Transfusion-associatedâSepsisâdueâtoâSerratia marcescens
Transfusion-associatedâSepsisâdueâtoâSerratia marcescens
Transfusion-associatedâSepsisâdueâtoâSerratia marcescens
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
11นิพนธตนฉบับ<strong>Transfusion</strong>-associated Sepsis due to Serratia <strong>marcescens</strong>เรืองรอง ชีพสัตยากร 1 พันธนา ไชยนวล 2 รุงโรจณ เนตรศิรินิลกุล 3 บรรยง คันธวะ 4 และ ลัดดา ฟองสถิตยกุล 21ภาควิชาพยาธิวิทยา; 2 งานธนาคารเลือด; 3 ภาควิชากุมารเวชศาสตร; 4 งานปฏิบัติการชันสูตร คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหมบทคัดยอ : การรับเลือดและสวนประกอบของเลือดมีโอกาสเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสโลหิต วัตถุประสงค : เพื่อรายงานการติดเชื้อ Serratia <strong>marcescens</strong> ในกระแสโลหิตในผูปวย 1 ราย จากการไดรับ pooled leukocyte-poor platelet concentrate(LPPC) รายงานผูปวย : ผูปวยเด็ก เพศหญิง อายุ 11 ป เปนโรคมะเร็งชนิด embryonic rhabdomyosarcoma ที่กลามเนื้อรอบตาซายรักษาดวยยาเคมีบำาบัด ผูปวยมีภาวะซีด และเกล็ดเลือดต่ำา แพทยให LPPC 1 pool (จาก buffy buy buy buy coat 4 ยูนิต) ขณะไดรับเกล็ดเลือด ผูปวยมีไข หนาวสั่น ชีพจรเร็ว คลื่นไส อาเจียนและริมฝปากเขียว จึงยุติการใหเกล็ดเลือดและสงถุงเกล็ดเลือดกลับไปที่ธนาคารเลือด การตรวจถุงเกล็ดเลือดพบวาเกล็ดเลือดมีอายุ 2 วัน ภายในถุงมีกอน fibrin clot การยอมสีแกรมพบ gram-negativebacilli ผลการเพาะเชื้อพบ Serratia <strong>marcescens</strong> การตรวจเลือดผูปวยเปนหมู O, RhD positive ซีรัมผูปวยไมมีฮีโมลัยซีส การตรวจกรองแอนติบอดี, direct antiglobulin test และ anti-HLA ใหผลลบ การตรวจทางภูมิคุมกันพบวาระดับ IgE สูงกวาปกติเกล็ดเลือดที่ใหเปนหมู O, RhD positive การเพาะเชื้อจากเลือดผูปวยหลังรับเกล็ดเลือดพบ Serratia <strong>marcescens</strong> เหมือนเชื้อในถุงเกล็ดเลือด ผูปวยติดเชื้อ Serratia <strong>marcescens</strong> ในกระแสโลหิตจากแบคทีเรียที่ปนเปอนอยูในถุงเกล็ดเลือดและไดรับการรักษาดวยยาปฏิชีวนะ meropenem และ amikacin เปนเวลา 2 สัปดาห การติดตามผูบริจาคเกล็ดเลือด ผูบริจาคสบายดี การเพาะเชื้อจากเลือดผูบริจาคไมพบเชื้อแบคทีเรีย หลังจากผูปวยอาการดีขึ้นจากภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิต ผูปวยไดรับยาเคมีบำาบัดและฉายแสงเพื่อรักษามะเร็งที่ตาซายตอ และเสียชีวิตจากโรคมะเร็งในเวลา 4 เดือนตอมา สรุป : มีการตรวจพบเชื้อ Serratia <strong>marcescens</strong>ปนเปอนอยูในถุงเกล็ดเลือด เชื้อแบคทีเรียทำาใหเกล็ดเลือดในถุงเปน fibrin clot ดังนั้นทางหองปฏิบัติการควรมีการตรวจถุงเกล็ดเลือดและตรวจคุณภาพความปราศจากเชื้อของเกล็ดเลือด เพื่อปองกันการติดเชื้อในผูปวยรายตอไปKey Words : • Platelet transfusion • Serratia <strong>marcescens</strong> • Sepsisวารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตรบริการโลหิต 2555;22:11-8.บทนำาการรับเลือดและสวนประกอบของเลือดมีโอกาสที่ผูปวยจะเกิดปฏิกิริยาที่ไมพึงประสงคและติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสโลหิตปฏิกิริยาจากการรับเลือดนี้อาจเกิดทันทีขณะรับเลือดหรือหลังรับเลือดแลวไมเกิน 24 ชั่วโมง 1 ผูปวยที่รับเลือดที่มีเชื้อแบคทีเรียปนเปอนมักมีอาการรุนแรง และเปนสาเหตุการตายเปนอันดับ 2รองจาก hemolytic transfusion reaction ซึ่งเกิดจากการรับเลือดหมู ABO ที่เขากันไมได2 ในประเทศแคนาดามีรายงานการติดเชื้อ Staphylococcus aureus ในกระแสโลหิตจากการรับเกล็ดเลือด 3 ผูปวยชาย อายุ 75 ป เปนโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวไดรับ pooled random-donor platelets 5 ยูนิต หลังรับเกล็ดไดรับตนฉบับ 10 กุมภาพันธ 2555 ใหลงตีพิมพ 28 กุมภาพันธ 2555ตองการสำาเนาตนฉบับติดตอ รศ.พญ.เรืองรอง ชีพสัตยากร ภาควิชาพยาธิวิทยาคณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม อ.