3. Den systematiska litteraturöversikten - SBU

• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma tillförlitlighetenhos termisk test för att bestämma om pulpan är vital ellernon-vital (⊕○○○).• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma tillförlitlighetenhos metoder för blodflödesbestämning för att avgöra ompulpan är vital eller non-vital (⊕○○○).FrågeställningarI detta kapitel bedöms tillförlitligheten hos metoder som används för attbestämma tillståndet i pulpan hos tänder som skadats pga karies, olycksfall,restaurerande ingrepp eller andra orsaker. Vi granskar metoder somundersöker och bedömer om en pulpa är frisk, inflammerad eller död(nekrotisk). De specifika frågeställningarna är:• Med vilken tillförlitlighet kan patientens eventuella symtom tillsammansmed annan klinisk information visa pulpans tillstånd?• Finns metoder, kliniska eller biologiska markörer, som med godtillförlitlighet kan bestämma grad och omfattning av inflammationhos en exponerad, vital pulpa?• Finns metoder, kliniska eller biologiska markörer, som med godtillförlitlighet kan förutsäga utfallet av en behandling, som syftartill att behålla pulpan vital och symtomfri?• Hur tillförlitliga är metoder för sensibilitets-/vitalitetsundersökningbaserade på en tands smärtreaktion för att bestämma om pulpan ärlevande eller död?• Hur tillförlitliga är non-invasiva metoder som undersöker blodflödeför att bestämma om pulpan är levande eller död?KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten57

Inklusionskriterier och exklusionskriterierArtiklar publicerade 1950–2010. Artiklar på alla språk med sammanfattningpå engelska eller svenska. Systematiska översikter som behandladefrågeställningarna.Faktaruta 3.1.1 Inklusionskriterier.PopulationIndextestReferenstest(validitetskriterium)UtfallPatienter som kan förväntas få undersökningen eller testeti klinisk praxis.Kliniska symtom, annan klinisk information, kliniska testereller biologiska markörer testade mot en referensstandard.För pulpastatus i vital vävnad: histologisk undersökning av extraheradtand eller exstirperad pulpavävnad alternativt symtom,klinisk/röntgenologisk information vid prospektiv studiedesign.För vitalitetsbestämning av pulpa: som ovan eller inspektion/sondering av pulparummet, alternativt röntgenologisk undersökningi kombination med fortsatt rotutveckling hos tänder medoavslutad rotutveckling.Sensitivitet, specificitet, likelihoodkvoter, odds ratio, multivariataanalyser eller ROC med eller utan Az (area underkurvan). Alternativt att data rapporteras, så att sensitivitetoch specificitet kan beräknas.58 Rotfyllning

Faktaruta 3.1.2 Exklusionskriterier.PopulationIndextestReferenstest(validitetskriterium)UtfallIn vitro-studier, djurstudier.Retrospektiva studier.Experimentella studier.Litet urval.TandblekningsmetoderProduktjämförelserEj definierad/ej acceptabel enligt inklusionskriterier.Relevanta data ej angivna, mått enligt inklusionskriterier saknas.Resultat av litteratursökningen och urval av studierLitteratursökningen resulterade i 2 002 artiklar. Utöver det gjordeshandsökningar i referenslistor från översiktsartiklar, läroböcker ochartiklar i tidskrifter. Systematiska översikter inkluderades. Slutligenlästes 155 artiklar i fulltext. De 155 fulltextartiklarna bedömdes enligtde uppställda inklusions- och exklusionskriterierna, 18 artiklar uppfylldeinklusionskraven. Dessa granskades och bedömdes med hjälp av engranskningsmall (Bilaga 2) med något modifierade QUADAS-kriteriertill hög, medelhög eller låg kvalitet [8]. Se flödesschema Figur 3.1.1.Exkluderade studier listades med angivande av skäl för exklusion,(Bilaga 4).KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten59

Beskrivning av studier och resultatDe 18 inkluderade studierna redovisas i Tabell 3.1.1 [9–26]. Redovisningenskiljer på studier som undersöker tillförlitligheten hos olikasymtom och markörer avsedda att bedöma den vitala pulpans inflammationsstatusoch studier som undersöker metoder för bestämning avpulpans vitalitet. Rapportering avseende olika kvalitetskriterier visasi Figur 3.1.2.Av de inkluderade studierna bedömdes ingen ha hög kvalitet, två hamedelhög [14,16] och resten låg kvalitet. Av de två studierna med medelhögkvalitet jämförde en studie tillförlitligheten hos pulsoximetri medolika standardmetoder för vitalitetstestning [14]. Den andra undersöktetillförlitligheten hos kliniska markörer för att bestämma grad av pulpainflammationvid djupa kariesskador i symtomfria tänder [16].Symtom och kliniska markörer som indikatorerpå pulpans inflammationsstatusAv 11 inkluderade studier bedömdes 10 ha låg kvalitet [9,10,15,17–21,24,25]. Studien med medelhög kvalitet jämförde normal/onormalreaktion på kyla- och värmetest, elektriskt test samt perkussionsömhet(ömhet vid knackning) med histologiska fynd i pulpa hos 47 gravtkariesskadade men i övrigt symtomfria tänder [16]. Resultaten visadeinget tydligt samband mellan testresultat och pulpans inflammationsstatus.Perkussionsömhet förekom hos majoriteten (80 procent) avtänderna oavsett pulpastatus och samtliga tänder med ingen/minimalpulpainflammation uppvisade hypersensitivitet vid antingen värmeellerkylatest. Variationen i vävnadsreaktion var stor: 28 procent (13/47)av tänderna uppvisade moderat/allvarlig pulpainflammation vid histologiskundersökning. Frånvaro av tandvärk uteslöt alltså inte omfattandeinflammatoriska förändringar. Den histologiska undersökningenvisade att 30 procent av tänderna hade exponerad pulpa (avsaknad avdentin över pulparummet). Moderat/allvarlig pulpainflammation förekombetydligt oftare (71 procent) i dessa tänder jämfört med tändermed bevarat dentin över pulparummet (28 procent). Materialet är dockrelativt litet och resultaten har vida konfidensintervall (Tabell 3.1.1).60 Rotfyllning

En studie med låg kvalitet studerade tillförlitligheten hos enskildakliniska symtom och kombinationer av dessa för differentialdiagnostikhos 74 patienter med akut tandvärk [19]. Värkattacker i samband medtemperaturförändringar (kyla/värme) var i relativt hög grad (>75 procent)associerade med pulpit, medan konstant värk och tand som kändes förhög ofta hade utvecklat pulpanekros (>80 procent). Perkussionsömhetsaknade diagnostiskt värde för att bedöma pulpans tillstånd. Referenstestför pulpavitalitet var sondering av den exponerade pulpan.I en studie undersöktes pulpans status i 166 tänder extraherade pgakaries eller andra orsaker [24]. Pulpans histologiska tillstånd korreleradestill förekomst av tandvärk och olika kliniska test (perkussion, kyla/värmetestoch elektriskt test). Ingen av dessa markörer var tillförlitliga föratt bestämma pulpans tillstånd. Studien har metodologiska bristeroch bedömdes ha låg kvalitet.En studie med låg kvalitet undersökte betydelsen av olika preoperativakliniska markörer för utfallet av pulpaöverkappning hos 44 permanentatänder med exponerad pulpa pga djup karies [21]. Studien är den endaav de inkluderade studierna som har prospektiv design. Tänder medymnig och långvarig blödning hade signifikant sämre lyckandefrekvensjämfört med när blödningen var mer sparsam och av kortvarig karaktär.Förekomst av lättare preoperativ tandvärk påverkade inte utfallet. Studienhar metodologiska brister och materialet är litet med vida konfidensintervall.Det saknas således vetenskapligt underlag för att bedöma omförekomst, karaktär och varaktighet av tandvärk ger tillförlitlig informationom i vilken grad en pulpa är inflammatoriskt påverkad. Underlagetär heller inte tillräckligt för att bedöma värdet av andra kliniska teckenpå pulpainflammation.Biologiska markörer som indikatorer på pulpansinflammatoriska statusFlera undersökningar har studerat olika inflammationsmarkörer somindikator på pulpans inflammatoriska status. Endast en studie från1960-talet uppfyllde inklusionskriterierna [15]. I denna studie med lågkvalitet togs blodprov från pulpan efter att den exponerats pga karieseller andra skador. Antalet vita blodkroppar mättes (indextest).KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten61

Pulpans inflammationsgrad bedömdes histologiskt efter extraktion.Cellbilden överensstämde dåligt med graden av pulpainflammation(sensitivitet=0,36, specificitet=0,64).Vetenskapligt underlag saknas för att kunna bedöma om inflammationsmarkörerkan ge tillförlitliga upplysningar om en pulpas inflammatoriskastatus och om den är reversibelt eller irreversibelt inflammerad.VitalitetsbestämningElektriskt testEndast en studie hade medelhög kvalitet [14]. Den undersökta gruppenbestod av 80 patienter med lika många enrotiga tänder med djup karieseller som av andra skäl var i behov av endodontisk behandling. Meddirekt visuell inspektion som referenstest hade elektriskt test en sensitivitet(för pulpanekros) på 71 procent och en specificitet (för vital pulpa)på 92 procent. Med ett undantag [13] fann också övriga studier med lågkvalitet [9,11,13,17,18,23,24,26] hög specificitet (≥90 procent), medansensitiviteten med ett undantag var lägre och varierade betydligt mer(21–87 procent).Test med kylaEndast en studie (samma som ovan) hade medelhög kvalitet [14]. Kylatestmed tetrafluoroetan hade en sensitivitet (negativt svar motsvarandenon-vital pulpa) på 81 procent och en specificitet (positivt svar motsvarandevital pulpa) på 92 procent. I övriga studier med låg kvalitet varieradespecificiteten avsevärt (10–98 procent) [9,11,12,18,23–26]. Medundantag av en studie var sensitiviteten ≥75 procent [9].Test med värmeSex studier, samtliga låg kvalitet, undersökte tillförlitligheten hos värmetest[9,12,13,23–25]. Både sensitivitet och specificitet varierade avsevärt.62 Rotfyllning

Kombinationer av testTvå studier med låg kvalitet undersökte tillförlitligheten hos två tester,var för sig och i kombination [24,26]. En studie undersökte kyla- ochvärmetest [24]. Kombination av testerna gav högre specificitet medansensitiviteten sjönk. Den andra studien jämförde kylatest och elektriskttest [26]. Kombination av testerna gav mer tillförlitligt resultat än om deanvändes var för sig. Sensitivitet (för nekrotisk pulpa) var 96 procent ochspecificitet (för vital pulpa) var 92 procent när testerna kombinerades.Bestämning av blodflödeTvå studier med låg kvalitet fann att Laser Doppler Flowmetry kundeskilja tänder med non-vital pulpa från tänder med vital pulpa medhög sensitivitet och specificitet (88–100 procent respektive 100 procent)[11,22]. Referenstestet utgjordes av direkt inspektion av pulparummeti samband med rotbehandling och konventionell sensibilitets/vitalitetsundersökning.En studie med medelhög kvalitet undersökte tillförlitligheten hos pulsoximetri[14]. Referenstestet utgjordes av direkt visuell inspektion avpulparummet. Pulsoximetri hade 100 procent sensitivitet och 95 procentspecificitet.DiskussionLitteraturen inom området är omfattande. En betydande del har emellertidkaraktären av översikter eller metodbeskrivningar. I förhållandevisliten utsträckning har tillförlitligheten hos undersökningar och testmetodergranskats utifrån väl definierade kriterier. Någon systematisköversikt kunde inte identifieras. De flesta inkluderade originalstudiernaär av gammalt datum, endast några få har prövat nya metoder eller försöktförbättra tillgängliga metoder under senare år.En möjlig förklaring till bristen på studier under senare år kan vara svårighetenatt finna en relevant referensstandard. Pulpavävnad är normaltinte tillgänglig för mikroskopisk undersökning, särskilt inte om densannolikt är frisk och opåverkad eller kan behandlas utan att den exstir-KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten63

peras eller tanden tas bort. Förr kunde detta göras i stor omfattning närtänder förstörda av karies var vanligt förekommande och extraheradesistället för att rotbehandlas. För att möjliggöra behandling med löstagbarprotes offrades också många gånger friska tänder. Tillgången påsådant undersökningsmaterial är idag begränsad i de flesta industrialiseradeländer. En annan förklaring kan vara att man av tradition betraktattvärsnittsdata som enda möjliga studiedesign och inte tillräckligtbeaktat möjligheten till prospektiv design (Figur 3.1.4). Endast en studiemed en sådan design inkluderades [21].Bestämning av inflammatoriska mediatorsubstanser, t ex prostaglandin[27,28], superoxiddismutas [29], TNF-alfa [30] eller substans P [31] harföreslagits kunna förutsäga behandlingsutfallet efter pulpaöverkappningoch pulpotomi. Koncentrationen av sådana substanser jämfördes medförekomst av kliniska symtom. Ingen av studierna uppfyllde inklusionskriterierna.Det är inte klarlagt vilken betydelse inflammation och vävnadsskada harför pulpans överlevnadsförmåga. Inflammation är oftast en reaktion påinfektion. Om källan till infektionen elimineras, t ex karierad tandsubstans,skulle pulpan kunna återhämta sig oavsett grad och omfattningav inflammation. Det skulle innebära att en pulpit är reversibel så längeinfektionen inte är etablerad i pulpavävnaden. Hur det kan förhålla sigi verkligheten saknar vi kunskap om. Någon klinisk studie med tillräckligkvalitet som undersökt relationen mellan pulpitsymtom och markörerför infektion i pulpavävnaden med utfall av pulpabevarande behandlingkunde inte identifieras. Sammanfattningsvis saknas kunskap om betydelsenav olika symtom och kliniska fynd för behandlingsutfallet eftersådan behandling.Ett stort antal studier undersöker tillförlitligheten hos olika metoder förvitalitetstestning av tänder. Störst uppmärksamhet har ägnats metodersom baserar sig på att framkalla smärtreaktion för elektricitet, kyla ochvärme. Samtliga studier utom en bedömdes ha låg kvalitet. I flera avdem användes intakta tänder som referenständer. En sådan studiedesignmedför risk för att tillförlitligheten hos den studerade diagnostiskametoden övervärderas [32]. När urvalet grundar sig enbart på tänder64 Rotfyllning

som ska extraheras eller ska bli föremål för rotbehandling finns storrisk för så kallad spektrum bias. Det innebär att resultaten inte är generaliserbara,eftersom en sådan studiepopulation inte är representativ fördet spektrum av patienter som kommer att få undersökningen i allmänpraxis.Det finns således ett behov av väl designade och väl genomfördastudier som utvärderar metoder (elektricitet, kyla, värme) för vitalitetsbestämningav pulpan.Ett alternativ för att bestämma pulpavitalitet är mätning av blodflöde.Laser Doppler Flowmetry har undersökts i ett stort antal studier sedanett 20-tal år tillbaka, dock utan att klinisk tillämpbarhet kunnat säkerställas.Metoden kräver dyrbar och teknikkänslig apparatur. En studie,som undersökte metodens bruk i klinisk praxis, redovisar osäkra resultatom inte förutsättningarna för undersökningarna var standardiserade[33]. En ytterligare begränsning är att metoden inte är lämplig för andratandtyper än fronttänder, där pulparummet inte har reducerats till ennivå under den marginala gingivan. Pulsoximetri bygger på en billigareoch enklare teknik än Laser Doppler Flowmetry. Metoden förefallerlovande, men den är också begränsad till tänder med pulpavävnad itandkronan.I majoriteten av de studier som undersöker pulpavitalitet, är prevalensentänder med omfattande pulpainflammation eller pulpanekros relativthög (oftast >40 procent). Orsaken är att populationerna primärt oftaär selekterade till ”tänder i behov av endodonti” eller till ”tänder medsubjektiva symtom i form av tandvärk”. Det innebär att man redan tagitett första diagnostiskt steg, innan det aktuella testet prövas. Effekten aven sådan selektering av patienter kallas ibland work-up bias [34,35]. Deninnebär att både sensitivitet och specificitet förändras när testet utförs påett spektrum av patienter som inte genomgått en sådan primär selektion.Detta förhållande är viktigt att beakta när ett test appliceras på en populationmed en annan patientsammansättning.Det finns ett stort behov av studier som visar hur kliniska symtom ochtest samverkar och tillsammans påverkar diagnosens tillförlitlighet.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten65

Generellt fann vi stora brister i såväl studiedesign som genomförandeoch rapportering. I vilken utsträckning de inkluderade studierna uppfylldeviktiga kvalitetskrav illustreras i Figur 3.1.2. I nästan samtligastudier är patientpopulationen otillräckligt beskriven. Endast en studieredovisar om patienterna var konsekutivt valda. Det är en brist, eftersomstudier med icke konsekutivt valda patienter tenderar att övervärderatillförlitligheten hos diagnostiska test [5]. Otillräckligt beskriven patientpopulationgör också att det inte går att bedöma generaliserbarhetentill klinisk praxis. I hälften av studierna är index- och referenstesterotillräckligt beskrivna. Få studier har minst två oberoende undersökareavseende referenstest. Det innebär att det finns risk för subjektiv värderingav pulpans status. Ytterligare en allvarlig brist är att det oftast inteframgår om referenstestet tolkats oberoende av indextestet. Flera studierhar inte blindade undersökare. Båda dessa förhållanden ökar risken förövervärdering av metodens tillförlitlighet [32]. Precision (t ex konfidensintervall)och reliabilitetsanalys av testresultaten rapporteras inte i någonav studierna.Det finns således ett stort behov av förbättring när det gäller både design,genomförande och rapportering av diagnostiska studier. Här finns ettutmärkt hjälpmedel i STARD (Standards for Reporting of DiagnosticAccuracy) [36] som är en motsvarighet till Consort Statement för randomiseradestudier [37].66 Rotfyllning

Figur 3.1.1 Flödesschema över litteratursökning.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten67

Figur 3.1.2 Rapportering av 14 kvalitetskriterier, modifierade efter QUADASkriterier hos de 18 inkluderade studierna avseende pulpadiagnostik [8].Procentuell fördelning av ja/oklart/nej för respektive kriterium.68 Rotfyllning

Figur 3.1.3 Med hjälp av ett så kallat nomogram kan den teoretiska sannolikhetenför sjukdom efter test (posterior probability) beräknas med hjälp av LR(likelihood ratio) under förutsättning att sjukdomsprevalensen är känd. Datai exemplet är desamma som i Faktaruta 3.1.3, där prevalensen non-vitala tänderföre test (”prior probability”) var 52 procent och LR+=9 och LR-=0,31. Denmellersta lodräta linjen i nomogrammet markerar värden för LR+ respektiveLR-. På den högra lodräta linjen anges sannolikheten för utfall efter test. Denheldragna linjen visar att sannolikheten för att en tand med negativt svar påelektriskt test är non-vital efter utfört test är 91 procent och den streckadelinjen visar att sannolikheten för att en tand med positivt svar på elektriskt testär non-vital är 26 procent (hakarna anger 95 procent konfidensintervall).KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten69

Figur 3.1.4 Olika strategier för bestämning av diagnostisk tillförlitlighet.De svarta pilarna visar en strategi där man använder tvärsnittsdata föratt undersöka tillförlitligheten hos en diagnostisk metod. Tvärsnittsundersökninginnebär att indextest och referenstest undersöks och studerassamtidigt. Förutsättningen är att man har ett observerbart referenstest(också kallat validitetskriterium). De gråa pilarna illustrerar en prospektivstrategi, där man undersöker hur symtom, kliniska fynd eller testrelaterar till enbart observation av naturalförloppet hos ett tillstånd ellerrelaterar till utfall av behandling.Dessa båda strategier baseras på att man har ett observerbart referenstest(”criterion validity”).Den tredje strategin illustreras av de vita pilarna. Den används när detsaknas observerbara kriterier för det sökta tillståndet. Referenstestetkonstrueras då istället med hjälp av olika metoder (”construct validity”).70 Rotfyllning

Exempel på tillstånd där man använder denna strategi är vid diagnostikav njurfunktion eller psykiatriska tillstånd.Faktaruta 3.1.3 Beräkning av sensitivitet, specificitet, positivt prediktivtvärde, negativt prediktivt värde, oddskvot och likelihood ratio (sannolikhetskvot)med hjälp av ett exempel där resultat från elektriskt test (indextest)hos 80 enkelrotiga tänder jämfördes med tillståndet vid direkt inspektion:vital (blödande)/non-vital (ej blödande) pulpa (referenstest) [14].Reaktion på elektriskt testDirekt inspektionNon-vital Vital TotaltNegativ (sjuk) a=30 b=3 33Positiv (frisk) c=12 d=35 47Totalt 42 38 80Sensitivitet=30/42=0,71 (a/a+c)Specificitet=35/38=0,92 (d/b+d)Positivt prediktionsvärde (PPV)=30/33=0,91 (a/a+b)Negativt prediktionsvärde (NPV)=35/47=0,74 (d/c+d)Prevalens non-vitala tänder i populationen=42/80=52%Positiv likelihood-kvot (LR+)=sensitivitet/1 - specificitetI exemplet: 0,71/1–0,92=9, dvs oddset för att pulpan är non-vital vid negativtsvar på elektriskt test är 9.Negativ likelihood-kvot (LR-)=1 - sensitivitet/specificitetI exemplet: 1–0,71/0,92=0,31, dvs oddset för att pulpan är non-vital vidett positivt svar på elektriskt test är 0,31.Faktarutan forsätter på nästa sidaKAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten71

Faktaruta 3.1.3 fortsättningBeräkning av förändring i prevalens non-vitala tänder efter test:Sannolikheten (p) för att tanden är non-vital (N)=p(N)Odds för non-vital=p(N)/1-p(N)Från exemplet ovan med prevalens av non-vitala tänder på 0,52:Pre-test odds=prevalens/1 – prevalens=0,52/1–0,52=1,1Post-test odds: pretest odds * LR, dvs 1,1 * 9=9,9Post-test p (N)=post-test odds/(post-test odds +1)Post-test p(N) (prevalens non-vitala tänder) blir då=9,9/1+9,9=0,91, dvsteoretiskt är tänder med negativt svar på elektriskt test non-vitala i 91%.Med hjälp av det så kallade nomogrammet kan man direkt få fram posttest-prevalensen,om man känner till LR och prevalensen före test. Dettaillustreras i Figur 3.1.3.Hur ska LR tolkas?Positivt LR är >0, negativt LR är 10 eller

KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten73

Table 3.1.1 Pulp diagnosis.AuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsSettingDiseaseprevalenceIndex test Reference test Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsDummer1980[9]UKTo differentiatebetween saveableand non-saveablepulps and vital andnon-vital pulpsCross-sectional75 permanent teethto be extractedmainly due to pain(72%) in an undefinednumber ofpatientsDental schoolclinicNon-saveablepulps=50/75=67%;non-vital pulps=19/75=25%Clinical markersof pulp statusPresence/absence ofpain.Character of pain.Tenderness at apex.Intraoral swelling. Tendernessto percussion.Hypersensitivity to coldand heatVitality testsElectric (Scoone´sunipolar), cold (ethylchloride), heat (heatedgutta-percha)One observer for historytaking and clinical examination.Vitality tests byindependent observerHistology followingextraction1. Classification in 7 categoriesaccording to criteriaby Seltzer [24]2. Dichotomised classification:Saveable pulp=chronicpartial pulpitis (n=50)Non-saveable pulp=moresevere inflammation/necrosis(n=25)Blinded to index testsNumber of observers notreportedOutcome measuresProportionsMost clinical signs correlatedpoorly with the separatehistological categoriesLoss of sleep due to pain:*SE (non-saveable)=0.74(CI: 0.60; 0.84), SP=0.74(CI: 0.17; 0.85)Any presence of pain:*SE (non-saveable pulp)=0.88(CI: 0.76; 0.94), SP=0.60(CI: 0.41; 0.77)Tenderness to percussion:*SE (non-saveable)=0.66(CI: 0.52; 0.78), SP=0.88(CI: 0.70; 0.96)Hypersensitivity to heat:*SE (non-saveable)=0.18(CI: 0.07; 0.30), SP=0.92(CI: 0.81; 1.0)LowPopulation characteristicspoorly describedReference test not describedin sufficient detail topermit replicationThreshold of referencetest (saveable/non-saveablepulp) arbitrary, surrogatemeasureHypersensitivity to cold:*SE (non-saveable)=0.40(CI: 0.28; 0.54), SP=0.84(CI: 0.65; 0.94)Electric pulp test:*SE (necrotic)=0.21(CI: 0.09; 0.43), SP=1.0(CI: 0.94; 0.0)Cold test:*SE (necrotic)=0.68(CI: 0.46; 0.85), SP=0.70(CI: 0.57; 0.80)Heat test:*SE (necrotic)=0.95(CI: 0.75; 0.99), SP=0.41(CI: 0.29; 0.54)The table continues on the next page74 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten75

Table 3.1.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsSettingDiseaseprevalenceIndex test Reference test Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsEidelman1968[10]IsraelTo differentiatebetween treatableand non-treatablepulpsCross-sectional32 primary teethwith extensivecaries, unspecifiedwith regardto tooth type inchildren aged 6–12years. Teeth withobvious periapicallesion excludedDental school clinicNon-treatablepulps=22/32=69%Clinical markersof pulp statusPresence/absenceof pain.Nature, durationand quality of pain.Pulp exposed duringexcavation.Tenderness to percussion.Hypersensitivityto heat, cold, andwhether pain continuedafter removal of stimulus.Radiographic findingsVitality testsElectric, cold, heatHistology following extraction1. Classification accordingto criteria by Seltzer [24]2. Dichotomisedclassification:Treatable pulp: chronicpartial pulpitis (n=10)Non-treatable pulp: moresevere inflammation/necrosis(n=22)One observer blindedto index testsOutcome measuresProportionsCorrect classification ofhistological diagnoses fromclinical findings: 18/32=56%Adding clinical symptoms (dullpain, pain upon percussion,pulp exposure, radiographicevidence of deep caries, widenedperiodontal membrane):*SE (non-treatable pulp)=0.91(CI: 72; 98),SP=0.40 (CI:17; 69)LowPopulation characteristicspoorly describedSmall sample with questionableinternal validityNo information on theaccuracy of separate clinicalfindingsThreshold of reference test(treatable/non- treatablepulp) arbitrary, surrogatemeasureEvans1999[11]UKTo differentiatebetween vital andnecrotic pulsCross-sectionalSample 1: 67 teethin 55 patients aged8–35 years withanterior teeth subjectedto dentaltrauma with at least2 signs of pulp necrosis(loss of pulpsensitivity, discolouration,radiographicsigns of pathology)Sample 2: 77 noninjuredintact teethfrom same or otherpatientsDental hospital(According to LDF):1. All necrotic coronalpulp 2. All vitalClinical markers of pulpstatus to assess pulpvitalityHistory of pain.Presence of alveolarsinus tract.Tenderness to percussion.Coronal discolouration(direct light,transillumination).Radiography (apicalradiolucency, inflammatoryexternal rootresorption).History-takingby one observerVitality tests1. Laser Dopplerflowmetry (LDF).2. Electric (AnalyticalTechnology), cold(ethyl chloride)Visual examinationafter pulp exposureClassification:Whole pulp necrotic(n=60)Coronal pulp necrotic(n=7)Number of observers ofradiography not reported:Blinding to index testsOutcome measuresSE, SPLDF more accurate than electricand cold test to determinepulp vitality.Sample 1: 60 teeth had totaland 7 partially necrotic pulp.Sample 2: 2 teeth negative toelectric test and 4 teeth negativeto cold test had incompleteroot developmentSample 1 and 2:LDF: Flux values set at

Table 3.1.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsSettingDiseaseprevalenceIndex test Reference test Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsGarfunkel1973[12]IsraelTo study the correlationbetweenclinical and histologicalfindingsCross-sectional132 teeth withpainful pulp conditionsconsidered inneed of endodontictreatment from anundefined numberof patientsExclusion criteria:Teeth with radiographicsigns ofapical periodontitis,incomplete case historyand technicaldifficulties (n=23)Clinical markersof pulp statusFour clinical categoriesaccording to:Character of painHypersensitivity topercussionCold testHeat testBleeding characteristicsfrom exposed pulpVitality testsCold (ethyl chloride)Heat (heated guttapercha)Histology followingpulp extirpationClassification:4 categories:1. Acute pulpitis (n=35)2. Chronic pulpitis (n=27)3. Chronic pulpitis withpartial necrosis (n=39)4. Total necrosis (n=8)Two observers blinded toindex testsOutcome measuresProportionsAbsolute agreement betweenclinical and histological diagnoses:54/109=50%Vitality testsCold: *SE (totally necroticpulp)=0.75 (CI: 0.41–0.93),SP=0.57 (CI: 0.48–0.67)Heat: *SE (totally necroticpulp)=0.63 (CI: 0.31–0.86),SP=0.61 (CI: 0.52–0.70)LowPopulation characteristicspoorly describedSmall sampleWork-up biasExtent of pulp inflammationhistologically not reportedValidity of reference testquestionableDental school clinicPulpitis:62/109=57%, partialor total pulp necrosis:47/109=43%The table continues on the next page78 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten79

Table 3.1.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsSettingDiseaseprevalenceIndex test Reference test Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsGeorgopoulou1989[13]GreeceTo differentiatebetween vital andnecrotic pulpCross-sectionalPatients scheduledfor endodontictreatment. 168teeth/168 individualsaged 11–78 years(mean 38.5); (75males, 93 females).Maxilla/mandible:incisors 37/13, canines21/9, premolars16/26, molars19/27Vitality testsElectric (unipolar testingdevice), cold (ice), heat(heated gutta-percha)Teeth double tested at3–4 min time intervalsalways by varying testmethodVisual examinationfollowing pulp exposureClassification:Vital (n=100)Necrotic (n=68)Number of observers notreportedBlinding to index testsOutcome measuresProportionsElectric test:SE (necrotic)=0.94*(CI: 0.86; 0.98), SP=0.73*(CI: 0.64; 0.81)Cold test:SE (necrotic)=1.0*(CI: 0.95; 1.0), SP=0.62*(CI: 0.52; 0.71)Heat test:SE (necrotic)=1.0*(CI: 0.95; 1.0), SP=0.66*(CI: 0.56; 0.75)LowWork-up biasExternal validity limitedto teeth with no or minorrestorationsInclusion criteria:University hospitalclinicAt least half of thecrown intact, nocrown or extensiverestoration68/168=40%necroticThe table continues on the next page80 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten81

Table 3.1.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsSettingDiseaseprevalenceIndex test Reference test Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsGopikrishna2007[14]IndiaTo differentiatebetween vital andnecrotic pulpCross-sectional80 patients/80 single rootedincisors, canines orpremolars requiringendodontic therapy.Reasons: deepcaries with clinicaland radiographicsigns indicatingirreversible pulpinflammation orprosthodontic therapy.Contra-lateralsound control toothNot stated42/80=52.5% nonvital(experimentalsample)Vitality tests1. Blood oxygen saturationlevel by pulse oximetermonitor. A value of

Table 3.1.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsSettingDiseaseprevalenceIndex test Reference test Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsGuthrie1965[15]USATo differentiatebetween coronaland total pulpinflammationCross-sectionalPopulation characteristics:44 primary,9 permanentteeth/27 childrenaged 4–11 yearswith carious pulpexposure andbleeding pulp uponcaries excavation.Controls: 14 primaryand permanentteeth withnormal pulpsNot statedTotal pulpitis:24/53=46%Biological markersof pulp statusWhite blood cell count(hemogram): peripheralblood from patient’sfinger as reference.Rise in neutrophilsor lymphocytes ≥10%compared with peripheralcounts consideredas elevated count.Size of pulp exposure.Character of bleeding atexposure siteClinical markersof pulp statusHistory of painElectric testHypersensitivityto cold (ice), heat(warm gutta-percha)Percussion testAbnormal tooth mobilityHistology following extractionDichotomisedclassification:1. Coronal: inflammatorychanges restricted to pulpchamber (n=29)2. Total: pulp inflammationextending into one ormore root canals (n=24)Number of observers,blinding not reportedOutcome measuresProportionsNo clear association betweenwhite blood cell count,pulp testing by heat, cold orelectricity with extent of pulpinflammationHemogram: *SE (total pulpinflammation)=0.36 (CI: 0.20;0.56), SP=0.64 (CI: 0.46;0.79)Profuse bleeding: *SE=0.40(CI: 0.23; 0.59), SP=0.89(CI: 0.73; 0.96)History of spontaneous pain:*SE=0.63 (CI: 0.42; 0.79),SP=0.79 (CI: 0.61; 0.90)LowPopulation characteristicspoorly describedSmall sampleThreshold of referencetest arbitrary, surrogatemeasureThe table continues on the next page84 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten85

Table 3.1.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsSettingDiseaseprevalenceIndex test Reference test Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsHasler1970[16]USATo differentiatebetweenno/minimal andmoderate/severepulp inflammationin asymptomaticteeth with suspectedpulpitisCross-sectional47 painless vitalteeth/47 patientsage 13–56 years(mean 28 years)Teeth with extensivecaries registeredat routineexaminationUniversity clinicModerate/severepulpitis: 13/47=28%Clinical markersof pulp statusElectric, cold (ethylchloride, ice), heat(heated gutta-percha)PercussionRadiographic findingsComparison with adjacentor contra lateralsound toothHistology followingtooth extractionDichotomisedclassification:1. No or minimal pulpitis(n=34)2. Moderate/severe pulpitis(n=13)One examinerof clinical statusTwo examiners ofhistological findingsBlinding to indextests likelyRepeated clinical tests andhistological examinationOutcome measuresProportionsAsymptomatic teeth withextensive caries had moderateto severe pulp inflammationin 28%Pulp exposed (discontinuityof dentin floor): 30%*SE (moderate/severe inflammation)=0.71(CI: 0.50; 0.92),SP 0.88 (CI: 0.73; 0.95)Test teeth. Radiography: 6/47teeth showed apical pathosisControl teeth. All testedpositive to electric pulp testand responded normally toheat, cold, percussionAbnormal reaction to tests:Heat:*SE (moderate to severe pulpitis)=0.54(CI: 0.29; 0.77),SP=0.21(CI: 0.10; 0.37)Cold:* SE (moderate to severe pulpitis)=0.85(CI: 0.58; 0.96),SP=0.12 (CI: 0.05; 0.27)Percussion:*SE (moderate to severe pulpitis)=0.77(CI: 0.50; 0.92),SP=0.21 (CI: 0.10; 0.37)ModerateThreshold of referencetest arbitrary, surrogatemeasureLimited external validityThe table continues on the next page86 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten87

Table 3.1.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsSettingDiseaseprevalenceIndex test Reference test Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsJohnson1970[17]USATo differentiatebetween pulphyperaemia, pulpinflammation andnecrosisCross-sectional706 teeth/94 consecutivepatients. Fullmouth extractionsor single toothextractions becauseof caries (1/3),toothache, marginalperiodontitis,prosthodontics. 361teeth subjected topulp vitality testingPrivate dentalhospitalHyperaemia:198/634=31%Severe inflammation:70/706=10%Necrosis:50/706=7%Clinical markersof pulp statusHypersensitivity to heat(heated gutta-percha)and cold (ethyl chloride)Vitality testElectric (Burton vitalometer)Histology following extractionClassification:1. Hyperaemia (n=198)2. Inflammation (no cellularor cellular infiltration)(n=70)3. Necrosis (n=50)Dichotomised classification:1. Early hyperaemic stage,no inflammatory cellularinfiltration2. “Irreversible” cellularinflammation or necrosisNumber of observers notreported.Blinding to index testsOutcome measuresProportionsHyperaemia is an entitydistinct from pulpitis. A significantcorrelation was foundbetween hyperaemia andsensitivity to heatElectric test:*SE (pulp necrosis)=0.57 (CI:0.41; 0.72), SP=0.99 (CI: 0.97;0.995)Cold test:*SE (irreversible inflammation)=0.35(CI: 0.22; 0.52),SP=0.49 (CI: 0.43; 0.55)Heat test:*SE (irreversible inflammation)=0.59(CI: 0.53; 0.64),SP=0.39 (CI: 0.25; 0.55)LowStatus of included teethpoorly describedSmall samples in subgroupsThreshold of referencetest arbitrary, surrogatemeasureThe table continues on the next page88 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten89

Table 3.1.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsSettingDiseaseprevalenceIndex test Reference test Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsKamburoglu2005[18]TurkeyTo differentiatebetween vital andnecrotic pulpCross-sectional93 teeth/97 patientsaged 15–65 years(mean 33 years) inneed of endodonticcare because ofcaries: 41 molars,43 premolars, 58incisors.Exclusion criteria:teeth withperiodontal disease,restoration, previoushistory ofinjury, anomalies,hypertension orcardiac pacemakers,routinely receivinganalgesics and antidepressantsUniversity clinic43/93=necrotic 46%Clinical markersHistory of painCaries removal withoutanaesthesiaSensitivity to probingPercussionRadiographic examinationVitality testsElectric (Digitest DigitalVitality Tester, ParkerElectronics)Cold (butan-propan gas)Repeated measurementsof electric testComparison with adjacentor contra lateralsound tooth (n=49)Visual inspectionof exposed pulpDichotomisedclassification:Bleeding=vital (n=50)No bleeding=non-vital(n=43)One observer and oneevaluatorNo reliability test ofradiographic assessmentBlinding not reportedOutcome measuresProportions. SE, SP, PPV,NPVCold test was more reliablethan electric test.The ability of electric and coldtests to identify vital teethwas higher than the ability toidentify non-vital teethSensibility to probing:*SE (non-vital)=1.0 (CI: 0.92;1.0), SP=0.76 (CI: 0.63; 0.86)Sensibility on caries removal:SE (non-vital)=1.0*(CI: 0.92; 1.0), SP=1.0*(CI: 0.93; 1.0)Electric test:SE (non-vital)=0.84*(CI: 0.70; 0.92), SP=0.96*(CI: 0.87; 0.99)Cold test:SE (non-vital)=0.93*(CI: 0.81; 0.98), SP=0.98*(CI: 0.87; 0.99)LowPopulation characteristicspoorly describedOne examiner, no reliabilitytest of radiographic findingsPain reported as an indextest but poorly describedPercussion::SE (non-vital)=0.19(CI: 0.11; 0.33),SP=0.81 (CI: 0.67; 0.90)Widened lamina dura:SE (non-vital)=1.0*(CI: 0.92; 1.0), SP=0.80*(CI: 0.67; 0.89)The table continues on the next page90 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten91

Table 3.1.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsSettingDiseaseprevalenceIndex test Reference test Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsKlausen1985[19]DenmarkTo evaluate acutedental pain todifferentiatebetween pulpitis,apical periodontitis(AP) and marginalperiodontitis(MP)Cross-sectional74 patients withacute dental paindiagnosed with pulpitis,acute apicalperiodontitis (AP)associated with pulpnecrosis or marginalperiodontitis(MP)Exclusion criteria:Patients withdubious or mixeddiagnosis excludedEmergency clinicNot applicableClinical markersAbility to point outthe exact toothInterference ofpain with sleepConstant painTenderness to temperaturechanges, to chewingTooth feels extrudedImpaired mouth openingReddening of the oralmucosa in the apicalregionTenderness to palpationin apical region, topercussion, to digitalpressureTooth mobilitySwelling of regionallymph nodesVisual examination andprobing of exposed pulpClassification:vital or necrotic.Radiographic findings(normal, apical rarefaction,marginal bone loss)Condition of marginalperiodontium: normal,deep pocket.Four diagnoses:1. Apical periodontitis,(n=30)2. Pulpitis (n=28)3. MP (n=9)4. Pulpo-periodontitis(n=7) excluded fromanalysisIn cases of obvious diagnosisof MP no pulp vitalitytestTwo examiners. Onecollected clinical data,the other established thediagnosesBlinding to index testsnot reportedOutcome measuresSE, SP, odds ratio (OR),discriminant analysisto analyse the value ofcombined symptomsNo contingency tablesA combination of thesigns and symptoms constantpain, tenderness totemperature changes, thetooth feels extruded, impairedmouth opening, tendernessto palpation in apicalregion, and mobility weregood indicators to discriminatebetween the threediagnoses; 82% of the caseswere correctly diagnosedNo or limited differentialdiagnostic value of tendernessto sweet and sour,character of pain, durationof pain, fever, colour of tooth,tenderness to percussion,swelling of regional lymphnode, patient abilityto point out exact toothSingle signs/symptoms:Apical periodontitis:Constant pain: SE=0.82;SP=0.64Tooth feels extruded:SE=0.65; SP=0.75Reddening of the oral mucosain apical region: SE=0.67;SP=0.74Pulpitis:Tenderness to temperaturechanges: SE=0.76; SP=0.72Interference of pain withsleep: SE=0.65, SP=0.52Odds ratio of apical periodontitisversus pulpitis: Constantpain: 10.6 Reddening of mucosain the apical region: 23.6LowPopulation characteristicspoorly describedNumber and age of patientswith the different symptomsnot statedThe table continues on the next page92 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten93

Table 3.1.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsSettingDiseaseprevalenceIndex test Reference test Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsKoch1970[20]SwedenTo differentiatebetween coronaland total pulpitisCross-sectionalPopulation characteristics:48 painfulprimary lowermolars in an undefinednumber ofpatients. 46 molarswith pain and pulpexposure, 2 withpulps covered by alayer of non-cariousdentinDental school clinicClinical markersof pulp statusFrequency, durationof tooth acheCharacter of bleeding atpulp exposureThermal sensitivityTenderness to percussionand pressureGingival swelling andfistulaRadiographic findings:widened periodontalmembrane or morepronounced changesHistology following extractionDichotomisedclassification:1. Cellular infiltrationof the coronal pulp only2. Cellular infiltration inone or more radicularpulpsNumber of observers,blinding to index testsnot reportedOutcome measuresProportionsDecision for or against pulpotomyon the basis of clinicalfindings correlated with thehistological classification interms of pulpotomy indicatedin 88% of the cases*SE=0.90, SP=0.86LowPopulation characteristicspoorly describedWork-up biasUnclear how results ofindex test related to referencetestThreshold of referencetest arbitrary, surrogatemeasuresTotal pulpitis:20/48=42%The table continues on the next page94 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten95

Table 3.1.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsSettingDiseaseprevalenceIndex test Reference test Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsMatsuo1996[21]JapanTo investigate preoperativeclinicalfindings indicativeof prognosis ofpulp cappingProspective study44 teeth/38 patients(age 20–69 years)with carious exposureand withoutextensive painExclusion criteria:Severe damage tothe pulp duringexcavation (n=3)University clinicNo of operatorsnot reportedNot applicableClinical markersof pulp statusHistory of pain(pain/no pain)Heat, cold testPercussion testColour of dentineHardness of dentinesurrounding exposedpulpDiameter of pulpexposureCharacter of bleeding:1. Slight=slight or overflowing,arrested within30 seconds2. Conspicuous=overflowing,not arrestedwithin 30 secondsSuccess of treatment(pulp capping)Criteria of success:No clinical signs or symptomsof irreversible pulpitis,sensitive to electric testFollow-up:3 months (n=44)12 months (n=25)>12 months (n=19)Number of examiners,blinding to index test notreportedOutcome measureProportionsCharacter of bleeding wasthe only clinical marker thatresulted in a statistically significantdifference in successSuccessful outcome:Slight bleeding: 31/35=88.6%Conspicuous bleeding:5/9=55.6% (p1–2 mm: 7/9=77.8% (NS)Overall successful treatmentafter 3–18 months follow-up:80–83%The table continues on the next page96 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten97

