Volume 9, Number 3 October 2010 - World Psychiatric Association

致 谢本 杂 志 由 成 都 康 弘 药 业 集 团 股 份 有 限 公 司 赞 助 出 版襃 2010 by WPA北 京 摇 摇 摇 摇 摇 摇 排 印

社 论《 世 界 精 神 病 学 杂 志 》 最 新 影 响 因 子Mario Maj世 界 精 神 病 学 协 会 主 席《 世 界 精 神 病 学 杂 志 》 最 新 的 影 响 因 子 为 4 郾 375。本 杂 志 目 前 位 于 普 通 精 神 病 学 期 刊 排 名 前 10 位 , 在 所有 临 床 精 神 病 学 、 生 物 精 神 病 学 和 精 神 药 理 学 期 刊 中 排前 20 名 。本 杂 志 现 已 有 五 种 语 言 版 本 : 英 语 、 西 班 牙 语 、中 文 、 俄 语 和 法 语 。 部 分 特 定 的 文 章 或 摘 要 被 翻 译 为 其他 语 言 , 如 日 语 、 波 兰 语 和 罗 马 尼 亚 语 , 在 WPA 和 /或 有 关 WPA 会 员 学 会 的 网 站 上 发 布 。 该 杂 志 的 所 有 文章 均 可 从 PubMed 中 心 (www. ncbi. nlm. nih. gov / pmc /journals/ 297) 和 WPA 网 站 (www. wpanet. org) 免 费 下载 。 本 杂 志 的 纸 质 版 发 放 至 121 个 国 家 的 33, 000 多 名精 神 科 医 生 手 中 , 本 杂 志 是 其 中 数 千 名 医 生 唯 一 接 触 的国 际 精 神 病 学 期 刊 。根 据 2001 年 WPA 执 行 委 员 会 的 决 定 , 本 杂 志 没 有广 告 。《 世 界 精 神 病 学 杂 志 》 出 版 有 两 个 主 要 目 标 , 这 是本 杂 志 与 其 他 国 际 精 神 病 学 杂 志 , 可 能 是 所 有 其 他 国 际精 神 病 学 杂 志 最 不 相 同 的 地 方 。 第 一 个 目 标 是 尽 可 能 被世 界 各 国 更 多 的 精 神 科 医 生 传 阅 , 采 用 绝 大 多 数 医 生 熟知 的 语 言 来 传 递 临 床 、 服 务 和 研 究 的 最 新 进 展 。 投 稿 到《 世 界 精 神 病 学 杂 志 》 的 文 章 需 要 评 估 与 普 通 精 神 科 医生 日 常 临 床 实 践 的 相 关 性 , 以 及 对 培 养 医 生 专 业 素 质 的作 用 , 此 外 , 文 章 的 风 格 必 须 简 单 明 了 。第 二 个 目 标 是 让 世 界 上 所 有 地 区 的 精 神 科 医 生 均能 表 达 心 声 , 鼓 励 投 稿 创 新 服 务 模 式 相 关 的 研 究 论 文 、评 论 和 报 告 。 在 最 近 两 年 《 世 界 精 神 病 学 杂 志 》 发 表 的文 章 中 , 21% 的 文 章 至 少 有 一 位 作 者 来 自 低 或 中 等 收 入国 家 , 7% 中 至 少 有 一 名 作 者 来 自 非 洲 。《 世 界 精 神 病 学 杂 志 》 是 否 存 在 需 求 ? 目 前 , 临床 、 服 务 和 研 究 进 展 的 信 息 传 递 到 全 球 的 精 神 科 医 生 是否 存 在 困 难 ? 非 西 方 国 家 的 精 神 病 学 家 投 稿 国 际 精 神 病学 杂 志 是 否 存 在 困 难 ? 精 神 病 学 期 刊 中 发 表 的 部 分 科 学报 道 与 临 床 意 义 关 联 是 否 存 在 困 难 ? 我 认 为 上 述 问 题 的答 案 都 是 肯 定 的 。普 通 精 神 科 医 生 访 问 国 际 精 神 病 学 期 刊 变 得 越 来越 困 难 。 这 不 仅 是 经 济 的 原 因 ( 世 界 上 绝 大 多 数 精 神科 医 生 连 一 个 国 际 精 神 病 学 期 刊 的 个 人 订 购 都 负 担 不起 , 而 许 多 学 术 机 构 正 在 削 减 订 购 期 刊 的 数 量 ), 而 且对 一 些 文 章 的 语 言 、 概 念 和 技 术 细 节 的 理 解 存 在 客 观 困难 , 对 与 临 床 关 联 不 大 的 文 章 也 缺 乏 阅 读 动 力 。 研 究 人员 的 小 圈 子 和 众 多 精 神 科 医 生 之 间 的 传 统 差 距 在 日 益扩 大 。只 有 极 少 数 非 西 方 国 家 的 精 神 科 医 生 能 够 向 国 际精 神 病 学 杂 志 投 稿 , 这 是 一 个 不 争 的 事 实 。 除 了 语 言 和研 究 传 统 的 问 题 外 , 实 际 上 , 精 神 病 学 研 究 已 经 成 为 了越 来 越 复 杂 和 昂 贵 的 活 动 。 主 要 的 科 学 期 刊 内 容 也 更 多地 涉 及 神 经 影 像 、 遗 传 或 分 子 生 物 学 的 高 科 技 研 究 , 通常 由 少 数 西 方 国 家 中 资 源 充 足 的 学 术 机 构 开 展 。 发 达 国家 和 发 展 中 国 家 开 展 精 神 病 学 研 究 的 传 统 差 距 在 日 益扩 大 。部 分 发 表 的 精 神 病 学 研 究 和 临 床 医 生 的 日 常 临 床实 践 活 动 之 间 相 关 性 的 差 距 也 越 来 越 大 。 生 物 精 神 病 学研 究 对 于 学 术 发 展 和 新 治 疗 模 式 开 发 至 关 重 要 。 然 而 ,在 过 去 几 十 年 中 , 我 们 对 于 生 物 学 研 究 论 文 在 国 际 精 神病 学 杂 志 上 发 表 可 能 过 于 宽 松 。 在 这 方 面 , 回 顾 10 年或 15 年 前 发 表 的 一 些 论 文 能 有 所 启 发 : 论 文 中 传 递 的信 息 现 在 已 经 完 全 过 时 , 不 仅 因 为 当 时 已 经 开 发 了 新 技术 , 而 且 结 果 本 身 并 不 具 备 真 实 的 科 学 意 义 和 临 床 意 义( 通 常 是 在 特 定 的 精 神 病 学 诊 断 患 者 和 健 康 对 照 的 样 本中 存 在 一 个 小 的 但 有 统 计 学 意 义 的 差 异 )。基 于 上 述 两 个 目 标 , 可 以 看 出 《 世 界 精 神 病 学 杂志 》 的 组 分 和 总 体 风 格 不 同 于 其 他 国 际 精 神 病 学 杂 志 。“ 论 坛 冶 是 本 杂 志 一 个 有 代 表 性 的 重 要 组 分 , 常 常 受 到读 者 们 的 赏 识 , 并 被 国 际 文 献 所 引 用 。 在 过 去 几 年 中 ,我 们 发 表 的 最 成 功 论 坛 有 精 神 障 碍 的 概 念 [1] , 精 神 病学 中 冲 突 的 观 点 [2] , 发 展 中 社 区 精 神 卫 生 保 健 的 步 骤 、挑 战 和 经 验 教 训 [3] , 功 能 缺 损 在 精 神 障 碍 诊 断 中 的 作用 [4] , 从 精 神 科 药 物 试 验 中 获 得 的 经 验 教 训 [5] , 精 神障 碍 早 期 干 预 [6] 。 这 些 论 坛 均 包 括 来 自 所 有 大 洲 的 参与 者 。 另 一 种 特 殊 的 组 分 是 精 神 卫 生 政 策 文 件 , 提 供 各个 地 区 精 神 卫 生 保 健 创 新 经 验 的 信 息 [7,8] , 或 针 对 特 定[9]的 问 题 , 如 精 神 科 人 才 外 流 或 精 神 科 医 生 的 职 业 倦摇 129

怠 [10] , 这 些 内 容 在 其 他 国 际 精 神 病 学 杂 志 很 少 涉 及 。在 研 究 报 告 中 , 我 们 优 先 考 虑 国 际 和 国 内 的 多 中心 研 究 , 提 供 不 同 国 家 精 神 障 碍 的 流 行 病 学 数 据 或 检 测精 神 卫 生 服 务 投 递 和 精 神 社 会 干 预 的 创 新 模 式 。 例 如 在[11,12]过 去 的 几 年 中 , 世 界 精 神 卫 生 调 查 上 的 两 个 主 要报 告 ; 伊 拉 克 精 神 障 碍 的 患 病 率 和 关 联 的 首 个 社 区 研究 [13] , 引 起 了 《 国 际 先 驱 论 坛 报 》、 《 华 盛 顿 邮 报 》 和《 纽 约 时 报 》 的 关 注 ; 在 中 东 对 暴 露 于 战 争 体 验 的 儿 童和 青 少 年 以 课 堂 为 基 础 干 预 的 首 个 对 照 研 究 [14] 。本 杂 志 的 综 述 均 为 特 定 邀 请 , 讨 论 全 球 精 神 科 医生 最 感 兴 趣 的 问 题 。 在 过 去 几 年 中 最 受 读 者 赞 赏 的 文 章有 : 悲 痛 和 居 丧 之 痛 [15] 、 精 神 病 学 诊 断 中 的 文 化 因素 [16] 、 重 性 精 神 障 碍 患 者 的 耻 感 [17] 、 颅 脑 损 伤 所 致 的神 经 行 为 后 遗 症 [18] 、 成 人 注 意 缺 陷 与 多 动 障 碍 的 诊 断和 治 疗 [19] 。《 世 界 精 神 病 学 杂 志 》 最 近 一 期 的 论 坛 题 目 是“ 精 神 科 医 师 是 否 成 为 濒 危 物 种 ? 冶 [20] 。 事 实 上 , 在 世 界上 许 多 国 家 我 们 和 我 们 的 行 业 均 蒙 受 污 名 。 这 当 然 是 我们 提 升 精 神 病 学 新 形 象 中 存 在 的 困 难 。 精 神 病 学 的 新 形象 是 : 一 个 涉 及 多 种 疾 病 综 合 性 学 科 ( 包 括 一 些 在 人群 中 非 常 常 见 疾 病 ), 能 够 采 用 与 其 他 大 多 数 医 学 分 支至 少 同 样 有 效 的 干 预 措 施 。 然 而 , 认 为 精 神 病 学 只 存 在一 个 提 升 新 形 象 的 问 题 是 不 全 面 的 。 必 须 承 认 在 许 多 国家 中 我 们 的 专 业 也 存 在 问 题 , 如 何 在 临 床 实 践 、 研 究 和培 训 的 现 实 中 匹 配 这 种 新 形 象 。我 们 希 望 《 世 界 精 神 病 学 杂 志 》 的 传 播 , 将 有 助 于提 升 精 神 病 学 在 世 界 上 尽 可 能 多 的 国 家 中 形 象 和 实 践 。参 考 文 献翻 译 : 张 五 芳1. cations of the harmful dysfunction analysis. World Psychiatry 2007;6 颐 149-56.2. Fava GA. Financial conflicts of interest in psychiatry. World Psy 鄄chiatry 2007; 6 颐 19-24.3. Thornicroft G, Tansella M, Law A. Steps, challenges and lessonsin developing community mental health care.2008; 7 颐 87-92.World Psychiatry4. 俟 st 俟 n B, Kennedy C. What is “functional impairment 冶 ? Disentan 鄄gling disability from clinical significance. World Psychiatry 2009; 8颐 82-5.5. Fleischhacker WW, Goodwin GN. Effectiveness as an outcomemeasure for treatment trials in psychiatry. World Psychiatry 2009; 8颐 23-7.6. McGorry PD, Killackey E, Yung A. Early intervention in psycho 鄄sis: concepts, evidence, and future directions. World Psychiatry2008; 7 颐 148-56.7. Alem A, Jacobsson L, Hanlon C. Community-based mental healthcare in Africa: mental health workers 蒺 views. World Psychiatry2008; 7 颐 54-7.8. Ng C, Herrman H, Chiu E et al. Community mental health care inthe Asia-Pacific region: using current best-practice models to in 鄄form future policy. World Psychiatry 2009; 8 颐 49-55.9. Gureje O, Hollins S, Botbol M et al. Report of the WPA TaskForce on Brain Drain. World Psychiatry 2009; 8 颐 115-8.10. Kumar S. Burnout in psychiatrists. World Psychiatry 2007; 6 颐186-9.11. Kessler RC, Angermeyer M, Anthony JC et al. Lifetime preva 鄄lence and age-of-onset distribution of mental disorders in the WorldHealth Organization 蒺 s World Mental Health Survey Initiative. WorldPsychiatry 2007; 6 颐 168-76.12. Wang PS, Angermeyer M, Borges G et al. Delay and failure intreatment seeking after first onset of mental disorders in the WorldHealth Organization 蒺 s World Mental Health Survey Initiative. WorldPsychiatry 2007; 6 颐 177-85.13. Alhasnawi S, Sadik S, Rasheed M et al. The prevalence and cor 鄄relates of DSM-IV disorders in the Iraq Mental Health Survey (IM 鄄HS). World Psychiatry 2009; 8 颐 97-109.14. Karam EG, Fayyad J, Nasser Karam A et al. Effectiveness andspecificity of a classroom-based group intervention in children andadolescents exposed to war in Lebanon. World Psychiatry 2008; 7颐 103-9.15. Zisook S, Shear K. Grief and bereavement: what psychiatristsneed to know. World Psychiatry 2009; 8 颐 67-74.16. Alarcon RD. Culture, cultural factors and psychiatric diagnosis:review and projections. World Psychiatry 2009; 8 颐 131-9.17. Corrigan PW, Larson JE, Rusch N. Self - stigma and the “ whytry 冶 effect: impact on life goals and evidence - based practices.World Psychiatry 2009; 8 颐 75-81.18. McAllister TW. Neurobehavioural sequelae of traumatic brain inju 鄄ry: evaluation and management. World Psychiatry 2008; 7 颐 3-10.19. Faraone SV, Anthsel KM. Diagnosing and treating attention-defi 鄄cit / hyperactivity disorder in adults. World Psychiatry 2008; 7 颐131-6.20. Katschnig H. Are psychiatrists an endangered species? Observa 鄄tions on internal and external challenges to the profession. WorldPsychiatry 2010; 9 颐 21-8.摇 130世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

专 题 报 道世 界 精 神 病 学 协 会 指 南 ——— 如 何 消 除 精 神 病 学 和精 神 科 医 师 的 污 名Norman Sartorius1, Wolfgang Gaebel 2 , Helen-Rose Cleveland 2 , Heather Stuart 3 , Tsuyosh i Akiyama 4 ,Julio Arboleda - Fl 佼 rez 3 , Anj a E. Baumann 5 , Oye Gureje 6 , Miguel R. Jorge 7 , Mariann e Kastrup 8 ,Yuriko Suzuki 9 , Allan Tasman 101 Association for the Improvement of Mental Health Programmes, Geneva, Switzerland; 2 Department of Psychiatry andPsychotherapy, Heinrich - Heine - University D 俟 sseldorf, Germany; 3 Queen 蒺 s University, Kingston, Canada;4 Department of Psychiatry, Kanto Medical Center, University of Tokyo, Japan; 5 World Health Organization RegionalOffice for Europe, Copenhagen, Denmark; 6 Department of Psychiatry, University College Hospital, Ibadan, Niger 鄄ia; 7 Federal University of Sao Paulo, Brazil; 8 Center for Transcultural Psychiatry, Psychiatric Clinic, Rigshospita 鄄let, Copenhagen, Denmark; 9 National Institute of Mental Health, Department of Adult Mental Health, Tokyo, Ja 鄄pan; 10 Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Louisville, KY, USA2009 年 , 世 界 精 神 病 学 协 会 主 席 组 建 了 一 个 工 作 组 , 旨 在 调 查 收 集 有 关 精 神 病 学 和 精 神 科 医 师 的 污 名 的 现 有 证 据 , 从 而 提 出各 国 精 神 病 学 学 会 和 精 神 科 医 师 等 专 业 人 员 可 操 作 的 、 为 减 少 或 防 止 该 学 科 污 名 化 及 其 恶 劣 影 响 的 行 动 建 议 。 本 文 是 对 该 工作 组 调 研 结 果 和 建 议 的 一 个 概 述 。 工 作 组 回 顾 了 相 关 文 献 , 包 括 精 神 病 学 和 精 神 科 医 师 在 媒 体 眼 中 的 形 象 , 公 众 、 医 学 生 、 非精 神 科 医 师 的 卫 生 技 术 人 员 和 精 神 疾 病 患 者 及 其 家 属 对 精 神 病 学 和 精 神 科 医 师 的 看 法 ; 同 时 回 顾 了 采 取 的 反 污 名 及 反 歧 视 的干 预 措 施 的 证 据 , 并 针 对 各 国 精 神 病 学 学 会 和 个 体 精 神 科 医 师 提 出 了 一 系 列 建 议 。 工 作 组 注 重 制 定 精 神 病 学 及 其 在 卫 生 服 务中 的 应 用 的 最 佳 实 践 和 修 订 卫 生 工 作 者 培 训 课 程 , 还 建 议 各 国 精 神 病 学 学 会 与 其 他 专 业 协 会 、 患 者 与 家 属 组 织 和 媒 体 建 立 联系 从 而 多 渠 道 解 决 污 名 问 题 。 此 外 , 工 作 组 还 强 调 了 精 神 科 医 师 在 预 防 精 神 病 学 污 名 化 、 建 立 相 互 尊 重 的 医 患 关 系 、 在 精 神 病学 实 践 中 严 格 遵 守 道 德 准 则 以 及 保 持 专 业 胜 任 力 等 方 面 可 发 挥 的 作 用 。关 键 词 : 污 名 化 ; 精 神 病 学 ; 精 神 科 医 师 ; 公 众 ; 媒 体 ; 医 学 生 ; 患 者 及 其 家 属 ; 道 德 准 则( 世 界 精 神 病 学 2010; 9 颐 3 131-144)经 世 界 精 神 病 学 协 会 (WPA) 大 会 通 过 , WPA2008~2011 年 行 动 计 划 的 目 标 之 一 是 , 改 善 精 神 病 学 和 精 神科 医 师 在 卫 生 技 术 人 员 、 广 大 公 众 、 卫 生 决 策 者 和 医 学专 业 学 生 眼 中 的 形 象 [1,2] 。 为 达 到 这 一 目 标 , WPA 主 席成 立 了 一 个 工 作 小 组 并 交 付 一 项 任 务 ——— 就 如 何 消 除 精神 病 学 和 精 神 病 医 师 的 污 名 化 提 出 指 导 意 见 。本 文 对 相 关 领 域 的 现 有 知 识 进 行 了 回 顾 , 并 对 如何 解 决 该 问 题 提 出 了 一 系 列 建 议 。文 献 回 顾 的 方 法工 作 组 首 先 进 行 了 文 献 回 顾 , 以 筛 选 出 与 精 神 病学 、 精 神 科 医 师 和 精 神 病 院 的 形 象 及 精 神 科 治 疗 相 关 的出 版 物 。 具 体 采 用 搜 索 算 法 在 Social SciSearch/ 社 会 科学 引 文 索 引 、 PsycINFO、 Embase、 Somed ( 通 过 元 搜 索引 擎 Dimdi 联 合 搜 索 , 仅 有 标 题 ) 和 Medline ( 标 题 和摘 要 ) 中 完 成 文 献 检 索 。文 献 回 顾 的 目 的 是 全 面 展 现 关 于 精 神 病 学 和 精 神 科 医师 的 刻 板 印 象 。 但 是 , 检 索 结 果 未 能 完 全 包 括 对 于 精 神 病学 和 精 神 科 医 师 的 态 度 的 几 个 主 题 ( 如 求 助 行 为 、 依 从性 ), 因 此 只 是 尽 可 能 的 包 含 与 检 索 主 题 相 关 的 内 容 。文 献 检 索 在 2009 年 7 月 进 行 , 不 局 限 于 任 何 特 定年 份 , 但 要 求 是 英 语 或 德 语 出 版 物 。 工 作 组 成 员 还 就 所知 的 其 他 语 言 出 版 物 给 予 了 建 议 。 初 步 检 索 得 到 8217篇 文 献 , 经 剔 除 重 复 文 献 后 保 留 7296 篇 。 经 过 筛 选 标题 和 摘 要 , 确 定 了 398 篇 潜 在 相 关 论 文 , 在 对 其 参 考 文献 的 进 一 步 检 索 中 又 发 现 了 其 他 相 关 出 版 物 , 最 终 共 有503 篇 相 关 研 究 被 列 为 深 入 研 究 资 料 。文 献 回 顾 的 结 果我 们 对 污 名 的 定 义 较 为 广 泛 , 为 的 是 能 包 含 人 们摇 131

可 能 持 有 的 消 极 刻 板 印 象 和 偏 见 , 以 及 导 致 的 歧 视 性 或不 公 正 作 为 。 此 外 , 我 们 认 为 污 名 和 歧 视 既 可 发 生 在 个体 层 面 ( 通 过 人 际 间 交 往 ) 也 可 发 生 在 社 会 结 构 层 面( 凭 借 不 公 平 政 策 、 践 行 和 法 律 ) [3] 。 我 们 首 先 关 注 精神 病 学 ( 和 精 神 科 治 疗 ) 的 污 名 化 , 其 次 是 精 神 科 医师 的 污 名 化 。精 神 病 学 的 污 名 化公 众 角 度过 去 几 十 年 公 众 对 于 精 神 专 科 机 构 的 看 法 一 直 是消 极 的 。 “ 精 神 病 院 冶 的 典 型 形 象 ——— 监 禁 患 者 的 大 型机 构 [4] 、 锁 着 的 门 、 坐 落 于 郊 外 [5,6] 。 在 一 项 针 对 德 国受 访 者 的 代 表 性 调 查 中 [4] , 25% 的 受 访 者 认 为 患 者 被 禁止 外 出 、 50% 的 受 访 者 认 为 约 束 衣 仍 在 继 续 使 用 。随 着 社 区 精 神 卫 生 服 务 的 发 展 , 二 十 世 纪 七 十 年代 发 生 了 一 些 积 极 的 变 化 [7] 。 然 而 , 社 区 服 务 也 遭 到了 社 区 居 民 的 抵 触 , 被 看 作 “ 邻 避 综 合 征 冶 。 例 如 , 在一 项 研 究 中 , 81% 的 美 国 人 反 对 “ 对 待 精 神 病 患 者 最好 的 方 式 是 把 他 们 关 在 家 中 冶 这 一 观 点 , 但 值 得 注 意的 是 仅 少 数 人 (31% ) 真 正 欢 迎 在 其 附 近 开 设 精 神 卫生 中 心 门 诊 [8] 。 至 于 抵 触 原 因 包 括 担 心 房 产 贬 值 、 孩子 的 安 全 和 个 人 安 全 等 [9-12] 。公 众 对 于 精 神 科 治 疗 的 看 法 好 坏 不 一 。 一 些 研 究表 明 受 访 者 认 为 精 神 科 治 疗 有 所 帮 助 [13-15] , 但 在 其 他研 究 中 , 受 访 者 表 示 治 疗 质 量 和 疗 效 堪 忧 [16-18] , 甚 至在 某 些 研 究 中 受 访 者 表 示 精 神 科 治 疗 有 害 而 无 益 [19-21] 。若 在 一 系 列 治 疗 方 案 中 进 行 选 择 , 人 们 常 常 选 择心 理 治 疗 而 非 抗 精 神 病 药 物 治 疗 [6,20,22-33] 。 然 而 , 问 题的 结 构 似 乎 影 响 着 调 查 结 果 。 被 迫 选 择 治 疗 方 案 似 乎 催生 了 人 们 对 心 理 治 疗 的 偏 好 , 但 若 对 某 种 治 疗 方 法 的 接受 度 进 行 评 估 , 研 究 通 常 发 现 心 理 治 疗 和 精 神 药 理 治 疗的 接 受 度 都 很 高 [34-37] 。公 众 往 往 高 估 了 心 理 治 疗 的 有 效 性 , 甚 至 推 崇 心理 治 疗 作 为 唯 一 的 治 疗 方 法 , 即 使 是 精 神 分 裂 症 ———科 学 证 据 已 表 明 应 采 取 精 神 药 理 治 疗 重 性 疾 病 [22,38] 。相 反 , 公 众 认 为 精 神 药 物 的 负 面 影 响 十 分 严 重 , 却 低 估了 它 的 积 极 影 响 [31,39,40] 。 在 某 些 情 况 下 , 尽 管 受 访 者 同意 精 神 药 物 是 有 效 的 , 但 大 多 数 人 不 会 愿 意 使 用 精 神药 物 [41] 。公 众 对 于 精 神 药 物 普 通 存 在 着 五 种 误 解 : 精 神 药物 有 成 瘾 性 [30,31,39,42-44] , “ 是 没 有 疗 效 的 镇 静剂 冶 [30,38,39,44-46] , “ 入 侵 身 份 冶 [39] , 仅 仅 是 麻 醉 患 者 [40] ,不 能 有 效 预 防 复 发 [30] 。 这 些 误 解 在 非 洲 也 很 常 见 , 因为 人 们 更 信 赖 传 统 治 疗 师 而 非 西 方 培 养 的 医 生 [47,48] 。此 外 , 对 于 电 休 克 治 疗 (ECT) 的 消 极 态 度 十 分多 见 。 例 如 在 一 项 澳 大 利 亚 人 口 研 究 中 , 仅 有 7% 的 受访 者 认 为 ECT 是 有 效 的 , 而 70% 的 受 访 者 认 为 它 是 有害 的 [22] 。医 学 生 角 度在 对 医 学 生 的 调 查 中 , 结 果 也 好 坏 参 半 , 甚 至 有时 是 相 互 矛 盾 的 。 虽 然 精 神 病 学 作 为 一 门 学 科 的 整 体 地位 较 低 , 但 一 些 研 究 报 告 显 示 , 无 论 是 在 医 学 院 的 精 神[49,50][51-71]科 训 练 过 程 中 还 是 完 成 精 神 科 训 练 后 医 学 生都 有 态 度 方 面 的 积 极 变 化 , 即 使 态 度 的 改 善 仅 是 短 时 间的 [72-75] 。 而 其 他 一 些 研 究 则 显 示 态 度 没 有 改 善 [76-83] 。然 而 , 尽 管 态 度 积 极 , 表 示 会 选 择 精 神 病 学 作 为 职 业 的医 学 生 的 比 例 往 往 很 低 [84-91] 。同 其 他 学 科 相 比 , 职 业 声 望 低 和 被 尊 重 感 差 是 医学 生 不 选 择 精 神 病 学 作 为 职 业 发 展 的 主 要 原 因 之一 [49,87,92-111] 。 在 一 项 针 对 美 国 医 学 生 的 关 于 “ 被 视 为抨 击 对 象 的 医 学 专 业 冶 的 近 期 调 查 中 , 精 神 病 学 排 名第 三 (39% ), 仅 次 于 家 庭 医 学 和 内 科 学 [112] 。若 说 精 神 病 学 有 吸 引 力 需 基 于 以 下 条 件 , 首 要 条件 是 对 精 神 病 学 感 兴 趣 、 认 为 其 具 有 智 力 挑 战 性 、 且 有一 份 承 诺 了 良 好 前 景 的 令 人 满 意 的 职 业 [77,101,110] 。 医 学生 往 往 不 认 为 精 神 病 学 是 具 有 ( 智 力 ) 挑 战 性 的 职 业[101,115-117]选 择 而 将 其 看 作 工 作 满 意 度 差 、 成 就 有 限 的 专业 [109] 。 但 是 在 其 他 研 究 中 , 精 神 病 学 是 就 智 力 挑 战 而言 最 有 吸 引 力 的 学 科 [92,118,119] 。另 一 影 响 因 素 是 学 生 的 家 庭 在 其 选 择 精 神 病 学 这一 职 业 的 态 度 和 决 定 方 面 的 影 响 。 一 些 成 见 ( 如 专 攻精 神 病 学 是 “ 浪 费 时 间 冶 ) 普 遍 存 在 于 医 学 生 的 家 庭中 [94,120] , 虽 然 学 生 们 不 一 定 因 家 庭 阻 力 而 气 馁 [100,104] ,但 这 种 态 度 反 映 出 精 神 病 学 并 未 被 看 作 “ 真 医 学 冶 [109] 。[49,87,92,99,106,107,109,116,121-124]财 政 方 面 , 例 如 低 收 入与[103,125-129]缺 乏 政 府 资 金 支 持 在 塑 造 精 神 病 学 的 学 科 形 象方 面 也 起 到 负 作 用 。 资 金 支 持 不 足 对 临 床 和 科 研 型 学 生的 态 度 都 有 影 响 。医 学 生 也 认 为 精 神 病 学 缺 乏 坚 实 、 权 威 的 科 学 基础 [92,97,101,109,117,119,130-135] 。 这 种 态 度 一 定 程 度 上 基 于 精 神疾 病 诊 断 与 疾 病 分 类 的 不 确 定 性 , 这 也 是 医 学 生 提 到 过的 不 愿 进 入 精 神 病 学 领 域 的 原 因 之 一 [109,136,137] 。 DSM 和ICD 中 精 神 障 碍 的 分 类 一 直 备 受 批 评 是 因 为 其 中 大 部 分诊 断 类 别 都 无 法 通 过 生 物 学 指 标 进 行 验 证 [138-141] , 因 而强 化 了 精 神 病 学 并 非 “ 真 医 学 冶 的 形 象 。 此 讨 论 的 一个 方 面 涉 及 了 这 样 一 个 问 题 ——— 使 用 未 经 验 证 就 作 为纳 入 标 准 的 诊 断 的 研 究 是 否 “ 同 样 无 效 冶 [142] 。关 于 医 学 生 对 精 神 科 治 疗 及 结 局 的 看 法 , 结 果 好[115,143]坏 参 半 。 医 学 生 通 常 认 为 精 神 科 治 疗 无 效 且 认 为摇 132世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

精 神 病 学 的 发 展 “ 太 过 缓 慢 冶 [133] 。医 学 生 对 于 精 神 药 物 的 怀 疑 性 往 往 没 有 公 众 强烈 [144,145] , 但 是 , 他 们 认 为 精 神 药 物 并 未 作 用 于 疾 病 的真 实 病 因 [146] , 且 在 某 些 情 况 下 对 心 理 治 疗 的 评 价 更 为积 极 [147] 。医 学 生 对 电 休 克 治 疗 的 态 度 同 样 喜 忧 参 半 。 大 多数 受 访 者 认 为 ECT 是 一 种 惩 罚 形 式 [148,149] , 在 不 得 已 时才 可 使 用 [150] 。 相 反 , 一 项 尼 日 利 亚 研 究 中 , 大 多 数 医学 生 不 同 意 ECT 被 滥 用 为 惩 罚 手 段 的 看 法 [151] 。 英 国 学生 表 示 不 担 心 精 神 科 医 师 滥 用 ECT, 而 在 伊 拉 克 和 埃及 , 30% 的 学 生 有 所 担 忧 [152] 。 对 ECT 的 消 极 态 度 或 许可 归 因 于 大 众 媒 体 和 电 影 描 写 [148,153] , 而 英 国 学 生 更 容易 观 察 到 ECT 的 真 实 治 疗 案 例 [152,154] 。卫 生 技 术 人 员家 庭 医 生 对 于 精 神 病 学 的 态 度 在 一 些 研 究 中 也 进行 了 探 讨 。 不 选 择 转 诊 有 两 个 原 因 [155] : 担 忧 精 神 科 治疗 效 果 且 给 患 者 带 来 耻 感 。 家 庭 医 生 认 为 精 神 药 物 是 必要 的 , 但 建 议 采 用 心 理 治 疗 和 其 他 疗 法 结 合 [156,157] 。工 作 组 没 有 广 泛 调 查 精 神 科 医 师 对 于 精 神 病 学 的看 法 。 但 一 项 评 估 精 神 科 医 师 和 儿 科 医 师 各 自 专 业 感 受的 研 究 发 现 精 神 科 医 师 的 满 意 度 得 分 高 [158] , 与 儿 科 医师 的 满 意 度 没 有 差 异 。 Lambert 等 人 对 医 生 们 为 何 放 弃最 初 选 择 的 专 业 进 行 了 研 究 , 发 现 精 神 科 医 师 提 及 的 主要 原 因 包 括 精 神 病 学 公 众 形 象 不 佳 、 不 被 其 他 医 生 尊 重以 及 资 源 不 足 。 一 项 英 国 研 究 表 明 仅 有 71% 的 精 神 科医 师 表 示 若 自 己 患 上 精 神 分 裂 症 会 使 用 抗 精 神 病药 物 [159] 。调 查 发 现 实 习 护 士 和 护 士 以 及 药 学 专 业 的 学 生 对精 神 病 学 的 态 度 较 为 积 极 [160-166,167] 。卫 生 技 术 人 员 对 于 具 体 精 神 科 治 疗 的 态 度 似 乎 与一 般 民 众 和 医 学 生 的 态 度 不 谋 而 合 。 因 此 , 药 物 治 疗 常被 视 为 强 制 性 的 , 影 响 患 者 的 自 主 权 [168,169] , 而 心 理 治疗 优 于 抗 抑 郁 药 [170] , 精 神 药 物 往 往 只 是 最 后 的 手段 [171] 。 然 而 , 社 会 工 作 者 对 精 神 药 物 持 有 积 极 态 度 ,有 35% 的 非 医 疗 性 精 神 卫 生 专 业 人 员 表 示 如 自 己 患 上精 神 分 裂 症 会 考 虑 使 用 抗 精 神 病 药 物 , 85% 的 受 访 者 表示 会 向 亲 属 推 荐 [159] 。 精 神 科 护 士 建 议 仅 对 重 度 抑 郁 患者 使 用 ECT 疗 法 [174] , 非 自 愿 治 疗 引 发 了 护 士 的 强 烈 情绪 反 应 [175,176] 。患 者 及 家 属至 于 不 愿 意 转 诊 至 精 神 科 的 患 者 , 大 多 是 害 怕 精神 疾 病 带 来 的 耻 感 , 而 不 是 对 精 神 科 治 疗 没 有 信心 [177] 。 患 者 通 常 认 为 治 疗 会 有 所 帮 助 [178,179] , 并 且 大多 数 在 社 区 精 神 卫 生 中 心 就 诊 的 门 诊 患 者 对 其 所 接 受 的治 疗 感 到 满 意 [180,181] 。 但 与 此 同 时 , 也 有 不 少 患 者 认 为ECT 治 疗 会 很 痛 苦 , 且 可 能 会 发 生 未 经 自 己 同 意 就 强制 给 药 的 情 况 [26,182] 。谈 到 精 神 科 治 疗 的 具 体 方 式 , 患 者 和 家 属 会 回 避他 们 与 普 通 民 众 相 同 的 对 于 精 神 药 物 的 成 见 。 所 以 , 患者 常 常 拒 绝 服 用 精 神 药 物 因 为 他 们 认 为 药 物 具 有 成 瘾性 [32,183-185] 、 不 针 对 真 实 病 因 [32] [179,186]、 引 发 人 格 改 变且 压 抑 正 常 感 受 [184] 。 一 些 研 究 表 明 患 者 和 家 属 对 心 理[19,26,187,188]治 疗 的 偏 好 大 大 超 过 药 物 治 疗 且 患 者 在 首 次治 疗 时 通 常 不 愿 使 用 精 神 药 物 [178,179,189] 。 而 且 , 精 神 科治 疗 常 被 认 为 起 效 慢 或 根 本 无 效 [190] 。然 而 调 查 发 现 , 与 普 通 民 众 相 比 , 精 神 疾 病 患 者及 其 家 属 对 精 神 药 物 的 态 度 略 微 肯 定 一 些 [191-195] , 且 据研 究 显 示 药 物 治 疗 形 式 的 满 意 度 高 [196-198] 。 尤 其 是 曾 接受 住 院 治 疗 的 患 者 对 精 神 科 治 疗 更 为 肯 定 [199-201] 。虽 然 ECT 常 被 患 者 看 作 一 种 有 效 的 治 疗 方法 [202,203] , 但 大 多 数 患 者 料 想 ECT 治 疗 会 有 严 重 的 副 作用 [204,205] , 以 致 他 们 将 ECT 作 为 不 得 已 时 才 选 用 的 最 终疗 法 , 然 而 对 于 体 验 过 ECT 治 疗 的 患 者 来 说 却 并 非 如此 [206-208] 。 无 独 有 偶 , 虽 然 大 多 数 患 者 表 明 他 们 并 不 赞成 强 制 治 疗 , 因 为 强 制 治 疗 会 限 制 他 们 的 自 主 权 , 但 是大 多 数 实 际 经 历 过 强 制 治 疗 的 患 者 认 为 强 制 治 疗 是 有效 的 [197,209-218] 。媒 体新 闻 和 娱 乐 媒 介 中 有 关 精 神 病 学 的 描 述 大 多 都 是负 面 的 。 在 传 媒 评 论 中 , 精 神 病 学 被 描 绘 成 “ 并 非 真[219]学 术 、 没 有 科 学 方 法 或 有 效 治 疗 技 术 的 一 门 学 科 冶 。报 纸 和 电 影 也 经 常 传 达 着 精 神 病 院 的 负 面 影 像 [220,221] ,这 些 影 像 很 快 就 被 推 而 广 之 并 且 进 一 步 导 致 了 精 神 病 学整 体 形 象 的 负 面 化 [222,223] 。 而 媒 体 却 极 少 提 及 现 代 社 区精 神 卫 生 中 心 [224] 。媒 体 对 精 神 科 治 疗 的 描 述 也 往 往 是 负 面 的 , 包 括无 效 、 惩 罚 性 的 电 击 [225] , 强 制 约 束 或 精 神 分 析 治疗 [224,226,227] [228]。 “ 好 莱 坞 神 话 式 的 精 神 病 学 冶 传 达 了 一个 观 点 , 即 成 功 的 治 疗 不 是 基 于 药 物 和 循 序 渐 进 的 治 疗过 程 , 而 是 基 于 一 次 酣 畅 淋 漓 的 心 理 治 疗 ( 会 谈 )。 报纸 上 有 关 精 神 药 物 的 报 导 明 显 比 对 心 脏 药 物 的 报 导 更 具批 评 意 味 , 更 加 强 调 其 不 良 副 作 用 , 却 忽 略 了 有 益 影 响的 相 关 信 息 [229,230] 。 而 关 于 ECT 治 疗 的 报 导 也 常 常 是 负面 且 带 有 偏 见 的 [231] 。 此 外 , 一 些 报 纸 还 多 次 批 评 了 精神 病 学 和 制 药 企 业 之 间 的 关 系 [232] 。精 神 科 医 师 的 污 名 化公 众 角 度基 于 公 众 对 精 神 科 医 师 的 培 训 、 专 业 及 目 的 知 之摇 133

