Clinical pathway for early postoperative care

Clinical pathway for early postoperative careผศ.พญ.วริยา สุขุประการภาควิชาวิสัญญีวิทยา, คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่Clinical pathway เป็ นการวางแผนการดูและผู ้ป่ วยร่วมกันระหว่างหลายสาขาวิชา โดยมีรายละเอียดของขั ้นตอนการดูแลที่จ าเป็ น ส าหรับผู ้ป่ วยที่มีปัญหาแต่ละอย่าง เพื่อให้การดูแลผู ้ป่ วยมีคุณภาพและมาตรฐานเดียวกัน ช่วยลดความแตกต่างในการดูแลผู ้ป่ วยแต่ละราย และท าให้ผลการรักษาดีขึ ้นประโยชน์ที่จะได้รับเมื่อมีการวางแผนที่ดี- ช่วยให้การหมุนเวียนผู ้ป่ วยดีขึ ้น- ลดความแตกต่างในแต่ละขั ้นตอนการดูแลผู ้ป่ วย ช่วยให้ได้ผลการรักษาที่ดีขึ ้น- ท าให้เกิดความกระตือรือร้น- ใช้ทรัพยากรให้เกิดประโยชน์สูงสุด- สามารถให้การรักษาผู ้ป่ วยได้อย่างรวดเร็วการดูแลผู ้ป่ วยควรมีการวางแผนที่ดีในทุกขั ้นตอน ประกอบด้วยการส่งต่อผู ้ป่ วย (referral process)ควรมีการสรุปข้อมูลส าคัญของผู ้ป่ วยให้ครบถ้วน เพื่อให้ผู ้ดูแลคนต่อไปทราบปัญหา และดูแลผู ้ป่ วยได้เหมาะสมการประเมินผู ้ป่ วยก่อนผ่าตัด (preoperative assessment) การประเมินผู ้ป่ วยที่ดีช่วยในการวางแผนการให้ยาระงับความรู ้สึก การเตรียมผู ้ป่ วยก่อนผ่าตัด และวางแผนการดูแลผู ้ป่ วยหลังผ่าตัดให้เหมาะสมการนัดผู ้ป่ วยเพื ่อนอนโรงพยาบาล (admission) ควรนัดให้เหมาะสมกับตารางการผ่าตัดการผ่าตัดแต่ละชนิด (operative procedures) การจัดตารางการผ่าตัดควรค านึงถึงระยะเวลาที่คาดว่าจะใช้ในการผ่าตัดผู ้ป่ วยแต่ละราย เพื่อบริหารจัดการการใช้ห้องผ่าตัดได้อย่างเหมาะสมการดูแลผู ้ป่ วยหลังผ่าตัด (postoperative care)การดูแลหลังผ่าตัดที่เหมาะสมจะช่วยลดภาวะแทรกซ้อน และเพิ่มความปลอดภัยแก่ผู ้ป่ วย

Immediate post-op careเมื่อผู ้ป่ วยมาถึง ICU ควรตรวจสอบสาย monitor น ้าเกลือและยาต่างๆที่อาจหลุดหรือหักพับระหว่างการเคลื่อนย้าย ติดตั ้งการท างานของ monitor และปรับเครื่องช่วยหายใจ การส่งต่อข้อมูลของผู ้ป่ วยทั ้งจากทีมวิสัญญีและศัลยแพทย์ที่ครบถ้วนช่วยให้การดูแลผู ้ป่ วยมีประสิทธิภาพข้อมูลที ่ใช้ในการส่งต่อผู ้ป่ วยจากห้องผ่าตัดมายัง ICUประวัติตรวจร่างกาย- ข้อมูลทั่วไป (อายุ, เพศ)- การผ่าตัดที่ได้รับ (CABG, valve, elective vs. urgent)- ข้อบ่งชี ้ของการผ่าตัด- ผลการตรวจก่อนผ่าตัด (ความผิดปกติของเส้นเลือด ค่าLVEF)- ความส าเร็จของการผ่าตัด (เป็ นไปตามแผนการผ่าตัดที่ตั ้งไว้ หรือจ าเป็ นต้องเปลี่ยน เพราะอะไร)- ระยะเวลาที่ใช้เครื่องปอดและหัวใจเทียม ระยะเวลาช่วง aortic cross-clamp- การออก bypass (หัวใจเต้นผิดจังหวะ ต้องการยากระตุ ้นการเต้นของหัวใจ ต้องใช้ pace maker หรือมีปัญหาออก bypass ยาก)- ยาที่ผู ้ป่ วยก าลังได้รับ inotropes, vasopressors หรือ antihypertensive- ความต้องการ pace maker- การใช้ Intra-aortic balloon pump (IABP), ventricular assist devices (VAD) หรือ nitric oxide (NO)- Significant bleeding- โรคประจ าตัวอื่นที่จะมีผลต่อการดูแลรักษา เช่น carotid artery disease, COPD, asthma, diabetes,renal failure, hepatic failure- ยาที่ผู ้ป่ วยได้รับก่อนการผ่าตัด- ประวัติการแพ้- ตรวจสอบต าแหน่งท่อช่วยหายใจ พึงระลึกไว้เสมอว่าปัญหาท่อช่วยหายใจหลุดหรือเลื่อนต าแหน่งสามารถเกิดขึ ้นได้ทุกเวลา- ดูค่า oxygen saturation ให้อยู ่ในเกณฑ์ที่ยอมรับได้ ตรวจดูค่า arterial blood gas (ABG)- ตรวจสอบการตั ้งค่า ventilator

