[PDF] Directory - Aetna Medicare

Medicare (Medicare Appeals Council o MAC) quepuede, a su vez, revisar o declinar la revisión.8. Si la cantidad involucrada es de $1,090 o más,tanto usted como Aetna puede solicitar que ladecisión hecha por el MAC o el juez de derechoadministrativo (si el MAC ha declinado la revisión)sea revisada por una corte federal del distrito.9. Cualquier decisión inicial o reconsiderada hecha porAetna, el MAXIMUS Federal Services, Inc., el juezde derecho administrativo o el MAC puede serabierta nuevamente por cualquiera de las partesdentro de (a) doce (12) meses, (b) dentro de cuatro(4) años por una buena razón o (c) en cualquiermomento para la corrección de un error de oficinao en casos de fraude.Proceso de apelaciones aceleradas deMedicare Advantage1. Usted puede presentar una solicitud de apelaciónacelerada por la denegación de la cobertura deservicios que usted cree que necesita y cree que elaplicar el proceso estándar de reconsideraciónpuede perjudicar su salud. Si Aetna decide que elmargen de tiempo del proceso estándar puedeseriamente perjudicar su vida, su salud o suhabilidad para recobrar el máximo de susfunciones, la revisión de su solicitud será acelerada.Si usted no está de acuerdo en ser dado de alta deun hospital, vea la próxima sección.2. Un médico puede presentar una solicitud deapelación acelerada en su nombre. Aetna tiene queproveer una reconsideración acelerada si el médicoindica que el aplicar el proceso estándar dereconsideración puede seriamente perjudicar suvida, su salud o su habilidad para recobrar elmáximo de sus funciones.3. Aetna le notificará a usted y/o a su médico ladecisión de ellos tan pronto como su condiciónmédica lo requiera, no más tarde que dentro de las72 horas de haber recibido la solicitud. Podríamosextender este margen de tiempo hasta por catorce(14) días calendarios si usted solicita la extensión osi nosotros necesitamos información adicional y laextensión de tiempo lo beneficia.4. Para solicitar una apelación acelerada, usted puedellamar al 1-800-932-2159. Usted puede enviar aAetna su solicitud escrita por fax, por correo oentregarla en persona. Si escribe, el margen detiempo de las 72 horas para la revisión nocomenzará hasta que su solicitud haya sidorecibida. Por favor, llámenos para información defax/entrega.5. Si Aetna determina que su solicitud no depende dela premura del tiempo y su salud no seráseriamente perjudicada, ellos se lo notificaránverbalmente y por escrito y automáticamentecomenzarán a procesar su solicitud bajo el procesoestándar de reconsideración. Si usted no está deacuerdo y cree que debe ser acelerada, puedepresentar una queja con Aetna. La notificaciónescrita incluirá instrucciones de cómo presentar unaqueja.Dada de alta del hospitalAl principio cuando usted es internado en el hospital,recibirá un documento titulado, “Un MensajeImportante de Medicare” ("An Important Messagefrom Medicare"). Por favor, lea este documento conmucha atención. Describe sus derechos si usted creeque se le está pidiendo que salga del hospitaldemasiado temprano. Usted tiene el derecho desolicitar una revisión de cualquier decisión de la dadade alta por la Organización para la Mejora de laCalidad (Quality Improvement Organization oQIO). Si usted solicita la revisión a más tardar almediodía del primer día hábil después de recibir ladecisión de la dada de alta, usted no tiene que pagarpor su atención médica en hospital hasta que la QIOhaga su decisión.Si usted pide por una revisión inmediata por la QIO,usted tendrá derecho al proceso de la QIO en vezdel proceso de apelaciones de Medicare Advantage.Si usted elige utilizar sus derechos de apelación deMedicare Advantage, usted seguiría el proceso arribadescrito.XXXVIII