Unrelated Umbilical Cord Blood Transplantation - สมาคมโลหิตวิทยา ...

117บทความฟนวิชาUnrelated Umbilical Cord Blood Transplantationปรีดา วาณิชยเศรษฐกุลหนวย โลหิต วิทยา ภาควิชา กุมาร เวช ศาสตร คณะ แพทยศาสตร จุฬาลงกรณ มหาวิทยาลัยวัตถุประสงค1. ทราบ ถึง ปจจัย ที่มีผล ตอ การ รักษา ดวย การ ปลูก ถาย unrelated cord blood2. ทราบ ถึง การ ฟน สภาพ ทาง ระบบ ภูมิคุมกัน หลัง การ ปลูก ถาย unrelated cord blood3. ทราบ ถึง ขอ บงชี้ใน การ พิจารณา เลือก การ ปลูก ถาย unrelated cord bloodปจจัยที่เกี่ยวของกับผลการรักษาดวย unrelated cordblood transplantationเนื่อง จาก มี การ ปลูก ถาย unrelated cord bloodเพิ่ม มาก ขึ้น ใน สถาบัน การ แพทย ทั่ว โลก จึง มี การ ศึกษาวิเคราะห ปจจัย ที่ สัมพันธ กับ ผล การ รักษา รายงาน การแพทยที่ผาน มา พบ วา ภาวะ แทรก ซอน สวน ใหญเกิด ภายใน6 เดือน แรก สวน ผล ใน ระยะ ยาว พบ วา อัตรา การ ตายจาก การ ติดเชื้อ จาก ภาวะ chronic GVHD และ การ relapse คอน ขาง ต่ํา ตัวอยาง การ ศึกษา หนึ่ง 1-3 ทํา ใน ผูปวย690 ราย ที่ ไดรับ การ ปลูก ถาย แบบ unrelated cordblood เปน เด็ก487 ราย (รอยละ71) เปน ผูใหญ203ราย ( รอยละ 29) ผูปวย เปน โรค acute leukemiaรอยละ 69; เปน โรค มะเร็ง อื่น ๆ รอยละ 11; เปน โรคimmunedeficiencies หรือ ความ ผิด ปกติทางmetabolic รอยละ 13; เปน โรค ใน กลุม bone marrow failure รอยละ 7 จํานวน median number ของ nucleated cell ที่ใหผูปวย เทากับ 3.5x10 7 / กิโลกรัม การ ปลูกไดรับตนฉบับ 26 พฤษภาคม 2548 ใหลงตีพิมพ 8 มิถุนายน 2548ตองการสําเนาตนฉบับติดตอ นพ.ปรีดา วาณิชยเศรษฐกุล ภาควิชากุมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย เขตปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330ถาย เปน แบบ HLA-mismatch1 ตําแหนง รอยละ 43;2 ตําแหนง รอยละ 40; 3-4 ตําแหนง รอยละ 6 ผูปวยรอยละ 44 มี HLA class I mismatch 1 หรือ 2ตําแหนง รอยละ 18 มี HLA class II mismatch 1หรือ 2 ตําแหนง และ รอยละ 27 มี HLA ทั้ง class Iและ II mismatch Cumulative incidence ของ neutrophil engraftment ที่ 60 วัน เทากับ รอยละ 72Cumulative incidence ของ platelet recovery ที่6เดือน เทากับ รอยละ 50 ใน การ วิเคราะหแบบ multivariate พบ วา ปจจัย ที่ สัมพันธ กับ การ ฟนตัว ของ เซลล เม็ดโลหิต คือ1. จํานวน nucleated cell dose ที่มา กก วา4.6x10 7 / กิโลกรัม ไดผล ดีกวา dose ที่นอย กวา2. โรค ที่ วินิจฉัย เชน ผูปวย โรค ไข กระดูก ฝอ มีโอกาส เกิด rejection สูง กวา โรค อื่น3. การ เขากัน ได หรือ ตรงกัน ของ HLA การ ที่ มีHLA classI mismatch ยัง ไดผล ใน การ engraftmentดีกวา class II mismatch หรือ ทั้ง classI กับ II mismatch4. การ ตรงกัน ของ หมู เลือด แดง ABO การ ที่ มีABO-match จะ มี engraftment ดีกวาวารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตรบริการโลหิต ปที่ 15 ฉบับที่ 2 เมษายน-มิถุนายน 2548