- ดูค่าตั ้งต้นของการประเมินระบบหัวใจและหลอดเลือด (HR, BP, cardiac output and index, CVP, PCWP)ร่วมกับยาที่เกี่ยวข้องที่ผู ้ป่ วยก าลังได้รับพร้อมทั ้งขนาดยา- ดูจังหวะการเต้นของหัวใจ หรือการตั ้งค่า pace maker ที่ก าลังใช้- ตรวจดูสายระบายเลือดว่าท างานเป็ นปกติหรือไม่ มีเลือดออกมากผิดปกติหรือไม่- ฟังเสียงหัวใจ โดยเฉพาะผู ้ป่ วยผ่าตัดเปลี่ยนลิ ้นหัวใจ- ตรวจชีพจรส่วนปลาย โดยเฉพาะผู ้ป่ วยที่มี femoral arterial line หรือ IABP เพื่อเฝ้ าระวังการขาดเลือดของขาข้างนั ้น- ตรวจหน้าท้องของผู ้ป่ วย- ดูการตอบสนองของรูม่านตาการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการElectrocardiogram- มีการเปลี่ยนแปลงจากก่อนผ่าตัดหรือไม่- จังหวะ(rhythm) เช่น post-operative bradycardias, heart blocks หรือ atrial fibrillation- ST-T changes การเกิด diffuse non-specific ST-T changes อาจเกิดจากการอักเสบของเยื่อหุ ้มหัวใจ STelevation ใน lead ที่สัมพันธ์กับแขนงของเส้นเลือดที่ท า graft บ่งบอกถึง acute graft failure ควรรายงานแพทย์ทันที ST segment elevation ใน anterior leads อาจเกิดจาก LIMA spasm ถ้าการผ่าตัดใช้ graftจาก LIMA ไป LAD ควรรายงานแพทย์ทันทีเช่นกันChest X-Ray- ช่วยบอกต าแหน่งปลายของท่อช่วยหายใจ ควรอยู ่กึ่งกลางระหว่าง glottis กับ carina หรืออยู ่สูงกว่า carinaอย่างน้อย 1 ซม.- ดูต าแหน่งของ Swan-Ganz catheter ส่วนปลายไม่ควรเกิน 1-2 fingerbreadths จากขอบด้านข้างของmediastinum- ดูต าแหน่งของท่อระบายต่างๆ- ตรวจดูว่ามี pneumothorax หรือไม่- ดูความผิดปกติเกี่ยวกับปอด เช่น atelectasis, effusion, pulmonary edemaLaboratory results- Hemoglobin- Coagulation parameters (PLT, PT, PTT, INR, ACT)- Potassium และ magnesium อาจมีค่าต ่าหากผู ้ป่ วยมีปัสสาวะออกมาก และอาจท าให้หัวใจเต้นผิดปกติได้- Glucose การควบคุมระดับน ้าตาลในเลือดที่ดีหลังผ่าตัดช่วยลด morbidity ลงได้