Table 3.1.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsSettingDiseaseprevalenceIndex test Reference test Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsOlgart1988[22]SwedenTo differentiatebetween vital andnon-vital pulpin traumatizedyoung permanentanterior teethCross-sectional/longitudinalSample I: 33 teeth/25 patients aged7–20 years with a1 year history ofinjury from traumascheduled for endodontictreatmentbecause of suspectedpulp necrosisElectric pulp testingat two consecutiveexaminations 6–9weeks apartControls: 33 noninjuredteethSample 2: 20 teeth/18 patients aged7–16 years subjectedto moderatetrauma initiallynon-sensitive toelectric pulp testwith reasonablechance for pulprecoveryThese patientstested 3 and 6weeks and every3 months aftertraumaVitality testLaser Dopplerflowmetry (LDF)Visual examination andprobing after pulp exposureClassification:Necrotic (no bleeding)n=37Vital (response to electrictest and normal LDFvalues)n=16Blinding to index test,number of observers notreportedOutcome measuresMean differences in LDFvalues between vital andnecrotic pulpsLDF indicated recoveringblood circulation in luxatedteeth before they regainedresponse to electric testSample 1 (pulp necrosis):Low or zero flowmetricsignal in 32/33 teeth withpulp necrosis; less than 10%in controlsLDP signal synchronouswith heartbeat in normalteeth but absent or weakerin necrotic teeth*SE (necrotic)=0.88(CI: 0.73; 0.95), SP=1.0(CI: 0.90; 0.95)Sample 2 (non-sensitiveteeth): 16/20 had normalLDF-values. All showedpositive reaction to electrictest 3 weeks–28 months aftertraumaFour teeth did not recover(necrotic and tested negativeto electric pulp testing) 28months after traumaLowPotential work-up bias11 of 20 teeth in sample 2not subjected to referencetestNon-vital:37/53=70% (controlsexcluded)The table continues on the next page98 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten99

Table 3.1.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsSettingDiseaseprevalenceIndex test Reference test Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsPetersson1999[23]SwedenTo differentiatebetween vital andnecrotic pulpCross-sectionalPopulation characteristics:patients(21–79 years) scheduledfor endodontictreatment andstudents with intactteethMolars (n=28), premolars(n=36) andincisors (n=11)Vitality testsElectric (AnalyticTechnology)Cold (ethyl chloride)Heat (heated guttapercha)Visual inspection after pulpexposure. No reference testfor intact control teethClassification:Bleeding pulp=vital (n=46)No bleeding, pulp tissuedestruction=non-vital(n=29)Number of examiners,blinding to index testsnot reportedThe probability of a non-sensitivereaction representinga non-vital pulp was similarfor cold and electric tests(88–89%) but lower for heattests (48%)The probability of a sensitivereaction representing a vitalpulp was highest for cold tests(90%) and similar for electricand heat tests (83–84%)LowPopulation characteristicspoorly describedWork-up biasSample 1: 59teeth/56 patients.Sample 2 (controls):16 teeth/9 studentsDental school clinicNon-vital:29/75=39%(Students’ intactteeth excluded)Outcome measuresProportions, SE, SP,PPV, NPVCalculations including sample1 only (n=59)Electric test:SE (non-vital)=0.72 *(CI:0.54; 0.85),SP=0.90 *(CI: 0.74; 0.97)Cold test:SE (non-vital)=0.83 *(CI:0.66; 0.92), SP=0.90 *(CI:0.74; 0.97)Heat test:SE (non-vital)=0.86*(CI: 0.69; 0.95), SP=0.57*(CI: 0.39; 0.73)Accuracy: electric tests=81%,cold tests=86%, heattests=71%The table continues on the next page100 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten101

Table 3.1.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsSettingDiseaseprevalenceIndex test Reference test Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsSeltzer1963[24]USATo study the correlationbetweenclinical signs, testsand symptomsand the pathologicstatus of the pulpCross-sectional166 teeth in anundefined numberof patients scheduledfor extractionbecause of toothache, orthodontic,periodontal, prostheticreasons andfull mouth extractionNot reportedIrreversible pulpitis:60/166=36%Necrotic:24/166=14%Clinical markersof pulp statusPain (presence andcharacter)PercussionRadiographic signsAbnormal reactionto heatAbnormal reactionto coldVitality testsPainPercussionElectric (Burtonvitalometer)Cold (ice orethyl chloride)Heat (heated guttaperchaor ball burnisher)Heat and cold testscombinedHistology followingtooth extractionClassification in7 categories:A=Intact-non-inflamed(n=23)B=Atrophic (n=40)C=Intact pulp with scatteredinflammatory cells(n=19)D=Chronic partial pulpitiswith partial necrosis(n=24)E=Chronic total pulpitiswith partial necrosis(n=14)F=Chronic total pulpitis(n=22)G=Total necrosis (n=22)Dichotomisation:A–D=non-suppurative(n=106)E–G=suppurative (n=60)Number of observers,blinding to index tests notreportedOutcome measuresProportionsPain severity reported orprovoked by stimulus onlypartially related with inflammatoryresponsePoor relationship betweenother indicators includingresponse to pulp testing andpulp statusLocalized pulpitis (A–D)versus total pulpitis ornecrosis (E–G):Presence/absence of pain:*SE (total pulpitis)=0.65(CI: 0.53; 0.77), SP=0.76CI: 0.68; 0.85)Sensibility to percussion:*SE (total pulpitis)=0.38(CI: 0.27; 0.0.5), SP=0.92(CI: 0.85; 0.96)Abnormal reaction to heat:*SE (total pulpitis)=0.31(CI: 0.22; 0.40),SP (E–G)=0.84(CI: 0.71; 0.92)Abnormal reaction to cold:*SE (total pulpitis)=0.23(CI: 0.16; 0.33),SP (E–G)=0.80(CI: 0.66; 0.89)LowPopulation characteristicspoorly describedThreshold of referencetests arbitrary, surrogatemeasureVital versus necrotic pulp:Presence/absence of pain:*SE (necrotic)=0.36(CI: 0.28; 0.44), SP=0.46(CI: 0.28; 0.65)The table continues on the next page102 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten103

Table 3.1.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsSettingDiseaseprevalenceIndex test Reference test Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsSeltzer1963[24]USASensibility to percussion:*SE (necrotic)=0.38(CI: 0.21; 0.57), SP=0.84(CI: 0.77; 0.89)Electric pulp test:*SE (necrotic)=0.72(CI: 0.49; 0.88), SP=0.92(CI: 0.85; 0.96)Response to cold:*SE (necrotic)=0.89(CI: 0.67; 0.97), SP=0.24(CI: 0.17; 0.32)Response to heat:*SE (necrotic)=0.94(CI: 0.74; 0.99), SP=0.29(CI: 0.22; 0.38)Response to heat and cold:*SE (necrotic)=0.78(CI: 0.55; 0.91), SP=0.86(CI: 0.79; 0.91)The table continues on the next page104 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten105

Table 3.1.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsSettingDiseaseprevalenceIndex test Reference test Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsTyldesley1970[25]UKTo study the relationshipbetweenthe pathologicalcondition of thepulp and painCross-sectional142 teeth scheduledfor extraction in anundefined numberof patients presentingwith toothacheNot reportedGeneralised pulpitis:101/142=71%Necrotic:18/142=13%Clinical markersof pulp statusCharacter of painHeat and cold testsPercussion testsVitality testsColdHeatPercussionHistology following extractionClassification:A. Normal (n=12)B. Hyperaemic (n=4)C. Acute localised pulpitis(n=25)D. Acute generalised pulpitis(n=35)E. Acute with chronicpulpitis (n=15)F. Chronic pulpitis (n=19)G. Degeneration (n=14)H. Necrosis (n=18)Number of examiners notreported.Blinding to index testsNo clear association betweenclinical symptoms and histologicalfindingsLocalised pulpitis (A–C)versus generalised pulpitis/necrosis (D–H):Pain:Mild/severe:*SE (generalised pulpitis)= 0.68 (CI: 0.59; 0.77),SP=0.41 (CI: 0.28; 0.57)Intermittent/constant: *SE(generalised pulpitis)=0.37(CI: 0.28; 0.46), SP=0.61(CI: 0.46; 0.74)LowPopulation characteristicspoorly describedWork-up biasOutcome measuresProportionsCold: *SE (generalised pulpitis)=0.92(CI: 0.85; 0.96),SP=0.12 (CI: 0.05; 0.26)Heat: *SE (generalised pulpitis)=0.92(CI: 0.86; 0.97),SP=0.02 (CI: 0.04; 0.13)Percussion: *SE (generalisedpulpitis)=0.16 (CI: 0.10; 0.24),SP=0.93 (CI: 0.81; 0.98)Vital versus necrotic:Cold: *SE (necrotic)=0.94(CI: 0.72; 0.99), SP=0.10(CI: 0.06; 0.16)Heat: *SE (necrotic)=0.89(CI: 0.67; 0.97), SP=0.05(CI: 0.02; 0.05)Percussion: *SE (necrotic)=0.28(CI: 0.13; 0.51),SP=0.89 (CI: 0.82; 0.93)The table continues on the next page106 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten107

Table 3.1.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsSettingDiseaseprevalenceIndex test Reference test Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsWeisleder2009[26]USATo assess the validityof two coldtests and electricpulp tests separateand combinedby using directvisual inspectionas referencestandardCross-sectional150 teeth/150individuals (18–76years) undergoingendodontic treatmentUniversity clinicNecrotic:64/150=43%Vitality testsElectric (AnalyticTechnology)Cold (carbon dioxideor Endo-ice)Visual inspection afterpulp exposureClassification:Bleeding pulp=vital(n=64)No bleeding, bleeding inapical part only=necrotic(n=86)Number of examiners,blinding to index tests notreportedThe three tests combinedgave the best accuracy:97% of teeth responding toall three tests contained vitalpulps, whereas 90% of teeththat failed to respond containednecrotic pulpsAll three tests combined:SE (necrotic)=0.96*(CI: 0.86; 0.99), SP=0.92(CI: 0.84; 0.96)LowPopulation characteristicspoorly describedWork-up biasOutcome measuresProportions, SE, SP,PPV, NPVElectric test:SE (necrotic)=0.75*(CI: 0.63; 0.84), SP=0. 92(CI: 0.84; 0.96)Cold test (Endo-ice):SE (necrotic)=0.92*(CI: 0.83; 0.97), SP=0.76(CI: 0.66; 0.83)Cold test (carbon dioxide):SE (necrotic)=0.89*(CI: 0.79; 0.95), SP=0.76(CI: 0.66; 0.83)* = calculations not reported by the author(s)CI = Confidence interval; LDF = Laser doppler flowmetry; n = Number; NS = Not statisticallysignificant; NPV = Negative predictive value; PPV = Positive predictive value; SE =Sensitivity; SP = Specificity.108 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten109

Referenser1. Öhman A. Healing and sensitivity topain in young replanted human teeth.An experimental clinical and histologicalstudy. Odontol Tidskr 1965;73:166-227.2. Fulling HJ, Andreasen JO.Influence of splints and temporary crownsupon electric and thermal pulp-testing procedures.Scand J Dent Res 1976;84:291-6.3. Gopikrishna V, Pradeep G,Venkateshbabu N. Assessment of pulpvitality: a review. Int J Paediatr Dent2009;19:3-15.4. Jafarzadeh H. Laser Doppler flowmetryin endodontics: a review. Int Endod J 2009;42:476-90.5. Rutjes AW, Reitsma JB,Coomarasamy A, Khan KS, Bossuyt PM.Evaluation of diagnostic tests when thereis no gold standard. A review of methods.Health Technol Assess 2007;11:iii, ix-51.6. Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB,Glas AS, Bossuyt PM, Kleijnen J. Sourcesof variation and bias in studies of diagnosticaccuracy: a systematic review. AnnIntern Med 2004;140:189-202.7. Knottnerus JA. Diagnostic predictionrules: principles, requirements and pitfalls.Prim Care 1995;22:341-63.8. Whiting P, Rutjes AW,Reitsma JB, Bossuyt PM, Kleijnen J. Thedevelopment of QUADAS: a tool for thequality assessment of studies of diagnosticaccuracy included in systematic reviews.BMC Med Res Methodol 2003;3:25.9. Dummer PM, Hicks R, Huws D.Clinical signs and symptoms in pulpdisease. Int Endod J 1980;13:27-35.10. Eidelman E, Touma B, Ulmansky M.Pulp pathology in deciduous teeth. Clinicaland histological correlations. Isr J Med Sci1968;4:1244-8.11. Evans D, Reid J, Strang R, Stirrups D.A comparison of laser Doppler flowmetrywith other methods of assessing the vitalityof traumatised anterior teeth. Endod DentTraumatol 1999;15:284-90.12. Garfunkel A, Sela J,Ulmansky M. Dental pulp pathosis.Clinicopathologic correlations basedon 109 cases. Oral Surg Oral Med OralPathol 1973;35:110-7.13. Georgopoulou M, Kerani M.[The reliability of electrical and thermalpulp tests. A clinical study]. Stomatologia(Athenai) 1989;46:317-26.14. Gopikrishna V, Tinagupta K,Kandaswamy D. Comparison ofelectrical, thermal, and pulse oximetrymethods for assessing pulp vitalityin recently traumatized teeth. J Endod2007;33:531-5.15. Guthrie TJ, McDonald RE,Mitchell DF. Dental pulp hemogram.J Dent Res 1965;44:678-82.16. Hasler JE, Mitchell DF. Painlesspulpitis. J Am Dent Assoc 1970;81:671-7.17. Johnson RH, Dachi SF, Haley JV.Pulpal hyperemia--a correlation of clinicaland histologic data from 706 teeth. J AmDent Assoc 1970;81:108-17.18. Kamburoglu K, Paksoy CS. The usefulnessof standard endodontic diagnostictests in establishing pulpal status. PainClinic 2005;17:157-165.110 Rotfyllning

19. Klausen B, Helbo M, Dabelsteen E.A differential diagnostic approach to thesymptomatology of acute dental pain.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;59:297-301.20. Koch G, Nyborg H. Correlation betweenclinical and histological indicationsfor pulpotomy of deciduous teeth. J IntAssoc Dent Child 1970;1:3-10.21. Matsuo T, Nakanishi T, Shimizu H,Ebisu S. A clinical study of direct pulpcapping applied to carious-exposed pulps.J Endod 1996;22:551-6.22. Olgart L, Gazelius B, Lindh-StrömbergU. Laser Doppler flowmetry in assessingvitality in luxated permanent teeth. IntEndod J 1988;21:300-6.23. Petersson K, Söderström C, Kiani-Anaraki M, Levy G. Evaluation of theability of thermal and electrical teststo register pulp vitality. Endod DentTraumatol 1999;15:127-31.24. Seltzer S, Bender IB, Ziontz M.The dynamics of pulp inflammation:correlations between diagnostic dataand actual histologic findings in thepulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1963;16:969-77.25. Tyldesley WR, Mumford JM.Dental pain and the histological conditionof the pulp. Dent Pract Dent Rec 1970;20:333-6.26. Weisleder R, Yamauchi S, Caplan DJ,Trope M, Teixeira FB. The validity of pulptesting: a clinical study. J Am Dent Assoc2009;140:1013-7.27. Cohen JS, Reader A, Fertel R,Beck M, Meyers WJ. A radioimmunoassaydetermination of the concentrations of prostaglandinsE2 and F2alpha in painful andasymptomatic human dental pulps.J Endod 1985;11:330-5.28. Waterhouse PJ, Nunn JH, WhitworthJM. Prostaglandin E2 and treatment outcomein pulp therapy of primary molarswith carious exposures. Int J PaediatrDent 2002;12:116-23.29. Tulunoglu O, Alacam A, Bastug M,Yavuzer S. Superoxide dismutase activityin healthy and inflamed pulp tissues ofpermanent teeth in children. J ClinPediatr Dent 1998;22:341-5.30. Pezelj-Ribaric S, Anic I,Brekalo I, Miletic I, Hasan M,Simunovic-Soskic M. Detectionof tumor necrosis factor alpha innormal and inflamed human dentalpulps. Arch Med Res 2002;33:482-4.31. Bowles WR, Withrow JC, LepinskiAM, Hargreaves KM. Tissue levels of immunoreactivesubstance P are increased inpatients with irreversible pulpitis. J Endod2003;29:265-7.32. Lijmer JG, Mol BW, Heisterkamp S,Bonsel GJ, Prins MH, van der Meulen JH,et al. Empirical evidence of design-relatedbias in studies of diagnostic tests. JAMA1999;282:1061-6.33. Roy E, Alliot-Licht B,Dajean-Trutaud S, Fraysse C, Jean A,Armengol V. Evaluation of the abilityof laser Doppler flowmetry for the assessmentof pulp vitality in general dentalpractice. Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol Endod 2008;106:615-20.34. Begg CB. Biases in the assessment ofdiagnostic tests. Stat Med 1987;6:411-23.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten111

35. Panzer RJ, Suchman AL, Griner PF.Workup bias in prediction research. MedDecis Making 1987;7:115-9.36. Bossuyt PM, Reitsma JB,Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP,Irwig LM, et al. Towards complete andaccurate reporting of studies of diagnosticaccuracy: the STARD initiative. BMJ2003;326:41-4.37. Moher D, Schulz KF, ltman DG. TheCONSORT statement: revised recommendationsfor improving the quality of reportsof parallel-group randomized trials. AnnIntern Med 2001;134:657-62.112 Rotfyllning

3.2 Röntgendiagnostik av denperiapikala vävnadenBakgrundRöntgenundersökning är ett nödvändigt och viktigt komplement tillden kliniska undersökningen vid diagnostiken av endodontiska tillstånd.Särskilt är upplysningar om benvävnadsförändringar omkring rotspetsenangelägna för att få indikation på om pulpan är omfattande inflammeradeller i nekros. Röntgenundersökning används även som hjälpmedel underden endodontiska behandlingen och som metod för att utvärdera behandlingsresultatet.Benvävnadsförändring omkring rotspetsen (periapikalt) kan ses i röntgenbildensom en ökad bentäthet (scleros) eller som en destruktion av benvävnaden(periapikal bendestruktion). I båda fallen kan processernarepresentera inflammationsförändringar till följd av sjukdomstillståndi pulpan. En periapikal bendestruktion i kombination med kliniska symtomfrån periradikulär vävnad och/eller frånvaro av sensibelt svar frånpulpan gör att diagnosen apikal parodontit med hjälp av röntgenundersökningkan ställas.Figur 3.2.1 Intraoral röntgenbild på framtand i höger överkäke. Tanden utgörstödtand i en brokonstruktion. Vid rotspetsen ses ett radiolucent (mörkt) område(pilen), som indikerar en periapikal bendestruktion till följd av apikal parodontit.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten113

Röntgenbildens möjligheter att visa en periapikal bendestruktion berorpå flera faktorer. Storlek och lokalisation av bendestruktionen har storbetydelse och är avgörande för om den kan ses över huvud taget. Konventionellintraoral röntgenundersökning är den vanligaste tekniken(Figur 3.2.1). Filmteknik har dominerat under många år, men digitalröntgenteknik blir allt vanligare inom tandvården. En ny röntgentekniksom benämns digital volymtomografi (CBCT) utvecklades under1990-talet (Figur 3.2.2) [1,2]. Ett projekt inom EU, SEDENTEXCT,utvärderar för närvarande bl a tillförlitligheten hos CBCT [3].Figur 3.2.2 Intraoral röntgenbild vänster överkäke. Vid den rotfyllda molarenses ett radiolucent (mörkt) område vid rotspetsarna (pilen). Frågan är om dettaområde utgörs av normal utbuktning av käkhålan eller periapikal bendestruktion?CBCT-bilder (nedan) visar normal benstruktur vid rotspetsarna. Det radiolucentaområdet är en normal utbuktning av käkhålan.114 Rotfyllning

Även andra än endodontiska tillstånd i käkarna kan ge upphov till periapikalabendestruktioner, t ex olika typer av cystor och tumörer. Periapikalabiopsier visar dock att inflammationsprocesser av endodontisktursprung (granulom och radikulärcystor) dominerar (>90 procent) [4].Detta gäller även periapikala bendestruktioner vid rotfyllda tänder [5].Huruvida bendestruktionens karaktär kan ge upplysningar om arten avinflammatorisk förändring har länge debatterats och är omtvistat. Möjlighetenatt med röntgenbildens utseende uttala sig om det föreligger cystabildninghar länge varit i fokus då en radikulärcysta kanske i vissa fallbättre åtgärdas genom kirurgiskt ingrepp än med konventionell endodontiskbehandling. Ett annat problemområde berör benförändringensart vid rotfyllda tänder. En viktig frågeställning här är om läkning ärpågående eller om den genomförda behandlingen varit verkningslös.Upprepade röntgenundersökningar kan ge information om den periapikalabendestruktionen ökat eller minskat i storlek och därmed ge vägledning.I andra fall läker processen långsamt och lång tid behövs föratt avgöra om behandlingen haft avsedd effekt. Det förekommer ävenatt apikal parodontit läker med fibrös bindväv utan benutfyllnad. Sådanärrvävnadsläkning har dock oftast ett typiskt utseende och inträffarframför allt efter kirurgiska ingrepp i periapikalområdet [6].Metoder för analys av röntgenbilderUndersökning med intraorala röntgenbilder används som ett diagnostiskthjälpmedel för att studera benläkning eller uppkomst av bendestruktionerefter endodontisk behandling. För en säker bedömning bör röntgenbilderna,före och efter behandling, vara tagna med identisk projektion.Viktigt är också att faktorer som påverkar svärtning och kontrast hållskonstanta. Behandlingsstudier där röntgentekniken är bristfällig hartveksamt vetenskapligt värde. Subtraktionsradiografi är en teknik somkan underlätta bedömningen av förändringar i den periapikala benvävnaden.Tekniken har i enstaka studier använts kliniskt för att bedömaav benläkning efter endodontisk behandling [7].Vid all diagnostik varierar bedömningarna både mellan olika undersökareoch inom samma undersökare vid olika tillfällen. Skillnadernapåverkar därför i hög grad slutsatserna om endodontisk behandling harlyckats eller inte [8]. En ofta använd metod för att minska observatörs-KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten115

variationen vid röntgendiagnostik är att utnyttja flera undersökare somkalibreras efter tydligt givna kriterier och referensbilder [9]. En studiefann emellertid en begränsad effekt av kalibreringsprogram vid bedömningav periapikala bendestruktioner [10].Strindbergs kriterier har ofta tillämpats vid bedömningar av utfallet [11].Kriterierna baserar sig huvudsakligen på en beskrivning av förändringari röntgenbildens utseende med ytterligheterna läkta eller inte läkta.Under senare år har ett annat system, benämnt ”the periapical index”(PAI), kommit att utnyttjats allt oftare [12]. PAI inkluderar förutomen beskrivning av röntgenbildens utseende i en 5-gradig skala även referensröntgenbilderoch ett kalibreringstest omfattande 100 röntgenbilder.Observatörer som använder PAI måste uppvisa en hög grad av samstämmighetefter kalibrering mot referensbilder. Intraoral röntgenteknikligger till grund för såväl Strindbergs kriterier som PAI. CBCT har föreslagitsersätta konventionella intraorala röntgenbilder och PAI har modifieratsför denna teknik [13].I Consort statement anges att för bedömning av utfallet i randomiseradekontrollerade studier ska metoder för att höja kvaliteten på utfallsmåtteteftersträvas och beskrivas väl [14]. Kvalitetshöjande faktorer kanexempelvis vara multipla observationer och träning av bedömarna [14].Det är därför inte tillräckligt i vetenskapliga studier att en enda bedömaregranskar röntgenbilder före och efter behandling. Två till tre erfarnaoch kalibrerade observatörer bör användas och överensstämmelsenbåde mellan och inom observatörerna rapporteras. Observatörernafår inte ha kännedom om vilka behandlingar som utförts i de röntgenbildersom granskas (blindade) och de bör heller inte vara de somutförde behandlingarna (oberoende undersökare).116 Rotfyllning

Evidensgraderade resultatRöntgenologiska metoder och deras tillförlitlighet att identifieranärvaro respektive frånvaro av förändringar i denperiapikala vävnaden• Det finns ett otillräckligt vetenskapligt underlag baserat på in vitrostudierför att kunna svara på frågan om digital röntgenteknik harlika god diagnostisk tillförlitlighet som konventionell filmteknik attpåvisa experimentella periapikala bendestruktioner (⊕○○○).• Det finns ett otillräckligt vetenskapligt underlag baserat på invitro-studier om volymtomografi (CBCT) har högre diagnostisktillförlitlighet än intraoral röntgenteknik för att påvisa experimentellaperiapikala bendestruktioner (⊕○○○).Röntgenologiska metoder för att bedöma om förändring skettöver tid i den periapikala benvävnadens status• Det finns ett otillräckligt vetenskapligt underlag baserat på in vitrostudierför att kunna svara på frågan om subtraktionsteknik harhögre diagnostisk tillförlitlighet än konventionell röntgenteknik attpåvisa små experimentella periapikala bendestruktioner (⊕○○○).Röntgenundersökningens tillförlitlighet att identifiera olikaformer av periapikala benförändringar (varianter av apikalparodontit, cysta, läkning med ärrvävnad)• Vetenskapligt underlag saknas vilket gör att inga slutsatser kan drasom röntgenundersökning tillförlitligt kan identifiera olika formerav inflammatoriska förändringar i periapikal benvävnad inklusivecystabildning och ärrvävnadsläkning.Periapikal bendestruktion och pulpans status• Vetenskapligt underlag saknas vilket gör att inga slutsatser kandras om röntgenundersökning tillförlitligt kan ge upplysningarom pulpans status.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten117

FrågeställningarI detta avsnitt bedöms tillförlitligheten hos de röntgenmetoder somanvänds vid diagnostik av periapikala benförändringar. Vi granskar ävenom röntgenbildens utseende kan ge information om tillståndets art. Despecifika frågeställningarna är:• Vilka röntgenmetoder finns och hur tillförlitliga är metoderna föratt identifiera närvaro respektive frånvaro av förändringar i denperiapikala vävnaden?• Vilken röntgenmetod är mest tillförlitlig för att bedöma om förändringskett i den periapikala benvävnadens status över tid?• Kan den periapikala bendestruktionens utseende ge tillförlitliginformation om arten av olika tillstånd (t ex inflammationsgrad,cysta eller läkning med ärrvävnad)?• Hur väl speglar en periapikal bendestruktion pulpans statusvid en icke rotbehandlad tand?InklusionskriterierTjugofem artiklar uppfyllde inklusionskraven. Dessa artiklar har däreftergranskats med avseende på genomförande och val av försökspersoner,materialstorlek, observatörsvariabler och effektmått och graderatssom hög, medelhög eller låg studiekvalitet (Bilaga 2). Exkluderade studiermed angivande av huvudsakligt skäl för uteslutning finns i Bilaga 4.118 Rotfyllning

Faktaruta 3.2.1 Inklusionskriterier.PopulationIndextestReferenstestUtfallPatienter som kan förväntas få undersökningeni klinisk verksamhet.Post mortem-studierOlika röntgenmetoder testademot en referensstandard.Metoden ska användas kliniskt i SverigeHistologisk undersökning.Benkavitet på skelettmaterialSensitivitet, specificitet, likelihoodkvoter, odds ratio ellerROC med eller utan Az (area under kurvan). Alternativtatt data är rapporterade, så att sensitivitet och specificitetkan beräknasResultat av litteratursökningen och urval av studierTotalt gav sökningarna 493 artiklar och 109 beställdes i fulltext. Utgångspunktenför urvalet var att undersökningar skulle ha gjorts av metodersom var relevanta för frågeställningen, dvs ha studerat eller bedömtvärdet av röntgenmetoder som tillämpas för bedömning av periapikalabenförändringar. Studier på djur uteslöts. Sökning i referenslistor gavytterligare 60 artiklar att läsa i fulltext.Sökningar har även gjorts i referenslistor tillhörande översiktsartiklar.Systematiska översikter har tagits med. Den slutliga granskningen komatt omfatta totalt 169 fulltextartiklar, se flödesschema i Figur 3.2.1.Beskrivning av studier och resultatDe 25 inkluderade artiklarna redovisas i Tabell 3.2.5 [15–39]. Av dessabedömdes ingen ha hög kvalitet, 10 ha medelhög kvalitet [15,19,20,24,26–28,32,35,36], medan 15 bedömdes ha låg kvalitet [16–18,21–23,25,29–31,33,34,37–39].KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten119

Vilka röntgenmetoder finns och hur tillförlitliga är metodernaför att identifiera närvaro respektive frånvaro av förändringari den periapikala vävnaden?Frågeställningen behandlades i 19 artiklar, varav tio hade medelhögkvalitet och nio låg kvalitet [15,16,19–22,24,26–29,31,32,34–39]. I sjuav artiklarna med medelhög kvalitet användes underkäken från skelettmaterialeller avlidna individer [15,19,26–28,32,35]. Referensmetodenbestod vanligtvis i att hål med olika storlek borrades i benvävnaden vidtändernas rotspetsar, oftast i premolar- och molarregionerna [15,26–28].I en artikel med medelhög kvalitet utnyttjades material från avlidnaindivider (över- och underkäke) [24], medan två studier var utfördakliniskt [20,36].Fyra artiklar med medelhög kvalitet jämförde den diagnostiska tillförlitlighetenmellan intraoral konventionell filmteknik och digital röntgenteknikmed antingen bildplattor (Tabell 3.2.1) [15,24] eller sensorer(Tabell 3.2.2) [27,28].Tabell 3.2.1 Tillförlitligheten hos konventionell filmteknik och digitalröntgenteknik med bildplattor vid diagnostik av små benläsioner.Material/referenstestIndextestAntalkäkar/typ avläsionerAntal observationer/observatörerSensitivitet/PPVSpecificitet/NPVROC-teknikP(A), Azeller annananalysUnderkäke,molarer,autopsi [15]/bildplattoroch film8/19 rötter/borrade hålmed 4 olikadjup116 bilder/8 observatörer- - ANOVABildplattoroch filmjämförbaraUnderkäke,överkäke,autopsi histologi[24]/bildplattoroch film100/50 tänderöverkäke,50 underkäke,histologi300 bilder/3 observatörer- - AzBildplatta0,74–0,88D-film0,80–0,91E-film0,75–0,88120 Rotfyllning

Tabell 3.2.2 Tillförlitligheten hos konventionell filmteknik och digitalröntgenteknik med sensor vid diagnostik av små benläsioner.Material/referenstestIndextestAntalkäkar/typ avläsionerAntal observationer/observatörerSensitivitet/PPVSpecificitet/NPVROC-teknikP(A), Azeller annananalysUnderkäkeskelett, premolar,molar[28]/CCDsensoroch film6/borradeläsioner1 mm,3 mm,5 mm20 bilder medläsioner, 16 bilderutan läsioner/7 observatörer- - MedelvärdeP(A)Film 0,79Sensor 0,75AzFilm 0,84Sensor 0,79Underkäkeskelett, premolar,molar[27]/CCDsensorbildbehandling6/borradeläsioner1 till 5 mm293 observationer/7 observatörer- - MedelvärdeP(A)Sensor original0,75bildbehandling0,75AzSensor original0,79bildbehandling0,79Alla studierna visade att digital röntgenteknik hade samma diagnostiskatillförlitlighet som filmteknik, oavsett vilken digital teknik man använde.Två av studierna visade även att digital bildbehandling inte ökade dendiagnostiska tillförlitligheten [15,28]. I en klinisk studie jämfördes periapikalaoch panoramaröntgenbilder med CBCT som referensmetod(Tabell 3.2.3) [20].KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten121

Tabell 3.2.3 Tillförlitligheten hos konventionell filmteknik, digitalröntgenteknik och CBCT vid diagnostik av benläsioner.Material/referenstestIndextestAntalkäkar/typ avläsionerAntal observationer/observatörerSensitivitet/PPVSpecificitet/NPVROC-teknikP(A), Azeller annananalysKlinisk studie[36]/CBCTjmf periapikalabildplatta50 patienter/rotspetsopereradetänder58 tänderundersöktaefter 1 veckaoch 52 efter 12månader/3 observatörerVid allatändernasågs enbendefektmed bådametodernaefter 1 vecka.Efter 12 månaderiakttogs28% flerbendefektermed CBCTjämfört medperiapikalabilder, men i5% av fallendetekteradesen bendefektenbart medperiapikalabilderKlinisk studie[20]/CBCTjmf panorama,periapikala film888 patienter/PAI1 508 tänder/3 observatörerPeriapikalaMedelvärde0,55/0,98PanoramaMedelvärde0,28/0,99PeriapikalaMedelvärde0,98/0,55PanoramaMedelvärde1,00/0,44-Underkäkeskelett,molarer [32]/CBCT, CCDsensor6/borradeläsioner2 mm och4 mm10 förstamolarer/6 observatörerPeriapikalaMedelvärde0,25/1CBCTMedelvärde1/1PeriapikalaMedelvärde1/0,38CBCTMedelvärde1/1-Tabellen fortsätter på nästa sida122 Rotfyllning

Tabell 3.2.3 fortsättningMaterial/referenstestIndextestAntalkäkar/typ avläsionerAntal observationer/observatörerSensitivitet/PPVSpecificitet/NPVROC-teknikP(A), Az ellerannan analysUnderkäkeskelett,premolarer[35]/CBCT,intraoral filmoch bildplatta12/syraetsning0, 1, 1,5och 2 tim924 bilder/252periapikalaområden/6 observatörer1 timFilm0,68LR+ 1,41Bildplatta0,73LR+ 2,19CBCT0,83LR+ 2,541 timFilm0,52LR- 0,62Bildplatta0,67LR- 0,40CBCT0,71LR- 0,251 timFilmMedelvärdeAz0,65BildplattaMedelvärdeAz0,71CBCTMedelvärdeAz0,83Den genomsnittliga sensitiviteten för alla tandgrupper var 0,55 för periapikalaröntgenbilder och 0,28 för panoramaröntgen, medan motsvarandegenomsnittliga specificitet var 0,98 respektive 1,00. Det positiva prediktivavärdet för periapikala röntgenbilder var 0,98 och för panoramaröntgen0,99 och motsvarande negativa prediktiva värden var 0,55 respektive0,44. I en studie observerades en stor variation mellan observatörerna,som var lika stor för både filmteknik och digitala röntgenbilder [15].Den diagnostiska säkerheten hos CBCT jämfört med intraoral röntgenteknikhar undersökts i två in vitro-studier med medelhög kvalitet(Tabell 3.2.3) [32,35]. Båda studierna använde underkäkar från skelett.De visade att CBCT hade högre sensitivitet, specificitet och Az-värdenvid ROC-analys jämfört med intraoral röntgenteknik. Detta stöds avresultaten från kliniska undersökningar där fler periapikala bendestruktionerupptäcktes med CBCT jämfört med intraoral röntgenteknik[31,36] (låg kvalitet respektive medelhög kvalitet). Observatörsvariationenvar också lägre med CBCT jämfört med konventionell röntgenteknik[32,35,36].KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten123

Vilken röntgenmetod är mest tillförlitlig för att bedöma omförändring skett i den periapikala benvävnadens status över tid?I två in vitro-studier med medelhög kvalitet jämfördes konventionellröntgenteknik med subtraktionsradiografi för upptäckten av periapikalabenläsioner mellan två undersökningar (Tabell 3.2.4) [19,26]. I bådastudierna förbättrades den diagnostiska tillförlitligheten med subtraktionsteknikvid små benläsioner. Variationen mellan olika observatörerminskade även vid subtraktionsteknik [26].Tabell 3.2.4 Tillförlitligheten hos subtraktionsradiografi vid diagnostikav små benläsioner, in vitro-studier.Material/referenstestIndextestAntalkäkar/typ avläsionerAntalobservationer/observatörerSensitivitet Specificitet ROC-teknikP(A)Underkäkeskelett [19]/konventionellteknik medsubtraktionsteknik1/6/22”bonechips” medolika vikt78 bildermed 234sites/4Konventionellmedelvärde57,4Subtraktionmedelvärde88,1Konventionellmedelvärde98,0Subtraktionmedelvärde88,8Underkäkeskelett [26]/konventionellteknik medsubtraktionsteknik6/26/borradehålolika djup26 par avbilder/ 10- - Djup

Kan den periapikala bendestruktionens utseende ge tillförlitliginformation om arten av olika tillstånd (t ex inflammationsgrad,cysta eller läkning med ärrvävnad)?I en avhandling med låg kvalitet, jämfördes röntgenbildens utseendemed biopsier tagna från periapikal vävnad [17]. Resultaten indikeradeatt det var möjligt att röntgenologiskt skilja mellan normala och inflammatoriskatillstånd av olika svårighetsgrad. Sannolikheten för en korrektdiagnos ökade om fler än en röntgenbild togs [18]. Studierna baserade sigemellertid på ett begränsat spektrum av patienter och omfattade enbartframtänder i överkäken. En liknande studie på rotfyllda tänder fann attom en periapikal bendestruktion kunde ses, påvisades alltid en inflammationhistologiskt. Vid normalt utseende kunde ändå en inflammationfinnas histologiskt (låg kvalitet) [23]. I två andra studier med låg kvalitetkonstaterades att röntgenbildens utseende inte kunde ge säker vägledningför att skilja mellan de histologiska diagnoserna granulom eller cysta[30,33].Hur väl speglar en periapikal bendestruktion pulpans statusvid en icke rotbehandlad tand?En artikel med låg kvalitet undersökte denna frågeställning [25]. Resultatenvisade att röntgenologiska tecken såsom förändringar av periodontalspaltensbredd och form, samt kontinuitetsbrott av lamina dura varassocierade med sjukligt förändrad pulpa.DiskussionEn komplicerande faktor vid studier av den diagnostiska tillförlitlighetenhos röntgenologiska metoder för att påvisa periapikala bendestruktionerär svårigheten att finna en relevant referensmetod. Detta är anledningentill att olika in vitro-metoder utvecklats. Skelettmaterial har oftast använtsoch bendefekter har i huvudsak framställts genom att borra håli benvävnaden eller genom att applicera syra olika lång tid i benet. Borrmetodenmedger att ett mått på storleken av bendefekten erhålls. Metodenger dock inte den relativt diffusa avgränsning som en biologiskbendestruktion har. Syraetsning kan bättre motsvara utseendet på ennaturlig bendestruktion, men storleken av den uppkomna defekten iKAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten125

käkbenet är svår att uppskatta. Artiklar som använt syraetsning angerdärför oftast ett tidsintervall som ett mått på effekten av etsningen.Biopsier från patienter och preparat från avlidna individer har använtsför att studera inflammationsgrad och olika patologiska förändringari relation till röntgenbildens utseende. Dessa studier har samtliga lågkvalitet, då tolkningen av de histologiska snitten hade gjorts av enbarten observatör och att materialen dessutom haft begränsad representativitet.Konventionell röntgenundersökning är sannolikt inte en tillräckligtkänslig metod som kan ge information om olika tillstånd och pulpansstatus vid en icke rotbehandlad tand. Fyra exkluderade artiklar har granskatultraljudsundersökning som en metod för att differentialdiagnostiseramellan granulom och cysta [40–43]. Resultaten är lovande menvetenskapligt underlag saknas för att uttala sig om denna metods diagnostiskatillförlitlighet. Den är inte tillgänglig för tandläkare i Sverige.Det är viktigt att notera att samtliga studier med medelhög kvalitet idenna genomgång är utförda in vitro och därmed har begränsat evidensvärde.De har dessutom oftast varit begränsade till humana skelett frånunderkäken. Resultaten beträffande den diagnostiska tillförlitlighetengår därför inte att direkt applicera i kliniken. De låga värdena för sensitivitetspeglar sannolikt att en liten periapikal bendestruktion är svår attupptäcka vid klinisk röntgenundersökning. Om däremot en bendestruktionkan observeras är detta ett fynd med högt positivt prediktivt värde.De höga värdena för specificitet visar att de granskade röntgenmetodernaär tillförlitliga för att påvisa tänder med normala periapikala förhållanden.De låga negativa prediktiva värdena anger dock att det finnsrisk för underdiagnostik. Prevalensen av periapikal bendestruktion i deåberopade studierna är högre än i befolkningen. Det bör observeras attvid lägre prevalens ökar det negativa prediktiva värdet (mindre risk förunderdiagnostik) medan det positiva prediktiva värdet minskar (störrerisk för överdiagnostik).Tidiga inflammatoriska tillstånd i benvävnaden är uppenbart svåra attdiagnostisera med intraoral röntgenteknik. I studier gjorda på 1960-taletkonstaterades att det också är svårt att se benläsioner som är begränsade126 Rotfyllning

till det spongiösa benet i underkäkens molarregion [44,45]. Först närdet kortikala benet eroderats blev bendestruktionen tydlig [45]. Att detverkligen förhåller sig på detta sätt har emellertid ifrågasatts i senare litteraturoch sannolikt har regionen som undersöks betydelse [46].En röntgenologiskt iakttagbar bendestruktion är vanligtvis större i verklighetenän vad röntgenbilden visar [46]. Även röntgenprojektionen harbetydelse. Genom att ta flera röntgenbilder i olika projektioner ökarmöjligheten till en korrekt diagnos jämfört med bara en enstaka röntgenbild[18]. Vid uppföljning av endodontisk behandling har subtraktionsradiografibättre förmåga att visa förändringar i bendestruktionersstorlek mellan två undersökningar än konventionell visuell bedömning[19,26]. Subtraktionsradiografi har emellertid inte funnit tillämpningi behandlingsstudier i mer än begränsad omfattning beroende på atttekniken är tidsödande och komplicerad.CBCT har rönt stor uppmärksamhet under senare år. Vår litteraturgenomgångvisar att det finns bristande dokumentation om den diagnostiskatillförlitligheten för denna metod. Ingående in vitro-studier påskelettmaterial antyder att metoden har en högre sensitivitet och specificitetjämfört med intraoral periapikal röntgenteknik. Den högre sensitivitetenbekräftas i kliniska studier, men eftersom den inte mätts mot ensäker referensmetod är det svårt att få en uppfattning om risken för bådefalska positiva och falska negativa svar. Fördelarna med metoden är attden är relativt lätt att använda. Den ger dessutom en tredimensionellbild av det avbildade området vilket kan vara en stor fördel vid bedömningav tänder med flera rötter. En litteraturöversikt har genomförts avSEDENTEXCT där man rekommenderar att CBCT inte ska användasrutinmässigt vid endodontisk diagnostik eftersom den diagnostiskasäkerheten vid undersökning av periapikala bendestruktioner inte ärklarlagd [3]. I en nyligen publicerad artikel diskuteras osäkerheten ibedömning av endodontisk behandling i uppföljningsstudier där konventionellintraoral röntgenteknik tillämpats [47]. Man anser att CBCTistället ska användas då risk finns för att lyckandegraden av endodontiskbehandling överskattats i tidigare behandlingsstudier där konventionellröntgenteknik använts. Det finns emellertid en risk för att CBCT överskattarfrekvensen av misslyckade behandlingar då läkning av en periapi-KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten127

kal bendestruktion kanske tar längre tid än man tidigare antagit. CBCTkan exempelvis vid en ettårskontroll efter endodontisk behandling visa enkvarstående bendestruktion, medan en konventionell intraoral röntgenundersökningvisar läkning [36]. Frågan har hög aktualitet och bör besvarasför att kunna ge riktlinjer för framtida forskning. Nackdelarna medCBCT är högre kostnad och en potentiellt högre stråldos beroende påvilken storlek av strålfältet som används.Risker med röntgenundersökningVid endodontisk behandling måste i regel tandläkaren ta flera röntgenbilderbåde innan behandlingen för diagnostik och under rotbehandlingenför att kontrollera behandlingsgången. Efter rotfyllning tas ocksåröntgenbild för att kontrollera att den instrumenterade kanalen fyllts utväl. Vidare tas bilder vid efterkontroller för att undersöka om periapikalbendestruktion har läkt ut eller har uppkommit. Vid tveksamt behandlingsresultatkan efterkontroller behöva göras under flera år [48]. Endodontiskbehandling av en tand kan således kräva åtminstone fem till sjuröntgenbilder. Stråldosen är dock liten. Beroende på teknik beräknasintraoral röntgenundersökning ge omkring 0,01–0,02 mSv (millisievert)per bild. Dosen reduceras med minst 50 procent för digital röntgenteknikmed sensorer och är 0,005 mSv per bild vid optimal teknik [49]. Riskenför canceruppkomst orsakad av röntgenstrålning i samband med endodontiskbehandling av en tand måste därför betraktas som i det närmasteobefintlig särskilt som den inte är större än den risk som uppstår efternaturlig bakgrundsstrålning under tio dagar [50].128 Rotfyllning

