Parapneumonic pleural effusion and empyema thoracis

Parapneumonic pleural effusionand empyema thoracisนพ.ธีระ เหมรุ่งโรจน์ศัลยกรรมหัวใจ ทรวงอก หลอดเลือดโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

Pleural effusionDifferential diagnosisFibrothorax: S/p PneumonectomyMassAtelectasis

1.Exudative phasePathophysiology : ดูดซึม pleural fluid กลับน้อยลง แต่ inflammation กระตุ้นให้มีการสร้างeffusion มากขึ ้น ท าให้มีการสะสม fluid ใน pleuralspace.Finding : Sp gr. ต ่า มี wc น้อย LDH ต ่าSugar และ pH ใกล้เคียงใน serum.gram stain และ Culture negative

2.Fibropurulent phasePathophysiology : มี bacteria เข้ามาcolonized ท าให้มี wc response และมี fibrindeposit.หากเป็ นมากขึ ้นก็จะเริ่มมี loculationFinding : Sp gr. สูงขึ ้น wc สูง LDH สูงsugar และ pH ต ่าลงเมื่อเทียบใน serumBacteria gram stain หรือ culture หากมีinfection รุนแรงมากก็จะพบว่า positive ได้

3.Organized phasePathophysiology : fibroblast เข้ามาร่วมปฎิกริยามากขึ ้นท าให้เกิดความแข็งแรงของ loculation หากควบคุมการกระจายโรคได้โดยตัวเอง fluid ก็อาจจะกลายเป็ น-Sterile fluid จะมีการ organized กลาย เป็ นfibrothorax ในระยะต่อมา แต่หาก-Infected fluid จะมีwc สะสมจนพบเป็ นempyema thoracis ในที่สุด

สาเหตุของ Empyemalung infection 55 %Post-operation 21 %Post- trauma 6 %Esophageal perforation 5 %Spontaneous pneumothorax 2 %Post thoracocenthesis 2 %

Bacteriologic studyAerobic organism>anaerobic organismGram Positive>Gram negative 2 เท่าAerobic bacteria มักพบว่าเป็ นการติดเชื ้อเดี่ยวๆแต่Anaerobic bacterior มักพบว่าเป็ นการติดเชื ้อที่พบร่วมกันหลายๆชนิด

Staph aueus 36 %Strep pneumoniae 35 %E. Coli 30 %P. Seudomonas 25 %Klebiella 21 %H. Influenza 12 %Bacteroides 20 %Peptostreptococcus 20 %Fusobacterium 14 %

Classification of Parapneumonicpleural effusion according to line ofTherapyเพื่อช่วยในการล าดับขั ้นตอนการรักษาไปตามสิ่งที่ตรวจพบ

Class I : nonsignificant pleuraleffusionพบมี nonloculated pleural effusion เมื่อ CXR lateraldecubitus ให้ข้างที่มี fluid ลง พบว่า fluid สูงไม่เกิน 1 cm. จากchest wallRX:-ให้ antibiotic และ ติดตาม CXR เป็ นระยะ-ไม่ควรเจาะ Thoracenthesis หรือใส่ ICD-Thoracocenthesis กรณีที่1. มีไข้แต่ไม่สามารถหา source of infection ที่อื่นได้ หรือ2. มีปริมาณ effusion มากขึ ้นจากการติดตาม CXR

กรณี nonloculated pleural effusionที่มากกว่า 1 cm.จาก Chest wallขั ้นตอนขึ ้นกับปริมาณ effusion และ อาการหากมีปริมาณมากจน trachea shift หรือ มีอาการdypnea ควรใส่ ICD เพื่อลดอาการและส่งตรวจ fluidหากมีปริมาณไม่มากพอ และไม่มีอาการ dyspnea ควรท าThoracocenthesis เพื่อดู fluid profile และ หาorganism.Fluid ตรวจหา gramstain, C/S, pH, wc,sugar, อาจส่ง LDH, Protein

Class II :Typical parapneumonicpleural effusionCXR ท่า lateral decubitus แล้วพบว่ามี effusionสูงกว่า Chest wall เกิน 1 cm.(ยังไม่ loculated)fluid finding พบว่าpH> 7.2 ,Sugar> mg./dL.LDH< 3*upper normal limit,gram. Stain , C/Sไม่พบเชื ้อRx: ให้ Antibiotic และติดตามไข้และ CXR.เป็ นระยะ

Class III : Borderline complicatedpleural effusionหาก fluid findingมี 7.0 3*upper limit of serum levelgram stain หรือ culture พบเชื ้อRx : ให้ antibiotic และ- ติดตาม CXR และ serial Thoracocenthesis หรือ- ใส่ ICD เลยในกรณีที่มี immunocompromised ก็ได้แ

Class IV : simple complicatedpleural effusionFluid profile: pH

Class V : Complex complicatedpleural effusionกรณีที่เป็ น multiloculation แต่ effusionยังไม่เป็ นpusRx.: ให้ Antibiotic และแนะน าผ่าตัด

Class VI : Simple empyemaกรณีที่เจาะหรือใส่ ICD แล้ว content เป็ น pus แต่ยังไม่loculatedRX: ให้ antibiotic และติดตาม CXR หาก lungexpansion ไม่ดี ค่อยพิจารณาผ่าตัด

Class VII : Complex empyemaพบเมื่อเจาะแล้วพบfinding เป็ น pus และมีการloculatedRx : ให้ antiotic ร่วมกับการผ่าตัด