甚 少 , 精 神 科 医 师 在 公 众 眼 中 的 形 象 多 为 负 面 。 例 如 ,并 非 人 人 知 晓 精 神 科 医 生 也 是 医 生 , 且 他 们 的 训 练 时 间常 被 低 估 [6,182,233-235] 。 与 医 师 [236] [235]、 院 士 和 心 理 卫 生专 业 人 员 相 比 [237] , 精 神 科 医 师 的 地 位 较 低 。 许 多 研 究表 示 难 以 划 分 各 类 心 理 卫 生 专 业 , 特 别 是 精 神 科 医 师 和心 理 学 家 两 者 之 间 界 限 [233,237,238] 。 只 有 两 项 研 究 报 告 受访 者 能 够 对 专 业 加 以 区 分 [6,235] 。 精 神 科 医 师 常 被 指 责过 于 依 赖 药 物 [239] 。 出 现 精 神 卫 生 问 题 时 人 们 常 向 知[25,27,34][241-242]己 或 家 庭 医 生 寻 求 帮 助 而 非 接 受 精 神 科 治疗 。 但 是 , 仅 有 少 数 民 众 赞 同 “ 精 神 科 医 师 没 用 冶 这一 印 象 [22,236,237,243] 。关 于 精 神 科 医 师 的 专 业 角 色 , 人 们 有 着 相 互 矛 盾的 不 同 认 识 [244,245] 。 一 方 面 , 他 们 被 看 作 “ 镇 压 民 众 的代 理 人 冶 , 其 目 的 是 确 保 人 们 的 行 为 循 规 蹈 矩 [244] , 而且 他 们 可 以 看 穿 人 们 的 想 法 [18] 。 曾 有 人 提 出 , 精 神 科医 师 并 不 想 真 正 了 解 他 们 的 患 者 并 且 对 患 者 怀 有 敌意 [6,107] 。 另 一 方 面 , 精 神 科 医 师 有 时 被 视 为 神 谕 、 占卜 者 或 慈 爱 的 救 世 主 , 对 治 疗 成 功 和 治 愈 的 期 望过 高 [244] 。另 一 个 关 于 精 神 科 医 师 的 误 解 有 关 他 们 在 法 庭 上的 角 色 ——— 证 明 被 告 精 神 健 康 状 况 的 专 家 。 精 神 科 医师 对 于 被 告 行 为 的 解 说 往 往 被 误 解 为 “ 为 罪 犯 创 造 逃脱 法 律 制 裁 的 机 会 冶 [246,247] 。 在 这 方 面 , 受 访 者 也 表 示不 太 相 信 精 神 科 医 师 鉴 定 精 神 病 人 的 行 为 能 力 。 同 样的 , 有 人 提 出 司 法 精 神 科 医 师 的 证 词 不 是 基 于 专 业 知 识而 是 受 到 金 钱 利 益 的 驱 使 [219,248,249] 。 但 是 , 大 部 分 律 师和 法 官 不 赞 同 精 神 科 医 师 能 力 不 足 这 一 看 法 [250] 。文 献 中 还 提 到 了 另 外 三 种 对 精 神 科 医 师 的 带 有 成见 的 描 述 ——— 疯 癫 、 古 怪 和 詈 骂 , 就 是 患 有 心 理 健 康问 题 的 精 神 科 医 师 的 样 子 [18,233,239,251] 。 但 是 , 我 们 尚 未找 到 一 个 提 供 了 直 接 经 验 证 据 、 表 明 公 众 赞 同 这 一 印 象的 研 究 。 在 一 项 人 群 调 查 中 [236] , 大 多 数 人 对 精 神 科 医师 的 描 述 是 有 所 帮 助 的 且 值 得 信 赖 的 , 只 有 极 少 数 人 将其 视 为 诡 异 的 或 难 以 了 解 的 。 但 是 , 若 以 各 种 精 神 卫 生专 业 人 员 为 调 查 对 象 , 结 果 则 有 所 不 同 。 一 项 澳 大 利 亚调 查 的 参 与 者 感 到 与 精 神 科 医 师 交 谈 最 不 舒 服 , 并 且 认为 精 神 科 医 师 最 为 古 怪 [237] 。 最 终 , 精 神 科 医 师 被 视 为危 险 的 、 手 段 巧 妙 的 虐 待 者 [107,252] , 利 用 患 者 且 滥 用 职权 [51] , 甚 至 试 图 获 取 性 方 面 的 好 处 。医 学 生 和 卫 生 技 术 人 员医 学 院 校 的 学 生 常 常 提 及 从 老 师 口 中 或 见 习 中 无意 听 到 的 对 精 神 科 医 师 的 负 面 、 诋 毁 的 言 论 [112,120] 。 基于 某 些 观 念 如 “ 精 神 科 医 师 是 疯 子 , 因 为 只 有 疯 子 才[244]能 对 付 疯 子 冶 或 “ 和 疯 子 在 一 起 的 工 作 会 让 你 变疯 冶 [120] , 医 学 生 往 往 认 为 精 神 科 医 师 比 其 他 卫 生 技 术人 员 更 加 情 绪 不 定 或 神 经 质 [65,94,97,253] 。 此 外 , 医 学 生 还把 精 神 科 医 师 视 为 复 杂 且 难 以 理 解 的 、 独 特 又 含 糊 不 清的 思 考 者 [79,94,253,254] 。种 种 关 于 精 神 科 医 师 地 位 的 描 述 都 指 向 它 在 医 学界 地 位 较 低 。 一 些 作 者 暗 示 “ 精 神 科 医 师 在 医 学 界 不被 尊 重 冶 [120] , 将 精 神 科 医 师 定 型 为 “ 不 确 定 、 无 效 、无 用 且 难 以 理 解 的 冶 [244] 。 精 神 科 医 师 “ 不 是 真 正 的 医生 冶 这 一 观 念 也 体 现 在 如 下 事 实 上 ——— 家 庭 医 生 递 交给 精 神 科 医 师 的 转 诊 单 上 很 少 有 躯 体 症 状 的 信 息 [255] 。不 过 , 医 生 承 认 精 神 科 医 师 可 以 帮 助 精 神 疾 病 患 者 , 且具 备 相 应 专 业 知 识 [256] 。 医 生 还 表 示 他 们 重 视 且 需 要 参考 精 神 科 医 师 的 意 见 [257-259] , 但 不 希 望 精 神 科 医 师 提 供长 期 治 疗 [250,261] 。 虽 然 肯 定 的 看 法 还 是 存 在 的 , 但 35%的 非 精 神 科 医 生 认 为 精 神 科 医 师 较 其 他 医 生 情 绪 不 稳定 , 且 51% 的 非 精 神 科 医 生 认 为 精 神 科 医 师 神 经过 敏 [256] 。另 一 方 面 , 精 神 科 医 师 认 为 自 己 比 其 他 医 疗 同 仁更 为 内 省 、 有 修 养 、 成 熟 且 很 少 专 制 , 77% 的 精 神 科 医师 不 同 意 自 己 更 为 神 经 过 敏 的 看 法 。 但 是 , 精 神 科 医 师非 常 了 解 自 己 的 诸 多 负 面 形 象 [246,256,262] 。精 神 科 医 师 似 乎 普 遍 得 到 其 他 精 神 卫 生 专 业 人 员的 接 纳 [263,264] , 心 理 学 家 、 护 士 和 社 会 工 作 者 认 为 精 神科 医 师 在 能 力 上 等 同 于 其 他 专 业 人 员 , 但 也 一 致 认 为 精神 科 医 师 不 够 热 情 [265] 。患 者 和 家 属患 者 及 其 家 属 对 精 神 科 医 师 的 态 度 是 相 互 矛 盾 的 。患 者 在 住 院 期 间 对 精 神 科 医 师 的 表 现 的 满 意 度 越 来 越高 [196,198] , 态 度 也 越 来 越 积 极 [161] ; 而 常 被 提 及 的 问 题是 精 神 科 护 理 机 构 的 时 间 压 力 , 以 及 相 应 的 缺 少 时 间 进行 医 患 间 深 入 沟 通 [196,266-269] 。 一 些 患 者 表 示 精 神 科 医 师习 惯 于 控 制 [267] , 而 一 些 患 者 家 属 认 为 精 神 科 医 师 十 分傲 慢 自 负 [268] 。 Strehlow 和 Piesiur-Strehlow 等 发 现 由 于对 精 神 科 医 师 的 专 长 不 够 了 解 且 态 度 消 极 , 家 长 在 面 对子 女 的 精 神 健 康 问 题 时 往 往 最 后 一 刻 才 选 择 精 神 科医 师 。媒 体公 众 中 普 遍 存 在 的 许 多 成 见 也 可 以 在 媒 体 对 精 神科 医 师 的 描 绘 中 找 到 。 例 如 , 精 神 科 医 师 被 刻 画 为 无 用的 , 不 能 提 供 有 效 的 治 疗 [128,224] , 无 法 解 释 或 预 测 患 者的 行 为 [271] 。 且 媒 体 经 常 使 用 对 精 神 科 医 师 有 贬 损 意 味的 、 口 语 化 的 字 眼 [107] , “ 恶 意 的 、 有 控 制 欲 的 精 神 科[272][227]医 师 冶 及 “ 压 迫 人 民 的 国 家 职 员 冶 是 上 半 世 纪 的典 型 描 绘 [228] , 在 随 后 的 几 年 里 , 又 发 展 出 精 神 科 医 师摇 134世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

方 面 , 公 共 关 系 的 改 善 、 精 神 科 医 师 以 专 家 身 份 出 现 在媒 体 上 、 以 及 为 精 神 科 医 师 提 供 如 何 与 媒 体 互 动 的 培 训已 被 证 明 是 有 效 减 少 精 神 病 学 和 精 神 病 医 师 污 名 的 方法 。 此 外 , 媒 体 在 提 供 信 息 和 纠 正 有 关 精 神 科 治 疗 的 误解 方 面 发 挥 着 重 要 作 用 。 第 二 个 主 要 结 果 是 通 过 提 供 疾病 信 息 并 与 精 神 疾 病 患 者 多 接 触 来 改 善 精 神 病 学 和 精 神病 医 师 的 形 象 。 至 于 改 变 医 学 生 态 度 的 具 体 方 法 包 括 借助 医 疗 培 训 和 加 强 精 神 病 学 教 学 来 消 除 有 关 误 解 和污 名 。与 此 同 时 , 基 于 减 少 精 神 分 裂 症 耻 感 与 歧 视 全 球计 划 的 经 验 [290-293] , 世 界 精 神 病 学 协 会 提 出 如 下 行 动 建议 , 以 反 击 精 神 病 学 和 精 神 科 医 师 的 污 名 化 。致 各 国 精 神 病 学 学 会 的 建 议国 家 精 神 病 学 组 织 应 当 定 义 精 神 病 学 的 最 佳 实 践并 且 积 极 地 在 精 神 卫 生 保 健 体 系 中 予 以 应 用 。除 了 出 版 有 关 最 佳 实 践 的 适 宜 指 导 方 针 , 精 神 病学 组 织 还 应 想 方 设 法 将 该 内 容 引 入 医 学 课 程 并 作 为 精 神病 学 研 究 生 教 育 的 重 要 部 分 举 办 培 训 。 事 实 上 , 最 佳 实践 准 则 的 存 在 及 其 正 被 应 用 这 一 点 应 该 是 众 所 周 知 的 。精 神 病 学 组 织 应 确 保 针 对 问 题 ( 如 精 神 病 学 实 践或 相 关 研 究 中 侵 犯 人 权 的 情 况 ) 迅 速 采 取 行 动 并 清 楚地 报 告 这 些 行 动 的 效 果 。 他 们 应 重 点 关 注 有 利 于 控 制 精神 科 执 业 质 量 的 技 术 的 发 展 及 广 泛 应 用 。在 与 政 府 的 沟 通 交 流 中 , 他 们 应 定 期 报 告 与 精 神疾 病 患 者 享 有 的 服 务 的 相 关 科 学 成 果 与 成 就 。 同 时 应 努力 实 现 与 卫 生 相 关 企 业 的 透 明 工 作 关 系 。国 家 精 神 病 学 组 织 应 通 过 与 有 关 学 术 机 构 的 合 作来 修 订 本 科 生 及 研 究 生 医 学 培 训 的 课 程 设 置 。许 多 国 家 的 证 据 表 明 , 医 学 生 不 太 看 好 精 神 病 学 ,并 且 毕 业 后 选 择 精 神 病 学 为 专 业 发 展 方 向 的 学 生 越 来 越少 。 正 如 文 献 回 顾 所 示 , 导 致 这 一 结 果 的 部 分 原 因 是 学生 受 到 对 精 神 科 有 不 良 看 法 的 其 他 学 科 教 师 的 影 响 , 另一 方 面 则 要 归 因 于 大 多 数 国 家 医 学 院 校 精 神 病 学 的 教 学方 式 。 目 前 已 有 多 种 教 学 方 法 可 以 使 精 神 病 学 的 内 容 更具 吸 引 力 , 但 都 还 未 被 广 泛 使 用 。 这 些 方 法 包 括 : 强 化技 能 训 练 ( 在 治 疗 精 神 疾 病 和 一 般 医 学 实 践 中 都 可 能使 用 的 技 能 ), 接 触 已 接 受 治 疗 或 康 复 的 精 神 疾 病 患者 , 患 者 家 庭 成 员 的 参 与 ( 作 为 教 师 指 导 社 区 中 对 精神 疾 病 患 者 的 日 常 管 理 ), 了 解 针 对 精 神 疾 病 患 者 的 成功 社 区 护 理 , 利 用 暑 期 学 校 和 交 流 活 动 来 增 加 精 神 病 学的 吸 引 力 , 更 好 地 将 精 神 病 学 教 学 与 神 经 科 学 和 行 为 科学 整 合 。与 媒 体 和 政 府 机 关 打 交 道 所 需 的 沟 通 与 表 达 技 巧在 发 展 精 神 卫 生 服 务 和 改 变 精 神 病 学 形 象 的 任 何 行 动 中都 相 当 重 要 。 而 目 前 , 仅 在 特 殊 情 况 时 才 教 授 这 些 技能 。 除 此 以 外 , 研 究 生 培 训 还 应 包 括 精 神 疾 病 污 名 的 起源 以 及 消 除 污 名 的 方 法 等 内 容 。各 国 精 神 病 学 学 会 应 当 与 其 他 专 业 学 会 、 患 者 和家 属 协 会 及 其 他 可 能 参 与 精 神 卫 生 服 务 和 患 者 康 复 服 务的 组 织 建 立 联 系 、 加 强 合 作 。精 神 病 学 和 精 神 科 医 师 的 形 象 在 很 大 程 度 上 取 决于 其 他 医 学 专 家 的 意 见 和 精 神 科 服 务 使 用 者 对 该 学 科 的看 法 。 精 神 病 学 学 会 与 其 他 专 业 学 会 、 患 者 与 家 属 组 织的 联 系 常 常 很 少 , 因 此 相 互 间 的 关 系 也 往 往 不 好 。 开 展合 作 项 目 ( 如 身 心 障 碍 的 共 病 研 究 ) 以 及 在 指 导 方 针和 实 践 标 准 的 开 发 中 与 患 者 和 家 属 组 织 合 作 有 助 于 减 少现 存 的 嫌 隙 并 改 善 精 神 病 学 的 形 象 。与 患 者 和 家 属 组 织 合 作 还 将 有 助 于 提 高 精 神 科 服务 效 率 及 改 善 医 患 关 系 。 一 些 国 家 在 这 方 面 的 经 验( 例 如 , 联 合 遴 选 “ 监 察 专 员 冶 以 帮 助 解 决 精 神 卫 生 服务 中 出 现 的 问 题 ; 举 办 患 者 和 家 属 组 织 代 表 与 精 神 卫 生项 目 领 导 者 的 定 期 会 议 ) 可 能 会 减 少 冲 突 并 为 交 流 与合 作 提 供 机 会 。与 学 校 、 教 师 协 会 和 相 关 组 织 ( 如 扶 轮 社 ) 的 合作 也 可 以 减 少 精 神 病 学 的 污 名 。各 国 精 神 病 学 学 会 应 当 试 图 与 媒 体 建 立 并 保 持 良好 的 工 作 关 系媒 体 在 塑 造 公 众 态 度 方 面 起 着 越 来 越 重 要 的 作 用 。媒 体 掌 握 的 有 关 精 神 病 学 实 践 的 信 息 往 往 是 不 完 整 的 或陈 旧 的 。 各 国 精 神 病 学 学 会 应 当 考 虑 为 媒 体 代 表 提 供 最新 信 息 和 建 立 工 作 关 系 的 不 同 方 式 , 包 括 研 讨 会 、 定 期信 息 公 告 和 新 闻 发 布 、 邀 请 媒 体 代 表 参 与 服 务 规 划 及 其他 适 当 各 国 国 情 的 方 式 。致 精 神 卫 生 服 务 领 导 者 和 精 神 科 医 师 的 建 议精 神 科 医 师 必 须 意 识 到 他 们 的 行 为 将 对 精 神 病 学和 作 为 学 科 代 表 的 他 们 自 身 的 污 名 化 产 生 影 响 。精 神 科 医 师 在 临 床 实 践 中 的 行 为 对 精 神 病 学 和 精神 病 医 师 的 形 象 具 有 决 定 性 意 义 。 需 要 特 别 关 注 以 下 要素 , 包 括 : 1) 与 患 者 及 其 家 属 建 立 相 互 尊 重 的 关 系 ;2) 了 解 精 神 病 学 研 究 与 实 践 的 最 新 进 展 及 其 在 临 床 实践 中 的 应 用 ; 3) 在 提 供 服 务 和 组 织 服 务 的 过 程 中 严 格遵 守 伦 理 原 则 ; 4) 与 其 他 医 学 专 家 、 卫 生 工 作 者 及 其余 为 精 神 疾 病 患 者 提 供 服 务 的 专 业 人 员 合 作 。鸣 谢作 者 在 此 感 谢 Ms. M. Marekwica, Ms. K. Samjeske 和Ms. P. Schlamann 对 本 文 的 贡 献 及 帮 助 。翻 译 : 陈 经 纬摇 136世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

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专 题 报 道严 重 应 激 下 的 心 理 韧 性 : 多 个 视 角Dante Cicc hettiInstitute of Child Development, University of Minnesota, 51 East River Road, Minneapolis, MN 555455, USA“ 心 理 韧 性 冶 被 定 义 为 在 重 大 威 胁 、 严 重 负 性 事 件 或 创 伤 中 获 得 积 极 适 应 的 动 态 发 展 过 程 。 过 去 的 十 年 中 , 关 于 心 理 韧 性 的 实证 研 究 集 中 在 现 象 层 面 上 探 讨 行 为 学 与 社 会 心 理 学 之 间 的 相 关 关 系 以 及 对 相 关 性 的 影 响 因 素 上 , 并 没 有 探 索 心 理 韧 性 的 神 经生 物 学 或 基 因 相 关 性 及 其 影 响 因 素 。 在 分 子 遗 传 学 和 神 经 影 像 学 以 及 在 行 为 的 生 理 学 测 量 方 面 的 进 步 , 使 得 从 多 个 层 面 对 心理 韧 性 的 功 能 进 行 研 究 成 为 可 能 。 儿 童 虐 待 是 一 种 严 重 的 应 激 , 通 过 对 生 物 和 心 理 功 能 等 多 方 面 的 影 响 而 损 害 儿 童 的 正 常 发展 。 对 决 定 受 虐 待 儿 童 心 理 韧 性 的 因 素 的 研 究 就 是 一 个 例 子 , 这 些 实 证 研 究 说 明 对 创 伤 和 负 性 事 件 的 对 抗 功 能 的 研 究 从 单 水平 转 向 多 层 次 研 究 。 包 括 对 心 理 适 应 性 的 人 格 、 中 枢 神 经 、 神 经 内 分 泌 以 及 分 子 遗 传 学 影 响 因 素 的 研 究 。 与 脑 损 伤 中 发 生 的 神经 可 塑 性 类 似 , 我 们 推 测 个 体 在 遭 受 极 端 应 激 事 件 后 的 心 理 功 能 复 原 , 也 就 是 心 理 韧 性 , 从 概 念 上 来 说 是 可 信 的 。 进 行 多 水 平预 防 及 干 预 的 随 机 对 照 研 究 , 在 提 高 已 经 遭 受 不 幸 的 高 危 人 群 的 心 理 韧 性 具 有 重 要 的 潜 力 。 随 机 对 照 研 究 中 发 生 的 多 水 平 改变 的 决 定 因 素 能 促 使 我 们 洞 察 这 些 变 化 产 生 机 制 , 神 经 可 塑 性 增 加 可 能 是 发 生 这 些 变 化 的 基 础 。关 键 词 : 韧 性 ; 应 激 ; 发 展 通 道 ; 多 层 次 分 析 ; 神 经 可 塑 性 ; 韧 性 - 促 进 干 预( 世 界 精 神 病 学 2010; 9 颐 145-154)从 发 展 心 理 学 观 点 来 看 , 适 应 不 良 和 精 神 疾 病可 以 被 看 作 是 生 物 学 和 心 理 学 发 育 过 程 进 展 性 受 损发 展 而 来 , 导 致 个 体 对 应 激 和 负 性 事 件 的 有 效 适 应受 到 破 坏 [1,2] 。 在 个 体 的 发 展 过 程 中 , 保 护 性 因 素 和破 坏 性 因 素 之 间 的 动 态 “ 斗 争 冶 “ 冲 击 冶 着 生 物 和心 理 系 统 的 发 育 , 从 而 影 响 了 个 体 的 发 展 [3] 。精 神 病 理 学 家 认 为 心 理 发 展 过 程 有 着 多 种 可 能的 终 点 , 个 体 反 应 的 行 为 方 式 , 通 过 生 态 系 统 ( 文化 、 社 区 、 家 庭 及 其 交 互 作 用 ) 不 同 水 平 上 的 保 护因 素 和 易 感 因 素 之 间 的 相 互 作 用 , 使 发 展 结 果 具 有多 样 性 [4,5] 。 不 同 个 体 在 发 育 早 期 也 许 遭 受 相 同 的 重大 不 幸 , 却 发 展 出 不 同 的 适 应 或 适 应 不 良 模 式 。 个体 发 育 中 的 生 物 学 和 心 理 学 组 织 构 成 、 当 前 经 验 、主 动 选 择 、 社 会 环 境 、 负 性 事 件 的 持 续 时 间 以 及 既往 经 验 组 成 的 复 杂 “ 矩 阵 冶 影 响 着 通 向 精 神 病 理 学或 者 心 理 韧 性 的 道 路 [5] 。了 解 对 于 保 护 因 素 和 危 险 因 素 之 间 的 动 态 作 用使 得 构 建 出 基 于 发 展 过 程 的 干 预 模 型 具 有 可 能 性 。通 过 恢 复 保 护 因 素 和 危 险 因 素 之 间 的 平 衡 , 矫 正 发展 过 程 , 获 得 适 应 性 发 展 方 式 , 我 们 就 可 能 减 少 精神 病 理 性 后 果 的 出 现 [4,6] 。比 如 在 类 似 的 环 境 因 素 下 某 些 个 体 可 能 发 展 出适 应 不 良 的 模 式 , 但 其 他 一 些 个 体 却 具 有 适 应性 [7-9] 。 因 此 , 理 解 遭 受 重 大 事 件 后 的 个 体 发 展 出适 应 模 式 的 机 制 和 探 索 不 良 模 式 的 发 展 机 制 同 样 重要 。 对 于 生 物 学 、 心 理 学 因 素 的 研 究 对 于 发 现 在 创伤 后 个 体 恢 复 适 应 韧 性 的 机 制 以 及 相 关 因 素 至 关重 要 [10,12] 。定 义 和 历 史心 理 韧 性 可 以 看 作 是 一 个 动 态 发 展 过 程 : 在 遭受 重 大 负 性 事 件 后 获 得 积 极 的 适 应 能 力 [8,13,14] 。 心理 韧 性 的 定 义 包 括 两 个 重 要 方 面 : a) 暴 露 于 严 重 威胁 、 负 性 事 件 或 者 创 伤 ; 和 b) 尽 管 发 展 过 程 受 到严 重 打 击 但 依 然 能 够 获 得 积 极 适 应 的 能 力 [8,14] 。在 过 去 的 四 十 多 年 里 , 研 究 者 关 注 遭 受 严 重 负性 事 件 依 然 发 展 良 好 的 儿 童 , 使 我 们 对 发 展 出 精 神病 理 性 的 多 种 途 径 以 及 正 常 发 育 过 程 有 了 更 深 入 的了 解 , 并 促 进 了 旨 在 提 高 易 感 儿 童 及 家 庭 生 活 质 量的 早 期 干 预 及 社 会 政 策 的 进 步 [7,15-18] 。 对 危 险 因 素和 心 理 韧 性 的 研 究 促 使 科 学 家 重 新 思 考 精 神 病 理 学病 因 和 发 展 过 程 , 也 思 考 如 何 对 经 历 过 不 幸 和 重 大生 活 事 件 儿 童 的 发 育 缺 损 模 型 进 行 重 新 构 建 [9,19,20] 。对 具 有 心 理 学 高 危 因 素 的 个 体 以 及 精 神 障 碍 患者 的 研 究 往 往 将 发 展 过 程 描 述 为 : 具 有 决 定 性 的 、摇 145

不 可 避 免 地 导 致 适 应 不 良 或 者 精 神 病 理 性 后 果 的 过程 。 遗 传 以 及 精 神 病 理 学 的 生 物 易 感 因 素 研 究 发 现对 发 育 产 生 影 响 的 因 素 有 : 照 料 不 足 、 发 生 在 家 庭里 的 创 伤 经 历 、 暴 露 于 社 区 暴 力 、 慢 性 疾 病 及 灾 难性 生 活 事 件 , 这 些 多 重 因 素 最 终 都 将 导 致 障 碍 性 后果 。 研 究 发 现 并 非 所 有 的 高 危 儿 童 都 将 出 现 这 些 精神 病 理 学 模 型 预 测 的 不 良 后 果 , 对 这 些 儿 童 的 研 究必 将 对 原 有 适 应 不 良 发 展 模 型 有 所 修 正 。在 对 心 理 韧 性 的 研 究 出 现 之 前 , 有 先 行 者 已 经就 对 抗 应 激 进 行 了 一 系 列 杰 出 的 研 究 [8,21] , 在 这 些早 期 研 究 中 , 发 现 了 一 些 适 应 行 为 , 但 能 够 将 这 些行 为 标 记 为 心 理 韧 性 的 命 名 法 还 没 有 出 现 。心 理 韧 性 研 究 的 历 史 根 源 可 以 追 溯 到 对 精 神 分裂 症 患 者 的 早 期 研 究 以 及 对 父 母 患 有 精 神 疾 病 或 者在 早 年 遭 受 过 极 端 应 激 事 件 个 体 的 研 究 上 [7,15,22,23] 。对 精 神 分 裂 症 患 者 的 研 究 主 要 集 中 于 不 良 适 应 行 为上 , 而 发 展 出 相 对 适 应 的 模 式 的 个 体 则 被 认 为 不 典型 而 受 到 忽 视 。 在 二 十 世 纪 中 叶 , 研 究 者 已 经 发 现那 些 病 程 最 短 的 患 者 在 病 前 具 有 良 好 的 工 作 能 力 ,也 具 有 不 错 的 社 会 关 系 以 及 婚 姻 状 况 以 及 承 担 责 任的 能 力 [6,19,24] 。同 时 , 对 于 母 亲 患 有 精 神 分 裂 症 的 儿 童 的 研 究开 启 了 儿 童 心 理 韧 性 理 论 及 实 证 研 究 的 序 幕 , Wer 鄄ner 开 展 良 性 适 应 与 适 应 不 良 儿 童 的 保 护 性 因 素 纵 向对 比 研 究 更 是 开 山 之 作 。 许 多 经 历 过 重 大 应 激 事 件的 儿 童 克 服 了 他 们 的 高 风 险 境 遇 , 这 些 证 据 加 深 了我 们 对 个 体 应 对 不 幸 事 件 具 有 多 样 性 的 理 解 。 早 期的 实 证 研 究 集 中 在 这 些 “ 心 理 韧 性 良 好 的 儿 童 冶 的人 格 特 征 上 , 例 如 自 主 性 和 自 尊 水 平 [25] 。 随 着 在 这一 领 域 工 作 的 深 入 , 研 究 者 渐 渐 认 识 到 心 理 韧 性 来自 孩 子 所 面 对 的 外 在 因 素 上 [8] 。 随 后 的 研 究 渐 渐 梳理 出 在 心 理 韧 性 发 展 过 程 中 重 要 的 因 素 : a) 孩 子 自己 的 特 征 ; b) 来 自 家 庭 方 面 的 ; c) 更 为 宽 广 的 社会 因 素 [8,25] 。在 最 近 十 年 里 , 实 证 研 究 的 重 心 有 所 转 向 , 研究 者 更 热 心 去 发 现 心 理 韧 性 的 机 制 , 而 不 是 去 寻 找保 护 性 因 素 [8]。 这 样 的 研 究 能 够 让 科 学 家 设 计 出对 经 历 重 大 不 幸 和 创 伤 的 具 有 发 展 易 感 性 人 群 的 预防 和 干 预 策 略 , 来 提 高 他 们 的 心 理 韧 性 [26-28] 。 掌 握心 理 韧 性 功 能 的 知 识 能 够 让 预 防 干 预 专 家 在 发 展 变化 和 转 变 的 不 同 时 期 , 作 为 独 特 的 机 会 来 提 高 正 在经 历 重 大 不 幸 和 创 伤 人 群 的 心 理 韧 性 [27,29] 。 正 如 S.Luthar 所 断 言 : “ 在 发 展 的 早 期 提 高 心 理 韧 性 要 比 障碍 形 成 后 再 进 行 修 修 补 补 的 治 疗 更 有 意 义 冶 [7] 。 预 防性 干 预 的 随 机 对 照 研 究 可 以 被 定 义 为 对 改 变 发 展 进程 进 行 的 实 证 性 研 究 [30] , 因 此 可 以 提 供 对 现 有 理 论进 行 验 证 的 机 会 , 同 时 也 能 加 深 我 们 对 经 历 着 重 大不 幸 经 历 个 体 的 积 极 适 应 性 的 原 因 和 过 程 的理 解 [8,31] 。这 些 年 对 心 理 韧 性 的 研 究 已 经 有 所 变 化 , 现 在已 经 比 较 清 楚 积 极 适 应 力 和 发 展 过 程 有 关 ; 在 生 命周 期 里 环 境 的 变 化 会 带 来 新 的 脆 弱 性 和 挑 战 / 或 力 量和 机 遇 [8] 。 心 理 韧 性 是 由 多 种 因 素 决 定 的 发 展 过 程 ,并 非 固 定 的 或 者 不 变 的 。 因 此 , 纵 向 研 究 对 于 了 解心 理 韧 性 的 决 定 因 素 非 常 有 用 。 基 于 这 样 的 考 虑 ,对 于 心 理 韧 性 的 纵 向 研 究 不 仅 要 聚 焦 于 在 整 个 发 展时 期 的 稳 定 性 , 也 要 聚 焦 于 以 前 心 理 韧 性 较 好 的 个体 在 经 历 不 幸 时 期 恢 复 以 前 心 理 韧 性 的 能 力 [32] 。 而且 , 韧 性 适 应 能 力 可 以 在 生 命 周 期 的 任 何 时 间 点 获得 , 那 么 就 需 要 研 究 不 同 时 间 点 包 括 成 年 期 和 生 命后 期 对 积 极 适 应 力 的 获 得 [8] 。多 水 平 视 角 下 的 心 理 韧 性直 到 十 多 年 前 , 心 理 韧 性 的 研 究 还 是 聚 焦 于 行为 和 社 会 心 理 学 的 相 关 因 素 上 , 而 不 是 研 究 生 物 学相 关 因 素 上 [8,10,11] 。 这 些 都 是 利 用 现 代 技 术 来 研 究在 分 子 遗 传 学 、 神 经 科 学 以 及 生 物 学 方 面 行 为 与 发育 之 间 的 相 关 。早 期 基 于 变 量 或 基 于 个 人 的 研 究 为 我 们 提 供 了一 个 儿 童 和 环 境 之 间 的 相 关 因 素 清 单 , 现 在 这 个 清单 已 经 大 大 丰 富 了 , 特 别 是 竞 争 性 适 应 和 精 神 病 理学 之 间 的 相 关 因 素 研 究 有 了 很 大 进 展 。 尽 管 早 期 的研 究 有 各 自 的 局 限 和 瑕 疵 , 当 代 的 研 究 者 还 在 继 续探 索 与 心 理 韧 性 的 相 关 因 素 , 包 括 : a) 和 家 庭 或 社区 里 的 照 顾 者 之 间 的 亲 密 关 系 ; b) 自 我 调 节 能 力 ;c) 对 自 我 的 积 极 态 度 ; d) 在 环 境 里 增 加 效 能 感 的动 机 ( 例 如 自 我 效 能 感 和 自 我 决 断 性 ); e) 与 心 理状 态 良 好 的 同 伴 的 友 谊 或 依 恋 关 系 [12] 。问 题 解 决 技 巧 、 计 划 的 前 瞻 性 以 及 面 向 未 来 的导 向 ( 这 些 都 和 执 行 功 能 有 关 )、 积 极 应 对 的 策 略以 及 直 面 恐 惧 的 能 力 、 否 认 和 疏 离 的 最 小 化 、 逃 避型 的 应 对 方 式 这 些 都 和 心 理 韧 性 功 能 有 关 [7,12,14] 。而 且 , 乐 观 主 义 、 积 极 情 绪 、 克 服 应 激 事 件 的 能 力 ,积 极 地 重 构 负 性 经 验 以 及 在 创 伤 中 发 现 意 义 的 能 力都 和 心 理 韧 性 有 关 [33] 。摇 146世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

不 幸 的 是 , 在 揭 示 面 对 创 伤 时 的 适 应 性 行 为 中那 些 与 发 展 理 论 相 关 的 相 对 负 性 的 生 物 学 因 素 的 研究 尚 不 成 熟 , 部 分 的 原 因 是 有 关 大 脑 结 构 和 功 能 组织 的 知 识 匮 乏 [34-36] 。 我 们 对 于 大 脑 发 育 以 及 功 能 的知 识 相 当 有 限 , 还 不 足 以 阐 明 它 们 在 正 常 以 及 异 常精 神 活 动 中 的 遗 传 及 病 因 学 原 理 , 更 别 说 它 们 在 心理 韧 性 适 应 发 展 中 的 作 用 了 。 对 在 面 对 不 幸 时 的 心理 韧 性 功 能 中 , 有 关 病 程 、 相 关 性 、 病 因 以 及 转 归的 研 究 所 能 提 供 的 知 识 还 相 当 有 限 , 而 且 这 些 研 究主 要 集 中 在 与 变 量 相 关 的 狭 窄 领 域 内 [7,8] 。 发 展 精 神病 理 学 家 所 提 出 的 有 关 心 理 韧 性 适 应 的 加 工 水 平 的问 题 还 需 要 通 过 完 善 研 究 设 计 及 策 略 来 进 行 研 究 ,而 且 同 时 需 要 在 发 展 的 个 体 内 外 环 境 中 评 估 多 种变 量 [11] 。在 过 去 的 十 年 里 , 很 多 科 学 家 已 经 呼 吁 将 神 经生 物 学 和 分 子 遗 传 学 评 估 纳 入 到 研 究 之 中 [10,11,37] 。分 子 遗 传 学 、 神 经 影 像 学 、 脑 磁 图 、 脑 电 图 记 录 等技 术 的 发 展 已 经 使 得 在 多 水 平 对 心 理 韧 性 进 行 研 究成 为 可 能 [11,12] 。 而 且 , 现 代 神 经 科 学 以 及 与 之 相 关的 许 多 亚 学 科 的 进 展 , 为 心 理 韧 性 领 域 的 研 究 方 法及 概 念 的 更 新 提 供 了 前 所 未 有 的 机 会 。 当 然 , 我 们还 需 要 谨 记 生 物 学 因 素 并 不 是 独 立 起 作 用 的 。 一 个系 统 的 功 能 必 然 影 响 到 其 他 系 统 , 这 是 一 个 影 响 发育 级 联 的 双 向 过 程 [38] 。 随 着 对 于 这 些 多 水 平 相 互 依赖 过 程 的 深 入 了 解 , 将 促 进 我 们 对 心 理 韧 性 这 个 多层 次 现 象 的 理 解 。 心 理 韧 性 的 研 究 将 在 不 同 学 科 的系 统 内 及 系 统 间 进 行 [39] 。 生 物 学 和 心 理 学 当 然 是 有关 心 理 韧 性 和 如 何 提 高 心 理 韧 性 研 究 的 基 本 领 域 。在 某 个 水 平 的 分 析 会 促 进 或 限 制 其 他 水 平 的 分 析 。然 而 , 这 种 水 平 间 的 影 响 也 是 双 向 的 。由 于 不 同 水 平 的 分 析 相 互 制 约 , 研 究 者 就 更 需要 从 多 个 水 平 进 行 分 析 。 在 每 个 水 平 的 研 究 都 需 要发 展 出 一 种 理 论 以 保 持 在 不 同 水 平 的 一 致 性 。 如 果研 究 仅 仅 限 制 在 某 个 学 科 内 , 对 其 他 学 科 所 知 甚 少 ,或 者 忽 略 了 其 他 学 科 的 研 究 成 果 , 那 研 究 者 所 提 出的 理 论 就 很 有 可 能 要 出 错 。 例 如 在 神 经 科 学 中 [40] ,构 建 一 个 整 合 的 框 架 来 对 心 理 韧 性 的 发 展 做 出 多 水平 研 究 是 至 关 重 要 的 [11,36] 。受 虐 待 孩 子 的 心 理 韧 性 : 从 单 水 平 到 多 水 平在 受 虐 待 环 境 下 成 长 的 孩 子 经 常 面 临 严 重 的 应激 , 从 生 物 和 心 理 学 角 度 来 说 , 对 孩 子 的 发 展 都 是极 大 的 挑 战 和 损 害 [41] 。 受 虐 待 孩 子 所 处 的 环 境 明 显偏 离 了 我 们 平 常 所 期 望 的 那 种 生 态 学 环 境 特 点 。 受虐 待 孩 子 在 神 经 生 物 学 加 工 、 生 理 反 应 、 情 绪 认 知 、情 绪 调 节 、 依 恋 关 系 、 自 我 系 统 的 发 展 、 表 象 加 工 、社 交 信 息 加 工 、 同 伴 关 系 、 就 学 功 能 、 亲 密 关 系 等方 面 都 表 现 出 非 典 型 的 特 点 。 据 此 , 受 虐 待 孩 子 可能 发 展 出 相 对 脆 弱 的 因 素 , 他 们 很 可 能 在 将 来 发 展出 应 对 不 良 或 者 其 他 精 神 病 理 性 问 题 。 但 是 我 们 也知 道 , 并 不 是 所 有 的 受 过 虐 待 或 者 不 幸 的 孩 子 都 会在 将 来 面 临 重 大 不 幸 时 出 问 题 。 研 究 这 些 受 过 虐 待但 适 应 良 好 的 个 体 , 可 以 提 供 机 会 去 发 现 可 能 和 有效 应 对 重 大 不 幸 密 切 相 关 的 多 水 平 因 素 , 而 这 些 因素 在 个 体 面 对 普 通 应 激 时 则 不 容 易 观 察 到 [41] 。 探 明受 虐 孩 子 在 经 历 重 大 不 幸 时 如 何 发 展 心 理 韧 性 并 使其 功 能 化 将 帮 助 我 们 阐 明 用 于 预 防 和 干 预 的 发 展 应对 理 论 。在 一 项 研 究 受 虐 待 儿 童 心 理 韧 性 的 研 究 中 , 我们 试 图 确 定 受 虐 和 未 受 虐 儿 童 发 展 心 理 韧 性 的 机 制是 否 具 有 差 异 ( 他 们 都 来 自 相 似 的 低 社 会 经 济 背 景家 庭 ), 我 们 比 较 了 两 组 儿 童 在 三 年 的 研 究 时 间 内 心理 韧 性 、 功 能 恢 复 等 方 面 的 差 异 , 结 果 发 现 受 虐 儿童 在 提 示 心 理 韧 性 的 很 多 因 素 上 较 非 受 虐 儿 童 表 现出 更 大 的 功 能 受 损 ( 例 如 , 同 伴 竞 争 、 行 为 问 题 、就 学 问 题 、 和 成 年 照 料 着 的 关 系 等 )。 而 且 , 这 些 受损 的 功 能 在 连 续 2 到 3 年 的 研 究 评 估 期 间 都 持 续 存在 。 另 外 , 在 第 三 年 研 究 结 束 时 的 评 估 仍 然 发 现 受虐 儿 童 与 非 受 虐 儿 童 对 比 , 其 心 理 韧 性 功 能 处 于 低水 平 。 这 种 在 整 个 纵 向 研 究 中 受 虐 儿 童 表 现 出 适 应不 良 的 连 续 性 是 很 重 要 的 一 点 。 总 而 言 之 , 这 些 研究 表 明 受 虐 待 的 经 历 会 损 害 心 理 韧 性 的 发 展 , 而 且这 种 影 响 并 不 是 短 暂 的 。在 这 个 研 究 中 , 我 们 依 据 对 受 虐 和 非 受 虐 儿 童进 行 的 三 年 连 续 评 估 结 果 , 构 建 了 一 些 模 式 组 。 对这 些 模 式 组 的 进 一 步 研 究 发 现 , 在 低 心 理 韧 性 模 式组 里 的 受 虐 儿 童 比 例 显 著 高 于 非 受 虐 儿 童 的 比 例(40 郾 6% 颐 20% )。 而 且 , 在 零 竞 争 性 指 标 里 , 受 虐儿 童 的 比 例 也 高 于 非 受 虐 儿 童 (9 郾 8% 颐 1 郾 3% ), 零竞 争 性 指 标 是 指 心 理 韧 性 功 能 的 完 全 丧 失 。 Gar 鄄mezy [16,24] 一 直 强 调 大 部 分 的 儿 童 在 经 历 慢 性 的 或 者严 重 不 幸 时 还 是 保 持 了 一 定 的 心 理 韧 性 功 能 。 近10% 的 受 虐 儿 童 心 理 韧 性 功 能 的 完 全 丧 失 是 否 与 一些 因 素 有 关 , 如 自 我 肯 定 倾 向 、 整 体 生 命 机 能 等 ,仍 需 进 一 步 研 究 , 总 之 , 在 整 个 研 究 期 间 这 种 心 理韧 性 的 持 续 缺 乏 是 异 常 的 , 需 要 我 们 加 以 警 惕 。我 们 还 对 比 研 究 了 与 心 理 韧 性 功 能 发 展 有 关 的摇 147

