéDans aucun pays, l’État n’estabsent de l’organisation dusystème de santé ; sa marque yest généralement assez visible.Parmi les traits marquants oncitera le poids de l’héritagecolonial, l’absence demécanismes de sécuritésociale, les volontésprogrammatiques, la typologiedes soins, l’empreinte desinstitutions internationales, ladépendance aux disponibilitésbudgétaires.Le poids de l’héritage colonialÀ l’exception du Libéria, souverain depuis1847, tous les pays de la zone restentmarqués par le mode d’organisation desservices de santé mis en place par lesanciennes puissances coloniales (dont ilfaut rappeler les différences de style liéesà leur propre histoire : colonies de peuplement,« indirect rule », administrationdirecte…) dans un contexte très différentà plus d’un titre : taille et répartitionspatiale des populations, capacités deréponse de la science à des pathologies…Il y a quarante ans, suite à la vague desindépendances, les États durent gérerseuls des questions auxquelles la plupartn’avaient pas été préparés ; les coopérationsbi- et multilatérales ont apporté,jusqu’à aujourd’hui, des concours techniqueset financiers d’ampleur variableet dont les résultats sont contrastés.L’absence de mécanismes de sécuritésocialeDans presque tous les pays concernésexistent des caisses de sécurité sociale,dont la particularité est qu’aucune necouvre le risque maladie. Héritières deslégislations mises en place avant lesindépendances (qui n’avaient pas deraisons de couvrir d’autres risques queceux liés à l’activité professionnelle, lestravailleurs expatriés bénéficiant d’unecouverture de la mère patrie) ces caissesont tardivement fait évoluer les textes surles retraites, les accidents du travail…mais, faute d’une rencontre de volontésentre employeurs et salariés, n’ont jamaisabordé de front les questions liées à lasanté.Les volontés programmatiques de l’ÉtatPendant une longue période, les ministèresde la Santé ont prolongé le schémaglobal d’organisation d’avant les indépendances(la direction des Grandes Endémies…),en supprimant souvent ce quirappelait la période coloniale (les équipesmobiles de soins) et en y greffant desstructures promues par les diverses coopérations(la direction du programme santématernelle… les CHU…). À la fin desannées quatre-vingt, souvent sous despressions extérieures, les ministères dela Santé ont adopté des politiques à longterme. Tous les pays ont désormais desPNDS (plan national de développementsanitaire) qui constituent les sésamesindispensables d’éligibilité aux contributionsfinancières internationales. CesPNDS sont constitués d’une déclinaisond’objectifs assez semblables tels que :la réduction de la mortalité maternelle etinfantile, l’augmentation de l’accessibilitéaux soins, l’amélioration de la qualitédes soins, la lutte contre le VIH-sida,la santé génésique et la planificationfamiliale…Le déroulement de ces PNDS comportela confection de la carte sanitaire, l’élaborationde plans de développement sanitairerégionaux (décentralisation oblige),la détermination du PIP (Plan d’investissementpublic), la création du systèmed’information sanitaire voire d’alerte épidémiologique…La typologie des soinsAux différents niveaux de la pyramide36 adsp n° 30 mars 2000

L’organisation du système de santé en Afrique de l’Ouestganisation de l’hôpital et des CHU, le secteur privé, laquestion des médicaments, l’administration sanitaire,les ressources humaines du secteur.Les grands problèmes de santé publiqueCe ne sont pas l’hygiène, l’alimentation, l’environnementqui sont présentés d’emblée comme des considérantsdes problèmes de santé publique mais principalementdes pathologies découlant des conditionslocales. Tous les pays de la zone identifient, avec desvariations, les mêmes questions dont les plus préoccupantessont exposées ici. Le paludisme est la premièrecause de morbidité, mais d’autres pathologiestropicales prélèvent un lourd tribut : onchocercose,trypanosomiose, dracunculose, schistosomiose, mêmesi certaines sont en régression comme la lèpre. Certainspays présentent des particularismes tels la Côted’Ivoire ou la Guinée avec l’ulcère de Buruli. À côté deces grandes endémies, les affections respiratoiresaiguës, la malnutrition et les maladies diarrhéiquesoccupent une place importante et parfois majeure selonles pays et les périodes. Les mortalités maternelleset infantiles restent élevées bien que chaque pays aitérigé en programme la santé de la mère et de l’enfant ;on doit d’ailleurs plutôt parler du jeune enfant puisqueles institutions de santé scolaire et universitaire sonttoutes d’un niveau de performance très modeste.Il n’y a pas de ministère de la Santé qui n’ait érigéen programme la lutte contre la tuberculose, les maladiessexuellement transmissibles et le VIH, dont lesinterrelations sont partout reconnues. La question duVIH-sida, très présent dans des pays comme la Côted’Ivoire, pose autant de difficultés sociales que médicales; elle est en pleine évolution depuis l’apparitiondes traitements antirétroviraux dont le coût est horsde portée des malades. Le dépistage et la prise en chargedes séropositifs restent encore dans une logique centralisée.La planification familiale, parfois associée à la santéde la reproduction, est intégrée depuis une dizained’années sous l’impulsion de projets financés par laBanque mondiale et le FNUAP.sanitaire, les structures publiques sontchargées d’une triple mission, assurer dessoins préventifs, curatifs et promotionnels.Dans ces trois domaines, à la fois pourdes raisons d’organisation mais égalementpour des considérations économiques,le début des années quatre-vingtdixa vu l’émergence du concept de miseen œuvre du Paquet minimum d’activités.Les soins préventifs longtemps constituésdes seules activités vaccinales (puis desPEV, Plan élargi de vaccination) comportentdésormais une palette large d’activitésparmi lesquelles on peut citer la sécuritétransfusionnelle, la couverture dela femme enceinte contre l’anémie (ferfolate) et le paludisme (chloroquine), ladiffusion des moustiquaires imprégnées(paludisme) et des pièges à glocine (trypanosomiase).Les soins curatifs concernenten premier lieu les pathologies locales,plus rarement les affections chroniquescomme le diabète ; quelques pays disposentde rares et fragiles structures pourrépondre aux besoins des polios, drépanocitaires,handicapés moteurs. Les soinspromotionnels vont de la promotion desrapports protégés dans le cadre des stratégiesde lutte contre les MST et le VIHà la planification des naissances (aux approchesvariables selon les religionssuivies régionalement) en passant par denombreuses activités d’information, éducation,communication que tous les payspromeuvent dans des domaines commel’éducation nutritionnelle, la réhydratationorale.L’empreinte des organisationsinternationalesDans la douzaine de pays de l’Afrique del’Ouest, de nombreuses organisationsinternationales (de quelques unités à plusieursdizaines) apportent un concours auxautorités sanitaires, leur champ d’actionest plus ou moins large : de spécifique(Raoul Follereau pour la lèpre, Handicapinternational) à global (Care International,Catholic Relief Service) certaines passantde limité à étendu comme Médecins sansfrontières, qui après avoir répondu à unesituation d’urgence humanitaire s’inscriventdans des processus de développement.Les trois organisations du système desNations unies « spécialisées » dans lesquestions de santé : OMS, Unicef, FNUAPont fortement imprégné les organisationset pratiques de tous les pays de la zone.C’est ainsi que tous les pays ont superposéà leur organisation territoriale leconcept de district sanitaire dans lequeldoit agir l’équipe-cadre de district ; commel’impulse une résolution dite « initiativede Bamako ». Les objectifs d’éradicationde maladies telle la poliomyélite ou d’améliorationde la santé génésique ont égalementété mobilisateurs même si lesmodalités de mise en œuvre ont été peustructurantes.La dépendance aux disponibilitésbudgétairesL’efficacité de l’État dans les systèmesde santé, indépendamment de la qualitédes PNDS, est bien sûr tributaire du fonctionnementglobal de l’économie qui contraintles disponibilités budgétaires votéesdans les lois de finances par les parlements.Les orientations d’allouer 8 % duPIB au secteur de la santé sont rarementatteintes et les apports externes en provenancedes organisations de coopérationinternationale sont partout déterminantstant pour les investissements quepour le fonctionnement des structuressanitaires. Les pays de la zone qui onttous été soumis depuis quinze ans à desprogrammes d’ajustement structurel, sousdifférents vocables, bénéficient depuis ledébut des années quatre-vingt-dix de plansde consolidation des dépenses socialessous l’impulsion de la Banque mondiale ;cependant la masse salariale qui varie de60 à 80 % laisse peu de ressources auxautres postes de dépenses.adsp n° 30 mars 2000 37