เมือง จ.เชียงใหม 50200E-mail: rcheepsa@med.cmu.ac.thเลือดผูปวยมีไข หนาวสั่น ซึมลง การเพาะเชื้อจากเลือดผูปวยหลังรับเกล็ดเลือดพบเชื้อ Staphylococcus aureus และเสียชีวิต 8วันหลังรับเกล็ดเลือด ผูบริจาคเกล็ดเลือดขณะบริจาคปกติดี แต 3วันหลังบริจาคเกิดภาวะ subacute bacterial endocarditis ผลการเพาะเชื้อจากเลือดผูบริจาคพบเชื้อ Staphylococcus aureusเหมือนเชื้อที่พบในเกล็ดเลือด ในประเทศอังกฤษมีรายงานการติดเชื้อ Enterobacter cloacae จากการรับเกล็ดเลือด 3 ผูปวยชาย อายุ 72 ป เปนโรคมะเร็งตอมน้ำาเหลืองไดรับเกล็ดเลือดซึ่งเตรียมดวยวิธี plateletpheresis ขณะรับเกล็ดเลือด ผูปวยมีชีพจรเร็ว การตรวจระดับออกซิเจนในเลือดต่ำา การตรวจถุงเกล็ดเลือดที่ใหพบวาพลาสมาในถุงขุน การเพาะเชื้อจากถุงเกล็ดเลือดพบเชื้อ Enterobacter cloacae สวนผูบริจาคเกล็ดเลือดปกติดีแตการเพาะเชื้อผิวหนังที่แขนของผูบริจาคพบเชื้อ Enterobactercloacae เหมือนเชื้อในถุงเกล็ดเลือดเชื้อแบคทีเรียปนเปอนในสวนประกอบของเลือดเกิดจากหลายวารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตรบริการโลหิต ปที่ 22 ฉบับที่ 1 มกราคม-มีนาคม 2555
12เรืองรอง ชีพสัตยากร และคณะสาเหตุไดแก การทำาความสะอาดผิวหนังบริเวณตำาแหนงที่เจาะเลือดไมดี หรือผูบริจาคมีเชื้อแบคทีเรียอยูในกระแสโลหิต ในประเทศอเมริกามีรายงานการติดเชื้อ Serratia <strong>marcescens</strong> ในกระแสโลหิตจากการรับเกล็ดเลือด 4 ผูปวยเด็กหญิงอายุ 10 ป เปนโรคไขกระดูกฝอไดรับ pooled random-donor platelets 8 ยูนิตขณะรับเกล็ดเลือด ผูปวยมีไข หนาวสั่น ความดันโลหิตต่ำา ชีพจรเร็ว คลื่นไสอาเจียนและทองเสีย การเพาะเชื้อจากถุงเกล็ดเลือดและเลือดผูปวยพบเชื้อ Serratia <strong>marcescens</strong> ในประเทศไทยรายงานการติดเชื้อ Serratia <strong>marcescens</strong> จากการรับเกล็ดเลือดคอนขางนอย จึงนำาเสนอเปนรายงานรายงานผูปวยเด็กหญิงไทย อายุ 11 ป เปนโรคมะเร็งชนิด embryonicrhabdomyosarcoma ที่กลามเนื้อรอบตาซาย รักษาดวยยาเคมีบำาบัด (carboplatin, carboplatin ifosfamide และ etoposide) etoposide หลังจากไดรับยาเคมีบำาบัด ผูปวยซีด ปานกลาง เกล็ดเลือดต่ำา การตรวจcomplete blood count (CBC): Hb 8.3 g/dL Hct 24.5% WBC200/mL (N 51%, L 20%, M 6%, E 14%, band 3%, atypicallymphocyte 6%) platelet count 9,000/mL ผูปวยเกล็ดเลือดต่ำา จึงให pooled leukocyte-poor leuocyte-poor platelet concentrate (LPPC) LC1 pool (4 ยูนิต) การเพาะเชื้อจากเลือดผูปวยกอนใหเกล็ดเลือดไมพบเชื้อแบคทีเรีย ประวัติการรับเลือด ระหวางที่รักษาดวยยาเคมีบำาบัดผูปวยไดรับเม็ดเลือดแดงและเกล็ดเลือดมาตลอด ผูปวยเคยไดรับ leukocyte-depleted single donor platelets (LDSDP)แลวมีผื่นคันตามตัวหลายครั้งการรับเกล็ดเลือดครั้งนี้ ขณะรับเกล็ดเลือดไดประมาณ 10มล. ผูปวยมีไข หนาวสั่น คลื่นไส อาเจียน การตรวจรางกายอุณหภูมิ 39.9 ๐ ซ ความดันโลหิต 110/70 มม.ปรอท ชีพจร 170ครั้ง/นาที คลำา ไดเบาลง การหายใจ 28 ครั้ง/นาที ผูปวยซีดปานกลาง ริมฝปากเขียวเล็กนอย การฟงเสียงปอดปกติไมมีเสียง wheezหัวใจเตนเร็ว ไมมีอาการปวดทอง ไมพบผื่นคันตามตัว การตรวจระดับออกซิเจนในเลือด 80% (คาปกติ 95-100%) จึงยุติการใหเกล็ดเลือดและสงถุงเกล็ดเลือดพรอมเจาะเลือดผูปวยหลังรับเกล็ดเลือดกลับไปที่ธนาคารเลือด ผูปวยมีปฏิกิริยาจากการรับเลือดจึงใหยาแกแพ (chlorpheniramine 3 mg) สเตอรอยด(hydrocortisone 150 mg) ยาปฏิชีวนะ (meropenem 60mg/kg/day และ amikacin 15 mg/kg/day) และใหสารน้ำา เขาหลอดเลือดดำา อยางรวดเร็ว เนื่องจากสงสัยภาวะช็อคในระยะเริ่มตนจากการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสโลหิต และใหออกซิเจนทางnasal cannula 3 ลิตร/นาที ภาพถายรังสีทรวงอกปกติ ไมพบลักษณะของ pulmonary edemaวัสดุและวิธีการการเจาะเก็บโลหิต1. ทำาความสะอาดผิวหนังบริเวณขอพับผูบริจาค 5 โดยใช 10%povidone-iodine solution และ 70% alcohol เจาะเก็บโลหิตลงในถุง citrate phosphate