Figur 3.2.1 Flödesschema över litteratursökning.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten129

Table 3.2.5 Radiologic methods.AuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsIndex test Reference test Main findings Study qualityCommentsBarbat1998[15]AustraliaCompare filmwith storagephosphor platesin detectingsimulated apicalradiolucenciesPost mortemmandibles8 mandibularsegments, 19 rootsfrom molars, 4 normalcontrols and 15 rootsbone removal116 images1. Film, Kodak Ultraspeed2. Storage phosphor plates(Digora, dose reduction62%) with 3 digital imageconfigurations (greyscale,inverse, colour intensitymapping)Plexiglass device6 endodontists and2 endodontic graduatestudents, 2 readingsDarkened roomArtificial lesionsin mandiblesRadiographs taken:1. Preoperatively2. After artificial removalof lamina dura3. 5 mm lesion incancellous bone4. As 3 and 1 mm lesioncortical bone involvement5-point confidence scale thatlesion was present or not3-way ANOVAFilm radiographs andgreyscale digital imageswere comparableDigital imaging did notenhance detectability of lesionsLesions were readilydetectable after removalof lamina dura onlySubstantial interobservervariationIntraobserveragreement around 90%ModerateDifficult to analysethe resultsHoltzmann1998[24]USACompare D- andE-speed films andstorage phosphorplates in detectionof periradicularbone loss incadaver jawsPost mortem28 cadavers, 100 teeth,50 maxillary and 50mandibular, 48 molars,39 premolars, 13 anteriorteeth. 4 sampleslost. 19 of 96 sampleshad pathosis1. Film, D- and E- speed2. Storage phosphorplates (Digora)Soft tissue filter4 endodontists in a dimlylit room1 observer was discarded(degenerated data)Histologic examination.Gold standard determinedby Delphi panelTrue pathosis or normalityunanimously determined bytwo panel members5-graded scale for periradicularradiolucencyROC-analysisNo significant differencesbetween D- and E-speedfilms and storage phosphorplates (Az values between0.74–0.91 SD 0.05–0.08)The accurate histologiccondition could not be predictedby the diagnostic testsModerateHistological diagnosisnot described indetailRelatively few rootswith inflammationKullendorff1996[28]SwedenCompare CCD -images with filmin detection ofartificial periapicalbone lesions;and high- andlow-contrastresolution of thesystemsSix dry mandibles20 images of roots withlesions of different sizesand 16 images of rootswithout a lesion1.E-speed film2. CCD sensor(Visualix/VIXA)Soft tissue filter7 observersSubdued light1. Line-pair plate – MTF.2. Contrast detail phantom –low-contrast resolution3. Dry mandiblesArtificial lesions 1 mm, 3 mmand 5 mm5-point rating scale forlesion present or notROC-analysis1. Film superior highcontrastresolution2. CCD and film comparablelow-contrast resolution, exceptfor smallest objects3. No significant differencein diagnostic accuracy betweenfilm and CCD in detecting periapicallesions. Mean P(A) and Az0.79 and 0.75, respectively andmean Az 0.84 and 0.79ModerateFindings applicableto mandibular teethonlyRange P(A): 0.72–0.92 filmand 0.69–0.87 CCDThe table continues on the next page130 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten131

Table 3.2.5 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsIndex test Reference test Main findings Study qualityCommentsKullendorff1996[27]SwedenCompare CCDimages with andwithout imageprocessing fordetection of artificialperiapicalbone lesionsHow did dentistsuse imageprocessing,wasthe performanceinfluenced?Six dry mandibles20 images of roots withlesions of different sizesand 16 images of rootswithout a lesionCCD sensor (Visualix/VIXA)Soft tissue filter1. High quality originalgreyscale images2. The dentists wereallowed to individuallyuse image-processingfunctions. Changes noted7 observersSubdued lightDry mandibles. Artificiallesions made stepwise 1 mmto 5 mm at the apex of onemolar and one premolar5-point rating scale for lesionpresent or notImprovements using the imageprocessing functions werenotedROC-analysisNo difference in diagnosticaccuracy between originaldigital images of high qualityand image processed imageMean P(A) and Az 0.75 (SD0.068) and 0.79, respectivelyfor both original and processedimagesContrast and brightnesschanges were preferredObservers reached differentresults of diagnostic accuracy,range P(A) 0.64–0.87ModerateFindings applicableto mandibular teethonlyKullendorff1997[29]SwedenClinically compareCCD images(with and withoutimage processing)with film,for detection ofperiapical bonelesionsClinical study40 recall patients afterendodontic treatmentand 10 patients referredfor radiographs59 roots, 14 withlesion and 45 without1. E-speed film2. CCD sensor (Visualix/VIXA) with originalimages and imageprocessed images7 observersSubdued lightReference standard decidedby two observers. 5-pointrating scale for lesion presentor notROC-analysisFilm radiography performedslightly better than CCD imagingfor detection of periapical lesionsMean P(A) and Az for film 0.88and 0.89, respectively, and forCCD 0.82 and 0.84The observers’ performancevaried. Range P(A) film 0.78–0.95and CCD 0.77–0.87. Image processingdid not improve observerperformanceLowReference testquestionableFarman1998[21]USACompare filmand CCD-sensorregarding observeraccuracy inthe estimationof the size ofperiapical radiolucenciesClinical and radiologicalevaluation of size ofperiapical lesions28 consecutive patientsrequiring periradicularsurgery, 28 teeth diagnosedwith periapicalradiolucency1.E-speed film2. CCD-sensor(Visualix-2/ Gendex)CCD-images unenhanced,contrast enhanced, orequalized14 observers. 10 randomlyselected images from eachmodality measured twiceImpression was taken of theperiapical cavity after surgicalremoval of the soft tissueThe size of the impressionwas measured to 0.1 mmANOVACCD images with image equalizationclosest to “gold standard”and best observer agreement.Contrast-stretched and unenhancedimages were less accurate;film consistently least accurate(p

Table 3.2.5 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsIndex test Reference test Main findings Study qualityCommentsChristiansen2009[36]DenmarkCompare periapicalradiographyand CBCT forassessment ofperiapical bonedefects50 patients receivingperiapical surgery (58teeth, incisor, canineor premolar)Radiographs taken1 week and 12 monthspostoperatively1. Periapical radiographs,storage phosphor plates(Digora)2. CBCT (NewTom 3G)3. Observers assessedand measured the bonedefectsPresence of bone defect1 week and 12 months afterperiapical surgeryArea of bone defect measured1 week postoperatively1 week postoperatively, allbone defects were detectedwith periapicals and CBCT12 months postoperatively,CBCT detected 28% more defectsthan periapical radiographs,in 5% periapical radiographsshowed defects, but CBCT not.The area of the defects was 10%smaller in periapical radiographsModerateNo reference testto observationsafter 12 monthsEstrela2008[20]BrazilDetermineaccuracy of digitalpanoramic andperiapical filmradiographs comparedto CBCTon detection ofapical periodontitisclinicallyConsecutive patientsin one radiologic clinic,at least one tooth withhistory of endodonticinfection888 patients, 1 508 teethin all regions, 94.5%endodontically treated.Lesion prevalence notknown (CBCT apicalperiodontitis 964,normal 544)1. Digital panoramic(Veraviewepocs, Morita)2. Periapical film radiographs(F-speed)3. Calibrated observersPAI-score (5 degrees)Inter-observer agreementby Kappa statistics in 10%of the sample. Kappa PAIfor all methods range0.89–1.00Cone beam computed tomography(CBCT, AccuitomoMCT-1)3 calibrated observersPAI-score (5 degrees) SE,SP, NPV, PPV, accuracy,ROC-analysisConventional methods underrateapical periodontitis. OverallSE 0.55 for periapical and0.28 for panoramic radiography,SP range 0.96–1.00. Lowest SEfor incisors (0.16) in panoramicradiography. PPV 0.96–1.00,NPV 0.35 panoramic incisors/molars to 0.65 periapicals caninesAccuracy 0.70 for periapicalsand 0.54 for panoramic radiography.CBCT gave higher PAIscores than other methodsModerateNo referencetest for CBCTPatel2009[32]UKCompare diagnosticaccuracyof CBCT withperiapical radiography(CCDsensor) for thedetection of artificialperiapicalbone defectsDry mandibles10 first molars on 6partially dentate intacthuman dry mandibles.4 teeth were not used.6 molar teethin human mandibles1. CCD sensor (Schick)intra-oral periapicals2. CBCT scanner(Veraviewpocs)Soft tissue substitute6 examinersDimmed roomKappa: inter-examinerreliability 0.35 intraoraland 0.64 CBCT; intraexaminer0.51 intraoraland 0.72 CBCTArtificial lesions. 2 mm and4 mm in cancellous bone atthe base of the extractionsockets at the distal rootsof the first molars5-point confidence scale,lesion present, not present.SE, SP, PPV, NPV, ROC-analysis.Kappa observer agreementCBCT superior to intraoralradiography. Overall SE CCDsensor 0.25 (SD 0.10) andCBCT 1.0 (p=0.026), regardlessof lesion size. SP 1.0 bothtechniques. PPV 1 both techniques.NPV 0.384 (SD 0.02)CCD and 1 CBCT. ROC CCDradiographs Az 0.791 (SD 0.087),significantly lower than CBCTAz 1.000 (SD 0)ModerateFindings applicableto mandibular teethonlyThe table continues on the next page134 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten135

Table 3.2.5 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsIndex test Reference test Main findings Study qualityCommentsSogur2009[35]TurkeyCompare diagnosticaccuracyof CBCT, storagephosphor platesand film for thedetection of chemicallycreatedperiapical lesionsin dry skullsDry mandibles12 dry humanmandibles924 images, 84 imageplate/film periapicalradiographs and 756CBCT. Number ofscored periapical areaswas 252; 84 for eachimage modality1. CBCT (Accuitomo3DX, Morita)2. Storage phosphor plates(Digora Optime, Soredex)3. F-speed film (Insight,Kodak) Soft tissue filter6 observers. Kappa rangedbetween slightand fair for phosphorplates and film, betweenfair and moderate forCBCTChemically created lesionsin periapical areas of the firstand/or second premolars.Radiographed after 0.1, 1.5and 2 hours5-graded scale presence/absence of lesions. SE, SP,PPV, NPV, ROC analysis andKappa. ANOVA statisticsAz values larger for CBCTthan for intraoral radiographsfor all acid durationsFor 1 hour of acid duration asignificant difference was foundbetween CBCT (Az 0.83 SD0.10) and film (Az 0.65 SD 0.08)(p=0.02) and between CBCT andphosphor plate (Az 0.71 SD 0.06)(p=0.043). For 1.5 h a significantdifference (p=0.006) betweenCBCT and phosphor platesModerateReference test notprovenFor 2 hours acid duration nosignificant difference betweenthe techniques (p>0.05). Nodifference was found betweenphosphor plates and filmLofthag-Hansen2007[31]SwedenCompare informationobtainedfrom CBCT andperiapical filmradiographyClinical study6 patients with a toothpresenting clinical orradiographic findingsof a periapical lesion.Maxillary premolars ormaxillary-mandibularfirst or second molars1. Periapical film radiography(F-speed)2. CBCT (3D Accuitomo)3 specialists in oralradiology analysed allradiographs together.ConsensusNone. Additional informationfrom CBCT comparedto intraoral periapicalradiographs was notedAmong 46 teeth, periapical radiographsand CBCT demonstratedlesions in 32 teeth; CBCT showedan additional 10 teeth with lesionsOn root level, 53 lesions werefound with both techniques, and33 more roots with lesions werefound in CBCTLowNo reference testBrisenoMarroquin1995[16]GermanyStudy how thevisibility of artificiallesions wasaffected on filmradiographs bysize, region andprojectionPost mortem mandibles6 macerated mandibleswith incisors, premolarsand molars70 images. All teeth/roots had lesion preparationFilm radiographs takenorthoradial, 25 degreesmesial- and distaleccentricSoft tissue filter10 dentists, 2 readingsObserver crossed outif failed to reach a 90%agreement between2 readings6 observersStepwise enlargementof artificial lesions. Nolesion, lesion limited tospongiosa, and with corticalerosionLesion detectability. SE, SPOverall SP 75%. Overall SE 59%.Region influenced detectabilityLesions larger than 3 mm wereusually detectable at mandibularincisors and premolars. Isolatedspongiosa lesions at mandibularmolars were generally not detectable.Angle projection not significantLowIncomplete descriptionof materialThe table continues on the next page136 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten137

Table 3.2.5 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsIndex test Reference test Main findings Study qualityCommentsFuhrmann1997[22]GermanyCompare dentalfilm radiographswith high resolutionCT foridentification ofartificial bonedefects betweenmaxillary sinusand rootsPost mortem study21 dentate specimensof the posterior maxillafrom 13 cadavers. 79premolars and molars1. Periapical filmradiographs (E-speed)2. CT scanner (SomatomPlus) 1 mm axial scans2 observers. All registrationsmade twiceArtificial defects (n=40)of different sizes (1–2 mm)created in the cortex of thefloor of the maxillary sinusabove 23 premolars andmolars. Histology. Soft tissueremovedIdentification of defectson a 3-point scaleNone of the defects couldbe identified from the periapicalfilm radiographs. CT revealed30% clearly, 32.5% with difficultyand 37.5% could not be seenLowNo normal roots?No soft tissueRohlin1989[34]SwedenEvaluate diagnosticaccuracyof panoramicwhen comparedwith periapicalradiography inthe assessment ofperiapical bonetissue pathologyClinical study60 patients, 117 teethwith different periapicalstatus in each anatomicalregion with 50% probabilitythat a periapicallesion was present1. Panoramic film radiography(OP5, Palomex)2. Periapical film radiographs(E-speed)5 oral radiologists reportedtwice about scleroticand osteolytic lesions. 83%same diagnosis“True pathology” basedon the results of the simultaneousinterpretation of bothtechniques and 5 observers.Follow-up examination of teethwith varying scores5-point scale. ROC-analysisNo overall difference betweenpanoramic and periapical radiographyMean P(A) periapicals 0.979and panoramic 0.934. However,periapical radiography was superiorfor sclerotic lesions and forall lesions on maxillary premolarsand mandibular molars; it wasalso superior for osteolyticlesions in premolarsLowPatient materialnot described andnot representativeReference testdoubtfulDove2000[19]USADetermine SEand SP of digitalsubtractionradiography(DSR) for detectionof periapicaland periodontalbone lesionswith 2 differentmethodsOne dry mandible withmolars and premolars.234 anatomical sites1. Conventionalfilm (E-speed)2. Subtraction radiography(Electro MedicalSystems DSR)Soft tissue filterX-ray source and filmpositions were variedDigitized imagesBone chips placedin 6 different locationsPresence or absence ofbone lesion. SE and SP.Paired student t-testMean SE and SP for digital subtractionradiography was 88%(SD 8) and 89% (SD 9), correspondingfigures for conventionaldetection was 57% (SD 15)and 98% (SD 4). Significant differencein SE. DSR good even atdisparate projection geometriesModerateFindings applicableto mandibular teethonly4 radiologistsThe table continues on the next page138 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten139

Table 3.2.5 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsIndex test Reference test Main findings Study qualityCommentsKullendorff1988[26]SwedenComparediagnosticperformance offilm radiographsand computerassistedsubtractiontechniquefor detection ofsmall periapicallesions6 dry human mandibles6 blocks containinga canine, 2 premolarsand 2 molars. 13 lesionsin cancellous bone and13 included corticalbone1. Periapical films exposedin a reproducible way2. Radiographs were digitisedand subtraction imagesproduced10 observersArtificial periapical defectsproduced with 1 mm diameter.The depths were graduallyincreased by 0.5 mm. Bone lossmeasured with 125I absorptiometry.5-point rating scale forlesion present or notROC-analysisSubtraction technique goodaccuracy even for shallow lesions.Conventional radiography significantlyinferior for lesions

Table 3.2.5 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsIndex test Reference test Main findings Study qualityCommentsTammisalo1996[39]FinlandEvaluate theability of detailedtomography andperiapical filmradiography toreveal periapicallesionsClinical study263 consecutive dentatepatients with panoramicradiography. 182 dentalareas in 177 patientswith signs of pathologywere selected for tomographyand periapicalradiography. 6 areaswere excluded171 pairs of radiographswith 243 periapical sites1. Periapical film radiographs(E-speed)2. Tomography(Scanora, Soredex)resulting in four8 mm thick cuts5 observersHalf of the tomogramsreassessed 2 monthslater. Significant interobservervariation. IntraobserverKappa valuesfor 5-category ratingvaried between 0.51–0.70Two radiologists rereadall images simultaneouslyto establish a referencestandard. Presence or absenceof osteolysis or sclerosis ofperiapical bone, apical wideningof the periodontal ligamentspace5-category confidencerating. ROC and Kappaanalysis. SE, SPOverall and regional ROCvalues revealed no significantdifferences between detailedtomography P(A) 0.925 andperiapical radiography P(A)0.889. SE for tomography washigher, especially in posteriorregionsLowReference testquestionablePopulation notrepresentativeBrynolf1967 (thesis)[17]SwedenCan intact anddamaged periapicalareas be distinguishedfromeach other roentgenologically?Isit possible to distinguishtypes andstages of lesionsin damaged periapicalareas?Post mortem histologyand radiology142 subjects, 320 periapicalbiopsy specimensupper incisors, 292 teethradiographed. 93 normalPeriapical film (Radia-Tized) radiographs, shortcone bisecting angletechnique and tubulardiaphragmRadiology 1 or 2observersDarkened roomHistology of periapicaltissue specimens. One observer(same for histology andradiography)Per cent agreement histologicand roentgenological featuresPossible to radiographicallydistinguish histologically normalfrom pathological, and to classifydifferent periapical lesionsParameters:1. Trabecular pattern2. Shape and width of increasedradiopacity and/or periapicalradiolucency3. Differentiation in shapeof the periodontal space orperiapical radiolucencyLowIndex test andreference testnot independentPatient spectrumnot representativeOne observer ofreference testThe table continues on the next page142 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten143

Table 3.2.5 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsIndex test Reference test Main findings Study qualityCommentsBrynolf1970[18]SwedenHow reliableis informationobtained fromone, two ormore roentgenograms?Post mortem histologyand radiology212 maxillary incisors,101 normal and 111pathologicPeriapical film (Radia-Tized) radiographs,short cone bisecting angletechnique, orthoradial,eccentric views; and tubulardiaphragm1. Orthoradial2. Ortho-radial+ eccentric3. Ortho-radial+ tubular diaphragm4. 2+35. Repeated 16. Repeated 4Histology of periapical tissuespecimens. One observer(same for histology and radiography)Per cent agreement histologicaland roentgenologicalfeaturesNumber of correct diagnosescorrelated with the numberof roentgenogramsCalculated SP for one radiograph0.69, for two 0.76, correspondingSE 0.56 and 0.64,P+ 0.67 and 0.75, P- 0.59and 0.6695% CI for one radiograph,SP 0.60–0.78, SE 0.47–0.65For two radiographs, SP 0.55–0.73, SE 0.68–0.85LowOne non-independentobserverUnclear if indexandreference testswere independent1 observerGreen1997[23]USACompare radiographicand histologicappearanceof periapicaltissue lesionsPost mortem studyMaxillary and mandibularspecimens. Teethwith root canal treatmentwere identified.For comparison teethwith normal radiographicappearancewere used. 29 root canaltreated teeth, 10 normalPeriapical radiographsTwo trained observerswho agreed on the observationPresence or absenceof periapical radiolucencyin radiographsHistologic examinationuninflamed or inflamedOne observer10 specimens with periapicalradiolucency all inflamed.19 without periapical radiolucency,5 inflamed and 14 uninflamed.10 normal controls uninflamedCalculated SE 0.67, SP 1.00,PPV 1.00, NPV 0.74LowNot representativematerialIncomplete descriptionof radiographictechniqueLinenberg1964[30]USACompare clinical/radiographicdiagnosis withthe microscopicdiagnosisBiopsies110 periapical biopsyspecimens from 68 healthymale basic recruits.Specimens from apicesof non-restorable teeth.All teeth had areas ofradiographic rarefactionComplete mouth roentgenogramsand clinicalimpression at surgeryof periapical lesion1 observer for clinicaland radiographic diagnosisHistology of periapicalbiopsies, interpretationby several pathologistsDiagnosis of cyst, granulomaor chronic periapical abscessThe surgeon was in agreementof the pathologists’ findings in66 of the 110 cases (60%)LowNot representativematerial1 observerThe table continues on the next page144 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten145

Table 3.2.5 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designPopulationcharacteristicsIndex test Reference test Main findings Study qualityCommentsRicucci2006[33]UKCompare thepresence orabsence ofa radiopaquelamina ofperiapical lesionswith histologicalfindingsClinical material60 teeth with periapicalradiolucenciesParalleling film radiographsscanned anddigitised2 trained observersrecorded the presenceor absence of a radiopaquelamina on periapicallesionsHistologic examination.Diagnosis of periapicalabscess, granuloma or cystThe diagnosis of periapicallesions cannot be made onthe basis of the presence orabsence of a radiopaque lamina.Agreement between radiographsand histology:10 lesions with radiopaquelamina/3 cysts and 7 granulomasor abscess;47 lesions without radiopaquelamina/7 cysts and40 granulomas or abscessLowNot representativematerialKaffe1988[25]USAEvaluate radiographicfeaturescorrelated topulp diagnosis28 patients/teeth withtoothache and 28 “healthy”Intraoral periapical radiographstaken with parallelingtechnique and film10 experienced dentistsPulp sensitivity, inspectionof root canal and pulp atroot canal treatment.Healthy teeth followed1.5–2 yearsCrowns masked5-category confidence ratingof existence of 18 radiographicfeaturesLamina dura’s continuity andshape and periodontal ligament’swidth and shape consistent featuresfor diagnosis of teeth withnonvital pulpsHealthy teeth were identifiedby pattern, size, and densityof bone trabeculaeLowUncertain referencetestPatient materialnot described indetailROC. Correlation analysisAz = Area under ROC-curve; ANOVA = Analysis of variance; CBCT = Cone beamcomputed tomography; CCD = Charge coupled device; CT = Computed tomography;DNB = Detailed narrow beam; MTF = Modulation transfer function; P(A) = Area underROC; NPV = Negative predictive value; PAI = Periapical Index; PPV = Positive predictivevalue; ROC = Receiver operating characteristic; SD = Standard deviation;SE = Sensitivity; SP = Specificity146 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten147

Referenser1. Patel S, Dawood A, Ford TP, Whaites E.The potential applications of cone beamcomputed tomography in the managementof endodontic problems. Int Endod J 2007;40:818-30.2. Tyndall DA, Rathore S. Cone-beamCT diagnostic applications: caries, periodontalbone assessment, and endodonticapplications. Dent Clin North Am 2008;52:825-41, vii.3. http://www.sedentexct.eu/system/files/sedentexct_project_provisional_guidelines.pdf.4. Spatafore CM, Griffin JA, Jr.,Keyes GG, Wearden S, Skidmore AE.Periapical biopsy report: an analysisof over a 10-year period. J Endod 1990;16:239-41.5. Nobuhara WK, del Rio CE.Incidence of periradicular pathoses inendodontic treatment failures. J Endod1993;19:315-8.6. Molven O, Halse A, Grung B. Incompletehealing (scar tissue) after periapicalsurgery--radiographic findings 8 to 12 yearsafter treatment. J Endod 1996;22:264-8.7. Nicopoulou-Karayianni K,Bragger U, Patrikiou A, Stassinakis A,Lang NP. Image processing for enhancedobserver agreement in the evaluationof periapical bone changes. Int Endod J2002;35:615-22.8. Goldman M, Pearson AH, DarzentaN. Endodontic success--who’s reading theradiograph? Oral Surg Oral Med OralPathol 1972;33:432-7.9. Cockshott WP, Park WM. Observervariation in skeletal radiology. SkeletalRadiol 1983;10:86-90.10. Reit C. The influence of observercalibration on radiographic periapicaldiagnosis. Int Endod J 1987;20:75-81.11. Strindberg L. The dependence of theresults of pulp therapy on certain factors.Acta Odontol Scand 1956;14:Suppl 21.12. Ørstavik D, Kerekes K, Eriksen HM.The periapical index: a scoring systemfor radiographic assessment of apical periodontitis.Endod Dent Traumatol 1986;2:20-34.13. Estrela C, Bueno MR,Azevedo BC, Azevedo JR, Pecora JD.A new periapical index based on conebeam computed tomography. J Endod2008;34:1325-31.14. Moher D, Schulz KF,Altman DG. The CONSORT statement:revised recommendations for improvingthe quality of reports of parallel-grouprandomized trials. Ann Intern Med2001;134:657-62.15. Barbat J, Messer HH. Detectabilityof artificial periapical lesions using directdigital and conventional radiography.J Endod 1998;24:837-42.16. Briseno Marroquin B, Willershausen-Zonchen B, Pistorius A, Goller M. [Thereliability of apical x-ray pictures in thediagnosis of mandibular bone lesions.A review of the literature and in-vitrostudy]. Schweiz Monatsschr Zahnmed1995;105:1142-8.148 Rotfyllning

17. Brynolf I. A histological and roentgenologicalstudy of periapical regionof human upper incisors. Odontol Revy1967;18:1-97.18. Brynolf I. Roentgenologic periapicaldiagnosis. II: One, two or more roentgenograms?Sven Tandläk Tidskr 1970;63:345-50.19. Dove SB, McDavid WD,Hamilton KE. Analysis of sensitivityand specificity of a new digital subtractionsystem: an in vitro study. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod2000;89:771-6.20. Estrela C, Bueno MR, Leles CR,Azevedo B, Azevedo JR. Accuracy of conebeam computed tomography and panoramicand periapical radiography for detectionof apical periodontitis. J Endod 2008;34:273-9.21. Farman AG, Avant SL,Scarfe WC, Farman TT, Green DB.In vivo comparison of Visualix-2 andEktaspeed Plus in the assessment ofperiradicular lesion dimensions. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 1998;85:203-9.22. Fuhrmann R, Bucker A, Diedrich P.Radiological assessment of artificial bonedefects in the floor of the maxillary sinus.Dentomaxillofac Radiol 1997;26:112-6.23. Green TL, Walton RE, Taylor JK,Merrell P. Radiographic and histologicperiapical findings of root canal treatedteeth in cadaver. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83:707-11.24. Holtzmann DJ, Johnson WT,Southard TE, Khademi JA, Chang PJ,Rivera EM. Storage-phosphor computedradiography versus film radiography in thedetection of pathologic periradicular boneloss in cadavers. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod 1998;86:90-7.25. Kaffe I, Gratt BM. Variations in theradiographic interpretation of the periapicaldental region. J Endod 1988;14:330-5.26. Kullendorff B, Grondahl K,Rohlin M, Henrikson CO. Subtractionradiography for the diagnosis of periapicalbone lesions. Endod Dent Traumatol1988;4:253-9.27. Kullendorff B, Nilsson M. Diagnosticaccuracy of direct digital dental radiographyfor the detection of periapical bonelesions. II: Effects on diagnostic accuracyafter application of image processing. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 1996;82:585-9.28. Kullendorff B, Nilsson M,Rohlin M. Diagnostic accuracy of directdigital dental radiography for the detectionof periapical bone lesions: overall comparisonbetween conventional and direct digitalradiography. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod 1996;82:344-50.29. Kullendorff B, Petersson K,Rohlin M. Direct digital radiographyfor the detection of periapical bone lesions:a clinical study. Endod Dent Traumatol1997;13:183-9.30. Linenberg WB, Waldron CA, DelauneGF, Jr. A Clinical, Roentgenographic, andHistopathologic Evaluation of PeriapicalLesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1964;17:467-72.31. Lofthag-Hansen S, Huumonen S,Grondahl K, Grondahl HG. LimitedKAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten149

cone-beam CT and intraoral radiographyfor the diagnosis of periapical pathology.Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod 2007;103:114-9.32. Patel S, Dawood A, Mannocci F,Wilson R, Pitt Ford T. Detection ofperiapical bone defects in human jawsusing cone beam computed tomographyand intraoral radiography. Int Endod J2009;42:507-15.33. Ricucci D, Mannocci F, Ford TR.A study of periapical lesions correlatingthe presence of a radiopaque laminawith histological findings. Oral SurgOral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 2006;101:389-94.34. Rohlin M, Kullendorff B, Ahlqwist M,Henrikson CO, Hollender L, StenstromB. Comparison between panoramic andperiapical radiography in the diagnosis ofperiapical bone lesions. DentomaxillofacRadiol 1989;18:151-5.35. Sogur E, Baksi BG, Grondahl HG,Lomcali G, Sen BH. Detectability ofchemically induced periapical lesions bylimited cone beam computed tomography,intra-oral digital and conventional filmradiography. Dentomaxillofac Radiol2009;38:458-64.36. Christiansen R, Kirkevang LL,Gotfredsen E, Wenzel A. Periapicalradiography and cone beam computedtomography for assessment of the periapicalbone defect 1 week and 12 monthsafter root-end resection. DentomaxillofacRadiol 2009;38:531-6.37. Tammisalo T, Luostarinen T,Vahatalo K, Tammisalo EH. Comparisonof periapical and detailed narrow-beamradiography for diagnosis of periapicalbone lesions. Dentomaxillofac Radiol1993;22:183-7.38. Tammisalo T, Luostarinen T,Rosberg J, Vahatalo K, Tammisalo EH.A comparison of detailed zonography withperiapical radiography for the detection ofperiapical lesions. Dentomaxillofac Radiol1995;24:114-20.39. Tammisalo T, Luostarinen T,Vahatalo K, Neva M. Detailed tomographyof periapical and periodontallesions. Diagnostic accuracy comparedwith periapical radiography. DentomaxillofacRadiol 1996;25:89-96.40. Aggarwal V, Logani A, Shah N.The evaluation of computed tomographyscans and ultrasounds in the differentialdiagnosis of periapical lesions. J Endod2008;34:1312-5.41. Cotti E, Campisi G, Ambu R,Dettori C. Ultrasound real-time imagingin the differential diagnosis of periapicallesions. Int Endod J 2003;36:556-63.42. Cotti E, Campisi G, Garau V,Puddu G. A new technique for thestudy of periapical bone lesions: ultrasoundreal time imaging. Int Endod J2002;35:148-52.43. Gundappa M, Ng SY, Whaites EJ.Comparison of ultrasound, digital andconventional radiography in differentiatingperiapical lesions. Dentomaxillofac Radiol2006;35:326-33.44. Bender I, Selzer, S. Roentgenographicand direct observation of experimental150 Rotfyllning

lesions in bone. Part I: Am Dent Assoc1961;62:152-60.45. Bender I, Selzer, S. Roentgenographicand direct observation of experimentallesions in bone. Part II: Am Dent Assoc1961;62:708-16.46. Shoha RR, Dowson J, Richards AG.Radiographic interpretation of experimentallyproduced bony lesions. Oral SurgOral Med Oral Pathol 1974;38:294-303.47. Wu MK, Shemesh H, Wesselink PR.Limitations of previously published systematicreviews evaluating the outcomeof endodontic treatment. Int Endod J2009;42:656-66.48. Reit C. Decision strategies inendodontics: on the design of a recallprogram. Endod Dent Traumatol 1987;3:233-9.49. Wenzel A, Sewerin l. Stråledoser,stråleskader, strålehygiejne. København:Munksgaard Danmark; 2005.50. Nilsson M. Personlig kommunikation.Medicinsk strålningsfysik/radiofysik,Skånes Universitetssjukhus i Malmö,Sweden 2009.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten151

152 Rotfyllning

3.3 Behandling av tänder med skadad vital pulpaBakgrundOrsaker till pulpainflammationKaries är den vanligaste orsaken till inflammation i tandens pulpavävnad.Olika symtom och kliniska fynd anses kunna indikera att pulpavävnadenär irreversibelt inflammerad, t ex ihållande tandvärk, röntgenologiskaförändringar, onormala smärtreaktioner på kyla eller värme eller onormalblödning. Betydelsen av dessa symtom är inte studerad.Pulpan kan också skadas genom olycksfall eller yttre våld (trauma).Om pulpan exponeras pga tandfraktur i samband med olycksfall är vävnadsskadanoftast ytlig och en eventuell infektion begränsad till områdetnärmast pulpasåret. Förutsättningarna för att kunna bevara pulpan vitaloch att tanden blir symtomfri är därför sannolikt goda.Vilka är fördelarna med att bevara vital pulpa?Varför ska inte tanden rotfyllas istället?En tand med skadad vital pulpa, antingen pga djup kariesskada eller pgafraktur till följd av trauma, kan behandlas på två sätt: man kan försökabevara pulpavävnaden eller ta bort den och göra en rotfyllning. Fördelenmed att behålla vital pulpavävnad är mest uppenbar för den unga permanentatanden med stora pulparum och oavslutad rotutveckling eftersompulpaektomi medför att rotutvecklingen inte kan fortsätta. Resultatet blirtunna dentinväggar i roten, vilket ökar risken för att tanden ska frakturera.På sikt har sannolikt en rotfylld tand hos en vuxen individ ocksåstörre risk för fraktur. Liksom vid andra kirurgiska ingrepp medför pulpaektomidessutom risk för infektion. Även från en kostnadsaspekt är alternativetatt behålla hela eller delar av pulpan bättre.BehandlingsformerKirurgiska metoderDet finns flera behandlingsalternativ för att behålla pulpavävnadenvital och funktionsduglig hos en tand med en djup kariesskada: Indirektpulpaöverkappning innebär att det innersta skiktet av karierat dentinpermanent lämnas kvar. Syftet är att undvika pulpaexponering ochdärmed öka sannolikheten för läkning. Mer vanligt i Sverige är att allKAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten153

karierad tandsubstans tas bort, antingen vid ett och samma behandlingstillfälle(omedelbar fullständig exkavering), eller i flera behandlingssteg(stegvis exkavering). I det senare fallet är avsikten att ge pulpan möjlighetatt återhämta sig, samtidigt som en onödig exponering undviks.Om pulpan exponeras kan såret täckas med ett förband (direkt pulpaöverkappning).Ett annat sätt är att avlägsna det yttersta skiktet avpulpavävnaden och applicera sårförbandet (partiell pulpaamputation).Ytterligare ett alternativ är att avlägsna kronpulpan och förlägga sårytantill rotkanalens mynning (pulpaamputation). Det mest radikala är attavlägsna hela pulpavävnaden (pulpaektomi) och ersätta den med enrotfyllning. I detta avsnitt undersöker vi det vetenskapliga underlagetför effekten av dessa metoder, dvs att pulparummet förblir oinfekteratoch inte ger upphov till tandvärk och/eller periapikal inflammation.Om pulpan exponerats till följd av trauma är direkt pulpaöverkappningeller partiell pulpaamputation vanliga behandlingsformer, men ocksåpulpaamputation eller pulpaektomi förekommer.Resultatet av behandlingen (utfallsmåttet) avgörs vid undersökninggenom att konstatera om läkning har inträffat. För stegvis exkaveringoch pulpaöverkappning eller partiell pulpaamputation är kriterier påläkning• symtomfri tand• positivt svar på sensibilitetsundersökning• normala periapikala förhållanden enligt röntgenbilden• fortsatt rotutveckling hos tänder med ej avslutad rotutveckling.Kriterier vid avsaknad av läkning:• värk och tandömhet154 Rotfyllning

• kliniska och röntgenologiska observationer som antyder att pulpangått i nekros. För pulpaamputation och pulpaektomi utvärderasresultatet framför allt genom röntgenundersökning. Dessutom noterassubjektiva symtom, samt andra kliniska fynd som tecken på atten rotkanalsinfektion uppstått.SårförbandOm pulpavävnaden exponerats används oftast någon form av sårförband.Ibland appliceras istället ett fyllningsmaterial (oftast plastmaterial) direktpå pulpasåret. Kalciumhydroxid är det mest använda förbandet. Trotsmaterialets höga pH ger det förutsättningar för läkning av pulpavävnaden.Sårförband som innehåller steroider, med eller utan antibiotika,används också men inte så mycket i Sverige. På senare år har lovanderesultat rapporterats med ett material som består av byggcement:”mineral trioxide aggregate” (MTA). Kalciumhydroxid anses också hagynnsam effekt i samband med sårbehandling efter pulpaektomi. Materialetanvänds som inlägg i den instrumenterade rotkanalen mellan tvåbehandlingstillfällen. Huruvida denna åtgärd förbättrar behandlingsresultatetär omtvistat.Andra faktorer som påverkar pulpaläkningResultatet av behandlingen av en djup kariesskada med eller utan exponeradpulpavävnad beror framför allt på i vilken omfattning pulpanär infekterad vid behandlingstillfället. Resultatet kan också bero påpatientens ålder, vilken operativ metod som används (indirekt pulpaöverkappning,direkt pulpaöverkappning, etc) och vilket sårförbandsom appliceras på vävnaden. Restaureringsmaterialets förmåga att förhindraläckage av bakterier är ytterligare en faktor. Vid exponering avpulpan i samband med olycksfall kan behandlingsutfallet bero på frakturensläge och omfattning, tandens rotutvecklingsgrad och tidsintervalletmellan olyckstillfälle och behandling.Faktorer som påverkar läkning efter pulpaektomiPulpaektomi syftar till att förhindra att pulparummet infekteras, attomgivande periapikalt käkben förblir friskt och patienten symtomfri.För att uppnå detta resultat är det viktigt med god aseptik, att pulpavävnadenblir effektivt avlägsnad och att rotkanalen fylls igen så tättKAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten155

att bakterieväxt förhindras. Komplex rotkanalsanatomi och operatörensskicklighet kan påverka möjligheten att nå ett tillfredsställande resultat.Betydelsen av dessa och andra faktorer för behandlingsresultatet är ofullständigtklarlagda och undersöks i denna systematiska översikt.Evidensgraderade resultatBehandling av djupa kariesskador• Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att pulpan exponerasdubbelt så ofta vid direkt fullständig exkavering som vid stegvisexkavering (⊕⊕○○).Tabell 3.3.1 Risk för pulpablotta vid direkt fullständigjämfört med stegvis exkavering.EffektmåttAntalpatienter(antalstudier)Medelriski standardgrupp(min–max)Relativ risk(95% KI)Absoluteffektper 1 000patienterVetenskapligtunderlagKommentarerPulpablotta 529(3)Standard=direktexkavering0,37(0,31–0,42)2,16(1,85; 2,48)196 färre ⊕⊕○○ Kvalitet: -1Surrogatmått:-1• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma om detfinns skillnad i pulpaöverlevnad mellan omedelbar fullständig exkaveringoch stegvis exkavering (⊕○○○).• Det vetenskapliga underlaget är motsägande när det gäller läkningsfrekvensenefter direkt pulpaöverkappning då pulpan exponeras isamband med exkavering av djup karies. I två studier var läkningsfrekvensen80–85 procent i ett kort tidsperspektiv (1–3 år) hos symtomfriatänder. En annan studie på vuxna med mycket djupa kariesskador,som inkluderade patienter med preoperativ tandvärk, finnerbetydligt lägre läkningsfrekvens efter ett år (33 procent) (⊕○○○).156 Rotfyllning

• Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att preoperativ tandvärkökar risken för misslyckande efter direkt pulpaöverkappning(⊕⊕○○).Tabell 3.3.2 Risk för misslyckande efter pulpaöverkappning på permanentatänder med preoperativa symtom på pulpit (tandvärk).EffektmåttAntalpatienter(antalstudier)Medelriski standardgrupp(min–max)Relativ risk(95% KI)Absoluteffektper 1 000patienterVetenskapligtunderlagKommentarerVital ochsymtomfripulpa411(2)51(1)Standard=ingen tandvärk0,17(0,13–0,21)Referens=ingen tandvärkRR=2,07(1,69; 2,45)OR=0,48(0,28; 0,82)178 färre-⊕⊕○○Kvalitet:-1Oprecisadata: -1• Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av indirektpulpaöverkappning, dvs där man permanent lämnar kvar det innerstaskiktet av karierat dentin.• Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma vilken av metodernaindirekt pulpaöverkappning, stegvis exkavering, direkt pulpaöverkappning,partiell pulpaamputation eller pulpaamputation somger bäst förutsättning för att behålla pulpan vital och symtomfri.• Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att det inte finnsnågon skillnad i behandlingseffekt mellan ”mineral trioxide aggregate”(MTA) och kalciumhydroxidpasta som sårförband på exponeradvital pulpa ⊕⊕○○. Det saknas vetenskapligt underlag föratt bedöma effekten av andra sårförband.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten157

Tabell 3.3.3 Effekt av två olika sårförband (MTA och kalciumhydroxid)vid direkt pulpaöverkappning av exponerad vital pulpa.EffektmåttAntalpatienter(antalstudier)Medelriski standardgrupp(min–max)Relativ risk(95% KI)Absoluteffektper 1 000patienterVetenskapligtunderlagKommentarerVital ochsymtomfripulpa93(2)Standard=kalciumhydroxid5%(0–9%)RR=0,86(-1,06–2,78)7 färre(NS)⊕⊕○○Kvalitet:-1Oprecisadata:-1• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma betydelsenav ålder och tandtyp för pulpaöverlevnad efter direkt pulpaöverkappning(⊕○○○).• Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma om det är mer fördelaktigtatt bevara hela eller delar av pulpan vital i tänder med djupkaries än att utföra pulpaektomi och rotfyllning.• Det saknas vetenskapligt underlag för att kunna bedöma behandlingsutfalletefter pulpaektomi och rotfyllning.• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma om antaletbehandlingstillfällen har betydelse för utfallet av pulpaektomi ochrotfyllning (⊕○○○).• Det saknas underlag för att bedöma vilka andra faktorer som eventuellthar betydelse för behandlingsutfallet efter pulpaektomi ochrotfyllning.158 Rotfyllning

Behandling av exponerad pulpa i samband med trauma(kronfraktur, kronrotfraktur)• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma hur effektivametoderna direkt pulpaöverkappning, partiell pulpaamputationoch pulpaamputation är för att behålla hela eller delar av pulpan vitaloch funktionsduglig (⊕○○○).• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedömaprognosen för pulpaöverlevnad i tänder med–– avslutad rotutveckling jämfört med tänder med oavslutadrotutveckling–– olika intervall mellan skadetillfälle och behandling––kronfraktur jämfört med kronrotfraktur ( ⊕○○○).Frågeställningar• Hur effektiva är olika metoder för att behålla vital och symtomfripulpa i tänder med djup karies respektive i tänder med exponeradpulpa till följd av trauma?• Hur effektiv är pulpaektomi?• Vilka faktorer påverkar läkning efter pulpaektomi?Inklusions- och exklusionskriterierArtiklar publicerade 1950–2010. Artiklar på alla språk med åtminstonesammanfattning på engelska eller svenska samt systematiska översikter.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten159

Faktaruta 3.3.1 Inklusionskriterier.PopulationInterventionKontrollUtfallPrimära eller permanenta tänder. Det kan inte uteslutas att denprimära tandens pulpavävnad har ett annat reaktionsmönster änden permanenta tanden. För att inte förlora värdefull information,accepterades primära tänder för frågor som rör stegvisexkavering och direkt eller indirekt pulpaöverkappning.Studier för beräkning av kostnadseffektivitet och kostnaderi relation till nytta.Studietyp: randomiserade kontrollerade studier (RCT), quasi-RCT, kontrollerade kliniska studier (CCT) eller prospektiv kohortmed referensgrupp.Observationstid ≥1år, bortfall ≤30 procentIndirekt pulpaöverkappning, direkt pulpaöverkappning,partiell pulpaamputation, pulpaamputation och pulpaektomi.Pulpaöverkappning med olika sårförband.Pulpaexponering vid stegvis respektive omedelbar fullständigexkaveringRCT, quasi-RCT, (CCT) eller prospektiv kohort med referensgrupp.Som referensgrupp accepteras gruppering inom kohorten,t ex ålder, storlek på pulpaexponering, grad av rotslutningPulpaöverlevnad verifierat med symtomfrihet, sensibilitetstest,röntgenundersökning eller rotslutning av unga tänder.Avseende studier om pulpaektomi: minsta tillåtna enhetför utfallsmått är den enskilda tanden160 Rotfyllning