各 种 因 素 , 对 于 受 虐 儿 童 组 , 预 测 心 理 韧 性 功 能 的主 要 因 素 包 括 : 自 我 过 度 控 制 的 人 格 特 点 ( 监 测 和控 制 冲 动 以 及 情 感 调 节 的 能 力 ); 自 我 韧 性 ( 情 感调 节 以 及 根 据 境 况 调 节 行 为 的 相 对 灵 活 性 ); 积 极 自尊 。 相 反 , 非 受 虐 儿 童 组 中 , 和 母 亲 和 成 人 照 料 者的 良 性 关 系 、 自 我 韧 性 在 适 应 功 能 中 是 最 强 的 预 测因 素 。 在 最 年 幼 的 受 虐 儿 童 里 不 安 全 型 和 紊 乱 型 依恋 关 系 比 例 较 高 [43] , 在 非 受 虐 待 儿 童 中 , 关 系 因 素与 心 理 韧 性 的 获 得 关 系 密 切 。在 受 虐 儿 童 中 , 人 格 特 点 和 自 尊 对 获 得 心 理 韧性 至 关 重 要 , 特 别 是 自 我 依 赖 、 自 信 等 自 我 系 统 变量 在 心 理 韧 性 的 发 展 中 具 有 很 好 的 预 测 性 。 通 过 利用 一 种 更 保 守 、 控 制 好 的 、 理 性 的 交 互 关 系 方 式( 心 理 韧 性 的 过 度 控 制 ), 受 虐 儿 童 根 据 他 们 在 负 性家 庭 环 境 中 进 行 成 功 适 应 所 需 来 调 节 心 理 韧 性 功 能 。这 样 的 过 度 控 制 的 方 式 能 够 帮 助 他 们 避 免 成 为 持 续虐 待 的 目 标 。 相 反 , 一 种 情 感 表 达 性 的 非 控 制 的 模式 可 能 不 能 让 受 虐 的 孩 子 适 应 受 虐 环 境 , 因 为 这 样会 引 起 注 意 , 激 起 别 人 的 反 应 , 容 易 遭 受 更 大 的 受虐 威 胁 [44] 。在 完 成 对 受 虐 儿 童 的 心 理 韧 性 的 纵 向 研 究 后 ,我 们 又 启 动 了 两 项 多 水 平 研 究 , 从 生 态 - 转 化 的 角 度多 水 平 进 行 分 析 , 在 同 样 的 框 架 下 将 生 物 和 心 理 同时 纳 入 研 究 [3,4] 。 这 样 的 研 究 视 角 并 不 轻 视 任 何 一 个水 平 的 分 析 , 它 鼓 励 消 弭 天 性 和 养 育 ( nature andnurture) 以 及 生 物 和 心 理 之 间 的 概 念 边 界 [45-47] 。 这一 理 论 提 供 了 一 个 可 用 的 结 构 以 多 水 平 视 角 对 心 理韧 性 进 行 研 究 [18,49,50] 。在 第 一 个 多 水 平 研 究 中 , 我 们 对 来 自 高 应 激 低收 入 家 庭 里 受 虐 待 儿 童 以 及 非 受 虐 儿 童 的 情 绪 调 节以 及 脑 电 图 偏 侧 性 进 行 研 究 。 我 们 假 设 : 与 心 理 韧性 相 关 的 积 极 情 绪 以 及 情 绪 调 控 能 力 的 增 加 可 能 与左 前 额 叶 相 对 较 高 的 脑 电 活 动 有 关 [48] 。 有 大 量 的 文献 认 为 脑 电 活 动 的 半 脑 偏 侧 性 这 一 现 象 是 具 有 情 绪特 殊 性 的 , 大 脑 左 右 半 球 皮 质 在 参 与 情 绪 加 工 中 的作 用 不 同 , 左 侧 半 球 与 积 极 情 绪 及 趋 向 行 为 有 关 ,而 右 侧 半 球 主 要 和 负 性 情 绪 以 及 回 避 行 为 有 关 。 情绪 、 特 别 是 积 极 情 绪 以 及 良 好 的 情 绪 调 节 能 力 和 心理 韧 性 适 应 稳 定 相 关 [18,49,50] 。 所 以 , 心 理 韧 性 和 脑电 的 偏 侧 性 的 联 系 主 要 是 他 们 都 和 情 绪 以 及 情 绪 调节 能 力 有 关 。脑 电 活 动 在 大 脑 皮 层 区 域 的 偏 侧 性 在 高 与 低 心理 韧 性 功 能 儿 童 之 间 具 有 差 异 性 。 基 于 竞 争 性 指 标显 示 具 有 适 应 性 的 心 理 韧 性 功 能 [ 例 如 , 良 好 的 伙伴 关 系 ; 适 应 学 校 、 低 抑 郁 症 状 特 点 ; 低 精 神 病 理学 内 化 或 外 化 ) 的 受 虐 儿 童 脑 电 以 左 侧 半 球 高 活 动态 为 主 要 特 征 [51] 。 而 且 , 基 于 对 儿 童 情 绪 调 节 进 行的 35 个 小 时 的 一 项 行 为 学 测 量 结 果 对 受 虐 儿 童 的 心理 韧 性 功 能 具 有 显 著 的 预 测 性 。在 心 理 韧 性 适 应 的 神 经 水 平 的 研 究 , 例 如 脑 电活 动 大 脑 偏 侧 性 , 使 得 我 们 认 识 到 没 有 一 个 特 征 在心 理 韧 性 的 发 展 过 程 中 会 单 独 降 低 。 心 理 韧 性 是 一个 随 时 间 在 多 水 平 的 动 态 交 互 加 工 的 过 程 。 没 有 一个 因 素 在 某 一 时 刻 具 有 根 本 的 重 要 性 。 但 是 , 纵 观整 个 发 展 过 程 , 相 对 重 要 的 众 多 生 物 和 心 理 过 程 ,尽 管 彼 此 避 免 不 了 相 互 影 响 , 但 在 整 个 发 展 过 程 中可 能 大 不 相 同 。另 外 一 项 由 我 们 实 验 室 开 展 的 多 水 平 研 究 中 ,我 们 研 究 了 来 自 高 应 激 低 收 入 家 庭 里 受 虐 待 儿 童 以及 非 受 虐 儿 童 的 应 激 反 应 肾 上 腺 类 固 醇 激 素 , 皮 质醇 和 脱 氢 表 雄 酮 (DHEA), 同 时 , 我 们 对 自 我 韧 性适 应 能 力 和 自 我 控 制 的 人 格 结 构 进 行 测 量 [52] 。 我 们选 择 测 量 的 类 固 醇 激 素 是 下 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺(HPA) 轴 分 泌 的 肾 上 腺 皮 质 激 素 。 个 体 在 面 对 应 激事 件 中 皮 质 醇 水 平 升 高 对 于 生 存 是 很 重 要 的 [2] 。DHEA 有 多 种 生 物 学 功 能 , 包 括 对 免 疫 、 心 血 管 、内 分 泌 、 代 谢 以 及 中 枢 神 经 系 统 都 有 重 要 影 响 [53] 。在 前 面 的 单 水 平 或 多 水 平 研 究 中 , 我 们 采 取 合成 的 方 法 对 心 理 韧 性 进 行 评 估 , 包 括 对 竞 争 性 伙 伴关 系 、 成 功 就 学 、 症 状 内 化 或 外 化 进 行 了 多 种 方 法 、多 信 息 评 估 。 我 们 发 现 自 我 韧 性 功 能 以 及 自 我 控 制 ,肾 上 腺 类 固 醇 激 素 都 与 应 激 相 关 , 并 独 立 地 、 彼 此无 交 互 地 贡 献 于 心 理 韧 性 功 能 。 尽 管 是 不 同 水 平 的分 析 , 行 为 / 心 理 和 生 物 学 因 素 都 独 特 地 影 响 着 心 理韧 性 功 能 。 受 虐 孩 子 常 面 临 持 续 的 应 激 , 使 得 他 们过 载 , 表 现 为 多 系 统 的 系 列 生 理 失 调 , 通 过 促 因 和结 果 的 级 联 效 果 而 改 变 大 脑 和 其 他 器 官 , 可 以 改 变神 经 化 学 平 衡 , 正 是 这 些 化 学 物 质 调 节 着 认 知 、 情绪 、 心 境 、 人 格 及 行 为 [54,55] 。 这 种 应 变 稳 态 负 荷 被认 为 在 应 激 持 续 存 在 的 时 候 发 生 。 应 变 稳 态 和 应 变稳 态 负 荷 可 以 看 作 是 生 物 学 原 理 的 具 体 化 , 也 就 是说 , 系 统 帮 助 机 体 适 应 应 激 , 在 短 时 间 内 作 为 一 种保 护 性 因 素 , 但 如 果 过 度 使 用 , 它 反 而 会 参 与 发 育的 病 理 生 理 过 程 。我 们 发 现 在 非 受 虐 儿 童 中 , 早 晨 皮 质 醇 水 平 越高 , 心 理 韧 性 水 平 则 越 低 。 较 高 的 基 础 皮 质 醇 水 平摇 148世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

则 提 示 非 受 虐 儿 童 暴 露 于 更 严 重 的 应 激 。 并 且 , 高皮 质 醇 水 平 会 抑 制 他 们 的 有 效 适 应 能 力 。 在 受 虐 儿童 组 中 , 发 现 不 同 亚 组 之 间 皮 质 醇 调 节 具 有 差 异 ,受 过 身 体 虐 待 的 儿 童 如 果 清 晨 皮 质 醇 水 平 较 高 , 那么 他 们 心 理 韧 性 功 能 较 清 晨 皮 质 醇 水 平 低 的 儿 童 好 。在 这 个 研 究 中 , 受 到 身 体 虐 待 的 儿 童 中 皮 质 醇 的 这种 积 极 保 护 作 用 , 与 非 受 虐 儿 童 以 及 受 性 虐 待 儿 童中 皮 质 醇 越 高 而 心 理 韧 性 功 能 越 差 的 一 般 模 式 不 同 。以 前 的 神 经 内 分 泌 研 究 发 现 , 身 体 受 虐 儿 童 的 清 晨皮 质 醇 水 平 较 高 [56] 。 身 体 受 虐 儿 童 升 高 皮 质 醇 水 平去 处 理 生 活 应 激 说 明 了 他 们 具 有 更 强 的 心 理 韧 性 适应 。 相 反 , 皮 质 醇 水 平 没 有 升 高 的 身 体 受 虐 儿 童 在对 慢 性 应 激 的 反 应 中 形 成 了 低 皮 质 醇 症 ( 应 变 稳 态负 荷 ) 结 果 , 这 些 儿 童 调 动 HPA 轴 的 功 能 下 降 , 从而 无 法 在 持 续 的 应 激 中 发 展 出 积 极 适 应 的 能 力 。 而且 , 我 们 所 发 现 的 受 到 性 虐 待 的 儿 童 清 晨 皮 质 醇 水平 高 则 心 理 韧 性 功 能 低 的 现 象 , 可 能 是 由 于 他 们 不同 的 创 伤 经 验 和 过 度 警 觉 和 先 占 观 念 造 成 HPA 轴 高激 活 水 平 造 成 的 [52] 。最 后 , 我 们 还 发 现 具 有 高 心 理 韧 性 适 应 的 受 虐儿 童 表 现 出 一 种 独 特 的 非 典 型 的 DHEA 日 间 增 高 的模 式 。 受 虐 儿 童 升 高 DHEA 的 能 力 可 能 使 他 们 更 好地 应 对 慢 性 的 应 激 暴 露 并 且 产 生 良 好 的 适 应 。 相 反 ,心 理 韧 性 适 应 良 好 的 非 受 虐 儿 童 则 缺 乏 这 种 DHEA日 间 增 高 的 模 式 , 相 反 , 他 们 表 现 出 DHEA 水 平 的降 低 。基 因 - 环 境 相 互 作 用 以 及 提 高 受 虐 儿 童 心 理 韧 性功 能 的 分 子 生 物 学 机 制近 年 来 , 研 究 者 的 兴 趣 再 次 回 到 对 精 神 病 理 过程 和 心 理 韧 性 的 基 因 - 环 境 相 互 作 用 研 究 上 [58-60] 。从 基 因 的 角 度 来 看 , 心 理 韧 性 可 以 看 作 个 体 虽 然 具有 适 应 不 良 和 精 神 疾 病 高 风 险 因 素 , 但 却 不 受 影 响的 这 种 能 力 [61] 。 另 外 , 有 些 遗 传 因 素 可 能 有 助 于 心理 韧 性 适 应 , 保 护 具 有 适 应 不 良 和 精 神 疾 病 高 风 险人 群 在 重 大 不 幸 中 不 出 现 灾 难 性 结 局 [58] 。 基 因 可 能提 供 保 护 功 能 来 对 抗 环 境 因 素 对 个 体 的 影 响 。 因 此 ,遗 传 因 素 在 适 应 不 良 和 精 神 病 理 过 程 中 的 作 用 是 或然 性 的 , 而 非 必 然 。 在 基 因 - 环 境 相 互 作 用 ( GxE)中 , 环 境 经 历 调 节 基 因 ( 反 之 亦 然 ) 对 正 常 的 或 精神 病 理 性 改 变 以 及 心 理 韧 性 的 发 展 过 程 产 生 影 响 。例 如 , 基 因 的 影 响 只 有 在 处 于 某 种 环 境 中 或 者 有 过特 定 经 历 的 个 体 身 上 才 会 发 挥 作 用 , 反 之 , 可 能 某种 经 历 只 有 在 具 有 特 定 基 因 特 点 的 个 体 上 才 产 生 不同 的 后 果 [62] 。基 因 - 环 境 相 互 作 用 的 研 究 主 要 探 讨 单 胺 氧 化 酶A (MAOA) 以 及 5 - 羟 色 胺 转 运 体 (5 -HTT) 的 基因 多 态 性 。 这 两 种 基 因 主 要 和 大 脑 早 期 发 育 的 成 熟度 以 及 应 激 中 的 情 绪 、 行 为 以 及 应 答 有 关 [58] 。 我 们上 面 提 到 的 有 关 受 虐 儿 童 的 研 究 结 果 发 现 : 儿 童 对危 险 环 境 的 反 应 具 有 差 异 性 , 这 种 异 质 性 可 能 和 遗传 因 素 有 关 [59] 。 儿 童 受 虐 经 历 证 明 环 境 因 素 产 生 的强 致 病 作 用 , 在 这 方 面 的 研 究 发 现 引 起 了 对 基 因 - 环[59,60 ; 荟 萃 分 析 见境 因 素 的 研 究 兴 趣 65,66] 。Caspi 和 同 事 对 早 年 经 历 过 严 重 虐 待 的 成 人 群 体的 研 究 证 实 了 这 种 基 因 - 环 境 的 相 互 作 用 [62,63] 。 特别 需 要 指 出 , Caspi 发 现 , 那 些 早 年 受 过 严 重 虐 待 的成 人 中 , MAOA 基 因 等 位 差 异 程 度 低 的 个 体 较 等 位差 异 程 度 高 的 个 体 具 有 更 高 水 平 的 反 社 会 及 攻 击 性特 点 [62] 。在 后 续 的 研 究 中 , Caspi 发 现 有 早 年 受 虐 待 经 历同 时 5 - HTT 基 因 为 短 变 异 型 ( s / s) 的 成 人 较 5 -HTT 基 因 为 长 变 异 型 ( l / l) 的 成 人 抑 郁 症 状 水 平 更高 。 相 反 , 具 有 长 等 位 基 因 变 异 型 的 有 早 年 受 虐 经历 的 成 人 组 较 短 等 位 基 因 变 异 组 具 有 更 少 的 抑 郁 症状 [63] 。 因 此 可 以 看 出 , 高 MAOA 基 因 多 态 性 以 及 5-HTT 基 因 为 长 变 异 型 对 儿 童 期 经 历 受 虐 成 人 后 发 展出 反 社 会 及 抑 郁 症 状 具 有 保 护 性 作 用 。在 我 们 的 实 验 室 , 我 们 对 大 样 本 的 有 抑 郁 症 状的 受 虐 儿 童 进 行 了 多 基 因 研 究 来 探 索 MAOA 基 因 以及 5-HTT 基 因 多 态 性 的 交 互 作 用 [67] 。 低 社 会 经 济 家庭 中 的 有 过 受 虐 史 的 青 少 年 和 没 有 受 虐 史 的 青 少 年接 受 了 半 结 构 式 访 谈 来 对 精 神 障 碍 进 行 评 估 ; 并 对这 些 青 少 年 进 行 了 基 因 分 析 。 结 果 发 现 在 有 受 虐 史的 MAOA 基 因 低 多 态 性 组 的 抑 郁 症 状 最 明 显 。 有 受虐 史 、 MAOA 基 因 高 多 态 性 并 发 展 出 自 我 应 对 策 略的 个 体 具 有 较 少 的 抑 郁 相 关 表 现 。 这 个 发 现 使 我 们联 想 起 我 们 做 过 的 关 于 受 虐 儿 童 的 心 理 韧 性 功 能 研究 , 特 别 是 , 自 我 依 靠 以 及 自 我 决 定 的 能 力 被 发 现可 以 预 测 受 虐 儿 童 的 心 理 韧 性 适 应 能 力 [32] 。 可 以 看出 , 具 有 积 极 自 我 系 统 特 征 并 发 展 出 良 性 韧 性 适 应能 力 的 受 虐 儿 童 则 更 可 能 具 有 基 因 多 态 性 变 异 [ 例如 高 MAOA 活 性 ), 而 这 种 多 态 性 具 有 对 抗 适 应 不良 的 保 护 性 作 用 。性 虐 待 以 及 5 -HTT 基 因 为 短 变 异 型 [ s / s] 可以 预 测 抑 郁 、 焦 虑 和 躯 体 症 状 。 这 种 基 因 - 环 境 交 互作 用 同 时 受 到 MAOA 活 性 水 平 的 调 控 。 特 别 是 , 我摇 149

们 发 现 早 年 受 性 虐 待 经 历 并 有 5-HTT 短 等 位 基 因 型青 少 年 , 如 果 同 时 具 有 MAOA 基 因 高 多 态 性 , 则 内化 症 状 水 平 降 低 [67] 。 我 们 已 经 开 始 对 受 虐 待 儿 童 的心 理 韧 性 功 能 进 行 多 水 平 的 研 究 , 包 括 将 遗 传 和 多种 生 理 学 测 量 联 合 应 用 进 行 多 水 平 分 析 。 例 如 , 在我 们 实 验 室 最 近 进 行 的 一 项 纵 向 研 究 中 , 利 用 多 水平 分 析 方 法 对 受 虐 待 儿 童 的 创 伤 相 关 精 神 病 理 过 程以 及 与 影 响 心 理 韧 性 发 展 进 行 多 水 平 因 素 分 析 。 除了 相 关 的 候 选 基 因 的 基 因 型 , 我 们 还 测 量 了 受 虐 儿童 对 情 绪 刺 激 的 反 应 、 激 素 、 神 经 认 知 、 行 为 功 能 。在 心 理 韧 性 适 应 的 研 究 中 , 已 经 不 是 遗 传 学 、 神 经生 物 学 、 行 为 研 究 各 自 为 政 的 年 代 了 。神 经 可 塑 性 和 心 理 韧 性 : 可 能 的 联 系具 有 经 验 预 期 性 和 经 验 依 赖 性 机 制 的 神 经 可 塑性 就 体 现 在 大 脑 皮 层 组 织 的 解 剖 结 构 以 及 大 脑 形 成的 可 逆 过 程 中 [65-67] 。 发 展 精 神 病 理 学 家 以 及 神 经 科学 家 通 过 神 经 可 塑 性 来 理 解 在 大 脑 发 育 进 程 中 影 响心 理 韧 性 及 精 神 病 理 学 变 化 的 发 生 发 展 过 程 的 相 关保 护 性 或 风 险 因 素 。 由 于 神 经 可 塑 性 对 于 大 脑 解 剖结 构 的 影 响 来 自 于 环 境 因 素 的 改 变 , 那 么 大 脑 当 然就 受 到 社 会 环 境 信 息 输 入 的 影 响 。 由 于 人 类 大 脑 皮层 的 弥 散 性 结 构 特 点 是 由 基 因 “ 计 划 冶 好 的 , 大 脑个 体 间 的 最 终 差 异 受 到 个 体 在 特 定 环 境 中 的 主 动 应对 策 略 的 影 响 , 所 以 , 很 可 能 无 论 正 常 还 是 异 常 的心 理 韧 性 发 展 过 程 都 包 括 皮 层 神 经 网 络 解 剖 结 构 和个 体 人 格 两 个 方 面 。与 神 经 可 塑 性 在 脑 创 伤 中 作 用 类 似 [68-71] , 心 理韧 性 可 以 看 作 是 个 体 从 不 幸 和 创 伤 中 恢 复 的 能力 [9,32] 。 根 据 这 样 的 观 点 , 不 幸 事 件 被 认 为 对 一 个或 多 个 神 经 亚 结 构 有 着 损 伤 性 影 响 , 神 经 可 塑 性 机制 则 让 个 体 从 创 伤 中 恢 复 。也 许 可 以 这 样 总 结 , 个 体 可 以 根 据 他 们 的 心 理韧 性 分 类 , 有 些 人 先 天 能 力 [ 如 神 经 可 塑 性 ) 高 于其 他 人 , 超 过 正 常 水 平 , 环 境 负 性 事 件 对 造 成 大 脑的 影 响 后 , 从 中 恢 复 的 能 力 也 强 于 他 人 。 这 一 观 点将 环 境 中 发 生 的 不 幸 事 件 都 看 作 对 大 脑 有 “ 坏 冶 的作 用 , 而 大 脑 能 否 从 这 些 破 坏 中 恢 复 就 取 决 于 大 脑自 身 的 先 天 能 力 了 。 这 种 观 点 并 不 考 虑 环 境 的 积 极因 素 ( 例 如 社 会 支 持 ), 也 不 考 虑 积 极 应 对 态 度 、以 及 基 因 的 保 护 性 及 可 塑 性 因 素 在 个 体 恢 复 中 所 起的 作 用 。另 外 一 个 关 于 心 理 韧 性 的 概 念 化 理 解 则 是 , 心理 韧 性 是 对 环 境 不 幸 事 件 对 大 脑 的 负 面 影 响 的 超 常抵 抗 作 用 , 具 有 良 好 心 理 韧 性 的 个 体 不 受 不 幸 事 件对 大 脑 及 生 物 系 统 的 潜 在 的 损 害 性 影 响 。 这 种 大 脑 -不 幸 事 件 的 交 互 作 用 是 无 法 严 格 按 照 神 经 可 塑 性 分类 的 。 因 此 , 对 这 些 个 体 而 言 , 功 能 恢 复 这 个 词 可能 用 不 上 , 因 为 他 们 根 本 就 没 有 “ 丧 失 冶 功 能 。现 在 , 各 种 复 杂 技 术 的 飞 速 进 步 使 直 接 对 大 脑进 行 成 像 成 为 可 能 , 很 多 这 样 的 技 术 都 可 以 用 在 研究 神 经 可 塑 性 以 及 大 脑 的 细 微 结 构 和 功 能 上 。 利 用这 些 新 手 段 就 可 能 进 行 实 验 性 研 究 来 探 讨 神 经 可 塑性 和 心 理 韧 性 之 间 的 关 系 , 甚 至 可 能 检 查 到 两 者 之间 直 接 的 联 系 。那 么 , 神 经 可 塑 性 到 底 在 心 理 韧 性 功 能 的 发 生和 发 展 中 起 了 什 么 样 的 作 用 呢 ? 是 否 神 经 可 塑 性 机制 在 心 理 韧 性 发 展 较 好 的 个 体 中 的 作 用 会 有 所 不 同呢 ? 要 用 神 经 影 像 学 技 术 对 心 理 韧 性 适 应 进 行 研 究 ,需 要 迫 切 回 答 以 下 问 题 : a) 在 匹 配 了 受 到 不 幸 的 程度 后 , 是 否 受 虐 待 儿 童 和 非 受 虐 待 儿 童 的 大 脑 结 构和 功 能 具 有 差 异 ? b) 经 历 过 不 幸 的 儿 童 和 很 少 处 于不 幸 环 境 的 正 常 儿 童 的 大 脑 结 构 和 功 能 有 没 有 差 异 ?c) 在 执 行 应 激 任 务 时 , 是 否 有 特 定 的 脑 区 在 心 理 韧性 功 能 良 好 时 的 激 活 程 度 高 于 非 韧 性 功 能 良 好 时 的激 活 程 度 ? d) 在 早 年 经 历 不 幸 的 个 体 中 , 心 理 韧 性适 应 良 好 的 和 心 理 韧 性 不 良 发 展 的 个 体 间 大 脑 结 构和 功 能 有 何 差 异 ? e) 是 否 在 获 得 良 好 的 心 理 韧 性 适应 能 力 上 具 有 时 间 敏 感 性 , 还 是 心 理 韧 性 在 终 身 都处 于 发 展 中 ? f) 是 否 那 些 心 理 韧 性 适 应 良 好 的 个体 , 他 们 大 脑 结 构 和 功 能 随 着 时 间 发 生 的 变 化 就 是神 经 可 塑 性 的 体 现 呢 ? 把 神 经 影 像 学 纳 入 目 前 有 关心 理 韧 性 功 能 占 主 导 地 位 的 研 究 中 , 包 括 将 本 文 前面 讲 到 的 生 物 学 和 分 子 遗 传 学 研 究 也 纳 入 进 来 , 应该 能 够 出 现 令 人 激 动 的 研 究 结 果 , 让 我 们 对 经 历 严重 不 幸 但 获 得 心 理 韧 性 良 性 发 展 的 复 杂 过 程 有 更 深的 理 解 。除 了 研 究 心 理 韧 性 和 神 经 可 塑 性 直 接 的 关 系 ,还 有 几 个 神 经 生 物 学 方 面 的 调 节 过 程 ( 比 如 , 认 知 、神 经 内 分 泌 功 能 ) 也 与 心 理 韧 性 适 应 结 果 有关 [14,51] 。 这 些 过 程 显 示 出 对 心 理 韧 性 功 能 的 重 要 影响 , 在 调 节 心 理 韧 性 和 这 些 过 程 之 间 的 关 系 中 , 神经 可 塑 性 从 一 定 程 度 上 来 说 , 则 是 更 为 普 遍 的 因 素 。从 多 水 平 角 度 提 高 心 理 韧 性 的 干 预 方 法有 关 心 理 韧 性 的 研 究 对 发 展 和 完 善 干 预 方 法 来提 高 经 历 过 重 大 不 幸 的 高 风 险 群 体 的 心 理 韧 性 适 应功 能 有 着 重 要 的 指 导 作 用 [27,72] 。 这 些 干 预 方 法 应 当摇 150世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

在 多 个 水 平 , 如 文 化 、 社 区 、 家 庭 及 个 体 水 平 , 以发 展 保 护 性 力 量 为 目 标 。尽 管 目 前 已 经 有 较 为 完 善 的 干 预 方 法 从 多 个 角度 来 保 证 孩 子 和 环 境 之 间 交 互 的 敏 感 性 。 但 据 我 所知 , 现 在 还 没 有 哪 种 干 预 方 法 将 生 物 学 评 估 作 为 心理 韧 性 发 展 前 后 评 估 的 一 部 分 。 在 干 预 科 学 领 域 内 ,一 个 最 根 本 的 课 题 就 是 干 预 高 风 险 人 群 心 理 韧 性 发展 的 过 程 , 加 强 功 能 恢 复 能 力 [6] 。 应 用 从 DNA 序 列到 旨 在 评 估 RCT 干 预 方 法 有 效 性 等 多 水 平 分 析 方 法来 加 强 心 理 韧 性 适 应 。我 们 对 发 展 儿 童 青 少 年 保 护 性 干 预 中 的 生 物 学因 素 缺 乏 关 注 , 此 间 至 少 有 两 个 原 因 : 缺 乏 关 注 的部 分 原 因 是 由 于 从 传 统 上 , 发 展 心 理 学 中 往 往 认 为生 物 学 因 素 代 表 了 遗 传 的 , 具 有 持 续 不 变 的 个 体 差异 , 反 映 了 个 性 中 的 神 经 生 物 学 基 础 [73] 。 这 种 传 统鼓 励 人 们 相 信 , 生 物 学 过 程 是 不 能 被 逆 转 , 或 者 很难 获 得 积 极 改 变 的 。 由 于 生 物 和 心 理 之 间 在 不 同 水平 都 有 双 向 关 系 , 认 识 到 经 验 可 以 影 响 生 物 学 过 程是 很 重 要 的 [68,74] 。 环 境 的 变 化 会 带 来 神 经 生 物 水 平的 “ 重 新 组 织 冶 来 应 对 改 变 , 在 正 常 人 群 中 的 这 样的 证 据 并 不 明 显 , 因 为 他 们 所 处 的 环 境 在 支 持 性 方面 具 有 较 高 的 稳 定 性 。对 处 于 极 端 环 境 下 的 个 体 进 行 研 究 , 能 够 使 我们 更 清 楚 地 将 某 些 因 素 分 离 出 来 进 行 研 究 , 因 此 能够 探 索 经 验 与 神 经 生 物 学 之 间 的 双 向 关 系 。 对 不 幸事 件 和 创 伤 的 随 机 安 排 是 不 可 能 的 , 但 我 们 能 够 将干 预 过 程 随 机 化 。 如 果 生 物 学 系 统 在 干 预 下 恢 复 正常 , 我 们 就 知 道 那 些 系 统 在 发 展 的 过 程 中 对 环 境 因素 敏 感 。 而 且 , 如 果 随 机 干 预 改 变 了 与 某 种 障 碍 有关 的 神 经 生 物 体 系 , 那 么 这 些 体 系 调 节 社 会 心 理 和行 为 的 变 化 , 会 促 进 我 们 对 这 种 障 碍 的 神 经 生 物 学基 础 的 理 解 。 我 们 刚 刚 开 始 理 解 预 防 性 干 预 可 能 对生 物 学 后 果 的 恢 复 或 修 复 作 用 。 了 解 那 些 增 加 适 应不 良 风 险 的 神 经 生 物 学 因 素 能 够 提 示 预 防 性 干 预 的目 标 。 因 此 , 如 何 通 过 调 整 生 物 学 过 程 使 得 预 防 性干 预 引 起 体 验 和 心 理 功 能 的 变 化 是 预 防 科 学 研 究 者的 重 要 课 题 。 动 物 研 究 已 经 证 实 , 动 物 经 历 的 “ 事件 冶 会 改 变 大 脑 的 微 结 构 以 及 发 生 生 化 变 化 [75] 。持 续 的 神 经 可 塑 性 的 重 要 作 用 是 能 够 使 个 体 从多 种 形 式 的 适 应 不 良 和 精 神 疾 病 中 恢 复 过 来 。 动 物研 究 文 献 中 越 来 越 多 的 证 据 表 明 , 有 效 的 干 预 不 仅能 够 调 整 适 应 不 良 的 行 为 , 而 且 也 能 对 与 行 为 有 关的 细 胞 水 平 及 生 理 学 过 程 进 行 调 节 [76,77] 。 成 功 的 预防 性 干 预 可 能 通 过 基 因 表 达 的 改 变 而 改 变 行 为 和 生理 过 程 , 这 种 基 因 表 达 可 能 创 造 大 脑 新 的 “ 结 构 重组 冶 [76] 。预 防 性 干 预 研 究 的 一 个 重 要 目 标 就 是 确 定 发 展的 哪 些 时 期 对 某 种 干 预 方 法 更 敏 感 , 干 预 就 可 以 瞄向 这 个 时 期 。 预 防 性 干 预 如 果 包 括 测 量 神 经 生 物 学过 程 , 其 目 的 就 是 为 了 更 好 地 确 认 敏 感 时 期 [78] 。 通过 随 机 双 盲 对 照 的 干 预 来 确 定 与 改 变 相 关 的 多 水 平因 素 能 让 我 们 更 了 解 改 变 背 后 的 机 制 , 包 括 神 经 可塑 性 的 提 高 , 与 适 应 不 良 、 精 神 病 理 变 化 、 心 理 韧性 相 关 的 生 物 学 及 心 理 学 过 程 的 相 互 作 用 [79] 。 而且 , 实 证 研 究 支 持 的 预 防 性 干 预 , 建 立 在 整 合 性 的多 水 平 理 论 基 础 上 , 可 以 在 社 区 和 实 际 情 况 设 置 下纳 入 最 广 泛 的 目 标 群 体 , 完 成 有 效 性 研 究 , 预 防 、缓 解 并 且 最 终 可 能 治 愈 精 神 疾 病 [80] 。 旨 在 提 高 心 理韧 性 功 能 的 干 预 中 纳 入 生 物 学 评 估 , 能 够 让 研 究 者发 现 干 预 中 的 多 种 因 素 对 大 脑 的 不 同 系 统 影 响 是 否有 差 异 。 我 们 有 可 能 建 立 成 功 的 、 提 高 心 理 韧 性 功能 的 干 预 方 法 , 同 时 也 是 体 现 经 历 依 赖 性 的 神 经 可塑 性 的 例 子 。最 后 , 我 们 的 共 识 是 , 心 理 韧 性 是 一 个 动 态 的发 展 的 结 构 , 理 论 上 说 , 可 能 终 身 都 在 进 行 , 因 此 ,干 预 时 间 是 需 要 考 虑 的 一 个 重 要 变 量 。 特 别 是 , 确定 在 生 命 早 期 进 行 提 高 心 理 韧 性 的 干 预 是 否 更 为 有效 是 一 个 基 本 的 重 要 的 问 题 。 在 不 幸 发 生 后 尽 可 能快 地 进 行 提 高 心 理 韧 性 的 干 预 是 否 更 容 易 达 成 目 标 。多 水 平 分 析 能 够 让 研 究 者 了 解 是 否 在 生 命 早 期 进 行提 高 心 理 韧 性 的 干 预 对 大 脑 发 育 和 功 能 化 更 有 好 处 ,是 否 在 成 年 后 进 行 干 预 也 能 有 所 改 善 , 是 否 在 不 幸事 件 和 创 伤 经 历 后 及 时 进 行 干 预 会 更 有 效 果 。结 论在 有 关 心 理 韧 性 研 究 中 进 行 多 水 平 研 究 是 非 常重 要 的 , 包 括 纳 入 遗 传 学 和 神 经 生 物 学 评 估 , 同 时也 包 括 行 为 评 估 , 这 并 不 是 将 心 理 韧 性 适 应 还 原 为生 物 学 , 更 不 用 说 还 原 到 某 个 单 一 生 物 学 变 量 。 纳入 多 水 平 研 究 并 非 将 研 究 者 和 临 床 医 生 拉 回 那 个 时代 , 即 信 奉 这 样 一 个 观 点 的 : 有 些 孩 子 天 生 就 坚 强 ,不 会 受 到 不 幸 事 件 的 影 响 。 虽 然 进 行 多 个 学 科 联 合研 究 , 我 们 还 是 要 具 有 动 态 的 观 点 , 尊 重 每 一 学 科研 究 的 重 要 性 。我 们 现 在 正 处 在 对 经 历 过 重 大 不 幸 和 创 伤 人 群摇 151

的 心 理 韧 性 进 行 令 人 振 奋 的 研 究 道 路 上 。 基 因 组 学 、表 观 遗 传 学 、 脑 成 像 技 术 、 激 素 和 免 疫 测 定 技 术 对促 进 我 们 认 识 心 理 韧 性 发 展 过 程 非 常 重 要 [ 11,12]。 研 究 的 成 果 会 促 成 发 展 并 完 善 新 的 甚 至 个 体 化的 , 以 促 进 心 理 韧 性 功 能 的 干 预 措 施 对 经 历 过 重 大不 幸 和 创 伤 的 高 风 险 儿 童 及 成 人 进 行 干 预 。 为 了 充分 了 解 个 体 在 面 对 不 幸 时 是 如 何 获 得 心 理 韧 性 功 能的 , 我 们 有 责 任 针 对 心 理 韧 性 进 行 与 其 复 杂 性 相 称的 研 究 。致 谢本 文 得 到 国 家 精 神 卫 生 研 究 所 ( MH083979) 基 金 及Spunk 基 金 会 支 持 。翻 译 : 李 斌 彬参 考 文 献1. Cicchetti D. Development and psychopathology. In: Cicchetti D,Cohen DJ ( eds). Developmental psychopathology, Vol 郾 1. NewYork: Wiley, 2006 颐 1-23.2. Gunnar MR, Vazquez D. Stress neurobiology and developmental 鄄psychopathology. In: Cicchetti D, Cohen D ( eds). Developmen 鄄tal psychopathology, Vol 郾 2. New York: Wiley, 2006 颐 533-77.3. Cicchetti D, Schneider-Rosen K. An organizational approach to 鄄childhood depression. In: Rutter M, Izard C, Read P ( eds ).Depression in young people, clinical and developmental perspec 鄄tives. New York: Guilford, 1986 颐 71-134.4. Cicchetti D, Lynch M. Toward an ecological / transactionalmodel of community violence and child maltreatment: conse 鄄quences for children 蒺 s development. Psychiatry 1993; 56 颐 96-118.5. Cicchetti D, Rogosch FA. Equifinality and multifinality in develop 鄄mental psychopathology. Dev Psychopathol 1996; 8 颐 597-600.6. Ialongo N, Rogosch FA, Cicchetti D et al. A developmental psy 鄄chopathology approach to the prevention of mental health disorders.In: Cicchetti D, Cohen D ( eds). Developmental psychopatholo 鄄gy, Vol 郾 1. New York: Wiley, 2006 颐 968-1018.7. Luthar SS. Resilience in development: a synthesis of researchacross five decades. In: Cicchetti D, Cohen D (eds). Develop 鄄mental psychopathology, Vol 郾 3. New York: Wiley, 2006 颐 739-95.8. Luthar SS, Cicchetti D, Becker B. The construct of resilience:a critical evaluation and guidelines for future work. Child Dev2000; 71 颐 543-62.9. Masten AS, Best K, Garmezy N. Resilience and development:contributions from the study of children who overcome adversity.Dev Psychopathol 1990; 2 颐 425-44.10. Charney D. Psychobiological mechanisms of resilience and vulnera 鄄bility: implications for successful adaptation to extreme stress.Am J Psychiatry 2004; 161 颐 195-216.11. Curtis WJ, Cicchetti D. Moving research on resilience into the21st century: theoretical and methodological considerations in ex 鄄amining the biological contributors to resilience. Dev Psycho 鄄pathol 2003; 15 颐 773-810.12. Masten AS. Resilience in developing systems: progress and prom 鄄ise as the fourth wave rises. Dev Psychopathol 2007; 19 颐 921-30.13. Egeland B, Carlson EA, Sroufe LA. Resilience as process. DevPsychopathol 1993; 5 颐 517-28.14. Masten AS. Ordinary magic: resilience processes in development.Am Psychol 2001; 56 颐 227-38.15. Cicchetti D, Garmezy N. Milestones in the development of resili 鄄ence. Dev Psychopathol 1993; 5 颐 497-774.16. Garmezy N. Vulnerability research and the issue of primary preven 鄄tion. Am J Orthopsychiatry 1971; 41 颐 101-16.17. Werner E, Smith R. Vulnerable but invincible: a study of resili 鄄ent children. New York: McGraw-Hill, 1982.18. Werner E, Smith R. Overcoming the odds: high - risk childrenfrom birth to adulthood. Ithaca: Cornell University Press, 1992.19. Garmezy N, Streitman S. Children at risk: conceptual models andresearch methods. Schizophr Bull 1974; 9 颐 55-125.20. Rutter M. Resilience in the face of adversity: protective factorsand resistance to psychiatric disorder. Br J Psychiatry 1985; 128颐 493- 509.21. Garmezy N, Rutter M. Stress, coping and development in chil 鄄dren. New York: McGraw-Hill, 1983.22. Pavenstedt E. A comparison of the childrearing environment of up 鄄per- lower and very low class families. Am J Orthopsychiatry1965; 35 颐 89-98.23. Zigler E, Glick M. A developmental approach to adult psychopa 鄄thology. New York: Wiley, 1986.24. Garmezy N. The study of competence in children at risk forsevere psychopathology. In: Anthony EJ, Koupernik C ( eds).The child in his family: children at psychiatric risk, Vol 郾 3.New York: Wiley, 1974 颐 77-97.25. Masten AS, Garmezy N. Risk, vulnerability, and protective fac 鄄tors in developmental psychopathology. In: Lahey B, Kazdin A( eds ). Advances in clinical child psychology, Vol 郾 8. NewYork: Plenum, 1985 颐 1-52.26. Cicchetti D, Rogosch FA, Toth SL. Fostering secure attachmentin infants in maltreating families through preventive interventions.Dev Psychopathol 2006; 18 颐 623-50.27. Luthar SS, Cicchetti D. The construct of resilience: implicationsfor intervention and social policy. Dev Psychopathol 2000; 12 颐857-85.28. Toth SL, Rogosch FA, Manly JT, Cicchetti D. The efficacy oftoddler - parent psychotherapy to reorganize attachment in the摇 152世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

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论 坛抑 郁 症 的 病 理 学 : 我 们 是 否 有 确 凿 的 证 据 ?Gregor HaslerPsychiatric University Hospital, University of Berne, Bolligenstrasse 111, 3000 Berne 60, Switzerland由 于 抑 郁 症 的 临 床 和 病 因 学 的 异 质 性 , 要 阐 明 其 病 理 生 理 学 并 不 容 易 。 目 前 最 有 效 的 基 础 和 临 床 相 关 性 最 高 的 神 经 生 物 学 理论 回 顾 了 所 有 假 说 的 优 缺 点 。 那 些 被 认 可 的 理 论 都 是 基 于 调 查 心 理 社 会 应 激 与 应 激 激 素 、 神 经 递 质 ( 如 5- 羟 色 胺 、 去 甲 肾 上腺 素 、 多 巴 胺 、 谷 氨 酸 、 酌 - 氨 基 丁 酸 )、 神 经 回 路 、 神 经 营 养 因 子 和 昼 夜 节 律 的 研 究 。 由 于 抑 郁 症 的 所 有 病 理 学 理 论 只 适 用 于某 种 类 型 的 抑 郁 症 患 者 , 而 抑 郁 症 的 病 理 生 理 学 可 能 在 疾 病 的 整 个 过 程 中 有 很 大 的 变 化 , 目 前 的 观 点 主 张 将 抑 郁 症 的 各 种 假说 进 行 整 合 统 一 。 因 此 , 抗 抑 郁 药 治 疗 , 包 括 心 理 和 生 物 治 疗 方 法 , 都 应 针 对 个 体 化 的 患 者 和 疾 病 状 态 。 无 论 是 对 于 临 床 医 生的 日 常 工 作 还 是 针 对 临 床 科 研 工 作 者 为 探 寻 新 疗 法 而 开 展 的 研 究 工 作 , 都 需 要 对 基 于 神 经 生 物 学 的 抑 郁 症 个 体 化 学 说 进 行 探讨 。关 键 词 : 抑 郁 症 ; 病 理 生 理 学 ; 遗 传 学 ; 应 激 ; 5- 羟 色 胺 ; 去 甲 肾 上 腺 素 ; 多 巴 胺 ; 神 经 影 像 ; 谷 氨 酸 ; 酌 - 氨 基 丁 酸( 世 界 精 神 病 学 2010; 9 颐 155-161)抑 郁 症 是 一 种 常 见 而 费 用 高 昂的 疾 病 , 通 常 伴 有 严 重 而 持 续 的 导致 重 要 社 会 功 能 损 害 和 死 亡 率 增 加的 症 状 [1,2] , 是 全 世 界 致 残 的 最 主 要原 因 [3] 。 有 很 大 一 部 分 抑 郁 症 患 者得 不 到 充 分 的 治 疗 , 这 仍 然 是 一 个严 峻 的 问 题 [1] 。本 文 旨 在 总 结 可 能 与 临 床 精 神病 学 有 关 的 抑 郁 症 病 因 和 病 理 生 理学 方 面 的 确 凿 证 据 。 当 各 种 神 经 生物 学 研 究 结 果 趋 于 一 致 时 , 这 些 结果 才 是 可 靠 的 , 即 , 它 们 已 被 使 用相 同 方 法 的 若 干 研 究 证 实 , 并 与 使用 不 同 方 法 学 得 到 的 结 果 吻 合 。基 因 与 心 理 社 会 应 激家 庭 , 双 生 子 , 和 寄 养 子 研 究都 确 凿 而 一 致 地 证 明 , 抑 郁 症 是 一种 家 族 性 疾 病 , 这 种 家 族 性 主 要 或完 全 由 遗 传 因 素 导 致 [4] 。 这 一 重 要发 现 表 明 , 父 母 的 社 会 行 为 和 其 他家 庭 环 境 危 险 因 素 在 抑 郁 症 的 病 因学 中 并 不 像 以 前 假 想 的 那 样 重 要 ,且 不 应 该 是 抑 郁 症 治 疗 所 关 注 的重 点 。上 述 研 究 一 致 表 明 , 抑 郁 症 的遗 传 因 素 占 30% ~ 40% 的 比 例 [4] 。非 遗 传 因 素 为 个 体 特 定 的 环 境 因 素( 包 括 测 量 误 差 的 影 响 和 基 因 与 环 境的 相 互 作 用 ), 可 解 释 其 余 60% ~70% 的 抑 郁 症 易 感 性 的 变 异 。 这 些影 响 大 多 是 在 童 年 期 的 负 性 事 件 ,和 正 在 经 历 或 最 近 遭 受 的 人 际 负 性刺 激 , 包 括 儿 童 性 虐 待 、 其 他 生 活创 伤 、 低 社 会 支 持 、 婚 姻 问 题 , 以[5,6]及 离 婚 等 负 性 事 件 。这 些 结 果 表 明 , 心 理 社 会 干 预方 法 对 抑 郁 症 的 预 防 有 着 巨 大 潜 力( 如 在 学 校 、 工 作 场 所 )。 此 外 , 这些 结 果 反 映 出 临 床 实 践 验 证 的 治 疗抑 郁 症 的 心 理 治 疗 方 法 [7-9] , 包 括 人际 心 理 治 疗 、 心 理 动 力 和 认 知 行 为心 理 治 疗 , 以 及 心 理 治 疗 的 认 知 行为 分 析 系 统 , 都 直 接 或 间 接 地 以 人际 交 往 困 难 和 技 能 为 重 点 。 这 并 不能 排 除 某 些 尚 未 明 确 的 非 遗 传 性 的和 非 心 理 社 会 危 险 因 素 ( 例 如 , 气候 变 化 、 医 疗 条 件 ) 也 可 能 在 某 些患 者 的 发 病 中 起 着 重 要 作 用 。抑 郁 症 的 应 激 易 感 性 在 一 定 程度 上 存 在 性 别 特 异 性 。 虽 然 在 一 般情 况 下 , 男 性 和 女 性 对 应 激 性 生 活事 件 的 影 响 有 同 样 的 抑 郁 易 感 性 ,但 他 们 的 反 应 随 应 激 的 类 型 而 各 不相 同 。 具 体 来 说 , 男 性 在 遭 遇 离 异 、分 居 和 工 作 困 难 后 更 容 易 抑 郁 发 作 ,而 女 性 则 对 其 近 端 社 会 网 络 的 事 件更 敏 感 , 例 如 与 某 个 人 难 以 相 处 、严 重 疾 病 , 或 死 亡 [10] 。 这 些 研 究 结果 显 示 了 性 别 敏 感 的 心 理 社 会 方 法在 抑 郁 症 的 预 防 和 治 疗 中 的 重 要 性 。流 行 病 学 研 究 在 抑 郁 症 的 危 险因 素 方 面 已 经 取 得 了 确 凿 证 据 , 与之 相 反 , 目 前 尚 无 确 凿 证 据 证 明 抑郁 症 的 发 病 机 制 中 存 在 特 定 的 基 因和 基 因 与 环 境 的 相 互 作 用 。 全 基 因组 关 联 研 究 已 经 表 明 , 复 杂 疾 病 可能 与 许 多 基 因 都 存 在 一 定 的 关 联 ,这 使 得 确 定 致 病 基 因 的 难 度 加大 [11] 。 虽 然 在 探 索 某 些 复 杂 疾 病 的危 险 基 因 方 面 已 经 取 得 了 进 展 [12] ,但 是 精 神 疾 病 已 经 被 证 实 很 抗 拒 鲁棒 基 因 鉴 定 (robust gene identifica 鄄tion)。 例 如 , 一 项 基 于 社 区 的 前 瞻性 研 究 已 经 提 出 , 某 个 5- 羟 色 胺 转运 体 ( 抗 抑 郁 剂 作 用 靶 点 ) 启 动 子区 特 定 的 遗 传 变 异 可 能 与 抑 郁 症 发摇 155