Santé publique et pays pauvresLe financement des systèmesDans tous les pays, le financement du système de santéest majoritairement public, parce que les structures desoins le sont. Lorsque des héritages historiques fontapparaître des structures confessionnelles et caritatives,elles sont parfois associées au service public desanté mais reçoivent de plus en plus rarement dessubventions. Le secteur parapublic, lui-même producteurde services sociosanitaires, a été vivace dans certainspays jusqu’à la fin des années quatre-vingt, maisles programmes de privatisation auxquels beaucoup depays ont recouru pour sauver des entreprises publiquesdéfaillantes ont réduit leur place. Enfin, l’offre de soinsde type « médecine d’entreprise » gérée en direct pardes entreprises du secteur moderne au profit de leurstravailleurs (tant en milieu urbain que rural) est en trainde changer de physionomie sous la contrainte de lamaîtrise des coûts de production ; le relais pourrait êtrepris par les compagnies d’assurances actives en lamatière.Les difficultés économiques qui marquent les annéesquatre-vingt ont entraîné des performances de plus enplus dégradées des structures sanitaires publiquessubissant en fin de chaîne la raréfaction des ressourcesbudgétaires. Sous différentes philosophies (Initiativede Bamako…) le recouvrement des coûts devient désormaisla règle. Pratiquement tous les PNDS, sousdifférentes présentations, reconnaissent de fait que l’Étatne peut plus supporter seul le secteur de la santé, futelledénommée publique. Les consommateurs paientdésormais les prestations de soins, à des niveauxvariables selon les pays, selon une « tarification sociale »fixée par les autorités politiques.La pyramide sanitaire et la primauté des soins de santéprimaireMalgré les spécificités observables dans le secteur rural,la pyramide sanitaire comprend les structures de premierniveau (dispensaire, case de santé…), les structuresdites de référence (hôpital général), les structuresspécialisées (dédiées à un handicap ou une maladie)et les centres hospitalo-universitaires. Les soins ditsde santé primaire constituent en principe le soubassementdes systèmes de santé, dont les PNDS prévoientque les structures qui en sont chargées doivent couvrirn milliers d’habitants dans une zone géographiquedéterminée. Classiquement tournés vers la santématernelle (en particulier le suivi prénatal) et infantile(jusqu’à 2 ans) et les pathologies courantes de la zone,les centres de santé de premier niveau prennent aussien compte des questions que l’éloignement de l’hôpitalinterdit d’ignorer ; on pratique donc des mises enobservation et de la petite chirurgie qui peut parfois,sous le caractère de l’urgence, prendre en compte unecésarienne ou une hernie étranglée. De plus en plusles centres de santé pratiquent l’intégration de services,c’est-à-dire doivent offrir des soins de proximitépour un registre élargi à des pathologies relevantLa santé et la sociétéUn système de santé est uneréponse plus ou moinsharmonieuse et cohérente auxbesoins des citoyens ; parmiles très nombreux facteurs onévoquera la physionomie deséconomies, la démographie,les politiques sociales, lamédicalisation de la santé, lasolidarité et enfin lescomportements des ménages.La physionomie des économiesMême si quelques pays comme le Nigériaou la Côte d’Ivoire commencent à avoirun tissu industriel, les États de la zonesont encore largement dans un cadre oùl’économie moderne est l’exception etl’économie informelle la règle. Les paysextraient des matières premières minéraleset végétales consommées localementou exportées sans grande valeurajoutée locale. L’agriculture prédominepartout, majoritairement vivrière. Les salariéssont peu nombreux (10 % de la populationactive dans le meilleur des cas)et leur répartition est souvent majoritairedans le secteur public. La détention d’unpotentiel de richesse pétrolière est significativedans les résultats de certainsÉtats. Les dettes extérieures peuvent parfoisreprésenter dix ans de PIB annuel,minorant toute possibilité d’investissementet les courants d’échanges régionauxsont balbutiants même si de notablesefforts sont engagés dans le cadrede la CEDEAO (Communauté économiquedes États de l’Afrique de l’Ouest).La démographieDepuis les indépendances, le chiffre despopulations des pays d’Afrique de l’Ouesta été multiplié par quatre ; le taux brutde mortalité (même si le niveau demeureeffrayant pour certaines causes) est nettementinférieur au taux de natalité. En2000, dans les douze pays, le taux defécondité n’est pas inférieur à 5 (de 5,1en Côte d’Ivoire à 6,6 en Guinée) marquantun recul d’un enfant par femme parrapport à 1990. La course entre les perspectivesde croissance économique et38 adsp n° 30 mars 2000