118 ปรีดา วาณิชยเศรษฐกุลCumulative incidence ของ acute GVHDgrade >II เทากับ รอยละ 35 แต ไม พบ correlationระหวาง จํานวน ตําแหนง ของ HLA-mismatch กับ การเกิด GVHD Cumulative incidence ของ treatment-relatedmortality (TRM)ณ วันที่100 เทากับรอยละ 34 ใน การ วิเคราะห แบบ multivariate ของปจจัย ที่ สัมพันธ กับ TRM พบ วา การ ที่ มี HLAmismatch,การ เปน โรค ไข กระดูก ฝอ และ จํานวนnucleated cell ที่ ให ผูปวย มี ความ สัมพันธ อยาง มี นัยสําคัญ ทาง สถิติตอ การ พยากรณโรคโอกาส ของ overall survival สําหรับ ผูปวย เด็กเทากับ รอยละ 46 และ ผูปวย ผูใหญเทากับ รอยละ 26 ผลการ วิเคราะหแบบ multivariate ของ ปจจัย ที่มีผล ตอ การมี 2-year survival ลดลง คือ1. ผูปวย อายุมาก กวา 15 ป2. ผูปวย มี Positive CMV serology3. การ ปลูก ถาย cord blood ที่กระทํา กอน ปค.ศ. 19984. Cell dose ที่ใหนอย กวา3.7x10 7 / กิโลกรัม ของน้ําหนัก ตัวผูปวยจํานวน ตําแหนง และ class ของ HLA-mismatchไมมีผล กระทบ ตอ survival TRM ใน ผูปวย ผูใหญเทากับรอยละ 72 และ 44 กอน และ หลัง ป 1998 ตาม ลําดับแสดง ถึง การ คัด สรร ผูปวย และ ผูบริจาค ที่ดีขึ้น การ พัฒนาผล การ ปลูก ถาย ใน ศูนยการ ปลูก ถาย ทุก แหง ที่ดีขึ้น เชน กันจาก การ ศึกษา ของ Wagner และ คณะ 4-6 ใน ป 2002คา CD34+ cells ใน cord blood มี positive impactตอengraftment และsurvival ผูปวย ที่ไดรับgraftที่ มี CD34+ 1.7x10 6 cells/ กิโลกรัม ไดผล การ รักษา ดีกวา ผูปวย ที่ ได graft ที่ มี CD34+ นอย กวา 1.7x10 6 cells/ กิโลกรัมประสบการณของการทํา unrelated cord bloodtransplantation ในประเทศไทยนพ. ปรีดา วาณิชยเศรษฐกุล และ คณะ ที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ ไดทํา การ ปลูก ถาย unrelated cord bloodใน ผูปวย เด็ก โรค Wiskott-Aldrich syndrome เมื่อ ป2002 และ ผูปวย เด็ก โรค Beta-thalassemia/hemoglobinE เมื่อ ป 2004 ไดผล การ รักษา ดี ปลูก ถาย สําเร็จ ทั้งสอง ราย และ ทําให ผูปวย หาย ขาด จาก โรค แต อยางไร ก็ตาม ผูปวย Beta-thalassemia/hemoglobinE ยัง มีrecurrent chronic cutaneous GVHD grade II เปนระยะ ๆ จึง ตอง รักษา ดวยoralimmunosuppressivetherapy อยูนาน ประมาณ 1 ปImmune reconstitution หลังการทํา cord bloodtransplantationสิ่ง ที่ ตอง ตระหนัก ใน แง ของ การ ปลูก ถาย cordblood คือ ความ สามารถ ใน การ ฟนฟูระบบ ภูมิคุมกัน ของผูรับ จะ ดีพอ หรือ ไม เพราะ เหตุที่ cord blood มีจํานวนเม็ด เลือด ขาว lymphocyte ต่ํา และ เปน ลักษณะimmature และ เหตุ ที่ การ ปลูก ถาย มัก เปน แบบ HLAmismatchรายงาน ผล การ ศึกษา สวน ใหญมัก แสดง ผลวา มีความ ลาชา ของimmunereconstitution ตอ การติดเชื้อ ที่รุน แรง แตถา ติด ตาม ไป ใน ระยะ ยาว Immunereconstitution