病 机 制 中 的 应 激 性 生 活 事 件 存 在 交互 作 用 [13] 。 尽 管 从 临 床 和 神 经 生 物学 的 角 度 这 种 交 互 作 用 都 貌 似 可 信 ,但 最 近 的 一 项 meta 分 析 并 没 有 得 出证 据 表 明 , 5- 羟 色 胺 转 运 体 基 因 的单 独 作 用 或 与 心 理 应 激 的 相 互 作 用与 抑 郁 症 的 发 病 风 险 存 在 关 联 [14] 。抑 郁 症 遗 传 学 研 究 取 得 的 有 限成 就 与 现 有 分 类 标 准 的 使 用 有 关 ,包 括 ICD-10 和 DSM-IV。 这 些 诊 断手 册 是 以 症 状 群 和 临 床 病 程 的 特 征为 基 础 , 不 一 定 描 述 同 质 障 碍 但 反映 不 同 病 理 生 理 学 进 程 共 同 的 最 终通 路 [15,16] 。 临 床 医 师 应 意 识 到 , 家族 病 史 将 继 续 成 为 评 估 抑 郁 症 遗 传风 险 最 可 靠 的 信 息 源 。应 激 激 素 和 细 胞 因 子肾 上 腺 皮 质 激 素 释 放 激 素(CRH) 是 下 丘 脑 应 对 大 脑 皮 质 区 受到 的 心 理 应 激 时 释 放 的 激 素 。 这 种激 素 可 诱 导 垂 体 分 泌 促 肾 上 腺 皮 质激 素 , 从 而 刺 激 肾 上 腺 释 放 皮 质 醇到 血 浆 。 生 理 应 激 反 应 存 在 一 定 的性 别 特 异 性 : 女 性 一 般 比 男 性 对 应激 的 反 应 更 大 , 这 与 抑 郁 症 在 女 性中 更 高 的 发 病 率 一 致 (17). 此 外 ,男 性 对 成 就 挑 战 显 示 出 更 大 的 皮 质醇 反 应 , 而 女 性 对 社 会 排 斥 挑 战 表现 出 更 大 的 皮 质 醇 反 应 [18] 。虽 然 抑 郁 症 被 认 为 是 一 种 应 激障 碍 , 但 是 大 部 分 接 受 抑 郁 症 治 疗的 个 体 并 没 有 证 据 显 示 其 存 在 下 丘脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 轴 (HPA) 的 功 能障 碍 [19] 。 然 而 , 某 些 抑 郁 症 患 者 确实 表 现 出 此 轴 和 下 丘 脑 外 侧 部 CRH系 统 的 异 常 [20] 。 应 激 激 素 的 分 泌 异常 主 要 存 在 于 有 童 年 创 伤 史 的 抑 郁患 者 中 (21)。 异 常 升 高 的 皮 质 醇 可能 在 抑 郁 症 的 长 期 躯 体 结 局 中 起 中介 作 用 , 如 心 脏 冠 状 动 脉 疾 病 、 2型 糖 尿 病 , 和 骨 质 疏 松 症 [22] 。HPA 轴 功 能 障 碍 对 抗 抑 郁 剂 疗效 的 重 要 性 , 是 一 个 有 争 议 的 问题 [23] 。 此 轴 是 通 过 盐 皮 质 激 素(MR) 和 糖 皮 质 激 素 (GR) 受 体 的双 重 系 统 调 节 。 降 低 的 边 缘 GR 受( 24,25 )体 功 能( 26 )能 活 性和 升 高 的 MR 系 统 功提 示 在 应 激 相 关 疾 病 如抑 郁 症 中 存 在 MR/ GR 比 值 的 不 平衡 。 糖 皮 质 激 素 受 体 的 表 观 遗 传 调控 与 儿 童 虐 待 存 在 关 联 [27] . 这 种 基因 表 达 的 环 境 编 程 可 能 是 链 接 早 期生 活 应 激 与 HPA 轴 功 能 异 常 的 一 个可 能 机 制 , 从 而 导 致 成 人 患 抑 郁 症的 风 险 增 加 。虽 然 CRH 刺 激 试 验 ( DEX/CRH 试 验 ) [28] 是 检 测 抑 郁 症 患 者HPA 轴 功 能 障 碍 的 一 个 敏 感 指 标 ,但 是 这 项 测 查 对 抑 郁 症 的 特 异 性 较低 。 然 而 , 非 抑 制 型 的 DEX/ CRH试 验 一 直 可 以 预 测 临 床 缓 解 过 程 中抑 郁 症 的 复 发 风 险 增 加 [23] 。 此 外 ,醒 觉 时 唾 液 皮 质 醇 浓 度 的 测 量 已 被证 明 是 测 查 抑 郁 症 患 者 HPA 轴 亢 进的 一 个 简 便 灵 敏 的 试 验 [29] 。 重 性 和精 神 病 性 抑 郁 症 的 患 者 几 乎 全 都 存在 高 皮 质 醇 血 症 , 糖 皮 质 激 素 受 体拮 抗 剂 可 能 有 一 定 的 治 疗 作 用 [30] .许 多 证 据 都 集 中 提 示 CRH 在 某些 类 型 的 抑 郁 症 的 发 病 机 理 中 起 着重 要 作 用 。 CRH 在 某 些 抑 郁 症 者 脑脊 液 中 的 含 量 增 加 [31] 。 尸 检 研 究 结果 报 告 抑 郁 症 患 者 大 脑 边 缘 区 CRH分 泌 神 经 元 数 量 增 加 [32] , 这 很 可 能是 对 CRH 浓 度 升 高 的 代 偿 性 反应 [33] 。 此 外 , CRH 产 生 一 系 列 的 生理 和 行 为 改 变 , 很 像 抑 郁 症 主 要 症状 包 括 食 欲 下 降 、 睡 眠 紊 乱 、 性 欲减 退 和 神 经 运 动 方 面 的 改 变 [34] 。 也有 初 步 证 据 表 明 CRH1 受 体 拮 抗 剂可 缓 解 抑 郁 和 焦 虑 症 状 [35] 。“ 疾 病 行 为 冶 作 为 炎 性 反 应 系统 激 活 的 结 果 , 有 许 多 与 抑 郁 症 类似 的 症 状 , 包 括 疲 乏 、 快 感 缺 失 、精 神 运 动 性 抑 制 , 和 认 知 功 能 损 害 。疾 病 受 炎 性 细 胞 因 子 的 调 控 , 如 白细 胞 介 素 -1 琢 , 肿 瘤 坏 死 因 子 - 琢 ,白 细 胞 介 素 -6 等 , 它 们 激 活 肾 上 腺轴 , 抑 制 中 枢 5- 羟 色 胺 系 统 (36)。应 用 重 组 干 扰 素 引 起 抑 郁 症 的 患 病率 大 约 为 30% [37] 。 在 动 物 实 验 中 ,阻 断 炎 性 细 胞 因 子 介 导 信 号 通 道 可以 产 生 抗 抑 郁 样 作 用 [38] 。 临 床 数 据提 示 细 胞 因 子 在 抑 郁 症 亚 型 , 特 别是 合 并 躯 体 疾 病 的 患 病 中 起 着 重 要的 病 理 生 理 学 作 用 [36] 。 抗 抑 郁 剂 能[39]加 强 乙 酰 水 杨 酸 的 作 用 提 示 在 抑郁 症 可 能 存 在 心 理 神 经 免 疫 学 的 临床 关 联 。总 之 , 能 用 于 抑 郁 症 个 体 且 在临 床 中 行 之 有 效 的 实 验 室 检 查 一 定是 基 于 神 经 内 分 泌 和 神 经 免 疫 系 统的 异 常 。 尽 管 大 量 的 基 础 研 究 数 据提 示 肾 上 腺 轴 在 抑 郁 症 的 病 理 生 理学 中 起 着 重 要 作 用 , 但 试 图 通 过 调整 神 经 内 分 泌 系 统 进 行 抗 抑 郁 的 药理 学 研 究 结 果 却 令 人 失 望 。 儿 童 时期 的 心 理 创 伤 与 生 理 应 激 系 统 的 永久 改 变 之 间 的 相 关 性 提 示 对 于 有 早期 心 理 创 伤 的 抑 郁 症 患 者 可 以 在 治疗 中 使 用 心 理 治 疗 方 法 [40] 。单 胺 的 调 控 作 用许 多 5- 羟 色 胺 能 、 去 甲 肾 上 腺素 能 、 多 巴 胺 能 神 经 元 分 布 在 中 脑和 脑 干 核 团 , 并 投 射 到 整 个 大 脑 较大 的 区 域 。 这 些 解 剖 学 特 点 提 示 单胺 能 系 统 参 与 了 许 多 脑 功 能 调 节 ,包 括 情 绪 、 注 意 力 、 奖 励 机 制 、 睡眠 、 食 欲 和 认 知 。 几 乎 每 种 能 够 抑制 单 胺 再 吸 收 的 合 成 物 都 可 以 导 致神 经 突 触 之 间 单 胺 浓 度 的 增 加 , 这些 物 质 都 已 被 证 实 为 临 床 有 效 的 抗抑 郁 药 [19] 。 抑 制 单 胺 氧 化 酶 可 以 引起 单 胺 活 性 的 增 加 , 也 可 产 生 抗 抑郁 效 果 。 基 于 这 些 研 究 结 果 的 抑 郁症 药 理 学 相 关 理 论 , 被 称 为 单 胺 缺乏 假 说 。单 胺 缺 乏 理 论 假 设 抑 郁 症 的 病摇 156世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

理 生 理 学 基 础 是 5- 羟 色 胺 、 去 甲 肾上 腺 素 或 多 巴 胺 等 神 经 递 质 在 中 枢神 经 系 统 中 耗 竭 。5- 羟 色 胺 在 抑 郁 症 中 被 广 泛 研究 。 中 枢 5- 羟 色 胺 系 统 功 能 异 常 减退 最 直 接 的 证 据 来 自 对 色 氨 酸 耗 竭的 研 究 , 可 减 少 5- 羟 色 胺 的 合 成 。5- 羟 色 胺 的 减 少 可 以 引 起 抑 郁 症 高危 被 试 ( 完 全 缓 解 的 抑 郁 症 患 者 和有 抑 郁 症 家 族 史 的 健 康 被 试 ) 产 生抑 郁 症 状 [41,42] , 这 可 能 受 腹 内 侧 前额 皮 层 和 脑 皮 质 下 区 域 代 谢 增 加 的调 节 [42] 。 实 验 性 减 少 的 5- 羟 色 胺 与心 境 一 致 性 记 忆 偏 向 、 奖 励 相 关 行为 改 变 和 情 感 抑 制 过 程 紊 乱 有关 [16] , 所 有 这 些 都 增 加 了 5- 羟 色 胺缺 乏 假 说 的 临 床 可 信 度 。 还 有 证 据证 实 抑 郁 症 患 者 存 在 5- 羟 色 胺 受 体异 常 , 尤 其 是 5- 羟 色 胺 -1A 受 体 ,它 对 5- 羟 色 胺 功 能 起 调 控 作 用 。 在抑 郁 症 患 者 许 多 脑 区 存 在 这 种 受 体的 活 性 降 低 [43] , 尽 管 这 种 异 常 并 非[44]抑 郁 症 所 特 有 , 在 恐 惧 症 和 颞 叶[45]癫 痫 也 可 见 到 , 但 有 可 能 促 使 这些 疾 病 存 在 大 量 共 病 。 然 而 , 对 于抑 郁 症 患 者 5- 羟 色 胺 缺 失 机 制 却 没有 合 理 解 释 , 在 对 血 浆 、 尿 液 以 及脑 脊 液 中 5- 羟 色 胺 代 谢 以 及 抑 郁 症患 者 尸 检 中 对 5- 羟 色 胺 系 统 进 行 研究 后 , 得 出 的 结 果 并 不 一 致 。 已 有初 步 证 据 表 明 脑 中 能 够 转 化 5- 羟 色胺 的 单 胺 氧 化 酶 活 性 增 加 可 以 导 致5- 羟 色 胺 缺 乏 [46] 。 此 外 , 作 为 一 种罕 见 的 抑 郁 症 危 险 因 素 [47] , 基 因 突变 导 致 的 脑 特 异 性 酶 , 色 氨 酸 羟 化酶 -2 编 码 缺 失 能 够 解 释 5- 羟 色 胺 的生 成 减 少 。基 于 抑 郁 症 患 者 蓝 斑 中 去 甲 肾上 腺 素 代 谢 减 弱 , 酪 氨 酸 羟 化 酶 活性 增 加 以 及 去 甲 肾 上 腺 素 转 运 子 密度 减 小 等 证 据 , 中 枢 去 甲 肾 上 腺 素系 统 功 能 失 调 也 被 认 为 在 抑 郁 症 病理 生 理 中 起 重 要 作 用 [48] 。 此 外 , 从抑 郁 症 自 杀 者 的 尸 检 中 发 现 蓝 斑 神经 元 计 数 减 少 、 alpha-2 肾 上 腺 素 能受 体 密 度 增 加 , alpha-1 肾 上 腺 素 能受 体 密 度 减 少 [49] 。 由 于 没 有 方 法 选择 性 消 耗 中 枢 去 甲 肾 上 腺 素 , 也 没有 理 想 的 影 像 学 工 具 研 究 中 枢 去 甲肾 上 腺 素 系 统 , 所 以 对 于 在 抑 郁 症中 是 否 存 在 去 甲 肾 上 腺 素 异 常 还 是缺 乏 有 力 证 据 。当 传 统 的 抑 郁 症 相 关 神 经 生 物学 理 论 主 要 集 中 在 5- 羟 色 胺 和 去 甲肾 上 腺 素 上 时 , 多 巴 胺 的 作 用 也 逐渐 引 起 人 们 的 兴 趣 [50] 。 在 进 行 安 慰剂 对 照 的 抑 郁 症 研 究 中 , 多 巴 胺 再摄 取 抑 制 剂 ( 如 诺 米 芬 辛 ) 和 多 巴胺 受 体 拮 抗 剂 ( 如 普 拉 克 索 ) 均 有抗 抑 郁 作 用 [51] 。 抑 郁 症 患 者 脑 脊 液以 及 颈 静 脉 血 浆 中 多 巴 胺 代 谢 物 一致 下 降 , 提 示 多 巴 胺 代 谢 水 平 下降 [52] 。 在 抑 郁 症 患 者 中 , 纹 状 体 多巴 胺 转 运 体 结 合 与 多 巴 胺 摄 取 减 少 ,与 多 巴 胺 神 经 传 递 减 少 相 一 致 [53] 。帕 金 森 氏 病 纹 状 体 多 巴 胺 投 射 退 化与 约 半 数 病 例 中 的 抑 郁 症 状 有 关 ,且 往 往 早 于 运 动 体 征 的 出 现 [54] 。 对于 抑 郁 症 高 危 被 试 , 实 验 性 减 少 伏隔 核 多 巴 胺 能 转 运 可 导 致 其 在 奖 赏过 程 任 务 中 出 现 性 欲 减 低 和 表 现 的缺 陷 [55,56] 。 这 些 发 现 与 临 床 中 观 察到 抑 郁 症 患 者 对 正 性 刺 激 反 应 迟 钝 ,同 时 对 负 反 馈 反 应 异 常 的 结 果 相一 致 [57] 。目 前 几 乎 所 有 既 定 的 抗 抑 郁 药都 以 单 胺 系 统 为 靶 向 [58] 。 然 而 , 这些 药 物 可 出 现 部 份 或 完 全 耐 药 以 及效 应 的 延 迟 提 示 抑 郁 症 中 单 胺 能 神经 递 质 系 统 所 表 现 出 的 异 常 可 能 是其 他 更 为 深 层 “ 异 常 冶 的 下 游 效应 。 单 胺 不 足 假 说 尽 管 有 局 限 性 ,还 是 在 被 证 实 为 抑 郁 症 最 重 要 的 神经 生 物 学 理 论 。 有 关 多 巴 胺 在 抑 郁症 中 所 起 作 用 的 新 发 现 强 化 了 这 一理 论 的 科 学 性 。 通 过 调 整 多 巴 胺 系统 能 够 治 疗 难 治 性 抑 郁 症 的 抗 抑 郁药 物 证 据 也 强 调 了 这 一 临 床 相关 性 [51,59] 。抑 郁 症 的 神 经 影 像 学尽 管 历 史 上 有 许 多 试 图 对 心 理功 能 进 行 定 位 的 探 索 都 以 失 败 而 告终 , 但 这 些 工 作 还 是 为 从 现 代 神 经系 统 学 角 度 研 究 精 神 障 碍 研 究 做 出了 巨 大 贡 献 [60] 。 神 经 影 像 学 技 术 的发 展 开 创 了 活 体 研 究 抑 郁 症 患 者 脑结 构 和 功 能 异 常 的 可 能 性 。 遗 憾 的是 , 使 用 多 种 影 像 技 术 , 研 究 样 本相 对 小 而 不 均 匀 , 以 及 只 有 有 限 的影 像 结 果 能 够 重 复 , 这 些 都 导 致 了在 抑 郁 症 中 确 认 结 构 和 功 能 异 常 与神 经 元 区 域 或 网 络 的 困 难 [61] 。或 许 是 由 于 方 法 的 局 限 性 和 / 或抑 郁 症 神 经 网 络 的 复 杂 性 , 功 能 影像 方 面 的 研 究 提 供 的 一 致 的 研 究 结果 相 当 有 限 。 一 项 最 近 的 meta 分 析研 究 在 一 侧 额 叶 以 及 颞 叶 、 脑 岛 和小 脑 中 发 现 了 抑 郁 症 脑 活 动 异 常 最有 力 的 证 据 。 在 静 息 态 时 这 些 脑 区活 动 减 少 , 显 示 在 诱 导 负 性 情 绪 过程 中 相 对 缺 乏 活 性 , 在 随 后 使 用 5-羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 治 疗 后 活 动 增加 。 相 反 的 改 变 可 以 出 现 在 头 端 腹内 侧 前 额 区 域 、 纹 状 体 , 也 可 能 是脑 皮 层 下 区 域 [61] 。更 有 力 的 证 据 来 自 于 结 构 图 像和 尸 检 研 究 。 近 来 一 项 关 于 抑 郁 症患 者 脑 容 积 异 常 的 meta 分 析 研 究 揭示 在 腹 侧 正 中 前 额 皮 质 , 尤 其 是 左前 扣 带 和 眶 额 叶 皮 质 有 较 大 程 度 的脑 容 积 减 小 。 中 等 程 度 的 容 积 减 少发 生 在 侧 前 额 皮 质 、 海 马 和 纹 状体 [62] 。 尸 检 研 究 也 发 现 背 侧 、 眶 侧及 膝 下 额 叶 前 皮 质 的 神 经 胶 质 细 胞密 度 减 低 , 杏 仁 核 也 有 同 样改 变 [63,64] 。总 之 , 功 能 、 结 构 以 及 尸 检 方面 的 研 究 都 提 示 抑 郁 症 患 者 左 侧 膝下 扣 带 皮 层 存 在 结 构 和 功 能 的 异 常 ,这 些 都 是 最 有 力 的 神 经 解 剖 学 证 据 。摇 157

这 些 区 域 的 脑 容 积 减 少 发 生 在 疾 病早 期 , 也 可 见 于 有 抑 郁 症 家 族 史 的年 轻 成 年 人 [65] , 提 示 这 一 改 变 是 本病 在 病 原 学 上 的 一 种 初 期 神 经 生 物学 异 常 。 人 类 膝 下 前 额 皮 质 损 伤 后出 现 对 社 会 刺 激 的 异 常 自 主 反应 [66] , 大 鼠 损 伤 该 区 域 左 侧 后 出 现交 感 兴 奋 增 强 和 对 束 缚 应 激 的 肾 上腺 皮 质 酮 反 应 [67] 。 最 重 要 的 是 , 慢性 深 部 脑 刺 激 可 减 少 膝 下 扣 带 皮 质区 的 活 动 , 这 点 可 以 用 于 临 床 治 疗难 治 性 抑 郁 症 [68] 。尽 管 来 自 于 神 经 影 像 学 方 面 的发 现 有 很 大 差 异 , 还 是 有 证 据 表 明一 些 抑 郁 症 患 者 在 膝 下 前 额 皮 质 存在 异 常 。 在 抑 郁 症 的 神 经 解 剖 学 方面 的 研 究 有 极 大 的 临 床 价 值 , 由 此出 现 了 许 多 新 的 抗 抑 郁 疗 法 , 如 深部 脑 刺 激 可 以 指 向 特 定 的 脑 区 。 此外 , 还 有 一 些 在 神 经 影 像 学 方 面 有研 究 前 景 的 线 索 可 以 用 来 预 测 对 特殊 治 疗 反 应 的 可 能 性 [69] 。抑 郁 症 的 神 经 营 养 假 说在 疾 病 的 过 程 中 导 致 抑 郁 发 作的 危 险 因 素 也 在 不 断 变 化 。 抑 郁 的首 次 发 作 一 般 是 反 应 性 的 , 通 常 是由 较 大 的 社 会 心 理 刺 激 所 激 发 , 而以 后 的 发 作 则 逐 渐 变 为 “ 内 源 性 冶刺 激 因 素 , 可 由 微 小 的 刺 激 诱 发 甚至 可 以 完 全 自 发 [70] 。 与 之 一 致 的 证据 就 是 在 抑 郁 发 作 期 间 海 马 和 其 他脑 区 的 容 积 变 小 [71] , 提 示 未 治 疗 的抑 郁 症 可 导 致 海 马 体 积 的 减 少 并 引起 对 应 激 敏 感 性 的 增 加 [72] , 并 增 加了 复 发 风 险 [73] 。糖 皮 质 激 素 和 谷 氨 酸 的 神 经 毒性 、 神 经 营 养 因 子 的 减 少 , 和 神 经发 育 的 减 缓 或 许 能 解 释 抑 郁 症 患 者脑 容 积 缩 小 可 能 的 机 制 。 由 于 缺 乏有 效 的 可 直 接 活 体 观 察 神 经 毒 性 及神 经 营 养 过 程 的 影 像 工 具 , 目 前 还没 有 支 持 这 些 机 制 的 有 力 证 据 。 脑源 性 神 经 营 养 因 子 (BDNF) 引 起了 很 大 程 度 的 关 注 。 特 别 是 临 床 前期 的 研 究 显 示 , 应 激 引 起 的 抑 郁 样行 为 异 常 与 海 马 BDNF 水 平 存 在 统计 学 相 关 性 , 同 时 发 现 抗 抑 郁 治 疗后 BDNF 表 达 增 强 [74] 。 临 床 医 师 必须 意 识 到 抑 郁 症 潜 在 的 脑 损 伤 效 应 ,并 对 抑 郁 症 患 者 尽 早 进 行 有 效 治 疗 。谷 氨 酸 能 、 酌 - 氨 基 丁 酸 能 神 经传 导 的 改 变一 系 列 的 磁 共 振 成 像 研 究 显 示在 急 性 抑 郁 症 患 者 的 前 额 叶 和 枕 叶皮 质 区 的 酌 - 氨 基 丁 酸 (GABA) 总浓 度 相 应 减 少 [75] 。 这 很 可 能 是 一 种急 性 应 激 反 应 , 心 理 应 激 似 乎 诱 发了 GABA 能 神 经 传 导 的 突 触 前 抑制 [76] 。 或 者 , GABA 总 体 浓 度 降 低可 使 GABA 能 中 间 神 经 元 密 度 及 体积 减 小 [77] 。 此 外 , 慢 性 应 激 可 降 低GABA-A 受 体 功 能 , 并 可 能 是 通 过改 变 了 神 经 刺 激 性 类 固 醇 的 合 成 而引 起 的 [78] 。 抑 郁 症 中 GABA 与 合 成异 常 相 矛 盾 的 证 据 包 括 GABA 能 药物 对 治 疗 抑 郁 症 核 心 症 状 无 效 [79] ,还 有 在 以 缓 解 的 抑 郁 症 患 者 前 额 叶GABA 浓 度 正 常 [80] 。有 几 个 证 据 链 提 示 抑 郁 症 存 在谷 氨 酸 神 经 介 质 系 统 功 能 异 常 。 对于 难 治 性 抑 郁 症 , 单 剂 量 谷 氨 酸 N甲 基 D 天 门 冬 氨 酸 NMDA 受 体 拮 抗剂 氯 胺 酮 可 以 很 快 产 生 较 明 显 的 治疗 效 果 [81] 。 谷 氨 酸 抑 制 剂 ( 如 拉 莫三 嗪 , 利 鲁 唑 ) 也 显 示 了 抗 抑 郁 特性 [82] 。 磁 共 振 成 像 证 实 了 在 抑 郁 症患 者 中 存 在 谷 氨 酸 水 平 异 常 [75] 。 在对 抑 郁 症 患 者 尸 检 组 织 切 片 中 发 现有 NMDA 信 号 传 导 异 常 的 证 据 [83] 。由 于 谷 氨 酸 是 一 种 几 乎 参 与 每 种 脑活 动 的 主 要 兴 奋 性 神 经 递 质 , 所 以对 其 在 抑 郁 症 中 的 特 性 应 予 以 进 一步 的 研 究 ( 例 如 , 代 谢 型 谷 氨 酸 受体 -5 特 异 性 地 在 抑 郁 症 的 发 病 中 起作 用 [84] 。 此 类 研 究 非 常 有 前 景 。)。生 物 周 期 节 律睡 眠 紊 乱 和 日 间 疲 劳 也 是 抑 郁症 的 诊 断 标 准 , 表 明 抑 郁 症 患 者 存在 睡 眠 - 觉 醒 调 控 失 调 。 另 外 , 一 些抑 郁 症 状 ( 如 情 绪 , 精 神 运 动 性 活动 , 对 正 性 负 性 体 验 的 记 忆 可 及 性 )存 在 昼 夜 变 化 , 某 些 亚 型 的 抑 郁 症患 者 也 会 有 昼 夜 节 律 障 碍 [85] 。 在 年轻 的 健 康 被 试 中 , 睡 眠 觉 醒 周 期 的中 度 改 变 对 随 后 的 情 绪 有 特 异 性 影响 [86] 。 对 于 抑 郁 症 患 者 , 人 为 操 作改 变 生 物 节 律 ( 光 线 疗 法 , 睡 眠 剥夺 , 相 位 前 移 疗 法 ) 可 产 成 抗 抑 郁的 疗 效 。基 于 这 些 发 现 , 生 理 节 律 异 常也 被 假 设 为 与 抑 郁 症 相 关 的 病 因 学改 变 [16] 。 睡 眠 - 觉 醒 周 期 的 相 位 前移 和 夜 间 皮 质 醇 分 泌 的 相 位 前 移 二者 之 间 的 关 联 , 抑 郁 症 患 者 快 速 动眼 睡 眠 潜 伏 期 的 缩 短 , 以 及 抗 抑 郁剂 对 行 为 、 生 理 机 能 、 内 分 泌 系 统的 生 物 周 期 节 律 的 影 响 都 对 这 项 假说 的 生 物 学 基 础 提 供 了 依 据 [85,87,88] 。尽 管 有 许 多 有 前 景 的 研 究 结 果 , 但是 关 于 这 项 假 说 的 分 子 学 和 遗 传 学基 础 商 不 广 为 人 知 。 接 下 来 的 事 就是 论 证 一 些 新 的 抗 抑 郁 剂 , 如 阿 戈美 拉 汀 是 否 与 生 物 节 律 的 正 常 化 直接 相 关 [87] 。结 论表 1 总 结 了 各 项 神 经 生 物 学 假说 的 主 要 优 势 和 薄 弱 环 节 。 许 多 有关 抑 郁 症 的 理 论 和 所 有 抗 抑 郁 治 疗相 对 低 的 反 应 率 都 不 支 持 “ 统 一 化抑 郁 症 理 论 冶 , 同 时 认 为 抑 郁 症 无 论在 临 床 还 是 病 原 学 方 面 都 是 一 种 异质 性 障 碍 。摇 158世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

表 1 摇 抑 郁 症 临 床 相 关 神 经 生 物 学 假 说摇 假 说 主 要 优 点 摇 摇 摇 主 要 缺 点 摇 摇 摇遗 传 易 感 性摇来 自 双 生 子 研 究 的 确 凿 证 据 显 示 30% ~ 40% 的 抑 郁 症 风险 为 遗 传 性 的尚 无 特 定 抑 郁 症 危 险 基 因 或 基 因 - 环 境 相 互 作 用 被 确 定摇HPA 轴 活 性 改 变 对 早 期 和 近 期 应 激 作 为 抑 郁 症 危 险 因 素 的 合 理 解 释 以 HPA 轴 为 靶 点 的 抗 抑 郁 剂 并 无 一 致 的 抗 抑 郁 作 用单 胺 不 足 几 乎 所 有 抑 制 单 胺 再 摄 取 的 药 物 都 有 抗 抑 郁 特 性 单 胺 不 足 可 能 是 某 种 机 制 的 下 游 效 应 而 不 是 初 始 异 常特 定 脑 区 功 能 障 碍 刺 激 特 定 脑 区 可 产 生 抗 抑 郁 作 用 有 关 抑 郁 症 的 神 经 影 像 学 文 献 只 提 供 了 少 量 的 结 果 重 复神 经 毒 性 和 神 经 营 养 过 程 合 理 解 释 了 抑 郁 症 病 程 中 的 “ 点 燃 冶 与 脑 容 积 减 少 在 人 类 中 缺 少 特 定 的 神 经 生 物 学 机 制 的 证 据降 低 的 GABA 能 活 性 来 自 磁 共 振 波 谱 和 尸 检 研 究 的 一 致 证 据 以 GABA 系 统 为 靶 点 的 抗 抑 郁 剂 并 无 一 致 的 抗 抑 郁 作 用谷 氨 酸 系 统 失 调摇以 谷 氨 酸 为 靶 点 的 药 物 潜 在 的 快 速 而 强 烈 的 抗 抑 郁 作 用特 异 性 可 疑 , 因 为 谷 氨 酸 几 乎 参 与 了 所 有 的 脑 区 活 动摇昼 夜 节 律 受 损 控 制 昼 夜 节 律 的 操 作 ( 如 睡 眠 剥 夺 ) 有 抗 抑 郁 疗 效 缺 乏 昼 夜 节 律 紊 乱 与 抑 郁 症 相 关 的 分 子 学 解 释HPA- 下 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 轴 ;GABA- 酌 - 氨 基 丁 酸这 就 需 要 我 们 开 展 通 过 神 经 影像 学 和 神 经 内 分 泌 实 验 室 检 查 等 生物 标 记 技 术 , 并 结 合 基 因 分 型 研 究 ,分 析 对 于 应 激 敏 感 性 和 抗 抑 郁 药 物作 用 的 个 体 差 异 多 样 性 , 来 探 索 可以 预 测 治 疗 干 预 效 应 的 指 标 。 如 果能 够 确 定 对 治 疗 效 果 进 行 预 测 的 可靠 手 段 , 我 们 就 能 开 发 出 治 疗 抑 郁症 量 体 裁 衣 式 的 个 体 化 治 疗 药 物 ,并 能 开 创 出 对 新 的 治 疗 方 法 进 行 评估 的 新 方 法 。翻 译 : 赵 志 宇参 考 文 献1. Kessler RC, Berglund P, Demler O et al.The epidemiology of major depressive disor 鄄der: results from the National ComorbiditySurvey Replication (NCS-R). JAMA 2003;289 颐 3095-105.2. Angst F, Stassen HH, Clayton PJ et al.Mortality of patients with mood disorders: fol 鄄low-up over 34 - 38 years. J Affect Disord2002; 68 颐 167-81.3. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M et al.Global and regional burden of disease and riskfactors, 2001: systematic analysis of popula 鄄tion health data. Lancet 2006; 367 颐 1747-57.4. Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS. Ge 鄄netic epidemiology of major depression: re 鄄view and meta - analysis. Am J Psychiatry2000; 157 颐 1552-62.5. Kendler KS, Gardner CO, Prescott CA. To 鄄ward a comprehensive developmental modelfor major depression in men. Am J Psychiatry2006; 163 颐 115-24.6. Kendler KS, Gardner CO, Prescott CA. To 鄄ward a comprehensive developmental modelfor major depression in women. Am J Psychi 鄄atry 2002; 159 颐 1133-45.7. Elkin I, Shea MT, Watkins JT et al. Na 鄄tional Institute of Mental Health Treatment ofDepression Collaborative Research Program.General effectiveness of treatments. ArchGen Psychiatry 1989; 46 颐 971-82.8. Leichsenring F, Rabung S, Leibing E. Theefficacy of short-term psychodynamic psycho 鄄therapy in specific psychiatric disorders: ameta - analysis. Arch Gen Psychiatry 2004;61 颐 1208-16.9. Thase ME, Rush AJ, Manber R et al. Differential effects of nefazodone and cognitive be 鄄havioral analysis system of psychotherapy oninsomnia associated with chronic forms of ma 鄄jor depression. J Clin Psychiatry 2002; 63 颐493-500.10. Kendler KS, Thornton LM, Prescott CA.Gender differences in the rates of exposure tostressful life events and sensitivity to theirdepressogenic effects. Am J Psychiatry2001; 158 颐 587-93.11. Donnelly P. Progress and challenges in ge 鄄nome- wide association studies in humans.Nature 2008; 456 颐 728-31.12. Wellcome Trust Case Control Consortium.Genome - wide association study of 14, 000cases of seven common diseases and 3, 000shared controls. Nature 2007; 447 颐 661-78.13. Caspi A, Sugden K, Moffitt TE et al. In 鄄fluence of life stress on depression: modera 鄄tion by a polymorphism in the 5-HTT gene.Science 2003; 301 颐 386-9.14. Risch N, Herrell R, Lehner T et al. Inter 鄄action between the serotonin transporter gene(5 - HTTLPR), stressful life events, andrisk of depression: a meta-analysis. JAMA2009; 301 颐 2462-71.15. Hasler G, Drevets WC, Gould TD et al.Toward constructing an endophenotype strat 鄄egy for bipolar disorders. Biol Psychiatry2006; 60 颐 93-105.16. Hasler G, Drevets WC, Manji HK et al.Discovering endophenotypes for major de 鄄pression. Neuropsychopharmacology 2004;29 颐 1765-81.17. Young EA. Sex differences and the HPA ax 鄄is: implications for psychiatric disease. JGend Specif Med 1998; 1 颐 21-7.18. Stroud LR, Salovey P, Epel ES. Sexdifferences in stress responses: social rejec 鄄tion versus achievement stress. Biol Psychi 鄄atry 2002; 52 颐 318-27.19. Belmaker RH, Agam G. Major depressivedisorder. N Engl J Med 2008; 358 颐 55-68.20. Pariante CM, Lightman SL. The HPA axisin major depression: classical theories andnew developments. Trends Neurosci 2008;31 颐 464-8.21. Heim C, Newport DJ, Mletzko T et al. Thelink between childhood trauma and depres 鄄sion: insights from HPA axis studies in hu 鄄mans. Psychoneuroendocrinology 2008; 33摇 159

