[PDF] Directory - Aetna Medicare

■La referencia médica establece que, con excepciónde la parte del costo correspondiente al miembro,usted no tendrá que pagar los costos de losbeneficios cubiertos, siempre que la persona seamiembro en el momento de prestación del servicio.Atención médica de emergenciaSi usted necesita atención médica de emergencia, estácubierto las 24 horas del día, los 7 días de la semana,en cualquier lugar del mundo. Una condición médicade emergencia es la que se manifiesta con síntomasagudos con una gravedad tal, que una personaprudente cualquiera, con un conocimiento general desalud y de medicina, puede razonablemente suponerque la ausencia de atención médica inmediata pondríala salud de una persona en grave peligro, o en el casode una mujer embarazada, su salud y la de su bebéaún sin nacer.Cuando crea que necesita atención médica deemergencia, simplemente solicitamos que siga lasdirectrices que se describen más abajo, ya sea que seencuentre dentro o fuera del área de servicio deAetna.■ Llame al número de teléfono de emergencias local(por ejemplo, 911) o diríjase al centro deemergencias más cercano. Si la demora noperjudicaría su salud, llame a su médico de familia(PCP) primero. Luego de haber recibidotratamiento, notifique a su PCP lo antes posible.■ Si lo internan en un centro médico, usted, o en sulugar, un familiar o un amigo, debe notificar a suPCP o a Aetna lo antes posible.Qué hacer cuando se encuentra fuera desu área de servicio del plan AetnaGolden Medicare PlanSi se encuentra de viaje fuera de su área de serviciodel plan Aetna Golden Medicare Plan, está cubiertopara atención médica de emergencia y de urgencia. Laatención médica de urgencia puede obtenerse de unmédico de práctica privada, una clínica de acceso libre,un centro médico de urgencia o de emergencias.Ciertas condiciones, por ejemplo, vómitos intensos,dolores de oído, dolores de garganta o fiebre seconsideran “atención médica de urgencia” fuera de suárea de servicio del plan Aetna Golden Medicare Plany están cubiertas en cualquiera de los centros antesmencionados.Si, después de analizar la información que nospresenta el proveedor que lo(a) atendió, la naturalezade la urgencia o la emergencia no cumple con losrequisitos de cobertura, es posible que solicitemosinformación adicional. Le enviaremos un EmergencyRoom Notification Report (Informe de notificación desala de emergencias) para que usted complete, opodrá brindar la información a un representante deServicios al Miembro por teléfono.Seguimiento médico después de unaemergenciaTodo seguimiento médico debe ser coordinado por sumédico de familia (PCP). El seguimiento médico de unproveedor que no pertenece a la red está cubiertosolamente con una referencia médica de su PCP(cuando su plan lo exige) y la autorización previa deAetna. Usted debe obtener una referencia médicaantes de que pueda ser cubierto cualquierseguimiento médico tanto dentro o fuera de su áreade servicio del plan Aetna Golden Medicare Plan. Si suplan no exige referencias médicas, debe comunicarsecon Aetna al número de teléfono que aparece en sutarjeta de identificación antes de recibir atención decentros médicos que no pertenece a la red. Ejemplosde seguimiento médico son la retirada de puntos,yesos, toma de radiografías y, visitas adicionales a lasala de emergencias o a una clínica.Atención después de horas hábilesUsted puede llamar al consultorio del médico las 24horas del día, los 7 días de la semana, si tienepreguntas o inquietudes médicas. También puedeconsiderar visitar a un centro de atención médicaurgente que pertenezca a la red.Cómo Aetna remunera a su proveedormédicoTodos los médicos son médicos de prácticaindependiente y no son empleados ni tienen contratoexclusivo con Aetna. Los médicos y otros proveedorespertenecen a la red a través de un contrato directocon Aetna y/o su afiliación a un grupo u organizaciónque tenga contrato con nosotros.XLVI