Cholesterol Ester Storage Disease : A Case Report

127รายงาน ผูปวยCholesterol Ester Storage Disease :A Case Reportสุรีย พร พงษ เสวลักษณ,วรนุช จง ศรี สวัสดิ์*,วรศักดิ์ โชติ เลอ ศักดิ์**และ ปญญา เสกสรรคหนวย โลหิต วิทยา, หนวย ระบบ ทาง เดิน อาหาร*, หนวย เวช พันธุ ศาสตร และเมแทบอลิ ซึม** ภาควิชา กุมาร เวช ศาสตรคณะ แพทยศาสตร จุฬาลงกรณ มหาวิทยาลัยบท คัด ยอ: รายงาน ผูปวย เด็กชาย ไทย อายุ6 ป มา ดวย ไข อุจจาระ รวง เรื้อ รัง ตรวจ รางกาย พบ ตับ มาม โต มาก ประวัติอดีต เริ่ม มี อาการ ตั้งแต อายุ 4 เดือน การ ตรวจ ทาง หอง ปฏิบัติ การ พบ Hb 7.5 gm%, WBC 2,610/mm 3 , N45%,L50%, M3%, E2%, Platelets 118,000/mm 3 ตรวจ หนาที่ตับ พบ reverse albumin/globulin ratio, SGOT เพิ่ม ขึ้นเล็ก นอย ระดับ ไขมัน พบ มีระดับ สูง กลาว คือ cholesterol 184 mg/dL, triglyceride 308 mg/dL, LDL 109 mg/dLตรวจ ไข กระดูก พบ Sea blue histiocyte จํานวน มากอัลตรา ซา วนดและเอ็กซเรยคอมพิวเตอรพบ fatty liver, splenomegaly, multiple enlarged and matted lymphadenopathy สอง กลอง ทาง เดิน อาหาร และ กลืน แปง พบ ลําไสบวม และ หนา ตัว ทั่ว ๆ ไป การ ตรวจ ชิ้น เนื้อ ของ ลําไสพบfatdeposit เปนfoamyhistiocyteทั่ว ๆ ไป ของ ตับ พบenlarged hepatocyte, Kupffer’s cell และ portal macrophage โดย มีลักษณะ vacuolated cytoplasm และ cleftlikespace เมื่อ ดูดวย กลอง จุลทรรศนอิเลคตรอน พบ macrophage มี cleft เปน needle-like crystal การ ตรวจวิเคราะหทาง อณูพันธุศาสตร พบ วา ผูปวย ไมมีRNA ของ ยีนLIPA ซึ่ง เปน ยีน ที่สรางlysosomalacidlipase การวินิจฉัย เขา ไดกับ โรค Cholesterol ester storage disease เนื่อง จาก โรค นี้ยัง ไมมีการ รักษา ที่จําเพาะ จึง ใหการ รักษาโดย จํากัด ไขมัน ใน อาหาร ใหยา ลด ไขมัน ชนิด HMG-CoA reductase inhibitor วิตามิน เสริม และ cholestyramineเมื่อ เฝา ติด ตาม การ รักษา พบ วา อาการ อุจจาระ รวง เรื้อ รัง ดีขึ้น มาก น้ําหนัก เพิ่ม ขึ้น ไมซีด จํานวน เม็ด เลือด ขาว และ เกร็ดเลือด กลับ มา อยูใน เกณฑปกติ ระดับ ไขมัน ใน เลือด ลดลง ขนาด ตับ และ มาม ไมโต ขึ้น ขณะ นี้อยูใน ระหวาง รอ รับ การรักษา ดวย การ ปลูก ถาย ไข กระดูกKey Words : • Cholesterol esterstorage disease • Sea blue histiocytesวารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตรบริการโลหิต 2549 ;16:127-32.Cholesterol ester storage disease เปน ความ ผิดปกติของ lipid metabolism ซึ่ง ถาย ทอด ทาง พันธุกรรมแบบ autosomal recessive สาเหตุเกิด จาก การ ที่มีเอ็นไดรับ ตน ฉบับ 1 กุมภาพันธ 2549 ให ลง ตี พิมพ 21 มีนาคม 2549ตองการ ตน ฉบับ กรุณา ติด ตอรศ. นพ. ปญญา เสกสรรค ภาควิชา กุมารเวช ศาสตร คณะ แพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย กรุงเทพฯ10330ไซม lysosomal acid lipase (LAL) ลดลง 1 ซึ่ง