มัก จะ เกิด ขึ้น สมบูรณใน การ ศึกษา ของ Eurocord โดย Niehues และคณะ 7 ใน ป 2001 ทํา ใน ผูปวย เด็ก 63 ราย ที่ ไดรับ การปลูก ถาย cord blood จาก ทั้ง related หรือ unrelateddonorระยะ เวลาmediantime ที่มีlymphocytereconstitution เทากับ3 เดือน สําหรับ NK cells,6 เดือนสําหรับB cells, และ8 เดือน สําหรับ CD8+ cells ขณะที่ระยะ เวลา เทากับ 11.7 เดือน สําหรับ CD3+ กับ CD4+lymphocyte ใน การ วิเคราะหแบบ multivariate พบ วาปจจัย ที่ สนับสนุน การ ฟนตัว ของ T-cell คือ relateddonor (p = .002), จํานวน nucleated cells ที่ ใหปริมาณ สูง (p = .005), และ ผูรับ มี CMV seropositivity (p = .04) สภาพ ที่มี GVHD จะ ทําใหการ ฟนตัว ของT-cell ลาชา (p = .04) ซึ่ง ผล การ วิเคราะหก็ไมแตก ตางจาก ผล ของ การ ปลูก ถาย ไข กระดูก แบบ allogeneic ยิ่ง ไปThai Journal of Hematology and Transfusion Medicine Vol. 15 No. 2 April-June 2005

Unrelated Umbilical Cord Blood Transplantation119กวา นั้น มีการ ประเมิน T-cell reconstitution โดย ใชวิธีphenotyping และ วิเคราะหT-cellreceptor (TCR)diversity และ ประมวล ex vivo thymic functionโดย การ วัด TCR rearrangement excision circles(TRECs)การ ศึกษา โดย Talvensaari และ คณะ 8 ใน ป 2002เปรียบ เทียบ กลุม ผูปวย โรค ทาง โลหิต วิทยา ที่มีความ เสี่ยงสูง 10 ราย ที่ไดรับ การ ปลูก ถาย cord blood กับ 19 รายที่ ไดรับ การ ปลูก ถาย ไข กระดูก แบบ non-T-depletedจาก HLA-identical sibling donor พบ วา คา TRECสอด คลอง กับ จํานวน สัมพัทธ ของ naïve T cells และกับ TCR repertoire polyclonality ใน ชวง 1 ป แรกหลัง การ ปลูก ถายTCRrepertoire จะ มีคา สูง ผิด ปกติและ คา TREC จะ ต่ํา ใน ทั้ง 2 กลุม แต ทวา เมื่อ ถึง 2 ปหลัง การ ปลูก ถาย คา TREC และ TCR diversity จะ สูงใน กลุม ผูรับ cord blood กวา กลุม ผูรับ ไข กระดูก นี่แสดงวา ตอง มี thymic regeneration pathway ที่ มีประสิทธิภาพ เพียง พอ จาก cord blood lymphoidprogenitors ถึง แมวา จํานวน เซลลจาก cord blood ที่ใหผูรับ จะ นอย กวา เซลลจาก ไข กระดูก ทําใหมีการ ฟนตัว ของระบบ ภูมิคุมกัน เกิด ขึ้น ไดโดย สมบูรณใน ที่สุดวิจารณการ วิเคราะห ผล การ ศึกษา เกี่ยว กับ การ ปลูก ถายcord blood ใน สถาบัน ตางๆ นํา ไป สูแนว คิด ของ การ จัดตั้ง Cord blood bank ที่มีมาตรฐาน เพื่อ เปน ประโยชนทาง คลินิก มี หลาย คําถาม ที่ เกิด ขึ้น และ ไดรับ ทราบคําตอบ แลว แตก็มีอีก หลาย คําถาม ยัง ตอง รอ การ พิสูจนสอบ สวนใน แง ของ engraftment หลัง การ ปลูก ถาย cordblood การ ฟนตัว ของ Neutrophil และ platelet มีความ ลาชา แต long-term engraftment จะ เหมือน กับหลัง การ ปลูก ถาย ไข กระดูก จํานวน cord bloodnucleatedcelldose ที่มา กก วา3.7x10 7 / กิโลกรัม จะชวย เพิ่ม อัตรา และ โอกาส ที่การ ปลูก ถาย ติด