L’organisation du système de santé en Afrique de l’Ouestl’accroissement naturel démographiquea toujours été à l’avantage du second.Sans méconnaître le poids des autresfacteurs (cours des matières premières,guerre…) le fait démographique expliquelargement l’échec de la lutte contre lesous-développement. Ainsi, tenter d’atteindrela norme OMS d’un médecin pour3 000 habitants signifie que dans un paysde 10 millions d’habitants, 120 médecinsdoivent être diplômés chaque annéepour absorber la seule augmentation depopulation de l’année, alors que les facultésde médecine en produisent lesdeux tiers. La population est donc trèsjeune : 43 % de moins de 15 ans ; la pyramidedes âges est parfois bousculéepar des conflits meurtriers (le taux moyende croissance, de 3 % dans la zone, estvoisin de 0 en Sierra Leone et négatif de2 % au Libéria).Les flux inter-États sont intenses, lesfrontières longues et poreuses, les politiquesmigratoires fluctuantes aboutissentparfois à des expulsions de masse.En moyenne de cinquante ans, l’espérancede vie à la naissance — toujoursplus grande chez les femmes que chezles hommes — varie de 36 ans au SierraLeone à 56 ans au Ghana.La répartition de la population entreles villes et la campagne n’est pas sansconséquences sur l’organisation du systèmede santé : d’un côté, en nombrelimité, des cités en expansion permanente(enfantant de plus en plus des monstrescomme Lagos ou Abidjan) et de l’autredes zones d’habitat dispersé ne comptantque quelques centaines d’âmes.La santé et les politiques socialesTrès peu de pays ont réellement intégréla santé dans une politique sociale, bienque presque tous les gouvernements adhèrentaux plaidoyers des grandes institutionscomme l’Unicef. Il en résulte queles déviances sociétales découlant d’uneurbanisation non maîtrisée sont laisséesen jachère : travail des enfants, prostitution,maltraitance féminine, drogue, mutilationsgénitales, alcoolisme sontd’ailleurs autant de sujets pour lesquelsles pouvoirs publics ont en charge d’assurerles mutations culturelles. Les travailleurssociaux sont peu nombreux etle plus souvent démunis de moyens etde solutions face à des questions découlantdirectement de l’emploi, de l’habitat…En milieu carcéral, la santé est unequestion accessoire par rapport aux questionsde base comme l’alimentation etl’hygiène.In fine, l’organisation du système desanté est génératrice d’inégalités sociales,les riches qui consomment dans lesCHU plus de soins à hauts coûts de productionreçoivent de la collectivité nationaleplus que les pauvres qui ne fréquententque les structures de soinsélémentaires.La médicalisation de la santéLa santé est essentiellement perçuecomme un état dont les dysfonctionnementsméritent des réponses médicales :un diagnostic par un médecin – à défautpar un infirmier ou une sage-femme —des soins réparateurs au centre desquelsse situe le médicament. Les questionsd’hygiène publique, de sécurité alimentaire,de qualité de l’eau et de l’environnementne sont pas fondamentalementignorées mais font l’objet d’une prise encompte à laquelle les PNDS n’accordentpas de place. En milieu rural et encoreplus en milieu urbain, les citoyens assimilentégalement santé et médecine ;l’automédication de type moderne est favoriséepar un marché du médicamentqui laisse une place importante aux nonprofessionnels(les pharmacies-trottoirs).Malgré cela la médecine traditionnellereste vivace, certainement parce qu’elleprétend avoir une approche globale dela santé. Dans tous les pays de la zone,les autorités sanitaires ont conçu desplans pour intégrer les tradithérapeutesau système de santé ; cette volonté estparfois mue par une réaction aux apportsdu monde occidental.La solidaritéLégendaires, les solidarités africaines résistentmal au monde contemporain, toutparticulièrement en milieu urbain danslequel les ciments ethniques, culturels,religieux et familiaux sont érodés par lamultitude et la promiscuité. Plusieurs étudesmontrent qu’elles ne disparaissentpas mais se recomposent sur des basesmoins fortes puisque la pression dugroupe social est en concurrence avecd’autres contraintes. Ainsi, alors qu’onaurait pu penser que les tontines