Warmingระหว่างการใช้เครื่องปอดและหัวใจเทียมจะมีการลดอุณหภูมิของผู ้ป่ วยลง แต่จะท าการเพิ่มอุณหภูมิกายของผู ้ป่ วยขึ ้นให้ได้อย่างน้อย 34 องศาเซลเซียส ก่อนย้ายผู ้ป่ วยมาที่ ICUผลของภาวะ hypothermia- อาจท าให้เกิด ventricular dysrhythmias และเกิด ventricular fibrillation ได้ง่ายขึ ้น- เพิ่ม SVR ท าให้ afterload เพิ่มขึ ้น กล้ามเนื ้อหัวใจท างานหนักขึ ้น- อาการหนาวสั่นจะเพิ่มการใช้ออกซิเจน- การสร้างคาร์บอนไดออกไซด์ลดลง หลังจาก warm ผู ้ป่ วยจะท าให้ค่า PCO 2 เพิ่มขึ ้น- Coagulopathy; impairs platelet function และ coagulation cascade การ warm ผู ้ป่ วยจึงมีความส าคัญในการรักษาเรื่องการเสียเลือดBleedingการเสียเลือดหลังผ่าตัดแบ่งออกเป็ น1. Medical bleeding จากความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด2. Surgical bleeding จากจุดที่มีบาดแผล เช่น รอยต่อของเส้นเลือด จ าเป็ นต้องต้องผ่าตัดอีกครั ้งเพื่อห้ามเลือดอาการแสดงที่ท าให้นึกถึง surgical bleeding1. มีเลือดออกอย่างต่อเนื่องโดยผลตรวจทางห้องปฏิบัติการไม่พบความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด2. พบเลือดออกอย่างรวดเร็วแบบทันทีทันใด โดยเฉพาะมีความดันเลือดตกร่วมด้วย3. มีเลือดออกมากกว่า 500 มล. ในชั่วโมงแรก4. มีเลือดออกมากกว่า 400 มล. /ชม. เป็ นเวลา 2 ชั่วโมง5. มีเลือดออกมากกว่า 300 มล. /ชม. เป็ นเวลา 3 ชั่วโมง6. มีเลือดออกมากกว่า 200 มล. /ชม. เป็ นเวลา 4 ชั่วโมงสาเหตุของ medical bleeding1. ฤทธิ์ของ heparin ที่ยังหลงเหลือ เนื่องจากผู ้ป่ วยจะต้องได้รับ heparin ขนาดสูงเพื่อให้ค่า ACT มากกว่า 400ก่อนใช้เครื่องปอดและหัวใจเทียม การแก้ฤทธิ์ของ heparin ด้วย protamine บางครั ้งค่า ACT อาจยังไม่กลับเป็ นปกติ ผู ้ป่ วยบางรายยังได้รับ heparin เพิ่ม จากการให้เลือดที่ค้างในเครื่องปอดและหัวใจเทียม (pump blood) การเกิด heparin

ebound phenomenon อาจเกิดขึ ้นหลังผ่าตัดเสร็จหลายชั่วโมง ควรมีการตรวจสอบค่า ACT ซ ้าใน ICU ค่าปกติอยู ่ระหว่าง100-120 วินาที2. การท างานของเกร็ดเลือดผิดปกติ เกิดขึ ้นได้จากหลายสาเหตุ ผู ้ป่ วยบางรายได้รับยาต้านการท างานของเกร็ดเลือด(anti platelet agent) ก่อนผ่าตัด การใช้เครื่องปอดและหัวใจเทียมท าให้การท างานของเกร็ดเลือดเสียไป โดยแปรผันตามระยะเวลาที่ใช้3. เกร็ดเลือดต ่า จ านวนของเกร็ดเลือดสามารถลดลงหลังจากการใช้เครื่องปอดและหัวใจเทียม เนื่องจากถูกเจือจางถูกท าลาย และการเกาะกลุ ่มกัน (aggregation)4. ปริมาณปัจจัยในการแข็งตัวของเลือดไม่เพียงพอ (clotting factor deficits) อาจมีปริมาณไม่เพียงพออยู ่เดิมเช่น ผู ้ป่ วยโรคตับ หรือถูกเจือจาง หรือใช้ไประหว่างการใช้เครื่องปอดและหัวใจเทียม5. Fibrinogenolysis จากการกระตุ ้น plasminogen ระหว่างการใช้เครื่องปอดและหัวใจเทียมการรักษา medical bleeding1. แก้ปัญหาอุณหภูมิกายต ่า2. ควบคุมความดันเลือดไม่ให้สูง3. ถ้าค่า ACT สูงกว่าปกติ ให้ protamine 25 – 50 มก. ข้อควรระวัง การให้ protamine อาจท าให้เกิดpulmonary hypertension, hypoxia และความดันเลือดตกได้ protamine เองหากใช้ในปริมาณมากเกินไปจะเป็ นanticoagulant4. การให้ DDAVP 20 มคก. ช่วยให้การท างานของเกร็ดเลือดดีขึ ้นและลดการเสียเลือดในผู ้ป่ วย uremia หรือ vonWillebrand’s disease และอาจมีประโยชน์ในผู ้ป่ วยหลังผ่าตัดหัวใจ5. ให้เกร็ดเลือด เพื่อให้ผู ้ป่ วยมีเกร็ดเลือดที่ท างานปกติไม่ต ่ากว่า 100,000 การให้เกร็ดเลือด 5 ยูนิต จะเพิ่มปริมาณเกร็ดเลือดได้ประมาณ 25,000 – 50,000 และยังได้ clotting factors เทียบเท่า FFP 1 ยูนิต6. Fresh Frozen Plasma โดยทั่วไปมักให้ 2-6 ยูนิต แต่ละยูนิตมีปริมาณ 200 – 250 มล. การให้ FFP 20มล. /กก. จะให้ปัจจัยในการแข็งตัวของเลือด 50 เปอร์เซ็นต์ของปริมาณปกติที่มีในร่างกาย เป้ าหมายของการให้คือ ให้ค่า PT และPTT ใกล้เคียงกับค่าปกติมากที่สุด