Faktaruta 3.3.2 Exklusionskriterier.PopulationInterventionKontrollUtfallDjurstudier.Experimentella studier på människa som undersökereffekten på frisk pulpa.Retrospektiva studier, observationsstudier (kohortutan jämförelsegrupp).Studier med odefinierad population eller litet urvalStudier som undersöker accidentella läsioner, pulpaamputationi primära tänder, sårförband som devitaliserarpulpavävnad, apexifiering (rotslutning)Retrospektiva studier, prospektiva observationsstudierutan referensgruppStudier med odefinierat utfallsmåttResultat av litteratursökning och urval av studierLitteratursökningen resulterade i 800 abstrakt, varav 635 bedömdes somej relevanta. Totalt 165 fulltextartiklar bedömdes enligt uppställda inklusions-och exklusionskriterier. Artiklar som uppfyllde inklusionskravengranskades och bedömdes med hjälp av en granskningsmall (Bilaga 2)och graderades avseende intern och extern validitet till hög, medelhögeller låg kvalitet. Slutligen inkluderades 17 studier. Exkluderade studierlistades med angivande av huvudsakligt skäl för exklusion (Bilaga 4).flödesschemat i Figur 3.3.1.Beskrivning av studier och resultatInkluderade studierStegvis exkavering, indirekt eller direkt pulpaöverkappning,partiell pulpaamputation, pulpaamputationFemton studier inkluderades: en systematisk översikt [1], en kostnadsanalys[2], åtta randomiserade kontrollerade studier [3–10] och fem prospektivakohortstudier med jämförelsegrupper [12–16]. En av dessa studierundersökte behandling av vital pulpa efter trauma [13]. De övriga undersöktemetoder för behandling av vital pulpa med djupa kariesskador.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten161

PulpaektomiTvå studier inkluderades. En kontrollerad klinisk studie följde behandlingsutfalleti relation till bakteriestatus vid rotfyllningstillfället [17].En randomiserad kontrollerad studie jämförde utfallet av pulpaektomiefter en eller två behandlingstillfällen [11].Inkluderade studier är redovisade i Tabell 3.3.4–6. Nedan sammanfattasresultaten med hänsyn till typ av skada (karies, trauma), metod ochsårförband.Djupa kariesskadorPulpaexponering vid stegvis jämfört med omedelbarfullständig exkaveringTre randomiserade kontrollerade studier med medelhög kvalitet fannatt risken för pulpaexponering ökar signifikant vid omedelbar fullständigexkavering jämfört med stegvis exkavering (relativ risk=2,16) [3–5]. En avstudierna med medelhög kvalitet fann signifikant högre frekvens läkningefter stegvis exkavering (74 procent) jämfört med fullständig exkavering(62 procent) efter ett års observationstid [3]. En studie med låg kvalitetfann ingen sådan skillnad [12].Indirekt pulpaöverkappningTvå randomiserade kontrollerade studier [6,7] och en kontrollerad studie[16], alla med låg kvalitet, fann en läkningsfrekvens (pulpaöverlevnadeller symtomfrihet bedömd kliniskt eller röntgenologiskt) på 85–100procent. Studierna inkluderade enbart tänder utan preoperativa teckenpå pulpit och uppföljningstiden var kort (1–1,5 år). En av studiernaundersökte primära tänder [6], en undersökte såväl primära som ungapermanenta tänder [16], medan patienternas genomsnittsålder i dentredje studien var 27 år [7]. Studier som undersökte pulpaöverlevnadi ett längre tidsperspektiv kunde inte identifieras. Det bristande underlagetgör att det inte går att dra slutsatser avseende effekten av indirektpulpaöverkappning.162 Rotfyllning

Direkt pulpaöverkappningTvå randomiserade kontrollerade studier [3,8] och en prospektiv kohortstudie[15], alla med medelhög kvalitet, undersökte läkningsfrekvensenhos tänder utan eller med symtom på pulpit. I en av studierna extraheradescirka en tredjedel av tänderna för histologisk bedömning [15].Läkningsfrekvensen bedömdes då vara lägre, men skillnaden mellanden kliniskt-röntgenologiskt bedömda gruppen och den histologisktbedömda var inte signifikant. Prospektiva studier som undersökte läkningsfrekvenseni ett längre tidsperspektiv kunde inte identifieras.Två studier med medelhög kvalitet fann lägre frekvens lyckade pulpaöverkappningari permanenta tänder med kliniska och/eller röntgenologiskatecken på pulpit vid behandlingstillfället jämfört med tänderutan sådana tecken [8,15]. Majoriteten av patienterna med symtomhade kontinuerlig tandvärk. För permanenta tänder utan preoperativasymtom på pulpit var läkningsfrekvensen cirka 80 procent. För tändermed sådana symtom var läkningsfrekvensen cirka 60 procent (relativrisk=2,07).I en av studierna var frekvensen misslyckade pulpaöverkappningari gruppen med preoperativa symtom på pulpit egentligen högre än vadsom redovisas i Tabell 3.3.5, eftersom 17,5 procent (24/137) av tändernabedömdes som misslyckade redan efter tre dagar pga kvarstående tandvärk[8]. På grund av senare bortfall har dessa tänder inte inkluderatsi analysen. Skillnaden i läkningsfrekvens mellan tänder med och utanpreoperativa symtom på pulpit var alltså större än den som redovisas.En annan randomiserad kontrollerad studie med medelhög kvalitet jämfördeutfallet av pulpaöverkappning med partiell pulpaamputation hosvuxna efter ett års observationstid. Läkningsfrekvensen var densammaför båda behandlingarna och betydligt lägre än i de båda ovan nämndastudierna (33 procent) [3]. Endast tänder med mycket djupa kariesskadorinkluderades i studien. Också här var risken för misslyckad behandlinghögre om preoperativ tandvärk förelåg. Andelen patienter med respektiveutan preoperativ tandvärk redovisas dock inte.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten163

Partiell pulpaamputationEn randomiserad kontrollerad studie med medelhög kvalitet [9] ochen kohortstudie med låg kvalitet [14] redovisar 91–94 procents läkningsfrekvenshos unga permanenta tänder utan preoperativa tecken på pulpit.Uppföljningstiden var två år. Studier som undersöker läkningsfrekvenseni ett längre tidsperspektiv kunde inte identifieras. Den ovan nämnda studienfann en mycket lägre (33 procent) pulpaöverlevnad efter ett års uppföljning[3]. Det motsägande underlaget gör att det inte går att dra någraslutsatser avseende effekten av partiell pulpaamputation som metod föratt behandla tänder med exponerad pulpa pga karies.PulpaamputationInga studier som uppfyllde inklusionskriterierna kunde identifieras.PulpaektomiEn randomiserad kontrollerad studie med medelhög kvalitet jämfördebehandlingsutfallet efter en eller två behandlingstillfällen (kalciumhydroxidsom inläggsmedel vid två behandlingar) [11]. Majoriteten av tändernai studien hade pulpitsymtom pga karies. Läkningsfrekvensen varhög (93 procent) och lika stor i båda försöksgrupperna. Uppföljningstidenvar upp till tre år. Behandlingarna gjordes av en operatör specialiseradi endodonti vilket begränsar studiens generaliserbarhet. En kontrolleradklinisk studie med låg kvalitet fann att tänder med positivt bakterieprovvid rotfyllningstillfället hade ett inte statistiskt säkerställt sämre behandlingsutfallän tänder med negativt bakterieprov efter ett år [17]. Eftertre och ett halvt till fyra års observationstid var utfallet statistiskt signifikantsämre för tänder med positivt bakterieprov vid rotfyllningstillfälletjämfört med tänder med negativt bakterieprov. Behandlingarnahade utförts av studenter under handledning och omfattade röntgenologiskakontroller. Generellt observerades signifikant fler misslyckadebehandlingar efter tre och ett halvt till fyra år än efter ett års uppföljningstid.Jämförelse mellan metoderRandomiserade eller icke randomiserade kontrollerade studier medminst medelhög kvalitet som jämför olika metoder med syfte att behållahela eller delar av pulpavävnaden vital och funktionsduglig kunde inte164 Rotfyllning

identifieras. Det innebär att det saknas väl planerade och väl genomfördastudier som jämför utfallet av indirekt pulpaöverkappning, direktpulpaöverkappning, partiell pulpaamputation och pulpaamputationmed varandra. Det saknas också studier som jämför dessa metoder medpulpaektomi.Jämförelse mellan unga och äldre permanenta tänderoch mellan tandtyperEn studie med medelhög kvalitet fann ingen statistiskt säkerställd skillnadi läkningsfrekvens efter direkt pulpaöverkappning på permanentatänder hos unga (

SårförbandEffekten av olika sårförband jämfördes i sex randomiserade kontrolleradestudier [6–10,16]. En studie med medelhög kvalitet undersökteeffekten av fyra olika sårförband (Ledermix, en antiinflammatorisknon-steroid, kalciumhydroxidpasta och zinkoxid eugenol) efter direktpulpaöverkappning [8]. Resultaten visade ingen signifikant skillnadi effekt mellan sårförbanden efter två års observationstid. Två studiermed medelhög kvalitet, jämförde kalciumhydroxidpasta med ”MineralTrioxide Aggregate” (MTA) efter direkt pulpaöverkappning respektivepartiell pulpaamputation [9,10]. Resultaten visade ingen skillnad avseendepulpaläkning mellan sårförbanden efter två till tre års observationstid.Det finns således ett begränsat vetenskapligt underlag för attMTA har samma effekt som kalciumhydroxidpasta.Två studier med låg kvalitet jämförde olika kalciumhydroxidinnehållandepreparat vid indirekt pulpaöverkappning och fann ingen skillnad mellansårförbanden efter ett års observationstid [7,16]. En randomiserad kontrolleradstudie med låg kvalitet jämförde etsteknik och bondning medkalciumhydroxidpasta som förband vid indirekt pulpaöverkappningi samband med djupa kariesskador på primära tänder [6]. Resultatenvisade ingen skillnad mellan metoderna efter ett och ett halvt års observationstid.Systematiska översikterEn systematisk översikt med låg kvalitet jämförde effekten av olikasårförband [1]. Författarnas slutsats var att resultaten inte kunde liggatill grund för förslag till förändringar från vad som idag är vedertagenklinisk praxis. En annan systematisk översikt [18] hade inkluderat fyrastudier, varav två undersökte överlevnad av restaureringar efter fullständigtjämfört med ofullständigt avlägsnande av dentinkaries [19,20].Dessa studier undersökte inte specifikt djupa kariesskador och uppfylldeinte inklusionskriterierna. Översikten exkluderades. De övriga två studiernahar inkluderats och tabellerats i rapporten [4,5].166 Rotfyllning

KostnadsanalysEn modellstudie med medelhög kvalitet undersökte kostnader och nyttaav direkt pulpaöverkappning jämfört med pulpaektomi [2]. Med stöd avbeslutsanalys konkluderade författarna att om läkningsfrekvensen medpulpaöverkappning är högre än 56 procent bör denna metod föredrasframför pulpaektomi. Analysen tog endast hänsyn till direkta kostnaderför åtgärderna. Effekten av behandlingarna på längre sikt (t ex risk förtandvärk) samt patientens preferenser hade inte beaktats. Se vidare kapitletHälsoekonomiska aspekter.DiskussionDe inkluderade studierna skiljer sig avseende patienturval, tandtyp,indikationer för behandling och observationstid. Populationen är oftastbristfälligt beskriven och uppgifter om antal och typ av operatör saknasi flera av studierna. Detta begränsar möjligheterna att jämföra data ochatt generalisera resultaten till allmänpraxis.Resultaten av denna systematiska litteraturgenomgång visar stora kunskapsluckoravseende behandling av den vitala pulpan. Vid djupa kariesskadorger stegvis exkavering visserligen färre pulpaexponeringar jämförtmed direkt fullständig exkavering, men om detta resulterar i att pulpanoftare överlever är inte tillräckligt undersökt.Rapporten kan inte ge svar på hur den djupa kariesskadan ska behandlaspå det mest effektiva sättet. De studier som rapporterar utfallet efterdirekt pulpaöverkappning har korta uppföljningstider och pulpaöverlevnadeni ett längre tidsperspektiv är därmed osäker. Vi kunde inteheller identifiera några studier av tillräckligt god kvalitet som undersökervilken eller vilka metoder (indirekt pulpaöverkappning, direkt pulpaöverkappningeller partiell pulpaamputation) som är mest effektiv föratt behandla en kariesskadad och inflammerad vital pulpa.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten167

Kunskap saknas om vilken av metoderna överkappning och pulpaektomisom ger bäst förutsättning för läkning i ett längre tidsperspektiv. Studiersom beaktar hälsoekonomiska konsekvenser av olika behandlingsalternativsaknas nästan helt. Sådana studier bör ta hänsyn till såväl patienttillfredsställelsesom indirekta och direkta kostnader.Närvaro av preoperativ smärta (tandvärk), särskilt om den varit långvarigoch stört nattsömnen, brukar betraktas som en kontraindikationför pulpaöverkappning. Att bedöma smärta är svårt. Upplevelsen är subjektivoch den modifieras av både fysiska och psykologiska faktorer.Mätning av smärta blir därför lätt fel. De tre studier som utvärderarresultatet av pulpaöverkappning i relation till preoperativ tandvärk harolika och delvis oprecisa definitioner av tandvärk, vilket gör att jämförelseär problematisk. Det har föreslagits att dikotomisering i tandvärk/ingentandvärk är mest relevant och det har varit utgångspunktenför redovisningen av resultaten [21]. Den visar att läkningsfrekvensenefter pulpaöverkappning var lägre om preoperativ smärta förelåg.Evidensen för detta är begränsad och fler väl designade studier somutvärderar betydelsen av preoperativ tandvärk är angelägna. Huruvidapatientens ålder, typ av tand, en kombination av preoperativa symtomoch kliniska iakttagelser (t ex förekomst, varaktighet och karaktär påtandvärk, kariesskadans omfattning och djup, pulpasårets läge ochstorlek, blödningens karaktär) kan användas för att göra det bästa valetmellan pulpaöverkappning och pulpaektomi är en viktig men obesvaradfråga.Studier som jämförde olika typer av förband för att täcka såret vid pulpaöverkappning(kalciumhydroxidpasta, kalciumhydroxidinnehållandecement, MTA, Ledermix och zinkoxid eugenol) fann ingen skillnadi behandlingsutfall. MTA och kalciumhydroxidpasta var likvärdiga.För de övriga saknas underlag.168 Rotfyllning

Avseende behandling av olycksfallsskadade tänder med exponerad pulpahade endast en studie tillräcklig kvalitet [13]. Ingen av de undersöktavariablerna påverkade behandlingsutfallet efter partiell pulpaamputation.Behandlingarna är gjorda av specialiserade tandläkare och generaliserbarhetentill allmän klinisk praxis går därför inte att bedöma. Här finnsbehov av prospektiva studier.Figur 3.3.1 Flödesschema över litteratursökning.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten169

Table 3.3.4 Vital pulp treatment. Stepwise excavation.AuthorYearReferenceCountryAimStudy designSample characteristicsSettingInclusion and exclusion criteriaIntervention (I)Control (C)Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsBjörndal2010[3]DenmarkTo test the effect ofstepwise excavationversus direct completeexcavation of deep carieslesions in adults usingpulp exposure, 1 yearpulp vitality withoutapical radiolucency,and pain as the outcomemeasuresRCT292 incisors, premolars and molarsEligible (n=440)Multicenter study (n=6). Number ofoperators and number of teeth treatedby each operator not reported>18 years of age, a primary caries lesionradiographically involving 75% or moreof the dentin, and the presence of a welldefinedradiodense zone between thecaries lesion and the pulp. Mild to moderatepre-treatment pain was acceptedUnbearable pain and/or pain disturbingnight sleep, no response to cold and electricpulp testing, attachment loss >5 mm,pregnancy, systemic disease, refused toparticipate (n=126)I: Stepwise excavation/149 teethC: Direct completeexcavation/143 teethOutcome measure 1:Pulp exposure/no pulpexposureOutcome measure 2:healing/no healingCriteria of healing: no pain,pulp vitality (thermal andelectric) without apicalradiolucencyFollow-up: 1 yearDrop-out rate: 22/314=7%Blinding: yes; 2 independentobservers ofradiographs blinded totreatmentPulp exposure/no pulpexposure:I: 25/143=17.5%C: 43/149=28.9%Difference: 11.4%(CI: 1.2; 21.3)Healing:I: 106/143=74.1%C: 93/149=62.4%Difference: 11.7% (p

Table 3.3.4 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designSample characteristicsSettingInclusion and exclusion criteriaIntervention (I)Control (C)Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsLeksell1996[4]SwedenTo compare the frequencyof pulp exposure afterstepwise with that of directcomplete excavation in permanentposterior teeth withdeep caries lesionsRCT116 subjects/134 teeth aged 6–16 years(mean 10.2 years). Equal distribution ofgenderSpecialist clinic, 6 operatorsPosterior permanent teeth with deepcaries to the extent that pulp exposurecould be expected if direct completeexcavation was chosen. 14 teeth withprovoked and transient pain shortlybefore treatment were includedPersistent pain and/or radiographicperiapical pathologic changesI: Stepwise excavation/57teeth. Re-opening andcomplete excavation ofcaries after 8–24 weeks.Temporary dressing:calciumhydroxide and ZOEcementC: Direct complete excavationof caries/70 teethOutcome measures:Outcome 1: pulp exposure/nopulp exposure.Outcome 2: healing /nohealingCriteria of healing: normalclinical and radiographicfindings, continued rootdevelopment in immatureteethOutcome 1I: Pulp exposure:10/57=17.5% *(CI: 10; 29)C: Pulp exposure:28/70=40% *(CI: 29; 52)*Relative risk: C/I=2.3(CI: 1.65; 2.91)Outcome 2Stepwise excavationwith unexposed pulps:Healing: 40/40.Exposed pulps:not reportedModerateRandomisation procedure notreportedOutcome of group with pulpexposure not reportedMain outcome surrogatemeasureFollow-up: >1 year (mean3.6 years)Drop-out rate:Outcome 1: 7/134=5%Outcome 2: 7/47=15%The table continues on the next page172 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten173

Table 3.3.4 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designSample characteristicsSettingInclusion and exclusion criteriaIntervention (I)Control (C)Main findings(CI=95%)Study qualityCommentsMagnusson1977[5]SwedenTo compare the frequencyof pulp exposure afterstepwise with that of directcomplete excavation inprimary molars with deepcaries lesionsRCT55 teeth/55 children aged 5–10 yearsEqual distribution of genderUniversity clinicNumber of operators not reportedPrimary molars with a supposedly thinlayer of softened carious dentin remainingon the pulpal floor of a deep lesionEpisodes of persistent or shooting pain,tenderness to pressure or percussionRadiographically: periradicular or internalpulp changesI: Stepwise excavation/55teeth. Reopening and completeexcavation of cariesafter 4–6 weeks. Temporarydressing: calciumhydroxideand ZOEcement.C: Direct complete excavationof caries/55 teethOutcome measures:Pulp exposure/no pulpexposureI: Pulp exposure:8/55=15% *(CI: 8; 26)C: Pulp exposure:29/55=53% *(CI: 40; 65)*Relative risk:C/I=3.6 (CI: 2.9; 4.3)ModerateQuasi-randomisedNo follow-up of the two interventionsOutcome surrogate measure* Calculations not reported by the author(s)CCT = Clinical controlled trial; CI = Confidence interval;RCT = Randomised controlled trial.174 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten175

Table 3.3.5 Vital pulp treatment. Pulp capping.AuthorYearReferenceCountryAimStudy designSample characteristicsSettingInclusion and exclusion criteriaIntervention (I)Control (C)Main findingsCI=95%Study qualityCommentsBjörndal2010[3]DenmarkTo test direct pulp cappingversus partial pulpotomy ofpulps exposed as a resultof caries, using 1-yearpulp vitality without apicalradiolucency and pain asthe outcome measureRCT51 subjects/51 premolars/molars withexposed pulps as a result of stepwiseor direct complete excavation. Adults(≥18 years; mean=30 years).Consecutively included patientsIntention to treat: 68 teeth; 10 excluded(treatment elsewhere, visible pus or toolarge exposure)Multicenter study (n=6). Numberof operators not statedI1: Direct pulp cappingI2: Partial pulpotomyOutcome measures:Healing/no healingCriteria of healing: No pain,pulp vitality (thermal andelectric) without apical radiolucencyFollow-up: 1 yearDrop-out rate: 7/58=12%I1: 7/22=31.8%I2: 10/29=34.5%Difference NSPresence of pre-treatmentpain significantly associatedwith treatment failureModerateSmall sample in relation tothe number of independentvariables (operator,patient’s age, size of pulpexposure, type of tooth,presence and character ofpain)Observations of paindifficult to interpretShort follow-up timePulp exposed during either stepwise(n=25) or direct complete excavation(n=43) of a primary caries lesion involving≥75% of the dentin and with the presenceof a well-defined radiodense zonebetween lesion and pulp. “Mild to moderate”pre-treatment pain was acceptedBlinding: Yes; 2 observers ofradiographs blinded to treatmentRepeated measurementsof pre-operative lesion depthmade by one observerProlonged unbearable pain or pain disturbingnight sleep, pus draining from exposedpulp, not informed consentThe table continues on the next page176 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten177

Table 3.3.5 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designSample characteristicsSettingInclusion and exclusion criteriaIntervention (I)Control (C)Main findingsCI=95%Study qualityCommentsCvek1993[13]SwedenTo study the resultsof partial pulpotomy incrown-fractured incisors3–15 years after treatmentCCT178 teeth/162 subjects with crownfracturedpermanent incisors treatedbetween 1973 and 1988Specialist clinic. Operators:32 specialised dentistsTraumatised permanent incisorswith crown fracture and pulp exposure(vital pulp tissue, sensitive toelectric tests)Follow-up 72 hours (n=16)Crown fracture (n=159)Crown-root fracture (n=19)Outcome measures:Healing/no healingCriteria of healing: Noclinical symptoms, no radiographicpathological changes,radiographically observedcontinued root developmentin immature teeth, and whenavailable clinically verifiedhard tissue barrier and sensitivityto electric tests.Follow-up: 3–15 yearsIndependent outcome examinerand blinding to investigatedvariables likelyDrop-out rate: Not applicable(last available control usedas final control)No difference in theproportion of healedpulps between mature/immature teeth or betweenvarious intervalsbetween accident andtreatment. Crown-rootfractures healed moreoften than crown fracturesNo failures occurred laterthan 3 years after treatmentHealing:All teeth:169/178=95% *(CI: 91; 97)Immature teeth:84/90=93% *(CI: 86; 97)Mature teeth:85/88=97% *(CI: 91; 99)Interval 1–72 hours:155/162=96% *(CI: 91; 98)>72 hours:14/16=88% *(CI: 64; 97)All 19 crown-root-fracturedteeth healedModerateExternal validity cannotbe determinedInsufficient data to discoverpossible differencesbetween some of thesubgroupsSample from previousstudy included [22]The table continues on the next page178 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten179

Table 3.3.5 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designSample characteristicsSettingInclusion and exclusion criteriaIntervention (I)Control (C)Main findingsCI=95%Study qualityCommentsFalster2002[6]BrazilTo compare the outcomeof an adhesive resin systemwith a calcium hydroxideliner for protection of thedentin-pulp complex ofprimary molars treatedwith indirect pulp cappingRCT48 primary molars (number of subjectsnot stated) in children aged 3–5 yearsEqual distribution of genderNot reportedChildren with high caries activity, activecaries lesion in deep dentin on occlusalsurfaces of 1st or 2nd molars where completecaries removal would riskcaries exposurePulp exposure occurred, or completecaries removal was obtained withoutrisking pulp exposureI: Indirect pulp capping(no re-enter)I1: Total etch technique(Scotch Bond MultiPurpose)/25 molars/restored with compositeI2: Calcium hydroxideliner (Dycal)/23 molars/restored with compositeOutcome measures:Healing/no healingCriteria of healing:No spontaneous pain and/or sensitivity to pressure,no fistula, oedema, abnormalmobility, no interradicular and/or periapical radiolucency, nointernal/ external root resorptionnot related to exfoliationprocessNo difference in outcomebetween the 2 methodsHealing:Overall:43/48=90% *(CI: 78; 96)I1: Clinical: All casesRadiographic:24/25=96% *(CI: 81; 99)I2: Clinical: All casesRadiographic:19/23=83% *(CI: 63; 93)LowRandomisation procedurenot describedSmall sampleBlinding not reportedOnly occlusal cavitiesincludedFollow-up: 2 yearsDrop-out rates notreportedTwo calibrated outcomeexaminers, consensus ondisagreements. Blindingnot reportedThe table continues on the next page180 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten181

Table 3.3.5 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designSample characteristicsSettingInclusion and exclusion criteriaIntervention (I)Control (C)Main findingsCI=95%Study qualityCommentsFitzgerald1991[7]USATo compare:1. Two calciumhydroxidecontaining dressing materialsfor direct and indirectpulp capping2. The clinical success ofdirect and indirect pulpcapping3. The effect of zinc-oxideeugenol cement with calciumhydroxidecontainingmaterials after completecaries removal in moderatelydeep caries lesionsRCTConsecutive subjects, 151 teeth/55 subjects aged 20–60 years (mean27 years). Equal distribution of genderUniversity clinicNumber of operators not reportedLarge caries lesions:I1: Pulp exposure anticipated withcomplete caries removalI2: Pulp exposure not anticipatedwith complete caries removalPeriodontally compromised teeth,history of spontaneous pain, teethnot responding to electric pulp testingI1: Indirect pulp capping(no re-enter)/ (n=46)Life or Dycal randomlyassigned as dressing materialsI2: Complete caries removal(n=46). Life, Dycal or Zincoxide eugenol (ZOE) (Cavitec)randomly assigned as dressingmaterialAt pulp exposure: pulp capping(n=8). Life or Dycal randomlyassigned as dressing materialOutcome measures:Healing/no healingCriteria of healing:No clinical symptoms, positivereaction to electric pulp testing(radiographic criteria notstated)No difference in outcomebetween dressing materialsor between I1 and I2Healing:I1: 39/46=85%*(CI: 72; 92)I2: (Complete cariesremoval + direct pulpcapping): 48/54=89%*(CI: 78; 95)LowRandomisation procedureto dressing materialsunclearNo randomisation to surgicalprocedures (I1 and I2)Blinding not reported.High drop-out rateFollow-up: 1 yearDrop-out rate: 51/151=34%,explained, not analysedBlinding not reportedThe table continues on the next page182 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten183

Table 3.3.5 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designSample characteristicsSettingInclusion and exclusion criteriaIntervention (I)Control (C)Main findingsCI=95%Study qualityCommentsMaryniuk1990[2]USA1. To evaluate the costsand benefits of performinga pulp capping procedureor endodontic therapy fora tooth that is to receivea cast restoration2. To determine what levelof success would be neededto claim pulp capping procedureas the optimal treatmentCost analysisCosts and benefits of direct pulpcapping compared with endodontictreatment (pulpectomy) determinedusing decision analysis. It was assumedthat the tooth needed cast restorationand that endodontic treatment wouldcost approximately $200 more thana pulp cappingA success rate of ≥56%was needed for pulp cappingto be the preferredtreatmentModerateLong-term success,patient’s time, costs,discomfort and preferencenot included in the modelMejàre1993[14]SwedenTo evaluate the outcome ofpartial pulpotomy of pulpsexposed during excavationof deep caries in posteriorpermanent teethCCTConsecutive subjects, 37 teeth/37 subjects aged 6–15 years (mean9 years)Specialist clinic, 16 operatorsPermanent posterior teeth withvital pulp exposure due to caries.Intention to treat: 44 teethFollow-up

Table 3.3.5 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designSample characteristicsSettingInclusion and exclusion criteriaIntervention (I)Control (C)Main findingsCI=95%Study qualityCommentsMiyashita2007[1]To examine the relativeeffectiveness of techniques/materials aimed to maintainpulp vitality in adults withasymptomatic extensivelydecayed teethSystematic reviewRCT or quasi-RCT on permanentasymptomatic teeth with extensivecaries. 4 studies included:Shovelton 1971 [8], Fitzgerald 1991 [7],Hodosh 2003 [23], Whitworth 2005 [24]Excluded:Traumatised teethIn our review 2 of thestudies are included:Fitzgerald 1991 [7] andShovelton 1971 [8]Hodosh 2003 excludedbecause tested experimentaldressing materialsare not available on themarket [23]Whitworth 2005 excludedbecause the study does notspecifically investigate extensivecaries lesions [24]Main conclusion by reviewauthors: “The findingsdo not suggest that thereshould be any significantchange from acceptedconventional practiceprocedures when thepulp of the carious teethis considered”LowTechnically good quality.Some tested dressingmaterials are not availableon the marketOne study does notspecifically deal withextensive caries. Inaddition, only asymptomaticteeth includedTraumatised teeth notincluded. Surgical techniquesnot analysedConclusions unclearThe table continues on the next page186 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten187

Table 3.3.5 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designSample characteristicsSettingInclusion and exclusion criteriaIntervention (I)Control (C)Main findingsCI=95%Study qualityCommentsNyborg1958[15]Sweden1. To obtain a qualitativeand quantitative evaluationof the outcome of pulp cappingon the basis of histologicexamination and withlong follow-up periods2. To find the value of anunsupported clinical andradiographic follow-upexamination in the assessmentof the results of pulpcappingCCT225 permanent teeth/225 subjectsaged 1 year: 88%;>3years: 82% of the sample.Histologic: >1 year: 98%; >2years: 72% of the sampleDrop-out rates:Clinical examination:9/234=4%. Histologic examination:5/81=6%Blinding, independent outcomeexaminers for radiographs. Forhistologic examination notreported*RR: I2/I1=3.79(CI: 3.21; 4.37)Healing histologicI1 (n=76): 55/69=80%*(CI: 69; 88%); no/uncertainassessment (n=7)I2 (n=5): none (uncertainassessment, n=1)No difference betweenadults and children:*RR=1.65 (CI: 0.73; 2.56)No difference betweenmolars and premolars:*RR=0.60 (CI: 0.08; 1.12)No difference betweenmolars and incisors:*RR=1.16 (CI: 0.39; 1.92)The table continues on the next page188 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten189

Table 3.3.5 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designSample characteristicsSettingInclusion and exclusion criteriaIntervention (I)Control (C)Main findingsCI=95%Study qualityCommentsSawusch1982[16]USATo compare two calciumhydroxide-containingdressing materials whenused for indirect (leavingthe innermost layer ofcarious dentin withoutre-enter) or direct pulpcapping (caries excavationproduced a small pulp exposure)in primary andyoung permanent teethCCT207 teeth (number of subjects notstated) in patients aged

Table 3.3.5 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designSample characteristicsSettingInclusion and exclusion criteriaIntervention (I)Control (C)Main findingsCI=95%Study qualityCommentsShovelton1971[8]UKTo compare the efficacyof 4 dressing materialswhen used for directpulp capping in permanentteeth with or withoutpreoperative painRCT412 subjects/412 premolars or molarsin patients aged 15–24 (n=244), 25–34(n=106), 35–44 (n=59), unknown (n=3)years. Equal distribution of gender.Trial A = no preoperative pain (n=275)Trial B = preoperative pain (n=137)Multicenter study (8 dental schools)No of operators not reportedPremolars and molars with exposedvital pulps due to cariesPatients younger than 15/older than 44 years, no bleeding (non-vital) teeth,illness/cortico-steroid therapyI: Direct pulp cappingTrial A (non-symptomatic)One-step procedure (n=275)Capping with:I1: Ledermix (n=109)I2: Glycerrhetinic acid (nonsteroidanti-inflammatory +neomycin (GLA) (n=103)I3: Calcium hydroxide (n=108)I4: Zinc oxide eugenol (ZOE)(n=68)Trial B (preoperativehistory of pain)Two-step procedure (n=137):The allocated medicamentwas applied temporarily andre-applied 3 days later. Teethwith unsuccessful temporarytreatment (no pain relief)were considered unsuccessful(24/137=18% one week postoperatively).Same dressing materials asTrial A, but I4 was not usedNo difference in outcomebetween dressing materialsOutcome 1 year follow-upTrial A.Healing:164/200=82% *(CI: 76; 87)Trial B.Healing:48/67=72% *(CI: 63; 84)*Relative risk: Trial B/Trial A, 1 year outcome:1.58 (CI: 1.09; 2.06)Outcome 2 year follow-upTrial A.Healing:115/154=75% *(CI: 67; 81)Trial B.Healing:33/51=65% *(CI: 51; 71)ModeratePossible confounding(age, type of pulp exposure:caries or accidental)High drop-out rateat 2 year follow-upOutcome measuresHealing/no healingCriteria of healing: No clinicalsymptoms, no radiographicpathological findings, positivereaction to electric pulp testingFollow-up: 1 year, 2 yearsDrop-out rates:1 year: 31%, explained, analysed2 years: 47%; explained,not analysedIndependent, blinded outcomeexaminerThe table continues on the next page192 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten193

Table 3.3.5 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designSample characteristicsSettingInclusion and exclusion criteriaIntervention (I)Control (C)Main findingsCI=95%Study qualityCommentsQudeimat2007[9]JordanTo compare the clinicalsuccess rate of calciumhydroxide with that ofMTA in partial pulpotomyof permanent molars withcarious pulp exposuresRCT43 healthy subjects/63 restorablepermanent first molars in subjectsaged 6.8–13.3 years (mean 10.3 years)University clinic. No of operatorsnot reportedCarious pulp exposures. Intentionto treat: 92 patients/135 teethPrevious operative procedures,history of spontaneous or prolongedpain, swelling, tenderness to percussionor palpation, or pathological mobility,pre-operative radiographic pathology,not responding within normal limitsto sensitivity testing or haemorrhagecontrol unsuccessfulI: Partial pulpotomyI1: Capping withMTA/17subjects/28 teethI2: Capping with calciumhydroxide/17 subjects/23 teethOutcome measuresHealing/no healingNo subjective or clinicalsymptoms, no radiographicpathology, continued rootdevelopment in immature teethFollow-up: 25–46 months(mean 35 months)Drop-out rate:9/43 subjects (12/63 teeth)=19–21%; explainedNo difference in outcomebetween dressing materialsHealing:I1: 26/28=93%*(CI: 77; 98)I2: 21/23=91%*(CI: 73; 98)ModerateLimited external validity(one operator)Calibrated, independent andblinded outcome examiners.Reliability reportedThe table continues on the next page194 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten195

Table 3.3.5 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designSample characteristicsSettingInclusion and exclusion criteriaIntervention (I)Control (C)Main findingsCI=95%Study qualityCommentsTuna2008[10]TurkeyTo evaluate the long-termeffectiveness of MTAcompared with calciumhydroxide when used aspulp capping materials inprimary teethRCT (quasi-randomised;split mouth model)Symmetrical pairs of primary molarsin 50 consecutive healthy childrenaged 5–8 yearsNot stated. No of operatorsnot reportedDeep dentin caries with excavationresulting in pulp exposure, pulp exposureless than 1 mm, red colour, hemostasisevident in 2–3 min, no other clinicalor radiographic signs of pathologyOne of the paired molars with no pulpexposure at excavation, spontaneouspain, sensitivity to percussion/palpation,swelling, pathological mobility, wideningor loss of lamina dura, furcation radiolucency,internal or external root resorptionI: Direct pulp cappingI1: capping with MTA/22molars/restored with amalgamI2: capping with calciumhydroxide/20 molars/restoredwith amalgamOutcome measuresHealing/no healingCriteria of healingNo clinical symptoms,no radiographic pathologyFollow-up: 2 yearsDrop-out rate: 8/50=16%Outcome examiners blindedto materialsNo difference betweendressing materialsHealing:I1: 22/22I2: 20/20ModerateRandomisation procedurenot describedPower analysis unclearExternal validity unclear* Calculations not reported by the author.CCT = Clinical controlled trial; CI = Confidence interval; MTA = Mineral trioxideaggregate; NS = Not statistically significant; RCT = Randomised controlled trial;RR= Relative risk.196 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten197

Table 3.3.6 Vital pulp treatment. Pulpectomy.AuthorYearReferenceCountryAimStudy designSample characteristicsSettingInclusion and exclusion criteriaIntervention (I)Control (C)Main findingsCI=95%Study qualityCommentsEngström1965[17]SwedenTo compare the outcomeof pulpectomy in teethwith positive or negativebacterial culture priorto root canal fillingCCT156 patients/173 permanent teethDental school clinicOperators: Dental studentsNot reportedI: Pulpectomy and rootfillingI1: Root canal fillingwith growth of bacteria(n=52 teeth)I2: Root canal fillingwith no growth ofbacteria (n=78 teeth)Outcome measure:Successful/unsuccessfultreatmentCriteria of successfultreatment: Distinct unbrokenlamina duraUnsuccessful treatment:Widened periodontalspace, marked bonedestruction, condensationor severe apical rootresorptionFollow-up: 1 year and3.5–4 years1 year follow-up:Tooth as unit of analysis:No significant differencebetween teeth with andwithout growth:I1: 39/52=75%*(CI: 62; 85)I2: 68/78=87%*(CI: 78; 93)Root as unit of analysis:Significant differencebetween roots withand without growth:56/69=81% *(CI: 71; 89)versus no growth:98/108=91% *(CI: 84; 95)3.5–4 years follow-up:Tooth as unit of analysis:Significant differencebetween teeth withand without growth:I1: 30/49=61%*(CI: 47; 74)I2: 68/80=85%*(CI: 76; 91)LowPopulation poorly definedPotential imbalances betweengroups not examinedDrop-out (3.5–4 years):40/156 patients=26%;44/173 teeth=25%Number, independentor blinded examiners notreportedReliability test notreportedOverall lower successrates compared with1 year follow-upThe percentage of failureswas significantly higher inteeth with a pre-operativediagnosis of symptomaticpulpitisThe table continues on the next page198 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten199

Table 3.3.6 continuedAuthorYearReferenceCountryAimStudy designSample characteristicsSettingInclusion and exclusion criteriaIntervention (I)Control (C)Main findingsCI=95%Study qualityCommentsGesi2006[11]ItalyTo compare the outcomeof pulpectomy in two treatmentsessions with calciumhydroxide as an intracanaldressing versus root fillingin one session procedureRCT256 consecutive patients/256 teeth,mainly adults (95% >20 years). Equaldistribution of genderPrivate practice, one operatorspecialised in endodonticsRestorable tooth with painful(n=204/256=80%) or non-painful(52/256=20%) vital pulp. Major reasonfor treatment: caries (184/256=72%)Severe attachment loss, remarkablemedical history, physical or mentaldisability, on pain or antibiotic medicationor treatment for systemicdisease. Intention to treat: n=295I: PulpectomyI: 1-step procedure(n=130 teeth)C: 2-step procedure(n=126 teeth)Outcome measures:Successful/not successfultreatmentCriteria of successfultreatment:No subjective symptoms,normal or unclear (widenedapical periodontalspace or diffuse laminadura) periapical conditionFollow-up: 2–3 yearsNo difference in outcomebetween 1-and 2-stepprocedureSuccessful treatment:I: 114/123=92.6%*(CI: 87; 96)C: 113/121=93.4%*(CI: 88; 97)Overall: 227/244=93%*(CI: 89; 96)ModerateLimited external validityDrop-out rate: 12/256=5%Two independent, blindedexaminers. Reliabilityreported* Calculations not reported by the author(s).CCT = Clinical controlled trial; CI = Confidence interval; MTA = Mineral trioxideaggregate; NS = Not statistically significant; RCT = Randomised controlled trial;RR= Relative risk.200 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten201

Referenser1. Miyashita H, Worthington HV,Qualtrough A, Plasschaert A. Pulpmanagement for caries in adults: maintainingpulp vitality. Cochrane DatabaseSyst Rev 2007:CD004484.2. Maryniuk GA, Haywood VB. Placementof cast restorations over direct pulp cappingprocedures: a decision analytic approach.J Am Dent Assoc 1990;120:183-7.3. Björndal L, Reit C, Bruun G,Markvart M, Kjaeldgaard M, Näsman P,et al. Treatment of deep caries lesions inadults: randomized clinical trials comparingstepwise vs. direct complete excavation,and direct pulp capping vs. partialpulpotomy. Eur J Oral Sci 2010;118:1-8.4. Leksell E, Ridell K, Cvek M, Mejàre I.Pulp exposure after stepwise versus directcomplete excavation of deep carious lesionsin young posterior permanent teeth. EndodDent Traumatol 1996;12:192-6.5. Magnusson BO, Sundell SO. Stepwiseexcavation of deep carious lesions in primarymolars. J Int Assoc Dent Child1977;8:36-40.6. Falster CA, Araujo FB, Straffon LH,Nor JE. Indirect pulp treatment: in vivooutcomes of an adhesive resin systemvs calcium hydroxide for protection ofthe dentin-pulp complex. Pediatr Dent2002;24:241-8.7. Fitzgerald M, Heys RJ. A clinical andhistological evaluation of conservativepulpal therapy in human teeth. OperDent 1991;16:101-12.8. Shovelton DS, Friend LA, Kirk EE,Rowe AH. The efficacy of pulp cappingmaterials. A comparative trial. Br Dent J1971;130:385-91.9. Qudeimat MA, Barrieshi-Nusair KM,Owais AI. Calcium hydroxide vs mineraltrioxide aggregates for partial pulpotomyof permanent molars with deep caries.Eur Arch Paediatr Dent 2007;8:99-104.10. Tuna D, Olmez A. Clinical long-termevaluation of MTA as a direct pulp cappingmaterial in primary teeth. Int Endod J2008;41:273-8.11. Gesi A, Hakeberg M, Warfvinge J,Bergenholtz G. Incidence of periapicallesions and clinical symptoms after pulpectomy--aclinical and radiographic evaluationof 1- versus 2-session treatment. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 2006;101:379-88.12. Heinrich R, Kneist S, Kunzel W.[Clinical controlled study on the treatmentof deep carious lesions in deciduous molars].Dtsch Zahnarztl Z 1991;46:581-4.13. Cvek M. Partial pulpotomy in crown--fractured incisors - results after 3 to202 Rotfyllning

15 years after treatment. Acta StomatologicaCroatica 1993;27:167-173.14. Mejàre I, Cvek M. Partial pulpotomyin young permanent teeth with deepcarious lesions. Endod Dent Traumatol1993;9:238-42.15. Nyborg H. Capping of the pulp. Theprocesses involved and their outcome. Areport of the follow-ups of clincal series.Odontol Tidskr 1958;66:296-364.16. Sawusch RH. Direct and indirectpulp capping with two new products.J Am Dent Assoc 1982;104:459-62.17. Engström B, Lundberg M. The correlationbetween positive culture and theprognosis of root canal therapy after pulpectomy.Odontol Revy 1965;16:193-203.18. Ricketts DN, Kidd EA, Innes N,Clarkson J. Complete or ultraconservativeremoval of decayed tissue in unfilledteeth. Cochrane Database Syst Rev2006;3:CD003808.19. Mertz-Fairhurst EJ, Call-Smith KM,Shuster GS, Williams JE, Davis QB,Smith CD, et al. Clinical performanceof sealed composite restorations placedover caries compared with sealed andunsealed amalgam restorations. J AmDent Assoc 1987;115:689-94.20. Ribeiro CC, Baratieri LN, Perdigao J,Baratieri NM, Ritter AV. A clinical, radiographic,and scanning electron microscopicevaluation of adhesive restorations on cariousdentin in primary teeth. QuintessenceInt 1999;30:591-9.21. Figini L, Lodi G, Gorni F, Gagliani M.Single versus multiple visits for endodontictreatment of permanent teeth.22. Cvek M. A clinical report on partialpulpotomy and capping with calciumhydroxide in permanent incisors withcomplicated crown fracture. J Endod1978;4:232-7.23. Hodosh M, Hodosh SH, HodoshAJ. Capping carious exposed pulps withpotassium nitrate, dimethyl isosorbide,polycarboxylate cement. Dent Today2003;22:46-51.24. Whitworth JM, Myers PM,Smith J, Walls AW, McCabe JF. Endodonticcomp-lications after plastic restorationsin general practice. Int Endod J2005;38:409-16.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten203