สําเร็จ สาเหตุที่การ ปลูก ถาย ติด ลาชา นา จะ เปน เพราะ จํานวน เซลลที่ใหนอย เกิน ไป หรือ เพราะ เหตุ อื่น เชน ภาวะ immaturityของ stem cells ซึ่ง อาจ จะ ตองการ การ แบง ตัว (celldivisions) มาก ขึ้น กอน ที่จะ มี differentiation ไป เปนprogenitors ใน ไข กระดูก สภาพ ที่ ขาดsubpopulations ที่ ชวย ใน การ engraftment, หรือภาวะ ของ homing defect มีความ พยายาม ดําเนิน หลายวิธีการ เพื่อ ชวย เรง อัตรา การ ปลูก ถาย ติด สําเร็จ หลัง การปลูก ถาย cord blood เชน ex vivo expansion ofcord blood stem cells, two-unit cord bloodinfusion, etc ซึ่ง ตอง รอ ดู ขอมูล และ เรียบเรียง ผล การศึกษา ใหมาก ขึ้น กอน จึง จะ ตัดสิน วา จะ ยึด เปน แนว ปฏิบัติหรือ ไม อยางไร ก็ตาม สิ่ง ที่นา สนใจ คือ จํานวนของ เซลลของcordblood ที่ใหแกผูรับ นั้น มีคา 1log นอย กวาจํานวน เซลลที่ใหใน มาตรฐาน การ ปลูก ถาย ไข กระดูก แบบallogeneic และ นอย กวา การ ปลูก ถาย allogeneicperipheral blood stem cell ถึง 10 เทามีปจจัย อื่น อีก ที่มีผล รบกวน การ ปลูก ถาย ติด สําเร็จเชน โรค ที่วินิจฉัย ความ แตก ตาง ของ HLA ระหวาง ผูใหและ ผูรับ และmajorABOincompatibility ผูปวย ที่เปน โรค severe aplastic anemia มี อุบัติ การ ของengraftment ต่ํา กวา ผูปวย โรค leukemia หรือinborn errors ที่เปน เชน นี้ นา จะ เปน เพราะ ผูปวย โรค ไขกระดูก ฝอ มัก จะ ไดรับ เลือด หรือ เกร็ด เลือด มา จํานวนหลาย ครั้ง กอน ปลูก ถาย จน เกิด transfusionimmunization และ conditioning regimen ที่ใชกับผูปวย ก็ มัก เปน reduced intensity สําหรับ การ ที่ มีHLA incompatibility มี ผล เสีย ตอ engraftmentและ treatment-related mortality ใน ระยะ แรก แตไมสัมพันธกับ การ เกิด GVHD และ survival ใน ระยะ ยาวใน ความ พยายาม ที่ จะ เพิ่ม อัตรา การ ปลูก ถาย ติดสําเร็จ ไดมีการ ศึกษา ถึง กระบวน การ หลาย อยาง รวม ถึงการ ใช hematopoietic growth factors เชน G-CSF,วารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตรบริการโลหิต ปที่ 15 ฉบับที่ 2 เมษายน-มิถุนายน 2548

120 ปรีดา วาณิชยเศรษฐกุลstem cell factor หรือ thrombopoietin (TPO) ซึ่ง ถึงขณะ นี้ ยัง ไมมีขอ พิสูจนถึง ประโยชนของ มัน บาง กรรมวิธีใช co-infusion ของ mesenchymal stem cells, coinfusionของ related HLA-mismatched PBSC 9 ,และexvivoexpansion ของcordbloodprogenitorsเพื่อ ปรับปรุง ให เกิด engraftment ใน ระยะ สั้นดีขึ้น 10,11 บาง การ ศึกษา วิจัย ใช cord blood หลาย unitพรอม กัน เพื่อ ปลูก ถาย 12 ดวย หวัง จะ เพิ่ม stem cellyield ผล ออก มา วา มี เพียง 1 unit เทานั้น ที่ ปลูก ติดunit อื่น ๆ จะ ถูก rejected จาก ผล การ ศึกษา วิจัย เหลา นี้ชี้ ให เห็น ถึง ความ สําคัญ ของ stem cell dose เมื่อ นําความ รูมา ประยุกตกับ การ จัด ตั้ง umbilical cord bloodbanks ที่มีคุณภาพ การ collection ของ cord bloodตอง เก็บ จํานวน เซลลใหมาก ที่สุด เทา ที่จะ ทํา ได ตอง พัฒนากระบวน การ และ เทคนิค การ volume reduction เพื่อเพิ่ม คาnucleatedcelldose ใน ทุกunit ที่ถูก เก็บ แชแข็ง สะสม ไวมีความ พะวง อยาง หนึ่ง ใน การ ปลูก ถาย cord bloodคือ ความ เปน ไป ไดที่อาจ จะ ปลูก ถาย cells of maternalorigin โดย ไมไดตั้ง ใจ มีรายงาน 13 แสดง ถึง วา maternal cells มีอยูเสมอ ใน cord blood แตมีจํานวน ไมเพียง พอที่จะ ทําใหเกิด GVHD การ ตรวจ หา maternal cells ในcord blood สามารถ ทํา ได โดย วิธี high-resolutionmolecular typing ใน เรื่อง ของ การ เกิด GVHD ก็เกิดขึ้น ได แต มัก ไม คอย รุน แรง มี อุบัติ การณ ของ chronicGVHD ต่ํา แม จะ เปน การ ปลูก ถาย cord blood แบบHLA-mismatched ที่ไมไดทํา T-cell depletion อุบัติการณของ ทั้ง acute และ chronic GVHD ตาม หลัง การปลูก ถาย cord blood แบบ related HLA-identical จะต่ํา กวา หลัง การ ปลูก ถาย ไข กระดูก ใน การ ปลูก ถาย แบบunrelated เพื่อ รักษา acute leukemia ใน เด็ก อุบัติการณของ acute GVHD grade >II ตาม หลัง การ ปลูกถายcordblood แบบHLA-mismatched จะ ต่ํา กวาหลัง การ ปลูก ถาย ไข กระดูก อยาง มาก สวน อุบัติการณของchronic GVHD ตาม หลัง การ ปลูก ถาย cord blood จะเทากับ หลัง การ ปลูก ถาย ไข กระดูก แบบ T-cell depletedunrelated แตจะ ต่ํา กวา หลัง การ ปลูก ถาย ไข กระดูก แบบunmanipulated unrelated อยาง มาก อุบัติการณและความ รุน แรง ที่ ลดลง ของ ทั้ง acute และ chronicGVHD นี้ พบ ใน ผูปวย ผูใหญ หลัง การ ปลูก ถาย แบบHLA-mismatched unrelated cord blood ดวยดังนั้น สมมติฐาน ที่ วา umbilical cord blood มีalloreactive potential ที่แตก ตาง จาก ไข กระดูก นา จะเปน ความ จริง สัดสวน ของ subset ตางๆ ของ lymphoidcells อยาง T, B, และ NK cells ก็นา จะ มีจํานวน ต่ํา กวาเนื่อง จาก cell dose ใน cord blood grafts ต่ํา กวา ในไข กระดูกจํานวน T-cell ใน cord blood มี คา ประมาณ8x10 6 / กิโลกรัม จาก การ ศึกษา ที่ ผาน มา ทราบ กัน วาGVHD สามารถ เกิด ขึ้น ไดแมไดรับ CD3+ cells นอยๆเพียง แค 1x10 5 / กิโลกรัม ใน การ ปลูก ถาย ไข กระดูก จากHLA-identical sibling หรือ ไดรับ CD3+ cellsเพียงแค 1x10 4 / กิโลกรัม ใน การ ปลูก ถาย แบบ HLA-mismatched เนื่อง จาก acute GVHD เปน ผล จาก การactivation, clonal expansion และ proliferationของdonor-derived Tlymphocytes ที่recognizealloantigen ที่ถูก presented โดย antigen-presentingcells ของhost หรือdonor การ ที่มีความ เสี่ยง ตอการ เกิด GVHD ต่ํา ตาม หลัง การ ปลูก ถาย cord bloodจึง อาจ เปน เพราะ ความ บกพรอง ของ cord bloodT lymphocytes ดังนั้น การ ปลูก ถาย cord blood ที่ ประสบความ สําเร็จ อาจ จะ ไมจําเปน ตอง มี HLA-identity อยางสมบูรณก็ได บทบาท ของ HLA