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评 论抑 郁 症 临 床 研 究 的 进 程 : 在 漫 长 的 道 路 上 逐 步 迈 进Wayne C. Drevets LaureateInstitute for Brain Research, Oklahoma University College of Medicine, Tulsa, OK, USAG. Hasler 的 文 章 回 顾 了 有 关 抑郁 症 主 要 的 神 经 生 物 学 理 论 的 优 势和 局 限 性 。 这 篇 文 章 基 于 一 个 已 被现 有 研 究 证 实 的 基 本 前 提 , 即 , 统一 的 标 准 不 可 能 解 释 抑 郁 症 研 究 结果 的 多 变 性 , 也 不 能 解 释 在 情 感 障碍 患 者 中 对 不 同 受 体 药 理 学 为 特 征药 物 治 疗 反 应 的 多 变 性 。 相 反 ,Hasler 指 出 , 每 个 流 行 的 抑 郁 症 理论 可 能 仅 适 用 于 情 感 障 碍 的 某 种 亚型 。 因 此 , 抗 抑 郁 治 疗 , 包 括 心 理学 和 生 物 学 方 法 , 仍 需 个 体 化 。Hasler 列 举 了 几 个 主 要 的 抑 郁症 病 理 生 理 学 模 式 , 引 导 学 者 们 对这 几 种 主 要 的 抑 郁 症 状 开 发 新 的 治疗 方 法 。 因 此 , 涉 及 下 丘 脑 - 垂 体 -肾 上 腺 轴 、 单 胺 能 神 经 递 质 功 能 和谷 氨 酸 递 质 的 研 究 产 生 一 系 列 有 关促 肾 上 腺 皮 质 激 素 释 放 激 素 拮 抗 剂 、多 巴 胺 受 体 拮 抗 剂 、 NMDA 受 体 拮抗 剂 / 谷 氨 酸 释 放 抑 制 剂 各 自 发 挥 的抗 抑 郁 作 用 的 报 告 [1,2] 。 另 外 , 神 经影 像 学 的 发 现 揭 示 了 大 脑 前 扣 带 回皮 层 、 杏 仁 核 、 腹 侧 纹 状 体 和 中 丘脑 之 间 的 神 经 回 路 投 射 , 随 之 产 生了 用 于 治 疗 难 治 性 抑 郁 症 的 深 部 脑刺 激 疗 法 [3-6] 。正 如 Hasler 所 指 出 的 , 基 因 相关 研 究 结 果 提 示 大 部 分 抑 郁 症 病 例和 某 些 基 因 联 合 变 异 相 关 联 , 这 些基 因 变 异 在 单 独 作 用 时 影 响 很 小 ,但 它 们 可 与 环 境 因 素 相 互 作 用 导 致情 感 障 碍 的 易 感 性 。 因 此 , 每 个 抑郁 症 被 过 度 表 达 的 家 系 都 可 能 是 独特 地 与 单 核 苷 酸 多 态 性 和 / 或 复 制 数量 变 异 的 联 合 密 切 相 关 , 从 而 增 加了 抑 郁 症 的 易 感 性 。 这 一 发 现 强 调了 以 确 认 神 经 回 路 或 神 经 系 统 的 功能 紊 乱 为 目 标 的 研 究 工 作 的 重 要 性 ,这 些 功 能 紊 乱 通 过 多 种 病 因 引 起 情感 障 碍 。Hasler 从 这 些 结 果 得 出 结 论 ,临 床 医 生 必 须 认 识 到 家 族 史 对 于 评价 抑 郁 症 的 遗 传 风 险 仍 将 是 重 要 的信 息 来 源 。 不 过 , 文 章 在 最 后 回 顾了 某 些 重 要 的 功 能 缺 失 性 基 因 突 变可 能 解 释 某 些 抑 郁 症 患 者 的 发 病 原因 , 比 如 脑 特 异 性 色 胺 酸 羟 化 酶 -2的 编 码 异 常 可 以 减 少 5- 羟 色 胺 的 合成 [7] 。 这 些 发 现 揭 示 了 基 因 变 异 可能 增 加 抑 郁 症 的 发 病 风 险 。Hasler 文 章 的 另 一 个 主 题 则 传递 出 乐 观 的 消 息 , 遗 传 - 环 境 因 素 导致 的 抑 郁 症 占 很 大 比 例 , 可 以 通 过社 会 心 理 学 干 预 的 手 段 减 少 其 发 病率 。 在 文 中 Hasler 提 到 社 会 心 理 学方 法 被 证 实 为 最 有 效 的 预 防 和 治 疗性 别 敏 感 型 抑 郁 症 的 有 关 证 据 。 这一 主 题 也 被 对 应 激 产 生 的 神 经 内 分泌 反 应 的 性 别 差 异 和 不 同 性 别 的 人对 生 活 事 件 导 致 的 抑 郁 症 易 感 性 不同 的 事 实 所 证 实 。Hasler 的 原 稿 中 综 合 性 地 回 顾了 几 种 看 似 不 相 干 的 病 理 因 素 是 如何 通 过 在 脑 系 统 中 交 互 作 用 而 构 成抑 郁 症 的 神 经 生 物 学 基 础 。 这 样 ,增 多 的 炎 性 细 胞 因 子 表 达 在 情 感 障碍 病 理 生 理 学 方 面 起 重 要 作 用 , 这些 积 累 起 来 的 证 据 提 示 应 激 反 应 异常 和 单 胺 能 神 经 递 质 系 统 之 间 的 关联 机 制 与 这 些 紊 乱 有 关 [8] 。 这 一 病理 学 结 构 也 使 得 神 经 可 塑 性 受 损 ,这 种 效 应 已 被 神 经 影 像 学 所 发 现 的脑 灰 质 减 少 和 神 经 病 理 学 研 究 中 发现 胶 质 细 胞 和 神 经 网 络 的 减 少 现 象所 证 实 [4,9,10] 。 各 个 系 统 的 相 互 作 用可 能 阐 明 抑 郁 症 相 关 合 并 症 的 发 生机 制 , 与 抑 郁 症 新 的 治 疗 和 干 预 方法 的 目 标 。翻 译 : 赵 志 宇参 考 文 献1. Goldberg JF, Burdick KE, Endick CJ. Pre 鄄liminary randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pramipexole added to moodstabilizers for treatment -resistant bipolar de 鄄pression. Am J Psychiatry 2004; 161 颐 564-6.2. Kendell SF, Krystal JH, Sanacora G. GA 鄄BA and glutamate systems as therapeutic tar 鄄gets in depression and mood disorders. Ex 鄄pert Opin Ther Targets 2005; 9 颐 153-68.3. Mayberg HS, Lozano AM, Voon V et al.Deep brain stimulation for treatment-resistantdepression. Neuron 2005; 45 颐 651-60.4. Price JL, Drevets WC. Neurocircuitry ofmood disorders. Neuropsychopharmacology2010; 35 颐 192-216.5. Schlaepfer TE, Cohen MX, Frick C et al.Deep brain stimulation to reward circuitry al 鄄leviates anhedonia in refractory major depres 鄄sion. Neuropsychopharmacology 2008; 33 颐368-77.6. Malone DA, Jr. , Dougherty DD, Rezai ARet al. Deep brain stimulation of the ventralcapsule/ ventral striatum for treatment-resist 鄄ant depression. Biol Psychiatry 2009; 65 颐267-75.7. Zhang X, Gainetdinov RR, Beaulieu JM etal. Loss-of-function mutation in tryptophanhydroxylase-2 identified in unipolar major de 鄄摇 162世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

pression. Neuron 2005; 45 颐 11-6.8. Drexhage RC, Knijff EM, Padmos RC etal. , The mononuclear phagocyte system andits cytokine inflammatory networks in schizo 鄄phrenia and bipolar disorder. Expert RevNeurother 2010; 10 颐 59-76.9. Gabbay V, Liebes L, Katz Y et al. Thekynurenine pathway in adolescent depression:preliminary findings from a proton MR spec 鄄troscopy study. Prog NeuropsychopharmacolBiol Psychiatry 2010; 34 颐 37-44.10. Savitz J, Drevets WC. Bipolar and majordepressive disorder: neuroimaging the de 鄄velopmental - degenerative divide. NeurosciBiobehav Rev 2009; 33 颐 699-771.抑 郁 症 的 生 物 学 研 究 : 一 份 临 床 医 师 的 评 论Jules AngstZurich University Psychiatric Hospital, Zurich, Switzerland这 份 评 论 呈 现 了 一 位 临 床 医 生对 应 用 生 物 学 研 究 抑 郁 症 的 观 点 。力 求 展 示 复 杂 的 生 物 学 研 究 方 法 联合 简 单 的 问 卷 诊 断 抑 郁 症 的 不 足之 处 。针 对 抑 郁 症 的 病 理 生 理 学 进 行了 广 泛 回 顾 性 研 究 后 , G. Hasler 反复 强 调 了 抑 郁 症 的 多 相 性 。 一 方 面用 过 分 简 单 的 DSM-IV 进 行 抑 郁 症的 临 床 诊 断 ( 自 上 而 下 的 方 法 ),另 一 方 面 为 了 研 究 引 起 功 能 障 碍 的病 理 生 理 学 而 进 行 一 系 列 复 杂 昂 贵的 生 物 学 研 究 技 术 ( 自 下 而 上 的 方法 ), 事 实 上 两 种 方 法 相 当 矛 盾 。 由于 这 种 方 法 学 上 的 不 一 致 , 生 物 学研 究 在 抑 郁 症 的 早 期 识 别 、 临 床 应用 和 治 疗 方 面 并 无 多 大 贡 献 , 对 此我 们 并 不 感 到 惊 讶 。自 下 而 上 的 临 床 研 究 方 法 应 该更 有 前 景 , 它 由 以 下 几 点 构 成 : a)一 份 对 于 所 有 抑 郁 症 状 , 包 括 躯 体症 状 的 谨 慎 而 详 尽 的 描 述 。 b) 症 状学 诊 断 ( 如 , 精 神 迟 滞 的 、 易 激 惹的 、 癔 病 的 、 躯 体 的 、 非 典 型 的 、神 经 衰 弱 的 、 心 境 协 调 的 , 以 及 心境 不 协 调 的 精 神 病 性 抑 郁 症 )。 c)对 抑 郁 症 更 复 杂 的 亚 型 分 类 , 及 时识 别 隐 匿 的 阈 下 双 相 症 状 , 也 是 一项 重 要 因 素 , 可 以 诊 断 从 单 纯 抑 郁经 过 躁 狂 抑 郁 到 躁 狂 症 扩 展 而 来 的谱 系 [1] 。作 为 最 初 迈 出 可 行 的 一 步 , 抑郁 症 的 生 物 学 研 究 方 法 应 该 被 评 估是 否 能 用 于 诊 断 抑 郁 症 阈 下 双 相 型 ,并 进 行 生 物 学 数 据 再 分 析 。 有 三 项[2-4]流 行 病 学 研 究 一 致 显 示 用 DSM-IV 诊 断 为 抑 郁 症 的 患 者 中 有 大 约40% ~ 50% 属 于 阈 下 双 相 型 。 国 际BRIDGE 研 究 对 5635 例 抑 郁 症 发 作患 者 调 查 后 证 实 了 上 述 流 行 病 学 研究 结 果 [5] 。 这 项 研 究 也 揭 示 了 DSM对 由 抗 抑 郁 剂 引 起 的 轻 度 躁 狂 的 排除 标 准 具 有 误 导 性 。 实 际 上 , 通 过观 察 这 些 患 者 身 上 发 生 的 改 变 发 现他 们 和 其 他 抑 郁 症 患 者 有 很 大 的 不同 , 主 要 体 现 在 躁 狂 症 阳 性 家 族 史和 双 相 与 单 相 抑 郁 的 特 性 差 别 方 面 。此 外 , 近 年 来 的 文 献 综 述 并 没 有 充分 证 据 显 示 使 用 安 慰 剂 治 疗 后 转 躁的 患 者 与 使 用 抗 抑 郁 剂 治 疗 的 患 者有 何 差 异 [6,7] 。Hasler 也 总 结 了 抑 郁 症 生 物 学相 关 研 究 结 果 存 在 重 要 的 性 别 差 异 。就 抑 郁 症 而 言 女 性 发 病 率 是 男 性 的两 倍 , 而 双 相 障 碍 女 性 的 发 病 率 仅略 高 于 男 性 。 来 自 苏 黎 世 的 流 行 病学 数 据 显 示 某 些 亚 型 的 抑 郁 症 , 即[8]DSM-IV 中 的 非 典 型 抑 郁 和 躯 体化 抑 郁 [9] , 也 许 能 解 释 这 些 区 别 。显 然 , 开 展 生 物 学 研 究 方 法 时 应 当把 这 些 因 素 考 虑 进 去 。 此 外 , 儿 童时 期 所 受 挫 折 也 能 在 生 物 学 和 心 理学 方 面 形 成 青 春 期 和 成 年 期 对 应 激因 素 的 易 感 性 , 这 一 点 也 有 明 显 的性 别 差 异 。Hasler 报 告 约 有 60% ~ 70% 的抑 郁 易 感 性 差 异 是 非 遗 传 性 的 。 这就 给 遗 传 和 环 境 方 面 的 研 究 开 拓 出巨 大 空 间 。 来 自 苏 黎 世 的 前 瞻 性 研究 结 果 证 实 了 童 年 时 的 逆 境 与 男 性和 女 性 早 期 的 抑 郁 发 作 及 双 相 障 碍都 有 关 联 , 而 且 也 与 该 障 碍 的 慢 性频 发 有 关 。 这 种 风 险 受 焦 虑 型 人 格特 质 、 应 对 能 力 差 和 自 我 评 价 过 低等 特 点 所 影 响 。 儿 童 或 青 春 期 受 到的 性 伤 害 ( 主 要 是 女 性 ) 和 行 为 问题 ( 主 要 是 男 性 ) 与 抑 郁 症 的 慢 性发 作 并 不 相 关 [10] 。正 如 Hasler 所 指 出 的 , 抑 郁 症在 当 前 已 被 看 作 是 一 种 全 球 范 围 内最 重 要 的 致 残 性 疾 病 。 但 是 , 如 果阈 下 双 相 障 碍 型 抑 郁 被 正 确 诊 断 并被 定 义 为 双 相 障 碍 的 话 , 这 个 推 论[11]还 适 用 吗 ? Pini 等 的 综 述 则 建 议 ,如 果 与 抑 郁 症 相 比 不 会 有 更 大 的 负担 , 应 该 把 双 相 障 碍 和 抑 郁 症 放 到同 等 位 置 。 上 述 流 行 病 学 研 究 显示 [3-5] , 当 双 相 障 碍 被 正 确 诊 断 时 ,某 些 共 病 就 会 从 与 抑 郁 症 关 联 转 换为 与 双 相 障 碍 关 联 。 例 如 , 酒 精 滥用 障 碍 和 某 些 焦 虑 障 碍 会 变 得 与 双相 障 碍 更 加 密 切 关 联 。 这 一 结 果 导致 抑 郁 症 的 患 病 率 降 低 , 而 且 由 于摇 163

单 纯 抑 郁 症 的 经 济 负 担 比 双 相 障 碍低 , WHO 的 相 关 预 算 也 需 要 充 新修 订 [12] 。翻 译 : 赵 志 宇参 考 文 献1. Angst J. The bipolar spectrum. Br J Psychi 鄄atry 2007; 190 颐 189-91.2. Angst J, Gamma A, Benazzi F et al. To 鄄ward a re-definition of subthreshold bipolari 鄄ty: epidemiology and proposed criteria for bi 鄄polar-II, minor bipolar disorders and hypo 鄄mania. J Affect Disord 2003; 73 颐 133-46.3. Zimmermann P, Br 俟 ckl T, Nocon A et al.Heterogeneity of DSM - IV major depressivedisorder as a consequence of subthreshold bi 鄄polarity. Arch Gen Psychiatry 2009; 66 颐1341-52.4. Angst J, Cui L, Swendsen J et al. Majordepressive disorder with sub-threshold bipo 鄄larity in the National Comorbidity Survey Rep 鄄lication. Am J Psychiatry (in press).5. Angst J, Azorin JM, Bowden CL et al.Prevalence and characteristics of undiagnosedbipolar disorders in patients with a major de 鄄pressive episode: the Bridge Study. Submit 鄄ted for publication.6. Licht R, Gijsman H, Nolen WA et al. Areantidepressants safe in the treatment of bipolardepression? A critical evaluation of their po 鄄tential risk to induce mania or cycle accelera 鄄tion. Acta Psychiatr Scand 2008; 118 颐 337-46.7. Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM et al.Antidepressants for bipolar depression: a sys 鄄tematic review of randomised controlled trials.Am J Psychiatry 2004; 161 颐 1537-47.8. Angst J, Gamma A, Benazzi F et al. Atypi 鄄cal depressive syndromes in varying defini 鄄tions. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci2006; 256 颐 44-54.9. Silverstein B. Gender differences in the prev 鄄alence of somatic versus pure depression: areplication. Am J Psychiatry 2002; 159 颐1051-2.10. Angst J, Gamma A, R 觟 ssler W et al.Childhood adversity and chronicity of mooddisorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci(in press).11. Pini S, de Queiroz V, Pagnin D et al.Prevalence and burden of bipolar disorders inEuropean countries. Eur Neuropsychophar 鄄macol 2005; 15 颐 425-34.12. 俟 st 俟 n TB, Ayuso-Mateos JL, Chatterji S etal. Global burden of depressive disorders inthe year 2000. Br J Psychiatry 2004; 184 颐386-92.生 物 精 神 医 学 : 仍 在 黑 暗 中 艰 难 探 索Herman M. van PraagDepartment of Psychiatry and Neuropsychology, University of Maastricht, The NetherlandsG. Hasler 回 顾 了 抑 郁 症 的 病 理生 理 学 研 究 资 料 , 得 出 现 有 知 识 体系 下 对 抑 郁 症 假 说 统 一 标 准 存 在 争议 的 结 论 。 我 也 认 为 , 目 前 抑 郁 症的 病 理 生 理 学 理 论 构 架 还 是 不 明 确的 。 它 涵 盖 了 目 前 认 识 到 的 所 有 类型 的 抑 郁 症 。 例 如 , 从 其 症 状 学 、病 程 、 预 后 、 生 物 学 改 变 、 治 疗 反应 来 看 , 抑 郁 症 的 病 理 生 理 学 构 成呈 现 深 奥 的 多 样 性 。 如 此 多 样 性 的精 神 病 理 学 构 成 如 果 能 简 单 地 被 脑功 能 障 碍 精 确 定 义 , 可 能 性 太 小 了 。不 仅 对 于 抑 郁 症 , 对 于 DSM 定义 的 所 有 障 碍 这 么 说 都 是 适 合 的 。然 而 , 生 物 精 神 病 学 自 从 上 世 纪 九十 年 代 复 兴 时 起 就 以 Kraepelinean假 说 为 基 础 : 精 神 疾 病 可 以 按 各 自特 点 细 分 , 各 有 各 的 病 理 生 理 学 特征 。 这 种 假 说 还 未 取 得 成 效 。 精 神疾 病 的 病 理 生 理 学 领 域 还 有 许 多 未知 数 。 在 我 大 部 分 的 职 业 生 涯 至 今都 有 一 种 感 觉 , 即 精 神 疾 病 的 诊 断程 序 应 该 改 变 方 向 , 特 别 是 如 果 是我 们 把 目 标 定 位 于 探 索 精 神 疾 病 的生 物 学 基 础 时 。 战 略 发 展 的 方 向 是被 我 称 之 为 功 能 化 的 东 西 。 这 个 过程 提 示 精 神 病 的 诊 断 应 该 逐 步进 行 [1-3] 。首 先 , 诊 断 要 先 确 定 障 碍 的 归属 , 即 必 须 作 出 分 类 诊 断 。 例 如 ,我 们 所 谈 及 的 精 神 障 碍 考 虑 归 属 于抑 郁 障 碍 的 范 畴 。 诊 断 的 第 一 步 只是 提 供 一 个 全 球 性 的 诊 断 指 导 。然 后 , 明 确 症 候 群 。 这 样 的 诊断 信 息 还 不 是 精 确 的 。 症 候 群 常 常以 不 完 整 的 形 式 表 现 , 而 且 许 多 病人 同 时 患 有 多 种 完 整 或 不 完 整 的 症候 群 。由 此 , 诊 断 的 第 三 步 对 我 来 说似 乎 更 重 要 , 我 称 之 为 诊 断 的 功 能化 。 功 能 化 的 意 思 是 首 先 明 确 构 成症 候 群 的 精 神 病 理 症 状 。 然 后 , 也是 最 重 要 的 , 要 检 查 甚 至 量 化 构 成精 神 病 理 症 状 基 础 的 精 神 功 能 障 碍 。精 神 病 理 症 状 和 精 神 功 能 障 碍 不 是同 义 词 。 精 神 病 理 症 状 是 精 神 功 能障 碍 的 结 果 。 其 表 现 为 精 神 功 能 障碍 被 患 者 所 体 验 , 而 被 研 究 者 观察 到 。我 认 为 最 后 这 一 步 是 精 髓 。 如果 目 前 还 没 有 有 效 的 手 段 量 化 假 设的 功 能 障 碍 , 那 么 应 该 去 使 之 完 善 。这 里 有 些 例 子 。 在 有 痴 呆 症 状的 病 例 中 , 基 本 的 认 知 功 能 障 碍 应该 被 追 踪 和 评 估 。 同 样 , 在 有 幻 觉症 状 的 病 例 中 , 同 样 的 方 法 也 适 用于 基 本 的 感 知 觉 障 碍 。 在 兴 趣 缺 失摇 164世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

的 病 例 中 , 应 该 探 查 特 定 感 觉 与 相应 情 绪 之 间 的 链 接 缺 陷 。我 认 为 , 构 成 精 神 病 理 症 状 的基 本 精 神 功 能 障 碍 应 该 用 生 物 精 神病 学 方 法 去 研 究 。 相 比 于 大 范 围 的人 为 分 类 或 者 是 被 武 断 地 称 为 症 候群 来 说 , 脑 功 能 障 碍 似 乎 与 心 理 调节 系 统 的 紊 乱 更 相 符 合 。比 起 寻 找 特 定 疾 病 分 类 学 实 体的 生 物 学 病 因 来 说 , 寻 找 情 感 障 碍的 生 物 学 决 定 因 素 被 证 实 更 有 成 效 ,例 如 抑 郁 症 和 精 神 分 裂 症 。我 们 的 研 究 或 许 可 以 成 为 一 个实 例 [3-5] 。 我 们 证 实 了 在 某 些 抑 郁 症患 者 中 存 在 5- 羟 色 胺 系 统 的 失 调 。从 属 性 和 症 状 学 分 类 来 看 他 们 没 什么 区 别 。 然 而 , 他 们 却 在 更 为 基 础的 水 平 上 存 在 差 异 。 我 们 论 证 了 5-羟 色 胺 失 调 与 抑 郁 症 的 某 些 特 定 元素 有 关 联 , 也 就 是 焦 虑 和 攻 击 调 节的 障 碍 。 这 种 关 系 不 仅 限 于 抑 郁 症也 存 在 于 非 抑 郁 的 症 候 群 。 5- 羟 色胺 失 调 主 要 表 现 在 功 能 上 的 而 不 是疾 病 分 类 或 症 候 群 上 的 特 定 障 碍 。功 能 化 使 得 精 神 疾 病 的 诊 断 更具 精 确 性 、 科 学 性 , 同 时 也 使 我 们更 习 惯 于 目 标 化 的 生 物 学 研 究 和 精准 的 干 预 治 疗 。 更 精 准 、 更 科 学 是因 为 精 神 障 碍 比 疾 病 和 症 候 群 分 类更 易 衡 量 , 甚 至 可 常 被 量 化 。其 次 , 这 个 方 法 为 诊 断 医 生 提供 了 详 尽 的 精 神 领 域 的 功 能 异 常 和功 能 正 常 图 表 。 最 后 , 这 一 方 法 会引 出 我 说 过 的 精 神 生 理 学 , 构 成 心理 学 调 节 系 统 基 础 的 脑 功 能 障 碍 的详 细 图 表 。治 疗 方 法 也 可 从 中 获 益 。 药 物治 疗 和 心 理 治 疗 在 当 前 同 样 缺 乏 精确 性 。 我 们 为 病 人 开 处 方 是 因 为 有人 存 在 精 神 病 性 的 、 抑 郁 的 、 焦 虑的 或 者 是 其 他 什 么 问 题 。 进 一 步 的诊 疗 规 范 则 普 遍 缺 乏 或 被 认 为 无 关紧 要 。 这 可 不 是 一 条 进 行 进 一 步 精神 药 理 学 研 究 的 好 途 径 , 也 不 会 增加 开 发 出 具 有 创 新 性 且 更 符 合 精 神病 理 学 特 性 的 新 药 物 的 机 会 。同 样 的 原 因 也 适 用 于 心 理 治 疗 。我 们 可 能 会 推 荐 心 理 治 疗 , 究 竟 为什 么 这 么 做 却 很 少 搞 清 楚 。 心 理 治疗 的 重 点 是 什 么 ? 为 了 症 状 的 改 善我 们 希 望 做 什 么 ? 这 些 都 很 少 被 详细 地 确 定 诊 断 的 功 能 化 可 以 使 治 疗目 标 系 统 化 并 更 具 可 行 性 。严 格 的 疾 病 分 类 学 方 法 已 经 盛 行 ,尤 其 是 在 生 物 精 神 病 学 方 面 。 它 已经 回 撤 到 赞 成 动 态 功 能 疾 病 概 念 。大 规 模 的 人 为 分 类 学 实 体 不 应 该 成为 其 重 点 , 也 不 应 该 是 症 候 群 和 精神 病 理 学 因 素 , 而 应 该 是 构 成 精 神病 理 症 状 的 精 神 功 能 性 障 碍 。 我 猜想 , 这 种 方 法 会 导 致 加 速 精 神 疾 病诊 断 的 科 学 化 并 产 生 大 量 的 精 神 病学 研 究 结 果 。翻 译 : 赵 志 宇参 考 文 献1. van Praag HM. Over the mainstream: diag 鄄nostic requirements for biological psychiatricresearch. Psychiatry Res 1997; 72 颐 201-12.2. van Praag HM, de Kloet R, van Os J.Stress, the brain, and depression. Cam 鄄bridge: Cambridge University Press, 2004.3. van Praag HM. Nosologomania: a disorder ofpsychiatry. World J Biol Psychiatry 2000; 1颐 151-8.4. van Praag HM. Anxiety/ aggression - drivendepression. A paradigm of functionalizationand verticalization of psychiatric diagnoses.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry2001; 12 颐 28-39.5. van Praag HM, Kahn RS, Asnis GM et al.Denosologization of biological psychiatry orthe specificity of 5-HT disturbances in psy 鄄chiatric disorders. J Affect Dis 1987; 13 颐 1-8.我 们 还 要 跑 下 去 吗 ?Gordon ParkerUniversity of New South Wales, and Black Dog Institute, Sydney, AustraliaG. Hasler 的 回 顾 性 研 究 阐 明 了 当 前 关 于 抑 郁 障 碍研 究 的 优 势 和 局 限 。 优 势 体 现 在 我 们 有 一 批 努 力 勤 勉 的高 智 商 研 究 人 员 。 局 限 性 则 源 自 我 们 目 前 情 感 障 碍 分 类模 式 (DSM 和 ICD) 的 规 范 性 基 础 。 这 样 的 不 协 调 让我 想 起 了 那 句 古 老 的 巴 伐 利 亚 谚 语 : “ 如 果 你 上 错 了路 , 跑 的 再 快 还 有 什 么 用 冶 。我 想 争 论 的 是 Hasler 的 病 理 生 理 学 研 究 的 综 合 性回 顾 妥 协 于 失 败 的 诊 断 规 范 。 结 果 就 是 , 吃 完 许 多 开 胃菜 后 , 却 因 为 没 有 能 填 饱 肚 子 的 主 食 而 挨 饿 。实 际 上 , 抑 郁 症 并 不 是 一 个 单 纯 的 实 体 , 不 能 像Hasler 一 样 用 一 个 “ 它 冶 字 来 描 述 , 而 是 一 个 被 许 多希 望 自 己 著 作 出 版 的 研 究 者 们 具 体 化 定 位 的 概 念 。 这 实际 上 是 一 个 “ 域 冶 诊 断 , 可 以 有 效 地 把 “ 抑 郁 冶 的 多样 化 平 均 化 表 达 。 比 方 来 说 , 再 没 有 什 么 比 说 “ 重 症摇 165

呼 吸 困 难 冶 更 精 确 更 整 体 化 了 。 “ 重 症 呼 吸 困 难 冶 的 诊断 概 括 了 一 系 列 急 性 情 况 ( 哮 喘 、 肺 炎 、 肺 栓 塞 ) 和慢 性 情 况 ( 肺 气 肿 ) 以 及 可 能 的 风 险 包 括 正 常 一 过 性状 态 ( 如 登 山 者 常 出 现 的 呼 吸 不 适 )。 DSM 关 于 抑 郁 症的 诊 断 标 准 相 对 少 , 而 且 每 个 标 准 具 有 低 推 论 性 的 可 操作 性 , 因 此 导 致 相 当 高 的 患 病 率 估 计 和 与 “ 正 常 抑 郁 冶相 对 模 糊 的 分 界 [1] 。 关 于 抑 郁 症 的 域 诊 断 可 以 看 作 是把 各 种 分 类 的 情 况 ( 精 神 性 和 抑 郁 症 性 抑 郁 ) 同 非 抑郁 性 障 碍 ( 急 性 和 慢 性 反 应 性 抑 郁 状 态 , 继 发 于 人 格因 素 性 抑 郁 ) 都 囊 括 在 了 一 起 。 这 些 由 不 同 组 分 构 成的 域 障 碍 有 许 多 不 同 的 主 要 原 因 ( 抑 郁 症 的 生 物 学 基础 , 反 应 性 和 人 格 性 抑 郁 的 社 会 心 理 学 原 因 )。 这 种 贯穿 整 个 域 诊 断 的 多 相 性 使 得 障 碍 病 因 的 识 别 变 得 模 糊 ,并 且 让 步 于 试 图 确 定 任 何 治 疗 特 异 性 的 尝 试 。任 何 研 究 抑 郁 症 病 因 尝 试 都 应 该 尊 重 这 样 一 个 事实 ( 如 同 研 究 重 症 呼 吸 困 难 ), 所 有 的 发 现 都 在 域 诊 断范 围 内 依 赖 于 域 组 分 中 各 种 障 碍 的 患 病 率 。 如 果 有 关“ 重 症 呼 吸 困 难 冶 的 研 究 只 局 限 于 哮 喘 患 者 , 那 么 能 够从 呼 吸 系 感 染 的 病 例 样 本 中 确 定 哮 喘 病 因 的 能 力 会 打 打折 扣 。 由 于 不 同 的 抑 郁 障 碍 会 在 构 成 多 样 化 的 不 同 抑 郁样 本 ( 住 院 患 者 、 精 神 科 门 诊 患 者 、 保 健 机 构 的 患 者 、社 区 人 群 ) 中 体 现 , 样 本 的 选 择 也 会 影 响 研 究 结 果 。事 实 上 , 如 果 诊 断 在 本 质 上 是 非 特 定 的 , 那 么 明确 病 因 和 治 疗 会 被 非 特 定 性 所 妥 协 , 并 产 生 非 特 定 性 发现 。 有 可 能 通 过 Hasler 的 论 文 展 示 和 每 个 证 据 有 关 的非 特 定 性 的 发 现 , 但 这 样 会 缩 小 我 们 的 视 野 , 所 以 必 要的 解 释 是 必 需 的 。在 文 章 第 三 段 , Hasler 引 入 了 遗 传 学 影 响 , 称 抑 郁症 是 一 种 家 族 性 障 碍 , 且 这 种 家 族 性 完 全 取 决 于 遗 传 因素 , 见 Sullivan 等 的 文 献 [2] 。 作 为 必 然 结 果 , Hasler 称这 些 发 现 提 示 父 母 行 为 和 环 境 因 素 并 不 重 要 , 这 和 之 前的 假 设 不 同 , 这 并 不 是 治 疗 的 重 点 。 然 而 , Sullivan 等做 的 meta 分 析 得 出 的 结 论 是 环 境 因 素 对 于 个 体 还 是 有病 因 学 显 著 性 的 。 这 两 种 解 释 有 些 相 互 矛 盾 。 很 快 ,Hasler 将 重 点 转 移 到 了 关 注 非 遗 传 因 素 , 并 提 出 对 抑 郁症 的 社 会 心 理 学 干 预 还 是 “ 有 很 大 潜 力 的 冶 。 在 这 两 段文 字 中 , Hasler 先 论 证 了 遗 传 因 素 的 重 要 性 , 然 后 又 强调 了 非 遗 传 因 素 。 后 来 , 文 章 接 下 来 的 三 段 中 , 他 提 出环 境 因 素 不 能 成 为 治 疗 关 注 的 重 点 , 然 后 又 说 以 人 际 交往 困 难 和 能 力 为 重 点 的 社 会 心 理 干 预 有 着 “ 巨 大 的 潜力 冶 。Hasler 文 章 的 副 标 题 暗 示 了 文 章 要 为 临 床 医 生 提 供帮 助 。 这 个 目 的 又 一 次 被 实 例 所 挑 战 。 在 “ 基 因 和 社会 心 理 应 激 冶 章 节 的 最 后 , Hasler 称 临 床 医 生 应 该 意 识到 家 族 史 仍 然 是 评 估 抑 郁 症 遗 传 风 险 最 重 要 的 信 息 来源 。 但 是 家 族 史 在 文 中 是 什 么 意 思 ? 它 指 的 是 在 家 庭 成员 中 有 人 患 抑 郁 症 或 是 其 他 精 神 疾 病 吗 ? 或 者 指 的 是 有家 庭 成 员 因 为 精 神 失 常 、 企 图 自 杀 而 住 院 治 疗 , 或 是 接受 过 精 神 科 医 师 的 治 疗 ? 或 者 指 的 是 家 庭 成 员 中 有 轻 微的 精 神 异 常 ( 紧 张 和 焦 虑 )? 这 种 确 凿 信 息 来 源 的 非 特异 性 与 文 章 的 临 床 实 用 性 相 左 。提 出 这 个 问 题 后 , Hasler 顺 理 成 章 地 提 出 了 “ 抑郁 症 无 论 在 临 床 还 是 病 因 学 方 面 都 是 一 种 异 质 性 障 碍 冶的 结 论 。 的 确 如 此 , 但 因 此 我 们 就 应 该 对 这 个 非 特 定 的域 诊 断 研 究 下 去 、 继 续 冒 险 吗 ? 不 , 我 的 观 点 是 希 望 我们 别 在 跑 步 机 上 跑 下 去 了 。翻 译 : 赵 志 宇参 考 文 献1. Horwitz AV, Wakefield JC. The loss of sadness. How psychiatry trans 鄄formed normal sorrow into depressive disorder. New York: Oxford Uni 鄄versity Press, 2007.2. Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS. Genetic epidemiology of majordepression: review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2000; 157 颐1552-62.是 与 非 的 答 案Robert H. BelmakerBen Gurion University of the Negev, Beersheva, Israel医 学 生 都 是 精 挑 细 选 的 优 秀 人 才 , 至 少 大 多 数 是这 样 的 。 为 了 提 高 学 术 水 平 , 许 多 医 生 乐 于 阅 读 各 自 领域 的 文 献 。 然 而 , 由 于 医 学 是 一 门 实 践 科 学 , 医 生 们 阅读 文 献 是 为 了 更 新 知 识 从 而 提 高 对 患 者 的 治 疗 效 果 。摇 166世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

关 于 抑 郁 症 生 物 病 理 生 理 学 的 文 献 在 过 去 的 30 年里 以 指 数 方 式 增 长 , 相 继 在 上 世 纪 70、 80 和 90 年 代 完成 培 训 的 医 师 们 面 对 着 大 量 文 献 都 是 关 于 抑 郁 症 的 , 这是 他 们 职 业 活 动 中 最 普 遍 的 领 域 [1] 。 复 杂 的 分 子 遗 传学 、 革 命 性 的 影 像 学 技 术 、 科 学 的 神 经 内 分 泌 分 析 和 大量 其 他 方 法 使 得 许 多 医 生 对 自 己 的 能 力 感 到 有 些 紧 迫 ,必 须 要 在 这 一 领 域 不 断 更 新 才 行 。 在 过 去 的 几 年 里 , 怀疑 的 感 觉 逐 渐 爬 进 全 世 界 许 多 临 床 医 生 的 脑 海 里 , 那 些浩 如 烟 海 的 新 的 数 据 对 精 神 病 学 临 床 工 作 者 们 真 的 都 有价 值 吗 ? 因 此 , G. Hasler 论 文 的 题 目 确 实 吸 引 了 大 多 数的 听 众 , 很 适 合 《 世 界 精 神 病 学 》。但 是 , 依 我 看 , 这 篇 文 章 并 没 有 尽 力 对 自 己 的 问题 给 出 答 案 。 摘 要 声 明 抗 抑 郁 治 疗 应 该 是 量 身 定 做 个 体化 治 疗 的 , 但 在 文 章 却 没 有 告 诉 我 们 该 如 何 具 体 去 做 。借 助 一 个 描 述 各 种 神 经 生 物 学 假 说 的 表 格 , 作 者 得 出 反对 统 一 抑 郁 症 假 说 的 结 论 , 确 实 有 一 定 的 道 理 。 文 章 转而 称 “ 这 就 鼓 励 我 们 探 索 可 以 预 测 治 疗 干 预 效 应 的 指标 冶 和 “ 对 可 靠 预 测 指 标 的 确 定 会 促 进 个 体 化 医 学 的发 展 冶 , 云 云 。 我 希 望 这 篇 文 章 能 告 诉 我 现 在 我 们 是 否有 有 利 于 临 床 医 生 坚 实 的 证 据 。 我 个 人 认 为 答 案 是“ 否 冶 , 我 们 必 须 勇 敢 地 面 对 这 一 事 实 。我 认 同 Hasler 关 于 抑 郁 症 具 有 多 相 性 的 理 念 和 他希 望 未 来 的 研 究 能 提 供 更 好 的 治 疗 。 然 而 , 如 果 我 们 能对 这 篇 文 章 的 问 题 说 “ 不 冶 的 话 , 临 床 医 生 会 对 自 己 、病 人 以 及 我 们 的 社 会 更 诚 实 。 目 前 还 没 有 基 因 测 试 、 血液 化 验 、 脑 脊 液 化 验 或 是 影 像 学 手 段 可 以 帮 我 们 诊 断 抑郁 症 。 虽 然 有 许 多 报 道 说 抑 郁 症 症 患 者 在 脑 脊 液 、 血 液生 化 代 谢 或 蛋 白 以 及 脑 功 能 图 方 面 有 所 改 变 , 但 是 这 些结 果 的 可 重 复 性 不 高 , 许 多 改 变 是 继 发 于 患 病 后 生 活 方式 的 改 变 , 如 体 重 减 轻 、 活 动 减 少 和 睡 眠 不 良 [2] 。 临床 医 生 要 理 解 的 更 为 重 要 的 是 在 研 究 性 文 章 中 的 平 均差 , 即 便 是 具 有 更 高 的 统 计 学 显 著 性 的 时 候 , 也 常 常 掩盖 了 患 者 和 对 照 组 之 间 的 重 叠 部 份 , 这 就 导 致 了 这 些 结果 无 助 于 诊 断 。有 时 , 一 些 同 意 如 前 所 述 的 同 道 告 诉 我 , 在 公 开场 合 还 是 应 该 保 留 自 己 的 观 点 , 这 样 就 不 会 危 及 到 精 神医 学 的 威 望 和 我 们 对 研 究 结 果 正 当 的 分 享 。 这 种 观 点 ,更 多 涉 及 的 是 伦 理 学 和 价 值 观 的 问 题 , 而 非 科 学 本 身 。然 而 , 精 神 分 析 的 传 统 ——— 真 理 把 人 引 向 自 由 , 对 我来 说 似 乎 在 生 物 精 神 病 学 中 更 为 重 要 。 我 们 的 受 训 医师 、 患 者 还 有 公 众 越 来 越 困 惑 , 就 是 因 为 这 些 矛 盾 的 声称 说 在 遗 传 学 、 影 像 学 、 神 经 内 分 泌 学 或 神 经 营 养 学 方面 发 现 了 抑 郁 症 的 生 物 学 基 础 。我 们 必 须 建 立 新 的 论 述 方 式 , 从 而 在 抑 郁 症 病 理生 理 学 研 究 的 漫 漫 长 路 上 , 能 够 使 研 究 结 果 转 化 成 为 更易 于 理 解 的 内 容 [3] 。翻 译 : 赵 志 宇参 考 文 献1. Belmaker RH, Agam 1. G. Major depressive disorder. N Engl J Med2008; 358 颐 55-68.2. Belmaker RH. The lessons of platelet monoamine oxidase. Psychol Med1984; 14 颐 249-53.3. Belmaker RH. The future of depression psychopharmacology. CNSSpectr 2008; 13 颐 682-7.抑 郁 症 病 理 生 理 学 研 究 的 挑 战 : 临 床 多 样 性J. John MannDepartment of Psychiatry, Columbia University, New York, NY, USA许 多 研 究 结 果 显 示 , 抑 郁 症 与 神 经 递 质 系 统 的 异常 有 相 关 性 , 这 些 系 统 包 括 5- 羟 色 胺 、 去 甲 肾 上 腺 素 、多 巴 胺 、 GABA、 谷 氨 酸 以 及 神 经 营 养 因 子 , 它 们 受 下丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 轴 和 细 胞 因 子 等 应 激 反 应 系 统 所 调节 。 最 后 , 在 生 物 节 律 以 及 睡 眠 结 构 方 面 的 改 变 可 能 是这 些 异 常 的 结 果 或 者 是 影 响 抑 郁 症 的 危 险 因 素 。我 们 在 如 何 用 单 纯 的 生 物 学 模 式 解 释 多 样 的 抑 郁症 临 床 特 性 这 点 上 已 经 困 惑 许 久 。 似 乎 临 床 表 现 的 多 样性 也 会 有 相 应 的 病 理 生 理 学 多 样 性 。 DSM-IV 标 准 的 一项 关 于 抑 郁 症 的 检 查 提 示 超 过 1000 种 组 合 可 以 作 出 抑郁 症 的 诊 断 。 此 外 , 学 者 们 指 出 在 量 化 评 估 表 中 也 有 个体 差 异 , 比 如 汉 密 尔 顿 抑 郁 量 表 。 但 这 种 观 点 仅 仅 说 明了 部 分 问 题 。 我 们 报 道 过 不 同 时 期 的 抑 郁 症 患 者 之 间 没有 定 量 关 系 [1] 。 这 是 真 实 的 , 一 个 人 是 否 评 估 了 连 续摇 167

发 作 的 总 体 严 重 程 度 (HDRS 总 分 ), 或 评 估 了 从 精 神病 理 学 相 对 独 立 的 领 域 抽 取 的 一 些 因 子 , 或 甚 至 其 测 查了 个 体 的 项 目 评 分 。 这 里 的 关 键 问 题 是 临 床 表 现 在 连 续发 作 的 患 者 之 间 似 乎 存 在 很 大 不 同 。在 Eugen Bleuler 对 精 神 分 裂 症 的 里 程 碑 式 的 著 作里 , 他 肯 定 了 这 种 现 象 的 影 响 [2] 。 他 将 紧 张 症 、 偏 执型 精 神 分 裂 症 、 青 春 型 精 神 分 裂 症 和 他 所 说 的 缺 陷 状 态联 系 起 来 , 因 为 他 观 察 到 随 着 时 间 的 推 移 不 同 的 组 合 可出 现 在 同 一 患 者 。 换 言 之 , 尽 管 这 些 临 床 特 征 看 上 去 非常 不 同 , 它 们 似 乎 是 某 个 单 一 疾 病 的 一 部 分 , 因 为 它 们表 现 在 同 一 患 者 身 上 。 如 果 我 们 考 虑 到 某 些 疾 病 , 如 遗传 导 致 的 抑 郁 症 或 精 神 分 裂 症 起 病 与 童 年 逆 境 , 包 括 饥荒 和 躯 体 或 性 虐 待 有 关 。 如 果 这 些 环 境 影 响 发 生 在 人 生早 期 , 则 处 于 青 春 期 早 期 个 体 更 易 患 病 。 如 果 我 们 假 定这 种 生 物 基 础 相 当 稳 定 , 那 么 就 很 难 解 释 为 什 么 在 个 体上 会 有 这 样 多 的 临 床 表 现 变 异 。 一 种 可 能 性 是 , 由 于 某种 伤 害 或 刺 激 造 成 的 每 一 次 发 作 改 变 了 大 脑 的 生 物 学 特性 , 后 天 的 影 响 可 能 是 一 个 持 久 的 变 化 机 制 。 但 是 , 随后 人 们 会 预 测 一 套 类 似 的 疾 病 演 变 方 面 的 步 骤 ( 如 精神 分 裂 症 会 出 现 阴 性 症 状 增 多 和 阳 性 症 状 减 少 的 演变 )。 而 对 于 抑 郁 症 , 临 床 特 征 的 变 化 似 乎 并 不 遵 循 简单 的 模 式 , 持 续 时 间 较 长 的 发 作 除 外 。脑 影 像 学 研 究 在 这 方 面 提 供 了 一 些 线 索 并 提 出 进一 步 的 问 题 。 我 们 曾 报 道 过 不 同 临 床 领 域 的 抑 郁 症 的 严重 程 度 ( 经 HDRS 或 Beck 抑 郁 量 表 各 项 因 子 评 估 确定 ) 与 静 息 态 脑 区 对 葡 萄 糖 的 摄 取 相 关 , 这 已 被[18F] -FDG 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 (PET) 测 量 到 [3] 。这 些 因 子 分 彼 此 关 联 的 程 度 与 大 脑 区 域 不 同 因 素 的 重 叠程 度 高 度 相 关 。 每 个 因 子 都 与 一 个 部 分 独 立 的 大 脑 区 域相 关 [3] 。 抑 郁 症 的 临 床 异 质 性 反 映 的 是 在 相 对 静 息 区域 大 脑 活 动 的 相 应 多 样 性 。 毫 不 奇 怪 的 是 , 抗 抑 郁 药 物或 心 理 治 疗 的 成 功 治 疗 可 以 改 变 这 种 模 式 朝 健 康 对 照 的模 式 转 变 , 诱 导 健 康 对 照 产 生 悲 伤 情 绪 也 可 以 再 现 一 些抑 郁 症 中 所 看 到 的 变 化 [4] 。这 些 证 据 提 供 了 临 床 表 现 变 异 的 生 物 学 基 础 , 但并 不 能 成 为 因 果 关 系 的 解 释 或 机 制 。 在 抑 郁 症 的 发 作 期或 发 作 间 歇 有 更 稳 定 的 生 物 学 异 常 。 最 好 的 例 子 是 5-羟 色 胺 系 统 异 常 , 表 现 为 抑 郁 症 缓 解 期 出 现 大 脑 急 性 色氨 酸 耗 竭 , 在 发 作 期 间 和 发 作 间 歇 , 间 接 的 5- 羟 色 胺释 放 药 物 芬 氟 拉 明 可 以 钝 化 催 乳 素 反 应 , 在 抑 郁 症 非 药物 治 疗 的 患 者 PET 成 像 可 显 示 5-HT1A 受 体 结 合 升 高 。为 了 进 一 步 研 究 患 者 之 间 的 临 床 及 生 物 异 质 性 ,建 议 对 大 脑 区 域 的 变 化 运 用 PET FDG 重 点 研 究 , 然 后寻 求 5- 羟 色 胺 、 去 甲 肾 上 腺 素 、 多 巴 胺 、 GABA 和 谷氨 酸 能 靶 神 经 元 功 能 变 化 的 原 因 。翻 译 : 赵 志 宇参 考 文 献1. Oquendo MA, Barrera A, Ellis SP et al. Instability of symptoms in re 鄄current major depression: a prospective study. Am J Psychiatry 2004;161 颐 255-61.2. Bleuler E. Dementia praecox or the group of schizophrenias. NewYork: International Universities Press 郾 1950.3. Milak MS, Parsey RV, Keilp J et al. Neuroanatomic correlates of psy 鄄chopathologic components of major depressive disorder. Arch Gen Psy 鄄chiatry 2005; 62 颐 397-408.4. Mayberg HS, Liotti M, Brannan SK et al. Reciprocal limbic-corticalfunction and negative mood: converging PET findings in depression andnormal sadness. Am J Psychiatry 1999; 156 颐 675-82.摇 168世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