dextrose (CPD) quadruple PL146(Fenwal, USA) ถุงเก็บเลือดรุนนี้ไมมี diversion pouch2. เก็บตัวอยางเลือดผูบริจาคเพื่อตรวจหมูเลือด ตรวจกรองแอนติบอดี และตรวจรองรอยการติดเชื้อไดแก HIVAg, anti-HIV,HBsAg, anti-HCV, syphilis และ nucleic acid testing(HIV RNA, HBV DNA และ HCV RNA)การเตรียมเกล็ดเลือด1. นำา whole blood ซึ่งเจาะเก็บในถุง CPD จากผูบริจาค4 ราย มาปนแยกสวนประกอบของเลือดโดยเครื่อง OptipressII (Fenwal, USA) เปน leukocyte-poor red cells (LPRC),buffy coat และ fresh frozen plasma (FFP)2. เก็บ LPRC ไวที่อุณหภูมิ 4 ๐ ซ FFP ที่อุณหภูมิ -30 ๐ ซสวน buffy coat นำามาวางทิ้งไวที่อุณหภูมิ 20-24 ๐ ซ อยางนอย 2ชั่วโมง การเตรียมเกล็ดเลือดครั้งนี้วาง buffy coat ทิ้งไวที่อุณหภูมิหอง (20-24 ๐ ซ) คางคืน เพื่อรอผลการตรวจรองรอยการติดเชื้อHIV ตับอักเสบบี ตับอักเสบซี และซิฟลิส3. เมื่อผลการตรวจ HIVAg, anti-HIV, HBsAg, anti-HCV,Treponema pallidum antibody test, HIV RNA, HBV DNAและ HCV RNA ใหผลลบ นำา buffy coat มาปนแยกเอาสวนเม็ดเลือดขาวทิ้งไดผลิตภัณฑเปน LPPC นำา LPPC มา poolรวมกันในถุง Teruflex buffy coat pooling kit (Terumo,Japan) โดยใชเครื่องเชื่อมสาย CompoDock (Fresenius Kabi,Germany) หลักการเชื่อมสายอาศัยความรอนที่อุณหภูมิ 320 ๐ ซเพื่อใหพลาสติกหลอมละลายเชื่อมตอกันเปนระบบปด 6 และสายของถุง Fenwal มีขนาดเทากับสายของถุง Teruflex4. เก็บ pooled LPPC ไวในตูเก็บเกล็ดเลือดที่อุณหภูมิ 20-24 ๐ ซ โดยมีเครื่องเขยาตลอดเวลา และนำา pooled LPPC มาใหผูปวยเมื่อเกล็ดเลือดมีอายุ 2 วันการทดสอบปฏิกิริยาจากการรับเลือดการตรวจถุงเกล็ดเลือด1. ตรวจถุงเกล็ดเลือด สังเกตรอยรั่ว ลักษณะทั่วไปของเกล็ดเลือดและพลาสมา ทดสอบ swirling 7 โดยถือถุงเกล็ดเลือดหนาแหลงกำาเนิดแสง บีบบริเวณปลายถุงเกล็ดเลือดเบาๆ สังเกตการไหลวนของเกล็ดเลือด เกล็ดเลือดที่มีการไหลวนในถุงคือผลบวกJournal of Hematology and <strong>Transfusion</strong> Medicine Vol. 22 No. 1 January-March 2012
14เรืองรอง ชีพสัตยากร และคณะABCDFigure 2. A Gram stain showed numerous gram-negative bacilli; B Non-lactose-fermenting colorless colonieswere grown on MacConkey agar plate; C Biochemical identification was Serratia <strong>marcescens</strong>; D Antimicrobialsusceptibility testing revealed the bacteria were susceptible to imipenem, ertapenem, cotrimoxazole, amikacinand piperacillin/tazobactam.amikacin และ piperacillin/tazobactam (Figure 2D) การเพาะเชื้อจาก LPRC ทั้ง 4 ยูนิต ไมพบเชื้อแบคทีเรีย (Table 1)การตรวจ anti-HLA ในผูปวยใหผลลบ การตรวจทางภูมิคุมกันIgG 1,480 mg/dL (คาปกติ 800-1,700 mg/dL), IgM 66.3mg/dL (คาปกติ 50-370 mg/dL), IgA 188 mg/dL (คาปกติ85-490 mg/dL) และ IgE 689 IU/dL (คาปกติ 30-100 IU/dL)ระดับ IgE ของผูปวยสูงกวาปกติ การเพาะเชื้อจากเลือดผูปวยหลังรับเกล็ดเลือดพบเชื้อ Serratia <strong>marcescens</strong> และมีความไวตอยาเหมือนเชื้อในถุงเกล็ดเลือดผูปวยติดเชื้อ Serratia <strong>marcescens</strong> ในกระแสโลหิตจากการรับเกล็ดเลือด ไดรับการรักษาดวยยาปฏิชีวนะ meropenem และamikacin รวมกับการใหสารน้ำา เขาหลอดเลือด ตอมาผูปวยมีความดันโลหิตต่ำา จึงใหยาเพิ่มความดันโลหิต dopamine และใหgranulocyte- colony stimulating factor (G-CSF) เพื่อเพิ่มจำานวนเม็ดเลือดขาวในเลือด หลังจากไดรับยาปฏิชีวนะ 3 วัน ไขลงความดันโลหิตปกติ จึงหยุด dopamine และใหยาปฏิชีวนะตอเปนเวลา 2 สัปดาห ผูปวยอาการดี การเพาะเชื้อเลือดผูปวยหลังไดยาปฏิชีวนะใหผลลบ แตเซลลมะเร็งของผูปวยไดแพรกระจายไปที่เยื่อหุมสมองและสมองสวน frontal lobe ทำาใหผูปวยมีอาการปวดศีรษะ ชัก จึงรักษาดวยยาเคมีบำาบัดและการฉายแสง ผูปวยไดรับเกล็ดเลือดตอเปนระยะๆ และเสียชีวิตจากโรคมะเร็งในเวลา4 เดือนตอมาการติดตามผูบริจาคเกล็ดเลือด ผูบริจาคทั้ง 4 ราย สบายดี ผลการตรวจ CBC ปกติ การเพาะเชื้อจากเลือดผูบริจาคหลังบริจาค 4 สัปดาห ไมพบเชื้อแบคทีเรีย (Table 2) ไดยอนถามประวัติการเจ็บปวยของผูบริจาค ผูบริจาคหญิง 1 ราย (H04439)เปนหวัดเล็กนอยกอนบริจาค 1 สัปดาหและมีปญหาตกขาวซื้อยาclotrimazole มาเหน็บชองคลอดเองกอนบริจาค 4 วัน ผูบริจาคJournal of Hematology and <strong>Transfusion</strong> Medicine Vol. 22 No. 1 January-March 2012