เปนตัว ที่ มี บทบาท สําคัญ ใน การ เผา ผลาญ LDL ทําให เกิดbreakdown ของ cholesterol ester และ triglycerideเมื่อ ขาด LAL จึง ทําใหเกิด การ สะสม ของ Cholesterolester และ triglyceride ใน อวัยวะ ตาง ๆ โดย เฉพาะ ตับมาม ไข กระดูก ตอม หมวก ไต ตอม น้ํา เหลือง ปอดลูก อัณฑะ และ รัง ไข การ ตรวจ วินิจฉัย ทํา ไดหลาย วิธีวารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตรบริการโลหิต ปที่ 16 ฉบับที่ 2 เมษายน-มิถุนายน 2549

128 สุรียพร พงษเสวลักษณ และ คณะเชน liver biopsy 2 ตรวจ ระดับ lysosomal acid lipaseหรือ การ ตรวจ การ กลาย พันธุของ ยีน จาก leukocyte extract หรือ culture skin fibroblast ดัง รายงาน ผูปวยราย นี้รายงาน ผูปวยผูปวย เด็กชาย ไทย อายุ 6 ป มา ตรวจ รักษา ที่โรงพยาบาล เอกชน แหง หนึ่ง ดวย ไขสูง อุจจาระ รวง ไมมี มูก เลือด ปน เปน มา 1 สัปดาห ตรวจ รางกาย พบ ตับมาม โต ตรวจ ทาง หอง ปฏิบัติการ พบ CBC- Hb 10.1gm%, Hct 31%, WBC 3,000/mm 3 , N 79%, L21%, platelet 172,000/ mm 3 LFT- Total protein8.3 g/dL, albumin 2.8 g/dL, globulin 5.5 g/dL, TB0.6 mg/dL, DB 0.2 mg/dL, SGOT 127 U/L, SGPT35 U/L, alkaline phosphatase 122 U/L พบ ตับ มามโต ไมมี space occupying lesion รักษา อาการ ไมดีขึ้นจึง สง ตัว มา รักษา ตอ ที่ รพ. จุฬาลงกรณผูปวย เปน บุตร คน เดียว คลอด ปกติ ประวัติอดีตเคย มี ปญหา เรื่อง ไข อุจจาระ รวง เรื้อ รัง มา ตั้งแต อายุ 4เดือน ตรวจ พบ วา ซีด ตับ มาม โต มีหนาที่ตับ บกพรองอัลตรา ซา วนดหนา ทอง พบ ตับ มาม โต ตอมา ผูปวย ขาดการ ติด ตาม การ รักษา อายุ1 ป 11 เดือน ยัง มีไข ถายเหลว อีก มา รักษา รพ. จุฬาลงกรณ ตรวจ รางกาย ยัง พบตับ มาม โต มาก ขึ้น CT abdomen พบ ตับ มาม โต ตอมน้ํา เหลือง ใน ทอง โต มาก หลาย ตําแหนง วาง แผนการ รักษาโดย ตรวจ ชิ้น เนื้อ ตับ แตผูปวย ก็ขาด การ ติด ตาม การ รักษาอีก จน กระทั่ง มา โรง พยาบาลครั้ง นี้ตรวจ รางกาย ที่ผิด ปกติพบ ตัว เล็ก ซีด เล็ก นอย ตับมาม โต มาก โดย มีขนาด ตับ5 เซนติเมตร ต่ํา กวา ชาย โครงขวา มาม8 เซนติเมตร ต่ํา กวา ชาย โครง ซายได ทํา การ ตรวจ ทาง หอง ปฏิบัติ การ เพิ่ม เติม พบCBC- Hb 7.5 gm%, Hct 24%, WBC2,610/mm 3 ,N 45%,L 50%, M4%, E1%, Platelet 118,000/mm 3 ภาวะ ซีด พบ สาเหตุเขา ไดกับ Iron deficiency anemiaปสสาวะ ปกติ อุจจาระ ไมพบ สิ่ง ผิด ปกติ ยกเวน fat globule ใน อุจจาระ คา การ ทํางาน ของ ไต ปกติ ตรวจ หนาที่ตับ พบ Total protein 5.5 g/dL, albumin 1.7 g/dL,globulin3.8g/dL,TB0.38mg/dL,DB0.24mg/dL, SGOT 107 U/L, SGPT 23 U/L, alkaline phosphatase 81 U/L ตรวจ ไขมัน พบ Cholesterol 184mg/dL, Triglyceride 308 mg/dL, HDL 13 mg/dL,LDL 109 mg/dL CT abdomen พบ multiple matted lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, fattychange of liver, small ascites ตรวจ ไข กระดูก