Surgical management of chronic inguinal pain syndromes - Liespijn

1. Prevalentie en risicofactorenChronische pijn vormt tegenwoordig de belangrijkste complicatie na liesbreukchirurgie.Ook de Pfannenstiel-incisie kan leiden tot chronische pijnklachten. Om de mate vanchronische pijnmorbiditeit na diverse vormen van liesbreukchirurgie te analyseren,werd in hoofdstuk 2 aan alle liesbreukpatiënten, geopereerd tussen januari 2000 tot enmet augustus 2005 in het Máxima Medisch Centrum, gevraagd pijnfrequentie enintensiteit, aanwezigheid van zwelling, gevoelsstoornissen en functionele beperkingente noteren. 1766 vragenlijsten werden teruggestuurd (81,6%). Na een mediane followupduur van drie jaar rapporteerde 40,2% van de patiënten enige vorm van pijn (1,9%ernstige pijn). Eénvijfde van de patiënten voelde zich in enige mate functioneel beperktin zijn dagelijkse bezigheden. Chronische pijn en functionele beperkingen komenderhalve frequent voor na liesbreukchirurgie. Ook ander studies melden een hoge pijnprevalentie(11%). De discrepantie met de huidige studie (40.2%) is waarschijnlijk tewijten aan het feit dat onze ‘pijngroep’ alle patiënten omvat, dus ook die met slechtsmilde symptomen.Risicofactoren voor pijn kunnen patiënt- of procedureafhankelijk zijn. Patiëntfactorenomvatten onder andere leeftijd, hoge pre- en direct postoperatieve pijnintensiteit enpsychosociale problematiek. Inguinale sensibiliteitsstoornissen (zenuwschade) enrecidief liesbreukherstel zijn procedure-afhankelijk. De rol van peroperatieve neurectomieter preventie van chronische pijn is onduidelijk. Daarnaast zou de operatietechniek(open of laparoscopisch) een rol kunnen spelen. Grote studies tonen echter geen verschilin pijn op de lange termijn. Ten slotte zou het mesh materiaal een factor kunnen zijn.Lichtgewicht mesh lijkt namelijk met iets minder chronische pijnklachten gepaard tegaan. Echter, de ultieme vorm van preventie zou nog wel eens conservatieve liesbreukbehandelingkunnen zijn. Uit gerandomiseerd onderzoek blijkt dat ‘watchful waiting’een acceptabele behandeling van de weinig lastgevende of asymptomatische liesbreukis gezien het lage incarceratiepercentage. Deze studie laat onomstotelijk zien datpatiënten pre-operatief over het risico van chronische pijn geïnformeerd dienen te worden.Een Pfannenstiel-incisie kan ook met chronische liespijnklachten gepaard gaan. InHoofdstuk 3 worden prevalentie, risicofactoren en etiologie van ‘post-Pfannenstiel pijnsyndromen’in een groot patiëntencohort onderzocht. Alle vrouwen (n=866) in hetMáxima Medisch Centrum (Veldhoven) met een Pfannenstiel-incisie voor een sectiocaesarea of abdominale uterusextirpatie tussen januari 2003 en december 2004ontvingen een vragenlijst waarin pijn nabij of in het Pfannenstiel-litteken geëvalueerdwerd. Het responspercentage was hoog (80%). Eénderde van de patiënten gaf nagemiddeld twee jaar pijn ter plaatse van het Pfannenstiel-litteken aan. Matig tot ernstigepijn, resulterend in beperkte dagelijkse activiteiten, werd gerapporteerd door 7%.Zenuwbeklemming was aanwezig bij meer dan 50% van de onderzochte patiënten metmatig tot ernstige pijn (17/32). Chronische neuropathie komt derhalve frequent voor naeen Pfannenstiel-incisie. Slechts enkele vergelijkbare studies zijn beschikbaar. Pijnprevalentievariërend van 12.3 tot 23% wordt gemeld. Een aantal risicofactoren worden uithet huidige onderzoek duidelijk: verminderd gevoel bij aanraking, meerdere Pfannenstiel-incisiesen spoed sectio caesarea. Het opnieuw gebruiken van een Pfannenstielincisiegaat gepaard met een hogere kans op zenuwletsel en meer postoperatievefibrosering. Gehaaste weefseldissectie met mogelijk meer zenuwschade kan in hetgeval van een spoed sectio caesarea ook met meer chronische pijn gepaard gaan.Liesbreuk- en Pfannenstielchirurgie gerelateerde pijn gaan frequent gepaard metchronische pijn. Er dient dan ook meer aandacht voor preventie en behandeling vanbeide pijnsyndromen te komen.2. Pijnmeting na liesbreukchirurgieChronische pijn kan aan de hand van diverse pijnscores gedocumenteerd worden. DeMcGill Pain questionnaire en Wisconsin Brief Pain questionnaire zijn multidimensioneel.Ze meten namelijk sensibele, affectieve en evaluatieve aspecten van pijn. Daarentegenkan met de Visual Analogue Scale (VAS) of Verbal Rating Scale (VRS) slechtséén dimensie gemeten worden (bijv. pijnintensiteit). Het gebruik van het juiste meetinstrumentis van groot belang voor een valide onderzoeksresultaat. Hoofdstuk 4beschrijft met welke pijnscore, VAS of VRS, chronische pijn na liesbreukchirurgie hetmeest betrouwbaar gemeten kan worden. De resultaten van een eerdere studie (ziehoofdstuk 1) werden gebruikt om beide pijnschalen met elkaar te vergelijken. ‘Scalefailure’ (onjuist invullen van pijnschaal) was met name aanwezig bij de VAS. Hoge leeftijdbleek een risicofactor voor ‘scale failure’ (p71 = ernstige pijn. Er ontstond eenaanzienlijke overlap indien VAS scores per VRS categorie gegroepeerd werden. Factorenals leeftijd en geslacht hadden geen invloed op de afkapwaarden. Uiteindelijk blijkt deVRS score gemakkelijker in gebruik en beter interpreteerbare resultaten op te leveren.Indien de VAS toch gebruikt wordt, dienen de alhier beschreven afkapwaarden gebruiktte worden. Echter, met multidimensionele pijnscores kan waarschijnlijk een completerbeeld verkregen worden. Er is recent een specifieke postoperatieve liespijnscore(‘Inguinal Pain Questionnaire’) gepubliceerd. Zowel de pijnintensiteit als de beperkingin dagelijkse functioneren worden hierbij geëvalueerd. Een dergelijke pijnscore verdientwaarschijnlijk de voorkeur boven de VRS.3. Een nieuwe postherniotomie pijnclassificatieEind jaren tachtig beschreef Lichtenstein enkele klinische aspecten van neuropathischepijn op basis van n. genitofemoralis/ ilioinguinalis schade. Acht jaar later publiceerdeCunningham een alternatieve classificatie. Op basis van klinisch onderzoek bij tien152 Chapter 11Nederlandse samenvatting 153