traditionnellesauraient pris dans le secteurde la santé la place de solidarités institutionnellesdéfaillantes, peu de mutuellesont vu le jour (encore de faible rayonnementau Bénin, Sénégal, Nigéria). Dansun registre voisin, le développement communautaire,qui est souvent présentécomme une caractéristique africaine,n’est pas au rendez-vous des initiativesdans le secteur de la santé en milieu urbain.Les solidarités intergénérationnellesvers les ascendants ainsi que celles fondéessur la religion restent fortes bienque des événements externes (guerres,crises économiques) les mettent àl’épreuve ; les solidarités campagne-villeont beaucoup mieux résisté qu’en Afriquecentrale. En revanche, les solidaritésde commensalité sont mises à malen milieu urbain.Les comportements des ménagesLes études récentes des déterminantssocio-économiques et anthropologiquesdu recours aux soins montrent en milieuurbain des similitudes de parcours : automédication,soins de santé modernes,médecine traditionnelle. Cependant cesparcours, dont l’influence majeure n’estpas la capacité financière du chef de ménagemais son niveau d’instruction, sontfortement influencés par l’accessibilitéau système moderne de santé ainsi quepar la représentation sociale d’une pathologie,en particulier pour le sida. Sireligion et culture sont d’un poids importantpouvant influencer le choix du parcoursthérapeutique, l’observation desdécisions d’allocation de ressources pourla santé et la mort révèle de grandes ressemblancesdans les pays de la zone :le coût du deuil est supérieur à ce quiaurait été nécessaire pour soigner. Dansle même ordre d’idée, la ventilation desdépenses du ménage montre des échellesde priorité dans lesquelles la santén’est pas toujours prioritaire.adsp n° 30 mars 2000 39

Santé publique et pays pauvresjusqu’alors de structures spécifiques telle la tuberculose.Bien que les planifications prévoient la présencede médecins, la majorité des centres de santé, toutparticulièrement en milieu rural, sont tenus par des infirmierset/ou des sages-femmes ; la qualité des soinsdans certains pays a été améliorée par l’utilisationd’algorithmes de diagnostic et de traitement. En milieuurbain le maillage de la carte sanitaire est plus serré,en particulier grâce à une offre de soins privée — dequalité très inégale, mais surtout d’une accessibilitééconomique moindre — qui permet d’améliorer le tauxde couverture. Le chiffre moyen d’un médecin pour15 000 habitants cache des disparités énormes entreles pays de la zone et dans chacun entre la ville et lacampagne ; le Nigéria et le Cap Vert sont de ce pointde vue les moins mal lotis.Tous les pays disposent de programmes verticaux (PEV,paludisme, lèpre, planning familial, MST, sida…) qui redonnentde l’élan selon un soutien international parfoispas toujours en rapport avec les missions quotidiennes :journées nationales de vaccinations, 1 er décembre journéesida… Leurs scores sont très variables, pour la rougeolele nombre d’enfants vaccinés varie pour les francophonesde 82 % au Bénin à 38 % au Togo voisin et pour lesanglophones de 91 % en Gambie à 59 % au Ghana.L’organisation de l’hôpital et les CHUTrès embryonnaire, le niveau dit de référence fonctionnedans tous les pays de la zone de manière analogue,la plupart du temps en pratiquant le recouvrement descoûts directs ; dans quelques cas des conventions deprépaiement sont passées par des entreprises du secteurmoderne au profit de leurs salariés. Les prix de journéessont fixés selon des considérations sociales sansaucun rapport avec la réalité des coûts de production,d’ailleurs inconnus dans 80 % des cas. Souvent dénommégénéral ou de district, l’hôpital offre une palettede soins de consultations externes avec de l’hospitalisationdans quatre secteurs : médecine, pédiatrie,chirurgies molle et dure, maternité ; on commence ày voir apparaître des services d’urgence. Les duréesmoyennes de séjour y sont de l’ordre de 8 jours et lescoefficients réels d’occupation des lits sont rarementsupérieurs à 60 %. Les plateaux techniques y sontvétustes avec trop souvent des équipements de laboratoireset une radiologie peu fonctionnels par défautde crédits de maintenance et les effectifs médicaux sonttoujours insuffisants, particulièrement en zone rurale.Dans la majorité des cas, les malades doivent achetereux-mêmes les médicaments et les consommables(y compris pour les interventions chirurgicales) à lapharmacie de l’établissement mais aussi hors de