<strong>Transfusion</strong>-associated Sepsis due to Serratia <strong>marcescens</strong>15Table 1. Blood component cultures and post-transfusion symptoms of the patientsBlood components Component cultures Post-transfusion symptomsPooled LPPCUnit No.H04474, H04456,H04439 and H04446LPRCUnit No.H04474Unit No.H04456Unit No.H04439Unit No.H04446Serratia <strong>marcescens</strong>No growthNo growthNo growthNo growthชาย 1 ราย (H04446) ปวดทองเปนโรคกระเพาะอาหารอักเสบ รับประทานยาลดกรดกอนบริจาค 2 สัปดาห สวนผูบริจาคชาย 2 ราย(H04474 และ H04456) ไมมีประวัติเจ็บปวย ทางดานผูปวยที่รับFFP ทั้ง 4 รายอาการดี ไมมีปฏิกิริยาจากการรับเลือด และไมพบการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสโลหิต สวน LPRC 4 ยูนิต ถึงแมวาการตรวจเพาะเชื้อใหผลลบ แตธนาคารเลือดไมไดนำา LPRC นี้ไปใหผูปวยรายใด การตรวจหาแหลงการแพรเชื้อโดยการ swabเครื่องมืออุปกรณบริเวณหองเตรียมเกล็ดเลือดและตูเก็บเกล็ดเลือดไปเพาะเชื้อใหผลลบ การเพาะเชื้อจากน้ำายากันเลือดแข็งในถุงเก็บเลือดและจากน้ำายาฆาเชื้อที่ใชทำาความสะอาดผิวหนังผูบริจาคไมพบเชื้อแบคทีเรียวิจารณSerratia <strong>marcescens</strong> เปน gram-negative bacilli จัดอยูใน family Enterobacteriaceae เชื้อนี้เปน nosocomialinfection คือเปนการติดเชื้อจากภายในโรงพยาบาล 16 Serratia<strong>marcescens</strong> ปนเปอนอยูไดในอาหาร นม อางน้ำา เครื่องมือFever, chill, tackycardia, nausea,hypoxemia and hypotensionNo transfusionNo transfusionNo transfusionNo transfusionFFPUnit No.H04474Unit No.H04456Unit No.H04439Unit No.H04446Not doneNot doneNot doneNot doneWellWellWellWellLPPC = leukocyte-poor platelet concentrate ; LPRC = leukocyte-poor red cells ; FFP = fresh frozen plasmaTable 2. Hemocultures and donor healthsDonors Predonation Postdonation HemocultureNo.H04474 Well Well No growthNo.H04456 Well Well No growthNo.H04439 Common cold 1 week and leukorrhea 4 days before donation Well No growthNo.H04446 Gastritis 2 weeks before donation Well No growthแพทย สารน้ำา ที่ใหทางหลอดเลือดและสวนประกอบของเลือดการแพรกระจายของเชื้อเกิดจากการสัมผัสและการใสสายสวน 1 7ผูที่ติดเชื้อนี้จะมีบาดแผลอักเสบ ทางเดินปสสาวะอักเสบ ทางเดินอาหารอักเสบ ทางเดินหายใจอักเสบและเยื่อหุมสมองอักเสบการติดเชื้อ Serratia <strong>marcescens</strong> ในกระแสโลหิตอาจทำาใหเกิดseptic shock เพราะบนผิวของ gram-negative bacilli ประกอบดวย lipid A ซึ่งเปน lipopolysaccharide มีคุณสมบัติเปนendotoxin ซึ่งเปน virulence factor lipopolysaccharidebindingprotein ในรางกายจะจับกับ lipid A และสง lipidA ไปจับกับ CD14 receptor บนเซลลของโมโนซัยทและแมคโครฟาจ เพื่อทำา ปฏิกิริยากับ Toll-like receptor 4 ไปกระตุนproinflammatory host response ทำาใหมีการหลั่งไซโตไคนไดแกIL-1, IL-6, IL-8 และ TNF-α ทำาใหผูปวยมีไข ชีพจรเร็ว หายใจเร็วและความดันโลหิตต่ำา 18 ผูที่ไดรับสวนประกอบของเลือดที่มีเชื้อแบคทีเรียปนเปอนจะมีอาการไข หนาวสั่น ซึ่งคลายกับ febrilenonhemolytic transfusion reaction ที่เกิดจาก anti-HLAในผูปวยทำา ปฏิกิริยากับเม็ดเลือดขาวของผูบริจาคทำาใหมีการหลั่งวารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตรบริการโลหิต ปที่ 22 ฉบับที่ 1 มกราคม-มีนาคม 2555