研 究 报 告填 补 精 神 障 碍 的 治 疗 漏 洞 : WPA 调 查Vikram Pate l 1 , Mario Maj 2 , Alan J. Flisher 3 , Mary J. DeSilva 1 , Mirja Koschorke 1 , Martin Prince 4 ,AND WPA Zonal AND Member Socety Representatives*1 London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK; 2 Department of Psychiatry, University of NaplesSUN, Naples, Italy; 3 Department of Psychiatry and Mental Health, University of Cape Town, Rondebosch 7700,Cape Town, South Africa; 4 Institute of Psychiatry, King 蒺 s College London, UK*WPA 区 域 和 成 员 学 会 代 表 如 附 录 所 列全 世 界 患 有 精 神 障 碍 人 群 50% 以 上 得 不 到 治 疗 , 而 这 一 比 例 在 极 少 数 资 源 匮 乏 的 国 家 更 是 高 的 惊 人 , 可 达 到 90% 。 我 们 第 一次 就 填 补 治 疗 漏 洞 的 策 略 问 题 系 统 调 查 了 近 60 个 国 家 的 精 神 科 学 术 带 头 人 , 并 报 告 调 查 结 果 。 我 们 探 讨 了 不 同 人 力 资 源 和 卫生 保 健 机 构 在 提 供 保 健 服 务 方 面 的 作 用 , 以 及 提 高 对 于 不 同 人 口 学 阶 段 ( 儿 童 、 青 少 年 、 成 人 和 老 年 人 ) 重 点 精 神 障 碍 循 证治 疗 的 覆 盖 率 的 一 系 列 策 略 的 重 要 性 , 尽 量 引 出 受 访 者 对 以 上 问 题 的 观 点 。 我 们 的 研 究 结 果 清 晰 地 表 明 有 三 种 策 略 可 填 补 这一 治 疗 漏 洞 : 增 加 精 神 科 医 生 以 及 其 他 精 神 卫 生 专 业 人 员 的 数 量 ; 增 加 受 过 适 当 培 训 的 非 专 业 服 务 提 供 者 的 参 与 ; 以 及 促 进 精神 疾 病 患 者 的 参 与 。 无 论 在 高 收 入 国 家 还 是 中 低 收 入 国 家 都 是 如 此 , 相 对 而 言 , 对 于 后 者 更 为 重 要 。 我 们 认 为 这 项 调 查 确 立 了精 神 科 医 生 作 为 全 球 精 神 卫 生 最 具 影 响 力 的 利 益 共 同 体 之 一 的 重 要 地 位 , 为 解 决 加 强 精 神 卫 生 服 务 , 填 补 治 疗 漏 洞 这 一 全 球性 挑 战 迈 出 了 至 关 重 要 的 第 一 步 。关 键 词 : 精 神 障 碍 ; 治 疗 漏 洞 ; 精 神 卫 生 服 务 ; 初 级 保 健 ; 人 力 资 源 ; 保 健 覆 盖 范 围 ; 循 证 治 疗( 世 界 精 神 病 学 2010; 9 颐 169-176)全 世 界 患 有 精 神 障 碍 人 群 50% 以 上 得 不 到 治 疗 ,而 这 一 比 例 在 极 少 数 资 源 匮 乏 的 国 家 更 是 高 得 惊 人 , 可达 到 90% , 甚 至 伴 有 显 著 功 能 受 损 的 严 重 精 神 障 碍 也得 不 到 治 疗 [1-3] 。 近 来 有 很 多 举 措 呼 吁 在 有 效 干 预 的 证据 和 尊 重 人 权 的 基 础 上 扩 大 对 精 神 障 碍 患 者 的 服务 [4,5] 。 在 近 来 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 针 对 八 种 精 神 、神 经 和 物 质 使 用 障 碍 而 开 展 的 精 神 卫 生 填 补 漏 洞 行 动 计划 (mhGAP) 的 指 南 提 供 了 有 效 治 疗 的 证 据 [6] 。 而 在公 共 科 学 图 书 馆 医 学 杂 志 的 近 期 一 系 列 文 章 中 已 经 总 结了 关 于 这 类 治 疗 传 播 机 制 的 证 据 [7] 。 那 么 主 要 问 题 就是 在 所 有 国 家 资 源 有 限 的 情 况 下 如 何 推 广 这 些 治 疗 及 其传 播 机 制 。WPA2008 ~2011 年 行 动 计 划 的 目 标 之 一 就 是 与 成员 学 会 合 作 共 同 努 力 增 加 精 神 障 碍 患 者 全 生 命 历 程 卫 生保 健 的 覆 盖 率 [8,9] 。 本 文 报 告 的 调 查 旨 在 探 讨 WPA 区域 代 表 和 成 员 学 会 提 出 的 增 加 服 务 覆 盖 率 的 策 略 , 重 点关 注 精 神 卫 生 专 业 人 员 稀 缺 的 地 区 。 更 确 切 的 说 , 我 们探 讨 不 同 人 力 资 源 和 卫 生 保 健 机 构 在 提 供 保 健 服 务 方 面的 作 用 , 以 及 提 高 对 于 不 同 人 口 学 阶 段 ( 儿 童 、 青 少年 、 成 人 和 老 年 人 ) 重 点 防 治 的 精 神 障 碍 循 证 治 疗 的覆 盖 率 的 一 系 列 策 略 的 重 要 性 , 尽 量 引 出 受 访 者 对 以 上问 题 的 观 点 。 由 于 在 高 收 入 国 家 (HIC) 和 中 低 收 入 国家 (LMIC) 人 力 和 经 济 资 源 限 制 不 同 , 我 们 旨 在 界 定和 比 较 两 种 背 景 下 的 策 略 。方 法本 研 究 包 括 对 两 组 受 访 者 的 两 个 阶 段 连 续 调 查 。第 一 阶 段 调 查 采 用 范 围 界 定 来 识 别 四 个 人 口 学 阶 段 中 每个 阶 段 的 主 要 精 神 障 碍 及 其 专 门 的 治 疗 方 法 。 所 有 18个 WPA 区 域 代 表 均 被 邀 参 与 本 阶 段 调 查 。 第 二 阶 段 调查 在 WPA 成 员 学 会 展 开 , 致 力 于 提 高 治 疗 的 覆 盖 率 并改 善 第 一 阶 段 界 定 出 的 主 要 精 神 疾 病 的 总 体 结 局 。 为 了达 到 国 家 水 平 的 最 大 应 答 , 一 个 国 家 内 的 所 有 成 员 学 会都 受 邀 参 与 调 查 。 如 果 同 一 国 家 的 多 个 成 员 学 会 给 予 应答 , 则 最 具 全 国 代 表 性 的 学 会 的 应 答 纳 入 分 析 。第 一 阶 段 要 求 受 访 者 根 据 他 们 对 自 己 区 域 疾 病 负担 ( 流 行 性 和 影 响 力 ) 的 评 估 确 定 优 先 顺 序 。 然 后 ,要 求 他 们 列 出 当 前 资 源 背 景 下 , 针 对 这 些 疾 病 的 可 接 受并 能 负 担 得 起 的 循 证 的 治 疗 手 段 。 然 后 询 问 受 访 者 不 同卫 生 保 健 人 员 和 机 构 ( 如 初 级 卫 生 保 健 ) 在 提 供 精 神卫 生 服 务 方 面 的 功 能 。 最 后 , 三 个 开 放 式 问 题 探 讨 改 善精 神 卫 生 保 健 的 获 得 , 求 助 行 为 模 式 以 及 长 期 治 疗 依 从性 的 策 略 。 本 阶 段 界 定 出 八 种 重 点 防 治 疾 病 ( 儿 童 期的 多 动 障 碍 和 焦 虑 障 碍 ; 青 少 年 的 抑 郁 障 碍 和 物 质 滥用 ; 成 人 期 的 精 神 分 裂 症 和 抑 郁 障 碍 ; 老 年 期 的 抑 郁 障摇 169

碍 和 痴 呆 )。 考 虑 到 成 人 期 和 老 年 期 抑 郁 障 碍 重 叠 很大 , 我 们 在 第 二 阶 段 的 调 查 中 , 将 这 两 者 合 二 为 一 。第 二 阶 段 采 用 的 调 查 分 类 来 自 第 一 阶 段 的 调 查 。要 求 受 访 者 致 力 于 最 可 接 受 且 最 有 效 的 提 高 服 务 覆 盖 率的 方 式 , 尤 其 是 在 他 们 国 家 得 不 到 充 分 服 务 的 那 些 区域 。 对 于 每 一 个 重 点 防 治 疾 病 , 要 求 受 访 者 根 据 对 于 提高 在 诊 断 、 药 物 治 疗 和 心 理 干 预 方 面 优 先 治 疗 覆 盖 率 的重 要 性 为 不 同 人 力 资 源 和 保 健 机 构 排 序 。 人 力 资 源 包括 : 精 神 科 医 生 、 其 他 精 神 卫 生 专 业 人 员 、 其 他 医 务 工作 者 ( 如 初 级 保 健 医 生 ); 非 医 学 专 业 卫 生 工 作 者 以 及服 务 享 有 者 或 其 家 庭 成 员 。 对 于 老 年 期 的 痴 呆 , 我 们 也询 问 其 他 专 业 人 员 ( 老 年 科 医 生 和 神 经 科 医 生 ) 的 作用 。 保 健 机 构 包 括 : 精 神 科 门 诊 和 病 房 、 社 区 精 神 卫 生中 心 、 初 级 保 健 和 / 或 全 科 医 疗 机 构 、 针 对 青 年 人 群 的HIV/ AIDS 诊 疗 中 心 、 学 校 ( 儿 童 和 青 少 年 ) 以 及 家 庭保 健 。 然 后 要 求 受 访 者 按 照 六 种 策 略 ( 增 加 精 神 科 / 专科 医 生 人 员 、 增 加 其 他 保 健 人 员 、 公 众 宣 传 活 动 、 改 进治 疗 有 效 性 、 加 强 医 疗 机 构 转 诊 和 加 强 服 务 享 有 者 / 家庭 成 员 的 参 与 ) 对 改 善 每 种 疾 病 四 个 主 要 结 局 ( 服 务的 获 得 、 求 助 模 式 、 依 从 性 和 效 率 ) 的 重 要 性 排 序 。最 后 一 个 开 放 性 的 问 题 要 求 受 访 者 列 出 其 他 可 增 加 每 种疾 病 治 疗 覆 盖 率 的 策 略 。我 们 通 过 来 自 WPA 主 席 的 电 子 邮 件 邀 请 受 访 者 在线 完 成 问 卷 , 并 由 WPA 主 席 接 着 随 访 无 应 答 者 。 两 个阶 段 的 问 卷 都 被 分 为 四 个 部 分 : 儿 童 、 青 少 年 、 成 人 和老 年 人 群 。 要 求 应 答 者 对 于 每 个 人 口 学 阶 段 回 答 一 系 列相 同 的 问 题 , 以 便 于 建 立 一 个 精 神 障 碍 整 个 生 命 历 程 的连 续 的 保 健 图 谱 。对 第 一 阶 段 调 查 的 资 料 , 我 们 采 用 专 题 描 述 分 析方 法 , 界 定 出 每 个 人 口 学 阶 段 的 重 点 防 治 疾 病 及 其 治 疗方 法 。 对 开 放 性 问 题 进 行 定 性 分 析 , 以 识 别 出 可 改 善 精神 障 碍 患 者 结 局 的 重 要 策 略 。 第 一 阶 段 调 查 的 结 果 , 包括 关 于 与 每 个 人 口 学 阶 段 最 相 关 的 卫 生 工 作 者 和 保 健 机构 类 别 的 附 加 数 据 , 用 来 组 成 第 二 阶 段 问 卷 的 内 容 。对 于 第 二 阶 段 调 查 , 我 们 对 每 个 人 口 学 阶 段 进 行专 题 描 述 性 分 析 , 致 力 于 针 对 第 一 阶 段 识 别 出 的 重 点 疾病 提 供 干 预 和 改 善 结 局 的 服 务 。 第 二 阶 段 基 于 一 个 从“ 没 有 影 响 冶 到 “ 极 其 冶 重 要 的 一 个 四 分 式 量 表 评 估 。结 果 的 表 述 采 用 等 级 归 类 算 法 , 至 少 75% 的 受 访 者 认为 “ 极 其 重 要 冶 或 者 至 少 90% 受 访 者 认 为 “ 极 其 或 中度 重 要 冶 则 归 为 “ 最 重 要 冶 ; 50 ~ 74% 的 受 访 者 认 为“ 极 其 重 要 冶 或 者 75 ~89% 的 受 访 者 认 为 “ 极 其 或 者 中度 重 要 冶 归 为 “ 很 重 要 冶 ; 60 ~ 74% 的 受 访 者 认 为 “ 极其 或 者 中 度 重 要 冶 则 归 为 “ 重 要 冶 。 对 最 后 每 个 疾 病 的开 放 性 问 题 的 定 性 回 答 进 行 主 题 分 析 , 排 除 与 封 闭 式 归类 重 复 的 应 答 , 如 提 高 某 种 特 殊 治 疗 的 有 效 性 。 分 析 按照 资 源 水 平 分 层 进 行 。国 家 分 类 采 用 世 界 银 行 地 图 法 , 根 据 2004 年 人 均 国民 总 收 入 (GNI) 分 为 高 (GNI10, 066 美 元 以 上 ) 或 中/ 低 收 入 (GNI10, 065 美 元 以 下 ) 国 家 。 我 们 采 用 WHO精 神 卫 生 专 业 人 员 水 平 地 图 进 行 敏 感 性 分 析 [10] ( 每 10 万人 口 的 精 神 科 医 生 、 护 士 以 及 心 理 医 生 的 数 量 ), 以 评 估这 一 国 家 分 类 方 法 对 于 本 研 究 目 的 的 真 实 性 。 世 界 银 行的 分 类 方 法 和 WHO 地 图 间 的 一 致 性 良 好 , 只 有 极 少 数 国家 例 外 , 如 西 班 牙 ( 高 收 入 国 家 , 每 10 万 人 口 仅 享 有9 郾 7 位 精 神 科 专 业 人 员 ) 和 阿 根 廷 ( 中 等 收 入 国 家 , 每10 万 人 口 享 有 122 郾 6 位 精 神 科 专 业 人 员 )。结 果18 位 WPA 区 域 代 表 和 代 表 60 个 国 家 的 成 员 学 会同 意 参 与 本 次 调 查 。 在 第 一 阶 段 , 所 有 18 位 WPA 区 域代 表 均 返 回 了 问 卷 ( 应 答 率 100% ) 第 二 阶 段 , 代 表 57个 国 家 的 成 员 学 会 返 回 了 问 卷 ( 应 答 率 95% )。 其 中 18个 国 家 为 HIC, 39 个 国 家 为 LMIC。重 点 防 治 疾 病 及 其 治 疗 方 法表 1 显 示 了 当 前 被 认 为 精 神 卫 生 服 务 焦 点 以 及 那些 需 要 更 多 关 注 的 精 神 疾 病 , 而 表 2 列 出 了 受 访 者 认 为对 于 重 点 疾 病 最 常 用 以 及 应 该 更 广 泛 应 用 的 治 疗 方 法 。儿 童 的 品 行 障 碍 和 多 动 障 碍 无 论 在 高 收 入 国 家 还是 中 低 收 入 国 家 均 被 认 为 是 重 点 防 治 疾 病 , 同 时 高 收 入国 家 的 焦 虑 障 碍 , 中 低 收 入 国 家 的 精 神 发 育 迟 滞 也 被 划归 为 重 点 防 治 疾 病 。 受 访 者 认 为 , 无 论 哪 种 背 景 下 , 多动 障 碍 都 需 要 更 多 的 关 注 , 同 时 高 收 入 国 家 也 应 进 一 步关 注 儿 童 孤 独 症 和 其 他 广 泛 性 发 育 障 碍 , 而 中 低 收 入 国家 还 应 进 一 步 关 注 焦 虑 障 碍 。 在 两 种 背 景 下 兴 奋 性 药 物治 疗 和 照 料 者 的 心 理 社 会 干 预 都 被 认 为 是 对 多 动 障 碍 最普 遍 的 治 疗 方 法 。 心 理 干 预 和 社 会 技 能 训 练 被 认 为 是 需要 更 为 广 泛 应 用 的 多 动 障 碍 的 治 疗 手 段 。 对 于 焦 虑 障碍 , 高 收 入 国 家 和 中 低 收 入 国 家 的 受 访 者 一 致 认 为 最 常用 的 治 疗 方 式 是 选 择 性 5 - 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂(SSIRs)、 认 知 行 为 治 疗 (CBT) 以 及 照 料 者 的 心 理 教育 措 施 , 而 应 该 更 广 泛 应 用 的 治 疗 方 法 是 CBT、 团 体 治疗 以 及 照 料 者 的 心 理 教 育 措 施 。对 于 青 少 年 , 受 访 者 认 为 抑 郁 障 碍 和 精 神 分 裂 症 / 其他 重 性 精 神 病 在 高 收 入 国 家 和 中 低 收 入 国 家 都 是 重 点 防治 的 疾 病 , 而 焦 虑 障 碍 和 物 质 使 用 障 碍 被 分 别 认 为 是 高收 入 国 家 和 中 低 收 入 国 家 的 其 他 重 点 防 治 疾 病 。 物 质 使用 障 碍 和 抑 郁 / 焦 虑 障 碍 在 两 种 背 景 下 都 应 引 起 更 多 关注 。 药 物 治 疗 是 以 上 两 种 疾 病 最 常 用 的 治 疗 方 式 : SSRIs在 抑 郁 障 碍 的 治 疗 中 占 主 导 地 位 , 而 替 代 治 疗 和 苯 二 氮摇 170世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

卓 类 药 物 分 别 是 HICs 和 LMICs 对 于 物 质 使 用 障 碍 的 最 常用 治 疗 。 尽 管 两 种 背 景 下 各 种 心 理 治 疗 都 有 频 繁 应 用 的报 告 , 我 们 仍 将 其 归 入 需 要 更 为 广 泛 应 用 的 治 疗 方 法 。对 于 成 年 人 , 几 乎 所 有 的 受 访 者 都 认 为 精 神 分 裂症 / 其 他 重 性 精 神 病 和 抑 郁 障 碍 是 重 点 疾 病 , 其 次 高 收入 国 家 的 双 相 障 碍 和 中 低 收 入 国 家 的 焦 虑 障 碍 也 较 为 重要 。 中 低 收 入 国 家 的 受 访 者 认 为 应 更 多 关 注 的 疾 病 为 抑郁 障 碍 、 焦 虑 障 碍 和 双 相 障 碍 , 而 高 收 入 国 家 受 访 者 认为 人 格 障 碍 和 物 质 使 用 障 碍 应 引 起 更 多 关 注 。 非 典 型 抗精 神 病 药 物 在 高 收 入 国 家 的 精 神 分 裂 症 治 疗 者 中 占 主 导地 位 , 而 典 型 抗 精 神 病 药 物 仍 然 是 目 前 为 止 中 低 收 入 国家 最 常 用 的 治 疗 。 所 有 其 他 循 证 治 疗 方 法 使 用 频 率 均 较低 , 只 有 家 庭 干 预 策 略 相 对 较 为 常 用 。 所 有 受 访 者 一 致认 为 心 理 干 预 应 该 更 为 广 泛 地 应 用 于 精 神 分 裂 症 患 者 ,高 收 入 国 家 的 精 神 科 医 生 强 调 CBT 而 中 低 收 入 国 家 更为 重 视 社 交 和 职 业 技 能 训 练 。 所 有 受 访 者 都 认 为 SSRIs是 最 常 用 的 治 疗 抑 郁 症 的 方 法 , 同 时 三 环 类 抗 抑 郁 剂 在中 低 收 入 国 家 仍 然 较 为 常 用 。 来 自 高 收 入 和 中 低 收 入 国家 的 受 访 者 几 乎 毫 无 疑 义 地 认 为 心 理 治 疗 尤 其 是 CBT应 该 更 为 广 泛 的 应 用 于 抑 郁 障 碍 患 者 。表 1 摇 当 前 代 表 卫 生 服 务 的 焦 点 以 及 被 认 为 需 要 更 多 关 注 的 精 神 疾 病 ( 按 重 要 性 排 序 )儿 童 青 少 年 成 人 老 年 人当 前 重 点 精 神 障 碍HIC LMIC HIC LMIC HIC LMIC HIC LMIC品 行 障 碍 精 神 发 育 迟 滞 抑 郁 障 碍 精 神 分 裂 症 精 神 分 裂 症 精 神 分 裂 症 痴 呆 痴 呆多 动 障 碍 多 动 障 碍 焦 虑 障 碍 物 质 滥 用 抑 郁 障 碍 抑 郁 障 碍 抑 郁 障 碍 抑 郁 障 碍焦 虑 障 碍 品 行 障 碍 精 神 分 裂 症 抑 郁 障 碍 双 相 障 碍 焦 虑 障 碍需 要 更 多 关 注 的 精 神 障 碍HIC LMIC HIC LMIC HIC LMIC HIC LMIC广 泛 性 发 育 障 碍 多 动 障 碍 物 质 滥 用 抑 郁 障 碍 人 格 障 碍 抑 郁 障 碍 抑 郁 障 碍 抑 郁 障 碍多 动 障 碍 焦 虑 障 碍 物 质 滥 用 物 质 滥 用 焦 虑 障 碍 痴 呆 痴 呆抑 郁 障 碍 焦 虑 障 碍 双 相 障 碍摇 摇 HIC——— 高 收 入 国 家 ; LMIC——— 中 低 收 入 国 家 ;表 2 摇 七 种 主 要 精 神 障 碍 的 干 预 措 施 ( 按 重 要 性 排 序 )儿 童 青 少 年 成 人 成 人 和 老 年 人 老 年 人多 动 障 碍 焦 虑 障 碍 抑 郁 障 碍 物 质 滥 用 精 神 分 裂 症 抑 郁 障 碍 痴 呆常 用 干 预 措 施HIC: 兴 奋 性 药 物治 疗 ; 照 料 者 的 心理 教 育 ; 阿 托 西汀 ; 教 育 干 预HIC: SSRIs; CBT;照 料 者 心 理 教 育 ;HIC: SSRIs; CBTHIC: 团 体 心 理 治疗 ; 替 代 药 物 治疗 ; 动 机 会 谈HIC: 非 典 型 抗 精神 病 药 物 治 疗 ; 社交 技 能 训 练 ; 职 业技 能 训 练 ; 家 庭 干预 策 略HIC: SSRIs;SNRIs; CBTHIC: 抗 胆 碱 能 药物 ; NMDA 受 体 激动 剂 ; 利 培 酮LMIC: 兴 奋 性 药 物治 疗 ; 照 料 者 的 心理 教 育LMIC: SSRIs; 照料 者 心 理 教育 ; CBTLMIC: SSRIs; CBTLMIC: 抗 焦 虑 药 物治 疗 ; 动 机 会 谈 ;团 体 心 理 治 疗LMIC: 典 型 抗 精 神病 药 物 治 疗 ; 非 典型 抗 精 神 病 药 物 治疗 ; 家 庭 干 预 策 略LMIC: SSRIs; 三环 类 抗 抑 郁 药物 ; SNRIsLMIC: 氟 哌 啶 醇 ;利 培 酮 ; 抗 胆 碱 能药 物应 该 更 广 泛 应 用 干 预 措 施HIC: 照 料 者 的 心理 教 育 ; CBT; 社交 技 能 训 练LMIC: 照 料 者 心 理教 育 ; 兴 奋 性 药 物治 疗 ; 社 交 技 能 训练 ; 教 育 干 预HIC: CBT; 团 体 心理 治 疗 ; 照 料 者 心理 教 育 ;LMIC: CBT; 照 料者 心 理 教 育 ; 团 体心 理 治 疗HIC: CBT; 人 际 关系 治 疗 ; 家 庭 心 理治 疗LMIC: 家 庭 心 理 治疗 ; CBT; 人 际 关系 治 疗HIC: CBT; 人 际 关系 治 疗 ; 家 庭 心 理治 疗LMIC: CBT; 家 庭心 理 治 疗 ; 团 体 心理 治 疗HIC: CBT; 家 庭 干预 策 略 ; 职 业 技 能训 练 ; 神 经 认 知治 疗LMIC: 社 交 技 能 训练 ; 职 业 技 能 训练 ; 家 庭 干 预 策 略HIC: CBT; 人 际 关系 治 疗 ; ECTLMIC: CBT; 人 际关 系 治 疗 ; SNRIsHIC: 照 料 者 心 理 教育 ; 临 时 照 料 者( 日 间 看 护 ); 临 时照 料 者 ( 家 庭 护 理 )LMIC: 照 料 者 心 理教 育 ; 临 时 照 料 者( 日 间 看 护 ); 临 时照 料 者 ( 家 庭 护 理 )摇 摇 HIC——— 高 收 入 国 家 ; LMIC——— 中 低 收 入 国 家 ; SSRIs——— 选 择 性 5 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 ; CBT——— 认 知 行 为 疗 法 ; SNRIs———5 羟 色 胺 和 去 甲 肾 上腺 素 再 摄 取 抑 制 剂 ; ECT——— 电 休 克 疗 法摇 171

对 于 老 年 人 , 几 乎 所 有 的 受 访 者 都 认 为 应 将 痴 呆和 抑 郁 障 碍 作 为 重 点 疾 病 , 同 时 两 种 背 景 下 都 应 引 起 更多 的 关 注 。 尽 管 高 收 入 国 家 和 低 收 入 国 家 使 用 药 物 种 类不 同 ( 高 收 入 国 家 的 抗 痴 呆 药 物 和 非 典 型 抗 精 神 病 药物 和 中 低 收 入 国 家 的 氟 哌 啶 醇 ), 药 物 治 疗 在 两 种 背 景下 都 是 目 前 为 止 最 常 用 的 干 预 措 施 。 几 乎 有 一 半 的 高 收入 国 家 受 访 者 认 为 对 于 照 料 者 和 临 时 照 料 者 的 心 理 社 会干 预 是 常 用 的 治 疗 , 而 只 有 极 少 数 中 低 收 入 国 家 的 受 访者 这 样 认 为 。 两 种 背 景 下 的 受 访 者 均 认 为 非 药 物 手 段 应用 的 明 显 不 足 , 尤 其 是 对 于 照 料 者 和 非 专 业 机 构 的 临 时照 料 者 的 心 理 社 会 干 预 。 几 乎 半 数 中 低 收 入 国 家 受 访 者还 认 为 在 他 们 的 国 家 抗 痴 呆 药 物 应 用 不 足 , 三 分 之 一 受访 者 认 为 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 利 培 酮 在 治 疗 痴 呆 伴 有 的严 重 行 为 和 心 理 综 合 征 时 应 用 不 足 。增 加 卫 生 保 健 的 覆 盖 率表 3 和 4 分 别 总 结 了 受 访 者 认 为 的 不 同 人 力 资 源 和卫 生 保 健 机 构 对 于 不 同 生 命 阶 段 提 高 七 种 重 点 防 治 精 神障 碍 治 疗 的 覆 盖 率 的 重 要 性 。 表 5 总 结 了 受 访 者 对 于 改进 每 种 疾 病 结 局 的 策 略 的 看 法 。在 两 种 背 景 下 , 受 访 者 都 认 为 精 神 科 医 生 对 所 有年 龄 组 的 所 有 疾 病 都 有 极 其 重 要 或 者 很 重 要 临 床 作 用 。其 他 精 神 卫 生 专 业 人 员 被 认 为 对 于 所 有 精 神 障 碍 的 心 理干 预 和 诊 断 ( 尤 其 是 儿 童 和 青 少 年 精 神 障 碍 ) 起 着 极其 重 要 或 很 重 要 的 作 用 。 然 而 , 他 们 对 于 药 物 治 疗 没 有作 用 。 其 他 医 务 工 作 者 ( 例 如 初 级 保 健 医 生 ) 对 于 高 、中 低 收 入 国 家 的 儿 童 和 青 少 年 精 神 障 碍 以 及 成 人 抑 郁 障碍 , 还 有 中 低 收 入 国 家 的 精 神 分 裂 症 和 痴 呆 , 在 诊 断 或者 药 物 治 疗 方 面 , 都 被 认 为 起 着 重 要 或 者 很 重 要 的 作用 。 其 他 医 学 专 家 , 例 如 老 年 科 医 生 和 神 经 科 医 生 不 论在 高 收 入 国 家 还 是 中 低 收 入 国 家 都 被 认 为 对 于 老 年 痴 呆的 诊 断 极 其 重 要 , 对 其 药 物 治 疗 也 很 重 要 。 非 医 学 专 业医 务 工 作 者 对 于 所 有 精 神 障 碍 的 心 理 干 预 都 有 着 重 要 作用 。 服 务 享 有 者 及 其 家 庭 成 员 对 于 两 种 背 景 下 所 有 疾 病的 心 理 干 预 以 及 中 低 收 入 国 家 物 质 滥 用 和 抑 郁 障 碍 的 诊断 和 药 物 治 疗 有 着 重 要 或 很 重 要 的 作 用 。表 3 摇 不 同 人 力 资 源 对 于 提 高 主 要 精 神 障 碍 卫 生 服 务 覆 盖 率 的 重 要 性人 力资 源作 用儿 童多 动 障 碍 焦 虑 障 碍HIC LMIC HIC LMIC青 少 年抑 郁 障 碍 物 质 滥 用HIC LMIC HIC LMIC成 人精 神 分 裂 症HIC LMIC成 人 和 老 年 人抑 郁 障 碍HIC LMIC老 年 人痴 呆HIC LMIC精 神 科 医 生 诊 断 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨药 物 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨心 理 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨其 他 精 神 卫生 专 业 人 员初 级 保 健医 生诊 断 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 - 姨 姨 - 姨 姨药 物 - - - - - - - - - - - - - -心 理 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨诊 断 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 - 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨药 物 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 - 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨心 理 - - 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 - 姨 姨 姨 - 姨非 医 学 背 景的 卫 生 工作 者诊 断 - - - - - - - 姨 - - - - - -药 物 - - - - - - - - - - - - - -心 理 - 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨被 服 务 者 /家 庭 成 员诊 断 - - - 姨 - 姨 姨 姨 姨 姨 - 姨 - 姨 姨 姨 姨药 物 - - - - - 姨 - 姨 - 姨 - 姨 - -心 理 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨摇 摇 HIC——— 高 收 入 国 家 ; LMIC——— 中 低 收 入 国 家 ; 姨 姨 姨 ——— 极 其 重 要 ; 姨 姨 ——— 很 重 要 ; 姨 ——— 重 要 。摇 172世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

表 4 摇 不 同 卫 生 保 健 机 构 对 于 提 高 主 要 精 神 障 碍 卫 生 服 务 覆 盖 率 的 重 要 性儿 童青 少 年成 人成 人 和 老 年 人老 年 人机 构作 用多 动 障 碍焦 虑 障 碍抑 郁 障 碍物 质 滥 用精 神 分 裂 症抑 郁 障 碍痴 呆HIC LMIC HIC LMICHIC LMIC HIC LMICHICLMICHICLMICHICLMIC精 神 专 科机 构社 区 精 神卫 生 中 心全 科 医 疗机 构初 级 保 健机 构学 校 / 其他 社 区机 构诊 断 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨药 物 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨心 理 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨诊 断 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨药 物 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨心 理 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨诊 断 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 - 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨药 物 - 姨 姨 - 姨 姨 - 姨 姨 姨 姨 姨 姨 - 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨心 理 - 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 - 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨诊 断 - 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 - 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨药 物 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 - 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨心 理 - 姨 - 姨 姨 姨 姨 姨 - 姨 姨 姨 姨 姨诊 断 姨 姨 姨 姨 姨 - 姨 - 姨 姨 - - - - - -药 物 - - - - - - - - - - - - - -心 理 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 - - - 姨 姨 姨 姨 姨诊 断 姨 姨 姨 姨 姨 - 姨 - 姨 - 姨 - 姨 - 姨 姨家 庭 看 护药 物 - - - 姨 - - - 姨 姨 姨 - - - 姨心 理 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 - 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨摇 摇 HIC——— 高 收 入 国 家 ; LMIC——— 中 低 收 入 国 家 ; 姨 姨 姨 ——— 极 其 重 要 ; 姨 姨 ——— 很 重 要 ; 姨 ——— 重 要 。表 5 摇 不 同 策 略 对 改 善 结 局 的 重 要 性儿 童青 少 年成 人成 人 和 老 年 人老 年 人多 动 障 碍焦 虑 障 碍抑 郁 障 碍物 质 滥 用精 神 分 裂 症抑 郁 障 碍痴 呆HIC LMIC HIC LMICHIC LMIC HIC LMICHICLMICHICLMICHICLMIC改 善 卫 生 服 务 的 获 得增 加 精 神 专 业 人 员 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨培 训 非 精 神 卫 生 人 员 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨公 共 宣 传 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨提 高 治 疗 的 有 效 性 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨加 强 非 精 神 科 转 诊 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 - 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨加 强 家 庭 / 患 者 的 参 与 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨改 进 卫 生 服 务 的 求 助 模 式增 加 精 神 专 业 人 员 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨培 训 非 精 神 卫 生 人 员 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨公 共 宣 传 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨提 高 治 疗 的 有 效 性 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨加 强 非 精 神 科 转 诊 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨摇 173

摇 摇 续 摇 表儿 童青 少 年成 人成 人 和 老 年 人老 年 人多 动 障 碍焦 虑 障 碍抑 郁 障 碍物 质 滥 用精 神 分 裂 症抑 郁 障 碍痴 呆HIC LMIC HIC LMICHIC LMIC HIC LMICHICLMICHICLMICHICLMIC加 强 家 庭 / 患 者 的 参 与 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨提 高 治 疗 依 从 性增 加 精 神 专 业 人 员 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨培 训 非 精 神 卫 生 人 员 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨公 共 宣 传 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨提 高 治 疗 的 有 效 性 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨加 强 非 精 神 科 转 诊 - 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 - 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨加 强 家 庭 / 患 者 的 参 与 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨提 高 治 疗 效 率增 加 精 神 专 业 人 员 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨培 训 非 精 神 卫 生 人 员 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨公 共 宣 传 姨 姨 姨 - 姨 姨 姨 姨 姨 - 姨 姨 姨 姨 姨提 高 治 疗 的 有 效 性 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨加 强 非 精 神 科 转 诊 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨加 强 家 庭 / 患 者 的 参 与 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨 姨摇 摇 HIC——— 高 收 入 国 家 ; LMIC——— 中 低 收 入 国 家 ; 姨 姨 姨 ——— 极 其 重 要 ; 姨 姨 ——— 很 重 要 ; 姨 ——— 重 要 。受 访 者 认 为 精 神 科 门 诊 或 病 房 以 及 社 区 精 神 卫 生中 心 对 两 种 背 景 下 的 所 有 精 神 障 碍 都 有 着 极 其 重 要 或 者很 重 要 的 作 用 , 尤 其 是 在 疾 病 的 诊 断 和 药 物 治 疗 方 面 。全 科 医 疗 机 构 在 两 种 背 景 下 对 于 物 质 使 用 障 碍 、 中 低 收入 国 家 的 抑 郁 障 碍 的 所 有 临 床 方 面 以 及 中 低 收 入 国 家 儿童 精 神 障 碍 的 诊 断 和 药 物 治 疗 方 面 都 有 着 重 要 或 者 很 重要 的 作 用 。 初 级 保 健 机 构 被 认 为 对 除 了 高 收 入 国 家 的 多动 障 碍 和 精 神 分 裂 症 外 的 所 有 精 神 障 碍 都 有 着 重 要 或 者很 重 要 的 作 用 , 尤 其 是 在 诊 断 和 药 物 治 疗 方 面 。 在 两 种背 景 下 , 受 访 者 都 认 为 学 校 和 其 他 社 区 机 构 在 儿 童 和 青少 年 精 神 障 碍 的 诊 断 和 心 理 社 会 干 预 方 面 有 着 重 要 甚 至极 其 重 要 的 作 用 , 其 他 社 区 机 构 对 于 老 年 痴 呆 的 心 理 社会 干 预 的 作 用 也 如 此 。 家 庭 保 健 被 认 为 对 于 两 种 背 景 下所 有 精 神 障 碍 的 心 理 社 会 干 预 以 及 中 低 收 入 国 家 儿 童 精神 障 碍 的 诊 断 和 痴 呆 的 诊 断 和 药 物 治 疗 都 有 着 重 要 或 很重 要 的 作 用 。 总 之 , 所 有 的 治 疗 机 构 都 被 认 为 对 于 提 高心 理 社 会 干 预 的 覆 盖 率 有 着 重 要 作 用 , 其 中 社 区 精 神 卫生 中 心 被 认 为 “ 极 其 重 要 冶 的 频 率 最 高 。针 对 所 有 四 个 结 局 ( 改 善 卫 生 服 务 的 获 得 , 改 进求 助 模 式 , 提 高 治 疗 依 从 性 和 治 疗 效 率 ), 在 两 种 背 景下 对 所 有 精 神 障 碍 都 极 其 有 效 或 很 有 效 的 四 种 策 略 分 别为 : 增 加 精 神 科 专 业 人 员 ; 增 加 经 过 恰 当 培 训 的 非 精 神科 人 员 ; 提 高 治 疗 的 有 效 性 以 及 加 强 服 用 享 有 者 及 其 照料 者 的 参 与 。 公 众 宣 教 活 动 对 于 所 有 的 精 神 障 碍 的 服 务获 得 、 求 助 模 式 以 及 治 疗 依 从 性 方 面 也 都 有 极 其 重 要 或很 重 要 的 作 用 。 加 强 非 精 神 科 机 构 的 转 诊 被 认 为 对 改 善痴 呆 的 所 有 结 局 、 改 进 高 收 入 国 家 除 儿 童 精 神 障 碍 和 精神 分 裂 症 外 所 有 精 神 障 碍 的 服 务 获 得 以 及 除 儿 童 精 神 障碍 外 所 有 精 神 障 碍 求 助 模 式 的 改 善 有 着 极 其 重 要 或 很 重要 的 作 用 。关 于 改 进 结 局 的 其 他 策 略 的 开 放 性 问 题 共 收 到 135份 应 答 。 提 出 的 很 多 问 题 都 与 主 问 卷 中 已 经 涵 盖 的 策 略( 如 提 高 某 一 治 疗 的 有 效 性 ) 相 关 , 这 里 就 不 再 重 复 报告 。 其 他 的 策 略 集 中 于 建 立 精 神 障 碍 的 专 业 人 员 和 服 务享 有 者 的 共 同 体 ; 主 问 卷 未 涵 盖 的 其 他 服 务 ( 例 如 提供 精 神 分 裂 症 患 者 的 中 转 之 家 和 儿 童 精 神 障 碍 患 者 的 特殊 教 育 ); 扩 大 服 务 提 供 者 的 范 围 ( 如 中 医 或 宗 教 治 疗者 ); 消 除 整 个 生 命 历 程 中 精 神 障 碍 相 关 病 耻 感 的 策略 ; 早 期 识 别 和 干 预 策 略 以 及 政 策 倡 导 , 诸 如 针 对 酒 精滥 用 和 老 年 人 群 的 。讨 论我 们 第 一 次 就 填 补 整 个 生 命 过 程 中 七 大 精 神 障 碍治 疗 漏 洞 的 策 略 问 题 系 统 调 查 了 近 60 个 国 家 的 精 神 科学 术 带 头 人 , 并 报 告 调 查 结 果 。 本 次 调 查 是 在 几 乎 所 有国 家 的 精 神 卫 生 资 源 极 度 短 缺 并 且 分 布 不 公 , 以 及 最 近为 精 神 障 碍 推 荐 专 门 治 疗 的 全 球 倡 议 的 背 景 下 开 展 的 。摇 174世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

