[PDF] Directory - Aetna Medicare

2. Aetna conducirá la reconsideración y le notificarápor escrito sobre la decisión usando los siguientesmárgenes de tiempo:■ Solicitud de servicios: Si la apelación es por unservicio denegado, tenemos que notificarlesobre la decisión reconsiderada tan rápidamentecomo su salud lo requiera, no más tarde quedentro de los treinta (30) días calendarios apartir del recibo de su solicitud. Podríamosextender este margen de tiempo hasta porcatorce (14) días si usted lo solicita o sinecesitamos información adicional y la extensiónde este tiempo lo beneficia.■ Solicitud de pagos: Si la apelación es por unreclamo de reembolso denegado, Aetna tieneque notificarle sobre la decisión reconsideradano más tarde que dentro de los sesenta (60) díascalendarios a partir del recibo de su solicitud dereconsiderar la decisión.Nuestra decisión reconsiderada será efectuada poruna(s) persona(s) que no estuvieron involucradas enla decisión inicial. Usted puede presentar anteAetna hechos pertinentes y/o evidencia adicionalpara ser revisadas, ya sea en persona o por escrito.3. Si fallamos completamente a su favor sobre unasolicitud de un servicio prestado, tenemos queproveer o autorizar el servicio solicitado dentro delos treinta (30) días calendarios a partir de la fechaen que recibimos su solicitud de reconsideración. Sifallamos completamente a su favor sobre unasolicitud de pago, tenemos que efectuar el pagosolicitado dentro de los sesenta (60) díascalendarios a partir de la fecha en que recibimos susolicitud de reconsideración.4. Si decidimos sostener la decisión original adversa,ya sea completa o parcialmente, automáticamenteenviaremos el archivo entero a MAXIMUS FederalServices, Inc. para una revisión nueva e imparcial. ElMAXIMUS Federal Services, Inc. es el contratistaindependiente de los Centros para Servicios deMedicare y Medicaid (Centers for Medicare &Medicaid Services) para la revisión de apelacionesque involucran los planes médicos administrados deMedicare Advantage. Tenemos que enviar elarchivo a MAXIMUS Federal Services, Inc. dentro delos treinta (30) días calendarios de una solicitud deservicios y dentro de los sesenta (60) díascalendarios de una solicitud de pago.5. Para los casos presentados para su revisión, elMAXIMUS Federal Services, Inc. tomará unadecisión reconsiderada y le notificará por escrito lasrazones de la decisión. Si el MAXIMUS FederalServices, Inc. sostiene nuestra decisión, ellos leinformarán en su notificación sobre su derecho auna audiencia ante un juez de derechoadministrativo de la Administración del SeguroSocial. Si el MAXIMUS Federal Services, Inc. falla asu favor, nosotros tenemos que:■ Autorizar el servicio bajo disputa dentro de las72 horas a partir de la fecha en que recibimos lanotificación del MAXIMUS Federal Services, Inc.revocando la decisión; o■ Proveer el servicio bajo disputa tan pronto comola condición de su salud lo requiera, no mástarde que dentro de los catorce (14) díascalendarios a partir de la fecha en que recibimosla notificación del MAXIMUS Federal Services,Inc. revocando la decisión; o■ Pagar por el servicio bajo disputa dentro de lostreinta (30) días calendarios a partir de la fechaen que recibimos la notificación del MAXIMUSFederal Services, Inc. revocando la decisión.Si el MAXIMUS Federal Services, Inc. no fallacompletamente a su favor, aún hay más nivelespara apelar:6. Si hay al menos $110 en controversia, usted puedesolicitar una audiencia ante un juez de derechoadministrativo presentando una solicitud por escritoa Aetna, al MAXIMUS Federal Services, Inc. o a laentidad especificada en la notificación dereconsideración del MAXIMUS Federal Services, Inc.La solicitud tiene que ser enviada dentro de lossesenta (60) días calendarios a partir de la fecha dela notificación del MAXIMUS Federal Services, Inc.que la decisión reconsiderada no fue a su favor.Esta notificación de sesenta (60) días puede serextendida por una buena razón.7. Tanto Aetna como usted puede solicitar unarevisión de la decisión de un juez de derechoadministrativo del Consejo de Apelaciones dewww.aetna.comXXXVII