[PDF] Directory - Aetna Medicare

capacitado para centrarse en los riesgos de losmiembros que no usan ciertos serviciosadecuadamente.Cuando corresponda, nuestro personal de revisión dela utilización/supervisión del paciente, utiliza directricesy recursos de reconocimiento nacional, como las guíasThe Milliman Care Guidelines® para los procesos deprecertificación, revisión concurrente y revisiónretrospectiva. Cuando ciertas funciones de revisión dela utilización/supervisión del paciente se delegan asistemas de servicios médicos integrados, asociacionesde práctica independientes u otros grupos deproveedores (“delegados”), dichos delegados utilizanlos criterios que consideren adecuados. Las políticas derevisión de utilización/supervisión del paciente podránmodificarse para cumplir con la ley estatal aplicable.Solamente los directores médicos tienen la facultad detomar la decisión de negar cobertura para un serviciocon el motivo de necesidad médica. Las cartas dedenegación de cobertura para dichas decisiones debenespecificar los criterios, normas y directrices con losque no se cumplió, y deben informar al proveedor y austed sobre el proceso de apelación.Para obtener más información sobre la administraciónde utilización, puede solicitar una copia gratis de loscriterios que usamos para tomar decisiones específicassobre la cobertura comunicándose con Servicios alMiembro.También puede visitar el sitio de Internetwww.aetna.com/about/cov_det_policies.htmlpara leer nuestros Boletines de política clínica y otraspolíticas de revisión de uso. Los médicos oprofesionales de la salud que tienen preguntas sobresu cobertura pueden escribir o llamar a nuestrodepartamento de Supervisión del Paciente. Ladirección y número de teléfono aparecen en su tarjetade identificación.Revisión concurrenteEl proceso de revisión concurrente evalúa la necesidadde estadía prolongada, nivel y calidad de la atenciónmédica para los miembros que reciban servicios deinternación en centros médicos. Todos los servicios deinternación que tengan una duración superior alperíodo inicial de certificación requerirán de unarevisión concurrente.www.aetna.comPlanificación del altaLa planificación de alta puede iniciarse en cualquieretapa del proceso de la supervisión del paciente yempieza inmediatamente cuando se identifiquendurante la precertificación o revisión concurrente, lasnecesidades que se producirán luego del alta. Laplanificación de alta puede incluir el comienzo de unavariedad de servicios/beneficios que usted utilizarádespués de su alta.Revisión retrospectiva de losexpedientesEl propósito de la revisión retrospectiva es la deanalizar los problemas que pueden surgir con relacióna la calidad y a l uso del plan, iniciar la acción deseguimiento médico adecuado para los problemas quesurgieron, y de revisar todas las apelaciones de lasdecisiones de revisión concurrente para la cobertura delos servicios médicos. El esfuerzo de Aetna en laadministración de los servicios prestados a ustedincluye la revisión retrospectiva de los reclamos dereembolso que se presentan para el pago y de losregistros médicos que se presentan por inquietudesrelativas a la potencial calidad y utilización.Proceso de quejas de MedicareAdvantageAetna se empeña en resolver los problemas decobertura, quejas e inquietudes de sus miembros. Siusted tiene un asunto de cobertura u otro problema,llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sincargo que aparece en su tarjeta de identificación.Usted también puede contactarse con Servicios alMiembro por Internet en www.aetnamedicare.com.Si Servicios al Miembro no logra resolver su problemade forma satisfactoria, usted puede solicitar que suproblema sea presentado a la unidad de quejas deMedicare o puede escribir a la dirección en su áreaque aparece en la Evidencia de Cobertura.Si su asunto se refiere a la denegación de unreclamo de reembolso o a la denegación decobertura por un servicio médico, consulte lasección sobre sus derechos de apelación deMedicare Advantage que aparece a continuaciónpara más información.XXXV