Parapneumonic empyema

Parapneumonic empyemaนพ.ธีระ เหมรุ ่งโรจน์ศัลยกรรมทรวงอก รพ.มหาราชนครราชสีมา

EMPYEMA THORACIS accumulation of pus in the pleural space Parapeumonic effusion คือ pleural effusion ที่เกิดตามหลัง pneumonia ซึ่ง-พบตามหลังการเกิด pneumonia พบ ได้ 40-57 %-แต่ที่ต้องการรักษาเพิ่มเติมจากภาวะปอดบวมมีเพียง 10 %

Acute parapneumonic empyema Chronic empyema เกิดจากไม่ได้รับการรักษาในระยะ Acuteparapneumonic empyema ที่เพียงพอ ส่วนมากมักจะเป็นมานานกว่า 6 สัปดาห์ Empyema necessitans ใช้เรียกกรณีที่encapsulated empyema ที่ลามไปที่ subcutaneoustissue อาจแตกออกที่ skin

EVOLUTION OF PARAPNEUMONIC EMPYEMAแบ่งตาม American thoracic Society (1962)เป็น 3phraseThe first( exudative stage)phrase:pH7.2,bacteria- ,glucose>60 mg/dL.,LDH

BACTERIAL ETIOLOGY ปรับเปลี่ยนไปตามเวลา เมื่อก่อน Streptococcus และ Pneumococcus พบบ่อยสุด หลังยุค Antibiotic : Staphylococcus พบมากขึ ้นมาก 35 % พบ Anaerobic bacteria 24 % พบ Aerobic bacteria 41 % พบ Combination Aerobic กับAnaerobic. Alcoholism พบ Staph มากขึ ้น Childhood emphyema พบ Pneumococcus มากขึ ้น

CLINICAL PRESENTATION Non specific : ไข้ ไอ หนาวสั่น pleuritic chest pain และdyspnea เนื่องจากพบตามหลัง lung infection จึงมีอาการที่เป็นส่วนของpneumonia และ lung abscess

CHEST X RAY

CT SCAN และ BRONCHOSCOPY ใช้แยก consolidation กับ Atelectasis หรือ pneumonicprocess โดยเฉพาะที่สงสัยว่ามี bronchial obstruction แยก empyema ออกจาก lung abscessซึ่งมักจะกลมกว่า ไม่ออกไปนอกขอบเขต chest wall มักจะล้อมรอบด้วยเนื ้อปอดที่มี pneumoniaขอบในของ peel empyema มักจะเรียบกว่า

MANAGEMENTหลักการเพื่อให้ได้ Effective management ต้อง 1. Antibiotic ที่เหมาะสม เพื่อ control infection 2.Evacuation of pusจาก pleural space 3.Obliteration of the empyema cavity เพื่อป้องกันการ reaccumulation of pleural fluid 4. Re-expansion of the underlying lungโดยเฉพาะรายที่มี lung preserve น้อย

CHOICE OF MANAGEMENT 1. observation. 2.Therapeutic thoracentesis. 3.Tube thoracostomy. 4. Intrapleural Fibrinolytics. 5. Thoracoscopy with lysis of adhesions. 6.Thoracotomy with decortication. 7.Open drainage.

OBSERVATION ใช้ในกรณี minimal and free flowing effusion(

THORACOCENTHESIS ใช้ในกรณีที่- CXR PA effusionมากกว่าครึ่งของ hemithoraxหรือ - CXR-lateral decubitus หนากว่า 10 mm. หรือท าเพื่อหาเชื ้อ โดยเฉพาะในเด็ก เพื่อลดการใส่ ICD ที่เกินความจ าเป็น แต่หาก effusionที่เจาะมาเป็น………………………………………………………………………Pus / culture positive/pH

Storm and coworker:พบว่าการท าDaily thoracocenthesis แทนการใส่ ICD ได้ผลส าเร็จ94 % Simmer and associates:พบว่าการท าAlternate-day US-guide thoracocenthesisได้ผล86%

TUBE THORACOSTOMY ( ICD) เลือกใช้ในกรณี ที่ pleural effusion มากจน Dyspnea หรือthoracocenthesis แล้วพบหนอง หรือ profile เป็นcomplicated parapneumonic effusion ICD ควรใส่ large tube(36) แต่มี่รายงานใหม่ๆพบว่าไม่จ าเป็น แม้แต่การน า 8-15 F pigtail หรือ 10-14 Fr Malecot cather ก็ได้ผลพอกันในการ drain(78% in success rate). หากใส่ ICD แล้วอาการไม่ดีขึ ้นและ CXR ไม่ได้ดีขึ ้นชัดเจนใน 24 ชั่วโมง แสดงว่าการระบายนั้นไม่ดีหรือ Antibiotic ไม่เหมาะสม