ตอ การ ปลูก ถาย stemcells เปน สิ่ง ที่ยาก ที่จะ ประเมิน และ ผล การ ตรวจ ที่แตกตางกัน ใน ราย ละเอียด (discrepancy) ก็พบ ไดจาก วิธีการตรวจ ใน หอง ปฏิบัติการ แตละ แหง วิธีการ ทําHLAtyping มีการ ปรับปรุง เปลี่ยน แปลง ตาม ระยะ เวลา และ มีการคน พบ polymorphisms ใหม ๆอยูตลอด รวม ถึง minor histocompatibility antigens และ cytokinepolymorphisms ใน การ วิเคราะห แบบ multivariateThai Journal of Hematology and Transfusion Medicine Vol. 15 No. 2 April-June 2005

Unrelated Umbilical Cord Blood Transplantation121จําเปน ตอง คํานึง ถึง ปจจัย สําคัญ ตางๆ เชน อายุ ของ ผูบริจาค และ ผูรับ ผล CMV serology ของ ผูรับ เพศ ของผูบริจาค และ ประวัติการ ตั้งครรภของ ผูบริจาค เพศ หญิงเปนตนเปน ที่ทราบ กัน ดีวา ภาวะ ที่มีความ เสี่ยง ตอGVHDต่ํา สัมพันธ กับ ความ เสี่ยง ที่ มี leukemic relapse สูงเดิม จึง คาดการณวา อุบัติการ ของ relapse ตาม หลัง การปลูก ถาย cord blood จะ สูง กวา หลัง การ ปลูก ถาย ไขกระดูก แบบ unmanipulated แต เมื่อ วิเคราะห แลวปรากฏ วา อุบัติการ ดัง กลาว ไมแตก ตางกัน ขณะ ที่อุบัติการของ early relapse นั้น สูง ใน กรณี ปลูก ถาย ไข กระดูกแบบ T-cell depleted การ ที่อุบัติการ ของ relapse หลังการ ปลูก ถาย cord blood ไม ได สูง กวา ปกติ อาจ เปนเพราะ NK cells หรือ เซลล บาง ชนิด ใน cord blood มีคุณสมบัติ เปน antileukemic potential แมวา ระบบภูมิคุมกัน ของ ทารก แรก เกิด จะ ยัง immature ก็ตามสรุปการ ปลูก ถาย เซลลตน กําเนิด เม็ด โลหิต โดย ใชcordblood สามารถ กระทํา ไดผล สําเร็จ โดย เฉพาะ เมื่อ ทํา การรักษา ตั้งแตยัง อยูใน ระยะ แรก ๆ ของ โรค จะ ไดผล ดีมากนั่น แสดง วา การ แสวง หา unrelated cord blood unitที่เหมาะสม ควร รีบ ดําเนิน การ แตเนิ่น ๆ โดย เร็ว ใน ผูปวยacute leukemia, severe aplastic anemia, หรือ โรคราย แรง อื่น ๆ ขอ พิจารณา ใน การ คัด สรร cord bloodunit อันดับ แรก คือ จํานวน ของ stem cells ที่ collected ได อันดับ สอง คือ ABO compatibility อันดับสาม คือ HLA compatibility ควร หลีก เลี่ยง การ ปลูก ถายที่มี combination ของ HLA mismatches ทั้ง classI และ class II หรือ มี HLA mismatches มาก กวา2ตําแหนง นอก จาก วา ไมสามารถ หา cord blood unit อื่นที่เหมาะสม กวา ได และ unit นั้น มีจํานวน nucleatedcells มาก กวา 2x10 7 / กิโลกรัมเอกสารอางอิง11. Gluckman E. Hematopoietic stem-cell transplantsusing umbilical cord blood. N Engl J Med 2001; 344:1860-1.12. Gluckman E. Current status of umbilical cord bloodhematopoietic stem cell transplantation. Exp Hematol2000;28:1197-205.13. Gluckman E, Rocha V, Boyer Chammard A, et al.Outcome of cord blood transplantation from relatedand unrelated donors. N EnglJ Med 1997; 337: 