204 Rotfyllning

3.4 Behandling av tänder med nekrotisk pulpaBakgrundEndodontisk behandling (rotbehandling) av en tand med nekrotiskpulpa syftar till att i fall med apikal parodontit eliminera rotkanalsinfektionenoch vid steril nekros förebygga infektion. Målet för behandlingenär att nå symtomfrihet och infektionsfrihet samt återskapa normalavävnadsstrukturer vid rotspetsen i händelse av apikal parodontit. Symtomfrihetuppnås i regel på en gång eller inom några dagar. Om symtomkvarstår kan det vara tecken på att bakterieinfektionen inte eliminerats.Läkning av den periapikala inflammationsprocessen tar däremot relativtlång tid. En tidsperiod på 6–12 månader brukar ofta vara nödvändigför att man ska kunna se fullständig benläkning. I vissa fall kan det taflera år. Detta innebär att tandläkaren kan ha svårigheter att avgöra omfullständig benläkning kommer att inträffa eller inte.BehandlingsmetodikTill centrala element i en rotbehandling hör att instrumentera, spolarent och desinficera samt rotfylla samtliga rotkanaler i en tand. Instrumenteringensyftar till att avlägsna infekterad hård- och mjukvävnadoch forma rotkanalen så att den kan desinficeras effektivt och förslutastätt med en rotfyllning. Det kan göras för hand men också med instrumentsom drivs med maskin. Under årens lopp har en mängd olika spolvätskormed desinficerande egenskaper prövats. Det anses värdefullt attspolvätskan under instrumenteringen bidrar till att lösa upp nekrotiskvävnad och avdöda bakterier i utrymmen dit instrumenten inte når. Föratt ytterligare effektivisera behandlingen appliceras ofta medikamenter(så kallade rotkanalsinlägg) under kortare eller längre tid. Tekniker ochmaterial varierar och det råder osäkerhet om vilka som ger bäst behandlingsresultat.Rotfyllningens uppgift är att förhindra reinfektion ochtillväxt av eventuella kvarvarande bakterier. Dess tekniska kvalitet dvsföljsamhet till ursprunglig rotkanalsanatomi, längd och täthet ansesvara av stor vikt för behandlingsutfallet [1–4].De olika åtgärderna som tandläkaren kan göra för att behandlingen skabli framgångsrik har varit föremål för omfattande studier och analys.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten205

Rotkanalsinfektionens natur anses vara en viktig faktor liksom hur tillgängligarotkanalerna är för behandling.Evidensgraderade resultatInstrumentering• Det saknas vetenskapligt underlag för att kunna bedöma betydelsenav olika rotkanalsinstrument och instrumenteringstekniker för utfalletav rotbehandling.Desinfektion• Det saknas vetenskapligt underlag för att kunna bedöma betydelsenav olika spolvätskor och medikament för utfallet av rotbehandling.• Det saknas vetenskapligt underlag för att kunna bedöma om kalciumhydroxidhar någon behandlingseffekt vid rotbehandling.Rotfyllningsmaterial och rotfyllningsmetoder• Det saknas vetenskapligt underlag för att kunna bedöma om någotmaterial eller någon metod för rotfyllning ger bättre behandlingsutfallän något annat.Prognostiska faktorer• Det saknas vetenskapligt underlag för att kunna bedöma i vilkenmån rotkanalers mikrobiologiska status vid rotfyllningstillfällethar betydelse för utfallet av rotbehandling.• Det saknas vetenskapligt underlag för att kunna bedöma i vilkengrad preoperativt status (pulpanekros med eller utan apikal parodontit)har betydelse för utfallet av rotbehandling.• Det saknas vetenskapligt underlag för att kunna bedöma i vilkengrad rotfyllningens kvalitet (längd och täthet) har betydelse för utfalletav rotbehandling.206 Rotfyllning

Antal behandlingsgånger• Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att det inte finnsnågon klinisk betydelsefull skillnad i utfallet av endodontisk behandlingav tänder med nekrotisk pulpa och apikal parodontit efter en, tvåeller flera behandlingsomgångar (⊕⊕○○).Tabell 3.4.1 Effekt av en eller två behandlingsgånger på läkningav apikal parodontit.EffektmåttAntalpatienter(antalstudier)Medelriski standardgrupp(min–max)Relativ risk(95% KI)Absoluteffektper 1 000patienterVetenskapligtunderlagKommentarerLäkning 150(2)Standard=2 gånger22%(18–25%)RR=1,31(0,74–1,87)67 färre ⊕⊕○○ Kvalitet:-1Oprecisadata:-1Efterbesvär• Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att risken för svårvärk och svullnad efter rotbehandling är 1–15 procent (⊕⊕○○).• Det saknas vetenskapligt underlag för behandlingsprotokoll avseddaatt förebygga och behandla värk och svullnad efter rotbehandling.• Det föreligger motsägande resultat om betydelsen av antalet behandlingsgångerför uppkomsten av postoperativa besvär efter rotbehandlingav tänder med nekrotisk pulpa (⊕○○○).Frågeställningar• Har valet av metod och material för instrumentering, desinfektion(spolvätskor och medikament) och rotfyllning betydelse för utfalletav rotbehandling?KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten207

• Vilka andra faktorer har betydelse för utfallet av rotbehandling(antal behandlingsgånger, preoperativt periapikalt status, mikrobiologisktstatus, rotfyllningens kvalitet)?• Finns effektiva metoder att förebygga eller behandla efterbesvärtill endodontisk behandling av tänder med nekrotisk pulpa?Vilka faktorer påverkar incidens och svårighetsgrad?InklusionskriterierArtikel publicerad 1950–2010. Artiklar på alla språk med åtminstoneen sammanfattning på engelska eller svenska. Systematiska översikterav behandlingsstudier där inkluderade studier uppfyller inklusionskriteriernaför behandlingsstudier enligt nedan. Prospektiva behandlingsstudiermed kontrollgrupp och/eller jämförelser för relevanta faktorer inomkohorten som besvarar någon av de specifika frågeställningarna.208 Rotfyllning

Faktaruta 3.4.1 Inklusionskriterier.PopulationInterventionKontrollUtfallStudier in vivo på människa.Permanenta tänder.Endast studier där det tydligt framgår att behandlade tänderhaft en nekrotisk pulpa (med eller utan apikal bendestruktion)före behandling, eller där man i resultatdelen särredovisar tändermed avseende på preoperativt pulpastatus och periapikalt status.Minst 15 tänder i varje grupp för randomiserade kontrolleradestudier (RCT) och kliniska kontrollerade studier (CCT) ellerminst 30 tänder i studier med en kohortRotkanalsinstrumentering, desinfektion och rotfyllning.Metoder som granskas ska vara eller kan förväntas blitillgängliga i SverigeRotbehandling vid ett eller flera besök, olika desinfektionsmedel,olika instrumenteringstekniker, olika rotfyllningsmaterialMinsta tillåtna enhet för värdering av utfallsmåttet apikal parodontitär den enskilda tanden. Minsta tillåtna enhet för värderingav utfallsmåttet postoperativa besvär är den enskilda patienten(dvs en behandlad tand per patient).För studier där utfallsmåttet apikal parodontit användsska det redovisade resultatet grunda sig på såväl klinisksom röntgenologisk utvärdering.Minst ett års uppföljning. För studier som utvärderar postoperativabesvär ska utvärdering vara gjord i anslutning tillavslutat behandlingsmoment eller avslutad behandling.Bortfall högst 30 procentResultat av litteratursökningen och urval av studierLitteratursökningen resulterade i 1 464 artiklar av vilka 186 beställdesi fulltext. Ytterligare 77 artiklar tillkom efter sökning i referenslistor.Se flödesschemat i Figur 3.4.1.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten209

Beskrivning av studier och resultatTotalt inkluderades 22 studier. Ingen bedömdes hålla hög kvalitet [5–26].Nio studier [6,8,11,12,14,18,21,22,25] hade medelhög kvalitet och resterande13 låg kvalitet.Metoder och material för instrumentering,desinfektion och rotfyllningTvå studier med låg kvalitet inkluderades [5,9].InstrumenteringIngen studie kunde identifieras som har analyserat utfallet av olikainstrumenteringstekniker med utgångspunkt från relevanta kliniskakriterier. Flera studier jämför olika instrumenteringstekniker med varandra,t ex handinstrumentering och maskinell instrumentering, närdet gäller hur väl de behåller rotkanalens ursprungliga form, hur mycketinfekterad vävnad som avlägsnas samt möjligheten att göra tekniskt godarotfyllningar. Ingen studie har bedömt olika metoder med syftet attstudera effekten på apikal parodontit.DesinfektionEtt flertal studier beskriver och prövar effektiviteten hos olika spolvätskor.Dock saknas jämförelser med relevanta kliniska utfallsmått.Detsamma gäller olika rotkanalsmedikamenter. I en studie med lågkvalitet behandlades 172 tänder med apikal parodontit [5]. I sammanlagt58 tänder i en försöksgrupp pressades kalciumhydroxid ut i denperiapikala vävnaden. I kontrolltänderna begränsades inlägget till rotkanalen.Efter två till tre års uppföljning läkte 79,3 procent av tändernai försöksgruppen och 81,6 procent i kontrollgruppen. Det förelåg obalansermellan grupperna avseende storleken på de preoperativa periapikaladestruktionerna. Någon statistisk analys genomfördes inte.Natriumhypoklorit i olika koncentrationer är en vanligt förekommandespolvätska vid rotbehandling. Någon studie som uppfyller inklusionskriteriernaoch som har jämfört natriumhypoklorit i olika koncentrationermed avseende på läkningsfrekvensen av apikal parodontit har intekunnat identifieras.210 Rotfyllning

Som desinficerande inlägg mellan två behandlingstillfällen användsvanligen kalciumhydroxid. Dess antibakteriella egenskap är dokumenteradi laboratoriestudier och studerad i kliniska fallstudier. Studier finnsrapporterade som jämför utfallet avseende läkningsfrekvensen av apikalparodontit där den endodontiska behandlingen slutförts efter ett eller tvåbesök (se nedan stycket Betydelse av antal behandlingsgånger).RotfyllningsmaterialGuttaperka som kärnmaterial vid rotfyllning har använts i ett stortantal behandlingsstudier. Jämförelser saknas dock med andra materialavseende kliniskt relevanta utfallsmått.Effekten av olika rotkanalssealers har jämförts med avseende på läkningsfrekvensav apikal parodontit [27,28]. Ingen av studierna uppfyller dockinklusionskriterierna.RotfyllningsmetoderEn studie utvärderade läkning av apikal parodontit hos underkäksmolarermed apikal parodontit efter rotfyllning med antingen kall lateralkondenseringsteknik eller Soft-Core [9]. Efter tre års uppföljning fannsingen skillnad mellan grupperna. Studien bedömdes ha låg kvalitet eftersompopulation och utvärderingsmetodik var bristfälligt beskrivna.Andra faktorer av betydelse för behandlingsprognosTre studier inkluderades, två med medelhög kvalitet [6,8] och en medlåg kvalitet [7].Antal behandlingsgångerTvå randomiserade kontrollerade studier visade ingen skillnad i läkningav apikal parodontit efter ett eller två besök vid rotbehandling avtänder med infekterad pulpanekros [6,8]. En av studierna baserade sig på94 individer och 101 behandlade tänder [6]. Behandlingsutfall efter ettrespektive två besök jämfördes. I gruppen som behandlades vid ett besökanvändes jodjodkalium som desinfektionsmedel under behandlingen.I gruppen som behandlades vid två besök lades kalciumhydroxid somdesinfektionsmedel i rotkanalerna mellan två behandlingstillfällen. Enannan studie observerade ingen skillnad i utfallet mellan två behand-KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten211

lingar med kalciumhydroxid som inlägg i jämförelse med instrumenteringoch rotfyllning i en behandlingsomgång [8]. Studien omfattade73 tänder, av vilka 67 tänder utvärderades upp till fem år.Preoperativt periapikalt statusIngen av de inkluderade studierna tar specifikt upp frågan om betydelsenav preoperativt periapikalt status. En studie fann att den preoperativaläsionens storlek inte hade någon betydelse för utfallet av behandlingen[7]. Detta fynd kunde inte bekräftas i en annan studie som fann att denpreoperativa benläsionens storlek hade betydelse för behandlingsutfallet(Hazard Rate Ratio 2,45 (1,21–4,58)) [8]. Uppföljningstiden i båda studiernavarierade och var som längst fem år. Den ena studien bedömdesha låg kvalitet eftersom den studerade populationen är bristfälligt beskriven[7].Mikrobiologiskt status vid rotfyllningstillfälletI två studier undersöktes sambandet mellan mikrobiologiskt statusvid rotfyllningstillfället med utläkningen av apikal parodontit [6,7].I den ena hade tänder med positivt bakterieprov en läkningsfrekvenspå 44 procent medan tänder med negativa bakterieprov läkte i 80 procentav fallen [6]. Skillnaden i läkningsfrekvens var inte statistiskt signifikant.Den andra studien fann att läkningsfrekvensen för tänder med negativtbakterieprov vid rotfyllningstillfället var 94 procent och 68 procent förtänder med positivt bakterieprov [7]. Denna skillnad var statistiskt signifikant.Studierna antyder att bakterier påvisbara vid rotfyllningstillfället försämrarbehandlingsprognosen. På grund av metodologiska brister kanden ena studien emellertid inte ligga till grund för någon slutsats [7].Rotfyllningens kvalitetI två av de inkluderade studierna analyserades betydelsen av rotfyllningenskvalitet [7,8]. I båda var indikatorn längden på rotfyllningeni relation till tandens rotspets. Rotfyllningens längd saknade betydelsei båda studierna. Observationen bygger dock på små material och litenvariation i rotfyllningens längd. I den ena studien behandlades totalt67 tänder som delades upp på behandling vid ett och två behandlings-212 Rotfyllning

esök [8]. Av dessa hade 55 tänder en rotfyllning som slutade inom 2 mmfrån rotspetsen. En tand hade rotfyllningsöverskott och övriga 11 hadeen rotfyllning som var kortare än 2 mm från apex. I den andra studienvar 10 tänder rotfyllda med överskott [7]. Samtliga uppvisade periapikalläkning. Övriga tänder var rotfyllda inom 2 mm från apex.Efterbesvär till endodontisk behandlingSjutton studier som undersöker efterbesvär till endodontisk behandlinginkluderades [10–26]. Sju av dessa bedömdes ha medelhög kvalitet[11,12,14,18,21,22,25].Förekomst av värk och svullnadEn studie (medelhög kvalitet) studerade frekvensen av värk och/ellersvullnad efter endodontisk behandling av en så allvarlig karaktär attpatienten behövde söka sin tandläkare [22]. I 3 procent av 946 patientbesökinträffade detta. Värk och svullnad var positivt korrelerad tillgraden av smärta före behandling, tänder med pulpanekros och akutapikal abscess. I en annan studie med medelhög kvalitet fann man attprofylaktisk användning av penicillin V kunde förebygga uppkomstenav sådana tillstånd i helt symtomfria nekrotiska tänder med apikalparodontit [18]. En studie med låg kvalitet, omfattande 170 symtomatiskaoch 204 symtomfria tänder med nekrotisk pulpa, observerade attpatientens kön eller ålder, benläsionens storlek, om analgetika tagits förebehandlingen eller om symtom förekommit före behandlingen saknadebetydelse för incidensen av efterbesvär [10].Betydelse av antal behandlingsgångerTvå studier jämförde graden av smärta efter endodontisk behandlingvid ett eller två behandlingstillfällen och fann att patienterna utveckladeringa eller ingen smärta efter behandlingen [13,14]. En studie (medelhögkvalitet) undersökte patienter med vitala tänder [14]. Dessa fick efterbesvärframför allt efter rotfyllningsöverskott. I en studie (låg kvalitet)ingick både vitala tänder och tänder med död pulpa [13]. I båda fallenobserverades samma låga grad av postoperativ smärta. I en studie avmedelhög kvalitet omfattande patienter med tänder med enbart nekrotiskpulpa fick 4 procent av patienterna som behandlades under enbehandlingsgång och 5 procent av patienterna som behandlades underKAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten213

två behandlingsgånger allvarlig postoperativ smärta under de två förstadagarna efter rotfyllningstillfället [12]. En studie med låg kvalitet omfattandetänder med nekrotisk pulpa fann att antalet patienter som hadesmärta efter första besöket var signifikant lägre om behandlingen gjordesunder två besök med kalciumhydroxid som inlägg (15 procent) än omhela behandlingen gjordes vid ett enda besök (40 procent) [15]. Svårighetsgradenav smärtan var densamma i båda grupperna. I en studie medlåg kvalitet var incidensen av postoperativa besvär hos 60 patienter medsymtomfria enrotiga tänder med pulpanekros densamma oavsett ett ellerflera besök [20]. I en grupp med 291 patienter omfattande pulpa- ochkäkbensdiagnoser var incidensen av postoperativa besvär däremot högreefter rotfyllning om denna gjordes först efter flera besök än vid ett ochsamma besök som instrumenteringen (medelhög kvalitet) [11]. Tändermed pulpanekros gav oftare postoperativa besvär än tänder med vitalpulpa. I en studie med låg kvalitet studerades incidensen av smärta efterrotbehandling vid ett eller flera behandlingstillfällen [17]. I analyseningick både tänder med vital pulpa och pulpanekros. Eftersom man förde senare fallen inte gjorde någon åtskillnad mellan tänder med ellerutan tecken på apikal parodontit beaktas endast vitalfallen. Här observeradesingen skillnad i incidensen av postoperativa besvär med avseendepå antalet behandlingsgånger.Förebyggande åtgärderEn studie med låg kvalitet undersökte om dexamethasone peroralt kundeförebygga besvär efter rotkanalsinstrumentering hos 40 patienter medsymtomfria vitala tänder [16]. Patienter som medicinerade med dexamethasonefick signifikant mindre efterbesvär upp till 48 timmar efter behandling.I en annan studie med medelhög kvalitet, omfattande 760patienter med symtomatiska och symtomfria vitala tänder, gav två nonsteroidamilt smärtstillande och antiinflammatoriska preparat (ketoprofeneller diklofenak) bättre smärtkontroll än placebo vid användning somrotkanalsinlägg [21]. En studie med medelhög kvalitet fann att en profylaktiskdos av 4 mg dexamethasone inför instrumentering och rotfyllningmed kalciumhydroxid på symtomfria tänder med vital pulpa gavsignifikant symtomlindring 4 och 12 timmar efter behandling [25]. Efter24 och 48 timmar förelåg ingen skillnad jämfört med placebo. Ingenpatient i någon av grupperna utvecklade svår tandvärk. I en studie med214 Rotfyllning

låg kvalitet studerades incidensen av postoperativa besvär efter fullständiginstrumentering respektive instrumentering av två tredjedelar avrotkanalens längd [26]. I samtliga fall (n=157) användes paraklorfenolkamfersom inlägg efter instrumentering. Man fann inga signifikantaskillnader mellan grupperna.Två studier med låg kvalitet observerade ingen effekt av penicillinrespektive Amoxicillin på incidensen av efterbesvär efter endodontiskbehandling av tänder med nekrotisk pulpa [23,24].ÖvrigtEn studie (låg kvalitet) undersökte vilka faktorer som påverkade efterbesvärefter rotbehandling och rotfyllningsrevision [19]. Kohorten medrotfyllda tänder beaktas inte här eftersom indikationen för rotfyllningsrevisioninte är angiven. I kohorten ej rotfyllda tänder var besvär förebehandlingen korrelerad till frekvensen efterbesvär medan den periapikaladiagnosen (med eller utan tecken på apikal parodontit) saknadebetydelse.DiskussionGenomgången visar att det saknas vetenskapligt underlag för att säkraslutsatser ska kunna dras om vilka metoder och material som är mesteffektiva för behandling av tänder med nekrotisk pulpa. Det går inteheller att uttala sig om vilka insatser som bäst bör vidtas för att efterbesvärsåsom värk och svullnad ska kunna förebyggas. Detta trots attfrekvensen besvär efter endodontisk behandling undersökts i flera studier,varav några av medelhög kvalitet. Huvudskälet är att de studeradebehandlingsmetoderna skiljer sig avsevärt mellan olika studier. Manfinner dock att incidensen av svår tandvärk efter endodontisk behandlingär låg.De bäst tillgängliga utfallsmåtten i studier som undersöker utfallet efterendodontisk behandling är röntgenologiska och kliniska tecken. Sådanastudier kan bara besvara frågor om hur effektiva olika behandlingsprotokollär i förhållande till varandra och inte hur effektiv endodontisk behandlingär som sådan. Även om det vore önskvärt att få kunskap omKAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten215

detta kan inte placebokontrollerade studier göras av berättigande etiskaskäl. För röntgenologiska utfallsmått se Kapitel 3.2.Bendestruktioner vid apikal parodontit kräver varierande tid för utläkningoch i vissa fall upptill flera år. Valet av minst ett års uppföljning förinklusion av studier i rapporten har vi bedömt som rimligt eftersom flertaletprocesser läker inom denna tidsram [29]. Önskvärt vore att ha hafttillgång till studier med längre observationstid men sådana var ovanligai den studerade litteraturen. De som finns har i regel metodologiskabrister relaterade till urval av behandlade patienter och tänder, samtstora bortfall.En rad olika rotfyllningsmaterial, såväl kärnmaterial som rotkanalssealers,har varit föremål för både laboratoriestudier och kliniska uppföljningsstudier.Utfallsmåtten har varierat. De kliniska studier somgranskats har metodologiska problem. Ofta är patienturvalet bristfälligtbeskrivet och många studier är retrospektiva till sin karaktär eller saknarkontrollgrupp [30]. I flera studier har det varit problem med stora bortfall[27]. Prospektiva studier med adekvat kontroll har haft tandrotensom minsta statistiska enhet [28].Flera rotfyllningsmetoder har jämförts i olika typer av studier. Framförallt har olika tekniker för rotfyllning med termoplastisk guttaperka ochlateral kondenseringsteknik med guttaperka studerats. En metaanalysfann ingen skillnad mellan metoderna termoplastisk guttaperka ochlateral kondenseringsteknik avseende periapikal benläkning 1–5 år efterbehandling [31]. I de studier som metanalysen grundade sig på inkluderadeständer med både vital och nekrotisk pulpa. Eftersom ingen hänsyntagits till pulpadiagnos i redovisningen av resultaten exkluderades dennametaanalys.Ett flertal kliniska studier har observerat att rotfyllningens kvalitetsåsom den kan bedömas på röntgenbilden har betydelse för utfallet avendodontisk behandling. Flera av dessa har exkluderats pga metodologiskabrister (retrospektiva studier, stora bortfall, analys på rotnivå,analys utan hänsyn tagen till preoperativ diagnos). Man har längeansett att en optimal rotfyllning ska nå till närheten av tandens rot-216 Rotfyllning

spets (2 mm från apex), vara tät utefter hela sin längd och inte ha ettoutfyllt utrymme apikalt om rotfyllningen. Kliniska och epidemiologiskastudier rapporterar ett statistiskt samband mellan bristfälligrotfyllningskvalitet och apikal parodontit. De visar dock inte att ettorsakssamband skulle föreligga mellan bristfällig rotfyllningskvalitetoch apikal parodontit. Man kan anta att noggrann instrumenteringoch desinfektion är viktigare för behandlingsutfallet än rotfyllningenskvalitet i sig.Det har länge diskuterats om inte rotfyllningsmaterial och spolvätskormed förstärkt antibakteriell verkan borde användas för att effektiviseraden endodontiska behandlingen. En ökad antibakteriell effekt kan emellertidge oönskade biverkningar (Kapitel 3.9). Den granskade litteraturenger inga belägg för att en högre antibakteriell potential i spolvätskor,medikament eller rotfyllningsmaterial leder till förbättrade utfall avseendeläkning av apikal parodontit.Flera nya tekniker har under senare år introducerats i klinisk praxis föratt effektivisera rotbehandlingen såsom maskinell instrumentering, olikaformer av plastisk, uppvärmd guttaperka och operationsmikroskop.Utnyttjandet av ny teknik varierar i Sverige (Kapitel 6). Vi har intekunnat identifiera någon studie där nyttan med olika tekniska landvinningarbedömts med avseende på deras möjligheter att förbättra utfalletav endodontisk behandling.Ett antal randomiserade kliniska studier har jämfört behandlingarutförda vid ett, två eller flera tillfällen. Antalet behandlingsgånger hari dessa studier visat sig sakna betydelse. De två studier som inkluderadeshar genomförts på specialistkliniker. I endast en av dem är urvalet konsekutivt.Detta erinrar om resultatens begränsade generaliserbarhet ochbehovet av att ytterligare studier görs inom området.Förutom rotfyllningens kvalitet antyder epidemiologiska data och kliniskauppföljningsstudier att tandens preoperativa periapikala status ochfrånvaro av bakterier vid rotfyllningstillfället är viktiga parametrar sombestämmer utfallet av endodontisk behandling [1–4,32–38]. Vid genomgångenkunde vi inte finna något säkert stöd för någon av dessa predik-KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten217

torer. Ett skäl kan vara att de inkluderade studierna ofta observerat dessafaktorer som bifynd och inte haft dem som primär frågeställning. Ettannat skäl kan vara att de studerade materialen är för små och att resultatenvarierar för lite för att kunna påvisa skillnader.I de inkluderade studierna är behandlingarna vanligen genomfördaunder väl kontrollerade former på undervisnings- och specialistkliniker.Epidemiologiska studier anger att prevalensen av apikal parodontit vidrotfyllda tänder är hög i vårt land [32–37]. Ungefär var tredje rotfylldtand visar tecken på apikal parodontit. Vid endodontisk behandlingföreligger dessutom alltid risk för olika tekniska komplikationer somkan försämra behandlingsprognosen. Till sådana oönskade händelserhör oupptäckt rotkanal, instrumentfraktur, rotperforation, instrumenteringsstoppoch överinstrumentering. Hur effektiv modern endodontiskbehandling är i praxis saknas det kunskap om. Detta är en uppenbarbrist eftersom det med ledning av den epidemiologiska litteraturen finnsskäl att anta att resultatet av endodontisk behandling i väl kontrolleradekliniska studier inte är generaliserbara till praxis.218 Rotfyllning

Figur 3.4.1 Flödesschema över litteratursökning.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten219

Table 3.4.2 Treatment of teeth with necrotic pulp.AuthorYearReferenceCountryAim Study design SamplecharacteristicsInterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsCaliskan1996[5]Turkey1. Long term resultof endodontic treatmenton teeth withapical periodontitis2. comparison ofoutcome in teethwith and withoutextrusion of calciumhydroxideCCTNon-consecutive sample.172 teeth with apical periodontitisin 115 patients.65 teeth had symptomaticapical periodontitis and107 were asymptomaticAsymptomatic teeth wereinstrumented in 1 sessionand symptomatic teethwere partially instrumentedin several sessions untilsymptoms subsidedGroup 1: Calcium hydroxidewas confined to the rootcanal (n=114)Group 2: In 58 teeth of which48 were randomly selected,calcium hydroxide was extrudedperiapicallyHealing rate was 81.6%in group 1, and 79.3% ingroup 2Complete dissolution ofextruded calcium hydroxideoccurred in 48% ofoverfilled teeth. Partialdissolution in 38%LowImbalanced at baselinewith respect to lesion sizeAll teeth root-filled one weekafter final instrumentation.Teeth followed up for 2–5yearsMolander2007[6]Sweden1. 2-year clinicaland radiographicoutcome after rootcanal treatment in1 versus 2 sessions2. to study the significanceof the microbiologicalstatus onoutcomeRCT (minimizationmethod)Consecutive sample.101 teeth with asymptomaticapical periodontitisin 94 patientsMicrobiological samples obtainedbefore and after instrumentationbut before rootcanal filling1-visit group (n=53): Rootcanals medicated with TubulicidPlus and 5% IPI solutionprior to root filling.2-visit group (n=48): Rootcanals filled with calciumhydroxide for 1 week prior toroot fillingHealing rate 65% in the1-visit group and 75% inthe 2-visit group. Non-significantdifference. In teethwith a negative microbiologicalsample before rootfilling, the healing ratewas 80%, as compared to44% in teeth with positivecultures. Non-significantdifferenceModerateNumber of eligiblepatients not reportedFollow-up less than4 yearsAll teeth were followed upfor 2 years. 12 teeth were lostto follow-up (4 in the1-visit group and 8 inthe 2-visit group)The table continues on the next page220 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten221

Table 3.4.2 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design SamplecharacteristicsInterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsSjögren1997[7]SwedenTo study differencesin healing ratedepending on microbiologicalstatus attime of root fillingin teeth with apicalperiodontitisCohortNon-consecutive sample.55 single rooted teeth withapical periodontitis. Numberof patients not statedAll teeth treated endodontically.Microbiological samplestaken before root canal instrumentationand before obturation.All teeth followed forup to 5 years if not completehealing had taken place. Lossto follow-up was 4%Following instrumentation,22 root canal cultureswere positive. Overall,healing rate was 83%. Inroot canals with cultivablebacteria, healing rate was68% and in root canals withnegative samples healingrate was 94%. Differencestatistically significant. 10teeth with slight overfillinghad no impact on outcome.All other teeth were rootfilled within 2 mm off theapexLowPopulation not adequatelydescribedWeiger2000[8]GermanyInfluence of calciumhydroxide in teethwith apical periodontitis(1- versus2-visit treatment)RCT (minimizationmethod)Non-consecutive sample.73 teeth with apical periodontitisin 73 patientsAll teeth treated by meansof root canal instrumentation1-visit group (n=36)Obturation following rootcanal instrumentation.2-visit group (n=31). Obturationfollowing 7–47 days withcalcium hydroxide in the rootcanals between appointmentsOverall healing rate 77.6%No significant differencebetween the two treatmentgroupsModerateNumber of eligible patientsnot reportedFollow-up less than4 yearsAll teeth followed up for5 years if complete healinghad not taken place earlier.Loss to follow-up 8.2%The table continues on the next page222 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten223

Table 3.4.2 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design SamplecharacteristicsInterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsÖzer2009[9]TurkeyTo evaluate outcomeof root canaltreatment in teethroot filled with coldlateral compactioncompared to Soft-CoreRCTNon-consecutive sample of98 patients with mandibularmolars with apical periodontitisAll teeth instrumented withQuantec LX instruments andobturated with either coldlateral compaction guttaperchaor Soft Core. In bothgroups Diaket sealer was used80 patients re-examinedclinically and radiographically3 years following treatmentOverall healing rate 82.5%In the Soft-Core group85% healed cases and inthe cold lateral compactiongroup 80% (non-significant)LowPopulation not adequatelydescribedClinical and radiographicevaluation not adequatelydescribedCCT = Controlled clinical trial; n = Number; RCT = Randomised clinical trial.224 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten225

Table 3.4.3 Post-treatment symptoms.AuthorYearReferenceCountryAim Study design SamplecharacteristicsInterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsAlacam2002[10]TurkeyTo determineincidence of interappointment flareupsin teeth withnecrotic pulpsRCTNon-consecutive sampleof 474 patients, 170 symptomaticand 304 asymptomaticteeth with necroticpulps. 2 operatorsAll root canals filled withcalcium hydroxide followingroot canal instrumentation.Patients were allocated ina double-blind manner to1. 500 mg diflunisal (2 per day)2. Placebo3. No medicationNo difference betweenthe groups of medication.Mandibular teeth moreflare-ups than teeth inupper jaw (FUI 16.86versus 12.96). No impactof gender, age, diameterof lesion, asymptomatic/symptomatic teethLowPopulation not adequatelydescribedFollow-up periodnot clearly statedAll patients evaluated bymeans of a flare-up index(FUI). No drop-outsAlbashaireh1998[11]JordanDifference in postobturation painincidence aftersingle- and multiplevisitendodontictreatmentCCT Consecutive sample of 300patients, free from symptoms,referred for endodontictreatmentPatients consecutively allocatedsingle- or multiplevisit for endodontics treatment.9 patients wereexcluded or failed to attendfollow-upPatients asked to categorizepain in a 4-graded scale. 1, 2,3, 7 and 30 days after obturationIncidence of pain greatestduring the first 24 hours.97% pain free after 7 days.Single-visit less pain thanmultiple-visit (27.5%versus 37.6%). Vital pulplower pain (9%) than nonvital(41%)No significant differencebetween males andfemales, 32% and 33%respectivelyModerateRandomisation procedurenot describedThe table continues on the next page226 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten227

Table 3.4.3 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design SamplecharacteristicsInterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsAl-Negrish2006[12]JordanDifference in postobturation painincidence aftersingle- and multiplevisitendodontictreatment of nonsymptomaticmaxillaryincisors withnecrotic pulpsCCT120 referred patients(66 female and 54 males),15–45 years. Inclusion criteria:One asymptomaticnecrotic central maxillaryincisor without periapicallesionPatients assigned consecutivelyto either 1- or 2-visitendodontic treatment. 60patients in each groupAll patients received20 500 mg tablets ofparacetamol to be takenat discomfortPatients asked to report pain,partly based on use of analgesics:1=no pain; 2=slight pain;3=moderate pain; 4=severepain (written criteria) 2 and7 days after obturationAfter 2 days 14.9% reportedpain in the 1-visitgroup and 24.1% in the2-visit. No statistical differencebetween groupsor pain categories.After 7 days 3.7% of thepatients had pain in the1-visit group and 10.3%in the 2-visit group. Nostatistical differenceThe flare-up rate (moderateto severe pain) after2 days was 9.2% for theone visit and 13.8% forthe 2-visit group. After7 days 1.8% and 5.2%,respectively, in the 2groupsModerateRandomisation procedurenot describedNumber of eligible patientsnot reportedDiRenzo2002[13]USAPostoperative painafter 1- and 2-visitendodontic treatmentRCTNon-consecutive sampleof 80 patients requiringroot canal therapy onmature permanent maxillaryand mandibular molarsPatients randomly assignedby coin toss to 1-visit and2-visits endodontic treatment.Each patient receivedtablets, 600 mg of ibuprofento take as needed. Pain levelsrecorded using VAS on a scale0–170Preoperative pain, and pain6, 12, 24 and 48 hours postoperativelywere noted.8 patients failed to returnVAS formNo statistically significantdifference in painreport between 1 and2 visit at preoperativeor any of the 4 postoperativeintervalsNo difference betweenvital/non-vital and maxillary/mandibularmolargroups. The majority ofpatients in both groupsreported no pain orminimal pain. 20% of thepatients took analgesicThe table continues on the next pageLowStudy seems under-powered,at least if analysis is stratifiedon preoperative diagnosis228 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten229

Table 3.4.3 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design SamplecharacteristicsInterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsGesi2006[14]ItalyTo determine theincidence of clinicalsymptoms andperiapical lesionsfollowing pulpectomyin teeth withvital pulps in 1 or 2sessionsRCT Consecutive sample of 295patients (45% men and 55%women) with one toothrequiring pulpectomyPatients treated with pulpectomyrandomised in 2 groups:1=2-step treatment with interappointment calcium hydroxidedressing2=1-step treatmentPain assessed by a verbalrating scale (VRS) graded0–3. Percussion testPostoperative pain(13.3%) recorded1 week after permanentfilling was significantlyassociated withoverfilling, with nodifference betweenthe treatment groupsModerateNumber of eligible patientsnot reportedFollow-up 1 week aftercompletion of root filling andannually for 3 years. Clinicaland radiographic follow-up.Drop-out rate 4.7%Ghoddusi2006[15]IranIncidence andseverity of flareupsafter endodontictreatmentof pulpless teeth in1 or 2 sessions withand without calciumhydroxide as anintracanal dressingRCTNon-consecutive sampleof 69 patients with pulplessteeth (39 females and 30males)All root canals were instrumented.According to randomallocation teeth were:1. Root filled at the sameappointment (1 visit)2. Root canals left emptybetween 2 appointments3. Root canals filled withcalcium hydroxide between2 appointmentsPain assessed on a 10-degreeVAS scale. Swelling measuredon a 4-degree scale. Datacoding combining pain andswellingIncidence of pain wassignificantly higher ingroup 2 than in group3 (47.5% versus 15%).In group 1 incidencewas 40%No difference in severityof painIncidence of swellingsignificantly lower ingroup 3 than group1 (10% versus 35%)LowDistribution of relevantfactors between trial groupsfollowing randomisation notstated. May have resulted inimbalancesPatients given a form to registerevery 6 hours for 72 hours.Recalled after 72 hours. 9patients excludedThe table continues on the next page230 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten231

Table 3.4.3 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design SamplecharacteristicsInterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsGlassman1989[16]USAEffect of oraldexamethasoneto manage interappointmentpainRCT Consecutive sample of 40patients with asymptomaticvital teeth requiring endodontictreatmentRoot canals left emptyfollowing instrumentation.Patients randomly allocatedto receive either dexamethasoneor placebo (doubleblind)Patients seen after 24 hoursand 48 hours and rated painon a visual analogue scale:None (0), mild (1–33),moderate (34–66) and severe(67–100). 3 patients excludedSignificant differencesat 8, 24 and 48 hoursin pain ratings betweengroups.Mean post-treatment painrating for dexamethasone8.3 at 8 hours, 1.1 at 24hours and 1.1 at 48 hours.At 8 hours 60.3% werefree from painFor placebo 29.6 at8 hours, 14.3 at 24 hoursand 7.8 at 48 hours. At8 hours 17.1% were freefrom painLowDistribution of relevantfactors between trialgroups following randomisationnot stated. Mayhave resulted in imbalancesInce2009[17]TurkeyDifferences in occurrenceof pain afterroot canal treatment(1) between vital andnon-vital teeth and(2) between singleandmultiple-visittreatmentRCTA sample of 306 patientsin need of endodontictreatment for various reasons.In the context of thisreport, only vital cases areconsidered (n=153) sinceno discrimination was madefor teeth with and withoutapical periodontitis in nonvitalteethEndodontic treatment ata single visit (n=87) or multiplevisits (n=66). Patientsassigned randomly to eithergroup following root canalinstrumentation. All teethroot filled with gutta-perchaand AH26 root canal sealerPain evaluated 3 days afterthe initial appointment.Patients recorded their painas none, mild, moderate orsevereNo significant differencesin post treatment painlevels between patientstreated at a single visit orat multiple visits. Differenceswith regard topretreatment pain notreported specificallyfor vital casesLowPopulation not adequatelydescribed with regard tovital casesThe table continues on the next page232 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten233

Table 3.4.3 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design SamplecharacteristicsInterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsMata1985[18]USATo determine incidenceof flare-upsin necrotic teethand to evaluateeffect of penicillin inpreventing flare-upsin conjunction withendodontic therapyRCT Consecutive sample of 100patients with teeth withasymptomatic necrotic pulpsand periapical radiolucenciesAfter root canal treatmentalternate patients were given(double-blind) either placebotablets or PenicillinV (250 mg)Self-reported pain or swellingduring the first 2 daysafter treatment. Pain andswelling graded on a 5-pointscale. Flare-up recorded whenpatient had an unscheduledemergency visit. No dropouts88% of the patientsreported some degreeof pain/swelling withinthe first 24 to 48 hoursof primarily a mild nature.15% of the patients developedflare-ups.Significant differencesbetween groups regardingincidence of flare-ups with24% in placebo group and6% in penicillin groupModerateNumber of eligible patientsnot reportedMattscheck2001[19]USAFactors associatedwith post treatmentpain after root canaltreatment and orthograderetreatmentCohortNon-consecutive sampleof 84 patients from a dentalschool clinic requiring endodontictreatmentEndodontic treatment accordingto routine procedureswith respect to diagnosis.Patients asked to report posttreatment pain during 4–120hours on a VAS scale. Patientsrequiring analgesics were omittedfrom the study after thetime of self-administrationPretreatment factors were:patient demographics, toothnumber, pulpal diagnosis, initialtreatment, retreatmentand periapical diagnosisNo difference betweenteeth with primaryendodontic treatmentand retreatment. Painsignificantly increasedafter 4–12 hours comparedto other timesPatients with VAS>206 hours prior to treatmentreported significantlyhigher postoperativepain. No differenceswith respect to periapicaldiagnosisLowSub-groups imbalanced atbase line with respect topretreatment periapicaldiagnosis. Primary endodontictreatments included bothvital and non-vital teethMulhern1982[20]CanadaIncidence of posttreatment pain followingendodontictreatment of teethwith necrotic pulpsat one or three sessionsRCTNon-consecutive sampleof 60 patients with 60 asymptomaticteeth with necroticpulpsPatients randomly assignedto 1 or 3 visits with 30 teethper groupPain and swelling registeredat 48 hours postoperatively.Clinical examination after1 week. No drop-outsOverall incidence ofpostoperative pain was33%. No difference inpostoperative pain betweensingle- and multiplevisitgroups, 26.7% versus40%LowNumber of eligible patientsnot reportedRandomisation procedurenot describedThe table continues on the next page234 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten235

Table 3.4.3 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design SamplecharacteristicsInterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsNegm1994[21]EgyptEffect of diclofenacand ketoprofen asintracanal dressingson post treatmentpain as comparedwith placeboRCT760 subjects with vital pulpexposure, acute and chronicpulpitis in single tooth/oneoperatorFollowing root canal instrumentationpatients wererandomly assigned to intracanaldressing (double-blindallocation):1 = diclofenac (Voltaren)2 = ketoprofen (Profenid)3 = hyaluronidase4 = placebo5 = 1+36 = 2+3Asymptomatic teeth andsymptomatic teeth dividedeach in 6 subgroupsDiclofenac and ketoprofensignificantly betterthan placebo in controllingpost operative painin both asymtomatiskand symptomatic patients.No significant differencesbetween medicationgroups at any timeModerateNumber of eligible patientsnot reportedDistribution of relevantfactors between trial groupsfollowing randomisation notstated. May have resulted inimbalances.Yet, sample was stratifiedwith regard to symptomaticand asymptomatic casesPain recorded before 2, 4,8, 12 hours and 2, 3 days.4-graded scale. 3 patientsdropped outWalton1992[22]USAIncidence offlare-ups and theirassociation withvarious clinical anddemographic factorsin patients havingteeth with apicalperiodontitisCohort Consecutive sample of 926patients undergoing endodontictreatment during a4-month periodAll patients endodonticallytreated according to routineprocedureFlare-ups within a few hoursto a few days after a rootcanal treatment defined aspain or swelling, or both inpatients seeking active treatmentNo drop-outsFlare-up rate 3.17%.Flare-ups correlatedpositively with moresevere symptoms (severepain 19.2% and swelling15.2%), pulp necrosis(6.5%) and painful apicalpathosis (13.1%) andpatients on analgesicsModerateCohort studyNumber of eligible patientsnot reported but seems tobe the same as the includedsampleFewer flare-ups in undergraduatepatients (1.5%)and following obturationprocedures (1.8%). Otherinvestigated factors didnot correlate eg numberof visits, treatment procedure,taking antibioticsThe table continues on the next page236 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten237

Table 3.4.3 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design SamplecharacteristicsInterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsWalton &Chiappinelli1993[23]USAEffect of prophylacticpenicillin on posttreatmentsymptomsin patients withan asymptomaticnecrotic toothRCTNon-consecutive sampleof 80 patients seeking dentalcare at a dental school.Age 17–78 years. 32 femalesand 48 malesEndodontic treatment accordingto routine procedureRandom allocation to followinggroups (double-blind):A. 2 g of penicillin at startand 1 g after 6 hours posttreatmentB. PlaceboC. No medicationThe incidence of painand swelling, respectively,were:A. 69.2%, 3.8%B. 79.2%, 4.2%C. 70%, 0%No significant differencesbetween groupsLowDistribution of relevantfactors between trial groupsfollowing randomisation notstated. May have resulted inimbalancesSymptoms of pain wereself-reported accordingto VAS scale at 4, 8, 12, 24and 48 hours, as well as signsof swellingPickenpaugh2001[24]USAEffect of prophylacticamoxicillin onoccurrence of flareupsin asymptomaticnecrotic teethRCTNon-consecutive sampleof 70 adult patients withone asymptomatic, necrotictooth per patient, in needof endodontic therapyRandom allocation to thefollowing groups (doubleblind)A. 3 g amoxicillin one hourbefore endodontic treatmentB. PlaceboEndodontic treatment accordingto routine procedureAll patients received Ibumetinto take every 4 to 6 hoursand Tylenol if ibumetin did notrelieve painAll patients recorded pain(0–3), percussion pain (0–3),swelling (0–3) and number andtype of pain medication eachmorning and evening for 5 daysFlare-ups among 4% inthe placebo group and6% in the amoxicillingroup. A flare-up wasdefined as moderate tosevere pain or swellingwith an onset 12–48hours after treatmentand with a duration ofat least 48 hours. Nosignificant differencesbetween amoxicillinand placebo groups.No impact of age, gender,lesion size, previousendodontic treatment orallergyLowDistribution of relevantfactors between trial groupsfollowing randomisation notstated. May have resulted inimbalancesRetreatments included?The table continues on the next page238 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten239