16เรืองรอง ชีพสัตยากร และคณะไซโตไคน อาการและความรุนแรงของปฏิกิริยาจากการรับเลือดที่มีแบคทีเรียปนเปอนขึ้นกับปริมาณเชื้อที่ไดรับ อัตราการเพิ่มจำานวนของเชื้อ โรคเดิม สภาวะทางภูมิคุมกันและยาปฏิชีวนะที่ผูปวยไดรับ 2 อุบัติการณของการติดเชื้อในกระแสโลหิตจากการรับเกล็ดเลือดซึ่งมีเชื้อแบคทีเรียปนเปอนพบประมาณ 1 ใน 25,000 ยูนิตและทำาใหผูปวยเสียชีวิต 1 ใน 60,000 ยูนิต 19การติดเชื้อแบคทีเรียจากการรับเกล็ดเลือดอาจเกิดจากผูบริจาคมีเชื้อแบคทีเรียอยูในกระแสเลือด หรือแบคทีเรียปนเปอนระหวางการเจาะเก็บโลหิตหรือกระบวนการเตรียมเกล็ดเลือด ผลการเพาะเชื้อเลือดผูบริจาคและ LPRC ใหผลลบ แบคทีเรียปนเปอนในถุงเกล็ดเลือดที่ใหผูปวยรายนี้สรุปไมไดชัดเจนวามาจากที่ใด แบคทีเรียปนเปอนอาจเกิดจากขั้นตอนการเตรียมเกล็ดเลือด เนื่องจากกระบวนการเตรียม pooled LPPC มีการเชื่อมสายถุงเกล็ดเลือด ถึงแมวาเครื่องเชื่อมสายจะใชความรอนที่อุณหภูมิสูง > 300 ๐ ซ ซึ่งไมทำาใหเชื้อแบคทีเรียเจริญเติบโต แตกระบวนการเชื่อมสายนี้หากผูเตรียมวางสายเลือดไมถูกวิธี อาจทำาใหสายเชื่อมตอกันไมสมบูรณ การ sealสายถุงเลือดดวย sealer บางครั้งอาจรั่วเปนสาเหตุของแบคทีเรียปนเปอนได แบคทีเรียปนเปอนในเกล็ดเลือดพบบอยกวาเม็ดเลือดแดงและพลาสมา เนื่องจากเกล็ดเลือดมีอาหารที่ชวยในการเจริญของเชื้อ (growth medium) และอุณหภูมิที่เก็บคือ 20-24 ๐ ซ เชื้อแบคทีเรียจึงเจริญเติบโตไดดี การติดเชื้อแบคทีเรียจากการรับเม็ดเลือดแดงพบไดเชนเดียวกัน เชื้อที่เปนสาเหตุไดแก Yersiniaenterocolitica และ Serratia liquefaciens เพราะเชื้อนี้เจริญเติบโตและเพิ่มจำานวนไดที่อุณหภูมิ 1-6 ๐ ซ การติดเชื้อแบคทีเรียยังพบในผูที่ทำา autologous blood transfusion เนื่องจากผูปวยเจาะเก็บเลือดใหตัวเองขณะเปน transient bacteremia 20 มีรายงานการติดเชื้อ Serratia <strong>marcescens</strong> จากการรับเม็ดเลือดแดงซึ่งเกิดจากแบคทีเรียปนเปอนอยูในถุงเก็บเลือดเนื่องจากบริษัทผูผลิตไมไดทำาใหวัสดุที่หอหุมภายนอกถุงปลอดเชื้อ เชื้อจึงปนเปอนจากภายนอกเขาไปในถุงเลือด 21 การศึกษาครั้งนี้ไดนำา สารกันเลือดแข็งภายในถุงไปเพาะเชื้อใหผลลบ การติดเชื้อแบคทีเรียจึงไมนาจะเกิดจากถุงเก็บเลือดการปองกันการติดเชื้อแบคทีเรียเริ่มจากการคัดกรองผูบริจาคการถามประวัติเจ็บปวย อาการปวดทอง ทองเสีย พบในผูบริจาคที่มีการติดเชื้อ Enterobacteriaceae เชน Yersinia enterocolitica 22การติดเชื้อ Staphylococcus aureus พบในผูบริจาคที่ถอนฟน 2การเจาะเก็บโลหิตควรใชน้ำายาฆาเชื้อ 0.7% povidone-iodine scrubหรือ 10% povidone-iodine solution ทำาความสะอาดผิวหนังกอนเจาะ แตถาผูบริจาคแพ iodine ควรใช 2% chlorhexidineและ 70% isopropyl alcohol 5 การใชถุงเก็บโลหิตที่มี diversionpouch เพื่อเก็บเลือดผูบริจาค 20-30 mL แรกลง pouch กอนเขาไปในถุงเก็บเลือดชวยลดแบคทีเรียปนเปอนจากผิวหนังได23 เกล็ดเลือดที่เตรียมเก็บไวในธนาคารเลือดควรมีการควบคุมคุณภาพตามเกณฑมาตรฐานโดยตรวจ swirling, pH และเพาะเชื้อ เกล็ดเลือดปกติมี pH > 6.2 แบคทีเรียที่ปนเปอนอยูในถุงเกล็ดเลือดอาจทำาให pH ลดลงเนื่องจากเมตาบอลิสมของแบคทีเรียมีการใชกลูโคสและสรางกรดไพรูวิก แต pH ในถุงเกล็ดเลือดขึ้นกับสารกันเลือดแข็ง และ pH จะเพิ่มขึ้นเมื่อกลูโคสหมดไป การตรวจ pHจึงไมมีความสัมพันธกับการติดเชื้อแบคทีเรีย 19 การยอมสีแกรมชวยวินิจฉัยการติดเชื้อแบคทีเรีย แตการยอมสีแกรมมีความไวต่ำาการยอมสีแกรมจะตรวจพบเมื่อมีเชื้อแบคทีเรียมากกวา 10 6 CFU/mL 24 ถาปริมาณแบคทีเรียในถุงเกล็ดเลือดมีนอยการยอมสีแกรมจะใหผลลบ การเพาะเชื้อเปน gold standard ในบางประเทศเชน ประเทศเนเธอรแลนดมีการตรวจเพาะเชื้อเกล็ดเลือดกอนนำาไปใหผูปวยทุกราย 25 สวนการศึกษาครั้งนี้ตรวจเพาะเชื้อเกล็ดเลือดเพื่อเปนการควบคุมคุณภาพ โดยสุมเกล็ดเลือดอยางนอย 4 ยูนิต/เดือน หรือ 1% ของจำานวนเกล็ดเลือดที่เตรียมทั้งหมดมาเพาะเชื้อ 1กอนนำา เกล็ดเลือดไปใหผูปวย ควรสังเกตถุงเกล็ดเลือดวามี platelet aggregate และกอน clot หรือไม ถาพบไมควรนำาไปใหผูปวย แบคทีเรียบางชนิดเชน Serratia <strong>marcescens</strong> มีการใช