พบSea blue histiocytes จํานวน มาก ทํา Upper GIfollow through พบ diffuse thickened fold anddilatation of small bowel ทําให เกิด gut malabsorption หรือ diarrhea Small bowel และ liverbiopsy พบ fat deposit ที่ small bowel และ liverLiver biopsy พบ steatosis และ cholesterol crystalใน เซลลตับ จาก การ ดูดวย กลอง จุลทรรศนอิเลคตรอนตรวจ ยืนยัน โดย ทํา DNA analysis ดวย วิธี Multiplexpolymerasechainreaction พบ การ ขาด หาย ไป ของLIPA RNAการ วินิจฉัย ใน ผูปวย ราย นี้เขา ไดกับ โรค Cholesterolester storage ใหการ รักษา โดย จํากัด ไขมัน ใน อาหาร ใหวิตามิน ที่ละลาย ใน ไขมัน เสริม ยา ลด ระดับ ไขมัน โดย ใหHMG-CoA reductase inhibitor 3-5,19 (simvastatin)ซึ่ง จะ แยง จับ กับ HMG CoA เอนไซมที่สําคัญ ใน การ เรงการ สราง cholesterol ให cholestyramine เพื่อ ชวยยับยั้ง การ ดูด ซึม กลับ ของ เกลือ น้ําดี และ ลด การ ถาย เหลวเปน น้ํา จาก เกลือ น้ําดีผูปวย ตอบ สนอง ดีตอ การ รักษา แบบ ประคับประคองอุจจาระ รวง เรื้อ รัง ดีขึ้น มาก ไมมีถาย เหลว อีก ขนาด ตับและ มาม ไมโต ขึ้น ภาวะ pancytopenia ดีขึ้น จน กลับ มาเปน ปกติ หนาที่การ ทํางาน ของ ตับ ดีขึ้น บาง ระดับ ไขมันใน เลือด ลดลง และ มี วาง แผนการ ปลูก ถาย ไข กระดูกตอไป ใน อนาคตThai Journal of Hematology and Transfusion Medicine Vol. 16 No. 2 April-June 2006

Cholesterol Ester Storage Disease : A Case Report129วิจารณผูปวย ที่มา พบ แพทยดวย ตับ มาม โต มาก นอก จาก จะวินิจฉัย แยก โรค จาก โรค มะเร็ง ของ เม็ด เลือด มะเร็ง ตอมน้ํา เหลือง ควร ตอง นึก ถึง กลุม storage disease ดวยเนื่อง จาก โรค ใน กลุม นี้ ผูปวย อาจ มา พบ แพทย โดย ไม มีอาการ แต ตรวจ รางกาย พบ ได6 โดย เฉพาะ ใน ราย ที่ มีประวัติ ยาว นาน มา หลาย ปการ ขาด lysosomal acid lipase สามารถ แสดง ออกไดเปน 2 รูปแบบ คือWolman’sdisease และCholesterol ester storage disease อาการ แสดง ขึ้น กับการ ลักษณะ การ กลาย พันธุ ใน Wolman’s disease เปนโรค ที่ พบ ได นอย มาก พบ ได ใน ชวง ทารก มา ดวย เลี้ยงไมโต ตับ มาม โต อาเจียน ซีด มี ความ ผิด ปกติ ของ การพัฒนาการ ทาง สมอง ไขมัน ใน เลือด ต่ํา พบ adrenalcalcification ผูปวย มัก เสีย ชีวิต ใน ขวบ ปแรก 7สําหรับ Cholesterol ester storage disease เปนbenign มาก กวา ผูปวย มัก ไมมีอาการ อาการ แสดง หลักของ ผูปวย ที่มา พบ แพทยคือ ตรวจ พบ ตับ โต ซึ่ง พบ ไดในทุก รายงาน 8-12 มาม โต พบ ไดนอย กวา ผูปวย อาจ มา พบดวย ภาวะ cirrhosis, portal hypertension และ liverfailure ซึ่ง เปน ภาวะ แทรก ซอน ไดอาการ และ อาการ แสดง สวน ใหญของCholesterolester storage disease มัก มา พบ แพทยดวย อาการ ทางตับ เนื่อง จาก มี triglyceride และ cholesterol estercrystal ที่สะสม ใน เซลลตับ นอก จาก นี้อาจ พบ ใน อวัยวะอื่น ๆ ได มีสวน นอย ที่มา พบ แพทยดวย