Table 3.4.3 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design SamplecharacteristicsInterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsPochapski2009[25]BrazilTo study the effectof dexamethasoneon post endodonticpainRCTNon-consecutive sampleof 50 patients with teethwith asymptomatic inflamedvital pulpsPatients randomlyallocated to:Group 1: PlaceboGroup 2: Dexamethasone4 mgAll medications were administered1 hour priorto root canal treatmentin a double blind fashion. Allroot canals filled with calciumhydroxide following completeroot canal instrumentationNo patient reportedsevere pain followingendodontic treatment.Patients in the dexamethasonegroup reportedsignificantly lower painlevels at 4 and 12 hourspostoperativelyNo significant differencesat 24 and 48 hours aftertreatmentModerateNumber of eligible patientsnot reportedPatients required to completea pain diary at 4, 12, 24and 48 hours postoperatively.3 patients were lost to followupBalaban1984[26]USAImpact of premedicationon exacerbationsfollowingendodontic treatmentCCT157 consecutive cases witha necrotic tooth with a periapicaldestructionStandardised endodonticprocedure except for thetreatment of the apical third ofthe canalA. In 77 cases root canals wereinstrumented in the coronaltwo thirds, and then sealedtemporarily with a dressing ofcamphorated parachlorphenolB. In 80 cases root canalswere instrumented to 1 mmshort of the radiographic apex.Then sealed temporarily witha dressing of camphoratedparachlorphenol14.3% in group A had anexacerbation after thefirst visit correspondingto 10% in group B. Thedifference was not statisticallysignificantThere was a significantassociation between exacerbationsand patientsunder the age of 50. Nosignificant differenceregarding genderLowRandomisation procedurenot describedPopulation inadequatelydescribedSymptoms of pain and/orswelling were recorded at thesecond and third appointmentsCCT = Controlled clinical trial; FUI = Flare-up index; IPI = Iodine potassium iodinesolution; n = Number; RCT = Randomised controlled trial; VAS scale = Visual analoguescale; VRS = Verbal rating scale.240 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten241

Referenser1. Kerekes K, Tronstad L. Long-termresults of endodontic treatment performedwith a standardized technique. J Endod1979;5:83-90.2. Sjögren U, Hägglund B, Sundqvist G,Wing K. Factors affecting the long-termresults of endodontic treatment. J Endod1990;16:498-504.3. Strindberg L. The dependence of theresult of pulp therapy on certain factors.An analytic study based on radiographicand clinical follow-up examination. ActaOdontol Scand 1956;14:(Suppl 21.).4. Ørstavik D, Qvist V, Stoltze K.A multivariate analysis of the outcomeof endodontic treatment. Eur J Oral Sci2004;112:224-30.5. Caliskan MK, Sen BH. Endodontictreatment of teeth with apical periodontitisusing calcium hydroxide: a longtermstudy. Endod Dent Traumatol1996;12:215-21.6. Molander A, Warfvinge J, Reit C,Kvist T. Clinical and radiographic evaluationof one- and two-visit endodontic treatmentof asymptomatic necrotic teeth withapical periodontitis: a randomized clinicaltrial. J Endod 2007;33:1145-8.7. Sjögren U, Figdor D, Persson S,Sundqvist G. Influence of infectionat the time of root filling on the outcomeof endodontic treatment of teethwith apical periodontitis. Int Endod J1997;30:297-306.8. Weiger R, Rosendahl R, Lost C.Influence of calcium hydroxide intracanaldressings on the prognosis of teeth withendodontically induced periapical lesions.Int Endod J 2000;33:219-26.9. Ozer SY, Aktener BO. Outcome ofroot canal treatment using Soft-Core andcold lateral compaction filling techniques:a randomized clinical trial. J ContempDent Pract 2009;10:74-81.10. Alacam T, Tinaz AC. Interappointmentemergencies in teeth with necrotic pulps. JEndod 2002;28:375-7.11. Albashaireh ZS, Alnegrish AS.Postobturation pain after single- andmultiple-visit endodontic therapy. Aprospective study. J Dent 1998;26:227-32.12. Al-Negrish AR, Habahbeh R. Flareup rate related to root canal treatmentof asymptomatic pulpally necrotic centralincisor teeth in patients attending a militaryhospital. J Dent 2006;34:635-40.13. DiRenzo A, Gresla T, Johnson BR,Rogers M, Tucker D, BeGole EA. Postoperativepain after 1- and 2-visit root canaltherapy. Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol Endod 2002;93:605-10.14. Gesi A, Hakeberg M, Warfvinge J,Bergenholtz G. Incidence of periapicallesions and clinical symptoms after pulpectomy--aclinical and radiographic evaluationof 1- versus 2-session treatment. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 2006;101:379-88.15. Ghoddusi J, Javidi M, Zarrabi MH,Bagheri H. Flare-ups incidence and severityafter using calcium hydroxide as intracanaldressing. N Y State Dent J 2006;72:24-8.242 Rotfyllning

16. Glassman G, Krasner P, Morse DR,Rankow H, Lang J, Furst ML. A prospectiverandomized double-blind trial onefficacy of dexamethasone for endodonticinterappointment pain in teeth withasymptomatic inflamed pulps. Oral SurgOral Med Oral Pathol 1989;67:96-100.17. Ince B, Ercan E, Dalli M, DulgergilCT, Zorba YO, Colak H. Incidence ofpostoperative pain after single- and multivisitendodontic treatment in teeth withvital and non-vital pulp. Eur J Dent 2009;3:273-9.18. Mata E, Koren LZ, Morse DR,Sinai IH. Prophylactic use of penicillin Vin teeth with necrotic pulps and asymptomaticperiapical radiolucencies. Oral SurgOral Med Oral Pathol 1985;60:201-7.19. Mattscheck DJ, Law AS, Noblett WC.Retreatment versus initial root canal treatment:factors affecting posttreatment pain.Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod 2001;92:321-4.20. Mulhern JM, Patterson SS,Newton CW, Ringel AM. Incidence ofpostoperative pain after one-appointmentendodontic treatment of asymptomaticpulpal necross in single-rooted teeth.J Endod 1982;8:370-5.21. Negm MM. Effect of intracanal use ofnonsteroidal anti-inflammatory agents onposttreatment endodontic pain. Oral SurgOral Med Oral Pathol 1994;77:507-13.22. Walton R, Fouad A. Endodonticinterappointment flare-ups: a prospectivestudy of incidence and related factors.J Endod 1992;18:172-7.23. Walton RE, Chiappinelli J. Prophylacticpenicillin: effect on posttreatmentsymptoms following root canal treatmentof asymptomatic periapical pathosis. JEndod 1993;19:466-70.24. Pickenpaugh L, Reader A, Beck M,Meyers WJ, Peterson LJ. Effect of prophylacticamoxicillin on endodontic flare-upin asymptomatic, necrotic teeth. J Endod2001;27:53-6.25. Pochapski MT, Santos FA, de AndradeED, Sydney GB. Effect of pretreatmentdexamethasone on postendodontic pain.Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod 2009;108:790-5.26. Balaban FS, Skidmore AE, GriffinJA. Acute exacerbations following initialtreatment of necrotic pulps. J Endod1984;10:78-81.27. Ørstavik D, Kerekes K, Eriksen HM.Clinical performance of three endodonticsealers. Endod Dent Traumatol 1987;3:178-86.28. Eriksen HM, Ørstavik D, KerekesK. Healing of apical periodontitis afterendodontic treatment using three differentroot canal sealers. Endod Dent Traumatol1988;4:114-7.29. Ørstavik D. Time-course and riskanalyses of the development and healingof chronic apical periodontitis in man. IntEndod J 1996;29:150-5.30. Verdon C, Holz J. [Root canal obturationbased on Sealapex calcium hydroxide.A clinical and radiological follow-up after1 year]. Schweiz Monatsschr Zahnmed1990;100:829-34.31. Kojima K, Inamoto K, Nagamatsu K,Hara A, Nakata K, Morita I, et al. Successrate of endodontic treatment of teeth withKAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten243

vital and nonvital pulps. A meta-analysis.Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod 2004;97:95-9.32. Allard U, Palmqvist S. A radiographicsurvey of periapical conditions in elderlypeople in a Swedish county population.Endod Dent Traumatol 1986;2:103-8.33. Bergenholtz G, Malmcrona E,Milthon R. [Endodontic treatment andperiapical state. Part I. Radiographic studyof frequency of endodontically treatedteeth and frequency of periapical lesions].Tandläkartidningen 1973;65:64-73.34. Bergström J, Eliasson S, Ahlberg KF.Periapical status in subjects with regulardental care habits. Community Dent OralEpidemiol 1987;15:236-9.35. Frisk F, Hakeberg M. A 24-yearfollow-up of root filled teeth and peria-pical health amongst middle aged andelderly women in Goteborg, Sweden.Int Endod J 2005;38:246-54.36. Lavstedt S. [Demand for dental care ina normal population. A survey of demandsfor rehabilitation. II]. Tandläkartidningen1978;70:971-91.37. Ödesjö B, Helldén L, Salonen L,Langeland K. Prevalence of previousendodontic treatment, technical standardand occurrence of periapical lesionsin a randomly selected adult, generalpopulation. Endod Dent Traumatol1990;6:265-72.38. Ng YL, Mann V, Rahbaran S,Lewsey J, Gulabivala K. Outcomeof primary root canal treatment: systematicreview of the literature – Part II.Influence of clinical factors. Int Endod J2008;41:6-31.244 Rotfyllning

3.5 RevisionsbehandlingBakgrundEndodontisk behandling leder inte alltid till att behandlingsmåleninfrias, dvs att man uppnår symtomfrihet, infektionsfrihet och avsaknadav tecken på apikal parodontit. Värk, svullnader och fistlar vid den rotfylldatanden är alla uttryck för en kvarstående eller tillstötande rotkanalsinfektion.En vanlig situation är att den rotfyllda tanden är klinisktsymtomfri men att en röntgenundersökning visar att en bendestruktiontillkommit eller att den ursprungliga kvarstår. Det förekommer atten sådan situation övergår i ett akut tillstånd med värk och svullnad.Tänder som i utgångsläget uppvisat en bendestruktion behöver tid förläkning. Uppföljningsstudier har visat att detta kan ta varierande långtid från några månader till flera år. Diagnosen apikal parodontit vidrotfylld tand kan på goda grunder ställas när tanden uppvisar kliniskasymtom kombinerat med en periapikal bendestruktion. Likaså är diagnosentämligen säker när en tillstötande eller ökande bendestruktionkan ses på röntgenbilden. I de fall diagnosen endast grundar sig på enkvarstående bendestruktion är den mer osäker men blir säkrare ju längretid som passerat sedan den primära rotfyllningen utfördes.BehandlingsmöjligheterFörutom extraktion finns två möjligheter: ortograd eller retrograd revisionsbehandling.Ortograd revisionsbehandling (omgörning av rotfyllningen)innebär att tandläkaren skapar nytt tillträde till tandensrotkanaler för att mekaniskt och kemiskt behandla rotkanalsinfektionen.Infektionen är många gånger svåråtkomlig på tekniska grunder. Dessutomär mikroorganismerna ofta mer behandlingsresistenta än vad somär fallet vid en primär rotkanalsinfektion.Retrograd revisionsbehandling (apikalkirurgi, rotspetsoperation) innebäratt rotkanalsystemet görs åtkomligt via ett kirurgiskt ingrepp. Rotspetsenamputeras några mm. Därefter utförs ofta någon form av preparationoch desinfektion av den exponerade rotkanalen. Den uppkomna kavitetenförsluts med en så kallad retrograd fyllning. Svårigheterna skiftarberoende på rotens åtkomlighet, operatörens skicklighet och tillgångtill olika former av specialutrustning.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten245

I denna del av den systematiska översikten har vi granskat metoderför båda typerna av revisionsbehandling. Utfallsmåttet har varit detsammasom för primär endodontisk behandling. När den behandladetanden, efter en läkningsperiod, är symtomfri och saknar kliniskaeller radiologiska tecken på apikal parodontit är målet för revisionsbehandlingenuppnått. Vi har dessutom sökt underlag för metodersom kan förebygga eller behandla postoperativa besvär som biverkningtill revisionsbehandling.Evidensgraderade resultat• Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma skillnaderi utfallet mellan ortograd och retrograd revisionsbehandling.• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt eller saknas föratt uttala sig om skillnader i utfallet efter olika metoder förortograd eller retrograd revisionsbehandling (⊕○○○).• Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effektivitetenhos olika metoder för prevention eller behandling av postoperativabesvär efter revisionsbehandling.Frågeställningar• Finns det skillnader i utfallet mellan ortograd och retrogradrevisionsbehandling?• Påverkas utfallet efter ortograd revisionsbehandling genom valav metod avseende antal besök, instrumenteringsteknik, desinfektionsprotokolleller rotfyllningsmaterial?246 Rotfyllning

• Påverkas utfallet efter retrograd revisionsbehandling genom valav metod avseende enbart rotspetsamputation visavi rotspetsamputationmed retrograd fyllning, retrograd preparationsteknikeller retrograt fyllningsmaterial?• Finns det effektiva metoder att förebygga eller behandla postoperativabesvär efter revisionsbehandling?InklusionskriterierArtiklar publicerade 1950–2010. Artiklar på alla språk med åtminstoneen sammanfattning på engelska eller svenska. Systematiska översikterav behandlingsstudier där inkluderade studier uppfyller inklusionskriteriernaför behandlingsstudier enligt nedan. Prospektiva behandlingsstudiermed kontrollgrupp och/eller jämförelser för relevanta faktorer inomkohorten som besvarar någon av de specifika frågeställningarna.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten247

Faktaruta 3.5.1 Inklusionskriterier.PopulationInterventionKontrollUtfallStudier in vivo på människa.Tänder i permanenta bettet.Rotfyllda tänder med symtom och/eller röntgenologiskatecken på apikal parodontit (kvarstående, tillstötande ellerökande bendestruktion). I fall av endast kvarstående bendestruktionska minst ett år ha förflutit sedan tidigare rotbehandling.Minst 15 tänder i varje grupp för randomiserade kontrolleradestudier (RCT) och kontrollerade kliniska studier (CCT) ellerminst 30 tänder i studier med en kohortOrtograd eller retrograd rotfyllningsrevision.Metoder ska vara eller kan förväntas bli tillgängligai Sverige. (Studier där amalgam använts som retrogratmaterial inkluderas inte)Ortograd gentemot retrograd rotfyllningsrevision.Ortograd rotfyllningsrevision:Behandling vid ett eller flera besök.Behandling med olika desinfektionsmedel.Behandling med olika instrumenteringstekniker.Behandling med olika rotfyllningsmaterial.Retrograd rotfyllningsrevision:Endast rotspetsamputation gentemot rotspetsamputationmed retrograd fyllning.Behandling med olika retrograda preparationstekniker.Behandling med olika retrograda fyllningsmaterialMinsta tillåtna enhet för värdering av utfallsmåttet apikalparodontit är den enskilda tanden.Minsta tillåtna enhet för värdering av utfallsmåttet postoperativabesvär är den enskilda patienten (dvs en behandlad tandper patient).För studier där utfallsmåttet apikal parodontit användsska det redovisade resultatet grunda sig på såväl en klinisksom röntgenologisk utvärdering.Minst ett års uppföljning. För studier som utvärderar postoperativabesvär ska utvärdering vara gjord i anslutning till avslutatbehandlingsmoment/behandling.Bortfall högst 30 procent248 Rotfyllning

Resultat av litteratursökning och urval av studierLitteratursökningen gav 2 013 abstrakt varav 183 beställdes i fulltext. Vidgranskning av referenslistor tillkom 30 artiklar som beställdes i fulltext.Se flödesschemat i Figur 3.5.1.Beskrivning av studier och resultatJämförelse mellan ortograd och retrograd revisionsbehandlingI en randomiserad kontrollerad studie med låg kvalitet jämfördes resultatenav ortograd och retrograd revisionsbehandling [1]. Efter ett år varläkningsfrekvensen högre i gruppen som fått retrograd revisionsbehandling.Skillnaden var statistiskt säkerställd. Vid förlängd uppföljningstid(två och fyra år) noterades dock ingen signifikant skillnad i läkning.Läkningsfrekvensen i båda grupperna efter fyra år var cirka 55 procent.I studien hade endast enrotiga tänder, framför allt i överkäken, inkluderatsvilket begränsar generaliserbarheten. Studien har också bristeri utvärderingen av läkning och i resultatredovisningen.Metoder för ortograd revisionsbehandlingVid litteraturgranskningen har inte framkommit några studier somjämför effekten av olika instrumenteringstekniker, desinfektionsprotokolleller rotfyllningsmaterial med avseende på läkning av apikal parodontit.I en prospektiv kohortstudie omfattande 86 tänder (låg kvalitet) undersöktesbendestruktionens storlek som en möjlig prognosfaktor för utfalletav ortograd revisionsbehandling [2]. Ingen signifikant skillnad i läkningsfrekvensför tänder med bendestruktioner som var större eller mindre än5 mm i diameter kunde påvisas. I en annan prospektiv kohortstudie omfattande54 tänder (medelhög kvalitet) fann författarna däremot att detänder som läkte inom fem år efter revisionsbehandlingen initialt hademindre bendestruktioner, i medeltal 3,7 mm än de som inte läkte, i medeltal5,6 mm [3]. I samma studie läkte 35 av 44 tänder när undersökarnafick ett negativt odlingsprov från rotkanalen i samband med rotfyllning.När odlingsprovet var positivt läkte endast två av sex tänder. I den förstnämndastudien [2] var läkningsfrekvensen 62 procent efter två till åttaår medan den senare studien [3] redovisade en läkningsfrekvens på 74procent efter fem år. Revisionsbehandlingarna i båda de inkluderadestudierna är utförda på ett urval av patienter och tänder som inte rekry-KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten249

terats slumpmässigt eller konsekutivt. I den ena studien ingick dessutom11 tänder som tidigare behandlats med retrograd revision [2]. Det vetenskapligaunderlaget för att identifiera faktorer som påverkar utfallet avortograd revisionsbehandling är otillräckligt och i viss mån motsägande.Vid litteraturgranskningen har inte framkommit några studier som uppfyllerinklusionskriterierna där metoder för prevention eller behandlingav postoperativa besvär efter ortograd revisionsbehandling undersökts.Metoder för retrograd revisionsbehandlingEn studie av medelhög kvalitet ger stöd för uppfattningen att en retrogradförslutning av rotkanalsystemet ger bättre resultat än när rotspetsenendast amputerats och befintlig rotfyllning kondenserats [4]. I försöksgruppenpreparerades, efter amputation av rotspetsen, en retrogradkavitet som försågs med byggcementet ”Mineral Trioxide Aggregate”(MTA)-fyllning. I denna grupp visade 85 procent (22 tänder) fullständigläkning. I gruppen där rotspetsen endast hade amputerats (kontrollgrupp)visade 28 procent (sju tänder) fullständig läkning efter ett år.Studiens generaliserbarhet begränsas av att endast incisiver, canineroch premolarer inkluderades. Uppföljningstiden var endast ett år. I entidigare rapport av medelhög kvalitet jämfördes förekomsten av postoperativabesvär efter retrograd revision, med eller utan retrograd fyllning,med MTA [5]. Ingen statistiskt signifikant skillnad noteradesmellan grupperna. Smärtan kulminerade under operationsdagen i bådagrupperna medan svullnaden kulminerade under det första postoperativadygnet. I övrigt har inga studier som uppfyller inklusionskriteriernaidentifierats där metoder för prevention eller behandling av postoperativabesvär efter retrograd revisionsbehandling undersökts.DiskussionFörutom den inkluderade effektstudien [1] har ytterligare en studie [6]med liknande upplägg uppmärksammats i den systematiska litteraturgenomgången.I denna finns brister i beskrivningen av populationenoch indikationen för behandlingen. Den har därför exkluderats. Resultatetvid ett års uppföljning var dock i god överensstämmelse med ettårsresultateti den inkluderade studien [1].250 Rotfyllning

Det saknas vetenskapligt underlag för att uttala sig om huruvida ortogradeller retrograd revisionsbehandling ger olika utfall på både kort ochlång sikt när det gäller läkning av apikal parodontit vid rotfyllda tänder.I klinisk praxis påverkar en rad faktorer valet av behandling. Det kanvara bendestruktionens storlek, åtkomlighet, teknisk kvalitet på tidigareutförd behandling, ekonomiska aspekter, operatörens och patientenspreferenser, tillgång till olika sorters specialutrustning, framtida restaureringsbehovför tanden m m. Även om framtida jämförande studier kange värdefull information kommer den kliniska frågeställningen i varjeenskilt fall att behöva avgöras utifrån dess unika förutsättningar.Endast två studier, som uppfyller våra inklusionskriterier, undersökerspecifikt resultatet av ortograd revisionsbehandling [2,3]. Det finns såledesbehov av studier som undersöker både utfall av sådan behandlingoch den relativa betydelsen av olika behandlingsprotokoll. Faktorer sompåverkar incidens och grad av postoperativa symtom bör också undersökasbättre.Rotfyllningar revideras ibland i förebyggande syfte på så kallad tekniskindikation. Detta innebär t ex att en rotfyllning revideras inför en protetiskbehandling trots att tecken på apikal parodontit saknas. Effekten avrotfyllningsrevision på sådan indikation behöver undersökas i prospektivastudier med kontrollgrupp och lång uppföljningstid.En vanlig brist i publicerade studier avseende retrograd revisionsbehandlingär avsaknaden av en tydlig och klart redovisad indikation. I mångastudier har det inte framgått att tänderna som behandlats varit rotfylldaoch haft tecken på kvarstående eller tillstötande apikal parodontit. I avsaknadav symtom eller att den periapikala bendestruktionen tillväxerkrävs tid efter avslutad primär rotbehandling innan det finns skäl för nybehandling. I denna rapport har vi satt gränsen vid minst ett år. Om enstudie omfattar kortare uppföljningstider sedan den primära rotbehandlingenkan tänder inkluderas med benförändringar under utläkning.Om inte denna aspekt tas hänsyn till kan såväl läkningsfrekvenser somjämförelser mellan olika metoder eller material bli missvisande. I fleraKAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten251

av de granskade artiklarna har inte tiden sedan den primära rotbehandlingeneller tidigare revisionen angetts. Sådana studier har därför sorteratsbort.Apikalkirurgi har under de senaste 10–15 åren genomgått en betydandeteknologisk utveckling. Specialister inom området använder idag rutinmässigtoperationsmikroskop eller annan avancerad utrustning för godinsyn. Ultraljudsteknik används för att ge bästa möjliga åtkomlighetvid den retrograda preparationen. I en randomiserad kontrollerad studieomfattande 399 patienter fann man att retrograd preparation med ultraljudgav högre läkningsfrekvens (80 procent) jämfört med preparationmed hjälp av borr (71 procent) [7]. Skillnaden var dock inte statistisktsignifikant. Tänder där bara sex månader hade passerat sedan den primärarotbehandlingen tilläts ingå i studien och bortfallet i borrgruppenvar 30 procent. Studien har därför inte inkluderats.Material särskilt lämpade för retrograd rotfyllning har tagits fram ochfinns tillgängliga (Super-EBA, MTA, Retroplast). När det gäller jämförelsermellan olika material har vi inte funnit någon studie som uppfylleruppsatta inklusionskriterier.I litteraturgranskningen har inte något framkommit som motsäger attnutida hjälpmedel och material underlättar och sannolikt också ökarmöjligheten till läkning av apikal parodontit efter retrograd revisionsbehandling.I de granskade studierna, där ny teknik kommit till användning,är rapporterade läkningsfrekvenser oftast mycket höga (>85 procent)[8]. Många av dessa har dock brister i beskrivningen av indikationenför behandlingen samtidigt som många tänder exkluderats på intealltid väl underbyggda grunder. Om uppnådda resultat är allmänt giltigaför rotfyllda tänder med apikal parodontit är alltså osäkert. Det finnssåledes behov av randomiserade studier där tekniker och material förretrograd revisionsbehandling undersöks på ett representativt urval avtänder med tydligt beskriven indikation.252 Rotfyllning

Figur 3.5.1 Flödesschema över litteratursökning.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten253

Table 3.5.1 Retreatment.AuthorYearReferenceCountryAim Study design Sample characteristics InterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsCaliskan2005[2]TurkeyTo evaluate outcomeof nonsurgicalretreatment and toidentify factors influencingprognosisCohort study71 patients/42 male and29 female/age not stated/90 teeth referred/86 teethincluded/all teeth with radiographicsigns of AP. Previousendodontic treatment >2yearsNonsurgical retreatmentwith calcium hydroxide asan inter appointment dressing.Protocol individually adjusted.Cohort subdivided into groupsaccording to lesion size andprevious surgical treatment.Clinical and radiological evaluationafter 6, 12, 24 up to96 months. No drop-outs62% cases healed completely,14% showed incompletehealing, 24% failedto healRoot-filled teeth withlesion 5 mm healedin 59% (p=0.69).Of 11 teeth, previouslyroot filled and surgicallytreated 5 healed completely,2 healed incompletelyand 4 failed to heal(p=0.49)LowPopulation not adequatelyrecruited and describedInclusion and exclusioncriteria not clearly describedFollow-up period notclearly statedThe table continues on the next page254 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten255

Table 3.5.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design Sample characteristics InterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsChristiansen2008[5]DenmarkTo assess postoperativediscomfortfollowing surgicalretreatment withsmoothening of thegutta-percha rootfilling or retrogradefilling with MTA, andto evaluate effect ofoperating time onpostoperative painRCT42 patients/19 male and23 female/average age54 years (range: 30–68years)/42 teeth with radiographicsigns of AP and previousendodontic treatment>2 yearsSurgical retreatment withsmoothening of gutta-perchaor retrograde MTA filling.Postoperative discomfortanalyzed in relation to surgicalmethod, sex, age, buccal fenestration,volume of periapicalbone defect, operation time.Questionnaires, VAS and interviewat suture removal on day5–7. No drop-outsPostoperative pain peaked(VAS=29) after 3 hours.Swelling peaked onfirst postoperative day(VAS=41)No statistically significantdifference in postoperativecomfort depending on surgicalretreatment method,operating time, size ofbuccal cortical bone cavityor the volume of periapicalbone defectModerateNumber of eligible patientsnot accounted forOnly incisors, caninesand premolarsWomen and men notequally allocated to experimentaland control groupVAS scores for pain 3hours postoperatively significantlyhigher (p=0.018)for women (VAS=37) comparedto men (VAS=20).VAS score for swelling oneday postoperatively significantlyhigher (p=0.038)for women (VAS=50) thanmen (VAS=33). Smokinghabits not significant(p>0.11)Christiansen2009[4]DenmarkTo compare healingafter root-endresection with aMTA-retrograde fillingwith root resectionand smoothingof the gutta-perchaonlyRCT68 patients examined/44patients included/20 male and 24 female/averageage 55 years/52 incisors,canines and premolars withradiographic signs of AP andprevious endodontic treatment>2 yearsSurgical retreatment withsmoothening of gutta-perchaor retrograde MTA filling.Clinical and radiological examinationafter 6 and 12 months.Drop-out rate 2% (1 tooth)In MTA group 22 teeth(85%) complete healing.In smoothening gutta-perchagroup complete healingin 7 teeth (28%). The differencewas statistically significant(p

Table 3.5.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design Sample characteristics InterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsKvist1999[1]SwedenTo compare healingafter surgical versusnon surgical retreatmentRCT92 patients included/38 male and 54 female/average age 52 years (range:17–75 years)/95 incisors andcanines with radiographicsigns of AP and clinical findingsor endodontic treatment>4 yearsSurgical retreatment usingbur or files and gutta-perchaas retrograde filling or nonsurgicalretreatment includinga 2-week intra-canal dressingwith calcium hydroxideClinical and radiological examinationafter 6, 12, 24 and48 months. Drop-out ratewas 3% at 12 months controland 5% and 48 months controlAt the 12-month recall24 teeth (52%) showedcomplete healing in surgicalretreatment group.In nonsurgical retreatmentgroup complete healingin 13 teeth (29%). Thedifference was statisticallysignificant (p0.05)LowObservers of radiographsnot independent or blindedAbsolute numbers of teethshowing healing not inoriginal articleSupplemental data providedby authors for thisreportSundqvist1998[3]SwedenTo investigate microbialflora in rootfilledteeth with APand to study theoutcome of nonsurgicalretreatmentCohort study54 asymptomatic teethwith radiographic signsof AP and endodontictreatment >4 yearsNonsurgical retreatment inthree sessions with calciumhydroxide as an inter appointmentdressing. Teeth with orwithout positive culture attime of root filling compared.The influence of initial size ofthe periapical lesion analyzed.Clinical and radiologic examinationyearly for 5 years ifcomplete healing not earlier.4 teeth (8%) drop-out37 (74%) showed completehealing. 13 teeth (26%)failed to heal. At time ofroot filling 6 teeth yieldedpositive culture and 44teeth negativeTeeth with positive culturehealed 33%, teeth withnegative culture healed80% (p=0.03). The differencein initial mean sizebetween the lesions thathealed (3.7 mm) and thosethat did not heal (5.6 mm)was statistically significant(p=0.03)ModeratePopulation not adequatelyrecruited and describedAP = Apical periodontitis; MTA = Mineral trioxide aggregate; p = Probability;RCT = Randomised controlled trial; VAS = Visual analogue scale.258 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten259

Referenser1. Kvist T, Reit C. Results of endodonticretreatment: a randomized clinical studycomparing surgical and nonsurgical procedures.J Endod 1999;25:814-7.2. Caliskan MK. Nonsurgical retreatmentof teeth with periapical lesions previouslymanaged by either endodontic or surgicalintervention. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod 2005;100:242-8.3. Sundqvist G, Figdor D, Persson S,Sjögren U. Microbiologic analysis of teethwith failed endodontic treatment and theoutcome of conservative re-treatment. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 1998;85:86-93.4. Christiansen R, Kirkevang LL,Horsted-Bindslev P, Wenzel A. Randomizedclinical trial of root-end resectionfollowed by root-end filling with mineraltrioxide aggregate or smoothing of theorthograde gutta-percha root filling--1-year follow-up. Int Endod J 2009;42:105-14.5. Christiansen R, Kirkevang LL,Horsted-Bindslev P, Wenzel A. Patientdiscomfort following periapical surgery.Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod 2008;105:245-50.6. Danin J, Strömberg T,Forsgren H, Linder LE, Ramsköld LO.Clinical management of nonhealingperiradicular pathosis. Surgery versusendodontic retreatment. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod1996;82:213-7.7. de Lange J, Putters T, Baas EM,van Ingen JM. Ultrasonic root-end preparationin apical surgery: a prospectiverandomized study. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod2007;104:841-5.8. Tsesis I, Faivishevsky V, Kfir A, RosenE. Outcome of surgical endodontic treatmentperformed by a modern technique:a meta-analysis of literature. J Endod2009;35:1505-11.260 Rotfyllning

3.6 Behandling av akuta tillståndBakgrundTandvärk och svullnader till följd av infektionstillstånd i pulpan ochde periapikala vävnaderna är vanliga orsaker till akut vård. Målet förakutbehandlingen är att effektivt avhjälpa besvären. Insatsen bestämsav tillståndets natur och allvarlighetsgrad. I vissa fall kan åtgärdenbegränsas till en farmakologisk behandling med smärtstillande medeloch/eller antibiotika, eventuellt i kombination med dränage. Är denaktuella tanden t ex svårt nedbruten av karies eller omfattande skadadkan tandextraktion vara den bästa åtgärden. Om målet är att behållatanden krävs ofta att tandens pulparum öppnas. Förutom att lindrabesvären är det då angeläget att säkerställa prognosen för tanden såatt den inte försämras av den akuta insatsen.Principerna för endodontisk behandling vid tandvärk är desamma somvid symtomfria tillstånd, dvs fullständig instrumentering och desinfektionav tandens rotkanalsystem. Vid ett akutbesök sätter tiden ofta gränserför vad som är möjligt att göra. Detta avsnitt är därför inriktat påalternativa metoder som snabbt och effektivt kan lindra eller bota akuttandvärk orsakad av pulpit eller apikal parodontit.Evidensgraderade resultat• Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma om utrymningav pulpakavum i fall med symtomatisk pulpit respektive symtomatiskapikal parodontit är lika effektiv som fullständig behandlingav rotkanalsystemet för att nå symtomlindring.• Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma om tilläggsbehandlingarsåsom apikal trepanation, analgetika och antibiotika i kombinationmed eller utan en begränsad eller fullständig behandling avrotkanalsystemet kan ge symtomlindring vid akut tandvärk.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten261

Frågeställningar• Kan utrymning av pulpakavum i fall med symtomatisk pulpitrespektive symtomatisk apikal parodontit vara lika effektiv försymtomlindring som fullständig utrensning av rotkanalsystemet?• Finns det tilläggsbehandlingar (t ex incision, apikal trepanation,analgetika, antibiotika, lokalanestesi) som i kombination med ellerutan en begränsad eller fullständig behandling av rotkanalsystemetkan ge symtomlindring vid akut tandvärk?InklusionskriterierArtikel publicerad 1950–2010. Artiklar på alla språk med åtminstoneen sammanfattning på engelska eller svenska. Systematiska översikterav behandlingsstudier där inkluderade studier uppfyller inklusionskriteriernaför behandlingsstudier enligt nedan. Prospektiva behandlingsstudiermed kontrollgrupp och/eller jämförelser för relevanta faktorer inomkohorten.262 Rotfyllning

Faktaruta 3.6.1 Inklusionskriterier.PopulationInterventionKontrollUtfallStudier in vivo på människa.Tänder i permanenta bettet behandlade för symtomatiskpulpit eller symtomatisk apikal parodontit.Tydligt beskrivet om tänder tidigare varit endodontisktbehandlade eller inte och att dessa särredovisats i resultatdelen.Minst 15 tänder i varje grupp.Aktuella besvär ska kunna härledas till en enskildtand per individUtrymning av pulpakavum.Incision, apikal trepanation, analgetika och antibiotikaensamt eller i kombination med fullständig rotkanalsinstrumentering.Metoder som granskas ska vara eller kan förväntasbli tillgängliga i SverigeFullständig rotkanalsinstrumentering.PlaceboSymtomlindring efter utförd behandling.Utvärdering gjord i anslutning till avslutat behandlingsmomenteller avslutad behandling.Resultat redovisade med avseende på preoperativ diagnos.Bortfall högst 30 procentResultat av litteratursökningen och urval av studierLitteratursökningen resulterade i 443 artiklar av vilka 73 valdes ut för attläsas i fulltext. Ytterligare 16 artiklar tillkom efter sökningar i lärobokskapiteloch översiktsartiklar. Se flödesschemat i Figur 3.6.1.Beskrivning av studier och resultatTotalt inkluderades fem studier, två med medelhög kvalitet och tremed låg kvalitet. Två studier undersökte effekten av antiinflammatoriskapreparat för behandling av symtomatisk pulpit [1,2]. En studie studeradeeffekten av oralt administrerad penicillin [3]. Avseende akut behandlingav symtomatisk apikal parodontit undersökte två studier effekten avKAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten263

antiinflammatoriska preparat [4] och en studie effekten av oralt administreradpenicillin [5].Utrymning av pulpakavumIngen av de inkluderade studierna jämförde utrymning av pulpakavummed fullständig rotkanalsinstrumentering avseende symtomlindring vidsymtomatisk pulpit eller apikal parodontit.TilläggsbehandlingarSymtomatisk pulpitI en randomiserad kontrollerad studie med låg kvalitet undersöktes betydelsenav rotkanalsinlägg med kortikosteroid (Dexametason®) efterutrensning av pulpan på 50 patienter [1]. Som kontroll användes koksaltlösning.Resultatet bedömdes efter 24, 48 och 72 timmar. Det förelågsignifikant mindre besvär hos patienterna i kortikosteroidgruppen efter24 timmar jämfört med koksaltgruppen. Inga signifikanta skillnaderobserverades vid senare tidpunkter.En randomiserad kontrollerad studie med medelhög kvalitet studeradeeffekten av ett långtidsverkande kortisonpreparat (Depo-Medrol®) efterlokal injektion i käkbenet på 40 patienter [2]. Efter lokalanestesi randomiseradespatienterna till test och kontrollgrupp, som fick en koksaltinjektion.Behandlingseffekten skattades av patienten på en 0–3-gradigskala. Samtliga patienter hade tillgång till analgetika (ibuprofen ochparacetamol med kodein) att ta postoperativt vid behov. En vecka efterbehandlingen hade Depo-Medrol® signifikant bättre effekt än koksalt.Patienterna hade dessutom konsumerat mindre mängder analgetika.En placebokontrollerad randomiserad studie med låg kvalitet studeradeeffekten av penicillin på 40 patienter [3]. Samtliga deltagare fick dessutomibuprofen och paracetamol med kodein att ta vid behov. Gradenav smärtlindring graderades dagligen på en tregradig skala. Effekten avbehandlingen utvärderades efter sju dagar. Ingen skillnad i effekt erhöllsmellan grupperna.264 Rotfyllning

Symtomatisk apikal parodontitI en randomiserad kontrollerad studie med medelhög kvalitet behandlades41 patienter med endodontisk behandling pga symtomatisk apikalparodontit [5]. Efter rotkanalsinstrumentering randomiserades patienternatill penicillin per os (oralt) under sju dagar eller placebo. Samtligapatienter fick dessutom ibuprofen och paracetamol med kodein attta vid behov. Ingen skillnad observerades mellan grupperna.I en studie med låg kvalitet studerades effekten av ett kortikosteroidantibiotikainnehållandepreparat (Ledermix) som rotkanalsinlägg jämförtmed kalciumhydroxid och rotkanal utan inlägg efter instrumentering [4].I studien deltog 194 patienter. Dessa följdes under fyra dygn. Man fannatt patienter som fått Ledermix upplevde signifikant mindre besvär änövriga patientgrupper.DiskussionDet saknas studier som jämför utrymning av pulpakavum med fullständigutrymning av rotkanalsystemet vid akut tandvärk till följd av pulpiteller apikal parodontit. Det saknas också tillräcklig kunskap om effektenav olika inläggsmedel eller andra stödjande åtgärder som syftar till attlindra eller bota akut tandvärk. Det finns behov av studier som bedömereffekten av begränsade åtgärder såsom utrymning av pulpakavum ocholika farmakologiska medel.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten265

Figur 3.6.1 Flödesschema över litteratursökning.266 Rotfyllning

KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten267

Table 3.6.1 Emergency treatment.AuthorYearReferenceCountryAim Study design SamplecharacteristicsInterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsEhrmann2003[4]AustraliaTo investigatepostoperative paincomparing 3 intracanaldressings appliedfollowing rootcanal instrumentationin teeth withsymptomatic apicalperiodontitisRCTNon-consecutive sampleof 221 patients with 223teeth treated for symptomaticapical periodontitisin an emergency clinicRoot canal treatmentand canals medicated with:1. Ledermix paste (triamcinolone/tetracyclinmixture)2. Calcium hydroxide paste3. No dressingPain evaluation initially,4 hours after treatment,daily for 4 days by VAS:0–25 no to mild pain;25–50 moderate painrequiring analgesics for relief;50–75 severe pain, pain notrelieved by medicaments;75–100 extreme pain, pain notrelieved by any measures takenAll patients had painprior to treatment withno difference betweengroups. Treatment ingroup 1 with Ledermixpaste gave a significantlylower postoperative painscore (p=0.04) than groups2 (calcium hydroxide) and3 (no dressing)No difference betweengroups 2 and 3LowTeeth previouslyendodontically treatedincluded?29 teeth in 27 patients wereexcluded leaving 194 teethin 194 patients for the analysisGallatinUSA[2]2000To evaluate painreduction in teethwith irreversiblepulpitis using anintraosseous injectionof methylprednisolone(Depo-Medrol)RCTNon-consecutive sampleof 40 patients presentingfor emergency treatment(1 tooth/patient with irreversiblepulpitis)All patients rated their painand swelling on a scale 0–3and were randomly allocatedto intervention or control(double-blind)Intervention; Intraosseousinjection of methylprednisolone(Depo-Medrol)Control; Intraosseousinjection of salineDepo-Medrol significantlyreduced pain comparedto saline. Patients receivingDepo-medrol usedfewer analgesicsModerateExternal validityquestionablePatients rated their pain dailyduring one week. No dropoutsThe table continues on the next page268 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten269

Table 3.6.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design SamplecharacteristicsInterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsHenry2001[5]USATo study the effectof penicillin onpostoperative painand swelling followingendodontictreatment on teethwith symptomaticapical periodontitisRCTNon-consecutive sampleof 41 patients presentingfor emergency treatment(1 tooth/patient with symptomaticapical periodontitis)All patients rated their painon a scale 0–3. All teethwere endodontically treated.Patients were randomly allocatedto intervention or control(double-blind)Intervention; 7-dayoral dose of penicillin.Control; placebo (lactose)Penicillin did not significantlyreduce pain andswelling or number of analgesicmedications takenModerateExternal validityquestionablePatients rated their pain andswelling daily during one week.No drop-outsMoskow1984[1]USATo study the effecton postoperativepain using a corticosteroidas intracanalmedicamentfollowing root canalinstrumentation inteeth with symptomaticpulpitisRCTConsecutive sample of50 patients presentingfor endodontic treatmentof teeth with a vital pulpAll patients rated their painon a scale 0–100. Followingroot canal instrumentationall patients were allocatedto intervention or control ina double-blind manner withrespect to type of tooth,pulpal diagnosis and preoperativepainPatients receiving dexomethasonereported moreoften no pain 24 hourspostoperatively (p

Table 3.6.1 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design SamplecharacteristicsInterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsNagle2000[3]USATo determine theeffect of penicillinon pain in patientswith a tooth diagnosedwith irreversiblepulpitisRCTNon-consecutive sampleof 40 adult patients presentingfor emergency treatment(1 tooth/patient withirreversible pulpitis)All patients rated their painon a scale 0–3 and were randomlyallocated to interventionor control (double-blind)Intervention: 7-dayoral dose of penicillinControl: placebo (lactose)No reduction of pain ornumber of analgesic medicationtaken by penicillinLowExternal validityquestionablePotentially underpoweredstudyPatients rated their paindaily during one week.No drop-outsp = Probability; RCT = Randomised controlled trial; VAS = Visual analogue scale.272 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten273

Referenser1. Moskow A, Morse DR, Krasner P,Furst ML. Intracanal use of a corticosteroidsolution as an endodontic anodyne.Oral Surg Oral Med Oral Pathol1984;58:600-4.2. Gallatin E, Reader A, Nist R, Beck M.Pain reduction in untreated irreversiblepulpitis using an intraosseous injection ofDepo-Medrol. J Endod 2000;26:633-8.3. Nagle D, Reader A, Beck M,Weaver J. Effect of systemic penicillinon pain in untreated irreversible pulpitis.Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod 2000;90:636-40.4. Ehrmann EH, Messer HH, Adams GG.The relationship of intracanal medicamentsto postoperative pain in endodontics. IntEndod J 2003;36:868-75.5. Henry M, Reader A, Beck M. Effect ofpenicillin on postoperative endodontic painand swelling in symptomatic necrotic teeth.J Endod 2001;27:117-23.274 Rotfyllning