citrate เนื่องจาก citrate ออกฤทธิ์ chelate แคลเซียมทำาใหเลือดไมแข็งตัว เมื่อแบคทีเรียใช citrateไป แคลเซียมอิออน(Ca 2+ ) จึงถูกปลอยออกมา แคลเซียมอิออนจะทำา ปฏิกิริยากับปจจัยการแข็งตัวของเลือดทำาใหเกิด fibrin clot 26 แบคทีเรียที่ปนเปอนอยูในถุงเม็ดเลือดแดงทำาใหเม็ดเลือดแดงในถุงมีสีคล้ำา และมีฮีโมลัยซีส เนื่องจากแบคทีเรียมีการใชออกซิเจนทำาใหความดันกาซO 2ลดลง 27-28 การแบงตัวของแบคทีเรียตองอาศัยเวลาในการเพิ่มจำานวนคือมี lag phase และ exponential phase (log phase)lag phase เปนระยะที่แบคทีเรียสรางเอ็นไซมเพื่อเตรียมแบงเซลลแตยังไมแบงตัว สวน log phase เปนระยะที่แบคทีเรียแบงตัวเพิ่มจำานวน การศึกษาการเจริญเติบโตของแบคทีเรียพบวาเมื่อ inoculate เชื้อ Serratia <strong>marcescens</strong>, Staphylococcusaureus, Bacillus cereus และ Pseudomonas aeruginosaปริมาณ 10-50 CFU/mL ลงในเกล็ดเลือด เชื้อจะมีปริมาณเพิ่มขึ้นเปน 10 2 CFU/mL ในวันที่ 3 และเพิ่มปริมาณเปน 10 5 CFU/mL ในวันที่ 4 29 ดังนั้นควรนำา เกล็ดเลือดที่มีอายุมากกวา 1 วันมาเพาะเชื้อ หากนำา เกล็ดเลือดวันแรกไปเพาะเชื้ออาจใหผลลบปลอมการทำา pathogen inactivation เพื่อยับยั้งการเจริญของแบคทีเรียในเกล็ดเลือดโดยใช psoralen และแสง ultravioletเพื่อ cross-link กับ pyrimidine สามารถยับยั้งการ transcriptionJournal of Hematology and <strong>Transfusion</strong> Medicine Vol. 22 No. 1 January-March 2012
<strong>Transfusion</strong>-associated Sepsis due to Serratia <strong>marcescens</strong>17และ replication ของเชื้อ Serratia <strong>marcescens</strong> 30 แต psoralenจะทำาให CD61 microparticle ของเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้น metabolicrate เพิ่มขึ้น agonist-induced platelet aggregation ลดลงและ platelet corrected count increment ลดลง 24 ดังนั้นการให psoralen-treated platelets แกผูปวยควรใหในปริมาณที่มากกวาเกล็ดเลือดที่เตรียมดวยวิธีปกติสรุปรายงานผูปวยติดเชื้อแบคทีเรียจากการรับเกล็ดเลือด โดยตรวจพบเชื้อ Serratia <strong>marcescens</strong> ในถุงเกล็ดเลือดและในกระแสโลหิตของผูปวย เชื้อแบคทีเรียทำาใหเกล็ดเลือดในถุงเปนกอน fibrinclot ดังนั้นในผูปวยที่มีปฏิกิริยาจากการรับเกล็ดเลือด นอกจากจะหาสาเหตุดานทางปฏิกิริยาทางภูมิคุมกัน ควรตรวจถุงเกล็ดเลือดนำาไปเพาะเชื้อ และทดสอบความไวของยา เพื่อประโยชนตอการรักษาผูปวยตอไปเอกสารอางอิง1. Roback JD, Combs MR, Grossman BJ, Hillyer CD, eds. AABBtechnical manual. 16 th ed. Bethesda, MD: AABB 2008:189-749.2. Sheppard CA, Josephson CD, Hillyer CD. Bacterial contaminationof platelets for transfusion: recent advances and issues. Lab Med2005;36:767-70.3. Blajchman MA, Beckers EA, Dickmeiss E, Lin L, Moore G, MuylleL. Bacterial detection of platelets: currrent problems and possibleresolutions. Transfus Med Rev 2005;19:259-72.4. Van Lierde S, Fleisher GR, Plotkin SA, Campos JM. A case ofplatelet transfusion-related Serratia <strong>marcescens</strong> sepsis. PediatrInfect Dis 1985;4:293-5.5. Method 6-2. Preparing the donor’s arm for blood collection. In:Roback JD, Combs MR, Grossman BJ, Hillyer CD, eds. AABBTechnical manual. 16 th ed. Bethesda, MD: AABB 2008:942-3.6. Van de Meer PF, Biekart FT, Pietersz RN, Rebers SP, ReesinkHW. Compodock, a new device for sterile docking. <strong>Transfusion</strong>2000;40:682-6.7. Maurer-Spurej E, Chipperfield K. Past and future approaches toassess the quality of platelets for transfusion. Transfus Med Rev2007;21:295-306.8. Method 2-2. Determining ABO group of red cells and serumtubetest. In: Roback JD, Combs MR, Grossman BJ, Hillyer CD,eds. AABB Technical manual. 