หากอาการ และ CXR ไม่ดีขึ ้น การระบายไม่เหมาะสม มักเกิดจากการใส่ที่ไม่เหมาะสม ไม่ตรงจุด หรือมีการหักงอของสายยืนยันจาก CT chestหากพบว่าต าแหน่งดีแล้ว peel หนา หรือเป็น multiloculation ก็ควรจะรักษาในขั้นตอนต่อไป 1. Intrapleural Fibrinolytics. 2. Thoracoscopy with the lysis of adhesion. 3. Thoracotomy decortication. Antibiotic ไม่เหมาะสม ควรพิจารณา culture และ ปรับยาใหม่

หากอาการ และ CXR ดีขึ ้น ICD fluctuation ดีรอจน effusion เหลืองใส และออกน้อยกว่า 50cc ต่อวัน1-2 วันก็ off line ได้ หากeffusion เป็นหนองและพบว่า Space ใหญ่ visceral และparietal pleura ยังไม่ติดกัน pocket ใหญ่ ควรจะพิจารณาผ่าตัดต่อ หาก space เล็ก visceral และ parietal pleura ติดกันก็พิจารณา short drain ได้แต่(ควรรอ 2 สัปดาห์เพื่อป้องกันpneumothorax)

INTRAPLEURAL FIBRINOLYTICS ยัง Controversialเพราะมีทั้ง report ที่สนับสนุนและที่คัดค้าน ใช้ในกรณีที่เริ่มมี loculatedหรือ drain ออกได้ไม่ดี ใช้ -Streptokinase(250,000U ) หรือ - Urokinase (100,000 U ),TPA dilute to 50-100cc ใส่เข้า pleural space ผ่าน ICD line มักต้องรอดูผล 4-7 วัน Side effect: febrile, malaise, leukocytosis

LIM AND CHIN STUDY IN 82 PATIENTSParapneumonic effusion with profile 1. purulent fluid 2. positive bacteria culture or gram strain offluid 3.fluid pH1000Sequential management:ICD ------- ICD with fibrinolytics----surgicaldrainage(35%) (28%) (37%)

THORACOSCOPY WITH LYSIS OF ADHESION VATS(Video-assisted thoracic surgery)ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพในการรักษา complicated parapneumonicempyema มี success rate 58 % ยิ่งรีบท า ยิ่งได้ผลดีโดยเฉพาะท าก่อน 6 สัปดาห์ ควรท า CT chest ก่อนเพื่อดูต าแหน่ง ขนาด และการลุกลามของ effusion หากท าแล้วตรวจพบ peel หนามาก debris มาก หรือ lung ไม่ขยายตัวได้จนเต็มก็ควรจะผ่าตัด Thoracotomy ต่อเลยโดยไม่ต้องลังเล

THORACOTOMY DECORTICATION เป็น major thoracic operation ต้องท า fullthoracotomyจึงไม่เหมาะกับผู้ป่วยที่อาการแย่มากๆ ใช้ในการ- control pleural infection- chronic trapped lung Mortality rate พบประมาณ 10% มักเป็นปัญหาจาก medicalproblem อื่นๆ

ปัญหาที่พบขณะท า DECORTICATION 1.Lung tear: 2. Bleeding: 3.Multiple air leakage: major-minor 4.Thick peel หนาลอกไม่ออก 5.Unexpandable lungลอก peel ได้แต่ lung ไม่ขยาย -coexist pulmonary disease:interstitialfibrosis - good parenchyma:main bronchusobstruction

ปัญหาที่พบบ่อยหลังท า DECORTICATION 1.Massive bleeding:Bleeding trendencyrisk,technique error, underlying destroyed lung. 2.Respiratory failure:hemodynamic instability ,underlying Pneumonia,lung contusion ,medication 3.lung collapsed: -Massive air leakage:Bronchopleural fistula -No air leakage:Brochoscopy, Pulm. Rehab. 4.Persistent air leak.10-14 days: lung expand+/- 5.Persistent drainage:Culture+/- Foreign body, untreated TB ,persistentspace,CA

ANOTHER OPTION Pleural sterilization-----------Clagett procedure Space collapsed----------------Thoracoplasty Space filling procedure-----ThoracomyoplatyPneumoperitoneum------Plombage------ Open space drainage-----Classic clagettprocedure-----Eloesser flap

PLEURAL STERILIZATION(CLAGGET PROCEDURE) Intermittent irrigation Continuous irrigation with Neomycin, Betadene solution for 7-10day

Chest X-ray demonstrating the Foley catheter in the postpneumonectomy space in a traumapatient.© 2003 Published by Elsevier B.V.Ben-Nun A et al. Interact CardioVasc Thorac Surg2003;2:616-619

