Compendiu-de-Chirurgie-OMF-Vol-I.pdf
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Grefe utilizate în reconstrucţia<strong>de</strong>fectului ososO alternativă în reconstrucţia <strong>de</strong>ficituluiosos maxilar este dată <strong>de</strong> osteoplastia cumateriale <strong>de</strong> adiţie (grefe) proce<strong>de</strong>e introduse <strong>de</strong>Breine şi Broenemark' 3 .Se folosesc atât biomateriale aloplastice(hidroxiapatita, fosfat tricalcic) cât mai ales celeorganice şi aici ne referim la grefele osoase, carese clasifică după origine în:• autogrefe - corticale, spongioase şicorticospongioase. Sunt prelevate <strong>de</strong> la acelaşiindivid şi reprezintă grefa <strong>de</strong> elecţie datorităbiocompatibilităţii şi capacităţilor osteogenicăşi osteoinductivă. Pot fi microvascularizate saunevascularizate;• alogrefe - os uman liofilizat. Se prelevează <strong>de</strong>la indivizii aceleiaşi specii;• xenogrefe - prelevate <strong>de</strong> la specii diferite.Diversele studii 14 au arătat că grefa <strong>de</strong> osautolog, hidroxiapatita bovină simplă sau încombinaţie cu os autolog şi matrice osoasă<strong>de</strong>mineralizată, au fost utilizate cu succes înaugmentarea procesului alveolar, după elevaţiamucoasei sinuzale (sinus lifting).Grefa <strong>de</strong> os autolog s-a consi<strong>de</strong>rat a fi„standardul <strong>de</strong> aur” între diversele tipuri <strong>de</strong>grefe 15 . Ca <strong>de</strong>zavantaje, enumerăm morbiditateazonei donoare şi dificultatea prelevării unorfragmente mai mari. Sunt indicate înreconstrucţia <strong>de</strong>fectelor mari. Pentru a măricantitativ grefa, se poate combina osul autologcu alte biomateriale, volumul <strong>de</strong> grefă astfelobţinut putând augmenta <strong>de</strong>fecte osoase <strong>de</strong>mare amploare.în opinia noastră, grefa <strong>de</strong> os autolog seindică în reconstrucţia <strong>de</strong>fectului <strong>de</strong> mărimemedie (cum sunt cele după sinus lifting), iarpentru <strong>de</strong>fecte mici, materialul non-autolog.Ca o concluzie, nu există grefa i<strong>de</strong>alăpentru adiţia <strong>de</strong> os, după cum nici meto<strong>de</strong>le <strong>de</strong>studiu nu au ajuns toate la un consens.Biologia grefelor osoasePentru utilizarea grefelor osoase întehnicile <strong>de</strong> reconstrucţie, este fundamental săse cunoască biologia acestora 11 ’ 12 . Arhitectural,osul este <strong>de</strong> două tipuri: cortical şi medular. Osulcortical are o structură <strong>de</strong>nsă, având ca unitatefundamentală osteonul, în timp ce osulmedular sau spongios are o structurătrabeculară, cu multiple cavităţi ce conţin vase,celule hematopoetice şi ţesut grăsos.Osul este într-un proces continuu <strong>de</strong>regenerare-remo<strong>de</strong>lare. Un <strong>de</strong>fect osos <strong>de</strong>mărime mică, se poate regenera spontan, maiales dacă morfologia este favorabilă osteogenezei(ex: geodă osoasă cu pereţi integri dupăchistectomii). în <strong>de</strong>fectele mari <strong>de</strong>zavantajatemorfologic (spre exemplu <strong>de</strong>fectele bicorticale),osteogeneza spontană este nulă.Din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re embriologic, existădouă tipuri <strong>de</strong> osificare: <strong>de</strong> membrană şi <strong>de</strong>cartilaj. Studiile au relevat faptul că procesul <strong>de</strong>resorbţie este minim în grefele provenite prinosificarea <strong>de</strong> membrană (calvaria, oasele faciale)şi mai amplu în cele provenite prin osificarea <strong>de</strong>cartilaj (oasele lungi, vertebre, pelvis).Integrarea grefelor osoase la nivelulzonelor receptoare trece prin următoarele faze:•încorporare;•înlocuire;• remo<strong>de</strong>lare.în faza <strong>de</strong> încorporare se produce oreacţie a patului receptor <strong>de</strong> proliferareneovasculară urmată <strong>de</strong> proliferare osteoblastică,având ca rezultat producerea <strong>de</strong> ţesutosos imatur (osteoid) şi formarea unui complexîntre acesta şi grefă. Primul moment, cel <strong>de</strong>proliferare celulară, migraţie şi diferenţiereosteoblastică este influenţat <strong>de</strong> factori metabolicişi endocrini, cum sunt: somatomedina,parathormonul, proteinele morfogenetice, altecitokine şi factori <strong>de</strong> creştere. în prezent sestudiază posibila utilizare a celulelor stern înprocesul <strong>de</strong> integrare osoasă.Osteoinducţia este procesul în carecelulele mezenchimale nediferenţiate <strong>de</strong> lanivelul zonei receptoare, se transformă în celuleosteoformatoare, proces <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> proteinelemorfogenetice. Prin acest mecanism, grefaosoasă <strong>de</strong>mineralizată generează osteogeneza.Osteoconducţia este procesul în carematerialul grefat acţionează ca o matriţă în care,progresiv, se <strong>de</strong>pune osul nou-format. Procesul<strong>de</strong> osteointegrare <strong>de</strong>pin<strong>de</strong> crucial <strong>de</strong> calităţilezonei receptoare, tehnica chirurgicală, vitalitateaţesuturilor şi acoperirea completă cu părţilemoi.Grefarea unei zone infectate reprezintă ocontraindicaţie absolută. Există afecţiuni generalecum ar fi diabetul, insuficienţa cardiacăcongestivă, tratamentul cu steroizi, iradierealocală etc., care alterează procesul <strong>de</strong> încorporareal grefei. Consolidarea osoasă <strong>de</strong>pin<strong>de</strong><strong>de</strong> fixarea şi imobilizarea fragmentului.Grefele pot fi plasate sub forma