celleci; pour certains actes (accouchements, appendicectomie,hernie inguinale…) les malades peuvent acquérirdes « kits opératoires ». La nourriture est très rarementservie par l’hôpital, les familles préparent souvent lesrepas dans l’enceinte de l’établissement. Le lingehospitalier est toujours insuffisant et fréquemment lesmalades apportent aussi leurs draps. Les affectionsnosocomiales y sont nombreuses, favorisées par lemanque de crédits pour les produits d’hygiène courante.Dans les établissements hospitalo-universitaires,l’éventail des activités est à la hauteur des missionsmais ils connaissent tous néanmoins, malgré leur statutd’établissement public leur conférant une plus grandeautonomie de gestion, de grandes difficultés dans leurstrois registres. Concentrés dans les capitales, ils ontvocation à accueillir les malades de l’ensemble du territoire; cependant les difficultés d’accès et leurs tarifsles tournent plus particulièrement vers les urbainsde leur zone d’attraction. Ils concentrent la quasi-totalitédes spécialistes qui sont par ailleurs chargés d’enseignementdans les facultés de médecine. La fonctionrecherche est le parent pauvre, elle est trèsdépendante des financements des institutions internationalesde coopération.Enfin, on doit signaler l’existence de nombreux établissementspublics nationaux spécialisés soit dans undomaine de santé publique (laboratoire, institut d’hygiène,de vaccinologie…) ou dans une pathologie (Institutsde cardiologie, de cancérologie…).Les acteurs privés de la santéBien que prédominante, l’action des structures publiquesde santé est complétée par des acteurs privésà tous les échelons de la pyramide sanitaire. Longtempsmarginale, la place de ces acteurs devient importantepar l’arrivée sur le marché de professionnels qui n’ontplus de destin naturel dans la fonction publique, du faitdes contraintes budgétaires. À côté des tradipraticiensprésents depuis toujours, les cabinets de soins privéssont d’abord de type infirmier et de plus en plus médical.Officiellement réglementé, l’exercice privé de lamédecine ou des soins infirmiers est dans beaucoupde pays à forte population pratiqué sans réel contrôle ;de surcroît par un jeu de circonstances croisées, unnombre non négligeable d’acteurs publics de soins estégalement prestataire privé. Le nombre réel de cabinetsest en général le double ou le triple de celui disposantdes autorisations ad hoc. Les laboratoires d’analysesmédicales se développent sur un marché ouvertpar la dégradation des structures publiques. Alors queles cabinets infirmiers et les laboratoires se rencontrentsur toute l’étendue des territoires, les médecinssont concentrés dans quelques centres urbains quandils ne sont pas installés pour 90 % d’entre eux dansles capitales. Les structures confessionnelles ou caritatives,classées privées par définition, présentes danscertains pays avant les indépendances et vitales en termede carte sanitaire, sont en général également présentesen milieu urbain et rural. Pour les mêmes raisonsde raréfaction des capacités budgétaires publiques, lesecteur de l’hospitalisation privée est en pleine croissancedans les capitales ; ces cliniques fonctionnentégalement bien souvent avec des praticiens du secteurpublic. À côté des structures ayant pignon sur rue gra-40 adsp n° 30 mars 2000

L’organisation du système de santé en Afrique de l’Ouest© Médecins du monde. Photo Jean-Pierre DegasDes hôpitaux souvent vétustes rencontrent des difficultésde fonctionnementvite dans la clandestinité une nuée de cabinets, principalementinfirmiers. Dans l’ensemble, les coûts desprestations sanitaires privées sont nettement plus chersque ceux pratiqués dans le public, selon un coefficientmultiplicateur allant de 3 à 15.Enfin, il faut signaler depuis le début des annéesquatre-vingt-dix l’apparition d’une formule promise à ungrand développement : les centres de santé à gestionassociative, structures médicales privées en conventionavec l’État dans lesquelles la qualité des soins etl’accessibilité économique représentent une véritablealternative aux offres de soins publique et lucrative. Cesstructures parfois appelées communautaires (Bénin,Côte d’Ivoire…) sont également signalées dans d’autrespays de la zone (Mali, Burkina…).Les médicamentsPartie intégrante des systèmes de santé, le marché dumédicament, très contraint par les pouvoirs d’achatlocaux a des traits communs que l’on peut résumercomme suit. La pharmacopée traditionnelle