อาการ ผิด ปกติของ การ ดูด ซึม ของ ลําไส13 เสน เลือด แข็ง ตัว กอน เวลา อันควร เปน ฝที่มาม กลาม เนื้อ ออน แรง ดัง ใน ผูปวย รายนี้ ที่ มี ปญหา อุจจาระ รวง เรื้อ รัง steatorhea ซึ่ง จาก การตรวจ UGI study พบ วา ลําไส เล็ก มี การ หนา ตัว และขยาย ตัว ทั่ว ๆ ไป อธิบาย ไดจาก การ ที่มีไขมัน ไป สะสมอยูตาม ผนัง ลําไสเล็ก ทําใหการ ดูด ซึม ใน ลําไสเสีย ไป 11-12การ เจาะ ตรวจ ไข กระดูก อาจ ปกติ หรือ พบ macrophage containing fat globules จํานวน มาก เรียก วา Seaรูปที่ 1 แสดง Sea blue histiocytesblue histiocytes 14-15 ( ดัง รูปที่ 1) ลักษณะ เซลลนี้นอกจาก จะ พบ ใน Cholesterol ester storage disease แลวยัง พบ ใน ภาวะ อื่น ๆ ไดแก Sea blue histiocytosissyndrome, Nieman Pick disease, Hyperlipidemia, Chronic granulomatous disease, Chronicmyeloid leukemia, Chronic ITP, Sickle cell disease เปนตน 16 ซึ่ง ตอง พยายาม วินิจฉัย แยก โรค ออกจาก กันผูปวย สวน ใหญมัก มีระดับ ไขมัน ใน เลือด สูง โดย ในภาวะ ปกติ free cholesterol จะ ถูก ปลอย จาก lysosomeเปน ผล จาก การ สังเคราะหระดับ เซลล โดย มีตัว ควบคุมที่สําคัญ มาก คือ 3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoAreductase (HMG-CoA reductase) หาก ไม สามารถปลอย free cholesterol ออก จาก lysosome ไดจะ ทําใหมีการ สราง cholesterol เพิ่ม ขึ้น เกิด ภาวะ hypercholesterolemia อยางไร ก็ ตาม ใน ผูปวย Cholesterolester storage disease บาง ราย อาจ ตรวจ พบ ระดับcholesterol ปกติ triglyceride สูง ขึ้น และ HDL ต่ํา ได18การ ตรวจ เพิ่ม เติม ใน ผูปวย ราย นี้ เพื่อ ชวย ใน การวินิจฉัย คือ การ ตรวจ liver biopsy 2,17 พบ วา มีจํานวนKupffer’s cell และ macrophage เพิ่ม ขึ้น มี lipiddroplets กระจาย ทั่ว ๆ ไป จาก การ ดู ดวย กลอง จุลทรรศน อิเลคตรอน พบ cytoplasmic inclusion มีลักษณะ เปน acicular cleft ลอม รอบ ดวย cholesterolester และ membrane-band lipid vacuoles รวม กับวารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตรบริการโลหิต ปที่ 16 ฉบับที่ 2 เมษายน-มิถุนายน 2549

130 สุรียพร พงษเสวลักษณ และ คณะการ ตรวจ DNA analysis ซึ่ง ชวย ใน การ วินิจฉัย ขั้น สุดทาย วา พบ การ ขาด หาย ไป ของ LIPA RNAไม มี การ รักษา ที่ จําเพาะ ใน โรค นี้18 การ รักษา เปน การรักษา ตาม อาการ โดย จํากัด ไขมัน ใน อาหาร ให ยา ลดไขมัน ใน กลุม HMG-CoA reductase inhibitor เชื่อ วาจะ ไป ยับยั้ง การ ทํางาน ของ HMG-CoA reductase ไมใหสราง Mevalonate ซึ่ง เปน สาร ตั้งตน ของ cholesterolได3-5,19 นอก จาก นี้ มี รายงาน การ เปลี่ยน ตับ ใน ผูปวยCholesterol ester storage disease ที่มีภาวะ cirrhosis20 และ การ ปลูก ถาย ไข กระดูก อาจ มี บทบาท ใน โรค นี้แตยัง ไมมีรายงาน ใน อนาคต อาจ พบ การ รักษา ดวย การใหเอนไซม lysosomal acid lipase หรือ gene