3.7 Permanenta och temporärarestaurationer av rotfyllda tänderBakgrundFörutom att åstadkomma infektionsfria och symtomfria tänder syftarrotbehandling till att behandlade tänder ska kunna behållas funktionellai munnen. Någon form av restauration behöver därför utföras. Omfattningenberor på graden av den substansförlust som tanden lidit till följdav tidigare karies, trauma eller fyllningsterapi. Har stora delar av tandkronangått förlorad görs inte sällan en så kallad stiftförankring i en ellerflera av rotkanalerna. Detta för att få tillräckligt fäste för uppbyggnadeninför lämplig restauration av tandkronan.Tandläkaren behöver göra olika överväganden vid valet av restaurationstyp.Då förlusten av pulpa innebär att patienten inte längre lika väl kankänna av belastningar som tidigare kan krafter under funktion och tandpressningresultera i sprickor och rotfraktur. Faktorer som påverkar ensådan utveckling är dock inte väl dokumenterade. Så kallad fullkroneterapianses bättre kunna minska riskerna än enkla fyllningar som enbartrestaurerar substansförlusten. I fall med smärre substansförluster kankronterapi vara en onödigt dyrbar behandling. En sådan innebär dessutomatt frisk tandvävnad måste avlägsnas. Därför är det viktigt att vetaom kronterapi generellt bevarar rotfyllda tänder bättre än enkla fyllningar,inte minst från en hälsoekonomisk utgångspunkt. I de fall storadelar eller hela tandkronan gått förlorad behöver en konstgjord kronersättninggöras. Den kan vara tandteknikerframställd eller utföras avtandläkaren direkt på tanden. Förankring i rotkanal med stift ellerpelare kan minska risken för att restaureringen lossnar men kan ökarisken för rotfraktur.En annan form av restauration som används i samband med rotbehandlingarär temporära ersättningar. Dessa är till för att försluta rotkanalsystemetså att inte bakterier tar sig in till rotkanalsutrymmet mellanbehandlingstillfällena och för att skydda resterande tandsubstans frånfraktur. Temporära fyllningar och ersättningar kan också användasi avvaktan på att behandlingen utfallit väl innan den permanenta restaurationenutförs. Det finns en mängd olika temporära material.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten275

Vilka metoder och material som effektivast motverkar bakterietillträdeoch risken för tandfrakturer under och efter den endodontiska behandlingenär inte väl belagt.Evidensgraderade resultat• Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma om kronterapibättre bevarar en rotfylld tand långsiktigt än fyllningsterapi.• Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att kronförseddapremolarer med lite kvarvarande kronsubstans och stiftförankringhar högre överlevnad både vad gäller tand och restauration jämförtmed kronförsedda premolarer utan stiftförankring i ett kort tidsperspektivom 2–3 år. (⊕⊕○○).Tabell 3.7.1 Betydelsen av pelarterapi vid restauration av rotfylld tand.EffektmåttAntalpatienter(antalstudier)Medelriski standardgrupp(min–max)Relativ risk(95% KI)Absoluteffektper 1 000patienterVetenskapligtunderlagKommentarerFörloradrestaurationeller tand555(2)Standard=utan pelare0,14(0,12–0,16)0,4(0,08; 0,71)Ungefär200 färreefter 2–3år⊕⊕○○Kvalitet:-2• Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma om stiftförankringi sig ger långsiktig överlevnad av rotfylld tand.• Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att kronförseddapremolarer med omfattande förlust av tandsubstans och utan stiftförankringhar större risk att förlora restaurationen i ett kort perspektivjämfört med tänder med stor mängd kvarvarande tandsubstans(⊕⊕○○).276 Rotfyllning

Tabell 3.7.2 Betydelsen av mängden kvarvarande tandsubstansvid restauration av rotfylld tand.EffektmåttAntalpatienter(antalstudier)Medelriski standardgrupp(min–max)Relativ risk(95% KI)Absoluteffektper 1 000patienterVetenskapligtunderlagKommentarerFörloradrestaurationeller tand555(2)Standard=ingen väggkvar0,41(0,38–0,43)0,32(0,00; 0,63)Ungefär275 färreefter 2–3år⊕⊕○○Kvalitet:-2• Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma vilken typ av temporärarestaurationer som bäst skyddar tanden under eller efter denendodontiska behandlingen.Frågeställningar• Finns metoder att permanent restaurera rotfyllda tänder så attde långsiktigt överlever och att restaurationen inte går förlorad?• Finns metoder att temporärt restaurera den endodontiskt behandladetanden så att fraktur eller bakterieläckage förhindras?InklusionskriterierArtiklar publicerade 1950–2010. Artiklar på alla språk med åtminstoneen sammanfattning på engelska eller svenska samt prospektivt studieupplägg.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten277

Faktaruta 3.7.1 Inklusionskriter.PopulationInterventionKontrollUtfallStudier in vivo på människa.Rotfyllda tänder i permanenta bettet med behovav restauration eller uppbyggnadRestaurering eller uppbyggnad av förlorad tandsubstans,med eller utan stiftförankring.Metoder ska vara eller kan förväntas bli tillgängliga i SverigeTemporära eller permanenta restaurationermed eller utan stiftförankring.Kontrollgrupp och/eller jämförelser för relevantafaktorer inom kohortenRestauration- och tandöverlevnad i ett långsiktigt perspektiv.Minst ett års uppföljning, dock inte gällande studier avseendetemporära förband.Minsta tillåtna enhet för värdering av utfallsmått är denenskilda tanden.Bortfall högst 30 procentResultat av litteratursökningenoch urval av studierLitteratursökningen resulterade i 1 607 abstrakt, varav 1 505 bedömdessom ej relevanta. 102 studier beställdes och lästes i fulltext. 15 studierinkluderades, varav ingen bedömdes hålla hög kvalitet. Två studierbedömdes ha medelhög kvalitet och resterande 13 låg kvalitet. Resultatetframgår av flödesschemat i Figur 3.7.1.278 Rotfyllning

Beskrivning av studier och resultatInga studier som uppfyllde inklusionskriterierna avseende följandeområde kunde identifieras:• temporära fyllningars förmåga att motverka tandfraktur eller förhindrabakterietillträde till rotkanalen• separat jämförelse mellan kronterapi och fyllningsterapi avseendetandöverlevnad.Betydelsen av olika former av stiftförankringarI en studie omfattande 162 tänder analyserades tvåårsöverlevnad av prefabriceradestift och pelare relaterade till tandtyp, kvarvarande mängdtandsubstans samt restaurationstyp (låg kvalitet) [1]. På 121 tänder utfördesfullkronor. Resterande 41 restaurerades med kompositmaterial. Fyraprocent av stiften lossnade och 3 procent av tänderna fick endodontiskaproblem. Ingen signifikant skillnad observerades i utfallet mellan olikatyper av pelare eller restauration.I en studie med medelhög kvalitet utfördes en överlevnadsanalys avseendeendodontiskt behandlade tänder som försågs med olika typer avprefabricerade och icke prefabricerade stiftförankringar [2]. Kontrollgruppenutgjordes av tänder utan rotkanalsförankrad pelarkonstruktion.Endast premolarer inkluderades. Mängden kvarvarande tandsubstansingick som parameter. På samtliga tänder utfördes metallkeramiskakronor. Treårsöverlevnaden för konstruktionerna var 77 procent. Pelarförseddatänder hade bättre prognos än de utan. Tänder restaurerademed prefabricerade pelare hade bäst överlevnad (91 procent). Statistisktsignifikanta skillnader visades för mängd kvarvarande kronsubstanspå så sätt att ju mer tandsubstans som fanns kvar, desto bättre varprognosen.En randomiserad kontrollerad studie av låg kvalitet, med uppföljningmellan sex och tio år, utvärderade fyra olika typer av stiftförankringari metall (prefabricerade eller gjutna pelare av ädelmetall) [3]. Teknisktofullständiga rotfyllningar reviderades innan den protetiska behand-KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten279

lingen utfördes. Få misslyckade behandlingar registrerades (3–6 procent).Dessa var oberoende av typ av pelare.En randomiserad kontrollerad studie med medelhög kvalitet undersöktebetydelsen av stiftförankring och mängden kvarvarande tandsubstansför överlevnaden av tand och restauration, uppföljningstiden var två år[4]. Endast premolarer ingick i studien. 240 tänder fördelades på sexbehandlingsgrupper beroende på mängden kvarvarande tandsubstansi kronan. Hälften av tänderna i varje grupp fick stiftförankring och denandra hälften fick ingen stiftförankring. Samtliga tänder kronförseddes.I 81 procent av tänderna lyckades behandlingarna. Misslyckande bestodi förlust av restaurationen och rotfraktur. Dessa inträffade framför allti tänder med omfattande tandsubstansförlust. Två tänder utveckladeapikal parodontit efter det att den stiftförankrade kronan hade lossat.Tänder med stiftförankring klarade sig signifikant bättre än de utan.I en kontrollerad klinisk multicenterstudie undersöktes tre olika pelarkonstruktioneri rotfyllda tänder (låg kvalitet) [5]. Gjutna pelare, prefabricerademetall- eller kompositpelare applicerades och utvärderadesefter 15–17 år. Ingen skillnad observerades i utfall mellan de olika pelartypernaförutsatt att mängden kvarvarande tandsubstans var tillräcklig.I en randomiserad kontrollerad studie jämfördes två olika materialför pelare (prefabricerad kolfiber eller metall) för kronterapi efter rotbehandlingunder en uppföljningstid på 80 till 100 månader (låg kvalitet)[6]. Ingen statistisk signifikant skillnad i utfall observerades för de bådapelarmaterialen.På premolarer med klass II - kaviteter genomfördes en randomiseradstudie i vilken tänder med måttlig substansförlust rotfylldes och försågsmed kolfiberpelare och kompositrestauration alternativt metallkeramiskkrona (låg kvalitet) [7]. Efter tre års observation sågs inga signifikantaskillnader avseende hållbarheten för tand eller restauration. I en randomiseradklinisk studie från samma forskningsgrupp undersöktes olikarestaurationer efter rotbehandling av premolarer i över- respektive underkäke(låg kvalitet) [8]. En grupp erhöll amalgamfyllning efter rotfyllningoch en annan behandlades med kolfiberpelare och kompositfyllning.280 Rotfyllning

Utvärderingen av behandlingarna skedde efter ett, tre och fem år medkariesangrepp, fyllnings- och pelarfraktur som utfallsparametrar. Resultatenvisade fler rotfrakturer och färre kariesangrepp med amalgambehandladetänder jämfört med kompositbehandlade tänder. Det var ingensignifikant skillnad mellan över- och underkäkspremolarer.I en prospektiv tvåårsstudie utvärderades tre olika typer av transluscentafiberstift placerade i rotfyllda premolarer (låg kvalitet) [9]. I 4 procentav fallen lossade pelarna och i 3 procent av fallen uppstod endodontiskakomplikationer.Behandling med parallella respektive koniska glasfiberförstärkta rotförankradepelare utvärderades i en prospektiv men icke randomiseradstudie (låg kvalitet) [10]. Efter varierande observationstider (5–56 månader)misslyckades 31 av de 149 behandlade tänderna med ett genomsnittligtårligt misslyckande av 6,7 procent. Majoriteten misslyckadefall utgjordes av pelarfraktur (n=14) och lossnad pelare (n=9). Framtänderhade signifikant högre risk för misslyckande än premolarer ochmolarer (Hazard Ratio=3,1) Detta gällde också singelkronor i jämförelsemed brostöd (Hazard Ratio=4,3). I annan studie var frekvensen misslyckanden4 procent och 11 procent efter ett respektive två år utan någonstatistisk skillnad mellan de två stifttyperna (låg kvalitet) [11]. En femårsuppföljningav samma patientgrupper som i tidigare studier misslyckadestotalt 41 (33 procent) tänder (låg kvalitet) [10,12]. Dessa fördeladessig på stiftfrakturer (41 procent), lossade stift (34 procent) och tandfraktur(10 procent). Tre tänder fick endodontiska problem. En randomiseradstudie från gruppen jämförde två typer av rotkanalsförankrade stift förrestaurering av rotfyllda tänder (titan och glasfiber) under en tidsrymdav 36 månader (låg kvalitet) [13]. Överlevnaden för båda pelartypernavar 100 procent.I en kontrollerad klinisk studie omfattande 183 patienter i testgrupp och60 patienter i kontrollgrupp jämfördes pelarförsedda och icke pelarförseddakronförsedda tänder (låg kvalitet) [14]. Uppföljningstiden var tvåår. Lyckandefrekvensen var 94 och 95 procent för båda grupperna.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten281

I en kliniskt kontrollerad studie bedömdes överlevnaden av rotfylldatänder restaurerade med rotförankrad pelare och gjuten krona efter5, 10, 15 respektive 25 år (låg kvalitet) [15]. Tänderna var antingen friståendeeller ingick i en brokonstruktion. Resultaten jämfördes medkronförsedda tänder med vital pulpa. Ingen statistiskt signifikant skillnadobserverades mellan grupperna. Karies var främsta orsaken tillkliniska misslyckanden (förlust av tand eller restauration). Det var enlåg frekvens av misslyckade behandlingar relaterade till tillkortakommandeni den protetiska rekonstruktionen eller pga endodontiskt misslyckadbehandling. Studien hade stora bortfall vid uppföljningarna efter15 och 25 år.DiskussionSå gott som dagligen tar den praktiserande tandläkaren ställning till hurden endodontiskt behandlade tanden ska byggas upp för att den långsiktigtska kunna vara funktionell. Förutom val av restauration ingår ocksåi beslutsprocessen att göra riskbedömningar för karies och marginalparodontit.Resultaten av den systematiska granskningen pekar på att valet av restaurationhar betydelse för tandöverlevnaden. Majoriteten misslyckade behandlingaröver tid relaterar till kariesangrepp, fraktur av restaurationeller rot, lossnad kronersättning eller pelare eller stift. Flera studier pekarpå att mängden kvarvarande tandsubstans i tandkronan har betydelseför tandens eller restaurationens långsiktiga överlevnad. Även behandlingmed pelare eller stift på adekvat rotfyllning i rotens apikala del ochkronersättning, som får god kron-rotomslutning, tycks ha betydelse förden långsiktiga överlevnaden för både tand och restauration.Trots ett stort antal studier (n=1 628) inom området kunde endast 2 av 15inkluderade studier användas som grund för slutsats. Dessa visade att jumer av tandkronan som återstår efter en preparation, desto bättre är hållbarhetenför både tand och restauration. Studierna visade också att enökad risk för misslyckande med kronterapi föreligger om restaurationensaknar rotförankrad pelare och om mängden kvarvarande hårdvävnadi tandkronan är liten. Vikten av att kronan får en omslutning av tanden282 Rotfyllning

med minst 2 mm betonas. Generaliserbarheten av fynden i dessa studierär dock begränsad eftersom de baserar sina fynd enbart på premolarer iöver- och underkäken.Brister i patienturval och studieuppläggning var vanliga orsaker till uteslutningav studier från granskningen. Avseende temporära fyllningarfinns ett stort antal in vitro-studier gällande täthet, men inga studier påmänniska uppfyllde våra inklusionskriterier.Under tidsintervallet för litteratursökningen har det skett en betydandematerialteknisk utveckling. Nya material och metoder har tillkommitmedan andra sorterats bort. Exempelvis har amalgamtekniken övergettsi Sverige. Istället har en utveckling skett i riktning mot så kallad bondadteknik. Denna teknik innebär att restaurationer av komposit eller keramiskamaterial ”limmas” fast till den kvarvarande tandsubstansen. Eftersomtekniken är vävnadsbevarande har den inneburit att indikationenför stiftförankring har minskat under senare år. Även nya typer av stiftförankringarhar tillkommit. Utvecklingen är snabb. I och med att dessaprodukter betecknas som medicinsk-tekniska med CE-märkning inomEU och därmed inte är underställda samma krav på kliniska prövningarsom exempelvis för läkemedel ställer detta krav på relevanta och adekvatautvärderingar. Sådana utvärderingar saknas ofta innan produkternablir kommersiellt tillgängliga på marknaden. Därför finns behov av välkontrolleradeprospektiva studier som utifrån adekvata variabler värderarrestaurationsmetoder för rotfyllda tänder i ett långtidsperspektiv.Synnerligen viktigt är att få belägg för om kronterapi bevarar rotfylldatänder bättre än restauration med plastiska material såsom komposit.Det är också angeläget att få svar på frågan om behovet av stiftförankringoch vilken typ av stift eller pelare som ger bäst långtidsöverlevnad.De studier vi har granskat har nästan bara genomförts på remitteradepatienter behandlade av specialister verksamma vid undervisningsenhetereller specialistkliniker. Att endodontiska misslyckanden var få blandde granskade studierna kan bero på att rotbehandlingarna förmodligenvar genomgående av mycket hög kvalitet. Studier kring hur väl restaureringarav rotfyllda tänder utfaller i allmän tandvård borde därför ha högprioritet.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten283

Figur 3.7.1 Flödesschema över litteratursökning.284 Rotfyllning

KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten285

Table 3.7.3 Permanent and temporary build-upsof endodontically treated teeth.AuthorYearReferenceCountryAim Study design Sample characteristics InterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsCagidiaco2007[1]Italy2-year outcome ofpost and core restorationsCCT50 consecutivelyselected patients(18–75 yearsmean 56 years)Study variables:Type of restoration,tooth type,remaining toothtissue162 teeth root canal treatedor in need of root canaltreatment. 2 operatorsData collected: age, gender,tooth type (anterior or posterior),numberAll teeth received fibrepost. At least 4 mm root fillingmaterial left apically of post.121 teeth restored with metalceramic crown, 41 with acomposite restoration. 23–25month follow-upEvaluation parameters:Debonding, post fracture, rootfracture, problems with core,apical pathologyDebonding: 7 cases (4.3%).Apical pathology: 5 cases(3%). All failures in crowncoveredteeth. No factorspossible to statisticallyidentify as predictors offailure. No loss of teethRemaining tooth structureand 2 mm ferrule effectimportant parametersLowNo randomisation on typeof restoration (crown orcomposite)Dependent observersNo dropoutsCagidiaco2008[2]ItalyImpact of residualcoronal dentin,placement of aprefabricated postor customised postor no post on 3-yearsurvival rateRCTConsecutivelychosen patientsin need of endodontictreatmentand restoration.Private clinic.One operatorTeeth presentingwith variousamounts ofremaining toothsubstance345 patients 18–76 yearsaverage age 58Inclusion: Teeth with antagonistand neighbour teethon both sides. No apicalpathologyStudy material dividedin 6 groups:1) All coronal walls present2) 3 coronal walls present3) 2 coronal walls present4) 1 coronal wall present5) No coronal walls but possibleto get a 2 mm ferrulearound the tooth6) No ferrule, no coronalwallsSubgroups:A) No root canal retentionB) Light postC) EverStick fibres in rootcanal A) B) and C) randomlyselectedRecall radiographs after1, 6, 12 and 24 months.Failures: post debonding, postfracture, vertical/horizontaltooth fracture, need for newcoronal restoration, apicalpathologyNo dropoutsOverall survival rate over36 months was 76.7%.Lowest survival rate 62.5%for teeth without canalretention. Light post 90.9%and customised EverStick76.7%All failures consisted ofdebonding and occurredin teeth presenting withreduced tooth substancewith one wall at the most.Group without canal retention:13 root fractures,32 crown displacements.Decrease of failure risk:Prefabricated post HR =0.1 95%.Conclusion: “Endodonticallytreated teeth shouldhave post and full crowncoverage. The ferrule effectimpacts clinical successrate”ModerateTwo independent observersRandomisation procedurenot describedThe table continues on the next page286 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten287

Table 3.7.3 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design Sample characteristics InterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsEllner2003[3]SwedenOutcome of 4 differentmetallic postsystems evaluatedover a period of 10yearsRCT5 operators50 roots on 31 patients(14 women 17 men)/age16–75Inclusion: Need for singlecrown on single rootedtooth, no bruxism, at least2 mm ferrule, root filled.Poor root-fillings retreated.At least 4 mm of gutta perchaleft in canal, post 8 mm orat least as long as artificialcrownComparison between thepost systems and contra lateralor adjacent tooth. 6–10years of follow-up. Clinicaland radiological evaluationOutcome measure: Survivalof restoration and apical findings30 patients completed thestudy. Mean observationtime: 103 monthsOverall failure: 3 cases(6%). 2 loss of retention,1 root fracture. No statisticallysignificant differencesbetween the posts.10 teeth showed apicalpathology at start. 3 hadstill at end of study. 3 teethwith no apical radiolucensat start showed small,asymptomatic radiolucentlesionLowSmall sampleNo blindingDependent observerRandomisation by lotFerrari2007[4]ItalyImpact of postversus no postretained crowns onclinical performanceof premolars withvarious degrees ofcoronal tissue lossRCTConsecutivelychosen patientsin a private officeOne operator210 patients, 18–76 years6 experimental groups,40 teeth per groupInclusion criteria: Teethwith antagonist and neighbourteeth on both sides.No mean age 54 yearsRandomisation by toss of coinExperimental groups basedon amount of dentin left oncoronal level after endodontictreatment. Randomisation onpost/no post per each groupEvaluation parameters: postdebonding, post fracture, rootfracture, endodontic failure,loss of crownSurvival analysis over24 monthsOverall tooth/restorationsurvival = 81%. All teethexhibiting 4 walls of crowndentin survived 2 years ofclinical service regardlessof restorative procedure.Increased failure risk forteeth with no post andreduced amount of residualdentinModerateBlinding procedurenot stated2 independent observersfor outcome assessmentNo adjustment for numberof teeth/patientNo loss to follow-upThe table continues on the next page288 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten289

Table 3.7.3 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design Sample characteristics InterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsFokkinga2007[5]HollandLong term survivalof different types ofroot canal posts andcrown restorationRCT, multicentrestudy18 operators257 patients, 307 posts.17–71 years, mean 36 yearsInclusion criteria: Teeth inneed of single restorationExclusion criteria: Abutmentteeth for fixed or removabledentures3 groups with cast posts,prefabricated metal post andcomposite core, compositecore. All groups tested forminimal or substantial remainingdentinEnd points: Caries, recementation,tooth extractionType of root canal postinsignificant if substantialamount of coronal dentinremainsLowNo blinding of operatorsor observersMore than 1 toothper patientFollow-up 15–17 yearsAfter 5 years 11% loss tofollow-up. After 10 years 19%,15 years 32%, 17 years 72%King2003[6]UKComparison of carbon-fibrepost andprefabricated metalposts for root canalretained crownsRCT1 operator18 patients, 27 teeth. Inclusioncriteria: Single-rootedmaxillary teeth, adequateroot filling, no apical pathology,root fracture or rootperforation2 groups: Carbons fibre post(n=16), prefabricated metalposts (n=11)Follow-up period: 80–100monthsMore failures in carbonfibre group, no p-valuesshown. 71% survival forcarbon-fibre posts, 89%for prefabricated metalpostsLowOne examiner. No blindingLack of sample characteristicsExclusion criteria: Abutmentteeth, lack of adequate posteriorsupport or occlusalinterference4 patients lost to follow-up(2 patients per group)Randomisation procedurequestionableThe table continues on the next page290 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten291

Table 3.7.3 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design Sample characteristics InterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsMannocci2002[7]ItalyUKComparison of fullcoverage metal ceramicswith bondedcomposites on rootfilled premolars withfibre postsRCTSubjects randomlyselectedto two treatmentgroups1 operatorPopulation: 117 (54 men63 women) 35–55 yearsmean 48Inclusion criteria: 1 premolar,no previous endodontic treatment,class II caries, need forendodontic treatment, preservedcusps, occlusal function,and no bridge abutment.Periodontal bone loss lessthan 40%Group I: Composite restorationwithout cusp coverageGroup II: Full metal ceramiccrown. Both with carbonfibrepostOutcome measures: Rootfracture, post fracture, postdecementation, marginal gap,secondary caries. Clinical andradiologic examinationNo loss of teeth. Decementation(3 cases),marginal gap (4 cases). Nodifferences between restorationmodesLowPatient sample not described.Consecutive?Study performed on premolarswith considerableamount of remaining toothstructureExclusion criteria: Activeperiodontal disease3 year follow-upDropout rate: 9%Randomisation by toss of coinMannocci2005[8]ItalyUKComparison of2 modes of restorativetreatment forroot-filled teeth;carbon-fibre postsand composite fillingversus amalgamfillingCT32–63 years of age. Meanage 45 years. 219 referredpatients 1996/97Inclusion criteria: 1 maxillaryor mandibular premolar inneed of endodontic treatment.Healthy patient willingto return for follow-ups.Orthodontic class I, teethwithout previous endodontictreatment and carieslesion class II and intact cuspstructureExclusion criteria: Bridgeabutment. Shortened dentalarch. Need for removabledenture. More than 40%periodontal bone loss.Gingival Index >1 accordingto Löe & SilnessGroup I: Amalgam restoration,Group II: Carbon-fibre postand composite restorationRe-examination at 1, 3, 5 yearsEvaluation parameters: Postor root fracture, decementation,marginal gap secondarycaries at tooth/restorationinterfaceDropouts: 3 patients after1 year, 9 patients, after3 years, 21 patients after5 yearsMore root fractures withamalgam-restored teeth.More caries with composites.Overall no significantdifference between treatmentmodesLowNo blindingCalibrated examinersLack of correct survivalanalysisThe table continues on the next page292 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten293

Table 3.7.3 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design Sample characteristics InterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsMonticelli2003[9]ItalyClinical performanceof 3 typesof translucent postsfor porcelain crownrestoration of endodonticallytreatedteethCCT1 operator225 patients treated duringa 3-year period (18–78 yearsmean 51 years)Endodontically treatedpremolars presenting withtwo coronal walls only3 groups with 75 patients ineach receiving either. 1) Aestheticplus or 2) DT post or 3)FRC Postec PostsFollow-up after 6, 12 and24 months. Success definedas no defects on core orcrown and no periapical pathology14 (6.2 %) failures; debonding8 (3.5%), recurrenceof periapical pathology6 (2.7%). No differencebetween posts systems.Debonding occurred onteeth with less than 2 mmof remaining coronal dentinLowUnclear description ofsampleConsecutive patients?No dropoutsNaumann2005[10]GermanyUSAComparison between2 taperedand 1 parallel-sidedglass-fibre postsProspectivecohort studyDental schoolclinicOperators:Dental students157 posts in 128 patients,(53 men, 69 women) age15–98 yearsInclusion criteria: symptomfreeroot-filled teeth witha minimum of 4 mm of apicalsealExclusion criterion: untreatedadvanced periodontal disease3 test groups based on typeof post5–56 months of follow-up(5 531 “tooth months”)Clinical and radiographicevaluation parameters: rootfracture, decementation, postfracture, endodontic failure,core failure8 posts/6 patients lost tofollow-up31 failures (=6.7%/year)Post fracture (45%),loss of retention 9 (29%).1 vertical and 2 horizontalfractures gave 3 fatalfailures. 2 endodonticfailures. Front teeth andcanines higher failure rate.Abutment for removableprosthesis higher thanabutment in fixed prosthesis.Teeth with no approximalcontacts higher failurethan those with contacts.Remaining tooth substanceand load seemed moresignificant for tooth andrestoration survival thantype of post or endodonticcauseLowUnclear sample selectionNo criteria based onamount of remainingtooth substanceNumber of operatorsnot statedOne observerPost systems not randomlyselectedThe table continues on the next page294 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten295

Table 3.7.3 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design Sample characteristics InterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsNaumann2005[11]GermanyComparison oftapered or parallel-sidedpostsfor restorationof endodonticallytreated teeth withregard to degreeof tooth tissue lossCCTDental schoolclinic1 operator performedposts andcoresDental studentscarried out finalrestoration83 patients (15–98 years)received 105 glass-fibrereinforced posts.Patients screened by theprincipal investigator. Datacollected: Age, gender, dateof insertion of post, toothtype, post size, number ofproximal contacts, antagonists,type of final restorations,amount of remainingtoothInclusion criteria: Symptomfreeteeth with a minimum of4 mm of apical sealExclusion criterion: Untreatedadvanced periodontaldisease2 types of posts placed consecutivelyRecall 6, 12 and minimum 24months. Evaluation parameters:loss of post retention,root fracture or failure of corebuild up, secondary caries orendodontic problems3 drop-outsAfter one year 3.8% failuresAfter 2 years 11.4%.1 root fracture (not a rootwith post), 3 posts lostretention, 9 posts fracture.12 of 16 failures on teethwithout vertical wall forretention of core. Nosignificant differences betweenthe 2 types of posts.No endodontic failureResults pointed to amountof remaining tooth substancebeing a moreimportant outcome parameterthan type of postLowOne examiner. Dependent?Blinding not statedNo randomisationon post typeNaumann2008[12]Germany5-year evaluationof glass-fibre postssurvival and identificationof risk factorsProspectivecohort157 posts in 127patients, inclusioncriteria: symptomfree root fillings,no untreatedperiodontitisNo exclusioncriteria. Oneoperator, onpost placement.Final restorationsmade by dentalstudents127 patients, 50 men 71women, 15–98 yearsVariables: type of tooth, typeof post, number of approximalcontacts, antagonist presence,periodontal support,mobility, number of surfacesproviding adhesion for core,type of final restoration3 different types of posts,placed consecutivelyClinical and radiographicfollow-up: 5–79 monthsFailure criteria: Loss of retention,root or post fracture,apical pathology, and failuresinducing new restorationFollow-up data missing for 6patients leaving 149 posts in121 patients for analysisOverall failure rate 32.5%.Post fracture 41%. Lossof retention, 34%. 4 teethextracted due to horizontalor vertical fractures.3 endodontic failuresRestored anterior teethsignificantly higher failurerate than posterior,HR=2.9LowOne examinerBlinding?No randomisationon post typeHigh proportion of frontteeth and teeth with a smallamount of remaining toothsubstanceThe table continues on the next page296 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten297

Table 3.7.3 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design Sample characteristics InterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsNaumann2007[13]GermanyUSASurvival of endodonticallytreatedteeth restored withglassfibre or titaniumroot canal postsRCTDental schoolclinic. Inclusioncriteria: 2 orfewer cavity walls,symptom-freeteeth with at least4 mm of apicalseal, no periodontitis,some toothmobility, willingnessto return forfollow-ups98 patients, consecutivelyselected1 operator performed postsand coresEndodontic treatment bystudents, during 15 months2 treatment groups withdifferent root canal posts,one titanium, one glass-fiberFollow-up for 3, 6, 12, 24, 36months as far as loss of restoration,tooth loss, root fractures,post loss, post fracture,endodontic failure, secondarycaries, failure of core build-up7 patients dropped out beforetreatment. 4 patients at followup100% survival regardlessof post typeLowNo information on samplecharacteristicsOne blinded examinerInterim analysisNumber of operatorsunknownExclusion criteria:Residual rootcanal thicknessof 1 mm bruxism.Post placementunder existingcrownThe table continues on the next page298 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten299

Table 3.7.3 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design Sample characteristics InterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsSalvi2007[14]SwitzerlandSurvival and rateof complicationsof root-filled teethrestored with differentroot canalpostsCCT183 patients, 248 test teeth,60 control teethInclusion and exclusioncriteria not statedOne operatorIntervention 1: Root canal treatment+ cast post. Intervention2: Root canal treatment+ direct post. Different typesof crown restorationControl: Root canal treatmentand no post. Different typesof crown restorationSuccess 93.5% for posttreatedteeth versus 95%for controlLowNo blinding. One operatorNo randomisationprocedure or informationon included patientsQuestionable survivalanalysisFollow-up: 2 yearsNo withdrawal analysisFailure of technical and biologicalcomplicationBivariate statistical analysisfor success vs failure5.2% or 17 teeth lostto follow-upThe table continues on the next page300 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten301

Table 3.7.3 continuedAuthorYearReferenceCountryAim Study design Sample characteristics InterventionControlMain findingsStudy qualityCommentsValderhaug1997[15]NorwayChanges in apicaland clinical statusof teeth with a vitalpulp and root-filledteeth restored withcrowns and bridgeretainers over 25yearsCohort studyDuration: 25yearsRecruitmentyear 1967/1968.Study group114 patients/158fixed prosthesison 397 teeth (46single crowns,and 112 in bridgework)Operators:Dental students.Cast dowels andfull crowns in allroot-filled teeth.Vital teeth restoredwith full/partial crownsPatients of 25–69 yearsmean 48 yearsExclusion criteria:Patients >70 years and notattending annual check-upduring a 5 year periodOn average 9.5 teethin maxilla and 10 in mandiblerestored. 106 root-filled and291 vital teeth, all restoredwith crownsEvaluation followedCDA/Ryge system andPAI. Criterion for failure:Fractured, lost or mobilecrown or bridge retainer,tooth fracture, caries, lossof attachment or pathologicalfindings.Dropouts: After 5 years16%. After 10 years 30%.After 20 years 60% andafter 25 years 72%After 5 years 4 vitalteeth had apical pathologySurvival rate not possibleto relate to type or sizeof fix prosthesis or ageor gender. Main reason;caries 12%, pulp deterioration10%, and due toretreatment 30% of theconstructionSurvival rate for restoredteeth after 5 years was98%, and after 10 years92%LowPatient selection notclearly definedNo group characteristicSeveral operators(Senior dental students)1 dependent observerNo blindingCCT = Controlled clinical trial; CDA = Californian Dental Association;HR = Hazard ratio; n = Number; p = Probability; PAI = The Periapical Index;RCT = Randomised controlled trial.302 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten303

Referenser1. Cagidiaco MC, Radovic I, Simonetti M,Tay F, Ferrari M. Clinical performance offiber post restorations in endodonticallytreated teeth: 2-year results. Int J Prosthodont2007;20:293-8.2. Cagidiaco MC, Garcia-Godoy F,Vichi A, Grandini S, Goracci C, Ferrari M.Placement of fiber prefabricated or custommade posts affects the 3-year survival ofendodontically treated premolars. Am JDent 2008;21:179-84.3. Ellner S, Bergendal T, Bergman B.Four post-and-core combinations as abutmentsfor fixed single crowns: a prospectiveup to 10-year study. Int J Prosthodont2003;16:249-54.4. Ferrari M, Cagidiaco MC, Grandini S,De Sanctis M, Goracci C. Post placementaffects survival of endodontically treatedpremolars. J Dent Res 2007;86:729-34.5. Fokkinga WA, Kreulen CM, BronkhorstEM, Creugers NH. Up to 17-year controlledclinical study on post-and-cores andcovering crowns. J Dent 2007;35:778-86.6. King PA, Setchell DJ, Rees JS.Clinical evaluation of a carbon fibre reinforcedcarbon endodontic post. J OralRehabil 2003;30:785-9.7. Mannocci F, Bertelli E, Sherriff M,Watson TF, Ford TR. Three-year clinicalcomparison of survival of endodonticallytreated teeth restored with either full castcoverage or with direct composite restoration.J Prosthet Dent 2002;88:297-301.8. Mannocci F, Qualtrough AJ, WorthingtonHV, Watson TF, Pitt FordTR. Randomized clinical comparison ofendodontically treated teeth restored withamalgam or with fiber posts and resincomposite: five-year results. Oper Dent2005;30:9-15.9. Monticelli F, Grandini S, Goracci C,Ferrari M. Clinical behavior of translucentfiberposts: a 2-year prospective study. Int JProsthodont 2003;16:593-6.10. Naumann M, Blankenstein F,Kiessling S, Dietrich T. Risk factors forfailure of glass fiber-reinforced compositepost restorations: a prospective observationalclinical study. Eur J Oral Sci 2005;113:519-24.11. Naumann M, Blankenstein F,Dietrich T. Survival of glass fibre reinforcedcomposite post restorations after2 years-an observational clinical study.J Dent 2005;33:305-12.12. Naumann M, Reich S,Nothdurft FP, Beuer F, Schirrmeister JF,Dietrich T. Survival of glass fiber postrestorations over 5 years. Am J Dent2008;21:267-72.13. Naumann M, Sterzenbac G,Alexandra F, Dietrich T. Randomizedcontrolled clinical pilot trial of titanium304 Rotfyllning

vs. glass fiber prefabricated posts: preliminaryresults after up to 3 years. Int JProsthodont 2007;20:499-503.14. Salvi GE, Siegrist Guldener BE,Amstad T, Joss A, Lang NP. Clinical evaluationof root filled teeth restored withor without post-and-core systems in aspecialist practice setting. Int Endod J2007;40:209-15.15. Valderhaug J, Jokstad A,Ambjornsen E, Norheim PW. Assessmentof the periapical and clinical status of crownedteeth over 25 years. J Dent 1997;25:97-105.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten305

306 Rotfyllning

3.8 Infektioner från pulpa och periapikal vävnadsom risk för utveckling eller försämring av sjukdomari andra organBakgrundUnder de senaste 20 åren har det i den vetenskapliga litteraturen rapporteratsom samband mellan antal tänder, kronisk parodontit och hjärt–kärlsjukdomar. Tanken bakom sambandet är att inflammationer ochinfektioner är relaterade till arteriosklerotiska förändringar i periferablodkärl och hjärtats kranskärl. Inflammation utgående från infektioneri tandens pulpa och en eventuell påverkan på hjärta och kärl ochandra organ har hittills inte fått liknande uppmärksamhet som kroniskparodontit. Den inflammatoriska processen vid infektioner i tändernasrotkanalsystem liknar den vid kronisk parodontit avseende det bakteriellapåslaget både vad gäller akuta och kroniska förlopp. Spridning avinfektion kan tänkas uppstå från 1) akut apikal parodontit, 2) endodontiskbehandling där bakterier och bakteriella produkter sprids i vävnadoch 3) kronisk apikal parodontit. Infektioner utgående från pulpa ochperiapikal vävnad är vanliga tillstånd i populationen och ett eventuelltsamband till hjärt–kärlsystem eller andra organ kan således ha betydelseför behandling och prevention av dessa systemsjukdomar.I denna översikt redovisas det vetenskapliga underlaget om endodontisktinflammatoriska tillstånd och påverkan på hjärta, hjärna, övre luftvägaroch hjärt–kärlsjukdomar. Analysen har inriktats på studier som harundersökt om det finns en ökad risk att drabbas av sjukdomar till följdav bakteriell infektion utgående från pulpa och omgivande periapikalavävnad.Evidensgraderade resultat• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma sambandetmellan endodontiskt relaterade infektioner och andra sjukdomstillstånd(⊕○○○).KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten307

Frågeställning• Finns risk för sjukdomstillstånd i andra kroppsliga organ vid akutaoch kroniska sjukdomsprocesser utgående från pulpan?Frågeställningen begränsas till risk för spridning av infektion till hjärna,hjärta och inom övre luftvägar vid akuta endodontiska tillstånd samttill risk för hjärt–kärlsjukdom vid kroniska periapikala (runt rotspetsen)inflammationer. Eventuella samband hos medicinskt komprometteradeindivider såsom exempelvis immunosupprimerade patienter och endodontiskatillstånd har inte utvärderats.Inklusions- och exklusionskriterierFaktaruta 3.8.1 Inklusionskriterier.PopulationInterventionKontrollUtfallIndivider med permanenta tänderTänder med inflammation och/eller infektion från pulpaoch periapikal vävnadTänder som inte uppvisar röntgenfynd eller kliniska teckensom tyder på inflammation och/eller infektion från pulpaoch periapikal vävnadEndokarditHjärtinfarktHjärtsjukdom (CHD) enligt WHO:s definitionStrokeDödFaktaruta 3.8.2 Exklusionskriterier.• Artiklar på andra språk än skandinaviska, engelska eller tyskasom saknar engelsk sammanfattning (abstract)• Djurstudier• Retrospektiva studier• Studier där utfallsmåttet inte är definierat• Odefinierad population• Bortfall inte redovisat308 Rotfyllning

Resultat av litteratursöbningen och urval av studierLitteratursökningen resulterade i 932 artiklar. Av dessa beställdes 60studier i fulltext och tio handsöktes från referenslistor. Åtta studier,samtliga observationsstudier, inkluderades. En fall–kontrollstudie utvärderadeett eventuellt samband mellan endokardit och olika behandlingsprocedurer[1], medan fyra studier analyserade samband mellanhjärt–kärlsjukdom och apikal parodontit och/eller rotbehandlade tänder[2–5]. Se flödesschemat i Figur 3.8.1.Beskrivning av studier och resultatSamband mellan endodontiska infektioner och andrasjukdomstillstånd (andra än hjärt–kärlsjukdom)Endokardit avhandlades i en observationsstudie med låg kvalitet [1].I studien analyserades relativ risk för endokardit associerad med olikabehandlingsprocedurer i munhåla och övriga kroppen. Ett sammanslagettandbehandlingsindex visade inget samband med endokarditförekomst,men rotbehandling gav ett svagt statistiskt samband (p=0,065) med oddsratio = 2,5 (95% CI 1,0–6,5). Vid multivariat analys försvagades sambandetytterligare, odds ratio = 1,7 (95% CI 0,5–5,2).Ett flertal fallrapporter behandlar samband mellan akuta och kroniskaendodontiska infektioner och andra sjukdomstillstånd. Där beskrivs fallav spridning av infektion till munbotten och mediastinum, så kalladLudwigs angina, fall av arteriell trombos i hjärnan samt cerebral ischemi.Samtliga var orsakade av apikal parodontit av pulpalt ursprung [6,7,8].Studier som undersöker risk för och frekvens av sådana tillstånd har intekunnat identifieras.Samband mellan endodontiska infektioneroch hjärt–kärlsjukdomSamtliga fyra inkluderade studier är av observationskaraktär varav en ären tvärsnittsstudie [3] och tre fall–kontrollstudier [2,4,5]. Ett sambandmellan apikal parodontit och hjärt–kärlsjukdom hos medelålders ochyngre män (

för andra variabler i analysen [3]. I en studie konstaterades att tandsjukdomarvar en riskindikator i relation till mortalitet i hjärt–kärlsjukdom[5]. Däremot observerades i denna studie ingen signifikant ökad risk vidapikal parodontit. I ytterligare en fall–kontrollstudie analyserades ettstort antal individer inom hälso- och sjukvården avseende antal tändermed rotbehandlingar i relation till utveckling av hjärt–kärlsjukdom [4].Endast ett svagt samband rapporterades avseende individer med en ellerfler rotfyllningar (relativ risk=1,21, 95% CI 1,05–1,40). Tydliga svagheterfanns i val av variabler.310 Rotfyllning

Figur 3.8.1 Flödesschema över litteratursökning.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten311

Table 3.8.1 Infections from the dental pulp or periapical tissueas a risk for diseases in other organs.AuthorYearReferenceCountryStudy designPopulationcharacteristicsCases/ControlsNumber ofindividualsExposure Results ComparisonLevel of significanceWithdrawalDropoutsStudyqualityCommentsCaplan2006[2]USACase-control853 Mean ageat baseline 47.4years. Meanfollow-up time24 yearsCases: Coronaryheart disease(CHD) 166 controls:no CHDdiagnosis 542Lesions ofendodonticorigin (LEO)250Cases: 58 LEO,Control: 192 LEORR of CHD atLEO 0.97 95%CI (0.73–1.28)145 (17%) Moderate After adjustmentfor demographic,medical and dentalcovariates there wasan increased risk forpersons under 40yearsFrisk2003[3]SwedenCrosssectional1 056 women(Populationstudy of womenin Gothenburg)data from examination1992-1993. Mean age64.7 years (SD10.7)Cases:Coronary heartdisease CHD(angina pectorisand/or myocardialinfarction) 106patients. Controls:No CHD. 950patientsIndependent variables:Root–filledteeth, teeth withperiapical bonelesion. Numberof patients notgivenCases: Meannumber of rootfilledteeth 3.0(SD 8.9), no teethwith periapicallesion 0.4 (SD 0.8)Controls: Meannumber of rootfilledteeth 3.4(SD 3.2), no teethwith periapicallesion 0.4 (SD 0.8)No significantassociationbetween rootfilledteethand CHD norbetween teethwith periapicaldisease andCHDNo data Moderate Prospective designwith randomlyselected individuals.No adjustment forchronic marginalperiodontitisJansson2001[5]SwedenCase-control1 393 patientsstratified sampleof normal populationexamined1970–71. Age18–66 years,687 male/706femaleCases: Dead bycardiovasculardisease (CVD) 162patientsControls: Alive1 062Number ofperiapical lesions.Number ofpatients not givenCase: Mean forall cases 18–66years: 1.11 periapicallesionsControls: Mean forall controls 18–66years: 1.04 periapicallesionsNumberof periapicallesions. Partialcorrelation0.05 p