16 th ed. Bethesda, MD: AABB2008:878-9.9. Method 3-2-1. Saline indirect antiglobulin test procedure. In:Roback JD, Combs MR, Grossman BJ, Hillyer CD, eds. AABBTechnical manual. 16 th ed. Bethesda, MD: AABB 2008:900.10. Method 3-6. Performing a direct antiglobulin test. In : RobackJD, Combs MR, Grossman BJ, Hillyer CD, eds. AABB Technicalmanual. 16 th ed. Bethesda, MD: AABB 2008:908-9.11. Kamoun M, Zmijewski CM. HLA: structure, function, andmethodologies. In : McClatchey KD, ed. Clinical laboratorymedicine. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2002:733-53.12. McPherson RA, Pincus MR, eds. Henry’s clinical diagnosis andmanagement by laboratory methods. 21 st ed. Philadelphia: SaundersElsevier 2007:40-1.13. Mahon CR, Lehman DC, Manuselis G, eds. Textbook of diagnosticmicrobiology. 4 th ed. Maryland Heights, MO: Saunders Elsevier,2011:427-881.14. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Jorgensen JH, Yolken RH, eds.Manual of clinical microbiology. 8 th ed. Washington, DC: ASMPress, 2003:337-700.15. Marsik FJ. Antimicrobial susceptibility testing. In : MahonCR, Lehman DC, Manuselis G, eds. Textbook of diagnosticmicrobiology. 4 th ed. Maryland Heights, MO: Saunders Elsevier,2011:276-89.16. Winn WC, Koneman EW, Allen SD, eds. Koneman’s color atlasand textbook of diagnostic microbiology. 6 th ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins 2006:266-7.17. Fisher RG. Serratia. In: Feigin RD, Demmler-Harrison GL, CherryJD, Kaplan SL, eds. Feigin & Cherry’s textbook of pediatricinfectious diseases. Philadelphia: Saunders Elsevier 2009:1563-7.18. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, eds. Harrison‘s principles ofinternal medicine. 17 th ed. New York: McGraw-Hill 2008:937-1702.19. Ramirez-Arcos SM, Goldman M, Blajchman MA. Bacterial infections:bacterial contamination, testing, and post-transfusion complications.In: Hillyer CD, Anderson KC, Silberstein LE, Roback JD, NessPM, eds. Blood banking and transfusion medicine. 2 nd ed.Philadelphia: Churchill Livingstone 2007:639-51.20. Duncan KL, Ransley J, Elterman M. <strong>Transfusion</strong>-transmittedSerratia liquefaciens from an autologous blood unit. <strong>Transfusion</strong>1994;34:738-9.21. Heltberg O, Skov F, Gerner-Smidt P, et al. Nosocomial epidemicof Serratia <strong>marcescens</strong> septicemia ascribed to contaminated bloodtransfusion bags. <strong>Transfusion</strong> 1993;33:221-7.22. Leclercg A, Martin L, Vergnes ML, et al. Fatal Yersinia enterocoliticabiotype 4 serovar O:3 sepsis after red blood cell transfusion.<strong>Transfusion</strong> 2005:45:814-8.23. McDonald CP, Roy A, Mahajan P, Smith R, Charlett A, BarbaraJAJ. Relative values of the interventions of diversion and improveddonor-arm disinfection to reduce the bacterial risk from bloodtransfusion. Vox Sang 2004;86:178-82.24. Simon TL, Snyder EL, Solheim BG, Stowell CP, Strauss RG,Petrides M, eds. Rossi’s principles of transfusion medicine. 4 thed. New York: Wiley-Blackwell 2009:773-810.25. de Korte D. 10 Years experience with bacterial screening ofวารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตรบริการโลหิต ปที่ 22 ฉบับที่ 1 มกราคม-มีนาคม 2555