7. Cryoprecipitate ประกอบด้วย fibrinogen, factor VII, factor XIII และ von Willebrand factor มักให้ 8– 10 ยูนิต ในผู ้ป่ วยที่มี fibrinogen ต ่า8. Antifibrinolytic agents เช่น tranexemic acid ยับยั ้งการเปลี่ยน plasminogen เป็ น plasmin จึงป้ องกันการเกิด fibrinolysis ความเสี่ยงของการใช้ยากลุ ่มนี ้คือ การอุดตันของหลอดเลือด เช่น acute graft thrombosis, DVT, PEด าขนาดเล็กได้บ้าง9. การจัดท่าโดยปรับหัวเตียงสูง หรือการเพิ่มค่า PEEP ของเครื่องช่วยหายใจ อาจช่วยลดการเสียเลือดจาหลอดเลือด10. การให้เลือด มีความส าคัญในการรักษาระดับฮีโมโกลบินให้เพียงพอต่อการพาออกซิเจนHemodynamic managementลดลงได้เช่นกันInotropesBP (blood pressure) = CO (cardiac output) x SVR (systemic vascular resistance)CO (cardiac output) = HR (heart rate) x SV (stroke volume)Stroke volume ได้รับอิทธิพลมาจาก preload, contractility และ afterloadBradycardias หรือ tachydysrhythmias ท าให้ ventricular filling ลดลง และสามารถท าให้ cardiac output1. Adrenergic (catecholamine) Dobutamine ช่วยเพิ่ม contractility และ HR แต่อาจลด SVR และความดันเลือด Epinephrine เพิ่ม HR, CO และ SVR Dopamine ให้ผลเป็ น inotrope ที่ขนาด 5 – 10 มคก/กก/นาที การให้ในขนาดที่ต ่า 2 – 4 มคก/กก/นาที จะมีผลปกป้ องไต (renal - dose dopamine) โดยเพิ่มปริมาณปัสสาวะ2. Phosphodiesterase inhibitors Milrinone เพิ่ม contractility, CO ลด PVR (pulmonary vascular resistance) มีประโยชน์ในVasopressors1. Adrenergic (catecholamine)ผู ้ป่ วย pulmonary hypertension หรือมีปัญหา right ventricular dysfunction Norepinephrine ท าให้เกิด vasoconstriction เพิ่ม SVR และ BP ผลเสียที่อาจเกิดขึ ้นได้แก่myocardial ischemia, mesenteric ischemia, LIMA spasm, dysrhythmias และลด CO

2. PeptidesPhenylephrine ท าให้เกิด vasoconstriction เช่นกัน Vasopressin ใช้แก้ไขความดันโลหิตต ่า ที่ CO ปกติ แต่ SVR ต ่า และไม่ตอบสนองต่อnorepinephrineCardiac tamponadeเกิดจากหัวใจถูกกดเบียดท าให้ ventricular filling ลดลง ส่งผลให้ CO ลดลง อุบัติการณ์ของ cardiactamponade หลังจากผ่าตัดหัวใจ ประมาณ 3 – 6 เปอร์เซ็นต์ตัวอย่างเหตุการณ์ที่ควรนึกถึง cardiac tamponadeผู ้ป่ วยที่มี ejection fraction ก่อนผ่าตัดปกติ ระหว่างผ่าตัด CABG ทุกอย่างราบรื่น hemodynamicparameters แรกรับปกติดี มีเลือดออกทาง drain ปริมาณปานกลาง หลังจากนั ้นเลือดหยุดออก มี tachycardia, CO และSV ลดลง ค่า mixed venous oxygen ลดลง โดยทั่วไป urine output มักต ่าลง และมีอาการแสดงของเลือดไปเลี ้ยงอวัยวะส่วนปลายไม่เพียงพอ เช่น อาการทางสมอง และ acidosisการออกแบบ clinical pathway ควรท าร่วมกันระหว่างแพทย์แต่ละสาขา ที่มีส่วนร่วมในการดูแลผู ้ป่ วย ให้เป็ นไปตามความเหมาะสมของแต่ละสถาบัน และแต่ละกลุ ่มของผู ้ป่ วย เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อผู ้ป่ วย ผู ้ปฏิบัติงาน และโรงพบาบาลReferenceshttp://www.institute.nhs.ukhttp://www.mcgill.ca/criticalcare/teaching/protocols/cardiac