therapyแต อยางไร ก็ ตาม การ วินิจฉัย ตั้งแต เริ่ม แรก จะ เปน สิ่ง ที่ ดีที่สุด เพื่อ ควบคุม และ ปองกัน ภาวะ แทรก ซอน ที่อาจ จะ เกิดขึ้นสรุปได รายงาน ผูปวย เด็ก 1 ราย ที่มา พบ แพทย ดวยอุจจาระ รวง เรื้อ รัง ถาย มี ไขมัน ปน รวม กับ มี ตับ มาม โตมาก ผล การ ตรวจ ทาง หอง ปฏิบัติการ พบ pancytopeniaระดับ ไขมัน ใน เลือด สูงอัลตรา ซา วนดพบ ตับ มาม โต และfatty liver เจาะ ตรวจ ไข กระดูก พบ Sea blue histiocytes จํานวน มากใหการ วินิจฉัย ที่เปน กลุม Lipid storage disease คือ Cholesterol ester storage diseaseได จาก การ ตรวจ ชิ้น เนื้อ ตับ รวม กับ การ ตรวจ ทาง พันธุกรรมของ เอนไซม LAL ผูปวย ราย นี้ตอบ สนอง ดีตอ การรักษา โดย การ จํากัด อาหาร ไขมัน ใหยา ลด ไขมัน วิตามินเสริม รวม ทั้ง cholestyramine เพื่อ ชวย ยับยั้ง การ ดูด ซึมกลับ ของ เกลือ น้ําดี และ ลด การ ถาย เหลว เปน น้ํา จาก เกลือน้ําดี อาการ อุจจาระ รวง ดีขึ้น น้ําหนัก เพิ่ม ขึ้น ขนาด ตับและ มาม ไมโต ขึ้น มีการ เฝา ติด ตาม อาการ เปน ระยะ ๆ เพื่อระวัง ภาวะ แทรก ซอน ของ โรค ที่อาจ เกิด ขึ้น เชน ตับ แข็งเสน เลือด แข็ง ตัว กอน เวลา อัน ควร ตอไปกิตติกรรม ประกาศผู นิพนธ ขอ ขอบ พระ คุณผศ.พญ. ปาน ฤทัย ตรีนวรัตน ภาควิชา รังสีวิทยา ที่กรุณา ชวย อาน ฟลม ของ ผูปวยทั้ง หมดผศ.พญ. นฤมล วิเศษ โอภาสพญ.สุภางคมณีศรี ภาควิชา พยาธิวิทยา สําหรับ การ อาน สไลดชิ้นเนื้อ และ ดู ดวย กลอง จุลทรรศนอิเลคตรอน และ แพทยประจํา บาน กุมาร เวช ศาสตร ของ รพ. จุฬาลงกรณ ที่ ชวยดูแล ผูปวย ราย นี้เอกสาร อางอิง11. D’Agostino D, Bay L, Gallo G, Chamoles N. Cholesterolester storage disease: clinical, biochemical, andpathological studies of four new cases. J PediatrGastroenterol Nutr. 1988 ;7:446-50.12. Zlatkovic M, Stankovic I, Prokic D, Plamenac P.Pathohistologic diagnosis of cholesterol ester storagedisease. Srp Arh Celok Lek. 2001;129:207-10.13. Rassoul F, Richter V, Lohse P, Naumann A,Purschwitz K, Keller E. Long-term administration ofthe HMG-CoA reductase inhibitor lovastatin in twopatients with cholesteryl ester storage disease. Int JClin Phamacol Ther. 2001;39:199-204.14. Gleuck CL, Lichtenstein P, Tracy T, Speirs J. Safetyand efficacy of treatment of pediatric cholesteryl esterstorage disease with lovastatin. PedRes 1992;559-65.15. Venu T Tadiboyina, Dora M Liu, Brooke A Miskie,Jian Wang, Robert A Hegele. Treatment of dyslipidemia with lovastatin and ezetimibe an anadolescent with cholesterol ester storage disease.Lipid Health Dis 2005 ;4:26.16. Randolph P, Barbara A, Petar Mamula. A 5-year-oldgirl with massive hepatosplenomegaly, fever, andrash. Medscape General Medicine. 