18เรืองรอง ชีพสัตยากร และคณะplatelet concentrates in the Netherlands. Transfus Med Hemother2011;38:251-4.26. Bayliss BG, Hall ER. Plasma coagulation by organisms otherthan Staphylococcus aureus. J Bacteriol 1965;89:101-5.27. Brecher ME, Foster M, Mair D. Glucose and haemolysis as arapid screen for contamination of red blood cells with Yersiniaand Serratia. Vox Sang 2001;81:136-8.28. Roth VR, Arduino MJ, Nobiletti J, et al. <strong>Transfusion</strong>-related sepsisdue to Serratia liquefaciens in the United States. <strong>Transfusion</strong>2000;40:931-5.29. Brecher ME, Holland PV, Pineda AA, Teqtmeier GE, Yomtovian R.Growth of bacteria in inoculated platelets: implications for bacteriadetection and the extension of platelets storage. <strong>Transfusion</strong>2000;40:1308-12.30. Lin L, Dikeman R, Molini B, et al. Photochemical treatmentof platelet concentrates with amotosalen and long-wavelengthultraviolet light inactivates a broad spectrum of pathogenic bacteria.<strong>Transfusion</strong> 2004;44:1496-504.<strong>Transfusion</strong>-associated sepsis due to Serratia <strong>marcescens</strong>Ruangrong Cheepsattayakorn 1 , Phanthana Chainual 2 , Rungrote Natesirinilkul 3 ,Banyong Khantawa 4 and Ladda Fongsatitkul 21Department of Pathology; 2 Blood Bank Section; 3 Department of Pediatrics; 4 Central Diagnostic Laboratory, Faculty of Medicine, ChiangMai University, Chiang MaiAbstract : One of the serious transfusion-transmitted disease risks facing a transfusion recipient is bacterialsepsis. An interesting case of transfusion-associated sepsis due to Serratia <strong>marcescens</strong> was reported. An 11-yearoldgirl diagnosed embryonic rhabdomyosarcoma of left extraoccular muscles was treated with chemotherapy.After complete course of chemotherapy, she appeared anemia and thrombocytopenia, so one pool of four unitsleukocyte-poor platelet concentrate (LPPC) were given. During platelet transfusion she developed fever and chill.She also had tachycardia, nausea and cyanosis. <strong>Transfusion</strong> was stopped and the platelet bag was returned tothe blood bank. The platelet bag was 2-day-old and was shown to be clumping. Gram stain of platelet contentdemonstrated numerous gram-negative bacilli. Platelet culture was Serratia <strong>marcescens</strong>. Both platelet bagand patient’s blood group were O, RhD positive. Her serum was not hemolysed. Antibody screening, directantiglobulin test and anti-HLA were negative. Serum IgE level was higher than normal. Blood culture obtainedfrom the patient after transfusion was Serratia <strong>marcescens</strong> which was the same microorganism isolated fromplatelet unit. The patient had been treated with meropenem and amikacin for two weeks. The donors wererecalled and blood cultures were taken. All of them were well and hemocultures were negative. After sepsishad been resolved, the patient continued her chemotherapy and radiation therapy but she died of her underlyingdisease four months later. Conclusion : Serratia <strong>marcescens</strong> was found to be the bacterial contamination inLPPC. This organism induced fibrin clot in platelet bag. Visual inspection for clot detection may prevent thetransfusion of bacterial-contaminated platelets. Most importantly, sterility testing are needed to reduce risk oftransfusion-associated sepsis.Key Words : • Platelet transfusion • Serratia <strong>marcescens</strong> • SepsisJ Hematol Transfus Med 2012;22:11-8.Journal of Hematology and <strong>Transfusion</strong> Medicine Vol. 22 No. 1 January-March 2012
Change language