四 个 广 泛 的 主 题 从 我 们 在 高 收 入 国 家 和 中 低 收 入国 家 背 景 下 的 发 现 中 浮 出 水 面 。 首 先 , 增 加 精 神 卫 生 专业 人 员 的 需 求 , 包 括 精 神 科 医 生 及 其 临 床 心 理 专 家 。 其次 , 通 过 增 加 非 专 业 医 务 工 作 者 , 包 括 专 业 护 士 和 非 医学 专 业 的 医 务 工 作 者 , 而 增 加 在 初 级 保 健 机 构 获 得 的 精神 卫 生 服 务 。 这 些 主 题 是 有 证 据 支 持 的 , 尽 管 认 为 从 专业 到 非 专 业 医 务 工 作 者 是 改 善 精 神 疾 病 患 者 结 局 的 具 有成 本 效 益 的 一 种 方 式 , 尤 其 是 在 中 低 收 入 国 家 , 但 是 精神 科 专 业 人 员 持 续 的 督 导 和 支 持 还 是 必 须 的 [11] 。 因 此填 补 精 神 障 碍 的 治 疗 漏 洞 将 需 要 更 多 更 广 泛 分 布 的 精 神卫 生 专 业 人 员 来 领 导 设 计 、 实 施 和 评 估 社 区 为 基 础 的 精神 卫 生 保 健 计 划 。 第 三 个 主 题 是 更 多 的 获 得 所 有 精 神 障碍 的 心 理 社 会 干 预 的 要 求 。 循 证 保 健 计 划 需 要 强 调 心 理干 预 如 CBT 和 人 际 关 系 治 疗 和 社 会 干 预 如 与 药 物 治 疗一 起 进 行 的 临 时 照 料 者 。 第 四 个 主 题 就 是 加 强 服 务 享 有者 极 其 家 庭 成 员 的 参 与 的 需 求 , 尤 其 是 在 中 低 收 入 国家 。 服 务 享 有 者 及 其 家 庭 成 员 需 要 作 为 主 动 参 与 者 积 极参 与 服 务 的 计 划 和 实 施 , 而 不 仅 仅 作 为 被 动 的 接 受 者 。尽 管 在 高 收 入 国 家 和 中 低 收 入 国 家 受 访 者 间 存 在 比 我 们预 想 的 更 多 的 相 似 之 处 , 但 是 也 有 很 多 显 著 的 不 同 , 反映 出 可 用 资 源 的 差 异 。 因 此 , 典 型 抗 精 神 病 药 物 在 中 低收 入 国 家 比 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 应 用 的 更 为 广 泛 , 正 如我 们 预 料 的 那 样 , 较 新 且 较 昂 贵 的 治 疗 可 获 得 性 有 限 。同 时 , 在 中 低 收 入 国 家 , 其 他 精 神 卫 生 专 业 人 员 和 非 专业 人 员 在 提 高 精 神 障 碍 诊 断 和 治 疗 覆 盖 率 方 面 扮 演 者 相对 重 要 的 角 色 。本 研 究 也 存 在 明 显 的 局 限 性 。 最 重 要 的 是 某 些 地区 的 国 家 覆 盖 率 较 低 , 如 非 洲 , 仅 有 很 少 的 几 个 全 国 性的 精 神 病 学 学 会 。 其 次 受 访 者 都 是 精 神 科 医 生 , 这 可 能解 释 对 于 提 高 精 神 卫 生 保 健 覆 盖 率 精 神 科 专 业 机 构 的 显著 性 作 用 的 原 因 。 然 而 , 值 得 注 意 的 是 , 同 样 强 调 愿 意承 认 精 神 卫 生 服 务 享 有 者 及 其 家 庭 成 员 的 至 关 重 要 的 作用 , 和 非 专 业 服 务 提 供 者 ( 初 级 保 健 医 生 、 非 医 学 专业 医 务 工 作 者 ) 在 诊 断 、 药 物 治 疗 和 心 理 社 会 支 持 方面 的 重 要 作 用 。 这 些 专 业 带 头 人 在 一 定 程 度 上 代 表 或 影响 他 们 成 员 的 观 点 , 这 提 示 任 务 转 移 和 协 同 照 料 被 认 为是 可 行 而 且 可 喜 的 。 观 察 中 的 一 个 重 要 发 现 就 是 精 神 科医 生 , 某 些 情 况 下 可 成 为 改 革 的 绊 脚 石 [12] 。 另 一 方 面 ,这 是 第 一 次 有 全 世 界 最 大 的 精 神 卫 生 专 业 团 体 支 持 的 ,就 填 补 治 疗 漏 洞 的 策 略 问 题 系 统 调 查 全 世 界 精 神 科 医 生的 观 点 。 我 们 咨 询 了 所 有 利 益 相 关 者 , 来 制 定 计 划 扩 大精 神 卫 生 服 务 以 满 足 需 求 , 并 填 补 治 疗 漏 洞 , 我 们 将 本次 调 查 看 做 确 立 精 神 科 医 生 重 要 地 位 的 第 一 步 , 精 神 科医 生 可 以 说 是 最 具 影 响 力 的 全 球 精 神 卫 生 利 益 共 同 体之 一 。我 们 的 研 究 发 现 清 晰 地 表 明 三 种 策 略 可 填 补 这 一治 疗 漏 洞 : 增 加 精 神 科 医 生 以 及 其 他 精 神 卫 生 专 业 人 员的 数 量 ; 增 加 其 他 非 专 业 服 务 提 供 者 和 精 神 卫 生 保 健 机构 的 参 与 ; 以 及 促 进 精 神 疾 病 患 者 的 积 极 参 与 。 无 论 在高 收 入 国 家 还 是 中 低 收 入 国 家 都 是 如 此 , 相 对 而 言 , 对于 后 者 更 为 重 要 。 对 于 增 加 那 些 精 神 障 碍 患 者 作 用 的 有力 支 持 就 是 和 全 球 精 神 卫 生 运 动 的 目 标 保 持 一 致 , 这 一运 动 主 张 一 个 广 泛 的 方 法 来 满 足 精 神 卫 生 服 务 需 求 并 填补 治 疗 漏 洞 , 建 立 精 神 障 碍 患 者 和 从 业 人 员 的 强 有 力 的[8,9]伙 伴 联 盟 。 通 过 2008 ~2011 行 动 计 划 的 实 施 , 世 界精 神 病 学 协 会 正 努 力 增 加 精 神 科 医 生 的 数 量 和 提 高 精 神科 培 训 和 继 续 教 育 的 质 量 。总 之 , 扩 大 精 神 卫 生 服 务 只 有 符 合 三 个 要 素 时 才能 有 效 的 实 现 。 这 三 个 要 素 就 是 : 任 务 转 移 给 非 专 业 的服 务 提 供 者 ; 增 加 专 业 精 神 卫 生 人 员 提 供 有 效 的 可 持 续性 的 督 导 和 支 持 ; 以 及 那 些 专 业 精 神 卫 生 资 源 的 分 散 。WPA 将 持 续 促 进 精 神 卫 生 保 健 服 务 的 发 展 及 其 在 所 有国 家 与 初 级 保 健 的 整 合 , 促 进 本 研 究 中 识 别 出 的 所 有 策略 的 实 施 。附 录参 与 调 查 的 WPA 区 域 和 成 员 学 会 代 表 包 括 : Ray 鄄mond Tempier (WPA Zone 1 and Canadian Psychiatric As 鄄sociation), Michelle B. Riba (WPA Zone 2 and Ameri 鄄can Psychiatric Association ), Mauricio Sanchez ( WPAZone 3), Fabrizio Delgado Campodonico (WPA Zone 4),Luis Risco (WPA Zone 5), Linda Gask (WPA Zone 6),Henrik Wahlberg (WPA Zone 7), Miquel Roca (WPAZone 8), Dusica Lecic-Tosevski (WPA Zone 9), ArmenSoghoyan ( WPA Zone 10 and Armenian Association ofPsychiatrists and Narcologists), Driss Moussaoui ( WPAZone 11), Charles Baddoura ( WPA Zone 12), JosephAdeyemi (WPA Zone 13), Solomon Rataemane ( WPAZone 14), S. Ahmed Jalili (WPA Zone 15), E. Mo 鄄handas (WPA Zone 16 and Indian Psychiatric Society),Naotaka Shinfuku (WPA Zone 17), Julian Freidin (WPAZone 18), Juan Carlos Stagnaro ( Association of Argen 鄄tinean Psychiatrists), Ines Josefina Puig (Foundation forInterdisciplinary Investigation of Communication, Argenti 鄄na), Kenneth Kirkby (Royal Australian and New ZealandCollege of Psychiatrists), Michael Musalek (Austrian As 鄄sociation of Psychiatry and Psychotherapy), Nadir Ismay 鄄ilov (Azerbaijan Psychiatric Association), Golam Rabbani(Bangladesh Association of Psychiatrists), Sharon Harvey(Barbados Association of Psychiatrists), Bernard Sabbe摇 175

(Society of Flemish Neurologists and Psychiatrists, Bel 鄄gium), Nils Noya - Tapia ( Bolivian Society of Psychia 鄄try), Marija Burgic-Radmanovic (Psychiatric Associationof Bosnia -Herzegovina), Luiz Alberto Hetem (BrazilianAssociation of Psychiatry), Fatima Vasconcellos (Psychi 鄄atric Association of Rio de Janeiro State, Brazil), JuanMaass (Society of Neurology, Psychiatry and Neurosurger 鄄y, Chile), Carlos Miranda (Colombian Psychiatric Asso 鄄ciation), Neophytos Papaneophytou ( Cyprus PsychiatricAssociation), Jiri Raboch ( Czech Psychiatric Associa 鄄tion), Anders Fink-Jensen (Danish Psychiatric Associa 鄄tion), Ahmed Okasha ( Egyptian Psychiatric Associa 鄄tion), Jyrki Korkeila (Finnish Psychiatric Association),Julien Daniel Guelfi ( Medical Psychologic Society,France), Frank Schneider (German Association for Psy 鄄chiatry and Psychotherapy), Sammy Ohene (Ghana Psy 鄄chiatric Association ), George Christodoulou ( HellenicPsychiatric Association, Greece), Constantin R. Soldatos(Hellenic Society of Neurology and Psychiatry, Greece),See King Emilio Quinto Barrera (Guatemalan PsychiatricAssociation), Mario Mendoza (Honduran Society of Psy 鄄chiatry), Roy Abraham Kallivayalil ( Indian Associationfor Social Psychiatry ), Shahrokh S. Gudarzi ( IranianPsychiatric Association), Mohammed R. Lafta (Iraqi So 鄄ciety of Psychiatrists), Mariano Bassi (Italian PsychiatricAssociation), Massimo Clerici (Italian Association for Re 鄄search in Schizophrenia), Roger Gibson (Jamaica Psychi 鄄atric Association), Takuya Kojima (Japanese Society ofPsychiatry and Neurology ), Saltanat Nurmagambetova(Kazakh Association of Psychiatrists and Narcologists),Soo - Churl Cho ( Korean Neuropsychiatric Association),Tamilla Kadyrova (Kyrgyz Psychiatric Association), NabilMikati (Lebanese Psychiatric Society), Sojan Bajraktarov(Psychiatric Association of Macedonia), Teck Hoe Yen(Malaysian Psychiatric Association), Bayanhuu Ayushjav( Mongolian Mental Health Association ), Lidija InjacStevovic ( Montenegrin Psychiatric Association ), Jos 佴Santiago Sequeira Molina (Nicaraguan Psychiatric Associa 鄄tion), Oye Gureje (Association of Psychiatrists in Nigeri 鄄a), Jan Olav Johannessen (Norwegian Psychiatric Associ 鄄ation), Haroon Rashid Chaudhry ( Pakistan PsychiatricSociety), Bassam Al-Ashhab (Palestinian Psychiatric As 鄄sociation), Aleksander Araszkiewicz ( Polish PsychiatricAssociation ), Dan Prelipceanu ( Romanian PsychiatricAssociation), Valery Krasnov (Russian Society of Psychi 鄄atrists), Anatoly Bogdanov (Independent Psychiatric As 鄄sociation of Russia), Miroslava Jasovic -Gasic (SerbianPsychiatric Association), Livia Vavrusova ( Slovak Psy 鄄chiatric Association), Peter Pregelj (Psychiatric Associa 鄄tion of Slovenia), Alberto Fernandez Liria (Spanish Asso 鄄ciation of Neuropsychiatry), Abdallah Abdelrahman (Su 鄄danese Association of Psychiatrists ), Pichet Udomratn(Psychiatric Association of Thailand), Halis Ulas (Psy 鄄chiatric Association of Turkey), Peykan Gokalp (TurkishNeuro-Psychiatric Association), Fred N. Kigozi (UgandaPsychiatric Association), Greg Richardson (Royal Collegeof Psychiatrists, UK).翻 译 : 韩 摇 雪参 考 文 献1. Saxena S, Thornicroft G, Knapp M et al. Resources for mental health:scarcity, inequity, and inefficiency. Lancet 2007; 370 颐 878-89.2. Demyttenaere K, Bruffaerts R, Posada-Villa J et al. Prevalence, se 鄄verity, and unmet need for treatment of mental disorders in the WorldHealth Organization World Mental Health Surveys. JAMA 2004; 291 颐2581-90.3. Kebede D, Alem A, Shibre T et al. Onset and clinical course of schiz 鄄ophrenia in Butajira-Ethiopia? a community-based study. Soc Psychia 鄄try PsychiatrEpidemiol 2003; 38 颐 625-31.4. Editorial. A movement for global mental health is launched. Lancet2008; 372 颐 1274.5. Lancet Global Mental Health Group. Scaling up services for mental dis 鄄orders-a call for action. Lancet 2007; 370 颐 1241-52.6. World Health Organization. Mental Health Gap Action Programme(mhGAP): scaling up care for mental, neurological and substance a 鄄buse disorders. Geneva: World Health Organization, 2008.7. Patel V, Thornicroft G. Packages of care for mental, neurological,and substance use disorders in low-and middle-income countries: PLoSMed 2009; 6: e1000160.8. Maj M. The WPA Action Plan 2008-2011. World Psychiatry 2008; 7 颐129-30.9. Maj M. The WPA Action Plan is in progress. World Psychiatry 2009; 8颐 65-6.10. Saxena S, Sharan P, Garrido M et al. World Health Organization 蒺 sMental Health Atlas 2005: implications for policy development. WorldPsychiatry 2006; 5 颐 179-84.11. Patel V. The future of psychiatry in low and middle income countries.Psychol Med 2009; 39 颐 1759-62.12. Saraceno B, van Ommeren M, Batniji R et al. Barriers to improve 鄄ment of mental health services in low-income and middle-income coun 鄄tries. Lancet 2007; 370 颐 1164-74.摇 176世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

研 究 报 告共 病 心 血 管 或 糖 尿 病 的 女 性 退 伍 军 人 抑 郁 症 治 疗 情 况Usha sambamoorthi 1,2,3 , Chan shen 4 , PatriCia Fi ndley 1,5 , sUsan Frayne 6 , ranj ana banerjea 71 New Jersey Veterans Administration Healthcare System, East Orange, NJ 07018; 2 Department of PharmaceuticalSystems and Policy, School of Pharmacy, West Virginia University, Morgantown, WV; 3 Department of CommunityHealth and Preventive Medicine, Morehouse School of Medicine, Atlanta, GA; 4 Department of Economics, George 鄄town University, Washington, DC; 5 School of Social Work, Rutgers University, New Brunswick, NJ; 6 VA PaloAlto Health Care System, Menlo Park, CA; 7 Department of Veterans Affairs, Washington, DC, USA本 研 究 旨 在 调 查 共 病 心 血 管 疾 病 或 糖 尿 病 的 女 性 退 伍 军 人 抑 郁 症 的 各 种 治 疗 模 式 。 我 们 基 于 2002 ~2003 年 退 伍 军 人 卫 生 管 理机 构 (VHA) 和 医 疗 保 险 文 档 的 综 合 数 据 进 行 纵 向 研 究 。 分 析 方 法 为 卡 方 检 验 和 多 因 素 logistic 回 归 , 纳 入 被 试 为 抑 郁 发 作 的退 伍 女 军 人 且 具 备 下 列 慢 性 疾 病 之 一 : 糖 尿 病 、 冠 心 病 、 高 血 压 。 总 体 来 看 , 77% 的 患 者 接 受 了 抗 抑 郁 治 疗 , 其 中 54% 只 接受 抗 抑 郁 剂 治 疗 , 4% 为 心 理 治 疗 , 19% 为 二 者 联 合 治 疗 。 多 因 素 logistic 回 归 分 析 显 示 : 与 白 人 妇 女 相 比 , 美 国 黑 人 妇 女 接 受治 疗 的 比 例 更 低 , 且 更 多 接 受 心 理 治 疗 , 而 不 是 抗 抑 郁 剂 治 疗 。 老 年 女 性 、 共 患 冠 心 病 的 女 性 接 受 治 疗 的 比 例 更 低 。关 键 词 : 抑 郁 症 ; 妇 女 ; 冠 心 病 ; 高 血 压 ; 糖 尿 病 ; 抗 抑 郁 剂 ; 心 理 治 疗( 世 界 精 神 病 学 2010; 9 颐 177-182)从 全 世 界 范 围 来 看 , 女 性 抑 郁 症 的 发 病 率 高 于 男性 [1] 。 然 而 , 对 女 性 抑 郁 症 的 治 疗 , 特 别 是 抑 郁 症 共病 内 科 疾 病 的 女 性 , 并 没 有 受 到 太 多 关 注 。 当 然 我 们 可以 拼 凑 一 些 关 于 女 性 抑 郁 症 治 疗 模 式 的 间 接 证 据 , 有 的研 究 分 析 了 性 别 差 异 , 评 估 了 抑 郁 症 护 理 质 量 。 20 世纪 90 年 代 的 一 项 研 究 报 道 , 在 初 级 保 健 机 构 , 妇 女 接受 抗 抑 郁 药 物 治 疗 的 可 能 性 高 于 男 性 [2] 。 在 60 岁 以 上的 成 年 人 中 , 女 性 比 男 性 更 容 易 接 受 抑 郁 症 的 护 理 [3] 。在 评 估 抑 郁 症 护 理 质 量 的 随 机 对 照 试 验 中 发 现 , 随 着 时间 的 推 移 , 女 性 更 有 可 能 比 男 性 获 得 抑 郁 症 护 理 [4] 。然 而 , 根 据 精 神 科 医 生 对 老 年 抑 郁 症 患 者 的 视 频 反 应 来看 , 患 者 的 性 别 不 影 响 抑 郁 症 的 治 疗 和 护 理 [5] 。然 而 , 这 些 研 究 并 没 有 关 注 慢 性 疾 病 与 抑 郁 症 共 病时 抑 郁 症 的 治 疗 。 我 们 需 要 分 析 心 血 管 疾 病 和 糖 尿 病 患者 抑 郁 症 的 治 疗 比 例 和 模 式 。 五 分 之 一 的 女 性 患 有 某 种心 血 管 疾 病 [6] , 并 且 女 性 糖 尿 病 患 者 多 于 男 性 [7] 。 在 患有 糖 尿 病 的 女 性 样 本 中 , 研 究 发 现 抑 郁 症 是 加 速 冠 心 病发 展 的 独 立 危 险 因 素 [8] 。 此 外 , 首 个 分 析 抑 郁 症 治 疗 和冠 心 病 患 者 死 亡 率 关 系 的 临 床 试 验 报 道 : 治 疗 存 在 一 个显 著 的 性 别 差 异 , 提 示 女 性 可 能 比 男 性 的 结 局 更 差 [9] 。本 研 究 的 主 要 目 的 是 : 调 查 共 患 糖 尿 病 或 冠 心 病或 高 血 压 的 女 性 抑 郁 症 的 治 疗 ( 抗 抑 郁 药 和 / 或 心 理 治疗 ) 比 例 , 并 分 析 这 些 治 疗 比 例 与 人 口 统 计 学 、 社 会经 济 学 和 健 康 特 征 的 关 系 。 我 们 对 女 性 退 伍 军 人 这 一 人群 特 别 感 兴 趣 , 因 为 关 于 患 有 慢 性 躯 体 疾 病 的 女 性 退 伍军 人 的 研 究 很 少 [10] , 尤 其 是 女 性 退 伍 军 人 躯 体 疾 病 和精 神 疾 病 共 病 的 研 究 在 退 伍 军 人 卫 生 管 理 部 门 (VHA)仍 然 是 一 个 很 少 涉 及 的 领 域 [11] 。我 们 研 究 的 女 性 退 伍 军 人 为 就 诊 于 VHA 诊 所 的 患者 , 2002 财 政 年 被 诊 断 为 糖 尿 病 或 冠 心 病 或 高 血 压 ,并 在 2003 财 政 年 对 抑 郁 发 作 进 行 了 治 疗 评 估 。方 法我 们 的 研 究 数 据 来 自 2002 ~2003 财 政 年 VHA 和 医疗 保 险 的 综 合 数 据 。 2002 财 政 年 度 代 表 的 年 度 从 2001年 10 月 1 日 到 2002 年 9 月 30 日 , 2003 财 政 年 度 代 表的 是 从 2002 年 10 月 1 日 到 2003 年 9 月 30 日 。 我 们 剔除 了 2003 财 政 年 度 年 底 前 死 亡 的 女 性 退 伍 军 人 。 对 于VHA/ 医 疗 保 险 参 保 双 重 参 保 人 员 , 我 们 只 纳 入 了 在2002 和 2003 财 政 年 所 有 月 份 均 有 医 疗 费 用 的 女 性 退 伍军 人 。在 2002 财 政 年 我 们 采 用 疾 病 特 定 ICD-9-CM 编 码鉴 定 了 患 有 糖 尿 病 或 冠 心 病 或 高 血 压 的 女 性 退 伍 军 人 ,记 录 了 临 床 诊 疗 次 数 、 就 诊 地 点 ( 住 院 患 者 与 门 诊 患者 )、 诊 断 水 平 ( 初 级 及 其 他 )。 例 如 , 要 确 定 冠 心 病诊 断 , 我 们 至 少 需 要 一 次 经 住 院 或 门 诊 诊 断 为 原 发 性 冠摇 177

表 1 摇 研 究 人 群 描 述 (N=8, 147)N %种 族白 种 人 5 郯 598 68 郾 7美 国 黑 人 1 郯 530 18 郾 8拉 丁 裔 153 1 郾 9其 他 73 0 郾 9年 龄< 50 岁 3 郯 018 37 郾 050 ~64 2 郯 253 27 郾 765 ~74 岁 874 10 郾 775, + 2 郯 002 24 郾 6优 先 情 况残 疾 3 郯 706 45 郾 5贫 困 3 郯 157 38 郾 8共 同 付 费 1 郯 188 14 郾 6诊 断仅 患 糖 尿 病 683 8 郾 4仅 患 冠 心 病 295 3 郾 6仅 患 高 血 压 4 郯 435 54 郾 4糖 尿 病 合 并 冠 心 病 53 0 郾 7糖 尿 病 合 并 高 血 压 1 郯 199 14 郾 7冠 心 病 合 并 高 血 压 927 11 郾 4患 有 三 种 疾 病 555 6 郾 8其 他 躯 体 疾 病无 252 3 郾 1一 种 1 郯 688 20 郾 7两 种 及 以 上 6 郯 207 76 郾 2其 他 精 神 障 碍焦 虑 症 1 郯 662 20 郾 4双 相 情 感 障 碍 733 9 郾 0精 神 分 裂 症 样 精 神 病 527 6 郾 5创 伤 后 应 激 障 碍 897 11 郾 0精 神 分 裂 症 524 6 郾 4物 质 滥 用 1 郯 647 20 郾 2讨 论本 研 究 旨 在 观 察 患 有 心 血 管 疾 病 或 糖 尿 病 的 女 性退 伍 军 人 抑 郁 症 的 治 疗 模 式 。 由 于 关 于 患 有 慢 性 疾 病 女性 抑 郁 症 治 疗 的 研 究 很 少 , 我 们 难 以 将 本 研 究 的 抑 郁 治疗 比 例 与 其 他 研 究 结 果 做 比 较 。 虽 然 没 有 直 接 的 可 比性 , 但 一 个 基 于 18 名 糖 尿 病 控 制 良 好 的 女 性 研 究 中( 生 活 在 康 涅 狄 格 州 东 北 部 ), 只 有 18% 的 妇 女 接 受 了心 理 治 疗 和 抗 抑 郁 药 治 疗 [13] , 这 与 本 研 究 的 心 理 治 疗总 体 比 率 23% 相 似 。与 白 人 妇 女 相 比 , 美 国 黑 人 妇 女 仅 采 用 抗 抑 郁 药物 治 疗 的 比 例 较 低 , 该 结 果 与 普 通 人 群 [14、15] , 心 脏病 [16] [12], 退 伍 军 人 糖 尿 病 的 研 究 中 种 族 差 异 的 结 果 类似 。 本 研 究 中 所 有 妇 女 都 在 处 方 药 的 覆 盖 面 内 。 就 保 险覆 盖 面 而 言 , 可 以 解 释 种 族 差 异 的 因 素 之 一 是 : 在 普 通人 群 中 , 美 国 黑 人 的 精 神 疾 病 污 名 化 更 严 重 [17、18] , 尤其 是 美 国 黑 人 妇 女 ( 与 白 人 妇 女 相 比 ) [19] 。然 而 , 美 国 黑 人 妇 女 与 白 人 妇 女 接 受 心 理 治 疗 的 比例 相 似 。 不 论 男 性 还 是 女 性 , 美 国 黑 人 接 受 抗 抑 郁 药 物治 疗 抑 郁 症 的 比 例 均 低 于 白 人 [17] 。 大 多 数 接 受 心 理 治 疗的 妇 女 认 为 治 疗 是 可 接 受 的 [20] , 一 般 少 数 民 族 更 愿 意 接受 心 理 咨 询 , 而 不 是 抗 抑 郁 药 物 治 疗 [21] 。 总 体 而 言 , 本研 究 发 现 和 既 往 文 献 报 道 结 果 提 示 : 促 进 该 人 群 心 理 治疗 可 能 是 降 低 抑 郁 症 治 疗 种 族 差 异 的 一 种 方 式 。与 只 患 高 血 压 的 女 性 相 比 , 患 有 冠 心 病 的 女 性 不 接受 抗 抑 郁 治 疗 的 比 例 更 高 。 我 们 需 要 开 展 进 一 步 研 究 探讨 这 些 妇 女 治 疗 率 低 下 是 否 与 ENRICHD 试 验 中 观 察 到 的不 良 结 局 相 关 。 本 研 究 中 患 有 冠 心 病 的 女 性 和 只 患 有 高血 压 的 女 性 , 采 用 心 理 治 疗 的 比 例 相 似 。 鉴 于 ENRICHD试 验 中 发 现 的 心 理 治 疗 的 有 利 因 素 [9、22] , 可 以 鼓 励 该 女性 退 伍 军 人 人 群 采 用 心 理 治 疗 治 疗 抑 郁 症 [23] 。 此 外 , 根据 心 脏 病 和 抑 郁 症 保 健 咨 询 小 组 的 建 议 , 这 些 妇 女 还 需要 同 时 密 切 监 测 精 神 健 康 和 心 脏 健 康 的 结 局 [24] 。我 们 的 研 究 结 果 不 支 持 一 般 的 看 法 , 即 共 患 多 种疾 病 可 能 降 低 抑 郁 症 的 治 疗 [25] 。 在 本 研 究 中 , 合 并 糖尿 病 、 冠 心 病 、 高 血 压 , 或 其 他 躯 体 疾 病 的 女 性 退 伍 军人 , 抑 郁 症 治 疗 的 比 例 并 没 有 降 低 。 该 结 果 与 近 期 发 表的 研 究 一 致 , 该 研 究 发 现 : 在 初 级 保 健 机 构 中 抑 郁 症 的治 疗 并 不 受 其 他 合 并 症 治 疗 的 影 响 [26] 。 共 病 患 者 与 非共 病 患 者 缺 乏 显 著 性 差 异 的 原 因 可 能 是 由 于 重 性 精 神 疾病 ( 如 抑 郁 症 ) 和 慢 性 疾 病 缺 乏 个 体 监 控 [27] 。尽 管 在 综 合 机 构 ( 即 精 神 卫 生 和 初 级 保 健 机 构 ,[28]如 VHA) 抑 郁 症 治 疗 能 够 改 善 老 年 人 和 慢 性 疾 病 患[29]者 的 抑 郁 症 状 , 我 们 发 现 抑 郁 症 治 疗 存 在 年 龄 差 异 。[30][12]这 些 差 异 与 患 有 糖 尿 病 的 一 般 人 群 和 退 伍 军 人 中观 察 到 的 差 异 类 似 。 然 而 , 年 龄 大 的 患 者 更 愿 意 在 心 脏病 治 疗 机 构 中 进 行 综 合 治 疗 [29] 。 提 供 老 年 人 抑 郁 治 疗的 干 预 措 施 , 可 以 包 括 心 血 管 疾 病 是 抑 郁 症 的 危 险 因 素的 教 育 材 料 。摇 179

表 2 摇 抑 郁 症 治 疗 分 类未 接 受 治 疗仅 抗 抑 郁 药 物 治 疗心 理 治 疗N %N %N %P1 郯 887 23 郾 24 郯 388 53 郾 91 郯 872 23 郾 0种 族

表 3 摇 抑 郁 症 治 疗 多 因 素 logistic 回 归 分 析 的 校 正 比 值 比 (AOR)未 接 受 治 疗心 理 治 疗AOR 95% CI PAOR 95% CI P种 族白 种 人美 国 黑 人 1 郾 25 1 郾 05, 1 郾 49

群 中 男 性 和 女 性 的 模 式 。 我 们 的 研 究 结 果 提 示 需 要 进 一步 研 究 促 进 心 脏 病 女 性 患 者 的 抑 郁 症 治 疗 , 将 抑 郁 症 保健 整 合 至 降 低 心 血 管 疾 病 危 险 因 素 中 , 促 进 心 理 治 疗 以减 少 抑 郁 症 的 种 族 差 异 。致 谢 和 申 明本 研 究 获 下 列 基 金 资 助 : 卫 生 服 务 研 究 和 发 展 服 务 , 退 伍 军人 事 务 部 的 基 金 , IAE 05-255; IIR-05-016 (Sambamoorthi/ Baner 鄄jea 博 士 ); 糖 尿 病 流 行 病 学 Cohort 研 究 (Pogach 博 士 )。 本 研 究 的发 现 和 观 点 来 自 本 文 作 者 , 不 代 表 其 他 任 何 个 人 或 组 织 。参 考 文 献翻 译 : 张 五 芳1. Kessler RC, McGonagle KA, Swartz M et al. Sex and depression inthe National Comorbidity Survey. I: Lifetime prevalence, chronicityand recurrence. J Affect Disord 1993; 29 颐 85-96.2. Williams JB, Spitzer RL, Linzer M et al. Gender differences in de 鄄pression in primary care. Am J Obstet Gynecol 1995; 173 颐 654-9.3. Unutzer J, Katon W, Callahan CM et al. Depression treatment in asample of 1, 801 depressed older adults in primary care. J Am GeriatrSoc 2003; 51 颐 505-14.4. Sherbourne CD, Weiss R, Duan N et al. 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短 篇 报 导2001 至 2007 年 在 丹 麦 以 服 务 为 基 础 的 精 神 专 科医 院 中 ICD-10 的 应 用Povl Munk-J 覬 rgensen 1 , MaleneNajarraq Lund 1 , AkselBertelsen 21 Unit for Psychiatric Research, Aalborg Psychiatric Hospital, Aarhus University Hospital, M 覬 lleparkvej 10,PO Box 210, 9100 Aalborg;2 Centre for Psychiatric Research, Aarhus University Hospital, 8240 Risskov, DenmarkICD-10 丹 麦 语 版 本 精 神 和 行 为 障 碍 部 分 共 有 380 个 不 同 的 诊 断 , 使 用 3 个 数 字 编 码 。 本 研 究 分 析 了 丹 麦 精 神 卫 生 研 究 管 理 处登 记 的 诊 断 总 数 (n =1, 260, 097), 探 索 有 多 少 种 诊 断 可 用 , 以 及 2001 至 2007 年 间 , 被 应 用 于 医 院 为 基 础 的 丹 麦 精 神 卫生 服 务 中 的 量 。 16 种 诊 断 ( 占 380 种 可 用 诊 断 的 4 郾 2% ) 可 覆 盖 所 有 临 床 诊 断 次 数 的 50% 。 报 告 次 数 最 多 的 三 个 诊 断 是 偏 执型 精 神 分 裂 症 , 酒 精 依 赖 和 适 应 障 碍 , 使 用 频 率 分 别 为 总 次 数 的 10 郾 2% , 8. % 和 5 郾 9% 。 七 种 诊 断 (1 郾 8% ) 在 这 七 年 中 仅 被使 用 过 1-4 次 。 109 种 诊 断 ( 占 可 用 诊 断 的 28 郾 7% ) 使 用 少 于 100 次 。 这 些 数 据 显 示 , 在 修 订 ICD-10 时 重 新 考 虑 精 神 和 行为 障 碍 所 需 诊 断 的 数 量 是 合 理 的 。关 键 词 : 精 神 病 诊 断 ; ICD-10; 以 医 院 为 基 础 的 丹 麦 服 务 体 系( 世 界 精 神 病 学 2010; 9 颐 183-184)精 神 卫 生 统 计 和 流 行 病 学 研 究 在 陈 述 研 究 结 果时 几 乎 总 是 采 用 有 限 的 类 别 , 很 少 超 过 8 到 10 个 。现 行 的 分 类 体 系 , ICD-10 和 DSM-IV-TR 为 针 对 治疗 和 研 究 的 详 细 诊 断 开 辟 了 几 种 可 能 。 自 从 1994 年1 月 起 在 丹 麦 使 用 的 ICD-10 的 精 神 和 行 为 障 碍 章 节有 380 种 不 同 的 诊 断 , 使 用 三 位 数 字 编 码 ( xx. x)本 研 究 旨 在 调 查 2001 至 2007 年 间 有 多 少 种 诊 断 可用 , 以 及 应 用 于 丹 麦 以 医 院 为 基 础 的 精 神 卫 生 服 务中 的 量 。本 研 究 的 数 据 来 自 丹 麦 精 神 卫 生 中 心 研 究 管 理处 (DPCRR) 2001 年 1 月 1 日 至 2007 年 12 月 31 日登 记 的 所 有 诊 断 [1] 。 所 有 患 者 某 一 阶 段 治 疗 结 束 后 ,诊 断 都 会 上 报 至 该 管 理 处 , 门 诊 和 住 院 治 疗 以 及 精神 科 急 诊 的 治 疗 均 包 括 在 内 。 在 社 区 精 神 卫 生 机 构图 1 郾 1 摇 2001 ~ 2007 年 丹 麦 公 立 精 神 病 院 中 占 75% 诊 断 的 49 类 ICD-10 分 类 统 计摇 183

治 疗 的 患 者 归 入 门 诊 患 者 的 群 体 中 。 主 要 诊 断 和 附属 诊 断 均 进 入 分 析 。七 年 间 , 共 有 653, 754 位 门 诊 和 住 院 患 者 接 受1, 041, 589 次 治 疗 的 1, 260, 097 个 诊 断 被 上 报 至DPCRR。 ICD-10 丹 麦 语 版 本 380 种 可 能 的 诊 断 计 入统 计 。16 种 诊 断 可 达 到 所 有 1, 260, 097 个 诊 断 总 数的 第 50% , 其 中 F20 郾 0 ( 偏 执 型 精 神 分 裂 症 ) 使 用频 率 最 高 , 达 128, 537 次 ( 占 诊 断 总 数 的10 郾 2% )。 F10 郾 2 ( 酒 精 依 赖 综 合 征 ) 使 用 104, 445次 (8 郾 3% ), 而 F43 郾 2 ( 适 应 障 碍 ) 使 用 74, 687次 (5 郾 9% )。包 括 49 种 诊 断 时 可 达 到 第 涵 盖 总 数 的 75%( 图 1 郾 1)。 而 149 种 诊 断 足 以 达 到 诊 断 总 次 数 的95% 。 有 144 种 诊 断 ( 占 诊 断 总 种 类 的 37 郾 9% ) 报告 少 于 200 次 ; 109 种 (28 郾 7% ) 报 告 少 于 100 次 ;141 种 诊 断 (37 郾 1% ) 使 用 仅 仅 占 1, 260, 097 诊断 总 次 数 的 不 足 0 郾 01% 。有 三 种 诊 断 仅 被 使 用 过 2 次 : 言 语 急 促 杂 乱(F98 郾 6), 和 挥 发 性 溶 剂 滥 用 ( F18 郾 8) 以 及 挥 发 性溶 剂 所 致 遗 忘 综 合 征 ( F18 郾 6)。 两 种 仅 使 用 三 次 :伴 发 癫 痫 的 获 得 性 失 语 ( F80 郾 3) 和 极 重 度 精 神 发育 迟 滞 所 致 其 他 行 为 缺 陷 。 两 种 仅 使 用 过 4 次 : 婴幼 儿 和 童 年 异 食 癖 ( F98 郾 3) 和 致 幻 剂 使 用 所 致 其他 精 神 行 为 障 碍 (F16 郾 8)。以 上 结 果 显 示 ICD-10 丹 麦 语 版 380 种 可 用 诊 断中 极 少 的 种 类 即 可 覆 盖 大 部 分 临 床 诊 断 。 这 与[2]M 俟 ssigbrodt 等 调 查 了 4 个 大 洲 的 10 个 国 家 19 个部 门 的 25, 470 次 主 要 临 床 诊 断 得 出 的 结 论 是 一 致的 。 他 们 发 现 10 种 诊 断 可 覆 盖 40% 病 例 的 临 床 诊断 , 并 且 有 120 种 诊 断 在 所 有 病 例 中 应 用 频 率 少于 0 郾 1% 。由 于 缺 乏 精 神 障 碍 的 明 确 的 发 病 机 制 , 精 神 病学 对 于 引 进 新 的 诊 断 概 念 是 开 放 的 。 这 一 过 程 深 受制 药 行 业 的 欢 迎 [3] , 并 且 在 西 方 人 群 可 能 通 过 降 低不 适 以 及 自 己 生 命 的 个 人 责 任 的 阈 值 而 获 得 支 持 [4] 。这 一 趋 势 可 在 修 订 ICD 和 DSM 系 统 时 得 以 纠正 , 最 好 通 过 WPA 的 参 与 [5] , 尽 管 存 在 文 化 差异 [6] , 但 也 需 要 重 新 考 虑 增 加 新 的 “ 障 碍 冶 所 需 的证 据 。由 于 本 研 究 基 于 覆 盖 了 医 院 和 社 区 的 精 神 卫 生诊 疗 机 构 的 登 记 系 统 , 我 们 不 能 除 外 有 私 人 诊 所 可能 用 到 一 些 公 共 卫 生 机 构 不 常 使 用 的 诊 断 。翻 译 : 韩 摇 雪参 考 文 献1. Munk-J 覬 rgensen P, Mortensen PB. The Danish Psychiatric CentralRegister. Dan Med Bull 1997; 44 颐 82-4.2. M 俟 ssigbrodt H, Micheks R, Malchow CP et al. Use of the ICD-10classification in psychiatry: an international survey. Psychopatholo 鄄gy 2000; 33 颐 94-9.3. Healy D. The engineers of human souls and academia. EpidemiolP 鄄sichiatriaSoc 2007; 16 颐 205-11.4. Jensen H. Ofrets rhundrede (Century of victimization), 2nd ed.Copenhagen: Samlerens Paperbacks, 2002.5. Maj M. WPA - WHO collaborative activities 2009 - 2011. WorldPsychiatry 2009; 8 颐 129-30.6. Alarc 佼 n RD. Culture, cultural factors and psychiatric diagnosis:review and projections. World Psychiatry 2009; 8 颐 131-9.摇 184世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

精 神 卫 生 政 策 文 件非 洲 开 展 社 区 精 神 卫 生 服 务 的 经 验Charlotte Hanlon, Dawit Wondimagegn, Atalay AlemDepartment of Psychiatry, Faculty of Medicine, Addis Ababa University, Addis Ababa, Ethiopia世 界 精 神 病 学 协 会 成 立 了 一 个 工 作 组 , 旨 在 调 查 社 区 精 神 卫 生 服 务 实 践 中 应 避 免 的 步 骤 、 需 克 服 的 困 难 和 应 避 免 的 错 误 , 从而 提 出 指 导 方 针 , 本 文 总 结 了 该 工 作 组 在 非 洲 地 区 的 调 查 结 果 。 文 中 概 述 了 非 洲 地 区 的 精 神 卫 生 政 策 、 规 划 和 方 案 ; 总 结 了 相关 调 查 和 研 究 ; 对 社 区 精 神 卫 生 服 务 内 容 给 予 了 批 判 性 评 价 ; 讨 论 了 面 临 的 主 要 挑 战 、 障 碍 和 汲 取 的 经 验 教 训 , 并 就 非 洲 地 区社 区 精 神 卫 生 服 务 的 发 展 提 出 了 建 议 。关 键 词 : 社 区 精 神 卫 生 服 务 ; 非 洲 ; 初 级 卫 生 保 健 ; 精 神 卫 生 服 务 ; 系 统 回 顾 ; 经 验 教 训( 世 界 精 神 病 学 2010; 9 颐 185-189)本 文 是 介 绍 世 界 各 地 社 区 精 神 卫 生 服 务 发 展 情况 的 系 列 文 献 之 一 。 2008 年 世 界 精 神 病 学 协 会(WPA) 全 委 会 通 过 了 该 协 会 在 Mario Maj 教 授 任 协会 主 席 的 三 年 中 的 行 动 计 划 [1,2] 。 Mario Maj 主 席 委托 了 一 个 工 作 组 来 开 发 世 界 精 神 病 学 协 会 指 南 ———社 区 精 神 卫 生 服 务 实 践 中 应 避 免 的 步 骤 、 需 克 服 的困 难 与 应 避 免 的 错 误 。 该 工 作 组 的 目 的 、 方 法 和 主要 调 查 结 果 已 于 近 期 发 表 [3] 。 本 文 中 我 们 主 要 介 绍非 洲 地 区 的 相 关 情 况 。世 界 卫 生 组 织 (WHO) 所 指 的 非 洲 地 区 包 含 46个 国 家 , 其 中 30 个 国 家 属 低 收 入 国 家 。 据 统 计 精 神障 碍 的 终 生 患 病 率 为 30 郾 3% [4] , 与 高 收 入 国 家 一 样普 遍 , 甚 至 更 为 严 重 。 虽 然 精 神 卫 生 一 直 在 各 项 公共 卫 生 重 点 工 作 中 争 取 应 有 的 位 置 , 并 已 显 示 出 对于 实 现 千 年 发 展 目 标 的 重 要 性 [5] , 但 非 洲 地 区 的 精神 卫 生 服 务 经 费 与 精 神 疾 病 负 担 相 比 仍 然 低 得 不 成比 例 [6] 。 经 费 与 疾 病 负 担 的 矛 盾 、 自 然 灾 害 、 政 府服 务 部 门 精 神 卫 生 专 业 人 才 外 流 等 问 题 导 致 非 洲 地区 精 神 卫 生 服 务 的 发 展 面 临 着 更 多 挑 战 [7] 。本 文 中 我 们 回 顾 了 非 洲 国 家 社 区 精 神 卫 生 服 务的 实 践 情 况 , 并 重 点 回 顾 了 有 关 服 务 评 估 和 专 家 经验 介 绍 的 文 献 。非 洲 地 区 的 精 神 卫 生 政 策 、 规 划 和 方 案在 “ 世 界 卫 生 组 织 精 神 卫 生 图 集 冶 发 布 之际 [8] , 非 洲 地 区 仅 有 23 个 国 家 颁 布 了 精 神 卫 生 政策 , 6 个 国 家 正 在 制 定 相 关 政 策 ; 9 个 国 家 在 尚 无 政策 。 在 此 基 础 上 制 定 了 精 神 卫 生 规 划 ; 25 个 国 家 有精 神 卫 生 法 , 但 大 多 数 近 期 没 有 进 行 修 订 。 只 有56 郾 5% 的 非 洲 国 家 报 告 开 展 了 社 区 精 神 卫 生 服 务 。尽 管 许 多 政 策 支 持 精 神 卫 生 服 务 去 机 构 化 和 社区 服 务 的 发 展 , 但 要 在 非 洲 大 陆 真 正 落 实 却 面 临 着巨 大 挑 战 [9-11] 。 对 于 大 多 数 低 收 入 非 洲 国 家 , 且 不提 社 区 精 神 卫 生 服 务 的 发 展 , 任 何 一 种 精 神 卫 生 服务 覆 盖 足 够 人 口 都 是 很 难 实 现 的 , 以 致 很 多 重 性 精神 疾 病 患 者 仍 无 法 得 到 治 疗 [6] 。非 洲 地 区 相 关 研 究 概 述我 们 对 已 出 版 的 文 献 和 灰 色 文 献 进 行 了 系 统 回 顾 ,以 找 出 评 估 非 洲 社 区 精 神 卫 生 服 务 实 践 的 研 究 。 回 顾 方法 已 于 近 期 发 表 [3] 。 本 文 只 关 注 1995 至 2009 年 间 开 展的 研 究 , 因 为 更 早 的 研 究 已 在 之 前 回 顾 过 [12] 。我 们 共 发 现 24 篇 评 估 社 区 精 神 卫 生 服 务 的 文章 , 并 对 研 究 结 果 进 行 了 归 纳 整 理 ( 详 见 表 1 -3)。有 关 社 区 精 神 卫 生 服 务 实 践 的 证 据 和 经 验 的 研 究 结果 来 自 南 非 [34,35] 。因 南 非 属 中 上 等 收 入 国 家 , 绝 大 多 数 已 发 表 的撒 哈 拉 以 南 非 洲 地 区 的 精 神 卫 生 服 务 研 究 都 是 在 南非 完 成 的 (n = 17; 占 70 郾 8% )。 在 低 收 入 的 撒 哈 拉以 南 非 洲 国 家 , 已 发 表 的 评 估 社 区 精 神 卫 生 服 务 的文 献 非 常 少 , 且 仅 有 少 数 研 究 ( n = 5; 占 20 郾 8% )对 评 估 结 果 进 行 了 比 较 分 析 。 但 不 论 是 干 预 前 后 比较 还 是 不 同 服 务 模 式 之 间 的 比 较 , 都 没 有 采 用 随 机策 略 。摇 185