373-81.14. Wagner JE, Barker JN, DeFor TE, et al. Transplantation of unrelated donor umbilical cord blood in 102patients with malignant and non-malignant diseases:influence of CD34 cell dose and HLA disparity ontreatment-related mortality and survival. Blood 2002;100:1611-8.15. Thomson BG, Robertson K, Gowan D, et al. Analysisof engraftment, graft-versus-host disease, and immunerecovery following unrelated donor cord blood transplantation.Blood 2000; 96: 2703-11.16. Laughlin MJ, Barker J, Bambach B, et al. Hematopoieticengraftmentandsurvivalinadultrecipientsofunrelated donor umbilical cord blood. N Engl J Med2001;344:1815-22.17. Niehues T, Rocha V, Filipovich AH, et al. Factorsaffecting lymphocyte subset reconstitution after eitherrelated or unrelated cord blood transplantation inchildren-a Eurocord analysis. Br J Hematol 2001; 114:42-8.18. TalvensaariK,ClaveE,DouayC,etal. A broad T-cellrepertoire diversity and an efficient thymic functionindicate a favorable long-term immune reconstitutionafter cord blood stem cell transplantation. Blood 2002;99:1458-64.19. Fernandez MN, Regidor C, Cabrera R, et al. Cordblood transplants: early recovery of neutrophils from cotransplantedsibling haploidentical progenitor cellsand lack of engraftment of cultured cord blood cells,as ascertained by analysis of DNA polymorphisms.Bone Marrow Transplant 2001; 28: 355-63.10. Pecora AL, Stiff P, Jennis A, et al. Prompt andวารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตรบริการโลหิต ปที่ 15 ฉบับที่ 2 เมษายน-มิถุนายน 2548

122 ปรีดา วาณิชยเศรษฐกุลdurable engraftment in two older adult patients withhigh risk chronic myelogenous leukemia (CML) usingex vivo expanded and unmanipulated umbilical cordblood. Bone Marrow Transplant 2000; 25: 797-9.11. Kogler G, Nurberger W, Fisher J, et al. Simultaneouscord blood transplantation of ex vivo cells expandedtogether with non-expanded cells for high riskleukemia. Bone Marrow Transplant 1999; 24: 397-403.12. Barker JN, Weisdorf DJ, Wagner JE. Creation of adouble chimera after transplantation of umbilical-cordblood from two partially matched unrelated donors. NEngl J Med 2001; 344: 1870-1.13. Petit T, Dommergues M, Socie G, et al. Detection ofmaternal cells in human fetal blood during the thirdtrimester of pregnancy using allele specific PCRamplification. Br J Hematol 1997; 98: 767-71.Thai Journal of Hematology and Transfusion Medicine Vol. 15 No. 2 April-June 2005