encore trèsvivante, même dans les centres urbains, n’est pratiquementpas utilisée dans les structures sanitaires,elle cède la place au médicament moderne avec l’élévationdes niveaux de vie et d’instruction des malades.Le poste « médicament » pèse d’un poids négligeabledans les budgets publics de santé mais pas dans ladépense nationale de santé ; il est constitué de spécialitésdont l’importation est réglementée par la délivranced’une autorisation de mise sur le marché. Lesimportateurs en nombre limité (en général moins decinq par pays) distribuent à des officines privées. Leprix des médicaments est encadré et les marges successivesvariables selon les pays aboutissent à un prixde cession compris entre 1,5 et 2,2 du prix global horstaxes rendu ; la fiscalité est nulle ou à taux réduit. Cependantsous l’impulsion des pouvoirs publics, on trouvedans tous les États des médicaments essentiels génériques(MEG) dont la liste va de 30 à 150 molécules.La dévaluation du franc CFA a permis de donnerun élan significatif dans les pays de cette zone monétaire,mais la pénétration des MEG est lente et son niveaun’excède pas 25 % de la consommation dans le meilleurdes cas, imputables essentiellement aux structurespubliques lorsque la formation des prescripteurs a étéfaite. Pour le consommateur, la facture finale est inférieurede 2 à 3 fois celle d’une prescription en spécialité; pour une pathologie standard simple (un accèspalustre par exemple) le coût des médicamentséquivaut à 20 F. Il n’existe que peu d’unités localesde fabrication et les pays relancent des centrales d’achatqui, sur de nouvelles bases, succèdent pour l’instantavec succès aux pharmacies d’approvisionnementpubliques toutes frappées de faillite. Il y a peu d’achatsréciproques entre les pays de la zone disposant d’unitésde fabrication, de conditionnement ou de contrôle dequalité. La zone est également caractérisée par unediffusion sauvage de médicaments (les pharmacies-trottoirs)au nombre desquels on trouve des contrefaçons,parfois sans principe actif.L’administration sanitaireDéfinie comme un ensemble de structures chargéesde la gestion, de l’animation et du contrôle de la politiquede santé, l’administration sanitaire est partoutfrappée de deux caractéristiques : la centralisation etl’adhésion au concept du district sanitaire promu parl’OMS et l’Unicef. Les ministères de la Santé et leursprogrammes nationaux de lutte contre les maladies sontrelayés sur le territoire par des directions régionaleset départementales de la santé, souvent sous l’autoritédes préfets. La tutelle très embryonnaire sur lesstructures publiques de production de soins est symboliquesur les producteurs privés ; son action estperturbée par une déconcentration théorique démentiepar des moyens humains et budgétaires dérisoires.Les marges de manœuvre réelles en matière de gestiondes ressources humaines et des budgets de fonctionnementdes structures sanitaires publiques sonttrès étroites. Le district sanitaire dont « l’équipe cadre »,constituée des cadres des hôpitaux et centres de santéde la zone, est l’organe de cohérence, n’est pas toujoursen harmonie avec l’organisation administrativedu territoire. Les directeurs régionaux et départementauxsont en général des médecins, peu préparés auxadsp n° 30 mars 2000 41

Santé publique et pays pauvrestâches d’administration et dont une grande partie del’emploi du temps est absorbée par des missions dereprésentation. Leur rôle n’est pas non plus facilité parune gestion de calendriers multiples parrainés par desfinanceurs extérieurs : les journées nationales de vaccination,celles contre le sida, le tabac, pour les femmes…si elles apportent quelques ressources additionnellesaux activités bousculent sensiblement uneorganisation du travail encore fragile.Avec l’aide d’organes de coopération, les ministèresde la Santé ont mis en place des systèmes d’informationsanitaire (SIS) qui collectent depuis le centre desanté rural jusqu’aux hôpitaux de région des donnéesépidémiologiques ; ces SIS, longs à implanter (pas moinsd’une dizaine d’années), se révèlent être plus desmoyens d’information rétrospective que des outils d’aideà la décision. À la décharge des autorités sanitairesdépartementales et régionales numériquement faibles(rarement plus de 5 personnes de la secrétaire au directeur),les SIS qui comprennent de l’ordre de 200indicateurs et dont le cycle de base est mensuel nesont jamais considérés par les pouvoirs