2004;6:14.17. Hoeg J, Demosky S, Pescovitz O, Brewer H.Cholesteryl ester storage disease and Wolman’sdisease : phenotypic variants of lysosomal acidcholesteryl ester hydrolase deficiency. An J HumGenet 1984;36:1190-203.18. Tylki-Szymanska A, Maciejko D, Wolzniewicz B,Muszynska B. Two cases of cholesteryl ester storageThai Journal of Hematology and Transfusion Medicine Vol. 16 No. 2 April-June 2006

Cholesterol Ester Storage Disease : A Case Report131disease (CESD) acid lipase deficiency. Hepatogastroenterol1987;34:98-9.19. Edelstein RA, Filling-Kutz MR, Pentcher P, et al.Cholesteryl ester storage disease : a patient withmassive splenomegaly and splenic abscess. Am JGastroenterol 1988;83:687-92.10. Navaro C, Fernandez JM, Dominguez C, et al.Muscle involvement in cholesterol ester storage disease.Neurology 1992;42:1120-1.11. Tylki-Szymanska A, Rujner J, Lugowska A, Sawnor-Korszynska D, Wozniewicz B, Czarnowska E. Clinical,biochemical and histological analysis of sevenpatients with cholesteryl ester storage disease. ActaPaediatr Jpn. 1997;39:643-6.12. Fernandez-Aragon M, Cervantes-Bustamante R, DeLeon-Bojorge B, et al. Cholesterol ester storagedisease. Rev Gastroenterol Mex. 2004 ;69:171-5.13. Uta Drebber, Matthias Andersen, Hans U Kasper,Peter Lohse, Manfred Stolte, Hans P Dienes. Severechronic diarrhea and weight loss in cholesteryl esterstorage disease:A case report. WorldJ Gastroenterol2005;11:2364-6.14. Besley GT, Broadhead DM, Lawlor E, et al. Cholesterolesterstoragediseaseinanadultpresentingwithseabluehistiocytosis. Clin Genet 1984 ;26:195-203.15. Kunnert B, Pohlandt K, Ruschke I, Keller F. Cholesterolester storage disease and sea-blue histiocytes.Zentralbl Allg Pathol 1987;133:517-25.16. A Victor Hoffbrand, John E Pettit. Bone marrow innon-haemopoietic disease. Clinical Heamatologysecond edition. 1994;324-5.17. Kuntz HD, May B, Schejbal V, Assmann G.Cholesterol ester storage disease in liver (author’stransl). Leber Magen Darm. 1981 ;11:258-63.18. Schmitz G, Assmann G. Acid lipase deficiency :Wolman disease and cholesteryl ester storage disease.In : Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds.Themetabolicbasisofinheriteddisease. New York:Mc Graw-Hill, 1989:pp.1623-44.19. Tarantino MD, Mc Namara DJ, Granstrom P, et al.Lovastatin therapy for cholesterol ester storage diseasein two sisters. J pediatr 1991;188:131-5.20. Ferry GD, Whisennand HH, Finegold MH, Alpert E,Glombiciki A. Liver transplantation for cholesterylester storage disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr1991;12:376-8.วารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตรบริการโลหิต ปที่ 16 ฉบับที่ 2 เมษายน-มิถุนายน 2549