THORACOPLASTY( COLLAPSED PROCEDURE) Spectrum of operation designed to reduce thevolume of a hemithorax(lung not expanded) By multiple rib resections( decostalization ofchest wall) , allowing collapse of the chest walland apposition of the parietal to the visceral andmediastinal pleura.- preserve parietal pleura and IC Nerve and vv.(Parietal pelura ต้องบาง และ pliable)…Grow-Kerginthoracoplasty-aggressive removal included Parietal pleuraand IC muscle , nerve and vv. ……..Shede

GROW AND KERGIN THORACOPLASTY

ALEXANDER THORACOPLASTY Semb Apicolysis:Extrapleural extrafascialfilling.air,fat or parafin

PROBLEM WITH THORACOPLASTYParadoxical chest wall movement( Alexanderthoracoplasty as stage procedure)Neuralgia along ICN resection(Shedeoperation)Cosmetic resultScoliosis :convex ไปทางข้างที่ได้รับการผ่าตัด หากไม่ตัด 1 st rib ก็ยังพอรับได้ เป็นมากหากผ่าตัดอายุน้อยกว่า 40ปี จะไม่มากหากผ่าขณะอายุมากกว่า40 Function change:1 st rib resection ท าให้shouldergirdle ข้างนั้นยกขึ ้น

THORACOPLASTY WITH MUSCLE FLAPTHORACOMYOPLASTY 1.เลือกใช้เมื่อต้องการปิดช่องว่างที่ไม่กว้างมาก 2.เมื่อมี bronchopleural fistulaFlap ที่ใช้ Latissemus Dorsi,Pectoris MajorSerratus anteriorRectus AbdominisOmental flapข้อเสียคือ -ผ่านไปนานๆ muscle นั้นจะฝ่ อท าให้เล็กลง-มี chest wall deformity มาก -ส่วนใหญ่ไม่สามารถปิด space ได้หมด

PLOMBAGE THORACOPLASTY Extrapleural-extrafascial pneumolysisprocedure insertion of plombe tofilled/collapsed space Plombes included: fat , solid paraffin wax,lucid spheres,plastic ping pong ball( 1940s)

PNEUMOPERITONEUM มีเริ่มท าตั้งแต่ยุค 1940 มักท าร่วมกับ phrenicolysis( crushing or division ofphrenic nerve. เพื่อ paralysis diaphragm. ปัจจุบัน ไม่นิยมใช้เพราะไม่ค่อยได้ผล หายใจล าบาก เสี่ยงต่อการติดเชื ้อ และได้ผลไม่นาน มีพูดถึงในกรณีรักษา TB pleura มากกว่า

OPEN DRAINAGE ใช้เป็นทางออกตัวสุดท้ายเพราะเป็นการรักษาที่ต้องใช้เวลาในการรักษาท าแผลนานกว่าจะปิดได้เองจาก granulation มาปิดที่แผลจนเต็ม จึงใช้เฉพาะกรณีที่ผู้ป่วยเป็นหนักจนไม่สามารถท าผ่าตัด Thoracotomyหรือ Thoracoscopy ได้ หรือผู้ป่วยทนการผ่าตัดได้แต่ไม่สามารถsterile spaceหรือ obliterate empyema space ได้จริงๆ1. Classic Clagett procedure rib resection(1-3ribs) with (Large-bore) Tube irrigation withantiseptic solution.2.Eloesser(Open-flap)procedure withouttube.

CLAGETT PROCEDURE ยังปิดแผลได้

ELOESSER FLAP ไม่สามารถปิดแผลได้แล้ว

ข้อควรระวังส าหรับ OPEN DRAINAGEการท า open drainage ในผู้ป่วยกรณี complicatedparapneumonic effusion หาก visceral และ parietalpleura ยังไม่ยึดติดกันแน่นพอ การท า open drainage จะกลับกลายเป็นท าให้เกิด open pneumothoraxเราป้องกันปัญหานี ้โดยทดลองปล่อยให้ปลาย ICD ต่อเข้ากับขวดไม่ต้องท า underwater system เพื่อให้ ICD expose กับAtmosphere.สักพัก หากผู้ป่วยไม่หอบเหนื่อยมากขึ ้น ให้ส่ง CXR เพื่อยืนยันว่าไม่ท าให้เกิด pneumothorax มากขึ ้น เมื่อแน่ใจ จึงท า opendrainage ในเวลาถัดไป

REFERENCE Stanley C. Fell.Thoracoplasty: Indications andSurgical Considerations.Shields GeneralThoracic Surgery, 7 Th Edition,2009. Richard W Light.Parapneumonic Effusions andEmpyema.Pleural disease,4 Th Edition,2001. Lei Yu,Mark J. Krasna.ParapneumonicEmpyema.Shields General Thoracic surgery,7 thEditin,2009 Petre Vlah-Horea Botianu.Thoracomyoplasty inthe treatment of Empyema:Current Indications,Basic Principles,and Results.PulmonaryMedicine,2012.