centraux commeargumentaire pour les allocations de ressources.Les personnels de santéQuatre décennies après les indépendances, les personnelsdes divers métiers utiles aux structures sanitairessont en nombre limité, ce qui légitime l’existencede certains acteurs, comme les accoucheuses traditionnelles,particulièrement en zone rurale. Le manqueest observable pour tous les métiers : médecins, infirmiers,soignants qualifiés, techniciens de laboratoire,paramédicaux et travailleurs sociaux. Les médecinsexercent majoritairement en ville, donnant ainsi auxinfirmiers et aux sages-femmes un rôle plus large, cecitant dans le secteur public que privé. Tous les paysdisposent d’institutions de formation aux métiers dusecteur santé-social et ce n’est que pour des spécialisationsque des professionnels vont désormais fréquenterdes universités étrangères. Les universités etécoles nationales ont un potentiel de production limité ;elles connaissent souvent des soubresauts (crisessociopolitiques, difficultés budgétaires… générant desannées blanches) altérant la sortie régulière de cohorteset offrant un rendement interne modeste. Les cursuscalqués sur les modèles occidentaux sont finalementplus longs (par exemple de huit à neuf ans pour lesmédecins). Ce n’est que très récemment que les jeunesdiplômés entrevoient de faire une carrière autrementque dans la fonction publique, mais y entrent dèsqu’une opportunité se présente. La formation continuedes professionnels est à peine ébauchée, elle estsouvent aléatoire et toujours dépendante d’un financementinternational dans le cadre de programmesverticaux.Les médecins privés, concentrés dans les capitales,accueillent dans leurs rangs des praticiens étrangers ;la majorité d’entre eux est originaire des anciennespuissances coloniales et peu sont citoyens de pays frontaliers.Du fait de l’inexistence de mécanismes de protectionsociale, la clientèle du secteur privé (tradipraticienset autres paramédicaux traditionnels exclus) provient descatégories sociales à hauts revenus.Dans la plupart des pays, les médecins publics sontégalement des acteurs du système privé de soins,rarement dans la légalité. Les conditions de travailrustiques et de faibles rémunérations dans le secteurpublic, autant que le manque de marché solvable dansle secteur privé, sont à l’origine d’une fuite des cerveaux.Celle-ci est d’ailleurs majorée par l’attrait que représententles emplois dans les organismes internationauxdétournant les élites médicales des pratiques pourlesquelles elles ont été formées.L’avenir des systèmes de santéL’organisation des systèmes de santé en Afrique del’Ouest est déjà entrée à marche forcée dans une èredifférente.Si globalement les grands indicateurs laissent entrevoirune amélioration de l’état de santé des populations(au sens étroit de la définition de l’OMS), uneanalyse attentive montre que certains progrès sont aussiapparents que fragiles.De surcroît la course entre les moyens et les besoinsimposés par la démographie fait émerger de nouveauxproblèmes exacerbés par les exigences de la moralede ce début de siècle.En Afrique de l’Ouest, sous le double coup de boutoirde l’évolution démographique et de la raréfactiondes ressources publiques découlant autant des dépressionséconomiques que de gestions défaillantes, lessystèmes de santé se sont dégradés progressivementlorsqu’ils n’étaient pas l’objet de transfusion massived’aide extérieure.Les pays qui pour la plupart vivaient dans la confusionentre les définitions de politiques de santé publiqueet leur mise en œuvre par la seule action publique,ne parvenaient qu’à mettre à disposition des personnelsdans les structures publiques de diagnostics etde soins ; souvent avec des difficultés pour les rétribuer.Les États sont conduits à admettre que la santé futellepublique ne pouvait plus avoir la puissance publiquecomme unique acteur. Une recomposition du paysageest en cours, organisée parfois, subie le plussouvent.La question majeure que les responsables politiquesauront à traiter sera celle de l’accessibilité à des soinsde qualité, sans laquelle le mot de développement n’apas de sens. L’optimisme que l’on peut afficher pourla réponse à cette question est justifié par la montéeen puissance des citoyens et de la société civile quiont déjà fourni les signaux de leur volonté de prendreen main leur santé ; il restera à la puissance publiqueà ne pas perdre de vue que les exclus sont de sonressort.42 adsp n° 30 mars 2000