Table 3.8.1 continuedAuthorYearReferenceCountryStudy designPopulationcharacteristicsCases/ControlsNumber ofindividualsExposure Results ComparisonLevel of significanceWithdrawalDropoutsStudyqualityCommentsJoshipura2006[4]USACase-control35 764 malehealth professionals.Age 40–75years.Data collection1986–2000Cases: Coronaryheart disease(CHD)WHOcriteria 1 275patients.Controls: NoCHD diagnosisAt least one rootcanal treatment(RCT) reportedby the patient inall 12 494 patientsCases:Data not given.Controls:Data not givenRR for 1 RCT(95% CI)adjusted forage, smoking,family historyof MI was 1.25(1.08–1.44).RR for 2 RCT(95% CI) inmultivariateanalysis was1.21 (1.05–1.40)Missing data1 081 (3%)LowRecall bias MI?Lacassin1995[1]FranceCase-control171 casesmatched to171 controls asregards genderage and cardiaccondition. Meanage 58 years(+-15). Male226/female 116.Native valvedisease 38.5%.Prosthetic valve24.0%. Noknown cardiacdisease 37.5%Cases: Definite,probable orpossible infectiveendocarditis (VonReyns’ criteria).171 patientsControls:Matched 171persons as regardsage, gender andcardiac diseasewithout signs ofendocarditisRoot canaltreatment (RCT)within 3 monthsbefore endocarditis21 patientsCases: 15 patientshad root canaltreatment (9%).8 patients hadappropriateab-prophylaxis.Control: 6 patientshad root canaltreatment (3.5%).6 patients hadappropriate abprophylaxisAdjusted oddsratio (95% CI)2.5 (1.0–6.5).Multivariateanalysis: Oddsratio (95% CI)1.7 (0.5–5.2)244 (59%)See commentsLowProspective designand large samplesize. Recordings ofexposure may bebiasedExcluded from theoriginal sampleof 415 patients:Younger than 15years (17), valvereplacement previousyear (33), prematuredeath (82),hospitalized (87),intravenous drugusers (20), coxiellabrunetii infection (5)CHD = Coronary heart disease; CI = Confidence interval; CVD = Cardiovasculardisease; LEO = Lesions of endodontic origin; RCT = Randomised controlled trial;RR = Relative risk314 Rotfyllning KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten315

Referenser1. Lacassin F, Hoen B, Leport C,Selton-Suty C, Delahaye F, Goulet V,et al. Procedures associated with infectiveendocarditis in adults. A case control study.Eur Heart J 1995;16:1968-74.2. Caplan DJ, Chasen JB, Krall EA, Cai J,Kang S, Garcia RI, et al. Lesions of endodonticorigin and risk of coronary heartdisease. J Dent Res 2006;85:996-1000.3. Frisk F, Hakeberg M, Ahlqwist M,Bengtsson C. Endodontic variables andcoronary heart disease. Acta OdontolScand 2003;61:257-62.4. Joshipura KJ, Pitiphat W, Hung HC,Willett WC, Colditz GA, Douglass CW.Pulpal inflammation and incidence ofcoronary heart disease. J Endod2006;32:99-103.5. Jansson L, Lavstedt S, Frithiof L,Theobald H. Relationship between oralhealth and mortality in cardiovasculardiseases. J Clin Periodontol 2001;28:762-8.6. Baqain ZH, Newman L, Hyde N. Howserious are oral infections? J Laryngol Otol2004;118:561-5.7. Karhunen V, Forss H, Goebeler S,Huhtala H, Ilveskoski E, Kajander O, et al.Radiographic assessment of dental health inmiddle-aged men following sudden cardiacdeath. J Dent Res 2006;85:89-93.8. Van der Meer JT, Van Wijk W,Thompson J, Vandenbroucke JP,Valkenburg HA, Michel MF. Efficacyof antibiotic prophylaxis for preventionof native-valve endocarditis. Lancet 1992;339:135-9.316 Rotfyllning

3.9 Risker för allvarliga biverkningaroch komplikationer i samband medendodontisk behandlingBakgrundÄven om endodontisk behandling och efterföljande fyllning av rotkanalerär avsedda att vara begränsade till tändernas rotkanalsystem kan de kommaatt negativt påverka angränsande vävnader och strukturer. Biverkningaroch komplikationer i olika former kan därvid uppstå. Medanvissa leder till relativt obetydliga konsekvenser för patienten kan andraresultera i mer omfattande vävnadsskador och systemisk påverkan.Biverkningar av det senare slaget inbegriper allergiska tillstånd, lokalaoch perifera nervskador, inflammatoriska tillstånd med vävnadsnekrosersamt obstruktioner av luftvägar.Många biverkningar är en direkt följd av de material som används fördesinfektion och rotfyllning. Även den mekaniska instrumenteringen,som syftar till att avlägsna mjuk- och hårdvävnad, kan leda till akutatillstånd om infektionsämnen pressas ut ur rotkanalen.Detta avsnitt är begränsat till förekomst av biverkningar och behandlingskomplikationerav ett mer allvarligt slag som kan ge svårbehandladeoch långvariga bieffekter. Vi söker inte underlag för risk och förekomstav komplikationer av ren behandlingsteknisk natur såsom rotperforationeroch frakturerade instrument. Inte heller beaktar vi komplikationertill följd av ren oaktsamhet som t ex tappade instrument i mag–tarmkanaleneller andningsvägar till följd av avsaknad av kofferdam på denbehandlade tanden eller emfysem beroende på att tandläkaren blästratmed tryckluft i rotkanaler. Vad som ska betraktas som iatrogen skadaeller biverkning av endodontisk behandling är emellertid inte alltid entydigt.Genom att utesluta rapporter där behandlingskomplikation berorpå uppenbart oskickligt förfarande har vi sökt göra åtskillnad i dettaavseende. Som biverkning inbegriper vi oförutsedd behandlingskomplikationav ett allvarligt slag.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten317

Evidensgraderade resultat• Biverkningar och komplikationer finns rapporterade i form av allergiskareaktioner, nervskador, inflammatoriska förändringar medvävnadsnekroser och allvarliga infektionstillstånd som direkt följdav åtgärder utförda i samband med endodontisk behandling, t exvid desinfektion och rotfyllning. Vetenskapligt underlag saknas föratt kunna bedöma risk och riskfaktorer för sådana tillstånd.Frågeställningar• Vilka typer av allvarliga biverkningar kan uppstå i sambandmed endodontisk behandling?• Vilka element i den endodontiska behandlingen är mestriskfyllda och hur vanliga är olika biverkningar?Faktaruta 3.9.1 InklusionskriterierArtiklar (fallrapporter, fallserier, kohortanalyser) omfattande följandeaspekter inkluderades:• biverkning relaterad till åtgärder utförda i samband med endodontisk behandling(instrumentering, behandling med desinfekterande medel, rotfyllning)• allergisk reaktion uppkommen i samband med bruk av t ex desinfektionsmedeloch material vid endodontisk behandling• akut tillstånd som krävt sjukhusvård till följd av endodontisk behandling.Som relevanta har vi betraktat publikationer där ett tydligt samband i tid förelegatmellan biverkning eller komplikation och utförd endodontisk behandling.• I fall med allergisk reaktion ska allergisamband ha varit undersökt för detmedikament eller material som misstänkts ha förorsakat tillståndet• Fallbeskrivningar ska i förekommande fall också ange typ av medikamenteller material (eventuellt fabrikat) för uppkommen biverkning eller skada.318 Rotfyllning

Faktaruta 3.9.2 ExklusionskriterierArtiklar omfattande följande aspekter exkluderades:• missfärgningar av tänder och skador på parodontiet i sambandmed blekningsprocedurer• uppkomst av emfysem till följd av luftblästring i öppnad rotkanal• skador i parodontiet till följd av rotperforation• akutisering med begränsad inflammationsspridningefter rotbehandling och/eller rotfyllning• osteonekroser i samband med medicinering med bisfosfonat• instrumentfraktur• instrumenteringsstopp• injektion av rotkanalsmedikament istället för anestesimedel• behandlingskomplikationer i samband med apikalkirurgiskt ingrepp• tveksamt dokumenterade fall, i vilka osäkerhet råderom effekt- och orsakssamband.Resultat av litteratursökningen och urval av studierTotalt gav sökningen 575 artiklar. För sökstrategier se Bilaga 1. Någonsystematisk litteraturöversikt eller omfattande kohort, där biverkningarsart och frekvens till följd av endodontisk behandling analyserats, kundeinte identifieras sannolikt beroende på att biverkningar av mer allvarligtslag är relativt ovanliga i klinisk praxis. Granskningen baseras därför påfallrapporter och fallserier. Etthundraelva artiklar beställdes i fulltext.Utöver sökningen gav referenslistor, relevanta lärobokskapitel och översikterytterligare 29 artiklar. Den slutliga granskningen omfattar totalt185 artiklar lästa i fulltext. Se flödesschemat i Figur 3.9.1.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten319

Beskrivning av studier och resultatTotalt 117 artiklar inkluderades som grund för en analys och sammanställningav olika biverkningar. Följande kategorier identifierades:• värktillstånd, perifera mjukvävnadsskador och bennekroser• skador på nervus alveolaris inferior eller i sinus maxillaris• allergiska tillstånd• akuta infektions- och inflammationstillstånd.Värktillstånd, perifera mjukvävnadsskador och bennekroserAllvarliga biverkningar i form av värktillstånd med efterföljande mjukvävnadssvullnaderoch/eller vävnadsnekroser finns rapporterade för olikainlägg i rotkanaler. Dessa var kalciumhydroxid i pastaform, rotkanalsspolningframför allt med obuffrad natriumhypoklorit och användningav paraformaldehydinnehållande medel för devitalisering av pulpa.Biverkningar med kalciumhydroxid som inlägg i rotkanalerKalciumhydroxid är i Sverige ett ofta använt material inom pulpa- ochrotbehandling. Ämnet har genom sitt höga pH (pH 12) desinficerandeegenskaper, det hämmar bakterietillväxt och lämpar sig därmed somprovisorisk rotfyllning i syfte att följa behandlingseffekter. Det gerförutsättningar för hårdvävnadsbildning såväl koronalt vid pulpaöverkappningsom apikalt efter pulpaektomi. Två artiklar beskriver mycketsvårartade vävnadsnekroser i munslemhinna, ansikte och huvudsvål efterapplikation av kalciumhydroxidpasta i rotkanaler med injektionsteknik(ett fall [1], två fall [2]). Uppenbarligen har pastan i de rapporterade fallenpressats ut via rotspetsen till angränsande blodkärl och spridits tillkapillärnätet. Behandlingskomplikationen kan ses som orsakad av oskickligtförfarande, men tas med för att illustrera risk med detta material.Fyllningsöverskott av kalciumhydroxidpasta tolereras annars i regel väl[3,4]. Det gäller så länge inte stora mängder pressas ut via t ex en tvärrotfraktur eller rotperforation. Då kan lokal vävnadsnekros med kommunikationtill munhålan uppstå [5,6].320 Rotfyllning

Biverkningar i samband med rotkanalsspolningVid spolning av rotkanaler används ofta en lösning av natriumhypoklorit(NaOCl). Det är ett kraftfullt oxidationsmedel som i obuffradform har högt pH (pH 11–12). Det slår ospecifikt mot bakterier viaoxidering, hydrolys och osmos. En gynnsam egenskap som tillmätsdetta medikament är att det kan lösa nekrotisk vävnad och därmedbidra till en effektiv rengöring av rotkanaler. Däremot kan ämnet äveni relativt låga koncentrationer (1 procent) ge hemolys, hudulcerationeroch nekroser om lösningen injiceras direkt eller om det på något annatsätt kommer ut i omgivande vävnad. Typiska symtom som kan uppkommaär plötslig smärta eller snabbt expanderande mjukvävnadssvullnadi mun, läppar, ansikte och ögonhålor. Därefter kan slemhinneavstötningar,domningar och stickningar (parestesi) samt käkledslåsningar(trismus) tillstöta. Ett tjugotal fallrapporter som beskriver utvecklingenav sådana skador redoviosas i Tabell 3.9.1. Det initiala förloppet kanofta vara dramatiskt men relativt kortvarigt om adekvat behandlingsätts in. Ett fall med livshotande obstruktion av luftvägar utveckladesig efter rotkanalsspolning av en andra molar i underkäken [7]. Timmarefter behandlingen uppstod svullnad submandibulärt och sublingualtmed senare spridning bilateralt och uttalad hävning av tungan. Eftertvå dygns intensivvård på sjukhus återhämtade sig patienten och det togytterligare en månad innan patienten var helt symtomfri. I majoritetenav fallen har full symtomfrihet uppnåtts inom två till åtta veckor. Långvarigoch ibland bestående parestesi i ansiktsregionen har blivit följdeni några fall [8–10].Andra komplikationer i samband med rotkanalsspolningKortvarig ögonskada finns rapporterat efter stänk av misstag med5,25 procent NaOCl-lösning [11]. Fall med svår smärta och utvecklingav ansiktsemfysem har beskrivits efter rotkanalsspolning med en kombinationav natriumhypoklorit och väteperoxid [12]. I ett fall ledderotkanalsspolning av en tredje molar med 3 procent väteperoxid tillandningsvårigheter efter det att ett subkutant emfysem först utvecklatsig och därefter spridits och gett tryck runt lungorna [13].KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten321

Pulpadevitalisering med paraformaldehydParaformaldehyd förekommer dels som desinfektionsmedel, dels somingrediens i rotfyllningsmaterial samt som devitaliseringsmedel för vitalpulpa. I den senare tillämpningen används ämnet för att nekrotiserapulpan så att den ska kunna utrymmas smärtfritt och det läggs då i pastaformpå den exponerade blödande vävnaden under en veckas tid. Ommaterialet läcker ut under den tiden via otäta täckförband finns risk föromfattande skador på tandens stödjevävnader. Sådana komplikationerhar rapporterats sedan lång tid tillbaka. I sökningen identifierades sexrapporter [14–18,19 – 2 fall]. Bennekroser och sekvesterbildningar somi efterförloppet kunde leda till förlust av en eller flera tänder är beskrivna.Arseniktrioxid har samma användningsområde och kan ge liknandeskador [20–24]. Båda materialen har numera mycket begränsad användningi Sverige. Relativt sena rapporter finns dock publicerade från andraländer avseende båda ämnena [17,19,20,22–24].Skador på nervus alveolaris inferior eller i sinus maxillarisNervus alveolaris inferiorRisk för skada på nervus alveolaris inferior föreligger vid endodontiskbehandling av molarer och premolarer i underkäkens sidopartier, särskiltom tändernas rotspetsar befinner sig i omedelbar närhet till nervkanalen.Både instrument och fasta eller mer lättflytande rotfyllningsmaterial(sealers) kan interfera med nerven. Särskilt sealers kan pressas ut längsdelar av mandibularkanalens utsträckning. De symtom som uppstår ärtypiska. Patienter beskriver ofta plötslig smärta följt av bedövningskänslainom nervus mentalis innervationsområde. Har bedövning lagts vid behandlingenuteblir smärtreaktionen, men bedövningskänslan finns kvarlångt utöver den tid det normalt tar för bedövningen att släppa. Neuralgiliknandesmärtattacker kan tillstöta och bestå liksom lokala inflammatoriskasymtom inklusive perkussions- och palpationssmärta. Domningskänslaoch stickningar i underläppen är symtom av utdragen karaktäroch kan finnas kvar under månader och år. Överskott av rotfyllningsmaterialförefaller vara den vanligaste orsaken till bestående nervskada.Skada till följd av penetration med rotkanalsinstrument är dock interapporterat i mer än ett enstaka fall, då med parestesi som följd underendast en dryg vecka [25].322 Rotfyllning

Vid rotfyllningsöverskott anses både det tryck materialet utövar pånerven och materialets kemiska egenskaper ha betydelse för nervskadansomfattning och varaktighet (för översikt se t ex Scolozzi [26]).Formaldehydinnehållande (Endomethason, N2, SPAD) eller formaldehydfrisättanderotfyllningsmaterial (AH 26) har i detta sammanhanglänge varit uppmärksammade. Bland de rapporter vi har identifieratförekommer sådana rotfyllningsmaterial i klar majoritet av fallen(Tabell 3.9.2). I många av dessa har nervskadan dessutom lett till persisterandesymtom. Behandlingskomplikationen finns också rapporteradför andra rotfyllningsmaterial såsom termoplastiskt applicerad guttaperkaeller guttaperka i kombination med kalciumhydroxid och zinkoxideugenol-baseradesealers (Tabell 3.9.2).Effekten av att kirurgiskt avlägsna materialet från mandibularkanalenvet man inte så mycket om. Fall finns rapporterade där smärttillståndframgångssrikt kunnat behandlas och normal nervfunktion återställas.I vissa fall har det inträffat efter relativt kort tid (veckor) och i andrafall efter flera månader upp till ett år. Fall finns också rapporterade därparestesier kvarstår trots att materialet synbarligen kunnat elimineras.Sinus maxillarisInstrument, medikamenter och rotfyllningsmaterial kan tränga in i sinusmaxillaris. Fall är beskrivna med utvecklingen av kronisk sinuit [27,28].Ett flertal fall av aspergillos finns också rapporterade där förekomst avendodontiska material i sinus maxillaris setts som orsak [29–35]. I andrafall av sinusperforation har uttalade negativa effekter inte observerats[36–40].Allergiska reaktionerGenerell urticaria, klåda, ansiktssvullnad, munslemhinnesvullnad, kardiovaskuläraproblem och medvetandeförlust genom anafylaktisk chockfinns beskrivna för flera material och medikamenter använda vid endodontiskbehandling (Tabell 3.9.3). Risken för omedelbar överkänslighetsreaktionvid kontakt med latexinnehållande produkter har fått särskiltstor uppmärksamhet under senare år [41]. Vid endodontisk behandlingKAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten323

finns således risk för allergisk reaktion hos överkänslig patient vid framförallt bruket av kofferdam. Guttaperkaspetsar för rotfyllning baserarsig också på naturgummi, men korsreaktion med latex kunde inte konfirmerasi de två fall som rapporterats av misstänkt allergiutveckling efterrotfyllningsöverskott med guttaperka [42,43]. Flest rapporter berör formaldehydinnehållanderotfyllningsmaterial.Akuta infektions- och inflammationstillståndEtt flertal rapporter beskriver fall som direkt kan sättas i samband medendodontiska infektioner med snabbt uppkomna akuta tillstånd, omfattandesvullnad, hög feber och hot mot fria luftvägar [44]. Organabscesser,bakteriella endokarditer och hjärnabscesser med möjliga sambandmed endodontisk infektion finns beskrivna. Även mer eller mindrelångvariga känselbortfall och parestesier i anslutning till nervus alveolarisinferior är rapporterade [45–48]. Vi har emellertid enbart funnit ettmindre antal fallrapporter där akuta tillstånd kan härledas till en direkteffekt av endodontisk behandling. I ett fall fick patienten en endokarditfem dagar efter endodontisk behandling av överkäkspremolar trots antibiotikaprofylax[49]. Även septikemi har rapporterats efter endodontisköverinstrumentering [50]. Koch och medarbetare rapporterar ett fall avorbitainfektion initierad eller accelererad i samband med endodontiskbehandling av överkäksmolar [51]. Snabb exacerbation utvecklade sigsom inte bara penetrerade sinus maxillaris och etmoidala utrymmenutan också orbitavägggen inom 48 timmar utan anamnes på tidigareinfektion i området. Tanden hade rotfyllts med stort överskott av Endomethason.Fall med snabbt utvecklande munbottensvullnad, svullentunga och andningsvårigheter efter rotbehandling av nekrotisk molarsom inte tidigare hade rensats ut fullständigt är också beskrivet [7,52].324 Rotfyllning

DiskussionGenomgången visar att endodontisk behandling kan medföra risk förallvarliga biverkningar. Underlag saknas emellertid för att kunna bedömahur stor risken är. Genom omsorgsfullt upptagande av anamnes bl ai syfte att identifiera patienter med risk för allergi och genom adekvathanterande av instrument, medikamenter och rotfyllningsmaterial tordefallen kunna reduceras till ett mycket litet antal.Med utgångspunkt från de identifierade artiklarna tycks risk för allvarligabieffekter föreligga vid spolning av rotkanaler med desinficerandevätskor såsom natriumhypoklorit. Lösningen kan pressas ut i omgivandevävnad genom perforationer och/eller öppna apikala foramina. En annanrisk är rotfyllningsöverskott. Rotfyllningsmaterial kan uppenbarligenbåde sensibilisera och utlösa allergisk reaktion hos en sensibiliseradpatient. Om materialet pressas in i mandibularkanalen kan det ge upphovtill nervskada genom tryck och/eller kemisk påverkan. Formaldehyd,som ingår i flera rotfyllningsmaterial (Endomethason, N2, SPAD) ellersom frisätts vid stelningsfasen hos vissa andra sealermaterial (AH 26),finns överrepresenterat bland beskrivna fall av allergi och skador påmandibularisnerven. Ämnet är ett välkänt allergen. I hög koncentrationhar det också uttalade toxiska effekter.Prevalens och incidens av biverkningar inom klinisk endodontiskverksamhet har inte kunnat fastställas. Det är troligt att det finns ettmörkertal av biverkningar och allvarliga behandlingskomplikationersom inte är rapporterade. Vi är medvetna om att sökningen inte hellerhar identifierat alla de fall som finns publicerade t ex i olika nationellatidskrifter. De datoriserade journalsystem som svensk tandvård förfogaröver idag borde kunna utnyttjas för att få bättre kunskap om riskernaför, och arten av, de allvarliga biverkningar som kan uppstå i sambandmed endodontisk behandling.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten325

Table 3.9.1 Rapporter av allvarliga vävnadsskador till följd av natriumhypokloritsom spolvätska och desinfektionsmedel vid rotbehandling. Mer än ettfall kan vara beskrivet i en och samma rapport.Symtomens varaktighetReferenser2–8 veckor [7,53–65]3–6 månader [64,66,67,68 (2 fall)]Bestående [8–10,59,69]Tabell 3.9.2 Rapporter om skada på nervus alveolaris inferior i sambandmed temporär eller permanent rotfyllning. I sammanställningen har enbartfallbeskrivningar tagits med där rotfyllningsmaterialets art eller fabrikat ärangivet och i vilken mån symtom försvunnit med eller utan kirurgiskt ingrepp.Mer än ett fall kan vara beskrivet i en och samma rapport.Symtomens varaktighet Rotfyllningsmaterial ReferenserKortvariga(1–8 veckor)Långvariga(>2 månader)AH26 med ellerutan guttaperkaGuttaperkaJodoformpastaAH26 med ellerutan guttaperkaGuttaperka ochzinkoxid eugenolsealerKalciumhydroxidKloroperkaFormaldehydinnehållande(Endomethason, N2,SPAD)[25,70,71][72][73][25,26,74,75][76][77][78][77,79,80]Tabellen fortsätter på nästa sida326 Rotfyllning

Tabell 3.9.2 fortsättningSymtomens varaktighet Rotfyllningsmaterial ReferenserBeståendeGuttaperka ochzinkoxid eugenolsealerHydron 1Formaldehydinnehållande(Endomethason, N2,SPAD)Termoplastisk guttaperka[26] (>18 månader)[82] (>3 månader)[83–94] (>3 månaderupp till >5 år)[81,95,96] (>1 år)Ørstavik hänvisar till ytterligare sex referenser som inte är redovisade i denna sammanställningomfattande 15 fall av vilka nio var associerade med formaldehydinnehållanderotfyllningsmaterial [92].Tabell 3.9.3 Rapporterade allergiska reaktioner för olika materialanvända vid endodontisk behandling.Material/medikamentAntal rapporterReferenserEugenol 2 [97,98]Paraformaldehyd 9 [99–109]Guttaperka 2 [42] (latexöverkänslighet)[43] (latexöverkänslighet)Epoxy 2 [110] (AH 26 sealer)[111] (AH+sealer)Kofferdam 4 [112] (latexallergi)[113] (latexallergi)[114] (latexallergi)[115] (ej latex)Natriumhypoklorit 2 [116][117]KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten327

Figur 3.9.1 Flödesschema över litteratursökning.328 Rotfyllning

Referenser1. Lindgren P, Eriksson KF, Ringberg A.Severe facial ischemia after endodontictreatment. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:576-9.2. Sharma S, Hackett R, Webb R,Macpherson D, Wilson A. Severetissue necrosis following intra-arterial -injection of endodontic calcium hydroxide:a case series. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:666-9.3. De Moor RJ, De Witte AM.Periapical lesions accidentally filled withcalcium hydroxide. Int Endod J 2002;35:946-58.4. Fava LR. Calcium hydroxide paste in themaxillary sinus: a case report. Int Endod J1993;26:306-10.5. De Bruyne MA, De Moor RJ,Raes FM. Necrosis of the gingiva causedby calcium hydroxide: a case report. IntEndod J 2000;33:67-71.6. Tsesis I, Fuss Z. Diagnosis and treatmentof accidental root perforation. EndodTopics 2006;13:95-107.7. Bowden JR, Ethunandan M, BrennanPA. Life-threatening airway obstructionsecondary to hypochlorite extrusion duringroot canal treatment. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:402-4.8. Pelka M, Petschelt A. Permanent mimicmusculature and nerve damage caused bysodium hypochlorite: a case report. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 2008;106:e80-3.9. Gatot A, Arbelle J, Leiberman A,Yanai-Inbar I. Effects of sodium hypochloriteon soft tissues after its inadvertentinjection beyond the root apex. J Endod1991;17:573-4.10. Reeh ES, Messer HH. Long-termparesthesia following inadvertent forcingof sodium hypochlorite through perforationin maxillary incisor. Endod DentTraumatol 1989;5:200-3.11. Ingram TA, 3rd. Response of thehuman eye to accidental exposure tosodium hypochlorite. J Endod 1990;16:235-8.12. Patterson CJ, McLundie AC.Apical penetration by a root canal irrigant:a case report. Int Endod J 1989;22:197-9.13. Nahlieli O, Neder A. Iatrogenic pneumomediastinumafter endodontic therapy.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;71:618-9.14. Abrams H, Cunningham CJ, Lee SB.Periodontal changes following coronal/root perforation and formocresol pulpotomy.J Endod 1992;18:399-402.15. Di Felice R, Lombardi T.Gingival and mandibular bone necrosiscaused by a paraformaldehyde-containingpaste. Endod Dent Traumatol 1998;14:196-8.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten329

16. Löst C. [Soft tissue and bone necrosisafter Toxavit filling without adequate temporarycavity sealing]. Dtsch Zahnarztl Z1984;39:371-8.17. Ozgoz M, Yagiz H, Cicek Y, Tezel A.Gingival necrosis following the use of aparaformaldehyde-containing paste: a casereport. Int Endod J 2004;37:157-61.18. Stabholz A, Blush MS. Necrosis ofthe crestal bone caused by the use ofToxavit. J Endod 1983;9:110-3.19. Tortorici S, Burruano F, Difalco P.Maxillary bone necrosis following theuse of formaldehyde containing paste:management and case series. Br Dent J2007;203:511-2.20. Dumlu A, Yalcinkaya S, Olgac V,Guvercin M. Osteomyelitis due to arsenictrioxide use for tooth devitalization. IntEndod J 2007;40:317-22.21. Smart ER, Barnes IE. Tissue necrosisafter using an arsenical endodontic preparation:a case report. Int Endod J 1991;24:263-9.22. Wang XX, Zhang J, Liu M, Wei FC.Aseptic necrosis of the maxilla after devitalisationof the teeth with arsenic trioxide.Br J Oral Maxillofac Surg 2008;46:80.23. Yalcin S, Aybar B, Haznedaroglu F,Yucel E. Bilateral oroantral fistulas followingdevitalization of teeth by arsenictrioxide: a case report. J Endod 2003;29:205-7.24. Yavuz MS, Kaya GS, Yalcin E,Aras MH. Mandibular bone necrosiscaused by use of arsenic paste duringendodontic treatment: two case reports.Int Endod J 2008;41:633-7.25. Nitzan DW, Stabholz A, Azaz B.Concepts of accidental overfilling andoverinstrumentation in the mandibularcanal during root canal treatment.J Endod 1983;9:81-5.26. Scolozzi P, Lombardi T, Jaques B.Successful inferior alveolar nerve decompressionfor dysesthesia following endodontictreatment: report of 4 cases treated bymandibular sagittal osteotomy. Oral SurgOral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod2004;97:625-31.27. Dodd RB, Dodds RN, Hocomb JB.An endodontically induced maxillarysinusitis. J Endod 1984;10:504-6.28. Yaltirik M, Kocak Berberoglu H,Koray M, Dulger O, Yildirim S, Aydil BA.Orbital pain and headache secondary tooverfilling of a root canal. J Endod 2003;29:771-2.29. Horre R, Schumacher G,Marklein G, Kromer B, Wardelmann E,Gilges S, et al. Case Report. Maxillarysinus infection due to Emericella nidulans.Mycoses 2002;45:402-5.30. Kaplowitz GJ. Penetration of themaxillary sinus by overextended guttapercha cones. Report of two cases. ClinPrev Dent 1985;7:28-30.31. Khongkhunthian P, Reichart PA.Aspergillosis of the maxillary sinus asa complication of overfilling root canalmaterial into the sinus: report of twocases. J Endod 2001;27:476-8.32. Kobayashi A. Asymptomatic aspergillosisof the maxillary sinus associated withforeign body of endodontic origin. Reportof a case. Int J Oral Maxillofac Surg1995;24:243-4.330 Rotfyllning

33. Legent F, Billet J, Beauvillain C,Bonnet J, Miegeville M. The role of dentalcanal fillings in the development ofAspergillus sinusitis. A report of 85 cases.Arch Otorhinolaryngol 1989;246:318-20.34. Milian Masanet A, Bagan SebastianJV, Riera Grimalt J, Lloria de Miguel E,Jimenez Soriano Y. [Sinus aspergillosisafter an endodontic treatment. Presentationof a clinical case]. Acta OtorrinolaringolEsp 1998;49:408-10.35. Tarlowska W. [A case of chronicinflammation of the right maxillary sinuscaused by the introduction of cement intoits lumen during root canal treatment ofthe 1st molar through the palatal rootcanal]. Czas Stomatol 1968;21:25-8.36. Batur YB, Ersev H. Five-year follow-upof a root canal filling material in the maxillarysinus: a case report. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod2008;106:e54-6.37. Engström B, Ericsson S. Roentgenological-clinicalfollow-up study of perforationsof the maxillary sinus via root canals.Odontol Revy 1964;15:404-13.38. Guneri P, Kaya A, Caliskan MK.Antroliths: survey of the literature andreport of a case. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod 2005;99:517-21.39. Marais JT, van der Vyver PJ. Invasionof the maxillary sinus with calcium hydroxide.J Dent Assoc S Afr 1996;51:279-81.40. Yamaguchi K, Matsunaga T,Hayashi Y. Gross extrusion of endodonticobturation materials into the maxillarysinus: a case report. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:131-4.41. http://latexallergylinks.tripod.com/dental.html.42. Boxer MB, Grammer LC, Orfan N.Gutta-percha allergy in a health careworker with latex allergy. J Allergy ClinImmunol 1994;93:943-4.43. Gazelius B, Olgart L, Wrangsjö K.Unexpected symptoms to root filling withgutta-percha. A case report. Int Endod J1986;19:202-4.44. Flynn TR, Shanti RM, Levi MH,Adamo AK, Kraut RA, Trieger N. Severeodontogenic infection. Part 1: prospectivereport. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:1093-103.45. Giuliani M, Lajolo C, Deli G,Silveri C. Inferior alveolar nerve paresthesiacaused by endodontic pathosis: a case reportand review of the literature. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod2001;92:670-4.46. Jerjes W, Swinson B, Banu B,Al Khawalde M, Hopper C. Paraesthesiaof the lip and chin area resolved by endodontictreatment: A case report and reviewof literature. Br Dent J 2005;198:743-5.47. Lambrianidis T, Molyvdas J.Paresthesia of the inferior alveolar nervecaused by periodontal-endodontic pathosis.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:90-2.48. Vasilakis GJ, Vasilakis CM.Mandibular endodontic-related paresthesia.Gen Dent 2004;52:334-8.49. Green JG, Haisch L. Infective endocarditisand antibiotic prophylaxis failurefollowing an endodontic procedure. GenDent 1988;36:131-3.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten331

50. Lee GT. Septicaemia as a complicationof endodontic treatment. J Dent 1984;12:241-2.51. Koch F, Breil P, Marroquin BB,Gawehn J, Kunkel M. Abscess of theorbit arising 48 h after root canal treatmentof a maxillary first molar. IntEndod J 2006;39:657-64.52. Tuffin JR. Ludwig’s angina: an unusualsequel to endodontic therapy. Int Endod J1989;22:142-7.53. Becker GL, Cohen S, Borer R. Thesequelae of accidentally injecting sodiumhypochlorite beyond the root apex. Reportof a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1974;38:633-8.54. Baldwin V, Jarad FD, Balmer C,Mair LH. Inadvertent injection of sodiumhypochlorite into the periradicular tissuesduring root canal treatment. Dent Update2009;36:14-6, 19.55. Becking AG. Complications in the useof sodium hypochlorite during endodontictreatment. Report of three cases. Oral SurgOral Med Oral Pathol 1991;71:346-8.56. Crincoli V, Scivetti M, Di Bisceglie MB,Pilolli GP, Favia G. Unusual case of adversereaction in the use of sodium hypochloriteduring endodontic treatment: a case report.Quintessence Int 2008;39:e70-3.57. Doherty MA, Thomas MB, DummerPM. Sodium hypochlorite accident--a complicationof poor access cavity design. DentUpdate 2009;36:7-8, 10-2.58. Gernhardt CR, Eppendorf K,Kozlowski A, Brandt M. Toxicity ofconcentrated sodium hypochlorite usedas an endodontic irrigant. Int Endod J2004;37:272-80.59. Hülsmann M, Hahn W. Complicationsduring root canal irrigation--literature review and case reports. IntEndod J 2000;33:186-93.60. Joffe E. Complication during rootcanal therapy following accidental extrusionof sodium hypochlorite through theapical foramen. Gen Dent 1991;39:460-1.61. Mehra P, Clancy C, Wu J. Formationof a facial hematoma during endodontictherapy. J Am Dent Assoc 2000;131:67-71.62. Neaverth EJ, Swindle R. A seriouscomplication following the inadvertentinjection of sodium hypochlorite outsidethe root canal system. Compendium1990;11:474, 476, 478-81.63. Serper A, Ozbek M, Calt S. Accidentalsodium hypochlorite-induced skin injuryduring endodontic treatment. J Endod2004;30:180-1.64. Witton R, Henthorn K, EthunandanM, Harmer S, Brennan PA. Neurologicalcomplications following extrusion of sodiumhypochlorite solution during root canaltreatment. Int Endod J 2005;38:843-8.65. de Sermeno RF, da Silva LA, HerreraH, Herrera H, Silva RA, Leonardo MR.Tissue damage after sodium hypochloriteextrusion during root canal treatment.Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod 2009;108:e46-9.66. Kavanagh CP, Taylor J. Inadvertentinjection of sodium hypochlorite intothe maxillary sinus. Br Dent J 1998;185:336-7.67. Linn JL, Messer HH. Hypochloriteinjury to the lip following injection via alabial perforation. Case report. Aust Dent J1993;38:280-2.332 Rotfyllning

68. Tosti A, Piraccini BM,Pazzaglia M, Ghedini G, Papadia F. Severefacial edema following root canal treatment.Arch Dermatol 1996;132:231-3.69. Hales JJ, Jackson CR, Everett AP,Moore SH. Treatment protocol for themanagement of a sodium hypochloriteaccident during endodontic therapy.Gen Dent 2001;49:278-81.70. Barkhordar RA, Nguyen NT.Paresthesia of the mental nerve after overextensionwith AH26 and gutta-percha:report of case. J Am Dent Assoc 1985;110:202-3.71. Gatot A, Tovi F. Prednisone treatmentfor injury and compression of inferioralveolar nerve: report of a case of anesthesiafollowing endodontic overfilling. Oral SurgOral Med Oral Pathol 1986;62:704-6.72. Gallas-Torreira MM, Reboiras-LopezMD, Garcia-Garcia A, Gandara-Rey J.Mandibular nerve paresthesia causedby endodontic treatment. Med Oral2003;8:299-303.73. Calliskan MK, Piskin B. Internalresorption occurring after accidental extrusionof iodoform paste into the mandibularcanal. Endod Dent Traumatol 1993;9:81-4.74. Spielman A, Gutman D, Laufer D.Anesthesia following endodontic overfillingwith AH26. Report of a case. OralSurg Oral Med Oral Pathol 1981;52:554-6.75. Tamse A, Kaffe I, Littner MM,Kozlovsky A. Paresthesia following overextensionof AH-26: report of two casesand review of the literature. J Endod1982;8:88-90.76. Scarano A, Di Carlo F, Quaranta A,Piattelli A. Injury of the inferior alveolarnerve after overfilling of the root canalwith endodontic cement: a case report.Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod 2007;104:e56-9.77. Dempf R, Hausamen JE. Lesionsof the inferior alveolar nerve arising fromendodontic treatment. Aust Endod J 2000;26:67-71.78. Kozam G. Hemilabial paresthesiaof iatrogenic-endodontic origin. Q NatlDent Assoc 1978;37:23-5.79. Forman GH, Rood JP. Successfulretrieval of endodontic material fromthe inferior alveolar nerve. J Dent 1977;5:47-50.80. Gumru OZ, Yalcin S. Surgicaltreatment of paresthesia following overextensionof root canal filling material:a case report. J Nihon Univ Sch Dent1991;33:49-53.81. Fanibunda K, Whitworth J, Steele J.The management of thermomechanicallycompacted gutta percha extrusion in theinferior dental canal. Br Dent J 1998;184:330-2.82. Pyner DA. Paresthesia of the inferioralveolar nerve caused by Hydron: a casereport. J Endod 1980;6:527-8.83. Allard KU. Paraesthesia--a consequenceof a controversial root-fillingmaterial? A case report. Int Endod J1986;19:205-8.84. Ehrman E. Root canal treatment withN2. Austr dent J 1963:434-8.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten333

85. Evans AW. Removal of endodonticpaste from the inferior alveolar nerve bysagittal splitting of the mandible. Br Dent J1988;164:18-20.86. Forman P. Adverse tissue reactionfollowing the use of SPAD. Int Endod J1982;15:184-7.87. Kaufman AY, Rosenberg L.Paresthesia caused by Endomethasone.J Endod 1980;6:529-31.88. Koseoglu BG, Tanrikulu S, Subay RK,Sencer S. Anesthesia following overfillingof a root canal sealer into the mandibularcanal: a case report. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:803-6.89. LaBanc JP, Epker BN. Serious inferioralveolar nerve dysesthesia after endodonticprocedure: report of three cases. J Am DentAssoc 1984;108:605-7.90. Orr DL, 2nd. Paresthesia of the trigeminalnerve secondary to endodonticmanipulation with N2. Headache 1985;25:334-6.91. Orlay HG. Overfilling in root canaltreatment. Two accidents with N2. BrDent J 1966;120:376.92. Ørstavik D, Brodin P, Aas E.Paraesthesia following endodontic treatment:survey of the literature and reportof a case. Int Endod J 1983;16:167-72.93. Poveda R, Bagan JV, Fernandez JM,Sanchis JM. Mental nerve paresthesia associatedwith endodontic paste within themandibular canal: report of a case. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 2006;102:e46-9.94. Rowe AH. Damage to the inferiordental nerve during or following endodontictreatment. Br Dent J 1983;155:306-7.95. Blanas N, Kienle F, Sandor GK. Injuryto the inferior alveolar nerve due to thermoplasticgutta percha. J Oral Maxillofac Surg2002;60:574-6.96. Blanas N, Kienle F, Sandor GK.Inferior alveolar nerve injury caused bythermoplastic gutta-percha overextension.J Can Dent Assoc 2004;70:384-7.97. Barkin ME, Boyd JP, Cohen S.Acute allergic reaction to eugenol. OralSurg Oral Med Oral Pathol 1984;57:441-2.98. Grade AC, Martens BP. Chronic urticariadue to dental eugenol. Dermatologica1989;178:217-20.99. Kimura M, Miura S, Ozawa S,Kawada A. Allergic contact stomatitisfrom paraformaldehyde and copal ina dental root canal filling. ContactDermatitis 2003;49:164.100. Braun JJ, Zana H, Purohit A,Valfrey J, Scherer P, Haikel Y, et al. Anaphylacticreactions to formaldehyde in rootcanal sealant after endodontic treatment:four cases of anaphylactic shock and threeof generalized urticaria. Allergy 2003;58:1210-5.101. Ebner H, Kraft D. Formaldehydeinducedanaphylaxis after dental treatment?Contact Dermatitis 1991;24:307-9.102. el Sayed F, Manzur F, Bayle P,Marguery MS, Bazex J. Contact urticariafrom abietic acid. Contact Dermatitis1995;32:361-2.334 Rotfyllning

103. Fehr B, Huwyler T, Wuthrich B.[Formaldehyde and paraformaldehydeallergy. Allergic reactions to formaldehydeand paraformaldehyde after toothroot treatments]. Schweiz MonatsschrZahnmed 1992;102:94-7.104. Forman GH, Ord RA. Allergicendodontic angio-oedema in responseto periapical endomethasone. Br Dent J1986;160:348-50.105. Kunisada M, Adachi A, Asano H,Horikawa T. Anaphylaxis due to formaldehydereleased from root-canal disinfectant.Contact Dermatitis 2002;47:215-8.106. Nabeshima Y, Tanaka T, Hide M.Anaphylaxis after dental treatment witha formaldehyde-containing tooth-fillingmaterial. Acta Derm Venereol 2004;84:497-8.107. Tas E, Pletscher M, Bircher AJ.IgE-mediated urticaria from formaldehydein a dental root canal compound. J InvestigAllergol Clin Immunol 2002;12:130-3.108. Wantke F, Hemmer W, HaglmullerT, Gotz M, Jarisch R. Anaphylaxis afterdental treatment with a formaldehydecontainingtooth-filling material. Allergy1995;50:274-6.109. Haikel Y, Braun JJ, Zana H, BoukariA, de Blay F, Pauli G. Anaphylactic shockduring endodontic treatment due to allergyto formaldehyde in a root canal sealant. JEndod 2000;26:529-31.110. Hörsted P, Söholm B. Overfölsomhetover for rotfyllningsmaterialetAH26. Tandlaegebladet 1976;80:194-7.111. Stutz N, Hertl M, Loffler H.Anaphylaxis caused by contact urticariabecause of epoxy resins: an extraordinaryemergency. Contact Dermatitis 2008;58:307-9.112. Chin SM, Ferguson JW,Bajurnows T. Latex allergy in dentistry.Review and report of case presenting asa serious reaction to latex dental dam.Aust Dent J 2004;49:146-8.113. de Andrade ED, Ranali J, VolpatoMC, de Oliveira MM. Allergic reactionafter rubber dam placement. J Endod2000;26:182-3.114. Kosti E, Lambrianidis T. Endodontictreatment in cases of allergic reaction torubber dam. J Endod 2002;28:787-9.115. Sunay H, Tanalp J, Guler N,Bayirli G. Delayed type allergic reactionfollowing the use of nonlatex rubber damduring endodontic treatment. Int Endod J2006;39:576-80.116. Kaufman AY, Keila S. Hypersensitivityto sodium hypochlorite. J Endod1989;15:224-6.117. Caliskan MK, Turkun M, Alper S.Allergy to sodium hypochlorite duringroot canal therapy: a case report. IntEndod J 1994;27:163-7.KAPITEL 3 • Den systematiska litteraturöversikten335