表 1 摇 研 究 的 综 合 分 析 ——— 评 估 撒 哈 拉 以 南 非 洲 地 区 基 层 医 疗 服 务 中 精 神 卫 生 服 务 的 质 量评 估 内 容 结 摇 摇 果 摇 摇 摇 摇诊 断摇诊 断 敏 感 性 76% , 特 异 性 98% ( 几 内 亚 比 绍 ) [13] ; 44% 的 病 例 在 诊 断 时 没 有 记 录 ( 南 非 ) [14] ; 对 非 精 神 病 性 精 神 障 碍的 认 知 度 低 ( 南 非 ) [15]精 神 病 史 89% 的 病 例 判 断 恰 当 ( 南 非 ) [16]药 物 治 疗摇紧 急 用 药 情 况 下 不 当 处 方 的 比 例 为 8% , 长 期 服 药 情 况 下 不 当 处 方 的 比 例 为 40% ( 南 非 ) [16] ; 88% 的 病 例 存 在 多 药 治 疗( 南 非 ) [14] ; 只 有 10% 的 护 士 有 能 力 调 药 ( 南 非 ) [14] [18]; 加 纳 、 肯 尼 亚 、 坦 桑 尼 亚 和 乌 干 达 的 药 物 供 应 不 稳 定社 会 心 理 治 疗 经 过 简 短 的 康 复 培 训 , 18 个 月 后 仍 保 持 操 作 的 准 确 性 ( 南 非 ) [19] ; 常 规 治 疗 中 提 供 的 心 理 治 疗 很 有 限[15,20]护 理 的 连 续 性 15 ~ 18% 的 病 例 随 访 脱 落 ( 南 非 ) [17] ; 36% 的 病 例 在 6 个 月 内 未 被 随 访 ( 南 非 ) [14]人 员 配 备 人 员 流 动 大 ( 南 非 、 几 内 亚 比 绍 、 坦 桑 尼 亚 ) [13,15,18]督 导 专 业 服 务 的 支 持 十 分 必 要 ( 几 内 亚 比 绍 ) [13]表 2 摇 研 究 的 综 合 分 析 ——— 评 估 撒 哈 拉 以 南 非 洲 地 区 专 业 人 员 、 服 务 使 用 者 / 照 料 者 对 基 层 精 神 卫 生 服 务 的 看 法评 估 内 容 结 摇 摇 果 摇 摇 摇 摇初 级 卫 生 保 健 人 员 的 看 法开 展 精 神 卫 生 服务 的 培 训对 新 角 色 的 态 度实 施患 者 的 看 法[15,21,22]不 足摇50% 的 受 访 者 表 示 压 力 增 大 ( 南 非 ) [21] ; 84% 的 受 访 者 表 示 应 由 专 业 人 员 承 担 这 一 工 作 ( 南 非 ) [21] ; 支 持 者 非 常 赞 同( 南 非 ) [23] ; 其 余 人 员 对 新 角 色 持 否 定 态 度 ( 南 非 ) [23]62% 的 受 访 者 认 为 服 务 人 员 不 足 ( 南 非 ) [23] ; 没 有 提 供 外 展 服 务 的 交 通 工 具 / 时 间 ( 南 非 ) [23] ; 79% 的 受 访 者 认 为 服 务仅 限 于 开 药 ( 南 非 ) [21] ; 了 解 患 者 对 心 理 治 疗 的 需 求 但 实 际 开 展 中 受 限 ( 南 非 ) [24] ; 社 会 服 务 有 限 ( 南 非 ) [23]服 务 满 意 度摇摇大 多 数 ( > 90% ) 感 到 满 意 , 但 >50% 的 黑 人 患 者 更 愿 意 选 择 长 期 住 院 治 疗 ( 南 非 ) [25] ; 患 者 认 为 精 神 卫 生 服 务 纳 入 初级 保 健 后 更 容 易 获 取 服 务 、 耻 感 减 少 ( 南 非 [23] ; 普 遍 较 高 的 满 意 度 ( 乌 干 达 ) [23] ; 独 立 的 精 神 科 门 诊 缺 乏 对 躯 体 健 康的 关 注 , 但 纳 入 初 级 保 健 后 导 致 候 诊 时 间 长 、 连 续 性 差 、 服 务 质 量 低 ( 南 非 ) [23]症 状 患 者 及 照 料 者 表 示 经 过 干 预 症 状 减 轻 了 ( 几 内 亚 比 绍 ) [13]功 能 康 复 后 职 业 功 能 有 所 改 善 ( 南 非 ) [19]照 料 者 的 看 法提 供 服 务 的 态 度 大 多 数 表 示 愿 意 提 供 服 务 , 但 相 当 比 例 的 受 访 者 更 愿 意 提 供 日 间 / 长 期 住 院 服 务 ( 南 非 ) [25]对 享 有 的 服 务 的满 意 度总 体 满 意 度 高 ( 南 非 ) [22] ; 缺 乏 连 续 性 且 候 诊 时 间 长 ( 南 非 ) [22] [26]; 需 要 更 多 支 持摇表 3 摇 研 究 的 综 合 分 析 ——— 评 估 专 业 社 区 精 神 卫 生 服 务 和 服 务 连 续 性评 估 内 容 结 摇 摇 果 摇 摇 摇 摇专 业 社 区 精 神 卫 生 服 务药 物 处 方 非 必 要 的 多 药 治 疗 占 9% ( 南 非 ) [28] ; 对 应 疾 病 诊 断 非 适 宜 处 方 占 12 ~ 17% ( 南 非 ) [28]社 会 心 理 干 预 提 供 最 低 限 度 的 资 源 ( 南 非 ) [15,20]多 次 复 发 的 转 诊 极 少 发 生 ( 南 非 ) [28]随 访 43 ~ 46% 随 访 脱 落 ( 南 非 ) [28] ; 随 访 大 多 基 于 门 诊 治 疗 ( 博 茨 瓦 纳 ) [26]提 供 的 服 务摇精 神 科 护 士 很 少 开 处 方 ( 南 非 ) [29] ; 精 神 科 护 士 主 要 负 责 生 物 医 学 治 疗 ( 博 茨 瓦 纳 ) [26] ; 用 于 预 防 、 宣 传 和 培 训 的 资源 很 少 ( 南 非 ) [15] ; 评 估 / 检 查 过 程 只 有 8 ~ 10 分 钟 ( 南 非 ) [29]人 员 配 置 地 区 精 神 卫 生 从 业 者 转 岗 到 一 半 的 卫 生 保 健 ( 南 非 ) [15]服 务 连 续 性可 持 续 性 很 难 持 续 ( 例 : 加 纳 ) [18]服 务 的 成 本 效 益 几 内 亚 比 绍 的 成 本 效 益 良 好[13]从 社 区 转 诊摇缺 乏 初 级 保 健 工 作 者 的 合 作 ; 社 区 工 作 者 的 角 色 不 明 确 ( 南 非 ) [30] ; 如 果 没 有 报 酬 , 社 区 志 愿 者 无 法 持 续 服 务 ( 乌 干达 ) [18] ; 社 区 意 识 运 动 有 助 于 增 进 实 践 ( 尼 日 利 亚 , 乌 干 达 ) [23,31]向 上 级 机 构 转 诊 向 区 域 级 而 非 国 家 级 的 转 诊 增 多 ( 乌 干 达 ) [23]外 展 服 务 入 院 后 的 介 入 外 展 服 务 降 低 了 患 者 出 院 后 再 次 入 院 的 几 率 [33] ; 服 务 使 用 者 的 参 与 成 功 降 低 了 未 治 患 者 的 比 例 ( 乌 干 达 ) [18]摇 186世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

筛 选 出 的 研 究 涉 及 了 不 同 模 式 的 社 区 精 神 卫 生服 务 , 包 括 专 家 介 入 的 外 展 式 服 务 和 与 精 神 卫 生 初级 保 健 相 结 合 的 各 种 服 务 。 例 如 , 初 级 保 健 人 员 和精 神 科 护 士 共 同 参 与 的 联 合 门 诊 , 即 精 神 科 护 士 在基 层 提 供 医 护 服 务 , 同 时 初 级 保 健 工 作 者 在 精 神 卫生 专 业 人 员 不 同 程 度 的 支 持 下 提 供 大 部 分 精 神 卫 生服 务 。 但 由 于 对 服 务 效 果 的 直 接 比 较 分 析 非 常 少 ,所 以 不 同 服 务 方 式 的 优 缺 点 鲜 有 人 知 [23] 。这 些 研 究 大 多 重 点 关 注 初 级 保 健 服 务 中 精 神 卫生 服 务 的 质 量 , 以 及 初 级 保 健 人 员 在 精 神 障 碍 诊 断与 管 理 方 面 的 知 识 、 态 度 和 技 能 。 此 前 , 相 关 机 构为 初 级 保 健 人 员 开 展 了 培 训 , 以 提 高 他 们 提 供 精 神卫 生 服 务 的 能 力 。 研 究 人 员 对 培 训 效 果 进 行 了 评 估 ,但 由 于 评 估 结 果 取 决 于 受 训 者 的 自 评 结 果 ( 易 受 社会 称 许 性 偏 见 的 影 响 ) 且 没 有 关 注 培 训 效 果 的 可 持续 性 , 所 以 这 些 研 究 都 没 能 得 到 肯 定 [12] 。 虽 然 纸 上功 夫 与 实 际 临 床 实 践 可 能 不 太 一 样 , 但 通 过 检 查 初级 保 健 人 员 书 写 的 病 例 记 录 可 以 降 低 评 估 的 主 观性 [17] 。 一 些 结 合 观 察 法 的 研 究 有 重 要 发 现 [20,24] 。 例如 , 与 精 神 疾 病 患 者 打 交 道 时 , 初 级 保 健 人 员 的 个人 情 绪 可 能 导 致 他 们 采 取 任 务 导 向 的 生 物 医 学 服 务模 式 , 而 非 基 层 医 疗 服 务 机 构 设 想 的 整 体 模 式 [24] 。虽 然 有 几 项 研 究 涉 及 了 患 者 及 其 家 属 对 服 务 的[e. g.满 意 度 的 评 估 ,22] , 且 有 一 项 研 究 关 注 患 者 的 社 会结 局 [17] , 但 我 们 没 有 发 现 任 何 采 用 标 准 诊 断 量 表 或症 状 量 表 评 估 患 者 临 床 结 果 的 研 究 , 也 没 有 关 注 患者 药 物 副 反 应 或 躯 体 健 康 参 数 的 研 究 。只 有 极 少 数 研 究 试 图 评 估 成 功 开 展 社 区 精 神 卫生 服 务 的 必 要 个 体 服 务 流 程 , 例 如 , 研 究 转 诊 机 制的 有 效 性 [10,30] 。 尽 管 大 家 都 知 道 督 导 对 于 将 精 神 卫生 服 务 成 功 纳 入 初 级 卫 生 保 健 十 分 重 要 [12] , 但 尚 无研 究 探 讨 向 初 级 保 健 人 员 提 供 精 神 卫 生 服 务 所 需 督导 的 质 量 及 数 量 。 据 研 究 结 果 显 示 , 即 使 是 精 神 科护 士 也 不 愿 修 正 诊 断 、 调 整 用 药 方 案 或 主 动 提 出 患者 无 需 再 随 访 [27] 。 这 一 点 强 调 了 评 估 督 导 安 排 的 重要 性 。此 外 , 文 献 回 顾 未 发 现 在 基 层 医 疗 限 定 范 围 内提 供 社 会 心 理 干 预 的 有 效 性 评 估 。 但 发 现 一 项 评 估基 层 护 士 为 重 性 精 神 疾 病 患 者 提 供 社 会 心 理 康 复 服务 的 非 随 机 研 究 [19] 。 类 似 的 短 期 干 预 在 基 层 医 疗 服务 中 是 否 可 行 有 效 ? 基 层 医 护 人 员 能 否 与 非 政 府 组织 (NGOs) 和 社 区 组 织 协 同 提 供 此 类 干 预 ? 了 解 这些 问 题 是 未 来 研 究 的 重 要 领 域 。对 社 区 精 神 卫 生 服 务 内 容 的 批 判 性 评 价证 据 表 明 , 关 于 社 区 服 务 的 含 义 , 不 同 国 家 有不 同 的 理 解 。 在 非 洲 地 区 低 收 入 国 家 , 社 区 精 神 卫生 服 务 主 要 限 于 初 级 卫 生 保 健 人 员 提 供 的 精 神 卫 生服 务 , 而 专 业 精 神 卫 生 工 作 者 ( 通 常 包 括 精 神 科 医师 及 精 神 科 护 士 ) 倾 向 于 通 过 医 院 门 诊 提 供 服 务 。尽 管 世 界 卫 生 组 织 和 其 他 机 构 对 此 提 出 了 建 议 [23] ,但 仅 有 少 数 专 业 精 神 卫 生 工 作 者 通 过 协 调 、 规 划 地方 精 神 卫 生 服 务 、 督 导 、 在 职 培 训 、 疑 难 病 例 会 诊 、举 办 预 防 与 宣 传 活 动 等 形 式 支 持 基 层 医 疗 的 精 神 卫生 服 务 。虽 然 一 体 化 服 务 是 社 区 精 神 卫 生 服 务 ( 特 别 是纳 入 基 层 卫 生 服 务 后 ) 的 预 期 效 益 , 但 现 有 研 究 尚未 显 示 这 一 结 果 [27,29] 。 时 间 压 力 、 强 势 的 生 物 医 学服 务 模 式 和 开 展 非 药 物 干 预 的 有 限 资 源 可 能 导 致 精神 卫 生 服 务 的 服 务 内 容 仅 剩 制 订 用 药 方 案 和 用 药管 理 [24] 。如 果 没 有 社 区 宣 传 和 参 与 , 筛 查 未 治 患 者 并 为其 提 供 精 神 卫 生 服 务 是 很 难 顺 利 进 行 的 。 同 样 的 ,对 于 未 接 受 治 疗 的 患 者 应 有 适 当 的 应 对 策 略 , 如 果没 有 , 初 级 保 健 中 的 精 神 卫 生 服 务 可 能 没 有 足 够 的灵 活 性 来 应 对 精 神 疾 病 患 者 的 特 殊 需 求 。 在 大 多 数国 家 , 由 于 越 来 越 多 的 精 神 卫 生 专 业 人 员 倾 向 于 向卫 生 系 统 的 地 区 级 甚 至 区 域 级 发 展 , 他 们 在 社 区 提供 应 急 外 展 服 务 的 能 力 有 限 。 许 多 国 家 已 开 始 利 用训 练 有 素 的 社 区 志 愿 者 来 解 决 这 一 问 题 [18,30] , 但 困难 也 已 突 显 ——— 当 工 作 人 员 没 有 薪 酬 激 励 时 如 何 维持 工 作 动 机 并 完 成 任 务 [34] 。 鼓 励 服 务 使 用 者 参 与 服务 来 支 持 社 区 外 展 服 务 已 被 成 功 采 纳 [18] 。传 统 行 医 者 和 宗 教 领 袖 在 提 供 社 区 服 务 方 面 的潜 在 作 用 已 有 过 广 泛 讨 论 [36,37] , 但 实 际 案 例 很 少 。举 一 个 案 例 , 传 统 行 医 者 以 提 供 心 理 咨 询 服 务 的 方式 参 与 社 区 精 神 卫 生 服 务 , 但 是 没 有 对 患 者 的 治 疗效 果 进 行 评 估 [18] 。一 些 研 究 提 到 了 由 服 务 使 用 者 和 照 料 者 组 成 的支 持 群 体 的 潜 在 贡 献 , 包 括 改 善 临 床 治 疗 结 果 、 促进 患 者 融 入 社 会 、 以 及 为 改 善 服 务 积 极 游 说 和 争 取 ,但 尚 无 正 式 评 估 [38,39] 。有 学 者 调 查 了 区 域 专 家 开 展 社 区 精 神 卫 生 服 务的 经 验 , 该 调 查 完 善 了 我 们 对 相 关 文 献 的 系 统 回 顾 。表 4 和 表 5 总 结 了 相 关 挑 战 和 经 验 教 训 。摇 187

表 4 摇 非 洲 开 展 社 区 精 神 卫 生 服 务 所 面 临 的 挑 战- 多 种 优 先 事 项 相 互 竞 争- 社 区 参 与 少 且 弱- 依 赖 社 区 志 愿 者 , 但 可 持 续 性 差- 资 金 不 足- 缺 乏 精 神 卫 生 专 业 人 员- 对 精 神 卫 生 持 消 极 态 度- 关 注 工 作 人 员 技 能 和 服 务 质 量- 维 持 在 职 培 训 有 困 难- 精 神 药 物 供 应 不 稳 定- 缺 乏 多 部 门 协 作 及 与 传 统 行 医 者 的 合 作- 对 服 务 的 需 求 不 断 升 级表 5 摇 非 洲 开 展 社 区 精 神 卫 生 服 务 的 经 验- 可 以 开 展 社 区 精 神 卫 生 服 务- 需 要 耐 心 、 毅 力 和 决 心- 要 想 可 持 续 发 展 需 要 充 分 利 用 现 有 服 务 体 系- 政 府 承 诺 , 精 神 卫 生 政 策 和 立 法 的 存 在 至 关 重 要- 国 际 支 持 将 非 常 有 帮 助- 需 要 投 入 时 间 发 现 和 培 养 支 持 同 盟- 确 保 关 键 干 系 人 间 有 所 合 作- 宣 传 和 社 会 团 体 可 以 影 响 决 策 者- 有 地 方 一 级 的 精 神 卫 生 协 调 员 是 必 要 的- 为 初 级 卫 生 保 健 工 作 者 提 供 督 导 非 常 重 要- 合 理 规 划 十 分 关 键- 结 合 评 估 与 监 测- 精 神 卫 生 的 边 缘 化 会 阻 碍 进 展对 非 洲 地 区 的 建 议就 已 发 表 的 评 估 研 究 来 看 , 在 低 、 中 收 入 国[40,41]家 用 以 扩 大 精 神 卫 生 服 务 的 新 手 段 还 不 足 以 有效 改 善 非 洲 地 区 社 区 精 神 卫 生 服 务 的 现 状 。 尽 管 如此 , 基 于 几 十 年 的 经 验 (WHO 最 早 提 出 扩 大 精 神 卫[42]生 服 务 的 策 略 和 现 有 证 据 基 础 ( 非 洲 地 区 成 功 开展 社 区 精 神 卫 生 服 务 的 模 式 ), 我 们 还 有 机 会 继 续 努力 。 一 旦 利 益 相 关 者 参 与 进 来 并 表 现 出 政 治 意 愿 ,会 发 现 已 有 证 据 和 经 验 的 部 分 信 息 清 楚 的 体 现 了 如下 行 动 的 重 要 性 :誗 在 将 精 神 卫 生 服 务 纳 入 初 级 卫 生 保 健 的 同时 , 加 强 专 业 精 神 卫 生 服 务 。誗 通 过 充 分 的 督 导 、 持 续 的 在 职 培 训 和 可 靠 的转 诊 机 制 提 升 精 神 卫 生 服 务 质 量 和 可 持 续 性 。誗 开 发 健 全 机 制 以 确 保 精 神 药 物 的 稳 定 供 应 。誗 鼓 励 精 力 有 限 的 基 层 医 护 人 员 提 供 简 单 可 行的 心 理 干 预 以 增 加 药 物 治 疗 以 外 的 干 预 方 法 。誗 开 展 以 下 方 面 的 评 估 研 究 :A. 初 级 与 二 级 医 疗 服 务 之 间 的 对 接 会 给 精 神卫 生 服 务 带 来 哪 些 影 响B. 采 用 标 准 化 的 系 统 方 法 评 估 个 体 患 者 的 临 床和 社 会 结 局C. 新 型 服 务 模 式 , 包 括 与 传 统 行 医 者 和 宗 教 领袖 的 合 作D. 不 同 社 区 服 务 模 式 的 相 对 成 本 效 益致 谢作 者 在 此 非 常 感 谢 E. Barley 在 文 献 回 顾 方 面 的 宝 贵 帮助 。 同 时 感 谢 CBM 的 支 持 , 顺 利 将 调 查 问 卷 译 成 法 文 。翻 译 : 陈 经 纬参 考 文 献1. Maj M. The WPA Action Plan 2008-2011. World Psychiatry 2008;7 颐 129-30.2. Maj M. The WPA Action Plan is in progress. World Psychiatry2009; 8 颐 65-6.3. Thornicroft G, Alem A, Dos Santos RA et al. WPA guidance onsteps, obstacles and mistakes to avoid in the implementation of com 鄄munity mental health care. World Psychiatry 2010; 9 颐 67-77.4. Herman AA, Stein DJ, Seed at S et al. The South African Stressand Health ( SASH) study: 12 - month and lifetime prevalence ofcommon mental disorders. S Afr Med J 2009; 99 颐 339-44.5. Prince M, Patel V, Saxena S et al. No health without mentalhealth. Lancet 2007; 370 颐 859-77.6. Saxena S, Thornicroft G, Knapp M et al. Resources for mentalhealth: scarcity, inequity, and inefficiency. Lancet 2007; 370 颐878-89.7. Saraceno B, van Ommeren M, Batniji R et al. Barriers to improve 鄄ment of mental health services in low - income and middle - incomecountries. Lancet 2007; 370 颐 1174.8. World Health Organization. Mental health atlas. Geneva: WorldHealth Organization, 2005.9. Kigozi F. Integrating mental health into primary health care -Uganda 蒺 s experience. Afr J Psychiatry 2007; 10 颐 17-9.摇 188世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

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WPA 新 闻世 界 精 神 病 学 协 会 2008 ~ 2011 行 动 计 划 的 实 施2008 年 9 月 , 布 拉 格 , 世 界精 神 病 学 协 会 大 会 通 过 了 该 协 会2008 - 2011 年 行 动 计 划 。 该 计 划的 实 施 向 来 积 极 , 一 些 活 动 的 最近 进 展 总 结 如 下 :世 界 精 神 病 学 协 会 与 世 界 卫生 组 织 的 合 作世 界 精 神 病 学 协 会 ( WPA)正 在 与 世 界 卫 生 组 织 ( WHO) 合作 修 订 ICD-10 [3] 。 作 为 这 项 合 作的 一 部 分 , WPA 的 集 体 会 员 学 会正 在 开 展 一 项 调 查 , 即 全 球 精 神科 医 生 对 于 精 神 障 碍 诊 断 与 分 类的 意 见 和 态 度 。 WPA 的 几 个 科 研部 门 促 进 了 ICD-10 修 订 工 作 组 的工 作 : 例 如 , 精 神 病 性 障 碍 、 人格 障 碍 和 智 力 障 碍 的 修 订 工 作 组分 别 由 WPA 相 关 部 门 的 主 管领 头 。此 外 , WPA 与 WHO 正 在 组织 关 于 灾 后 精 神 卫 生 管 理 的 培 训培 训 者 项 目 ( TOT) [4] 。 他 们 还 就近 期 重 大 突 发 事 件 导 致 的 精 神 卫生 问 题 的 应 对 开 展 合 作 ( 例 如 ,加 沙 、 海 地 )。与 卓 越 学 科 基 地 合 作 的 WPA人 才 培 养 计 划联 同 国 际 公 认 的 卓 越 精 神 病学 教 育 研 究 基 地 , WPA 正 在 开 展一 项 为 期 一 年 的 研 究 资 助 计 划 ,目 标 人 群 为 来 自 低 、 中 收 入 国 家的 青 年 精 神 科 医 师 。 这 些 中 心 目前 包 括 : 美 国 匹 兹 堡 大 学 的 西 方精 神 病 学 研 究 所 ( 协 调 员 : D.Kupfer); 英 国 伦 敦 精 神 病 学 研 究所 ( 协 调 员 : S. Kapur, M.Prince); 美 国 巴 尔 的 摩 马 里 兰 大学 医 学 院 ( 协 调 员 : A. Bellack);美 国 克 里 夫 兰 凯 斯 西 储 大 学 的 心境 障 碍 计 划 ( 协 调 员 : J. Calabr 鄄ese); 澳 大 利 亚 墨 尔 本 大 学 ( 协调 员 : P. McGorry)。 被 选 定 的 研究 者 已 承 诺 将 所 学 知 识 应 用 于 他们 的 原 籍 国 。WPA 资 助 的 研 究 项 目WPA 正 在 资 助 一 系 列 国 际 研究 项 目 , 包 括 精 神 病 学 作 为 职 业选 择 的 促 进 和 阻 碍 因 素 、 精 神 病学 和 精 神 科 医 师 污 名 化 的 因 素 、癌 症 患 者 的 抑 郁 和 道 德 失 范 , 以及 重 性 精 神 疾 病 患 者 的 躯 体 健 康研 究 等 。WPA 指 导 文 件WPA 就 具 有 重 大 现 实 意 义 的问 题 编 写 了 一 系 列 指 南 , 发 表 在“ 世 界 精 神 病 学 杂 志 冶 上 , 并 翻 译成 多 国 语 言 上 传 到 WPA 网 站 上 。这 些 指 南 用 于 指 导 : 1) 社 区 精 神卫 生 服 务 实 践 中 应 避 免 的 步 骤 ,需 克 服 的 困 难 与 应 避 免 的 错 误 [5] ;2) 如 何 消 除 精 神 病 学 和 精 神 科 医师 的 污 名 [6] ; 3) 移 民 者 的 精 神 健康 状 况 和 精 神 卫 生 保 健 ; d) 重 性精 神 疾 病 患 者 子 女 的 精 神 健 康 保护 与 促 进 。此 外 , WPA 正 在 制 定 : 与 服务 使 用 者 和 照 料 者 协 作 的 最 佳 实践 的 建 议 [7] ; 保 护 与 促 进 重 性 精神 疾 病 患 者 躯 体 健 康 的 教 育模 式 [8] 。[9,10]WPA 科 研 部 门 和 其 他 部[11,12]门 正 在 进 一 步 开 发 具 有 临 床指 导 意 义 的 文 件 。WPA 关 于 躯 体 疾 病 患 者 伴 发抑 郁 的 研 究WPA 启 动 了 一 个 项 目 , 旨 在提 升 对 躯 体 疾 病 患 者 伴 发 抑 郁 的患 病 率 和 预 后 影 响 的 认 识 。 现 已完 成 三 本 书 的 编 写 , 分 别 针 对 糖尿 病 伴 发 抑 郁 、 心 血 管 疾 病 伴 发抑 郁 和 癌 症 伴 发 抑 郁 ; 且 已 完 成三 套 相 应 的 标 准 幻 灯 片 的 制 作 ,并 翻 译 成 多 种 语 言 上 传 到 WPA 网站 上 。WPA 新 闻 发 布 机 制 的 建 立WPA 任 命 了 一 位 新 闻 发 言人 , 负 责 精 神 卫 生 相 关 议 题 的 新闻 发 布 。 有 关 伊 拉 克 精 神 卫 生 现况 调 查 ( 调 查 结 果 刊 登 在 “ 世 界[13]精 神 病 学 杂 志 冶 的 新 闻 发 布 引发 了 媒 体 的 广 泛 报 道 , 在 “ 先 驱论 坛 报 冶 、 “ 纽 约 时 报 冶 和 “ 华 盛顿 邮 报 冶 上 都 有 文 章 报 导 。 有 关WPA 佛 罗 伦 萨 大 会 演 讲 的 新 闻 发布 使 得 多 家 报 纸 发 表 文 章 , 包 括“ 卫 报 冶 和 “ 每 日 电 讯 报 冶 。WPA 的 教 育 工 作 坊WPA 的 高 质 量 流 动 教 育 工 作坊 计 划 正 在 实 施 中 , 覆 盖 了 全 球各 大 洲 [14] 。 与 此 同 时 , WPA 还 在联 合 举 办 针 对 青 年 精 神 科 医 师 的领 导 力 与 专 业 发 展 系 列 工 作 坊 。WPA 青 年 精 神 科 医 师 委 员 会WPA 近 期 成 立 了 青 年 精 神 科医 师 委 员 会 , 委 员 会 成 员 由 各 集体 会 员 学 会 指 定 [15] 。 在 其 各 项 活动 中 , 委 员 会 将 撰 写 一 些 报 告 / 文件 , 包 括 精 神 科 教 育 、 心 理 治 疗培 训 以 及 世 界 各 地 青 年 精 神 科 医师 完 成 培 训 后 所 面 临 的 挑 战 。WPA 会 议2009 年 , WPA 在 意 大 利 佛 罗伦 萨 举 办 了 一 场 极 其 成 功 的 国 际会 议 , 参 会 人 数 9000 余 人 。 在 过去 的 两 年 中 , WPA 曾 于 亚 洲 、 非洲 、 拉 丁 美 洲 和 东 欧 举 办 了 区 域会 议 [16] 。摇 190世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月

第 15 届 世 界 精 神 病 学 大 会 将于 2011 年 9 月 18 ~ 22 日 在 阿 根 廷的 布 宜 诺 斯 艾 利 斯 举 行 , 届 时 将对 各 地 的 精 神 病 学 研 究 和 实 践 所取 得 的 成 就 进 行 全 面 概 述 , 依 赖于 各 领 域 最 卓 越 的 专 家 的 贡 献 ,这 些 成 就 经 受 住 了 时 间 的 考 验( 我 们 的 遗 产 ) 并 且 紧 跟 当 前 发 展趋 势 ( 我 们 的 未 来 )。 目 前 , 高 效科 学 的 会 议 方 案 已 经 确 立 , 并 确定 了 24 个 特 邀 大 会 报 告 和 18 个专 题 讨 论 会 。 此 外 , 会 上 还 包 括常 规 专 题 讨 论 会 、 工 作 坊 、 WPA内 部 会 议 及 座 谈 、 口 头 交 流 会 话 、墙 报 展 示 和 赞 助 活 动 。 论 文 提 交指 引 可 见 会 议 网 站 ( www. WPA -argentina2011. com. ar)。翻 译 : 陈 经 纬参 考 文 献1. Maj M. The WPA Action Plan 2008 -2011. World Psychiatry 2008; 7 颐 129-30.2. Maj M. The WPA Action Plan is in pro 鄄gress. World Psychiatry 2009; 8 颐 65-6.3. Maj M. WPA - WHO collaborative activi 鄄ties2009 - 2011. World Psychiatry 2009;8 颐 129-30.4. van Ommeren M, Jones L, Mears J. Ori 鄄enting psychiatrists to working in emergen 鄄cies: a WPA - WHO workshop. WorldPsychiatry2010; 9 颐 121-2.5. Thornicroft G, Alem A, Dos Santos RAetal. WPA guidance on steps, obstaclesand mistakes to avoid in the implementationof community mental health care. WorldPsychiatry2010; 9 颐 67-77.6. Sartorius N, Gaebel W, Cleveland H - Retal. WPA guidance on how to combatstigmatization of psychiatry and psychia 鄄trists. World Psychiatry 2010; 9 颐 131-44.7. Herrman H. WPA Project on Partnershipsfor Best Practices in Working with ServiceUsers and Carers. World Psychiatry 2010;9 颐 127-8.8. Maj M. Physical health care in personswith severe mental illness: a public healthand ethical priority. World Psychiatry2009; 8 颐 1-2.9. Simonsen E, Ronningstam E, Millon T.A synopsis of the WPA Educational Pro 鄄gramme on Personality Disorders. WorldPsychiatry 2008; 7 颐 119-25.10. Deb S, Kwok H, Bertelli M et al. Inter 鄄national guide to prescribing psychotropicmedication for the management of problembehaviours in adults with intellectual disa 鄄bilities. World Psychiatry 2009; 8 颐 181-6.11. Sartorius N. The update of the WPA Edu 鄄cational Programme on the Management ofDepressive Disorders. World Psychia 鄄try2008; 7 颐 64.12. Gureje O, Hollins S, Botbol M et al.Report of the WPA Task Force on BrainDrain. World Psychiatry 2009; 8 颐 115-8.13. Alhasnawi S, Sadik S, Rasheed M et al.The prevalence and correlates of DSM-IVdisorders in the Iraq Mental Health Survey(IMHS). World Psychiatry 2009; 8 颐 97-109.14. Gureje O. The WPA Train-the-TrainersWorkshop on Mental Health in PrimaryCare (Ibadan, Nigeria, January 26-30,2009).15. Fiorillo A, Lattova Z, Brahmbhatt P etal. The Action Plan 2010 of the Early Ca 鄄reer Psychiatrists Council. World Psychi 鄄atry 2010; 9 颐 62-3.16. Okasha T. WPA forthcoming scientificmeetings. World Psychiatry 2009; 8 颐191-2.我 在 海 地 的 经 验 : 一 篇 简 短 纪 要Kent Ravenscroft1961 至 1962 年 , 我 作 为 耶 鲁大 学 人 类 学 专 业 的 学 生 曾 在 海 地的 Leogane 工 作 了 一 年 。 我 当 时 正在 研 究 儿 童 教 养 与 社 会 心 理 发 展和 灵 魂 附 体 之 间 的 关 系 , 试 图 了解 巫 术 附 体 状 态 的 动 态 发 展 和内 容 。自 地 震 发 生 直 到 我 终 于 联 系到 一 些 还 活 着 的 朋 友 , 其 间 的 大面 积 损 毁 和 死 亡 使 我 震 惊 , 抑 制不 住 的 眼 泪 让 我 下 定 决 心 前 往 海地 参 与 救 援 。 我 联 系 了 华 盛 顿 精神 病 学 协 会 , 他 们 帮 我 与 海 地 周边 的 世 界 精 神 病 学 协 会 的 救 援 组织 取 得 了 联 系 。 我 递 交 了 简 历 ,内 容 包 括 我 以 往 在 海 地 和 克 里 奥尔 的 经 历 。 Mario Maj 很 快 有 了 反馈 , 索 要 我 的 详 细 履 历 。 之 后 国际 医 药 公 司 的 Drs. Lynne Jones 和Peter Hughes 联 络 我 参 加 面 试 , 并对 我 的 工 作 进 行 了 部 署 安 排 。我 们 乘 坐 的 航 班 是 第 一 批 在太 子 港 着 陆 的 商 务 航 班 , 而 我 是首 个 踏 上 海 地 领 土 的 海 外 儿 童 精神 科 医 师 。 当 我 们 走 出 机 场 时 地面 状 况 十 分 混 乱 。 借 着 几 盏 路 灯的 亮 光 , 目 光 所 及 之 处 道 路 两 旁尽 是 倒 塌 的 建 筑 物 , 散 置 的 帐 篷区 , 因 担 心 余 震 全 部 采 用 临 时 单坡 屋 顶 的 稳 定 结 构 。 街 上 挤 满 了摇 191

人 , 一 些 人 在 照 料 他 人 , 一 些 人摆 卖 货 物 , 很 多 人 都 拄 着 拐 杖 ,甚 至 一 些 已 被 截 肢 。 途 中 我 们 经过 坍 塌 的 护 理 学 校 , 200 多 人 在 几秒 钟 内 就 消 亡 了 ; 而 后 又 路 过 了倒 塌 的 总 统 府 , 渐 行 渐 远 。几 天 后 , 我 被 送 到 Petit Goave去 组 建 一 支 精 神 卫 生 团 队 。 正 如军 事 精 神 病 学 一 样 , 我 们 重 在 消除 紧 张 、 焦 虑 、 及 惊 恐 抑 郁 症 状 ,进 行 正 常 的 悲 伤 和 自 行 复 原 干 预 ,这 在 大 规 模 创 伤 后 十 分 重 要 。 由于 资 源 稀 缺 、 人 员 有 限 、 干 预 时间 短 且 往 往 仅 能 提 供 一 次 性 帮 助 ,我 们 的 干 预 必 须 是 实 际 且 实 用 的 ,并 通 过 利 用 和 加 强 与 家 人 、 朋 友和 社 区 的 联 系 开 展 工 作 。 与 此 同时 , 我 们 也 试 图 研 究 和 使 用 简 便的 随 访 技 术 。我 们 向 灾 民 讲 授 了 基 本 的 精神 科 药 物 。 我 们 不 得 不 只 讲 授 非常 基 本 的 内 容 , 不 仅 是 因 为 灾 民的 知 识 水 平 不 足 , 而 是 因 为 我 们供 应 的 药 物 非 常 有 限 。 但 就 当 时情 况 来 讲 这 已 经 足 够 了 , 且 优 点在 于 简 化 了 治 疗 方 案 和 教 学 要 求 。牢 记 着 “ 心 理 生 理 学 冶 , 我 们 教 给患 者 便 携 式 自 救 干 预 技 术 , 如 发生 过 度 换 气 和 心 悸 时 利 用 气 囊 再呼 吸 , 以 及 咽 鼓 管 充 气 检 查 法 或分 娩 压 迫 操 作 。 我 们 探 寻 应 激 症状 的 循 环 周 期 , 并 强 调 在 循 环 的一 开 始 进 行 干 预 , 使 用 上 述 操 作或 塑 造 积 极 形 象 和 渐 进 式 放 松 技巧 来 打 破 这 一 循 环 。我 们 利 用 行 为 和 认 知 行 为 与脱 敏 技 术 来 干 预 焦 虑 和 恐 惧 回 避状 态 。 我 们 采 用 记 日 记 的 方 法 并且 布 置 家 庭 作 业 , 包 括 在 划 定 的小 组 内 讨 论 损 失 情 况 或 令 人 开 心的 事 情 来 重 建 家 庭 关 系 。 如 果某 些 牧 师 因 为 家 属 无 法 找 到 所 爱之 人 的 身 体 下 葬 而 拒 绝 承 办 葬 礼 ,我 们 建 议 家 属 为 这 个 家 人 重 聚 、疏 发 悲 痛 的 重 要 典 礼 寻 找 其 他 更开 明 的 牧 师 。 此 外 , 我 们 利 用 便捷 随 访 门 诊 来 提 供 持 续 的 治 疗 和支 持 , 门 诊 的 医 生 和 护 士 提 供 随访 、 发 药 并 得 到 相 应 薪 酬 。 我 们采 用 “ 短 期 药 物 控 制 冶 , 每 次 仅 发放 一 周 的 药 物 以 保 证 患 者 持 续 就诊 , 并 让 海 地 的 医 生 明 白 持 续 治疗 和 支 持 性 随 访 的 意 义 , 与 此 同时 , 这 还 能 让 他 们 了 解 他 们 的 诊断 是 否 正 确 , 学 会 调 药 , 并 看 到他 们 工 作 的 如 何 。在 最 初 的 几 周 里 , 我 们 见 到的 急 性 病 例 居 多 , 大 多 都 与 地 震造 成 的 创 伤 直 接 相 关 。 但 随 着 时间 的 推 移 , 急 性 病 例 越 来 越 少 ,更 多 的 是 慢 性 或 重 症 病 例 。 部 分病 症 只 是 需 要 一 个 时 间 过 程 , 随着 地 震 事 件 的 逐 渐 淡 去 会 有 所 改善 。 患 者 会 有 所 改 变 , 有 些 变 化只 是 急 性 应 激 和 创 伤 反 应 的 自 然消 退 , 而 有 些 变 化 则 反 映 出 随 访门 诊 在 医 疗 和 社 会 心 理 方 面 的 干预 是 有 效 的 。 事 实 上 , 我 们 辖 区的 急 性 病 例 的 减 少 也 许 可 以 归 功于 我 们 的 治 疗 ; 与 此 同 时 , 门 诊的 存 在 和 良 好 声 誉 已 远 传 至 山 区和 周 边 平 原 , 吸 引 了 更 多 的 长 期慢 性 病 例 。 当 然 我 也 确 信 还 有 其他 的 解 释 。我 们 的 精 神 卫 生 门 诊 运 作 之初 只 有 几 个 患 者 , 随 着 信 息 传 播开 来 , 很 多 患 者 被 转 诊 至 此 。 我们 的 首 要 任 务 并 非 提 供 治 疗 服 务 ,因 为 我 们 的 目 的 是 培 训 医 生 和 护士 以 承 担 更 多 的 精 神 卫 生 工 作 ,让 其 产 生 兴 趣 且 愿 意 为 之 。 为 此 ,我 每 周 六 举 办 全 天 社 会 心 理 研 讨和 工 作 坊 。 我 还 邀 请 圣 母 医 院 的住 院 医 参 加 我 们 的 研 讨 会 , 为 其授 课 , 之 后 快 速 处 理 两 名 给 医 务人 员 造 成 很 大 困 扰 的 重 性 精 神 病患 者 , 通 过 这 种 方 式 成 功 地 使 圣母 医 院 起 初 不 愿 参 与 精 神 卫 生 服务 的 医 务 人 员 开 始 转 诊 一 些 病 患 ,由 此 我 们 建 立 了 良 好 的 互 助 关 系 。但 在 精 神 科 人 力 短 缺 的 情 况 下 ,不 断 提 升 的 患 者 预 期 一 直 是 个 问题 , 这 也 是 为 什 么 要 强 调 对 海 地一 线 人 员 的 培 训 。 他 们 会 一 直 留在 这 里 提 供 服 务 而 我 们 最 终 要 离开 。 最 后 要 说 的 是 , 虽 然 将 精 神卫 生 教 学 门 诊 集 中 起 来 可 能 更 符合 成 本 效 益 , 且 对 于 需 求 较 低 的患 者 来 说 似 乎 过 于 奢 侈 , 但 是 ,在 救 援 第 一 线 开 展 此 项 工 作 始 终极 为 重 要 , 因 为 在 那 里 培 训 者 和被 培 训 的 医 生 感 受 着 相 同 的 压 力和 痛 苦 , 面 对 着 残 酷 的 现 实 , 各个 学 科 的 多 数 工 作 人 员 都 可 以 看到 我 们 所 做 的 工 作 和 不 断 产 生 的效 果 。翻 译 : 陈 经 纬摇 192世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月