132 สุรียพร พงษเสวลักษณ และ คณะCholesterol Ester Storage Disease:A Case ReportSureeporn Pongsewalak, Varanush Chongsrisawat*,Vorasuk Shotelersuk**and Panya SeksarnDivision of Hematology-Oncology, Division of Gastroenterology*, Division of Genetic and Metabolism**,Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University, Bangkok 10330.Abstact :A 6-year-old boy had had fever, chronic diarrhea and massive hepatosplenomegaly since4months of age. On physical examination he was an underweight boy with enlarged liver and spleen.The complete blood count was Hb 7.5 gm%, WBC 2,610/mm 3 , N45%, L50%, M3%, E2%, Platelets 118,000/mm 3 . Liver function test revealed reverse albumin/globulin ratio with mildly elevated serum glutamicoxaloacetic transaminase. Cholesterol was 184 mg/dL, triglyceride 308 mg/dL and LDL 109 mg/dL.Bone marrow aspiration revealed hypercellularity, normal megakaryocyte, myeloid, and erythroid serieswith abnormal sea-blue histiocytes. Ultrasonography and CT whole abdomen showed hepatomegalywith fatty change, splenomegaly and multiple enlarged and matted lymphadenopathy. Gastroscopy and upper GI follow through were showed diffuse thickened fold and mild dilatation of small bowel.Small bowel biopsy showed foamy histiocytes infiltrating small bowel with mild to moderate steatosis.Liver biopsy showed enlarged hepatocytes, Kupffer’s cells and portal macrophages with vacuolatedcytoplasm that contained cleft-like spaces. Electron microscope revealed macrophages containing cleftsof needle-like crystals. The gene analysis showed lack of expression of the lysosomal acid lipase gene,hence cholesterol ester storage disease was diagnosed. Treatment was started witha low fat diet, anHMG-CoA reductase inhibitor, fat soluble vitamins and cholestyramine. Chronic diarrhea and lipidprofiles have been improved thereafter, and hepatosplenomegaly were not progressive. The matchedunrelated donor stem cell transplantation may play an essential role in this patient since the patienthasnosibling.Key Words : • Cholesterol esterstorage disease • Sea blue histiocytesThai J Hematol Transf Med 2006;16:127-32.Thai Journal of Hematology and Transfusion Medicine Vol. 16 No. 2 April-June 2006